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Nit: 830103663 7
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA N° 1010210609
Datos Generales
Especialidad: Ortopedia
Ubicación: Consulta Externa Segundo Piso
Responsable: sergi batiste - Parentesco: Esposa (o) - Teléfono: 3023018638
Acompañante: SIN COMPAÑANTE - Parentesco: Sin acompañante - Teléfono: 00
Consulta
Finalidad: Detección de Alteraciones del Adulto
Causa Externa: Enfermedad General
Motivo Paciente: "me caí y me lesionè el tobillo izquierdo"
Enfermedad Actual: Paciente refiere que el 17 de noviembre de 2019, sufrió trauma en inversión de tobillo izquierdo. Diagnóstico de esguince de
tobillo, manejo con inmovilización, actualmente con tobillera. No está realizando apoyo. Refiere dolor.
Signos Vitales
- Peso 66 Kg
- Talla 176 Cm
- IMC 21.31
Examen Físico
- Osteo-Articular (ANORMAL). Paciente en buen estado General, Marcha en dos muletas, sin apoyo. Permite marcha con apoyo por dos
muletas y con muleta contraria. Marcha con aprehensión, refiere dolor. Tobillo izquierdo edema, sinovitis, dolor a la palpación de ligamento
colateral lateral. Dolor con la inversión y la flexión plantar. No inestabilidad.
Diagnósticos
- ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO(S934) - Confirmado Nuevo. LATERALIDAD: Izquierdo - Principal
Concepto
Concepto: Paciente con esguince de tobillo izquierdo dos semanas de evolución.
Persiste dolor y limitación funcional.
Plan de tratamiento: Terapia física prioritaria
Incapacidad por siete días dic. 06 a dic. 12
Iniciar apoyo progresivo
Nueva valoración en diez días
Destino: Domicilio