PRINCIPIOS CIRUGIA VASCULAR, INSUFICIENCIA VENOSA - ARTERIAL

 Importante conocer la anatomía

 A todo paciente diabético tocar pulsos

Clasificación de FONTAINE

 Phlegmasia cerulea dolens: Paciente con pierna edematizada, fría y morada, ara
manifestación de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que
compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la
resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia.

Corazón lleva la sangre a presiones de 120mmHg  sistólico, 80mmHg  diastólico, un liquido a

través de la arteria aorta que sale por todas las ramas del cuerpo para llegar a la micro circulación en
donde en los niveles de listangion se combina con las vénulas y retorna el 90% de ese liquido a
través de las venas, 90% sis. Venoso profundo, 10% sis. Venoso superficial y 10% del restante se va
por el sistema linfático para llegar a los conductos torácicos que son dos, el izquierdo mide 45cm y
derecho mide 2 cm.

MECANISMOS QUE DIFICULTAN EL RETORNO VENOSO

En el decubito dorsal todas las fuerzas se equilibran por la falta de accion de la gravedad sobre la
columna sanguinea
Fuerza de gravedad. Es ejercida sobre la columna liquida de sangre.
1. Aumento de la presion toracica. Se produce a partir de patologias que la ocasionan, como por
ejemplo el asma, y, fisiologicamente, durante la espiración
2. Aumento de la presion abdominal. Se genera durante el embarazo y el estreñimiento
3. Insuficiencia valvular venosa. Debida a causas congenitas (avalvulacion parcial o total) o
adquiridas (trombosis)

MECANISMOS QUE AYUDAN AL RETORNO VENOSO

En esta posicion (Trendelemburg) la gravedad ayuda al drenaje venoso

1. Vis a tergo. Es la presion residual que pasa de la arteria a la vena por medio de los capilares
2. Aspiracion de la diastole cardiaca. Al relajarse el corazon, se produce una diferencia de presion
favoreciendo el retorno venoso
3. Vis a fronte. En la inspiracion se produce una diferencia de presion que favorece el pasaje de
sangre desde la vena cava inferior (abdomen) al corazón
4. Suficiencia valvular. Esta permite el normal ascenso de la columna de sangre Bomba veno-
musculo-articular. La accion coordinada de estos dos sistemas es la principal fuente que obliga
a la sangre a seguir un trayecto ascendente
 5. Corazon periferico (de Barrow). Durante el ejercicio es el principal mecanismo de retorno
venoso. Actua por drenaje de los vasos venosos musculares, aumentando la circulacion de
retorno
6. Suela venosa (de Lejars). Su compresion favorece el retorno venoso

 Cuerpo humano perfecta homeostasia

INCIDENCIA
Enfermedad arterial obstructiva 25%
 Enf coronaria 50%
 Enfermedad carotidea 25%
 Enf aneurisma de aorta abdominal 5%

Enfermedad venosa
 Varices CEAP 70%
 Varices esenciales 30%
 Ulcera venosa descompensada 2%

Dx de enfermedad arterial se hace con los dedos, tocando el pulso.

Las venas tienen unas comisuras que forman Válvulas y permiten la continencia del reflujo de la
sangre: dan dirección al flujo ascendente de superficial a profundo.
 Tipos: ostiales y segmentarias
 Tienen un anillo valvular y sobre él una comisura que es la que se abre, hay cúspide, base y
seno (donde se hacen trombos y trombosis)
 Dos tipos de insuficiencia continente (si la válvula funciona) e incontinente

Los linfáticos, colector linfático o linfático inicial tienen un endotelio fenestrado que permite la
entrada de macro moléculas en forma de desmosomas. Y están los tabiques interventriculares que
permiten que las microfibrillas de las válvulas abran y cierren para que se mueva el liq entre el
estroma hacia los colectores linfáticos y ascienda a los precolectores y cuando se unan sale la
primera válvula.

 Linfangion: espacio de un conjunto linfático comprendido entre dos válvulas que es

independiente, autónomo, se contrae por si solo en el momento en las miofibrillas musculares
permiten la contracción para evacuar en sentido ascendente el flujo linfa

 El flujo arterial siempre será laminar, los elementos de la sangre van distribuidos en diferentes
zonas y en una misma dirección.
 Cualquier alteración en el endotelio que se presente ya sea por una estenosis, placa, va a
producir fenómeno de adhesión y de adherencia plaquetaria.

 Paciente HTA que sangra y no se puede controlar la epixtasis  llevar a Cx y se debe ligar
la carótida externa. (ojo si liga la interna le hacemos una trombosis cerebral al paciente).

 Solo hay un tronco braquiocefálico que va a la parte derecha, nace de la Art. Aorta y de el se
origina la subclavia y la carótida

 Art poplítea se divide en: tronco tibio peronero de donde sale la tibial posterior y tibial
anterior. La art.peronera termina antes del tobillo.
 17% de pacientes no tiene pulsos palpable
Vena de Giacomini, una vena comunicante entre las venas safena mayor (safena interna) y safena
menor (safena externa). Giacomini describe a la vena  comunicante que lleva su nombre como un
vaso con un diámetro referencial cercano a un tercio del diámetro de la safena menor, Hoy en día se
ha visto que podemos ver aumentado el tamaño de este vaso cuando se encuentra transmitiendo el
reflujo de la vena safena mayor hacia la safena menor y venas colaterales varicosas, o cuando se
encuentra involucrada en el reflujo en dirección inversa desde la pantorrilla, la vena safena menor o la
unión safeno poplítea a la vena safena mayor y sus tributarias varicosas. Puede también verse
aumentada de tamaño pero competente en los casos en los que funciona como una vía de drenaje
cuando ocurre obstrucción de la vena poplítea.

Vena safena, y sus colaterales (5)

Venas gemelares drenan a la vena sural que va a la poplítea, y es allí 80% de trombosis venosa
profundas.
Vinculadas al sistema Safeno interno:
 Comunicante de Dodd: en el tercio inferior del muslo, a nivel del canal de Hunter. Es tributaria
de la vena femoral superficial.
 Comunicante de Boyd: en el tercio superior de la cara interna de la pierna. Desemboca en la
vena tibial posterior.
 Comunicantes de Cockett: son 3 ubicadas en el tercio inferior de la cara interna de la pierna,
en relación al arco venoso de Leonardo Da Vinci. Son tributarias de las venas tibiales
posteriores.
 
Vinculadas al sistema safeno externo:
 Comunicantes de Bassi: ubicadas en el borde externo del tendón de Aquiles, a unos 10 a
17cm. del vértice del maléolo externo. Desembocan el las venas peroneas

Linfáticos
Esta es la forma en que linfa sale del estroma o el agua entra para empezar a combinarse en linfa y
entrar al sistema y ascender y donde empieza a funcionar la ley de Starling: presiones oncoticas,
presiones tisulares y presiones hidrostáticas, la unción de ellas es la que hace que la sangre salga de
las arterias, se vaya por las venas y llegue al sistema linfático
 700 ganglios en todo el cuerpo humano distribuidos en diferentes zonas principalmente en la
zona del cuello, la base del cuello, zona inguinal y axilar
 Ganglio se encarga de matar todo, lo saca por los colectores o por los vasos
 Se va recogiendo la linfa, llega a los ganglios, se limpia, y se vuelve una linfa totalmente
cristalina sin microorganismos, en un ganglio se recogen entre 8.000 y 10.000 cm de agua al
día

Todos los cx oncólogos deben conocer las 6 cadenas mamarias, 4 vertical, 2 horizontal, cuantos
ganglios hay en cada una de las cadenas.

CALSIFICACION DE FONTAINE, se le preguntaba en medicina interna a los pacientes si les dolía al

caminar, en pacientes diabéticos existe la claudicación que es el síntoma de dolor cuando el
paciente camina 1 o 2 cuadras, para, se sienta, descansa, vuelve y camina 2 cuadras, existe la
claudicación arterial, la venosa, y neuropatíca.
El síntoma de claudicación en enfermedad vascular es fundamental. Cuando en urgencias cuando el
paciente diga que le duelen las piernas al caminar, se debe preguntar ¿cuánto camina sin dolor?
Entonces clasificamos:

Asintomático Paciente que no le duelen las piernas

I Claudicación cuando camina más de 5 cuadras
IIa Claudicacion cuando camina de 2 a 5 cuadras
IIb Camina menos de 2 cuadras
III Dolor en reposo
IV Isquemia

Eso lo combino con lo demás, que son índice arterial tobillo

– brazo: Este parámetro compara la presión sistólica  de
las arterias de los tobillos (pedía) con las arterias braquiales
(humerales), en las cuales no debe haber diferencia, porque
la tensión debe ser igual en arteria humeral y en la arteria
pedía, es decir el valor nominal en la división debe ser 1.
Cuando el índice tobillo-brazo empieza a bajar empieza se
combina con la claudicación, es decir no puedo tener un
paciente claudicando con 200metros con in ITB de 8: no
existe.
Lo general es que siempre haya correlación con la claudicación y el ITB

Con esas preguntas ya puedo hacer pronóstico y tto:

I: lo pongo a hacer ejercicio -- se muere en 25 años
IIa: ejercicio, ocasionalmente se opera, si la actividad laboral se exige caminar – muere en 20 a 25
años
IIb severo: cx programadas – morir de 10 a 20 años
III: cx de salvamientos -- morir en menos de 10 años

Las venas, la clasificación internacional de la CEAP: C: clínica, E: etiología, A: anatomía, P:

fisiopatología

- Clínica C0 a C6
C0: NADA
C1: TELANGIECTASIAS
C2: VENAS
C3: EDEMA
C4: cambios tróficos en piel y
tejido subcutáneo sin ulceración
C5: ULCERA CURADA
C6: ULCERA ACTIVA

- Etiología: Congénitas,
primarias, secundarias

- Anatomía: Saber los 18

grupos diferentes de venas
para hacer el diagnostico,
tengo que hablar con
números

- Fisiopatología , para saber si

es por reflujo, obstrucción o combinada

Linfedema la clasificación mundial: ISL

 Primario o secundario,
 Primario es congénito,
temprano antes de los
32 años, tardío después
de los 32 años
 Secundario: es
secundario a algo que
se le hizo: eje: cx de
mama

Estado latente: estado 0,

paciente que en cx se le hace
mastectomía, esa paciente
sale en estado latente
Estado 1: edematoso
Estado 2: edematofibroso
Estado 3: ---- esclerótico
Estado 4: esclerótico
Estado 5: elenfantiasico

El linfedema es un edema de proteínas de alto peso molecular, muy diferente a los otros tipos de
edemas; se maneja con terapia física completa. Entonces si voy a hacer un dx con linfedema tengo
que dar el nombre completo: linfedema secundario postvaciamiento de seno, estado x, nivel x

Edema metabolico o sistémico: se maneja con medicamentos

- Telangiectasias: grado inicial de venas, para no tenerlas, no se deben usar ACOS

- Varices grado III: compromiso del cayado de la safena.

- Venas gonadales: venas que nacen en la cavidad pélvica, que nacen en la vena izquierda crece
por todos los plexos pampiniformes

LA ULCERA: se produce por defectos anatómicos que producen anoxia, unos efectos sanguíneos
que producen trombosis, unos mecánicos que producen linfedema y unos químicos que producen
inflamación.

Lipodermoesclerosis: zona endurecida, de color café con leche que se va volviendo negra (La
Lipodermatoesclerosis es signo de insuficiencia venosa crónica severa, es una inflamación y fibrosis
del tejido subcutáneo y la piel, suele ser dolorosa y la piel se encuentra en mal estado lo que favorece
las infecciones frecuentes y posteriormente la aparición de ulceras.) con una serie de pasos, empieza
la infección para llegar finalmente a la ulcera.

La enfermedad arterial, enfermedad embolica, paciente fibrilante, que tiene trombos en su a

aurículas, genera ACV o un embolismo hacia la arteria femoral o a la aorta. Es agudo (horas).
Diferente a la enfermedad arterial crónica: arterias totalmente ocluidas, ya que a medida que se
tapan una nacen colaterales que suplen y le permiten al paciente no tener claudicación.

Duplex: es el examen que hace el diagnostico GOLD ESTANDAR, tanto en lo arterial como en lo
venoso; en ambas prima la clínica, el dúplex muestra el flujo normal de la arteria, donde están los
segmentos y donde están las placas. El dúplex me permite ver la arteria femoral, la vena femoral
profunda, ver el coagulo, los linfáticos se pueden ver, aunque hay muy poca experiencia.

Plestimografiadoppler me pide tres cosas: saco el índice arterial tobillo brazo.

Síndrome de Leriche o enfermedad oclusiva aortoiliaca es una condición patológica que consiste
en la oclusión ateroesclerótica que compromete la aorta abdominal y/o las arterias ilíacas comunes.
Sindrome de leriche, se obstruye la aorta y luego vuelve y aparece la femoral (Las hallazgos
patológicos característicos son lesiones arterioscleróticas progresivas de la pared de la aorta
abdominal con una trombosis superpuesta que afecta en mayor o menor grado la bifucarción
aortoilíaca. La obliteración se extiende en sentido proximal hasta llegar a las arterias renales a las
que suele respetar. Aunque la mesentérica inferior puede estar afectada, el colon transverso no es
afectado por ser suministrado por la mesentérica superior, se manifiesta por un intenso dolor de las
extremidades durante la marcha que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte
de sangre a las extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone
el aumento del trabajo muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma razón,
la cicatrización de heridas es más lenta.

ARTERIOGRAFIA
Exámenes para mapear lo que se va a hacer.
Arteriografía y los procedimientos invasivos la uso para planear que es lo que voy a hacer
NUNCA para hacer el diagnostico

 La obstrucción arterial aguda: no hay colateralidad

 La obstrucción arterial crónica: hay mucha colateralidad, este es el daño en la diabetes, por eso
es tan importante tocarle el pulso a los diabéticos

Trombosis venosa profunda de la poplítea para arriba; el 0,01% de los pacientes pueden hacer un
embolismo pulmonar fatal y el 67% de los pacientes hacen síndrome postrombótico: grandes
ulceras con incapacidad, se hace entonces trombolisis en UCI, con catéter, se destruye el coagulo, se
da tto con heparinas convencionales y con medias, soportes, vendajes, ejercicios durante mínimo 3
años.

Enfermedad de la bifurcación carotidea: glomus carotideo, es una masa tumoral que crece en la
bifurcación, con vasos nutricios, como una especie de malformación pero se vuelven un tumor que
con cateterismo se llega a un vaso nutricio, se emboliza, se reduce para poderlo operar con el menor
sangrado.

Aneurisma de aorta: dilataciones anormales, Aneurisma de aorta descendente: es quirúrgico

Aneurisma en la arteria femoral, la complicación es que se vuelve embolizante, empieza a botar
coágulos permanentemente

La nueva ANGIOTAC de aorta es lo último en tecnología para hacer estos diagnosticos, se puede ver
exclusivamente la aorta en toda su extensión sin ver otras partes anatómicas, se puede viajar dentro
de la aorta, útil sobre todo ahora que se están poniendo las prótesis fenestradas: con ramas para
diferentes arterias.

Linfografia era el único estudio permeable que se tenía para estudiar los linfáticos, este examen se
hace con una punción de mano o de pie, se espera que llegue a los colectores linfáticos, hoy no es
rentable.

El examen que tenemos a la mano es linfogamagrafia que es medicina nuclear, se aplica tecnesio
99 en los espacios interdigitales de las extremidades y se va siguiendo el ascenso del medio de
contraste, los daños que se pueden ver, son el acumulo del medio de contraste, como en una pierna
sube más rápido que en la otra.

Drogas en enfermedad vascular

ARTERIAS: Tenemos 3 drogas
1. Aspirina: antiplaquetario; actúan a nivel de la placa del calcio. Bloquean el tromboxano, ayuda
a evitar los trombos en los pacientes
2. Clopidogrel: disminuye 26 % la posibilidad de eventos mortales de la aspirina sola
3. Xilostal: vasodilatador potentísimo: actúa en la membrana de la tranferin-tranferasa-, produce
vasodilatación severísima en las arterias. En pacientes con claudicación de dos cuadras, le doy
esto y el paciente en 1 semana camina 4 cuadras

VENAS: Hay muchísimos, pero ninguno sirve

Todos son BENZOPIRONAS: se dividen en alfa y gamma
1. Flavonoides
2. Sintéticos
3. Saponinas (venastal)

VENDAJES
- Piedra angular de la enfermedad venosa y arterial, linfática. Es mentira que para tener mayor
presión, hay que apretar más. Debe estar es bien colocado para que adquiera la presión que
quiero que tenga.
- Se busca presión de reposo: que mientras el paciente duerma el vendaje actué. Hago que las
venas superficiales se aplanen, se constriñan y que las vendas profundas no las toquen,
porque la fuerza se hace de afuera hacia adentro.
 Presiones de trabajo: la hacen los vendajes que al ponerlo funciona cuando el paciente
camine. Son vendajes no elásticos. Aquí hay es un mecanismo de adentro hacia afuera, ya
que la fuerza de los músculos que se genera al caminar es lo que hace que se constriñan las
venas superficiales y profundas.
 Se puede llegar a 80-100mm de mercurio según el vendaje y las gasas

Con que presiones los pongo?

 Concéntricas: presión de afuera hacia adentro
 Compresivas Contentivas: presión de adentro hacia afuera
 Excéntricas (para linfedema): diferentes elementos, férulas, espumas, esponjas de alto o
menos grado de densidad

Tipos de vendajes
- Según elasticidad: sintético, naturales - Según permanencia
- Según Extensibilidad: ** o Fijos: no se debe caer, ni mover, ni
o Inextensibles: de muy corto limitar la funcionalidad de la
estiramiento extremidad
o Mediano estiramiento o Removibles
o Largo estiramiento - Según Finalidad
- Según humedad: o Protección
o Húmedos: bota de una (¿) es un o Sostén
vendaje de óxido de cinc o Fijación
o Secos

**Usos de los vendajes

 Bajo o corto estiramiento: en los linfedemas muy grandes y en patología venosa profunda
 Mediano y largo estiramiento: ulceras activas, entre otras

Nota:
 Todos los vendajes que pongamos deben comprometer tanto juanente como juanetillo, si no el
paciente se quita el vendaje y se corta
 Pacientes con herida de pavimento no se deben suturar, se infectan y se necrosan.
- Pliegues: Es soltar los tejidos de las adherencias aponeuróticas que se van presentando.
- Ejercicios Mionicocineticos: pacientes con enfermedades linfovenosas debe hacer
- Ejercicios miorelajntes: movimientos de respiración, de cabeza, abdominales, piernas y glúteos
empiezan a relajar el paciente para que posteriormente entre a la terapia física
- Terapia física: drenaje manual + vendaje multicapa + ejercicios miorelajantes
- Posición en reposo: no poner tacos a la cama. La posición debe ser 10 grados por encima del
nivel del corazón
- Erisipela: Las penicilinas, oxaciclinas no actúan, porque se generan por cualquier germen. Puede
llegar a necrosarse lo cual es generado por gérmenes raros.

Angioplastia de salvamento: nueva tecnología se canaliza, se entra a la femoral, con un balón, 10

torr de presión, se rompe la placa y se pone un stent

*Hay que saber los signos blandos y duros de trauma vascular

El diagnóstico de lesiones vasculares mayores se realiza en forma casi exclusiva mediante el examen
físico. La ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la posibilidad de lesión
vascular, pero no la excluye. Su presencia es indicación de exploración inmediata.
Signos duros de trauma vascular:
- Sangrado pulsátil.  - Palidez y frialdad de extremidades. 
- Hematoma expansivo.  - Frémito. 
- Ausencia de pulsos distales.  - Soplo.
Los signos blandos que indican observación se enumeran a continuación:
- Déficit neurológico periférico. - Pulso palpable, pero disminuido. 
- Antecedentes de sangrado importante - Lesión próxima a trayecto arterial.
en el sitio del accidente. 
Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48 horas, no han
de ser exploradas en forma inmediata, ya que la posibilidad de lesión es baja

Síndrome de MayThurner: compresión de la vena iliaca completa al cruzarse la arteria sobre ella,
hay derivación por los plexos papiliformes.
El síndrome de compresión de la vena ilíaca, de May-Thurner o de Cockett es una entidad clínica
rara, en la cual la vena ilíaca común izquierda se encuentra comprimida a su paso entre la arteria
ilíaca común derecha y la columna. Como consecuencia de la compresión mantenida y del
traumatismo causado por la fuerza pulsátil de la arteria sobre la vena, se produce una lesión de la
íntima que provoca la formación de membranas o bandas en la luz vascular que dificultan u obstruyen
el flujo venoso, lo que favorecería la formación de un trombo. La estrategia terapéutica actual de
elección es el tratamiento endovascular con parche venoso y la colocación de endoprótesis, con el
objetivo de mejorar el calibre de la luz y permitir un drenaje venoso normal

Cx ablación
o Térmica: laser
o Química
o Mecánica