SANGRADO DE TUBO

DIGESTIVO ALTO

Dr. Julio Marn S.

Cirujano General
 SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO
ALTO (STDA)

Definicin:
Todo aquel que tiene su origen en
algn punto entre el esfnter
esofgico superior y el ngulo de
Treitz.
 Causas frecuentes de hemorragia digestiva alta

HEMORRAGIA NO VARICOSA HEMORRAGIA POR HIPERT. PORTAL

Patologa: Frecuencia:
Patologa: Frecuencia:
Ulcera pptica: 30-50%
Varices gastroesofgicas >90%
Desgarros de Mallory Weiss: 15-20%
Gastropata por hip.portal: - 5%
Gastritis o duodenitis: 10-15%
Esofagitis: 5-10% Varices gstricas aisladas: infrec.

Malformac. Arteriovenosas: 5%
Tumores: 2%
Otras causas: 5%
Factores de riesgo de morbilidad y mortalidad
en las hemorragias digestivas agudas

Trastornos Magnitud de la Hemorragia

comrbidos: hemorragia: persistente o
recurrente:
- Insufic. - PAS menor
100mmHg al ing - Inicio de
Edad: ms de Renal sangrado en su
60 aos -Hepatopatas - Necesidad de hospitalizacin
transfusiones.
-Insuf.respirat - Necesidad de
- Cardiopatas ciruga
 ANATOMIA Y FISIOLOGIA

Tubo digestivo alto es la porcin del tubo digestivo que se encuentra por
encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y esta compuesto por
el esfago, estomago y duodeno.
 ESFAGO
Tubo muscular que mide aproximadamente
25cm de largo por 2cm de ancho.
Se extiende desde la faringe hasta el
estomago.
Se encuentra en colapso hasta la deglucin.

Esfnter esofgico superior: unin del la

faringe y el esfago que impide haya
reflujo.

Esfnter esofgico inferior: sitio de unin

del esfago con el estomago en el cardias.
 Capas del Esfago
Luz Epitelio escamoso
Mucosa

Muscular de
la mucosa
Submucosa
Contiene el plexo venoso
y arterial

Circular interna de
musculo
Longitudinal externa
de musculo
Tercio superior: musculo
esqueltico
Tercio medio: musculo esqueltico
y liso
Tercio inferior: musculo liso
 Irrigacin del Esfago
Irrigacin arterial Irrigacin venosa

Porcin cervical: Porcin cervical:

Arterias tiroideas Venas tiroideas
inferiores (nace de inferiores (drena a
la A. subclavia) las V.
braquioceflicas)

Porcin
Porcin torcica:
torcica:
Venas esofgicas
Arterias
que desembocan en
esofgicas
la vena zigos.
(ramas de la
aorta)
Porcin
abdominal:
Porcin abdominal: Vena gstrica
Arteria gstrica izquierda
izquierda (nace del (desemboca en
tronco celiaco) la vena porta).
Arteria frnica
inferior izquierda.
 Inervacin
Troncos vgales (formados
por los nervios gstricos
anteriores y posteriores)

Troncos simpticos
torcicos.

Nervios esplcnicos mayor y

menor.

El plexo nervioso esofgico.

ESTOMAGO
Acta como deposito y mezclador de alimentos (digestin
enzimtica).
Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento
PARTES DEL ESTOMAGO
HISTOLOGA GSTRICA
SUBMUCOSA: tiene una red vascular y
MUCOSA: linftica que riega y drena los vasos de
Epitelio: cilndrico simple la lamina propia.
formado por clulas de
revestimiento superficiales MUSCULAR EXTERNA: consta de una
que elaboran una capa de capa circular mas interna, circular
media y la capa muscular longitudinal
moco que amortigua el acido externa.
por medio de HCO3.
Lamina propia: tejido
conectivo laxo altamente
vascularizado ocupado por
las glndulas fndicas.
Muscular de la mucosa: esta
constituida por una capa
circular interna, longitudinal
externa y no siempre una
tercera longitudinal mas
externa.
 Irrigacin del estomago
Irrigacin arterial Irrigacin venosa
Arteria gstrica izquierda (se origina
Vena gstrica derecha e izquierda
en el tronco celiaco).
(drenan a la vena porta).
Arteria gstrica derecha (nace de la
arteria heptica).
Venas gstricas cortas y vena
Arteria gastroomental derecha (se
gastroomental izquierda (drenan a la
origina en la arteria gastroduodenal).
vena esplacnica).
Arteria gastroomental izquierda (nace
de la arteria esplacnica).
Vena gastroomental derecha (drena
Arterias gstricas cortas (nacen de la
en la vena mesentrica superior)
porcin distal de la arteria esplcnica)
Inervacin del estomago

INERVACIN
PARASIMPTICA:
Troncos vgales
anterior y posterior.

INERVACIN
SIMPTICA:
Plexo celiaco por
medio del nervio
esplnico mayor.
 DUODENO
Adopta forma de C en relacin a la cabeza
del pncreas.
Se extiende desde el ploro hasta la unin
duodenoyeyunal (en el plano de L2, de 2-3
cm a la izquierda de la lnea media).
Esta dividido en cuatro porciones (superior,
descendente, inferior y ascendente).
En su segunda porcin se localiza la
ampolla hepatopancreatica

Histologa: contiene glndulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido

mucoso alcalino que neutraliza el cido que entra por el ploro.
Tambin secreta urogastrina que inhibe la produccin de HCL y aumenta la tasa de
actividad mittica de las clulas epiteliales.
 Irrigacin del duodeno
Irrigacin arterial Irrigacin venosa
A. Gastroduodenal (nacen del tronco Las venas duodenales siguen a las
celiaco). arteria y drenan en la vena porta de
forma directa o indirecta por medio de
A. Pancreatoduodenal superior (rama
las venas mesentricas superior y
de la A. gastroduodenal).
esplacnica.
A. Pancreatoduodenal inferior (rama
de la AMS)

La irrigacin nerviosa se origina en los nervios vagos y simpticos, procedentes del

plexo celiaco y mesentrico superior.
 EPIDEMIOLOGIA

Es una emergencia mdica frecuente con una incidencia de 50150

casos por cada 100,000 habitantes.

El porcentaje de mortalidad es del 10%.

La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo

en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo
ingreso al hospital.

Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms de la mitad de los casos

se da en mayores de 60 aos.
Clasificacin del STDA
 CLASIFICACION SEGN LA EVOLUCION
AGUDO: hemorragia sbita, masiva CRONICO: lesin sangrante y en
y suele acompaarse de pequeas cantidades, el ritmo de
hematemesis, melenas e reposicin es mayor al de la
hipovolemia. perdida.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD DEL SANGRADO

PERDIDA DE VOLUMEN
NIVEL DATOS CLNICOS
(ml)

Ansiedad, respiracin de 20-30 /min,

LEVE 15-25% (750-1500 ml)
pulso hasta 120.

Ansiedad y confusin, respiracin de

MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) 30-40/min, TA disminuida, pulso de
120/140.

Ansiedad, confusin, letargo,

SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) respiracin > 40/min, TA disminuida,
pulso mayor de 40.
 STDA

El sangrado es de inicio sbito.

Hematemesis
Melena y hematoquezia.
VARICEAL Sin dolor.
(varices esofgicas) Hemorragia severa.
Antecedente de enfermedad heptica
crnica.

Inicio sbito o paulatino.

Hematemesis, poso de caf y se
acompaa de melenas.
Dolor esofgico o gstrico.
NO VARICEAL Hemorragia de leve a moderada.
 TIPO DE MANIFESTACIN
LOCALIZACIN
SANGRADO CLNICA
Hematemesis de
escurrimiento lento
Disfagia
ESOFAGO Odinofagia
Pirosis
Regurgitacin

NO . Nuseas y vmitos
ESTOMAGO . Dolor enepigastri .
VARICEAL . Hematemesis
. Melena
. Saciedad precoz
. Distensin abd.
DUODENO .Sensibilidad a la
palpacin.
 ETIOLOGA
ESOFGICO GASTRO-DUONENAL

INFLAMATORIO
Ulcera
INFLAMATORIO Enfermedad *Dolor en epigastrio
de reflujo pptica
*Dolor en *Nauseas, Vomito
epigastrio gastro- Gastritis
*sangrado moderado
esofagico
*Pirosis *Melenas
*Regurgitacin
Esofagitis
*Disfagia NEOPLASICO
*Sangrado leve *Anorexia, perdida
Esfago de de peso, saciedad
Barret temprana, vmitos. Cncer gstrico
*Sangrado eleve n la
NEOPLASICO fase avanzada
*Disfagia progresiv
*Odinfoagia TRAUMATIICO Desgarro de
*Prdida de peso *Sangrado leve agudo Mallory-Weiss
*Sangrado leve Cncer de *Nauseas y vomito.
esfago
*Antecedente de
neoplasia o LESIN
predisposicin VASCULAR Angiodisplasia
gentica. *Sangrado leve
recurrente Lesin de Dieulafoy
DIAGNOSTICO
 1. Historia clnica

INTERROGATORIO. EXPLORACIN FISICA

Signos:
1. ANTECEDENTES:
Episodios anteriores de STDA. Mucosa oral integra
Enfermedades hepticas crnicas.
Antecedente familiar de cncer. Palidez cutnea
Consumo de AINEs.
Episodios de vmitos persistentes. Estigmas cutneos

2. HABITOS ALIMETICIOS Dolor a la palpacin abdominal

Presin arterial y frecuencia cardiaca.

3. PADECIMIENTO ACTUAL:
Forma de inicio
Ascitis.
Cantidad, aspecto, contenido de la
hemorragia.
Masas abdominales.
 2. Pruebas de laboratorio

CONENTRACIN DE PERFIL
HEMOGLOBINA Y HEPATICO
VOLUMEN DE RELACION BUN
HEMATOCRITO PRUEBA Es el resultado de
Valorar CRUZADAS la deplecin del
hepatopata volumen y la
Demuestran la magnitud crnica SANGUINEAS
degradacin de
de la perdida de sangre. subyacente Es til en caso de proteinas por
necesitar una bacterias
transfusin intestinales
sangunea.
36:1 ---- STDA
20:1-------STDB
 3. Mtodos diagnsticos
ENDOSCOPIA : Debe realizarse apenas se estabilice el paciente.

Diagnostica la causa del sangrado y realiza medidas teraputicas endoscpicas.

Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los
casos.
Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva.

Signos Endoscpicos Incidencia Recidiva

I. Hemorragia activa
Ia. Con chorro arterial 10% 80%
Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80%

II. Estigmas de Hemorragia Reciente

IIa. Vaso visible 25% 50%
IIb. Cogulo adherente 10% 20%
IIc. Fondo necrtico en la lcera 15% < 10%

III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%

 PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90%
-Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan
severa que no es posible realizar la endoscopia en
forma segura o satisfactoria.
Angiografia
-La angiografa mesentrica selectiva localiza el
sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los
pacientes
Gammagrafia sensibilidad superior al 90%
Tiene 96% de sensibilidad y 90% de especificidad
pHmetria
para detetar reflujo gastroesofagico.
Este estudio es de poco valor para el diagnstico
Serie gastroduodenal especfico por la alta incidencia de falsos
positivos (31.3%) y falsos negativos (14%
CARACTERISTICAS
-Debe realizarse de preferencia dentro de las
primeras 24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica.
-permite clasificar el diagnostico y evaluar el
porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic
mediante la clasificacion de Forrest*
-Adems de su valor diagnstico, tambin puede
tener una utilidad teraputica, actuando sobre la
lesin sangrante.
-La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min).
-Se utiliza para identificar el sitio de la lesin en
pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h).
-Para el estudio los alimentos son marcados con
tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo,
cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la
motilidad esofgica.
-La pHmetria est indicada cuando el paciente tiene
mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no
coinciden con los sntomas del paciente.
-Fue el primer examen disponible para evaluar la
presencia de RGE.
-Se administra bario en un volumen aproximado al de
una comida normal.
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 VARICES ESOFAGCAS
Son venas colaterales aumentadas de tamao localizadas en el esfago como
consecuencia de hipertensin portal.
Epidemiologia: Factores de riesgo:

Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la Dx previo de hipertensin portal.

primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un
ao. Enfermedad aguda hepatica.

La sobrevivencia depende del padecimiento heptico Cirrosis.

de fondo.

Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis,

seguido de la esquistosomiasis heptica.

Sntomas Signos Datos para clnicos

Sangrado abundante y espontaneo. Datos de hipertensin portal: Aumento de las enzimas hepticas:
Confusin. Ictericia, telangiectasias arcneas, Hiperbilirrubinemia.
Sincope. esplenomegalia, ascitis y eritema Hipoalbuminemia
palmar.
 Algoritmo de Dx y manejo de sangrado por hipertensin
portal
Sospecha de hemorragia varicosa basada en la anamnesis

Valorar vas respiratorias, respiracin, circulacin y reanimar

Iniciar infusin de vasopresina u octretido

Varices sangrantes confirmadas en la EGD

Ligadura (o escleroterapia) endoscpica

Ha cesado la hemorragia?

SI NO________
-Vasopresina/Octretido por 3-5 das -Taponamiento con baln hinchable
-Completar antibiticos por 7 das -Considerar la posibilidad de DPIT o
-Repetir ligadura endoscpica c/10-14 das hasta realizar derivacin Qx si fracasa.
eliminarlas.
 ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO
Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce sntomas, dao
tisular o ambas cosas.
Epidemiologa: Factores de riesgo:
Limitada en gran parte a adultos mayores
edad mayor de 40 aos.
de 40 aos.

Se encuentra en el 5% de la poblacin Disfuncin del esfnter esofgico

adulta. inferior.

Trae como consecuencia esofagitis y Antecedente de hernia hiatal.

esfago de Barret.

Datos para
Sntomas signos
clnicos
Pirosis En ocasiones irritacin Endoscopia: muestra
Regurgitacin de de la mucosa oral y irritacin del esfago
material acido en la farngea. Prueba de Bernstein:
boca. ardor al aplicar HCL
Hematemesis.
Disfagia.
GASTRODUODENAL
 Enfermedad cido pptica (lcera pptica)
Son lesiones crnicas, la mayor parte de las veces uncas, debida a la accin agresiva
de los jugos cidos ppticos.

Epidemiologa: Factores de riesgo:

Causa ms comn de STDA (60% de los Presencia H. Pylori (70% en ulcera gstrica y
casos por endoscopa de urgencia) casi 100% en ulcera duodenal)
Cigarrillo
Ulcera gstrica: se presenta principalmente a Alcohol
los 45 aos. Cafena
Desorden Alimenticio
Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y Stress
65 aos. Medicamentos (AINEs y anticuagulantes).

Ulceras producidas por un desequilibrio entre los mecanismos

defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dainas en
particular cido gstrico y pepsina.
LOCALIZACIN SINTOMAS SIGNOS DATOS LAB.

GASTRICA Dolor en epigastrio Hematemesis Anemia aguda

peridico ausente (normocitica,
durante el ayuno. normocrmica).
.Hipersensibilidad
Dolor de tipo sobre la lnea media Aumento del
quemante. o un poco a la nitrgeno ureico
Izquierda (BUN) y creatinina
Ocasionalmente en sangre.
nauseas y vomito.
Tiempo de
Hematemesis sangrado
prolongado por
toma de AINEs.
DUODENAL Dolor en epigastrio que . Hipersensibilidad
se alivia con los a la derecha de la
alimentos, leche y lnea media.
anticidos, que regresa
cuando el estomago se
vaca.
hematemesis
 GASTRITIS
Epidemiologia: Factores de riesgo:
Uso intenso de AINE.
25% de las personas que toman
Alcoholismo
aspirina por artritis presentan gastritis.
Tabaquismo
30% de los alcohlicos. Estrs intenso
Previa infeccin bacteriana.
90% :presencia de H. Pilory.

Sntomas s Signo s Datos para clnicos

Dolor en epigastrio Palidez de Dx histolgico: G. Aguda

Nauseas mucosas. (infiltracin de neutrofilos) y G.
crnica (infiltracin de linfocitos
Vmitos Hipersensibi y/o clulas plasmticas).
Hematemesis lidad en Anemia:
masiva epigastrio HEMATCRITO Hombres: < 40%
melena Mujeres: < 35%
 DESGARROS DE MALLORY-WEISS
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin gastroesofagica
probablemente despus de un episodio de nauseas y vomito intenso.

Epidemiologia: Factores de riesgo:

Se presenta con mayor frecuencia en Alcoholismo

individuos alcoholicos. Antecedente de hernia hiatal.
Bulimia.
Responsables del 5-10% del total de Ingesta crnica de salicilatos
STDA.

Sntomas Signos Datos Lab.

Nauseas
Vomito Hematemesis Anemia
Sangrado leve.
espontaneo, leve
que se quita solo.
ANGIODISPLASIA:
Es una lesin intestinal no neoplasia caracterizada por dilatacin y malformacin vascular.
Epidemiologia:
Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.

Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias

hereditaria familiar.

Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad de von

Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis.

Estmago: se hallan en 1-2% de endoscopas y son responsables del 1-8%

del STDA agudo.

Se observa principalmente en personas mayores de 60 aos y en 3% de los

individuos mayores de 65 aos
Sntomas signos Datos para clnicos

Sangrado leve por lo Endoscopia: habitualmente no

generalmente crnico e aparecen datos de lesin a
intermitente. menos que la hemorragia sea
Normalmente asintomtico activa.
Heces positivas a sangrado
oculto.
Anemia por dficit de hierro.
 LESIN DE DIEULAFOY
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se
rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia.
Epidemiologia: Patognesis: no es bien conocida

El 75-95% de estas lesiones se localizan
dentro de los 6 cm. de la unin
gastroesofgica.
Corresponde a menos del 2% de episodios de
hemorragia digestiva aguda.
Relacin hombre mujer 2:1.
Se cree que es una arteriola de gran calibre
que corre por debajo de la mucosa
gastrointestinal y sangra a travs de una
erosin
Origen: generalmente de la arteria gstrica
izquierda.

Sntomas signos Datos para clnicos

Hematemesis de Inestabilidad Endoscopia: visualizacin
moderada a severa, la hemodinmica: de un vaso que protruye,
mayora de las veces Bradicardia. con o sin signos de
recurrente. Pulso disminuido. sangrado activo, dentro
Confusin mental y puede de un defecto mucoso
haber coma. mnimo con mucosa
normal alrededor,
 OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO
FRECUENTES
HEMOBILIA:
Afeccin producida por sangrado dentro de la va biliar como resultado de vasos sangrantes
en sta.
Se caracteriza por la trada de ictericia, clico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto.
Causas:
Iatrognica
Pancreatitis
Abceso heptico
Tumor hepatobiliar

DIVERTICULOS DUODENALES:
Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a travs de la pared del
intestino, los cuales se localizan comnmente cerca de la ampolla de Vater.
Con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imgenes radiolgicas, estudios
endoscpicos o ciruga del sistema pancreato-biliar.
Mayor incidencia: adultos mayores de 60 aos.
Otras causas:

Hemorragias yatrogenas
Puede producirse una hemorragia digestiva alta tras una
intervencion terapeutica o diagnostica.

la Esfinterotomia endoscpica:
Pueden producirse hemorragias hasta en el 2% de los casos.
A menudo son leves y curan sin necesidad de tratamiento.
Las hemorragias tardas suelen producirse durante la
primeras 24 h y pueden obligar a inyectar adrenalina en la
zona.
Raras veces hay que recurrir a la cirugia.

Gastrostomia endoscopica percutnea (GEP:

Foco hemorrgico: en sitio de incisin y a veces en mucosa
gstrica.
 ENFOQUE GENERAL DE PX CON HEMORRAGIA AGUDA

EVALUACIO INICIAL Y
REANIMACION: LOCALIZAR LA INICIAR EL
Valorar las vas ANAMNESIS Y HEMORRAGIA: TRATAMIENTO:
respiratorias, respiracin y EXPLORACIN
Farmacolgico
circulacin Identificar factores de
Valorar magnitud de riesgo Aspirar con SNG Endoscpico
hemorragia Ciruga previa Endoscopa Angiogrfico
Monitorizacin adecuada Otras pruebas si fuese Quirrgico
Farmacoterapia
Pruebas de laboratorio. necesario.
 Indicaciones quirrgicas en hemorragia
digestiva

Inestabilidad hemodinmica a pesar de la reanimacin

vigorosa (transfusin > 6 unidades)
Imposibilidad de detener la hemorragia con las tcnicas
endoscpicas
Repeticin de la hemorragia tras la estabilizacin inicial
(hasta dos tentativas de lograr la hemostasia
endoscpicamente)
Shock asociado a hemorragia recurrente
Hemorragia lenta y continuada con necesidad de
transfusin de mas de 3 unidades/dia
GRACIAS