Manual de calidad CDS-IDM 2.6 -01

COLOMBIANA DE SALUD S.A.
MANUAL DE CALIDAD
INSTRUCTIVO REALIZACION Página 1 de 15 CDS-IDM 2.6 -01
DE COMITÉ DE HISTORIAS
CLINICAS Revisión 08 Marzo 2015
INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACION DE

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

00 Septiembre 2007 Dirección Prestación Gerencia General
01 Septiembre 2008 Coordinación Médica Dirección Prestación
03 Febrero 2011 Coordinación Médica Dirección Prestación
04 Enero 2012 Coordinación Médica Dirección Prestación
07 Diciembre 2014 Coordinación Médica Dirección Prestación
08 Marzo 2015 Coordinación Médica Dirección Prestación
COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD
Marzo 2015
COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS
1. OBJETO
El Comité de Historias Clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para
asegurar la calidad de los registros sobre los actos médicos y servicios relacionados que
las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las instituciones de salud
es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde se puede
encontrar la reglamentación básica.
Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior de

una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento
de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la
historia clínica.
2. INTEGRANTES
1) Coordinador Médico de cada Sede.

2) Médicos Generales, Odontólogos Generales y Enfermeras Jefes.
3) Coordinador Odontológico y/o líder de odontología.
4) Coordinadora de Programas Especiales y/o Líder de PyP
Colaboradores permanentes para las sedes: Dirección de Prestación de Servicios,

Auditoría Externa y Representante de la Dirección.
3. FUNCIONES

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre la Historia

Clínica y velar porque estas se cumplan.
b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del Manual de Normas y Procedimientos de

los registros clínicos de la Institución, incluida la Historia Clínica.
c) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y

funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.
4. INDICADORES.
PROCESO: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO
NOMBRE: CALIDAD EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA
MEDIR SUFICIENCIA Y COHERENCIA DE LOS REGISTROS REALIZADOS EN LA HISTORIA

OBJETIVO: CLINICA DE MEDICINA GENERAL, ODONTOLOGIA GENERAL Y ENFERMERIA
ATRIBUTOS DE
SEGURIDAD Y CALIDAD TECNICOCIENTIFICA
CALIDAD:
NUMERADOR: NUMERO TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS EN LA

FORMULA DEL AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA
CONSTANTE: X 100
INDICADOR:
DENOMINADOR: NUMERO DE PUNTAJE MAXIMO EN LA AUDITORIA
DE HISTORIAS CLINICAS.
FUENTES DE NUMERADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA

INFORMACION: DENOMINADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA
ESTANDAR: 85%
RANGO DE GESTION: EXCELENTE: ≥ 85% / ACEPTABLE: 84% - 71% / INACEPTABLE: ≤ 70%
PERIODICIDAD: MEDICIÓN Y REPORTE CADA CUATRO MESES

RESPONSABLE DEL
COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS
PROCESO Y ANALISIS:
CADA CUATRO MESES SE REALIZARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DE ACUERDO A

METODOLOGIA: FORMATO ESTABLECIDO, SE CONSOLIDARA LA INFORMACION DE LOS PROFESIONALES Y
SE REALIZARÁ EL RESPECTIVO ANÁLISIS EN COMITÉ DE HISTÓRIAS CLÍNICAS.

REPORTE: TERMINOS DE REFERENCIA
Se analizará una muestra cada cuatro meses, según corresponda por cada una de las sede.
5. FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ.
Cada cuatro meses se realizará evaluación de la muestra de Historias Clínicas

establecidas.
6. INSTRUCTIVO DE EVALUACION.
EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA MEDICINA GENERAL
Se tomará una muestra de las atenciones prestadas durante los cuatro meses para los
servicios de medicina general, en el cual se incluyan consultas relacionadas con las
Guías de Práctica Clínicas a las cuales se pretende evaluar adherencia por parte de los
médicos.
Se establecerá una muestra de cinco Historias Clínicas por cada guía a evaluar,
priorizando por las primeras causas de morbilidad, las cuales se distribuirán a los médicos
generales de la institución, quienes realizarán aplicación del instrumento y enviarán el
resultado a la coordinación médica para consolidación y análisis en el Comité.
Debe registrarse el valor del ítem si cumple correctamente. Si no cumple con el ítem, no es
claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse el valor de referencia. Es
decir al evaluar cada ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de
evaluación será el valor del ítem (no deben registrarse valores parciales, ni promedios).
Para una mejor orientación por parte del auditor, se relacionan a continuación algunos
aspectos relacionados con la información a tener en cuenta, al evaluar cada uno de los
ítems del formato de evaluación de la Historia Clínica.

ITEM VALOR OBSERVACION

Verificar estado la carpeta no se encuentre
1. Carpeta en buen estado 2 deteriorada y la información de la carpeta pueda
visualizarse correctamente
Corroborar que los datos de la Caratula sean
2. Caratula con nombre y número de
2 legibles y concuerden con los soportes
identificación correctos
archivados
Revisar que los soportes se encuentren
3. Orden cronológico y foliación ordenados cronológicamente y la foliación lleve
2
correcta una numeración lógica y consecutiva en el
extremo superior externo de los soportes.
Verificación de Formatos actualizados en la
4. Formatos de registro vigentes 2
Plataforma del Sistema de Gestión de la Calidad
Verificar que los reportes de exámenes y otros

5. Soportes de exámenes y formatos formatos en media carta estén pegados en hoja
de media carta archivados 2 carta de reciclaje y no estén perforados
apropiadamente directamente, ocultando información o facilitando
el deterioro de los mismos.
6. Nombre del usuario y número de Verificación con otros soportes y carátula. En
documento completo en el 2 caso de dudas confirmar con la base de datos del
encabezado sistema.
Información importante, para correlacionar con
7. Ocupación 2 diagnósticos asociados a enfermedad de origen
profesional o accidente laboral
Información importante, para correlacionar con

8. Edad 2 actividades de Promoción y Prevención y
clasificación en el modelo de Medicina Familiar.
Información importante para seguimiento del
9. Dirección y Teléfono 2 paciente y eventual necesidad de realizar
demanda inducida.
Garantiza el orden lógico y cronológico de la
10. Fecha y Hora de la Atención 2
Historia Clínica y las atenciones del paciente.
Establece la causa básica por la cual el paciente
11. Motivo de Consulta 3
busca atención médica.

Relato puntual de los aspectos relacionados con

12. Enfermedad Actual 4
la causa por la cual consulta el paciente.
Importante para orientar al médico acerca de la
13. Antecedentes Personales 3 relación entre los signos y síntomas actuales con
condiciones de salud previas del paciente.
Orienta al médico sobre posibles diagnósticos
14. Antecedentes Familiares 3
relacionados con patologías hereditarias.
Registro de algunos síntomas o manifestaciones
15. Revisión por sistemas 3
que ayudan a la orientación diagnóstica.
Importante para la evaluación objetiva del estado
16. Anotación de signos vitales 3
clínico del paciente.
Corresponde a la parte más importante del Acto
17. Examen Físico Adecuado Médico, debe guardar relación con el Motivo de
7
(Pertinente) Consulta y demás aspectos relacionados en la
anamnesis.
18. Impresión Diagnóstica o
Resultado del análisis juicioso de la información
Diagnóstico coherente con Motivo de
4 clínica y del examen físico adecuado, de ello se
Consulta, Enfermedad Actual y
desprende toda la atención que sigue.
Examen Físico
El tratamiento debe estar ligado a la Guía de

19. Tratamiento acorde a
8 Práctica Clínica, donde se establece la directriz a
Diagnóstico
seguir de acuerdo a la patología.
20. Descripción de formulación con
dosis, vía de administración, La prescripción debe estar ajustada a la
5
duración del tratamiento y normatividad y a la Resolución Interna 018.
recomendaciones
La solicitud debe guardar relación con los
21. Solicitud de paraclínicos
lineamientos establecidos en la Guía de Práctica
coherente con Diagnóstico y Guía de 3
Clínica, cumpliendo criterios de racionalidad
Manejo
técnico - científica.
22. Remisión a especialista La derivación a valoración especializada debe
pertinente de acuerdo a Guía de 3 guardar relación con los criterios de remisión
Manejo. establecidos en la Guía de Práctica Clínica.

Las actividades de Promoción y Prevención

23. Deriva a programas de hacen parte del manejo integral del paciente, por
3
Promoción y Prevención. tanto deben tenerse presentes en todo el proceso
de atención del paciente.
Las Guías de Práctica Clínica establecen el
24. Registra manejo no
5 manejo no farmacológico, el cual debe estar
farmacológico
claramente registrado en la Historia Clínica.
Debe quedar evidencia en la Historia Clínica de la

25. Registra signos de alarma 3 explicación y entendimiento de los Signos de
Alarma, al paciente y acompañante, si aplica.
Información importante de acuerdo al Modelo de
26. Ciclo Vital Individual 2
Medicina Familiar.
27. Ciclo Vital Familiar 2
Medicina Familiar.
28. Tipo de Familia 2 Medicina Familiar, relacionada con las redes de
apoyo.
Las connotaciones del paciente respecto a sus
creencias y entorno son fundamentales en su
29. Ecomapa 2
proceso salud - enfermedad y en su
recuperación.
Debe quedar evidencia de la consejería realizada
30. Mantenimiento de la Salud 2 al paciente para mantener unas condiciones de
salud apropiadas.
Los registros legibles, apropiados y completos
son fundamentales para una adecuada
31. Escritura legible y ordenada 4 prestación del servicio y soporte legal a favor o
en contra, ante eventuales reclamaciones
jurídicas.
32. Aplica la norma de no utilización El diligenciamiento de la Historia Clínica debe
2
de abreviaturas, sin espacios estar ajustado a las normas de auditoria.
Facilita el procesamiento de la información con
33. Codificación CIE 10. 2
fines estadísticos.
Todo acto médico debe estar refrendado por el
34. Firma, No. Registro Médico y/o
2 facultativo idóneo, mediante su firma y registro
sello
profesional.

Para evaluar adherencia al Modelo de Medicina Familiar, cada dos meses se realizará
auditoria a las Historias Clínicas de los médicos de familia, por parte de la Coordinación
de Medicina Familiar, haciendo énfasis en el diligenciamiento de los registros
relacionados con este programa
EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA ODONTOLOGIA GENERAL
La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta

principalmente el perfil epidemiológico que se presentó durante el semestre anterior y se
procederá a evaluar las historias clínicas enfocado principalmente a: cumplimiento de la
norma, contenido de la historia clínica, adherencia a guías de manejo, soportes de
actividades de promoción y prevención, anexos de historia clínica.
La planeación para la evaluación de historia clínica se definirá al inicio del año y se

realizará cada 4 meses.
Para cada perfil epidemiológico se evaluaran 20 historias clínicas y se evaluará por cada
periodo de tiempo las 5 causas de enfermedad en salud oral.
De igual manera se realizará evaluación de las historias clínicas diligenciadas por los
especialistas en Cirugía maxilofacial, Endodoncia y Periodoncia, para las sedes donde se
presta el servicio.
Así mismo, se realizara evaluación de las historias clínicas diligenciadas por el servicio de
higiene oral de la institución.
De acuerdo al formato establecido y a la tabla de calificación se realizará el

diligenciamiento de cada ítem del instrumento por parte del evaluador.
claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada
ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor
del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios).
ODONTOLOGIA GENERAL

ITEM VALOR
Re evaluación 10
Identificación 2
Motivo de consulta 2
Priorización del motivo de consulta 2
Antecedentes 2
Examen estomatognático 2
Examen Dental. oclusión 2
Registro de placa 3
Índice de CPTIN 3
Índice de O’Leary 3
Odontograma 3
Odontograma evolución 3
Diagnostico 5
Plan de Tratamiento 5
Firma del profesional 3
Firma del paciente 3
Consentimiento informado 5
Clasificación de riesgo 5
Carta dental 3
Ficha epidemiológica 3
Fecha 2
Diagnostico 4
Procedimiento. 4
Consentimiento 3
Firma profesional 3

Firma paciente 3
Letra clara 2
Adherencia guías de manejo 2
Espacios en blanco 2
Secuencia 3
Foliación. 3
ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA
Respuesta a interconsulta 10
Evolución de historia clínica 15
Consentimiento informado 15
Advertencia de riesgo 10
Letra legible 5
Firma profesional 10
Firma responsable 10
Sello 5
Oportunidad en el diligenciamiento 5
Foliación 5
Archivo de soportes 5
Definición de la conducta 5
La evaluación siempre se realizará en el formato establecido registrando de manera

completa los valores correspondientes, posteriormente se debe realizar el promedio de

puntos obtenidos para realizar el análisis correspondiente en el Comité.
CONTENIDO DEL FORMATO
Se registrará de acuerdo al número de identificación según la muestra que se tome.

Para cada Historia Clínica se hará la evaluación respectiva de acuerdo a los ITEMS,
se marcará en las columnas correspondientes los valores asignados según el caso, si
están totalmente diligenciados todos los espacios en la Historia (según el ITEM), o
“00”, en caso contrario.
VALOR:
Se debe diligenciar la sumatoria de los ítems evaluados.
PORCENTAJE:
Anote el porcentaje resultante de cada columna.
EVALUACION HISTORIAS CLINICAS PARA PROMOCION Y PREVENCION
OBJETIVO
Verificar el cumplimiento de las actividades realizadas en la consulta de Promoción y

Prevención.
METODOLOGIA
La auditoría se realiza cada 4 meses a todos los programas de Promoción y Prevención,

donde se dispone de un formato de auditoria para cada programa.
La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta

los programas de promoción y prevención que son: CRECIMIENTO Y DESARROLLO,
PLANIFICACION FAMILIAR, TOMA DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA, ATENCION A
LA GESTANTE Y ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA donde se

evaluaran 20 historias clínicas por cada programa; la evaluación de las historias clínicas
está enfocado principalmente a: cumplimiento de la norma, contenido de la historia
clínica, adherencia a resolución 412 del 2007, soportes de actividades de promoción y
prevención y anexos de historia clínica.
claro, está incompleto o el registro es parcial debe registrarse 0. Es decir al evaluar cada
ítem debe establecerse si CUMPLE o NO CUMPLE y el registro de evaluación será el valor
del ítem o 0 (no deben registrarse valores parciales, ni promedios).
CONTENIDO DE LOS FORMATOS DE ACUERDO A CADA PROGRAMA
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
CONTENIDO CITOLOGIA
FECHA AUDITORIA CERVICOVAGINAL NORMA
SE HACE DILIGENCIAMIENTO COMPLETO
SE REGISTRA COMO SE ENCUENTRA EL
APLICA LA NORNA DE NO UTILIZACION

SE REGISTRA EN DONDE RECLAMR EL
DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI

NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS
RESULTADO Y EN CUANTOS DIAS

FECHA Y HORA DE LA ATENCION
ANTECEDNTES GINECOLOGICOS
E REGISTRA SI SE ENTREGA CARNE
LETRA CLARA Y ORDENADA
Nª DE REGISTRO Y/O SELLO

DEL CONSETIMIENTO INFORMADO
FIRMA DEL RESPONSABLE
ENFERMERA AUDITOR
CORREC TOR
FOLIACION
CUELLO
TOTAL
MOTIVO DE CONSULTA
OBSERVACIONES
IDENTIFICACION
PROFESIONAL AUDITADO
DEL PACIENTE
EDAD
No.Historia Clínica 5 5 5 5 6 7 8 10 8 10 7 6 6 6 6
100
ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA

OS DEL NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS
ATENCION A LA GESTANTE
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
PACIENTE DEL PACIENTE
2
3
DEL PACIENTES
No de Revisión
EDAD EDAD
2
3
EDAD
IDENTIFICA
CION IDENTIFICACION
2
3
IDENTIFICACION
LA
08
07
06
05
04
03
02
01
00
ATENCION FECHA Y HORA DE LA ATENCION
2
4
DE FECHA Y HORA DE LA ATENCION
CONTENIDO ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA

CONTENIDO CRECIMEINTO Y DESARROLLO
CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA
3
4
ESTADO MOTICO DE CONSULTA DESCRIBIR SI PERTENECE O NO AL
DE SALUD SE INDAGA SINGOS DE ALARMA SEGÚN PROGRAMA DE RCV
3
5
INTERGEN AIEPI
ESICO TOMA DE SIGNOS VITALES COMPLETOS
6
VACUNACION COMPLETO O
PLANIFICA
5
INCOMPELTO REGISTRAR GLUCOMETRIA, SI ES
CONTENIDO ATENCION A LA GESTANTE

Septiembre 2014
Diciembre 2014
Septiembre 2009
Septiembre 2008
Septiembre 2007
NDO O NO PERTINENETE
4
SE REGISTRA SIGNOS VITALES
Febrero 2012
Marzo 2015
Enero 2012
GINECOLO REGISTRAR TASA DE FILTRACION
4
COMPLETOS
GICOS GLOMERULAR Y ESTADIO RENAL
4
Fecha
Febrero 2011
EVOLUCIO REGISTRAR MEDIDAS
INSTRUCTIVO REALIZACION
4
COLOMBIANA DE SALUD S.A.

EXAMEN FISICO COMPELTO
N ANTROPOMETRICAS
SE REGISTRA ESCALA ABREVIADA DEL
COMPLET PACIENTE DIABETICO HACER ENFASIS
4
DESARROLLO SI ES MENOR DE 5 AÑOS
OS EN MIEMBROS INFERIORES
6
COMPLET SE REGISTRA LA ATENCION EN LAS REGISTRAR SI EL PACIENTE HACE
4
O REJILLAS DE CYD EJERCICIO Y LA PERIODICIDAD
3
DE AU Y DIANGOSTICO SEGÚN SU ESTADO REGISTRAR COMO SE ESTA
5
NUTRICIONAL
CLINICAS
FCF ALIMENTANDO EL PACIENTE
3
OBSTETRI ALIMENTACION EN SU HOGAR Y QUIEN REGISTRAR COMO SE ESTA TOMANDO
5
CO ES EL CUIDADOR LOS MEDICAMENTOS
4
DIAGNOSTI SE DA EDUCACION EN ALIMENTACION, REGISTRAR CUANDO FUE LA ULTIMA
CO VALORACION MEDICA
4
5
PAUTAS DE CRIANZA
ODONTOL LENGUAJE Y ODONTOLOGIA SI ES
Coordinación Médica
Dirección Prestación
OGIA 1 VEZ DIAGNOSTICO Y RCV
4
4
PERTIMENTE
CLAP EDUCACION EN FORMA DE TOMA DE
SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA
MATERNO LOS MEDICAMENTOS
4
5
PARA CONSULTAR POR URGENCIAS
Elaboró
ENTREGA EDUCACION EN PREVENCION DE

FOLLETO SE REMITE A VACUNACION SI ES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
4
5
NECESARIO
S Y EL EDUCACION DE ACUERDO A LA
PARTO REMISION A ODONTOLOGIA SI ES VALORACION REALIZADA
5
4
GESTACIO PERTINENTE MEDICAMENTOS QUE SE TRANSCRIBEN
N SE REGISTRA CITA PROXIMO CONTROL JUNTO CON LA DOSIS
4
5
MULTIVITA Y DILIGENCIAMIENTO CARNE INFANTIL

MINICOS PROXIMO CONTROL
4
GESTACIO
4
Página 13 de 15
N FRMA DEL PACIENTE
3
Revisión 08
PSICOPRO
4
CORREC TOR
NORMA
FILACTICO LETRA CLARA Y ORDENADA
3
PRIMERA DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI
4
MANUAL DE CALIDAD
VEZ CORREC TOR
NORMA
PROXIMO
4

CONTROL FIRMA DEL RESPONSABLE
3
ORDENAD
3
A FOLIACION Nª DE REGISTRO Y/O SELLO
3
NI CORREC
100
TOR FOLIACION
3
NORMA
Gerencia General
TOTAL
RESPONSA
100
BLE TOTAL
Aprobó
OBSERVACIONES
CDS-IDM 2.6 -01

REGISTRO
Marzo 2015
Y/O SELLO
OBSERVACIONES
FOLIACION
TOTAL
O
B
E
S
R
V
A
C
I
O
N
E
S
2 2 2 2 2 2 5 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 5 3 3 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3
100
PLANIFICACION FAMILIAR
CONTENIDO PLANIFICACION FAMILIAR

NORMA
APLICA LA NORNA DE NO UTILIZACION

SE INDAGA SI ESTA O NO SATISFECHA

NOMBRS Y APELLIDOS COMPLESTOS
ENFERMEDADES DE TRANSMISIION
SE DILIGENCIA CONSENTIMIENTO
FECHA Y HORA DE LA ATENCION
ANTECEDNTES GINECOLOGICOS
SE DA CITA PROXIMO CONTROL

INFORMADO SI ES PERTINENTE
SE INDAGA SOBRE EFECTOS

DESVENTAJAS DEL METODO
SE REGISTRA DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO COMPLETO
SE DA EDUCACION EN FORMA DE

ADVERSOS DEL METODO
SE EXPLICA VENTAJAS Y
ADMINISTRACION DEL METODO

SE DA EDUCACION EN
REGISTRO TOMA DE ULTIMA
CON EL METODO
TOMA DE SINGOS VITALES
CORREC TOR
FOLIACION
SEXUAL
TOTAL
MOTICO DE CONSULTA
OBSERVACIONES
IDENTIFICACION
DEL PACIENTE
COMPLETOS
CITOLOGIA
EDAD
3 3 3 3 4 5 5 6 5 5 5 5 5 5 5 6 5 5 3 3 3 3
100
7. REUNIONES DEL COMITÉ.
Se reunirá cada cuatro meses de manera ordinaria. De cada reunión se levantará un acta,
la cual permanecerá en la Oficina de Coordinación Médica y se realizará un consolidado
con el análisis del correspondiente indicador.
8. SECRETARIO DEL COMITÉ
El secretario del Comité será el Coordinador Médico de la Sede, quién llevará un

consecutivo de actas, las cuales deberán levantarse para cada una de las reuniones.


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COLOMBIANA DE SALUD S.A.

INSTRUCTIVO PARA LA REALIZACION DE

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS

Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que al interior de

1) Coordinador Médico de cada Sede.

Colaboradores permanentes para las sedes: Dirección de Prestación de Servicios,

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre la Historia

b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del Manual de Normas y Procedimientos de

c) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y

PROCESO: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

NOMBRE: CALIDAD EN EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA

MEDIR SUFICIENCIA Y COHERENCIA DE LOS REGISTROS REALIZADOS EN LA HISTORIA

NUMERADOR: NUMERO TOTAL DE PUNTOS OBTENIDOS EN LA

FUENTES DE NUMERADOR: INFORME DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA

RANGO DE GESTION: EXCELENTE: ≥ 85% / ACEPTABLE: 84% - 71% / INACEPTABLE: ≤ 70%

PERIODICIDAD: MEDICIÓN Y REPORTE CADA CUATRO MESES

CADA CUATRO MESES SE REALIZARA AUDITORIA DE HISTORIAS CLINICAS DE ACUERDO A

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

REPORTE: TERMINOS DE REFERENCIA

5. FUNCIONAMIENTO DEL COMITÉ.

Cada cuatro meses se realizará evaluación de la muestra de Historias Clínicas

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA MEDICINA GENERAL

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

ITEM VALOR OBSERVACION

Verificar que los reportes de exámenes y otros

Información importante, para correlacionar con

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

Relato puntual de los aspectos relacionados con

El tratamiento debe estar ligado a la Guía de

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

Las actividades de Promoción y Prevención

Debe quedar evidencia en la Historia Clínica de la

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS PARA ODONTOLOGIA GENERAL

La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta

La planeación para la evaluación de historia clínica se definirá al inicio del año y se

De acuerdo al formato establecido y a la tabla de calificación se realizará el

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

La evaluación siempre se realizará en el formato establecido registrando de manera

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

completa los valores correspondientes, posteriormente se debe realizar el promedio de

CONTENIDO DEL FORMATO

Se registrará de acuerdo al número de identificación según la muestra que se tome.

EVALUACION HISTORIAS CLINICAS PARA PROMOCION Y PREVENCION

Verificar el cumplimiento de las actividades realizadas en la consulta de Promoción y

La auditoría se realiza cada 4 meses a todos los programas de Promoción y Prevención,

La metodología para la evaluación de historias clínicas se realizará teniendo en cuenta

LA GESTANTE Y ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA donde se

CONTENIDO DE LOS FORMATOS DE ACUERDO A CADA PROGRAMA

APLICA LA NORNA DE NO UTILIZACION

DE ABREVIATURAS, SIN ESPACION NI

RESULTADO Y EN CUANTOS DIAS

E REGISTRA SI SE ENTREGA CARNE

LETRA CLARA Y ORDENADA

Nª DE REGISTRO Y/O SELLO

FIRMA DEL RESPONSABLE

ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

CONTENIDO ATENCION INTEGRAL PACIENTE PATOLOGIA CRONICA

CONTENIDO ATENCION A LA GESTANTE