Parto Prematuro

Int. Ricardo Oyarzun

FUNDAMENTOS

La cifra de Parto prematuro (PP) 8-10% Chile PP de 5-6% Morbilidad RN prematuros es de 17% : enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal, sindrome de distress respiratorio por membrana hialina, hemorragia intracraneana. 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anormalidades neurolgicas de la infancia por la prematurez Los tocoliticos han demostrado reducir el riesgo de PP dentro de 48 hrs desde el inicio de su uso

Definicin

Parto que ocurre entre las 20 y 36+6 semanas de gestacin y/o estimacin peso fetal entre 500 y 2500 grs. Sntomas de Parto de Pretrmino (SPP):

DU regular: presencia de contracciones uterinas regulares 3/30min/1hr Sin cambios cervicales con dilatacin < 3 cm. Membranas intactas.

Trabajo de parto de Pretrmino (TPPA):

AMENAZA O SINTOMA DE PARTO PREMATURO: ASPP, de ALTO y BAJO RIESGO

ALTO RIESGO: Hospitalizar BAJO RIESGO: Manejo Ambulatorio TPPA: Hospitalizar

presencia de dinmica uterina (DU) regular y d: 3 cm. Membranas intactas o rotas

Gua Clnica HPH 2014, Parto Prematuro Pag. 51

Dilatacin cervical < 3 cm : ASPP

ECO TV, CANAL CERVICAL

>25: ASPP

de BAJO riesgo:

Igual Riesgo resto poblacin: SAE,

salvo persistencia o sospecha de otra condicin obsttrica

- APS control 72hrs, SU SOS

<25: ASPP

de ALTO riesgo de PP

Hospitalizar

Dilatacion Cervical >3cm : TPP

Pacientes

con DU persistente y SPP con canal cervical < 25 mm y aquellas con TPP y dilatacin cervical de 3 a 7 cm

Tipos:

PP idioptico: por inicio prematuro del trabajo de parto

PP como resultado de RPO PP iatrognico

Etiologa:

Infeccin intraamnitica: asociada con vaginosis bacteriana

Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP Disfuncin cervical Sobredistencin uterina: Emb. Mltiple o PHA Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune: rechazo inmunolgico al feto Hemorragia coriodecidual Causas inflamatorias Txicos (cocana, tabaco, corticoides),Disfuncin miometrial

FR

Maternos pregestacionales: <20 o >40 aos, NSE bajo,

Maternos gestacionales: mal control prenatal, Fetales:

antec. PP previo, Hbitos (TBQ, cocana, herona)

metrorragia 2da mitad, infeccin sistmica o genital, estrs.

Embarazo mltiple

Placentarios: DPPNI, PHA

Uterinos. Cuerpo extrao (DIU), cervical (cono Qx).

incompetencia cervical o cuello corto, malformaciones uterinas, conizacin

Tipos:
PP

idioptico: por inicio prematuro del trabajo de parto

FR (PP previo R30-50% / Gemelares R50%)

2da mitad, Embarazo mltiple

antec. PP previo, metrorragia

incompetencia cervical o cuello corto,

Etiologa:

Infeccin

vaginosis bacteriana Disfuncin cervical

intraamnitica: asociada con

Isquemia UFP: asociado con SHE, RCIU y PP Sobredistencin uterina: Emb. Mltiple o PHA

Medida General

Medida Especifica

Hospitalizacin y reposo
Hidratacin Evaluacin Materna Evaluacin Fetal

Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides

Tocolticos Amniocentesis TPP:

Anestesia Neuro: Sulfato de Mg MFEC ATB

Una Vez Hospitalizada

Reposo en decbito lateral o semisentada. Hidratacin parenteral Evaluacin Materna:

Amniocentesis Antibiticos: Profilaxis SBG Pesquisa y tratamiento de vaginosis (pH<5), Si es positivo tratar INTRAPARTO, sea prematuro o de trmino. TTP: Neuroproteccin fetal con sulfato de magnesio en todo TPP y EG 24-32 Coordinacin con Unidad de Recin Nacidos

Exmenes: Hemograma, Sedimento de Orina, Cultivo Cervico-Vaginales.

Evaluacin Fetal: PBF, RBNE, doppler, cervicometra. Ecografa EG, presentacin, EPF, ILA Induccin de madurez fetal pulmonar y Tocolisis Condiciones que contraindiquen la tocolisis:

She, CA, interrupcin de embarazo, d:> 7 cm, bito, malformacin, feto madurez pulmonar y EG>32, RCIU severo de origen placentario

Tocolticos:

>32 sem:

Corticoides y AMCT

1 Linea: NIFEDIPINO 2 Linea: Fenoterol 3 Linea: Sulfato de Magnesio

24-32 sem:

Betametasona 12mg im c/24hrs x 2 dosis

Refuerzo:

Indometacina Nifedipino Atosiban

ante reingreso por SPP

Nifedipino: 20mg vo c/30min, max 80mg DU (-) N. retard 20 c/ 8h x 48h

AMCT
Sin

RAM: hipotensin, bloqueo cardiaco, taquicardia refleja

Fenoterol: Iniciar con 2g/min 0,5g/min c/ 30min (max 4g/min) DU (-) 12hrs infusin gradual hasta 1g/min suspender (max 48h infusin)

RAM: taquicardia, nausea, vmitos, EPA, hiperglicemia, hipokalemia, cefalea. CI: cardiopata, diabetes, hipertiroidismo, hipertensin severa, DPPNI

respuesta a tocolisis. Para madurez pulmonar e Infeccin Intramnitica

Maduro:

Sulfato de Mg: dosis de carga: 4-5gr en 30 en 250ml de SG 5%. Mantencin: 2-4gr/hora segn respuesta clnica. Indometacina

CL> 30.000

Infeccin:

50 mg primera dosis, va oral, 25 mg cada 6 horas hasta completar 36 - 48 horas como mximo de tratamiento.

glucosa < 15mg/dl, blancos > 50 x mm3 , gram con bact, cultivo (+)

Inicio 20mg oral

Repetir en 20 minutos si persiste la DU (mximo 3 dosis)

Si luego de 1 hora persiste la DU, AMCT y decidir conducta segn resultado

Si luego de 1 hr, o antes la DU ha desaparecido indicar 10mg c/6hrs

Dosis Inicial 2mcg/min

Aumentar dosis en 0,5mcg/min cada 30 min, hasta Cese de CU o Efectos Colaterales

Dosis mxima 3-4mcg/min Continuar por 12hr, disminuyendo gradualmente la dosis hata 10.5mcg/min

Monitorizacion del pulso, PA, actividad uterina materna

FALLA DE TTO EVOLUCION ESPONTANEA Parto Vaginal

Falla tocolisis, sin Infeccin intraamniotica, Tocolisis 2da lnea.

Profilaxis antibitica para la sepsis neonatal por Estreptococo grupo B Opcin de parto

EG<24 semanas y/o peso EPF < a 600 g

EG es > 24 sem y/o EPF > a 600 g: va vaginal slo en presentacin ceflica.

Anestesia de Conduccin MFEC Parto atendido por mdico cuando EG sea <32 semanas.

CASO CLINICO GRUPO 1

INTERNO IATRO-GENIO, en SU atiende a una paciente

Emb 33 semanas, T36,5 , PA: 139/88, con DU 3/30/1hr, Dilatacin 4 cm Decide Hospitalizar:

Hidrata con SF 600cc/Hr Sulfato de magnesio como tocolisis Exmenes que pide: LDH, GOT, Plaquetas

MFE
Decide induccin de maduracin pulmonar con Crema Tpica de Betametasona

Posterior a esto divide la noche, y se va a dormir en la cama inferior de la residencia.

Lo van a despertar desde neonatologa muy enojados por su mala praxis.

CASO CLINICO GRUPO 2

IATROGENIO en su 2da noche de turno, despus de dormir en su segunda levantada:

Emb 34 semanas, T36,9 , PA: 120/75, con DU 4/30/1hr, Dilatacin 2 cm, Canal Cervical: 19mm|
Decide Hospitalizar:

Hidrata con SF 100cc/Hr Exmenes: Hemograma, Sedimento de Orina Indica: Amniocentesis, Neuroproteccion con Sulfato de Magnesio Tocolisis: Indometacina

Posterior a esto corre a la entrega de Turno. Neonato nace en mitad de la entrega de turno, por suerte para IATRO-GENIO nace sin morbilidad.

Caso Clnico Grupo 3

IATRO-GENIO dados sus mltiples errores, decide ir a estudiar seriamente Parto Prematuro y su manejo, por lo que pide a un grupo de internos aplicados que lo ayuden. Dibuje en la pizarra un algoritmo simple de parto prematuro, para IATROGENIO.

Contraindicaciones para la tocolisis

Enfermedad materna que se beneficie de la interrupcin del embarazo: SHE severo, nefropata crnica, cardiopata descompensada, corioamnionitis clnica u otra condicin materna con riesgo de descompensacin Trabajo de parto avanzado (dilatacin cervical > 7 cm). Feto muerto o portador de malformaciones congnitas incompatibles con la vida Feto con madurez pulmonar por estudio de lquido amnitico y EG > 32 semanas. Infeccin/inflamacin intrauterina subclnica

RCIU severo de origen placentario (Doppler umbilical anormal).

Nifedipino

Bloqueador de canales de Calcio, mayor actividad selectiva sobre las contracciones. inhibicin de la entrada de calcio a la clula y tambin en impedir la liberacin desde el retculo sarcoplsmico. Los agentes B agonistas han sido los tocoliticos de primera eleccin.Ejercen su accin por union especifica a los receptores B2 adrenrgicos. AMPc una dsiminucin de los niveles de Ca2 intracitoplasmtico, con lo que se produce relajacin muscular Inhibidor de la ciclo-oxigenasaSulfato de Magnesio Pareciera actuar compitiendo directamente con el calcio, reduciendo su ingreso a la clula. No existe evidencia que el Sulfato de Magnesio resulte mejor que el uso de placebo. Su uso en prematuros, hoy se recomienda fundamentalmente como neuroprotector. Es un antagonista de los receptores de oxitocina-vasopresina. Tratamiento de eleccin en pacientes con Embarazos mltiples, Cardipata y diabticas. Su gran ventaja esta dada por sus pocos efectos adversos.

Fenoterol

Indometacina

Atosiban