DEFINICON ENDODONCIA (GRUPO 05)

Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente. DEFINICIN DE la endodoncia Endodoncia es el tratamiento de conductos radiculares, esto corresponde a toda terapia que es practicada en el complejo dentino-pulpar (es decir la pulpa dentaria y su dentina) de un diente (actualmente el trmino mejor aceptado es rgano dental). Es tambin la especialidad odontolgica reconocida desde 1963 por la Asociacin Dental Americana. La terapia endodntica podra decirse que abarca desde una proteccin pulpar directa o indirecta, hasta la extirpacin total de la pulpa dental Causas que puedan requerir endodoncia Caries dentales muy profundas. Traumatismos o golpes. Si la pieza dental ha sido manipulada en distintos procedimientos odontolgicos. Cuando hay una inflamacin irreversible del tejido pulpar (pulpitis). Cuando hay una necrosis (muerte) del tejido pulpar Reendodoncia HISTORIA DE LA ENDODONCIA: Hace 2200 aos se encontr la primera endodoncia en un diente humano, fue durante el periodo helenstico (200 aos a.c.), fue declarada por nombrarse en un peridico de Jerusaln y se inform del hallazgo arqueolgico en el Journal of the American Dental Association en el 1987. El tratamiento fue realizado en un incisivo lateral de un guerrero nabateano. La obturacin radicular consista en un alambre de bronce que bloqueaba nicamente la entrada del conducto. La razn de esta tcnica se atribuye al hecho de que por aquella poca consideraban que la causa de la enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si bloqueaban su entrada evitaran el dolor dental. Esta teora del gusano dental viene del S.XIII a.c. y se encontr en el llamado papiro de Anastasia. Los Chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500 aos y tambin utilizaron la amalgama desde el ao 659 de esta era. En 1750, fue descartada la teora del gusano por Pierre Fauchard, recomendando la extraccin dental para pulpas enfermas. Los inicios de la endodoncia fueron ms empricos que cientficos. A continuacin revisaremos las diferentes etapas que han marcado la evolucin de la endodoncia: POCA DEL EMPIRISMO (S. I 1910): Para los rabes la extraccin dental era un recurso extremo, por lo que desarrollaron mtodos para poder mantener los dientes en boca. -Serapion (S. X): colocacin de opio en las cavidades de las caries para eliminar el dolor. -Albucasis (S. XI): Uso del cauterio para las afecciones dentarias. El fin de la endodoncia era eliminar el dolor producido segn sus creencias por un castigo divino. De ah, surgi la creencia en los santos para aliviar y curar enfermedades (Santa Apolonia). La Odontologa se quedo atrasada hasta la aparicin en el S. XVI, de trabajos de los anatomistas: -Vesalius (1514): Evidenci la presencia de una cavid ad en el interior de un diente extraido. -Leewenhoek (1678): Sealo la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.

-Ambroise Par: Aconseja la esencia de clavo como medicamento y ofrece indicaciones para el diagnstico diferencial entre pulpitis y periodontitis. -Wilhelm Faby: Como precursor del concepto de infeccin focal, estableci relaciones entre las afecciones dentales y resto del organismo. En el S. XVII, se produce un notorio avance de la odontologa y se ve como se va separando de la medicina: -Fauchard: Fundador de la Odontologa moderna, recomienda curas de algodn con clavo y eugenol para cavidades de caries profundas con dolor. Y para los abcesos, la introduccin de una sonda en el conducto para drenar el pus y eliminar el dolor. Empleando Pb para la obturacin posterior de los conductos. -Phillip Pfaff (1756): Mencion por primera vez los procedimientos operatorios para un recubrimiento pulpar (trozos de Au y Pb). -Bourdet (1757): Uso de Au en hojas para la obturacin de conductos. -Hudson: Para intentar conseguir una obturacin hermtica diseo atacadores especiales. -Spooner (1836): Uso de arsnico para desvitalizar la pulpa. -Maynard (1838): Fabric el primer instrumento endodntico con un resorte de reloj y otros para el ensanchamiento y conformacin cnica del conducto. En 1839 surge la primera Escuela de Odontologa del Mundo en Baltimore (EE.UU). -Hill, A. (1847): Introduccin de la gutapercha como material restaurador en odontologa, mezclndolo con carbonato de calcio. -Barnum (1864): Emple por primera vez el dique de goma. Bowman (1867): Uso de los conos de gutapercha para la obturacin de conductos. -Magitot (1867): Propuso la corriente electrica como prueba de la vitalidad pulpar. -Black (1870): Ox de Cinc como material de recubrimiento pulpar. -Miller (1890): Demuestra la presencia de bacterias en el conducto y su importancia en la etiologa de las enfermedades pulpares y periapicales. Y con ello, el tratamiento de conductos deja de ser sinnimo de obturacin. Se intentar buscar un medicamento capaz de destruir todos los microorganismos y resolver el problema de los dientes despulpados e infectados. De este hallazgo surgieron numerosos medicamentos, que tuvieron que irse descartando por la irritacin que producan. Destaca entre ellos, uno de los que ms aguanto (ms de 80 aos), el Formocresol de Buckley, introducido en 1904. -Price (1901): Puso en relieve la importacia del uso de los Rayos X en endodoncia (visin de las lesiones periapicales). -Hunter (1910): Critic la mala odontologa que se practicaba. conservadora de focos de infeccin. POCA DE LA INFECCIN FOCAL Y LOCALIZACIN ELECTIVA: A pesar de los hallazgos de los ltimos aos de la poca anterior, no fue hasta 1920 cuando lleg la Teora de la sepsis oral a los EEUU, y se estudi clnica y experimentalmente. -Billings (1921): Afirm que el diente despulpado era un foco de infeccin y el responsable de enfermedades sistmicas. -Rosenow (1922): Propuso la Teora de la localizacin electiva: Desvitaliz dientes de perro y provoc una infeccin artificial y observ que las bacterias de este foco llegaban a sangre, y por una bacteriemia se fijaban en un rgano a eleccin y de menor resistencia para producirle alteraciones patolgicas. Esta teora de la sepsis oral di pie a numerosas investigaciones. Determinando una separacin entre los que se dedicaban al estudio y la prctica endodntica, surgiendo bsicamente tres

grupos: 1) LOS RADICALES: Por temor a la infeccin focal indicaban la extraccin de todos los dientes endodonciados, incluso aquellos en los que el tratamiento estaba bien realizado. 2) LOS CONSERVADORES: Continuaban realizando la endodoncia, pero intentando mejorar la tcnica y darle ms base cientfica. 3) LOS INVESTIGADORES: Mostraron la necesidad de un mayor respeto a los tejidos periapicales, inicindose una moderacin en el uso de mtodos y medios antibacterianos enrgicos, basndose en principios ms biolgicos, con lo que surge la era biolgica. Este grupo tambin intenta combatir las ideas de los radicales, inicindose la tercera poca de la historia endodntica. POCA DEL RESURGIMIENTO ENDODNTICO (1928-1936): En esta poca se demostr con pruebas radiolgicas: la necesidad de los rayos X para la realizacin de una buena endodoncia, y como sta obtena resultados satisfactorios en la disminucin de las lesiones periapicales de los dientes afectados. Tambin se produjeron una serie de pruebas bacteriolgicas e histopatolgicas, en las que se enfrentaron resultados de baterilogos e histopatlogos. Y tras numerosos estudios, Fish y Mac Lean, demostraron que las bacterias recogidas en el pice del alveolo dentario (bacteriemia transitoria), eran llevadas desde las bolsas periodontales hacia aquellas regiones, de igual modo que al interior de los vasos que se rompan durante la extraccin del diente. Por todo ello, y tras repetidas experiencias en lo mismo, se invalidaron todas las teoras y trabajos realizados hasta 1936: comprobaron que en realidad no existan bacterias en aquellas zonas. Y con ello se entra en la etapa de la afirmacin de la endodoncia. POCA DE LA AFIRMACIN DE LA ENDODONCIA (1936-1976): Fish (1939), no qued satisfecho con el hecho de que las pruebas radiolgicas mostrasen una lesin periapical y que no existieran microorganismos en esa zona, as que dedici realizar nuevos estudios en perros. Tras lo cual defini cuatro zonas: 1) Zona de infeccin: donde se encontraba el rea central de bacterias rodeadas por leucocitos neutrfilos polimorfonucleares. Sede de los microorganismos. 2) Zona de contaminacin: Donde no se encontr microorganismos, pero si sus toxinas, que producan la destruccin celular. 3) Zona de irritacin: De igual modo que la anterior no presentaba microorganismos pero, a diferencia, sus toxinas se encontraban ms diluidas (lisis sea alrededor de la lesin para impedir su avance). 4) Zona de estimulacin: Caracterizada por la presencia de fibroblastos y osteoblastos. Las toxinas estaban tan diluidas aqui, que en lugar de irritacin, estimulaban la regeneracin sea por la estimulacin de los fibroblastos. Esta informacin la extrapol a los dientes depulpados y obtuvo las siguientes conclusiones: -El foco de infeccin estaba localizado en el interior del conducto. -Las zonas de defensa orgnica se encontraban en la zona periapical (regin sagrada por su poder de autorreparacin, para laceracin de la lesin inicial). Por ello, una vez eliminada la causa de la infeccin del interior del conducto, se frenar la consecuencia que era la lesin periapical. Tambin vi que en funcin de la virulencia y nmero de bacterias aparecan procesos agudos (alto nmero y virulencia, adems de resistencia orgnica baja) o crnicos (bajo numero y virulencia, a la vez que resistencia elevada) en el diente. Esta poca tambin tuvo otras aportaciones a destacar:

-Badan (1935): Introduccin del cemento para la obturacin de conductos (alcafal). -Jasper (1933): Present las puntas de plata y conos de gutapercha calibrados en funcin al dimetro de los instrumentos usados en la preparacin del conducto. -Walker (1936): Empleo de hipoclorito de sodio como solucin irrigante. -Grossman (1937): Evaluacin clnica y radiolgica de 2000 pacientes, obteniendo un xito del 76% de los casos de endodoncia. -Zander (1939): Curacin completa de la pulpa protegida con Ca(OH). A finales de este perodo destacan las mejoras en la radiografa, los anestsicos y los procedimientos, as como por la introduccin de nuevos mtodos y agentes. Hizo su aparicin el hidrxido de calcio como hemos mencionado anteriormente, el cido etilendiaminotetraactico (etheltenediaminetetraacetic acid, EDTA), para la quelacin y muchos medicamentos para el conducto radicular. Durante este mismo perodo Grossman publica el primer libro de texto importante dedicado a la endodoncia: Root Canal Therapy y nombr la llegada de los instrumentos estandarizados, que posteriormente en el 1956 propondran Ingle y Levine. En 1962 se acept por parte de la Asociacin Americana de Endodoncia la propuesta de Ingle en cuanto a estandarizacin de los instrumentos, dando origen a lo que hoy se conoce como International Standards Organization (ISO). La industria Kerr Manufacturing fue la primera en construir estos nuevos instrumentos, que fueron conocidos como instrumentos tipo K, siendo tambin los ms copiados en el mundo. Incialmente la fabricacin de las limas endodnticas se originaba de la torsin de un asta piramidal de acero de carbono, siendo este material sustituido despus de 1961 por el acero inoxidable debido a sus mejores propiedades. Otro dato importante en esta poca es la aceptacin por la Asociacin Dental Americana de la Endodoncia como especialidad, en el 1963. Otra gran contribucin para el perfeccionamiento y simplificacin de la tcnica endodntics fue atribuida a Herbert Schilder, en 1974, en un trabajo publicado en la revista Dental Clinics os North America el cual se transform en un clsico de la literatura endodntica. El autor recomend un nuevo concepto de preparacin de conductos radiculares caracterizndolo con dos palabras: Cleaning and Shaping (Limpiado y modelado del conducto radicular). ENDODONCIA CONTEMPORNEA: Es difcil establecer una fecha concreta del inicio de este ltimo perodo en la endodoncia hasta hoy en da. Lo que si es cierto es que es el perodo de los sistemas rotatorios de nquel - titanio, del estudio de los irrigantes, de los motores de endodoncia, del dique de goma, de los distintos sistemas de obturacin, de los distintos selladores de endodoncia, de la gutapercha y el resilon... Civjan en el 1975, fueron los primeros en sugerir que la aleacin NiTi (nquel-titanio) se ajustaba bien a los instrumentos endodnticos. Las ligas metlicas de nquel-titanio fueron desarrolladas en el Laboratorio de Artillera Naval de la Marina Americana para la fabricacin de instrumentos de propiedades antimagnticas y resistencia a la corrosin por el agua salada. Recibieron el nombre genrico de Nitinol (Nickel-Titanium Naval Ordance Laboratory). El auge del nquel-titanio se da en la dcada de los sesenta, al ser utilizado por la NASA, principalmente en la fabricacin de antenas de naves y satlites espaciales. Es este material, el que impulsa el desarrollo de los sistemas rotatorios en endodoncia. Walia, Brantly y Gerstein, en la dcada de los ochenta, refirieron el uso del alambre de ortodoncia de Nitinol para la fabricacin de limas endodnticas manuales.

Estas limas, posean dos o tres veces ms flexibilidad elstica que las de acero inoxidable, adems de mayor resistencia a la fractura por torsin. A partir del inicio de la dcada de los noventa, las empresas fabricantes de instrumentos comienzan a producir las limas manuales de nquel-titanio. Debido a la superelasticidad de estas limas, no se aconsej su uso para la exploracin de canales o para abrir espacio en direccin apical. Con la llegada del nquel-titanio fue posible desarrollar de manera prctica otro tipo de instrumento, semejante a la lima, que pudiera ser eficaz como instrumento rotatorio en los conductos radiculares, especialmente los curvos. Luego, surgi la necesidad de imitar el movimiento manual, pues la flexibilidad del nitinol permita la introduccin de los instrumentos ejecutando una rotacin de 360 hasta en conductos curvos. As es como surge el primer conjunto de instrumentos rotatorios fabricados a partir de esta liga; NT Sensor (NT Company USA). La base terica del funcionamiento de esta lima est en el condensador de McSpadden, que fue confeccionado en nitinol para facilitar su utilizacin en canales curvos. En poco tiempo, otros instrumentos de nquel-titanio invadieron el mercado como el Sistema Lightspeed, el Profile, Quantec y Pow-R, Protaper, K3, Hero 642, Mtwo, Race, Endosequence, GT... Hoy en da existen muchos sistemas distintos de instrumentos rotatorios, y el objetivo de todos ellos es aprovechar las cualidades del NiTi para poder realizar nuestros tratamientos de endodoncia.

OBJETIVOS DE LA ENDODONCIA La endodoncia en el campo de la odontologa que estudia la morfologa de la cavidad pulpar, la fisiologa y la patologa de la pulpa dental, as como la prevencin y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. Dentro de los objetivos de esta obra, los procedimientos teraputicos conocimientos pueden ser reunidos, genricamente, en dos grupos: 1.- tratamientos conservadores 2.- tratamientos radicales En el primero de los conjuntos estn la proteccin pulpar indirecta y directa. El curetaje pulpar y la pulpotomia, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales la pulpectomia y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada en la forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. Por las caractersticas de los tratamientos radicales y por los objetivos de esta primera parte. Ellos sern descritos con mayor detalle. FASES DEL TRATAMIENTO ENDODNTICO El tratamiento de eleccin para la enfermedad periapical es la eliminacin de los microorganismos y sus productos del sistema de conductos radicular. Podramos entender la pulpectoma como el tratamiento que extirpa la totalidad de la pulpa, pero en realidad es un tratamiento mucho ms complejo, que persigue la total eliminacin del contenido del sistema de conductos radiculares (bien se trate de pulpa o restos necrticos), y adems busca conseguir el sellado hermtico de dicho sistema, dejndolo aislado del resto del organismo. Consta de varias fases, que deben llevarse a cabo de forma secuencial. Cada una de ellas tiene unos objetivos especficos que deben ser cumplidos, pero todas tienen uno comn: permitir realizar correctamente la fase posterior. Un fallo en cualquiera de ellas provocar el fracaso de la cadena entera. Los pasos son: Anestesia. Aislamiento del diente. que se efectan en esta rea de

Apertura cameral. Conductometra. Instrumentacin. Obturacin. Control.

La apertura cameral consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la cmara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstculos hasta el final de la raz. La conductometra es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del diente que debe ser trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milmetros finales de la raz. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales), radiogrfica y electrnica (mediante unos aparatos llamados localizadores de pice). Persigue la limpieza del conducto y la conformacin del mismo para facilitar la fase de obturacin. Consiste fundamentalmente en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en condiciones biolgicas aceptables para poder ser obturado. En los procesos patolgicos pulpares, no slo se afecta la pulpa, sino tambin la dentina (tejido que rodea la pulpa), por lo que ser tambin preciso eliminar parte de la pared del conducto. Esto se lleva a cabo con unas limas de acero cnicas (ms estrechas en la parte final de la raz), las cuales se introducen dentro de los conductos radiculares, empezando con limas de dimetro fino, y vamos aumentndolo progresivamente. Con estas limas se puede trabajar a mano, o bien mediante unos aparatos que le confieren velocidad de rotacin para hacer el procedimiento ms rpido. Mientras tanto se debe irrigar el conducto con lquido irrigador y aspirar para evitar que queden restos empaquetados al final del conducto. El material de obturacin ms utilizado hoy da es la gutapercha, en forma de puntas o conos. Una vez finalizada la fase de instrumentacin se debe secar el conducto con unas puntas de papel del mismo tamao que las limas que hemos utilizado, se introducen en el conducto y la dejamos unos segundos hasta que se humedece. Retiramos esa punta e introducimos otra, as hasta que salga totalmente seca. Despus seleccionamos la punta de gutapercha que llegue hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tena forma cnica). Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografa para comprobarlo. Una vez terminado el tratamiento endodntico obturaremos el diente (la corona) con un material de obturacin, pero deberemos observar la evolucin del tratamiento haciendo controles clnicos y radiogrficos. La periodicidad de estos controles variar segn el caso de que se trate. PRINCIPIOS DE LA ENDODONCIA ACCESO:

El primer paso hacia la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de xito, es conseguir un acceso cavitario apropiado. El acceso es la eliminacin del techo de la cmara pulpar. Se denomina tambin apertura cameral o coronal y es la primera etapa del tratamiento de conductos radiculares. Tiene como objetivo primordial la localizacin de conductos radiculares, para que el instrumental se deslice con facilidad y sin forzarlo durante la preparacin de los mismos. Al acceso lo podemos definir como: la remocin quirrgica del techo de la cmara pulpar y pulpa cameral, con la forma de conveniencia que cada caso requiera que no admite prejuicio en su diseo y establece la angulacin funcional para la preparacin de conductos

CONFORMACIN APICAL: La conformacin apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformacin y ubicacin del foramen apical deber permanecer como su forma original. La conformacin que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para as permitir la distorsin de los materiales de obturacin al compactarlos con el permetro asimtrico del foramen. CONFORMACIN DEL CUERPO: Aunque la conformacin ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformacin tambin debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobre instrumentacin puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raz. Una conformacin escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminacin. CONICIDAD CONVERGENTE HACIA EL PICE. LUZ DEL FORAMEN: con este ltimo principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen

proceso de limpieza y conformacin diligente y cuidadoso, se confirma la luz del foramen, asegurando as la preservacin de la anatoma apical. (2,3,4) La cavidad pulpar es el espacio que se encuentra en el interior del diente, limitado en toda su extensin por dentina, excepto a nivel del foramen o formenes apicales; con la forma aproximada del exterior del diente, pero lamentablemente sin presentar la misma regularidad, aunque s, salidas, entradas y hendiduras, como consecuencia del depsito de dentina reaccional o secundaria. CAVIDAD PULPAR 1. PORCIN CORONARIA. Denominada cmara pulpar: est situada en el centro de la corona, siempre es nica, acompaa la forma externa de la corona, por lo general es voluminosa y aloja la pulpa coronaria. Est constituida por:

Pared oclusal, incisal o techo: presenta forma cncava, con la concavidad hacia la cara oclusal o el borde incisal y prominencias dirigidas hacia las puntas de las cspides, donde se alojan los cuernos pulpares Pared cervical o piso, es la cara opuesta al techo y ms o menos paralela a la pared oclusal. En el corte transversal del diente, a altura del cuello dental, muestra que el piso de la cmara tiene con frecuencia en la parte media una superficie convexa, lisa y pulida que presenta en sus ngulo, nichos de forma cnica que corresponden a los orificios de entrada a los conductos radiculares. De acuerdo con Pagano, la zona convexa del piso de la cmara pulpar en la que se inician las lneas demarcatorias que entrelazan los orificios de entrada de los conductos radiculares, se denomina "Rostrum Canalium". Identificado con facilidad en los dientes birradiculares o trirradiculares, no existe en los unirradiculares, donde hay continuidad entre la cmara y el conducto radicular. Paredes laterales circundantes, mesial, distal, vestibular y lingual o palatina, nombre correspondiente a las caras del diente hacia donde estn orientadas. Por seguir la forma externa del diente, frecuentemente presentan el espoln, codo o zoclo cervical que forma un escaln en la regin ms profunda de la pared lateral.

2. PORCIN RADICULAR O CONDUCTOS RADICULARES: Es la parte de la cavidad pulpar correspondiente a la porcin radicular de los dientes: en los que presentan ms de una raz se inicia en el piso y termina en el foramen apical. Tiene forma cnica con la base mayor dirigida hacia el piso y el vrtice hacia la porcin apical, forma similar a la de la raz. Con fines didcticos y para su descripcin, es posible dividir el conducto radicular en tercios:

El conducto radicular est constituido por dos conos unidos por sus vrtices: uno largo o conducto dentinario, donde se localiza la pulpa dentaria, tiene por lmite apical la unin cemento - dentina - conducto (CDC) y otro conducto muy corto o conducto cementario. Regin apical Regin periapical conducto dentinario membrana o ligamento periodontal conducto cementario pared y hueso alveolar extremidad pulpar lmite o regin cemento-dentina-conducto (CDC) pice radicular cemento radicular foramen apical formenes accesorios.

REGIN APICAL -Conducto dentinario -Conducto cementario -Extremidad pulpar -Lmite o regin cemento--Dentina-conducto (CDC) -Apice radicular -Cemento radicular -Foramen apical -Formenes accesorios

REGIN PERIAPICAL -Membrana o ligamento periodontal -Pared y hueso alveolar

CLASIFICACION CLINICA DE LA PATOLIGA PULPAR Y PERIAPICAL CON FINES ENDODONTICOS (GRUPO06)

Existe falta de correlacin entre los sntomas y signos clnicos y el estado histolgico real de la pulpa. Puesto es imposible determinar el diagnostico histolgico de la pulpa, sin extraerla y enviarla para examen, se ha desarrollado un sistema de clasificacin clnica. Se basa en los sntomas del paciente y los resultados de las pruebas clnicas. Pretende ofrecer trminos y frases bsicos, que puedan utilizar los clnicos para describir la extensin de la enfermedad de la pulpa y periapical, antes de seleccionar un mtodo de tratamiento. Una clasificacin clnica de este tipo no pretende enumerar todas las posibilidades combinaciones de inflamacin, ulceracin, proliferacin, calcificacin y degeneracin de la pulpa o el aparato de sostn .Por el contrario, su objetivo es sugerir, del modo ms amplio posible, si la pulpa est sana o enferma, y ayudar a que el clnico decida si debe eliminarse, basndose en su experiencia clnica. Los trminos enumerados en el texto siguiente describen los principales sntomas y signos clnicos de los grados de inflamacin o degeneracin de la pulpa y los tejidos periapicales.los trminos clnicos aplicados a la enfermedad periapical sugieren naturaleza, la duracin y el tipo de exudacin hallada en los procesos patolgicos

ENFERMEDAD PULPAR
Dentro de lmites normales La pulpa es asintomtica y produce una respuesta transitoria, entre leve y moderada, a los estmulos trmicos y elctricos. Cuando se elimina el estimulo, la respuesta cede casi inmediatamente. El diente y su aparato de sostn no tienen una respuesta dolorosa a la percusin o la palpacin. Las radiografas relevan un conducto claramente delineado, que se adelgaza con suavidad hacia el pice. No existe evidencia de reabsorcin radicular y la lmina dura est intacta En ausencia de otros sntomas y signos indicadores de enfermedad, los dientes con calcificacin canaliculares se consideran dentro de los lmites normales. El envejecimiento, las caractersticas idiopticas del paciente, el estrs fsico de los procedimientos restauradores, la enfermedad, la terapia periodontales, la atricin, la abrasin y el traumatismo, pueden causar aposicin, en una pulpa por lo dems sana, de cantidades excesivas de dentina a travs del sistema canalicular. Muchas veces detectan calcificacin canalicular y reabsorcin interna en el examen radiogrfico habitual. A veces, un diente anterior evidenciara un cambio de coloracin de la corona, indicativo de calcificacin de la cmara. Sin embargo, puesto que la metamorfosis clcica rara vez conduce a necrosis, en general solo es necesario vigilar esos dientes para detectar posibles cambios indicativos de enfermedad. PULPITIS REVERSIBLE La pulpa esta inflamada hasta el punto de que los estmulos trmicos incluso el frio causan una respuesta de hipersensibilidad rpida, aguda que cede tan pronto como desaparece el estimulo. Por lo dems, la pulpa permanece asintomtica. Cualquier irritante capaz de afectar a la pulpa pude causar pulpitis reversible, incluyendo caries precoz, raspado periodontal, alisado radicular, microfiltraciones y restauraciones inestables. Esta no es una enfermedad si se elimina el irritante se evitan nuevas agresiones mediante el sellado de los tbulos de la dentina que comunican con la pulpa inflamada, esta recuperara un estado asintomtico, sin inflamacin. Por el contrario, si el irritante persiste, los sntomas se pueden prolongar por tiempo indefinido, o hacerse ms extensos y conducir a una pulpitis irreversible. La pulpitis reversible se puede diferenciar del irreversible sintomtica de dos formas. I. La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentnea al cambio trmico que cede tan pronto como se elimina el estimulo. Sin embargo, la pulpitis irreversible sintomtica origina una respuesta dolorosa al cambio de temperatura, que persiste despus de desaparecer el estimulo La pulpitis irreversible no cursa con dolor espontane (no provocado). La pulpitis irreversible sintomtica suele causar dolor espontaneo. Por tanto, la diferencia clave radica en que la pulpitis reversible es reactiva; solo produce una respuesta, aunque exagerada, cuando es estimulada.

II.

PULPITIS IRREVERSIBLE

Puede ser aguda, subaguda o crnica; puede tener parcial o total, y acompaarse de infeccin o ser estril. Desde el punto de vista clnico, la pulpa con inflamacin crnica es asintomtica en la mayora de los casos. La extensin apical de la pulpitis irreversible no se puede determinar clnicamente, hasta que el ligamento periodontal se afecta por la cascada de mediadores inflamatorios, y el diente se convierte en sensible a la percusin. Los cambios dinmicos son continuos en la pulpa inflamada irreversiblemente; la pulpa puede pasar de la cronicidad quiescente al dolor agudo en cuestin de horas Pulpitis irreversible asintomtica Aunque infrecuente, la pulpitis irreversible asintomtica puede representar la conversin de la pulpitis irreversible sintomtica en un estado latente. Las caries y el traumatismo son las causa ms comunes de esta situacin, que se puede identificar por al informacin recogida de la historia dental del paciente y con radiografas correctamente expuestas PULPITIS HIPERPLASICA El crecimiento rojizo, con forma de coliflor del tejido de la pulpa a travs y alrededor de una exposicin cariosa, representa una variedad de pulpitis irreversible asintomtica. La naturaleza proliferativa de esta reaccin de la pulpa, conocida a veces como plipo pulpar, se atribuye a una irritacin crnica de grado bajo y a la abundante vascularizacin hallada tpicamente en personas jvenes. En ocasiones, puede causar dolor transitorio leve durante la masticacin. REABSORCIN INTERNA La reabsorcin interna es una situacin indolora, originada por la concentracin de clulas osteoclasticas sanguneas, que producen la destruccin de la dentina. En muchas ocasiones, el proceso destructor se inicia con un traumatismo. La reabsorcin interna se suele identificar con motivo de un examen radiogrfico por otros motivos. Si no se identifica, la reabsorcin interna acabara por perforar la raz. Antes de perforar la corona, la reabsorcin se puede detectar como una mancha rosada en la zona. Solo el tratamiento endodontico precoz para eliminarlas clulas osteoclasticas prevendr la destruccin del diente. PULPITIS IRREVERSIBLE SINTOMTICA La pulpitis irreversible sintomtica se caracteriza por paroxismos espontneos (no provocados), intermitentes o continuos, de dolor. Los cambios bruscos de temperatura (habitualmente, el frio) causan episodios prolongados de dolor (es decir, el dolor persiste despus de eliminar el estimulo trmico). El dolor puede aliviarse en algunos pacientes mediante la aplicacin de calor o frio. En ocasiones, estos comunican que los cambios de postura (tenderse o inclinarse hacia adelante) provocan dolor, lo que causa interrupciones del sueo. A pesar del empleo de varias almohadas para estabilizarse a un nivel postural confortable, pueden seguir experimentando dolor. En general, el dolo de la pulpitis irreversible sintomtica es entre moderado e intenso; puede ser agudo o romo, localizado o referido. En la mayora de los casos, las radiografas no son tiles para establecer el diagnostico, puesto que la inflamacin permanece confinada a la pulpa. Sin embargo, quizs permitan identificar los dientes causantes (por la presencia de caries profundas, restauraciones extensas, pins, evidencia de recubrimiento pulpa previo, metamorfosis clcica) en la fase avanzada de la pulpitis irreversible sintomtica el engrosamiento de la porcin apical del ligamento periodontal puede hacerse evidente en las radiografas. Esta se puede diagnosticar, mediante la sntesis de la informacin obtenida con una historia dental concienzuda, un examen visual completo, radiografas bien expuestas y pruebas trmicas realizadas con cuidado. Si existe dolor irradiado o referido, la aplicacin de 0.2 ml de anestesia intraligamentosa en el surco distal del diente correctamente identificado detendr el dolor de inmediato. El PPE tiene poco valor para el diagnostico de la pulpitis irreversible sintomtica puesto que la pulpa, aunque inflamada, sigue respondiendo a la estimulacin elctrica. El proceso inflamatorio dela pulpitis irreversible sintomtica puede hacerse tan intenso que provoque necrosis de la pulpa. Durante la transicin degenerativa desde la pulpitis hasta la necrosis, los sntomas usuales de la pulpitis irreversible sintomtica pueden ceder conforme se produce la necrosis.

NECROSIS El termino necrosis, que significa muerte de la pulpa, se refiere a una condicin histolgica originada por una pulpitis irreversible no tratada, una lesin traumtica o cualquier circunstancia que origine interrupcin prologada del suministro de sangre a la pulpa se puede ser parcial o total , y los restos de la pulpa se pueden licuar o coagular. La necrosis total es asintomtica antes de afectar al ligamento periodontal, puesto que los nervios de la pulpa carecen de funcin. Por esta razn, no existe respuesta a la prueba trmica o elctrica. Cierto cambio del color de la corona

puede acompaar a la necrosis pulpar en los dientes anteriores, pero este signo diagnostico no es fiable. La necrosis parcial quizs sea difcil de diagnosticar, dado que puede provocar algunos sntomas asociados a ala pulpitis irreversible. Por ejemplo, un diente con dos conductos radiculares, puede tener inflamacin de la pulpa en un conducto, y una pulpa necrtica en el otro. Las toxinas bacterianas (y a veces, las bacterias) que producen necrosis pulpas, siguen el tejido de la pulpa a travs del agujero apical, hasta alcanzar al ligamento periodontal y provocan una reaccin inflamatoria en el periodonto. Esta inflamacin conducir a engrosamiento del ligamento periodontal y se manifestara como hipersensibilidad a ala percusin y la masticacin. Cuando esta cascada de irritantes sale del conducto radicular, muchas veces se produce enfermedad periapical. La dificultad para aplicar el trmino necrosis radica en que las pruebas de vitalidad de la pulpa se han limitado hasta ahora a la estimulacin elctrica y trmica de los nervios pulpares. En los dientes que han sufrido un traumatismo, que tienen pices inmaduras o que se han calcificado con la edad la funcin nerviosa puede disminuir o cesar, mientras que la pulpa conserve una irrigacin intacta. As pues la confianza excesiva en las pruebas trmicas y elctricas puede conducir a la eliminacin innecesaria de una pulpa desnervada, pero lo dems san. Es posible que el empleo de pruebas ms sofisticadas, como la flujometria DOPPLOR laser o la pulsiometria, permita superar estas limitaciones y proporcione una prueba clnica capaz de identificar de modo ms fiable la necrosis de la pulpa.

ENFERMEDAD PERIAPICAL
PERIODONTITIS APICAL AGUDA Es un proceso inflamatorio agudo localizado alrededor del pice. Esta puede constituir el resultado de la extensin de una inflamacin de la pulpa en el tejido periapical el traumatismo mecnico o qumico producido por instrumentos o materiales endodonticos, o el traumatismo de las superficies oclusales provocado por hiperoclusion o bruxismo. Puesto que la periodontitis apical aguada puede ocurrir alrededor de dientes con o sin vitalidad, las pruebas trmicas y elctricas de la pulpa proporcionan el nico medio para confirmar la necesidad de tratamiento endondontico. Como siempre, la necesidad de tratamiento endodoncico solo depende del estado de la pulpa. Aunque exista periodontitis apical aguada, el ligamento periodontal apical puede estar dentro de lmites normales o mostrar solo un ensanchamiento ligero, en las radiografas previas al tratamiento. Sin embargo, las pruebas de percusin y masticacin pueden provocar dolor entre ligero y extremo. Si el diente conserva la vitalidad, el simple ajuste de la oclusin suele aliviar el dolor. Si la pulpa a experimentado necrosis y no se trata la periodontitis apical aguada secundaria, pueden aparecer sntomas adicionales conforme la enfermedad avanza a hacia la siguiente fase, el absceso periradicular agudo. ABCESO PERIRRADICULAR AGUDO Este est formado por un exudado purulento (absceso) causante del dolor, alrededor del pice. Este absceso constituye el resultado de la exacerbacin de la periodontitis apical aguada En una pulpa infectada necrtica. Aunque la enfermedad puede ser muy grave, el ligamento periodontal quizs tenga un aspecto dentro delimites normales o solo evidencien un engrosamiento ligero. Tal hecho se debe al proceso rpido (agudo, en el sentido cronolgico) de la infeccin, que se ha extendido mas all de los confines de la lamina cortical, antes de que la radiografa permita detectar la desmineralizacin. As pues la radiografa periapical puede revelar solo una lamina dura relativamente normal o algo engrosada. Los sntomas y signos del absceso perirradicular agudo incluyen comienzo rpido de tumefaccin ligera o intensa, dolor moderado o fuerte, dolor a la percusin y la palpacin y quizs un ligero aumento de la movilidad del diente. En los casos, ms avanzados, el paciente tiene fiebre. La extensin y la distribucin de la tumefaccin dependen de la localizacin del pice y las inserciones musculares, y del grosor de la lmina cortical. El absceso periradicular agudo se puede diferenciar del absceso periodontal lateral y del absceso fnix del modo siguiente: En caso del absceso periodontal lateral, las pruebas elctricas y trmicas de la pulpa confirman su vitalidad aunque los sntomas de este tipo de absceso pueden imitara a los del absceso perirradicular agudo. Adems con solo raras excepciones se encuentra una bolsa periodontal profunda asociada con el absceso periodontal lateral. Los sntomas del absceso fnix y los del absceso perirradicular agudo son idnticos. (Cuando se pareca una radiotransparencia periapical, la lesin se denomina absceso fnix.) PERIODONTITIS APICAL CRNICA En general, es una lesin periapical asintomtica que solo se manifiesta en la radiografa .las bacterias y sus endotoxinas que alcanzan la regin periapical desde la pulpa necrtica, causan una reaccin inflamatoria y producen desmineralizacin extensa del hueso trabecular y cortical. Las lesiones apreciadas en las radiografas pueden ser grandes o pequeas, difusas o circunscritas. En ocasiones puede existir hipersensibilidad ligera a ala percusin o a ala palpacin o ambas. Muchas veces el paciente dir que aunque el diente no le duele lo siente diferente o hueco a la percusin. Un trayecto fistuloso denominado fistula o furnculo gingival, indica la presencia de supuracin franca, y

la lesin se conoce tambin como periodontitis apical supurada crnica o absceso apical crnico. Cuando la presin del pus es aliviada por el drenaje a travs de un trayecto fistuloso, es posible que el trayecto se cierre temporalmente. Cuando aumenta otra vez la presin (los k induce hipersensibilidad a la palpacin), el trayecto fistuloso reaparece. La ausencia general de sntomas, la presencia de una radiotransparencia periapical y la comprobacin de necrosis de la pulpa confirman el diagnostico de periodontitis apical crnica. Una pulpa totalmente necrtica proporciona un refugio seguro para los microoganismos anaerobios y sus aliados nocivos: si no existe vascularizacin, no existen clulas defensivas. Por esta razn solo la limpieza completa el remodelado y la obturacin del conducto radicular eliminaran la fuente de la enfermedad periapical y crearan un microambiente que permita la remineralizacion de las lesiones periapicales.

ABSCESO FNIX
Siempre esta precedido por una periodontitis apical crnica. Los isntomas y signos del absceso fnix son idnticos a los del absceso perirradicular agudo, pero la radiografia revela una radiotransparencia periapical, que indica la existencia de enfermedad crnica. Esta lesin se pude producir si una periodontitis apical supurada crnica empeora, sin que exista un trayecto fistuloso para aliviar la presin; aparecern sntomas idnticos a los encontrados en los casos del absceso perireadicular agudo. OSTEOSCLEROSIS PERIAPICAL Se caracteriza por mineralizacin sea excesiva alrededor de un diente asintomtico Que conserva la vitalidad. La radiolucencia puede estar causa pro una irritacin pulpar de bajo grado. Puesto que la condicin es asintomtica y benigna, no requiere tratamiento endodoncico.

ANALISIS CLINICO RADIOGRAFICOS

EXAMEN CLINICO Una vez que realic la indagacin a cerca de los sntomas, debo proceder a indagar a cerca de los signos mediante la realizacin de un Examen Clnico que debe empezar por el estado general de la cavidad bucal. Debo revisar toda la hemiarcada que le est molestando al paciente y debo revisar: Restauraciones recientes, las cuales se pueden asociar a patologas pulpares reversibles. Cambios de color o pigmentaciones a nivel de la corona, lo cual me indica traumatismos previos, que se asocian a una patologa de necrosis pulpar y no a pulpitis reversibles. Presencia de tumefaccin intraoral o presencia de fstulas, lo cual est asociado a pulpas necrtica.

EXAMEN RADIOGRAFICO Aunque la radiografa posiblemente sea el instrumento diagnostico ms til por si solo a disposicin del odontlogo, tambin es el que peor suele usarse. Con demasiada frecuencia, la sombra radiogrfica bidimensional es mal interpretada, lo que puede conducir a errores diagnsticos y, por tanto, a un tratamiento incorrecto. Las radiografas solo son un complemento para el diagnostico: una de las piezas del rompecabezas que ayudan a identificar el cuadro completo. Por esta razn, la radiografia diagnostica solo se debe utilizar despus de realizar la historia y el examen clnico. Estas tienen varias limitaciones hacer tratamiento alguno. Despus de realizar el interrogatorio y las pruebas diagnsticas, le tomo una radiografa a mi paciente y hago un diagnstico radiogrfico ( debo tomar la radiografa que ms se ajuste a mis requerimientos para ese caso en especial: periapicales, oclusales, panormicas, etc.). Las radiografas se leen de mesial a distal y se dividen en tercios para facilitar la observacin y evaluacin: tercio apical, tercio medio y tercio coronal. No debo dejar ninguna zona de la radiografa sin evaluar. El hueso alveolar puede reaccionar de maneras diferentes ante los agentes que estn causando lesin en el mismo. Una de las maneras de reaccionar es densificando y condensando el hueso que rodea a la raz del diente lesionado y ocasionando lo que se llama una Ostetis condensante. En otras ocasiones puede ocurrir una resorcin del hueso alveolar que rodea al diente lesionado. Ambos procesos son procesos inflamatorios que adopta el organismo para evitar la diseminacin del cuadro patolgico.

Debo distinguir las estructuras anatmicas naturales de las imgenes patolgicas, por ejemplo, distinguir el agujero nasopalatino, el agujero mentoniano, fosas nasales, el seno maxilar y la cavidad idioptica de Inle. ENFERMEDADES DE LA PULPA

PULPA SANA

Manifestaciones clnicas : No se observan sntomas de importancia. Silencio clnico Examen clnico Examen radiogrfico : Respuesta normal a las pruebas de sensibilidad : No hay cambios Radiogrficos periapicales

PULPITIS REVERSIBLE

Manifestaciones clnicas : No existen antecedentes de dolor espontneo. Dolor transitorio de leve a moderado provocado por estmulos: fro,calor,dulce. Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas, trmicas y elctricas. Obturaciones fracturadas o desadaptadas y caries. Examen radiogrfico : No presenta cambios

PULPITIS IRREVERSIBLE

PULPITIS IRREVERSIBLE AGUDA Manifestaciones clnicas : Dolor irradiado, referido en estados iniciales de inflamacin pulpar. Dolor localizado en estados avanzados de inflamacin pulpar Dolor espontneo moderado-severo, constante y/o persistente. Puede aumentar con cambios posturales El dolor puede ser pulstil, presentar episodios de dolor con los cambios de T y aumenta con el calor y disminuye al aplicar el fro en estados avanzados. Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas trmicas y elctricas Puede presentar caries o restauraciones extensas profundas y/o desadaptadas Antecedentes de trauma. Examen radiogrfico : Posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolcida de la corona compatible con caries. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones profundas.

PULPITIS IRREVERSIBLE CRONICA

ABIERTA
Manifestaciones clnicas : Dolor localizado Dolor leve de corta duracin que se aumenta con la masticacin. Examen clnico : Exposicin pulpar por caries,fractura coronal complicada sin tratamiento. Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta anormal prolongada, en ocasiones retardadas. Examen radiografico la corona compatible con caries. :No existen cambios o posible engrosamiento del lig. Periodontal. Radiolcida en

CERRADA
Manifestaciones clnicas cambios trmicos : Dolor ocasional moderado. Dolor leve de corta duracin que se aumenta con los

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad positivas con respuesta anormal prolongada. Hria. De trauma,recubrimiento pulpar directo,restauraciones profundas, ortodoncia, caries profundas sin exposicin pulpar aparente Evolucin de pulpitis reversible con persistencia de una agresin de baja intensida y larga duracin. Examen radiogrfico : No existen cambios o posible engrosamiento del lig periodontal. Imagen Radiopaca compatible con restauraciones o caries profundas.

PULPITIS HIPERPLASICA

Manifestaciones clinicas : Dolor nulo o leve por presin sobre el plipo. Posible sangrado durante la masticacin Puede presentar dolor espontneo,as como un aumento al dolor a los estmulos trmicos. Examen clnico : Exposicin pulpar por caries o fractura coronal complicada sin tto. con presencia de un sobrecrecimiento rojizo en forma de coliflor del tejido pulpar a travs y alrededor de la exposicin. Hacer Dx diferencial entre hiperplasia gingival y granuloma pigeno. Pruebas de sensibilidad (+) con respuestas anormal prolongada. Examen radiogrfico :No existen cambios

Cavidad abierta con acceso a la cmara pulpar

REABSORCN INTERNA

Manifestaciones clnicas

: Asintomtico

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad (+) o retardadas Mancha rosada o puntos rosados en la corona Posible Hria. De trauma dentoalveolar, ortodoncia, bruxismo, recubrimiento pulpar directo, recesin radicular vital. Examen radiogrfico : Imagen en forma de baln Radiolcida con densidad uniforme,mrgenes lisos, definidos,distribucin simtrica,a veces excntrica. Prdida de la anatoma original del conducto. La lesin no se desplaza al variar la angulacin horizontal, se recomienda otra Rx meso o distoradial para Dx. Diferencial con reabsorcin externa progresiva inflamatoria donde la lesin si se desplaza En estados avanzados la pulpa puede necrosarse, desarrollar patologa periapical o continuar vital y producir perforacin lateral. NECROSIS PULPAR

Manifestaciones clnicas

: Asintomtico

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad(-) puede dar falsos (+) por multirradiculares donde no hay necrosis total de los conductos,fibras C remanentes en apical y estimulacin de fibras del periodonto a la prueba elctrica Cambio de color coronal que puede ser de matiz pardo,verdoso o gris Presenta prdida de la translucidez y la opacidad se extiende a la corona Puede presentar movilidad y dolor a la percusin Puede encontrarse el conducto abierto a la cavidad oral En caso de trauma pueden no observarse. Examen radiogrfico :Puede observarse un ligero ensanchamiento del espacio del espacio del ligamento Periodontal Radiolcido de la corona compatible con caries. Radiopaco compatible con restauraciones profundas. DEGENERACIN PULPAR CALCIFICANTE PROGRESIVA :Asintomtica

Manifestaciones clnicas

Examen clnico : Pruebas de sensibilidad (+) con respuesta retardada o muy disminuida. Cambio de color coronal a un tono amarillento

Posible Hria. De trauma dentoalveolar,terapia periodontal, atriccin, abrasin, ortodoncia y procedimientos restaurativos extensos Examen radiogrfico lumen del conducto radicular. : Disminucin del tamao de la cmara pulpar y reduccin o ausencia del

ENFERMEDAD PERIAPICAL
PERIODONTITIS APICAL AGUDA NO SUPURATIVA : Severo de larga duracin

Manifestaciones clnicas Dolor localizado persistente y continuo

Dolor tan severo que puede interrumpir actividades cotidianas Dolor a la masticacin,contacto oclusal,percusin y palpacin

Examen clnico No presenta tumefacin intra o extraoral Diente extrudo.

: Hria. De preparacin y/o de obturacin de conductos previa

Examen radiogrfico

:Puede o no revelar cambios.

Puede observarse ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. PERIODONTITIS APICAL AGUDA SUPURATIVA Puede ser derivada de: NECROSIS PULPAR Manifestaciones clnicas :Dolor espontneo de moderado-severo de corta evolucin

Dolor a la masticacin y contacto oclusal

Examen clnico

:Pruebas de sensibilidad (-)

Examen radiogrfico

:Puede o no revelar cambios rx

Puede observarse ensanchamiento del espacio del Ligamento Periodontal

PERIODONTITIS APICAL CRONICA SUPURATIVA

Manifestaciones clnicas

: Asintomtica

Examen clnico

: Pruebas de sensibilidad (-)

Caracterstica patognomnica: fstula o tracto sinuoso Puede estar asociada a fracaso endodntico, fracturas verticales, sndrome del diente agrietado.

Examen radiogrfico radicular Debe tomarse una fistulografa

: Zona radiolcida a nivel periapical compatible con reabsorcin osea y/o

PERIODONTITIS APICAL CRONICA NO SUPURATIVA

Manifestaciones clnicas

:Generalmente asintomtica, asociada a molestia muy leve.

Examen clnico :Respuesta anormal o (+) a la percusin Sensibilidad ligera a la palpacin, si existe compromiso de la tabla sea vestibular Pruebas de sensibilidad (-).

Examen radiogrfico radicular.

:Zona radiolcida a nivel periapical compatible con reabsorcin sea y/o

OSTEITIS CONDENSANTE

Puede ser clasificada como una variante de la P:A.C.N.S. o de la Pulpitis Irreversible Crnica

Manifestaciones clnicas

: Dependiendo de su etiologa puede ser asintomtica o asociada con dolor

Examen clnico : Puede o no responder a las pruebas de sensibilidad Puede o no ser sensible a la palpacin o percusin Examen radiogrfico : Caracterstica patognomnica: Presencia de una acomodacin difusa concntrica de radiopacidad alrededor de la raz del diente. ANALISIS DE LA VITALIDAD PULPAR (TECNICA DEL ESTIMULO) PRUEBAS DIAGNSTICAS. Las Pruebas Diagnsticas se clasifican en: Pruebas de Vitalidad: Abarcan las pruebas trmicas, pruebas elctricas y pruebas cavitarias. Pruebas Diagnsticas: Prueba de percusin y prueba anestsica (la prueba anestsica la hago en casos en los cuales no pueda distinguir certeramente cual es el diente que est ocasionando dolor).

Cualquiera que sea la prueba diagnstica que vaya a realizar, debo realizarla primero en la hemiarcada contraria a la cual el paciente refiere dolor; esto es para que el paciente pueda distinguir la sensacin en un diente sano, para yo poder evaluar el umbral de dolor del paciente y para que el paciente pueda identificar el momento de aparicin y disminuye la intensidad del dolor. Los 3 datos ms importantes para determinar el carcter de una patologa pulpar son: Momento de aparicin del dolor, intensidad del dolor y duracin del mismo.

PRUEBAS DE VITALIDAD

PRUEBAS TRMICAS Si el paciente refiere aparicin de dolor ante temperaturas fras, la primera prueba que debo realizar es la prueba trmica del fro; y si refiere que el dolor aparece ante la aplicacin de calor, entonces es la prueba trmica del calor la primera que debo realizar. Prueba al fro: Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar fro en o los dientes a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de fro como son: hielo, agua fra, dixido de carbono ( CO2), cloruro de etilo( lquido voltil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice. Prueba al calor: Es la prueba menos utilizada y menos confiable, generalmente el paciente expresa que el calor es la causa que provoca el dolor o malestar; sta, se lleva a cabo aplicando distintas fuentes de calor con la utilizacin de una barra de gutapercha, agua caliente o la aplicacin de una copa de goma para pulir con un medio profilctico, estas dos ltimas no son utilizadas con frecuencia, adems, el paciente debe de ser informado y se debe tener dientes contra laterales de control. El uso de una barra de gutapercha calentada y aplicada en el tercio medio de la cara vestibular del diente o dientes a examinar, previamente aislados con vaselina para que no se adhiera es el mtodo ms utilizado. Al igual que las pruebas al fro, pueden dar falsos positivos o falsos negativos que nos pueden hacer dudar de la prueba, por lo que deben de ser corroboradas mediante otras pruebas y exmenes complementarios. Prueba elctrica: La prueba elctrica se basa en las especiales condiciones de conductividad de los tejidos del diente. La prueba elctrica por medio del pulpmetro se realiza para estimular las fibras sensoriales pulpares, especficamente las de conduccin rpida o mielnicas (A delta) en la unin pulpodentinaria mediante la excitacin elctrica. Las fibras amielnicas (fibras C), pudiesen responder o no a esta prueba. Es importante sealar que la respuesta del paciente a la prueba elctrica no sugiere que la pulpa est saludable e integra; por el contrario, esta respuesta indica simplemente que existen fibras sensoriales presentes en la pulpa, igualmente esta prueba no proporciona ninguna informacin acerca del aporte vascular pulpar, el cual, es la verdadera variable para indicar vitalidad pulpar.1,3,4 Sin embargo la utilidad de dicha prueba se hace necesaria cuando el resto de las pruebas realizadas han sido inconclusas. El recurso principal empleado por el clnico para realizar esta prueba es el pulpmetro o pulpovitalmetro, este dispositivo emplea una corriente elctrica de alta frecuencia y en su cuerpo posee un lector digital que indica la intensidad de corriente generada por el mismo.3 Prueba de estimulacin directa a la dentina, o prueba cavitaria: Esta es quiz, la prueba de vitalidad pulpar ms exacta y en muchos casos la ms definitiva, por lo tanto es la ltima opcin a realizar. Consiste en eliminar parte de la dentina con un a fresa en una turbina o micromotor sin el uso de anestesia local para determinar la vitalidad de la pulpa subyacente. Dado que en esta prueba hay que eliminar tejido sano y en muchos casos parte de una restauracin, solo se debe utilizar como ltimo recurso. Para realizar esta prueba, hay que abrir la superficie lingual o palatina en los casos de dientes anteriores y la superficie oclusal en los dientes posteriores. Para realizar stas cavidades, lo mejor es el empleo de una turbina sin refrigeracin para producir el mayor calor posible y obtener respuesta de la pulpa. 3,5

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Prueba de percusin. Si el paciente refiere la aparicin de dolor cuando mastica, entonces la primera prueba que debo realizar es la prueba de percusin vertical u horizontal. La prueba debo hacerla primero digitalmente y si no obtengo un resultado positivo procedo a hacer la prueba con el mango de un instrumento (espejo o explorador). Si hago la prueba de entrada con el mango del instrumento y mi paciente presenta una periodontitis apical aguda el dolor que voy a causarle va a ser muy intenso.

Antiguamente se deca que cuando un diente responda a la prueba de percusin vertical, esa respuesta estaba asociada a una patologa endodntica; y cuando la respuesta a la percusin era horizontal la patologa a la cual se le relacionaba era de tipo periodontal. Actualmente se sabe que la respuesta a la prueba de percusin ya sea horizontal o vertical es indicio del grado o nivel de extensin del problema inflamatorio endodntico. Si el paciente tiene problemas periodontales va a haber una respuesta a la percusin horizontal de todos los dientes. Si el problema est en sus fases iniciales solo obtendr respuesta a la percusin vertical, pero si ha avanzado en sumo grado voy a obtener respuesta tanto a la percusin vertical como a la horizontal. Prueba anestsica. La Prueba Anestsica consiste en inyectar anestesia local a nivel intraligamentosa desde el diente mas posterior hasta la lnea media; debo ir anestesiando diente por diente hasta encontrar el diente que una vez anestesiado el paciente refiera cese del dolor. No es anestesia infiltrativa sino anestesia intraligamentosa en donde la aguja entra en el ligamento periodontal y a presin entra el anestsico local hacia el paquete vasculonervioso pulpar. Es una tcnica que genera dolor operatorio y postoperatorio en el paciente.

DOLOR CARACTERISTICAS CLINICAS DEL DOLOR

QU SON LAS ODONTALGIAS Y CMO DIAGNOSTICARLAS? Las odontalgias son por lo general una consecuencia de otros problemas que pueden bien afectar slo la estructura dental como tal y sus tejidos de soporte o extenderse desde los tejidos vecinos afectando la sensibilidad dental; se puede mencionar entre estos procesos los que se relacionan con la caries dental la cual clnicamente para generar tal sintomatologa estar profundamente avanzada; las lesiones periapicales o abscesos dentoalveolares; la enfermedad periodontal; trauma oclusal; los dientes incluidos; quistes y neoplasias maxilares. Se ha descrito un cuadro caracterizado al igual que cualquier odontalgia por dolor dental llamado odontalgia atpica pero en este caso la sintomatologa es ms alarmante. La odontalgia se define como una condicin dolorosa que afecta los dientes, su dolor puede ser agudo o de carcter crnico, puede estar asociado o no a estmulos trmicos, fsicos y qumicos; en el caso de las odontalgias atpicas es muy dolorosa, no hay causa aparente, el dolor es continuo, quemante y ocurre frecuentemente en un molar maxilar o en un diente contiguo a un molar. El dolor de la odontalgia atpica ha ocasionado que se efecten muchos tratamientos dentales logrndose verificar que no hay ningn resultado en la solucin del dolor, el cual retorna. Las odontalgias en general tienen por causas las ya mencionadas, pero en el caso de la odontalgia atpica no hay una causa aparente y se puede especular acerca de desrdenes psicolgicos, trastornos vasculares y lesiones en los nervios. El diagnstico de las odontalgias se basa en la observacin clnica y eliminacin de los posibles desrdenes, pero en el caso de la odontalgia atpica, el diagnstico se lograr al descartar todas las posibles causas clnicamente observables y la lectura de exmenes adicionales como radiografas, tomografas, etc., que revelen normalidad y que persista la presencia del dolor. DOLOR Uno de los procedimientos subjetivos para determinar el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulpar y periapical es la evolucin del dolor. El dolor es un proceso, neurofisiolgico que compromete funciones cognoscitivas condicionando la sintomatologa a experiencias anteriores, edad, sexo, y factores psicolgicos. Es necesario evaluar: Localizacin Lugar donde se percibe el sntoma. El dolor se puede localizar en un lugar preciso o ser irradiado o referido.

Intensidad El dolor puede aumentar o disminuir en forma variable. Los niveles de intensidad pueden ser: Leve, moderado, severo o perceptible, tolerante o intolerante. El Odontlogo puede en este momento clasificar la patologa pulpar o periapical como aguda.

Cronologa Aparicin:

Cundo percibi por primera vez el dolor? Cunto tiempo ha tenido el problema? Con qu frecuencia? Duracin: El dolor es transitorio o persistente? Continuo o intermitente? Se presenta durante minutos, horas o das? El dolor inducido desaparece al retirar el estimulo? ESTMULOS Existen factores que inducen, intensifican o modifican de alguna manera los estmulos del paciente (calor, fro, dulce, cido, oclusin, cepillado, modificaciones posturales, cambios de presin) El Test pulpar se escoge basado en el tipo de estmulo que provoque el dolor. La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP), lo define como: Experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a dao tisular real o potencial, o descritos en trminos de dicho dao. Para abordar el dolor en el mbito de la odontologa en indispensable conocer sus caractersticas, es decir sus causas, su origen tisular, su tiempo de duracin, la intensidad y su fisopatologa. Estos aspectos nos permitirn comprender y tratar adecuadamente este problema.

DOLOR EN LAS EMERGENCIAS ENDODNTICAS.

Emergencia endodntica se define como aquella condicin de dolor o inflamacin, individuales o combinadas, que puede presentar un paciente y que hace que el mismo deje su rutina cotidiana y se vea forzado a asistir a una consulta odontolgica para buscar solucin a su problema. El manejo de estos pacientes implica una mayor responsabilidad y una mayor rapidez para solucionar la condicin de dolor del paciente. HERRAMIENTAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DOLOR. Conocer las tcnicas psicolgicas adecuadas para lidiar con un paciente que presenta dolor, ya que el dolor produce alteraciones psicolgicas, angustia, reactividad, ansiedad y disminucin del umbral del dolor. Debo disminuir esos niveles de ansiedad para poder aumentar el umbral del dolor del mismo. Escuchar atentamente al paciente cuando refiere el dolor y al intensidad del mismo aunque no presente una sintomatologa observable a simple vista. Tranquilizar al paciente y hablarle en un lenguaje sencillo, evitar tecnicismos durante la explicacin del procedimiento y posibles diagnsticos. Mantener una actitud positiva en todo momento, lo cual le imparte confianza en el odontlogo al paciente.

Si el paciente no est de acuerdo con el procedimiento ms adecuado para la lesin indicado por el odontlogo, no se debe ceder a los deseos impulsivos del mismo; por ejemplo si el paciente decide hacerse una exodoncia y el diente an est en condiciones de permanecer en boca, no se debe ceder a los deseos del paciente por complacerlo, lo mejor en esos casos es no realizar ningn procedimiento y sugerirle que busque solucin en otro consultorio en donde si accedan a su peticin. DIAGNSTICO Una vez que hemos logrado tranquilizar al paciente y ganado su confianza procedemos a realizar un diagnstico para averiguar la causa de la molestia y el dolor en el paciente. Para ello nos valdremos de un conjunto de herramientas que nos llevarn a un diagnstico definitivo, ya que una vez que conozca la causa certera del dolor en el paciente podr aplicar un tratamiento adecuado al mismo.

HISTORIA CLINICA
El primer paso del diagnstico es la elaboracin de una Historia Mdica adecuada en donde indagar a cerca del estado de salud general de mi paciente, ya que el mismo puede padecer de enfermedades que lo comprometan sistmicamente, infecciones, tratamientos con radioterapia, supresin del sistema inmunolgico o que el paciente est consumiendo medicamentos que compitan o hagan antagonismo con alguno de los medicamentos que yo pueda prescribir posterior al tratamiento, etc. Debo realizar una correcta anamnesia utilizando palabras de fcil comprensin para el paciente. Despus de haber realizado una Historia Mdica adecuada, procedo a realizar una Historia Odontolgica en donde voy a evaluar la condicin general bucal del paciente y no enfocarme solamente en el diente por el cual mi paciente refiere dolor. TIPO DE DOLOR POR SU LOCALIZACIN Si el paciente est recurriendo a la consulta por dolor, despus de revisar la historia mdica debo realizar un interrogatorio en donde voy a centrarme en indagar las caractersticas de ese dolor. La primera caracterstica que debo tomar en cuenta es la localizacin del dolor: Dolor Localizado: Un dolor localizado me indica que el proceso es crnico o tiene tiempo con el paciente, ya que la inflamacin que estaba en el diente se ha propagado alcanzando las fibras propioceptivas del ligamento periodontal. Dolor Difuso: Un dolor difuso me indica que el dolor est siendo ocasionado por una inflamacin de tipo agudo, reciente que no salido del paquete vasculonervioso pulpar y no ha alcanzado espacios del ligamento periodontal y por lo tanto el paciente no puede identificar especficamente cual es el diente que le est ocasionando dolor.

OTRA CARACTERSTICA A EVALUAR ES LA CRONOLOGA DEL DOLOR: Un paciente que soporta dolor por semanas o meses me indica que existe un proceso crnico asociado a pulpas necrticas o a una pulpitis reversible soportable. Un paciente que acude por un dolor reciente aparecido de un da para otro, de tipo agudo e insoportable, me indica que estoy en presencia de una inflamacin de tipo aguda.

INTENSIDAD DEL DOLOR; Dolores severos se asocian ms con patologas agudas de pulpas vitales. Dolores de leves a moderados se asocian ms con pulpas necrticas.

FORMAS DEL DOLOR. Dolores de tipo pulstil se asocian a patologas de pulpas vitales. Dolores sordos que son soportables se asocian con inflamaciones crnicas seas y pulpas necrticas. Dolores en forma de corrientazo o latigazo se asocian ms a pulpas vitales y neuralgias del trigmino.

FACTORES DESENCADENANTES DEL DOLOR: Si el dolor est desencadenado por temperaturas calientes, se asocia ms a patologas de pulpas necrticas aunque existen ciertas pulpas vitales que reaccionan de forma dolorosa al calor. Solo reaccionan al fro las pulpas vitales y no las pulpas necrticas. Si el paciente refiere que al comer dulces se desencadena dolor, es una patologa asociada a pulpas vitales, ya que ese dolor es producto del cambio de pH que genera el alimento dentro de la cavidad bucal y ocasiona un movimiento de lquidos en los tbulos dentinarios ante el cual el odontoblasto de la pulpa vital reacciona.

Si el paciente refiere dolor ante los cambios de postura o actividad fsica, se asocia ms a pulpitis reversibles y no a pulpas necrticas, por la cantidad de riego sanguneo que llega a la zona durante la actividad fsica.

Debo tambin saber identificar el Dolor Referido que es cuando el dolor se refiere de una arcada a la otra, es decir que el origen del dolor en el maxilar superior puede ser un diente en el maxilar inferior o viceversa. El Dolor Irradiado es cuando el dolor sale de un diente y se irradia hacia distintas zonas de la cara: temporal, odo, cuello, ojos.

ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS USADOS EN ENDODONCIA(GRUPO 04)

1.-Antiinflamatorios
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. Qu son los AINE? Los frmacos antiinflamatorios no esteroides o AINE son medicamentos que se usan para tratar tanto el dolor como la inflamacin. Si se los usa en dosis completas de manera regular, los AINEs ayudan a bloquear las acciones de las sustancias qumicas del cuerpo que se encargan de mediar la inflamacin asociada a muchas formas de artritis. 2.-Analgsico Un analgsico es un medicamento que calma o elimina el dolor. Etimolgicamente procede del prefijo griego a-/an(carencia, negacin), y algia, dolor. Aunque se puede usar el trmino para cualquier sustancia, es decir, mecanismo que reduzca el dolor, generalmente se refiere a un conjunto de frmacos, de familias qumicas diferentes que Antinflamatorios no esteroideos. CLASIFICACIN DE LOS ANALGSICOS: a).-Antinflamatorios no esteroideos: Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia. b).-Opiceos menores: Son un grupo de sustancias, la mayora sintticas como el tramadol que imitan, con menor poder analgsico, la accin de los opioides. Corresponden al segundo escaln analgsico de la OMS. c).-Opiceos mayores: Son un grupo de frmacos, unos naturales (opiceo) como la morfina y otros artificiales (opioide) como el fentanilo, que actan sobre los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso, imitando el poder analgsico de los opiceos endgenos. Son los frmacos analgsicos ms potentes conocidos y corresponden al tercer escaln analgsico de la OMS. Se pueden asociar y potencian su accin con los AINE, pero no es biolgicamente correcto asociarlos a opiceos menores. Los opiceos mayores no presentan techo teraputico, por lo que se puede aumentar la dosis segn la presencia de dolor y tolerancia del paciente. Presenta el inconveniente de que son sustancias estupefacientes y deprimen el sistema nervioso central en las primeras dosis. ANALGESICOS MS USADOS:

LA ASPIRINA Tiene por nombre qumico cido 2-(acetiloxi)-benzoico, o mejor conocido como cido acetilsaliclico, y como su nombre lo indica, es un CIDO. Tiene un pH=3,6 (aprox.) y para dar una comparacin, el estmago posee un pH= 1 a 3 (dependiendo si hay o no alimentos). Con ese pH estomacal se podra hasta perforar, por ejemplo, la alfombra mas gruesa, pero esto no sucede en el estmago, porque sus paredes estan recubiertas por clulas que le son resistente, soportando perfectamente a ese cido. Ahora volvamos al pH de la Aspirina. Si la colocamos directamente en un diente, este medicamento toma contacto directo con la mucosa bucal, la cual no est preparada fisiolgicamente para soportar tal sustancia, y se generan lesiones tremendas, perforaciones que sangran profusamente. El cido acetilsaliclico se ha preparado desde los laboratorios farmacuticos, para ser ingerido por va oral (en Argentina), con sus correspondientes dosis e intervalos de horas y para determinadas afecciones y edades, todas caractersticas que deben ser respetadas debido a su Farmacocintica. Estas lesiones, arriba comentadas, las he visto en la clnica, ante un intento desesperado por calmar el dolor de muelas, pero el hecho de que alguien por desconocimiento lo haga, no entra en discusin, porque el efecto que causa la Aspirina en la mucosa bucal es algo que la mayora ignora. METAMIZOL Grupo:analgsicos, analgsicos no opiceos. Pirazolonas. El metamizol es un frmaco que acta impidiendo la formacin de protaglandinas en el organismo, ya que inhibe a la enzima ciclooxigenasa. Las prostaglandinas se producen en respuesta a una lesin, o a ciertas enfermedades, y provocan inflamacin y dolor. El metamizol reduce la fiebre y el dolor. Para qu se utiliza?Dolor agudo, como el que se manifiesta tras una intervencin quirrgica, traumtico, dolor clico o dolor oncolgico, entre otros. Fiebre. Cmo se utiliza?En Espaa existen comercializadas formas de administracin oral (comprimidos, grageas, cpsulas, sobres), parenteral (intramuscular, intravenosa) y rectal (supositorios) de metamizol. La dosis adecuada de metamizol puede ser diferente para cada paciente. A continuacin se indican las dosis ms frecuentemente recomendadas. Pero si su mdico le ha indicado otra dosis distinta, no la cambie sin consultar con l o con su farmacutico. Dosis oral en adultos y nios mayores de 12 aos: De 500 a 575 mg cada 6, cada 8 cada 12 horas. Dosis rectal: Adultos y nios mayores de 12 aos: 1000 mg ( 1 supositorio de adultos) cada 6, cada 8 cada 12 horas. Nios de 4 a 11 aos: De 250 a 500 mg (de medio a 1 supositorio infantil) cada 6 cada 8 horas. Nios de 1 a 3 aos: 250 mg (medio supositorio infantil) cada 6 cada 8 horas. Dosis inyectable en adultos y nios: Vara en funcin de la especialidad farmacutica que se vaya a utilizar y del tipo de dolor. Consulte a su mdico. Se recomienda un estricto control mdico en nios menores de 1 ao. No debe utilizarse en nios lactantes menores de 3 meses o nios de menos de 5 kg de peso.

EL PARACETAMOL: PARACETAMOL o acetaminofn es un frmaco con propiedades analgsicas, sin propiedades antiinflamatorias clnicamente significativas. Acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparicin del dolor. Adems, tiene efectos antipirticos. Se presenta habitualmente en forma de cpsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administracin oral.

A diferencia de los analgsicos opioides, no provoca euforia ni altera el estado de humor del paciente. Al igual que los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), no se asocia con problemas de adiccin, tolerancia y sndrome de abstinencia. Factores de riesgo: La dosis txica de paracetamol es muy variable. En adultos, dosis nicas por encima de 10 gramos o 140 mg/kg tienen una probabilidad razonable de causar hepatotoxicidad. En adultos, dosis de ms de 25 gramos son potencialmente letales. Tambin puede darse hepatotoxicidad cuando dosis pequeas pero mltiples superan dichas cantidades en 24 horas, o mediante ingesta crnica de pequeas dosis. Sin embargo, la sobredosis involuntaria de paracetamol en nios raramente tiene como resultado este tipo de toxicidad. Este hecho podra atribuirse en parte al sistema del citocromo P-450, inmaduro an en los nios. El consumo excesivo de alcohol puede afectar la funcin renal e incrementar la toxicidad del paracetamol. Por esta razn, tras grandes ingestas de alcohol se recomiendan otros analgsicos como el ibuprofeno o el cido acetilsaliclico. Algunas personas son ms propensas a la hepatotoxicidad, incluso con dosis bajas como 4 gramos/da, y las dosis letales pueden bajar hasta 6 g/da. El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido a la reduccin de las reservas de glutatin del hgado. Est bien documentado que el uso en combinacin con de inductores del CYP2E1 como la isoniazida potencia la hepatotoxicidad, aunque dicha relacin no est del todo clara. 10 11 El alcoholismo, que tambin da como resultado la produccin de CYP2E1, tambin aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del paracetamol.12 El uso en combinacin con de otros medicamentos que inducen la sntesis de enzimas CYP, como los antiepilpticos (carbamazepina, fenitona, barbitricos, etc) tambin han sido presentados como factores de riesgo. IBUPROFENO El ibuprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE), utilizado frecuentemente para el alivio sintomtico del dolor de cabeza (cefalea), dolor dental (odontalgia), dolor muscular o mialgia, molestias de la menstruacin (dismenorrea), dolor neurolgico de carcter leve, sndrome febril y dolor tras ciruga (postquirrgicos). Tambin se usa para tratar cuadros inflamatorios, como los que se presentan en artritis, artritis reumatoide (AR) y artritis gotosa. Generalmente la dosis diaria recomendada en adultos es de unos 1.200 mg diarios, dependiendo de la gravedad del trastorno y de las molestias del paciente, pero que no deber exceder los 2.400 mg diarios. En nios es de 5 a 10 mg por kg en un intervalo de tiempo de 6 a 8 horas.1 Efectos adversos Estreimiento Diarrea Gases o distensin abdominal Mareo y vmito Nerviosismo Zumbidos en los odos

KETOROLACO El ketorolaco se usa para aliviar el dolor. Pertenece al grupo de medicamentos llamados analgsicos antiinflamatorios. El ketorolaco no es un narctico ni produce hbito. Este medicamento no causa dependencia fsica o mental, como suelen hacerlo los narcticos. Sin embargo, en algunos casos, el ketorolaco se usa junto con un narctico, con el fin de obtener un alivio superior al que ofrecera cualquier otro medicamento que se use individualmente. Indicaciones: El ketorolaco se usa como analgsico en casos de dolores agudos de intensidad moderada a severa. Su mejor efecto se ve en dolores nociceptivos y con un importante componente inflamatorio, como dolor post-operatorio, dolor por trauma o quemaduras, dolor incidental, agudizaciones de un dolor crnico. No se obtiene buen efecto en dolores de origen neuroptico. No se indica en dolores crnicos que ameritan un tratamiento prolongado (dolor por cncer). Situaciones especiales: El ketorolaco es excretado por la leche materna. Categora C para su durante embarazo.

Contraindicaciones: El ketorolaco se contraindica: En pacientes con enfermedad cido pptica. En pacientes con reciente sangrado o perforacin gastrointestinal. En pacientes con insuficiencia renal avanzada o en pacientes con riesgo de insuficiencia renal causada por hipovolemia. En pacientes con sangrado cerebrovascular confirmado, ditesis hemorrgica, por su accin inhibidora sobre las plaquetas En el postoperatorio si el paciente recibi heparina inclusive las de bajo peso molecular.(3) Nios menores de 16 aos. Adultos mayores de 70 aos. Como profilctico analgsico antes de cualquier ciruga y durante la ciruga cuando la hemostasis es crtica por incremento del riesgo de sangrado. En personas con hipersensibilidad al frmaco, a la aspirina u otros AINE. Para administracin intratecal o epidural por su contenido de alcohol. No se recomienda para uso prolongado en casos de dolor crnico ni para analgesia obsttrica ya que inhibe el sistema prostaglandnico. Est contraindicado el uso concomitante de ketorolaco con probenecid. En madres en periodo de lactancia por los efectos potenciales adversos de los frmacos inhibidores de prostaglandinas en los neonatos.

Efectos secundarios: Ver familia de los AINE. Efectos locales: dolor en el sitio de la inyeccin. Efectos neurolgicos: somnolencia, mareos, cefalea. Efectos gastrointestinales: dolor gastrointestinal, dispepsia.

Precauciones: El tratamiento con ketorolaco no debe rebasar los cinco das. El ketorolaco al igual que los dems AINE est relacionado con ulcera pptica y compromiso renal, el riesgo de estos efectos adversos aumenta con la duracin del tratamiento y la dosis total diaria. El frmaco debe ser usado con precaucin en pacientes con insuficiencia heptica o historia de enfermedad heptica. La seguridad y eficacia en nios menores de 16 aos no se ha establecido, por lo que su uso en nios no es recomendado.

EN ODONTOLOGA: En odontologa, los AINE se indican con frecuencia para el alivio del dolor leve o moderado de origen dental y posterior a intervenciones dentales. Los AINE tambin pueden prescribirse a pacientes con dolor crnico orofacial como en una sinovitis de la articulacin temporomandibular. Aunque muy rara vez producen leucopenia o trombocitopenia, los AINE pueden causar irritacin de la mucosa oral en algunos pacientes: Ventajas de los AINE:

No producen depresin respiratoria No producen dependencia psquica ni fsica No desarrollan tolerancia Efecto aditivo con los opiceos: analgesia balanceada
ANTIBIOTICOS EN LA PRCTICA ENDODNTICA

Los antibiticos son sustancias orgnicas producidas por microorganismos que tienen la capacidad de destruir o de inhibir el crecimiento de las bacterias. Las hay aisladas y actualmente se preparan en forma sinttica o semisinttica Es necesario tomar antibiticos para realizar una endodoncia?

La toma de antibiticos antes de los procedimientos dentales que los pacientes anticipan como complicados o "riesgosos" es una antigua, y as como de antigua errnea costumbre de reaccionar. Solo sern necesarios los antibiticos en aquellos casos en que el tratamiento lo requiera como ayuda para controlar una infeccin preexistente en el interior de una pieza dentaria o en los tejidos circundantes o en los casos de pacientes que han tenido fiebre reumtica o alguna alteracin congnita o adquirida en alguna de las vlvulas del corazn (pacientes que poseen soplos no fisiolgicos y vlvulas cardiacas protsicas). Por lo tanto la medicacin habitual en un tratamiento endodntico ser el uso de un analgsico-antiinflamatorio segn la prescripcin del profesional tratante. Nunca deben auto administrarse este tipo de medicacin ya que pacientes con alteraciones en la coagulacin sangunea (hemoflicos, enfermedad de Redu Osler, alteraciones en el nmero y/o funcin de las plaquetas sanguneas, etc) o pacientes que por alguna causa de origen vascular esta siendo tratado con aticuagulantes como el Sintrn (en Espaa) o Adiro, poseen un riesgo elevado de hemorragias difciles de controlar, y si adems se administran estos medicamentos que son de por s anticoagulantes sanguneos el riego de problemas de coagulacin se multiplica. INDICACIONES GENERALES PARA USO DE ANTIBITICOS: El uso teraputico racional de los antibiticos debe basarse en cuatro consideraciones:

1. Debe obtenerse una Historia Clnica completa, minuciosa, detallada para determinar si el paciente ha experimentado alguna reaccin adversa previa o si tiene sensibilidad a alguna de las drogas que se le piense indicar, tambin es importante saber si toma algn medicamento que pueda interactuar con el antibitico que se le piensa prescribir. 2. Debe haber una clara necesidad de la utilizacin de antibiticos. 3. Debe determinarse a qu antibitico es susceptible el microorganismo (antibiograma). 4. El conocimiento de los efectos colaterales es fundamental antes de utilizar cualquier antibitico. CRITERIOS PARA EL USO DE CUALQUIER ANTIBITICO:

Debe tener actividad bactericida ms que bacteriosttica, para un amplio espectro de microorganismos, sin llegar a desarrollar cepas resistentes. El antibitico debe ser capaz de distribuirse uniformemente a travs de todos los tejidos y lquidos del cuerpo y una vez que se ha distribuido deber permanecer en ellos por perodos largos. La accin del antibitico debe llevarse a cabo sin daar al husped.

En la prctica cotidiana el endodoncista se ve enfrentado al tratamiento de lesiones pulpares y periodontales de origen infeccioso. Las bacterias involucradas en estos procesos inflamatorios forman parte de una flora anaerobia, sensible a los antibiticos. La antibioterapia en endodoncia tiene pocas indicaciones si el tratamiento radicular fue realizado adecuadamente en todassusfases. Se debe poner especial atencin en aquellos pacientes en los cuales no se puede correr un riesgo de un crecimiento bacteriano, ya sea por: 1-Lesin orgnica que lo predispone a un desarrollo bacteriano 2-Incapacidad de resistir una agresin bacteriana AMINOGLUCOSIDOS: De accin bactericida por la inhibicin de la sntesis protenica de la bacteria, tiene accin sobre bacilos aerobios gram negativos, usados en combinacin con antibiticos beta-lactmicos clindamicina para tratamiento emprico de infecciones severas, antes de identificar el agente causal. No deben ser administrados por ms de 8 das debido a su nefro y ototoxicidad. No se absorbe por va oral.

La kanamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante, adems de sinrgica con la penicilina. PRESENTACION, DOSIS Y NOMBRES COMERCIALES: Gentamicina (gentalyn) solucin inyectable de 20, 40, 60, 80 y 120 mg. Dosis 3-4 mg./kg./da c/8 hrs. IM IV Amikacina (amikin) solucin inyectable de 100, 250, 500 mg. y 1 g. Dosis 15 mg/kg/da (3-4 dosis) IM IV.

PENICILINAG: Este es un antibitico de primera eleccin para el tratamiento de infecciones periapicales agudas, es muy activo sobre la flora endodntica a pesar de su reducido espectro. Acta muy bien sobre los estreptococos, que predominan despus de la instrumentacin. La eritromicina ineficaz sobre bacterias anaerobias estrictas de abscesos endodnticos, se aconseja en casos de alergias a la penicilina.AMPICILINA: Derivado semisinttico de la penicilina. Considerado como un antibitico de amplio espectro. No es resistente a la penicilinasa. INDICACIONES: En odontologa para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque parecen ser no teratgenas. CONTRAINDICACIONES: Pacientes alrgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononuclesis infecciosa y otras enfermedades virales, as como leucemia. REACCIONES SECUNDARIAS: Reacciones cutneas, trastornos introintestinales como vmito, nuseas y diarrea. otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente despus de la administracin intramuscular. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Si el paciente toma anovulatorios, disminuye la proteccin contra el embarazo. Los aminoglucsidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. No tomar con alimentos simultneamente ya que reduce la absorcin. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por va bucal. PRESENTACIONES: Suspensin 125 mg, 250 mg, 500 mg. Caps 250 mg, 500 mg, Comprimidos 1 g. Frasco mpula 500/250mg./10 ml, Tabletas 375 mg. Nombres Comerciales: Pentrexyl, Binotal. CEFALOSPORINAS Acta como inhibidor de la sntesis de la pared celular bacteriana. ELLISON: las considera, con la penicilina, eritromicina y tetraciclina, uno de los mejores antibiticos en la prctica odontolgica diaria., Extenso grupo de antibiticos beta-lactmicos, divididos en generaciones, no por su cronologa de aparicin sino por su actividad in vitro. Son penicilinasarresistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa).,

Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo faecalis, ni al grupo neisseria. No se aconseja su uso en pacientes alrgicos a la penicilina, ni en pacientes embarazadas. Su principal efecto colateral es diarrea. Primera Generacin: Accin contra bacterias gram positivas y gram negativas. Cephalexina (keflex) presentaciones: Cpsulas 250 mg Tabletas 500 mg. y 1 g., suspensin 125 y 250 mg/5 ml. Dosis 500 mg. c/6 hrs. VO Nios 25-50 mg/kg/da (4 dosis) VO. Cefadroxilo (duracef) Presentaciones: Cpsulas 250 y 500 mg. tabletas 1 g. suspensin 125, 250 y 500 mg/5 ml. Dosis 500-1000 mg. c/12 hrs. VO Nios 30 mg./kg/da (2 dosis) VO . Segunda Generacin: Accin contra bacilos gram negativos. Cefaclor (Ceclor) Cefuroxima (Zinnat) Tercera Generacin: Accin contra bacterias gram negativas incluyendo pseudomonas Ceftriaxona (rocephin) Cefotaxima (claforan) ERITROMICINA Es un antibitico macrlido, de mediano espectro incluye bacterias Gram positivas: estreptococo, beta hemoltico, neumococos y estafilococos. Acta como inhibidor de la sntesis protenica de la bacteria. Se asemeja a la penicilina en su accin antibacteriana. La eritromicina es destruida por la secrecin gstrica, por lo tanto es protegida, por una cubierta cido resistente. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia la aparicin de cepas resistentes. INDICACIONES: Empleado en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alrgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. Tambin en infecciones de piel y tejidos blandos. CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol. REACCIONES ADVERSAS: Provoca importante irritacin gstrica, en su forma tpica puede causar hipersensibilidad, es hepatotxico y causa problemas renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario. DAL MASO Y MERLINI: Sealan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia. PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potsica y la emplean en la teraputica infecciosa bucal. MOURFIELD: La aplica localmente en ciruga oral.

PRESENTACIONES: Cpsulas de 250 y 500 mg. , suspensin Dosis: Adultos 250 mg. c/6 hrs. Nios: de 30-40 mg/kg/da (4 dosis) VO. Nombre comercial: Ilosone, Pantomicina. 125, 250, 500 mg/5ml.

EFECTOS ADVERSOS: Todos los antibiticos tienen cierto potencial txico. De los antibiticos, las penicilinas son frecuentes causas de reacciones alrgicas, particularmente cuando se administran por va parenteral. En general los efectos adversos son gastrointestinales, cuando se administran por va bucal, mientras que otros efectos adversos incluyen dao heptico y renal son ms comunes con la administracin parenteral. AMOXICILINA: Amoxicilina: Es recomendada por algunos autores ms que la penicilina G, principalmente por su mas amplio espectro y su prolongada accin. Hoy en da disponemos de penicilinas de mayor gramaje y tambin de penicilinas asociadas a otros compuestos que la hacen un frmaco mas completo en cuadros de resistencia. Es un anlogo semisinttico de amplio espectro de la ampicilina. La amoxicilina es estable en presencia del cido gstrico y puede darse una dosis bucal antes o despus de los elementos. La droga es bien absorbida, los niveles sricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal. INDICACIONES: En infecciones odontolgicas, tejidos blandos y cuando hay involucracin del seno maxilar. CONTRAINDICACIONES: El uso de la amoxicilina est contraindicado en pacientes con reacciones alrgicas a la penicilina. REACCIONES ADVERSAS La mayora se debe a hipersensibilidad., La incidencia de reacciones es ms baja que con al ampicilina. Si se llegan a presentar son rash cutneo, urticaria, nuseas, vmito y diarrea. La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida. PRESENTACIONES: Cpsulas 500 mg., tabletas lg., suspensin 250 mg/5ml. y 500 ml/5 ml., frasco mpula 250 y 500 mg. Dosis: 500 mg. c/8 hrs. VO, IM. Nios: 40 mg. /kg/da (3 dosis) VO. Nombres comerciales: Amoxil, Penamox.

CLINDAMICINA: Derivado semisinttico de la limcomicina, espectro medio. Puede ser bacteriosttico o bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y la concentracin de la droga. La clindamicina parece ser un antibitico ms potente que la lincomicina y su absorcin intestinal es ms completa. La clindomicina es til en odontologa para el tratamiento de las infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros tratamientos con antibiticos y en pacientes que son hipersensibles a la penicilina. REACCIONES ADVERSAS: Colitis pseudomembranosa. Las reacciones alrgicas se ven con poca frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatolgica. Puede aparecer una superinfeccin por cndida albicans, despus de 10 das o ms de tratamiento. ERNEST Y COLS: observaron que la clindamicina fue el antibitico ms efectivo contra los anaerobios obligados obtenidos de conductos radiculares infectados. PRESENTACIONES:

Cpsulas de 300 mg., solucin peditrica 75 mg/5ml. Solucin inyectable 150 mg/ml. Dosis: 300 mg. c/6 hrs., VO IM, IV Nios: de 15 a 40 mg/kg/da (4 dosis) VO IM IV Nombre comercial: Dalacn C

DICLOXACILINA: Son penicilinas de reducido espectro, semisintticas. INDICACIONES: En infecciones provocadas por estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de penicilina. Tiene accin sobre el estafilococo dorado y se utiliza en osteomielitis, no se considera de primera opcin en infecciones odontognicas. Su accin principal es en infecciones que se sabe o se cree que son debidas a estafilococos productores de penicilinasa. REACCIONES ADVERSAS: Excepto en pacientes que son hipersensibles, las reacciones son improbables. Pueden producirse sntomas gastrointestinales menores como nuseas y molestias epigstricas. La dicloxacilina ha producido depresin reversible de las funciones de la mdula sea. PRESENTACIONES: Cpsulas de 250 y 500 mg, suspensin de 125 mg/5ml, ampolletas 500 mg/4ml dosis 500 mg.c/6 hrs. VO, IM, IV. nios: 25mg/kg/da (4 dosis) VO, IM, IV. Nombres comerciales: Posipen, Brispen.

ANESTESIA EN ODONTOLOGIA
El control del dolor, debe ser la labor principal dentro de la prctica Odontolgica, a pesar de su importancia, es de frecuente descuido; un buen nmero de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una prctica diaria en Odontologa, un alto porcentaje de los procedimientos clnicos y quirrgicos requieren de ella. Esto determina que los anestsicos de uso local sean los frmacos ms usados y quizs menos conocidos. El manejo y perfeccionamiento de los anestsicos son histricos en nuestra profesin: Horace Wells, Odontlogo, en 1897 fue el precursor del uso de la anestesia general. Los anestsicos locales son frmacos esenciales ampliamente usados en la prctica moderna de la Odontologa, el conocimiento de sus propiedades farmacolgicas, mecanismo de accin, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos ANESTESIA LOCAL Puede ser: I. Tpica. II. Infiltrativa. III. Troncular o regional, intra o extraoral CARACTERISTICAS: Son sales, generalmente clorhidratos. Cuando son aplicadas localmente en los nervios en concentraciones

adecuadas, alteran de forma reversible la permeabilidad y excitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. Al disociarse el anestsico el catin (parte cida) va hacia la cara interna de la membrana para impedir el paso del sodio (Na) requiriendo para ello de un pH tisular fisiolgico, entonces, bloquean la generacin y conduccin de los impulsos nerviosos, poseen un amplio margen teraputico, en tanto que medidas fsicas como el enfriamiento por hielo o qumicas como el uso del alcohol causan un bloqueo irreversible al producir dao de los filetes nerviosos. Los anestsicos son bloqueadores de membrana, y por lo tanto pueden producir bloqueos en las membranas suceptibles de otros rganos como el corazn, ganglios nerviosos, etc. Todo anestsico local posee una estructura comn que consiste en:

- Un anillo aromtico o bencnico que es lipoflico o liposoluble; los lpidos son componentes estructurales del tejido nervioso. - Cadena intermedia aliftica que es un alcohol tipo ster o amida; permite la interaccin de los dos radicales. - Un grupo amino que es hidroflico o hidrosoluble; permite la difusin en los tejidos.

MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES:

Existen 3 teoras que explican el mecanismo exacto: a. Producen una expansin de la membrana de la clula nerviosa y provocan una disrupcin de los canales de sodio alterando la exitabilidad de la membrana y la depolarizacin elctrica del potencial de accin. b. Altera la lipofilidad de la molcula de anestsico provocando el bloqueo de la aferencia sensitiva. c. Actan en un complejo de receptores especficos de la membrana provocando una disminucin de la permeabilidad de los canales de sodio. Actividad anestsica: La actividad anestsica depende a ms del sitio de puncin de otros factores como: volumen inyectado y concentracin del frmaco, capacidad de difusin de las molculas del anestsico, tipo de tejido; hay zonas y tejidos ms laxos, pH tisular, mielinizacin y dimetro de las fibras nerviosas, tcnica anestsica, vascularizacin de la zona inyectada, factores anatmicos, sitio y flujo de la solucin, liposolubilidad de las molculas, fluido extracelular y tendencia de la molcula anestsica a ionizar. Si el pH tisular se alcaliniza, hay muy poca actividad anestsica, si el pH es cido, la solucin se difunde pero con menor posibilidad de accin anestsica; por lo tanto, la solucin anestsica para producir el efecto deseado requiere de un pH fisiolgico, ideal 7, mximo 7.4; es decir un equilibrio cido-base a fin de que en la zona interna de la membrana se produzca el bloqueo del paso del sodio y se d un AUMENTO DEL PERODO REFRACTARIO. Los tejidos inflamados o infectados poseen mayor grado de acidez, existe un aumento del tiempo de latencia (tiempo que transcurre desde la puncin hasta que se logra el efecto anestsico) y ocurre un bajo efecto anestsico. Las fibras motoras se caracterizan por ser ms gruesas y poseen ms mielina, por ello se anestesian con mayor dificultad. Con los anestsicos locales se produce un mejor bloqueo cuando hay mayor frecuencia de estmulo y mayor voltaje debido a que solo bloquean los potenciales de accin y no los de reposo. El Sistema Nervioso Autnomo, con sus filetes terminales Simpticos y Parasimpticos inerva los vasos sanguneos, los anestsicos locales actan bloqueando la musculatura lisa provocando por lo tanto, vasodilatacin Las terminaciones nerviosas que ms rpidamente se anestesian son las que carecen de vaina de mielina y las ms delgadas; estas son las sensitivas y las simpticas, las ltimas se caracterizan por ser autnomas y generalmente preganglionares. En orden secuencial se anestesian las terminaciones perifricas de: 1 Funcin autnoma, 2 dolor, 3 trmicas: fro y calor, 4 tactiles (propiosepcin) 5 presin y 6 motoras. El retorno de la accin anestsica se efectua en la direccin opuesta.

 Generacin: excitabilidad de la membrana (receptores sensitivos). Conduccin: depolarizacin elctrica del potencial de accin (axones). Objetivo: bloquear la conduccin sensitiva en el territorio buco mxilo facial. Aplicacin clnica: bloqueo de las aferencias sensitivas y de las eferencias motoras. CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS: Existen dos grupos principales de anestsicos: STERES Y AMIDAS. Los ms sobresalientes del grupo STER son: Cocana, fue el primer anestsico local usado en Oftalmologa en el ao 1885, es de origen natural. Cloroprocana, de uso descontinuado. Procana:, accin muy corta y poco txica. ,contina usndose luego de ms de 75 aos de ser descubierta e introducida en el mercado. Sin embargo la alta frecuencia e incidencia de reacciones alergizantes observadas a travs del tiempo, ha hecho que sea reemplazada en la prctica clnica por nuevos grupos anestsicos, Tetracana: accin larga y ms txica (Eisleb 1927) se une en un 75.6% a las protenas de la membrana. Su alta toxicidad ha limitado el uso. La tetracana en solucin acuosa o solucin alcohlica ha sido usada como tpico anestsico eficiente de la mucosa oral. Propoxicana: ofrece demasiadas reacciones adversas y se la usa con poca frecuencia debido a su toxicidad demostrada. Benzocana: es de accin corta, no posee la parte hidroflica del grupo ster y por ello no se la usa inyectable sino en forma tpica a nivel de mucosas pero no en la piel, no es hidrosoluble, posee una concentracin mayor que los inyectables, un 4% y consecuentemente se absorbe ms en la sangre. Los anestsicos del GRUPO STERES se caracterizan por ser cuatro veces menos efectivos y de accin ms corta, por lo cual resultan ser menos txicos. Los anestsicos tipo amida son: Lidocana:Corresponde a Dietilamino 2,6 acetoxilidina, es el prototipo de los anestsicos locales tipo amida. Propiedades bsicas: - Corto periodo de latencia, gran profundidad, amplia difusin, excelente histofilia, buena estabilidad que permite almacenamiento y esterilizacin sin cambios txicos o prdida de potencia, tiempo de accin anestsica suficiente, buena eficacia, baja toxicidad y alta tolerancia. La lidocana es cuatro veces ms efectiva que la procana y sus derivados. De la capacidad de unin a las protenas de la membrana celular (64.3%) depende el tiempo de duracin del efecto anestsico. Es, sin duda el anestsico ms usado, investigado y comparado con otros agentes de accin similar. En solucin al 2% con epinefrina al 1:100.000 ha demostrado ser efectivo en el 91 al 100% de las punciones infiltrativas. Su latencia corta y el tiempo de duracin del efecto la convierten en el anestsico preferido por ms de 50 aos. Posee propiedades de baja toxicidad y las reacciones alergizantes son muy poco frecuentes en la dosis y concentracin usadas, la puncin intramuscular puede provocar cambios degenerativos estructurales del msculo con disturbios en la distribucin del calcio a nivel intracelular que pueden ser reversibles y ocacionan trismus funcional temporal. Frente a procedimientos clnicos extensos o la ciruga periodontal, o en pacientes con limitaciones en el uso de los vasoconstrictores es preferible sealar otros agentes anestsicos como la bupivacana, la etidocana o la mepivacana que poseen efectos ms duraderos que la lidocana. Prilocana: de menor toxicidad que la lidocana. En solucin al 4% aadido un vasoconstrictor ha demostrado superioridad anestsica en el bloqueo mandibular con niveles ms bajos de vasoconstrictores o sin ellos. Es una

buena alternativa, frente a pacientes a los que no deben administrarse vasoconstrictores por existir contraindicaciones.. Mepivacana con propiedades similares a la lidocana. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstriccin que permite reducir los niveles o eliminar los vasoconstrictores, se une a las protenas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duracion de accin, junto con la lidocana son considerados como anestsicos de efecto mediano con un rango de duracin entre 30 y 120 minutos. La mepivacana al 3% sin vasoconstrictor aadido, brinda un resultado anestsico de una o dos horas de duracin y la mepivacana al 2% aadido a un vasoconstrictor ofrece una anestesia de dos a dos horas y media de duracion. La lidocana y la mepivacana son drogas anastsicas miotxicas que producen lesiones que resultan en degeneracin y una subsecuente regeneracin de relativa importancia en el tejido muscular sin aparecer un deterioro psicomotor con la aplicacin de dosis clnicas. Bupivacana: Es un anestsico derivado de la mepivacana. Posee una estructura similar, es de actividad larga, se une a las protenas de la membrana celular en un 90%, dura 8 10 horas, es relativamente txica, posee un perodo de latencia intermedio y se la usa en concentraciones bajas, es ms activa en fibras sensitivas que en motoras, es un bloqueo diferencial casi selectivo. Terminado el efecto anestsico queda un efecto residual analgsico muy favorable en el postoperatorio de los procedimientos quirrgicos dento maxilares y maxilofaciales. Para lograr anestesia en el procedimiento quirrgico de los terceros molares impactados y para la ciruga periodontal es la droga de eleccin inclusive como agente anestsico que debe usarse sin vasoconstrictores aadidos. La bupivacana provoca un importante deterioro de la psicomotricidad hasta cuatro horas despus de la inyeccin lo que debe tomarse en consideracin en pacientes ambulatorios y que deben conducir, no ha demostrado ser neurotxica en humanos pero la puncin intramuscular provoca miotoxicidad y degeneracion tisular que requiere por lo menos dos semanas para lograr recuperacin. Etidocana: Es un anestsico de accin larga. Se une en un 95% a las protenas de la membrana celular, es de mayor toxicidad, su estructura es similar a la de la lidocana, con ciertas ventajas potenciales frente a la bupivacana que por su accin larga puede prescindir de los vasoconstrictores, su efecto residual analgsico mayor, y efecto de toxicidad sistmica menor. Al igual que la bupivacana disminuye la capacidad psicomotriz lo que sugiere ms estudios para valorar su utilidad dentro de la prctica odontolgica clnica. La bupivacana y la etidocana son considerados anestsicos locales de duracin larga, con un rango de accin de ms de 120 minutos. Tolicana: Los anestsicos de ms larga duracin dentro del grupo amida, son txicos a nivel de clulas musculares esquelticas provocando necrosis tisular por alteracin de la permeabilidad y distribucin del calcio Ca++ a nivel intracelular y otras alteraciones como: Necrosis muscular in situ. Edema. Consistencia gelatinosa de la fibra muscular. Infiltracin celular. Respuesta inflamatoria generalizada. Depsitos de fibrina. Necrosis celular. VAS DE ADMINISTRACIN: Principios bsicos: Que se inyecta? No puede ser una rutina, hay que conocer intrnsecamente el frmaco que se inyecta, su accin, sus componentes, reacciones adversas y efectos secundarios, adems sus posibles reacciones en un paciente determinado. A quin se inyecta?. Una historia clnica bin desarrollada con antecedentes, enfermedad actual y medicacin que recibe, el nombre y datos del mdico personal del paciente son de enorme utilidad. No hay que descartar posibles reacciones adversas o hipersensibilidad por componente afectivo. Dnde? Debemos conocer el territorio, su inervacin, vascularizacin, la distribucin nerviosa, etc. Cmo? La tcnica escogida debe optimizar el objetivo propuesto. Qu hacer en emergencia? Es vital determinar el problema ocurrido y contar con un arsenal teraputico farmacolgico bsico para poder superar el problema. La tcnica, la solucin anestsica y el paciente son tres factores independientes y cada uno juega un rol. Dosis ideal: Es la mnima necesaria para lograr el efecto anestsico deseado, no necesariamente es un cartucho completo con 1.8 ml de solucin anestsica.

Los anestsicos de ms larga duracin poseen un enlace ms fuerte que les permite ocupar los canales de sodio por ms tiempo impidiendo el intercambio inico en la membrana. Sobre ms liposoluble es una solucin anestsica, es ms capaz de difundirse y actuar en la fibra nerviosa; estos factores hacen ver que los anestsicos de tipo amida poseen ms duracin de efecto que los steres. Se deben administrar en formas inyectables, submucoso lo ms cercanamente posible al tejido blanco, es decir terminaciones o tronco nervioso, no requieren ni deben pasar al torrente circulatorio. Tpicamente, la piel no es tejido para administrar estos frmacos, las mucosas permiten el paso tpico de estas sustancias, son sales de clorhidrato liposolubles y atraviesan todas las barreras orgnicas por lo cual se difunden hacia otros tejidos, la barrera placentaria atraviesa en bajas concentraciones y sin producir mayor efecto, al no ser usada en dosis txicas. El efecto se obtiene por sus propiedades de liposolubilidad y logra grandes concentraciones a nivel de las protenas plasmticas esto influye y determina la vida media tan larga del frmaco. El grupo ster, recibe la inactivacin tisular "in situ" o a travs de la sangre hidrolizndose por accin enzimtica de las esterasas, por ello su vida media tan corta, el resultado de la hidrlisis son dos metabolitos: el cido paraaminobenzoico (PABA) el ms importante y el dietilaminoetanol. Los del grupo Amida, se oxidan en el hgado, requieren de la participacin heptica para lo cual necesitan difundirse en la sangre; su accin es larga. La insuficiencia heptica aumenta la vida media de la lidocana, o cuando disminuye la circulacion heptica por la insuficiencia cardaca, o el uso de antihipertensivos como el propranolol, estos y otros factores aumentan 3 4 veces la vida media de estos frmacos por alteracin de su metabolismo. FACTORES QUE INFLUYEN PARA LA ABSORCIN ANESTSICA: - Un pH. neutro o fisiolgico. - Existen zonas y tejidos laxos que favorecen la difusin. - La dosificacin del anestsico: las soluciones tpicas poseen mayores concentraciones 3 4 %, se usan en tejidos mucosos muy irrigados y su paso a la sangre es mayor. - La concentracin ms frecuente de los inyectables es al 2%, pero puede variar. VASOCONSTRICORES: Los vasoconstrictores fueron introducidos por Braun en 1924 para superar la desventaja de la corta duracin del bloqueo de la procana, droga anestsica de uso frecuente en aquella poca debido a su alto grado metablico. Generalmente no se los encuentra en las soluciones tpicas, adems existen anestsicos sin vasoconstrictores. Las ventajas de los vasoconstrictores son: Mantienen la concentracin anestsica deseada. - Aumenta el perodo de vida til. - Evita efectos que pueden ser txicos en otros tejidos. - Isquemia local en ciruga. - Evitar ascenso brusco de niveles sanguneos. - Evitar un aumento de concentracin relativa de efecto txico. - Necesidad de menor cantidad y concentracin de las soluciones. - Disminucin de las microhemorragias. - Contrarrestar el efecto vasodilatador de los anestsicos locales. Su efecto benfico radica en el hecho de evitar que la sustancia anestsica se difunda al torrente circulatorio ya que reduce la velocidad de absorcin aumentando su concentracin en el sitio deseado y por lo tanto, aumentando su periodo de utilidad, adems al pasar a la sangre puede provocar efectos no deseados en otros tejidos, en otras membranas susceptibles a su accin de bloqueo, pues su gran poder de difusin debe ser considerado. Los vasoconstrictores ofrecen beneficios pero tienen inconvenientes de orden LOCAL Y GENERAL.

LOCAL: - Isquemia local no deseada en algunos pacientes. Por ser adrenrgicos o aminoadrenrgicos, el uso de vasoconstrictores aadido al cartucho anestsico llevan a la hipoxia o necrosis por aumento del consumo de oxgeno a nivel tisular. - Aumentan el metabolismo a nivel tisular por mayor concentracin del frmaco. GENERAL: Se presentan con frecuencia por punciones intravasculares que provocan arritmias, hipertensin e hiperglicemia entre otras manifestaciones. La vasopresina y la fenilpresina se indican en hipertensos pero no en pacientes coronarios porque produce una vasoconstriccin coronaria. (infarto de miocardio o angina de pecho). La Noradrenalina, produce vasoconstriccin en receptores tipo alfa, es un vasoconstrictor amino adrenrgico arterial y venoso, se usa generalmente en concentraciones de 1:100.000, de 1:50.000 y 1:75.000. Adrenalina, es una catecolamina con efectos vasculares vasoconstrictores, y cardacos; acta en receptores tipo alfa y beta. La concentracin usada es de 1:100.000 y de 1:50.000. La adrenalina produce constriccin arteriolar y venosa, puede provocar taquicardia (receptores beta 1), posibilidad de arritmias cardacas y desencadenar efectos metablicos no deseados. La concentracin de adrenalina al 1:50.000 es muy riesgosa por el stress aadido del paciente, o por el el uso de antidepresivos tricclicos o frmacos inhibidores de la MAO. La adrenalina en esa concentracin se usa en casos especiales en que se requiere mayor vasoconstriccin pero no usar en zonas de mayor vascularizacin como el piso de boca o la tuberosidad maxilar. La adrenalina tiene la caracterstica de que atraviesa el torrente sanguneo a pesar de no ser inyectada intravascular y en cierto grado produce un alza de la presion arterial y de la frecuencia cardaca, modificaciones del electrocardiograma, a pesar de la gran controversia que existe alrededor de esto, es preferible usar sedacin farmacolgica para prevenir problemas potenciales en pacientes con este tipo de padecimientos. El paciente con hipertiroidismo tiene un aumento del tono adrenrgico y presenta taquicardia frecuente por lo cual es negado el uso de la adrenalina como vasoconstrictor. Al paciente diabtico no controlado no se le debe administrar este tipo de vasoconstrictores por riesgo de provocar una hiperglicemia. El hipertenso o de presin arterial inestable, no debe recibir adrenrgicos como vasoconstrictores por peligro de provocar una crisis hipertensiva. En el caso de pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, es necesario esperar por lo menos seis meses luego de haber sido tratado el infarto para el uso de cualquier vasoconstrictor. Durante el periodo anginoso tampoco se deben usar ningn tipo de vasoconstrictores, especialmente del tipo de la fenilpresina. Los niveles de catecolaminas endgenas (adrenalina y noradrenalina) aumentan hasta 40 veces en situaciones de stress, la atencin odontolgica puede resultar peligrosa por ser considerada como un factor grave de stress de all la recomendacin frecuente de sedar farmacolgicamente a pacientes con antecedentes de este tipo de problemas.

RECOMENDACIONES EN PACIENTES ODONTOLGICOS CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: - Evaluacin cardaca previa: Elaborar una historia clnica completa, recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad, adems las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento, incluir el nombre y datos del mdico personal del paciente para casos de emergencia. Uso de mnimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestsicos locales y no usar adrenalnicos. Inyeccin lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccion usando carpulas de succin. La inyeccin intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones. Sedacin farmacolgica previa para combatir el stress. FRMACOS QUE DEBEN SER TOMADOS EN CUENTA POR INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS: Los frmacos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasas) que se utiliza felizmente cada vez en forma menos

frecuente para el tratamiento de la depresin; aumentan la sntesis y las concentraciones de catecolaminas endgenas del tipo noradrenalina especialmente, por lo que resulta importante reconocer la medicacin del enfermo ambulatorio. Los frmacos antidepresivos tricclicos, tambin utilizados para el tratamiento de la depresin, producen mayores concentraciones de adrenalina y noradrenalina a nivel cerebral y estos pacientes de tipo ambulatorio tienen mayores cantidades de noradrenalina en sus terminaciones nerviosas a nivel perifrico. Nordefrina y Levonordefrina, son sintticos, parientes de la Noradrenalina, actan sobre receptores tipo alfa. Fenilefrina, requiere de concentraciones mayores por su poca actividad, parecida a la noradrenalina y acta en los receptores alfa adrenrgicos que producen vasoconstriccion. La fenilpresina produce constriccin del msculo liso y especialmente vascular, acta a nivel de las arterias coronarias por lo cual se contraindica en pacientes anginosos o con antecedentes de infarto miocrdico. Felipresina, obtenida por sntesis, es un polipptido que produce vasoconstriccin selectiva vascular, es un pariente derivado de la vasopresina. La concentracin mxima permitida es de 0.03 UI (unidades internacionales). CONCENTRACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg, es decir 5 tubos de 1:50.000. Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg, es decir 5 tubos de 1:75.000. Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI.; dosis mxima: 4 tubos de 1.8 ml Los anestsicos FORTE de espritu comercial tienen mayor concentracin de vasoconstrictores y pueden producir problemas locales de necrosis tisular "in situ" por aumento del consumo de oxgeno y mayor requerimiento metablico, o problemas de orden general como hipertensin, hiperglicemia, arritmias, etc. La adrenalina es el vasoconstrictor ms usado como componente del cartucho de solucin anestsica local. Dentro de los efectos metablicos, la hipocalemia provocada por la deshidratacin como en casos de diarrea se puede potenciar con el uso de estos vasoconstrictores. CONTRAINDICACIONES DE LOS VASOCONSTRICTORES: - Infarto reciente, no usar vasopresina ni fenilpresina. - Accidente vascular cerebral reciente. - Hipertensos bajo medicacin. - Enfermos tratados con fenotiazina. - Uso de antidepresivos tricclicos. - Enfermos tratados con inhibidores de la MAO. - Hipertiroidismo no tratado. PATOLOGAS FRECUENTES QUE DEBEN SER CONSIDERADAS EN EL USO DE LOS VASOCONSTRICTORES: - Insuficiencia cardaca (hipertensin portal). - Enfermedad coronaria. - Arterioesclerosis. - Hipertensin arterial. - Cirrosis heptica.

- Insuficiencia renal (hipertensin). - Antecedentes alrgicos. - Epilepsia. - Histeria.

Un cartucho de anestesia contiene: 1.8 cc de solucin anestsica en volumen. 36 mg de anestesia en contenido. Sus componentes son: - Anestsico. - Vasoconstrictor. - Metabisulfito sdico. - Metilparabeno. - ClNa. - Vehculo. Debe poseer caractersticas de isotonicidad y ausencia de pirgenos como toda solucin inyectable. El metabisulfito sdico, es un agente estabilizante y antioxidante del vasoconstrictor; como componente del cartucho anestsico, evita que se oxide y aumenta por lo tanto la vida media de la solucin preparada. El metilparabeno es un estabilizador del anestsico local que posee cierto poder bactericida y fungicida.

CRITERIOS PARA LA ELECCIN DE UN ANESTSICO: - Actividad anestsica. - Tiempo de latencia. - Poder de difusin. - Afinidad con las protenas de la membrana. - Toxicidad. - Vasoconstrictor asociado. Fracasos: - Mala indicacin. - Incorrecta ejecucin de la tcnica. - Solucin anestsica inadecuada. - El mayor xito o fracaso est en las manos del operador.

Embarazo y Anestesia Local La mayora de los Obstetras y Odontlogos, prefieren que el tratamiento dental sea realizado durante el segundo trimestre del embarazo, si es posible. Mantenindose al mnimo dichos procedimientos durante el primer y tercer trimestre de la gestacin .

Se debe evitar la prctica de procedimientos dentales en el primer trimestre del embarazo, ya que es el perodo de la organognesis, y aunque el tratamiento dental no puede necesariamente daar estos rganos, se deben disminuir al mnimo los riesgos potenciales . Existen estudios donde se analizan la exposicin a anestsicos locales en la embarazada, y no se han encontrado una mayor incidencia de malformaciones congnitas Igualmente durante el tercer trimestre de la gestacin, y fundamentalmente la segunda mitad de ste, se debe disminuir los procedimientos dentales, ya que adems de ser muy incmodo para la paciente, el colocar la espalda en la silla dental durante este perodo del embarazo, el tero puede aumentar la presin sobre la vena cava inferior, produciendo alteraciones hemodinmicas al binomio madre-feto, que se traduciran en hipotensin (producto de la posicin materna y no por efecto del medicamento), as como dificultad para respirar. Por ende, si en ltima instancia el tratamiento debe ser practicado en este perodo, se debe permitir que la paciente cambie de posicin cada 3 a 7 minutos Como regla general lo mejor es no utilizar ningn frmaco durante el embarazo, especialmente, durante el primer trimestre, si no es imprescindible, independientemente de la seguridad del medicamento. A veces, sin embargo se deben administrar en el curso de tratamientos necesarios. Afortunadamente, la mayora de los medicamentos empleados en odontologa, no estn contraindicados durante el embarazo. Para mayor seguridad y por la dificultad para la obtencin de informacin sobre la teratogenicidad de los frmacos la Food and Drug Adm (FDA) estableci cinco categoras (A, B, C, D, X), que indican el potencial de una droga para causar defectos fetales. De tal manera, cuando el odontlogo se encuentre en la disyuntiva de prescribir o no un medicamento a una paciente embarazada, se deben seleccionar los medicamentos en las categoras A y B, y los medicamentos pertenecientes a las categoras restantes deben evitarse Los anestsicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocana parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeas de lidocana empleados en odontologa, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo Existe literatura que reporta que los agentes anestsicos locales exhiben un inicio de accin ms rpido y duracin ms prolongada en el embarazo Generalmente la lidocana tiene efecto en 2 - 5 minutos y es efectiva por 1 - 2 horas dependiendo de la dosis, del mtodo de la administracin, de cada paciente y de otras variables El uso de vasoconstrictores con anestsicos locales durante el embarazo es todava controversial. El tero grvido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros rganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardo . Los agentes adrenrgicos comprometen el flujo sanguneo uterino ; sin embargo esto parece no tener efectos deletreos en el feto . La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto, su uso durante la administracin de anestesia local para tratamientos odontolgicos no estara contraindicado, sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares

SOLUCIONES IRRIGADORAS EN ENDODONCIA

En endodoncia se entiende por irrigacin el lavado de las paredes del conducto con una o ms soluciones antispticas, y la aspiracin de su contenido con rollos de algodn, conos de papel, gasas o aparatos de succin. Las soluciones irrigadotas en la prctica endodntica cumplen una funcin esencial porque son un elemento coadyudante en la debridacin de nuestro sistema de conductos radiculares, estas soluciones siembre debe estar presentes mientras utilicemos cualquier tipo de instrumentos (limas o fresas) dentro de ellos. la gama comprende actualmente tres, las cuales detallaremos ms adelante, para poder elegir la ms adecuada en nuestro desempeo clnico, logrando as una mejor efectividad en el trabajo de nuestras endodoncias. Importancia de la Irrigacin en la terapia endodntica La irrigacin del sistema de conductos juega un rol bien importante en la limpieza y desinfeccin del mismo, y es una parte integral del procedimiento de preparacin del conducto. 4 La solucin irrigadora tiene como efecto principal actuar como lubricante y agente de limpieza durante la preparacin biomecnica, removiendo microorganismos, productos asociados de degeneracin tisular y restos orgnicos e inorgnicos, lo que impide la acumulacin de los mismos en el tercio apical, garantizando la eliminacin de dentina contaminada y la permeabilidad del conducto desde el orificio coronario hasta el agujero apical. 5 Durante la preparacin biomecnica, luego de instrumentar las paredes del conducto se forma la capa de desecho, que est compuesta de depsitos de partculas orgnicas e inorgnicas de tejido calcificado aunado a diversos elementos orgnicos como tejido pulpar desbridado, procesos odontoblsticos, microorganismos y clulas

sanguneas compactadas al interior de los tbulos dentinarios. Esa capa de desecho puede llegar a obturar parte del conducto y ser a su vez una fuente de reinfeccin del conducto radicular. 5 Existe controversia de opiniones en cuanto a la conveniencia de la presencia o ausencia de la capa de desecho en las paredes del sistema de conductos radiculares, algunos autores apoyan su presencia debido a que acta como una barrera impidiendo la penetracin de bacterias en los tbulos dentinarios. Otros refieren que su remocin reduce la microfllora e incrementa la permeabilidad dentinaria, por lo tanto, mejora la penetracin de medicamentos , desinfectantes y materiales de obturacin. 1,2 De acuerdo a la mayora de los autores, esta capa debe ser retirada mediante las sustancias irrigadoras. La irrigacin del conducto radicular tiene una funcin fsica, qumica y biolgica. 5 Objetivos de la irrigacin del sistema de conductos: 10 1. Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. 2. Disolucin, de agentes orgnicos e inorgnicos del conducto radicular, incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la accin de los instrumentos y se compacta al interior de los tbulos dentinarios. 3. Accin antisptica o desinfectante. 4. Lubricante, sirviendo de medio de lubricacin para la instrumentacin del conducto radicular. 5. Accin blanqueante, debido a la presencia de oxgeno naciente. Es importante tambin mencionar las propiedades que debe tener una solucin irrigadora ideal: 20 a. Ser bactericida o bacteriosttico, debe actuar contra hongos y esporas. b. Baja toxicidad, no debe ser agresivo para los tejidos periradiculares. c. Solvente de tejidos o residuos orgnicos e inorgnicos. d. Baja tensin superficial. e. Eliminar la capa de desecho dentinario. f. Lubricante g. Otros factores: aplicacin simple, tiempo de vida adecuado, fcil almacenaje, costo moderado, accin rpida y sostenida. FUNCIONES: 1-Eliminar mecnicamente restos pulpares vivos y necrticos y detritus propios de la preparacin biomecnica. 2-Reduccin del nmero de bacterias y toxinas en conductos infectados, mediante accin mecnica y qumica como agente bactericida. 3.-Remocin qumica de restos pulpares vivos, necrticos (capacidad de diluir) y detritus adherido 4.-Aumentar la capacidad de corte de las limas endodonticas, al trabajarlas mas lubricadas.

CLASIFICACIN DE LAS SOLUCIONES IRRIGADORAS 1-Compuestos halogenados: hipoclorito de sodio al 1%, 2.5% 5% 2.-Soluciones hemostticas: adrenalina y noradrenalina 3.-Soluciones detergentes: detergentes aninicos y catinicos 4.-Soluciones quelantes: EDTA

5.-Soluciones diversas: solucin fisiolgica (solucin salina 0.9%), agua destilada, agua oxigenada cuaternarios, clorhexidina, perxido de urea

HIPOCLORITO DE SODIO: TIENE ACCIN ANTIBACTERIANA A TRAVES DE LOS SIGUIENTES MECANISMOS: Clorinacin de la materia orgnica: el cloro reemplaza al H de los aminocidos formando cloraminas que son sustancias altamente bactericidas Transformacin del NaOCL en anhdrido hipocloroso, el cual libera cloro y oxgeno que se combina con protenas de membrana de las bacterias o con la capa mas externa de las esporas de esta, formando compuestos que interfieren con su metabolismo celular

PROPIEDADES VENTAJOSAS PARA SU UTILIZACION EN NECROPULPECTOMIAS: PH alcalino (9 a 11): neutraliza la acidez del tejido necrtico descompuesto o infectado, transforma el medio en impropio para el desarrollo bacteriano y disminuye el mal olor de algunos conductos Disolvente de material orgnico: Deshidrata y solubiliza las sustancias proteicas como bacterias, toxinas, restos de alimentos Bactericida: El cloro y el oxgeno actan de manera no selectiva, por esto pueden destruir tanto bacterias como clulas del organismo, por lo que debe emplearse con cuidado para no lesionar tejidos periapicales.

FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DEL NAOCL: Por sus propiedades bactericidas y solventes de materia orgnica el NaOCL es la solucin de eleccin en piezas no vitales La concentracin ideal es de 2.5% Es bien tolerado por el tejido vital Debe cambiarse continuamente en los conductos para que mantenga sus propiedades Despus de terminada su utilizacin debe secarse adecuadamente el conducto para impedir que sus sales obstruyan el conducto Tiene accin fsica y qumica sobre los instrumentos de acero y puntas de plata, produciendo corrosin, por otro lado los instrumentos de acero inoxidable y nquel titanio no son atacados por el NaOCL SUERO FISIOLOGICO COMPOSICION: Agua bidestilada y cloruro de sodio al 0.9% COMPATIBILIDAD BIOLOGICA Buena, sobre todo con los tejidos peri apicales, es el irrigante de eleccin en biopulpectomas, donde acta arrastrando los detritus de la instrumentacin y humecta las paredes dentinarias. FUNCION: No es desinfectar, sino limpiar y eliminar saliva, sangre y posibles restos de materiales extraos, principalmente lubrica A veces sirve para controlar hemorragias en los conductos.

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA PROPIEDADES: 1.-Actividad antimicrobial residual amplia, despus del lavado y secado de los conductos 2.-Concentraciones ms usadas 1.2 y 2% 3.-Amplia biocompatibilidad con los tejidos peri apicales 4.-no es custico ni ftido 5.-Bajo poder de disolucin de los tejidos orgnicos 6.-Se prefiere una concentracin del 2% ya que posee una mayor actividad antimicrobial pero la disponibilidad de esta es ms baja 7.-Los estudios demuestran que la actividad antimicrobial es extremadamente alta y que sigue actuando 48 a 72 horas despus de ser extrado del conducto radicular

Uso del ultrasonido: El uso del hipoclorito de sodio combinado con el ultrasonido o un sistema de vibracin de ondas es el medio de irrigacin que mayor efecto antibacterial presenta. Utilizando esta combinacin se mejora el intercambio de las sustancias en el conducto, permite un calentamiento de la sustancia irrigadora, se eliminan restos dentinarios y parte de la capa de desecho, logrando as un mayor efecto de limpieza.

Cameron 8 en 1987, refiere que al usar el NaOCl al 4% o ms con ultrasonido durante 3 min. se logra remover completa la capa de desecho. Agentes quelantes: Las sustancias quelantes son desde el punto de vista qumico molculas grandes de forma compleja, que estn en la capacidad de unirse a los iones de calcio provenientes de la dentina. La dentina de la raz debe reblandecerse qumicamente, lo cual facilita la preparacin de los conductos estrechos y/o calcificados; Hasta el momento no se ha comprobado el hecho de que si una sustancia quelante permanece en un conducto radicular por ms tiempo, sta tenga un mayor efecto. 5 Sal disdica del cido etilendiaminotetraactico (EDTA): Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3. Se emplea en una concentracin del 10 al 17%. Con esta solucin se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeo efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfa-hemolticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimictico 10. Produce una reaccin inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido seo reacciona en forma similar al de la dentina. 5 Se ha demostrado que el mtodo ms efectivo para remover la capa de desecho es irrigar el sistema de conductos con 10 ml de 17 % de EDTA seguido de 10 ml de 5% de NaOCL, aunque realizando este mtodo se ha observado erosin de los tbulos dentinarios. Se ha recomendado aplicar el EDTA al 17% en un perodo de tiempo menor a 2 min. o en menor volumen o cantidad; incluso en un estudio realizado por Calt y cols. en el 2000, recomiendan el uso de 10 ml de EGTA al 17% ( ethylene glycol-bis tetraacetic acid) combinado con 10 ml de NaOCl al 5,25% ya que ste es un quelante menos fuerte que el EDTA el cual es efectivo en la remocin de la capa de desecho aunque en el tercio apical no es tan efectivo, pero no induce erosin en los tbulos dentinarios, por lo que se pudiera considerar un quelante alternativo para la remocin de la capa de desecho. 9 Weine 10 recomienda, que al terminar la sesin, el conducto debe ser irrigado con hipoclorito de sodio y una lima de pequeo calibre para asegurar la penetracin del hipoclorito de sodio e inactivar la accin del agente quelante. El EDTA y el cido ctrico han sido usados frecuentemente para la irrigacin final. 15 El tiempo de trabajo necesario para obtener la completa remocin de la capa de desecho es de 2-3 min. o ms. 16 En conductos curvos el EDTA debe ser usado solo despus de la preparacin porque este puede aumentar la transportacin del conducto. 18 Sal disdica del cido etilendiaminotetraactico con perxido de urea ( RC-Prep.): El RC-Prep fue desarrollado por Stewart en 1969, esta solucin contiene 15% EDTA asociado con 10% de perxido de urea y glicol como base, en consistencia jabonosa. Acta como antisptico y al ser espumosa tiene una efervescencia natural que es aumentada al combinarla con el hipoclorito de sodio, as logrando lubricar, ensanchar y descombrar los conductos ms estrechos. 5 Se ha demostrado que el RC-Prep no remueve completamente la capa de desecho, posiblemente por su bajo pH. 11 Sal disdica del cido etilendiaminotetraactico con cetavlon o bromuro de cetil-trimetril-amonio (EDTAC) : Est compuesta por: 17 g de EDTA, 8,84 g de cetavlon, 9,25 ml de 5/N hidrxido sdico y 100 ml de agua destilada. Se utiliza en una concentracin al 15% y tiene un pH entre 7,3 a 7,4. El cetavlon posee accin antibacteriana y reduce la tensin superficial de la dentina, lo cual provoca el aumento de la capacidad de penetracin del hipoclorito de sodio cuando se utilizan ambas soluciones combinadas EDTAC y NaOCl. Esta combinacin resulta ser muy efectiva para la eliminacin de la capa de desecho. 19 Weine 10 afirma que tiene mayores propiedades germicidas y es ms irritante que la sal disdica del cido etilendiaminotetraactico (EDTA) para los tejidos periodontales. cido ctrico: Yamaguchi y cols. en 1996 propusieron al cido ctrico como un irrigante sustituto del EDTA. Ellos notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH, lo que lo hace ms cido y biolgicamente

menos aceptable, mientras que el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de cido ctrico( 0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes (elimina la capa de desechos), y sugieren que el cido ctrico puede ser usado como una solucin irrigante para los conductos alternndolo con hipoclorito de sodio. 17 Di Lenarda y cols. 16 en el 2000, llegan a la conclusin que la accin del cido ctrico es comparable a la accin del EDTA, y sugieren que este irrigante es conveniente debido a su bajo costo, buena estabilidad qumica si es usado correctamente alternndolo con NaOCl, y su efectividad an con una aplicacin corta de tiempo (20 seg). La efectividad del cido ctrico se reduce al disminuir la concentracin y tiempos de aplicacin de este agente. Entre otras soluciones irrigantes podemos nombrar: Clorhexidina: La clorhexidina es un compuesto catinico antibacteriano, como irrigante endodntico es utilizado al 0,12% o 2%, posee excelentes propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio al 5,25% e incluso tiene mejor efecto residual que el hipoclorito de sodio a las 24 horas, pero no tiene la capacidad de disolver tejido pulpar. 13 La clorhexidina por su baja toxicidad es recomendada como irrigante en pacientes alrgicos al hipoclorito, e igualmente puede ser utilizada en dientes con pices abiertos o inmaduros, o en dientes con perforaciones. 14 Debido a que la clorhexidina carece de efecto disolvente de tejido, debemos tener presente, que al usarla, es necesario valernos de otros mtodos para completar la limpieza de los conductos, como por ejemplo, combinarla con quelantes u otras soluciones irrigadoras, instrumental rotatorio o valernos de vibracin ultrasnica. En un estudio realizado por Kuruvilla y col, encontraron que al alternar el uso de 1,5 ml de NaOCl al 2,5% con 1,5 ml de gluconato de clorhexidina al 0,2% result en una gran reduccin de la flora microbiana (84,6%) cuando se compar con el uso individual del NaOCl al 2,5%( 59,4%) o el gluconato de clorhexidina al 0,2%(70%).12 En un estudio realizado por White y col. 27 en 1997, acerca del efecto residual de la clorhexidina sobre la dentina a dos concentraciones distintas, luego de instrumentar e irrigar conductos de dientes monorradiculares recin extrados, obtuvieron resultados excelentes en cuanto a la inhibicin de crecimiento bacteriano, hasta 72 horas con la concentracin de 0,12% y por ms de 72 horas con la concentracin al 2,0%, lo que confirma que puede ser utilizada como irrigante en la terapia endodntica y ms an, utilizada como medicamento intraconducto entre citas para controlar la infeccin. Perxido de hidrgeno( H2O2): El perxido de hidrgeno es un cido dbil, en endodoncia es usado al 3% (H2O2 al 3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su accin efervescente. La liberacin de oxgeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la solucin cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias qumicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. 5,10 La accin solvente del agua oxigenada en tejidos orgnicos es mucho menor que el hipoclorito de sodio. 10 La mezcla de las soluciones irrigadoras de H2O2 al 3% y de NaOCl al 5,25% propuesta por Grossman en 1943, produce liberacin de oxgeno libre, y una formacin profusa de espuma lo que facilita la eliminacin de restos dentinales y restos de tejidos 5, por lo que ha sido recomendada usarla durante el tratamiento para la irrigacin de dientes que han permanecido abiertos al medio bucal con el fin de favorecer la eliminacin de partculas de alimento, as como tambin, restos que puedan estar alojados en los conductos. 19 La ltima irrigacin debe realizarse con NaOCl, ya que el perxido de hidrgeno puede seguir liberando oxgeno naciente despus de cerrar la cavidad de acceso y elevar la presin interna desencadenando dolor e inflamacin. 5 Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos, sin embargo no es superior al uso nico del NaOCl, por lo que no es benfica. 20 Perxido de urea: Este medio de irrigacin contiene perxido de urea al 10% en una base de glicerol ( Gly-Oxide). Los tejidos lo toleran mejor que al hipoclorito de sodio, su efecto antibacteriano y el grado de disolucin de los tejidos es leve, pero ms fuerte que el Perxido de hidrgeno, por lo tanto es un irrigador excelente para el tratamiento de conductos con pices abiertos, donde al utilizar soluciones ms irritantes, pueden provocar inflamaciones severas al sobrepasar el

pice. La principal indicacin es para la preparacin de conductos estrechos y curvos en los que se puede aprovechar el efecto lubricante del glicerol, A diferencia de las sustancias quelantes, no tiene ninguna accin sobre la dentina radicular, por lo que no es posible con el perxido de urea la eliminacin de la capa de desecho 10. Adems , el perxido de urea luego de ser irrigado con el hipoclorito de sodio desprende grandes cantidades de oxgeno naciente en forma de finas burbujas, que tienden a eliminar detritus del conducto radicular. 19 Senia y cols. referido en Weine 10, aseguran que el hipoclorito de sodio no puede llegar al pice de los conductos ms pequeos si antes no se ensanchan hasta el tamao 20 o superior. Sin embargo, como el Gly-Oxide es ms viscoso y tiene mayor tensin superficial, puede introducirse en conductos muy pequeos hasta alcanzar el tamao 20, momento en el que recomiendan cambiar al hipoclorito de sodio. Hidrxido de calcio en agua ( Agua de cal): Maisto y Amadeo, citados por Lasala 19, recomiendan como irrigador una solucin de saturacin de hidrxido clcico en agua, la cual denominan lechada de cal, y que podra alternarse con el agua oxigenada, empleando como ltimo irrigador la lechada de cal, que por su alcalinidad, incompatible con la vida bacteriana, favorecera la reparacin apical, por lo cual ha sido recomendada en dientes con pices abiertos. Solucin salina: Es el irrigador ms biocompatible que existe, puede utilizarse como nico o alternado con otros, como ltimo cuando se desea eliminar el remanente del lquido anterior 19. El efecto antimicrobiano y su disolucin de tejido es mnima si se compara con el H2O2 con NaOCl. 5 Solucin anestsica: Se ha recomendado el uso de anestsico local como medio de irrigacin para el tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por pulpitis aguda, aunque no hay evidencias cientficas que sustenten este medio. 5 Alcoholes (Alcohol isoproplico o etlico): Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros qumicos. 20 Debido a su baja tensin superficial presenta buena difusin. Su efecto principal radica en secar el conducto radicular. Slo se utiliza una cantidad pequea de alcohol (1 a 2 ml por conducto).5 Soluciones activadas electroqumicamente (ECA): Estas soluciones ECA son producidas de agua del grifo y soluciones con una baja concentracin de sal. La tecnologa ECA representa un nuevo paradigma cientfico desarrollado por cientficos rusos. Est basada en el proceso de transferir lquidos a una va por medio de una accin electroqumica unipolar ( nodo o ctodo) a travs del uso de un elemento reactor. La irrigacin con soluciones activadas electroqumicamente proporcionan una eficiente limpieza de las paredes del conducto y puede ser una alternativa al hipoclorito de sodio en el tratamiento de conducto convencional. Ms investigaciones de soluciones ECA deben ser realizadas. 21 Marais en su estudio, compara el NaOCl y el agua activada electroqumicamente en los efectos de limpieza en las paredes del sistema de conductos, l concluy que el agua activada electroqumicamente produjo superficies ms limpias que el NaOCl y removi la capa de desechos en grandes reas por lo que el ECA fue considerada ser superior al NaOCl. SIGNOS VITALES Se denominan signos vitales, a las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo. Los Signos Vitales son: Respiracin Pulso Reflejo Pupilar Temperatura

Presin Arterial Los requisitos para una correcta toma de la presin arterial (P.A.) son: Reposo de 3 a 5 minutos, acostado Manguito bien ajustado de cubrir las 2/3 parte del brazo Tomarla en ambos brazos De cubito dorsal (acostado), sentado y en ortostatismo En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio)

En forma palpatoria (con el pulso) y auscultatoria (con un estetoscopio) SISTOLICA NORMAL NORMAL-ALTA <130 130-139 DIASTOLICA <85 85-89

Qu es la Presin Arterial? Es la fuerza con que el corazn expulsa la sangre hacia las arterias. Qu materiales necesitas para poder controlarla? Aparte de la colaboracin de amigo, pap, mam o un abuelo 1 tensimetro, 1 estetoscopio, tus odos y mucha paciencia. Cmo se hace? Las primeras veces te conviene primero ubicar el pulso de la arteria humeral, no te desesperes que es fcil; hace sentar a tu colaborador y que estire un brazo sobre la mesa, decile que coloque la palma de la mano hacia arriba, vos sentate de frente a el. A la altura del pliegue del codo traza una linea (imaginaria) a lo largo del brazo, esta te sirve para separar el brazo en dos; vos vas a trabajar con la parte interna, interna es la que queda hacia el cuerpo (de tu colaborador); o si estas sentado de frente a el, la parte que esta a tu izquierda si es el brazo izquierdo de tu colaborador o derecha si es el brazo derecho. Ahora pones dos dedos atravesados por encima del pliegue (siempre en la cara interna), es este momento esta ubicado en la regin por donde pasa la arteria humeral, ac es donde tenes que buscar e pulso. Una vez ubicado le pedis permiso a tu colaborador y le hacer una pequea crucita con una lapicera. Ahora le colocas el manguito del tensimetro entre el hombro y el codo, lo mas alto posible, la crucecita debe quedar entre las dos mangueritas; luego te colocas el estetoscopio l los odos y la campana sobre la crucecita, no tenes que apretarla fuerte solo sostenerla. Con la mano que t queda libre ( porque con la otra estas sosteniendo la campana) toma la perita y comienza a insuflar hasta llegar a 180 aproximadamente, luego afloja la tuerquita de la perita en forma muy lenta. Cuando empieces a sentir los primeros ruiditos esa es la presin mxima, y al desaparecer l ultimo es la presin mnima. No es difcil solo tenes que tener paciencia para poder escuchar los ruiditos, una vez que tu odo se acostumbro a reconocerlos te va a resultar mucho ms fcil. La respiracin consta de dos fases:

La inspiracin y la espiracin Durante la inspiracin se introduce el oxigeno a los pulmones proveniente de la atmsfera y en la espiracin se elimina bixido de carbono. En la respiracin adems de los rganos del aparato respiratorio, intervienen la contraccin de los msculos del trax y los movimientos de las costillas. Por eso en caso de lesiones a este nivel, es indispensable el control de este signo vital. Cifras normales de la respiracin

Hay factores que hacen variar el nmero de respiraciones, entre ellas: El ejercicio; la actividad muscular produce un aumento temporal de la frecuencia respiratoria. El sexo; en la mujer la respiracin tiende a ser ms rpida que en el hombre La hemorragia; aumenta la respiracin La edad; a medida que se desarrolla, la persona la frecuencia respiratoria tiende a disminuir.

Cifras normales son: Nios de meses Nios hasta seis aos Adultos Ancianos 30 a 40 respiraciones por minuto 26 a 30 respiraciones por minuto 16 a 20 respiraciones por minuto menos de 16 respiraciones por minuto

Procedimiento para controlar la respiracin Para controlar la respiracin, t como auxiliador, debes contar los movimientos respiratorios, tomando la inspiracin y la espiracin como una sola respiracin. Coloca al lesionado en posicin cmoda (acostada) en caso de vmito con la cabeza hacia un lado. Afloja las prendas de vestir. Inicia el control de la respiracin observando el trax y el abdomen, de preferencia despus de haber tomado el pulso, para que el lesionado no se de cuenta y evitar as que cambie el ritmo de la respiracin. Cuenta las respiraciones por minuto utilizando un reloj con segundero. Anota la cifra para verificar los cambios y dar estos datos cuando lleves al lesionado a un centro asistencial o llegue el mdico.

Pulso Es la expansin rtmica de una arteria, producida por el paso de la sangre bombeada por el corazn. El pulso se controla para determinar el funcionamiento del corazn. El pulso sufre modificaciones cuando el volumen de sangre bombeada por el corazn disminuye o cuando hay cambios en la elasticidad de las arterias; tomar el pulso es un mtodo rpido y sencillo para valorar el estado de un lesionado. Cifras normales del pulso El pulso normal vara de acuerdo a diferentes factores; siendo el ms importante la edad. Bebs de meses Nios Adultos Adultos mayores 130 a 140 Pulsaciones por minuto 80 A 100 Pulsaciones por minuto 72 A 80 Pulsaciones por minuto 60 o menos pulsaciones por minuto

Sitios para tomar el pulso El pulso se puede tomar en cualquier arteria superficial que pueda comprimirse contra un hueso. Los sitios donde se puede tomar el pulso son: En la sien (temporal) En el cuello (carotdeo) Parte interna del brazo (humeral) En la mueca (radial) Parte interna del pliegue del codo (cubital) En la ingle (femoral)

En el dorso del pie (pedio) En la tetilla izquierda de bebes (pulso apical) Los ms comunes son el pulso radial y el carotdeo.

Recomendaciones para tomar el pulso Palpa la arteria con tus dedos ndice, medio y anular. No palpes con tu dedo pulgar, porque el pulso de este dedo es ms perceptible y se confunde con el tuyo. No ejerzas presin excesiva, porque no se percibe adecuadamente Controla el pulso en un minuto en un reloj de segundero Anota las cifras para verificar los cambios.

Manera de tomar el pulso carotdeo En primeros auxilios se toma este pulso porque es el de ms fcil localizacin y por ser el que pulsa con ms intensidad. La arteria carotdea se encuentra en el cuello al lado de la trquea, para localizarlo has lo siguiente: Localiza la manzana de Adn Desliza tus dedos hacia el lado de la trquea Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso por minuto

Manera de tomar el pulso radial Este pulso es de mayor acceso, pero a veces en caso de accidente se hace imperceptible: Palpa la arteria radial, que est localizada en la mueca, inmediatamente arriba en la base del dedo pulgar Coloca tus dedos (ndice, medio y anular) haciendo ligera presin sobre la arteria. Cuenta el pulso en un minuto

Manera de tomar el pulso apical Se denomina as el pulso que se toma directamente en la punta del corazn. Este tipo de pulso se toma en nios pequeos (bebs). Coloca tus dedos sobre la tetilla izquierda Presiona ligeramente para sentir el pulso Cuenta el pulso en un minuto

Reflejo Pupilar Normalmente las pupilas se contraen al estmulo de la luz. Si ambas pupilas estn ms grandes de lo normal (dilatadas), la lesin o enfermedad puede indicar shock, hemorragia severa, agotamiento por calor, o drogas tales como cocana o anfetaminas. Si ambas pupilas estn ms pequeas de lo normal (contradas), la causa puede ser una insolacin o el uso de drogas tales como narcticos. Si las pupilas no son de igual tamao, sospecha de una herida en la cabeza o una parlisis.

Manera de tomar el reflejo pupilar Si tienes una lamparita pequea, alumbra con el haz de luz el ojo y observa como la pupila se contrae. Si no cuentas con una lamparita, abre rpidamente el prpado superior y observa la misma reaccin. No realices esta maniobra si hay seales de heridas u objetos extraos dentro de los ojos. Si no hay contraccin de una o de ninguna de las dos pupilas, pudiera haber dao neurolgico serio.

La Temperatura

La temperatura normal vara de un paciente a otro y en un mismo individuo vara durante el da, determinando el ciclo circadiano de la temperatura. De lo cual se produce una variacin que flucta entre 0.5 a 1.5 C. DIA NOCHE DIA

7 AM

7PM

7AM

La temperatura corporal se puede medir en: Axila: esta es la que utilizaremos nosotros. Rectal: solo la utiliza el mdico, para confirmar infecciones en el abdomen. Oral: no es un valor para tener en cuenta, porque si estamos resfriados respiramos por la boca y el aire que entra esta fro; esto significa que el valor que obtuvimos es falso. La temperatura corporal se mide con el termmetro as: 1. Bajar la columna de mercurio sacudindolo varias veces 2. Observar que la columna descienda por debajo de 34C 3. Secar la axila 4. Dejar el termmetro el tiempo suficiente (5 minutos) Temperatura corporal normal: 36-37.5C MEDICACIN EN CONDUCTOMETRIA

La medicacin intraconducto se caracteriza por la colocacin de un frmaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para la conclusin de tratamiento endodontico. La leccin de una medicacin intraconducto entre sesiones requiere de las mismas consideraciones de la aplicacin de cualquier frmaco en otra regin del organismo humano, por lo tanto es necesario considerar:

Cantidad: se debe precisar la cantidad y concentracin del frmaco para ejercer el efecto deseado sin lesionar los tejidos circundantes. Localizaciones: indispensable tener en cuenta el mecanismo de accin de la sustancia para determinar la forma apropiada para su colocacin. Tiempo de aplicacin: es preciso conocer el tiempo que la sustancia permanece activa. Cada uno tiene un tiempo de vida til, despus del cual su efecto se reduce o desaparece .algunos de los medicamentos pierden sus propiedades en presencia del material orgnico, como sangre, exudado y pus.

Sustancias utilizadas:

Asociacin corticoide-antibioticos:
Los corticoides son los antiinflamatorios ms eficaces de los que se disponen en la actualidad. Por sus propiedades est indicado como medicacin temporaria en las pulpectomias, en procura de reducir la intensidad de la inflamacin del mun apical y de los tejidos periapicales. La presencia de antibiticos en la formula se justifica por la necesidad de combatir una eventual contaminacin bacteriana producida durante la preparacin. Se recomienda la permanencia del frmaco en el conducto por periodos breves, inferiores a 7 das. Hidrxido de calcio: Se utiliza en diversas situaciones clnicas por su poder antisptico y su propiedad de estimular condiciones laborales para una condicin fsica. Al colocarse en el interior del conducto radicular en contacto directo con las paredes dentinarias, se producen en presencia de agua la ionizacin del hidrxido de calcio y por consiguiente la alcalinizacin del medio. Al llegar al interior de los tubos dentinarios, los iones hidrxido modifican el PH de la dentina, lo que provoca la destruccin de la membrana celular de las bacterias y de sus estructuras proteicas.

Hasta el momento no hay evidencias concluyentes de que la pasta de hidrxido de calcio, usad en el interior del conducto radicular, intervenga en forma directa en la neoformacion tisular necesaria para la reparacin de los tejidos periapicales Paramonoclorofenol: Presenta doble accin antisptica, basada en la funcin fenolica y en la presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con ele se asocia, adems de servir como vehculo, disminuye la accin irritante del derivado fenolico, de lo cual resulta un frmaco con bajo con poder de agresin a los tejidos vivos. Como caractersticas desfavorables se incluyen su accin bsicamente por contacto y la neutralizacin de su efecto en presencia de materia orgnica. Indicado como medicacin intraconducto temporaria en el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, constituye una opcin uso de la pasta de hidrxido de calcio, tambin recomendada para ese propsito el paromonoclorofenol alcanforado es una alternativa en conductos estrechos, en donde es difcil aplicar la pasta alcalina o cuando la permanencia de la medicacin temporaria fuese inferior a siete das, tiempo en que el hidrxido de calcio no muestra eficacia total.

Tricresol formalina:
Este frmaco, constituido por una mescla de cresoles derivados del fenol y formol (formaldehido) se utilizo tradicionalmente como antisptico, desde que fuera popularizado por buckley a principios del siglo XX. El compuesto, que acumula las actividades antimicrobianas del cresol y del formol, posee tambin segn la literatura medica la capacidad de neutralizar las toxinas presentes en le conducto radicular. La aplicacin en la cmara pulpar, en pequeas cantidades, permite controlar su reconocida agresividad para los tejidos. El poder de accin a distancia, proporcionado por el desprendimiento de vapores, favorece la reduccin de los factores de agresin contenidos en el conducto, lo que minimiza el riesgo de secuelas despus de la instrumentacin.

SELECCIN DE CASOS Y PLANES DE TRATAMIENTO (GRUPO 03)

EVALUACIN DEL PACIENTE

1. Evaluacin Fsica Del Paciente:

Se debe individualizar la terapia endodncica considerando el estado fsico y sistmico de cada paciente Los pacientes con discapacidades fsicas, como trastornos temporomandibulares con limitacin de apertura o que no les permitan mantener la boca abierta por mucho tiempo, o aquellos pacientes que no tengan la capacidad de ponerse en posicin de Trendelenburg, pueden convertirse en casos difciles. Una sesin prolongada, quizs canse e incomode ms a estos pacientes los cuales podran necesitar un cuidado especial durante la terapia endodncica. Por lo general, se requiere ms tiempo para la realizacin del tratamiento de conductos, por lo que ser preferible emplear mltiples sesiones para no hacer este tratamiento incmodo. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben tratarse con un protocolo de estrs que incluya sesiones cortas, psicosedacin y control del dolor y la ansiedad. Estos pacientes deben ser tratados, preferiblemente, en una sola sesin, la cual debe ser rpida y corta. Sin embargo, si no se puede realizar el tratamiento de conductos radiculares en poco tiempo, se emplearn varias sesiones cortas de tratamiento de manera de reducir el estrs y la ansiedad.En los pacientes hipertensos, se recomienda que las sesiones no deben durar ms de una hora y el tratamiento de conductos debe ser realizado, preferiblemente, en horas de la maana. Igualmente, en pacientes que precisen de profilaxis antimicrobiana, como son los casos de: a) Pacientes que portan prtesis valvulares cardacas, incluidas las prtesis biolgicas y los hemoinjertos, b) Pacientes con antecedentes de endocarditis bacteriana, c) Pacientes con malformaciones cardacas congnitas, d) Pacientes con antecedente de cardiopata reumtica y cualquier otra disfuncin valvular, e) Pacientes con miocardiopata hipertrfica y prolapso mitral, Se recomienda el tratamiento de conductos radiculares en una sola sesin para evitar la premedicacin repetida. Los pacientes altamente alrgicos sern ms propensos a las molestias endodncicas entre una sesin y otra, lo que puede prevenirse con la menor cantidad de sesiones de tratamiento o, en su defecto, con premedicacin antihistamnica. En los pacientes que reciben tratamiento con corticosteroides que necesiten ajustar la dosis de stos antes de cada sesin endodncica y en los pacientes que requieren de tratamiento anticoagulante que, frecuentemente, deben llevar control de las pruebas de coagulacin, es conveniente realizar el tratamiento de conductos radiculares en una sesin, debido a que resulta incmodo tener que tomar estas precauciones cada vez que deba asistir a una sesin de tratamiento. Igualmente, resulta ventajoso completar un procedimiento endodncico en una sesin cuando se realiza este procedimiento en un paciente bajo anestesia general, ya sea en el consultorio o a nivel hospitalario. Por lo tanto, debe considerarse el tratamiento de conductos en una sola sesin en los casos de: a) Pacientes que fsicamente estn comprometidos y para quienes volver a otra sesin del tratamiento es un grave problema, b) Pacientes mdicamente comprometidos que requieren regmenes repetidos de profilaxis antibitica c) Pacientes que estn bajo medicacin con corticoesteroides o tratamiento con anticoagulantes d) Pacientes que requieren sedacin o tratamiento en quirfano. De igual manera, se considerar el tratamiento de conductos en mltiples sesiones, particularmente en: a) pacientes con discapacidades fsicas, como trastornos temporomandibulares y b) pacientes con enfermedades cardiovasculares que requieran varias sesiones cortas de tratamiento. 2. Evaluacin Psicolgica Del Paciente: El nmero de sesiones del tratamiento de conductos depende de cada situacin clnica y de cada paciente en particular. Por lo tanto, el profesional debe individualizar el tratamiento endodncico considerando, tambin, el estado psicolgico del paciente. Ser necesario planificar el tratamiento de conductos radiculares en varias sesiones en aquellos pacientes con enfermedades mentales en quienes se dificulta mantener la boca abierta un tiempo suficiente como para realizar el procedimiento endodncico completo en una misma sesin. Existen factores psicolgicos que dificultan la adaptacin del paciente a la consulta y pueden, en algunos casos, influir en la determinacin del nmero de sesiones del tratamiento de conductos por parte del clnico. Entre algunos de stos se encuentran, el miedo a los odontlogos y a los procedimientos dentales, la ansiedad, la aprehensin y otros factores que influyen en la percepcin del dolor del paciente y en el umbral de reaccin al dolor.

Adems, el estrs, la ignorancia ante el procedimiento, el antecedente social o cultural del paciente, las experiencias previas de traumatismos dentarios, entre otros, podran reducir la tolerancia del paciente a la molestia y, por lo tanto, incrementar la incidencia de dolor. Incluso los tratamientos ms sencillos, pueden convertirse en un problema cuando tratamos a pacientes que exhiben una personalidad difcil. La claustrofobia, el miedo a las radiaciones, el miedo al dolor o a las agujas, pueden empeorar la capacidad del paciente para comportarse debidamente en la consulta odontolgica. Por lo tanto, deberan de evaluarse cuidadosamente estos factores para poder determinar apropiadamente el nmero de sesiones requeridas para realizar el tratamiento de conductos radiculares. Con respecto a lo anterior, Mulhern refiere que la terapia endodncica en una sesin resulta menos estresante para los pacientes ansiosos. Tambin, Dorn y Gartner, afirman que el tratamiento endodncico en una sola sesin brinda la ventaja de conseguir la minimizacin del miedo y la ansiedad en los pacientes aprehensivos. Sin embargo, se determinar el nmero de sesiones en funcin de la adaptacin y colaboracin del paciente durante el tratamiento endodncico. Segn Oliet, para ejecutar un tratamiento de conductos radiculares, ya sea en una o en mltiples sesiones, debe existir una aceptacin positiva por parte del paciente. Selden, plantea que a pesar de que el tratamiento de conductos radiculares en una sesin es tcnicamente practicable y preferible, en algunos casos, se piensa que pudiera inducir dolor postoperatorio, por lo que se han utilizado estrategias de conducta para ayudar al paciente a combatir ms efectivamente el dolor relacionado al tratamiento y alcanzar mayor xito en los procedimientos realizados en una sesin. EVALUACIN DEL DIENTE CMARA PULPAR La cmara pulpar es el espacio interno del diente que se encuentra en su zona coronaria. No posee colaterales y esta recubierta totalmente por dentina. Se relaciona nicamente con los conductos radiculares mediante los orificios que constituyen la entrada a los mismos. A) Forma La cmara pulpar esta situada en el centro de la corona y tiende a producirse groseramente la superficie externa del diente, pero invertida. Puede considerarse de forma cubica, con 6 caras: Mesial Distal Vestibula Palatino lingual Techo Suelo Las caras no son planas, sino que generalmente son convexas o cncavas, siguiendo la conformacin de las paredes externas. Por otra parte las convexidades y concavidades no son constantes y dependen del grado de calcificacion del diente. La dentina es un tejido vivo y, como tal, en constante evolucion; por lo tanto, esta dentina que configura las formas de las paredes de la camara varia segn la edad de cada diente y de los estimulos externos a los que esta sometida. De esta forma, puede observarse una mayor convexidad en dientes en edad adulta, en observacion con los observados en edad temprana. Se ha asignado forma cubica a la camara pulpar para tener un concepto claro y didactico de su configuracion. No obstante los angulos diedros y las aristas que forman dichas caras en ningun caso pueden considerarse desde un punto de vista geometrico, si no que en algunos casos la convexidad de las paredes proporciona aristas mas marcadas de lo normal, y en otros (dientes anteriores) la concavidad de las paredes borra totalmente su contexto geometrico, sin que halla limite anatomico entre una y otra cara. En los dientes monorradiculares, la base desaparece completamente y se transforma en el orificio de entrada del conducto radicular con solucion de continuidad; es decir el inicio del conducto y el fin de la camara pulpar no tiene una base. En los dientes del grupo anterior, los incisivos y caninos de ambas arcadas, donde la anatoma externa transforma la cara oclusal en borde incisal, se encuentra la misma diferencia en el techo cameral, donde queda transformado; as mismo la cara mesial y distal, en ves de ser de forma cuadrangular, adoptan una disposicin triangular. B) Volumen El volumen de la cmara pulpar no es constante, y ello se debe a los continuos cambios fisiolgicos de la dentina, que, al variar las formas de las paredes, modifica constantemente el volumen. As, por ejemplo, el volumen cameral en dientes jvenes es mucho mayor que en dientes adultos, debido a la constante aposicin de dentina en las paredes camerales a medida que va aumentando la edad del paciente.

Tambin se observa una retraccin del techo cameral en aquellos dientes cuyas cspides presentan contactos prematuros en oclusin o en bruxistas, etc. Los estudios llevados acab en este sentido por Trueb han puesto de relieve las siguientes caractersticas: a) El depsito fisiolgico de dentina en las paredes camerales no guarda los mismos valores en las direcciones longitudinales ni transversales. b) El depsito fisiolgico de dentina persiste durante toda la vida, tanto en una o en otra dimensin, es decir, mientras mas viejo es un diente, ms gruesas eran sus paredes. c) El deposito de dentina en las paredes de la cmara, en la regin cervical, es mas importante que en la vecindad de la superficie oclusal y es mayor en direccin longitudinal. Wagner, por su parte, establece que el tamao de la cavidad cambia con al edad. Las paredes laterales de la cmara pulpar aumentan de espesor en la siguiente proporcin: En los molares es casi de 1 mm. En los premolares es de 0.3 a 0.4 mm. En caninos asciende a 1.2 mm. Los incisivos es de 0.5 mm. En cuanto a la altura de la cmara, disminuye en mayor proporcin con la edad; en los molares es mas pronunciada, y en el asta pulpar mesial alcanza alrededor de 1.5 mm. C) Techo Cameral En los dientes con superficies oclusales el techo es cuadrangular, con la convexidad dirigida hacia dentro de la cmara pulpar; en los dientes del grupo anterior, que tiene borde incisal, el techo cameral se transforma en una lnea y se denomina borde incisal. Un aspecto importante del techo cameral y de gran inters clnico son las astas pulpares, que se consideran pequeas prolongaciones hacia la superficie externa del diente. Se encuentra en igual cantidad que el nmero de cspides que presenta cada diente. D) Suelo Cameral Se presenta en todos los dienetes que poseen mas de un conducto radicular y, por consiguiente, desaparece en los monorradiculares. En estos, la unica diferencia entre camara y conducto puede constatarse ligeramente atraves de una pequea estrechez que forman las paredes laterales y que en la mayoria de los casos se corresponderia con el cuello anatomico del diente. Tal disposicion de continuidad anatomica presenta en los dientes monorradiculares cambia completamente su disposicion morfologica en los plurirradiculares, apareciendo el suelo cameral. Este tiene tambien una forma cuadrangualar y es convexo hacia el centro de la camara pulpar. La forma del suelo cameral varia en relacion con el numero de conducto radiculares que de el derivan. Ademas de la entrada de los conductos, tambien como accidentes anatomicos en el suelo cameral se aprecia el rostrum canalium, que es la prominencia central de piso cameral. En algunas ocaciones se aprecian conductillos, que son comunicaciones entre el suelo cameral y el espacio periodontal situado en la zona interradicular. E) Paredes Laterales Para su denominacion reciben el mismo nombre de la pared externa del diente con que se relacionan. Las paredes vestibular y palatinolingual de la camara pulpar en todos los dientes suelen ser de forma cuadrangular y ligeramente concavos , aunque en algunas esta concavidad se transforma en convexidad por aposicion dentaria. Su relacion con las paredes contiguas(mesial y distal) no se realiza de forma clara, con una arista definida, si nos mas bien con angulos redondeados. Esta convexidad muy incrementada puede interceptar el eje del conducto radicular y dificultar su localizacion. Las paredes mesial y distal tambien adoptan una forma semejante a las caras externas con que se relacionan. Si bien el grupo bicuspide molar presenta una forma cuadrangular de las mismas, en el grupo incisivo canino se transforma en triangular por el cambio que se observa en la anatomia externa de la cara oclusal al borde incisal. En la cara palatina de los dientes del grupo anterior, cuya anatomia externa el cingulo se presenta en forma de convexidad sobre la misma, se evidencia tambien en la pared pulpar una concavidad o diverticulo que se corresponde con el mismo. CONDUCTOS RADICULARES Es la comunicacin entre camara pulpar y periodonto que se dispone a lo largo de la zona media de la raiz. La compleja disposicion de conductos multiples ha creado una profusa nomenclatura con la consiguiente confusion entre los investigadores. Los autores que se han ocupado de la anatomia interna del organo dental no han realizado

una clasificacion sistematica que permita establecer denominaiones comunes para llegar aun reciproco entendimiento. Las raices de los dientes se presentan de 3 formas fundamentales: 1. Raices simples. Corresponden a los dientes monorradiculares o plurirradiculaes que tengan sus raices bien diferenciadas.

2. Raices bifurcadas. Tambien denominadas divididas, derivan de las raices diferenciadas de los dientes tipo y
se representan total o parcialmente bifurcadas.

3. Raices fusionadas. Es la union de 2 o mas raices que se fusionan en un solo cuerpo tomando como base
esta clasificacion. A) PERMEABILIDAD DENTARIA La pared interna de la dentina es permeable debido a la presencia de los tbulos dentinarios. Su longitud es variable, desde 1 a 2 mm hasta alcanzar el lmite cementodentinario. Su presencia es independiente de la existencia o ausencia de otros tipos de accidentes. B) CALIBRE Cabe indicar 2 aspectos referentes al calibre longitudinal; en general, el dimetro mayor del conducto se observa siempre en el suelo cameral y, a medida que transcurre por la regin radicular, se va estrechando progresivamente hasta llegar al pice radicular; sin embargo, se presentan variaciones que pueden esquematizarse de la siguiente forma: Paredes convergentes hacia el pice. Paredes laterales. Paredes divergentes.

En dientes jvenes, cuando la raz no ha terminado su formacin, el conducto es extremadamente ancho, con un mayor dimetro apical que cervical, debido ala incompleta formacin radicular. El calibre transversal no es constante y se relaciona con la edad del paciente. A medida que el diente va envejeciendo, las diferentes aposiciones dentinarias disminuyen la luz del mismo, de tal forma que pueden llegarse a encontrar conductos completamente obliterados por las diferentes capas superpuestas de dentina. Estas aposiciones dentinarias explican tambin los diferentes cambios de volumen que algunas veces se encuentran en un mismo conducto radicular, es decir, que este no sigue una disminucin progresiva de su dimetro a lo largo de la raz, como se apuntaba en el calibre longitudinal, sino que presenta estrecheces espordicas en determinadas zonas. Asimismo, puede observarse el fenmeno inverso cuando el conducto aparecen ensanchamientos en ves de estrecheces, lo que en casos extremos puede deberse a reabsorciones dentinarias internas. C) FORMA La forma del conducto en seccin es muy variable, pero recuerda la forma de la raz que lo contiene. A partir de estas bases pueden considerarse lo siquientes puntos: 1. Forma Circular: se presenta aproximadamente en las races que son asimismo circulares, como, por ejemplo, los incisivos centrales y los caninos superiores.

2. Forma Elptica: aplanada, se encuentra en las races cuyos dimetros son muy diferentes o en la fusin total
de dos races, ya que en los casos que podra llamarse de fusin parcial generalmente se encuentran 2 conductos redondeados de la misma; se da en la raz mesial de los molares inferiores.

3. Forma En C: se da especialmente en las races mesiales de los molares mandibulares, y segn Seo y Park
pueden observarse diferentes configuraciones que pueden conformar hasta 2 conductos independientes, esta forma aparece en el 32.7 % de los casos. D) DIRECCIN En general el conducto radicular de cada raz discurre por el centro de la misma, siguiendo el eje que ella le traza. De esta forma se consideran que pueden presentarse 3 disposiciones: 1. Recta: sigue el eje longitudinal de la raz, que tiene la misma forma. 2. Arciforme: sigue la forma de la raz, pero esta presenta una forma curvada sin ningn tipo de angulaciones. Es la ms frecuente.

3. Acodado: cuando se presenta una curvatura en la raz de ngulo muy marcado y el conducto igual
aproximadamente la misma direccin. Ocasiona graves problemas en los tratamientos radiculares. Asimismo, estas alteraciones de forma pueden darse sin que haya una relacin especial con la raz. Tanto las unas como las otras pueden clasificarse en:

Dilaceracin. Acodamiento en ngulo agudo, que ya es una forma patolgica. Segn el estudio de Schafer y Cols, los conductos radiculares normalmente son curvos (84 %) y el 9 % presenta una angulacin superior a 35 , con un radio inferior a 13 mm. E) PAREDES La propia pared que configura el conducto radicular puede adoptar 2 formas muy diferentes: lisa y rugosa. Generalmente las aposiciones dentinarias son concntricas y configuran una pared lisa; sin embargo, cuando la aposicin dentinaria en las paredes de las races es de dentina amorfa puede aparecer una dentina rugosa que dificulta los tratamientos dentales. F) ACCIDENTES DE DISPOSICIN Cuando en una raz hay mas de un conducto, se esta en presencia de una anomala en disposicin. Estas se refieren a las diferentes formas que pueden adoptar el conducto principal al transformase en mas de un conducto, o cuando se origina mas de una. De la cmara pulpar se pueden originar uno, dos o mas conductos, y se pueden considerar las siguientes posibilidades a. CUANDO SE ORIGINA 1 SOLO CONDUCTO:

Acodadura Parcial. Afecta al tercio apical. Curvatura Total. Afecta a la totalidad de la raz. Acodamiento. Curvatura muy marcada.

Conducto Bifurcado: el conducto nico, en determinado momento de su trayectoria, presenta una bifurcacin que se traduce en la aparicin de 2 conductos de menor calibre que el que les dio origen y que se oriente siempre en sentido de las caras libres. La bifurcacin puede presentarse en cualquier punto de la longitud radicular, los dos conductos terminan separados en la superficie del cemento y pueden permanecer independiente, conectarse mediante interconductos y presentar accidentes colaterales. Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado: el conducto presenta una bifurcacin por lo general por encima de la mitad de la longitud radicular, despus de un trayecto de longitud variable, los dos brazos quedan orientados en sentido vestibular o bucal, confluyendo y originado otro conducto que prosigue su trayectoria hasta llegar al cemento. Los dos brazos siguen un recorrido arciforme, de tal forma que cuando se observa el diente por proximal se observa entre ambos un islote de dentina en forma de hueso.

Conducto Bifurcado Y Luego Fusionado Con Nueva Bifurcacin: es igual que el caso anterior, al que se le agrega una nueva bifurcacin es una forma poco frecuente que parece exclusiva de los premolares inferiores. b. CUANDO ORIGINA 2 CONDUCTOS:

Conductos Paralelos Independientes. Cuando en el piso de la cmara pulpar se origina 2 conductos y, siguiendo separados a lo largo de la raz, van a terminar en distintos formenes, se habla de conductos paralelos. Esta forma de presentacin puede constituirse con conductos de igual o diferente calibre; el de mayor grosor se denomina principal, y el otro, secundario. Conductos Paralelos Comunicados. Igual que el caso anterior. Pero modificado por la aparicin de interconductos. Conductos Fusionados. Se trata de 2 conductos que se originan independientemente en el piso de la cmara pulpar y que, de un trayecto de longitud variable, se unen para terminar en el mismo foramen. La fusin puede ocurrir en cualquier punto de la longitud radicular. La longitud de ambas races puede ser recta o arciforme.

Conductos Fusionados Con Posterior Bifurcacin. En el piso cameral se originan 2 conductos, que pueden ser de igual o distinto calibre. Tras un recorrido que admite amplias variaciones de longitud y durante el cual se mantienen separados, pero con una direccin convergente, se unen en ngulo agudo para constituir un solo conducto. La longitud de esta nueva porcin tambin es variable. El calibre tambin es mayor que cualquiera de los dos que lo formaron. Luego este conducto presenta una bifurcacin. c. CUANDO SE ORIGINAN MAS DE 2 CONDUCTOS:

Caos: En este grupo se incluyen todos los casos en que la disposicin de los conductos es tan complicada,
que impide realizar un intento formal de clasificacin. Ms de 2 conductos por raz, siguiendo trayectorias

caprichosas, fusiones y bifurcaciones o plurifurcaciones alejadas de toda sistematizacin, configuran la disposicin de los conductos en estos casos. Desde el punto de vista practico, para el endodoncista lo importante es el conocimiento estadstico de los posibles conductos que pueden encontrarse en una raz, para no tener sorpresas en el momento de buscarlos durante la teraputica endodontica. Varios autores-Hess, Pineda,Blanco, Moreno, etc- han realizado diversos estudios sobre el tema.

G)

ACCIDENTES COLATERALES Se origina en un conducto principal o secundario. Se distinguen 2 grupos: Los que terminan en la superficie del diente Y los que hacen en su interior, tanto si se unen a manera de puentes o si se originan y terminan en el mismo conducto, o ciegos en la dentina y cemento. a. Accidentes Que Se Abren Al Exterior: tambin llamados canalculos de Meyer, son ramificaciones del conducto radicular, llegan hasta el periodonto. los hay de todo tipo, con variantes en cuanto a longitud, direccin, trayecto y situacin. La direccin es la caracterstica que determina su clasificacin. Se dividen en: Colateral transverso: Se desprende del conducto originario formando un ngulo recto con respecto al eje del mismo. Puesto que suelen ser abundantes en pleno tercio medio, el conocimiento de este detalle adquiere enorme importancia para explicar el fracaso de algunos tratamientos de conductos y aun ms de apicectomas.

 Colateral oblicuo: forma un ngulo agudo inclinado hacia apical. Colateral acodado: son entre los accidentes de este tipo los menos frecuentes. Pueden comenzar
siendo transversales u oblicuos, para experimentar luego un cambio de trayectoria en forma de ngulo o arco. Por lo comn la parte final es de direccin bastante paralela al conducto de origen. Muy frecuentemente se observa que un conducto de cualquiera de estos tres tipos citados se fusiona entre conductos situados en distintos planos. Segn el conducto en que se originan, los accidentes de este tipo pueden clasificarse en:

Primarios, que se originan en un conducto nico, principal, paralelo o secundario en las ramas de bifurcacin o en la resultante de la fusin de cualquiera de los elementos precipitados. Secundarios, que se originan en un colateral primario o en un delta apical, en un interconducto o en un recurrente.

b. Accidentes Que Permanecen En El Interior Del Diente Denominadas divertculos por Meyer, son los canalculos que no llegan hasta el periodonto y pueden terminar de la siguiente manera. En otro conducto: anastomosis. En el mismo conducto que los origino (conducto recurrente). Conducto ciego en la dentina o el cemento. Tienen menor importancia clnica, ya que al no existir una relacin pulpoperiodontal, existe menor riesgo de fracaso en los tratamientos radiculares en el casos de no obliteracin de los mismos, y ocurre lo contrario de lo que apuntbamos en el casos de los canalculos. b.1 Anastomosis interconducto: unen entre si dos conductos que estn incluidos completamente en dentina. Tanto su nmero como su localizacin y disposicin son variables. Por su trayectoria se distinguen: a) En arco: por su convexidad se pueden dirigirse hacia apical o corona, pero predominan los que se dirigen hacia apical. b) Rectos: en cuanto a sus direccin, pero no en cuanto al eje del diente, ya que pueden encontrarse horizontalmente u oblicuos respecto al mismo. c) En s itlica: posee una doble curvatura (cncava y convexa) en su recorrido entre los 2 conductos que une. d) En plexo: la coexistencia de varios interconductos, que presentan bifurcaciones y fusiones, con interaccin entre ellos de interconductos secundarios, origina la aparicin de verdaderos plexos a los cuales pueden agregarse algn accidente colateral de otro tipo. Por su origen pueden ser: a) b) Primarios: cuando uno de los orgenes se encuentra en un conducto radicular. Secundarios: cuando uno de sus orgenes se encuentra en un conducto secundario y se

anastomosa con otro secundario o colateral. Por su calibre pueden ser: a) b) Simples: cuando su seccin es ms o menos circular. Laminares: cuando su seccin es ovoidea, con un dimetro extremadamente mayor al otro. El

dimetro mayor se encuentra en sentido cervicooclusal; adems, el eje mayor del diente siempre sigue el plano laminar que forma el conducto. b.2 Conducto Recurrente: Cuando un conducto accesorio tiene su origen y fin en el mismo conducto, se llama conducto recurrente. Esta exclusivamente labrado en dentina. Dentro de la poca frecuencia observada de estos conductos recurrentes, se encuentran ms en las piezas monoradiculares. b.3 Conductos Ciegos: Tiene poca importancia y no son muy frecuentes. Son accidentes colaterales que pueden clasificarse exactamente igual que los canalculos, con la gran diferencia de que estos no llegan a periodonto, ya que quedan estancados en la dentina e incluso pueden llegar al cemento pero no al periodonto. 3. APICE RADICULAR

La complicada trama radicular que acabamos de describir desemboca en el extremo de la raz, que se denomina pice. En la regin apical lo normal es la irregularidad, la inconstancia y la multiplicidad. A) Morfologa Apical Podra considerarse que el pice ideal es la terminacin radicular rectilnea, en forma de semicrculo, en la que el cemento rodea toda la dentina, y con un conducto nico, completamente paralelo al eje de la raz y que se estrecha gradualmente hasta formar el agujero que comunica con el periodonto y se denomina foramen. Sin embargo este pice es el menos frecuente y casi inexistente en la prctica; en cambio tenemos:

pice recto, que sigue la direccin del eje mayor del diente. pice curvo, que sigue la curvatura gradual de la raz. pice incurvado, en forma de s itlica.
Tambin podemos considerar alas anomalas de forma: pices romos. pices punteagudos. pices aplanados. En los casos de lesiones periapicales se forma una pelcula en la superficie del pice repleto de bacterias y resistente a los agentes antimicrobianos, que son en la mayora de los casos los responsables de los fracasos endodonticos. B) Disposicion Canalicular El conducto radicular termina en el apice, en forma de conducto unico; sin embargo, rara vez se observa una terminacion tan simple, sino todo lo contrario, es la zona apical donde el conducto presenta un mayor numero de ramificaciones y, en ocasiones se forma un delta apical. Se pueden diferenciar 2 tipos de delta apicales: b.1 Arborizacion Con Desaparicion Del Conducto. El conducto principal al llegar al apice radicular, desaparece practicamente, transformandose en una parte de colaterales terminales donde no se puede distinguir en lo absoluto el primitivo conduto principal. Importancia clinica: el endodoncista sabe que no ha llegado al periapice y debe planear el tratamiento utilizando otros recursos terapeuticos . b.2 Arborizacion Sin Desaparicion Del Conducto. Aparece una trama arborizada al llegar al apice , pero el conducto principal no desaparece si no continua diferenciado, y esta arborizacion se crea a partir del mismo. Importancia clinica: los instrumentos recorren todo el conducto principal, y recorre el riesgo de despreciar los demas conductos laterles que parten de el. C) Paredes Del Conducto En el caso del delta apical sin desaparicion del conducto principal, este puede presentarde 3 formas distintas: c.1 Paredes Convergentes. Es el que se observa con mayor frecuencia en el adulto; el calibre del conducto radicular va disminuyendo paulatinamente hasta llegar al foramen. c.2 Paredes Paralelas. Se observa en dientes jovenes; aparece un conducto con un lumen uniforme alo largo de toda la porcion apical. c.3 Paredes Divergentes. Puede observarse tambien en el adulto, en donde se presenta una doble conicidad en la linea cementodentinaria, y los conos dentinario y cementario estan unidos por la base menor. Sin embargo, se observa preferentemente en dientes ue no han terminado completamente su calcificacion y el cemento no ha terminado de modelar el extremo radicular. Se les denomina apice en trabuco, y en ellos se observahabitualmente un tejido de caracteristicas periodontales que tiende a obliterar esa apertura. D) Relacion Cementodentinaria La disposicion de los tejidos duros dentarios en el foramen apical permite la distincion de los siguientes casos: a) La propia dentina esta en contacto con el periodonto. b) Existe una capa de cemento que circunada la dentina y la aisla del periodonto. c) Esta capa cementaria presenta una invaginacion hacia la luz del conducto, por lo que aparece una capa de cemento que esta en contacto con el periodonto. E) Foramenes Y Foraminas

Se denominan foramen al orifio apical de tamao considerable, que puede considerarse como la terminacion del conducto principal. Las foraminas son los diferentes orificios que se encuentran alrededor del foramen y que permiten la desembocadura de los diversos conductillos que forman el delta apical. La disposicion anatomica es de dificil clasificacion, pues presenta todas las formas inimaginables.

EVALUACIN DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR Antes de proceder al tratamiento de endodoncia es necesario determinar si el diente es tributario de una endodoncia o no de una restauracin.Por lo tanto, antes de proceder a cualquier tipo de tratamiento definitivo es necesario valorar la restauracin. Un tratamiento de endodoncia no ser de ningn valor si quiere hacerse una restauracin viable en un diente excesivamente lesionado, a causa de caries, fracturas, restauraciones previas o enfermedad periodontal. Antes de planificar un examen de tratamiento final, tambin debe determinarse la importancia estratgica del diente. El xito de una restauracin extensa va depender de la disponibilidad de un diente estratgico. As mismo, el diente ms distal de un cuadrante puede tener una importancia fundamental para evitar la colocacin de una prtesis parcial removible con extensin distal. En los dientes con importancia estratgica para el plan de tratamiento global deben realizarse procedimientos de endodoncia y restauracin que alarguen al mximo su vida. Por otro lado, a veces unos dientes mutilados no. Justifican la realizacin de un tratamiento extenso si se dispone de unos dientes sanos adyacentes que pueden servir como pilares o si bien estn indicados los implantes dentales. Por lo tanto, en ocasiones esta indicada la extraccin de un diente con numerosas lesiones. Antes de incluirlos en le plan de tratamiento final, tambin deben tenerse en cuenta la fiabilidad y el pronostico del diente. As, un diente que se quiera conservar debe ser capaz de resistir bien a las fuerzas funcionales que habrn de soportar despus de la reconstruccin. La estructura dental ausente puede sustituirse mediante una restauracin tipo colado, un ncleo mun y un perno. Sin embargo, el riesgo de aparicin de una fractura radicular aumenta segn la cantidad de estructura dental ausente en la corona o a nivel radicular interno. Para que el diente restaurado tenga integridad estructural, es necesario disponer de una cierta cantidad de dentina coronal solida que quede incluida en la restauracin final. Se ha demostrado que esta abrazadera o ferrule (una banda que rodea la zona externa del diente residual lo mismo que las bandas metlicas que circundan un tonel) reduce significativamente la incidencia de fracturas en le diente sometido a un tratamiento del conducto radicular. Si no se dispone de una cantidad suficiente de estructura dental solida para conseguir la adaptacin circunferencial de la restauracin, primero debe hacerse un tratamiento periodontal, un tratamiento de ortodoncia o bien extraer la pieza. ESTADO PERIODONTAL El estado periodontal del diente debe determinarse antes de iniciar el tratamiento de endodoncia. El examen periodontal en endodoncia tiene varios objetivos: Primer Objetivo Uno es establecer, como ya hemos dicho, la posicin de la cresta sea frente a los lmites cervicales de las lesiones de los tejidos duros del diente. Entre ambas estructuras deben existir un mnimo de 2,67 mm. para que se respete el espacio biolgico marginal. Si ese mnimo no se da, sabemos que existirn muchas dificultades para el buen aislamiento, y, sobre todo, ser difcil, sino imposible, realizar una buena restauracin del diente. Es importante descubrir esa situacin antes de iniciar el tratamiento, para advertir al paciente del problema, y, en su caso, al dentista referidor. La endodoncia debera realizarse slo en base a un plan de tratamiento completo para el diente a tratar (y mejor aun, para el sistema estomatogntico en su conjunto), y ello debe incluir, necesariamente, la restauracin del mismo. Segundo objetivo Establecer la existencia de bolsas (o pseudobolsas) de origen endodncico. Situaciones tales como: un drenaje de una lesin apical de origen pulpar a travs del ligamento periodontal; una fractura radicular; o un surco palatogingival, relativamente frecuente en los incisivos laterales superiores. Esas situaciones tienen en comn la existencia de un sondaje de base estrecha. El sondaje de base estrecha implica que, al sondar, obtenemos un valor ms o menos constante, para, de repente, profundizar mucho en un punto, e inmediatamente despus volver a valores homogneos. Frente a estas bolsas de base estrecha tendramos las bolsas periodontales, que dan un sondaje generalmente de base ancha, es decir, que progresivamente hay aumento del sondaje en una cara del diente, hasta alcanzar el mximo, y luego disminuir poco a poco. 1. EL EXAMEN PERIODONTAL BSICO (EPB)

La EPB divide la denticin completa en sextantes. Los seis sextantes incluyen, por un lado, cuatro grupos de dientes con los dientes molares (excluyendo el tercer molar) y premolares de cada lado en cada maxilar, y por otro lado, dos grupos de dientes con los caninos e incisivos de cada maxilar. Se examinan todos los dientes de cada sextante. El resultado se introduce en un grfico como este: Un sextante cualificado para el registro deber contener al menos dos dientes. Las observaciones realizadas en un solo diente se incluyen en el registro del sextante adyacente. 1.1. El cdigo se le da al sextante en que haya una prdida de insercin de 7 mm o ms, o si existe afectacin de furca grado 2 3. El asterisco denota que se requiere un examen periodontal completo, independientemente de la evaluacin EPB

El cdigo 4 se da al sextante en el que uno o ms dientes tienen una profundidad de sondaje de 6 mm ms. Cdigo 3 se da al sextante en el que la mxima profundidad de sondaje en uno o ms es entre 4-6 mm. Cdigo 2 se asigna al sextante si no hay bolsas que excedan 4 mm de profundidad. Adems, se aprecia
clculo dental u otros factores de retencin de placa como obturaciones desbordantes

Cdigo 1 se da al sextante cuando no hay bolsas que superen 4 mm de profundidad y no hay clculo o
obturaciones desbordantes pero aparece sangrado tras el sondaje.

Cdigo 0 se da al sextante cuando no hay bolsas que excedan de 4 mm de profundidad, no hay clculo, o
obturaciones desbordantes y no hay sangrado tras el sondaje.

Tan pronto como se registre el cdigo 4 o * en un diente de un sextante, el examinador pasa el siguiente sextante. Si no se detecta cdigo 4, entonces es necesario examinar todos los dientes para asegurarse de que el cdigo ms alto es registrado antes de pasar al siguiente sextante. El registro de los cdigos EPB debera realizarse en cada exploracin rutinaria. El mtodo es, junto con las radiografas, prctico para la valoracin adicional durante el examen del estado de salud oral del paciente. EVALUACION CLINICA El clnico debe conocer los procedimientos diagnsticos y de evaluacin clnica en endodoncia para poder diferenciar lo normal de lo anormal. La evaluacin clnica para estos casos incluye: Inspeccin visual, palpacin, percusin .movilidad, sondaje, pruebas de acuamiento y tincin, transiluminacin. Se debe realizar una minuciosa inspeccin visual de los tejidos blandos alrededor del diente en cuestin, para evaluar su color, textura, firmeza, cualquier cambio o variacin de lo normal se anota en la historia clnica. Evaluar la presencia o no de fstula, que indica la comunicacin de una inflamacin o infeccin periapical con la mucosa masticatoria o de revestimiento, Siempre que se determine la presencia de una fstula se debe tomar una radiografa periapical con un cono de gutapercha que servir de medio de contraste para verificar el origen y trayecto que sigue la fistulizacin. La percusin vertical y horizontal del diente implicado y la comparacin con sus vecinos a homlogos, dar informacin de la presencia o no de inflamacin en el ligamento periodontal apical y/o lateral. La movilidad indica el estado de integridad del aparato de insercin. Se debe comparar con los dientes adyacentes y homlogos para determinar si la movilidad es de significancia clnica. La movilidad estar aumentada no solo por prdida de insercin marginal, sino tambin por prdida de insercin apical (Ej: Periodontitis apical crnica). Las fracturas radiculares, hbitos parafuncionales, bruxismo crnico traumas reciente y los tratamientos ortodnticos pueden producir aumento en la movilidad dentaria. El sondaje periodontal recorriendo el surco gingival se debe a hacer para determinar el estado periodontal marginal. La prdida de insercin horizontal con bolsas periodontales continuas en un mismo diente, indica un problema periodontal, mientras que una bolsa periodontal con prdida sea vertical aislada en un solo punto, podra indicar un tracto fistuloso a travs del ligamento periodontal, o una fractura radicular vertical. La transiluminacin y el acuamiento y tincin con algn colorante ayuda a determinar la presencia de lneas de fractura en la corona o la raz. EVALUACION RADIOGRAFICA La radiografa es una ayuda diagnstica, nunca se considera como elemento nico de diagnstico, por lo tanto no se juzgar el xito y el fracaso de un tratamiento endodontico solo con la inspeccin radiogrfica. La radiografa tiene algunas limitantes como: mostrar dos dimensiones de un sitio anatmico de tres dimensiones, su interpretacin puede ser muy variable entre un observador y otro sin embargo es muy verstil de fcil acceso y rpida de obtener.

Por lo anterior se debe ser cuidadoso en la observacin y ser un conocedor de la anatoma para disminuir la posibilidad de errores de interpretacin. Para obtener informacin radiogrfica para ayudar a determinar el xito o fracaso de un tratamiento endodntico se evala: La longitud y densidad de la obturacin, la continuidad de la lmina dura, la amplitud de l espacio del ligamento periodontal, la presencia de lesin sea apical o lateral. Evaluar radiografas del tratamiento inicial sera ideal ya que se puede comparar con las imgenes actuales, para determinar si las lesiones han aumentado o disminuido, o inclusive si ha aparecido cuando inicialmente no exista. La ausencia o resolucin de una lesin apical indica el xito del tratamiento, siempre y cuando clnicamente se encuentre normal y el paciente no reporte sintomatologa de ningn tipo

PLANES DE TRATAMIENTO 3.1 PLAN DE TRATAMIENTO Un adecuado diagnstico exigir la realizacin de un plan de tratamiento para el caso concreto al que nos enfrentemos. Y no nos referimos tanto a la planificacin del tratamiento de conductos, si es que ste va a realizarse, como al proyecto global para el diente concreto a tratar, que debe incluir todas las especialidades odontolgicas. A la hora de disear el mismo es esencial establecer: Si va a ser posible reconstruir el diente una vez completado el tratamiento endodncico. Si no es as, el tratamiento endodncico carece de sentido. Si periodontalmente el diente va a poder ser conservado. Si el diente es o no importante para la salud dental del paciente. Si no concurren en el paciente factores generales que desaconsejen la realizacin de un tratamiento de conductos (factores fsicos o sociales). Si el caso a tratar entra dentro de los lmites marcados por la habilidad clnica del profesional. Es necesario saber transmitir al paciente la necesidad de recurrir a otros profesionales de la salud bien sea para ayudar en el diagnstico, bien sea para la realizacin de fases o de la totalidad del tratamiento. Los casos agudos con vitalidad conservada se controlan mejor con una metodologa basada en la biologa. La realizacin de una pulpotoma profunda, con el establecimiento del control de la longitud y la instrumentacin completa del conducto radicular, reducen la presin dentro de la pulpa. Se ha demostrado que el desbridamiento simple de la cmara de la pulpa es un mtodo altamente predecible para proporcionar alivio del dolor. Una vez que ha entrado en un conducto, el clnico debe eliminar todo el tejido. La instrumentacin parcial (es decir, con persistencia de restos tisulares) puede dejar al paciente con ms dolor del que tena al comienzo del tratamiento. Cuando la sensibilidad a la percusin es un problema, el alivio de la oclusin constituye un componente crtico de la visita urgente. Los dientes se deben obturar entre las visitas. El diente sin vitalidad con un proceso agudo puede ser extremadamente doloroso debido a que el dolor procede del tejido perirradicular y est causado por el tejido necrtico y la flora bacteriana del conducto radicular. En tales casos, el objetivo consiste en descomprimir los tejidos perirradiculares mediante la limpieza concienzuda y el remodelado del conducto (o los conductos). Cuando est indicado, se puede proceder a la incisin y el drenaje junto con la instrumentacin del conducto. Se debe desarrollar un plan de re endodoncia cuando el clnico ha determinado la causa del fracaso y sopesado otros factores que puedan afectar al pronstico (p. ej., fractura de raz, restauracin defectuosa) (Figs. 4-8 a 4-10). Hay que evitar la inclusin de un problema potencialmente crnico en un nuevo plan de tratamiento. Los casos de re endodoncia pueden requerir una endodoncia quirrgica en combinacin con un retratamiento no quirrgico. La remisin al especialista puede ser til cuando se planea el tratamiento para los casos complejos.

Dientes Inmaduros Los dientes temporales y los permanentes inmaduros pueden sufrir una enfermedad pulpar causada por caries o traumatismo; la conservacin de esos dientes jvenes es esencial. La prdida prematura de un diente anterior puede conducir a una mala oclusin, predisponer a malos hbitos linguales, alterar la esttica y daar la autoestima del paciente. CIRUGA ENDODNCICA La ciruga endodncica se puede realizar como un procedimiento inicial o de re endodoncia. Antes de iniciar el tratamiento actual, el odontlogo debe considerar la medida ms prudente para prevenir la recidiva del problema. Por ejemplo, si la causa del fracaso es una restauracin coronal con filtracin, probablemente la ciruga apical fracasar. Como modalidad primaria de tratamiento, la ciruga apical se suele realizar cuando existe un conducto completamente calcificado o bloqueado (p. ej., un poste unido). Como un mtodo de re endodoncia, la ciruga apical representa un intento secundario para solucionar el tratamiento endodncico fracasado. La razn primaria para la

ciruga apical consiste en mejorar la calidad del sellado apical. En aos recientes se han producido cambios importantes en las tcnicas y los materiales usados para la resolucin quirrgica de casos complejos. 3.2 TRATAMIENTO DE URGENCIA Se define urgencia endodncica al dolor o inflamacin de origen pulpo-periapical que impide al paciente realizar vida normal. Estas urgencias son un reto para el profesional, pues nos encontramos con un paciente por lo general muy estresado, con dolor muy intenso, y, en el que con frecuencia, en parte fruto de lo anterior, en parte debido a la patologa, no es fcil conseguir una anestesia profunda. El tratamiento de urgencia debe ser un tratamiento que nos lleve el menor tiempo posible (aunque tanto como sea necesario), ya que suele ser un paciente no programado. El tratamiento en este caso va encaminado a eliminar el dolor del paciente, dejando para una cita posterior la conclusin del tratamiento. Podemos dividir las urgencias que acudirn a la clnica dental en funcin del momento del dolor respecto a la actuacin de un profesional de la odontologa: a. Antes del tratamiento, aquellas urgencias que suceden sin que se haya iniciado ningn tratamiento de conductos radiculares: Pulpitis aguda Pulpitis aguda con periodontitis apical aguda Absceso periapical agudo b. Durante del tratamiento, aquellas urgencias que suceden entre diferentes visitas en caso de que la endodoncia no se haga una visita: Molestias trmicas Absceso periapical agudo Periodontitis apical aguda c. Despus del tratamiento, aquellas que suceden una vez se ha finalizado la endodoncia: Molestias trmicas Dolor a la percusin Tumefaccin 3.2.1 ANTES DEL TRATAMIENTO 3.2.1.1 Pulpitis aguda (pulpitis irreversible sintomtica) Clnica: Los pacientes que padecen una pulpitis irreversible, en la mayora de los casos, se desarrollan de forma asintomtica y muchas veces no es posible evidenciar el grado de enfermedad que posee la pulpa. La sintomatologa aparece cuando el cuadro inflamatorio crnico se vuelve subagudo. La intensidad de los sntomas clnicos vara segn va aumentando la respuesta inflamatoria; depender del grado de presin intrapulpar y de la viabilidad de las fibras nerviosas.La pulpitis irreversible puede ocasionar un dolor agudo con la aplicacin de estmulos trmicos, que persiste despus de eliminar el estmulo. El dolor espontneo (no provocado) es tambin caracterstico de la pulpitis irreversible. En estos casos la primera dificultad que se nos plantea es la identificacin del diente responsable. El dolor en esta entidad patolgica es por lo general reflejo. El paciente identifica el lado que le duele, pero no podemos creerle cuando nos diga que el diente que le duele es uno en concreto. En esta entidad el dolor se exacerba con los cambios trmicos. En ocasiones el paciente puede no tener dolor en el momento de la consulta, pero s haber padecido episodios de dolor intenso minutos antes. Se hace necesario explicar al paciente que la nica forma de identificar con certeza el diente responsable es reproduciendo el dolor. Deberemos explorar todos los dientes de la hemiarcada donde el paciente experimente dolor, superiores e inferiores, sin descartar ninguna opcin hasta evaluarlos todos. Lgicamente descartaremos los dientes endodonciados, pero todos los dems dientes con pulpa aparentemente vital pueden ser los responsables de la urgencia. En esta situacin el diente causante generalmente responder a las pruebas de vitalidad de forma aumentada, aunque en ocasiones puede hacerlo de forma normal, pero responder, ya que la pulpa dental en estos casos es vital. A la percusin responde de forma normal. Las pruebas de vitalidad deben hacerse en todo caso con cautela, pues el dolor que provoquemos al paciente podra llegar a ser muy intenso. Las pruebas a realizar se llevarn a cabo tal como hemos comentado en el captulo de diagnstico. Dado que en esta entidad el tejido causante generalmente se encuentra circunscrito en la cmara pulpar, nuestro tratamiento ir encaminado a eliminar este tejido: En dientes anteriores el tratamiento de eleccin ser la pulpectoma total, lo que implica que tenemos que instrumentar como mnimo hasta un calibre 25 30 quedarse en calibres inferiores no garantiza la eliminacin de la totalidad del tejido pulpar, antes bien, puede provocar una dislaceracin del mismo que llegue incluso a provocar un empeoramiento de la sintomatologa. Hay autores que recomiendan la eliminacin de la pulpa en estos casos mediante un tiranervios. Aunque su uso puede facilitar la eliminacin

pulpar, no evita que adems realicemos esa instrumentacin hasta un calibre 25 30. Tras alcanzar este calibre a longitud de trabajo podemos optar por proseguir el tratamiento hasta su finalizacin (si tenemos tiempo, y el paciente quiere). Si no finalizamos el tratamiento pondremos rellenar el conducto con hidrxido de calcio, un algodn en la cmara pulpar y un material de restauracin provisional como el Cavit (3M Espe, Seefeld, Alemania). En dientes posteriores tanto la pulpotoma como la pulpectoma cumplen el objetivo de eliminar o atenuar el dolor. Nos decidiremos por una u otra en funcin del tiempo disponible. La pulpotoma consiste en la eliminacin de la pulpa cameral, que se efectuar mientras se realiza la apertura cameral. Posteriormente podremos colocar un algodn ligeramente empapado con paramonoclorofenol alcanforado. Segn otros autores el algodn se puede colocar seco ya que el hecho de poner un medicamento sedante no aumenta la probabilidad de disminucin del dolor. Posteriormente se coloca una obturacin provisional. La pulpectoma consiste en la eliminacin de la pulpa cameral y radicular. La pulpectoma presenta la ventaja de obtener una reduccin mayor del dolor que la pulpotoma, pero tiene el inconveniente el necesitar ms tiempo para ser realizarla. Cuando se lleva a cabo una pulpectoma se debe instrumentar el conducto ya que si slo se permeabiliza con una lima del 10 15 la reduccin del dolor es inferior a si realizsemos nicamente la pulpotoma. Se pueden prescribir analgsicos como el paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos tales como cido acetilsaliclico o ibuprofeno.

3.1.1.2. Pulpitis Aguda Con Periodontitis Apical Aguda Clnicamente, la periodontitis apical, suele cursar con dolor agudo, pulstil intenso y continuo. En estos casos la percusin ser dolorosa ya que existe inflamacin aguda a nivel periapical. El diente responder a las pruebas de vitalidad ya que la pulpa es vital. El dolor que percibe el paciente se suele describir como insoportable, y en ocasiones no le permite dormir. A diferencia del caso anterior el tejido causante del dolor no se encuentra nicamente circunscrito a la pulpa cameral, la pulpa radicular tambin est afectada. Por tanto en estos casos no es suficiente realizar una pulpotoma ya que de esta manera dejaramos parte del tejido causante del dolor, pulpa radicular, sin eliminar. En dientes anteriores procederemos de igual manera que en casos de pulpitis aguda. Si nos enfrentamos con un molar la conducta a seguir depender del tiempo del que dispongamos. Si disponemos de poco tiempo realizaremos la pulpectoma del tejido del conducto mayor, palatino en superiores o distal en inferiores, ya que lo ms probable es que sea el conducto palatino o el distal inferior el que provoque el dolor (ya que estos conductos albergan mayor cantidad de tejido). Si realizamos la pulpectoma del conducto mayor se debe mantener contacto telefnico con el paciente ya que si el dolor no disminuye, en casos donde el dolor es provocado por el tejido que se encuentra en los conductos mesiales inferiores o vestibulares superiores, se deber concertar una visita cuanto antes para realizar la pulpectoma completa. El tratamiento que realizaremos si disponemos de tiempo es la pulpectoma completa, ya que as nos aseguramos de eliminar todo el posible tejido causante del dolor. Los conductos tratados se deben rellenar con hidrxido de calcio, colocar una bolita de algodn seca en la cmara pulpar y obturar de forma provisional, no se deben dejar los conductos abiertos al medio oral. Se pueden prescribir analgsicos como el paracetamol o AINES como AAS o ibuprofeno, no est indicado pautar antibiticos. 3.1.1.3. Absceso Periapical Agudo: Cuando la coleccin de exudado purulento ha perforado el periostio podremos observar una inflamacin localizada o difusa. Estos dientes, como son necrticos, no responderna las pruebas de vitalidad. En estos casos lo primero que tenemos que solucionar es la inflamacin ya que es lo que provoca las molestias al paciente. En segundo lugar, en caso de disponer de tiempo, hemos de desinfectar el interior del sistema de conductos. Si disponemos de poco tiempo y el paciente presenta una inflamacin localizada y fluctuante realizaremos un drenaje a travs del tejido mediante una incisin en el absceso. Luego colocaremos un trozo de dique de goma en forma de H, una parte dentro del tejido y otra fuera, para de esta manera evitar el cierre de la va de drenaje. En casos donde la inflamacin no sea localizada se le aconseja la paciente enjuagues con agua caliente para intentar localizar el proceso y poder localizar el drenaje en otra visita. Si disponemos de tiempo se intentar el drenaje a travs del diente, y se proceder a la limpieza y conformacin del conducto dentro de la misma visita. El procedimiento es el siguiente: 1. Se realiza la apertura cameral y se coloca el dique de goma. Si se produce el drenaje esperaremos a que ste cese. 2. Si no consigue el drenaje sobrepasamos con una lima de pequeo calibre el foramen. Si conseguimos el drenaje, esperamos a que ste cese. En este caso no se debe irrigar con hipoclorito de sodio porque este espesa el exudado, impidiendo el drenaje.

3. Se comienza la limpieza y conformacin de sistema de conductos una vez haya finalizado el drenaje. 4. Si no se consigue el drenaje se realizar la limpieza y conformacin, y luego, se drenar ele exudado a travs de los tejidos blandos. 5. Colocamos el hidrxido de calcio en el interior de los conductos o finalizamos la endodoncia. Obturamos con algodn y Cavit. 6. En caso que el dren aje a travs del diente no cese en menos de una hora dejaremos el diente abierto. Es el nico caso en que est justificado dejar el diente abierto. Si bien el drenaje ms habitual es el que realizamos a travs de los tejidos blandos, pueden existir casos en que sea preciso intentar un drenaje a travs del hueso. Para ellos es preciso levantar un pequeo colgajo y trepanara la cortical a la altura del pice del diente. La prescripcin de antibiticos no est indicada en todos los casos sino cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: No se consigue drenaje, como los casos de celulitis. El paciente presenta sintomatologa general, por ejemplo fiebre. Pacientes inmunodeprimidos. 3.1.2. DURANTE EL TRATAMIENTO 3.1.2.1. Molestias trmicas Cuando esto sucede lo primero que tenemos que pensar es que se trata de otro diente diferente al que hemos empezado la endodoncia. Lo primero que realizaremos sern las pruebas trmicas utilizando fro o calor, o cualquiera que fuera el estmulo que le provoca dolor al paciente. Buscamos con esto identificar al diente en el que se siente dolor. Es infrecuente que un diente al cual se le ha realizado una pulpectoma presente dolor o molestias a los cambio trmicos. Cuando sucede debemos pensar en que hay algn conducto sin tratar como mesiopalatino en molares superiores, un segundo conducto distal en molares inferiores, un conducto lingual no detectado en sector anteroinferior o un segundo conducto en premolares superiores. Es extrao, de todas maneras, que un diente presente molestias a los cambios trmicos, aun cuando haya un conducto sin tratar. Absceso periapical agudo: Los abscesos periapicales se pueden dar en casos donde los conductos radiculares albergan gran cantidad de bacterias y no hay va de drenaje para el exudado purulento, como las periodontitis apicales crnicas sin fstula o los retratamientos. Para evitar esta situacin es importante realizar una preparacin coronoapical, ya que de esta manera se extruirn menos cantidad de bacterias y detritus a los tejidos periapicales. 3.1.2.3. Periodontitis apical aguda: La sobreinstrumentacin, la medicacin intraconducto ms all del foramen y la extrusin de detritus o bacterias que se producen en casos de periodontitis apicales crnicas sin fstula predisponen a la periodontitis periapical aguda. Cuando nos encontramos ante esta situacin lo primero que se debe hacer un punto de contacto prematuro. De ser as ajustaremos la oclusin. Si no es problema oclusal retiraremos la obturacin provisional, en caso de existir drenaje de exudado purulento nos encontraremos ante un caso de absceso periapical agudo, pero que todava no ha perforado el periostio. El protocolo de actuacin es el mismo que se ha explicado anteriormente para un absceso periapical agudo. Si no existe drenaje algunos autores proponen colocar una pasta que contiene antibitico y corticoides, como las utilizadas por los otorrinolaringlogos. DESPUS DEL TRATAMIENTO 3.1.3.1. Molestias trmicas La actuacin a seguir es idntica a cuando el paciente presenta molestias trmicas durante el tratamiento. Las molestias trmicas prcticamente descartan que el diente causal sea el tratado. Si bien hay descritas situaciones de conductos no tratados que puedan dar lugar a dichas molestias, de producirse sera un caso excepcional. Hay que hacer una buena anamnesis del dolor para descartar que el origen de las molestias sea en verdad por cambios trmicos. 3.1.3.2. Dolor a la percusin Despus de una endodoncia es normal que el diente tratado presente molestias, incluso dolor, a la percusin. Se le prescribirn al paciente AINEs como el ibuprofeno.

3.

Si la causa fuera un punto de contacto prematuro se ajusta la oclusin. Si observamos que las mole3stias se prolongan en el tiempo, ms de 2 semanas, y el tratamiento es defectuoso se realizar la reendodoncia. Aunque la endodoncia est sobreextendida se intentar el retratamiento porque la causa ms probable del dolor es un sellado pobre a nivel apical, ms que una irritacin de los materiales de obturacin a los tejidos periapicales. Este insuficiente sellado permite el paso de lquido tisular, que actuar como sustrato a las bacterias que se encuentran en el interior del conducto radicular. Si la endodoncia es correcta, o despus del retratamiento el paciente contina presentando molestias, se deber descartar otras posibles causas de fra caso. Si la causa de las molestias es un problema endodntico se considerar la posibilidad de realizar una ciruga periapical. Dolor con tumefaccin Se intentar el drenaje a travs de los tejidos si el absceso est maduro. Si no es posible el drenaje se prescribirn antibiticos (ver anexo 2) En estos casos no se puede intentar el drenaje a travs del diente ya que los conductos estn obturados.

TRATAMIENTO EN UNA CITA (Comparacin Entre Tratamiento En Una Y En Varias Visitas) Se ha debatido mucho sobre el tratamiento endodncico realizado en una o en varias visitas. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambas opciones. Estudios recientes han ampliado nuestra comprensin del dolor postoperatorio relacionado con cada estrategia; tambin han ampliado nuestros conocimientos sobre las tasas de xito relativas 6-9,15'17. Indicaciones El caso con vitalidad es candidato frecuentemente al tratamiento en una sola visita. El nmero de races, el tiempo disponible y las capacidades del odontlogo tambin son factores clave a tener en cuenta. Algunos estudios demuestran que incluso con sntomas, un caso con vitalidad se puede tratar en una sola visita. Como es natural, las complicaciones anatmicas o periodontales pueden modificar el plan de tratamiento. Los dientes asintomticos con vitalidad, que no se pueden dejar bien sellados entre las visitas, son candidatos ideales para la endodoncia en una sola visita. Por ejemplo, un diente anterior fracturado en el margen gingival se trata frecuentemente en una sola visita. Contraindicaciones Algunos estudios sugieren una tasa de xito ms baja en una sola visita, comparada con varias visitas, en los casos sin vitalidad y periodontitis apical. Se ha postulado que el uso de un preparado antimicrobiano entre las visitas es un factor esencial para erradicar la infeccin del conducto radicular. Los casos de re endodoncia forman otro grupo que se puede beneficiar con la metodologa de mltiples visitas. 3.3. PREMEDICACIN Los antibiticos solo deben administrarse cuando haya certeza de una infeccin, cuando sea probable que responda al antibitico, es decir, que no sea vrica, que sea lo suficientemente grave para justificar el tratamiento, y que con su uso podamos prevenir una infeccin grave ( ej .La endocarditis infecciosa).

Los antibiticos se deben administrar para tratar infecciones con efectos sistmicos, diseminacin y sin signos de una posible resolucin espontnea. Los signos y sntomas que sugieren el compromiso sistmico o su progresin son la fiebre, el edema, el trismus, la inflamacin que se extiende a los espacios aponeurticos. La terapia antibitica no sustituye el tratamiento endodntico, ni el adecuado drenaje de los tejidos blandos. REGIMEN PROFILCTICO PARA PROCEDIMIENTOS DENTALES Profilaxis standard: AMOXICILINA 2g va oral 1 hora antes del procedimiento. Imposibilidad va oral: AMPICILINA 2g IM IV 30 minutos antes del procedimiento. Alrgicos a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg va oral1 hora antes del procedimiento CEFALEXINA o CEFADROXILO 2 g va oral 1 hora antes del procedimiento AZITROMICINA o CLARITROMICINA 500 mg va oral 1 hora antes del procedimiento. Alrgicos a Penicilina: CLINDAMICINA 500 mg. IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. Imposibilidad va oral: CEFAZOLIN 1 gr IM o IV 30 minutos antes del procedimiento. Las cefalosporinas no deben ser administradas en pacientes con hipersensibilidad a las penicilinas (urticaria, angioedema, anafilaxis). 3.3. RETRATAMIENTO VS CIRUGA PERIODONTAL La terapia de conductos radiculares es el tratamiento de eleccin en el momento de preservar un rgano dentario, arrojando en la mayora de los casos resultados favorables. Sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos bsicos y primordiales como son el diagnstico, la morfologa dentaria, una buena instrumentacin y obturacin del sistema de conductos radiculares. El retratamiento endodontico es un xito cuando el diente tratado desempea correctamente su funcin y no presenta signos y sntomas como dolor, inflamacin, fstula persistente y radiogrficamente no existan hallazgos significativos. Para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodnticos convencionales la cirugia Periodontal es el tratamiento de eleccion; el conocimiento de la anatoma y de los principios biolgicos implicados en el tratamiento de los tejidos duros y blandos, as como de los principios implicados en la cicatrizacin, resultan importantes para determinar cul sera la conducta a seguir ante el fracaso de un tratamiento endodontico convencional Los casos de re endodoncia conllevan dificultades mecnicas particulares. Pueden existir rebordes, perforaciones o postes que compliquen el tratamiento y alteren el pronstico. El odontlogo debe reconocer esos problemas potenciales y tener la capacidad para identificarlos e incorporarlos en las decisiones sobre el pronstico del diente, incluyendo la posibilidad de que el paciente tenga que ser remitido a un especialista. Rosenberg y Goodis aconsejan un mtodo que permite al clnico evaluar a cada paciente para determinar el nivel de dificultad anticipada e identificar los casos que deben ser remitidos para recibir atencin especializada. Los dientes con vitalidad, raz nica y no complicados pueden ser adecuados para el tratamiento en una visita; se debe planear tiempo suficiente para poder completar el procedimiento sin estrs. Estas recomendaciones tienen una base biolgica; no es biolgicamente aconsejable instrumentar de modo incompleto y dejar restos de pulpa inflamada en el conducto, dada la probabilidad de que esos restos causen dolor y estn predispuestos a la infeccin. El clnico quiz no deba comenzar la instrumentacin del conducto, si no tiene tiempo para extirpar todo el tejido pulpar. Las variables ms importantes para determinar la remisin al especialista son las capacidades del clnico y la complejidad del caso.

PREPARACIN PARA EL TRATAMIENTO(GRUPO 01)

CONTROL DE LA INFECCIN: BIOSEGURIDAD En una poca en que surgen nuevas enfermedades infectocontagiosas como el SIDA, antavirosis, neumona asitica y otras que reaparecen como la tuberculosis, dengue y el clera, llamadas infecciones recurrentes; los profesionales de la salud, entre ellos los cirujanos dentistas, ya admiten el peligro, reconocen el riesgo laboral al que se exponen y al que se someten continuamente, sus pacientes y auxiliares. En consecuencia comprenden que es necesario trabajar con bioseguridad como un trmino muy amplio, segn Hoefel & Schneider (1997) se refiere a el, como un conjunto de normas y procedimientos que se usan para mantener la salud de las personas que desempean actividades en las que hay riesgo de contraer enfermedades. Bioseguridad, en realidad es un estilo de vida, son actitudes, que el profesional consciente y responsable tiene con relacin a su trabajo diario en el consultorio. Es la posicin que todos los profesionales deberan tener, pues, son los responsables por su salud, por la salud de sus pacientes y de su equipo de colaboradores. El cirujano dentista comienza a trabajar con bioseguridad, desde la planificacin de las instalaciones de su consultorio (planificacin de reas de circulacin de material, reas de circulacin de aire, material de acabado, design del equipo odontolgico, de manera que el ambiente no sea propicio a la retencin de microorganismos). Debe continuar trabajando con bioseguridad siempre, tanto con aplicacin de la ergonoma en su trabajo que preconiza entre otras cosas, una postura adecuada para cada procedimiento, como por el control de la infeccin cruzada en el consultorio odontolgico. Existen algunos factores que colaboran para que la atencin odontolgica sea una actividad de gran riesgo para el surgimiento de infecciones cruzadas y entre ellos estn: El campo de trabajo del cirujano dentista, sea la boca del paciente, es la mayor fuente de infeccin en el consultorio odontolgico, pues es uno de los nichos ms contaminados del organismo, equiparndose en grado de contaminacin al tracto gastrointestinal. El hecho que en la cavidad oral se alojan ms de 600 especies microbianas. Los procedimientos odontolgicos se realizan de manera que el cirujano dentista y el paciente ocupan el llamado espacio ntimo, sea la distancia entre el profesional y el paciente es de apenas 0,60 a 1,20 m. Gran parte de los procedimientos originan la formacin de aerosoles contaminados (alta velocidad, jeringa triple y ultrasonido). Los microorganismos de los aerosoles directamente transportan pueden contaminar al cirujano dentista y a su equipo y/o indirectamente al cirujano dentista, su equipo y adems pacientes, por la contaminacin directa que se produjo en el ambiente y por los fmites, que incluyen o que sern manipulados por estas personas. La capacidad que los microorganismos tienen de permanecer viables por periodo prolongado de tiempo en los fmites (equipos) y en el ambiente. A todo esto se suma el hecho de que la saliva es transparente y que el microorganismo no se puede ver a simple vista, estaremos ante una dificultad, la de bloquear lo invisible, por eso hay que realizar el control de infeccin en el consultorio odontolgico. El control de la infeccin es de vital importancia, porque tiene como objetivo evitar la infeccin cruzada que es la peor iatrogenia que un cirujano dentista pueda cometer. La infeccin cruzada, como su nombre lo dice, se refiere a la infeccin transmitida directa o indirectamente por el paciente, por el equipo odontolgico y por los fmites a otros pacientes, y al equipo odontolgico (dentista, auxiliares, recepcionista, etc) La contaminacin despus de su inicio se disemina muy rpido y las posibilidades de contaminar a un nmero mayor de personas es enorme. BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGA: Segn Hoefel & Schneider (1997), bioseguridad es el conjunto de normas y procedimientos usados para mantener la salud de las personas con actividades en las que hay riesgo de adquirir enfermedades. Las conductas de bioseguridad, fueron estudiadas, evaluadas, modificadas y perfeccionadas, en virtud de que son las mejores armas para evitar la transmisin y la diseminacin de las infecciones. En 1983, el Center for Disease Control (CDC) present por primera vez un plan de control de infeccin especialmente dirigido al cirujano dentista. Sin embargo, fue slo en 1986 que se present la primera recomendacin para dentistas, con el ttulo Prctica para control de infeccin para cirujano dentistas. Es importante recordar en este momento los conceptos que se refieren a los trminos recomendacin y reglamento norma. De acuerdo con Miller y Palenik (1994), recomendaciones son creadas por individuos sin autoridad para obligar a cumplirlos bajo pena de multa, prisin o hasta de revocacin de la licencia profesional. As de acuerdo con Berbeding & Schecter (1991), la primera publicacin del CDC en 1986, fue en forma de recomendacin y de aplicacin voluntaria, y solo en 1991, OSHA (Occupational Safety Health Administration) la adopt como norma reglamento. En Brasil, en 1986, el Ministerio de Salud present por primera vez normas para el cuidado de pacientes infectados por el virus HIV. En la misma publicacin present en el tem B, recomendaciones para la atencin odontolgica. Esos documentos destacaban la necesidad de que los profesionales del rea de salud considerasen todos los pacientes como posibles fuentes de infeccin.

Neidle (1994) destac la necesidad de realizar el control de la infeccin, visto que los pacientes vienen a la clnica muy bien informados e interesados en comprobar cmo el clnico y su equipo actan en el control de infeccin durante la atencin. Los pacientes tienen miedo de contraer enfermedades en el consultorio odontolgico y los dentistas temen adquirir el virus HIV de sus pacientes. Sin embargo, alcanzar la meta de controlar la infeccin en el consultorio odontolgico no es fcil, pues, los microorganismos no son visibles a simple vista, el origen y fuente de infeccin es difcil de identificar y la eficacia de los productos y procedimientos para este control son difciles de evaluar. CADENA DE INFECCIN: Para Miller y Palenik (1994), controlar infeccin significa interferir en la cadena de infeccin. De acuerdo con Molinari (1994), la cadena de infeccin se compone de tres eslabones fundamentales: el agente etiolgico, la transmisibilidad y el hospedero susceptible. A su vez cada uno de estos eslabones est formado por otros eslabones (sub eslabones). El agente etiolgico (primer eslabn) comprende bacterias, hongos y virus. La capacidad que un agente etiolgico tiene de causar enfermedad, est directamente relacionada con su virulencia, con la carga microbiana inoculada y con el nmero de inoculaciones ocurridas. La trasmisin (segundo eslabn) desde la fuente hacia el susceptible, puede ocurrir por contagio directo o indirecto. El contagio directo puede producirse por contacto - superposiciones de superficies y a distancia, por medio de gotculas de Flgge o por aerosoles entre dos o ms individuos. Gotculas de Flgge son partculas mayores a 50um, por lo tanto, fcilmente decantadas o sedimentadas, mientras que los aerosoles son partculas menores de 50um, capaces de quedar flotando en el aire por largo periodo de tiempo, constituyendo de esa manera un ncleo infectante. El contagio directo puede ocurrir por medio de aerosoles, fmites, instrumentos, aparatos, equipamientos, medicamentos, agua, superficies y vectores entre otros. Los vectores pueden ser mecnicos o biolgicos. Los primeros tienen un mayor inters para la odontologa, porque entre ellos estn las moscas caseras, las cucarachas y las hormigas. La capacidad que tienen los microorganismos de sobrevivir en los vectores depende de factores intrnsecos y extrnsecos. Los factores intrnsecos son los inherentes a los microorganismos y por lo tanto se relaciona con su morfologa, citologa y metabolismo. Un ejemplo sera la pared celular del Mycobacterium tuberculosis, que por tener cido miclico, le otorga a esta bacteria elevada resistencia en condiciones adversas. Otro ejemplo sera el de las bacterias esporuladas, que presentan acentuada resistencia a las condiciones disgensicas, no solo en razn de la cpsula sino tambin por la abundancia de las sales y ausencia de agua libre. Entre los factores extrnsecos pueden mencionarse, la temperatura ambiente, el pH, el grado de humedad y sobretodo el movimiento del aire. El ambiente ventilado disminuye mucho el grado de contaminacin. Otra fuente importante de infeccin es el biofilm, que puede formarse sobre diferentes sustratos. Este generalmente se forma en respuesta a diferentes condiciones ambientales disgensicas, o sea el desarrollo del biofilm resulta una estrategia universal usada por los microorganisos para optimizar la supervivencia y la perpetuacin de la especie. El biofilm se compone de una microbiota ssil, es decir, microorganismos adheridos, fijos a la superficie, mientras que la microbiota planctnica est formada por microorganismos libres, fluctuantes, no adheridos. De acuerdo con Shearer (1996) los microorganismos ssiles presentan algunas ventajas sobre los planctnicos; entre ellas una mayor resistencia a agentes antimicrobianos, sean antispticos, desinfectantes, quimioterpicos o antibiticos. La red hidrulica del equipo odontolgico est formada por tuberas que se conectan a alta velocidad, a la jeringa triple y al ultrasonido. La parte interna de esta red hidrulica es rpidamente colocada por diferentes microorganismos que se adhieren y multiplican formando el biofilm manguera. Una vez formado, el biofilm sirve como reservorio de microorganismos y en el caso del biofilm manguera, los microorganismos de la superficie son arrastrados por la accin del flujo de agua, se desprenden de la tubera y se vuelve planctnicos contaminando el agua que va a la boca del paciente (Shearer 1996, Williams 1995, Peters & MCGraw 1996). BARRERAS: Son recursos de naturaleza fsica que se interponen entre la fuente y el susceptible. Como ejemplo de barreras citamos: el chaleco, el gorro, los guantes, la mascarilla, los lentes y pantallas transparentes, el campo quirrgico, las coberturas de la superficie, el protector de alta revolucin, entre otros. Las barreras se clasifican de la siguiente forma: Barreras que protegen las superficies, tambin conocidas como coberturas: pelcula de PVC, papel aluminio, campo quirrgico, bolsas de plstico, entre otros. Barreras que protegen a los profesionales - EPI: guantes, mascarilla, gorro, delantal, lentes, entre otros. Barreras que impiden la contaminacin de puntos especficos: toallas desechables, jabn antisptico lquido, mando de silln a pedal, accionamiento automtico de los grifos de agua, utilizacin de la tcnica de camino nico, entre otros. Barreras que reducen el nmero de microorganismos en los aerosoles: uso de succionadores de alta potencia, uso del sistema flush, realizacin de antisepsia antes de procedimientos que generan aerosoles. BARRERAS QUE PROTEGEN LAS SUPERFICIES Este tipo de barreras es el medio ms eficaz para prevenir la infeccin cruzada va superficies. Se recomienda cubrir y recubrir todo lo que sea posible con pelcula PVC (policloruro de vinilo), papel aluminio u otro material impermeable.

Las mangueras o tuberas del equipo odontolgico, as como la de los equipamientos auxiliares pueden forrarse con bolsas de plstico del tipo tubo de esos que se utilizan para congelar jugos caseros. Para las piezas de mano de alta velocidad existen en el comercio protectores especficos. Las protecciones de superficie deben colocarse inmediatamente antes del primer paciente y despus del ltimo paciente del da. El uso de barreras es un procedimiento sencillo, prctico, barato y eficaz, que puede ser fcilmente incorporado a la rutina diaria del consultorio odontolgico. Es preciso subrayar que el uso de barreras no elimina la desinfeccin de las superficies antes de colocarlas y despus de retirarlas. Tambin puede ser consideradas barreras de superficies todo lo que se utiliza para conservar el material esterilizado como: cajas metlicas, plsticos apropiados para acondicionar instrumental para ir al autoclave, papel grado quirrgico, sobre o bolsas de papel, utilizados para acondicionar el instrumental que ser esterilizado. BARRERAS QUE PROTEGEN A LOS PROFESIONALES - EPI: Este tipo de barrera as como las dems, protege tanto a los profesionales y su equipo como al paciente y fmites, sin embargo, se clasifican como barreras que protegen a los profesionales, porque son especficamente ellos que las usan. Entre ellas tenemos: Guantes: Hay varios tipos de guantes disponibles en el comercio, de tamaos variables, esterilizados o sin esterilizar. Entre los tipos de guantes esterilizados se pueden citar los de ltex (quirrgico y de examen) y los de vinil y entre los no esterilizados los de ltex, vinil, copolmero, plstico, etc. El tipo de guante que se va usar depende del procedimiento que se realizar. Los guantes de ltex o de vinil esterilizados de usan para procedimientos quirrgicos y no quirrgicos, aunque para procedimientos no quirrgicos y no invasivos se admite el uso de guantes de ltex o de vinil no este rilizados pero s desinfectados. Es importante destacar que los guantes son una indumentaria desechable, deben descartarse despus de atender cada paciente. Los guantes de neopreme y de polinitritos son tiles para manipular artculos contaminados y tambin durante su lavado y desinfeccin. Los guantes no sustituyen el lavado de las manos ni su asepsia. Estos procedimientos deben realizarse antes y despus de retirar los guantes. Esto mantiene bajo el nmero de microorganismos y en consecuencia ayuda a reducir la irritacin de la piel, causada por las bacterias que se multiplican dentro de los guantes. Mascarilla: Los dentistas y sus auxiliares deben usar siempre mascarilla, pues protege tanto al profesional como al paciente de una contaminacin directa de uno al otro, en razn de proximidad fsica ya comentada anteriormente, tambin los protege de los aerosoles que son importante fuente de contaminacin en el consultorio odontolgico. El consultorio odontolgico es un local donde se generan constantemente los aerosoles, sea por el uso de puntas ultrasonido. Cuando se usan estos aparatos los fluidos orales que se generan constantemente, como saliva y sangre, pueden ser atomizados y proyectados fuera de la boca y pueden de esta forma contaminar gran extensin del consultorio y principalmente al Dentista y su auxiliar. Lentes y pantallas de proteccin: Durante el procedimiento, partculas de saliva pueden ser eyectadas y alcanzar el rostro y los ojos del dentista, adems de que pueden descantar en el rostro del paciente. Deben usarse lentes protectores no slo para prevenir injurias fsicas y qumicas y actuar como barrera contra la radiacin, sino tambin usar contra la infeccin. Existen pantallas transparentes que cubren el rostro desde la frente hasta el mentn, pero esto no sustituye el uso de la mascarilla, la cual debe utilizarse en asociacin a ste. Gorro: El gorro debera ser de uso obligatorio para cualquier procedimiento que genere aerosoles, pues, pueden contaminar el cabello, que a su vez podrn contaminar el campo operatorio del paciente siguiente. No es necesario que el cambio de gorro se realice despus de cada paciente. Delantal o mandil: Se recomienda siempre el uso del mandil. En lo referente a la longitud de la manga, hay controversias, pues la manga larga protege ms, aunque termina siendo la parte ms crtica para la diseminacin de infeccin cruzada, entre pacientes, ya que los aerosoles y salpicaduras durante la atencin a una paciente pueden contaminar el paciente siguiente, por contacto con el borde de la manga. Adems las mangas cortas facilitan la antisepsia de las manos y de los antebrazos. Una buena recomendacin sera el uso de delantales demanga corta con el uso de mangas desechables o reutilizables, y si es posible que los mandiles no tengan bolsillo, para evitar introducir las manos u objetos contaminados. DESINFECCIN: Es la tentativa de eliminar microorganismos patgenos de seres inanimados. La desinfeccin al contrario de la esterilizacin, no es un procedimiento absoluto, pues no elimina todos los microorganismos, solamente los vegetativos, sea, los no esporulados. Por eso es importante tener presente que no se debe desinfectar lo que se puede esterilizar. As la desinfeccin se realiza generalmente por agentes qumicos. De acuerdo a Cottone en 1972, Spaulding clasific los agentes qumicos en tres grados diferentes, de acuerdo con la eficacia de su accin sobre: Las bacterias (vegetativa/espora, bacilo de la tuberculosis); Virus (medio sin envoltura lipdica y pequeo con envoltura lipdica) y Hongos.

Existen dos tipos de desinfeccin: por inmersin y de superficie. Para la desinfeccin de superficie, los productos ms indicados son aquellos a base de fenoles sintticos por tener accin residual. Entre los agentes qumicos utilizados para la desinfeccin por inmersin, se recomiendan los glutaraldehdos. Desinfectantes y Desinfecci Ventajas antispticos utilizados en n/antisepsia odontologa Accin anti microbiana Fenoles sintticos Grado Tanto para desinfeccin de intermedio. superficie, como para inmersin. Presentan amplio espectro de accin. Presentan sustantividad, Puede aplicarse sobre metales, gomas y plsticos. Yodforos Grado Actividad antimicrobiana intermedio rpida (5 a 10 min.) Presentan amplio espectro de accin. Son activos, mismo diluidos. Presentan sustantividad. Desventajas

Requiere disolucin diaria. Con el tiempo se acumulan en superficies formando pelcula. Pueden irritar la piel y los ojos.

Inestables bajo la accin de la luz. Inestables en altas temperaturas. Pueden modificar el color de ciertas superficies. Requieren disolucin diaria. Pueden causar reaccin de hipersensibilidad. Se inactivan con el agua dura. Son corrosivos. Presentan olor desagradable. Daan telas de algodn, Son irritantes para la piel y los ojos. No presentan accin residual. Su accin antimicrobiana disminuye con la presencia de materia orgnica. E inactivan con detergentes aninicos. Se inactivan con materia orgnica.

Compuestos clorados

Grado intermedio

Alcohol

Grado intermedio

Accin antimicrobiana rpida. Presentan amplio espectro de accin. Son eficaces aunque estn diluidos. Son econmicos Son econmicos Accin antimicrobiana rpida.

Compuesto cuaternario de Bajo grado Presentan baja toxicidad. amonio (bactericida Tienen olor agradable. solo con Gram positivos)

ESTERILIZACIN: Es la destruccin de todas las formas de vida. Es absoluta. No tiene trmino medio, en consecuencia, no hay grado de esterilizacin. sta generalmente se realiza por medio de agentes fsicos como: calor seco (honro de Pasteur, comercializado con el nombre de estufa que llega a una temperatura mxima de 300 C, pero la temperatura recomendada es de 170 C durante una hora; y tambin el flameado que se realiza con un mechero con alcohol, hasta llegar a la incandescencia pero que abrevia la vida til de los instrumentos.), calor hmedo (mediante el autoclave, su ventaja que es la presencia de humedad lo que le permite mayor penetracin adems de catalizar la coagulacin de protenas microbianas, destruyendo as los microorganismos, el tiempo recomendable es de 20 minutos a 121 C bajo presin de 15 libras, aunque todo el ciclo de esterilizacin demora cerca de 90 minutos) , radiacin, plasma de microondas, entre otros, tambin por medios fsico qumicos, un ejemplo es el esterilizador a xido de etileno o por medios qumicos como el glutaraldehdo (puede utilizarse para esterilizar durante 10 horas o para desinfectar durante 30 minutos, la desinfeccin es por inmersin. BIOSEGURIDAD EN ENDODONCIA: Protocolo de bioseguridad: antes de la atencin al paciente Lavarse las manos. Cuidados personales, como el uso de barreras. Puntas de alta y baja velocidad, motores y contrangulo de los sistemas rotatorios, jeringas triples as como toda parte del equipo que se toquen con frecuencia, deben limpiarse y desinfectarse frecuentemente. Recubrir las puntas y las reas de toque frecuente con forros plsticos (barreras) impermeables a los fludos y desechables. Embalajes, plsticos individuales pueden utilizarse en recipientes portaresiduos y se recogen y sustituyen despus de cada sesin.

Campos, gasa, algodn y puntas de papel deben esterilizarse a calor hmedo. Instrumental y material termo sensible, se esteriliza qumicamente. Todo instrumento esterilizado, debe permanecer dentro de cajas, hasta ser utilizado. Se recomienda que el material de consumo semicriticos y no crticos como algodn no esterilizado, hilo dental, cementos, puntas de gutapercha, puntas de papel, pelculas radiogrficas, se organizen antes de sacar el material esterilizado. Para fuentes de luz de alta intensidad (laser, leds, etc) seguir las instrucciones de los fabricantes con relacin a la proteccin ocular del paciente y del equipo de trabajo. En la composicin de la mesa clnica, se recomienda el uso de la placa petri conteniendo soluciones para desinfectar puntas de gutapercha, entre ellas, solucin de clorhexidina al 2%, hipoclorito de sodio al 5.25% y yodoformos. Durante la atencin del paciente: Se recomienda el trabajo con un personal auxiliar. La vestimenta del paciente, con gorro, letes de proteccin, baberos de doble capa, y delantales de plomo para la toma radiogrfica. Higienizacin previa de la boca del paciente con enjuague y cepillado de soluciones antispticas como el gluconato de clorhexidina al 0.12% o el agua oxigenada a 10 vol. Despus del procedimiento de anestesia, (si es necesario), se colocar el aislamiento absoluto, con la finalidad de disminuir la formacin de aerosol contaminado en el ambiente. No se justifica realizar el acceso coronario sin utilizar este recurso. Para prevenir posibles reacciones alrgicas o de hipersensibilidad entre el dique de goma y la mucosa, se colocar una barrera de servilletas de tela cortadas a tamao del dique y perforadas en el mismo lugar donde se colocar el clamp. Cuando sea necesario atender llamadas, llenar fichas o tocar superficies fuera del campo operatorio, se recomienda el uso de guantes de vinil. Nunca colocar el capuchn de las agujas de forma manual, ene endodoncia, el riesgo de accidentes con instrumental perforante aumenta por el uso intensivo de instrumentos clnicos como agujas de irrigacin, limas, espaciadores digitales, fresas Gate Glidden. En caso de accidente de perforacin, buscar orientacin en un servicio de salud y notificar medidas de emergencia. Esta censurado el recoger del piso instrumental que haya cado por accidente, aunque esto est dems, suele ocurrir por acto reflejo tanto del clnico como del auxiliar. Caries, placa, clculo, deben ser rigurosamente removidas del diente a tratar, para evitar la contaminacin de los conductos radiculares de la regin apical y periapical. Si el dique durante el aislamiento, presentase fallas, de adaptacin al diente, o si hubiese prdida de una o ms paredes de la cmara coronal, se justifica el uso de cemento policarboxilato de zinc. Otro factor perjudicial es el ruido, los grados de ruido en una simple conversacin varan de 55 a 75 decibeles. Si la exposicin aumenta por encima de los 90, puede originar estrs. Por eso se recomienda el uso de protectores auditivos que dan suficiente seguridad a los operadores. El aerosol y el exceso de agua producidos por el equipo deben ser aspirados por medio de bombas de vaco. La parte activa de las limas endodncicas nunca debe tener contacto manual directo mientras se utilizan. Se recomienda el uso de dispositivos tipo Flexobend para su precurbado. Utilizar organizadores de limas endodncicas por ejemplo tipo Twin block (casa Dentsply/maillefer). El secado de los conductos radiculares, despus de las soluciones irrigantes, debe efectuarse con puntas de papel esterilizadas. Despus de atender al paciente: Descartar los residuos de material de consumo. Recoger el instrumental contaminado para iniciar el ciclo de limpieza y esterilizacin. Remocin, descarte de todas las barreras plsticas. Desinfectar el silln, salivadera, cuba, aparato de rayos X, equipo, mesa, taburete, dos veces por da. Despus del uso de turbinas de alta y baja, se debe realizar el protocolo de young para su cuidado. Descartar agujas e instrumentos perfurocortantes. La limpieza de limas, fresas e instrumental despus de la sesin. Entre sesiones descartar y retirar la vestimenta. El material desechable utilizado (gasa, algodn, aspiradores, guantes y otros se elimina en bolsas que digan contaminado y mantenerla lejos de perros o roedores hasta que sean recogidos por un servicio especializado. PREPARACIN DEL PACIENTE PRESENTACIN DEL CASO La ADA y la American Association of Endodontists(AAE) publican folletos para ayudar a que los pacientes comprendan el tratamiento del conducto radicular se deben ofrecer este tipo de ayudas tiles para la instruccin antes o inmediatamente despus d la presentacin del caso tan informacin contesta las preguntas ms frecuentes sobre el tratamiento endodncico. Cada pregunta va acompaada de un ejemplo de la explicacin ,que los pacientes debern ser capaces de comprender Adems al odontlogo le resultara til un conjunto de ilustraciones que ayuden a explicar el procedimiento el endoboard, un tablero de dibujos borrable forrado con plstico, que permite visualizar varios tipo de de problemas endodncicos y opciones teraputicas, facilita una excelente presentacin del caso .la AAE tambin ofrece formularios especiales para la presentacin del caso con varias copias destinadas a registro y uso por el paciente.

Qu es un tratamiento endodncico (del conducto radicular)? La endodoncia es una especialidad de la odontologa dedicada a la prevencin, el diagnostico y el tratamiento de las enfermedades o lesiones de la pulpa dental. La pulpa a la que llaman algunas personas nervio, es un tejido blando existente dentro del diente, que contiene nervios y los vasos sanguneos, y es el causante del desarrollo dental. El tratamiento del conducto radicular proporciona un mtodo seguro y eficaz para salvar dientes que en otros casos e perderan. A qu se debe la enfermedad o la muerte de la pulpa? Cuando la pulpa de un diente se ha lesionada o est enferma es incapaz de repararse a s misma, se inflama y acaba por morir, las causas ms frecuentes de la muerte de la pulpa son las caries extensas, los empastes profundos, el traumatismo, la fractura del diente, la enfermedad periodontal o de la enca. Cuando la pulpa entra en contacto con las bacterias procedentes de la caries o la saliva se puede infectar el interior del diente y en ausencia de tratamiento la infeccin se puede acumular en la punta de la raz para formar un absceso. Con el paso del tiempo el hueso el hueso que proporciona soporte al diente se destruye y es frecuente que la infeccin se acompae de dolor y tumefaccin. Sin tratamiento endodncico, en el ltimo trmino habr que extraer el diente. Qu sntomas produce una pulpa enferma? Los sntomas pueden variar desde la molestia momentnea y ligera hasta el dolor prolongado e intenso, con la exposicin al calor o el frio y a masticar o morder .en algunos casos, la enfermedad de la pulpa no produce sntomas. Se informara al paciente de que el examen radiogrfico puede demostrara o no las anomalas del diente. El clnico debe tambin dejar en claro que a veces se encuentra evidencia radiogrfica de enfermedad pulpar y periradicular sin que exista dolor. Cul es el porcentaje de xitos del tratamiento del conducto radicular? La endodoncia es uno de los procedimientos que tiene un pronstico predecible si se realiza correctamente. diversos estudios indican que el tratamiento del conducto radicular suele tener xito en el 90%-95%de los casos.los fracasos pueden seguir siendo asequibles a la reendodoncia o el tratamiento quirrgico para salvar el diente aunque no se puede garantizar el xito de ninguna forma de terapia .Adems lo pacientes deben comprender que el pronstico puede variar ,dependiendo de las peculiaridades especificas de cada caso ,y que sin una buena higiene oral y la restauracin adecuada despus de la endodoncia ,puede aumentar la probabilidad de fracaso .se debe resultar la necesidad de seguimiento peridico para evaluar el estado a largo plazo del diente y de los tejidos periradiculares. Cambiara el color del diente despus del tratamiento endodoncico? Si el tratamiento se hace correctamente ,rara vez cambia el color del dente .se pueden emplear el blanqueamiento con calor o productos qumicos para tratar los dientes con coloracin anmala .algunos dientes sometidos a tratamiento endodncico tiene alteraciones de color , debido a que han sido restaurados con empastes coloreados o con amalgamas que han desprendido iones de plata . En estos casos se puede sustituir el empaste, pero muchas veces est indicada la colocacin de coronas o fundas. Qu con lleva el tratamiento del conducto radicular? El tratamiento puede requerir entre una y tres visitas, dependiendo del diagnostico, el numero de races y complejidad del caso .durante las citas, el clnico elimina el tejido pulpar lesionado o enfermo. Los conductos radiculares se limpian, ensanchan y sellan para prevenir la nueva contaminacin del sistema de conductos radiculares. Los pasos siguientes describen los aspectos tcnicos del tratamiento (se deben usar ilustraciones, esquemas, radiografas e imgenes digitales, como ayudas a la presentacin): Se suele administra anestesia local El diente es aislado con u dique de goma, que evita la contaminacin con saliva y protege el paciente. este procedimiento se repite en cada visita Se perfora una abertura a travs de la parte superior del diente para obtener entrada al conducto radicular El tejido de la pulpa se elimina en forma indolora, con instrumentos especiales llamados limas. Se deben tomar radiografas o imgenes digitales peridicas para comprobar que la penetracin de estos instrumentos corresponde a la longitud exacta de la raz, y asegurar la eliminacin de todo el tejido. se pueden utilizar localizadores electrnicos del pice, como complementos para determinar o comprobar la longitud. El conducto radicular se limpia, ensancha y remodela de modo que se pueda llenar o sellar de forma adecuada al final de la visita. A veces se colocan medicamentos en la apertura, para prevenir la infeccin entre las citas. Se coloca un empaste temporal en la apertura de la corona, para cerrarla entre las citas. En la visita final se sella el conducto para protegerlo frente a la contaminacin La restauracin permanente del diente se obtiene despus de contemplar el tratamiento del conducto radicular. El paciente debe recibir informacin adicional despus del tratamiento .es posible que se produzca dolor tras la terapia. En la mayora de los casos, las molestias son ligeras y transitorias, y generalmente se pueden controlar con un analgsico o antiinflamatorio de venta libre, como aspirina o ibuprofeno. De hecho, la administracin profilctica de esos frmacos antes de que el paciente abandone la clnica ayudara a reducir las molestias postoperatorias, ya que proporciona concentraciones sanguneas teraputicas del frmaco antes de desvanecerse el efecto de la anestesia local. En ciertos casos, el hecho de entregar al paciente una receta de algn analgsico ms fuerte para lo que lo use si es necesario, transmite una sensacin de empata e inters hacia el paciente y fortalece la relacin mdico paciente. CONSENTIMIENTO INFORMADO Antes de iniciar el tratamiento el paciente deber recibir informacin en forma clara y simple sobre los procedimientos que se realizaran, as como de la importancia de la conservacin del diente en la arcada dentaria. Es conveniente

interiorizarlo del tiempo necesario para la concrecin del tratamiento. El uso de dibujos puede ayudar en grado significativo para facilitar la comprensin. Estas aclaraciones tranquilizan al paciente, y lo transforman de temeroso en colaborador En ese momento tambin es fundamentar alertar sobre la posibilidad de que el tratamiento a realizar no sea exitoso. Si esa informacin se registra como se debe, podr servir para minimizar o dirimir futuros cuestionamientos. Durante la entrevista que precede a la atencin es importante registrar, en ficha adecuada, una sntesis de sus enfermedades sistmicas y los antecedentes odontolgicos de inters para el profesional. Una ficha completada de manera correcta es un documento odontolgico legal. En casos excepcionales es necesario dar prioridad a la atencin, como cuando los pacientes llegan al consultorio con dolor. Sin dolor, el individuo estar en mejores condiciones para aceptar el tratamiento Existe mucha controversia respecto a los aspectos legales del consentimiento informado. De acuerdo con el concepto actual de los tribunales, la validez del consentimiento exige que sea dado con libertad: que se expliquen al paciente todos los aspectos con palabras que pueda entender y que el consentimiento sea informado. Para que el consentimiento sea informado, la explicacin al paciente debe incluir los puntos siguientes: Descripcin del procedimiento y el pronstico. (Esto incluye el pronstico en ausencia de tratamiento.) Alternativas al tratamiento recomendado y sus respectivos pronsticos Descripcin de los riesgos previsibles El paciente debe tener la oportunidad de hacer las preguntas que desee, y estas deben responderse Para favorecer una buena relacin mdico-paciente, es referible que el paciente firme un formulario de consentimiento informado vlido. Con el aumento continuo de litigios relacionados con la odontologa, tiene importancia comprender que la cantidad de informacin y de detalles nunca es excesiva CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA (Tratamiento de Conducto) (La explicacin del tratamiento, su objetivo, ventajas, complicaciones y alternativas de tratamiento ya fueron informados y slo su consentimiento verbal sera necesario. Sin embargo, nuestro sistema legal hace necesario que usted lea este documento y firme la ltima pgina. Le agradecemos su colaboracin, cualquier duda, consltenos) Yo _______________________________________ DNI________________________ Domiciliado en _________________________________________________________ Declaro: Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar una endodoncia en una o ms de mis piezas dentarias, con el o los siguiente diagnsticos: ______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________y con el respectivo pronstico del tratamiento: ____________________________________ ______________________________________________________________________ Se me ha explicado que una endodoncia (tratamiento de conducto) consiste en la apertura de un diente, limpieza y desinfeccin y relleno del interior del mismo. Se realiza generalmente con anestesia local en una o ms sesiones de larga duracin, dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente. Entre una sesin y otra se deja una obturacin provisoria para proteger el diente en tratamiento. Una vez finalizado el tratamiento, el diente requerir una nueva obturacin o una nueva corona, y su costo es independiente del tratamiento endodoncico. Esta rehabilitacin o restauracin definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del menor tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y asegurar el buen resultado. Se me ha explicado que la nica alternativa a este tratamiento de conductos es la extraccin dentaria. Posibles Complicaciones: 1.- Despus de la atencin y entre una sesin y otra pueden aparecer o aumentar sntomas del proceso infeccioso: aumento del dolor, hinchazn de la cara, etc. que generalmente se alivian con analgsicos, antiinflamatorios y/o antibiticos. 2.- Debido al debilitamiento que sufre un diente bajo tratamiento de conducto, variaciones anatmicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificacin de conductos, trizaduras dentarias u otras situaciones complejas de prever, existe un porcentaje de dientes que sufren accidentes como fractura de instrumentos, paso de material ms all de la raz, perforaciones dentarias, fracturas dentarias u otras lo que puede modificar el costo del tratamiento, el pronstico del diente, y la planificacin inicial pudiendo ser necesaria la extraccin dentaria. 3.- Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de ciruga bucal, que significan un costo y riesgos anexos, sin embargo siempre tendr la oportunidad de decidir la continuidad del tratamiento. 4.- Despus de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloracin del diente, lo que obliga a un tratamiento correctivo esttico anexo. 5.- Hay pacientes que responden de manera inesperada a la anestesia local: alergia, taquicardia, etc. He comprendido claramente las explicaciones que se me han entregado, y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las consultas para aclarar todas las dudas que le he planteado. Comprendo los riesgos y beneficios del tratamiento y en tales condiciones autorizo que se me realice el(los) tratamiento(s) de endodoncia respectivo(s). En caso de urgencia:

Ante cualquiera de las complicaciones antes mencionadas o bien para otras consultas que no hayan sido respondidas en su cita, no dude en contactarnos. Si esto ocurriera fuera de los horarios habituales de consulta el nmero de telfono de contacto es:.. Cuidados e instrucciones post-_operatorios: 1.- Hasta que la anestesia haya desaparecido, debo ser cuidadoso, para as evitar un posible dao inadvertido a mi labio, lengua o mejilla que estarn insensibles por un par de horas. 2.- Evitar aplicar fuerzas desmedidas a la pieza en tratamiento (alimentos pegajosos excesivamente duros o hbitos como comerse las uas, morder lpices, hielo, etc.). 3.- Si mi tratamiento ha requerido algn medicamento (anti- inflamatorio y/o antibitico), debo seguir exactamente las indicaciones de la prescripcin en cuanto a dosis, frecuencia y das de ingesta incluso si todos los sntomas han desparecido, especialmente si se trata de antibiticos, incluso si todos los sntomas han desaparecido. De lo contrario, la infeccin podra reagudizarse o bien crear una resistencia bacteriana al antibitico. 4.- Entiendo que puedo solicitar que se me repitan las explicaciones sobre este tratamiento en todas las fases de mi asistencia, solo con solicitarlo. Firma Profesional Firma Paciente o Apoderado SEGURIDAD CONTRA LA RADIACION Una parte critica de la presentacin del caso y el consentimiento informado consiste en instruir al paciente sobre los detalles de las radiografas utilizadas durante el tratamiento .El odontlogo debe informarle de que los beneficios de la radiografa son muy superiores a los riesgos de recibir dosis menores de radiacin ionizante ,en tanto que la tcnica y las precauciones necesarias se apliquen correctamente .aunque el grado de radiacin durante la radiografa endodoncica puede ser entre cien y mil veces menor que el necesario para provocar lesiones, es preferible mantener en el mnimo posible la dosis de la radiacin ionizante ,con el fin de proteger tanto al paciente como al personal odontolgico. Se pueden utilizar dos analogas simples para ayudar a que el paciente comprenda el pequeo riesgo impuesto por las radiografas dentales.se tendran que hacer 25 series de la boca completa (es decir 450 exposiciones)dentro de un periodo de tiempo muy corto para aumentar significativamente el riesgo de cncer cutneo. Una revisin de la boca completa suministra menos de la mitad de la cantidad de radiacin producida por una sola radiografa de trax, y menos del 1% que la originada por un estudio intestinal de bario. A pesar de todo, el principio ALARA se debe aplicar del modo ms estricto posible, con tcnicas destinadas a reducir la exposicin a la radiacin recibida tanto por el paciente como por el personal sanitario .el principio de ALARA implica tambin el concepto de que la radiacin, por pequea que sea la dosis, siempre puede tener algn efecto perjudicial. PRINCIPIOS DE ALARA Para la radiografa endodoncica se debe emplear pelcula rpida (es decir, con sensibilidad alta), ultrarrpida (U) o E. Aunque la pelcula E permite reducir la exposicin a la radiacin aproximadamente un 50%, en comparacin con la pelcula D, los estudios sobre preferencias de los observadores han proporcionado resultados mixtos en cuanto a calidad, claridad y capacidad diagnostica de la pelcula E comparada con la D. El procesamiento de la pelcula E tambin es ms sensible. Los sistemas radiogrficos especializados (con radiogrfica intraoral digital directa o indirecta) conllevan la digitalizacin de la radiacin ionizante para producir una imagen, de la que se puede disponer inmediatamente despus de la exposicin (ver seccin Digitalizacion de las radiaciones ionizantes. ms adelante en el capitulo). La tcnica radiogrfica meticulosa ayuda a reducir el nmero de placas repetidas y, por consiguiente, la exposicin total a la radiacin. Los dispositivos para sostener la pelcula (que se discuten ms adelante en el capitulo).junto con el uso de la pelcula correcta y la posicin adecuada del cabezal del tubo, son esenciales para mantener la estabilidad de la pelcula y obtener radiografas de calidad diagnostica. Tambin se debe aplicar un programa de control de calidad para el procesamiento de las placas con el fin de asegurar un revelado correcto. Las unidades odontolgicas se deben usar con al menos 70 KVp. Cuando mas bajo el kilo voltaje, mas alta la dosis en la piel del paciente. Lo ideal es usar 90KVp. Las unidades que funcionan a 70KVp o ms deben tener una filtracin equivalente a 2.5 mm de aluminio para eliminar la irradiacin difusa de baja energa antes de que el paciente los absorba. La colimacin tambin reduce el grado de exposicin. En esencia, la colimacin reduce el tamao de haz de rayos X mediante un diafragma de plomo, de forma que el haz no supere los 7 cm de dimetro en la superficie de la piel del paciente. Los cilindros recubiertos de plomo, de extremo abierto, circulares o rectangulares, conocidos como dispositivos indicados de posicin (position-indicating devices o PID), ayudan a dirigir el haz hacia la diana (fig. 5-3). Sin embargo, el cilindro rectangular universal tambin colima el haz de rayos X, disminuyendo aun mas su tamao y el rea de la superficie cutnea expuesta a la radiacin X, con lo que reduce la carga de radiacin en aproximadamente un 50% Estos PID, o conos, deben medir por lo menos 30.5-40.5 cm de longitud, puesto que los cortos (p.ej., de 20 cm), que conllevan distancias fuente-pelcula mas cortas, causan mas divergencia del haz y aumentan la exposicin del paciente. Los conos puntiagudos, ilegales en algunos estados, no se deben usar, debi a que producen mayor cantidad de radiacin dispersa. El paciente debe protegerse con un delantal de plomo y un collar tiroideo durante cada exposicin (fig. 5-5). Al exponer las placas, el clnico debe colocarse detrs de una proteccin. La escayola, un bloque de hormign ligero y al menos 7 cm de mampostera, proporcionan la proteccin necesaria contra la radiacin producida por las unidades dentales. Si no existe barrera, el clnico se debe colocar e un rea con radiacin dispersa mnima; una zona separada del paciente por lo menos 1.8 m y situada a entre 90 y 135 grados del haz. Todo el personal de la clnica posiblemente expuesto a la radiacin debe usar dosmetros de pelcula para registrar la exposicin. Si el concepto

ALARA se aplica de forma estricta, ningn miembro del equipo odontolgico debe recibir dosis prximas a la mxima dosis permisible (mximum permisible doce, MPD) (es decir, 50 mSv anuales en todo el cuerpo). En el caso de mujeres con embarazo declarado, la Nuclear Regulatory Commision limita la dosis de radiacin del feto a 0.5 mSv durante el periodo de gestacin. Es importante sealar que la MPD se especifica como exposicin laboral, y no se debe confundir con la exposicin del paciente durante procedimientos radiolgicos. Aunque no exista una recomendacin estatal para la exposicin mxima del paciente, todos los profesionales que administren radiacin ionizante tienen la responsabilidad de consultar las normas estatales aplicables de control de la radiacin, para obtener informacin sobre las leyes actuales. En cualquier caso, se debe hacer cuanto sea posible para mantener la radiacin en un mnimo, y evitar cualquier exposicin innecesaria. PREMEDICACION ANTIBITICA La cobertura profilctica con antibiticos u otros frmacos anti infecciosos est indicada para los pacientes susceptibles a enfermedades sistmicas en caso de bacteriemia. Aunque se ha comprobado que la incidencia de bacteriemia relacionada con el tratamiento no quirrgico del conducto radicular es prcticamente desdeable, en tanto que los instrumentos endodncico no traspasen el conducto radicular, la American Heart Association (AHA) recomienda la cobertura antibitica profilctica para los pacientes con prtesis, derivaciones o ciertas enfermedades. La utilizacin de antibiticos profilcticos en estos sujetos evita que los microorganismos transportados por la sangre se alojen en las derivaciones o prtesis o que se multipliquen dentro de un husped inmunodeprimido. En lo que respecta a la premedicacin de los pacientes odontolgicos con sustituciones articulares completas, ha existido mucha controversia sobre si es necesaria o no la profilaxis sistemtica. En 1997, la ADA y la AAOS (American Academy of Orthopedic Surgeons) publicaron una exposicin consultiva sobre pre medicacin antimicrobiana para pacientes odontolgicos con sustitucin articular completa. Los expertos en enfermedad articular reconociendo la falta de acuerdo sobre la evidencia cientfica a favor de la profilaxis antibitica para prevenir la infeccin metastasica en pacientes con prtesis articulares completas, tambin aceptaron que la analoga entre infecciones articulares protsicas tardas y endocarditis infecciosa era invalida, puesto que la anatoma, la irrigacin, los tipos de microorganismos participantes y los mecanismos de infecciones eran diferentes, LA ADA y la AAOS concluyeron que la profilaxis antibitica no estaba indicada para los pacientes con clavos, placas y tornillos, ni para la mayora de los odontolgicos con sustituciones articulares totales. Sin embargo, puesto que existe evidencia limitada sobre el riesgo elevado de ciertos procedimiento odontolgicos (p, ej., extracciones, anestesia local intraligamentosa, ciruga endodncica, instrumentacin endodncica ms all del pice) y sobre el peligro de infecciones hematgenas en algunos pacientes medicamentes comprometidos con sustituciones articulares totales(p. ej., con diabetes dependientes de insulina, artropatas inflamatorias, como artritis reumatoide; inmunodepresin; hemofilia; infecciones previas de articulaciones protsicas), se debe considerar la conveniencia de un rgimen antibitico. La profilaxis tambin se debe recomendar durante los dos primeros aos despus de la sustitucin articular. Los antibiticos de eleccin son la cefalexina, la cefradina o la amoxicilina (2 g v.o. una hora antes del procedimiento). Para las personas alrgicas a la penicilina o la cefalosporina, el antibitico recomendado es la clilndamicina (600 mg v.o. una hora antes del procedimiento). Se recomienda administrar cefazolina (1g) o ampicilina (2g) i m. o iv. Una hora antes de la intervencin odontolgica, a los pacientes no alrgicos a la penicilina, pero incapaces de tomar medicacin oral. En caso de alergias a la penicilina e imposibilidad de tomar medicacin oral, se recomienda la clindamicina (600 mg i.m. O i.v. Una hora antes del procedimiento odontolgico). De acuerdo con las guas de la AHA, ya no se recomiendan dosis posteriores. Las normas aconsejadas solo representa un compendio de recomendaciones, y no pretende ser una regla estndar, ya que es imposible hacer recomendaciones para todas las situaciones clnicas en las que pudieran ocurrir infecciones tarda en las prtesis articulares completas. Los clnicos deben usar su propio juicio para decidir si la profilaxis es necesaria o no en un determinado paciente. Los pacientes con ciertas enfermedades son candidatos ala cobertura antibitica para prevenir la endocarditis bacteriana subaguada. En 1997, la AHA reviso sus recomendaciones para la prevencin de la endocarditis bacteriana despus de procedimientos invasivos. Las modificaciones principales comprende reconocimiento y subrayado de que la mayora de las casos de endocarditis no son consecuencias de un procedimiento invasivo; que las anomalas cardiacas predisponentes se pueden estratificar en categoras de riesgo alto, moderado y desdeable, basado en el resultado potencial de producir endocarditis, y que es necesario modificar los frmacos y las dosis utilizados para la profilaxis. Sobre las bases de estas nuevas guas, la profilaxis se recomienda para los individuos incluidos en las categoras de riesgo alto y moderado. Los pacientes con riesgo alto son los que tienen vlvulas cardiacas protsicas, historia previa de endocarditis, cardiopatas congnitas cianticas complejas y derivaciones construidas quirrgicamente entre la circulacin pulmonar y la sistmica. Las condiciones de riesgo moderado comprenden la mayora de las dems malformaciones cardiacas congnitas, la enfermedad cardiaca reumtica, la mi cardiopata hipertrfica y el prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia valvular y/o valvas engrosadas. La categora de riesgo desdeable (es decir, riesgo no superior al de la poblacin general), para la que no se recomienda la profilaxis, comprende ciruga previa de hypass arterial coronario, prolapso de la vlvula mitral sin regurgitacin valvular, fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular y marcapasos cardiacos (tanto extravascular como epicardicos). La AHA ha diseado un rgimen antibitico profilctico estndar para los pacientes con riesgo y un conjunto de pautas alternativas destinadas a aquellos que no pueden tomar medicacin oral, los alrgicos alos antibiticos habituales y los no candidatos por cualquier razn al rgimen estndar. El frmaco profilctico estndar recomendado actualmente para todos los procedimientos odontolgicos, orales y del tracto respiratorio superior, es la amoxicilina,

tal recomendacin se basa en que la amoxicilina se absorbe mejor en el tracto gastro intestinal, y proporciona concentraciones sricas mas elevadas y mantenidas que la penicilina. La principal modificacin incluida en el nuevo rgimen es la eliminacin de las dosis post operatorias; la base racional de este cambio consiste en que la amoxicilina proporciona una concentracin plasmtica suficientemente elevada y prolongada para prevenir la endocarditis. La eritromicina se ha eliminado como frmaco recomendado para los alrgicos a la penicilina, debido a la incidencia elevada de molestias gastrointestinales y a la variabilidad de la farmacocintica de los diversos preparados de la eritromicina.las recomendaciones oficiales de la AHA para los regmenes antibiticos profilcticos no especifican todas las situaciones clnicas que pueden imponer algn riesgo para los pacientes. As pues, el clnico tiene la responsabilidad de usar su propio juicio o consultar con el medico del paciente antes de administrar el tratamiento. CONTROL DEL DOLOR Aunque en los tratamientos de endodoncia no es difcil conseguir un control adecuado del dolor, existen demasiados casos en que al odontlogo se le escapa un resultado satisfactorio. Por qu se dan tantos fracasos de la anestesia en endodoncia? Lo ms probable es que en la endodoncia existen alteraciones histolgicas que aparecen a menudo en dientes con afectacin pulpar y en los tejidos adyacentes. Anestsicos locales: modos de accin Los anestsicos locales inyectables son sales cidas. El anestsico local dbilmente alcalino y poco hidrosoluble se combina con acido clorhdrico para formar una sal clorhidratada (ejemplo: clorhidrato de lodacana), que es muy hidrosoluble y ligeramente cida. En solucin, los anestsicos locales se encuentran en dos formas: un anin sin carga (RN), y un catin de carga positiva (RNH +). Las proporciones relativas de cada forma inica dependen del pH de la solucin anestsica de los tejidos as como del pKa de cada anestsico local. El pKa es el valor del pH en que la solucin del anestsico local contiene un 50% de cada forma inica. El pKa de un anestsico local determinado es una constante (ver tabla 20-5). Puesto que el pKa es constante, la proporcin relativa de las formas inicas RN y RNH depender del pH de la solucin anestsica. Los factores causantes del perfil anestsico final de un anestsico local son varios. Entre estos destacan: la difusin del anestsico local a travs de la vaina nerviosa rica en lpidos (p.ej. el PK y la liposolubilidad) y la fijacin del anestsico local en el receptor (p.ej. fijacin a las protenas, difusibilidad en el tejido no nervioso, actividad vasodilatadora intrnseca). Clnicamente, los anestsicos locales con un pKa bajo (ms formas inicas de RN) tienen un inicio de accin ms rpido que los anestsicos con un pKa alto. El diente con afectacin pulpar La dificultad del control del dolor durante la endodoncia puede explicarse, al menos en parte, por los cambios que ocurren en los tejidos periapicales. El pH de los tejidos inflamados disminuye hasta situarse por debajo del pH de los tejidos normales. En presencia de esta reduccin del pH, la disociacin del anestsico local favorece la transformacin de una mayor proporcin de la forma inica RNH+ en la forma RN. As, un 99% de anestsico local con un pKa de 7,9% se encontrar en la forma inica de RNH+ (incapaz de migrar a travs de la vaina nerviosa). La ausencia relativa de iones RN ocasiona que un menor nmero de molculas de anestsico entren en la vaina y lleguen a la membrana nerviosa, donde el pH intracelular sigue siendo 7,4 y, por lo tanto, puede ocurrir la aparicin de un reequilibrio entre las formas inicas RNH+ y RN. A nivel intracelular existen entonces menos molculas de RNH+, lo que disminuye la posibilidad de aparicin de una anestesia completa. Los factores adicionales que pueden participar en la dificultad de conseguir una anestesia pulpar adecuada son el aumento de la dilucin local en el lugar de la inyeccin, el aumento de la absorcin del anestsico local fuera del lugar de la administracin (secundariamente a una hiperemia localizada) y la sensibilizacin de los nervios perifricos SOLUCIONES.- Un mtodo para conseguir una anestesia ms intensa en una zona de infeccin sera inyectar en ella un mayor volumen de anestsico, as se liberara un mayor nmero de molculas de RN, la difusin a travs de la vaina nerviosa sera tambin mayor, y por lo tanto, aumentara la probabilidad de conseguir un control adecuado del dolor. Aunque este procedimiento es efectivo, no se aconseja a causa de la posibilidad de diseminacin de la infeccin hacia una zona previamente no contaminada. En cambio, es ms probable que se consiga un control ms adecuado del dolor mediante la inyeccin del anestsico en una zona alejada del diente afecto (puesto que all los tejidos son normales). En consecuencia, para el control del dolor de los dientes con afectacin pulpas es importante la anestesia del bloqueo nervioso regional. Anestsicos locales: frmacos Entre ellos tenemos: Lidocana Mepivacana Prilocana Bupivacana Etidocana Articana

Hay que recordar que algunos estn asociados a vasoconstrictores y otros no, segn las caractersticas del paciente Duracin de la anestesia: consideraciones La duracin de la anestesia pulpar (tejidos duros) y de los tejidos blandos (total) conseguida mediante los frmacos que se estudian a continuacin es tan slo aproximada. Existen factores que afectan tanto la profundidad como la duracin de un anestsico, ya sea en el sentido de prolongarla o de disminuirla, stos son: La variacin individual en respuesta al anestsico administrado. La precisin en la administracin del anestsico El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestsico (p. ej.- vascularizacin, pH) Las variaciones anatmicas El tipo de inyeccin administrada La duracin de la anestesia (pulpas y de los tejidos blandos) se conoce como intervalo (p.ej. 40 a 60 min). Con ello se pretende tener en cuenta los factores antes mencionados y que influyen sobre la accin del anestsico. La variacin individual en respuesta al anestsico administrado. Es muy frecuente y se representa mediante la llamada curva de distribucin normal o en campana. La mayora de los pacientes (aproximadamente, el 70 %) responden de una manera predecible a las acciones de un anestsicos, por ejemplo 40-60 minutos. La precisin en la administracin del anestsico Mediante la inyeccin de la anestsica cerca del nervio se consigue una profundidad y duracin de la anestesia mucho mayores que si la inyeccin se hace a distancia del nervio que quiere bloquearse. El estado de los tejidos en el lugar donde se inyecta el anestsico Se supone que en el lugar donde se inyecta una anestesia existen tejidos normales y sanos. Por regla general, la inflamacin, la infeccin o el dolor (agudo o crnico) ocasionan una disminucin de la duracin terica de la accin del anestsico. Por el contrario, el aumento de la vascularizacin en el lugar de la inyeccin produce tambin una absorcin ms rpida. Las variaciones anatmicas Esto vara de una persona a otra. Ello es ms evidente en la mandbula (la altura del orificio mandibular, la amplitud de la rama mandibular), este tipo de variaciones tambin pueden observarse en el maxilar superior. As, la infiltracin supraperiostica es muy efectiva para conseguir la anestesia pulpar en los dientes del maxilar superior, pero si el hueso alveolar es ms denso de lo normal proporciona una anestesia inadecuada o bien ms breve de lo esperado. El tipo de inyeccin administrada La administracin de un volumen de anestsico inferior al recomendado disminuye la duracin del mismo. , en cambio, la administracin de una dosis superior no aumenta la duracin de la anestesia. Existen dos clases principales de anestsicos locales inyectables: los steres y las amidas. Estas clases se diferencian por el tipo de enlace que une las dos terminaciones de la molcula. Mientras que los primeros anestsicos locales eran steres (cocana y procana) la mayor parte de los anestsicos locales aparecidos desde mediados de la dcada de 1940 son amidas. La seleccin el anestsico local que se va a utilizar en un procedimiento odontolgico deber basarse en los siguientes criterios: La duracin del procedimiento odontolgico La necesidad de la hemostasia La necesidad de conseguir un control postquirrgico. Las contraindicaciones al anestsico o vasoconstrictor seleccionados. Segn la duracin terica de la anestesia de la pulpa dental, los preparados de anestsicos locales disponibles en odontologa pueden clasificarse a grandes rasgos en anestsicos de accin corta, intermedia y prolongada. Anestsicos locales: tcnicas Inyeccin supraperistica (infiltracin local) Se describe como una tcnica en la que el anestsico se inyecta en el rea de tratamiento, y de esta manera e consigue que las pequeas terminaciones nerviosas all existentes sean incapaces de transmitir los impulsos nerviosos. La anestesia por infiltracin es muy utilizada en los dientes del maxilar superior. A causa de la capacidad de la solucin anestsica para difundir a travs del periostio as como del hueso esponjoso relativamente delgado del maxilar superior, en ausencia de infeccin mediante esta tcnica se consigue un control efectivo del dolor en los procedimientos de endodoncia. Sin embrago, muy a menudo el paciente de endodoncia presenta infeccin, en cuyo caso la infiltracin es inefectiva y debe probarse ya de entrada otras tcnicas anestsicas. A pesar de todo y siempre y cuando se haya conseguido una limpieza y remodelado adecuado de los conductos radiculares, si ya se han solucionado la infeccin y la inflamacin, la anestesia por infiltracin puede ser an efectiva en las visitas de seguimiento posteriores A causa de la incapacidad del anestsico para atravesar la densa placa cortical del hueso, la anestesia por infiltracin raramente es efectiva en los dientes de la mandbula de los adultos. En los dientes permanentes de la mandbula debe aplicarse la anestesia por bloqueo nervioso regional o bien con otras tcnicas accesorias, como la inyeccin en el ligamento periodontal o la inyeccin intersea. En la anestesia por infiltracin, la zona donde ha de inyectarse el anestsico es el pice del diente a tratar. Para un control adecuado del dolor basta con administrar 0,6 ml del anestsico. Antes de iniciar el procedimiento (p.ej. colocacin de dique de goma) han de dejarse pasar aprox. De 3-5 minutos.

Bloqueo nervioso regional Si la anestesia por infiltracin no es efectiva se recomienda esta tcnica de anestesia. Puede definirse como un mtodo destinado a conseguir la anestesia regional mediante la inyeccin de una cantidad adecuada de anestsico local cerca de un tronco nervioso principal, impidiendo de este modo que los impulsos nerviosos aferentes se desplacen hacia el sistema nervioso central. Es probable que la anestesia por bloqueo nervioso probablemente sea ms efectiva en los casos en que ha fracasado la infiltracin, puesto que con este mtodo se provoca el bloqueo del nervio a una cierta distancia del tejido infectado o inflamado (es decir, en una zona donde el pH de los tejidos y otros factores se encuentran ms cerca de la normalidad). En odontologa existen diversos bloqueos nerviosos efectivos, entre ellos tenemos: Anestesia del maxilar superior Los nervios del maxilar superior que pueden anestesiarse y que son importantes en los procedimientos de endodoncia son: nervio maxilar, nervio alveolar supero posterior, nervio alveolar supero anterior, nervio palatino mayor y nervio naso palatino. Anestesia de la mandbula Bloqueo del nervio dentario inferior Se recomienda la utilizacin de una aguja larga calibre 25 o 27; tras mltiples aspiraciones negativas se inyectan 1,5 ml de anestsico. Para realizar el bloqueo del nervio bucal, la misma aguja utilizada en el bloqueo del nervio dentario inferior se coloca en el pliegue bucal (en relacin dista y bucal respecto al ltimo molar del cuadrante de la mandbula) y se inyectan los restantes 0,3ml de anestsico. En ausencia de enfermedad pulpar o peri apical, mediante el bloqueo del nervio dentario inferior se consigue una anestesia adecuada en el 85-90% de los casos. En cambio, el porcentaje de xitos disminuye en presencia de la enfermedad peri apical. Debido a la densidad sea de la mandbula de los adultos, la anestesia por infiltracin tiene poco valor. Si el bloqueo del nervio dentario inferior resulta inefectivo quedan pocas alternativas. A pesar de todo, existen otros bloqueos nerviosos y tcnicas alternativas que en ocasiones tienen xito cuando se utilizan en la mandbula. Bloqueo del nervio incisivo Los nervios incisivo y mentoniano son las ramas del nervio dentario inferior del agujero mentoniano. El nervio mentoniano sale por el agujero mentoniano y proporciona inervacin sensorial a la piel del labio inferior, a las regiones del mentn y a la mucosa que recubre el labio inferior; por su parte, el nervio incisivo permanece en el interior del conducto mandibular y proporciona inervacin sensorial a las pulpas dentales de los incisivos, canino y premolares as como al hueso anterior al orificio mentoniano. Se coloca el anestsico fuera del orificio mentoniano, presionando con el dedo en el lugar de inyeccin durante un tiempo mnimo de un minuto (mejor 2 minutos) para asegurar la entrada del anestsico en el interior del agujero mentoniano y el conducto mandibular. Anestesia por infiltracin Puede ser efectiva en el incisivo lateral, donde se puede inyectar 1ml del anestsico en el pliegue mucobucal (en el pice del diente), y los molares de la mandbula, dientes en los que la inyeccin de 0,9 ml del anestsico en la cara lingual de la mandbula puede conseguir una anestesia con xito. Bloqueo mandibular: tcnica de Gow Gates Mediante el bloqueo mandibular de Gow-Gates es posible conseguir una autntica inyeccin de bloqueo mandibular que anestesia de forma adecuada todas las porciones sensoriales del nervio mandibular (nervios bucal, dentario inferior, lingual y milohioideo). Se anestesia en la cara lateral del cuello del cndilo por debajo de la insercin del msculo pterigoideo lateral. Bloqueo mandibular: tcnica de la boca cerrada Esta tcnica est indicada principalmente cuando la abertura de la mandbula est limitada a causa de infecciones, traumatismos o trismo. Otras tcnicas de anestesia local: Entre ellas tenemos: la inyeccin del ligamento periodontal, inyeccin intraseptal, inyeccin intra sea y la inyeccin intrapulpar. Inyeccin del ligamento periodontal Se utiliza con frecuencia cuando existen zonas aisladas de anestesia inadecuada. Asimismo, tambin puede emplearse para conseguir una anestesia pulpar breve y profunda en un solo diente. Su importancia radica sobre todo en los molares de la mandbula (cuando no resulta efectiva ninguna tcnica de bloqueo). Inyeccin Intraseptal Es una variacin de la tcnica intra sea. Se introduce en la zona que se va a anestesiar una aguja de calibre 27. Aunque no tiene tanto xito como la inyeccin intra sea, hasta hace poco se utilizaba ms a menudo la inyeccin intraseptal. Anestesia Intra sea En realidad, las inyecciones en que el ligamento periodontal e intraseptal son modificaciones de la verdadera anestesia intra sea. El sistema esta formado por un perforador, una aguja slida que perfora la lmina cortical del hueso mediante un contrangulo y de velocidad lenta- rpida convencional, y una aguja larga de 8 mm y calibre 27 que se introduce en el interior de este agujero pre fresado para administrar el anestsico. Segn el lugar de la inyeccin intra sea se puede conseguir la anestesia de uno o de varios dientes de un cuadrante.

Una de sus grandes ventajas es su gran efectividad para anestesiar la pulpa dental de un molar sintomtico de la mandbula. Inyeccin intrapulpar Cuando la cavidad pulpar de un diente se encuentra expuesta patolgicamente o bien se expone al hacer una abertura quirrgica, junto a la infiltracin local o la anestesia por bloqueo, para conseguir el control adecuado del dolor en el paciente puede aplicarse una inyeccin intrapulpar. Se introduce una aguja corta de calibre 27 en la cavidad pulpar o en un conducto radicular determinado (segn sea el caso). La idea es que la aguja quede calzada firmemente en el interior de la cavidad pulpar o en el conducto radicular. CONTROL DE LA ANSIEDAD En odontologa existen muchas causas de ansiedad. La ms frecuente es el miedo al dolor. Asimismo, entre todas las especialidades odontolgicas, es precisamente en endodoncia donde tiene ms importancia el control del dolor. A causa del miedo, muchos pacientes sienten una aprensin inhabitual cuando necesitan someterse a un tratamiento de endodoncia. Muchos adultos no admiten abiertamente sus miedos ante el mdico, sino que se sientan en la silla, aguantan el tratamiento odontolgico y sufren en silencio. La supresin de estas ansiedades no siempre es inocua. El efecto de una ansiedad no identificada ni tratada en los pacientes con trastornos mdicos tiene an una mayor importancia. As, se considera que los sujetos con trastornos cardiovasculares, respiratorios, neurolgicos y metablicos presentan intolerancia al estrs, y el riesgo aumente durante los tratamientos odontolgicos si sienten aprensin o dolor. Tratamiento de la ansiedad En odontologa, existen diversas tcnicas para el manejo de la ansiedad. En conjunto, estas tcnicas son denominadas posibilidades de control del dolor y la ansiedad. Existen dos principales tipos de sedacin: IATROSEDACIN. Son tcnicas que no exigen la administracin de frmacos para controlar la ansiedad (hipnosis, acupuntura, electro anestesia y la fundamental sedacin producida por el propio odontlogo, a travs de su conducta. FARMACOSEDACIN. Son tcnicas que exigen la administracin de frmacos. IATROSEDACIN. Una relacin relajada entre el odontlogo y el paciente influye de forma favorable sobre la accin de los frmacos sedantes. FARMACOSEDACIN. Aunque la iatrosedacin es el punto de partida de todos los procedimientos de sedacin que se llevan a cabo en la consulta odontolgica, en ocasiones el grado de ansiedad que presentan muchos pacientes es demasiado alto como para permitir la realizacin de un tratamiento odontolgico sin realizar una intervencin de tipo farmacolgico, por suerte existen varias tcnicas efectivas para favorecer la relajacin del enfermo aprensivo. Sedacin oral Es la va utilizada ms frecuentemente. Existen dos usos recomendados para la sedacin consciente del paciente por va oral: Si el paciente presenta una ansiedad intensa en la noche antes de la intervencin, debe tomar un sedante oral una hora antes de acostarse. Se recomienda triazolam y flurazepam. Si el paciente presenta una ansiedad intensa el mismo da de la intervencin, debe tomar un sedante oral una hora antes de la visita programada. Se recomienda diazepam, midazolam y oxazepam. Sedacin intramuscular Carece de un grado ptimo de control. Debe ser por ello leve o moderada. Se ha demostrado que el sedante intramuscular ms efectivo es el midazepam una benzodiacepina hidrosoluble. Tambin, suele asociarse su uso con la amnesia, lo cual es ventajoso. Sedacin por inhalacin La sedacin por inhalacin de oxido nitroso ms oxigeno es una tcnica de farmacosedacin muy controlable que utilizan aproximadamente un 35 % de los odontlogos de Estados Unidos Sedacin intravenosa El objetivo de la administracin de cualquier frmaco es alcanzar una concentracin teraputica del mismo en la sangre. RELACION DE LA RADIOLOGIA Y LA ENDODONCIA FUNCIONES, REQUERIMIENTOS Y LIMITACIONES DE RADIOGRAFIA EN ENDODONCIA La radiografa principal en endodoncia es la periapical .en lo que respecta al diagnostico, estas placas se usan para identificar las condiciones anormales de la pulpa y los tejidos perirradiculares. Tambin se emplean para determinar el nmero de races y conductos, y para localizar los conductos y las curvaturas radiculares. Puesto que la radiografa proporciona una imagen bidimensional (lo que supone una limitacin fundamental), muchas veces es til tomar radiografas adicionales con diferentes ngulos horizontales o verticales, cuando se estn tratando dientes con mltiples conductos y races. Las radiografas adicionales tambin son tiles en los dientes con races fuertemente curvadas . Estas radiografas suplementarias facilitan la visualizacin y evaluacin de la estructura tridimensional del

diente. Desde el punto de vista tcnico, para fines endodncicos, una radiografa debe mostrar el diente en el centro de la placa. La colocacin consistente de las placas en esta posicin minimizara los errores de interpretacin, puesto que el centro de las placas es la zona con menor distorsin de la imagen radiogrfica. Adems, se deben ver al menos 3 mm de hueso ms all del pice del diente .El hecho de no incluir esa zona sea, puede conducir a error diagnostico, interpretacin incorrecta de la extensin apical de una raz o eleccin equivocada de la longitud de las limas par la limpieza y el remodelado del conducto. Por ltimo, la imagen por elongacin o acortamiento puede conducir a errores de interpretacin durante el diagnostico y el tratamiento. La radiografa de aleta de mordida puede ser til como una placa complementaria. Normalmente, la distorsin de la imagen es menor en esta placa, debido a su colocacin paralela, y este tipo de radiografa proporciona informacin crtica sobre la corona anatmica del diente. Tal informacin comprende extensin anatmica de la cmara e la pulpa, existencia de clculos o calcificaciones palpares, caries recurrente, profundidad de las restauraciones existentes y cualquier indicio de tratamiento previo de la pulpa. La placa de aleta mordible tambin indica la relacin de la estructura dental restante con la altura de la cresta sea .Esto puede contribuir a determinar las posibilidades de la restauracin del diente. Adems de su valor diagnostico, las radiografas de alta calidad son imprescindibles durante la fase de tratamiento. La perfeccin tcnica resulta aun mas critica, puesto que estas radiografas se hacen con el dique de goma colocado. La visibilidad esta disminuida, y es frecuente que las aletas del clamp dificulte la colocacin exacta de la placa. Durante el tratamiento, las radiografas perirradiculares se usan para determinar la longitud de trabajo del conducto, la localizacin de objetos superpuestos, los conductos y los detalles anatmicos (cambiando la angulacin del cono); la instrumentacin biomecnica, y la adaptacin del cono maestro. Una vez completo el procesamiento del conducto radicular, se debe hace r una radiografa para determinar la calidad del relleno y la obturacin del conducto radicular .Las radiografas repetidas con ngulos similares facilitan la evaluacin del xito o el fracaso del tratamiento. El clnico con experiencia sabe que la interpretacin radiogrfica precisa es indudablemente, una de las fuentes de informacin ms valiosas par el diagnostico y el tratamiento endodncico, pero que la radiografa constituye solo u instrumento complementario y puedes conducir a error. La informacin recogida mediante la inspeccin correcta de la radiografa puede no tener valor absoluto, y siempre se debe integrar con la informacin proporcionada por la historia mdica y dental, la exploracin clnica y las diversas pruebas de la pulpa. El uso de la radiografa requiere el conocimiento profundo de sus limitaciones y ventajas .Las ventajas son obvias: la radiografa proporciona una imagen del interior de la arcada. La informacin suministrada es esencial y no se puede obtener por ningn otro medio, sin embargo, el clnico necesita tambin un conocimiento crtico de las limitaciones de la radiografa. Una de las limitaciones principales de las radiografas es su incapacidad para detectar la destruccin o la enfermedad del hueso, cuando las anomalas se limitan al hueso trabculas. Se ha comprobado que las radio transparencias no suelen aparecer hasta que exista erosin interna o externa de la lamina cortical. Este hecho se debe tener en cuenta para la evaluacin de dientes que producen sntomas pero sin cambios radiogrficos .En la mayora de los casos , la estructura radicular se encuentra anatmicamente prxima la hueso cortical y , si la lamina es especialmente fina , se pueden ver lesiones radiotransparentes cuando aun no existe destruccin significativa de la lamina cortical. A pesar de todo, la inflamacin y la reabsorcin de las lminas corticales deben ser suficientemente extensas par que una lesin pueda verse en las radiografas. PRINCIPIOS DE LA RADIOGRAFA ENDODNCICA COLOCACIN DE LA PLACA Y ANGULACIN DEL CONO Para fines endodncicos, la tcnica paralela produce la radiografa perirradicular mas exacta. Conocida tambin como tcnica de cono largo o Angulo recto, proporciona imgenes mejoradas. La placa se coloca paralela al eje al eje largo de los dientes, y el haz central se dirige en Angulo recto a la placa y alineado a travs del pice radicular .Para conseguir esta orientacin paralela, muchas ve ceses necesario colocar la placa separad del diente, hacia el centro de la cavidad oral, en especial cuando el clamp del dique de goma est en posicin. El dispositivo con cono largo(es decir, de 37-51 cm) se utiliza en la tcnica paralela para aumentar la distancia entre el punto focal y el objeto. De este modo solo se dirigen hacia la placa y los dientes los rayos mas centrales y paralelos, con lo que se disminuye la distorsin del tamao. La tcnica proporciona una reproduccin mas exacta de la dimensiones del diente, con lo que mejora la visualizacin de la longitud del diente y su relacin con las estructuras anatmicas adyacentes. Adems, la tcnica paralela reduce la posibilidad de los dientes superiores frecuente en las placas sobre los pices de los dientes superiores, frecuente en las placas ms anguladas, como las obtenidas con la tcnica de la bisectriz del Angulo. Si se emplea correctamente, la tcnica paralela proporciona placas con menos distorsin, superposicin mnima y mxima claridad. Las variaciones del tamao y la forma de las estructuras orales (bveda palatina poco profunda, abobamientos del paladar o races extremadamente largas), o la presencia de nauseas, pueden hacer que resulte imposible una colocacin de la palca realmente paralela. Para compensar las dificultades de posicin, la placa se puede colocar de modo que diverja hasta 20 grados respecto al eje del diente. Con distorsin longitudinal mnima .En el caso de los molares superiores , cualquier aumento de la angulacin vertical incrementa la probabilidad de las superposicin de la apfisis cigomtica sobre las races bucales .Un Angulo vertical no superior a 15 grados suele proyectar la apfisis cigomtica por encima y separada de las races de los molares .Para contribuir a la consecucin de ese objetivo se puede utilizar una tcnica paralela modificada que aumenta en angulacin vertical en 10-20 grados. Aunque esta orientacin introduce un pequeo grado de acortamiento, aumenta la definicin perirradicular en la problemtica regin maxilar posterior.

El Dunvale Snapex System (Dunvale Corporation, Gilberts, il), una portaplaca y dispositivo de direccin diseado originalmente par la tcnica de la bisectriz del ngulo, ha sido adaptado para la tcnica modificada. E n conjuncin con esta tcnica, una radiografa angulada en sentido distal(es decir, con 10 a 20 grados de desviacin horizontal del cono, con el haz dirigido hacia lado mesial) tiende a proyectar las races bucales en apfisis cigomtica en el lado mesial, con lo que aumenta la claridad anatmica. La tcnica de bisectriz del Angulo no es muy adecuado para la radiografa endodncica. Sin embargo , cuando no se puede utilizar una tcnica paralela modificada , quiz no exista posibilidad de eleccin a causa de la configuracin anatmica difcil o los problemas teraputicos del pacientes .El fundamento de esta tcnica en colocar la placa directamente contar los dientes , sin deformar la pelcula .Sin embargo, la estructura de los dientes hace que con la placa en esta posicin exista un Angulo obvio entre el plano de la pelcula y el eje largo de los dientes .Eso causa distorsin, puesto que el diente no est paralelo a la placa si el haz de rayos x se dirige en ngulo recto a la placa , la imagen formada en la pelcula ser ms corta que el diente real(es decir , la imagen estar acortada). Si el haz se dirige perpendicular al eje largo del diente (es decir la imgenes estar alargada). As pues, si el haz central se dirige perpendicular a una lnea imaginaria que bisecciona el ngulo entre el diente y la pelcula, la longitud de la imagen del diente en la placa debe ser igual que la longitud real del diente. PROCESAMIENTO La organizacin correcta del cuarto oscuro, la manipulacin de la pelcula y el cumplimiento de los parmetros de tiempo y temperatura del revelado desempean funciones importantes para la obtencin de placas de alta calidad. Para acelerar la obtencin de radiografas de trabajo en endodoncia, se emplean mtodos de procesamiento rpido, que permiten producir placas relativamente buenas en menos de 1 o 2 minutos aunque el contraste es menor cuando se utilizan sustancias qumicas para u revelado rpido que con las tcnicas convencionales, las radiografas tienen calidad diagnstica suficiente para usarlas durante el tratamiento, y se obtienen en menos tiempo y con menos molestia para el paciente. En el comercio se dispone de soluciones de procesamiento rpido, pero tienden a variar en cuanto a la vida en el almacn, vida en el tanque y calidad de las placas producidas. Con el fin de conservar la imagen radiogrfica para documentacin, se recomienda devolver la placa al fijador durante 10 minutos ms, una vez evaluada la imagen; despus, la placa se lava durante 20 minutos y se seca. Cualquiera que sea el mtodo empleado para las radiografas de trabajo, se debe usar una tcnica de tiempo y temperatura controlados para obtener las calidades deseadas en las radiografas previas al tratamiento, las que deben conservarse como registro permanente del paciente. INTERPRETACIN DE LAS RADIOGRAFAS EN ENDODONCIA: Examen de interpretacin diferencial: La interpretacin no consistes estrictamente en la identificacin de un problema y el establecimiento de un diagnstico. El odontlogo debe leer las radiografas cuidadosamente con un ojo en el diagnostico y el tratamiento. Es frecuente pasar por alto reas pequeas de reabsorcin, esmalte invaginado, lneas de fracturas diminutas, conductos o races extras, conductos curvos o calcificados, y por consiguiente problemas potenciales que puedan crear durante el tratamiento. Un examen radiogrfico concienzudo puede evitar o al menos anticipar problemas durante el tratamiento, prdida de tiempo o gastos extras. Muchas estructuras anatmicas y lesiones osteolticas se pueden confundir con anomalas pulporradiculares. Entre las estructuras anatmicas interpretadas de forma errnea con ms frecuencia se incluyen el agujero mentoniano y el agujero incisivo. Estas radio transparencias se pueden diferenciar de condiciones patolgicas mediante exposiciones con ngulos diferentes y utilizando las pruebas de la pulpa. Las radiotransparencias no asociadas con el pice radicular se movern o proyectaran separadas del pice al variar la angulacin. Las zonas radiotransparentes originadas por trabeculacin escasa tambin pueden simular lesiones radiotransparente. En tales casos las reas correspondientes se deben diferenciar de la lmina dura y el espacio del ligamento periodontal. Una lesin osteoltica interpretada errneamente es la displasia del cemento periapical o cementoma. Las pruebas de la pulpa y los exmenes radiogrficos de seguimiento evitaran la confusin diagnostica con una lesin pulpoperirradicular. El desarrollo de esta anomala puede seguir desde su fase precoz, mas radiotransparente, hasta la madura o ms radiopaca. Entre las dems radiotransparencias anatmicas que se tienen que diferenciar de las lesiones pulpoperirradiculares se incluye el seno maxilar, los conductos nutricios, la fosa nasal, y la fosa lateral o submandibular. Lmina Dura Uno de los temas ms importante es la interpretacin radiogrfica endodncica es la identificacin de la integridad o la falta de integridad, de la lmina dura, especialmente su relacin con la salud de la pulpa. Desde el punto de vista anatmico la lmina dura es una capa de hueso compacto. Los productos nocivos procedentes del conducto radicular pueden originar un cambio de estas estructuras visibles en las radiografas. El haz de los rayos X que pasa tangencialmente a travs del alveolo debe atravesar muchas veces el ancho del alveolo adyacente y es atenuado por este grosor mayor del hueso lo que produce la caracterstica lnea blanca. Regla del objeto bucal desviacin del cono: En el tratamiento endodncico es importante que el operador conozca la relacin espacial o buco lingual de un objeto dentro del diente o el alveolo. La tcnica utilizada para identificar relacin espacial de un objeto se denomina regla de desviacin del tubo o el cono. La aplicacin apropiada de la tcnica permite al odontlogo localizar conductos o races adicionales, y distinguir entre objetos superpuestos y diferenciar entre varios tipos de reabsorcin. La tcnica

tambin ayuda al clnico a determinar la posicin la posicin de las fracturas y perforaciones, localizar cuerpos extraos y situar los detalles anatmicos. La regla objeto-bucal relaciona la forma como cambia la posicin relativa de las imgenes radiogrficas de los objetos separados, al cambiar el ngulo de proyeccin con el que se toma la imagen. Digitalizacin de las radiaciones ionizantes La evolucin de la tecnologa informtica aplicada a la radiografa ha permitido la adquisicin casi instantnea de imgenes, asi como la intensificacin, almacenamiento, recuperacin y transmisin de las imgenes en un formato digital. Las ventajas principales de la radiografa digital en endodoncia consisten en la obtencin inmediata de las imgenes y la disminucin de la exposicin a la radiacin en un 50-90%, comparada con la radiografa convencional en pelcula. Los inconvenientes principales de los sistemas de imagen digital son su coste inicial elevado y la posible disminucin de la calidad de imagen, comparada con la radiografa convencional. Los sistemas de imagen digital requieren un sensor o detector electrnico, un convertidor analgico-digital, un ordenador y un monitor o una impresora para visualizacin de la imagen. La digitalizacin de las radiaciones ionizantes se convirti en una realidad a finales de los aos ochenta, con el desarrollo del primer sistema Radio-VisioGrphy (RGV) por Francis Mouyen. Ese sistema evoluciono hasta el RVGui (Trex Trophy, Danbury CT). Entre los dems sistemas disponibles se incluyen el Dexis Digital X-Ray (Provision Dental Systems, Palo Alto, CA) y el Computed Dental Radiography (CDR) (Schick Tecnologies, Long Island City, NY)(Fig. 524). Todos estos sistemas han sido aprobados por la Food and Drug Administration. Los sistemas digitales directos tienen tres componentes: (1) el componente radio, (2) el componente visin y (3) el componente grafico. El componente radio consiste en un sensor de alta resolucin, con un rea activa de tamao similar al de la pelcula convencional. Sin embargo, existen ligeras variaciones de la longitud, la anchura y el grosor, dependiendo del sistema respectivo (Fig. 5-24, B y D). El sensor est protegido frente a la degradacin de los rayos X por un escudo de fibras pticas y se puede esterilizar en frio. Se dispone de mltiples tipos de por sensores especialmente diseados; para el control de la infeccin se usan fundas de plstico desechables, para cubrir el sensor durante el uso. El segundo componente de un sistema digital directo, la porcin visin, consiste en un monitor de video y una unidad de procesamiento-visualizacin. La imagen se transmite a la unidad de procesamiento, que la digitaliza y almacena en el ordenador. La unidad ampla la imagen para la visualizacin inmediata en el monitor de video; tambin puede producir imgenes en colores, y es capaz de mostrar mltiples imgenes al mismo tiempo, incluyendo una serie de la boca completa, en la misma pantalla. La digitalizacin de la imagen hace posible su manipulacin, incluyendo intensificacin, aumento del contraste e inversin. Tambin se dispone de una funcin de zoom para aumentar una parte de la imagen hasta el tamao de la pantalla completa. El tercer componente del Sistema digital directo es el grafico, un video impresora de alta resolucin que proporciona una copia permanente de la imagen de la pantalla, utilizando la misma seal de video. Adems, en la mayora de los sistemas se puede integrar una cmara digital intraoral. Los sistemas de imagen digital indirectos o sin cable, como el Digora (Soredex-Finndent, Conroe, TX) (Fig, 5-24, E) y el DenOptix Digital Imaging System (Dentsplay/Gendex, York, PA), utilizan una placa similar a la pelcula, reutilizable y sin cables (Fig. 5-24, F). Esta placa registra la imagen, que ser explorada con un lser para digitalizarla antes de verla en el ordenador. Aunque estos sistemas indirectos tambin disminuyen la exposicin a la radiacin y permiten manipular la imagen, suelen tardar ms tiempo en presentar la imagen visible. Las ventajas de la radiografa digital, tanto directa como indirecta, son numerosas, pero las principales consisten en eliminar la pelcula radiogrfica estndar y los productos qumicos empleados para el revelado, proporcionar una reduccin significativa del tiempo de exposicin (disminucin del 80 al 90%, en comparacin con la pelcula de rapidez D), y permitir una visualizacin rpida de la imagen. Prcticamente todos estos sistemas se pueden conectar con unidades de registro electrnico, lo que permite almacenar, recuperar y transmitir con facilidad los datos del paciente. Para generar una imagen solo es necesario un tiempo de exposicin del orden de centsimas de segundo. En un estudio se demostr que la resolucin radiogrfica digital era ligeramente inferior a la proporcionada por emulsiones de pelcula de haluro de plata, pero la informacin radiogrfica se puede aumentar con las capacidades de tratamiento electrnico de la imagen. Estos sistemas parecen ser muy prometedores para la endodoncia y la odontologa general. La radiografa son sustraccin digital es un mtodo sensible para detectar cambios de la densidad radiogrfica a lo largo del tiempo. En endodoncia, la radiografa con sustraccin digital puede ser especialmente til para evaluar la cicatrizacin sea despus del tratamiento, y como una ayuda para el diagnstico. Por deinicin, la radiografa con sustraccin requiere dos imgenes de geometra casi idntica; los dispositivos de posicionamiento especializados y los registros de mordida ayudan a emparejar las imgenes. La imagen sustrada es una composicin de las dos imgenes originales que representa sus variaciones de densidad. Al sustraer todas las estructuras anatmicas que no han cambiado entre los dos exmenes radiogrficos, los cambios de la informacin diagnstica se pueden interpretar con ms facilidad. Si existe un cambio, aparece en la imagen resultante sobre un fondo gris neutro. Recientemente, los avances en la tecnologa del ordenador. (Fig. 5-25) han permitido la incorporacin de algoritmos para corregir las variaciones de la exposicin y la geometra de la proyeccin.

TRATAMIENTOS ENDODONTICOS POSIBLES (GRUPO 02) La endodoncia es el campo de la odontologia que estudia la morfologia de la cavidad pulpar, la fisiologa y la patologa de la pulpa dental, asi como la prevencion y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. Los procedimientos terapeuticos que se efectuan en esta area de conocimientos pueden ser reunidos, genericamente, en dos grupos: Tratamiento conservadores Tratamientos radicales En el primero de los conjuntos estn la proteccin pulpar indirecta y directa, curetaje pulpar y la pulpotomia, que tienen por objetivo primordial conservar la pulpa dental, o parte de ella, viva y en condiciones de ejercer sus funciones. En lo que respecta a los tratamientos radicales, la pulpectoma y el tratamiento de dientes con pulpa mortificada, la endodoncia procura conservar los dientes cuya pulpa, se encuentra afectada de forma irreversible o ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. TERAPUTICA ENCAMINADA A PRESERVAR Y REGENERAR LA PULPA En la proteccin pulpar indirecta se hace un recubrimiento de la dentina expuesta, casi siempre ulterior a una preparacin cavitaria o a un traumatismo. En la proteccin pulpar directa se realiza un recubrimiento de un rea minscula de pulpa expuesta que presenta una pequea exposicin pulpar, en forma accidental, como consecuencia de procedimientos operatorios o traumatismos. El curetaje pulpar implica el corte y la remocin de la porcin ms superficial de la pulpa expuesta; en la pulpotoma se hace el corte y la remocin de toda la pulpa cameral; manteniendo la integridad del (de los) filete (s) de pulpa radicular. En ambos tratamientos, la superficie del tejido pulpar remanente ser cubierta con un material que le proporcione las condiciones para elaborar una capa de dentina, que le devolver las condiciones anatmicas inciales (enclaustrada en un compartimiento revestido por dentina), y le permitir la supervivencia y la funcionalidad. La semejanza entre el curetaje y la pulpotoma nos llev a presentarlas en forma simultanea, y a mostrar cuando sea oportunia caractersticas que destacaquen a una u otra. Ambos procedimientos estan en particular indicados para los dientes que presentan exposicion pulpar accidental amplia, como consecuencia de la preparacin de una cavidad o de una fractura coronaria. En caso de una pequea exposicin accidental en dientes con pulpa sana est indicada la proteccin pulpar directa del tejido expuesto. La pulpotoma tambin se recomienda para el tratamiento de pulpas que evidencien alteraciones reversibles. En este caso tendra la ventaja sobre el curetaje de que, con la remocin de toda la pulpa coronaria, se eliminarn partes lesionadas o infectadas del tejido pulpar, lo nque aumenta la probabilidad de rparacin del tejido remanente. DEFINICIN DE PROTECCIN PULPAR DIRECTA (PPD) La Proteccin pulpar directa es un procedimiento por el cual la pulpa dental expuesta se cubre con un material protector o cemento, como el hidrxido de calcio o un adhesivo dentinario, para protegerla de lesiones adicionales, y permitir su cicatrizacin y reparacin. El propsito de este tratamiento es preservar la vitalidad pulpar y facilitar la neoformacin de una capa mineralizada ms conocida como puente dentinal. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA LA REALIZACIN DE UNA PROTECCIN PULPAR DIRECTA En ciertos tipos especficos de exposiciones pulpares ya sean traumticas o mecnicas, la proteccin pulpar directa es el tratamiento indicado, pero antes de realizarla se deben tomar en cuenta los siguientes puntos: Tiempo de la exposicin: Mientras ms tiempo transcurra entre el momento de la exposicin y el tratamiento, se reducen las posibilidades de una cicatrizacin porque una mayor cantidad de bacterias pueden penetrar hacia la pulpa y provocar una reaccin inflamatoria irreversible. Estado pulpar previo a la exposicin: El potencial de cicatrizacin se encuentra disminuido en una pulpa que presente traumas previos y/o lesiones cariosas extensas, ya que no se puede saber a ciencia cierta el grado de contaminacin pulpar porque un gran numero de microorganismos pueden estar presentes en la pulpa y estimular una respuesta inflamatoria irreversible. Dimetro de la exposicin: Mientras mayor sea el dimetro de la exposicin se aumenta el grado de inflamacin pulpar y por ende las posibilidades de la formacin de un puente dentinal disminuyen. Diversos estudios clnicos demuestran que un dimetro de 1.5 mm es el limite mximo para tener un xito razonable en el tratamiento. Edad del diente: Este punto es controversial ya que aparentemente un diente maduro con un dimetro pulpar pequeo, puede formar un puente dentinal a pesar de que la circulacin sangunea este disminuida. Ausencia de luxaciones concomitantes: En los casos de exposiciones traumticas se puede producir un rompimiento vascular, lo que puede comprometer el aporte nutricional de la pulpa y producir una necrosis pulpar. Desarrollo radicular: Las posibilidades de xito son mayores si el diente presenta el pice abierto ya que el aporte sanguneo es mayor. REQUISITOS PARA UNA PROTECCIN PULPAR DIRECTA (PPD) Estos tratamientos tienen una alta probabilidad de xito si se renen varias condiciones. Inflamacin pulpar: La presencia de una pulpa sana es un requisito esencial para lograr un mayor xito al realizar una PPD. Mientras que algunos estudios sugieren que la PPD de pulpas inflamadas pueda ser acertada, ste

tratamiento proporciona un ndice de xito inferior. Si el sitio de la exposicin pulpar no se encuentra saludable, la tcnica de pulpotoma parcial debe ser considerada en el caso de dientes con formacin radicular incompleta. Control de la hemorragia: El control apropiado de la hemorragia es crtico para el xito de una PPD, sin importar el material que se utilice para el recubrimiento. Se han utilizado varios mtodos para alcanzar una hemostasia pulpar, incluyendo la presin mecnica con una torunda del algodn seca y estril, o empapada en solucin salina o en perxido de hidrgeno, o algn otro agente. Varios estudios han mostrado el uso de hipoclorito del sodio, en concentraciones de 2.5%, 3%, o 5.25%, por ser una solucin biocompatible y eficaz para la hemostasia antes del recubrimiento pulpar. La clorhexidina (ejemplo Consepsis, de Ultradent) tambin se ha descrito como un agente eficaz para el control de la hemorragia, adems de ser un agente antimicrobiano. Se ha descrito el uso de agentes hemostticos como el sulfato frrico (ejemplo Astringedent, de Ultradent) para pulpotomas en dientes deciduos. Sin embargo, el uso del sulfato frrico en protecciones pulpares directas en dientes permanentes maduros no se ha investigado a fondo. Adems, existe evidencia que el sulfato frrico causa coagulacin excesiva del tejido, este efecto puede ser perjudicial para la pulpa expuesta, ya que disminuye la capacidad de formacin de un puente dentinario, por lo tanto no se recomienda el uso del sulfato frrico en proteccin pulpar directa. Sellado hermtico: Junto con el estado pulpar previo, la calidad del selle para prevenir la microfiltracin bacteriana es probablemente el factor ms crtico en el xito o pronstico de una PPD, ya que la colonizacin de bacterias en la pulpa durante la fase de cicatrizacin puede causar el fracaso de la terapia. Contrariamente, si la pulpa expuesta se sella con eficacia contra las bacterias, se puede lograr una reparacin exitosa con la formacin de una barrera fsica por medio del puente dentinario, utilizando cualquier tipo de material. La contaminacin bacteriana de la pulpa puede ser causada por bacterias que se encontraban en la caries o en el medio oral, considerando que la pulpa puede resistir cierto grado de contaminacin. En estudios realizados en animales, se ha comprobado que la exposicin pulpar mecnica al medio oral hasta por 24 horas puede no causar efectos adversos, aunque la cicatrizacin tarda ms. PULPOTOMIA as caries sino son tratadas van avanzando y llegan a afectar la pulpa dentaria, est afectacin pulpar hace que se presenta a veces con dolor y otras veces son indoloras y aparecen los abscesos por necrosis pulpar. La conservacin de la pieza dentaria depende de varios factores: Tamao de la raz remanente para ver si el diente va a ser exfoliado de forma rpida o an va a tardar. Si vemos que la raz no existe, el diente presenta movilidad y el permanente est a punto de erupcionar, es mejor realizar la extraccin del diente, siempre y cuando est dando problemas. Presencia de los dientes permanentes. Si vemos agenesias, debemos intentar conservar la pieza temporal. Afectacin de la furca en caso de molares temporales, hay peligro de fractura y a veces es mejor realizar la extraccin. Grandes infecciones causadas por la necrosis y gangrena pulpares, es difcil drenar el pus en los dientes primarios. En otros casos es mejor siempre intentar conservar la pieza dentaria. El tratamiento pulpar de eleccin es la PULPOTOMIA. Se basa en extirpar la pulpa vital inflamada de la cmara pulpar y aplicacin de medicamentos en ella con el objetivo de fijar o momificar la pulpa vital radicular. Se usa formocresol o hidrxido clcico y ms actual el glutaraldehdo. Se obtienen mayores xitos con el formocresol que con el hidrxido de calcio. La pulpotoma est indicada cuando la pulpa presenta una inflamacin mnima y reversible, cuando hay bastante destruccin coronaria y cuando estimamos que podemos provocar una exposicin pulpar al remover la dentina careada. 1.1 PRIMERA SESIN 1.1.1 Anestesia al paciente La intervencin en la pulpa es extremadamente dolorosa. Solo un silencio operatorio completo permitir intervenir con tranquilidad. 1.1.2 Aislamiento del diente El aislamiento absoluto bien realizado mantendr alejados de la cavidad pulpar a los microorganismos de la boca. La contaminacin es una de las causas primordiales del fracaso de los tratamientos conservadores. En algunos casos, cuando hay destruccin coronaria y mucho tejido desorganizado, conviene realizar una limpieza de la corona antes del aislamiento. 1.1.3 Preparacin de la corona El diente sometido a un tratamiento conservador deber restaurarse de inmediato despus de su conclusin. Es imprescindible, ms all del tipo de restauracin o de su naturaleza, la preparacin de la corona dentro de las normas especficas para cada caso. Deje la remocin de la dentina cariada profunda para cuando la corona este prcticamente limpia. En este momento procede a la irrigacin abundante con el suero fisiolgico. Lave el diente. 1.1.4 Remocin de la dentina que recubre la pulpa Con cuidado y usando fresas esfricas elimine la dentina que recubre la porcin coronaria de la pulpa. Procure no dilacerar el tejido de la pulpa , mejor ser la posibilidadde evaluar sus condiciones clnicas. Una pulpa despedazada no permite la evaluacin de sus consistencia. Una vez concluida con la remocin de dentina, lave copiosamente la pulpa expuesta. La remocin de los dentritos y de la sangre permitir la evaluacin de sus consistencia del tejido.

1.1.5 Remocion de la pulpa cameral Siempre que sea posible, el corte de la pulpa en la entrada del conducto debe realizarse con cucharetas afiladas. La excisin ejecutada con este instrumento aporta superficies de cortes uniformes y limpias. Si consideramos la intensidad del traumatismo quirrgico tiene repercusiones sobre el comportamiento futuro de la pulpa, es muy importante el uso de un instrumento afilado, que corte y no dilacere el tejido remanente. La cureta debe llevarse desde el centro hacia las paredes dentarias, que ofrecern la resistencia necesarias paraqu el corte sea eficiente. 1.1.6 Hemostasia Como es previsible, despus del corte de la pulpa habr una hemorragia localizada y casi siempre, perfectamente controlable. Una hemorragia intensa y duradera es seal de que la pulpa no rene las condiciones para ser conservada. Irrigue en forma abundante la cmara pulpar con Duero fisiolgico. Esto ayudara con la limpieza y la hemostasia. Repita la irrigacin hasta observar la cmara pulpar limpia y una hemorragia discreta. Aplique sobre el remanente pulpar con suave presin una bolita de algodn estril humedecidos en suero fisiolgico. Cambie el algodn si lo ve embebido en sangre. Repita este procedimiento varias veces hasta constatar la hemostasia. 1.1.7 Colocacin de la obturacin temporaria entre sesiones La pulpotoma se realiza en una o dos sesiones. El porcentaje de xitos de estas dos conductas son muy similares. La mayora de escuelas enodnticas recomiendan realizarla en una sesin ya que el tratamiento en una sesin evita el estrs de una nueva anestesia, reduce el riesgo de una contaminacin a travs de la restauracin temporaria y acelera la reconstruccin definitiva. Para hacer un tratamiento donde la mayora de los pacientes son nios, algunos prefieren hacerlos en dos sesiones. De esta forma pueden hacerse con ms tranquilidad y sin preocupaciones por el cansancio y la inquietud del paciente. Adems de este aspecto, el uso de un antiinflamatorio sobre el remanente pulpar puede contribuir para minimizar la reaccin inflamatoria de la pulpa despus del traumatismo quirrgico. 1.1.8 Restauracin provisoria Sobre el algodn con anti inflamatorio coloque una lmina con gutapercha y restaure el diente en forma provisional. Esta restauracin es fundamental para el xito del tratamiento. De producirse una filtracin, la contaminacin determinara el fracaso. La lmina de gutapercha aplicada sobre el antiinflamatorio impedir que los fragmentos del material utilizado para la restauracin caigan sobre el remanente pulpar 1.1.9 Recomendacin final de la primera sesin El paciente o sus responsables deben recibir informacin sobre el tratamiento que se realiza, sobre la posibilidad de dolor y, sobre todo acerca de la necesidad de proteger la restauracin provisoria evitando la masticacin de alimentos muy duros. 1.2 SEGUNDA SESIN 1.2.1 Anestesia, aislamiento, remocin de la restauracin provisoria, retiro de la lmina de gutapercha y de la bolita de algodn Al inicio de la segunda sesin debe prestarse especial atencin a la integridad de la restauracin provisoria. Toda fractura, fisura o rotura del material sellador posibilitara la contaminacin, y reduce en forma extraordinaria el porcentaje del xito, por ello la posibilidad de concluir con el tratamiento debe reevaluarse. Despus de la remocin del algodn irrigue de forma copiosamente la cmara pulpar con suero fisiolgico. Si el caso fue seleccionado de manera correcta y la tcnica operatoria fue bien ejecutada, los filetes radiculares tendrn un aspecto normal y estarn aptos d recibir material de recubrimiento. 1.2.2 Colocacin del material de recubrimiento La idea de la preparacin despus de la pulpotoma, incluye la formacin de una barrera de tejido calcificado sobre la pulpa expuesta, que le devuelve su condicin anatmica normal. Utilizando en una forma de pasta bien espesa en un vehculo de suero fisiolgico o propilenglicol, el hidrxido de calcio produce resultados clnicos e histolgicos altamente satisfactorios. Con una esptula u otro material que juzgue el operador como adecuado, llvese a la cmara pulpar pequeas cantidades de la pasta de hidrxido de calcio. Djela reposar sobre el tejido pulpar y con la ayuda de bolitas de algodn o de un atacador forme con cuidado una capa de hidrxido de calcio sobre el tejido pulpar. Debe ser suficiente que el hidrxido de calcio entre en contacto con el tejido pulpar y no debe exagerarse, para que el material no sea impulsado al interior del tejido lo que podra generar dolor y retrasar la reparacin. En caso de multirradiculares, el material debe cubrir todo el piso. Los excesos junto a las paredes laterales deben eliminarse. 1.2.3 Restauracin Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidrxido de calcio un cemento del mismo material y restaurar el diente de inmediato siempre que sea posible, si se toma en consideracin que la barrera de tejido de mineralizacin presenta imperfecciones es importante que las restauraciones definitivas impida la filtracin y como consecuencia la contaminacin de remanentes radiculares. TRATAMIENTO DE CONDUCTOS Es un procedimiento dental para remover bacterias y tejido nervioso muerto o en descomposicin del interior de un diente.

Descripcin Un odontlogo utiliza una aguja para aplicar medicamento insensibilizador (anestsico) alrededor del diente afectado. La persona puede sentir un pinchazo ligero cuando se inserta la aguja. Luego, el odontlogo utiliza una pequea fresa para remover la parte superior del diente y exponer la pulpa, la cual est compuesta de nervios, vasos sanguneos y tejido conectivo. La pulpa se encuentra dentro del diente, va hasta el hueso mandibular, suministra sangre al diente y permite que la persona perciba sensaciones como la temperatura. La pulpa infectada se remueve con herramientas especiales llamadas limas y se limpian los conductos (canales diminutos dentro del diente). Se pueden aplicar medicamentos dentro del rea para garantizar la eliminacin de todos los grmenes y prevenir una infeccin posterior. El rea limpia del diente se sella con un material temporal suave. Una vez que se llena el diente, se le puede colocar una corona permanente en la parte de arriba. Se pueden administrar antibiticos para tratar y prevenir una infeccin. Indicaciones Un tratamiento de conductos se lleva a cabo si la persona presenta una infeccin que afecta el nervio en la raz de un diente. Generalmente, se presenta dolor e hinchazn en el rea. La infeccin puede ser el resultado de ruptura, caries o lesin en el diente. Este tipo de tratamiento puede salvar el diente. Sin tratamiento, el diente puede llegar a estar tan daado que tiene que ser extrado. Convalecencia Se puede presentar algo de dolor e inflamacin despus del procedimiento. Un medicamento antinflamatorio, como ibuprofeno o naproxeno, puede ayudar a aliviar la molestia. La mayora de las personas pueden retornar a sus rutinas normales al da siguiente. Hasta que el diente est permanentemente lleno o cubierto con una corona, la persona debe evitar el masticado tosco en el rea. RETRATAMIENTO DE CONDUCTOS En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera despus de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curacin debido a que el conducto principal se encuentra bloqueado Conductos estrechos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatoma interna que complica la localizacin de todos los conductos. No curacin debido a caries recurrente o filtracin recurrente despus de un primer tratamiento de conductos Corona o restauracin no colocada en el tiempo debido que causa una contaminacin del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infeccin dentro del conducto. En ocasiones el diente no cura, cicatriza y recupera despus de un primer tratamiento de conductos. Esto puede ocurrir por varias razones: No curacin debido a que el conducto prinicipal se encuentra bloqueado Conductos estrchos y curvos no permeabilizados en el primer intento. Compleja anatoma interna que complica la localizacin de todos los conductos. No curacin debido a caries recurrente o filtracin recurrente despus de un primer tratamiento de conductos Corona o restauracin no colacada en el tiempo debido que causa una contaminacin del relleno del conducto Nueva caries que expone el material de relleno causando una nueva infeccin dentro del conducto. CIRUGIA ENDODONTICA La ciruga endodntica ha sido una importante modalidad de tratamiento en la odontologa moderna. Su evolucin y desarrollo se ha basado en el manejo de tcnicas, conceptos y materiales de retroobturacin que fueron defendidos sin soporte de evidencia cientfica. Algunas tcnicas y conceptos tanto de ciruga periodontal como de ciruga maxilofacial son asumidas para ciruga endodntica. Pero la evidencia ahora sugiere que ciertos procedimientos adoptados de otras especialidades no son indicados para ciruga endodntica, y en efecto pueden ser contraproducentes. Cada paso del procedimiento, desde el manejo de los tejidos blandos y duros, pasando por la manipulacin periradicular e intraradicular, el selle y estabilizacin del sitio quirrgico debe ser cuidadosamente planeado y analizado. El propsito de este artculo es realizar una revisin bibliogrfica a cerca de las generalidades y consideraciones tener en cuenta al realizar una ciruga endodntica. Para lograr un resultado satisfactorio en la ciruga endodntica se requiere de un buen acceso quirrgico, que depende de la seleccin de un diseo de colgajo adecuado. (2) Durante el acceso, los tejidos mucoperiosticos se someten a dos tipos de agresin quirrgica: la herida incisional que es realizada con un bistur delimitando el permetro del colgajo y la herida diseccional que es realizada con un elevador de periostio separando el tejido mucoperistico del hueso cortical. El primer paso que se realiza en una ciruga endodntica es la eleccin del diseo y elevacin del colgajo, el cirujano puede escoger entre una amplia gama de diseos de colgajo, todos ellos con sus ventajas e inconvenientes. No existe un diseo de colgajo que sirva para todos los casos quirrgicos. El entendimiento de las ventajas y desventajas de cada colgajo permite cirujano seleccionar el ms apropiado para cada caso. En la planeacin del tratamiento estas ventajas y desventajas son aplicadas a las condiciones intraorales en el sitio quirrgico. esto incluye la profundidad del vestbulo, el ancho de la enca adherida, la salud de los tejidos

blandos y duros, restauraciones coronales, la localizacin en el arco dental, ausencia de dientes, contorno seo, etc. Excepto algunos casos la eleccin del diseo del colgajo en ciruga endodntica es entre el colgajo triangular o rectangular y los diseos de colgajo limitados como el submarginal. Para el colgajo triangular que es el ms utilizado se realiza una incisin intrasulcular horizontal seguida por una incisin vertical, uno o dos dientes mesial o distal al sitio quirrgico, la cual es realizada entre las concavidades seas. Esta incisin se extiende hasta uno o dos milmetros por debajo del pliegue mucobucal y deber ser distal o mesial al ngulo lineal del diente seleccionado. La incisin sulcular debe ser firme contra el hueso liberando los tejidos gingivales incluyendo la papila. Por esta razn la ventaja principal de este diseo de colgajo es promover una rpida reparacin como resultado de una lesin mnima en el suplemento vascular y un fcil reposicionamiento de este. La principal desventaja es el acceso quirrgico que es de alguna manera limitado por la incisin relajante nica. Por su gran potencial de reparacin este diseo de colgajo esta indicado, tantas veces sea posible su uso. El colgajo rectangular est constitudo por una incisin horizontal intrasulcular y dos incisiones relajantes verticales. La ventaja de este tipo de colgajo es el acceso quirrgico. La principal desventaja es el reposicionamiento de este, ya que la reaproximacin y estabilizacin posquirrgica es ms difcil que un diseo de colgajo triangular. Su uso es cuestionado debido a la disminucin del aporte sanguneo del colgajo por las dos incisiones relajantes, lo que puede conllevar a isquemia del tejido. En casos que se comprometa la esttica del paciente por presencia de prtesis parcial fija est indicado el colgajo submarginal, el cual est formado por una incisin horizontal en enca adherida y relajante vertical. Una de sus ventajas se basa en que no involucra la enca marginal interdental y no expone la cresta sea. La principal desventaja consiste en la lesin de los vasos supraperisticos los cuales se orientan verticalmente retardando el proceso de cicatrizacin. OSTEOTOMA Este procedimiento es el siguiente paso a realizar durante la ciruga endodntica, el cual involucra la remocin de la cortical para exponer el pice radicular. El primer paso es tomar radiografas perpendiculares a las races desde dos ngulos diferentes, con el fin de determinar la longitud de las races, presencia de curvaturas, posicin de los pices, y nmero de races. As como la proximidad de pices a pices de dientes adyacentes y a estructuras anatmicas. Para asegurar la posicin exacta del pice el cirujano debe realizar una marca en la probable posicin de este en la cortical teniendo como gua una radiografa. Realizando una indentacin de 1mm de profundidad con una fresa redonda y colocando en esta una pequea cantidad de material radiopaco como la gutapercha. Posteriormente debe tomar una radiografa para verificar la relacin del material con el pice. Una vez el cirujano esta seguro de la localizacin exacta del pice, el hueso cortical es removido lenta y cuidadosamente con una buena irrigacin para prevenir el calor friccional y consecuentemente una necrosis sea. Al momento de llegar a la raz, esta se observara de color amarillo oscuro y es una superficie dura, comparada con el hueso que es blanco, blando y sangra al contacto. Cuando la raz no es fcil de encintrar se puede utilizar azul de metileno, el cual tie preferencialmente el ligamento periodontal. (4,5) En casos de races largas o de pices que estn en ntima relacin con estructuras anatmicas como el piso de las fosas nasales, nervio montonero, nervio dentario inferior, seno maxilar y arteria palatina, es necesario la remocin de hueso de 3-4mm coronal a la longitud estimada de la localizacin del pice, seguido por una remocin lenta apicalmente para exponer el pice radicular. CURETAJE El curetaje apical es una parte del tratamiento de la ciruga endodntica. Tiene como propsito la remocin del tejido periradicular patolgico para facilitar el acceso y visibilidad del conducto, o algunas veces la remocin de materiales extraos presentes en esta rea. Las lesiones periradiculares inflamatorias (granuloma y quiste) son las respuestas del tejido periradicular a los irritantes provenientes del conducto. Histolgicamente, la lesin periradicular inflamatoria es similar al tejido de granulacin, el cual esta compuesto de clulas las cules tienen capacidad de defensa inmunolgica natural y especfica y cooperan junto con las citoquinas para aumentar los mecanismos de proteccin del husped. Algunos autores sugieren que los tejidos blandos inflamados presentes en la regin periradicular deben ser removidos completamente durante la ciruga endodntica. (4) Controversialmente, otros autores indican que el tejido blando inflamado el cual ocupa la cavidad sea reabsorbida en la regin periradicular no debe ser completamente removido especialmente si esta remocin compromete la vitalidad en los dientes adyacentes u otras estructuras vitales tan importantes como fibras neurovasculares. De igual manera se han reportado otras neoplasias en las races o cerca de ellas que parecen lesiones de granulacin o qusticas, tal es el caso del queratoquiste odontognico el cual se manifiesta como una radiolucidez que puede aparecer en cualquier lugar del maxilar o de la mandbula, incluyendo el rea periradicular, y por lo tanto se puede enmascarar como una lesin de origen endodntico. El granuloma de clulas gigantes es una lesin ideoptica claramente no derivada de una patologa pulpar, pero se manifiesta alrededor de la races de los dientes creando un difcil diagnostico. El ameloblastoma, el hemangioma y el fibroma central odontognico son patologas a considerar. Por esta razn, siempre es prudente conservar el tejido recuperado y enviarlo para un exmen histolgico. APICECTOMIA

El trmino de apicectomia se refiere especialmente a la remocin de la porcin apical de la raz. El propsito y las indicaciones para este procedimiento son variables y la razn para su uso reside en cada caso individual. El objetivo de la apicectomia es la remocin de procesos patolgicos que incluye reabsorcin radicular apical y remocin de cemento potencialmente infectado, remocin de variaciones anatmicas comnmente identificadas como canales accesorios, deltas apicales y calcificaciones, eliminacin de errores del operador como escalones, zips, perforaciones e instrumentos fracturados, acceso al conducto para la realizacin de la cavidad y posterior obturacin retrograda. La tcnica de apicectomia usa un bisel de lingual a vestibular angulado con respecto a el aspecto coronal del diente. Esto es diseado para el acceso quirrgico y la visibilidad. Se ha sugerido que los ngulos de los biseles radiculares se realicen en un rango de 30- 45 en la lnea de visin, aunque las variables para cada caso particular determinarn el grado exacto del corte. Estos ngulos y su uso tambin sern determinados de acuerdo a la inclinacin de las races y su curvatura, el nmero de races, el grosor del hueso y la posicin de la raz en el hueso y el arco. La determinacin de la cantidad de raz que debe ser eliminada depende de la incidencia de conductos laterales y de ramificaciones en el final de la raz. Se ha examinado la anatoma radicular apical, concluyendo que la apicectomia a 1mm del pice reduce en un 52% las ramificaciones apicales y en un 40% conductos laterales; a 2mm reduce estas estructuras en un 78% y 86% respectivamente; y a 3mm del pice radicular se redujeron los conductos laterales en un 93% y las ramificaciones apicales en un 98% , demostrando que la apicectomia a esta distancia del pice (3mm) y sin angulacin elimina la mayora de las entidades anatmicas que son una causa potencial en el fracaso endodntico. PREAPARACION DE LA CAVIDAD DE OBTURACION RETROGRADA Despus de realizar la apicectomia, una cavidad es preparada al final de la raz para recibir un material de relleno. Muchas tcnicas han sido utilizadas para la preparacin de la cavidad radicular con variaciones basadas en el acceso, anatoma radicular, equipos y experiencia del cirujano. Las cavidades se pueden clasificar en : tipo I, preparada a travs de eje longitudinal de la raz, Tipo II en forma de ocho, Tipo III en forma de ranura para dientes de difcil acceso o presencia de istmos. La tcnica convencional para la preparacin de cavidades de obturacin retrograda es aquella realizada con fresa redonda pequea o cono invertido, pero recientemente, instrumentos snicos y ultrasnicos que se basan en la emisin de ondas acsticas emitidas han sido introducidos para este fin. Dentro de las ventajas que ofrecen las puntas ultrasnicas se encuentra su tamao reducido ya que pueden ser introducidas fcilmente en la cavidad sea y adems ubicarse en el eje longitudinal del diente, an en reas inaccesibles. Produce cavidades conservadoras y definidas de 2 a 3 mm dentro de la raz con paredes paralelas similar a la realidad anatmica del conducto y as disminuye la posibilidad de perforacin en esta zona. Sin embargo, una de las posibles desventajas con puntas ultrasnicas es la formacin de cracks en las paredes en la paredes de la cavidad de obturacin retrograda comparado con aquellas realizadas con fresa convencional. Estudios han evaluado la integridad de las superficies dentinarias despus de la preparacin de cavidades de obturacin retrograda con ultrasonido con bajas y altas frecuencias. Se report que la preparacin ultrasnica con alta frecuencia produca significativamente ms cracks que aquella realizada con baja frecuencia. Sin embargo haba an un 30% de cavidades con cracks observadas despus de la preparacin ultrasnica de baja frecuencia. Otro estudio demostr que las cavidades realizadas con pieza de alta velocidad convencional fueron ms superficiales en sentido apico-coronal, no lograban paralelismo con el eje longitudinal del diente, y contena ms detritus, con aquellas realizadas con puntas ultrasnicas. Por lo tanto esta ltimas ayudan al cirujano a realizar cavidades ms limpias y profundas y contribuye a una tasa de xito mayor en la terapia quirrgica. OBTURACION RETROGRADA El propsito de la obturacin retrograda es establecer un selle hermtico de la zona apical del diente, desde el ambiente oral a los tejidos periradiculares. El material ideal de obturacin retrograda debe ser fcil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, no reabsorbible y no afectarse en presencia de fluidos. Este tambin debe adherirse a las paredes de la cavidad y sellar el conducto, no txico, tolerado por los tejidos periapicales y promover la reparacin. A travs de la historia una gran variedad de materiales han sido utilizados para obturacin retrograda, sin embargo ningn material ha demostrado llenar con todas o por lo menos con la mayora de las propiedades de un material ideal. La amalgama ha sido el material de obturacin retrograda ms popular desde el ltimo siglo. Es fcil de manipular, bien tolerado por los tejidos, radiopaco, e inicialmente provee un selle apical. Sin embargo sus desventajas son significativas: es dimensionalmente inestable, corrosin y pigmenta los tejidos adyacentes causando tatuajes. Otros materiales tales como el IRM, Super EBA o MTA han reemplazado a la amalgama. Ms recientemente el MTA ha mostrado ser una gran promesa como material de obturacin retrograda. Al exmen histolgico el MTA muestra marcada regeneracin sea no vista con otros materiales. El paso final de la ciruga endodntica comprende el cierre de la herida y el manejo del paciente durante el periodo post quirrgico donde los eventos de reparacin son crticos. El cierre de la herida involucra la reaproximacin, compresin, y estabilizacin de los tejidos blandos retrados. Mientras la estabilizacin del tejido a travs de la suturas previene su desalojo, esta infortunadamente impide a su vez la cicatrizacin de la herida. Las suturas crean tractos tisulares los cuales son heridas secundarias superimpuestas sobre las heridas quirrgicas primarias, y son sitios potenciales para la penetracin microbiana y la formacin de placa dentro de los tejidos quirrgicamente lesionados. Aunque el cierre de la herida es esencial para una rpida cicatrizacin y las suturas pueden impedir este

proceso, la ciruga endodntica puede minimizar estos efectos deletreos mediante la remocin de la sutura en el menor tiempo posible y biolgicamente aceptable. Los eventos posteriores a la estabilizacin del colgajo consta de: la fase de cicatrizacin, fase de coagulacin e inflamacin en donde los mecanismos de coagulacin extrnsecos e intrnsecos se desencadenan en los minutos siguientes a la manipulacin quirrgica. La finalidad de esta fase es la transformacin del fibringeno en fibrina y el establecimiento de condiciones para las fases de cicatrizacin segunda y tercera en los que tienen lugar la reparacin del tejido epitelial y conectivo. (2) Durante la fase de cicatrizacin del epitelio el sellado epitelial se forma en primer lugar sobre la superficie del cogulo sellador de fibrina. La formacin del sellado epitelial tarda unas 28 horas en los seres humanos. La barrera epitelial posterior se hace evidente despus de 36 a 42 horas. Despus de esto la presencia de suturas impide la cicatrizacin de la herida y debe ser evitada. Otros autores aconsejan dejar la sutura durante cuatro das para permitir el aumento del contenido de colgeno del tejido de granulacin y garantizar la fijacin del colgajo a la base sea. RADIOLOGA EN ENDODONCIA Especficamente, dentro de la Endodoncia, la radiografa se utiliza en las siguientes etapas: 1. Diagnstico; 2. Planificacin del tratamiento; 3. Tratamiento endodntico a. Reconocimiento de la anatoma dental; b. Conductometra c. Instrumentacin propiamente dicha; d. Seleccin del cono de gutapercha (o resinoso) principal; e. Obturacin del conducto radicular 4. Control pos operatorio (Flow-up) TECNICAS RADIOGRAFICAS INTERESANTES PARA LA ENDODONCIA Cuando se hace una radiografa con la tcnica radiogrfica periapical se puede recurrir a la variacin del ngulo horizontal y vertical, que es muy til en la Endodoncia. La variacin del ngulo horizontal tiene la finalidad de disociar imgenes, permitiendo observar objetos que se presentan superpuestos en la incidencia ortorradial. De esa forma se puede visualizar adecuadamente un objeto localizado del lado vestibular o lingual. Las tcnicas que utilizan ese recurso, son las de Clark, el rastreo radiografico triangular de Bramante & Bernbert y tambin la dictomografa de Heckel Almeida. La variacion del angulo vertical se hace necesaria en algunas situaciones especiales, destacandose la tecnica de Le Master y la de Heckel Almeida, adems las otras que se comentarn a continuacin. VARIACION DEL NGULO HORIZONTAL La radiografa periapical puede hacerse con incidencia de los rayos X, frontal al diente observado (ortorradial), con incidencia por el lado mesial (mesiorradial o mesializadaI) o tambin con incidencia por el lado distal (distorradial o distalizada). La eleccin se hace en funcin del diente y del problema que se desea observar y puede utilizarse una, dos o hasta las tres incidencias. Tcnica de Clark. Tcnica del rastreo radiogrfico triangular de Bramante & Berbet.- A pesar de que permite identificar la presencia de perforaciones, curvaturas, reabsorciones radiculares, etc. Ubicadas hacia lado vestibular y/o lingual, no permite localizarlas cuando hay combinaciones de caras, como por ejemplo, mesial con vestibular, mesial con lingual, lo que es muy comn en la endodoncia. Tcnica de Heckel Almeida.- Tambin llamada dictomografa, tcnica que consiste en obtener en una misma pelcula, dos imgenes radiogrficas con los ngulos y vertical diferentes Variacin del ngulo vertical A veces es necesario variar el ngulo vertical para dilucidar dudas de diagnostico, o para facilitar alguna etapa del tratamiento. Esto puede realizarse en las siguientes circunstancias: Tcnica de Le Master Visualizacin de pices radiculares Fracturas radiculares transversales Presencia de pernos en los conductos Radiografa de molar inferior con grapa Identificacin del ngulo de incidencia horizontal utilizado Al interpretar las radiografas, en las que se modific la incidencia del ngulo horizontal como en la tcnica de Clark, Bramante & Berbert y de Heckel Almeida es de fundamental importancia saber cual fue el ngulo de incidencia horizontal usado. Si otro profesional tom la radiografa o si el profesional que realiz la toma no se acuerda o si el profesional que realiz la toma no se acuerda del ngulo, los siguientes factores pueden utilizarse: a. Aleta de la grapa del dique de goma; b. Puntas de las cspides; c. Superposicin de las races del molar superior; d. Superposiucin de los puntos de contacto; e. Nitidez de las imgenes. Uso del contraste en endodoncia

Durante el mdiagnostico y el tratamiento endodontico utilizar algunos medios de contraste: Entre ellos se destacan los medios slidos, los lquidos y los pastosos. a. Contraste solido b. Contraste pastoso c. Contraste lquido Como obtener buenas radiografas? A. Encuadrar correctamente el rea deseada B. Posicionar correctamente la pelcula C. Ajustar el ngulo vertical D. Ajustar el ngulo horizontal E. Posicionar correctamente el haz central F. Tiempo de exposicin adecuado G. Revelar, fijar y lavar correctamente