DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS DEL SÍLABO DE ENDODONCIA I

UNIDAD 1 HISTOFISIOLOGÍA PULPAR

Estimado estudiante, antes de comenzar con Endodoncia I es necesario hacer

una pequeña revisión general sobre los temas:
• Consideraciones iniciales, definición, importancia. Evolución Histórica.
• Biología de la pulpa y de los tejidos periapicales
• Histología del complejo dentino pulpar
• Histología de los tejidos periapicales
• Histopatología pulpar
• Histopatología de los tejidos periapicales

Ahora usted va a iniciar con este estudio, debe tomar en cuenta la bibliografía
base, esta guía didáctica y demás recursos didácticos que la carrera pone a su
disposición.

ACTIVIDAD INICIAL DE DOCENCIA

¿Qué entiende Ud. por Endodoncia?

La endodoncia es la ciencia y el arte que se dedica a tratar el diente y tejido

periapical desde un punto de vista morfológico, estructural, fisiológico y
patológico, conjugando el conocimiento para tratar de manera integral al diente
y tejidos que lo rodean.

Continuemos con su estudio abordando los distintos conceptos de primera

unidad:

CONCEPTO DE ENDODONCIA
La endodoncia, como conjunto de conocimientos metódicamente formado y
ordenado, constituye una ciencia, integrada en el conjunto de las ciencias de la
salud. Su objetivo es el estudio de la estructura, la morfología, la fisiología y la
patología de la pulpa dental y de los tejidos perirradiculares.
En su ámbito integra las ciencias básicas y clínicas que se ocupan de la biología
de la pulpa, así como la etiopatogenia, el diagnóstico, la prevención y el
tratamiento de las enfermedades y lesiones de esta y de los tejidos
perirradiculares asociados.
El ámbito de la endodoncia incluye el diagnóstico diferencial y el tratamiento del
dolor bucofacial de origen pulpar y periapical; los tratamientos para mantener la
vitalidad de la pulpa; los tratamientos de conductos radiculares cuando es
inviable conservar su vitalidad o cuando existe necrosis de la misma, con o sin
complicación periapical; los tratamientos quirúrgicos para eliminar los tejidos
periapicales inflamatorios consecuencia de patología pulpar, así como la
resección apical, la hemisección y la radicectomía; tratamiento de la afectación
de la pulpa consecutiva a traumatismos, así como reimplante de dientes
avulsionados; blanqueamiento de dientes con alteraciones del color;
retratamiento de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento
endodóntico previo, y restauración de la corona dental mediante procedimientos
que implican pernos y muñones situados en la zona antes ocupada por la pulpa.
Como es lógico, la endodoncia se interrelaciona con las demás ciencias de la
salud, tanto básicas (morfología, histología, histopatología, microbiología,
inmunología, bioquímica, etc.) como clínicas (cirugía, ramas de la medicina
interna, medicina bucal, periodoncia, operatoria dental, odontopediatría, etc.) y,
también, con ciencias como la metalurgia, la física, la química y la estadística.
Evolución histórica
Podemos considerar una serie de etapas, sin que exista un límite definido entre
ellas.
Etapa empírica Ya en los primeros siglos de la civilización occidental se citan
tratamientos para aliviar el dolor de origen pulpar.
En el siglo XVIII, Fauchard publica su obra El cirujano dentista. Tratado de los
dientes, que se considera como el inicio de la odontología moderna y donde se
describen tratamientos para la patología pulpar y periapical, como el empleo del
eugenol. En el siglo XIX, Wells introduce la anestesia mediante el gas de óxido
nitroso, Barnum el uso del dique de goma, Bowman las puntas de gutapercha y
Black el óxido de zinc-eugenol para las protecciones pulpares. En 1890, Miller
demostró el papel desempeñado por las bacterias en la patología pulpar, por lo
que el interés se centró en hallar medicaciones intraconducto eficaces para
eliminarlas. Walkhoff introdujo el paramonoclorofenol, Miller y Gysi las pastas
momificantes basadas en el paraformaldehído y Buckley el tricresolformol. A
finales de siglo se incorporaron los rayos X a la odontología, con lo que se pudo
determinar la longitud de los conductos y el nivel de sus obturaciones.
Etapa de la infección focal En 1910, Hunter, médico británico, fue el primero
en difundir el peligro de los dientes sin pulpa como focos de bacteriemia,
iniciando la etapa denominada infección focal, que frenó el desarrollo de la
endodoncia y desdentó innecesariamente a muchas personas. A pesar de todo,
prosiguieron las investigaciones en torno a la morfología interna dental, la
bacteriología de los conductos radiculares y la histopatología pulpar y periapical.
Con la introducción del hidróxido cálcico por Hermann en 1920, para obturar los
conductos radiculares, se inició una concepción más biológica de la endodoncia.
Clínicos e investigadores como Hess, Grove, Callahan, Coolidge, Fish y muchos
otros pusieron de relieve la necesidad de limpiar y conformar los conductos
radiculares como etapa básica del tratamiento endodóntico. Rickert propuso, en
1925, utilizar un cemento, junto con las puntas de gutapercha, para obturar los
conductos. Grossman, uno de los pilares de la endodoncia moderna, difundió, a
finales de la pasada década de los treinta, el hipoclorito sódico como solución
irrigadora y la necesidad de estandarizar los instrumentos endodónticos.
Etapa científica En la pasada década de los cuarenta, la endodoncia evolucionó
aplicando bases cada vez más científicas, con la ayuda de los avances
tecnológicos. Se estudió con detalle la anatomía de los conductos radiculares.
Las obras de Pucci y de Kuttler fueron determinantes para comprender su
tratamiento. Investigadores como Maisto y Langeland sentaron los fundamentos
para una endodoncia biológica. A finales de la década de los cincuenta, Ingle y
Levine dictaron las normas para la estandarización del instrumental endodóntico,
ampliamente aceptadas por todas las organizaciones internacionales, lo que
permitió racionalizar el tratamiento de conductos radiculares. A finales de los
años sesenta, Schilder propuso la técnica de obturación de los conductos
mediante gutapercha plastificada con calor.
La necesidad de poder obturar correctamente los conductos radiculares estimuló
a muchos endodoncistas a establecer secuencias y normas para su preparación.
No pueden olvidarse en este punto los nombres de Weine, Frank, Lasala y tantos
otros.
Al mejorar la limpieza y desinfección de los conductos radiculares con las
técnicas secuenciales de instrumentación, disminuyó la necesidad de utilizar
medicaciones intraconducto, con lo que se obtuvo un mayor respeto hacia los
tejidos periapicales.
Etapa científico-tecnológica A partir de las últimas décadas del siglo XX, la
endodoncia ha adquirido un desarrollo científico cada vez más acelerado y una
aplicación clínica significativa. El avance de la tecnología ha dado lugar a un
aluvión de novedades, algunas de las cuales han tenido una vida efímera,
mientras que otras han sido eslabones necesarios en el progreso hasta alcanzar
un valor útil. Resulta evidente la necesidad de evaluar las nuevas tecnologías y
someterlas a la investigación científica antes de un uso clínico indiscriminado.

BIOLOGÍA DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

La pulpa es un tejido conectivo que se localiza en el interior de los dientes y está
delimitada por la dentina, un tejido duro, calcificado y en continua formación, que
condiciona la progresiva disminución del volumen de la pulpa. La pulpa y la
dentina son dos tejidos de características histológicas distintas, pero debido a su
mismo origen embriológico e implicaciones estructurales se consideran una
unidad funcional, por lo que preferimos hablar de complejo dentinopulpar. Para
establecer un correcto conocimiento de la biología pulpar, debemos conocer
también la de los tejidos que lo rodean, ya que tanto la dentina como los tejidos
periapicales están íntimamente implicados en la fisiopatología pulpar.
Desarrollo embrionario
A partir de la 6ta semana del desarrollo embrionario comienza la odontogénesis
en los futuros maxilares, por lo que a continuación describiremos, de una forma
simple, clara y breve, solo aquellos procesos que necesariamente deben
conocerse para comprender el desarrollo del complejo dentinopulpar y de los
tejidos periapicales.
Primeros estadios del desarrollo En la 3ra-4ta semana, durante la fase de disco
bilaminar, en el ectodermo aparece un engrosamiento que constituye la placa
neural, que se invagina para formar el surco neural, cuyos extremos se elevan,
plegándose hasta contactar y cerrar, formando el tubo neural. A partir de este
pliegue o cresta neural se originan unas células que emigran hacia una capa
intermedia del disco bilaminar (mesodermo intraembrionario). Estas células
constituyen el ectomesénquima, y, entre otras localizaciones, emigran a las
regiones de la cara y del cuello y originan, entre otros elementos, la dentina, la
pulpa, el cemento, el ligamento periodontal y el hueso. Una vez constituida la
cavidad bucal primitiva, durante la 6.a-7.a semana, a partir del ectodermo que
tapiza los procesos maxilares, en el área que corresponderá a las futuras crestas
alveolares, tanto maxilar como mandibular, se forma un engrosamiento continuo
a lo largo, en forma de U, que constituye la banda epitelial primaria. Al mismo
tiempo se origina, en el ectomesénquima subyacente, una condensación de
células que inducen a la proliferación del epitelio, formándose 10 láminas que lo
invaden en profundidad y constituyen las láminas dentales, responsables de la
formación de los 10 dientes deciduos de cada arcada. A partir de este momento
se establece una continua inducción recíproca epitelio mesenquimatoso, que
permitirá el desarrollo de las estructuras que se formarán a partir del epitelio
ectodérmico (esmalte) y del ectomesénquima (dentina, pulpa, cemento,
ligamento periodontal y hueso).
Odontogénesis: desarrollo embrionario del complejo dentinopulpar
Estadio de primordio, botón o brote dental
Según avanzan y proliferan las células del epitelio de la lámina dental, se origina
un engrosamiento del extremo más profundo que constituye el primordio, botón
o brote dental, al mismo tiempo que el ectomesénquima que rodea a esta
estructura se condensa formando el saco o folículo dentario.
Estadio de casquete
Los primordios dentales se agrandan debido a la continua proliferación de las
células y permiten una invaginación del ectomesénquima que constituye la papila
dental, futura pulpa del diente, dando al germen dentario en desarrollo una
morfología de casco o caperuza (estadio de casquete) en el que se observa un
epitelio periférico externo constituido por células cúbicas que rodean a unas
células epiteliales poligonales en el interior.
Estadio de campana
Al crecer el germen dentario se hace más profunda la invaginación de la papila
dental observada en el estadio de casquete, lo que condiciona un cambio en su
morfología, que adquiere forma de campana, con unas características
morfológicas que corresponderán a las de la corona del diente específico en
formación. En esta fase o estadio de campana se establecen los procesos de
histo y morfodiferenciación de todos los elementos estructurales. En el epitelio
periférico se pueden distinguir dos áreas: una relacionada con la papila dental,
que es el epitelio interno del esmalte, y otra relacionada con el saco o folículo
dentario, que es el epitelio externo del esmalte. El epitelio interno del órgano del
esmalte está separado de la capa de células mesenquimatosas indiferenciadas
más periféricas de la papila dental por una membrana basal dental constituida
por una lámina compuesta por colágeno tipo IV y una matriz extracelular,
correspondiendo a una zona acelular. Esta relación epitelio mesenquimatoso
está establecida por las moléculas de unión entre ambos elementos, las de
adhesión celular y al sustrato. Las células mesenquimatosas de la papila dental
emiten unas prolongaciones largas y delgadas que atraviesan la zona acelular y
contactan con las del epitelio interno del esmalte, quedando entre ambos tipos
celulares una membrana basal con una red de escasas y finas fibrillas
aperiódicas. A partir de este momento se establece un proceso de inducción
recíproca muy evidente, en el que la maduración celular se inicia y es más rápida
en la capa del epitelio interno del esmalte o preameloblastos que en la de los
predentinoblastos, diferenciándose en primer lugar los ameloblastos de los
dentinoblastos. Pese a este inicio de preferencia de la maduración en las células
formadoras del esmalte, estas no inician la formación hasta que no se ha
formado la primera capa de matriz orgánica extracelular de la predentina inicial
que, una vez mineralizada, constituye la dentina. Según se forma este tejido, las
prolongaciones de los dentinoblastos o prolongaciones de Tomes quedan
englobadas en el interior de unos espacios que serán futuros túbulos dentinarios.
Una vez constituida la primera capa de dentina, los ameloblastos formarán la
primera capa de esmalte, delimitando en el polo apical o secretor de la célula
una prolongación o proceso de Tomes. Tanto los procesos de los ameloblastos
como las prolongaciones de los dentinoblastos se extienden en la dentina y en
el esmalte en formación, respectivamente. Este inicio de la diferenciación y
maduración de los tejidos dentarios comienza en los vértices cuspídeos y bordes
incisales de los futuros dientes. Entre el epitelio externo e interno del órgano del
esmalte quedan unas células de forma estrellada, debido al incremento de la
sustancia intercelular, que adquieren las características morfológicas de los
tejidos mesenquimatosos y que se conocen como retículo estrellado. Las
funciones de estas células no están claras, aunque se considera que mantienen
el espacio que ocupará el esmalte en crecimiento y facilitan el paso de sustancias
desde el epitelio externo al interno. En relación con el retículo estrellado y con el
epitelio interno del esmalte existe una capa de células, el estrato intermedio, que
participa indirectamente en la amelogénesis. Los extremos más apicales del
epitelio externo e interno del esmalte están en íntimo contacto y entre ellos no
existen células del retículo estrellado; constituyen el asa cervical. Todos estos
elementos estructurales de la fase de campana constituyen el órgano del
esmalte. Formación de la raíz En su crecimiento y desarrollo posterior, el asa
cervical forma la vaina epitelial radicular de Hertwig, que delimitará la futura pulpa
del diente y será la responsable de la formación, número, tamaño y forma de las
raíces, que iniciarán su formación una vez constituido el esmalte. Al mismo
tiempo que crece la vaina epitelial radicular, a partir de las células
mesenquimatosas indiferenciadas del saco dentario se diferencian los
osteoblastos, que producen un tejido osteoide que, una vez mineralizado,
formará el hueso del proceso alveolar, en el que se produce una remodelación
continua por procesos de aposición y reabsorción debidos al crecimiento y al
cambio de posición del germen dentario. Cuando la vaina epitelial radicular de
Hertwig ha alcanzado su longitud máxima, se dobla hacia dentro
circunferencialmente, constituyendo el diafragma epitelial, estructura que
establece la longitud del diente y delimita el foramen apical. En este momento
debe hablarse de pulpa dental en vez de papila dental. Durante la formación y
desarrollo de la vaina epitelial de Hertwig se pueden producir pequeñas
interrupciones que originan conductos laterales o accesorios. En los casos de
dientes multirradiculares, la vaina epitelial radicular de Hertwig forma
invaginaciones que dividirán el infundíbulo radicular en 2, 3 o más raíces.
Vascularización e inervación durante el desarrollo embriológico
Existe una clara relación entre la vascularización y la inervación en los estadios
tempranos de la odontogénesis con los procesos de inducción epitelio
mesenquimatosos, y se observa que en las zonas donde se condensa el
ectomesénquima y se induce al epitelio ectodérmico existe un marcado aumento
del número de capilares. Los vasos sanguíneos que se localizan en el saco o
folículo dental, en torno al germen dentario en desarrollo, forman ramas hacia la
papila dental en el estadio de casquete, localizándose en las zonas donde se
formarán las futuras raíces. En el estadio de primordio o casquete comienza la
formación de una extensa red de fibras nerviosas en el saco o folículo dentario,
que no penetra en la papila dental hasta que se inicia la dentinogénesis.
Desarrollo de los tejidos periapicales del diente (cemento, ligamento periodontal
y hueso alveolar) Los tejidos periapicales del diente se desarrollan a partir del
ectomesénquima que constituye el folículo o saco dental y que rodea al germen
del diente en desarrollo.
Formación del cemento
La dentina radicular se forma progresivamente en sentido coronoapical, con la
peculiaridad de que se deposita sobre la vaina epitelial radicular de Hertwig en
lugar de sobre la capa de ameloblastos, quedando posteriormente recubierta por
cemento. La contracción que se produce al mineralizarse la matriz de la dentina
origina la fragmentación de la vaina epitelial. A partir de las células
mesenquimatosas indiferenciadas existentes en el saco dentario, se diferencian
fibroblastos y cementoblastos que penetran en los huecos que existen entre los
fragmentos de la vaina epitelial, formando la sustancia fundamental del
precemento o cementoide. Al mismo tiempo se producen fibras colágenas tipo I
que quedan incluidas en el precemento, que, al mineralizarse, ancla dichas
fibras, que constituyen los llamados haces de fibras cementosas. La formación
de los dos tercios superiores de la raíz se realiza de forma lenta, lo que permite
que los cementoblastos se retiren, formándose un cemento acelular. Puesto que
la formación del último tercio es más rápida y está condicionada por la erupción
del diente, los cementoblastos quedan englobados en la matriz que forman
(cementocitos) y constituyen un cemento celular. El depósito de cemento por
aposición se realiza durante toda la vida, por lo que su espesor aumenta con el
transcurso de los años. Los fragmentos de epitelio de la vaina epitelial radicular
de Hertwig que no degeneran constituyen unos cordones o islotes celulares
llamados restos epiteliales de Malassez. Estos restos irán desapareciendo
progresivamente con la edad del individuo, aunque ante un proceso inflamatorio
local pueden proliferar y originar quistes radiculares.

Formación del hueso alveolar

A partir de las células del ectomesénquima del saco o folículo dental se
diferencian los osteoblastos que formarán el tejido óseo del alvéolo. Este hueso
está en continua aposición y reabsorción, debido a las modificaciones que
adopta el germen dentario en su desarrollo y crecimiento.
Formación del ligamento periodontal
A partir de las células mesenquimatosas del saco o folículo dental empieza a
diferenciarse un tejido conectivo muy rico en fibras colágenas y escaso en
células y vasos sanguíneos. Las fibras forman un tejido conectivo denso y se
disponen irregularmente constituyendo la membrana periodóntica, en la que se
observan grupos de fibras ancladas en el hueso (fibras de Sharpey), otras en el
cemento (fibras cementosas) y unas intermedias (plexo intermedio). Cuando, en
un estadio maduro de la formación, las fibras se organizan en haces, reciben el
nombre de ligamento periodontal.

HISTOLOGÍA DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR

Aunque el complejo dentinopulpar se ha de estudiar en conjunto debido a su
origen embriológico y fisiología, para facilitar la comprensión analizaremos
independientemente la histología de la dentina y la de la pulpa.
Histología de la dentina
La dentina es un tejido mineralizado del diente, rodeado por el esmalte en la
zona de la corona y por el cemento en la zona radicular, que delimita una cavidad
—la cámara pulpar y los conductos radiculares— donde se encuentra el tejido
pulpar
La dentina tiene un espesor variable que depende del diente y de la localización;
oscila entre 1 y 3 mm y varía durante toda la vida del individuo debido a su
formación continua por condiciones fisiológicas y patológicas. Su color, blanco
amarillento, depende del grado de mineralización, de la edad, del estado del
tejido pulpar y de determinados pigmentos. Presenta menos translucidez, dureza
y radiopacidad que el esmalte, y es elástica y permeable. Composición La
dentina está compuesta por un 70% de materia inorgánica, un 18% de materia
orgánica y un 12% de agua. La materia inorgánica está constituida
preferentemente por cristales de hidroxiapatita de menor tamaño que los del
esmalte, mientras que la materia orgánica está compuesta de colágeno tipo I
(90% de la matriz) y de proteínas similares a las del hueso.
Estructura
La dentina está constituida por una serie de túbulos dentinarios que la atraviesan
y por una matriz o dentina intertubular:
Túbulos dentinarios. Son estructuras cilíndricas, huecas, que se extienden desde
la pulpa hasta el límite amelodentinario, delimitadas por la dentina peritubular,
muy mineralizada, que tiene un espesor variable de 400 nm a la altura de la
dentina circumpulpar y de 750 nm a la del manto. Los túbulos tienen un trayecto
en «S» itálica que se conoce como curvaturas primarias o mayores, de
convexidad coronaria en la corona; en la raíz la curvatura es menos pronunciada
y de convexidad apical, mientras que en el ápice los túbulos suelen ser rectos.
Además, en todo su trayecto los túbulos presentan curvaturas secundarias o
menores cada 12 mm, debidas al desplazamiento en espiral de los
dentinoblastos en sentido centrípeto al formar la dentina. El número y el diámetro
de los túbulos son variables y dependen del nivel. En la dentina circumpulpar hay
unos 60.000 por milímetro cuadrado, con un diámetro de 4 mm, mientras que,
en la dentina superficial, próxima al límite amelodentinario hay unos 15.000 por
milímetro cuadrado y tienen un diámetro de 1,7 mm. Los túbulos muestran
ramificaciones colaterales o túbulos secundarios que contactan unos con otros,
bifurcándose en sus extremos en la dentina superficial o en el manto. En el
interior de los túbulos existen las prolongaciones de los dentinoblastos o
prolongaciones de Tomes; entre el citoplasma celular y la pared del túbulo queda
un espacio —el espacio peridentinoblástico— en el que se observa el fluido
dentinario o linfa, así como fibras nerviosas amielínicas, fibras colágenas y
algunos cristales de hidroxiapatita. Las prolongaciones dentinoblásticas emiten
prolongaciones laterales que, a través de los túbulos secundarios, contactan con
las prolongaciones de los túbulos adyacentes.
Dentina intertubular.
Menos mineralizada, está constituida por una trama tridimensional de fibras
colágenas sobre las que se depositan los cristales de hidroxiapatita.
Otros elementos estructurales.
En la dentina también se pueden observar líneas incrementales o de
crecimiento: mayores, o líneas de contorno de Owen, y menores, o líneas de Von
Ebner. Preferentemente en la dentina intertubular coronaria se observan áreas
irregulares, menos mineralizadas, donde los calcoforitos no se fusionan; son la
dentina interglobular o espacios de Czermack. En la periferia de la dentina
radicular se observa una zona oscura —la capa granulosa de Tomes— que en
medio de la dentina intertubular muestra unos espacios que pueden ser cortes
de túbulos dentinarios que en esta zona muestren una disposición distinta. Tipos
de dentina Según las características de la formación de la dentina, se pueden
distinguir 3 tipos:
Dentina primaria. Se forma desde los primeros estadios del desarrollo
embriológico hasta que el diente se pone en contacto con el antagonista, es
decir, entra en oclusión.
En ella se distingue la dentina del manto, que es la más superficial y la primera
que se forma, y la dentina circumpulpar, que rodea toda la cámara pulpar.
Dentina secundaria, secundaria fisiológica o regular. Se forma durante toda la
vida del diente una vez que este se pone en contacto con el antagonista, aunque
también se puede observar en dientes incluidos. Condiciona progresivamente la
disminución de la cámara pulpar y los conductos radiculares y se caracteriza por
poseer túbulos dentinarios rectos y paralelos.
Dentina terciaria, secundaria reparativa o irregular. Se forma tras agresiones
externas (caries, procesos destructivos no cariógenos, fracturas, etc.), y su
espesor depende de la duración e intensidad del estímulo, los que condiciona la
disminución irregular de la cámara pulpar. Se caracteriza por poseer túbulos
dentinarios irregulares y tortuosos. Modificaciones de la dentina En el transcurso
de la vida de un diente podemos encontrar otra serie de cambios de la dentina:
Translúcida o esclerótica. Los agentes irritantes hacen que se produzca una
dentina intratubular a partir de la dentina peritubular, tendiendo a cerrar
concéntricamente los túbulos dentinarios (dentina esclerótica patológica). Con la
edad también se forma este tipo de dentina (dentina esclerótica fisiológica).
Dentina opaca o tractos muertos. Son áreas de dentina que presentan túbulos
dentinarios vacíos debidos al retroceso o degeneración de las prolongaciones de
los dentinoblastos
Sensibilidad dentinaria
La dentina es un tejido dentario sensible, y se han postulado 3 posibles
mecanismos que pueden justificarlo:
Teoría nerviosa. Se debe a la estimulación directa de las fibras nerviosas tipo
A-d, amielínicas en esta zona, que generalmente solo penetran en la dentina 0,4
mm desde la pulpa, lo que no justifica el que la dentina próxima al límite
amelodentinario sea la más sensible.
Teoría del dentinoblasto como receptor-transmisor nervioso. Las
prolongaciones de los dentinoblastos actuarían como receptores que
transmitirían el impulso nervioso a las fibras nerviosas de la pulpa, gracias a
uniones de tipo eléctrico (gap junctions).
Teoría hidrodinámica de Brännström. Los movimientos del fluido dentinario
distorsionan la capa de dentinoblastos, que a su vez estimulan las fibras A-d.
Histología de la pulpa
La pulpa es un tejido conectivo laxo que está encerrado en el interior de la
cámara pulpar y de los conductos radiculares, lo que condiciona que su volumen
vaya disminuyendo en el transcurso de los años por la continua formación de
dentina. Morfología La pulpa reproduce generalmente la morfología externa del
diente, y en ella pueden distinguirse varias áreas anatómicas de gran importancia
en el tratamiento endodóntico y que se analizarán en otro capítulo de este libro.
Desde un punto de vista histológico destacan:
Unión cementodentinaria. Zona de transición entre la dentina radicular y el
cemento; puede estar situada en el foramen apical, en el conducto radicular o en
la constricción apical.
Muñón apical o periápice (espacio indiferenciado de Black o zona de Black).
Tiene forma de cono truncado con el vértice hacia el conducto radicular y la base
en el hueso alveolar. Está ocupado por un tejido conectivo con una amplia
capacidad de respuesta, con numerosas células mesenquimatosas capaces de
diferenciarse en diferentes líneas celulares (dentinoblastos, dentinoclastos,
cementoblastos, cementoclastos, fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos).
Composición La pulpa está constituida por un 25% de materia orgánica y un
75% de agua. La materia orgánica está compuesta por células (dentinoblastos,
fibroblastos, fibrocitos, macrófagos o histiocitos, células dendríticas, linfocitos,
células mesenquimatosas indiferenciadas y mastocitos), fibras (colágenas,
reticulares y de oxitalano) y sustancia fundamental (glucosaminoglucanos,
proteoglucanos, colágeno, elastina, interleucina-1, fibronectina).
Estructura
En el tejido pulpar diferenciado se distinguen 4 áreas que describiremos desde
la dentina hacia el centro de la pulpa:
Zona de dentinoblastos. Zona más superficial de la pulpa, constituida por una
capa de células —los dentinoblastos— que se disponen formando una
empalizada, en íntima relación con la predentina, matriz de la dentina sin
mineralizar (fig. 2-4). Los dentinoblastos son células que llegan a alcanzar la cifra
de 45.000 por milímetro cuadrado en la cámara pulpar. Presentan el cuerpo en
la pulpa, mientras que la prolongación se localiza en el interior de los túbulos
dentinarios. Los cuerpos celulares son de mayor tamaño en la cámara pulpar (40
mm), y menores en los conductos radiculares; contactan unos con otros por
medio de gap junctions. Entre los dentinoblastos existe una fina red de fibras
precolágenas que se disponen en espiral y forman las fibras de Von Korff.
Zona subdentinoblástica, acelular o capa basal de Weil. Zona por debajo de la
capa de dentinoblastos, de unos 40 mm de espesor, que se observa en la pulpa
de la cámara pulpar y no existe en los conductos radiculares. En ella se
distinguen el plexo nervioso de Raschkow, el plexo capilar subdentinoblástico y
fibroblastos.
Zona rica en células. En esta zona se encuentran numerosas células
ectomesenquimatosas y fibroblastos que producen las fibras de Von Korff
Zona central de la pulpa o pulpa propiamente dicha. Corresponde a la zona
central de la pulpa y está constituida por un tejido laxo en el que se encuentran,
fundamentalmente, células ectomesenquimatosas, macrófagos de localización
perivascular y fibroblastos, entre otras.
Células
Dentinoblastos. Son las células responsables de la formación de la dentina; en
su interior, en los túbulos dentinarios, dejan unas prolongaciones que se
disponen en empalizada en la periferia de la pulpa en relación con la predentina.
Estas células eran conocidas clásicamente como odontoblastos, pero en 1955
De Sicher7 opinaba ya que «odontoblasto es un término estúpido, ya que estas
células no producen dientes, sino dentina». Por ello, otros autores8 y nosotros
preferimos utilizar el término dentinoblasto. Los cuerpos celulares de los
dentinoblastos son altos, columnares, con un desarrollado aparato de Golgi
supranuclear, numerosas mitocondrias y un rico retículo endoplásmico rugoso.
La prolongación celular tiene una longitud variable que oscila desde 0,2 a 0,7
mm; puede alcanzar todo el espesor de la dentina y en su citoplasma posee
numerosos microtúbulos y microfilamentos. El dentinoblasto tiene la capacidad
de sintetizar colágeno tipo I, así como proteoglucanos, fosfoproteína y fosfatasa
alcalina, entre otros elementos.
Fibroblastos. Son las células más numerosas de la pulpa; preferentemente se
localizan en la zona rica en células y sintetizan colágeno tipo I y III. Se pueden
encontrar en estado de reposo o actividad, y muestran variabilidad en el aparato
de Golgi, en el retículo endoplásmico rugoso y en las vacuolas secretoras.
Macrófagos o histiocitos. Estas células son los monocitos de la sangre que se
localizan en el tejido extravascular. Tienen una gran capacidad de endocitosis y
fagocitosis, e intervienen en las reacciones inmunológicas al procesar el
antígeno y presentarlo a los linfocitos.
Células dendríticas. Se localizan en la capa de dentinoblastos, poseen escasa
actividad fagocitaria e intervienen en la respuesta inmunológica de la pulpa, ya
que tienen antígenos clase II en la superficie celular.
Linfocitos. En la pulpa normal se localizan linfocitos T, fundamentalmente
linfocitos T8.
Células mesenquimatosas. Se discute la existencia de estas células
indiferenciadas en la pulpa o en otro lugar del organismo. Actualmente se
considera que los nuevos dentinoblastos se originan a partir de los fibroblastos
maduros.
Mastocitos. Son células que poseen gránulos con histamina, heparina y un
anticoagulante; suelen encontrarse en tejidos con inflamación crónica, aunque
también se describen en pulpas normales. Vascularización Las arteriolas
penetran en la pulpa por las foraminas apicales y en el centro de la pulpa forman
un amplio plexo del que salen vasos de menor calibre hacia la periferia, formando
el plexo capilar subdentinoblástico. La capa muscular de estas arteriolas es muy
delgada con respecto a otras localizaciones. Las vénulas acompañan a los
capilares y poseen una luz más amplia; existen anastomosis directas con las
arteriolas sin interposición capilar. También hay vasos linfáticos que se inician
en el centro de la pulpa y salen por el foramen apical. Inervación La pulpa está
ricamente inervada, y sus fibras nerviosas pueden penetrar por el foramen apical
o por los conductos accesorios. Existen fibras amielínicas, ramas del ganglio
cervical superior, que son fibras tipo C, simpáticas, responsables del control del
flujo vascular. También hay fibras mielínicas, ramas del trigémino, que son fibras
A-d, que pierden la capa de mielina y constituyen el plexo subdentinoblástico de
Raschkow, el plexo dentinoblástico y las ramificaciones en el interior de los
túbulos dentinarios, que son las que perciben los movimientos de fluidos en la
dentina. En el centro de la pulpa se han descrito, entre otras, fibras mielínicas A-
b, responsables del bloqueo de la transmisión del dolor en determinadas
circunstancias.
Funciones
Formativa. Esta función no solo se ha de contemplar durante el desarrollo
embrionario, sino durante toda la vida del diente con la formación de dentina
secundaria fisiológica o en situaciones patológicas de dentina secundaria
reparativa o terciaria.
Nutritiva. Corre a cargo de los vasos sanguíneos existentes en la pulpa y que
penetran, fundamentalmente, por el foramen apical.
Sensitiva. Corresponde a los 3 posibles mecanismos de sensibilidad dentinaria
que estimulan las fibras A-d y a la estimulación de las fibras C de la pulpa.
Protección. La pulpa realiza la protección mediante la formación de dentina
secundaria reparativa o terciaria o por las células propias del tejido conectivo que
responden ante un proceso, infeccioso o no. Modificaciones de la pulpa El tejido
pulpar comienza a modificarse desde el mismo momento en que se empieza a
formar. Los cambios que se producen son más frecuentes con el paso de los
años y, por tanto, están íntimamente ligados a los cambios de edad del individuo,
ya que la formación continua de dentina secundaria fisiológica y,
circunstancialmente, de dentina secundaria reparativa o terciaria, condiciona
progresivamente la disminución del volumen de la cámara pulpar. Al disminuir el
volumen del tejido pulpar, disminuye la irrigación e inervación, lo que facilita la
aparición de cuadros de degeneración pulpar o pulposis, la disminución de las
células existentes en el tejido conectivo, y condiciona una menor o nula
respuesta ante los agentes irritantes.

HISTOLOGÍA DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES

Histología del cemento
El cemento es un tejido mineralizado que cubre y protege la superficie externa
radicular, carece de vascularización e inervación y está relacionado con el
espacio y el ligamento periodontales.
Composición
El cemento está constituido por un 46% de materia inorgánica, un 22% de
materia orgánica y un 32% de agua. La materia inorgánica está compuesta por
cristales de hidroxiapatita y la orgánica, por colágeno tipo I y una sustancia
fundamental (proteínas de naturaleza no colágena).
Estructura
Células. Los cementoblastos son células formadoras de cemento que están
adosados a la superficie del cemento en relación con el ligamento periodontal;
pueden estar en fase activa o inactiva. Los cementocitos son los cementoblastos
en fase inactiva que han quedado englobados en la matriz mineralizada
formando lagunas o cementoplastos.
Matriz extracelular. Contiene un 46-50% de materia inorgánica,
fundamentalmente hidroxiapatita, y los cristales son de menor tamaño que en el
esmalte y la dentina. La materia orgánica está presente en un 22%, y el 90% de
ella corresponde a colágeno tipo I.
Tipos de cemento.
El cemento se forma por ciclos, y existen fases de formación y de reposo, lo que
da lugar a líneas de imbricación o incrementales. Pueden distinguirse 3 tipos: 1.
Cemento acelular o primario. Se forma antes de que el diente erupcione, se
deposita lentamente y se localiza en los dos tercios coronales de la raíz. 2.
Cemento celular o secundario. Comienza a depositarse cuando el diente entra
en oclusión, se forma con mayor rapidez y engloba a los cementoblastos en su
interior, transformándolos en cementocitos. Este cemento se sigue depositando
durante toda la vida. 3. Cemento fibrilar y afibrilar. Depende de la existencia o no
de fibras colágenas. El cemento afibrilar se localiza en el cuello del diente,
cuando el cemento cubre al esmalte. Funciones El cemento tiene las siguientes
funciones9: anclaje de las fibras cementosas del ligamento periodontal; control
de la anchura del ligamento periodontal mediante la aposición o reabsorción de
cemento, manteniendo las fibras colágenas; transmisión de las fuerzas oclusales
por el impacto masticatorio al ligamento periodontal; reparación de la superficie
radicular, cuando se produce fractura o reabsorción, y compensación del
desgaste del diente debido a la atricción, produciendo formación de cemento
para compensar la pérdida.
Histología del hueso alveolar
Composición
El hueso alveolar contiene un 71% de materia inorgánica, un 21% de materia
orgánica y un 8% de agua. La materia inorgánica está constituida en un 80% de
cristales de hidroxiapatita, un 15% de carbonato de calcio y un 5% de otras sales
minerales. Los cristales son de menor tamaño que los del esmalte y de la dentina
y se disponen con sus ejes mayores paralelos a las fibras colágenas. La materia
orgánica está constituida en el 90% por colágena tipo I y el resto por sustancias
no colágenas (8% glucoproteínas, fosfoproteínas y proteoglucanos).
Estructura
Células. Las células osteoprogenitoras son células como las mesenquimatosas
indiferenciadas de las que se originarán los osteoblastos, los osteocitos y, de los
monocitos, los osteoclastos. Los osteoblastos son células formadoras de hueso
que revisten el tejido óseo que se está formando como una capa epiteliode,
dejando entre esta y el hueso un área de matriz no mineralizada llamada
sustancia o tejido osteoide. Los osteocitos corresponden a osteoblastos que
quedan englobados en medio de la matriz formada y se alojan en unas lagunas
denominadas osteoplastos u osteoceles. Los osteocitos emiten múltiples
prolongaciones que contactan con las de otros osteocitos a través de unos
conductillos calcóforos que permiten constituir un sistema canaliculolacunar o
sistema de microcirculación ósea. Las moléculas que se liberan cuando la matriz
se degrada por acción de los osteoblastos, atraen a los monocitos que se van a
transformar en preosteoclastos, los cuales fusionarán sus citoplasmas con otros,
constituyendo los osteoclastos, células gigantes multinucleadas destructoras de
hueso. Por último, están las células bordeantes óseas, que derivan de los
osteoblastos una vez ha cesado el proceso de formación. Constituyen una capa
de células fusiformes, aplanadas, que intentan delimitar un microambiente que
facilite la actividad funcional del tejido óseo.
Estructura histológica.
El tejido óseo tiene un doble origen:
1. En el alvéolo. La capa externa compacta o cortical es de origen periodóntico,
mientras que la zona interna es de origen medular. En el estudio radiológico, la
capa compacta se observa aquí como una lámina fina, más radiopaca que el
resto del hueso y que se conoce como lámina dura. En esta capa compacta se
distingue un tejido óseo laminar, donde se insertan las fibras de Sharpey y que
recibe el nombre de hueso fasciculado o de inserción. El resto de tejido óseo se
denomina hueso de sostén. También se le llama lámina cribosa o placa
cribiforme, debido a los orificios de los conductos de Volkmann, por donde entran
y salen los vasos sanguíneos del hueso.
2. En el periostio. La capa externa compacta cortical es de origen perióstico,
mientras que la zona interna es de origen medular.
3. Tejido óseo compacto. Constituido por los sistemas de Havers, se localiza en
las capas corticales.
4. Tejido óseo esponjoso o medular. Constituido por trabéculas, espículas y
espacios medulares, se localiza en los tabiques alveolares.
Vascularización e inervación
La vascularización se realiza por ramas de las arterias maxilares superior e
inferior, que constituyen las arterias intratabiques; estas, al pasar por la placa
cribiforme para salir al periodonto, se denominan arterias perforantes y, al
atravesar la cortical perióstica, se anastomosan con el plexo vascular
supraperióstico.
Histología del ligamento periodontal
El ligamento periodontal está constituido por un tejido conectivo fibroso,
localizado en el espacio periodontal, que ancla los dientes, por medio del
cemento, al hueso alveolar.
Composición
Está constituido por materia orgánica, fundamentalmente fibras colágenas,
además de por fibras elásticas y de oxitalano, y por una sustancia fundamental.
Estructura
Células. Hay células formadoras (fibroblastos, osteoblastos y cementoblastos),
células resortivas (osteoclastos y cementoclastos), células defensivas
(macrófagos, mastocitos y eosinófilos), células o restos epiteliales de Malassez
y células mesenquimatosas indiferenciadas.
Fibras. Hay fibras colágenas, reticulares, elásticas, oxitalánicas y de elaunina.
Las fibras colágenas se disponen en haces denominados cresto alveolares u
oblicuas ascendentes, horizontales o de transición, oblicuas descendentes,
apicales o interradiculares.
Sustancia fundamental. Está compuesta por ácido hialurónico, condroitín 4-
sulfato, condroitín 6-sulfato, dermatán sulfato y heparán sulfato; el dermatán
sulfato es el glucosaminoglucano más abundante en el ligamento periodontal.
Vascularización e inervación
En contra de lo que ocurre en otros ligamentos, este está muy vascularizado e
inervado. La vascularización se hace por ramas de las arterias interdentarias e
interradiculares y por otras procedentes de las arterias apicales que se dirigen a
la pulpa. También los vasos gingivales extienden ramas hacia el ligamento
periodontal. Los vasos linfáticos que acompañan al sistema vascular venoso
drenan hacia los ganglios linfáticos de la cabeza y del cuello. La inervación
procede de ramas derivadas de los nervios maxilar superior y dentario inferior,
según el maxilar.

HISTOPATOLOGÍA PULPAR Y DEL PERIAPICE

La pulpa y los tejidos periapicales están en íntima relación, no sólo por su

formación y desarrollo embriológico, sino porque clínicamente los procesos
pulpares tienen su repercusión en el periápice y los de los tejidos periapicales en
la pulpa.
Si bien no existe una clara delimitación entre las diferentes etapas de la
inflamación aguda y Crónica, y entre la crónica y los procesos de reparación, por
motivos prácticos los vamos a analizar independientemente, dividiendo el
proceso inflamatorio en 3 fases aguda, Crónica y reparación.

Los profesionales de la salud están envueltos con la prevención o el tratamiento

de dolencias.
Los endodoncistas están encargados principalmente en la prevención y en el
control de la lesión perirradicular (lesión periapical, o periodontitis apical).

Las principales alteraciones patológicas que suceden en la pulpa y en los tejidos

perirradiculares son de naturaleza inflamatoria y de etiología infecciosa. La
inflamación es la principal respuesta de la pulpa y de los tejidos perirradiculares
a una gama variada de estímulos que causan injuria en los tejidos.

La intensidad de la respuesta inflamatoria irá variando conforme el tipo de

agresión y, principalmente, a su intensidad.

Una vez que la agresión rompe la integridad del tejido, la respuesta inflamatoria
se localiza y prepara a los tejidos alterados para la reparación de la región
afectada.

Muchas veces, cuando la agresión es persistente y no se resuelve por la

activación de los mecanismos de defensa del hospedero, se instala un proceso
crónico, caracterizado por la participación de la respuesta inmunológica
adaptativa, de carácter específico, en los casos de las dolencias pulpares y
perirradiculares , la destrucción del tejido es causada por las defensas del
hospedero en respuesta a una agresión persistente, está parece ser más
significativa que los propios efectos directos proporcionados por los
microorganismos.
La agresión a la pulpa y al ligamento periodontal apical y lateral puede ser de
origen biológica, física (térmica o mecánica) o química.

A pesar de que la agresión física y la agresión química sean capaces de inducir

a la inflamación pulpar y perirradicular, estos tipos de lesiones por lo general son
transitorios, por lo tanto la inflamación se desenvuelve, mas no persiste, por esta
razón los microorganismos son esenciales para el desenvolvimiento y la
perpetuación de las patologías pulpares y perirradiculares.

Patología e Histopatología de la Pulpa

Patología Pulpar
Respuesta de la pulpa a la agresión:
Como otro tejido conjuntivo del cuerpo, la pulpa dental responde a la lesión del
tejido por medio de la inflamación.
Las bacterias en lesiones de caries representan la fuente más común de
agresión para la pulpa. A medida que la caries destruye la dentina y se aproxima
a la pulpa, la respuesta inflamatoria se torna mayor en magnitud. En tanto, la
inflamación normalmente no se torna severa al punto de ser considerada
irreversible hasta que la pulpa sea expuesta.

El tejido pulpar expuesto entra en contacto directo con bacterias presentes en el

biofilm de la caries, en la saliva o en la placa acumulada sobre la superficie
expuesta y casi, invariablemente, se origina una inflamación severa, seguida de
necrosis e infección.
El tiempo de ocurrencia entre la exposición de la pulpa y la infección de todo el
canal radicular es imprevisible, más normalmente es un proceso lento.

En la respuesta de la pulpa expuesta a la infección, son observados eventos

vasculares típicos de la inflamación, incluyendo vasodilatación y aumento de la
permeabilidad vascular, lo que resulta en exudación. Esto ocasiona la formación
de edema, con consecuente aumento de la presión intratecidual, lo que puede
ser crítico para la pulpa, por estar circundada por paredes duras e inextensibles
de dentina. Si la agresión fue grave, la presión intratecidual puede exceder a la
presión de las vénulas de paredes finas que pueden colaborar con la reducción
o el cerramiento del volumen. Consecuentemente el drenaje y el impedimento
del estancamiento del flujo sanguíneo no solo promueve el aumento de la
viscosidad de la sangre, provocando así la muerte celular y la necrosis del tejido.
Esta secuencia de eventos ocurre en el área del tejido adyacente a la infección
y no en toda la extensión de la pulpa. La presión del tejido cercano a la agresión
es casi normal y no muestra señales de inflamación severa, indicando que las
alteraciones de la presión del tejido no se propagan rápidamente.
La necrosis total de la pulpa es resultante de la acumulación gradual de focos de
necrosis. Después de la necrosis de una parte del tejido del tejido pulpar, el
biofilm bacteriano avanza en el tejido pulpar en dirección apical.
Por lo tanto después de la exposición pulpar a caries, partes del tejido pulpar son
sometidos a agresión bacteriana, se tornan inflamados, necrosados y finalmente
infectados.

Histopatología Pulpar.
La pulpa, desde el momento que comienza a formarse en el estadio de papila,
ya experimenta una serie de cambios morfológicos no inflamatorios que se hacen
más evidentes en el transcurso de los años. Pero por la acción de agentes
irritantes, infecciosos o no, se puede originar por diferentes mecanismos una
respuesta inflamatoria que comprometa en un principio al tejido pulpar y,
posteriormente, a los tejidos periapicales.
Cambios morfológicos pulpares no inflamatorios o pulposis
Los procesos no inflamatorios o pulposis que se originan en la pulpa son de gran
importancia clínica, ya que son asintomáticos, irreversibles y progresivos, que
pueden acabar en un proceso inflamatorio.
Estos procesos se deben generalmente al envejecimiento pulpar, ya que, en el
transcurso de los años, se produce una disminución de la vascularización e
inervación, y en ocasiones incluso se observan signos de obliteración vascular,
estos cambios se pueden considerar fisiológicos y pueden hacerse más patentes
gracias a determinados factores como son caries traumatismos preparaciones
cavitarias etc. Y a ciertas condiciones sistémicas como la diabetes el
hiperparatiroidismo entre otros.
El cambio degenerativo más frecuente en la pulpa es la degeneración fibrosa, ya
que es una evolución que se puede considerar normal en todo tejido conectivo,
incluida la pulpa, y se observa preferentemente en los dientes del sector anterior,
también se observan otros cambios como la degeneración adiposa o grasa y la
hialina o mucoide.
La degeneración adiposa o grasa se debe a un cambio en el metabolismo pulpar,
y se observa un tejido graso inmerso en el tejido pulpar.
La degeneración hialina o mucoide es probablemente secundaria a una
alteración de la permeabilidad capilar, y se aprecia un material hialino, de
aspecto amiloideo, que se distribuye por todo el intersticio pulpar.
El incremento de tejido degenerado fibroso, graso o hialino, condiciona una
disminución de otros componentes del tejido pulpar, cómo células, nervios y
vasos, lo que hace que la respuesta hística ante cualquier agresión sea menor,
disminuyendo por tanto la viabilidad pulpar.
Estos cambios cuando son muy graves facilitan la aparición de atrofia pulpar,
que se da por una disminución progresiva del volumen del tejido pulpar, debido
a la formación de dentina secundaria fisiológica, esto origina una disminución de
células de la capa de dentinoblastos.
La calcificación o degeneración cálcica es una patología frecuente que se suele
observar en la cámara pulpar y, más frecuentemente, en los conductos
radiculares; se incrementa con edad del individuo y afecta al 90% de los
pacientes con más de 50 años.
Otros cambios que pueden encontrarse en el tejido pulpar son los pulpolitos que
son formaciones mineralizadas de diferentes tamaños que pueden llegar a
ocupar la totalidad de la cámara pulpar.
Cambios morfológicos pulpares en la inflamación
Los procesos inflamatorios del tejido pulpar pueden ser secundarios a un agente
irritante, infeccioso no, la inflamación e infección son términos totalmente
distintos, ya que, puede existir una inflamación sin infección, pero no una
infección sin inflamación.
Alteraciones de la capa de dentinoblastos
Ante todo, agente irritante, infeccioso o no, los dentinoblastos pueden
experimentar cambios degenerativos e incluso la muerte.
Alteraciones en inflamación aguda
En una inflamación aguda los cambios iniciales son: vasoconstricción transitoria
arteriolar, y posteriormente se produce una vasodilatación, la vasodilatación
origina enlentecimiento del flujo, marginación leucocitaria y aumento de la
presión intracapilar, lo que facilita la filtración de plasma al intersticio, con
aumento de la presión hística. Cuando el flujo sanguíneo se mantiene
aumentado, facilita el paso de proteínas plasmáticas hacia los tejidos y aparece
el edema.
Tras la marginación leucocitaria de los polimorfonucleares neutrófilos, estos
emigran hacia el intersticio junto con los monocitos. Estos monocitos se
transforman en macrófagos, qué son las primeras células que intervienen en el
proceso de fagocitosis para neutralizar los agentes irritantes, originando los
primeros cambios del proceso inflamatorio agudo no supurativo.
Los macrófagos pulpares intervienen en procesos de la inflamación como la
fagocitosis de microorganismos y restos celulares, quimiotaxis hacia las
sustancias producidas en la inflamación, citotoxicidad celular directa,
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo.
La vida media de los neutrófilos en el intersticio es de horas, mientras que de los
macrófagos puede perdurar días e incluso meses. El proceso inicial de
fagocitosis sucede tras un proceso de opsonización en el que las bacterias o los
antígenos se adhieren a la superficie celular por medio de la IgG, la IgM o el
factor C3b del complemento.
Todos estos cambios inflamatorios están controlados por el sistema nervioso y
por los mediadores de la inflamación, que, en conjunto son los factores
responsables de los cambios macroscópicos de la inflamación aguda.
Cuando los agentes irritantes, bacterias o antígenos son destruidos, se inicia el
proceso de curación; si se restablece el tejido original, se produce una
regeneración, y si hay reemplazo por tejido fibroso se produce una cicatrización.
Si los agentes irritantes, bacterias o antígenos, no son destruidos, se incrementa
el número de neutrófilos en el intersticio y se produce un cuadro inflamatorio
agudo supurativo o de abcesificación, de rápida evolución, con un incremento
grave de los síntomas.
Si este proceso inflamatorio agudo persiste, en el centro se observan numerosos
neutrófilos y en torno a él se forma un tejido de granulación; la inflamación
adquiere entonces un carácter crónico, hecho que puede suceder transcurrido
15 días.
Alteraciones en la inflamación crónica
Las caries es la causa más frecuente de inflamación Crónica, y a través de los
túbulos dentinarios provoca la llegada paulatina de toxinas bacterianas, esto va
a originar una inflamación Crónica no supurativa.
Se va a formar un tejido de granulación con linfocitos y células plasmáticas, este
tejido de granulación puede quedar expuesto cuando el proceso que está
originando la inflamación, como la caries, destruye la dentina del techo o de las
paredes de la cámara pulpar. La irritación directa y continua de este tejido de
granulación expuesto hace que prolifere y sobrepase los límites de la cámara
pulpar, ocupando el espacio de la cavidad producida previamente en la corona
del diente y constituyendo lo que se conoce como pólipo pulpar.
Si los agentes irritantes siguen actuando, se puede producir una inflamación
aguda sobreañadida, con abundantes focos de necrosis, que puede llegar a
ocasionar una necrosis por licuefacción del tejido.
Procesos reparativos
Una vez neutralizados los agentes irritantes, las propias células lesionadas
estimulan una respuesta fibroblástica que reparará o cicatrizará las zonas
lesionadas.

Patología e Histopatología del periápice

Patología del Periapice

La lesión perirradicular también puede ser referida en otras fuentes como lesión
periapical o periodontitis apical.
La lesión perirradicular muchas veces puede ser considerada una secuela de la
caries. Una vez no tratada la caries puede resultar en inflamación pulpar. En
otras palabras la pulpitis es reversible antes de que la pulpa se torne expuesta
por el proceso de caries, después de eso la inflamación se torna irreversible en
el sentido de que la remoción de la causa no es suficiente para proporcionar un
resultado previsible. A medida que le proceso de necrosis avance y se aproxime
al foramen apical los tejidos perirradiculares son afectados.
El desenvolvimiento de la lesión perirradicular está relacionado con las
respuestas inmunes innatas y adaptativa contra la infección intrarradicular en la
tentativa de contener la propagación de la infección al hueso y a otros lugares
del cuerpo.

Respuesta de los tejidos perirradiculares y agresión bacteriana

La intensidad de la agresión bacteriana depende del número de bacterias

patogénicas y de su virulencia. Estos factores son contraatacados por las
defensas del hospedero, pueden dar origen a una respuesta inflamatoria aguda
(periodontitis apical aguda o absceso perirradicular agudo) o a una respuesta
crónica (periodontitis apical crónica o absceso perirradicular crónico)
En las infecciones endodónticas, las bacterias están localizadas en una posición
estratégica y privilegiada dentro del sistema de conductos radiculares que
contiene tejido necrosado. Los fagocitos tienen acceso limitado a ellas porque
no existe más circulación activa en la pulpa. Por otro lado las bacterias que salen
del conducto para los tejidos perirradiculares son inmediatamente combatidas
en general y de forma eficaz por los mecanismos de defensa del hospedero.

En tanto como la fuente de la infección dentro del conducto no es efectivamente

eliminada el hospedero consigue establecer un equilibrio, que , muchas veces,
es caracterizado por la inflamación crónica.
Las respuestas del hospedero contra la infección son representadas por la
inmunidad innata y la inmunidad adaptativa.
La respuesta innata se subdivide en:
• Fase inicial
• Fase inmediata
Esta respuesta innata puede ser considerada una respuesta pre inflamatoria
después de la invasión en el tejido, las bacterias son combatidas por los
macrófagos, este encuentro de las bacterias con estos mecanismos de defensa
del hospedero desencadena la activación y liberación de los mediadores
químicos de la inflamación , por lo que se produce una inflamación aguda
(Periodontitis apical aguda o sintomática).
Si la respuesta inflamatoria no consigue reducir significativamente la intensidad
de la agresión proveniente del conducto radicular el proceso avanza y se
exacerba, dando origen a una inflamación caracterizada por exudación purulenta
(pus) o absceso perirradicular agudo.
Como la respuesta aguda solo puede reducir la intensidad de la agresión mas
no eliminar la fuente de infección localizada en el conducto radicular necrosado
el proceso inflamatorio se cronifica.
La inflamación crónica presenta elementos de respuesta inmune adaptativa
(periodontitis apical crónica o asintomática), como la infección persiste en el
sistema de conductos radiculares, el proceso crónico da como resultado la
reabsorción ósea y este a su vez al granuloma perirradicular.
Los restos epiteliales de Malassez empiezan a proliferar en los granulomas el
granuloma se reviste de un epitelio y esto da a la formación de un quiste
perirradicular, así tenemos que el granuloma y el quiste son formas de
periodontitis apical crónica.
Hay ciertos casos en que se da una respuesta inflamatoria crónica sin ser
iniciada por un proceso inflamatorio agudo, eso ocurre cuando la infección
bacteriana es de baja intensidad desde el inicio.(osteítis condensante)
Reabsorción ósea y respuesta inmune
El hueso es reabsorbido por los osteoclastos, células multinucleares gigantes
formadas por la fusión de los precursores del linaje monocito/macrófago.
Las células inmunes pueden participar activamente en la diferenciación y
activación de los osteoclastos en los procesos inflamatorios crónicos, pudiendo
alcanzar concentraciones muy altas que indirectamente estimulan a la
osteoclastogénesis.
Los osteoclastos diferenciados se adhieren a la superficie del hueso por medio
de uniones de integrina αβ, la adhesión del osteoclasto al hueso ocurre de tal
forma que la región del hueso sobre la célula clástica queda separada del
ambiente y, así los ácidos y enzimas liberados por los osteoclastos se
concentran en este compartimento y promueven la reabsorción del hueso.

Histopatología del periápice

Los tejidos del periápice están constituidos por el muñón apical, el cemento, el
ligamento periodontal y el hueso, y están íntimamente relacionados con el tejido
pulpar, no sólo por su origen embriológico, sino porque algunos de ellos se
consideran la prolongación de este tejido, delimitado anatómicamente por la
constricción apical. Estos tejidos presentan respuestas hísticas muy similares
ante los irritantes.
Cambios morfológicos periapicales inflamatorios
Los cambios que suceden tras un proceso inflamatorio en el tejido pulpar
pueden originar una respuesta inflamatoria evidente en los tejidos periapicales,
cuya respuesta dependerá del número y de la virulencia de los microorganismos
y de la capacidad defensiva del organismo.
La inflamación de los tejidos periapicales se conoce con el término de
periodontitis apical, y puede definirse como una reacción inflamatoria del
periápice del diente de origen generalmente endodóntico, que puede ser aguda
y crónica, y los límites de ambos procesos se establecen entre las 2 y las 6
semanas.
Tan sólo en casos de restauración de un diente con una oclusión alta o en
traumatismos dentales que se puede producir un cuadro inflamatorio no
supurativo, que cede o desaparece al restaurar una oclusión correcta.
Alteraciones en la inflamación aguda
Una vez que los agentes irritantes, incluidos los mediadores de la inflamación
alcanzan el periápice procedentes del conducto endodóntico, se produce una
serie de cambios de los tejidos. Comienza por una acción en el músculo liso de
la pared arteriolar, contrayéndola y relajándola posteriormente, originando una
vasodilatación con la consiguiente hiperemia, aumento de la permeabilidad
capilar, formación de un edema y extravasación de neutrófilos constituyendo una
inflamación aguda no supurativa.
El aumento de presión local produce un dolor localizado por compresión de los
filetes nerviosos, que puede ser variable dependiendo del grado de extensión,
rapidez en la evolución del proceso y de otros factores externos de presión.
El edema que se produce en estos primeros estadios de la inflamación aguda
tiende a evacuarse a través del propio conducto radicular, del ligamento
periodontal y de los orificios de la placa cribiforme del hueso alveolar.
Si los agentes irritantes persisten se produce una inflamación aguda supurativa,
provocando la rápida formación de material purulento en un corto periodo de
tiempo.
Este aumento de material purulento que se produce en el periápice busca las
vías de drenaje indicadas con anterioridad, el conducto radicular, en ligamento
periodontal y la placa cribiforme del hueso.
Al ser un proceso de rápida evolución, el material purulento tiende a drenar a
través de la placa cribiforme, por los espacios medulares del hueso alveolar,
originando un absceso subperióstico que posteriormente se hará submucoso.
En torno al material purulento se produce un tejido fibroso que intenta delimitar
el proceso, lo que indica su cronificación.
La diseminación del proceso se puede hacer por vía linfática, hematógena,
venosa o directa con una amplia repercusión en la sintomatología general del
individuo.
Alteraciones en la inflamación crónica
Cuando el proceso inflamatorio agudo persiste o disminuye la acción o virulencia
de los agentes irritantes, se produce un cuadro inflamatorio crónico no supurativo
Clásicamente, en los procesos inflamatorios periapicales se han descrito 4
zonas concéntricas alrededor del foco inflamatorio, conocidas como áreas de
Fish.
Zona de infección y necrosis corresponde al extremo más apical del conducto
radicular y a la zona del muñón apical más próxima al conducto, donde se
localizan gérmenes exotoxinas y endotoxinas, antígenos, factores
quimiotácticos, etc.
Zona de contaminación zona en torno a la anterior que se caracteriza por estar
libre de gérmenes, una gran destrucción hística, un infiltrado inflamatorio
compuesto por neutrófilos, macrófagos e histiocitos
Zona de irritación existe un tejido de granulación evidente, con capilares
neoformados, linfocitos. Macrófagos, histiocitos espumosos y fibroblastos.
Zona de estimulación o regeneración es la zona más periférica y muestra una
intensa actividad fibroblástica.
La acción fagocítica e inmunológica de los macrófagos y la formación de redes
colágenas por parte de los fibroblastos constituyen una barrera que intenta
delimitar el proceso. Este tejido de granulación da la lesión el término inadecuado
de granuloma.
Un quiste puede mostrar en el estudio histológico características morfológicas
distintas, de una gran importancia clínica. El epitelio que reviste la cavidad
puede no tener relación con la luz del conducto radicular, constituyendo un quiste
verdadero, o existir una comunicación directa entre la luz del quiste y el conducto,
constituyendo un quiste falso o pseudoquiste. Desde un punto de vista práctico
los quistes falsos se resuelven con el tratamiento endodóntico, mientras que, en
los verdaderos, al ser independientes del conducto radicular, con este tipo de
tratamiento no se obtiene resultados satisfactorios, por lo que para la curación
de la lesión se requerirá tratamiento quirúrgico.
En este momento de la evolución del proceso inflamatorio crónico periapical
puede encontrarse, en el tejido pulpar, un cuadro clínico e histológico variable,
generalmente una necrosis pulpar parcial o total con una pulpa vital o no vital.
En la evolución del proceso inflamatorio crónico, debido a un aumento del
número o virulencia de los gérmenes, al incremento de los agentes irritantes o a
una baja de los mecanismos defensivos, pueden observarse en el foco
inflamatorio numerosos neutrófilos que lo convierten en una inflamación crónica
supurativa.
El material purulento que se va formando lenta y progresivamente tiende a
drenar, como en los procesos agudos, por las mismas vías. Al ser un proceso
lento, el drenaje a través del hueso permite la formación de una fístula.
El material purulento drena lentamente a través del trayecto fistuloso que se va
formando en el hueso esponjoso hasta llegar al periostio, donde la presión del
material lo perfora drenando al exterior.
En ocasiones, la aparición del cuadro supurativo sobre el proceso inflamatorio
crónico se realiza de forma rápida, dando al cuadro clínico una reactivación
aguda del proceso.
En ciertos casos, en lo estudios histológicos no existe una clara delimitación
entre un tejido de granulación, un absceso o un quiste, por lo que, en ocasiones,
la diferenciación clínica de estos cuadros es imposible.
A veces la forma de respuesta de los tejidos periapicales en personas jóvenes
es distinta a la que se descrito aquí, y se observa una neoformación de hueso
esclerótico en torno al periápice, proceso que se conoce como osteítis
condensante que tiende a evitar el paso de los agentes irritantes al periápice
gracias a la actividad osteoblástica. Si este proceso se acompaña de osteólisis,
se denomina osteítis condensante y rarefaciente.
Procesos reparativos
Tras el tratamiento endodóntico correcto los agentes irritantes ya no llegan al
periápice y, por tanto, dejan de producirse las respuestas inmunológicas
específicas. En este proceso se observan tres fases:
Eliminación de detritus los productos de degradación de la inflamación, los restos
bacterianos y necróticos, localizados en las zonas 1 y 2 de Fish, son eliminados
por la acción fagocitaria de las células, neutrófilos y macrófagos
Regeneración hística comienza algunos días después de realizado el tratamiento
endodóntico por desaparición de los agentes irritantes, la disminución de las
células inflamatorias y la acción de los fibroblastos, cementoblastos y
osteoblastos
Cierre del foramen apical se puede realizar por la formación de neocemento o
hueso (sellado biológico duro) o mediante un tejido cicatricial (sellado biológico
blando)
Formas histológicas de los procesos reparativos
En ocasiones se produce una marcada respuesta del periostio y se forma un
tejido fibroso denso que constituye una cicatriz o lesión apical.
La pérdida de hueso durante el proceso inflamatorio crónico determina que se
forme un cemento compensador que, en ocasiones, se hace excesivo
constituyendo un cuadro de hipercementosis.
A veces existe una respuesta osteoblástica excesiva en el intento de reparación
del área periapical lo que puede originar una anquilosis de los tejidos dentales al
hueso alveolar, sin presencia de ligamento periodontal.

Unidad 2 ANATOMÍA DENTAL INTERNA

• Morfología interna. Características generales
• Configuración interna de incisivos, caninos, premolares superiores e
inferiores
• Configuración interna de primer molar superior y segundo molar superior.
• Configuración interna de primer y segundo molar inferior

Ahora usted va a iniciar con este estudio, debe tomar en cuenta la bibliografía
base, esta guía didáctica y demás recursos didácticos que la carrera pone a su
disposición.

ACTIVIDAD INICIAL DE DOCENCIA

¿Cómo se conforma la pulpa dentaria al interior del diente?

La cavidad rodeada de tejidos duros y ocupada por un tejido laxo, denominado
pulpa, que se encuentra en el interior de todos los dientes, es la cavidad pulpar.
Esta cavidad puede subdividirse en 3 partes anatómicas perfectamente
diferenciadas pero que fisiológicamente forman un conjunto: cámara pulpar,
conductos radiculares y ápice radicular.

Cámara pulpar
La cámara pulpar es una cavidad única, generalmente voluminosa, que aloja a
la pulpa coronaria y ocupa internamente el centro de la corona, asemejándose
la forma de la superficie externa del diente.

En los dientes anteriores, la cámara pulpar es contigua al conducto radicular, por

lo tanto, en dientes posteriores, generalmente presenta la forma de un prisma
cuadrangular irregular con 6 lados: el techo, el piso y las 4 paredes axiales, que
reciben su nombre de acuerdo con la cara del diente en la cual se encuentran:
mesial, distal, vestibular lingual o palatino. El techo de la cámara pulpar tiene
forma cóncava y está localizado debajo de la superficie oclusal, en los dientes
posteriores, o del borde incisal en los dientes anteriores.

Generalmente presenta elevaciones que representan a las cúspides, a los

mamelones, tubérculos u otras salientes en la corona, los llamados divertículos
pulpares.

El piso de la cámara pulpar es la cara opuesta al techo de la cámara. En el piso

esta localizadas las entradas a los conductos radiculares, son orificios que
conectan la cámara pulpar a los conductos radiculares, especialmente en dientes
con múltiples conductos. Con la progresión de la edad y la continua formación
de dentina secundaria o terciaria, además de la formación de calcificaciones
distróficas, nódulos pulpares y otros procesos degenerativos, promueven de esta
manera la reducción progresiva del volumen del cámara pulpar, alterando de
esta manera su configuración original, o pueden ser bloqueados los orificios de
entrada de los conductos radiculares.
El conducto Radicular
El conducto es parte de la cavidad pulpar localizada en la porción radicular del
diente; esta toma una forma de embudo progresivamente en dirección al ápice,
siguiendo el contorno externo de la raíz. El conducto principal generalmente tiene
la forma cónica y es oval en su sección transversal, presentando un diámetro
mayor en su orificio de entrada.

Puede aún presentar variaciones en cuanto al número, la forma, dirección y

configuración. Difícilmente presentan sección redondeada, exceptuando en las
proximidades del ápice radicular.

Generalmente son achatados u ovales en sentido mesiodistal o vestíbulo lingual,

acompañando la dirección de las raíces.

Didácticamente puede ser dividido en 3 porciones o tercios denominados:

cervical, medio y apical.

Biológicamente el conducto radicular se divide en el conducto dentinario y

conducto cementario.

El conducto dentinario, donde se encuentra la pulpa dental, se considera el

campo de acción del endodoncista y tiene por limite apical la unión CDC.
Limite Cemento Dentina Conducto. Esta estructura anatómica adquiere gran
interés especial por ser considerada como el punto crítico y como el límite de
seguridad, para obtener éxito clínico, radiográfico, histológico y jurídico después
del tratamiento. En casos de biopulpectomia (tratamiento endodóntico en pulpas
vivas) cuando la instrumentación y la obturación no sobrepasa este límite, hay
más posibilidades de que ocurra la mineralización a la altura del foramen,
objetivo ideal de un tratamiento endodóntico

Conducto Cementario: Revestido por cemento en toda su extensión,

corresponde aproximadamente 0.5 a 3 mm de la extremidad final, del conducto
radicular, encontrándose completamente formado, entre 3 y 5 años después de
la erupción del diente. Generalmente tiene la forma de embudo, con el diámetro
mayor hacia el foramen apical y el menos hacia el límite CDC.

El conducto cementario tiene dentro un tejido conjuntivo maduro, comúnmente

llamado muñón apical, pertenece al ligamento periodontal, está exento de
dentinoblastos, aunque es rico en fibras y células, la preservación de su vitalidad
durante el tratamiento endodóntico es de gran importancia para la reparación
apical y periapical.

Configuraciones del Sistema de conductos radiculares.

La anatomía del sistema de conductos radiculares muchas veces es compleja y
la presencia de un conducto recto con un foramen único es la excepción.

Junto con el diagnóstico y el plan de tratamiento, el conocimiento de la

morfología del conducto radicular y sus variaciones más frecuentes es un
requisito básico para el éxito del tratamiento endodóntico.

Weine observo que el sistema de conductos radiculares en una única raíz puede
variar y ser clasificados en 4 tipos:
Vertucci, a su vez verifico mayor complejidad del sistema de conductos
radiculares a partir del estudio de la anatomía interna en 200 premolares
superiores, identificando 8 diferentes tipos.
 Con la llegada de nuevas tecnologías (tomografías computarizadas en el
examen diagnóstico, el uso de microscopios en la práctica clínica probablemente
habrá un aumento en la cantidad de datos referentes a las diferentes
configuraciones anatómicas del sistema de conductos radiculares, para el
clínico, es importante conocer estas variaciones, de modo que la anatomía de
determinado órgano dentario pueda ser debidamente reconocida.

Conductos accesorios
Dependiendo del grupo dentario estudiado, el conducto radicular puede
presentar, con frecuencia, ramificaciones diminutas que comunican la superficie
externa de la raíz, los llamados conductos accesorios.

Un diente puede poseer distintos tipos de conductos, dentro de ellos se

describen los siguientes:

a) Conducto principal: Se inicia en la cámara pulpar y sigue su trayecto hasta el

ápice radicular. Es el conducto de mayor calibre, más central y recto. Por este
conducto llega el mayor aporte vasculo-nervioso hacia el diente.

b) Conducto Lateral: Se extiende desde el conducto principal hasta el ligamento

periodontal, por lo general es perpendicular al conducto principal, pudiendo llegar
a tener una leve inclinación hacia apical. Se encuentra más en el cuerpo de la
raíz que en la base. Por este conducto penetra la irrigación complementaria y
retorna una fracción de la irrigación de recambio y del drenaje linfático.

c) Conducto secundario: Se extiende desde el conducto principal al ligamento

periodontal en la región apical.

d) Conducto accesorio: Es una ramificación del conducto secundario, puede

llegar hasta el ligamento periodontal en la zona apical.
e) Conducto recurrente: Se origina en el conducto principal, pero vuelve a él
mismo.

f) Conducto interradicular o cavo interradicular: Se inicia en el piso de la cámara

pulpar de los dientes multirradiculares y termina en la bifurcación del periodonto.

g) Delta apical: Es la forma más típica en que llega el conducto principal al ápice.

Consiste en la ramificación del conducto en varios conductos que se unen con el

ligamento periodontal.

Cuando el conducto accesorio está localizado en el tercio cervical O medio de

la raíz, generalmente extendiéndose horizontalmente a partir del espacio del
conducto radicular principal, convencionalmente se denomina conducto lateral.

Los conductos accesorios contienen tejido conjuntivo y vasos, siendo formados

por el entrecruzamiento de los vasos de origen periodontal en el epitelio de la
vaina epitelial de Hertwig durante el proceso de calcificación radicular.
Clínicamente estos conductos son significativos, pues sirven de vía de pasaje de
irritantes principalmente de la pulpa necrótica para el periodonto, siendo difíciles
de acceso, limpiar, descontaminar y obturar, cuando el tratamiento endodóntico
es indicado.

Los conductos laterales generalmente no son visualizados en el examen

radiográfico convencional, más se puede sospechar de su presencia por un
espesamiento localizado en el ligamento periodontal o presencia de lesión en la
superficie lateral de la raíz.
Las investigaciones morfológicas han demostrado que su diámetro mayor oscila
entre 10 a 200 micras y es hasta tres veces menor que el diámetro medio del
foramen principal en los molares superiores e inferiores.

Clínicamente es relevante que, en casi toda su totalidad, los conductos laterales

no sean posibles ser instrumentados, de esta forma su contenido solo puede ser
neutralizado por medio de irrigación eficaz con solución antimicrobiana con
capacidad de solvencia adecuada, este procedimiento puede ser aun
complementada con la utilización de medicación intraconducto entre sesiones.

Istmos
El istmo es un área estrecha, em forma de una cinta, que conecta dos o más
canales radiculares. Estudios en dientes posteriores demostraron la presencia
de tejido necrótico y biofilm en los itsmos, incluso después del preparo químico
mecánico de los conductos radiculares, indicando que los métodos de
desinfección tienen acción limitada en estas regiones.

El conocimiento de la morfología de los itsmos es esencial para el tratamiento

endodóntico, porque pueden presentar diferentes configuraciones y su
prevalencia depende del grupo dentario, del nivel de la raíz, de la edad del
paciente.

Hsu y Kim clasificaron los itsmos en cinco tipos:

• Tipo I: dos conductos sin comunicación evidente

• Tipo II: conexión extremadamente estrecha entre dos canales principales.

• Tipo III: difiere del tipo II por la presencia de 3 conductos

• Tipo IV: los conductos principales se extienden para el área del Istmo

• Tipo V: hay una conexión más larga entre los dos conductos principales.

La limpieza y desinfección de los istmos representan un desafío clínico, ya que

todas las técnicas de limpieza generan debris que se puede acumular en estas
áreas de difícil acceso, reduciendo o impidiendo, la acción efectiva de las
soluciones irrigantes y afectando directamente el pronóstico del tratamiento.
Conducto Radicular Apical
Anatómicamente, esta región comprende la porción apical del conducto principal,
el foramen apical y ramificaciones, como los conductos accesorios y delta apical,
asumiendo una gran importancia durante el preparo químico mecánico y la
obturación del sistema de los conductos radiculares, en razón de su complejidad.

La principal característica de esta región es su variabilidad, lo que ha venido

dando muchas controversias al respecto del límite apical de instrumentación y
obturación en la dimensión y longitud apical.

La porción apical del conducto radicular que presenta menor diámetro y que a
veces, coincide con la zona de unión entre dentina y cemento es llamada de
constricción apical o foramen menor, la topografía de la constricción apical no es
constante, normalmente se localiza de 0.5 a 1.5mm a partir de un punto de
referencia virtual en el centro del foramen.

A partir de la constricción apical, el conducto se amplía a medida que se

aproxima al foramen apical (foramen mayor), estructura que separa el término
del conducto de la superficie externa de la raíz.

El foramen apical es la principal abertura del conducto radicular en la región

apical a través del cual los tejidos de la pulpa y del ligamento periodontal Se
comunican Y por donde penetra los vasos sanguíneos qué van A suministrar la
pulpa dentaria.

En cuanto el ápice Anatómico es la punta o extremidad de la raíz. el foramen no

presenta un formato uniforme y en la mayoría de los dientes se encuentra
lateralmente a la superficie de la raíz en una distancia que puede variar de 0.2 a
3.8 mm del ápice Anatómico.

En ciertos casos y dependiendo del órgano dentario el foramen apical puede

coincidir con el ápice Anatómico y su diámetro varía de 0.21 a 0.39mm.

El ápice radicular puede aún contener el Delta apical definido como múltiples
derivaciones del conducto principal que se encuentran cerca en el mismo ápice
radicular y que origina el aparecimiento de varias foraminas estas pueden variar
de 1 a 16 en una misma raíz.
Clínicamente, la presencia de configuraciones complejas en la región apical,
como la existencia de múltiples puertas de salida qué pueden albergar biofilm
bacteriano, tejido necrótico y túbulos dentinarios infectados, tiene impacto directo
en el índice de éxito del tratamiento endodóntico no quirúrgico.

MORFOLOGÍA DE LA CAVIDAD PULPAR EN LOS GRUPOS DENTARIOS

INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
Raíz única con conducto recto y amplio
Cámara pulpar estrecha en sentido VP (riesgo de perforación en cara V)
Remoción del hombro palatino (acceso directo al canal radicular)
Frecuencia de conductos accesorios 27%
Longitud media: 23,7mm

INCISIVO LATERAL SUPERIOR

Raíz única con conducto amplio
Raíz ligeramente cónica y en apical tiene a presentar una curvatura DP (abrupta,
accidentes instrumentación)
Remoción del hombro palatino
Longitud media: 23,1mm
Frecuencia de conductos accesorio 9,7%

INCISIVOS INFERIORES
Son los dientes más pequeños permanentes, normalmente presentan una raíz
única
Conducto Único
Presencia de 2 conductos (V-L) más frecuentes en los ILI
Curvatura en la poción apical en el sentido DL
Remoción de hombro palatino
Longitudes medias
ICI: 21,8MM
ILI:23,3MM
Frecuencia de conductos accesorios 3,2%

CANINO SUPERIOR
Es el mayor diente permanente
Raíz única (1 canal)
Conducto radicular: recto, largo
Porción apical: cónica y fina, curvatura V-P
Menor frecuencia de conductos accesorios
Remoción de hombro palatino
Longitud media: 27,3mm
Frecuencia de conductos accesorios 18,4%
CANINO INFERIOR
Normalmente presenta raíz única (1 canal)
Puede presentar 2 raíces (VyL) con 2 conductos; remoción de hombro lingual
Dimensiones menores que el canino superior
Raíz más achatada (MD)y más alongada (VL), curvatura apical (V o L)
Longitud Media: 26,0mm
Frecuencia de conductos accesorios: 6,7%

1ER PREMOLAR SUPERIOR

Normalmente 2 raíces (V-P), 2 conductos
Raíces fusionadas (conductos pueden unirse en el tercio medio o apical)
Concavidad radicular en la porción mesial de la raíz (perforaciones)
Sección transversal de canal palatino es mayor que el vestibular
Istmos
Porción apical de la raíz: fina y curva
Longitud media: 22,3mm
Frecuencia de conductos accesorios 50%

2DO PREMOLAR SUPERIOR

Raíz única con un único conducto
Curvatura apical es común
Conductos accesorios presentes
Longitud media: 22,3mm
Frecuencia de canales accesorios: 38,7%

1ER PREMOLAR INFERIOR

Raíz única con un conducto
Sección transversal del conducto se torna más redondeada en tercios medio y
apical
Segundo conducto en 30% y 3 canales (2V Y 1L)
Conductos en forma de C 14% conducto único y 2 salidas foraminales
Longitud media: 22,9mm
Frecuencia de canales accesorios:30,5%

2DO PREMOLAR INFERIOR

Raíz única, cónica y con un conducto
Menos configuraciones que el 1er premolar inferior
Longitud media: 22,3mm
Frecuencia de conductos accesorios: 18,8%
1ER MOLAR SUPERIOR
Es el más voluminoso de los molares superiores
Número de cuernos pulpares: 4 (mesio-vestibular, mesio-palatino, disto-
vestibular y disto-palatino), los cuales suelen ser prominentes. Los vestibulares
se proyectan más que los palatinos, y los mesiales, más que los distales.
3 raíces divergentes (MV, DV, P) 3-4 conductos
Raramente fusiones radiculares
Raíz P: mayor volumen, porción apical curvada V (54,6%)
Raíz DV: cónica y recta 1 canal, 2 conductos se pueden unir en apical
Raíz MV: 2 conductos unidos por un istmo, rara vez 3 conductos
Conductos MV curvaturas severas (VP)
Conducto radicular:
a) Raíz palatina: puede contener uno, dos o tres conductos radiculares, suele
curvarse hacia vestibular en el tercio apical. A menudo contiene el conducto más
grande (más largo y amplio). El conducto es amplio, de fácil acceso, rectilíneo o
con una curvatura leve hacia vestibular, a nivel de los 4-5 mm apicales; de
sección circular o algo ovoide. El agujero apical del conducto palatino puede salir
del ápice, ligeramente por lingual, o por vestibular a la punta de la raíz. Se debe
considerar que la localización del conducto mesio-palatino es muy variable.
b) Raíz disto-vestibular: Es la raíz más pequeña de la pieza dentaria, de forma
cónica, puede tener uno o dos conductos. Desde el orificio el conducto es oval,
y luego redondeado hacia la porción apical, es el más corto. Este conducto es
por lo general atrésico y puede presentar curvaturas.
c) Raíz mesio-vestibular: La raíz y el conducto suelen ser más curvados que la
raíz disto-vestibular. Puede tener uno, dos o tres conductos radiculares. Cuando
existe un solo conducto, este es de forma oval y más amplio en sentido vestíbulo-
lingual. Cuando existen dos o tres conductos, estos son más circulares. Esta raíz
suele ser muy ancha vestíbulo-lingualmente, pudiendo encontrarse en ella un
conducto accesorio, que suele ser denominado MV₂, el cual se puede sospechar
cuando el conducto radicular se desvía hacia un lado. Los conductos de esta raíz
son más anchos en la parte media, y van estrechándose hacia apical; terminando
en el ápice o cerca de éste. El agujero apical del conducto mesio-vestibular
puede salir de la punta de la raíz, de su cara vestibular o de su cara lingual.
Debido al achatamiento mesio-distal de esta raíz, pueden existir dos conductos
(vestibular y palatino), los cuales, eventualmente, pueden unirse en diversos
puntos de la raíz, terminando en un foramen único, o presentar forámenes
separados. Los conductos de esta raíz pueden tener una forma elongada,
elíptica o redondeada.
Longitud media: 22,3mm
Frecuencia de canales accesorios: 36,4%
2DO MOLAR SUPERIOR
Morfología externa semejante al 1er molar superior
3 raíces (MV-DV-P), 3 -4 conductos
Raíces más cortas, menos divergentes y menos curvas, mayor tendencia a
fusionarse
Generalmente 1 canal en cada raíz, pero puede existir 2-3 raíz MV o 2 canales
en las raíces DV y P
En raíces fusionadas apenas 2 canales V-P con dimensiones semejantes
Longitud media: 22,2mm
Frecuencia de conductos accesorios: 23,3%
Curvatura radicular:
a) Mesio-vestibular: distal, recta. La existencia de dos conductos en esta raíz, si
bien puede ocurrir, no es tan frecuente como ocurre en el primer molar; y además
el conducto ubicado en esta raíz, suele ser más pequeño. Frecuentemente, el
agujero apical se encuentra en el ápice de la raíz, o bien por lingual o vestibular.
Este canal suele curvarse más que el disto-vestibular. Esta raíz es más grande
en sentido vestíbulo-lingual, pero más estrecha mesio-distalmente, suele ser
rectangular, de esquinas redondeadas.
b) Disto-vestibular: recta, mesial. Contiene el conducto más pequeño. Suele
tener un perfil redondo u oval.
c) Palatina: recta, vestibular. Esta raíz puede ser la más grande de las tres.
Generalmente, es de sección redonda u oval.
Suele tener un conducto en cada raíz; pero puede presentar 2 o 3 conductos
mesiovestibulares; uno o dos disto-vestibulares; o dos palatinos. Las raíces
vestibulares son más rectas y están más juntas que en primer molar.
1ER MOLAR INFERIOR
Es el mayor de los molares inferiores
Normalmente presenta 2 raíces (MyD)ocasionalmente 3 raíces (3ra raíz más
corta Radix Entomolaris)
2 – 3 conductos en la raíz mesial y distal
(MV-ML-D): 2 Conductos Mesiales: Mesio Vestibular, Mesio Lingual, 1 Distal
(MV-ML-MM-D): 3 Conductos Mesiales: Mesio Vestibular, Mesio Lingual, Mesio
medial 1 Distal
(MV-ML-MM-DV-DL): 3 Conductos Mesiales: Mesio Vestibular, Mesio Lingual,
Mesio medial - 2Conductos Distales: Disto vestibular, DistoLingual
(MV-ML-DV-DL): 2 Conductos Mesiales: Mesio Vestibular, Mesio Lingual, 2
Conductos Distales: Disto vestibular, DistoLingual
(MV-ML-DV-DM-DL): 2 Conductos Mesiales: Mesio Vestibular, Mesio Lingual, 3
Conductos Distales: Disto vestibular, Distomedial, DistoLingual.
25% de las raíces distales presentan 2 conductos (más amplios que los
mesiales)
La raíz mesial curva a distal
El conducto ML es mayor mas recto que el MV
El conducto MV presenta curvaturas más frecuentes
Los 2 conductos mesiales pueden terminar en un mismo foramen (45%)
Longitud media: 22,0mm
Frecuencia de canales accesorios 31,2%

Radix Entomolaris:
Usualmente el primer molar mandibular presenta 2 raíces y de 3-4 conductos
radiculares, sin embargo, en algunas ocasiones puede mostrar variaciones
anatómicas. El número de raíces puede variar en los molares inferiores, en
algunas ocasiones puede observarse la presencia de una tercera raíz, esta
anomalía fue relatada en primer lugar en la literatura por Carabelli desde 1844
y la llamó radix entomolaris. Esta raíz supernumeraria se encuentra en dirección
distolingual, principalmente en los primeros molares inferiores. Cuando
se encuentra en la superficie mesiovestibular, la anomalía se denomina
radix paramolaris. A pesar de que las causas de su formación han sido
históricamente relacionadas con elementos genéticos, raza y factores externos
que afectan a la odontogénesis, su etiología aún no ha sido definida con
precisión.

2DO MOLAR INFERIOR

Morfología externa similar al 1er molar inferior
Dos raíces (M y D)
3 o 4 conductos
Raíces con mayor tendencia de fusionarse
Longitud media: 21,7mm
Frecuencia de canales accesorios: 25%
Raíces más cortas, conductos más curvos
Prevalencia de conductos en C
Conductos en C:
Es una variación anatómica vista principalmente en segundos molares inferiores
con una incidencia del 2.7%-45.5%. Aunque también puede ocurrir en
premolares (29.7%) y molares, tanto superiores (0.12%) como inferiores.
El rasgo anatómico principal de los canales en C es la presencia de una aleta o
tejido en forma de cortina que conectan los conductos radiculares individuales.
Se presenta en los dientes con fusión de las raíces en su cara bucal o lingual.
La detección radiográfica de la fusión radicular es muy compleja y no se puede
realizar sólo con una radiografía, sino con la interpretación simultánea de la
radiografía preoperatoria, la longitud de trabajo y clínicamente con el
reconocimiento del piso de la cámara pulpar.
El reconocimiento clínico de los conductos en forma de C se basa en definitiva
en criterios observables (por ejemplo, la anatomía del suelo de la cámara pulpar
y la persistencia de la hemorragia o dolor)

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA SEGÚN MELTON

Melton en 1991 propuso la siguiente clasificación de conductos en forma de C
basados en la forma que presenta en sección transversal.
Categoría I: Se presenta el conducto en forma de C de manera continua, va
desde la cámara pulpar hasta el ápice sin ningún tipo de separación
Categoría II: Se presenta en forma de punto y coma (;) ya que la dentina separa
el conducto principal en forma de C de un canal distinto mesial

Categoría III: Se refiere a aquellos con dos o más conductos separados:

Subdivisión I: Orificio en forma de C en el tercio coronal que divide en dos o más
conductos discretos y separados para luego unirse apicalmente.
Subdivisión II: Orificio con forma de C en el tercio coronal que divide en dos o
más discretos y separados canales en la mitad de la raíz hasta el ápice.
Sub división III: orificio con forma de C que divide en dos o más discretos y
separados canales en el tercio coronal hasta el ápice.

En esta clasificación, no ha habido una clara descripción de la diferencia entre

las categorías II y III, así como la significación clínica. Además, señalaron que el
segundo tipo de conducto en forma de C es el más común.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA SEGÚN MINT

Tipo 1.- El piso con un orificio en forma de C continua.
Tipo 2.- Existen conexiones de franja de dentina, entre el piso y la pared bucal
de la cavidad pulpar que la divide en un orificio mesial y distal. La forma del
orificio puede ser redondeada, oval o aplanada.

Tipo3.- Solo una mesial, conexión de franjas de dentina existen entre el piso y la
pared mesial que la separan entre un pequeño orificio mesiolingual y un orificio
mesiobucal distal en forma de arco. El orificio mesiolingual tiene forma
redondeada, ovalada o también aplanada.

Tipo4.- No tiene piso en forma de C, un orificio de canal distal y un oval o dos

orificios mesiales redondeados están presentes
Unidad 3 ACCESO AL CONDUCTO RADICULAR
• Exploración e interpretación radiográfica de dientes anteriores y
posteriores
• Exploración e interpretación radiográfica de dientes anteriores y
posteriores patologías
• Objetivos y normas para la preparación de la cavidad de acceso
• Acceso cameral en piezas cameral superior e inferior

Ahora usted va a iniciar con este estudio, debe tomar en cuenta la bibliografía
base, esta guía didáctica y demás recursos didácticos que la carrera pone a su
disposición.

ACTIVIDAD INICIAL DE DOCENCIA

DIAGNOSTICO RADIOGRÁFICO EN ENDODONCIA

Las radiografías permiten visualizar una imagen tridimensional de forma
bidimensional, y su objetivo es proporcionar la información necesaria para poder
realizar prevención, diagnóstico, pronóstico fundamentado y un plan de
tratamiento. En endodoncia, la radiografía es un método difícilmente sustituible
en todo el procedimiento.
PROYECCIÓN DE SOMBRAS / IMÁGENES
El producto de las leyes de absorción de los rayos X por la materia, la radiografía
se presenta al observador como un conjunto de áreas cuyas tonalidades varían
entre el negro y el blanco, con una amplia gama de tonos intermedios

Sombras Radiopacas: Cuando el cuerpo absorbe la totalidad o gran cantidad

de rayos el tono será claro y se tratará de un cuerpo radiopaco.
Se consideran cuerpos radiopacos los tejidos duros (coronas, raíces, hueso).
Sombras Radiolúcidas: Radiográficamente el grado de ennegrecimiento en
una radiografía indica la cantidad de rayos que han llegado a la película después
de haber atravesado el objeto.
Cuando el cuerpo absorbe una mediana cantidad de rayos el tono será gris y se
tratará de un cuerpo radiolúcido.
Según la cantidad de radiación absorbida un objeto (tejido) puede resultar
radiotransparente, radiopaco o radiolúcido.
Radiotransparente: Cuando el objeto ha absorbido una infinita cantidad de
rayos y llegan en su totalidad a la película dando un tono oscuro o negro.
El aire y el acrílico se consideran objetos radiotransparentes.
Interpretación radiográfica Periapical:
La evaluación radiográfica o interpretación radiográfica consiste en la lectura o
descripción de toda la información contenida dentro de las imágenes
radiográficas de esa manera poder percibir o captar las características de cada
una de ellas
La correcta evaluación radiográfica nos ayudara a:
a) Identificar la presencia o no de patología
b) Proveer información acerca de la naturaleza de la lesión
c) Facilitar la información para la realización de un diagnostico Diferencial.
Condiciones para la interpretación:
a) Condiciones visuales optimas
b) Limitaciones de las Rx o de las imágenes radiográficas
c) Calidad de la imagen a ser interpretada.
d) Describir las lesiones específicamente.
e) Interpretar los hallazgos radiográficos.
f) Diagnostico radiográfico diferencial
Anatomía radiológica Normal
En la interpretación de la radiografía se debe tener un conocimiento cabal de lo
que es normal, considerando que hay muchas variaciones estructurales que
están dentro de los límites de la normalidad. A continuación, se describirán
algunos elementos que visualizamos en la práctica diaria.
Esmalte: Es la estructura más radiopaca, debida a su alta composición de
matriz inorgánica
Dentina: Es menos radiopaca que el esmalte, debido a su menor contenido
mineral; su aspecto radiológico es comparable al del hueso. Debido a su
morfología uniforme, da una imagen lisa y homogénea en las radiografías. La
unión amelodentinaria se visualiza como una interfase que separa ambas
estructuras.

Cemento: No suele visualizarse radiográficamente debido a que es muy fino y

contrasta muy poco con la dentina.

Pulpa: Esta formada por tejido blando, por lo que es radiolúcida. Las cámaras y
los conductos radiculares que contienen la pulpa se extienden desde el interior
de la corona hasta las puntas de las raíces.
Lamina Dura: Se observa como un fino borde radiopaco de hueso que rodea al
ligamento periodontal.

Cresta Alveolar: Se visualiza en las radiografías como una línea radiopaca que
rodea el reborde gingival del borde alveolar que se extiende entre los dientes.
Su imagen radiográfica varía desde una capa densa de hueso cortical, a una
superficie lisa sin hueso cortical

Espacio del Ligamento Periodontal: Aparece como un espacio radiolúcido

entre la raíz del diente y la lámina dura, comienza en la cresta alveolar, se
extiende alrededor de las partes de las raíces que se encuentran dentro del
alveolo, y vuelven a la cresta alveolar por el lado opuesto del diente. El ancho es
variable.
Hueso Esponjoso o trabecular: Se encuentran entre las placas corticales de
ambos maxilares. Está formado por delgadas placas y varillas
radiopacas(trabéculas) que rodean muchas lagunas radiolúcidas de médula.

EXPLORACIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA DE DIENTES

ANTERIORES Y POSTERIORES

ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA EN EL MAXILAR SUPERIOR

Seno maxilar: El seno maxilar aparece como un área radiolúcida localizada
encima de los premolares y molares superiores.
El piso del seno maxilar está compuesto como una cortical ósea densa y aparece
como una línea radiopaca.

Septo Nasal: La forma del seno maxilar puede presentar variaciones

anatómicas debido al aumento de volumen, pudiendo prolongarse para las
partes óseas vecinas (anterior, posterior y reborde alveolar), constituyendo, así,
los septos. En la radiografía periapical el septo aparece, no frecuentemente,
como una línea radiopaca en el interior del seno maxilar. La presencia y el
número de septos en el interior del seno maxilar puede variar dependiendo de la
anatomía individual.

Y Invertido de ENNIS: La Y invertida puede ser visualizada en la radiografía

periapical como líneas radiopacas formadas por la intersección de la pared
lateral de la fosa nasal y del borde anterior del seno maxilar. Ambas son
compuestas por cortical ósea densa que se presenta como una banda o línea
radiopaca. Se localiza encima del canino superior.

Foramen Incisivo: El foramen incisivo aparece entre los incisivos centrales o

ligeramente encima de estos en la línea media, como una imagen radiolúcida de
forma oval.
Hámulo pterigoideo: Se presenta como una imagen radiopaca en forma de
gancho, situada posteriormente a la tuberosidad del maxilar.

Tuberosidad del Maxilar: radiográficamente se presenta como hueso reticular

normal con radiopacidad menor, ya que es más espeso en los espacios
medulares.

Proceso coronoides de la mandíbula: Se presenta como imagen radiopaca de

contornos nítidos, forma triangular, con base inferior y vértice súpero-anterior
generalmente superpuesto a la tuberosidad de la maxila en posiciones diversas,
algunas veces llegando a perjudicar la interpretación radiográfica, principalmente
del tercer molar.

Proceso cigomático del maxilar: Se trata de un área de fuerte condensación

ósea, donde el maxilar se articula con el hueso cigomático. Radiográficamente,
se presenta como una sombra radiopaca, en forma de U o V, generalmente
relacionado al primer o segundo molar superior.

Cavidad nasal: Encima de los ápices de los incisivos, observamos dos

imágenes radiolúcidas, simétricas, separadas entre sí por un trazo radiopaco. Se
trata respectivamente de la imagen de las fosas nasales y del septo óseo
cartilaginoso que las divide.

Sutura intermaxilar: Se muestra como una línea radiolúcida, entre los incisivos
centrales, cuyo aspecto radiográfico jamás deberá ser confundido con un trazo
de fractura.
Espina nasal anterior: Aparece como una cresta radiopaca superpuesta al
foramen incisivo.

W sinusal: Son líneas radiopacas en el interior de los senos maxilares. Con

aspecto de una “W”, llamado W sinusal cuando el interior del seno tiene la
presencia de un septo.

ESTRUCTURAS DE IMPORTANCIA EN LA MANDÍBULA

Línea Oblicua Externa: Imagen radiopaca localizada a la altura del tercio medio
de las raíces de los molares.
Línea Milohioidea: Imagen radiopaca, nítida y precisa situada por debajo de los
ápices de los molares inferiores

Canal Mandibular: La imagen radiográfica se presenta como una línea espesa

radiolúcida con bordes radiopacos, situada por debajo de las raíces de los
molares y premolares, terminando en el foramen mentual.

Base de la Mandíbula: Se presenta en radiografías periapicales como una línea

radiopaca compacta

Foramen Mentoniano: Se presenta como una zona radiolúcida, que a veces, se

encuentra superpuesta sobre el ápice de uno de los premolares.
Proceso o Tubérculo Geni: Se presenta como la forma de un anillo radiopaco
por debajo de los ápices de los incisivos centrales.

Foramen Lingual: Se presenta como un punto radiolúcido, em el centro del

anillo radiopaco, observado en la región de los incisivos

Protuberancia Mentoniana: Se presenta como una imagen radiopaca,

ocupando la porción media y el cuerpo de la mandíbula, con la forma de una
pirámide triangular, cuya base coincide con el borde inferior del hueso
EXPLORACIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA DE DIENTES
ANTERIORES Y POSTERIORES PATOLOGÍAS
Sistematización del Estudio
Se deben examinar todas las partes de la radiografía.
Cuando se encuentra alguna anormalidad se debe profundizar la revisión, ya que
se pueden perder muchos datos importantes para el diagnóstico.
El estudio se debe realizar de una manera ordenada para poder examinar todas
las partes de la radiografía, sin descuidar ninguna.
Sistemática:

• Identificación y posición del diente

• Reborde marginal óseo
• Corona
• Cámara pulpar, Conducto radicular
• Raíz
• Espacio del ligamento periodontal
• Cortical alveolar
• Hueso perirradicular
• Estructuras anatómicas vecinas
Condiciones para la interpretación
• Condiciones visuales óptimas
• Limitaciones de la radiografía o de las imágenes radiográficas
• Calidad de la imagen a ser interpretado
• Conocimiento de la anatomía dental y maxilofacial.

Condiciones visuales óptimas

Ambiente agradable: Se recomienda un lugar oscuro ya que nos permite
percibir los detalles que puedan pasar desapercibidos si realizamos una
interpretación radiográfica con una iluminación normal.
Uso de negatoscopios: Deben ser de tamaño, brillo e iluminación adecuada.
Igualmente deben estar colocados en una posición cómoda para la visión.
Deben estar limpios.
 Uso de Magnificadores o Lupas: Permiten la evaluación de detalles muy
pequeños y para comparar ambos lados en una radiografía panorámica.
Ayuda al profesional a enfocar áreas importantes en la radiografía
Conocimiento de lo normal y lo patológico
Para poder interpretar las lesiones o patologías existentes en una radiografía,
se debe tener un buen conocimiento de la anatomía dentaria y maxilofacial.
Análisis de las lesiones intraóseas
1. Localizar la anomalía
2. Evaluar periferia y forma
3. Analizar la estructura Interna
4. Analizar los efectos de la lesión sobre las estructuras adyacentes
5. Formular un diagnóstico.

Establecimiento de características
1. Localización
2. Medida, tamaño
3. Forma
4. Simetría
5. Bordes
6. Contenido
7. Asociación

Numero de lesiones: se clasifican en:

• Uno
• Dos
• Tres
• Generalizada

Origen
Central: cuando la lesión se encuentra en el hueso
Periférico: cuando la lesión se localiza en el tejido blando.
Efectos: Efectos sobre las estructuras vecinas.

• Expansión o abultamiento
• resorción.
• Desplazamiento.
Forma: Forma de la lesión
 • Unilocular
• Multilocular
• Redonda
• Oval
• Festoneada
• Irregular
Localización:

• Asociado al espacio vacío dejado por un diente

• Asociado a la raíz del diente
• No asociado al diente
• Asociado al ápice del diente
• Interradicular
• Asociado a la corona del diente

Bordes: Periferia de la lesión

• Lisos
• Bien definidos
• Mal definidos
• Corticalizados
• Irregulares
• Apolillados
• Festoneados
• Encapsulados
Localización anatómica:

• Maxilar
o Región anterior
o Región posterior
o Ambos lados o bilateral
• Mandíbula
o Región anterior
o Cuerpo mandibular, por debajo o por encima del conducto
mandibular o en relación con un diente
 ▪ Por encima del conducto mandibular: origen dentario u
odontogénicas
▪ Dentro o por debajo: no son odontogénicas
o Angulo mandibular
o Rama mandibular
o Proceso condilar
o Proceso coronoides
o Ambos lados o bilateral
• Generalizada
o Ambos maxilares
o Cráneo
o Huesos largos
o Espina cervical
o Otros huesos
o Múltiples lesiones
Características de una Radiografía Correcta
• La pieza dentaria por analizar debe estar en el centro de la película y se
podrá analizar en su totalidad
• Debe incluir toda el área de interés
• El borde de la película debe estar paralelo a la cara oclusal o borde incisal.
• Que el ápice aparezca en el centro de la radiografía o a 3mm del borde
• Contraste y densidad adecuados
• Contornos nítidos con magnificación y distorsión mínimas
• Ni elongada ni acortada.
• Sin manchas, ralladuras o huellas digitales.
Protocolo de Interpretación radiográfica de imágenes radiolúcidas y
radiopacas.
1. Describir sistemáticamente las imágenes:
• Tamaño
• Forma
• Periferia
• Densidad
• Efectos de estructuras adyacentes
2. Diferenciar si la imagen es un límite anatómico.
Diferenciar si la imagen es un ARTEFACTO:
• Radiolucidez producida por un sobre – exposición de rayos X
• Sombras de aire radiolúcidas sobreexpuestas
• Radiopacidad producida por aretes o imágenes fantasmas (Rx.
panorámica)
• Defectos en el revelado
• Pantalla intensificadora dañada
 3. Diferenciar si la imagen es una lesión PATOLÓGICA
4. Se debe tomar en cuenta la clasificación y la subdivisión de quistes,
tumores y otras lesiones similares (OMS)
5. Por último, compare los rasgos radiológicos de la radiolucidez o
radiopacidad que se está examinando con los rasgos típicos radiológicos
de estas condiciones posibles.
Entonces construya una lista, por orden de probabilidad, de todas las
condiciones que indiquen que lesión podría ser.
Método de interpretación de radiografías individuales con la técnica del
paralelismo o de la bisectriz
1. Identificación y posición de la pieza dentaria
2. Reborde óseo marginal
3. Corona
4. Cavidad pulpar
5. Raíz
6. Espacio del ligamento periodontal
7. Cortical alveolar
8. Hueso perirradicular
9. Estructuras anatómicas vecinas
Identificación y posición de la pieza dentaria: Se realiza teniendo en cuenta
la nomenclatura universal manejada que consta de dos dígitos. El primero
identifica el diente respecto al cuadrante que ocupa, el segundo lo identifica de
manera individual. Según la posición se debe tener en cuenta cualquier
alteración de la misma con respecto al plano de oclusión como extrusiones,
intrusiones, retenciones, versiones o inclinaciones del eje axial hacia mesial,
distal o en sentido vestíbulo-lingual o palatino, egresiones o migraciones
dentarias teniendo en cuenta la dirección de las mismas y finalmente rotaciones.

Reborde óseo marginal: Evaluación del nivel óseo del diente al tomar como
punto de referencia las cuñas adamantinas proximales. Esta distancia no debe
superar 1.5mm. con este parámetro se busca valorar el soporte óseo dental,
verificar la ausencia de reabsorciones o su presencia. Se debe tener en cuenta
el grado de reabsorción que puede ser: incipiente, leve, moderada, avanzada o
total, la dirección de la reabsorción, si es vertical u horizontal, la relación
existente entre la corona y la raíz; en esta relación la raíz corresponderá
únicamente a la zona donde se observa soporte óseo. Por último, la presencia y
localización de cálculo o tártaro dental.
Corona: La evaluación se realiza desde proximal hacia el interior, comenzando
por las bandas adamantinas, verificando su integridad en cuanto a la forma y
densidad. Este paso es fundamental para valorar caries que pueden ser
incipientes, dentarias, penetrantes, residuales o recurrentes, fracturas
coronarias, atriciones, abrasiones anomalías estructura y forma, adaptación de
obturaciones, restauraciones coronarias individuales o con soporte prótesis

Cavidad pulpar: Tamaño, forma y contenido de la cámara pulpar, verificar si hay

retracción de los cuernos pulpares, calcificación parcial o total, presencia de
pulpolitos, signos de reabsorción interna o externa. En cuanto al conducto,
evaluar el calibre, la dirección y el número. Sí existen tratamientos endodónticos
verificar la obturación de los conductos verificando si es total o parcial, residuos
de material cementante, instrumentos fracturados y su ubicación, presencia de
núcleos intrarradiculares, falsas vías con o sin perforación y reabsorciones
internas o externas
Raíz: Número, tamaño, forma y densidad, evaluación de reabsorciones externas
y su localización, curvaturas, dilaceraciones, hipercementosis y fracturas en
donde es preciso señalar la localización y dirección.
Espacio del ligamento periodontal: Calibre y continuidad.
Alteración en presencia de lesiones apicales, periodontales y centrales. ausencia
del espacio periodontal o anquilosis.
Cortical alveolar: Evaluar el calibre y continuidad de la misma.
Hueso perirradicular: Evaluar la densidad, extensión de los espacios
trabeculares e identificar correctamente las estructuras anatómicas vecinas para
no confundirlas con procesos patológicos, cómo son las cavidades y conductos,
que brindan imágenes radiolúcidas.
Estructuras anatómicas vecinas: Verificar su ubicación y evaluar la presencia
de alteraciones en la densidad y/o límites. En pacientes infantiles se debe
realizar la valoración de los dientes en evolución, clarificando si es intra o
extraósea, informando además del grado de formación radicular y la relación con
el diente qué se va a reemplazar si este existiese. Es preciso anotar que el
análisis debe ser excluyente, pues se pretende informar los aspectos que se
salen de los parámetros considerados como normales.
ALTERACIONES RADIOLÚCIDAS

Alteraciones en los tejidos duros del diente

Caries
Es una enfermedad infecciosa, causada principalmente por streptococcus
mutans y actinomices. La lesión incipiente aparece como un punto blanco y
opaco en áreas de desmineralización: con el tiempo el esmalte pierde dureza y
las bacterias penetran en ella, formándose una cantidad microscópica,
progresando a dentina y pulpa y puede llegar a destruir por completo la raíz. La
zona desmineralizada de la caries en el diente permite una mayor filtración de
rayos X y es radiolúcida. Si la cantidad de desmineralización no es grande las
radiografías no son lo suficientemente sensibles para detectar la lesión cariosa.
Las radiografías de aleta de mordida son las más útiles para detectar caries en
el tercio distal de caminos y superficies interproximales de premolares y molares.
Su imagen radiográfica característica es radiolúcida de bordes irregulares que
afecta los tejidos mineralizados del diente, y que si no es tratada puede progresar
a través del esmalte, la dentina y con el tiempo llegar a la pulpa y destruir por
completo a la raíz.

Caries proximal incipiente: Es útil emplear una lupa para examinar la película
cuando se valora la extensión de las lesiones de caries incipientes.
Caries proximal de dentina: La caries penetra más de la mitad de la dentina y
se acerca la cámara pulpar.

Caries cervical: la caries cervical es una lesión relacionada con la recesión

gingival. su imagen radiográfica es radiolúcida con bordes irregulares en forma
de muestra o platillo

Resorción
Puede ser interna o externa
Resorción interna: Es un proceso de destrucción progresivo lento o rápido,
idiopático que ocurre en la dentina de la cámara pulpar o de los conductos
radiculares. puede ocurrir en cualquier diente, pero es más visible en los
anteriores superiores y se diagnostica por radiografías de rutina en las que
aparece zonas radiolúcidas Redondas u ovoides en la cámara pulpar o
conductos radiculares.
Resorción externa: Es un proceso de lisis qué ocurre en el cemento o cemento
y dentina de la raíz de un diente.

Abrasión, atrición y erosión

El desgaste dental es el resultado de 3 procesos:
La abrasión (desgaste producido por la interacción entre los dientes y otros
materiales), la atrición (desgaste por contacto diente-diente) y la erosión
(disolución de los tejidos duros por sustancias ácidas)

Fracturas
Traumatismo que afecta a los tejidos duros, tanto dentales como periodontales.
provocando la rotura por haber sido expuesto a un esfuerzo o impacto superior
a su resistencia.
Ensanchamiento del espacio pulpar: en muchos casos un traumatismo puede
causar el ensanchamiento del espacio pulpar en lugar de la obliteración canal
distrófica. Los dientes con esta patología permanecen asintomáticos por un
período considerable, hasta que de repente se manifiesta un absceso agudo
asociado a inflamación periapical.

Radiolucidez en cámara culpar

Balonización del conducto radicular

Cavidades de operatoria.

Alteraciones a nivel del ligamento periodontal y del periápice

La variación de las dimensiones de la lámina dura y el espacio del ligamento
periodontal puede ocurrir a causa de los efectos radiográfico, la edad del
paciente y los estados funcionales y patológicos.
Con edad o reducción de la función, el espacio periodontal disminuye. El
aumento de la función o el traumatismo periodontal aumenta el espacio y lamina
dura.

ABSCESO
Acumulación de pus formado a partir de un foco único o de varios, generalmente
de causa bacteriana

GRANULOMA
Es una masa de reacción de granulación (tejido conjuntivo neoformado con
inflamación crónica), localizado alrededor del ápice radicular. El granuloma surge
en respuesta al estímulo nocivo de baja intensidad, proveniente del conducto
radicular.

OSTEOMIELITIS
Inflamación de hueso.
Osteomielitis maxilofacial: puede ser aguda o crónica
Etiología: bacteriemia, extensión de un absceso periapical, lesión física por
fractura o intervención quirúrgica.

QUISTES
Un quiste es una cavidad patológica rellena de líquido, tapizada por epitelio y
rodeada por una pared de tejido conectivo maduro.
Márgenes: habitualmente con márgenes bien definidos y corticados
Forma: habitualmente redondeados u ovales
Estructura interna: suelen ser radiolúcidos algunos tienen septos que los hace
lobulados.
Efectos sobre las estructuras adyacentes: crecen lentamente, provocando en
algunas ocasiones desplazamiento y reabsorción de los dientes
QUISTES ODONTOGÉNICOS
Quiste radicular:
Surgen de dientes no vitales, habitualmente se sitúan en el ápice.
Ocasionalmente aparecen en mesial a distal de una raíz dental. En apertura de
un canal accesorio
60% maxilar especialmente alrededor de incisivos y caninos.
Diagnóstico diferencial: quiste radicular y granuloma periapical, con forma
redondeada límite cortical bien definido y tamaño mayor a 2 cm.
Sinónimos: quiste periapical

Quiste residual
Es un quiste que se desarrolla tras una extirpación incompleta del quiste original.
el término residual se emplea con más frecuencia para un quiste radicular que
no es tratado o que se desarrolla tras una exodoncia dental. Con más frecuencia
en la mandíbula y ahí siempre está por encima del canal del medio alveolar
inferior.
Diagnóstico diferencial: el epicentro de un defecto de la glándula mandibular se
localiza bajo el canal mandibular y por ello es improbable que sea de origen
odontogénico.
De quiste solitario como un queratoquiste odontogénico, Porque el quiste
residual tiene un potencial de expansión ósea mayor que un queratoquiste
odontogénico.

Quiste dentígero
Es un quiste que se forma alrededor de la corona de un diente no erupcionado.
Comienza cuando se acumula líquido en las capas de un epitelio de esmalte o
entre el epitelio y la corona de un diente incluido.
Diagnóstico diferencial: folículo hiperplásico, el tamaño normal del espacio
folicular es de 2 a 3mm si sobrepasa los 5mm es más probable que sea un quiste
dentígero.
Un queratoquiste no expande tanto el hueso como un dentígero.

Quiste de bifurcación bucal

Sinónimos: quiste mandibular bucal infectado, quiste paradental y quiste dental
inflamatorio colateral. el origen es del epitelio del periodonto de la bifurcación
bucal de los molares mandibulares
Diagnóstico diferencial: solamente un quiste de bifurcación bucal inclina el molar
de forma que las puntas de las raíces son empujadas hace la cortical lingual de
la mandíbula y la superficie oclusal está inclinada hacia el lado bucal de la
mandíbula. Esto hace que las puntas de las cúspides linguales estén más
elevadas que las vestibulares.

Queratoquiste odontogénico
Es un quiste no inflamatorio que se origina la lámina dental. Su recubrimiento
epitelial es distinto debido a que ésta queratinizado, propenso a crecer a lo largo
del interior de los maxilares, causando una mínima expansión.
Quiste periodontal lateral
Surgen de restos epiteliales en el periodonto lateral de la raíz dental
normalmente hay sólo un quiste, pero en ocasiones puede aparecer como una
agrupación de pequeños quistes denominados botrioide.

QUISTES NO ODONTOGÉNICOS
Quiste del conducto nasopalatino
Localizado en la línea media del paladar duro, entre los procesos laterales.
pueden llegar a ser grandes y clínicamente visibles.
Radiográficamente: se observa la imagen radiolúcida, redonda, bien circunscrita
en oclusales, frente a la zona de los premolares y molares, bordeada con
frecuencia por una capa esclerótica de hueso.

Quiste dermoide
Formados por un teratoma, se creen que están derivados de células
embrionarias atrapadas qué son totipotenciales, estos quistes están tapizados
con accesorios cutáneos y epidérmicos y rellenos con queratina o material
sebáceo, en muy raros casos con hueso, dientes, músculo o pelo
apropiadamente deberían denominarse teratoma.

TUMORES ODONTÓGENOS
Ameloblastoma.
Una de las tumoraciones en cavidad oral de origen epitelial con mayor daño a
nivel óseo o tejido blando es el ameloblastoma, aunque este tumor es benigno
su agresividad puede llevar a producir destrucción amplia del maxilar.

Odontoma
Es una neoplasia benigna mixta de origen odontógeno, es decir, es una lesión
de células odontogénicas epiteliales y mesenquimatosa, completamente
diferenciadas y que forman esmalte, dentina y cemento.
Cementoma
El cementoma verdadero o cementoblastoma es un tumor benigno
odontogénico. La lesión surge de elementos del ligamento periodontal y contiene
colágeno, fibroblastos hueso y cemento. Tiende a desplazar las corticales,
produciendo dolor, radiográficamente aparece como una radiopacidad, circular,
solitaria, bien definida y rodeada por un halo radiolúcido. Su localización más
común es en los premolares y molares mandibulares, rara vez lo encontramos
en el maxilar.

Fibroma
Parece proceder del epitelio gingival superficial o de residuos de la lámina de tal
que permanecen en una localización extraósea. El componente epitelial se
asemeja a la lámina dental formada durante las etapas tempranas de la
odontogénesis.

ALTERACIONES RADIOPACAS
La calcificación progresiva de la pulpa se produce como reacción a diferentes
estímulos externos. el cuadro histológico demuestra la aposición de diferentes
proporciones de tejido calcificado, la mayor parte de las veces coexisten con un
tejido fibroso sano, con progresivo aumento del colágeno, y muy pocas veces
invadido por infiltrado inflamatorio.
PERLAS DEL ESMALTE
Son estructuras de esmalte globulares de 1mm a 3mm de diámetro localizadas
ectópicamente en la raíz de los dientes naturales.

SARRO
Sustancia amarillenta de naturaleza calcárea que se adhiere al esmalte de los
dientes y forma una costra.

OSTEOESCLEROSIS
Son regiones localizadas de hueso anormalmente denso qué aparentemente no
es resultado directo de una infección o enfermedad sistémica.
¿Qué es un acceso cameral?
El acceso o apertura cameral es la primera maniobra quirúrgica que se realiza
en la técnica endodóntica, por lo que de ella dependerá el resultado final de
nuestro tratamiento. Consiste en la remoción del techo de cámara pulpar, así
como también la realización de desgastes compensatorios que nos permita la
eliminación de todo el tejido pulpar coronario y el acceso directo a él o los
conductos radiculares. Para realizar una correcta apertura es necesario conocer
la anatomía de cámara y conductos radiculares propios de cada elemento
dentario.
Continuemos con su estudio abordando los distintos conceptos de la tercera
unidad:

Objetivos y normas para la preparación de la cavidad de acceso

Objetivos:
El acceso al complejo sistema de conductos radiculares es la primera y
posiblemente la más importante fase del tratamiento de conductos radiculares
no quirúrgico.
La preparación de la cavidad de acceso tiene por objetivos:
1. Eliminar toda la caries, si existiera.
2. Conservar la estructura dental sana
3. Abrir totalmente la cámara pulpar
4. Eliminar todo el tejido pulpar coronal (vital o necrótico)
5. Localizar todos los orificios de los conductos radiculares y
6. lograr el acceso en línea directa o recta al agujero apical o a la curvatura
inicial del conducto.

Si se realiza adecuadamente, será posible realizar una evaluación minuciosa

de las necesidades de restauración de cada diente, (alargamiento de corona,
colocación de postes o de algún material compuesto para garantizar la
integridad estructural del diente después de las intervenciones en los
conductos radiculares.
Una cavidad de acceso correctamente preparada proporciona un camino
recto y liso al sistema de conductos, y en último término hasta el ápice o
posición de la primera curvatura. El acceso en línea recta es la mejor opción
para desbridar todo el espacio del conducto; reduce el riesgo de fractura de
la lima, y permite una entrada recta en el orificio del conducto, con una forma
 de embudo que conduce suavemente al conducto o a los conductos. Puede
ser necesario modificar la abertura para facilitar la localización de los
conductos y crear una forma conveniente para los procedimientos
planificados.
El acceso coronario, él preparo químico mecánico y la obturación del sistema
de conductos radiculares constituyen las 3 etapas operatorias básicas del
tratamiento endodóntico, por lo tanto, la realización de un correcto acceso
coronario está íntimamente relacionado con el éxito de la terapia
endodóntica. La inobservancia de los principios o la negligencia en su
correcta ejecución casi siempre conducen al fracaso.
Conceptualmente, el acceso coronario puede ser definido cómo el preparo
de una cavidad que incluye la porción de la corona del diente removida para
tener acceso a la cavidad pulpar, representada por la cámara pulpar y el
conducto radicular.
Varias terminologías son usadas para definir este tiempo operatorio: acceso
coronario, abertura coronaria, preparó coronario, preparó intracoronario,
cirugía de acceso, cavidad de acceso, acceso endodóntico, entre otros.
La apertura coronaria es un tiempo operatorio qué engloba desde el acceso
a cámara pulpar, su preparo hasta la obtención de la configuración final de la
cavidad pulpar, su limpieza, antisepsia y localización de los orificios de
entrada de los conductos radiculares.
Los errores durante esta etapa del tratamiento pueden tornar el conducto
radicular inoperable y a veces inaccesible.
En algunos casos la permanencia del techo de la cámara pulpar puede llevar
al futuro oscurecimiento de la corona dentaria por la retención de restos
pulpares, sangre o residuos, además de eso, la no localización de los
conductos puede ser responsable por el surgimiento, desenvolvimiento,
persistencia o hasta la permanencia de la dolencia endodóntica.
Principios básicos generales
Antes de iniciar las maniobras operatorias del acceso coronario, es
fundamental observar algunos principios básicos. Conjuntamente al examen
clínico, exámenes radiográficos realizadas con la técnica del paralelismo
preferentemente en dos ángulos puede ser una herramienta auxiliar
importante para el planeamiento de la realización del acceso.
Tal procedimiento podrá ofrecer informaciones precisas, como la inclinación
del diente, la presencia y extensión de caries, la localización de los cuernos
pulpares, la presencia de calcificaciones, y la relación del techo con la cámara
pulpar, la localización de la entrada de los conductos, el número de
conductos, curvaturas, lesiones perirradiculares y otras estructuras
anatómicas. Además de eso, el examen radiográfico podrá aún contribuir con
el análisis de la espesura del esmalte y la dentina a ser desgastados para
llegar a la cámara pulpar, visualizar la presencia de perforaciones y daños en
el piso. La observación de estos detalles, sumada las condiciones clínicas
presentadas por el diente endodónticamente comprometido, son
 extremadamente relevantes para el planeamiento previo a la realización del
acceso coronario.
Para facilitar la realización de esta fase, pueden ser establecidas formas
geométricas que están vinculadas a las formas coronarias externas del
elemento dentario, una vez que la anatomía interna se asemeja a la anatomía
externa del diente, sin embargo, los cambios y adaptaciones pueden ser
necesarias en función de las características individuales de cada caso.
Algunas medidas preliminares básicas deben ser realizadas antes iniciar el
acceso propiamente dicho:
a) Verificar la inclinación, del diente y las raíces en el arco dentario
b) Remoción de toda la dentina cariada y de las restauraciones que
impidan el adecuado acceso a los conductos radiculares.
c) Alisar la superficie puntiaguda de los dientes, que puedan interferir en
la colocación el dique de goma y facilitar la realización del aislamiento
absoluto.
d) Remover todos los planos inclinados de la corona que puedan interferir
en el establecimiento correcto de las referencias externas, para la
futura instrumentación y obturación de los conductos radiculares.
e) Establecer el área de elección adecuada de acuerdo con las
características anatómicas del elemento dentario.

ETAPAS OPERATORIAS
Las maniobras descritas a seguir se relacionan entre sí y son comunes en
todos los dientes independientemente del grupo a que pertenezca.
• Acceso a cámara pulpar
• Preparo de la cámara pulpar
• Forma de conveniencia
• Limpieza y antisepsia de la cavidad
Acceso a cámara pulpar
Área de elección: Punto para ser iniciado el desgaste
Incisivo y caninos superiores: cara palatina1-2mm abajo del cíngulo
Incisivo y caninos inferiores: cara lingual 1-2mm encima del cíngulo
Premolares y molares: en la cara oclusal, junto a la fosa central.
Forma de contorno inicial: debe ser extendida para el interior del diente, en
dirección a la cámara pulpar.
Dirección de trepanación: con una fresa redonda de un tamaño adecuada
eliminamos el techo y penetramos en dirección del conducto más voluminoso,
hasta sentir la sensación de caer al vacío.
Es preferible realizar estas maniobras antes de colocar el aislamiento absoluto

Preparo de la cámara pulpar

Colocación del aislamiento absoluto
Consiste en la remoción de todo el restante de pared del techo y en el preparo
de las paredes laterales de la cámara pulpar
Fresas troncocónicas de punta inactiva: Endo Z, 3081,3082,3083,4083

Forma de Conveniencia
Se la realiza con la intención de dar una conformidad a la cavidad pulpar con la
finalidad de facilitar otros procedimientos operatorios
La forma de conveniencia pretende:
• Facilitar el acceso de los instrumentos endodónticos al conducto radicular
• Posibilitar la visualización y dar líneas directas a las paredes de la cavidad
pulpar en dirección a las entradas de los conductos (acceso directo y recto
a los conductos)
• Permitir que a cavidad adquiera paredes lisas y planas, para favorecer la
visibilidad adecuada de los orificios de entrada de los conductos
radiculares
• Simplificar todas las maniobras operatorias de instrumentación y
obturación de los canales radiculares
Limpieza y antisepsia de la cavidad
Pretende tomar medidas preventivas para colocar el diente en condiciones
adecuadas para recibir el tratamiento endodóntico
Cualquier condición que impida la manutención de la cadena aséptica deben
ser rigorosamente removidos, se debe realizar antes del acceso coronario
Irrigación de la cámara pulpar constante con hipoclorito al 2,5%
ACCESO CORONARIO DE LOS GRUPOS DENTALES
INCISIVOS Y CANINOS
ÁREA DE ELECCIÓN
SUPERIORES
Área más central de la superficie palatina, próximo al cíngulo

INFERIORES
Superficie lingual, próximo al cíngulo.

DIRECCIÓN DE TREPANACIÓN
SUPERIORES
Penetración inicial: broca operada
perpendicularmente al eje del diente
INFERIORES
Penetración inicial, perpendicular al eje del diente en la espesura del esmalte
Se cambia la dirección de la fresa en forma paralela en dirección a la cámara
pulpar

FORMA DE CONTORNO INICIAL

SUPERIORES
Triangular regular, con base hacia incisal y el vértice para el cíngulo
En los caninos superiores la forma es lanceolada o de llama de vela

INFERIORES
Triangular con base para incisal y el vértice para el cíngulo 1-2mm por arriba
del cíngulo
Caninos inferiores mayor extensión cérvico incisal (ovalada)

PREPARO DE LA CÁMARA PULPAR

SUPERIORES
Remoción completa del techo y preparo de las paredes vestibular y palatina
de la cámara pulpar, remoción de los divertículos pulpares

INFERIORES
Remoción completa del techo y preparo de las paredes laterales de la cámara
pulpar sobre todo de la lingual y vestibular

CONFIGURACIÓN FINAL DE LA CÁMARA PULPAR (FORMA DE

CONVENIENCIA)
Remoción de las anfractuosidades, regularización y alisamiento de los
ángulos mesial y distal del vértice de la cámara pulpar
En superiores, remoción de la proyección dentinaria en la región del cíngulo,
proporcionando al final del preparo, un acceso directo y amplio al conducto
En inferiores remoción del hombro lingual
PREMOLARES
ÁREA DE ELECCIÓN
Área central de la superficie oclusal junto a la fosa central con discreta
tendencia para mesial del diente
DIRECCIÓN DE TREPANAMIENTO
SUPERIORES
Vertical, paralela al eje del diente
INFERIORES
Dirección vertical paralela al eje del diente, profundizándose hacia la cámara
pulpar

FORMA DE CONTORNO INICIAL

SUPERIORES
Forma cónico-ovoide, achatada en el sentido mesiodistal, con extensiones
mayores de preparo en sentido vestíbulo palatino
INFERIORES
Forma cónico ovoide, por extensión del punto de elección profundizando la
fresa en dirección a la cámara (VL)
En caso de la presencia de un conducto único, este se localizará en el centro

PREPARO DE LA CÁMARA PULPAR

Se realiza la remoción completa del techo y preparo de las paredes laterales
de la cámara pulpar

CONFIGURACIÓN FINAL DE LA CÁMARA PULPAR (FORMA DE

CONVENIENCIA)
Con una sonda endodóntica se debe observar la dirección y la inclinación con
su exploración inicial.
Se verifica la necesidad de realizar desgastes compensatorios, a fin de
permitir un acceso recto y directo al conducto o conductos radiculares
En inferiores, se complementa la forma cónica elíptica achatada (MD)
MOLARES SUPERIORES
ÁREA DE ELECCIÓN
En la superficie oclusal, en el centro de la fosa mesial

DIRECCIÓN DE TREPANACIÓN
Vertical, paralela al eje del diente

FORMA DE CONTORNO INICIAL

Triangular, con base hacia vestibular y el vértice hacia palatino, la forma de
contorno inicia en el centro de la fosa mesial, cerca de la cúspide
mesiovestibular, de este punto se sigue hacia distal, hasta sobrepasar el
surco oclusovestibular.
Posteriormente continua en dirección palatina, atraviesa la fosa central para
llegar al punto inicial.
La fresa debe estar paralela al eje longitudinal del diente, en el momento de
la trepanación, la fresa cambia y toma una ligera inclinación en la dirección
del canal palatino
PREPARACIÓN DE LA CÁMARA PULPAR
Remoción completa del techo y preparo de las paredes laterales de la cámara
pulpar

CONFIGURACIÓN FINAL DE LA CÁMARA (FORMA DE CONVENIENCIA)

Se debe reproducir la anatomía de la cámara pulpar y el número de los
conductos de los molares superiores.
El 1er molar es más voluminoso y posee casi siempre 4 conductos (2 en la
raíz MV)
El conducto más próximo de la cúspide MV recibe el nombre del mismo o
MV1, el conducto situado más hacia palatino es denominado MP o MV2
Las raíces Distovestibular y Palatina, presentan normalmente cada uno un
único conducto
MOLARES INFERIORES
ÁREA DE ELECCIÓN
Área central de la superficie oclusal junto a la fosa central

DIRECCIÓN DE TREPANACIÓN
Vertical, paralela al eje del diente
FORMA DE CONTORNO INICIAL
Triangular, irregular o trapezoidal (por el número de conductos), Se utiliza
una fresa paralela al eje del diente

PREPARO DE LA CÁMARA PULPAR

Se realiza la remoción completa del techo y el preparo de las paredes
laterales de la cámara pulpar
 CONFIGURACIÓN FINAL DE LA CÁMARA PULPAR (FORMA DE
CONVENIENCIA)
Se trata de explorar la entrada de los canales radiculares, realización del
desgaste compensatorio (M)

ERRORES EN LOS ACCESOS CAMERALES

DIENTES ANTERIORES SUPERIORES E INFERIORES
Escalón en las paredes de la cámara pulpar (por no tener en cuenta las
inclinaciones)

Perforación de paredes

Remoción excesiva de estructura dental

Acceso pequeño que dificulta la acción de los instrumentos
Persistencia de cuernos pulpares (oscurecimiento de la corona)
PREMOLARES SUPERIORES E INFERIORES
Acceso coronal insuficiente
Escalones
Deformación del piso
Perforaciones
Acceso coronal insuficiente
MOLARES SUPERIORES E INFERIORES
Remoción excesiva de estructura dentaria

Deformación del piso de la cámara

Escalones
Perforación del piso

Falta de desgaste compensatorio

Acceso deficiente en profundidad exposición solamente los cuernos pulpares
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:
Una vez que ha realizado la revisión de los contenidos de esta unidad le invito a
desarrollar las siguientes actividades de aprendizaje sobre los temas planteados
en esta unidad.

EVALUACIÓN
• La evaluación de este tema tiene como objetivo verificar sus
aprendizajes
• Lea con atención cada pregunta y responda según lo solicitado
• Esta actividad debe realizarla en su cuaderno
• Para responder algunas preguntas revise el contenido teórico del tema
¡ÉXITO EN SU EVALUACIÓN!
1. ¿Cuáles son las condiciones para la interpretación radiográfica?
2. ¿Hable sobre la dentina dentro de la valoración radiográfica?
3. ¿Dónde se encuentra la sutura intermaxilar?
AUTOEVALUACIÓN
Estimado estudiante ha concluido el estudio de la tercera unidad, esperamos que
duda los contenidos le hayan servido en la adquisición de nuevos conocimientos.
1. La penetración inicial se lo hace con:
a. Limas K
b. Endo Z
c. Fresas Redondas
d. Gates Glidden
2. La forma de contorno inicial en el canino superior tiene forma de:
a. redonda
b. oval
c. lanceolada
d. trapezoidal
3. El área de elección en premolares superiores es en:
a. junto a la fosa central
b. cara vestibular
c. cara lingual
d. cúspide vestibular

Ahora es hora de su autoevaluación:

Pinte el número de aciertos obtenidos en las 5 preguntas elaboradas.

Pregunta Acierto
1
2
3

¿Cómo le fue en la evaluación?

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______

¿Por qué?

¿Cómo lo puede mejorar?

¿Va a hacerlo?
Unidad 4: INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO Y AISLAMIENTO DEL CAMPO
OPERATORIO
• Ubicación y conformación del sistema de conductos radiculares
• Instrumentos endodónticos
• Aislamiento del campo operatorio
• Esterilización, desinfección y ordenamiento del instrumental

Ahora usted va a iniciar con este estudio, debe tomar en cuenta la bibliografía
base, esta guía didáctica y demás recursos didácticos que la carrera pone a su
disposición.
ACTIVIDAD INICIAL DE DOCENCIA
¿Cómo localizamos los conductos radiculares?
Para alcanzar una correcta desinfección, conformación y obturación, es
necesario llegar a todos los conductos radiculares mediante el acceso coronario.
Un buen acceso permite visualizar en línea recta, cada orificio de entrada de los
conductos radiculares lo que facilita la llegada de las soluciones irrigantes, la
instrumentación, desinfección y disminuye enormemente la posibilidad de
perforaciones en el piso cameral.
LOCALIZACIÓN DE LA ENTRADA DE LOS CANALES RADICULARES
Se deben localizar el orificio de entrada antes de ejecutar cualquier
intervención en su interior
Importancia tener una Rx de buena calidad
Inspección y exploración por sondaje (luego de la apertura)
En dientes multirradiculares presencia de líneas oscuras en el piso (rostrum
canali) va a unir a los conductos entre si

Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia
en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse
Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares
como mandibulares, se encuentran casi bajo la cúspide del mismo nombre.
El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra
demasiado hacia palatino, sino que en realidad se encuentra en el centro de
la mitad mesial del diente.
 El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se
encuentra demasiado hacia distovestibular, sino que en realidad se
encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino.
El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra
demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi
en el centro mismo del diente.
El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se
encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi
directamente en sentido mesial del orificio distal.

La radiografía del diente puede revelar buena parte de la anatomía interna que,
asociada con los conocimientos teóricos, puede orientar en cuanto a la fresa a
utilizar para la preparación del acceso, la dirección o tamaño de los primeros
instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la
facilitar de la localización, ampliación, conformación y obturación de los
conductos radiculares.
El procedimiento de estudio de la anatomía radicular, por lo tanto, se asociará
frecuentemente a la observación que de ella se tiene en la radiografía, para que,
admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del
conocimiento tanto teórico como por observación directa que tiene de la cavidad
pulpar.

De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con

la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la
anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona
es destruida por la caries y reconstruida con diversos materiales de restauración.

En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow, encontraron que

la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para
determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos
radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y
consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas
o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número
y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los
conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a
través del suelo de la cámara pulpar.

Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de

los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea
dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara
pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color
más oscuro que las paredes.
Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radicular
están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.

Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las
raíces.

Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco
menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían
debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C.
Unidad 4: INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO Y AISLAMIENTO DEL CAMPO
OPERATORIO
• Ubicación y conformación del sistema de conductos radiculares
• Instrumentos endodónticos
• Aislamiento del campo operatorio
• Esterilización, desinfección y ordenamiento del instrumental

Ahora usted va a iniciar con este estudio, debe tomar en cuenta la bibliografía
base, esta guía didáctica y demás recursos didácticos que la carrera pone a su
disposición.
ACTIVIDAD INICIAL DE DOCENCIA
¿Cómo localizamos los conductos radiculares?
Para alcanzar una correcta desinfección, conformación y obturación, es
necesario llegar a todos los conductos radiculares mediante el acceso coronario.
Un buen acceso permite visualizar en línea recta, cada orificio de entrada de los
conductos radiculares lo que facilita la llegada de las soluciones irrigantes, la
instrumentación, desinfección y disminuye enormemente la posibilidad de
perforaciones en el piso cameral.
LOCALIZACIÓN DE LA ENTRADA DE LOS CANALES RADICULARES
Se deben localizar el orificio de entrada antes de ejecutar cualquier
intervención en su interior
Importancia tener una Rx de buena calidad
Inspección y exploración por sondaje (luego de la apertura)
En dientes multirradiculares presencia de líneas oscuras en el piso (rostrum
canali) va a unir a los conductos entre si

Los dos orificios del primer premolar maxilar se encuentran a mayor distancia
en sentido bucal y lingual de lo que suele sospecharse
Los orificios de los conductos mesiovestibulares en molares, tanto maxilares
como mandibulares, se encuentran casi bajo la cúspide del mismo nombre.
El orificio del conducto palatino de los molares maxilares no se encuentra
demasiado hacia palatino, sino que en realidad se encuentra en el centro de
la mitad mesial del diente.
 El orificio del conducto distovestibular de los molares maxilares no se
encuentra demasiado hacia distovestibular, sino que en realidad se
encuentra en sentido un poco vestibular del orificio palatino.
El orificio del conducto distal de los molares mandibulares no se encuentra
demasiado lejos del conducto distal, sino que en realidad se encuentra casi
en el centro mismo del diente.
El orificio del conducto mesiolingual de los molares mandibulares no se
encuentra en sentido demasiado mesiolingual, sino que se encuentra casi
directamente en sentido mesial del orificio distal.

La radiografía del diente puede revelar buena parte de la anatomía interna que,
asociada con los conocimientos teóricos, puede orientar en cuanto a la fresa a
utilizar para la preparación del acceso, la dirección o tamaño de los primeros
instrumentos radiculares y las modificaciones que deben ser preparadas para la
facilitar de la localización, ampliación, conformación y obturación de los
conductos radiculares.
El procedimiento de estudio de la anatomía radicular, por lo tanto, se asociará
frecuentemente a la observación que de ella se tiene en la radiografía, para que,
admitiendo lo valioso de este instrumento, dependa el profesional del
conocimiento tanto teórico como por observación directa que tiene de la cavidad
pulpar.

De forma tradicional, las cavidades de acceso se han preparado en relación con

la anatomía oclusal. Sin embargo, es peligroso basarse totalmente en la
anatomía oclusal puesto que esa morfología puede cambiar conforme la corona
es destruida por la caries y reconstruida con diversos materiales de restauración.

En un estudio sobre 500 cámaras pulpares, Krasner y Rankow, encontraron que

la unión cemento-esmalte (UCE) era el hito anatómico más importante para
determinar la localización de las cámaras pulpares y los orificios de los conductos
radiculares. El estudio demostró la existencia de una anatomía específica y
consistente del suelo de la cámara pulpar. Los autores propusieron cinco normas
o leyes de la anatomía de la cámara pulpar para ayudar a determinar el número
y la localización de los orificios de entrada en el suelo de la cámara pulpar:
Primera ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de los
conductos son equidistantes a una línea dibujada en dirección mesiodistal a
través del suelo de la cámara pulpar.

Segunda ley de simetría: excepto en los molares superiores, los orificios de

los conductos radiculares están situados en una línea perpendicular a la línea
dibujada en dirección mesiodistal a través del centro del suelo de la cámara
pulpar.
Ley del cambio de color: el suelo de la cámara pulpar siempre tiene un color
más oscuro que las paredes.
Primera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre en la unión de las paredes y el suelo.

Segunda ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radicular
están localizados siempre en los ángulos de la unión suelo-pared.

Tercera ley de localización del orificio: los orificios de los conductos radiculares
están localizados siempre al final de las líneas de fusión del desarrollo de las
raíces.

Más del 95% de los dientes examinados cumplían con estas leyes. Un poco
menos del 5% de los segundos y terceros molares inferiores no las cumplían
debido a la ocurrencia de una anatomía en forma de C.

INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS
Las etapas del tratamiento endodóntico son:
• Acceso coronario
• Instrumentación químico-mecánica
• Obturación
Reseña histórica
• Antiguamente existía gran variedad de instrumentos sin normas de
estandarización y control.

• Hacia 1959 Ingle y Levine propusieron la estandarización de Instrumentos

Estándares para instrumentos y materiales ISO (International Standards

Organization)
• El desarrollo de estándares universales para instrumentos y materiales
endodónticos permite organizar terminología, dimensiones, propiedades
físicas, sistemas de medición y control de calidad.

• Las mejoras en el diseño de instrumentos, materiales y equipos dan por

resultado una mayor facilidad en la realización de los procedimientos
endodónticos.

CLASIFICACIÓN DEL INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO

Clasificación del instrumental para endodoncia según su utilización por la
INTERNATIONAL STADARDS ORGANIZATION(ISO) y por la
FEDERATION DENTAIRE INTERNATIONALE (FDI)
⦁ Grupo I: Instrumentos de uso manual, limas tipo K, H

⦁ Grupo II: Instrumentos mecánicos, léntulos.

⦁ Grupo III: Ensanchadores, baja velocidad, Gattes Glidden, Peeso

⦁ Grupo IV: Puntas de Gutapercha, Plata y Papel.

CLASIFICACIÓN SEGÚN GROSSMAN

De acuerdo con Grossman los instrumentos pueden ser divididos en 4 tipos de
acuerdo a su función:
• Instrumentos para Exploración.

• Instrumento para Desbridación

• Instrumentos para Ampliación.

• Instrumentos para Obturación

Instrumental de Uso Endodóntico

• Instrumentos y Materiales de Diagnostico

• Instrumental de Aislamiento Absoluto

• Instrumentos para la Apertura

• Instrumentos para la Preparación del sistema de conductos radiculares

• Instrumental para Obturación.

Instrumentos y materiales de Diagnóstico
⦁ Instrumental Básico:

⦁ Espejo

⦁ Explorador

⦁ Pinza Algodonera

⦁ Sonda Periodontal

⦁ Instrumental Especifico:

⦁ Sonda endodóntica

⦁ Elementos para pruebas térmicas

⦁ Regla milimetrada

INSTRUMENTAL DE AISLAMIENTO ABSOLUTO

• Grapas
• Portagrapas
• Arcos
• Perforador

INSTRUMENTAL PARA APERTURA CAMERAL

⦁ Fresas Redondas N 1012,1014,1016 y 1012HL,1014HL,1016HL

⦁ Fresas troncocónicas de punta Inactiva: Endozeta

⦁ Explorador DG16 o Sonda Endodóntica

⦁ Cucharillas
Explorador
⦁ Es un instrumento con dos extremos y puntas cónicas largas en ángulos
rectos u obtusos.

⦁ Este diseño facilita la localización de los orificios de entrada de los

conductos radiculares.

⦁ Es un instrumento muy rígido y no debe insertarse en los conductos o

usarse para condensar gutapercha, ni tampoco calentarse.
EXPLORADOR DG16

CUCHARILLAS

Instrumentos para utilizar dentro de los conductos radiculares

• Instrumentación
• Obturación

Instrumentos para la preparación de los conductos radiculares

• Tiranervios
• Limas y Escariadores
• Instrumental Rotatorio

Tiranervios o Limas Barbadas: Son instrumentos de acero inoxidable con

mangos plásticos. El alambre en la punta este barbado, estas enredan y eliminan
el contenido del conducto.
Limas
La mayoría de los instrumentos se fabrican con aleaciones de acero inoxidable,
de mejores propiedades físicas que las de acero al carbono (ductilidad y
resistencia a la corrosión). Actualmente, también los hay fabricados con
aleaciones de níquel titanio y de titanio-aluminio, aunque esta última aleación
está en desuso.
⦁ La parte matrizada es entonces retorcida para formar series de espirales
en lo que será el extremo operativo del instrumento.

⦁ La longitud de este más el vástago puede ser de 21, 25 y 31 mm, lo que

significa que las diferentes longitudes del instrumento se deben a la
magnitud del vástago. Los mangos están codificados en colores en
función del diámetro en D0.

⦁ Las limas tienen unas dimensiones establecidas: diámetro en el extremo

apical (D0), que es el que da el nombre al instrumento expresado en
centésimas de milímetro, y diámetro en el otro extremo del segmento
cortante de 16 mm de longitud (D16)

⦁ El incremento del diámetro D0 para cada instrumento es de 5 centésimas

desde el calibre 10 al 60 y de 10 centésimas en los calibres superiores,
admitiéndose una tolerancia de 2 centésimas en las dimensiones de D 0

⦁ La conicidad es del 2%, lo que significa que, por cada milímetro desde D0
hasta D16, el diámetro del instrumento aumenta en 2 centésimas, y la
diferencia entre D0 y D16 es de 0,320 mm
Limas K

⦁ Los ensanchadores y limas K se fabrican a partir de un vástago metálico

al que se le da una sección cuadrangular o triangular por torneado y luego
se torsiona en sentido antihorario para conseguir bordes cortantes
helicoidales.

⦁ Los ensanchadores tienen una sección de perfil triangular y las limas K de

sección cuadrangular hasta el diámetro 25 o 30 y triangular a partir de él,
aunque la tendencia es que en todos los calibres la sección sea triangular
para mejorar la flexibilidad y dejar más espacio para eliminar los residuos.

⦁ Las limas de sección triangular son más flexibles que las de sección
romboidal, y estas más que las de sección cuadrangular

⦁ La forma con que actúan los bordes de las espiras del segmento cortante
de una lima es de interés.
 ⦁ Cuando los bordes se clavan en la dentina, se genera una fuerza contra
ella; la dentina opone una fuerza similar.

⦁ De la interacción entra ambas fuerzas dependerá la cantidad de dentina

cortada. Si una lima es muy rígida, tendrá mayor capacidad de corte; pero
en el interior de un conducto curvo puede producir deformaciones
excesivas.

⦁ Si es demasiado flexible, no ejercerá suficiente fuerza contra la dentina,

se doblará y cortará poco.

Limas Flexofile

⦁ Modificación de la lima K, sección triangular

⦁ Aumenta la flexibilidad de la lima y la capacidad de corte
⦁ Más estrías
⦁ Para conductos curvos y angostos
⦁ Sin punta activa, extremo menos agresivo

Limas Golden Medium

⦁ Son limas semejantes a las Flexofile pero se presenta en calibres

intermedios.
 ⦁ La Golden Medium no reemplazan a las limas estandarizadas, sino por
el contrario completan la serie.
⦁ Se indican especialmente para conductos estrechos con dificultades
para pasar a las limas de mayor calibre.
⦁ Las limas K Golden Medium destacan por su gran Flexibilidad
Limas K de Niquel Titanio

⦁ El Niti es una aleación conocida como super elástica y de bajo módulo de

elasticidad, por lo que estas limas penetran bien las curvaturas y
recuperan su forma recta al sacarlas del canal, debido a esto no pueden
precurvarse.
⦁ Las limas de Niti se utilizan preferentemente en la preparación de canales
curvos por sus características de:
1. mayor flexibilidad
2. memoria elástica
3. punta inactiva
⦁ Sin embargo no son buenas en canales estrechos, ya que al ser tan
flexibles se doblan con más facilidad que con la que penetran.

Limas endodónticas empleados en el cateterismo

⦁ El cateterismo o exploración es el contacto inicial del profesional con la
anatomía interna de un conducto radicular por medio del cual será posible
verificar el numero, la dirección y el diámetro de los conductos radiculares.
⦁ Los instrumentos endodónticos utilizados en el cateterismo de los
conductos radiculares atrésicos y curvos deben poseer pequeños
diámetros, pequeñas conicidades y propiedades mecánicas que permitan
su avance en sentido apical con seguridad y eficacia.
Limas C+
⦁ Las limas C+ son limas de endodoncia especiales para conductos
radiculares de difícil acceso, delgadas y estables para conductos
calcificados.
Limas C-Pilot

⦁ Son especialmente resistentes a la flexión

⦁ Útiles para crear una vía de permeabilidad antes de cualquier
preparación rotatoria
⦁ Con tamaño intermedio 12,5
⦁ La punta inactiva Pilot conduce el instrumento con seguridad en el
conducto
⦁ Acero inoxidable
⦁ ISO 6, 8, 10, 12,5 y 15
⦁ Longitudes: 19, 21 y 25 mm

Limas tipo H Hedstom

Método de fabricación:
⦁ Se fabrican por desgaste mecánico de las estrías de la lima en el
vástago metálico en el extremo cortante.

⦁ Sus diámetros D0 y D16 son similares. El aspecto de estas es el

de una serie de conos superpuestos que aumentan de calibre a
partir de D0. El ángulo de corte de la lima H es de 70° a 85°, y
puede alcanzar valores próximos a los 90°, o sea, casi
perpendicular al eje del instrumento, por lo que su acción de corte
se ejerce en sentido lineal al tirar de ella.
Diferencias entre limas H y limas K
⦁ Movimiento de limado: las limas Hedstrom cortan en un solo sentido, el
de retracción, debida a la inclinación positiva del diseño de sus estrías.

⦁ Debido a su fragilidad intrínseca, las limas Hedstrom no debe utilizarse

con acción de torsión.

Fresas Gates Glidden

Extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales,
levemente espiraladas.
Generalmente tienen una pequeña guía no cortante en su extremo para
minimizar su potencial de perforación de la superficie radicular.
La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello.
Calibre de los instrumentos gattes glidden relacionado con las dimensiones ISO

INSTRUMENTAL PARA LA IRRIGACIÓN

⦁ La instrumentación de los conductos radiculares sea cual sea la técnica
empleada, solo elimina parte de su contenido.
 ⦁ Los instrumentos no pueden alcanzar las múltiples irregularidades de la
anatomía interna radicular, que han permitido acuñar el término sistema
de conductos radiculares para evidenciar su complejidad.

⦁ La limpieza y desinfección de las paredes de los conductos y de todos los

conductos laterales y accesorios, especialmente frecuentes en la zona
apical, es una tarea reservada a la irrigación.

Objetivos
⦁ La irrigación tiene 4 objetivos básicos:

⦁ 1. Disolución de los restos pulpares vitales o necróticos.

⦁ 2. Limpieza de las paredes de los conductos para eliminar los

residuos que las cubren y que taponan la entrada de los túbulos
dentinarios y de los conductos accesorios.

⦁ 3. Destrucción de las bacterias y neutralización de sus productos

y componentes antigénicos.

⦁ 4. Lubricar los instrumentos para facilitar su paso y su capacidad

de corte.

Un objetivo complementario es prevenir el oscurecimiento de la corona dental

por la sangre y diversos productos que puedan haber penetrado por los túbulos
dentinarios de la cámara pulpar.
Capa residual
⦁ La capa residual, o smear layer, también llamada capa de barro dentinario
fue descrita por McComb y Smith126 en 1975. Tapiza las paredes de los
conductos que han sido instrumentadas y ocluye la entrada de los túbulos
de la dentina y de los conductos accesorios.

⦁ Las paredes que no han padecido la acción de corte de las limas pueden
presentar restos pulpares, pero no capa residual.

⦁ Está formada por una mezcla de restos de la dentina cortada y residuos

de tejido pulpar, con presencia de bacterias en los casos de dientes
infectados. Su espesor es de 1-5 mm, y puede penetrar en el interior de
los túbulos hasta 40 mm de profundidad.

Propiedades de una solución irrigadora

1. Capacidad para disolver los tejidos pulpares vitales y necróticos, tanto en la

luz de los conductos principales como en todos los recovecos del sistema de
conductos, en los istmos y, de forma especial, en los conductos accesorios que
se abren al periodonto.
2. Baja tensión superficial para facilitar el flujo de la solución y la humectancia de
las paredes de la dentina
3. Escasa toxicidad para los tejidos vitales del periodonto, lo que entra en
contradicción con su capacidad disolvente de los restos pulpares y con su acción
antibacteriana. Si alcanza el periápice, puede interferir en los mecanismos
inflamatorios implicados en la reparación posterior al tratamiento.
4. Capacidad para desinfectar la luz y las paredes de los conductos, destruyendo
las bacterias, sus componentes y cualquier sustancia de naturaleza antigénica
5. Lubrificación para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su
capacidad de corte.
6. Capacidad para eliminar la capa residual de las paredes del conducto
instrumentadas
7. Capacidad antibacteriana residual o sustantividad
Soluciones irrigadoras
Hipoclorito sódico
⦁ Una de las soluciones para la irrigación más empleada es la de hipoclorito
sódico. Se trata de un compuesto halogenado. Sus funciones primordiales
son disolver los restos de tejido pulpar es efectivo tanto en el tejido vital
como en el tejido necrosado.

⦁ Las soluciones de hipoclorito sódico deben renovarse con frecuencia, ya

que pierden efectividad con el tiempo.

⦁ Al instrumentar, se debe irrigar tras el paso de cada lima para que no

disminuya el efecto de la solución.

⦁ Como norma general, en los casos de tratamientos de conductos con

vitalidad pulpar es preferible utilizar soluciones de hipoclorito sódico al
1%; cuando se trate de dientes infectados, con necrosis pulpar, la
concentración debe ser al menos del 2,5%; por otra parte,
concentraciones más elevadas no han demostrado ser más eficaces.
Otras sustancias irrigadoras
⦁ El peróxido de hidrógeno de 10 volúmenes se ha empleado como
irrigante. Al entrar en contacto con los tejidos orgánicos se desprenden
burbujas de oxígeno naciente que colaboran en la eliminación mecánica
de los restos hísticos del conducto y tienen un efecto antibacteriano sobre
los anaerobios. Se ha utilizado conjuntamente con el hipoclorito sódico sin
que se haya podido demostrar una mejoría de la limpieza conseguida. Lo
creemos poco útil hoy en día.

⦁ El gluconato de clorhexidina al 2% ha demostrado un buen efecto sobre

especies bacterianas anaerobias en el interior de los conductos
radiculares. La solución de clorhexidina al 2% es bien tolerada por el
tejido conectivo periapical, de forma similar a la de una solución salina.
Su mejor cualidad es su acción antibacteriana residual, eficaz frente a
biofilms bacterianos.

⦁ El agua de cal es la que queda sobrenadando cuando se prepara

hidróxido cálcico con agua destilada, está indicada en el tratamiento de
dientes con pulpitis irreversible debido a que presenta efecto
antibacteriano, pH alcalino y efecto hemostático, y es totalmente
biocompatible con el tejido periodontal. Presenta actividad antibacteriana,
efecto limpiador y detergente y mínima citotoxicidad.

Quelantes
⦁ Son sustancias ácidas que sustraen iones de calcio de la dentina, con lo
que la reblandecen y favorecen la limpieza de las paredes y la
instrumentación.

⦁ El ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) fue introducido como solución

irrigadora en 1957 por Nygaard Østby.

⦁ Aunque inicialmente el efecto buscado era reblandecer la dentina y

favorecer el tratamiento de los conductos estrechos y muy calcificados,
posteriormente su mejor acción consiste en favorecer la eliminación de la
capa residual y mejorar la efectividad del hipoclorito sódico.

⦁ Las soluciones de EDTA más usadas tienen una concentración del 15-
17%, con un pH de 5-7. Estas concentraciones se han mostrado eficaces
para eliminar la capa residual
Materiales para la irrigación
⦁ Jeringas para irrigar Puntas Navitips

⦁ Succiones para endodoncia

INSTRUMENTAL PARA OBTURACIÓN

⦁ Espaciadores digitales, Espaciadores Palmares Existen dos tipos, los

espaciadores digitales y los espaciadores manuales. En sí, los
espaciadores permiten abrir un espacio en un conducto durante la
obturación radicular, para colocar los conos accesorios de gutapercha y
de esta manera lograr la obliteración total o sellado del conducto.
 ⦁ Condensadores: los condensadores permiten cortar los conos de
gutapercha y realizar la condensación vertical.

Condensadores

AISLAMIENTO ABSOLUTO
Consideraciones generales
• El aislamiento del campo operatorio mediante el dique de goma es
fundamental e imprescindible en endodoncia

• La colocación del dique puede realizarse mediante el aislamiento de

varios dientes, normalmente una hemiarcada.

PREPARACIÓN DEL DIENTE

• Remoción de la dentina careada.
• Tratamiento gingival de la zona.
• Reconstrucción previa del borde gingival.
1. Debe realizarse una profilaxis del diente, en los casos que sea necesario
2. Control de los puntos de contacto, a fin de tener un correcto acceso a través
de esto
3. Delimitación correcta de los bordes dentarios
4. Eliminación de aristas cortantes, en determinados casos el esmalte.
5. Levantar las coronas protésicas, a fin de conseguir el máximo ajuste de la
goma al diente
6. Comprobar el anclaje de la grapa en el diente, en caso de tener que aislar un
diente que previamente ha sido sometido a un tallado protésico.
7. Reconstrucción coronaria previa en el caso de grandes destrucciones.

Utilización del dique de goma

Ventajas
1. Delimitación clara del diente que se va a tratar.
2. Mejora del campo operatorio.
3. Protección de los tejidos blandos.
4. Secado total del diente que se va a tratar
5. Asepsia total del campo de trabajo
6. Evitar el contagio entre el paciente y el equipo sanitario, y viceversa.
7. Protección del paciente contra la aspiración y deglución de instrumentos
8. Ahorro de tiempo.
9. Ahorro de tiempo.
10. Disminución del estrés del profesional
11. Proporciona bienestar al paciente
12. Es muy económico
Desventajas
1. Reacciones alérgicas.
3. Lesiones de tejidos contiguos.
2. Problemas psicológicos del paciente.
Material e instrumental necesarios para el aislamiento absoluto del campo
operatorio
Dique de goma
• El dique de goma es de látex

• Se presenta recortado en forma de cuadrados de 15 cm o de13 cm.

• La forma cuadrada de 5 × 5 o 6 × 6 pulgadas es la más utilizada.

• El grosor de la goma también es variable, y existen 5 tipos distintos:

delgado, medio, fuerte, extrafuerte y especial fuerte,

• Para los tratamientos endodónticos los grosores medio y fuerte son los
más utilizados.

• Existe además en diferentes colores, como beige, gris, verde, azul, rosa,
púrpura, etc.

Perforador de dique
• Semejante a un alicate

• Existen básicamente 3 modelos diferentes: el de Ainsworth, el de Ivory y

el de Ash.
Permite realizar agujeros de distinto tamaño, según el diente que se desea aislar,
para obtener un correcto ajuste

Grapas
• La grapa es el elemento de retención del dique.

• Las grapas están fabricadas en acero inoxidable templado, acero

cromado o acero con alto contenido en carbono.

• En una grapa se diferencian los brazos, dos simétricos, unidos por un

arco resorte o abrazadera que le confiere la elasticidad suficiente para su
aplicación.

• Para su aplicación; en el borde externo pueden tener aletas, y en el borde

interno, constituido por una concavidad de diámetro diferente según el
diente a que está destinada
Lineamientos para escoger la grapa

Para la selección de la grapa, habrá que escoger aquella que mantendrá los
cuatro puntos de contacto de la abrazadera de la grapa, en relación con las
superficies del diente.

Si una grapa es demasiado grande, hará contacto con los tejidos blandos

Si es demasiado pequeña, no abrazará apropiadamente las superficies del

diente y será inestable

Tipos de Grapas
Portagrapas

• Se utiliza para distender el arco de las grapas y facilitar la colocación y

extracción de las mismas en el diente.

• Instrumento de acero inoxidable con una bisagra en forma de tijera.

• Distinguen: empuñaduras, resorte, anillo y extremo o punta.

• La parte más importante es el extremo o punta, que debe tener la forma

ideal para no contactar con el arco de la grapa y facilitar la unión y
separación de la grapa.

Arco
• Utilizado para delimitar el campo operatorio, colabora en la retracción de
labios y lengua.

• Su material es de plástico y el acero inoxidable; el primero tiene la ventaja

en endodoncia de que permite realizar radiografías peroperatorias.
 • Las formas se distinguen en: el cerrado (ovalado) y el abierto (en forma
de «U»).

El arco de Nygaard-østby
• Más utilizado

• Es de plástico, ovalado, cerrado y con púas externas para la sujeción del

dique de goma.

El arco de Sauver
• Forma más rectangular

• Presenta bisagras centrales que permiten doblarlo y facilitar la realización

de radiografías peroperatorias y la aspiración de la saliva de la cavidad
bucal.

El arco abierto
• Forma de «U»

• Es Metálico, lo que permite ser más fino en su construcción.

• Presenta una convexidad que permite una mejor adaptación a la forma de

la cara.

Instrumental y material adicional

1. Servilleta de papel: para evitar el contacto del caucho con la piel, aunque
produce sudoración e incomodidad al paciente.
2. Lubricante: permite mejorar el deslizamiento de la goma a través de la corona
dentaria. Se aplican alrededor de la perforación por la parte que entra en
contacto con el diente que se desea aislar.
3. Hilo de seda o goma: Si se utiliza el hilo de goma, este puede dejarse entre
los dientes contiguos y usarse como adaptador del dique de goma en los casos
con troneras amplias e indicios de posibles filtraciones de saliva
4. Eyectores de saliva convencionales: permiten el control de la saliva, muy
molesto para el paciente, fuera de la cavidad bucal por acumulación de la misma,
puesto que a veces le es difícil su deglución con el dique colocado
TÉCNICAS DE APLICACIÓN
• TÉCNICA EN UN TIEMPO:

Aplicación simultánea de grapa, dique y arco

• TÉCNICA EN DOS TIEMPOS

Aplicación de la grapa y del dique seguida del arco

Aplicación de la grapa seguida del dique montado en el arco
• TÉCNICA EN TRES TIEMPOS

Aplicación de la grapa seguida del dique y después el arco

Aplicación de la goma seguida de la grapa y después el arco
Técnica en un tiempo
• Aplicación simultánea de grapa, dique y arco

1. Seleccionar el dique de goma: tamaño, grosor, color.

2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación, según el diente.
3. Perforar el dique de goma con el perforador.
4. Sujetar el dique con el arco
5. Seleccionar la grapa según el diente a aislar (con aletas).
6. Probar la grapa en el diente que se desea aislar.
7. Fijar la grapa en el dique por sus aletas.
8. Sujetar la grapa con el portagrapas.
9. Colocar vaselina en el dique.
10. Aplicar el complejo (portagrapas, grapa, dique de goma y arco) en el diente
11. Soltar la porta grapas.
12. Soltar el dique de las aletas de la grapa.
13. Ajustar el dique mediante el hilo de seda.
14. Colocar el eyector de saliva por debajo del dique.
15. Control global del aislamiento:
a. Filtraciones.
b. Adaptación de la grapa en el diente.
c. Ubicación del arco respecto a la cara del paciente (ojos y nariz).
Ventajas e inconvenientes:
1. Fácil aplicación.
2. Puede realizarse sin ayudante.
3. Dificultad en la visión del diente al colocar la grapa.
Técnica en dos tiempos
Aplicación de la grapa y del dique seguida del arco
1. Seleccionar la goma.
2. Determinar el tamaño de la perforación y la ubicación.
3. Perforar el dique.
4. Seleccionar la grapa con aletas según el diente que se desee aislar.
5. Probar la grapa en el diente.
6. Fijar la grapa al dique.
7. Colocar el lubricante (si procede).
8. Fijar el portagrapas a la grapa.
9. Aplicar el complejo (portagrapas, grapa y dique) en el diente
10. Soltar el portagrapas de la grapa.
11. Colocar el arco.
12. Soltar el dique de goma de las aletas.
13. Ajustar la goma en el espacio interproximal mediante el hilo de seda.
14. Colocar el eyector de saliva.
15. Control global del aislamiento
Ventajas e inconvenientes:
1. Difícil visión del campo operatorio.
2. Se necesitan 2 personas.
3. La goma no debe tensarse en gran medida
Aplicación de la grapa seguida del dique montado en el arco
1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación.
3. Perforar el dique y lubrificarlo si procede.
4. Montar el dique en el arco.
5. Seleccionar la grapa sin aletas.
6. Fijar la grapa en el portagrapas.
7. Probar la grapa en el diente.
8. Desinsertar el portagrapas.
9. Llevar el conjunto (dique-arco) al diente.
10. Con los dedos, tensar la goma y pasarla por encima de la grapa.
11. Comprobar con el hilo de seda la ubicación de la goma en espacios
interproximales.
12. Colocar el eyector de saliva.
13. Control global del aislamiento.
Ventajas e inconvenientes:
1. Mejor visión del campo operatorio.
2. Fácil aplicación.
3. Puede realizarse sin auxiliar.
4. Obliga a una importante distensión del dique de goma.
Técnica en tres tiempos
Aplicación de la grapa seguida del dique y después el arco
1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación, según el diente.
3. Perforar el dique de goma con el perforador y lubricarlo.
4. Seleccionar la grapa (sin aletas) según el diente que se quiera aislar.
5. Probar la grapa y dejarla fijada en el diente.
6. Pasar el dique de goma a través de la grapa ya colocada.
7. Colocar el arco.
8. Control del acceso interproximal con el hilo de seda.
9. Colocar el eyector de saliva.
10. Control global del aislamiento.
Ventajas e inconvenientes:
1.Visualización del campo donde se va a colocar la grapa.
2. Indicada en los casos de peligro de expulsión de la grapa.
3. Requiere 2 personas para su colocación.
4. El auxiliar debe tener práctica en esta técnica.
Aplicación de la goma seguida de la grapa y después el arco
1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación.
3. Perforar el dique con el perforador y lubricar el agujero.
4. Seleccionar la grapa según el diente que se desee tratar (con o sin aletas).
5. Probar la grapa en el diente.
6. Levantar nuevamente la grapa.
7. Con dos manos, llevar el dique a la boca y pasar alrededor del diente; sin
soltarlo y coloca la grapa en el diente.
8. Colocar el arco.
9. Comprobar con hilo de seda la ubicación interproximal del dique de goma.
10. Se coloca el eyector de saliva.
11. Control global del aislamiento.
Ventajas e inconvenientes:
1. Requiere poca distensión del dique de goma.
2. Se necesitan dos personas.
3. El instrumentista debe estar muy bien entrenado.
4. No requiere una grapa específica (con o sin aletas).
Solución de problemas en el aislamiento del diente

Filtración
• El mejor modo para prevenir la filtración a través del dique consiste en la
colocación meticulosa de todo el sistema.
• La selección y colocación correctas del dique, el perforado neto, con la
colocación apropiada de los orificios, el empleo de un dique con grosor
apropiado, reducirán la filtración.
• A pesar de todo puede ocurrir pequeños desgarros, orificios o
filtraciones continuas, muchas veces esos defectos se pueden bloquear
o parchar con resina fluida.
 • Si la filtración continua, se debe sustituir el dique.
• El flujo excesivo de saliva se puede reducir con un fármaco
anticolinergico, como el bromuro de propantelina, dosis usual en adultos
es de 7.5 -15 mg por vía oral, 30-40 min antes de la intervención.
• Solo en casos muy específicos y como último recurso, debido a su
interacción farmacológica.

ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL ENDODÓNTICO

El equipo e instrumental empleado en la atención odontológica, constituye un

factor de riesgo en el equipo odontológico y a los pacientes que se someten a
procedimientos dentales, por la exposición a diversos y agresivos agentes
patógenos como virus, bacterias, hongos y otros, que se transmiten a través de
la sangre y secreciones orales y respiratorias, especialmente aquellos afines al
tracto respiratorio superior.
Las medidas para la prevención y control de infecciones en odontología tienen
como objetivo disminuir los riesgos de transmisión de enfermedades entre el
personal y pacientes y entre pacientes, con un adecuado manejo de áreas, un
controlado manejo de material de uso crítico, semicrítico y no crítico y prevención
de contaminación cruzada debido a una exposición permanente a fluidos
corporales, mucosas y piezas dentarias.
En los procedimientos odontológicos se forman aerosoles que se diseminan en
el ambiente, en el cual se suspenden bacterias patógenas creándose un alto
riesgo de infección, por lo tanto, se deben utilizar barreras de protección
personal y barreras ambientales, mantener un flujo correspondiente de las
áreas de trabajo clínico y el manejo adecuado de los desechos generados
durante la atención. Este proceso además de incluir medidas de asepsia y
antisepsia incluye un manejo adecuado del material estéril, su limpieza,
desinfección y/o esterilización.
Existen tres categorías de dispositivos médicos y su nivel de desinfección
asociado:
Críticos: Corresponden a instrumentos quirúrgicos cortopunzantes u otros que
penetran en los tejidos blandos o duros de la cavidad bucal. Ejemplo:
instrumental de cirugía y traumatología, de operatoria, endodoncia, periodoncia
y otros. Estos deben ser esterilizados entre cada uso.
Semicríticos: Corresponden a instrumentos que no penetran las mucosas, pero
pueden estar en contacto con ellas o expuestas a la saliva, sangre u otros fluidos,
como es el caso del instrumental de ortodoncia, prótesis, y otros. Estos
instrumentales de preferencia deben esterilizarse entre cada uso. En la clínica
odontológica, debido al costo-beneficio de la esterilización de algunos
instrumentales, como, por ejemplo: las turbinas, deben ser sometidos al menos
aun proceso de desinfección de nivel intermedio a través del uso de toallas
desinfectantes entre pacientes.
No críticos: Corresponden a instrumentos o dispositivos que pueden tener un
contacto frecuente con los aerosoles generados durante el tratamiento dental
tocados por el paciente, o por las manos contaminadas del clínico o auxiliar
dental durante el tratamiento. Por ejemplo, amalgamador, controles del sillón de
la unidad, mangos e interruptor de la lámpara, base de la jeringa triple, pinzas de
transferencias, lámparas de fotocurado, mangueras de piezas de mano, cono y
controles del equipo de radiografías, llaves y otros. Estos elementos requieren
entre paciente y paciente un nivel de desinfección intermedio o lavado con agua
y detergente dependiendo del tipo de superficie y del grado y naturaleza del
contaminante.
OTRAS DEFINICIONES:
Germicida: Es un agente que destruye microorganismos, especialmente
microorganismos patógenos. Otras categorías de agentes que emplean el
sufijo “-cida” (virucida, fungicida, bactericida, esporicida, tuberculocida)
destruyen los microorganismos identificados por el prefijo.
Esterilización: Término genérico que significa la eliminación de todas las formas
de material viviente incluyendo bacterias, virus, hongos y esporas resistentes.
Por lo general incluyen sistemas de calor o radiación. Constituye el
procedimiento a seguir con los instrumentos invasivos como el instrumental
quirúrgico y material que va a ser introducido al cuerpo del paciente.
Estéril: Ausencia de todo microorganismo viviente; en la práctica se define
como en función de la probabilidad, por ejemplo, de que un microorganismo
sobreviva sea de uno en un millón.
Desinfectante: Es un agente químico que elimina un rango definido
de microorganismos patógenos, pero no necesariamente todas las formas de
vida microbiana, por ejemplo, no elimina las esporas resistentes.
Recomendaciones generales
Para el procesamiento de artículos utilizados en la atención odontológica.
1.Antes de la esterilización o desinfección el material debe ser lavado con
métodos y productos que aseguren la eliminación de la materia orgánica
2. El personal a cargo de los procedimientos de limpieza de instrumental debe
utilizar barreras protectoras para evitar exposiciones laborales con material
cortopunzante o fluidos corporales
3. Todos los instrumentos dentales críticos y semicríticos que son estables al
calor, deben ser esterilizados rutinariamente después de cada uso de referencia
en autoclave a vapor siguiendo las instrucciones tanto del fabricante de los
instrumentos como de los equipos a utilizar.
4. Para la esterilización de los artículos odontológicos deben cumplirse los
mismos principios que para el resto de los artículos de uso médico.
5. No deben utilizarse bandejas o cajas “multiuso” con instrumental sin
empaque.
6. Se recomienda el uso de set individual de instrumental por paciente,
debidamente estandarizado.
Manejo de artículos específicos en la atención odontológica:
Equipamiento e instrumental odontológico que se utiliza en múltiples pacientes:
1. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante para los
procedimientos de limpieza, lubricación y esterilización con el fin de asegurar la
efectividad del proceso y durabilidad de los instrumentos.
2. Las piezas de mano de alta y baja velocidad, contrángulos, usados
intraoralmente deben ser esterilizadas en autoclave a vapor. De no ser posible,
realizar desinfección intermedia entre pacientes.
3. Se recomienda el uso de turbinas con sistema ultra push para evitar el uso de
cambia fresas.
4. Las jeringas triples deben hacerse funcionar entre cada atención durante 20 o
30 segundos antes de introducirlas a la boca, para eliminar el agua retenida en
los ductos.
5. La fibra óptica de las lámparas de fotocurado se indica desinfección de
superficie y una cubierta protectora para cada paciente.
6. El equipamiento dental no susceptible a ser desinfectado o esterilizado y
que se pone en contacto con el paciente debe ser protegido por cubiertas
protectoras impermeables. Lo anterior también es válido para los artículos que
no ingresan en la cavidad bucal del paciente, pero pueden contaminarse con
fluidos orales durante los procedimientos, tales como: asas o conectores de la
unidad dental, evacuador (salivero) jeringas de aire/agua y otros. Estas cubiertas
deben se descartadas y reemplazadas por otras nuevas entre paciente y
paciente
Métodos de Esterilización y/o Desinfección de Instrumentos Dentales:
Desinfección: Es la destrucción de microorganismos patógenos y otros tipos de
microorganismos por medios térmicos o químicos. La desinfección es un proceso
menos efectivo que la esterilización, ya que destruye la mayoría de los
microorganismos patógenos reconocidos, pero no necesariamente todas las
formas de vida microbiana como las endoesporas bacterianas. Los procesos de
desinfección no garantizan el margen de seguridad asociado con los procesos
de esterilización.
Niveles de Desinfección: Este proceso se divide en tres niveles:
1.Desinfección de Bajo Nivel: No elimina virus, bacterias, esporas
resistentes, ni al Mycobacterium tuberculosis.
2.Desinfección del Nivel Intermedio: Elimina al Mycobacterium tuberculosis,
pero no las esporas resistentes.
3.Desinfección de Alto Nivel (D.A.N.): Elimina al Mycobacterium tuberculosis,
virus, hongos y algunas esporas resistentes.
Traslado del instrumental: el material sucio debe ser trasladado a la Central de
Esterilización inmediatamente terminados los procedimientos. En el caso que no
sea posible el traslado inmediato, se debe procurar que la materia orgánica no
se seque. Esto puede lograrse sumergiendo el instrumental en un recipiente con
agua y detergente enzimático.
El traslado debe hacerse en carros o contenedores cerrados para evitar la
filtración de líquidos y contacto con fluidos corporales
Vaciar los reservorios que contengan líquidos antes del traslado para evitar su
derrame.
Asegurar válvulas, llaves o accesorios de equipos para evitar daños o pérdida
de elementos.
Proteger filos y puntas de los instrumentos.
Asegurar que todos los equipos se trasladen completos.
No sobrecargar elementos livianos con elementos pesados.
Procedimientos para el lavado y secado del material
Uso de detergentes:
Diluir el detergente de acuerdo a instrucciones del fabricante antes que éste
entre en contacto con el instrumental, esto evita el daño al instrumental.
Usar a la concentración indicada por el fabricante.
En caso del uso de lavadoras usar detergentes de espuma controlada. La
espuma impide el impacto necesario del agua sobre el instrumental,
disminuyendo su efectividad
Lavado manual:
El personal que realiza el procedimiento debe usar en todo momento guantes
gruesos de goma, pechera plástica y protección facial y ocular con el fin de
prevenir exposiciones a fluidos corporales. Se debe manipular con precaución el
material cortopunzante para prevenir exposiciones percutáneas.
Preparar la solución detergente usando agua tibia. Esta solución deberá
cambiarse cuando la carga de suciedad sea excesiva.
Colocar el instrumental en el depósito de lavado, cuidando que todo el
instrumental esté sumergido, desarmado y abierto.
Cepillar el instrumental. Realizar el procedimiento bajo el agua para evitar
salpicaduras y aerosoles. Se debe usar un cepillo suave y escobillar
prolijamente.
No utilizar elementos abrasivos como esponjas de acero o de alambre, ya que
esto raya y quita el pasivado del instrumental, aumentando la corrosión.
El instrumental fino y afilado debe lavarse separado del resto.
Separar el instrumental de metales diferentes durante el lavado, para prevenir el
depósito de electrolitos de otros metales.
Enjuagar el instrumental con abundante agua desmineralizada (dentro de lo
posible).
Secar el instrumental con un paño que no desprenda pelusas
Lavado ultrasónico:
Usar un detergente enzimático compatible con la unidad.
Seguir instrucciones del fabricante.
Depositar el instrumental dentro de la máquina en el contenedor.
Separar instrumentos de metales diferentes.
Colocar el instrumental más pesado en el fondo y el más liviano encima.
Colocar el instrumental abierto y desarmar los ensamblados.
El instrumental debe quedar cubierto por la solución detergente
Dejar dentro de la máquina por el tiempo especificado por el fabricante.
Enjuagar el material
No debe ser sometido al lavado ultrasónico material de plástico o goma, espejos,
ópticas y motores porque se deterioran y material cromado o plateado porque
les suelta su cubierta.
Se recomienda el lavado ultrasónico especialmente para instrumental de diseño
intrincado donde es difícil de acceder a todas sus superficies como los que tienen
sacabocados (Gubias, etc.) y los que no pueden desarmarse como algunas
pinzas de biopsia. En este material se puede acumular sangre que no es posible
eliminar con limpieza manual
Inspección del instrumental: Después del lavado manual o automático, el
instrumental debe ser evaluado o inspeccionado en relación a la limpieza y a
condiciones físicas de funcionamiento. Con relación a la limpieza, cada
instrumento debe ser revisado en busca de restos de materia orgánica. Para
efectuar este procedimiento se recomienda el uso de una lupa con luz
incorporada o una lupa usada en un área con buena iluminación. Si se detecta
suciedad o materia orgánica en el material, éste debe volver al proceso de
lavado. En caso de presencia de manchas estas pueden deberse a
Lavado manual o automático insuficiente
Restos de productos de limpieza o desinfección
Composición del agua
Concentración elevada de detergentes o lubricantes.
Detergentes o lubricantes inapropiados
Superficies dañadas de los instrumentos.
Mala calidad del vapor.
Restos o residuos de medicamentos.
En relación al funcionamiento, se debe considerar que cada instrumento tiene un
uso y un objetivo específico. La comprobación de su funcionamiento debe
hacerse en ese sentido y consiste básicamente en lo siguiente:
Los instrumentos romos, dañados, oxidados deben retirarse de circulación.
Los instrumentos sensibles o finos deben examinarse utilizando lupa.
Los cierres y uniones de instrumentos articulados deben lavarse y lubricarse con
el fin que funcionen en forma suave
Las pinzas deben estar alineadas.
Los dientes y cremalleras del instrumental deben engranar en forma perfecta.
Para verificar su funcionamiento, cerrar el instrumento en el primer diente,
tomarlo por el área de trabajo y golpear suavemente la cremallera contra un
objeto sólido. Si ésta se abre espontáneamente el sistema está fallando.
Las hojas de las tijeras deben cortar con las puntas, al cortar sus hojas deben
deslizarse suavemente y el corte debe ser parejo. Una tijera que mide más de
10 centímetros debe cortar sin problemas cuatro capas de gasa o el látex de un
guante quirúrgico.
Los portaagujas de cirugía deben probarse colocando una aguja de sutura de
tamaño mediano en su punta y deben cerrarse hasta el segundo diente.

SECADO DEL INSTRUMENTAL

Se recomienda secar el instrumental lavado con toallas de papel o toallas que
no emitan pelusas y estas se puedan adherir a las superficies del instrumental

EMPAQUETADO DEL INSTRUMENTAL

Objetivos
1.Proteger la esterilidad de los productos
2.Permitir una apertura aséptica de los mismos y sin roturas
3.Ser permeable al agente esterilizante
4.Ser compatible con los sistemas de esterilización
5.Permitir el precinto y la identificación
6.Estar exentos de productos tóxicos

La elección del tipo de empaquetado más adecuado entre los materiales

disponibles, depende tanto del sistema de esterilización al que vamos a someter
al material, como del material a empaquetar.

Bolsa mixta
• Es un envoltorio de un solo uso, termorresistente, que dispone de dos
caras, una de papel de grado médico de celulosa, por la que penetra el
agente esterilizante y otra de film plástico transparente, formado por dos
láminas de Poliéster Polipropileno por la que se visualiza el material,
 • Para una correcta apertura en el momento de su uso, se debe tener en
cuenta el sentido de apertura impreso en la bolsa.
• Las bolsas de papel mixto deben llenarse de acuerdo con su capacidad
para permitir un sellado eficaz y evitar posibles roturas.
• Es ideal para material individual y bandejas o cestas de pequeño tamaño.
• En el mercado existe variedad de medidas para adaptarse a los diferentes
tamaños de los materiales.

ESTERILIZACIÓN
• La esterilización es un proceso por medio del cual se logra la eliminación
de todo microorganismo (incluyendo las esporas bacterianas) y puede
obtenerse a través de una diversidad de métodos.
• La esterilización debe ser aplicada a los instrumentos o artículos
clasificados como críticos.
• Los métodos de esterilización utilizados actualmente en el ámbito
hospitalario pueden clasificarse en físicos y químicos.

Esterilización a vapor. (Calor Húmedo)

• La esterilización a vapor es el procedimiento de esterilización más
común (excepto para los materiales que no pueden resistir el calor y la
humedad) creada por el proceso y al equipo que se utiliza se le
denomina autoclave.
• El mecanismo de acción del calor húmedo es por desnaturalización de
las proteínas.
 • El autoclave tiene la ventaja de producir un elevamiento de temperatura
en forma rápida en cortos tiempos de esterilización y de no dejar
residuos tóxicos en el material.

La eficiencia del vapor como agente esterilizante depende de:

• La humedad,
• El calor,
• La penetración
• La mezcla de vapor y aire puro (y de otras impurezas que pudiera
contener).

Los artículos a esterilizar deben disponerse espaciadamente para permitir la

libre circulación del vapor.

Antes de retirar y manipular los paquetes esterilizados se debe permitir su

secado al interior de la cámara del esterilizador, estos paquetes no deben
ser manipulados hasta que estén fríos y secos porque las compresas
calientes absorben humedad y por lo tanto las bacterias de las manos perdiendo
así el proceso de esterilización
La esterilización debe realizarse mediante el uso de equipos de esterilización
preferiblemente aprobados por la FDA.
Siempre deberán seguirse las instrucciones para el uso correcto de los
contenedores, envolturas, indicadores biológicos o químicos, cargas, tiempos
de esterilización, temperaturas y otros parámetros de operación
recomendadas por el fabricante.

MANEJO DE MATERIAL ESTÉRIL

Es un control de calidad, que se debe verificar antes de usar un producto estéril,
incluyendo:
• Contenido del empaque
• Integridad del envoltorio
• Integridad de los sellos
• Viraje del indicador químico externo
• Envoltorio seco y libre de polvo.
• Fecha de expiración