Enzimología clínica

Las enzimas en los análisis clínicos son importantes y se emplean con diferentes fines, se
utilizan como reactivos biológicos en la determinación de los analitos, cuando se
cuantifica la concentración o su actividad en los fluidos biológicos para el diagnóstico,
pronósticos de enfermedades, o ambos y en la investigación biomédica, por ejemplo, en
los estudios genéticos asociados con las enzimas del metabolismo.
En la sangre hay enzimas que realizan funciones específicas, por ejemplo, las implicadas
en el metabolismo de las lipoproteínas o en los procesos de coagulación. Otras enzimas,
llegan a la circulación y no tienen una función específica en el plasma, su concentración
es pequeña en condiciones normales, a estas enzimas se les conoce como “enzimas de
escape” porque su incremento en el plasma está asociado con alteraciones en los tejidos
de los que provienen, el cuantificar su actividad provee información valiosa para el
diagnóstico y el pronóstico del daño tisular. Si el daño tisular es agudo, la liberación de las
enzimas incrementa y desciende de manera rápida y si es crónico, las enzimas pasan a la
circulación de forma constante a lo largo de cierto tiempo.
La liberación de estas enzimas a la sangre puede deberse a un incremento de la
permeabilidad de las membranas, destrucción celular, o ambas como en el infarto al
miocardio, cuando hay un incremento del metabolismo en procesos cancerosos y en la
obstrucción de la secreción de las glándulas exocrinas, por ejemplo, en el páncreas.
Por otro lado, la presencia de las enzimas de escape en plasma está sujeta a la
magnitud del daño celular que puede provocarse por la respuesta inmunitaria estimulada
por microorganismos o debida a procesos químicos o físicos.
La velocidad de incorporación a la circulación depende de la irrigación del tejido y del
tamaño molecular de la enzima, lo que le facilita o no, cruzar las paredes vasculares para
llegar al torrente circulatorio. La estabilidad de la actividad enzimática y la velocidad de
eliminación pueden variar de horas a días.
Es necesario resaltar, que cada tejido tiene una concentración determinada de enzimas.
En este sentido, la determinación de la actividad de las enzimas de escape en plasma
provee información valiosa para el diagnóstico y pronóstico de algunas patologías por su
ubicación tisular, como se muestra en el cuadro 37-10.

Cuadro 37-10. Uso diagnóstico de las enzimas de escape

Enzima Localización Uso diagnóstico
AST o GOT Hígado, corazón, músculo esquelético Enfermedad hepática
ALT o GPT Hígado, riñones, corazón Enfermedad hepática
Amilasa Páncreas Pancreatitis aguda
CK Corazón, músculo esquelético Infarto del miocardio, trastornos del músculo esquelético
Fosfatasa ácida Próstata Carcinoma de próstata
Fosfatasa alcalina Huesos, hígado, placenta Enfermedades óseas
LDH Corazón, músculo esquelético Infarto de miocardio

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Lipasa Páncreas Pancreatitis aguda
GGT Hígado Enfermedad hepática

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 Transaminasas
La degradación de los aminoácidos inicia con la separación del grupo α-amino por las
enzimas aminotransferasas, también denominadas transaminasas. En el organismo se
producen múltiples reacciones de transaminación, pero las transaminasas con valor
clínico son:

1) Aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutámico-oxalacética (AST o GOT)

cuya vida media es de 48 h y su localización principal es el corazón, músculo
esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmón, eritrocitos y leucocitos.
2) Alanino-aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica (ALT o GPT) con una
vida media de 18 h y se localiza casi en exclusiva en el citosol del hepatocito.

La elevación sérica de transaminasas se correlaciona con la liberación a la sangre del

contenido enzimático de los tejidos afectados.

Aplicación clínica
Aunque un aumento de la AST en suero no es específico de enfermedad hepática, la
determinación complementaria de la ALT y fosfatasa alcalina se usan sobre todo para su
diagnóstico y seguimiento en el caso de la hepatitis. También se emplean en el control
posinfarto, en pacientes con traumatismos, trastornos del músculo esquelético entre
otras.
Los factores que pueden modificar o influir en los resultados son la edad y el sexo. En
adultos saludables, ALT y AST se presentan más elevadas en varones que en mujeres.
Hasta los 15 años de edad, el nivel de AST es mayor que la ALT, mientras que, en
adultos, la ALT tiende a ser mayor que la AST. Arriba de 60 años, ALT y AST se
presentan en niveles iguales.
La diferencia de resultados en días seguidos llega a 10% en la AST y 30% en la ALT.
Personas con sobrepeso pueden tener resultados 30 a 40% superiores en ambas
transaminasas.
La práctica de ejercicios extenuantes eleva hasta tres veces la AST y los ejercicios
aeróbicos, de forma sistemática, reducen hasta 20% la ALT. Los resultados pueden
modificarse por fármacos como: antiepilépticos, estatinas, salicilatos, anticonceptivos
orales, paracetamol y eritromicina.
Algunas patologías relacionadas con niveles fuera de los límites de referencia de las
transaminasas son: pancreatitis, infarto agudo de miocardio, miocarditis, insuficiencia
cardiaca congestiva, polimiositis, dermatomiositis, mioglobinurias, alteraciones tiroideas,
distrofias musculares, tromboembolismo pulmonar, enfermedad celiaca, hepatopatía
alcohólica, infecciones por virus de la hepatitis A, B y C, mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, virus Ebstein-Barr; esteatosis, cirrosis hepática o biliar.

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 Creatina cinasa
La cretina cinasa (CK) se presenta como un dímero que cataliza la fosforilación
reversible de la creatina por ATP y existen tres diferentes isoformas: CK-BB (tipo
cerebral), CK-MB (tipo híbrido) y CK-MM (tipo muscular). En la figura 37-7 se describe
su distribución tisular y las enfermedades en las que se encuentran aumentadas.

Figura 37-7. Se representan los tipos de isoenzimas de CK, localización y enfermedades que provocan aumento
de la concentración.

Aplicación clínica
Las concentraciones de CK varían dependiendo de la masa muscular, sexo, raza, edad y
acondicionamiento físico. Por ejemplo, los valores de CK en sujetos que se ejercitan son
menores que los de sujetos sedentarios.

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 La CK total se incrementa en el suero de pacientes cuando hay lesión, inflamación o
necrosis en músculo esquelético o cardiaco, en trastornos como miositis viral o
polimiositis, hipotiroidismo, hiperpirexia maligna y síndrome de Reye e inclusive en el
diagnóstico inicial de infección con Vibrio vulnificus. Se puede presentar un incremento
ocasional en la actividad de la enzima en trastornos del sistema nervioso central, como
convulsiones, enfermedad cerebrovascular, degeneración nerviosa, traumatismos
musculares resultado de cirugías o inyecciones intramusculares. En rabdomiólisis aguda,
debido a la lesión, se pueden generar valores 200 veces mayores al límite superior de
referencia.
Algunos fármacos pueden incrementar la actividad de la CK como las estatinas,
fibratos, antirretrovirales y antagonistas del receptor de angiotensina tipo II.
En el infarto agudo al miocardio la determinación de la CK junto con la LDH y la
troponina I o T ayudan en el diagnóstico. El curso temporal de la CK-MB después de un
infarto agudo al miocardio es característico, la concentración de CK-MB incrementa con
un máximo entre 12 a 24 h; después de 48 a 72 h la concentración regresa a valores
normales.
La CK se eleva en el suero de la madre durante el parto y aumenta más si se realiza
una intervención quirúrgica. La concentración sérica de CK y la relación
CK/progesterona contribuye al diagnóstico del embarazo ectópico.

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 Lactato deshidrogenasa
La enzima lactato deshidrogenasa (LDH) tiene cinco isoenzimas y las proporciones de
éstas varían en los diferentes tejidos, pero la actividad total de LDH entre ellas es similar.

Aplicación clínica
La presencia de la LDH se incrementa en la leucemia linfoblástica aguda y en melanoma
diseminado. Por su poca especificidad, se recomienda emplear otros marcadores como
AST, ALT y CK, para proveer más información sobre el origen del aumento de la
actividad de LDH. Valores normales de AST, ALT y CK, y elevados de LDH podrían
indicar daño en eritrocitos, leucocitos, riñón, pulmón y nódulos linfáticos.
Las altas concentraciones de LDH, se emplean para predecir la tasa de supervivencia y
duración de la enfermedad en linfoma no Hodgking. Cifras elevadas de LDH se
correlacionan con estadios avanzados de mieloma múltiple y son un parámetro para que
el paciente sea candidato para un alotransplante. Debido a que la LDH se eleva en
muchas condiciones, su importancia clínica deriva de la determinación de sus diferentes
isoenzimas. Por ejemplo, en tumores predomina la síntesis de LDH-5; en el caso de
tumores de células germinales, seminomas o teratomas se eleva la LDH-1. En la figura 37-
8 se describen las isoenzimas, su distribución tisular y el trastorno asociados al
incrementar su actividad.

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 Figura 37-8. Algunas causas del incremento de las isoenzimas de LHD.

Las isoenzimas LDH-1 y LDH-2 se encuentran alrededor de las mismas proporciones

en los mismos tejidos. Sin embargo, la LDH-1 está en una mayor cantidad en eritrocitos
y tejido cardiaco, por lo que se ha empleado como marcador de infarto agudo al
miocardio y hemólisis intravascular. La relación LDH-1/LDH-2 es un indicador de
anemias hemolíticas, infarto de miocardio, deficiencia de folatos e infarto renal.
En el infarto agudo al miocardio la actividad total de LDH se ve aumentada entre las 12
a 24 h, alcanzando un máximo entre las 48 a 72 h y se mantiene elevada durante 10 días.
El incremento en la relación LDH-5/LDH-4 se observa en lesión hepática aguda
(hepatitis) o crónica (cirrosis) y en congestión parenquimatosa. Se ha observado que la
relación LDH/AST > 22.12, permite diferenciar a la púrpura trombótica
trombocitopénica de otras angiopatías trombóticas.

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 Gamma-glutamil transferasa
La enzima gamma-glutamil transferasa (GGT) está presente en el túbulo proximal renal,
en el hígado, páncreas e intestino; se localiza tanto en el citoplasma como en la
membrana celular donde participa en el transporte de aminoácidos y péptidos.

Aplicación clínica
La GGT se encuentra elevada en pacientes con cualquier enfermedad hepática y es un
indicador sensible; sin embargo, su utilidad clínica está limitada porque es poco
específica, la determinación tiene mayor valor clínico cuando sus valores son
comparados con el de otros metabolitos o enzimas, que son tejido específicas, por
ejemplo, la fosfatasa alcalina, transaminasas o bilirrubina.
La GGT se encuentra entre 5 y 30 veces en el límite superior de referencia en los
casos de obstrucción biliar intrahepática; se eleva en pacientes con neoplasias hepáticas
primarias o metástasis y en hepatitis infecciosas, en pacientes con hígado graso y en
intoxicación transitoria por fármacos se presentan pequeños aumentos (cuadro 37-11).

Cuadro 37-11. Factores que afectan la GGT no hepáticos

Factor Cambio
IM C 25% mayor con leve aumento de del IM C
50% mayor con IM C > 30

Ingesta de Disminuye después de las comidas; aumenta a medida que pasa el tiempo luego de una ingesta de comida
comida

Embarazo 25% menor durante los primeros meses del embarazo

Fármacos Aumenta por carbamazepina, cimetidina, furosemida, heparina, isotretinoina, metotrexato, anticonceptivos orales,
fenobarbital, fenitoína, ácido valproico

Tabaquismo 10% mayor con un paquete/día; aproximadamente el doble para los fumadores de varias cajetillas

Consumo de Relación directa entre la ingesta de alcohol y gamma GT

alcohol

Tomado de: Acta Bioquím Clín Latinoam 2005;39(3):359-376.

En pacientes con pancreatitis, si se asocian con obstrucción hepatobiliar, la

concentración de la enzima se incrementa entre 5 y 15 veces el límite superior de
referencia; en pacientes con hepatitis alcohólica y en los que reciben anticonvulsivos, el
aumento puede deberse al efecto tóxico del alcohol y de los fármacos sobre el sistema
microsomal de las células hepáticas.

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 Amilasa
La amilasa sérica deriva del páncreas y glándulas salivales. Otros tejidos que presentan
baja actividad de amilasa son los ovarios, intestino delgado, intestino grueso y sistema
músculo esquelético.

Aplicación clínica
La determinación de la concentración de la amilasa en suero y orina se aplica en el
diagnóstico de enfermedades del páncreas como la pancreatitis crónica o aguda. En la
pancreatitis aguda se presenta un aumento de 70 a 95%. También se incrementa en
seudoquistes pancreáticos, obstrucción de los conductos pancreáticos, colecistitis,
coledocolitiasis, carcinomas pancreáticos, litiasis, estenosis, obstrucción e infarto
intestinal, parotiditis, úlcera péptica perforada o penetrante, peritonitis, rotura de
embarazo ectópico, perforación intestinal. La hiperamilasemia se puede deber a
insuficiencia renal, dolor abdominal agudo, tumor en pulmones u ovarios, lesiones en las
glándulas salivales, traumatismo cerebral y alcoholismo crónico, entre otras. La amilasa
disminuye en la insuficiencia pancreática, fibrosis quística y suele ser normal o baja en la
pancreatitis crónica.
Entre los factores que interfieren con los resultados se encuentran las soluciones
intravenosas de dextrosa, que pueden dar resultados falsos negativos, la lipemia sérica,
que muestra reducciones falsas de la actividad de la amilasa, ácido acetilsalicílico,
corticoesteroides, dexametasona, furosemida, metildopa, prednisona y opiáceos, que
suelen aumentar los niveles séricos de la amilasa.

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 Lipasa
Las lipasas se producen en especial en hígado, intestino, lengua y estómago.

Aplicación clínica
La determinación de la lipasa permite conocer si hay alteraciones del páncreas. Los
niveles de la lipasa se mantienen elevados más tiempo en comparación con la amilasa. La
actividad de la lipasa sérica incrementa entre las 4 y 8 h después de que se presenta una
pancreatitis aguda, su máxima concentración (hasta 50 veces) se alcanza a las 24 h y su
disminución entre los 8 y 14 días.
En las pancreatitis crónicas, la lipasa sérica suele encontrarse elevada, pero no es
excepcional encontrar concentraciones normales e incluso disminuidas.
La lipasa aumenta en la pancreatitis aguda o crónica, seudoquistes pancreáticos,
tumores malignos del páncreas, peritonitis, enfermedades biliares, hepatopatías, diabetes
mellitus (en especial la cetoacidosis diabética), enfermedades intestinales, tumores
malignos del estómago o perforación de dicho órgano, fibrosis quística, enfermedad
inflamatoria (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).
En el cuadro 37-12 se resumen los intervalos de referencia para las diferentes enzimas de
escape.

Cuadro 37-12. Valores de referencia para enzimas de escape

Enzimas de escape Intervalos de referencias

Actividad enzimática en UI/L a 37 °C
AS T
Hombres 38
M ujeres 31

ALT
Hombres 40
M ujeres 32

CK
Hombres 195
M ujeres 170

LDH 230 a 460

GGT
Hombres 11 a 50
M ujeres 7 a 32

Amilasa 200

Lipasa ≤ 38
En pancreatitis aguda 21 a 67

Estos intervalos de referencia sólo son una orientación.

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Es recomendable establecer los valores que correspondan a cada población.

En la mayoría de los casos los cambios que se observan en la concentración de las

enzimas del plasma permiten determinar la localización y la naturaleza de los cambios
patológicos que se producen en los tejidos del cuerpo. Sin embargo, muchos procesos
fisiológicos normales pueden provocar aumentos en el suero de algunas enzimas, que no
se relacionan de forma precisa con alguna enfermedad. Son ejemplo de ello, el aumento
en los niveles y actividad de fosfatasa alcalina por los osteoblastos productores de hueso
en los niños cuando se encuentran en crecimiento, lo que debe distinguirse del aumento
de la fosfatasa alcalina por actividad osteoblástica elevada en varias enfermedades óseas.
En el cuadro 37-13 se describen los cambios relativos en la concentración de enzimas de
escape que pueden observarse en algunas enfermedades.

Cuadro 37-13. Concentración de enzimas de escape en situaciones patológicas

Enzima Infarto al miocardio Embolia pulmonar Hepatitis viral Ictericia colestática

AST +++++ + +++ ++

ALT + + +++++ ++

LDH ++++ ++ ++ +

CK ++++ + + +

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