UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE TITULACIÓN

Hemorragia uterina post parto asociado a factores de riesgo en

mujeres menores de 19 años. Estudio a realizar en el Hospital

Universitario de Guayaquil, periodo 2014 - 2016

PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO

AUTOR:

Elsy Verónica Vidal Berrones

TUTOR:

Dra. Eliana Robles Granda

GUAYAQUIL – ECUADOR

2016-2017
 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación con tema Hemorragia uterina post parto asociado
a factores de riesgo en mujeres menores de 19 años. Estudio a realizar en el
Hospital Universitario de Guayaquil, periodo 2014 - 2016, cuya autoría
corresponde a Elsy Verónica Vidal Berrones, con número de Cedula
0930949581ha sido aprobado, luego de su defensa pública; en la forma presente
por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina
como requisito parcial para optar

-------------------------------------------------------

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL

---------------------------------- ----------------------------------

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

---------------------------------

SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

ii
 REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN

Hemorragia uterina post parto asociado a factores de riesgo en mujeres menores de 19 años.
TEMA Y SUBTEMA:
Estudio a realizar en el Hospital Universitario de Guayaquil, periodo 2014 - 2016

AUTOR(ES) Elsy Verónica Vidal Berrones

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) Dra. Eliana Robles Granda

INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil

FACULTAD: Ciencias Medicas

CARRERA: Medicina

TITULO OBTENIDO: Medico

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2017 No. DE PÁGINAS: (64 de páginas)

ÁREAS TEMÁTICAS: Salud - Ciencias Médicas – Bienestar Social

PALABRAS CLAVES/
hemorragia uterina, post parto , adolecentes, factores de riesgo
KEYWORDS:

RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras):

La hemorragia uterina durante el parto o postparto es una de las principales y emergencias obstétricas, como la principal causa de ingreso a
unidades de cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y en puerperio. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) mediante campanas de manejo y prevención han intentado disminuir la
morbimortalidad materno-fetal, en especial secundaria a hemorragias postparto. Mediante guías de acción, protocolos de estudio de factores
de riesgo y consentimientos informados, todos basados en evidencia científica. El acceso a métodos diagnósticos, elementos terapéuticos,
personal médico capacitado, condiciones nutricionales y de salud de la población y acceso a centros de salud calificados. Este estudio
pretende establecer los factores de riesgo más frecuentes de adolescentes en puerperio temprano que desarrollaron hemorragia en el Hospital
Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 042028029-
E-mail: elvero_vb@hotmal.com
0987214798
CONTACTO CON LA Nombre: Universidad de Guayaquil - Facultad de Ciencias Médicas.
INSTITUCIÓN (C00RDINADOR Teléfono: 04-229-3552
DEL PROCESO UTE):: E-mail: www.fcm.ug.edu.ec

iii
Guayaquil, 9 de Mayo del 2017______________________

CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS

Habiendo sido nombrado NOMBRE Y APELLIDO DEL DOCENTE TUTOR,

tutor del trabajo de titulación Dr. Eliana Robles Granda, certifico que el presente

trabajo de titulación, elaborado por Elsy Verónica Vidal Berrones, con C.I. No.

0930949581, con mi respectiva supervisión como requerimiento parcial para la

obtención del título de Hemorragia uterina post parto asociado a factores de

riesgo en mujeres menores de 19 años. Estudio a realizar en el Hospital

Universitario de Guayaquil, periodo 2014 - 2016, en la Carrera de Ciencias

Medicas /Facultad de Medicina, ha sido REVISADO Y APROBADO en todas

sus partes, encontrándose apto para su sustentación.

_______________________________

Dra. Eliana Robles Granda

C.I. No. 0909401911

iv
 LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO

EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA

OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, Elsy Verónica Vidal Berrones con C.I. No.0930949581, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es
“Hemorragia uterina post parto asociado a factores de riesgo en mujeres
menores de 19 años. Estudio a realizar en el Hospital Universitario de
Guayaquil, periodo 2014 - 2016” son de mi absoluta propiedad y
responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA
ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no
exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos,
en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como
fuera pertinente

________________________________________

Elsy Verónica Vidal Berrones

C.I. No. 0930949581

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899 -
Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores
técnicos, tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado
de su actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos
patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no

exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines académicos.

v
 DEDICATORIA

A Dios.

Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr

mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.

A mi madre Aracely.

Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la

motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que

nada, por su amor.

Mis abuelos Conchita Quiguire y Angel Berrones, por quererme y apoyarme

siempre, esto también se lo debo a ustedes.

A mis amigas.

Que nos apoyamos mutuamente en nuestra formación profesional y que hasta

ahora, seguimos siendo grandes amigas: Amalia Guzmán, Claudia Sarmiento,

Natali Jácome.

Finalmente a los maestros, aquellos que marcaron cada etapa de nuestro camino

universitario, y que me ayudaron en asesorías y dudas presentadas en

la elaboración de la tesis

vi
 AGRADECIMIENTO

En primer lugar quiero agradecer a Dios por haberme guiado por el camino del

bien, la felicidad y la sabiduría; en segundo lugar a cada uno de los que son parte

de mi familia a mi madre Aracely, a mis abuelos Conchita y Ángel; a mis

hermanos y a todos mis tíos; por siempre haberme dado su fuerza y apoyo

incondicional que me han ayudaron a culminar mis estudios de tercer nivel y

llevado hasta donde estoy ahora. Por último a mi tutor de tesis, Dra. Eliana

Robles y a mi revisor Dr. Lozada que siempre estuvieron atentos a brindarme su

ayuda amable y oportuna.

vii
 INDICE GENERAL
TRABAJO DE TITULACIÓN ..................................................................................... i

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL ................................................................................. ii

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ........................................ iii

CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS ....................................................................... iv

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO

COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ....................................... v

DEDICATORIA ..................................................................................................... vi

AGRADECIMIENTO ............................................................................................ vii

INDICE GENERAL ............................................................................................... viii

INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS .......................................................................... xi

RESUMEN .......................................................................................................... 12

ABSTRACT .......................................................................................................... 13

INTRODUCCION ................................................................................................. 14

CAPITULO I ........................................................................................................ 16

EL PROBLEMA .................................................................................................... 16

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................... 16

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA ..................................................... 17

CAUSA ...................................................................................................................... 17

CONSECUENCIA ........................................................................................................ 17

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 17

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................................... 18

NATURALEZA: ........................................................................................................... 18

JUSTIFICACION................................................................................................... 19

viii
VIABILIDAD ........................................................................................................ 20

PREGUNTAS DE INVESTIGACION ....................................................................... 21

FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPOTESIS ...................................................... 21

OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 21

OBJETIVOS ESPECIFICOS ........................................................................................... 21

HIPOTESIS ................................................................................................................. 22

VARIABLES ......................................................................................................... 22

VARIABLES INTERVINIENTE ...................................................................................... 22

VARIABLES DEPENDIENTE ........................................................................................ 22

VARIABLES INDEPENDIENTE ..................................................................................... 22

OPERALIZACION DE VARIABLES ................................................................................ 23

CAPITULO II ....................................................................................................... 24

MARCO TEORICO ............................................................................................... 24

FUNDAMENTACION TEORICA ................................................................................... 24

CAPÍTULO III ...................................................................................................... 34

MATERIALES Y METODOS .................................................................................. 34

MATERIALES ............................................................................................................. 34
LOCALIZACION / CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO .......................................... 34
PERIODO DE INVESTIGACION ............................................................................................ 34

RECURSOS EMPLEADOS ........................................................................................... 35

HUMANOS........................................................................................................................ 35
FISICOS ............................................................................................................................. 35

DETERMINACION DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA .......................................... 36

UNIVERSO ........................................................................................................................ 36
POBLACION ...................................................................................................................... 36
MUESTRA ......................................................................................................................... 36

METODO............................................................................................................ 36

TIPO DE INVESTIGACION .......................................................................................... 36

ix
 DISEÑO DE INVESTIGACION ...................................................................................... 36

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION....................................................................... 36

CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION.................................................................... 37

CRITERIOS DE INCLUSION.................................................................................................. 37
CRITERIOS DE EXCLUSION ................................................................................................. 37

ANALISIS DE LA INFORMACION ................................................................................ 38

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES ................................................................................... 38

PRESUPUESTO .......................................................................................................... 38

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................................................. 39

CAPITULO IV ...................................................................................................... 40

RESULTADOS – GRAFICOS Y TABLAS .................................................................. 40

DISCUSIÓN ...................................................................................................... 499

CAPITULO V ....................................................................................................... 50

CONCLUSIONES ................................................................................................. 50

RECOMENDACIONES ......................................................................................... 52

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 53

ANEXOS ............................................................................................................. 57

x
 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS

TABLA1. UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................................. 40

GRAFICO 1. UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA .......................................................... 40
TABLA 2. DIAGNÓSTICO DE INGRESO COMO FACTOR DE RIESGO DE LAS PACIENTES QUE
DESARROLLARON HEMORRAGIA UTERINA POST PARTO ............................................... 41
GRAFICO2. DIAGNÓSTICO DE INGRESO COMO FACTOR DE RIESGO DE LAS PACIENTES
QUE DESARROLLARON HEMORRAGIA UTERINA POST PARTO ........................................ 42
TABLA 3. PARTO O CESÁREAS EN ADOLECENTES ........................................................... 43
GRAFICO 3. PARTO O CESÁREAS EN ADOLECENTES ....................................................... 43
TABLA 4. PARTOS Y CESÁREAS EN LA POBLACIÓN EN GENERAL ..................................... 44
GRAFICO 4. PARTOS Y CESÁREAS EN LA POBLACIÓN EN GENERAL ................................. 44
TABLA 5. PARTOS Y CESÁREAS EN ADOLECENTES .......................................................... 45
GRAFICO 5. PARTOS Y CESÁREAS EN ADOLECENTES ...................................................... 45
TABLA 6. EDADES SEGÚN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO .................................................. 46
GRAFICO 6. EDADES SEGÚN LA POBLACIÓN DE ESTUDIO .............................................. 46
TABLA 7. ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA UTERINA POST PARTO ...................................... 47
GRAFICO 7. ETIOLOGÍA DE HEMORRAGIA UTERINA POST PARTO .................................. 47
TABLA 8. MORTALIDAD DE ADOLECENTES POR HEMORRAGIA POST PARTO. ................. 48
GRAFICO 8. MORTALIDAD DE ADOLECENTES POR HEMORRAGIA POST PARTO. ............. 48

xi
 RESUMEN

La hemorragia uterina durante el parto o postparto es una de las principales y

emergencias obstétricas, como la principal causa de ingreso a unidades de

cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y en puerperio. La Federación

Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de

la Salud (OMS) mediante campanas de manejo y prevención han intentado

disminuir la morbimortalidad materno-fetal, en especial secundaria a hemorragias

postparto. Mediante guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y

consentimientos informados, todos basados en evidencia científica. El acceso a

métodos diagnósticos, elementos terapéuticos, personal médico capacitado,

condiciones nutricionales y de salud de la población y acceso a centros de salud

calificados. Este estudio pretende establecer los factores de riesgo más frecuentes

de adolescentes en puerperio temprano que desarrollaron hemorragia en el

Hospital Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016

Palabras Claves: hemorragia uterina, post parto , adolecentes, factores de riesgo

12
 ABSTRACT

Uterine bleeding during childbirth or postpartum is one of the main and obstetric

emergencies, as the main cause of admission to intensive care units of pregnant

and postpartum patients. The International Federation of Gynecology and

Obstetrics (FIGO) and the World Health Organization (WHO) through

management and prevention campaigns have tried to reduce maternal-fetal

morbidity and mortality, especially secondary to postpartum hemorrhage.

Through action guides, risk factor study protocols and informed consent, all based

on scientific evidence. Access to diagnostic methods, therapeutic elements,

trained medical personnel, nutritional and health conditions of the population and

access to qualified health centers. This study aims to establish the most frequent

risk factors of early postpartum adolescents who developed hemorrhage at the

University Hospital of Guayaquil in the period 2014-2016

Key words: uterine bleeding, postpartum, adolescents, risk factors

13
 INTRODUCCION

Cada año cerca de 529000 mujeres embarazadas fallecen alrededor del

mundo, de estas cifras un gran porcentaje corresponde a pacientes de países vías
de desarrollo. Las definiciones que la OMS ha establecido para Hemorragia Post
Parto donde el volumen de sangre perdido se considera mayor a 500cc en mujeres
que fueron sometidas a trabajo de parto via vaginal y superior a 1000cc en
aquellas que se les realizo cesárea. Cifras de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), revelan como la Mortalidad Materna (MM) ha ido aumentando en estos
países en los últimos años, sin embargo, el denominador común de este dato
epidemiológico le corresponde a la Hemorragia Post Parto. (Gülmezoglu, 2014)
(Goffman D, 2016 ) (Gülmezoglu, A. Metin, 2014)

La OMS estima que anualmente 150000 mujeres en post parto fallecen en

el tercer mundo, en un estudio que convoco a 29 países en África, Asia y
Latinoamérica ; con una muestra de 3349 pacientes con HPP, el 18%
correspondían a países de América del Sur. Mientras que países como Francia
llegan a 1-2 de cada 100000 pacientes y España a 7,15 por cada 100000; pero
aquellas que fallecen aproximadamente el 23% corresponde a HPP globalmente.
Países del América como Chile y Venezuela, en 2011 años han reportado sus
alcances de Mortalidad Materna en relación a esta problemática de Salud Publica
con un 33 por cada 100000 para Venezuela y 18% para Chile en el 2009. (Esther
Álvarez Silvares, 2016) (María Lorena Nava1, 2016). (Goffman D, , 2016 )

En países del tercer mundo continua siendo una patología frecuentemente

reportada, así revela Sheldon en su reporte a la OMS del 2013; donde en Asia y
África , un tercio de las pacientes puérperas fallecidas es debido a HPP y aseguran
que esta cifra puede ser disminuida con un correcto interrogatorio ya que factores
de riesgo como: edad, paridad, localización y anormalidades de la placenta, son
capaces de sugerir el gran riesgo al cual están expuestas estas pacientes para su
correcto monitoreo y rastreo posterior a su trabajo de parto. (WR Sheldon, 2013)
(Esther Álvarez Silvares, 2016).

14
 En el 2005 la HPP se convirtió en la causa esencial de Mortalidad Materna
y actualmente los sangrados en el puerperio inmediato ocupan un lugar importante
en las complicaciones post parto en las unidades de recuperación de Hospitales y
Clínicas Ginecológicas. Del 10 al 15% de todos los partos se ven complicados con
Hemorragia Post Parto (HPP) y el 50% de los mismos sucede en las primeras
24horas del alumbramiento. (Esther Álvarez Silvares, 2016)

En el Ecuador no existen estadísticas publicadas en lo que va del año 2016

sobre la MM por Hemorragia Post Parto, pero en un país donde 14 millones de
habitantes son mujeres y el 49,9% son madres; la edad se convierte en una piedra
angular para las complicaciones maternas en adolescentes, y donde el 46% de las
mujeres entre 12 y 19 años ya han tenido hijos, las complicaciones puerperales
agravan el pronóstico y futura de un grupo que aún no logran ser económicamente
activos. Según datos del anuario de defunciones y nacimientos del 2013, la
hemorragia post parto ocupo un total de 21 casos reportados llegando a un 13,55%
de causas de muertes maternas, es decir a una razón de 6,19. (INEC,
Características de las madres en el Ecuador, 2011)

Por ello este estudio pretende determinar cuáles son los factores de riesgo
más recurrentes en nuestra unidad hospitalaria, con el objetivo esencial de
identificar las pacientes que culminan su parto vía vaginal o cesárea y producen
complicaciones en el puerperio en un perfil de riesgo para desarrollar HPP. La
MM puede ser prevenida en el 99% de los casos, detectar posibles casos se
convierte en el resultado de un trabajo conjunto por el personal del área que se
encargara de vigilar, monitorizar y estabilizar a la paciente.

15
 CAPITULO I

EL PROBLEMA

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las hemorragias post parto inmediato, se visualizan en un 15%

aproximadamente de las pacientes. En años anteriores las HPP eran la causa

principal de MM materna, actualmente engloban la tercera causa de muertes

asociadas a complicaciones puerperales mundialmente. En países del primer

mundo la MM bordea menos de 10 pacientes por cada 10000, mientras que

aquellos subdesarrollados anualmente reportan más de 150000 fallecidos.

(Michael S. Kramer, y otros, 2013)

El combate para reducir en mortalidad materna se ha convertido en la

actualidad en uno de los pilares de lucha del MSP del Ecuador, programas que ha

desarrollado contra el incremento de la MM en el 2016 han tomado impulso. Sin

embargo los esfuerzos para cubrir esta problemática se vuelven obsoletos al no

tener un punto de partida; ya que sin estadística confiable ni publicada, los valores

presentados por entidades gubernamentales carecen de relevancia. Es este el

principal motivo por el cual un estudio de carácter retrospectivo observacional,

brindara un punto de apoyo para crear conciencia y al mismo tiempo mecanismos

de acción , frente a una paciente que coincida con el perfil de un “puerperio

riesgoso” pudiendo así formular la pregunta, ¿Cuáles son los factores de riesgo

más frecuentes en adolecentes en periodo de puerperio inmediato?, para definir

16
aquellos esbozos en los cuales nos fijaremos como objetivo en este proyecto de

titulación.

CAUSAS Y CONSECUENCIAS DEL PROBLEMA

CAUSA

 Falta de protocolos de acción intrahospitalarios-

 La disminución de los controles prenatales y factores de riesgo de la

población gestante .

CONSECUENCIA

 Aumento de mortalidad y morbilidad materna en los centros ginecológicos

y obstétricos del país.

 Complicaciones maternas graves durante el periodo de parto.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cuáles fueron los principales factores de riesgo vinculados con la hemorragia

post parto en madres menores 19años, en el Hospital Universitario de Guayaquil

periodo 2014-2016?

17
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Estudio de carácter retrospectivo con enfoque en pacientes con, se realiza

este estudio mediante recolección de datos del área de estadística del Hospital

Universitario de Guayaquil.

La paridad junto con extremos de la edad, son los principales

características vinculadas directamente con Tasa de Mortalidad Materna

reportados en la literatura, sin embargo en nuestro entorno no existen estudios

actualizados que avalen sobre cuáles son los factores de riesgo frecuentes en

relación a hemorragia post parto de mujeres adolescentes en puerperio inmediato.

NATURALEZA:

 Naturaleza: Salud Publica -Maternas

 Campo de investigación: Hemorragia- Ginecológicas

 Área de investigación: Perfil epidemiológico – Información y

comunicación

 Tema a investigar: Factores de riesgo de hemorragia uterina asociados a

post parto en mujeres menores de 19 años

 Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil,

 Periodo: Enero 2014 - Diciembre 2016

18
JUSTIFICACION

A pesar que el INEC en el 2013 publico el último balance sobre

mortalidad materna, en el cual muestran un promedio de Muerte Materna en todo

el territorio ecuatoriano de 45,71; donde Carchi y Chimborazo tenían los valores

más altos de RMM. El mismo informe representa que de un total de 155 muertes

maternas registradas en el 2013, la preclampsia el 16% , la hemorragia post parto

el 13,55% y eclampsia el 10,32% de los casos reportados; estos datos a pesar de

ser reveladores no muestran el verdadero problema vinculado con la muerte

materna, pues estas complicaciones obstétricas son prevenibles y en muchos casos

debido a la idiosincrasia del sistema no son reportados ni diagnosticados

oportunamente para su análisis y valoración. (INEC, 2013)

Falta de estadísticas hospitalarias, y en muchos casos datos incompletos en

nuestro entorno; hacen necesario la creación de un precedente capaz de crear

conciencia en relación a las complicaciones post parto, y más aun a la segunda

causa de mortalidad materna en el país como lo es la HPP, por ello este estudio

han de realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil tendrá como esencia

promover el cuidado post parto en relación al perfil de riesgo encontrado para una

detección oportuna, en el momento de tildar a una paciente con riesgo para

desarrollar sangrado puerperal temprano.

Este estudio pretende enfocar como las hemorragias post parto son capaces

de complicar el pronóstico de las pacientes en puerperio, para así determinar

cuáles son los factores de riesgo más comunes asociados en estos casos, para

luego determinar mediante análisis descriptivo en nuestra unidad hospitalaria su

19
asociación con la frecuencia. Para luego dar a conocer a las autoridades el enfoque

de las hemorragias post parto y sus complicaciones, para luego que ellos mismos

realicen un protocolo de atención primario para el manejo y detección oportuna,

disminuyendo así el índice de mortalidad materna.

VIABILIDAD

Es viable por cuanto es de interés social y existen las autorizaciones

correspondientes para su ejecución por lo cual se espera alcanzar los objetivos

propuestos y brindar un aporte real a esta problemática social.

Doy a conocer que este estudio se llevara a cabo en el Hospital

Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016, donde además realizamos nuestro

internado rotativo obligatorio.

20
PREGUNTAS DE INVESTIGACION

 ¿Cuáles son los factores de riesgo de las madres que desarrollan

hemorragia post parto?

 ¿De los factores de riesgo encontrados, cuales serían los más frecuentes en
el Hospital Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016?

 ¿Qué mortalidad existe en las mujeres embarazadas que desarrollen

hemorragia uterina post parto?

 ¿Qué factores de riesgo se asocian con mayor hemorragia post parto en el

Hospital Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016?

FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPOTESIS

OBJETIVO GENERAL

 Establecer los factores de riesgo etiológicos más frecuentes de

adolescentes en puerperio temprano que desarrollaron hemorragia en el

Hospital Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar las características de las pacientes en puerperio inmediato que

presentaron hemorragia post parto.

 Determinar cuáles fueron los factores de riesgo presentados en la

muestra de pacientes seleccionados.

 Calcular el índice de mortalidad materna en el Hospital Universitario de

Guayaquil y asociarlo con las pacientes que fallecieron por

complicaciones de sangrado puerperal inmediato.

21
HIPOTESIS

Los factores de riesgo tales como edad temprana, paridad y multigesta, se

relacionan directamente con la presencia de hemorragia post parto. Por lo tanto en

mas del 80% de los casos presentados encontraremos estos factores de riesgo en

mujeres que presentan hemorragia post parto.

VARIABLES

VARIABLES INTERVINIENTE

 Datos de filiación

VARIABLES DEPENDIENTE

 Factores de Riesgo

o Atonía

o Trauma

o Tejidos

o Trombina

 Complicaciones

VARIABLES INDEPENDIENTE

 Hemorragia
 Mortalidad

22
OPERALIZACION DE VARIABLES

Tipo de
Variable Definición Indicadores Escala
Variable
Datos de Datos recolectados de las
Interviniente Filiación Historias Clínicas Sexo Femenino
Edad Años
Tipo de
Variable Definición Indicadores Escala
Variable
Factores de Causas etiológicas que
Dependiente riesgo desencadenen la Hemorragia Atonía Si o No
Trauma Si o No
Tejidos Si o No
Trombina Si o No
Diagnostico al
Complicaciones Diagnostico Cie10 al egreso egreso Cie 10
Tipo de
Variable Definición Indicadores Escala
Variable
Muerte materna por
Independiente Mortalidad Hemorragia Mortalidad Si o No
Presencia de sangrado post
Hemorragia parto Hemorragia Si o no

23
 CAPITULO II

MARCO TEORICO

FUNDAMENTACION TEORICA

Un sangrado mayor a 500 ml en las primeras 24 horas posterior al parto, y

superior a 1000ml por cesáreas es la definición que la Organización Mundial de la
Salud ha propuesto desde 2014 . (Gülmezoglu, A. Metin; Souza, João Paulo,
2014).

La hemorragia uterina durante el parto o postparto es una de las principales

y emergencias obstétricas, como la principal causa de ingreso a unidades de
cuidados intensivos de las pacientes embarazadas y en puerperio. La Federación
Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) mediante campanas de manejo y prevención han intentado
disminuir la morbimortalidad materno-fetal, en especial secundaria a hemorragias
postparto. Mediante guías de acción, protocolos de estudio de factores de riesgo y
consentimientos informados, todos basados en evidencia científica. El acceso a
métodos diagnósticos, elementos terapéuticos, personal médico capacitado,
condiciones nutricionales y de salud de la población y acceso a centros de salud
calificados.

Constituyen aún una importante causa de Mortalidad Materna. Para la

OMS en el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer lugar dentro de las
causas de a nivel mundial, dando cuenta de un 25% de las muertes maternas
totales, independiente del nivel de desarrollo y/o ingreso per cápita de cada país.
Si bien el 99% de estas muertes ocurrieron en países en vías de desarrollo, es
importante destacar la importancia de esta complicación, tanto por su magnitud
como por la existencia actualmente de herramientas disponibles para evitar o
disminuir al mínimo su ocurrencia. Mientras que para la FIGO la tasa de

24
mortalidad materna por hemorragias postparto, que varía de 30% a tasas
superiores al 50% en diferentes países. La meta planteada al 2015 es reducir en
75% la mortalidad materna por hemorragia postparto con medidas de prevención
y tratamiento adecuadas. (A. Aldo Solari DR.; G. Caterina Solari INT.; F. Alex
Wash DR.; G. Marcos Guerrero DR.; G. Omar Enríquez DR., 2014)

Pudiendo clasificase las hemorragias post parto en primarias y secundarias.

Donde las primarias ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto (el 70% de
ellas son por atonía uterina); las secundarias ocurre entre las 24 horas y las 6
semanas después del parto. Pero cabe mencionar que aquellas que se dan posterior
a las 6 semanas son por la presencia de restos placentarios o infecciones
desarrolladas.

Los principales factores de riesgo para presentar un evento hemorrágico

deben ser conocidos y estudiados para poder disminuir la probabilidad de que se
produzca una hemorragia importante que comprometa tanto la vida de la madre
como del feto. Entre ellos tenemos cicatrices uterinas previas, madre
añosa, poli hidramnios, embarazo múltiple, malnutrición, anemia,
legrados o abortos previos, sustancias ilícitas de consumo, presencia de
miomas, síndromes trombo líticos o con deficiencia de factores de
coagulación, trastornos hipertensivos, trabajo de parto prolongado. Las
enfermedades maternas crónicas como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus,
Lupus Eritematoso Sistémico, anemias crónicas, ya que ellos son comorbilidades
que pueden empeorar el pronóstico de un sangrado o ser la causa primaria del
mismo. (Gladis Adriana Vélez-Álvarez, Bernardo Agudelo-Jaramillo, Joaquín
Guillermo Gómez-Dávila, John Jairo Zuleta-Tobón, 2012)

Como etiología de esta patología debemos enfocarnos en el tiempo del

parto, pues puede desencadenarse previo al parto, durante el parto o posterior al
alumbramiento. Antes del parto el desprendimiento de placenta normo inserta,
placenta previa y la ruptura prematura de membranas, de ellas la primera ocupa el
primer lugar en frecuencia. En el intraparto aparte de las causas anteriores
tenemos la rotura uterina y de vasa previa; finalmente en el post parto la atonía
uterina, restos placentarios, inversión uterina, lesiones por desgarros de canal
vaginal y coagulopatias. (Goffman D, Nathan L, Chazotte C., 2016 )

25
 Una manera más fácil de recordar las posibles causas, es con las 4T. Tono
(70%), Trauma (19%), Tejidos (10%), Trombina (1%). La atonía uterina se
define como la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente después del
alumbramiento sea atonía o inercia uterina, el manejo activo de la tercera etapa
del parto, reduce la hemorragia post parto, transfusión. El empleo de
uterotónicos, administrados después del parto como Occitocina (10 UI IV o 5
IM); Ergometrina o Metilergometrina (0.2 mg IM), que está contraindicada en
pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA. La tracción controlada
del cordón umbilical como tracción suave y sostenida del cordón umbilical
manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe efectuarse durante la
contracción uterina. No debe efectuarse tracción del cordón sin compresión del
fondo uterino ni fuera de la contracción ya que puede forzar una inversión
uterina. El masaje uterino post alumbramiento: hasta dos horas post
alumbramiento y asegurarse de que no haya relajación del útero luego de detener
los masajes. (A. Aldo Solari DR.; G. Caterina Solari INT.; F. Alex Wash DR.; G.
Marcos Guerrero DR.; G. Omar Enríquez DR., 2014)

El acretismo placentario como la inserción y adherencia anormal de la

placenta al tejido uterino se clasifica P. ácrata: que se encuentra adherida
firmemente a miométrio sin plano de clivaje; P. íncreta: aquella que invade
miométrio; P. pércreta: penetra hasta la serosa pudiendo comprometer órganos
vecinos. Puede ser diagnosticada durante el embarazo y que debe ser buscada ante
la existencia de los factores de riesgo mediante el uso de ultrasonido (sensibilidad
de 90.7% y una especificidad de un 96.9%) o mediante resonancia magnética
nuclear. Como factores de riesgo para desarrollar este trastorno placentario
tenemos en orden ascendente de gravedad: la edad materna avanzada,
multiparidad, cicatriz de cesárea anterior, placenta previa, coexistencia de cesárea
previa y placenta previa anterior. (A. Aldo Solari DR.; G. Caterina Solari INT.; F.
Alex Wash DR.; G. Marcos Guerrero DR.; G. Omar Enríquez DR., 2014)

De las causas secundarias de sangrado uterino tenemos que buscar

retención de fragmentos de placenta, la involución uterina incompleta y
endometritis. Siendo la causa más común la retención de restos placenta; cabe
mencionar que estas diferentes etiologías pueden ser intrincadas y asociarse unas
con otras. Otras causas también pueden citarse aneurismas falsos, tumores

26
uterinos y coagulopatías. El ultrasonido es la primera revisión que se propondrán
para hacer el diagnóstico etiológico ya que con la identificación de áreas
hipervasculares en el miométrio es común de la placenta retenida. La endometritis
se sospecha en loquios de olor fétido, aumento de la sensibilidad del útero, el
útero subinvolucionado más hipertermia (en aproximadamente 2% de los
pacientes).

La pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el

sangrado que ocurre a una velocidad superior a150 ml/minuto y que, por lo tanto,
causa la pérdida del 50% del volumen en 20 minutos. Debido a las pérdidas que
pueden ocurrir habitualmente en el posparto inmediato, los valores cambian. Se
define como hemorragia posparto severa una pérdida estimada de 1000 ml o más
o una pérdida menor asociada con signos de choque.

Con una perdida entre el 10 y 15% (menos de 1000ml) el sensorio se

encuentra normal, la perfusión normal, pulso entre 60 y 90, presión arterial
normal, es decir su estado se encuentra compensado y no requiere aun la
intervención con cristaloides. La pérdida entre el 16 y 25% (1000-1500ml) el
sensorio normal, perfusión se encuentra pálida, pulso 91-100, presión arterial 80-
90, es decir su estado se encuentra leve y debe reponerse 3000 a 4500ml de
cristaloides. Finalmente la perdida entre 1500 y 2000ml corresponde al 26% al
35% , el paciente se encontrara agitado , su perfusión pálida sudoroso frio, pulso
entre 101-120, presión arterial de 70-80, su grado de choque es de moderado , por
lo cual debe administrarse 4500ml a 6000ml.

Cuando el sangrado uterino se presenta de manera severa, se activa lo que

se conoce como código ROJO, cuyas medidas están destinadas en la reducción del
sangrado y mantener la adecuada perfusión sanguínea para garantizar la
reanimación adecuada de estas pacientes. Como premisas siempre trabajar en
equipo: es indispensable la comunicación entre el líder y el equipo de trabajo,
reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; por lo
tanto, la estrategia de reanimación del choque hipovolémico en el momento inicial
se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido, calculado por los signos y
síntomas de choque con cristaloides, bien sea solución salina 0,9% o solución de
Hartman. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide

27
por cada ml de sangre calculado en la pérdidas., monitoreo e investigación de la
causa de la hemorragia se deben hacer de manera simultánea con el tratamiento de
la misma, en lo posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20 minutos.
Si al cabo de la primera hora no se ha corregido el estado de choque hipovolémico
se debe considerar la posibilidad de que la paciente ya tenga una coagulación
extravascular diseminada. En caso de que la paciente presente un choque severo la
primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En
general, la pérdida de 500 ml rara vez compromete la salud materna. Parece que la
percepción de la pérdida de más de 1000 ml es un buen punto de corte para iniciar
las maniobras de reanimación. La activación del “Código Rojo” la realiza la
primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que
sangra y evalúa los parámetros. Determina en su orden: estado del sensorio,
perfusión, pulso y presión arterial. Ante signos de choque y/o un cálculo de
sangrado superior a 1000 ml se debe activar el “Código Rojo”.

En el minuto cero la activación del “Código Rojo” debe desencadenar

varias acciones en forma automática: servicio de laboratorio y/o banco de sangre,
servicio de ambulancia y emergencia, el calentamiento de los líquidos para uso
venoso a 39°C (1000 ml en microondas o con electrodo en agua, se logra en 2
minutos). Dentro de las habilidades técnicas, el personal de salud debe conocer el
tratamiento médico adecuado e iniciarlo rápidamente con el propósito de controlar
la hemorragia, restaurar o mantener una adecuada perfusión tisular y disminuir el
riesgo de complicaciones. Teniendo en cuenta que la mayoría de los casos de
hemorragia posparto se deben a hipo-atonía uterino, el manejo inicial incluye
además el empleo de medicamentos uterotónicos e intervenciones de baja
complejidad y disponibilidad en niveles básicos de atención

En los siguientes 20min: reanimación y diagnóstico, la resucitación inicial

en el choque hemorrágico incluye la restauración del volumen circulante,
mediante la aplicación de dos catéteres gruesos(#14 café marrón garantiza un flujo
de 330 ml/min o #16 gris: 225 ml/min) y la infusión rápida de soluciones
cristaloides, suministro de oxígeno a la paciente, garantizando la máxima FIO2
con máscara reservorio, Venturi al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto y
seguido de toma muestras en tres tubos de tapa roja, morada y gris, para
hemoglobina, hematocrito ,plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas,

28
tiempo de protrombina , tiempo parcial de tromboplastina y fibrinógeno. Es muy
importante en este punto tratar de idéntica la causa de hemorragia manejo. En el
primer trimestre, descartar el aborto y sus complicaciones, la gestación ectópica y
la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre, identificar las causas
placentarias como placenta previa, abrupción de placenta y la posibilidad de
ruptura uterina; y en el posparto, utilizar la nemotecnia de las 4 “T”: tono (atonía,
70% de los casos), trauma (desgarros del canal vaginal 20%), tejido (retención de
restos placentarios 10%) y trombina (coagulopatía1%). Igualmente se debe
descartar la ruptura uterina.

De los 20 a 60 minutos: estabilización, en choque grave, iniciar la

transfusión de sangre tipo específica sin pruebas cruzadas, conservando el
volumen útil circulante: si el estado de choque persiste, se debe mantener el
reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación
hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque se debe
mantener la infusión de cristaloides de 150 a 300 ml/hora. Es prudente vigilar los
pulmones mediante la auscultación frecuente en busca de signos de edema agudo
por sobrecarga de volumen, que en caso de presentarse, se debe tratar con las
medidas clásicas para el mismo. En una atonía se deben mantener las maniobras
compresivas, como el masaje uterino bimanual o la compresión externa de la aorta
y el suministro de uterotónicos, garantizar la vigilancia de los signos de perfusión
como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la
diuresis, la frecuencia respiratoria. Si después de la reposición adecuada de
volumen la paciente continúa hipotensa, hay que considerarla utilización de
medicamentos inotrópicos y vaso activos, de acuerdo a la situación clínica y al
nivel de atención en el que se encuentre la paciente, si puede continuar el
tratamiento o es mejor trasladarla a otra institución. (Gladis Adriana Vélez-
Álvarez, Bernardo Agudelo-Jaramillo, Joaquín Guillermo Gómez-Dávila, John
Jairo Zuleta-Tobón, 2012)

En países poco desarrollados, la hemorragia post parto se considera una de

las principales causas de mortalidad materna; con una incidencia cercana al 25%
de todas las defunciones anuales. Año a año cerca de 529000 madres fallecen y
gran porcentaje de esta cifra se consolida en países en vías de desarrollo. En este
punto nos damos cuenta como la mortalidad materna, se ha convertido desde

29
siempre en un problema de salud pública y en estos tiempos donde campañas de
protección a la mujer embarazada que garanticen la viabilidad del producto y
calidad de vida de la madre. (Baird EJ, 2017)

La hemorragia es una de las mayores causas evitables de muerte materna

en el mundo y en ellas están incluidas las hemorragias anteparto, intraparto y
postparto . En países desarrollados, la principal causa de MM es la hemorragia
(8)

postparto, que afecta cerca de 1% de las mujeres embarazadas; con tasas totales de
MM que van de 290 a 450. En países más desarrollados como Francia, la tasa de
MM es más baja, pero está estancada en torno de 10 por cada 100.000
nacimientos, y la hemorragia es todavía una de las principales causas observadas .
(

En los Estados Unidos, tasas recientes de MM informan 13,3 a 24 por cada

100.000 nacimientos vivos, con una tendencia creciente de muertes relacionadas a
hemorragia postparto.

En Brasil, la mortalidad materna ha sido informada de 52 a 75; datos

publicados en 2007 sugieren que 23% de las muertes maternas fueron debidas a
enfermedades hipertensivas y 8% debidas a hemorragia (Goffman D, Nathan L,
(

Chazotte C., 2016 )Entre las principales causas de hemorragia tenemos: aborto,
desprendimiento prematuro de la placenta, placenta previa, ruptura del útero,
trauma, coagulopatía, y hemorragia de postparto. Esta última es considerada
prevenible con soporte obstétrico adecuado Mundialmente existe estadística
(

relevante sobre la hemorragia post parto y la tasa de mortalidad que presenta esta
complicación. En el primer mundo países como Francia se calcula la mortalidad
materna en 1 a 2 por cada 100.000 nacidos vivos; mientras que España aumenta su
cifra a 7,15 por cada 100.000 nacimientos pero el 23% de estas muertes son
causadas por hemorragia post parto.

A nivel de América del Sur Chile en un último reporte del 2009 revela
17,8 muertes maternas por cada 100.000 habitantes y Venezuela maneja cifras
similares, en la bibliografía revisada no se mencionan el valor exacto sobre las
causas de este elevado número; sin embargo colocan a las infecciones,
complicaciones hipertensivas y las hemorragias como elementos causantes de la
elevada mortalidad. (WR Sheldon, 2013) (Baird EJ, 2017)

30
 Hasta este punto nos podemos dar cuenta como la hemorragia post parto,
se encuentra entre las principales causas de mortalidad materna; sin embargo la
falta de reportes epidemiológicos continuos limitan un análisis estadístico
completo a nivel mundial. Gran parte de los reportes publicados se enfatizan en
establecer las Tasas de mortalidad materna, sin destacar sus causas; durante el
puerperio las madres pueden formar parte de las estadísticas mundiales si no se
toman las debidas medidas en pro del bienestar de la parturienta. Infecciones,
problemas hipertensivos con proteinuria asociados o no a convulsiones y la
vinculación con el sangrado durante el puerperio inmediato, se han establecido
como los pilares causales de la gran mayoría de las muertes.

Anualmente las cifras de mortandad materna siguen en aumento en países

con pocos ingresos, mientras que países del primer mundo sus campañas contra la
mortalidad materna han logrado disminuir estas cifras. Pues mantienen la premisa
que el 99% de los fallecimientos pueden ser prevenidos. (Esther Álvarez Silvares,
2016)

En el Ecuador, 46.6 madres por cada 100.000 fallecían en el año 2013

según datos del INEC, poniendo nuestro país como uno de los que en
Latinoamérica tenían una tasa de mortalidad materna más alta, tal es el motivo
que en el 2016 se lanzó la campaña por el MSP para disminuir la Mortalidad
Materna, implementando protocolos y capacitaciones continuas entorno a este
tema. El mismo informe expuso que 78% de las defunciones eran por causa
Obstétrica directa sin catalogar, la Hipertensión asociada a proteinuria el 16% y
el 13% debida a hemorragia post parto. Sin embargo estos datos aunque presentan
su grado de veracidad, no revelan riesgos relativos, ni intervalos de confianza; no
han sido procesados adecuadamente, limitando su credibilidad; y asociando a esta
limitación esta la mala capacitación del personal sanitario en el diagnóstico de
egreso en el acta de defunción (INEC, Características de las madres en el
Ecuador, 2011) (INEC, Embarazo Adolescente, 2010) (Usiña, Jhon; Carrera,
Soledad, 2013)

La muerte materna es un grave problema de salud pública que afecta sobre

todo a los países pobres y presenta un gran impacto individual, familiar, social y
económico.Por tal motivo la campaña lanzada por el MSP Ecuador si muertes

31
maternas involucra a la población en general en esta estrategia no solo a la mujer
embarazada, educando en si a todo aquel que sea capaz de detectar señales de
peligro durante el embarazo y prevenir complicaciones futuras.

A través de esta campaña se han realizado socio dramas, casas abiertas y

todo tipo estrategias para poder llegar a los usuarios y a la comunidad en general
dándoles a conocer todos los signos de alarma materna los cuales son: Sangrado
vaginal en el embarazo, Dolor intenso en el vientre, Salida de líquido por la
vagina antes de tu fecha de parto, Dolor de cabeza, Zumbido en los oídos, Mareo
y lucecitas Convulsiones, Falta de movimientos del bebé, Ardor al orinar o mal
olor en la orina, Parto demorado Fiebre, Mala presentación del bebe. Es por esto
que el MSP considera muy importante que las embarazadas y sus familias
conozcan y aprendan a identificar estas señales de peligro. Es necesario que la
embarazadas conversen con sus parejas, familia y/o amigos sobre cómo se
organizarían para el acompañamiento y transporte, y que sepan dónde deben
acudir en caso de presentar estas señales de peligro.

Muchos niños en el mundo quedan huérfanos cada año por la muerte de

sus madres, lo cual significa una importante disminución de sus oportunidades,
cuidados, educación, rendimiento escolar y una precoz exposición a factores como
maltrato, violencia o trabajo infantil. La pérdida de una madre deja importantes
secuelas sociales, económicas, afectivas y psicológicas para los niños que quedan
huérfanos y sus familias por tal motivo, Ecuador se encuentra en una intensa lucha
contra la muerte materna infantil.

Por este motivo esta investigación plantea la creación de una base de datos
en relación a un estudio retrospectivo del año 2014 al 2016 donde en el Hospital
Universitario de Guayaquil logremos cuantificar en un entorno controlado la
mortalidad materna y más aún la incidencia de hemorragia en pacientes fallecidas;
este se ha convertido en uno de los objetivos secundarios del presente proyecto,
pues queremos llegar a definir en nuestro medio la mejor forma de prevenir o
intervenir en las pacientes que sospechemos que tienen un riesgo alto de posibles
complicaciones, determinando asi los verdaderos factores de riesgo asociados a
las mujeres puérperas tempranas en el desarrollo de hemorragia post parto.

32
 En el 2014 Solari, en un estudio realizado en España, logra caracterizar los
factores de riesgo más comunes en relación a la hemorragia post parto. Donde
manteniendo la esencia de las 4T explica como el Tono (70%),
Trauma(19%),Tejidos(10%) y Trombina(1%), como factores principales
asociadas con el sangrado, a esto se suma Cicatrices Uterinas Previas, Edad mayor
a 35, multi-gestas, multipariedad, miomas entre otras patologías. Otros autores
han determinado que factores asociados a HPP es la edad temprana del embarazo
más frecuente en adolescencia tardía, acretismos placentarios. (María Lorena
Nava1, 2016) (WR Sheldon, 2013) (Esther Álvarez Silvares, 2016)

En la actualidad la OMS ha establecido protocolos para prevenir la

hemorragia post parto, y ciertamente se han adoptado en todo el mundo
disminuyendo según reportes del 2014 la incidencia de HPP. El empleo de
Oxitocina IM en el parto, el manejo activo del alumbramiento, Clampeo tardío del
cordón; según estadísticas presentadas en Suiza en el 2012 por la misma sociedad,
la aplicación de oxitocina, misoprostol o cualquier uterotonicos. (HEMORRAGIA
DEL POSTPARTO PRINCIPALES ETIOLOGÍAS, SU PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, 2014)

A pesar de las medidas adoptadas por las guías, las cuales han sido
empleadas logramos determinar como la HPP a pesar de ser prevenible sigue
cobrando vidas, y como la segunda causa de mortalidad materna en nuestro
medio; amerita un estudio profundo relacionado con la mortalidad y factores de
riesgo capaces de desarrollar esta patología. Es así como planteamos un estudio
donde la población escogida como adolecentes, pues el 44% de ellas han sido
madres; el problema esencia como HPP ya que el 13% de las muertes registradas
son por sangrados post parto.

La hemorragia uterina post parto se relaciona con alteración primordial en

el tono uterino, donde la atonía se convierte en su acápite escencial. La mortalidad
por hemorragia uterina según organización mundial de la salud llega al 40% de
todos los casos. De ellos 7 de cada 10 mujeres que sufren hemorragia uterina, son
por atonía uterina, seguidos de 2 de cada 10 por tejidos retenidos, mientras que 1
de cada 10 suelen ser por traumas del canal de parto o su defecto afección de
trombina.

33
 CAPÍTULO III

MATERIALES Y METODOS

Estudio observacional indirecto analítico descriptivo de carácter retrospectivo y de

corte transversal

MATERIALES

Mediante recolección de datos con análisis de historias clínicas por medio del

sistema de estadística

LOCALIZACION / CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

Área de estadística del Hospital Universitario de Guayaquil periodo 2014-2016,

mediante carpetas y sistema informático ligado al ambiente de hospitalización

PERIODO DE INVESTIGACION

Enero 2014- Diciembre 2016

34
RECURSOS EMPLEADOS

HUMANOS

 Autores

 Tutor de la tesis.

 Personal del departamento Estadístico del Hospital Teodoro Maldonado

Carbo

FISICOS

 Historias Clínica

 Papel bond

 Bolígrafos

 Computadora

 Tinta de impresora

 Otros

35
DETERMINACION DE UNIVERSO-POBLACION-MUESTRA

UNIVERSO

 Madres ingresadas en el área de ginecológica y obstetricia del hospital

universitario de Guayaquil

POBLACION

 Madres en puerperio inmediato

MUESTRA

 Madres en puerperio inmediato que hayan sufrido Hemorragia post parto

METODO

TIPO DE INVESTIGACION

Estudio a realizarse en el Hospital Universitario de Guayaquil , en el área de

Ginecología , con enfoque cualitativo, de diseño no experimental, observacional,

analítico y descriptivo, indirecto y retrospectivo de corte transversal

DISEÑO DE INVESTIGACION

No Experimental

PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACION

Los datos se obtendrán de la revisión de las historias clínicas

36
CRITERIOS DE INCLUSION / EXCLUSION

CRITERIOS DE INCLUSION

 Pacientes ingresados en el área de Gineco Obstetricia con complicación

por Hemorragia Post Parto

 Complicación desarrollada en menos de 24horas posterior al

parto(Puerperio Inmediato)

 Pacientes que desarrollen un sangrado que pueda catalogarse como

hemorragia post parto

 Pacientes cuyas historias clínicas y analíticas se consideren completas para

su tabulación

 Madres cuya edad sea inferior a 19años

CRITERIOS DE EXCLUSION

 Aquellas que desarrollen sus complicaciones en puerperio tardío

 Que no presenten datos completos en relación a las fichas técnicas de

recolección

37
ANALISIS DE LA INFORMACION

El análisis y recolección de datos se realizara mediante tablas, gráficos, formulas,

con medidas de tendencia central y dispersión en la plataforma de Excel.

ASPECTOS ETICOS Y LEGALES

En el presente estudio se respetaran todos los aspectos éticos y legales pertinentes.

PRESUPUESTO

Autofinanciado por los investigadores

38
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Actividades Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May

Selección del x x
tema

Revisión x x x x
Bibliográfica

Elaboración y x x
Aprobación

Recolección x x x
de Datos

Procesamiento x x X
de datos

Presentación x X
de tesis

Defensa de X
Tesis

39
 CAPITULO IV

RESULTADOS – GRAFICOS Y TABLAS

Tabla1. Universo, población y muestra

PACIENTES N

UNIVERSO 2528

POBLACION 551

MUESTRA 314

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 1. Universo, población y muestra

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

La muestra analizada de 314 pacientes, corresponde al 9% del universo. Por lo

tanto tenemos que la población analizada corresponde 551, de las cuales por

criterios de selección del autor la muestra es de 314.

40
 Tabla 2. Diagnóstico de ingreso como factor de riesgo de las pacientes que desarrollaron

hemorragia uterina post parto

Diagnostico n %

OTRAS INERCIAS UTERINAS 1 0,32%

Parto único por cesárea 1 0,32%

Hemorragia del tercer período del parto 2 0,64%

Hemorragia postparto 2 0,64%

Anomalía dinámica del trabajo de parto, no especificada 3 0,96%

Trabajo de parto precipitado 5 1,59%

Hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificación 7 2,23%

Otras hemorragias postparto inmediatas 10 3,18%

Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada 33 10,51%

Falso trabajo de parto 74 23,57%

Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación 87 27,71%

Amenaza de aborto 89 28,34%

TOTAL 314 1

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

41
Grafico2. Diagnóstico de ingreso como factor de riesgo de las pacientes que desarrollaron

hemorragia uterina post parto

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

La gran mayoría de ellos ingresaron por amenaza de aborto, seguidos por falso

trabajo de parto. Es decir que la muestra analizada consiguió como factor de

riesgo primordial al ingreso con diagnostico CIE10 de amenaza de aborto y de

falso trabajo de parto.

42
Tabla 3. Parto o Cesáreas en adolecentes

Partos o Cesárea por Año en Adolecentes Parto Cesárea

2014 112 114

2015 227 206

2016 212 145

TOTAL 551 465

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 3. Parto o Cesáreas en adolecentes

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

En las adolescentes obtenemos que en el 2015 se dieran la mayor cantidad de

nacidos vivos, donde 227 fueron partos y 2016 cesáreas. Teniendo que en el 2014

, 112 partos y 114 cesáreas; para el 2015, 227 casos de partos y 206 cesáreas; para

el 2016, 212 partos y 145 cesáreas. Todo esto en adolescentes, brindando un gran

total de 551 partos y 465 cesáreas.

43
Tabla 4. Partos y cesáreas en la población en general

Partos o Cesárea por Año en General Parto Cesárea

2014 732 847

2015 974 1179

2016 822 782

TOTAL 2528 2808

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 4. Partos y cesáreas en la población en general

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

La tendencia fue que para el 2015 se registraron la mayor cantidad de productos

nacidos, donde 1179 con cesáreas y 974 con partos. Donde en manera general se

dieron incluyendo parto de adolescentes y no adolecentes, tenemos 2528 partos y

2808 cesáreas

44
Tabla 5. Partos y cesáreas en adolecentes

PARTOS 2014-2016 Partos Cesáreas

Adolecentes 551 465

General 2528 2808

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 5. Partos y cesáreas en adolecentes

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

En adolescentes se fueron 551 partos, acompañados de 465 cesáreas. Al comparar

ambos resultados tenemos como el parto de adolescentes y cesáreas de la misma.

Vemos como representan menos del 30% de todos los registrados.

45
Tabla 6. Edades según la población de estudio

EDAD N %

MENOS DE 15 87 27,71%

17 A 16 131 41,72%

18 A 19 96 30,57%

TOTAL 314 100,00%

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 6. Edades según la población de estudio

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

La población mostro una tendencia a ser adolecentes tardías con edades

comprendidas entre 17 a 16 años con un 42%. Es decir las edades más tempranas

con menos de 15 años tenemos 28%, seguidas por las de 17 a 16 años con 131

casos. Y finalmente 30% de la población tenía edad entre 18 y 19 años.

46
Tabla 7. Etiología de hemorragia uterina post parto

4T N %

ATONIA 251 80

TRAUMA 38 12

TEJIDOS 18 6

TROMBINA 7 2

TOTAL 314 100

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 7. Etiología de hemorragia uterina post parto

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Como causas principales de hemorragia tenemos a la atonía uterina con un 80%

de los registros y trauma con el 12%. En este punto tenemos como la hemorragia

post parto lleva su etiología como las 4T hacia los factores de riesgo. Es decir la

atonía uterina se dio en 251 casos, los traumatismos en 38 casos registrados, la

afectación de tejidos en 18 casos; mientras que la trombina en 7.

47
Tabla 8. Mortalidad de adolecentes por hemorragia post parto.

Mortalidad en Adolecentes N %
Vivos 269 86%
Fallecidos 45 14%
TOTAL 314 100
Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

Grafico 8. Mortalidad de adolecentes por hemorragia post parto.

Fuente: Hospital Universitario de Guayaquil, 2014-2016. Vidal E.

De los casos registrados de hemorragia post parto, tenemos que las adolescentes
sufrieron fallecimientos del 14% que corresponden a 45 casos. De los 86% casos
restantes con 269 casos.

48
DISCUSIÓN

Para el 2015 un estudio presentado por Gladis Adriana Vélez-Alvarez, en el

departamento de Antioquia (Colombia) durante el año 2004 hubo 56 muertes
maternas de las cuales 23 fueron causadas por hemorragia obstétrica y en el 2005
murieron 64 de las cuales 18 tuvieron igual causa. La razón de mortalidad general
proyectada para el departamento fue 59,5 y 68,4 por 100.000 nacidos vivos,
respectivamente. La razón de mortalidad para las mujeres que fallecieron por
hemorragia y tuvieron parto en la casa fue de 353,8/100.000 NV para el año 2004
y 252,7/100.000 NV para el 2005. La mayoría de las mujeres que murieron como
consecuencia de una hemorragia obstétrica eran jóvenes, con gestaciones de
término y frecuentemente ya habían estado en embarazo, pero no eran grandes
multíparas, característica que igualmente en la literatura reciente se ha
cuestionado como factor de riesgo. En algunos países con razones altas de
mortalidad. en casa por personal no calificado. A pesar de que el departamento de
Antioquia presenta cifras de atención de parto hospitalario superiores al 90%, 12
pacientes (29%) de las que murieron a causa de una hemorragia posparto tu vieron
su parto en casa y ocho fallecieron allí mismo o durante el traslado al servicio de
salud. Solamente cuatro de ellas llegaron con vida a una institución de salud. Este
hecho representa un reto para las instituciones para lograr que las mujeres asistan
a los servicios de salud a tener el parto, máxime si se tiene en cuenta que el 41%
de las que tuvieron su parto en la casa realizaron como mínimo 2 controles
prenatales. En nuestro trabajo la mortalidad de las madres adolescentes llego al
14% es decir 45 casos habían fallecido durante su puerperio, dentro de las causas
más comunes de hemorragia tenemos la atonía uterina en el 80% de los casos que
representan 265 casos. Danto una taza de mortalidad por madres adolescentes con
complicaciones por hemorragia post parto de 14 de cada 100, llevando este dato
hacia la mortalidad general por adolecentes tenemos que 8 de cada 1000 sufrirán
hemorragia post parto y fallecerán por ello. Los controles prenatales se vuelven
necesareos en este momento ya que un factor de riesgo que no se contabilizo en
nuestro estudio y se dio para la interpretación de datos falsos, es el número de
controles prenatales.

49
 CAPITULO V

CONCLUSIONES

 El universo en nuestro estudio correspondió a 2528 pacientes (entre ellas

mujeres adolescentes y demás) que tuvieron sus productos en nuestro

hospital. Dejado a 551 mujeres adolescentes, de las cuales 314

desarrollaron hemorragia uterina post parto. Es decir la tasa de frecuencia

es de 12,4% para la universo en general y 56,9 para la población expuesta

(adolecentes)que sufran hemorragia post parto

 Se analizó el diagnostico de ingreso como un factor de riesgo, ya que

como motivo de consulta el 28% de ellas acudió por amenaza de aborto, es

decir con sangrado presente (89 de los casos). Seguidos por falso trabajo

de parto en el 50% de todos los casos, es decir las contracciones estaban

presentes y estas luego se desencadeno la hemorragia.

 De los productos nacidos vivos, tenemos que en el 2015 hubieron la mayor

cantidad de registros, pero para adolescentes esta tendencia se mantuvo. Es

decir vemos como en las mujeres menores de 19 años, para el 2014 se

dieron 112 partos y 114 cesáreas, en el 2015 227 partos y 206 cesáreas; y

2016 con 212 y 145 cesáreas.

 La edad materna se considera un riesgo, ya que la inmadurez física de las

madres compromete la hemodinámica de las mismas. Teniendo en cuenta

que el 42% de ellas tenía entre 16 a 17 años y el 30% más de 18 años;

mientras el 28% correspondía a menos de 15años.

50
 Es decir vemos como el factor de riesgo más común fue la edad temprana

de las adolescentes, seguidas de la amenaza de aborto.

 Dentro de las etiologías de hemorragia post parto tenemos a las 4t, donde

la atonía se dio en el 80% de los casos, los traumas a nivel del canal de

parto en el 12%, como tejidos residuales en el 6%.

 En relación a la mortalidad por hemorragia post parto, tenemos que de los

casos presentados de sangrados post partos el 14% de ellos fallecieron en

este proceso. Mientras que el 86% restante se mantenía

hemodanamicamente estable.

51
RECOMENDACIONES

 Como limitante de nuestro proyecto tenemos que a pesar que la población

era extensa, los datos en las historias clínicas eran incompletos y no

permitían un análisis completo de sus registros, pues la gran mayoría no

contaba con el nivel de pérdida de sangre.

 Como recomendación se debiera analizar de manera longitudinal el tiempo

de hospitalización de las pacientes para realizar una asociación entre el

tiempo hospitalización y nivel de sangrado.

 Para próximos estudios debiera poder analizarse mejor la mortalidad

materna, ya que los casos presentados como fallecidos presentaban un

intervalo de las primeras 12horas, es decir puerperio inmediato. Por lo

tanto se debiera prolongar el análisis de la mortalidad hasta el alta del

paciente que usualmente cursa las 48horas iniciales.

 De la misma manera en el análisis de factores de riesgo debiera prestarse

mayor relevancia durante el interrogatorio de la adolecentes y madres en

general, pues en las historias clínicas revisadas, estos datos eran escasos.

 Para futuros proyectos el análisis de hemorragia post parto debe

seleccionarse y analizarse de manera general en la población puerperal; y

analizarla en relación a los grupos etarios de riesgo. Tales como

adolecentes tempranas y madres añosas; y en relación al número de gestas.

52
 BIBLIOGRAFÍA

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Organization, 6-13.

56
 ANEXOS

AÑO MES HC APELLIDOS NOMBRES

2014 1 325925 OBANDO GUACHO ESTHER ROCIO
2014 1 86175 CEDEÑO LOOR ANDREA LISSETE
2014 2 334361 MORA PACHAY LUCIA ALEXANDRA
2014 3 135382 MANZANO TOAPANTA CELIA ELIZABETH
2014 3 241586 REINOSO MIRANDA DAYANA PATRICIA
2014 3 346484 MALDONADO MUÑOZ MARIA ELISABETH
2014 4 280442 COLLAGUAZO GUAMAN MONICA ALEXANDRA
2014 4 351845 SOLIS GONZALEZ ELIZABETH PRISCILA
2014 4 352161 CARDENAS ARAUJO ESTEFANIA DANIELA
2014 5 327487 PONCE PONCE GABRIELA ESTEFANIA
2014 6 364125 MERA MENDOZA ANGELA KARINA
2014 6 363609 ZAMORA DE LA ROSA MARIELBA DEL ROCIO
2014 6 365098 CEPEDA YAUTIBUG MARIA ANA
2014 8 381123 QUIMI GONZABAY VIVIANA LISET
2014 8 385138 RAMIREZ LAVANDA MARIA JOSE
2014 9 389622 GUERRA LAVAYEN MARITZA ARACELY
2014 9 61512 MACIAS VELEZ MARIA VERONICA
2014 10 394274 MORENO ROMERO GRIMANESA TATIANA
2014 10 203276 RODRIGUEZ MORRILLO EUDALIA JANETH
2014 11 404640 RIVERA LAZARO ARIANA ISABEL
2014 11 405082 RODRIGUEZ CHEVEZ LILIANA CAROLINA
2014 12 415123 GONZALEZ RENGIFO ADRIANA MARIBEL
2014 7 352335 HEREDIA ARAMAYO KARINA GIOVANNA
2015 1 418041 ANGULA PALACIOS VANESSA CRISTINA
2015 1 98597 BELTRAN SANCHEZ MELISSA VALENTINA
2015 2 425660 VIZUETA BIMBOZA MARIA PATRICIA
2015 2 340913 VALDEZ MORAN JENNY PATRICIA
2015 2 317081 TABARES ROBLES MARIUXI ALEXANDRA
2015 3 56983 LINDA AIDA GUTIERREZ RODRIGUEZ
2015 3 438150 SILVIA ESTEFANIA PONCE MACIAS
2015 4 440502 MAIRA ALEXANDRA MACIAS ALVAREZ
2015 5 306781 RUBI GABRIELA PONCE PINARGOTE
2015 6 321226 ROSA MARIA SOLARTE RODRIGUEZ
2015 6 339578 GABRIELA JOMAIRA SOLIS PILLIGUA
2015 6 477002 CINDY SOLANGE MENDOZA GARCIA
2015 7 118229 ANA MERCEDES CASTRO MOREIRA
2015 7 291837 MARIA MERCEDES CASANOVA PINTO
2015 7 422545 MERCY PAOLA BURGOS VERA

57
2015 7 478680 GABRIELA ALEXANDA BRIONES SUQUI
2015 7 480358 ERIKA ALEXANDRA PAREDES ITURRALDE
2015 7 135774 MONICA MIREYA MOTA ALMEIDA
2015 7 484112 JESSYCA CRISTINA ORDINALA RISCO
2015 8 144428 AMARILIS YAMILEX BAQUE NARVAEZ
2015 8 144428 AMARILIS YAMILEX BAQUE NARVAEZ
2015 8 255569 MARIA INES REYES VILLAMAR
2015 8 373946 GINA MABELL QUIÑONEZ CEVALLOS
2015 9 507024 CARLA ISABEL BERMEO PORTILLA
2015 10 510245 DIANA BRIGGITE MARTINEZ GOMEZ
2015 10 510392 GABRIELA ESTRELLA PINO MARTINEZ
2015 10 512368 LEGIA MARIANELA VERA CEDEÑO
2015 11 256147 LAIDE DIANA ADRIANO CALDERON
2015 11 401737 GREGORIA MARLENE MOJICA HERNANDEZ
2015 11 500523 JULIA ANDREA PANTA CACERES
2015 11 514876 LORENA IRENE GASPAR TARIRA
2015 11 518022 JENNIFER ANDREINA CEDEÑO MONTECE
2015 12 119276 KARINA TATIANA LADINES ANDRADE
2015 12 337484 DEBORA TATIANA CAMPOVERDE ENGRACIA
2015 12 529061 ALEXI YOMAIRA RUGEL REYES
2015 12 529967 YULEXY LISBETH CEVALLOS REYES
2016 1 440078 MADELINE STPHANIA BURBANO CHILA
2016 2 91310 MARIA GABRIELA OLIVARES SUAREZ
2016 2 363939 DETSY ELIZABETH LOZANO CARRANZA
2016 2 537787 MAYRA MAGDALENA MACIAS CHAVEZ
2016 2 546578 JESSICA MARIELA RODRIGUEZ SANTANDER
2016 3 164400 PRICSILA MARIA MORA ESPINOZA
2016 3 219187 BELGICA KATHERINE NIETO MURILLO
2016 4 283853 JENIFER MARIANITA GILER CHAVEZ
2016 4 294786 CARMEN ALICIA LOZA DELGADO
2016 4 303641 ALICIA PETITA GOMEZ LOPEZ
2016 4 351107 JESSICA NICOLE GAVILANEZ JIMENEZ
2016 4 430943 INGRID ELIZABETH VALLE QUINGA
2016 5 388005 ADELMA CRISTINA OÑATE BARREIRO
2016 5 458071 DORIS DEL ROCIO RIVERA MUÑOZ
2016 6 584774 ANA MARIA MURILLO CEDEÑO
2016 7 532329 MARIA JOAQUINA ARGOS GUAMAN
2016 7 595320 ANA GABRIELA PRECIADO MORALES
2016 7 600026 SONIA ALEXANDRA PARRALES ZORRILLA
2016 8 605197 TANIA YOMIRA SOLIS RAMIREZ
2016 9 81292 PATRICIA DEL ROCIO CAICEDO TRIGUERO
2016 9 233911 ERIKA MARCELA ECHEVERRIA MORALES
2016 9 549747 GRICELDA PATRICA MAJOJO BARRETO
2016 9 611402 KATHERINE CATALINA TITUAÑA MOSQUERA
2016 11 623817 LUPE GERMANIA GONZALEZ SUAREZ

58
2016 11 270593 GLADYS CLOTILDE RODRIGUEZ VERA
2016 12 631142 JENIFER JACQUELINE BUENO CANTOS
2016 12 631546 BETTY HERLINDA SOLIS BRAVO
2016 12 634679 MILDRED MARIUXI MORAN CARPIO
2016 12 635549 MARIANA DEL CARMEN SANCHEZ CEDEÑO
2016 12 636242 LEIDY VALERIA CAVEZ CAMPOVERDE
2014 1 332416 PLUAS CEVALLOS NAOMI SHARICK
2015 10 374053 KAREN MARIUXI QUIÑONEZ ALVARADO
2016 7 528963 JULLY LEONELA BAQUE INDIO
2014 2 286389 VERA VILLAFUERTE MARITZA FABIOLA
2014 2 339132 GONZALEZ REYES BERTHA LISETT
2014 3 304987 ROQUE CIRINO JACKELINE ROSSANA
2014 3 341960 DE LA ROSA PARRALES DIANA ALEXANDRA
2014 3 259288 CAÑAS PALACIOS DIANA CONSUELO
2014 3 339901 REYES MILLAN TANYA JAQUELINE
2014 3 64817 MEDINA BRIONES ALEJANDRA ELIZABETH
2014 3 346421 MNA ACOSTA MONSERRATE MAGDALENA
2014 8 379439 COVEÑA QUINTERO MAITE KATIUSKA
2014 9 392689 TIGUA TIGUA JESSICA ROCIO
2014 11 405398 CHAVEZ CHAVEZ DAYSI AZUCENA
2014 12 409162 BAQUE CASTRO MARIA BERTINA
2014 2 336642 VERA ROLDAN BRILLIT VIVIANA
2015 1 422235 PERALTA SOLIZ GABRIELA YADIRA
2015 2 426721 BURGOS PLUAS ESTHER MARIA
2015 2 156528 ALCIVAR VERA NOELI LISSETE
2015 2 431564 GARCIA GUERRA CARMEN ADRIANA
2015 3 434164 YOMAIRA ALEJANDRA MACIAS BURGOS
2015 3 406996 ANGELICA KATHERINE BAQUE PONCE
2015 3 435857 GLORIA YERITZA DELGADO ROMAN
2015 3 357557 JENIFFER ESTEFANIA PARRALES VILLON
2015 3 357557 JENIFFER ESTEFANIA PARRALES VILLON
2015 3 443124 TERESA VICTORIA RODRIGUEZ SANCAN
2015 4 443522 ERICKA JESSENIA HUACON ALVAREZ
2015 4 344941 TANIA LEONOR JURADO PLUAS
DE LAS
2015 7 439409 GABRIELA MERCEDES VELEZ VERA
2015 8 148206 STEFANIA EVELYN UVIDIA UVIDIA
2015 8 486653 JASMIN JENNIFER FIGUEROA APOLINARIO
2015 8 488943 NATHALY MISCHEL MEDRANO PAZMIÑO
2015 10 48500 MARTHA ZULAY GUSQUI CUCALON
2015 10 317708 KATHERINE JAZMIN AVILA MORENO
2015 10 486489 ALEXANDRA ANGELICA LEON NAULA
2015 10 509614 SHIRLEY TAMARA VITE PARRALES
2016 5 505300 KATHERINE RUBI MOJICA CAMACHO
2016 5 576681 GENESIS SUGEY DELGADO BAQUE

59
2016 5 579018 ERIKA DE LOS ANGELES FRANCO CASTILLO
2016 5 585240 BELGICA NIEVES BAJAÑA ALMEIDA
2016 6 440036 MARIA ELIZABETH ZAMBRANO CARRANZA
2016 6 481299 LIDA LISSETH GONZALEZ BARAHONA
2016 6 532316 MALLURI AMPARO VERGARA ALAVA
2016 7 281687 JACQUELINE MONSERRATE SOLORZANO CASTRO
2016 7 306401 IRMA MERCEDES RAMOS PEREZ
2016 7 560458 MARIA FERNANDA BAQUEDANO MERA
2016 7 601037 BETTY GEORGINA BURGOS RODRIGUEZ
2016 8 368292 KAREN LISBETH GUARANDA PARDO
2016 8 375897 GRACE YOMARA PAZMIÑO GUERRERO
2016 9 379317 STEPHANIE ANDREA MORAN ANDRADE
2016 9 548682 BETZI ROXANA BAQUERIZO ALMEIDA
2016 9 557837 ANDREA MONICA MONTOYA SANISACA
2016 10 344114 JENIFFER CLAUDIA VALENCIA ROMERO
2016 10 498108 JENIFFER TATIANA MORA MONCADA
2016 10 609659 ROSMARY DE LOS ANGELES ZAMBRANO ALVAREZ
2016 10 619903 SANDY DEL ROCIO BAJAÑA SALAZAR
2016 10 619982 VIVIANA JAZMIN BURGOS BAJAÑA
2016 10 620270 PETITA BEATRIZ CORDOVA CORDOVA
2016 10 623583 JULETZI JAMILETH SANTACRUZ LEON
2016 11 372358 ANGIE ANABELL MOLINA RAMOS
2016 11 630607 ANDREA STEFANIA MONTENEGRO GONZALEZ
2016 11 627761 CINTHIA MARITZA POVEDA MIRABA
2016 12 27687 CELINA MACARIO QUIÑONEZ OLMEDO
2016 12 110292 PAOLA ALEXANDRA TENORIO CETERA
2016 12 432837 EVELYN EPIFANIA MENDOZA YEPEZ
2016 12 440977 MERCY GEOMAIRA RONQUILLO SUAREZ
2016 12 495452 DALESKA PATRICIA GUERRERO GALARZA
2016 12 497060 KATIUSCA DENNISSE SUAREZ ANZULES
2016 1 1237 GLADYS FERNANDA OCHOA QUIROZ
2016 1 259184 ANGELA MARIBEL TENORIO BURGOS
DE LAS
2016 4 304310 DENNIS MERCEDES QUINDE CARRION
2016 4 553235 VICKY NATHALY PARRALES SANTOS
2016 7 118091 GEANELLA ZULAY SEGOVIA HERRERA
2016 9 234224 LORENA STEFANIA MOREIRA YEPEZ
2016 9 588950 BETZAYDA LIZBET VERA AREVALO
2016 10 306231 EVELYN GERALDINA GARCIA MENOSCAL
2016 12 634162 SHIRLEY KARINA MORAN NIVELA
2014 6 329831 ALCIVAR BRAVO JOSELYN GABRIELA
2014 1 79288 CRESPO BARRIO JESSICA ALEJANDRA
2014 2 337660 TORRES CASTRO VIVIANA ABIGAIL
2014 5 330745 IBARRA DOMO YANINA GISELA
2014 5 355666 CAMEJO PISCO YESSENIA YAMILET

60
2014 5 359690 REYES MERO LADY STEFANIA
2014 7 79939 VERA CANTOS CELIA JOHANNA
2014 11 401695 PINCAY CASTRO GINA YADIRA
2015 12 496744 JOHANNA NATHALY HERNANDEZ MOYON
2015 12 529893 ANGELICA CRISTINA GARCIA APOLINARIO
2015 12 534928 SANDY ADRIANA CHOMPOL BAQUE
2015 8 493763 TATIANA KATHERINE VELEZ APO
2015 9 504265 ALEXANDRA ISABEL TORRES DUMES
2015 9 504990 KATHERINE JOSERINA MONTERO CRISTOBAL
2015 11 523417 YULIANA ZULEYKA MERO PERALTA
2016 1 540573 MARIA FERNANDA ONOFRE CABRERA
2016 2 544943 YAJAIRA LUCIA CEVALLOS PIZA
2016 3 561664 MERCEDES MARIBEL ARANA SUAREZ
2016 3 503292 HELEN ISABEL BELTRAN LEON
2016 3 369068 ROSA STEPHANIA CRUZ VENTURA
2016 3 564757 KAREN KARINA MARTINEZ DELGADO
2016 3 484797 KEYLA ANTONELLA PRECIADO MANJARRES
2016 4 251124 ELSY ELENIS MARTINEZ PACHITO
2016 4 485109 YAMILET YAJAIRA SANCAN CALDERON
2016 4 530146 MARILYN PRISCILA ROGEL BRAVO
2016 4 568547 KARLA ALEJANDRA SALAZAR ROMERO
2016 4 572339 KARINA PAOLA MORA MORENO
2016 5 225275 MARTINA LEONOR OLLAGUE BRIONES
2016 5 268856 KIMBERLY RAAQUEL CARREÑO AVILA
2016 5 347552 CARLA GABRIELA CHAVEZ PICO
2016 5 401737 GREGORIA MARLENE MOJICA HERNANDEZ
2016 5 415880 RUTH NOEMI CEDEÑO CEDILLO
2016 5 529062 DIANA LASTENIA DESIDERIO REYES
2016 5 572976 CRUZ MARIA ZAMORA BORBOR
2016 6 319129 MICHELLE BEATRIZ PLUAS CASTRO
2016 6 319129 MICHELLE BEATRIZ PLUAS CASTRO
2016 6 491634 KATHERINE KATIUSCA LEON BELTRAN
2016 6 533139 JESSICA ESTEFANIA ARANA MACIAS
2016 6 584731 RITA ALICIA MORALES MORALES
2016 6 585513 ALBA MARINA BAJUI REYES
2016 6 588905 MARGORIE MARISOL VERA SEGURA
2016 6 589280 CECIBEL ALEXANDRA MONTALVAN ARREAGA
2016 6 589420 NICOLE DEYALID MACIAS BARRENO
2016 6 589744 KATHERINE JETHZAEL FARIAS TEJADA
2016 7 186357 MARIA FERNANDA MENDOZA REYES
2016 7 363912 GENESIS DAYANNA MAXIMI SALVATIERRA
2016 7 594830 MARIA ISABEL CHANCAY MORALES
2016 7 599039 ROMINA NICOLE AGUILAR GAVILANES
2016 7 601489 ANDREA CAROLINA BRAVO MONTES
2016 8 434121 ADRIANA MAGALI MISHQUERO ARANA

61
2016 8 79526 MONICA FABIOLA PILCO CHAVEZ
2016 8 262466 MONICA ANDREINA ALCIVAR ZAMBRANO
2016 8 370026 DIGNA MARLENE PARRALES RAMIREZ
2016 8 412357 DENISSE CAROLINA TORRES ZAMBRANO
2016 8 599929 KARINA TATIANA HOLGUIN MORAN
2016 8 606919 BLANCO VERONICA ARGOS HUIBLA
2016 8 449833 GABRIELA MARIA VALENZUELA ARIAS
2016 8 486924 YAJAIRA ANDREINA ESPINALES RAMOS
2016 8 569271 MARIA FERNANDA CATAGUA CHAVEZ
2016 8 601243 MARIA DE LOURDES ROSADO PEÑA
2016 8 601693 MONICA ALEXANDRA MARTINEZ CABEZAS
2016 8 196256 CARMEN ROSA CHIGUANO ARMIJO
2016 8 576554 MARIA DE LOS ANGELES PESO MACIAS
2016 8 423699 MARIA JOSE PARRAGA VERA
2016 9 33131 CLAUDIA STEFANNIA LOOR DELGADO
2016 9 482201 ROSA NIKOL CHICHANDE CEDEÑO
2016 9 583907 HELLEN NATHALY SANCHEZ QUIMI
2016 9 615592 KATHERYN JESSENIA GARCIA RONQUILLO
2016 10 184313 JENNIFER CAROLINA SARMIENTO GOMEZ
2016 10 323072 MONICA YULEYXI CARPIO QUEVEDO
2016 10 361451 STEFANIA MAGDALENA RONQUILLO SANCHEZ
2016 10 573205 EMILY YOMIRA BRAVO FRANCO
2016 10 618145 TRANCITO YAUTIBUG ATUPAÑA
2016 10 620448 ALEXANDRA ESTEFANIA ALCIVAR ALVAREZ
2016 11 612915 LIVIA ALEXANDRA ANGULO PERLAZA
2016 11 629785 JESSICA STEPHANIA BARRE VELIZ
2016 11 578377 CAMILA DE JESUS BORBOR CADENA
2016 11 372358 ANGIE ANABELL MOLINA RAMOS
2016 11 186207 SAYDA BEATRIZ LOPEZ MONCADA
2016 12 193827 EVELIN ROXANA VALLE VILLON
2016 12 337269 FATIMA EUGENIA RIZO CEDEÑO
2016 12 406300 JENIFER GABRIELA CRUZ CASTRO
2016 12 462014 LIDIA LOURDES ALVARADO ALVARADO
2016 12 496208 JANETH REBECA GUARANDA MEDRANDA
2016 12 578759 SHIRLEY LISSETTE NAVARRO ALVARADO
2016 12 590598 MATAMOROS RUBIO CONNIE EVANGELINA
2016 12 632780 ARELY VANEZA LUQUE FLORES
2015 12 460165 GINA GRACIELA GUAMANRRIGRA BUESTAN
2015 10 473916 ROCIO ALEXANDRA VERA PONCE
2015 11 522225 JUAN VICTOR POTES YAGUAL
2015 7 479894 JASMIN JOHANNA OLVERA PARADA
2015 7 484264 ROXANA FABIOLA DE LA ESE TRIVIÑO
2015 8 269142 MARIA FERNANDA ARANA PARRALES
2015 9 504275 MARJORIE MARIA MENDOZA VELIZ
2015 9 506255 NELLY EULALIA HUARACA CRIOLLO

62
2015 11 526367 KAREN ANDREA SANCHEZ BARREZUETA
2015 12 498119 KEYLA ROSMERY BOJORQUE CHONANA
2014 8 380669 MARQUEZ MARQUEZ MARLLURIE GABRIELA
2015 2 430839 RIVERA CHILAN KATERINE ANABEL
2015 12 515822 LOURDES LILIBETH BAQUE VALENCIA
2015 12 531168 MARIUXI ESTEFANIA ARTEAGA VERGARA
2016 1 476158 VIVIANA MAGDALENA FRANCO PISCO
2014 3 291787 LOPEZ GORDILLO MONICA ALEXANDRA
2014 11 405125 HIDALGO MOSQUERA AYDE GABRIELA
2014 9 375899 MORAN CAGUA CRISTINA JACQUELINE
2014 1 325925 OBANDO GUACHO ESTHER ROCIO
2014 2 329635 MURILLO CUCALON SONNIA MELINA
2014 3 104778 MALAN CHUTO MARIA ROSA
2014 5 356119 BRAVO CHANCAY CINTHIA MARJORIE
2014 12 410227 DE LA ROSA BOHORQUEZ NELBA ILIANA
2014 8 307631 SUAREZ VEAS KRISTEL AYDEE
2014 8 382433 MINUCHE GILER MONICA MICHELLE
2014 9 390040 VARGAS CHIMBOLEMA ANDREA PAOLA
2014 11 402717 NAVARRETE VIEJO RUBBI MINOSKA
2014 11 405000 GRIJALVA GUAÑUNA MARTHA PATRICIA
2014 8 380141 BRIONES MINCHALA PATTRICIA ELIZABETH
2015 3 435743 LUPE ELIZABETH JIMENEZ GUERRERO
2015 3 435174 PIERINA LISSETTE POSLIGUA ZAMBRANO
2015 4 444151 ROSA GREGORIA BARVECHO GUILLEN
2015 4 212678 DANIELA ABIGAIL ANZULES PAZ
2015 5 397540 LAURA JULIANA CARRIEL OLIVO
2015 6 406334 KATTY CINTHIA RIVERA FRANCO
2015 7 479894 JASMIN JOHANNA OLVERA PARADA
2015 7 177696 ROSARIO TERESA PIN PIN
2015 7 468863 JUANITA ELLIZABETH LOOR HIDROVO
2015 11 523267 ANGELINE MELANIE FEY ALBAN
2015 2 427497 ALVARADO CEDEÑO JUANA NARCISA
2015 3 440963 NURY CECILIA MERCHAN RIOS
2015 3 434564 BLANCA BEATRIZ PINEDA BERMEO
2015 4 336710 VIVIANA ARACELY CAMPOS FRANCO
2015 5 382452 CARMEN OLIMPIA ALCIVAR MEDINA
2015 6 422388 CELSA FLORE PEÑAFIEL RODRIGUEZ
2016 2 546847 ZOILA MARIA NAVARRETE MENDOZA
2016 3 188606 KATHERINE DE JESUS FRANCO HERNANDEZ
2016 3 516903 MARGARITA PIEDAD MORAN LIMA
2016 3 558718 ANDREA VALERIA VILLAMAR ADRIAN
2016 4 568765 VILMA NARCISA GUAMAN GUAMAN
2015 11 453044 WILFRIDO HERMENEGILDO DELGADO ANCHUNDIA
2014 7 374159 VASQUEZ BUENO MERCEDES CARLOTA
2014 5 355508 VARGAS ARREAGA INES MARIANA

63
2014 2 339564 SALAZAR SALAZAR JARITZA ALEXANDRA
2014 2 339930 TOMALA ORTIZ MARIUXI ELIZABETH
2014 5 301606 TORRES MARTINEZ MAGALY DEL ROCIO
2014 7 374286 CHERO TOMALA SARAHI BELLA
2014 8 249049 TORRES VITERI NORMA FIAMA
2014 4 349502 YEPEZ PARRALES JENNIFER VANESSA
2014 6 364618 MIRANDA VERGARA CARMEN
2014 10 396537 ANGULO BONILLA MARIA ISABEL
2016 3 567167 WENDY JAZMIN MACIAS ANCHUNDIA
2014 7 375344 POZO POZO MAYRA JUSTINA
2014 8 330181 VILLAMAR CEDEÑO SHIRLEY ISABEL
2016 3 175747 GENESIS THALYA SUAREZ SUAREZ
2016 4 501419 GRICELDA CATHERINE MOSQUERA ARANDA
2016 5 566834 YULEXY ZORAIDA MACIAS MACIAS
2016 12 635137 ROSA ELENA CHARCOPA BENNET

64