Jornadas de Consenso en Cncer de Mama

FRUTILLAR Hotel Salzburg

29 de Septiembre- 02 de Octubre. 1999

Directiva de la Sociedad Chilena de Mastologa 1998 2000.
Presidente: Dr. Jorge Cornejo Sangesa.

Vice-Presidente. Dr. Juan Sol Barja. Secretario General. Dr. Hernando Paredes Farto Tesorero. Dr. Csar Del Castillo Santa Mara. Directores. Dr. Camilo Torres Henrquez. Dr. Antonio Sola Valverde. Dra. Soledad Torres Castro. Dr. Carlos Rencoret del Valle. Dr. Rodrigo Vlez Fuenzalida. Secretarios de Actas: Dr. Omar Rivas Asesio. Dr. Mauricio Camus Appuhn.

Jornadas de Consenso en Cncer de Mama.

Presidente: Coordinador General: Moderador general: Comit Cientfico: Dr. Jorge Cornejo Sangesa. Dr. Hernando Paredes Farto. Dr. Rodrigo Arriagada Infante. Dr. Rodrigo Arriagada Infante. Presidente. Dr. Jorge Cornejo Sangesa. Dr. Hernando Paredes Farto. Secretario. Dr. Camilo Torres Henrquez. Dr. Octavio Peralta Musre. Dr. Luis Orlandi Jorquera. Dr. Juan Sol Barja. Dr. Hernando Paredes Farto. Dr. Jorge Cornejo Sangesa. Dr. Juan Sole Barja. Dr. Eugenio Vins

Comit Revisor General:

Es de responsabilidad de los informantes y de los asistentes a las Jornadas, las aseveraciones que aparecen en el presente libro. El comit revisor ha querido as, conservar el espritu de dichas jornadas.

INVITADOS EXTRANJEROS.

Dra. Monica Castiglione. International Breast Cancer Study Group. Executive Director. Berna, Suiza. Prof. Dr. Romn Rostagno. Profesor de Imagenologa. Buenos Aires, Argentina. Prof. Lars-Erik Rutqvist. Karolinska Hospital Oncologic Centre, Director. Estocolmo.Suecia.

AUSPICIADORES.
Asta Mdica. ATM. Alta Tecnologa Medica. Aventis Pharma S.A. Bristol Meyer Squibb. B. Braun Medical S.A. Clnica Las Condes. Coca Cola. ECM Ingeniera. Electromed S.A. Ely-Lilly de Chile Ltda. Glaxo Wellcome Farmacutica Ltda. Grnenthal Chilena Ltda. Helico. International Clinics Ltda. Jonhson y Johnson S.A. Kodak Chilena S.A.F. Med-Tec. Novartis Chile S.A. Otrola Ingeniera. Pharmacia & Upjohn S.A. Pharma Investi de Chile S.A. Rhone-Poulenc Rorer. Productos Roche Ltda. Siemens. Silesia S.A. Smithklein-Beecham Chile S.A. Tecnofarma S.A. Via Valdivieso. Wieth Inc. Zeneca Farmaceutical.

PATROCINADORES
Instituto Nacional del Cncer de Chile. Instituto de Radiomedicina- IRAM. Colegio Mdico de Chile. Ministerio de Salud. Universidad de Chile. Escuela de Posgrado. Universidad Catlica de Chile. Escuela de Posgrado. Universidad Austral de Chile. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Chile. Facultad de Ciencias Mdicas.

Sociedad Organizadora:
Sociedad Chilena de Mastologa

Sociedades Participantes:
Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica. Sociedad Chilena de Radiologa. Grupo de imgenes.

Discusin previa:
Reunin de Preconsenso: Instituto Nacional del Cncer. 10 Agosto 1999.

PRLOGO.
A nuestros distinguidos colegas: El cncer de mama se ha constituido en un problema eje en lo que respecta a la salud de la mujer. En USA se diagnostican alrededor de 200.000 casos por ao, con un ndice de mortalidad, que alcanza casi al 20%. En nuestro pas, se describen cifras semejantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido invariable en los ltimos aos, logrndose niveles de compromiso locorregional cada vez menores, gracias al diagnstico temprano. Importante rol juegan los especialistas que dedican sus mejores esfuerzos a lograr vencer esta enfermedad. Nuestro deber como sociedad cientfica, es mejorar la calidad de la atencin medica y paramdica, as como uniformar los procedimientos realizados .Con la experiencia obtenida en el ao 1993, cuando la Sociedad Chilena de Mastologia realiz el primer consenso chileno, bajo la presidencia del Dr. Santiago Cornejo, con la conduccin del Dr. Hernando Paredes, y con la participacin de connotados especialistas nacionales, se logr el ordenamiento de la nomenclatura, y se aclar el significado de los procedimientos quirrgicos ms usados, adems de delinear las terapias recomendadas para esa poca. Por todo lo anterior es que decidimos realizar la revisin, el estudio y la elaboracin de una nueva normativa, para enfrentar esta patologa en los prximos aos, proporcionando al mdico que se inicia en esta hermosa pero compleja especialidad, la informacin necesaria, basada en la experiencia de especialistas nacionales y extranjeros. Pretendemos, tambin dar el respaldo de una slida bibliografa, al accionar de los especialistas. La prctica de la Medicina es una profesin, su ejercicio involucra un gran compromiso, cual es realizarla siguiendo nuestros ms puros ideales, proyectando nuestros principios morales hacia una tica acorde con nuestra formacin. Es el origen de un rgido cdigo deontolgico. El fin es la curacin y el bienestar de la mujer enferma, y de no lograrlo, permitirle una muerte digna y sin sufrimientos. Cada profesin se debe a una poca determinada. Los tiempos condicionan sus caractersticas. As, hace algunas dcadas, l mdico era el consejero, consultor, protector, y amigo. El prestigio ganado por este profesional era de niveles de excelencia superior. Con el correr del tiempo, aparece el especialista, cuyo espritu humanista es menos fuerte, y el afecto con que se interrelaciona con su paciente es ms feble, pero an mantiene un gran ascendiente sobre ellos. En la actualidad, con la aparicin de la medicina multidisciplinaria, la medicina de los comits oncolgicos en nuestro particular caso, se ha ganado en cobertura cientfica y tcnica, pero se ha debilitado an ms el plano afectivo inicial. Los mdicos de la actualidad, necesitan una formacin tica ms completa, dadas las enormes responsabilidades morales que deben asumir en el ejercicio de su oficio. El sobrediagnstico, el sobreestudio as como el sobretratamiento, no deben estar entre sus prcticas. Las normas deontolgicas, apuntan tambin a la interrelacin mdico- mdico, sealando lo trascendental que es una actitud de respeto, de lealtad y de cooperacin entre colegas. Esto es de vital trascendencia para lograr recuperar el legtimo lugar que le corresponde en el concierto de las profesiones. Finalmente, es de destacar la necesidad de respetar los espacios de los profesionales que interactan con el mdico, de importancia en el logro de nuestros objetivos.

La importancia de estas reuniones de consenso, ha llevado a nuestro directorio a proyectar su realizacin cada 4 aos, dedicndole las jornadas de Mastologa que correspondieren, con la intencin de mantener nuestra especialidad renovada y cientficamente respaldada por los avances ocurridos en el plano mundial. Todo lo anterior se ha logrado, y se seguir logrando con la desinteresada colaboracin de un importante y prestigioso grupo de empresas, que material y econmicamente nos han permitido ver realizados nuestros ms caros anhelos. Debemos tambin destacar el invaluable aporte de numerosos especialistas, que delineando el camino cientfico, adems de su directa participacin, nos han conducido al final deseado. A todos ellos, nuestros agradecimientos.

Dr. Jorge Cornejo Sangesa

Frutillar 1999.

INDICE
Glosario Clasificacin TNM Niveles de Evidencia Acreditacin
Dra. Consuelo. Fernndez.

Informe Mamogrfico
Dra. Dravna Razmilic.

Screening
Dra. Bernardita Aguirre.

Ecotomografa
Dra. Eufrosina Traipe. Resonancia Nuclear. Dra. Eleonora Horvarth y Cols.

Mamocintigrafia
Dr. Claudio Sole B.

Lesiones sospechosas no Palpables

Dra. Pilar Gazmuri y cols.

Ndulo Mamario palpable

Dr. Mario Rodrguez y cols.

Anatoma Patolgica
Dr. Arturo Espinosa y cols.

Cncer In Situ
Dr. Juan Arraztoa y cols.

Sarcoma de mama
Dr. Bernardo Koffman y cols.

Ca de mama y Embarazo
Dr. Alonso Uribe B. y cols.

Ca de mama en hombre
Dra. Olga Andrade y cols.

Ca de Mama Precoz: Ciruga

Dr. Augusto Len y cols.

Ca de Mama Precoz: Radioterapia

Dr. Rodrigo Arriagada I.

Ca de Mama precoz: Quimioterapia

Dr. Luis Orlandi J.

Ca de mama Precoz: Hormonoterapia

Dr. Luis Orlandi J. Y cols.

Ca de Mama Localmente avanzado e Inflamatorio.

Dr. Cesar del Castillo S. y cols

Cncer diseminado.
Dr. Jorge Gutirrez y cols.

Estudio de Extensin y seguimiento.

Dr. Jos Miguel Reyes V.

Rehabilitacin.
Dr. Hernando Paredes F. y cols.

GLOSARIO
El uso de un vocabulario comn, que permita uniformar los procedimientos, sea quirrgicos, quimioteraputicos o radioteraputicos, facilita el intercambio de informacin. Estudios Clnicos por asignacin aleatoria (Randomizados): se refiere a un estudio en el cual se incluye pacientes con caractersticas predeterminadas, tales como la etapa de la enfermedad, y se les asigna por azar a grupos teraputicos distintos, para luego comparar los efectos de los tratamientos. De esta manera se impide que factores de sesgo o preferencias personales influyan en la distribucin de los pacientes, con lo cual se permite la comparabilidad de los grupos. (No hay forma de que los investigadores sepan de antemano cul de los tratamientos dar mejor resultado). El paciente tiene el derecho de decidir si quiere participar en un estudio o no, despus de haber recibido una informacin clara sobre el objetivo del estudio. Grupo control: es el grupo de pacientes que recibe el tratamiento convencional, o sea el tratamiento aceptado para una enfermedad determinada y cuya eficacia ha sido demostrada en estudios anteriores. Protocolo de tratamiento: gua o plan escrito a usar en un procedimiento o tratamiento experimental. Relacin Riesgo/Beneficio: La relacin que existe entre los riesgos y los beneficios de un tratamiento o procedimiento dado.

CIRUGIA
Biopsia incisional.- procedimiento quirrgico que consiste en la reseccin de un trozo tumoral (en tajada de meln), para realizar un completo estudio anatomopatolgico. Biopsia excisional o Tumorectoma: consiste en la extirpacin de una lesin, en forma completa, dejando slo un margen de tejido sano, sin efectuar estudio contemporneo de los bordes. (Propuesto para el estudio de tumores benignos). Mastectoma Parcial: es la extirpacin de un sector de la glndula mamaria, en el cual se incluye una lesin tumoral u otra, dejando un margen de tejido sano (1 cm). Se debe efectuar estudio de bordes quirrgicos. En este rubro se incluye la cuadrantectoma o segmentectoma, en que se reseca uno de los cuadrantes mamarios.

Adenectoma: es la extirpacin de la glndula mamaria, respetando la areola y el pezn, adems de la piel. (Por ej. en Ginecomastia). Sinnimo: mamectoma. Mastectoma Total: exresis de la glndula mamaria en forma total, incluyendo arola y pezn, respetando los msculos pectorales. Diseccin axilar nivel 1: es la diseccin del primer nivel de linfonodos axilares mamarios, comprendidos entre el borde anterior del msculo dorsal ancho (atrs), el borde externo del pectoral menor (adelante), la vena axilar ( arriba) y la cola de la mama (abajo). Junto al contenido celuloadiposo se debe extraer al menos 10 linfonodos. El abordaje es por incisin separada, que va desde el borde anterior del dorsal ancho (lnea roja), hasta el borde externo del Pectoral mayor. Diseccin Axilar nivel 2: Corresponde a la diseccin de la zona axilar situada por detrs del musculo pectoral menor y zona interpectoral (Rotter). Se extirpan entre 8 y 10 linfonodos. Diseccin axilar nivel 3: Es la extirpacin del tejido contenido entre el borde interno del pectoral menor, lateralmente, hasta el msculo subclavio medialmente. Se reseca de 1 a 3 linfonodos. Mastectoma total extendida nivel 1: consiste en la exresis de la glndula en forma completa y el contenido axilar nivel 1, en continuidad directa. Mastectoma Total extendida nivel 1 y 2: es la extirpacin de la mama en forma completa, y los niveles 1 y 2, en continuidad con la mama. Mastectoma Radical modificada: es la extirpacin de la mama en forma completa, y contenido axilar niveles 1, 2, y 3, conservando los msculos pectorales. Mastectomia Radical Clsica (Halsted): Es la extirpacin de la mama, del contenido axilar niveles 1, 2 y 3, y los msculos Pectorales mayor y menor. (No utilizado en la actualidad). La Mastectomia Radical Ampliada tampoco est en uso, y consiste en el procedimiento descrito, al que se le agrega la diseccin de los linfonodos mamarios internos. PAYEC: se refiere a puncin y estudio citolgico realizado con aguja fina.

ANATOMIA PATOLGICA
NN+ N+ 1-3 N+ 4-9 N+ 10 Axila histolgicamente negativa. Axila histolgicamente positiva. 1 a 3 linfonodos histolgicamente comprometidos. 4 a 9 linfonodos comprometidos. 10 linfonodos comprometidos.

RE+ RE-

Receptores Estrognicos positivos. Receptores Estrognicos negativos.

QUIMIOTERAPIA
M F C A PAM V E Tt Txl Txt Metotrexato. 5 Fluorouracilo. Ciclofosfamida. Doxorrubicina. Melfalan. Vincristina Epidoxorrubicina. Thiotepa. Paclitaxel. Docetaxel.

RADIOLOGIA
BUS : Biopsia Percutanea con ultrasonido, Core (aguja de 14 g) o Mammotome (aguja de 11 G). BED : Biopsia Esterotaxica digital, Core o Mammotome. BRQ : Biopsia Radioquirurgica, extirpacin de la lesin previa localizacin con aguja.

RADIOTERAPIA
Acelerador Lineal: mquina que produce radiaciones de alta energa. Braquiterapia. Tratamiento con fuentes radioactivas colocadas dentro o muy cerca del tumor o rea afectada. Campo de tratamiento. Cada uno de los haces de radiacin, dirigido a una zona del cuerpo a tratar. Cobalto 60. Elemento radioactivo que se usa como fuente para tratar tumores. Dosimetrista.- Persona que planifica y calcula la dosis de radiacin apropiada para el tratamiento. Gray.- medida de dosis de radiacin absorbida; 1 Gray = 100 centiGray (cGy) = 100 rad. Implante. Dispositivo, con material radioactivo que se coloca dentro del tumor. Rad. Abreviacin de dosis de radiacin absorbida.

Radiacin hiperfraccionada. Terapia por radiacin dividida en dosis ms pequeas y administrada ms de una vez al da. Braquiterapia intracavitaria. Tratamiento efectuado por una fuente radioactiva colocada en una cavidad del cuerpo, por ej. La cavidad uterina o la vagina. Radiociruga. Tratamiento de radioterapia que usa tcnica de estereotaxia, propias de neurociruga, para lesiones intracerebrales. Rayos Gamma. Similares a los rayos X, provenientes de un elemento radioactivo como el Co 60. Rayos X. Radiacin que a baja energa, tiene usos diagnosticos y a alta energa se utiliza para tratar Cancer. Simulacin. Conjunto de procedimientos, incluyendo radiografas, destinadas a planificar el tratamiento de radiaciones, con la intencin de localizar y marcar en forma precisa el rea que debe ser tratada. Terapia adyuvante. un tratamiento usado como complemento del tratamiento primario. La radioterapia es usada frecuentemente como una terapia adyuvante de la Ciruga. Terapia curativa. Tratamiento cuyo objetivo primario es curar el Cancer. Terapia Paliativa. Tratamiento que alivia los sntomas, sin curar la enfermedad.

Clasificacin TNM
El sistema TNM es una estrategia para agrupar los pacientes con respecto a su pronstico. Adems, pueden formularse decisiones teraputicas, en parte de acuerdo a su categora, primariamente respecto a su clasificacin linfonodal, presencia de RH en el tejido tumoral, estatus menopusico y estado general de la paciente. Tumor primario.- ( T ) Tx: no determinado. T0: Sin evidencia de Tumor primario (no palpable). Tis: Ca in situ; Ca intraductal, Ca Lobulillar en enfermedad de Paget no asociada a masa tumoral. La enfermedad de Paget asociada con tumor se clasifica de acuerdo al tamao del tumor. T 1: Tumor menor de 2 cm en su dimetro mayor . a) menor de 0.5 cm. b) mayor de 0.5 cm pero menor de 1.0 cm.en su dimetro mayor. c) mayor de 1.0 cm pero menor de 2 cm en su dimetro mayor. T 2: Tumor mayor de 2 cm. pero menor de 5 cm. En su dimetro mayor. T 3: Tumor mayor de 5 cm. T 4: a) Extensin a la pared del trax. (Pared del trax incluye costillas, msculos intercostales y Serrato mayor, no el Pectoral Mayor y su aponeurosis). b) Compromiso de piel (Edema, ulceracin o ndulos satlites de la piel confinados a la mama). c) a + b. d) Carcinoma Inflamatorio. Nota.- Retraccin de la piel, del pezn u otro cambio que ocurra en T1, T2 o T3, no cambia la clasificacin. Compromiso linfonodos regionales ( N ) N x: no evaluados. N 0: Ausencia de adenopatas palpables. N 1: Adenopatas axilares homolaterales mviles palpables. N 2: Adenopatas axilares homolaterales mayores de 2 cm o fijos entre s o a otras estructuras. N 3: Adenopatas de cadena mamaria interna (Ipsilateral). Metstasis a distancia. ( M )

M x: M 0: M 1:

No evaluadas Sin metstasis demostrables. Metstasis presentes (Incluye adenopatas supraclaviculares).

ESTADIOS segn U.I.C.C.

Estadio 0 Estadio I Estadio II A Estadio II B T is N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 T1 T2 T3 T3 N2 N2 N2 N1 N2 M0 M0 M0 M0 M0.

Estadio III A

Estadio III B Estadio IV

T4 cualquier N, M0. Cualquier T, N3, M0. Cualquier T, Cualquier N, M1.

NIVELES DE EVIDENCIA:
Nivel I.- Varios ensayos randomizados y/o meta-analisis basados en datos individuales, de tamao adecuado, que nos aseguren un bajo riesgo de incorporar resultados falsos positivos o falsos negativos. Todos los resultados son coherentes. Nivel II.- Es la evidencia obtenida en, al menos un estudio experimental bien diseado o algunos estudios randomizados (bajo poder) y estudios comparativos. Los resultados son coherentes en su conjunto. Nivel III.- Pocos estudios randomizados y estudios comparativos. Los resultados no son coherentes. Nivel IV.- evidencia de estudios no experimentales, bien diseados y conducidos, algunos de los cuales son comparables. No hay datos o solamente series de casos. Nivel V.- Expresa la opinin de cada persona que ha escrito o revisado sus normas, basados en su propia experiencia, no hay datos sobre el mtodo evaluado, pero los expertos son unnimes. Estos cinco niveles de evidencia no describen directamente la calidad o credibilidad de la evidencia, ellos indican la naturaleza de la evidencia utilizada. Es razonable asumir que la randomizacin y trabajos controlados a travs de meta-analisis tiene un grado mayor de credibilidad (Nivel 1).

PROGRAMA DE ACREDITACION DE CENTROS DE MAMOGRAFAS

Dra. Consuelo Fernndez T. Discusin previa en la Sociedad Chilena de Radiologa. La Sociedad Chilena de Radiologa a travs del Captulo de Imgenes Mamarias, se ha propuesto optimizar la calidad de los exmenes de mamografa en nuestro medio, ya que esta ha comprobado ser el nico medio de lograr la deteccin precoz del cncer de mama. En Estados Unidos se inicio un programa de acreditacin voluntaria en el ao 1987, elaborado por el Colegio Americano de radiologa (ACR), que es actualmente obligatorio. En Amrica Latina se ha puesto en practica programas similares en los ltimos aos, algunos de estos han logrado el apoyo gubernamental. Hemos visto la necesidad de proponer un programa de acreditacin de centros de mamografa con el fin de homogeneizar y resguardar la calidad de las mamografas en nuestro pas. Este programa de acreditacin de Centros de Mamografa ser propuesto inicialmente por la Sociedad Chilena de Radiologa; cuenta con el apoyo del Ministerio de Salud y esperamos tambin contar con las sociedades cientficas preocupadas del tema. ALTA CALIDAD MAMOGRAFIA DETECCION PRECOZ CA. ACREDITACION Definicin: La acreditacin es un reconocimiento que se entrega a los Centros de Mamografa que cumplen con los estndares especficos relacionados con todos los aspectos de la mamografa. El propsito del programa es asegurar los aspectos cuantitativos y cualitativos de una mamografa de alta calidad, que permita la deteccin precoz del cncer de mama.

Objetivos Generales: A. Normas de calidad de la imagen B. Unificar criterios diagnsticos y del informe radiologico CALIDAD DE IMAGEN MAMOGRAFICA: La calidad ptima de una mamografa es aquella que con la menor dosis de radiacin posible, permite la definicin y el contraste ptimo de todo el parnquima mamario siendo capaces de identificar ndulos desde 3 mm de dimetro y microcalcificaciones desde 0.2 mm. CALIDAD DE IMAGEN: 1. REQUISITOS: a) Equipamiento b) Posicionamiento e identificacion c) Recursos humanos 2. CONTROL DE CALIDAD 3. INFORME MAMOGRFICO. 1.a) EQUIPAMIENTO l. MAMGRAFO 2. PANTALLAS - PELICULAS, CASSETTE 3. PROCESADORA 4. NEGATOSCOPIO 1.a.1. MAMGRAFO Condiciones tcnicas mnimas que debe cumplir el equipo. Generador de 24-32 KV. Kilovoltaje mnimo y estable. Tiempo de exposicin variables, Exposmetro automtico. Tubo de molibdeno con ventana de berilio. Disminuye la dosis media, aumenta la calidad de la imagen y disminuye la radiacin secundaria. Sistema de compresin. Paletas adecuadas. Punto focal perpendicular al chasis y variable Arco C con sistema de angulacin (0-90 mn.) Biombo de proteccin. Magnificacin. 1.a.2. COMBINACION PANTALLAS - PELICULAS:

Debe asegurar alta velocidad (mnimo tiempo y kilovoltaje), ptimo contraste y resolucin. 1.a.3. PROCESADORA: Idealmente deber ser de revelado extendido, a travs de estanques. En caso de ser de sobremesa, requerir mayor rigidez en el control de la calidad. 1.a.4. NEGATOSCOPIO: Con alta intensidad y homogeneidad de la luminosidad. Deben disponer adems de luz fuerte adicional. 1.b. Posicionamiento e identificacin Proyecciones Mamogrficas: Basales Crneo Caudal Oblicua Medio Lateral Adicionales Perfil (90 latero-medial) Oblicua Axilar Axilar Prolongacin Lateral C.C. Prolongacin Medial C.C. Compresin Localizada Magnificacin Compresin Localizada Cualquier otra Proyeccin PROYECCIONES : Deben incluir CRANEO - CAUDAL: Exposicin de todo el parnquima glandular Exposicin de la grasa retromamaria, Idealmente visualizando el pectoral Visualizacin completa de estructuras lineales y circulares del parnquima. Reproduccin de la piel y del tejido celular subcutneo (puede ser til usar luz fuerte)

OBLICUA MEDIO LATERAL: Visualizacin de todo el parnquima mamario Visualizacin de la grasa retromamaria Visualizacin del msculo pectoral, por lo menos hasta la altura del pezn. Visualizacin de ganglios axilares Pezn de perfil (o tangencial) Pliegue o surco inframamario.

IDENTIFICACION PLACAS Nombre : Fecha : Mama lado: Der. o Izq. Proyeccin: Crneo-Caudal, Oblicua Medio Lateral, Perfil, Localizada, Etc. La Proyeccin y lados indicados con letras en ngulo superior externo, de cada placa. 1.c. RECURSOS HUMANOS Mdico Radilogo: Formacin y certificacin en Centro acreditado. Durante la especializacin (radilogo), entrenamiento al menos de dos meses. Informar 60 mamografas mensuales durante 2 aos, como mnimo. En la actualidad se sugiere acreditacin de experiencia adecuada. Tcnologo Mdico en Radiologa: Entrenamiento en control de calidad y posicionamiento. Demostrar los conocimientos o certificacin correspondiente. Tcnico Profesional de Salud: Autorizacin para operar equipos de rayos X. Entrenamiento especfico en Rx, posicionamiento y control de calidad. Supervisin de un Mdico Radilogo o TM. MANTENCIN DE ACREDITACIN: Informar al menos 60 mamografas mensuales. Asistencia a cursos de perfeccionamiento y/o estadas en unidades de mamografa acreditadas (al menos 15 das al ao).

2.

CONTROL DE CALIDAD:

DEFINICION: Programa de actividades que deben realizarse en una unidad de mamografa, tanto a los equipos como a los procedimientos; el objetivo es asegurar una alta calidad y optimizar la informacin. Tcnologo Mdico, especializado. Responsable del control de calidad con entrenamiento especfico. Monitoreo diario: Procesadora y Cuarto oscuro. Prueba de pesquisa o problemas y mantencin peridica del Equipo Control de posicionamiento y compresin en mamografa. Control de negatoscopios y condiciones de visualizacin. Caractersticas de las pantallas y pelculas en mamografa (alto contraste y alta resolucin). FRECUENCIAS MNIMAS DE CONTROL DE CALIDAD MAMOGRFICA Limpieza de cuarto oscuro Diario Control de calidad de procesadora Diario Limpieza de pantallas Semanal Condiciones de visin del negatoscopio Semanal Imgenes de fantoma Mensual Lista de chequeo visual Mensual Anlisis de repeticin Trimestral Velo cuarto oscuro Semestral Contacto pantalla - pelcula Semestral Compresin Semestral 3. INFORME MAMOGRFICO: Debe contener una descripcin completa de los hallazgos y la evaluacin e interpretacin stos. Finalmente habr una recomendacin de diagnstico y/o conducta a seguir en el estudio. Se sugiere la incorporacin del BIRADS (Breast Imaging. Reporting and Data System), de la Sociedad Americana de Radiologa. Descripcin del examen Indicacin del examen

Antecedentes significativos Descripcin de los hallazgos Interpretacin de los hallazgos Conclusin mamogrfica Recomendaciones

ACREDITACION: 1. Solicitud de acreditacin: La solicitud de acreditacin y el proceso de evaluacin ser en forma voluntaria, debiendo completar el formulario propuesto por el Captulo de Imgenes Mamarias de la Sociedad Chilena de Radiologa, anexando los antecedentes requeridos. 2. Enviar 4 exmenes de mamografa completos (proyecciones crneo-caudal y oblicua medio-lateral), con los respectivos informes elaborados. Incluir mamas densas, normales y adiposas. 3. Evaluacin de dosimetra por una institucin acreditada; idealmente debe ser el I.S.P. (Instituto de Salud Pblica). 4. Pruebas de sensitometra, densitometra y evaluacin de "Fantoma" realizados por un grupo de Tcnicos (financiado por interesados). La acreditacin durar un periodo de 4 aos y la mantencin de esta ser por la actualizacin de la informacin de equipamientos, procesos y profesionales.

Anexo
SOLICITUD DE ACREDITACION Identificacin del Centro: Nombre: Director Tcnico o Representante Legal: Direccin: Rut: Telfono: Mdicos radilogos que informan mamografas: 1. 4. 2. 5. 3. 6. Tecnlogo mdico o tcnico responsable 1. 2. 3. Equipamiento Equipo: Procesadora: Pantalla /Pelculas:

Fax:

Certificados que acrediten formacin de: 1.- Mdico radilogo 2.- Tecnlogo mdico

3.- Tcnico entrenado

Procedimientos adicionales: Magnificacin Neumocistografa Galactografa Biopsia radioquirrgica Radiografa pieza operatoria Biopsia percutnea por ecotomografa core-biopsia Biopsia percutnea por ecotomografa aguja fina Marcacin lesiones con ultrasonido Biopsia estereotxica - con mesa horizontal, vertical o WS Mamografa digital Mammotome Radiologa digital del espcimen

Bibliografa
1. ACR Standard for Diagnostic Mammography and problem-solving Breast Evaluation. 2. ACR Standards for performance of screening mammography.
3.

Recommended specifications for new mammography equipment. CDC. Focus.

Report of the ACR -

4. Mamografa calidad de imgenes, control de calidad. Divisin de imgenes para la salud, Kodak Chilena. 5. 6. 7. 8.
9.

Tabar L, Dean P.B., Mammography Atlas. Ward Parson, MD, RT.The physical aspects of X-Ray mammography . Illustrated breast imaging reporting and data system. Organizacin, desarrollo, garanta de calidad y radioproteccin en los Servicios de Radiologa: Imagenologa y Radioterapia. Cari Borras, DSC, PACR 1 OPS OMS. Consenso canadiense Can. Med. Azzoe. Feb 1998. Programa de acreditacin de servicios de mamografa en pases de Amrica Latina. Hilton Koch, CIR. Programa de evaluacin de mamografa del Colegio Interamericano de Radiologa (CIR) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Mammography accreditation program and mammography quality standards ACT. ACR. October, 1994 Kopans D.B. The Breast Imaging (1998) Subprograma mundial de prevencin secundaria del cncer de mama. Ministerio de Salud, y Accin Social, Argentina - Abril, 1999. Eklund GW, Cardenosa G: The art of mammographic positions. In: Basaett LW (ed), Radiol Clin of North Am 1992; 30:21-53 Kopans DB, Waltzkin ED, Linetsky L, et al. Localization of breast lesions identified on only one mammographic view. AJR 1987; 149:69-41 Kopans DB: Breast Imaging. Philadelphia: JB Lippincott, 1998.-43-58 information. Radiol Clin North Am 1987; 25:953-959

18. Logan WW, Janua J: Use of special mammographic views to maximize radiographic 19. Sickles EA Magnification mammographic. In Baoser LW, Gold RH, eds. Breast cancer detection: mammography and other methods in breast imaging, 21,d ed. New York: Grune & Stratton, 1987:111-117

20. Tabar L. Microfossil spot magnification mammography. In Brunner S, Langfedt B, Anderson PE, eds. Early detection of breast cancer. Berlin: Springer-Verlag, 1984:62-68 21. 22. Tabar L, Dean PB: Optimum mammographic technique: The annotated cookbook approach. Administrative Radiology 1989:54-56. Ekling GW, Cardenosa G, Parsons W. Asses in g the adequacy of mammographic image quality. Radiology 1994; 190:297-307 Radiologic technologist's manual. L, Haus AG. Hendrick RE (chair) ACE mammography quality

23.

control: Radiologic technologist's manual. Reston, VA: ACR; 1992

24. Tabar

Processing of mammographic film: Technical and clinical

considerations. Radiology 1989; 173:65-69.

INFORME MAMOGRFICO
Dra. Dravna Razmilic Valds Discusin previa en la Sociedad Chilena de Radiologa. El informe radiolgico debe ser conciso y comprensible. El Colegio Americano de Radiologa ha desarrollado el BI-RADS que es una sigla para Breast Imaging Reporting and Data System, es decir, sistema de archivo de datos y de informe mamogrfico, que intenta estandarizar la terminologa y delinear la organizacin del informe. Una gran proporcin del BI-RADS consiste en un lxico de imagenologa mamaria. La terminologa usada ha cambiado con los aos y muchas veces ha llevado a confusin. El lxico es un intento inicial de estandarizar la descripcin de los hallazgos mamogrficos en un esfuerzo por reforzar la comprensin del informe y simplificar tanto la enseanza como la investigacin en mamografa. El informe debiera empezar con una breve resea del motivo de consulta, seguido de una corta descripcin de la composicin del tejido mamario; hallazgos significativos si los hay, utilizando terminologa standard; resultado de la comparacin con exmenes previos y finalmente una impresin global y una recomendacin. Debiera incluir adems cualquier consideracin respecto a los hallazgos clnicos y documentar cualquier comunicacin verbal ya sea con la paciente misma o con el mdico tratante. Una descripcin breve de la composicin del tejido es necesaria porque a veces un parnquima muy denso puede esconder una lesin. Ejs; 1) la mama est compuesta casi completamente por grasa, 2) hay densidades fibro-glandulares dispersas que pueden oscurecer una lesin, 3) el parenquima mamario es denso en forma heterognea, lo que puede disminuir la sensibilidad de la mamografa; y 4) parnquima mamario marcadamente denso, lo que disminuye la sensibilidad de la mamografa. Una clara descripcin de los hallazgos es lo ms importante del informe. Se habla de masa al referirse a una lesin que ocupa espacio y que es vista en dos proyecciones. S una masa potencial es vista solo en una proyeccin, debiera ser llamada una densidad hasta que se confirme su tridimensionalidad. La descripcin de una masa debe incluir su tamao, forma (redondeada, ovalada, lobular o irregular); caractersticas de sus mrgenes (circunscritos, microlobulados, obscurecidos, indistintos, o espiculados), y una descripcin de

calcificaciones asociadas si las hay. La descripcin de su localizacin debe basarse en los punteros del reloj y subdividida en posicin anterior media o posterior. Tambin puede usarse los trminos subareolar o central. Esta forma de descripcin sirve para categorizar las masas para su apropiado seguimiento. Una masa bien delimitada est en el extremo benigno del espectro mientras que una espiculada est en el extremo maligno. Cuando el hallazgo consiste en calcificaciones debe incluirse una descripcin de su morfologa y distribucin. Tpicamente las benignas son las que parecen palomitas de maz, las vasculares, las que tienen centro radiolcido o las que sedimentan (tazas de t), mientras que las de mayor preocupacin son las pleomrficas. La distribucin de las calcificaciones tambin puede ayudar a determinar su etiologa, siendo las calcificaciones agrupadas las que ms preocupan. A medida que se van haciendo segmentarias, regionales o difusas disminuye la posibilidad de que sean malignas, salvo que su aspecto sea claramente sospechoso. Deben describirse las distorsiones de la arquitectura y las asimetras focales. La distorsin del parnquima, aunque a veces difcil de detectar, es sospechosa de malignidad. La asimetra del parnquima es frecuentemente un hallazgo normal y si no se asocia a masa palpable ni a ningn otro signo mamogrfico, no requiere mayor seguimiento. Otras anormalidades incluyen retraccin del pezn, engrosamiento de la piel y adenopatas axilares. La conclusin radiolgica es quizs el aporte ms importante del informe y a veces la nica que lee el mdico tratante, por lo tanto debe expresar con claridad la impresin del radilogo sobre los hallazgos descritos y debe acompaarse de la categorizacin de BI-RADS y de una sugerencia sobre la conducta a seguir.

CLASIFICACION DE BI-RADS
BI-RADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales o ecotomografa BI-RADS 1: Examen Normal BI-RADS 2: Hallazgos Benignos por ej. Calcificaciones gruesas en "palomitas de maz, calcificaciones vasculares, adenopatas intramamarias, prtesis.

BI-RADS 3: Hallazgos que muy probablemente corresponden a algo benigno, pero que requieren control en un intervalo corto, por ejemplo 6 meses. BI-RADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radilogo la posibilidad de un cncer por lo cual es necesario una biopsia. BI-RADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.

Bibliografa 1 Lxico de imagenologa mamaria ACP. 2 Basset H.LW. Technical Report. Texto de mamografa 1997 pgs. 113 -125 3Eklund G.W.Mb. The mammographic report. Simposio internacional de cncer de mama. Stgo. Chile 1997. 4 Kopans Daniel S. La mama en la imagen Pags.351-353 de Marbon 1994.

SCREENING MAMARIO
Dra. Bernardita Aguirre. Discusin previa en La Sociedad Chilena de Radiologa.

1.-

INTRODUCCION Desde hace mucho tiempo se acepta el uso de la mamografa y el examen fsico para la evaluacin diagnstica de los sntomas y signos mamarios en la mujer en forma individual. Sin embargo, los programas de screening o deteccin de cncer en grandes poblaciones slo han ido ganando aceptacin luego de la documentacin de resultados positivos de estudios de seguimiento a largo plazo. La aceptacin del screening se basa en las muestras de evidencia de beneficio de la exploracin que son: 1. La disminucin del tamao y etapa de los cnceres al momento del diagnstico. 2. Aumento de la sobrevida atribuible a la exploracin. Las pruebas de beneficio son aportadas por las pruebas aleatorias controladas (o randomizadas), comparando dos grupos idnticos, uno control y otro intervenido. Los resultados deben excluir la probabilidad de que sean consecuencia del azar, es decir, deben tener significacin estadstica. El HIP (Plan de seguro de salud de la prueba de New York) fue el primer estudio en mostrar beneficio verdadero del screening para cncer mamario. Incluy 62.000 mujeres entre 40 y 64 aos y en el grupo intervenido se demostr un 23% de reduccin de la mortalidad lo que fue estadsticamente significativo. La metdica de anlisis incluy examen fsico y mamografa y se ha estimado que el 19 % de los cnceres fueron detectados slo por la mamografa. Los beneficios del HIP llevaron a implementar el proyecto de demostracin de la deteccin del cncer mamario (BCDDP) y a otras pruebas de screening, estos ltimos para corroborar los resultados y el primero para determinar si era factible aplicar el screening a poblaciones ms grandes. El BCDDP fue un gran estudio americano con 280.000 mujeres examinadas con mamografa y examen fsico, que no tuvo prueba controlada aleatoria, por lo tanto, los resultados no pueden ser usados para probar

concluyentemente la eficacia del Screening, pero puede inferirse informacin importante. El 42% de los cnceres detectados en el proyecto no eran palpables. Slo la prueba del HIP (plan de seguro de salud de la prueba de New York) y los datos combinados de la prueba de las dos comunas suecas (Kopparberg y Ostergotiand) tuvieron un nmero suficiente de mujeres para demostrar un beneficio del Screening estadsticamente significativo. Existe acuerdo en que las pruebas controladas aleatorias han demostrado que el screening mamogrfico peridico es eficaz y que la historia natural del cncer mamario puede ser interrumpida, con la subsecuente disminucin de la tasa de mortalidad (aproximadamente el 30%). El carcinoma intraductal no invasor (Ca ductal in situ) y los Ca invasores menores o igual a 1 cm. son considerados como favorables en su pronstico, y en general menos del 15% tienen metstasis axilares, en contraste con los de mayor tamao que suele ser sobre el 30%. Las otras pruebas (BCDDP o proyecto de demostracin), pruebas europeas y americanas han mostrado un beneficio no significativo. Queda fuera de este resultado el controvertido estudio nacional de screening canadiense (NPSS), el que claramente ha demostrado debilidad metodolgica y en especial la participacin de centros con mamografas de mala calidad. En una reciente publicacin con informacin actualizada del programa de screening de las dos comunas suecas, se ha estimado que la sensibilidad de la mamografa en las mujeres de 40 a 49 aos es del 83% y en las de 50 a 69 aos es del 100%. Con esa sensibilidad y con aproximadamente 90% de cumplimiento del programa se ha estimado la disminucin de la mortalidad en los grupos estara segn el intervalo de controles y es el siguiente: Mujeres de 40 a 49 aos control anual 36% control cada 2 aos 18% control cada 3 aos 4% control anual 46% control cada 2 aos 39% control cada 3 aos 34%

Mujeres de 50 a 59 aos

control anual 44% control cada 2 aos 39% control cada 3 aos 34% El intervalo entre los screening es considerablemente ms crtico en el grupo de 40 a 49 aos. Adems de lo inferido y en los programas de screening, la razn de examinar a mujeres mayores de 40 aos se basa tambin en las cifras conocidas de incidencia. Tabla 1 Tasa de incidencia en programas de screening 40 - 49 1.6 x 1.000 mamografas por ao 50 - 59 2.5 x 1.000 mamografas por ao 60 - 69 3.8 x 1.000 mamografas por ao 70 - 79 4.3 x 1.000 mamografas por ao La incidencia general del cncer mamario (casos/100.000) es muy baja antes de los 30 aos, y luego aumenta considerablemente, sin embargo, el nmero de cnceres diagnosticados en mujeres en la dcada de los 40 (16) es prcticamente el mismo que aquellos encontrados en las de 50 (17) y discretamente menor que los encontrados a los 60 aos (24) y 70 aos (23) . La crtica que se hace de efectuar screening a mujeres de 40 a 49 aos basada en el hecho que slo 16 de los cnceres ocurren a esa edad v/s casi el 80% de los cnceres se presentan en mayores de 50 aos, no es acertada puesto que hay que comparar una dcada con otra. Basado en la incidencia, el screening en la dcada de los 40 aos y de los 50 est igualmente justificado. Los estudios clnicos muestran repetidamente que el pronstico del cncer mamario est directamente relacionado con el tamao del tumor, por lo tanto para reducir la tasa de muerte hay que encontrarlos y tratarlos cuando son pequeos y estn en una etapa inicial. Puesto que todava no hay forma de predecir quin desarrollar un cncer mamario y quin no, todas las mujeres mayores de 40 aos deben ser consideradas en riesgo y deberan ser estimuladas a su evaluacin antes que haya cualquier signo o sntoma de la enfermedad.

Mujeres de 60 a 69 aos

La nica experiencia chilena publicada es la del Instituto de Radiomedicina (IRAM). El estudio se inici en 1988 e incluy 2.749 mujeres. Se demostr una prevalencia de 3.3 cnceres por 1.000 mamografas al ao, resultados similares a otros estudios publicados. De 34 cnceres, 32 fueron tratados en forma conservadora (94%) y 17/34 (50%) fueron no palpables al momento del diagnstico. El estudio cont con un grupo control y las mujeres que participaron en este programa se beneficiaron del diagnstico de cnceres de mama ms pequeos, de un mayor porcentaje de tumores ocultos (50% Vs. 9%), de un mayor porcentaje de tratamientos conservadores (94% Vs. 64%) y finalmente de una mayor sobrevida libre de enfermedad a cinco aos (86% Vs. 70%), con una mediana de seguimiento de 62 meses para las mujeres con screening y de 24,5 meses para el grupo control. La mamografa no es la solucin final del cncer mamario. No todas las vidas se salvan con la deteccin temprana y no todos los cnceres son detectables por mamografa, sin embargo, hasta que no se descubra cmo prevenirlo, se encuentre una cura universal o un mejor mtodo diagnstico, la mejor oportunidad que tienen hoy las mujeres para reducir el riesgo de morir por cncer mamario es el screening mamogrfico. 2.SCREENING MAMOGRFICO (0 EXAMEN DE DETECCION)

Frecuencia: Supone un control mamogrfico anual, en la fecha correspondiente y con las mamografas anteriores disponibles, lo que hace que en definitiva la factibilidad del cumplimiento individual y por ende, el xito del programa est sujeto a factores como nivel educacional, nivel de ingresos, localizacin geogrfica y otros. Mientras no exista suficiente informacin, no habr edad lmite para sugerir finalizar el screening. Un programa de screening completo debe estar basado en mamografas de alta calidad. Dosis de Radiacin: El promedio de la dosis glandular deber ser medida por lo menos una vez al ao. Para el examen de una mama comprimida a 4.5 cm. de ancho, con 50% de tejido adiposo y 50% de tejido glandular, la dosis no deber exceder a 0.3 cGy por cada exposicin mamogrfica.

3.a) b) c) d) e) f) g) h)

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD Ser mayor de 40 aos. Ser menor de 40 aos con familiar directo con Ca. de mama (inicio 10 aos antes). No estar embarazada. No estar en perodo de lactancia. No tener implantes mamarios. Ser asintomtica (no tener ndulos palpables, zonas engrosadas o descarga por el pezn) No haber tenido una mamografa en los ltimos once meses. Vivir en el rea geogrfica definida para el centro de screening determinado.

4.-

PROGRAMAS DE CONVOCACION, EDUCACION Y SEGUIMIENTO.

Como se trata de mujeres sanas y probablemente muy desinformadas en nuestro medio, la implementacin de un programa de screening presupone un programa educativo que primariamente: a) Invite y convoque a las mujeres a su participacin. b) Delimite su poblacin elegible incluyendo rea geogrfica a cubrir. c) Sea capaz de absorber las inquietudes que se susciten en cualquier momento del seguimiento. Esto incluye en lo posible la existencia de material didctico impreso y audiovisual, pero en especial la disponibilidad de personal entrenado para resolver las inquietudes de las mujeres adscritas al programa. Si bien es esperable un porcentaje gradual de abandono del programa ao tras ao, la organizacin debe contar con un sistema de avisos y llamados a las mujeres para el cumplimiento de su cita anual. Asimismo se deben citar las pacientes que requieran estudios adicionales y en especial proporcionar un canal expedito para los casos diagnosticados y/o confirmados para cncer mamario, para permitir su adecuado y pronto tratamiento.

5.- INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO La infraestructura y el equipamiento mamogrfico debe ser el adecuado segn Normas que apruebe el Ministerio de Salud. La mamografa debe ser de alta calidad y debe existir un control de calidad estricto con estndares bien definidos. Especial xito han tenido los centros de screening que convocan a las mujeres en control a un ambiente fsico grato que pretende diferenciarse del habitual entorno hospitalario para dar nfasis a que se trata de una poblacin ambulatoria mayoritariamente sana, sometida a un control voluntario. El personal mdico y paramdico debe ser idneo, con un adiestramiento especfico en diagnstico mamario que tambin debe cumplir con las normas de acreditacin ministeriales. 6.METODO DE TRABAJO

a) Llenado de ficha de datos de la paciente para verificar si cumple con los requisitos de elegibilidad. Las preguntas incluyen: fecha de primera y ltima regla, edad, menopausia, hormonoterapia, antecedentes familiares, nivel educacional y grado de conocimiento del programa y ratificar mediante preguntas la ausencia de signos y sntomas de cncer mamario. b) Examen fsico por profesional entrenado. Discutible su inclusin, pues se trata de screening mamogrfico, adems que aumenta significativamente el costo sin agregar un beneficio demostrado. c) Mamografa con dos proyecciones convencionales, crneo caudal y medio oblicua lateral (control de calidad diaria de mamgrafo y reveladora). d) Doble lectura por dos radilogos que emitirn un informe negativo o positivo (o citacin para estudios complementarios). e) De existir discordancia en la lectura, un tercer radilogo decidir informe final. f) Tambin puede implementarse doble lectura con dos o con un radilogo. g) Entrega de informes en casos negativos con informacin adecuada y cita para nuevo control al ao. h) Los casos positivos son citados para efectuar estudio complementario con mamografa diagnstica, que incluyen proyecciones mamogrficas de localizacin o magnificacin y cuando corresponde, ecografa.

Los casos sospechosos BIRADS 4 y 5, o positivos por diagnstico por puncin debern discutirse en el comit ad hoc de la Institucin para su eventual confirmacin y/o tratamiento. Las mamografas idealmente deberan ser guardadas en un archivo especial para las pacientes adscritas al programa o en un archivo computacional de imgenes. En su defecto entregadas a la paciente, quien ser responsable de aportarlas en los sucesivos controles.-

7. AUDITORIA DEL PROGRAMA DE SCREENING. Es fundamental adems del control de calidad, equipamiento e infraestructura, evaluar la acuciosidad interpretativa y diagnstica tanto del programa, como del trabajo individual de cada radilogo. 7a.- Informacin a incluir: 1. Perfil de riesgo de la paciente para Cncer de mama. Edad. Historia personal y familiar de Cncer de mama. Sntomas Exmenes mamarios previos. 2. Nmero exacto de informes verdaderos positivos (VP). 3. Nmero estimado de informes verdaderos negativos (VN) y falsos negativos (FN). 4. Causa de los informes falsos negativos (FN). Mamografa blanda, dura, movida. Proyecciones incompletas (lesin profunda). Interpretacin inadecuada. Lesin oculta en mama densa. 5. Diagnstico histolgico de todas las biopsias. 6. Tamao, compromiso nodal linftico y estadio de todos los cnceres (clasificacin TNM).

7b.- Datos especficos a analizar: 1.Sensibilidad y especificidad estimadas. VP S = _________________ VP + FN estimados. E =._VN________________ FP + VN estimados. Valor predictivo positivo ( VPP). VPP = VP_____ VP + FP Casos positivos = n de biopsias ndicadas.. 3.Rendimiento de la biopsia: n cnceres n biopsias 2.-

4.-

Caracterizacin de los cnceres mamogrficos. % de no palpables + estadios 0 n total MM o n de Informes anormales. 5.- Clculos antes descritos para el programa en general, y para cada Radilogo en forma individual. 7c.- Informe normal o anormal. Anormal : BIRADS 0. Exmenes complementarios (proyecciones mamogrficas, ecografa, puncin) BIRADS 4. Sugerente de malignidad BIRADS 5. Maligno

En la primera auditora mdica de la prctica mamogrfica, la interpretacin de la informacin se basa primariamente en la comparacin con datos

publicados. Se incluye como ejemplo, algunos datos recopilados en una auditora de 40.000 mamografas de screening de la Universidad de California (7d). La comparacin con otras auditoras debe ser cuidadosa pues las variaciones pueden tener relacin con las poblaciones estudiadas o con diferencias en las definiciones usadas para recolectar la informacin. 7d. Screening Universidad de California, San Francisco. - 40.016 mujeres asintomticas. masa palpable 5.6 % - Radilogos experimentados tienen un porcentaje menor de informes anormales (6% y 1,6 % si se dispone de mamografa anterior). A su vez generan ms biopsias e identifican ms cnceres no palpables y en estadio precoz, en su total de informes anormales. De las anormalidades del screening - 25 % fueron catalogadas normales con exmenes adicionales (la mayora de estos casos correspondi a superposicin de tejido normal simulando masas en slo una proyeccin). - 10% correspondi a quistes. - 33% "probablemente benignas" => control en 6 meses. - 30% requiri biopsia. Histologa: - La biopsia fue (+) para cncer en un 32.5 %. - Prevalencia de 7,2 por 1.000 exmenes. - Incidencia de 2.5 por 1.000 exmenes. - BIRADS 0 => 21.7 % malignidad. BIRADS 4 => 59.5 % malignidad. BIRADS 5 => 95 % malignidad. 8.Considerando nuestra realidad cultural, sugiero utilizar un nombre en espaol para el programa. a) Pesquisa precoz de cncer mamario. b) Programa de deteccin de cncer mamario. c) Deteccin mamogrfica de cncer. d) Otros.

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ULTRASONIDO Y CNCER MAMARIO

Dra. Eufrosina Traipe C. Discusin previa en la Sociedad Chilena de Radiologa. El ultrasonido es considerado actualmente una herramienta diagnstica muy til en el diagnstico y manejo de la patologa mamaria, cuando ha sido detectada una anormalidad mamogrfica y/o clnica. Permite adems la realizacin de procedimientos percutneos lo que facilita el manejo de las pacientes optimizando los recursos. No est indicada como herramienta de "deteccin precoz por su inaceptable tasa de falsos negativos y positivos. Equipamiento Se debe contar con equipos de excelente resolucin espacial y de contraste. Se utilizan transductores electrnicos lineales de banda ancha y alta frecuencia (7.5 a 10 MHz), que a su vez ofrecen mayor resolucin espacial y de contraste. Es importante hacer notar que transductores sectoriales o convexos no deben ser utilizados, ya que por su haz divergente producen importantes artefactos de imagen y poseen una menor resolucin espacial. Indicaciones 1. Presencia de masa palpable con una mamografa negativa o indeterminada. 2. Completar estudio en caso de alteracin mamogrfica. 3. Estudio complementario en pacientes con mamas radiolgicamente densas (segn criterios de Tabar). 4. Primera evaluacin de pacientes jvenes (< de 25 aos), embarazadas o lactantes. 5. Realizacin de procedimientos percutneos (biopsias, marcaciones preoperatorias). 6. Seguimiento de lesiones mltiples conocidas, de aspecto ecogrfico benigno. 7. En algunos casos para excluir multicentricidad de un cncer en el que se planea tratamiento conservador.

8. Estudio de enfermedad metastsica en la que se piensa que el primario es de mama, an con mamografa y palpacin negativas. 9. Estudio complementario en "mama alterada (postciruga, postradioterapia). 10. Medicin de respuesta tumoral a tratamiento preoperatorio. 11. Estudio de secreciones por el pezn. 12. Estudio de implantes y sus complicaciones. Por otra parte no constituyen indicaciones: 1. 2. 3. Utilizacin como herramienta de deteccin precoz. Masa palpable cuya mamografa muestra mama adiposa sin alteraciones. En estos casos la ecotomografa no aporta informacin adicional importante. Masa tpicamente maligna.

Tcnica de examen Paciente en decbito dorsal y los oblicuos necesarios para aprovechar al mximo las cualidades del transductor, cambiar la orientacin de algunos planos tisulares y disminuir el espesor del plano mamario. Las lesiones deben ser barridas en los 360 grados y siempre utilizando los ejes radial y antiradial. Debe utilizarse adecuadamente la curva de ganancia para evitar ocultar algunas lesiones, especialmente aquellas isoecognicas o discretamente hipoecognicas. El examen debe ser realizado idealmente en condiciones agradables para la paciente, con una temperatura ambiental ptima (evitando el fro) y con un grado de luminosidad adecuada. Tiene una importancia capital el mdico que realiza la exploracin, ya que no solo debe dominar la tcnica ecotomogrfica propiamente tal, sino que adems debe tener un acabado conocimiento de la anatoma, la patologa mamaria y de la mamografa. Constituye un requisito fundamental (en mujeres mayores de 30 aos) contar con el estudio mamogrfico previo al ultrasonido.

Correlacin Clnica - Ultrasonido Si la indicacin para el ultrasonido es una anormalidad palpable, el mdico radilogo ecografista debe palpar la lesin mientras realiza el estudio de manera que pueda objetivar que el hallazgo ecogrfico corresponde exactamente con la clnica. Si la indicacin para el ultrasonido es una anormalidad mamogrfica (ndulo, masa o densidad asimtrica), el mdico radilogo debe analizar y correlacionar ambos estudios imagenolgicos, para ello deben evaluarse: tamao, forma, localizacin de la lesin y densidad del tejido vecino, especialmente en mamas densas o con numerosas opacidades mamogrficas. Para realizar esta correlacin se recomienda comparar un corte transversal de ultrasonido con la placa craneocaudal de la mamografa. Localizacin de la Lesin.Debe precisarse lo mejor posible la localizacin de la lesin para facilitar su correlacin, o posterior seguimiento o estudio. Para ello pueden utilizarse: Divisin en 4 cuadrantes, ms la regin retroareolar. Referencias a los radios de las horas del reloj. Dividir la mama en tres anillos concntricos de igual amplitud desde el pezn hacia la periferia. Caracterizacin de la Lesin 1. Lesiones focales: Quistes Ndulos slidos

a) simples (con o sin ecos internos) b) complejos a) Probablemente benignos b) Indeterminados c) Probablemente malignos

2. Alteraciones de la ecoestructura y arquitectura. Dentro de las lesiones focales que pueden representar un cncer estn: Quistes complejos que: Posean septos internos gruesos. Posean una pared engrosada. Posean un ndulo mural. Ndulos slidos: indeterminados o probablemente malignos.

Caractersticas o criterios ecogrficos de ndulo benigno: Hiperecognico. Forma elipsoide perfecta. Hasta tres lobulaciones suaves. Fina seudocpsula ecognica. Si se aplican criterios ecogrficos estrictos si una lesin rene a lo menos dos criterios de benignidad corresponder a la categora probablemente benigno con un riesgo de cncer de 0.5% (de acuerdo a criterios de Stavros). Todos aquellos ndulos que no renan dos o ms criterios de benignidad deben ir a biopsia. Todos aquellos ndulos catalogados como benignos, que no van a biopsia deben ir a seguimiento en seis meses. Caractersticas o Criterios Ecogrficos de Ndulo Maligno: Forma y contorno irregular. Cpsula espiculada. Ms alto que ancho. Sombra acstica. Marcada hipoecogenicidad. Microcalcificaciones intranodulares. Extensin ductal. Microlobulacin. Estructura ramificada. An en ausencia de una lesin tpicamente maligna la presencia de:* extensin ductal, *Pattern ramificado o *microlobulaciones, dan una alta probabilidad de corresponder a una neoplasia ya que estos hallazgos sugieren localizacin intraductal. Generalmente la mayora de los tumores malignos rene ms de una caracterstica de malignidad y pueden ser clasificados como tales. Sin embargo el grupo de Ndulos Indeterminados (aquel que no rene dos o ms criterios estrictos de benignidad ni tampoco presenta a lo menos un criterio de malignidad), debe ser estudiado con biopsia para descartar la presencia de un cncer.

Puede suceder que en el diagnstico diferencial se presente la duda entre quiste con ecos internos y ndulo slido, situacin en la que se puede optar por una puncin diagnstica dirigida o control en seis meses. Si se trata de una mujer de ms de 40 aos y el ndulo aparece en el ltimo control debe ser estudiado con biopsia. En situaciones en que se cuente con equipamiento y recursos necesarios se puede realizar estudio percutneo del tipo mammotome. Por el contrario si no se cuenta con ninguna posibilidad, la biopsia deber ser quirrgica. En aquellos casos en los cuales la mamogrfica muestra una lesin benigna o indeterminada y la Ecografa es negativa, se asume como lesin slida y la conducta estar regida por los criterios mamogrficos. Cuando la mamografa muestra una densidad asimtrica o distorsin del parnquima, que persiste en las placas localizadas con compresin, deber realizarse ecotomografa, la que puede demostrar: 1. tejido mamario normal. 2. cambios fibroqusticos. 3. rea sospechosa de distorsin de la ecoestructura, que se debe estudiar con biopsia. Actualmente la aspiracin con aguja fina no se recomienda porque realiza estudio citolgico y no histolgico, no determina grado ni invasin del tumor y no puede distinguir entre CIS y HDA. Tiene una sensibilidad de 65% y una especificidad de 75%. Hay referencias de que puede tener un falso (-) de hasta 45% en Ca. in situ y un diagnstico dudoso en el 29% de los carcinomas escirrosos. Por lo anterior, el estudio histolgico percutneo debe ser realizado con biopsia core con aguja de 14 Gauge. Si se dispone de los recursos y el equipamiento necesario puede realizarse biopsia con mammotome. El ultrasonido adems se puede utilizar en pacientes con cncer con el objeto de evaluar el compromiso de ganglios linfticos en axila, cadena mamaria interna, regin clavicular, teniendo una alta sensibilidad (84%) y pudiendo efectuarse estudio percutneo de los ganglios sospechosos. Respecto del uso del ultrasonido en mama alterada, podemos decir que se realiza como complemento a la mamografa y es difcil su interpretacin. Puede ser realizado en mama: Postmamotoma. Postciruga

Postradioterapia. Postquimioterapia: se puede evaluar cambios (respuesta a la quimioterapia) tanto a nivel del tumor como en axila. En cuanto al uso del ultrasonido en la evaluacin de la descarga por el pezn se puede decir que es otro mtodo de estudio adems de la galactografa, con el cual podemos obtener: Evaluacin morfolgica Estudio con biopsia percutnea Marcacin preoperatoria. Utilidad del Doppler (color y power). Si bien el Doppler es poco especfico, puede ayudar en la caracterizacin de algunas lesiones. Sin embargo, an se est en la etapa de evaluar cual es su real utilidad y un Doppler negativo no descarta un cncer. Conclusin El ultrasonido es la principal tcnica de examen utilizada como adyuvante a la Mamografa, logrando gran precisin en el diagnstico. Disminuye un nmero importante de cirugas en lesiones benignas y permite un diagnstico histolgico certero por medio de la realizacin de biopsias percutneas guiadas por ultrasonido. Sin embargo, considerando que existe una importante superposicin de caractersticas benignas y malignas en las lesiones estudiadas, se debe remarcar la importancia de la meticulosidad con la cual debe ser realizado el examen, en lugares debidamente acreditados, siendo muy importante la experiencia del operador en el uso de esta tcnica de examen y su conocimiento integral, teniendo presente las diferentes fisiopatologas del cncer que explican las discordancias de algunas situaciones.

Algoritmo de acuerdo a hallazgos mamogrficos:

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RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (RNM) Y CNCER DE MAMA

Dres. Eleonora Horvath, Miguel Angel Pinochet, Paulina Gonzlez, Marcela Uchida, Heriberto Wenzel. T.M. Ivan Soza, Chyla Ros, Mara Paz Duran

INTRODUCCIN:
La mamografa ocupa un lugar preponderante en la exploracin de la patologa mamaria debido a su excelente sensibilidad y a su reproducibilidad. Es muy til en la deteccin de pequeos focos de microcalcificaciones y de pequeos cnceres en una mama adiposa. Sin embargo su valor diagnstico disminuye en paciente con mamas densas, en mamas operadas e irradiadas y en mujeres con prtesis mamaria. Actualmente la ecotomografa de alta resolucin es el examen de segunda instancia, que complementa la mamografa, determinando la naturaleza slida o qustica de los ndulos. Hoy permite clasificar con ms seguridad las lesiones mamarias slidas, mejorando el funcionamiento del rastreo y su eficacia. La gua ultrasonogrfica para biopsia y para colocacin de la aguja de marcacin, reduce el tiempo y costo de estos procedimientos. El principal inconveniente es ser un examen operador y equipo dependiente. Desde 1985 empez la evaluacin de la Resonancia Nuclear Magntica como mtodo diagnstico en la patologa mamaria. Despus de los primeros resultados decepcionantes, con la introduccin del uso de medio de contraste paramagntico (1986, Heywang) y con la utilizacin de antena superficial adaptada para el estudio de la mama, se demostr su buena sensibilidad en la deteccin de cncer de mama. En los ltimos aos, la RNM, como nueva tcnica en la exploracin de la patologa mamaria ha ganado aceptacin en forma progresiva, ya que ofrece una informacin adicional, diferente al resto de los mtodos diagnsticos actualmente en uso.

TCNICA:
La Resonancia Nuclear Magntica de mama es una tcnica no traumtica y no ionizante. El examen mismo es de realizacin rpida (30 a 40 minutos) y los criterios diagnsticos establecidos le confieren una interpretacin simple y reproducible. El estudio se puede realizar en mquinas cuyo campo magntico varia entre 0.5 y 2.0 tesla. Las mquinas de alto campo son recomendables por su mejor resolucin espacial y por el menor tiempo de adquisicin por secuencia. Los cuerpos extraos ferromagnticos (ciertos clips vasculares cerebrales, vlvulas cardacas, implantes cocleares etc.) y la presencia de marcapaso representan las nicas contraindicaciones. En el caso de pacientes claustrofbicas la exploracin se realiza bajo anestesia o sedacin contando con la presencia del anestesista. Una va venosa con alargador se instala al comienzo del examen a fin de poder inyectar el medio de contraste en bolo rpido sin mover la paciente durante la realizacin de las distintas secuencias. La paciente est en posicin decbito prono confortable, las mamas se colocan sin compresin en las dos casoletas de la antena de superficie, disminuyendo as los artefactos de movimiento y de respiracin. Existe antena simple y doble, esta ltima tiene la ventaja de explorar las dos mamas a la vez. El medio de contraste paramagntico es un chelat de Gadolinio, que en la dosis inyectada (0.1 - 0.2 mmol/kg), disminuye el Tp de aquellas estructuras en las cuales se acumula provocando su aumento de seal en las secuencias ponderadas en T1. La deteccin de la captacin de contraste se facilita con la sustraccin de las imgenes obtenidas sin y con contraste o con la programacin previa de secuencias con supresin grasa. Tumores de ms de 2-3mm. de dimetro necesitan la formacin de neovasos para asegurar el crecimiento tumoral. Estos neo-vasos se impregnan precozmente con el Gadolinio, antes que los vasos normales. Fuera de la angiognesis, el aumento de la permeabilidad capilar y el aumento de espacios de difusin en el intersticio son la causa de la impregnacin del tejido tumoral maligno con el Gadolinio. Todos los autores coinciden en que el estudio dinmico es el que aporta la mayor informacin diagnstica. El protocolo dinmico consiste en la realizacin de una secuencia rpida en 3D, ponderada en TI sin contraste que recorre la totalidad de

las mamas en menos de un minuto con cortes de 1 a 3 mm. de espesor. Despus de la inyeccin de Gadolinio, se repite la misma secuencia de manera iterativa, cada minuto hasta 5 7 minutos, lo que hace posible obtener un gran nmero de imgenes (250 - 400). Posteriormente, en la consola se realiza la sustraccin de las imgenes sin y con contraste y el anlisis de las curvas de captacin en las reas de mayor enriquecimiento. Los tumores malignos clsicamente captan el contraste en forma precoz; vale decir que la curva alcanza rpidamente, dentro del primer minuto, el 80% o ms de su valor mximo. Las lesiones benignas en general se impregnan progresivamente y en forma menos intensa. El perodo ms apropiado para la realizacin de una RNM de mama es entre el 5 y 15 da del ciclo, cuando la impregnacin hdrica de las mamas es menos importante. Antes y durante el perodo de la menstruacin existe impregnacin fisiolgica del tejido fibroglandular con el contraste, dificultando la interpretacin de las imgenes y dando resultados falsos positivos. En la mayora de las pacientes con tratamiento hormonal sustitutivo, se observa captacin difusa o focal, que podra enmascarar una pequea lesin subyacente.

Criterios diagnsticos del cncer de mama en la Resonancia:

una lesin con bordes espiculados; captacin precoz e intensa, con realce superior al 80- 1 00% en un tiempo inferior a 2 minutos, mostrando posteriormente meseta o descenso en la seal; captacin centrpeta desde la periferia hacia el centro. En raras ocasiones algunas patologas benignas (fibroadenomas con alto contenido celular, cicatriz radial fresca, necrosis grasa reciente o rea de hiperplasia epitelial) pueden mostrar una curva de captacin similar. El cncer ductal "in situ" muestra captacin de contraste en ms de 90% de los casos, aunque el patrn de captacin no es tan caracterstico como el cncer invasor, y muchas veces no es posible diferenciarlo de zonas de hiperplasia epitelial. Es importante analizar la morfologa de la captacin, que es habitualmente lineal y/ o en grumos en el carcinoma "in situ".

La utilidad de la RNM para evaluar microcalcificaciones sin aumento de densidad asociada es un tema controvertido. Muchos autores no son partidarios de los estudios de RNM en estos casos, ya que en muchas ocasiones las microcalcificaciones traducen zonas de carcinoma "in situ" o hiperplasia epitelial y como se mencion, estas dos entidades pueden tener un comportamiento similar en la RNM. No obstante, cuando hay un aumento de la vascularizacin alrededor de los conductos comprometidos o el carcinoma ductal "in situ" presenta componente invasor asociado, la resonancia permite detectar la extensin de la masa tumoral con mayor exactitud que la mamografa. Algunas lesiones benignas, especialmente los fibroadenomas con alto contenido celular, pueden mostrar captacin intensa de contraste. Los criterios para diferenciarlas de los carcinomas son: lesin de bordes bien definidos; captacin intensa y a menudo progresiva a lo largo de toda la exploracin, con mximo de captacin despus de los 2 minutos; presencia de tabiques en el interior de la lesin; comportamiento hiperintenso en T2; captacin centrfuga comenzando en el centro de la lesin y extendindose hacia la periferia. Los fibroadenomas con alto contenido en colgeno no muestran captacin o slo se impregnan discretamente. Cabe destacar, que se ha demostrado una buena correlacin entre el tamao de las lesiones detectadas en la RNM y el tamao real de las mismas en estudios anatomopatolgicos.

Rendimiento de la RNM en el diagnstico de cncer mamario:

Numerosos trabajos han evaluado la sensibilidad y especificidad de la RNM en el diagnstico de cncer de mama, siendo los resultados variables segn los autores. Las diferencias encontradas se explican por varios factores:

a) Parmetros tcnicos (tipo de secuencias, espesor de cortes, calidad de la antena receptor). b) Seleccin de las pacientes incluidas en los estudios: la sensibilidad de la RNM es mayor en pacientes tratadas por cncer (irradiacin, supresin de la actividad hormonal) ya que no hay impregnacin de los tejidos mamarios, como en pacientes con mastopata fibroqustica proliferativa. c) Tipo histolgico del cncer: los resultados son excelentes en cnceres invasores (el 98% de los cnceres invasores capta el contraste de forma precoz e intensa), al parecer son inferiores en cncer "in situ" (70-90%). d) El nivel de verificacin como duracin de seguimiento, tipo de muestra para estudio histolgico, etc. influye evidentemente en cuanto a los datos de la sensibilidad y especificidad de todo tipo de imagen. Estos parmetros explican los diferentes valores publicados de sensibilidad y especificidad. En la prctica se habla de una muy buena sensibilidad de la Resonancia en el diagnstico del cncer de mama ("in situ" e invasor), superior al 95% incluso para lesiones pequeas. De ah viene un buen valor predictivo negativo de la RNM. Por el contrario, su especificidad es bastante menor (alrededor de 50%) explicando su bajo valor predictivo positivo, sobre todo cuando la RNM se realiza en pacientes no seleccionadas, sin sospecha de cncer de mama.

INDICACIONES:
Las indicaciones de la Resonancia mamaria estn en constante evolucin, dependen de la tecnologa disponible, de la experiencia y entrenamiento de los equipos de trabajo, se ven limitadas por la disponibilidad de la tcnica y tambin por el criterio conservador de ciertas actitudes diagnsticas. La RNM de mama no es la tcnica de primera intencin en el manejo de la patologa mamaria y su empleo debe plantearse cuando los habituales mtodos diagnsticos no resultan concluyentes. En esta circunstancia, la resonancia s es de utilidad reconocida. Debe ser realizada bajo condiciones tcnicas adecuadas, con conocimiento de las diversas modalidades de exploracin y secuencias, as como sus

criterios diagnsticos. Hoy en da su aporte est aceptado en las siguientes circunstancias: (Evidencia: Nivel 4)

1.-

Estudio de extensin local del cncer en el preoperatorio

La Resonancia es capaz de detectar focos neoplsicos adicionales y tiene la mejor concordancia con el tamao histolgico real del tumor. Ayuda optimizar el tratamiento (descartar multifocalidad, multicentricidad, extensin intraductal asociada, compromiso retroareolar, invasin del pectoral y la pared torcica en tumores del plano profundo de la mama). Puede llegar a modificar el manejo teraputico entre el 20 y 24% de los casos minimizando as el riesgo de tumor residual postquirrgico

2.- Deteccin de recidiva en mama operada y/o irradiada

La Resonancia es el nico mtodo por imagen que es capaz de diferenciar una recidiva tumoral de una cicatriz fibrosa. Permite el diagnstico de recidiva tumoral con buen rendimiento a partir de 6 meses despus de la ciruga y 18 meses despus de finalizar la radioterapia. (Antes de 9 meses no es confiable, entre 9 y 18 meses slo llega al diagnstico en 2/3 de los casos). La excelente sensibilidad de la RNM en la mama irradiada se explica por la desaparicin de toda impregnacin fisiolgica en la mama debido a la radioterapia y a la eventual suspensin de la actividad hormonal.

3.- Pacientes con implantes mamarios

La Resonancia es el mtodo que presenta mayor sensibilidad y especificidad en el diagnstico de las complicaciones inherentes al uso de prtesis. En pacientes sin antecedentes personales de cncer mamario permite el diagnstico de complicaciones de las prtesis y la deteccin de neoplasia oculta. En pacientes operadas por cncer (mastectoma subcutnea con prtesis de silicona, mamoplasta de reconstruccin) se usa para descartar recidiva.

4.- Deteccin de neoplasia oculta, bsqueda del tumor primario

En presencia de metstasis nodal linftica axilar o metstasis visceral de carcinoma de origen indeterminado, la RMN puede complementar la mamografa y la ecotomografa si stas resultan ser negativas.

5 .- Monitoreo de la Quimioterapia neo-adyudante

Los mtodos clsicos no son capaces de discriminar entre fibrosis, necrosis intratumoral y tumor residual activo ya que se basan en la evaluacin de los cambios morfolgicos. La RNM muestra mejor correlacin con los hallazgos de la histologa en cuanto a volumen tumoral activo y, permite as ser un fiel monitor de la respuesta a la QT preoperatoria. Hay patologas en las cuales no se indica Resonancia por no tener rendimiento o circunstancias en las cuales no es aplicable desde el punto de vista costo/beneficio: papiloma / papilomatosis intraductal. diferenciar cncer inflamatorio de mastitis. diferenciar adenopata axilar metastsica de adenopatas inflamatorias. screening" poblacional. Otras aplicaciones estn en curso de evaluacin. Entre estas se mencionan: estudio de extensin tumoral, previa a retumorectoma mujeres jvenes con historia familiar de cncer o con estudio gentico positivo

PERSPECTIVAS:
Las vas de desarrollo se orientan hacia la comercializacin de mquinas dedicadas exclusivamente al estudio de mama, lo que puede aumentar la disponibilidad de la tcnica y diminuir su costo. Biopsia bajo visin RNM de lesiones no palpables y slo detectables en la Resonancia necesita material adecuado, no ferromagntico. Esta tcnica ya en uso, an no est disponible en nuestro pas. Tiene alto rendimiento diagnstico, sin

embargo es larga e incmoda para la paciente, necesitando progreso tecnolgico para automatizarla y hacerla ms rpida. Tentativas de RNM funcional de mama: la imagenologa de difusin permite calcular un coeficiente de difusin que es diferente para el tejido mamario normal, para los quistes y tumores malignos. La utilizacin de secuencias ultra rpidas, permitiendo la adquisicin de un gran nmero de imgenes de una cadencia elevada (cada 10 a 15 segundos) necesita la utilizacin de programas de computacin especficos para el estudio de la dinmica de la captacin de gadolinio y para el anlisis de las imgenes obtenidas, mejorando la capacidad del trabajo visual. El desarrollo de un medio de contraste que se fije de manera especfica al cncer de mama, podra mejorar significativamente la especificidad del mtodo y cambiar as radicalmente las indicaciones de la RNM mamaria. Papel en el tratamiento de cncer mamario: actualmente la RNM de la mama ya es capaz de ofrecer una cartografa precisa de la extensin del tumor en la mama. En los aos venideros podra guiar de manera precisa la excisin microquirrgica con fibra lser o la radioterapia "in situ" de un tumor mamario.

CONCLUSIONES:
Los autores del presente documento estn conscientes de que la RNM de la mama es una tcnica de disponibilidad restringida en nuestro medio y su costo elevado tambin limita su accesibilidad y difusin. Sin embargo, dada la alta sensibilidad de la RNM podra tener importancia en el estudio preoperatorio de la extensin tumoral, deteccin de recidiva en mama operada y/o irradiada, prtesis mamaria y sus complicaciones.

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MAMOCINTIGRAFIA
Dr. Claudio Sol B. El cncer de mama es un problema importante de salud en la mujer. Es el segundo cncer ms comn de la mujer en Occidente y su incidencia est aumentando ( 3% por ao). En U.S.A., en 1995 se diagnosticaron 185.000 nuevos casos y ocurrieron 40.000 muertes (1) . Proporcionalmente en Chile el fenmeno es similar (2) . La tasa de mortalidad por cncer de mama ha permanecido prcticamente invariable en los ltimos 60 aos. Sin embargo desde la introduccin y uso del screening de cncer de mama mediante mamografa en la mujer asintomtica mayor de 40 aos, se estn diagnosticando tumores precozmente, ms pequeos, que tienen una probabilidad de curacin altsima (aprox. 100%). A medida que este procedimiento de screening se masifique, indudablemente deber impactar finalmente las tasas de mortalidad por cncer de mama reducindolas al menos en un 30% (3-6) . Sin duda la mamografa ha sido el mtodo pilar de este cambio. Ha mejorado ostensiblemente su calidad y precisin. An as a pesar de tener una buena sensibilidad (>90%), su especificidad es slo regular 30%), lo que hace que el valor predictivo positivo (VPP) de este mtodo sea francamente bajo (10 30%) (7-10) . Esto significa que como consecuencia de informes de mamografa, mucho de los cuales son complementados con ultrasonido, se realizan numerosas biopsias de mama y una alta tasa de ellas son innecesarias (1:3 = un cncer por 3 biopsias, 1:5, 1-.7, 1:10). Esto representa un elevado costo para las pacientes tanto desde el punto de vista psicolgico (ansiedad, cicatriz en mama, etc.) como econmico (11) . Para mejorar el rendimiento de la mamografa (11) , especialmente su especificidad y VPP se han probado otras tcnicas complementarias de diagnstico por imagen (resonancia magntica, mamocintigrafia). A partir de 1992 se inici la investigacin del cncer de mama mediante tcnicas de imagen cintigrfica. Actualmente se utiliza preferentemente el Tc 99mMibi como radiofrmaco (ev.) y la posicin decbito prono para obtener la imagen cintigrfica de ambas mamas (12) . El Mibi (Frmaco) es una molcula (pequeo catin lipofilco) que es secuestrada dentro del citoplasma y particularmente de la mitocondria en relacin a los potenciales elctricos generados entre la membrana celular y mitocondrial (13) . Este catin es guiado a la mitocondria por un potencial transmembranoso negativo y sobre un 90% del Mibi se retene en la mitocondria.

Especficamente, la retencin o captacin del Tc 99m -Mibi en clulas tumorales est en relacin con el grado de angiognesis, porcentaje de vasos neoformados anormales, alta actividad mittica reflejada por un tumor de alto grado y un alto porcentaje de antgeno nuclear de clulas proliferantes (PCNA) y KI-67 (14) . El Tc 99m-Mibi se capta mejor en clulas de carcinoma ductal (invasor o in-situ) y con menor avidez en clulas de carcinoma mucinoso-papilar. El procedimiento se inicia con la administracin e.v. de aproximadamente 20 mCi de Tc 99m. Mibi, a travs de una vena antecubital de la extremidad opuesta a la mama que se desea investigar. Inmediatamente despus, se posiciona a la paciente en decbito prono en la mesa de examen, de tal manera que la mama (una a la vez) cuelgue, pndula a travs del orificio especialmente adaptado en la camilla para ello (15) . Ello permitir una excelente separacin entre el tejido mamario y el plano pectoral. As se realiza la adquisicin por 10 minutos cada vez de la informacin cintigrfica en proyeccin lateral externa de cada mama y una vez en proyeccin anterior simultnea. El tiempo total de adquisicin es aproximadamente 30 minutos. Una vez realizado el estudio cintigrfico se recomienda su lectura en el monitor del equipo pudiendo ajustar el contraste de las imgenes digitales. Normalmente, la captacin del Tc. 99m-Mibi es homognea y difusa en ambas mamas. Por lo tanto, cualquier anormalidad hipercaptante focal se informar como altamente sospechoso de cncer (16) . Desde 1992 a la fecha, numerosos estudios controlados tanto en U.S.A. como en Europa han demostrado que la mamocintigrafia tiene en promedio el siguiente rendimiento: Sensibilidad : 85% Especificidad : 89% VPP : 89% VPN : 84% Precisin : 86% Tambin estos estudios demostraron que el rendimiento de la mamocintigrafa es mayor en tumores palpables que en no-palpables (17-29) . Con estos antecedentes se establece que: 1) La mamocintigrafa no es recomendable como tcnica de screening, ya que su sensibilidad es menor que la mamografa.

2)

La mamocintigrafa no es recomendable como tcnica complementaria cuando la lesin sospechosa (Mx o US) es <1 cm. La razn es que en general los equipos de medicina nuclear tienen una resolucin cercana a 1 cm., por lo que lesiones menores a este tamao son difciles de identificar. 3) La mamocintigrafia debido a su carcter morfofuncional no es afectada en su rendimiento por presencia de mamas densas, cicatrices, prtesis, distorsiones de arquitectura, etc.

Es por esto, que en estas situaciones la mamocintigrafia aparece como un estudio complementario til, en algunos casos aumentando la sensibilidad del sistema de diagnstico por imgenes (mamas densas) y en la mayora de los casos aumentando su especificidad (cicatrices, prtesis, distorsin arquitectura), mejorando el VPP y evitando biopsias innecesarias. A pesar de que el rendimiento de esta tcnica cintigrfica, es conocido y su valor complementario eficaz junto a la mamografa en aquellas situaciones especiales antes explicadas ha sido vastamente descrito, su rol es an slo potencial y debe finalmente probarse su utilidad en el algoritmo diagnstico del cncer de mama. Es en ese sentido que el trabajo reciente de Prats et al es muy interesante (30) . Demuestra retrospectivamente que si la mamocintigrafa se utiliza como complemento a la mamografa en forma adecuada, (lesiones >1 cm, BI-RADS 3 y 4) se puede lograr una importante reduccin en el nmero total de biopsias (34%), y que es an mayor esta reduccin en los casos mamogrficamente menos sospechosos pero enviados a biopsias (65%) y sin perder un solo cncer del grupo total. Si en el futuro el trabajo de Prats y otros similares consolidan sus resultados con nmeros adecuados de pacientes, la mamocintigrafa tendr un rol especfico en el algoritmo diagnstico del cncer de mama. Si por el contrario estos resultados no se reproducen ser una tcnica ms de diagnstico en cncer de mama, pero sin ningn rol especfico y por lo tanto no recomendable.

Bibliografa: 1) Cancer facts and figures 1995. American Cancer Society, Atlanta, Georgia, 1998.2) Sol C, Fernndez C, Acevedo JC, et al. Programa de Screening y tratamiento de Cncer de Mama. Rev.Chil.Cancerologa Vol 6-.149-155,1996. 2) Kopans DB: The positive predictive value of mammography. AJR 158:521526,1992. 4) Pollei SR, Mettler FA, Bartow SA, et al: Occult breast cancer: prevalence and radiographic detectability. Radiology 163:459-462, 1987. 5) Bassett LW, Liu TG, Giuliano AE, et al: The prevalence of carcinoma in palpable versus impalpable, mammographically detected lesions- AJR 157:2124, 1991, 6) Tabar L, Fagerberg CJ, Duffy SW, et al: The Swedish two county trial of mammographic screening for breast cancer: recent results and calculation of benefit. J Epidemiol Community Health 43:107114,1989. 7) Sickles EA: Mammographic features of early breast cancer. AJR 143:461-464, 1984. 8) Niloff PH, Sheiner NM: False-negative mammograms in patients with breast cancer. Can J Surg 24: 50-52,1981. 9) Meyer JE, Sonnenfeld MR, Greenes RA, et al: Preoperative localization of clinically occult breast lesions: experience at a referral hospital, Radiology 169: 627-628, 1988. 10) Mann BD, Giuliano AE, Bassett LW, et al: Delayed diagnosis of breast cancer as a result of normal mammograms. Arch Surg 118:23-25, 1983. 11) Addler DD, Whal RL: New methods for imaging de breast: techniques, findings, and potential. AJR 164:19-30, 1995. 12) Klalklali I, Mena I, Jouanne E, et al: Prone scintimammography in patients with suspicion of carcinoma of the breast. J Am Coll Stirg 178-.491-497, 1994 13) Cliu ML, Kronange FJ, Piwnica-Worms D: Effect of mitochondrial and plasma membrane potentials on accumulation of hexakis (2 methoxy-isobutyl isonitrile) technetium in cultured mouse fibroblasts. J Nucl Med 31:1646-1653, 1990.

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MANEJO DE LAS LESIONES NO PALPABLES Y RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Drs. Pilar Gazmuri, lvonne Pabst, Ricardo Rossi, Camilo Torres

Definicin:
Lesiones mamarias que por su tamao pequeo, su localizacin profunda o consistencia similar al parnquima, no son palpables y slo se detectan mediante exmenes radiolgicos, habitualmente en mamografas de screening. Los cnceres no palpables no son siempre cnceres pequeos, ya que a veces pueden comprometer todo un cuadrante o toda la mama, permaneciendo no palpables. En ocasiones se encuentran carcinomas infiltrantes en lesiones no palpables. El pronstico de un cncer de mama depende especialmente del estado axilar y del tamao tumoral, por lo tanto, poder detectar cnceres de menos de 1cm., sin compromiso nodal linftico, significa un diagnstico muy precoz que se traduce en una sobrevida, superior al 90%. (1)

FRECUENCIA:
La frecuencia del cncer de mama ha aumentado en forma paralela a la introduccin y desarrollo de la mamografa como tcnica de pesquisa precoz. Parker ha reportado que un 1/3 de las mujeres vistas en su institucin tienen un cncer de menos de 1 cm. Se espera que este porcentaje contine aumentando, especialmente con los programas de screening mamario (2). En nuestra experiencia un 30% del total de carcinomas diagnosticados corresponden a lesiones no palpables. (3)

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS:
Ndulos o masas Microcalcificaciones Distorsin arquitectura o asimetra del cuerpo mamario

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Despus de haber pesquisado una masa en la mamografa se debe:

1. Repetir el examen fsico. La palpacin dirigida despus de haber visto la mamografa puede permitir palpar un ndulo que pas desapercibido en el primer examen. 2. Complementacin del examen mamogrfico con: Placas adicionales, en otra proyeccin que permitan mayor exposicin de planos profundos o laterales. Localizacin y compresin de la zona sospechosa, para distinguir la superposicin de imgenes. 3. Mamografa digital en casos especiales. Esta tecnologa disponible slo en los ltimos aos permite el estudio de una zona de 5 x 5 cm., en los casos que exista una duda en la mamografa convencional. A veces detecta focos de microcalcificaciones que no se han visualizado en la mamografa de rutina. Permite analizar nmero total de microcalcificaciones, nmero por cm2, densidad y forma de cada una de las calcificaciones para as determinar cules son sospechosas. Ventajas: Desventajas: Mayor resolucin. Permite magnificar hasta 9 veces su tamao real. Manipula el contraste, es muy til en las mamas fibrosas. No repite exmenes por fallas tcnicas. Rapidez del examen. 5 seg, no requiere cmara obscura. Permite archivar imgenes y enviarlas a distancia.

No permite el estudio de toda la mama, "full digital". Tcnica de alto costo, hasta ahora.

Tabar (1) seala que los estudios adicionales permiten aclarar el diagnstico por imgenes en el 62% de los casos dudosos y Wolverton y Sickles comunican una cifra semejante: 61%. 4.- Estudio ecotomogrfico complementario: Debe realizarse en todos los ndulos mamarios, con excepcin de los que presentan contenido graso, Ej.: fibroadenolipoma, necrosis grasa, etc.

Finalizado el estudio radiolgico de la paciente, debe establecerse una hiptesis diagnstica lo ms precisa posible con el fin de definir la conducta a seguir: 1. Observacin. 2. Procedimientos invasivos: a.- Radiolgicos - biopsias percutneas b.-Quirrgicos biopsias radioquirrgicas Hasta hace pocos aos el manejo de las lesiones no palpables de la mama consista en un control estricto en 4 6 meses o en una biopsia abierta, previa localizacin de la lesin, denominada "biopsia radioquirrgica" con el fin de obtener un estudio histolgico definitivo. Tanto en Chile como en la literatura extranjera, la mayora de las lesiones no palpables de la mama corresponden a patologas benignas y slo aproximadamente un 30% de ellas son positivas para carcinoma. ( 2-5) Esta situacin fue lo que motiv a los especialistas en imagenologa mamaria a desarrollar la radiologa intervencionista con las "biopsias microinvasivas". De manera que el radilogo no slo debe identificar una lesin y localizarla sino que debe tener una participacin activa tomando muestras de tejido mamario a travs de los "core" con ultrasonido o esterotaxia para tener un diagnstico histolgico definitivo, trabajando en equipo con el cirujano y el patlogo.

El radilogo debe asumir nuevas responsabilidades:

Adquirir entrenamiento clnico y ser capaz de realizar las biopsias percutneas bajo visualizacin ecotomogrfica con pistola, a mano libre o con mamografa digital y estereotxica. Conocer la anatoma patolgica para evaluar si las alteraciones mamogrficas o ecotomogrficas son concordantes con los resultados histolgicos, tener un conocimiento cabal de la patologa mamaria para derivar al clnico las lesiones de alto riesgo. Debe ser responsable de un seguimiento estricto de la paciente biopsiada. El objetivo de la radiologa intervencionista es poder hacer un diagnstico histolgico de una lesin no palpable, sin necesidad de la ciruga. De esta manera la paciente ingresar al pabelln quirrgico para realizar su tratamiento definitivo, y no para hacer un diagnstico, como ha sido hasta hace pocos aos.

Por otra parte, el clnico debe conocer el manejo de las lesiones no palpables y elegir en cada caso en particular, con participacin de la paciente, cul ser el procedimiento ms adecuado y de mejor rendimiento. (2-3-8) Con el desarrollo de estas nuevas tecnologas, la paciente que presenta una lesin no palpable de la mama tiene varias opciones, que se detallan a continuacin:

BIOPSIA RADIOQUIRURGICA - (BRQ)

Consiste en extirpar la lesin en su totalidad, previa localizacin por el radilogo, para obtener un estudio histolgico. Este procedimiento debe seguir un protocolo estricto: Estudio y revisin de placas mamogrficas previas. Localizacin radiolgica con aguja especial, Bard, Kopans, Homer. Reseccin quirrgica. Radiografa de la pieza operatoria, imprescindible para comprobar que la lesin fue extirpada. Esta intervencin implica hospitalizacin y un equipo quirrgico, ya que se realiza con anestesia general. Si se trata de tumores, se puede hacer biopsia rpida para decidir tratamiento; si son calcificaciones o distorsiones del parnquima, se debe preferir la biopsia diferida. El radilogo puede localizar la lesin de diferentes maneras: Con ecotomografa. Con mamografa, a mano libre o plato perforado. Con estereotaxia convencional o digital. El xito de la BRQ depende del trabajo en equipo del radilogo, cirujano y patlogo, y del cumplimiento de un protocolo estricto. En Chile se registra un 20% de fracaso segn los diferentes grupos de trabajo. No es raro controlar una paciente en el postoperatorio y observar que parte o la totalidad de la lesin no fue extirpada. Por otra parte, el 70% de las biopsias mamarias que se realizan en nuestro pas corresponden a lesiones benignas, lo que implica un costo elevado para los Servicios de Salud. En EEUU la situacin es similar: se realizan 1.000.000 de biopsias mamarias anualmente y 700.000 corresponden a lesiones benignas. Se registran cifras de fracaso de esta ciruga entre 2 a 20% y cada biopsia cuesta entre $2.500 a 4.000 dlares, lo que implica un elevado costo en salud. (2-5-6-7)

Por un lado, el no disponer de una tcnica quirrgica que tenga un 100% de xito y por otro, el costo que significa la hospitalizacin de una paciente para realizar una ciruga mamaria, condujeron al desarrollo de la radiologa intervencionista que se describe a continuacin. PUNCION CON AGUJA FINA- (FNA) Consiste en la aspiracin de clulas con aguja fina, de 21 a 23 G., para estudio citolgico. Se puede realizar bajo gua ecotomogrfica o estereotxica. En la aspiracin estereotxica se requiere un sistema especial que conecte la aguja con la jeringa. Siempre se debe usar anestesia local. Los mejores resultados se han registrado en el Hospital Karolinska de Estocolmo, donde la aspiracin citolgica con estereotaxia ha reducido la biopsia quirrgica en un 22% en las lesiones sospechosas de malignidad. Este grupo obtiene una sensibilidad entre un 71 a 100% y una especificidad entre un 91 y 100% bajo gua estereotxica. Estos resultados slo se han podido registrar en instituciones donde trabajan en equipo radilogos y citlogos de excelencia. (4) Ventajas: bajo costo del procedimiento. Desventajas: gran porcentaje de falsos negativos y muestras inadecuadas. Es frecuente el error del operador al tomar la muestra. En general, los patlogos estn acostumbrados a estudiar piezas quirrgicas, algunos cnceres no se diagnostican con citologa, ej. tubulares, lobulillar de clulas pequeas, etc., y no permite diferenciar lesiones in situ de invasoras. El punto ms relevante es que la puncin con aguja fina no elimina la ciruga. BIOPSIA PERCUTNEA BAJO GUIA ULTRASONICA- (BUS) a) "Core biopsia", con pistola y aguja de 14 G. Para realizar este procedimiento se requiere de ecotomgrafos con transductores lineales de 7,5 a 10 MHZ, que permitan la visualizacin de una aguja de 23 Gauge. Esta tcnica requiere que la lesin identificada originalmente en mamografa se vea claramente en ultrasonido, y debe tener un tamao mnimo de 10 mm. (2-5-6).

Se debe informar a la paciente el procedimiento a realizar y obtener su consentimiento por escrito. En la anamnesis, investigar medicamentos como cido acetilsaliclco, anticoagulantes, diabetes, etc. Protocolo: Identificacin de la lesin en ultrasonido, se marca con lpiz dermogrfico la posicin del ndulo en la piel. Usar gel estril. Asepsia y anestesia de la piel y del tejido alrededor del ndulo, siempre colocar dimecana por debajo del ndulo para separarlo de la parrilla costal. Incisin de 3 mm., con bistur. En mamas muy fibrosas es necesario usar un coaxial para crear un trayecto en la toma de las muestras. Toma de las muestras - Con pistola automtica de Bard o Manan de 22 mm., y aguja de 14 Gauge. La aguja se coloca paralela a la pared torcica. Siempre bajo gua ecotomogrfica se obtienen 5 "cores" de 17 mg., aproximadamente cada uno, que se colocan en formalina para el estudio histolgico. Las muestras se practican en el centro de la masa y en sus paredes. Hay que realizar un disparo para cada muestra. Hemostasia - Colocacin de parche adhesivo y compresin con hielo por 5 min. Se le entrega a la paciente un documento con las indicaciones y cuidados post - biopsia. El patlogo puede dar un diagnstico histolgico definitivo de lesin benigna o maligna y en este ltimo caso, si es un cncer in situ o infiltrante, determinar receptores hormonales y factores pronsticos.(2-6-8). Todas las lesiones malignas y premalignas o de alto riesgo, deben ser referidas a su mdico tratante para la ciruga definitiva. Se consideran de alto riesgo el carcinoma lobulillar in situ, la hiperplasia ductal atpica, hiperplasia lobulillar atpica, la papilomatosis, el tumor filoides y la cicatriz radiada. Las lesiones benignas como Fibroadenoma, mastopata fibroqustica, adenosis esclerosante, no requieren ciruga y se controlan con ecotomografa en 6 meses y posteriormente anualmente, durante 3 aos. (2-5-6-8) Ventajas: es una tcnica de bajo costo, rpida y es un procedimiento ambulatorio. Desventajas: se requiere gran experiencia del operador, difcil de realizar en mamas grandes o lesiones muy profundas. No sirve para microcalcificaciones. Es importante recalcar que el diagnstico de carcinoma in situ no descarta la invasin.

b."Mamotoma", con sistema de vaco y aguja de 11 Gauge bajo gua ecotomogrfica. El tumor debe medir mnimo un dimetro de 10 mm., y debe visualizarse claramente en ultrasonido. En condiciones de asepsia, con anestesia local, 5cc., de dimecana al 2%, 5cc., de dimecana con epinefrina y 5 cc., de dimecana con bicarbonato de sodio, que elimina el ardor del anestsico, se procede a introducir el "probe" de mammotome con aguja de 11 Gauge, en direccin paralela a la parrilla costal. La aguja se introduce una sola vez y se va rotando la abertura en 360 para tomar muestras de la totalidad de la lesin y en un radio de 5 mm., alrededor de la lesin. Las muestras son de 96 mg., promedio cada una y se procesan segn protocolo anterior. Se realizan entre 5 a 10 muestras por lesin, dependiendo de cada caso en particular. El mammotome permite tomar muestras en un radio de 5 mm. alrededor de la lesin y la aguja se inserta una sola vez. A travs de la aguja se puede inyectar anestesia durante el procedimiento, aspirar sangre y colocar un clip de Titanio en el caso que la biopsia sea excisional. (extirpacin total de la lesin, si mide menos de 2cm.) Como el nmero de muestras realizadas con el mammotome alcanzan aproximadamente a 1.500 mg., la subestimacin de la histologa es mnima. (2-6) Ventajas: evita la ciruga en las lesiones benignas. Permite la planificacin de tratamiento especialmente en las lesiones multifocales. Desventajas: requiere un equipamiento especializado y es de mayor costo que la realizacin de una "core biopsia". La aguja que se utiliza en mamotoma tiene un valor de $250 dlares y es desechable. Ambas tcnicas requieren una gran experiencia del operador en ecotomografa mamara. (2-7) BIOPSIA ESTEREOTXICA CON MAMOGRAFIA DIGITAL- (BED) Equipos verticales: Ms econmicos, pero ms difcil de realizar, ya que la paciente se encuentra sentada observando el procedimiento. Mayor riesgo de reacciones vagales. Equipos horizontales: Ms caros, pero ms cmodos para la paciente y para el mdico, la paciente se encuentra decbito ventral y la mama queda colocada en una abertura

que tiene la mesa de biopsia. La paciente no ve el procedimiento, y el mdico trabaja sentado por debajo de la mesa. Esta tcnica se usa tanto en tumores, microcalcificaciones, distorsiones o densificaciones asimtricas. Consiste en la toma de muestras o extirpacin total de una lesin, si tiene menos de 2 cm. Primero se localiza el tumor o las calcificaciones, bajo gua esterotxica y se obtienen las coordenadas X, Y y Z, para colocar la aguja en el sitio exacto. Bajo condiciones de asepsia se coloca anestesia local en la piel y tejido celular subcutneo. Primero se usa 5 cc. de dimecana sola y luego 10 cc. de dimecana con epinefrina. Se hace una incisin de 4 mm. con bistur, y se introduce una aguja de 11 Gauge, controlando la posicin con mamografa digital, que permite un monitoreo permanente del procedimiento. Esta aguja va conectada a una bomba de aspiracin que permite la succin continua de las muestras. Se realizan entre 12 y 16 muestras en el centro de la lesin y en la periferia hasta un radio de 5 mm. Antes de retirar la aguja se debe hacer vaco para aspirar la sangre y evitar el hematoma. En los casos de calcificaciones se debe hacer una mamografa de las muestras obtenidas para demostrar la presencia de stas. Si la extirpacin de la lesin es total, se debe dejar un clip de Titanio, que se coloca a travs de la misma aguja, con el fin de localizar posteriormente la lesin, si sta corresponde a un carcinoma. En ste caso la paciente debe someterse a una biopsia radioquirrgica y la localizacin previa con aguja es indispensable para ubicar la lesin biopsiada. No siempre el sitio de entrada en la biopsia estereotxica corresponde al cuadrante donde se encuentra la lesin. Las muestras se envan al patlogo en formalina y se adjunta una solicitud que especifica los antecedentes clnicos de la paciente, tipo de lesin, ubicacin, tamao y diagnstico radiolgico. Ventajas: esta tcnica es ambulatoria, indolora, con anestesia local, demora aproximadamente 1 hora, no tiene complicaciones importantes y permite el diagnstico histolgico definitivo de una lesin benigna o maligna. Evita biopsias innecesarias en las lesiones benignas, tiene menor costo que una ciruga, no deja cicatriz y permite la planificacin del tratamiento en los casos de lesiones multifocales, ya que evita un acto quirrgico.

Desventajas: requiere un equipo de alto costo, es difcil en mamas muy pequeas y se necesita una paciente cooperadora. Este procedimiento no tiene falsos positivos, pero s falsos negativos. Por eso, el seguimiento mamogrfico de la paciente biopsiada debe ser muy estricto, en seis meses el primer control y anual durante tres aos. Es importante destacar que requiere de profesionales con gran experiencia en imagenologa mamaria y slo se encuentra disponible, por ahora, en centros privados. El xito de esta tcnica depende de la correlacin radiolgica con los hallazgos histopatolgicos. Si stos no son concordantes, se debe suponer que la lesin no fue extirpada, ej.: si la imagen mamogrfica es altamente sospechosa de carcinoma y la histologa demuestra una lesin benigna debe realizarse una ciruga abierta. Antes del desarrollo de la radiologa intervencionista, el tratamiento de la paciente se haca generalmente en dos actos quirrgicos, uno para efectuar el diagnstico histolgico de la lesin y el segundo para realizar la ciruga definitiva.

INDICACIONES DE LAS BIOPSIAS PERCUTNEAS

En general son las mismas indicaciones de la biopsia radioquirrgica: 1.- Ndulos o calcificaciones indeterminadas o sospechosas de malignidad. 2.- Presencia de lesiones mltiples. 3.- Cncer en una mama y lesin dudosa en la contralateral. 4.- Lesiones mamogrficas que se visualizan en una sola proyeccin. 5.- Lesiones probablemente benignas. . Con esta nueva tecnologa, ante una lesin no palpable se puede ofrecer a la paciente algunos de estos procedimientos que permiten un diagnstico histolgico definitivo, sin necesidad de la ciruga. As se puede definir que pacientes deben ser sometidas a ciruga para su tratamiento y que pacientes deben ser solamente controladas con mamografa y/o ecotomografa. Se ha diseado dos algoritmos, uno para masas no palpables y otro para calcificaciones. Las distorsiones del parnquima y las densificaciones asimtricas se consideran dentro del grupo de masas no palpables y se clasifican segn BIRADS, ya que la mayora de estas lesiones no tienen traduccin ecotomogrfica.

Tanto en los ndulos como en las microcalcificaciones que corresponden a lesiones probablemente benignas", es decir, BIRADS 3, la conducta adecuada es el seguimiento. Si en algunos de los controles se detecta crecimiento de los ndulos o de las calcificaciones, debe considerarse realizar estudio histolgico. ALGORITMO N 1 - MASAS NO PALPABLES En los casos de ndulos no palpables, el estudio ecotomogrfico complementario es indispensable para definir la conducta a seguir. 1.SI se trata de quistes simples, se recomienda aspiracin slo si provocan dolor o son de gran tamao. Usamos la neumocistografa para evitar que el quiste se reproduzca. 2.Si son quistes complejos, debe procederse primero a la aspiracin y a la biopsia bajo gua ecotomogrfica, en el caso que la aspiracin no sea suficiente. Excepcionalmente se propone la ciruga, previa localizacin, si no se dispone del equipamiento necesario y del radilogo de experiencia. Nota: Criterio discutido en la reunin de consenso. En otros grupos de trabajo se decide biopsia quirrgica de los quistes complejos sospechosos de atipa, lo que dara un diagnstico ms preciso. 3. Lesin slida, de caractersticas benignas, se indica un control ecotomogrfico en 6 meses. 4. Si se trata de una lesin slida dudosa, debe realizarse biopsia percutnea bajo gua ecotomogrfica (aguja de 14 G). Slo recomendamos una biopsia estereotxica, en mamas de gran volumen, donde es difcil tener la seguridad de llegar a la lesin. 5. En los casos de lesin slida de aspecto maligno, se procede directamente a la biopsia radioquirrgica, con el fin de realizar una sola ciruga, excepto cuando se trata de ndulos mltiples y/o bilaterales. Si el resultado histolgico corresponde a una lesin benigna, debe controlarse a la paciente en 6 meses. Si la histologa demuestra lesiones de alto riesgo, como hiperplasia ductal o lobulillar atpica, cicatriz radiada, papilomatosis, carcinoma lobulillar in situ, stas deben ir a la biopsia quirrgica. Debe existir concordancia entre el diagnstico radiolgico y el estudio histolgico. Si no lo hay, la biopsia percutnea debe repetirse o ir directamente a una ciruga abierta. (ej.: el radilogo diagnostica un tumor con las caractersticas de fibroadenoma y el patlogo informa un carcinoma lobulillar in situ).

ALGORITMO N2 MICROCALCIFICACIONES

El estudio de microcalcificaciones debe siempre complementarse con magnificacin en 2 proyecciones, para analizar su forma, densidad, nmero, distribucin, etc. Probablemente benignas, clasificadas como BIRADS 3, se citan a control habitual a los 6 meses y posteriormente anual, durante 3 aos, para demostrar estabilidad. Excepcionalmente se recomienda una biopsia estereotxica, cuando la paciente tiene una historia familiar de cncer mamario, o se trata de una mujer con cancerofobia o no tiene posibilidad de concurrir a controles peridicos. La literatura extranjera registra porcentajes de 97 y 98% de lesiones benignas en este grupo que coincide con la experiencia chilena, de 650 biopsias estereotxicas realizadas en un perodo de 2 aos y 6 meses. (2-3-5-6) En las calcificaciones de categora intermedia, BIRADS 4 la conducta ideal a seguir es la biopsia estereotxica digital, siempre que se disponga del equipamiento y del personal idneo. Si no, deber realizarse la biopsia radioquirrgica tradicional. La mayora de estas calcificaciones son benignas; la literatura extranjera registra porcentajes muy diferentes entre 9 y 90%( 2,5,6,8). En la experiencia chilena, el 70% de estas calcificaciones corresponden a lesiones benignas. ( 3). Si el informe histolgico es de lesin benigna se cita a la paciente a control mamogrfico en 6 meses. Si se detectan lesiones de alto riesgo o de tipo maligno, ya definidas en prrafo anterior, debe procederse a la ciruga abierta. En la categora de calcificaciones con alta sospecha de malignidad, BIRADS 5, recomendamos la biopsia radioquirrgica, previa localizacin con aguja a no ser que se trate de lesiones multifocales o multicntricas. En algunos casos, se realiza primero la biopsia estereotxica a solicitud del mdico tratante y de la propia paciente, con el fin de planificar el tratamiento definitivo. En la experiencia chilena el porcentaje de malignidad para los Birads 5 es de un 93%, cifra que coincide con trabajos extranjeros. Si el resultado histolgico de la biopsia estereotxica corresponde a una lesin benigna, el control mamogrfico se indica a los 6 meses. Si se trata de lesiones de alto riesgo, ya definidas en algoritmo 1 o de

lesiones malignas, la conducta es la biopsia radioquirrgica. En el caso de existir discordancia entre el diagnstico radiolgico e histolgico, debe repetirse la biopsia estereotxica o realizar biopsia radioquirrgica. La valoracin de estos algoritmos depende estrictamente de la experiencia personal y de la optimizacin y control de calidad de los procedimientos realizados. Se adjuntan los 2 algoritmos propuestos para el manejo de las lesiones no palpables de la mama y la conducta a seguir segn la clasificacin BIRADS.

ALGORITMO N 1 Masa no palpable

Probablemente benigna

Dudosa

Probablemente maligna

Slo control

Ecotomografa

Slido

Quiste simple

Quiste complejo

Slido

Eco negativa

Aspirar segn clnica

Aspirar BUS, BRQ

Benigna

Dudosa

Maligna

Control anual

Control US 6 meses

BUS BED BRQ maligna

BRQ

ALGORITMO N 2 Microcalcificaciones

Probablemente benignas

Dudosas

Probablemente malignas

Slo control

Magnificacin CC y Lat

Mamo-digital extensin

Benignas BIRADS 3

Sospechosas BIRADS 4

Malignas BIRADS 5

Control 6 meses

BED BRQ

BRQ

Benignas

Lesiones A. Riesgo

Malignas

Discordancia Mat. insuficiente

Ciruga

BRQ

Bibliografa: 1.Tabar L, Fagerberg CJ, Gad A, et al. Reduction in mortality from breast cancer after mass screening with mammography. Randomized trial from the Breast Cancer Screening Working Group of Swedish National Board of Health and Wellfare. Lancet 1985; 1 : 829- 832. Percutaneus Breast Biopsy. Steve Parker, MD. 1996.

2.

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7. 8.-

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NODULO MAMARIO PALPABLE

Drs. Mario Rodrguez, Hernando Paredes Farto, Juan Carlos Acevedo Blachet Objetivo: Entregar la informacin y recomendaciones para tomar las decisiones necesarias para excluir o confirmar la presencia de un cncer mamario cuando se est frente a un ndulo mamario clnico. Evidencia: Normas basadas en revisiones sistemticas de evidencia publicada y opiniones de expertos, Consenso Nacional Chileno, (Frutillar Oct. 1999). Beneficios: Excluir o confirmar la presencia de un cncer mamario con el mnimo de demora y de procedimientos. Recomendaciones: El estudio de una mujer que presenta un tumor mamario debe comenzar con una historia clnica, examen fsico y generalmente estudio con imgenes de mamografa y ecotomografa. La puncin aspiratva con aguja fina es un mtodo simple que puede diferenciar un ndulo slido de uno qustico. Si el ndulo es slido puede obtenerse muestra para estudio citolgico. En presencia de un guiste simple palpable, debemos realizar una puncin aspirativa con aguja fina y la conducta depender si persiste masa residual o de las caractersticas hemticas o no hemticas del contenido del quiste En presencia de un ndulo slido palpable se plantea su estudio histolgico que puede ser por puncin histolgica o extirpacin quirrgica. La deteccin de un ndulo palpable en la mama es un motivo frecuente de consulta. En la mayora de los casos corresponder a un tumor benigno, pero siempre debe considerarse la posibilidad de un cncer de mama. 1.Debe realizarse una historia clnica, un examen fsico y estudio de imgenes con mamografa y eventualmente ecotomografa mamaria.

En la historia clnica debemos considerar principalmente informacin en relacin a antecedentes familiares de cncer de mama y antecedentes de terapias hormonales de reemplazo, teniendo gran importancia la edad de la paciente. En el examen fsico debemos buscar elementos que nos permitan distinguir un ndulo benigno de uno maligno.

Hallazgos del examen fsico:

tamao localizacin consistencia superficie, lmites fijacin a piel o planos profundos retraccin ulceracin eritema edema ndulos drmicos retraccin derrame ulceracin eczema presencia de adenopatas nmero consistencia localizacin fijacin

Tumor

Cambios en piel

Pezn

Axla

El estudio complementario de un ndulo mamario se realizar con una mamografa, en pacientes sobre los 30 aos de edad. En general no se recomienda una mamografa entre los 20 y 25 aos. La mamografa permitir visualizar el ndulo

palpable definiendo su contorno, informando sobre su densidad y mostrando el resto del tejido mamario en bsqueda de otras lesiones. La ecotomografa mamaria, que puede realizarse a cualquiera edad, ayudar a confirmar si nos encontramos frente a un ndulo qustico o slido, existiendo circunstancias en que esta definicin es difcil. 2.La puncin aspirativa con aguja fina de un ndulo palpable es un procedimiento sencillo y permite diferenciar un tumor slido de uno qustico. A diferencia de la ecotomografa, es un procedimiento que produce rechazo de la paciente, pero puede realizarse sin equipos sofisticados, es econmico y permite observar las caractersticas del lquido obtenido, en el caso de quistes. Si el ndulo puncionado es slido se puede obtener muestra para un estudio citolgico. Una citologa (-) no descarta la presencia de un cncer; por el contrario, una citologa (+) unida a una clnica y mamografa sospechosa, confirmar finalmente un cncer en un 99% de los casos. Cuando una ecotomografa confiable y informa un quiste simple, la puncin de un ndulo palpable est indicada, especialmente si produce dolor o una gran preocupacin. Si la puncin demuestra un lquido no hemtico y sin persistencia de tumor palpable se indicarn los controles de rutina. Si la puncin demuestra un lquido no hemtico, pero hay persistencia de tumor debe irse a biopsia quirrgica. Cuando la puncin revela un lquido hemtico puede realizarse estudio citolgico y deberemos realizar una biopsia quirrgica. 3.En presencia de un ndulo slido palpable demostrado con imgenes (mamografa + ecotomografa), debemos realizar estudio histolgico, por una biopsia quirurgica. Si la histologa es (-) slo indicaremos controles de rutina. Si la histologa es (+) se debe discutir el caso en un comit para la mejor decisin de la conducta a seguir. En aquellas situaciones en que, por clnica y estudio por imgenes, se sospecha un cncer, la biopsia quirrgica se har con el concepto de una mastectoma parcial y biopsia inmediata, la que permitir realizar un slo acto quirrgico.

En la actualidad, cada vez es ms frecuente que mdicos y pacientes quieran conocer la histologa de un tumor antes de llegar a la ciruga, utilizando la puncin histolgica. Con este mtodo ambulatorio y simple obtendremos el diagnstico de cncer y podremos planificar su tratamiento, presentando el caso a un comit y planteando a la paciente las mejores alternativas a seguir. Cuando el estudio por puncin histolgca es (-), en la mayora de las pacientes se decidir la extirpacin quirrgica del tumor mamario palpable, con un criterio de tumorectoma. En algunos casos podr plantearse la observacin de un tumor palpable que presente clnica, estudio de imgenes e histologa (-) para cncer. En estos casos deben considerarse los factores de riesgo de cncer y realizar un seguimiento adecuado. Esta situacin se produce en aquellos pacientes con mltiples ndulos slidos, a veces bilaterales y sugerentes de fibroadenomas. El diagnstico de un ndulo mamaro palpable es muy frecuente en nuestro pas, por lo que es recomendable que exista un Criterio de Consenso Nacional para su estudio y tratamiento. Considerando las recomendaciones expuestas se sugiere el siguiente algoritmo: Tumor Mamario Palpable Imgenes Mamografa Ecotomografa Slido Puncin histolgica Biopsia quirrgica Quiste simple Puncin aguja fina No hemtico Citologa Histol (-)
Observacin segn factores de riesgo Extirpacin

Hemtico

Histol (+)
Comit y decisin de tratamiento

Histol (-)
Control de rutina

Persistencia No persistencia del Tu del Tu

Control de rutina (sin estudio citolgico) Ciruga

ANATOMA PATOLGICA EN CNCER DE MAMA

Drs. Arturo Espinoza, Marcela Gallegos, Virginia Martnez Discusin previa: Sociedad Chilena de Anatoma Patolgica. I. II. III. IV. NORMA DE MANIPULACIN DE MUESTRAS NORMAS DE PROCESAMIENTO ANTOMO-PATOLGICO CLASIFICACIONES HISTOLGICAS FACTORES PRONOSTICOS Y RECEPTORES HORMONALES POR INMUNOHISTOQUMICA

I.- NORMAS DE MANIPULACIN DE MUESTRAS Las biopsias de tejido mamario se manejarn de acuerdo al tipo de intervencin realizada, la cantidad de muestra obtenida y el tipo de diagnstico sospechado. Desde este punto de vista, hemos dividido las biopsias en los siguientes tipos: 1.Biopsia por puncin Core (1-2 mm. de dimetro) Mammotome (3 mm. de dimetro) 2.Tumorectoma por lesin benigna ej.: fibroadenoma, papiloma, mastopata fibroqustica, 3.Reseccin por microcalcificaciones 4.Tumorectoma por cncer ms vaciamiento axilar 5.Mastectoma ms vaciamiento axilar 6.Biopsia incisional 7.Biopsia de piel mamaria ej.: cncer inflamatorio, Paget, etc. 8.Biopsia de ganglio centinela. Todas las muestras deben ser fijadas en formalina al 10%, ojal tamponada (Buffer), en un volumen suficiente (mnimo 10 volmenes de fijador x 1 volumen de muestra). El envase debe ser adecuado, resistente, tapa rosca (hermtico), transparente o semitransparente, boca ancha y de capacidad suficiente. Si la biopsia incluye ms de una muestra o localizacin y algunas de stas necesitan un informe independiente, deben ser identificadas en un frasco separado. Si se requiere que el informe antomo-patolgico indique orientacin topogrfica de la lesin y/o mrgenes quirrgicos, deben sealarse como mnimo 2 bordes, de preferencia con hilos de diferente longitud. No es recomendable usar hilos de colores, ya que la tinta china altera dichos colores. Si se requiere informe por niveles de linfonodos axilares, debe marcarse el vrtice o separar los niveles, de preferencia, en frascos independientes. En tumorectomas no debe seccionarse o incidir la muestra, ya que impedir un buen estudio de bordes. La solicitud de examen debe ser completada con letra legible, de preferencia de tipo imprenta, y debe incluir como mnimo la siguiente informacin:

Nombre completo con 2 apellidos. 2. Edad o fecha de nacimiento. 3. Localizacin exacta (lado y cuadrante). 4. Antecedentes clnicos y/o hiptesis diagnstica. 5. Fecha de obtencin de la muestra. 6. Nombre del mdico solicitante. 7. Procedencia. En biopsias radioquirrgicas, debe acompaarse la placa radiogrfica y/o mamografa intraoperatoria. En las muestras sin marcacin metlica, es importante que el cirujano o radilogo indiquen la orientacin de la muestra en relacin a la placa radiogrfica, de tal manera que el patlogo pueda orientar adecuadamente el examen histolgico.
1.

II.-

NORMAS DE PROCESAMIENTO ANATOMOPATOLGICO

BIOPSIA POR PUNCIN: En muestras core o por mammotome, se debe incluir la totalidad de los fragmentos, considerando en cada inclusin un mximo de 3 trocitos, con mnimo 2 niveles y cortes seriados (al menos 3 cortes sucesivos) RESECCIN POR LESION BENIGNA: Cortar toda la muestra cada 3-5mm. y seleccionar para histologa 1-2 secciones por cada lesin visible. Si no hay lesin visible, incluir un mximo de 10 bloques del tejido mamario, evitando tejido adiposo. Debe guardarse el resto de la mama conservando la topografa, para referir cortes adicionales segn los hallazgos histolgicos. RESECCIN POR MICROCALCIFICACIONES: Se debe cortar toda la muestra cada 3-5 mm. y seleccionar las zonas sospechosas. Si no hay lesiones sospechosas, referir un mximo de 10 bloques del tejido mamario segn orientacin mamogrfica. Debe guardarse el resto de la mama conservando la topografa, para incluir cortes adicionales segn los hallazgos histolgicos. Hay que establecer una correlacin entre los hallazgos mamogrficos e histopatolgicos. Si no se identifican las microcalcificaciones en el estudio histolgico, deben procesarse cortes adicionales. Tener presente que las microcalcificaciones de oxalato de calcio, son visibles slo con luz polarizada. La biopsia intraoperatoria no se recomienda para estudio de microcalcificaciones. Tampoco se recomienda la biopsia intraoperatoria para las lesiones no palpables o lesiones palpables o visibles inferiores a 1 cm. De ser necesario, hacer slo estudio de los mrgenes ms cercanos. TUMORECTOMA POR CANCER MS VACIAMIENTO AXILAR En muestra de 3 cm. o menos, incluir para estudio histolgico hasta 5 cortes que incluyan la lesin tumoral y bordes de seccin. En muestras mayores a 3 cm., obtener de 3 a 5 cortes del tumor y 3-5 cortes del tejido adyacente que incluya bordes ms cercanos. Del tejido axilar procesar un corte de todos los ganglios obtenidos. MASTECTOMiA MS VACIAMIENTO AXILAR.

Fijar la mama en formalina tamponada, por un mnimo de 24 horas, en un recipiente de volumen suficiente, opcionalmente hacer algunos cortes transversales para la mejor penetracin del fijador. Posteriormente, realizar cortes cada 3-5 mm., con un mnimo de 3 a 5 bloques del tumor y 5 a 7 bloques del tejido mamario no tumoral, incluidos los mrgenes de seccin y cortes de piel y pezn. Un corte de cada ganglio axilar debe ser remitido para proceso histolgico. Para estudio inmunohistoqumico (receptores, marcadores) fijar separadamente un trozo de tumor inmediatamente despus de la intervencin. BIOPSIA INCISIONAL: Incluir toda la muestra. BIOPSIA DE PIEL: Incluir toda la muestra con cortes seriados a diferentes niveles; en muestras mltiples, incluir por separado. BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA: a) marcacin b) procesamiento: - intraoperatorio: - metstasis evidente: vaciamiento axilar - metstasis negativa: suspender procedimiento - diferido: - metstasis evidente procesamiento de rutina - metstasis negativa incluir todo el ganglio: 10 cortes semiseriados (1 cada 10): HE, CK, control. III.- CLASIFICACIONES HISTOLOGICAS Recomendaciones para el informe del carcinoma mamario invasor: a) Descripcin macroscpica Recepcin de la muestra: en frasco, en formalina, intacta, seccionada, estado de los bordes, marcaciones (hilos, agujas metlicas), etc. Identificacin de la muestra y procedimiento operatorio: Identificada con nombre, nmero, designada como mama derecha o izquierda y el procedimiento, por ejemplo: biopsia core, mammotome, tumorectoma, mastectoma, etc. Tamao: El tamao debe ser medido en tres dimensiones. 4) Descripcin tumoral: Presencia o ausencia de masa o masas. Si hay masa, tipo de contorno, circunscrito o infiltrante. Distancia de las masas a las secciones quirrgicas ms cercanas. Localizacin de la masa, (cuadrante). Tamao de las masas, en tres dimensiones. Consistencia y color de la masa. Descripcin del sitio de biopsia previa. Descripcin del tejido mamario vecino a la masa, el pezn y la piel.

Estudio de linfonodos: consignar el nmero de linfonodos y el aspecto macroscpico, con especial mencin de linfonodos mayores de 2 cm. Estudios especiales: en los casos requeridos, se recomienda reservar tejido en la forma apropiada, (en congelacin para citometra de flujo, en formalina tamponada para inmunohistoqumica, etc.) Biopsia intraoperatoria: Especificar si se hizo y el diagnstico emitido. b ) lnformacn diagnstica 1) Lateralidad de la mama. 2) Tipo histolgico Ductal (usual de tipo no especial o de tipo no especificado). Lobulillar (subtipo especfico) a)Clsico b) Variante (alveolar, slido, pleomrfico tubulo-lobular). Tubular. Medular. Mucinoso. Secretor. Papilar infiltrante. Adenoide qustico. Metaplstico. Cribiforme infiltrante. Otros (especificar). 3) Grado histolgico : Todos los carcinomas ductales sin tipo especfico, deben ser graduados. En los tipos histolgicos especficos, (tubular, medular, etc.) dicho diagnstico reemplaza el grado. Se recomienda la graduacin de Elston, que evala los siguientes tres parmetros: - Grado de la formacin de tbulos. - Grado nuclear. - Tasa mittica. El grado histolgico es determinado por la suma de los puntos Grado I = 3 a 5 puntos. Grado II = 6 a 7 puntos. Grado III = 8 a 9 puntos. El puntaje se asigna de la siguiente manera: Tbulos 1 = 75% o ms del tumor est compuesto por tbulos. 2 = 10% al 75 % esta compuesto por tbulos 3 = Menos del 10% del tumor esta compuesto por tbulos. Ncleo 1 = Pequeos y uniformes (similares a tejido vecino). 2 = Moderada variabilidad en tamao y forma. 3 = Marcado incremento en tamao y marcada irregularidad. Tasa mittica x 10 campos de aumento mayor. Objetivo 40 x y dimetro de 0,44 mm. Objetivo 40 x y dimetro de 0,65 mm. 1 = 0 a 5 mitosis. = 0 a 9 mitosis 2 = 6 a 1 0 mitosis. = 1 0 a 19 mitosis

= 11 o ms mitosis.

= 20 o ms mitosis

4) Bordes de reseccin y mrgenes quirrgicos. El compromiso de los bordes debe quedar sealado en el informe. En las resecciones completas, la distancia del tumor a los mrgenes quirrgicos debe quedar consignada. 5) Linfonodos: Se debe sealar el nmero total de linfonodos examinados, el nmero de linfonodos con metstasis y las micrometstasis (iguales o menores a 2 mm). El compromiso de la cpsula del linfonodo y extensin al tejido perilinfonodal, debe incluirse en la descripcin. No se recomienda utilizar tcnicas de inmunohistoqumica para identificar micrometstasis. 6) Invasin peritumoral angiolinftica : Debe consignarse la presencia de clulas tumorales al interior de vasos sanguneos o linfticos y su ubicacin (piel, tejido mamario vecino o alejado). No se recomienda uso de tcnica de inmunohistoqumica para su deteccin. 7) Tamao del carcinoma: Se recomienda sealar el dimetro mayor del tumor en la conclusin diagnstica. 8) Componente In Situ : Debe consignarse la ausencia, presencia y volumen relativo del componente in situ. El tumor primariamente ductal in situ con invasin focal debe quedar sealado. Debe indicarse la distancia del componente in situ al borde ms cercano. En el caso del Carcinoma Lobulillar In Situ no son importantes los mrgenes. Se considera un marcador de riesgo, no slo ipsilateral sino que bilateral, de cncer de mama. Se define como componente intraductal extenso aquel que es superior al 25% del volumen tumoral total. 9) Microcalcificaciones : Si estn presentes en la mamografa su presencia en las secciones histolgicas debe ser consignada. 10) Otras lesiones : Hiperplasia atpica, papiloma, enfermedad de Paget del pezn etc., deben ser informadas. RecomendacIones Para el Informe de Carcnoma Mamario In Situ. a) Descripcin macroscpica. Informacin diagnstica: Remitirse a las recomendaciones sealadas para carcinoma invasor con las siguientes diferencias: 1) Tamao y extensin de la lesin. 2) Tipo histolgico : Carcinoma ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ 3) Tipo arquitectural. Carcinoma ductal In situ. a) Cribiforme. b) Micropapilar. c) Slido o Microacinar. d) Papilar. e) Comedo con alto grado nuclear y necrosis. Carcinoma lobulillar in situ.

4) Grado nuclear: debido a la variacin del tipo arquitectural del carcinoma in situ de rea en rea en los casos individuales, y debido a que el grado nuclear puede ser importante para considerar en el potencial de recurrencia, se recomienda la gradacin del carcinoma ductal in situ en grados Alto, Bajo e Intermedio, adems de sealar el tipo arquitectural de carcinoma. El carcinoma lobulillar in situ no requiere gradacin. Clasificacin de VAN NUYS Grupo 1 Grado nuclear 1 o 2, sin necrosis. Grupo 2 Grado nuclear 1 o 2, con necrosis. Grupo 3 Grado nuclear 3, con o sin necrosis. 5) Tamao del carcinoma in situ: Grupo 1 menos de 15 mm. Grupo 2 entre 15 y 40 mm. Grupo 3 ms de 41 mm. 6) Distancia a los mrgenes quirrgicos: Grupo 1 ms de 10 mm. Grupo 2 entre 1 y 9 mm. Grupo 3 menos de 1 mm. 7) Indice pronstico de VAN NUYS Bajo grado = 3 a 5 puntos Grado intermedio = 6 y 7 puntos Alto grado = 8 y 9 puntos 4. FACTORES PRONOSTICOS Y RECEPTORES HORMONALES POR INMUNOHISTOQUIMICA Existen numerosos marcadores tumorales desarrollados para ayudar a establecer criterios de tratamiento y afinar la perspectiva pronstica. En el ltimo tiempo han aparecido numerosos anticuerpos comerciales, disponibles para su uso rutinario, mediante la tcnica de inmunohistoqumica. Se recomienda el uso de anticuerpos con una comprobada fiabilidad en su aplicacin en muestras fijadas en formalina e incluidas en parafina, no se recomienda el uso de marcadores aplicables slo en material fresco, congelado o preservado mediante otros mtodos, por la necesaria limitacin que estas tcnicas significan. Se recomienda deteccin de receptores de estrgeno, en forma rutinaria, en todos los cnceres de mama. Son de utilidad los anticuerpos que detectan la p53 y el c-erb-B2, particularmente en pacientes con axila negativa, para contribuir a la toma de decisiones teraputicas. Sistema de informe recomendado: Dada la falta de un sistema de interpretacin de los valores universalmente aceptado, para el resultado de los marcadores tumorales mediante inmunohistoqumica, se sugiere solamente describir la intensidad de la marcacin y el porcentaje de las clulas neoplsicas positivas. Receptor de estrgeno:

Es una tincin nuclear. Debe sealarse el grado de intensidad de la tincin en una escala de 3 valores, leve (+), moderado (++) intenso o fuerte (+++) y el porcentaje de clulas neoplsicas objetivamente positivas. p53 y K-67: Son antgenos nucleares. Se usarn los mismos criterios aplicados para los RE. c erb-B2: Es un gen que codifica una glicoprotena de transmembrana. La positividad en el estudio inmunohistoqumico se expresa como tincin de membrana celular. No debe interpretarse como positiva la tincin nuclear o citoplasmtica que con frecuencia, en forma inespecfica, se visualiza en la inmunohistoquimica. Slo tiene valor la tincin moderada o intensa, sin embargo deben aplicarse los mismos criterios usados para los otros marcadores al redactar el informe, es decir, sealar la intensidad de la tincin y el porcentaje de clulas neoplsicas teidas. Bibliografa 1.Azzopardi J.G., Chepick 0 F, Hartmann W. H. et al. The World Health Organization histological typing of breast tumors-2.edition Am J Clin Pathol 1982, 78:806-816. 2.Bleiweiss IJ. Drossman S. Hermann G. Accuracy in mammographically directed breast biopsies Arch. Pathol Lab Med 1997. (2) 357-358. 3.Bloom H J., Richardson W W. Histological grading and prognosis in breast cancer. Br. J Cancer 1957 .359-377. 4.Connolly J.L. Recommendations for the Reporting of Breast Carcinoma. Pathology Case Reviews Vol. 3, Number 5: Pag 241 October 1998. 5.Ellis 0, Elston C. W., Evans A. J. et al Diagnostic techniques and examination of pathological specimens En The Breast Edinburgh Churchill Livingstone, 1998 21-46. 6.Ellis 0, Elston C. W., Olier D.N. Ductal carcinoma in situ En The Breast Edinburgh Churchill Livingstone, 1998: 249-281. 7.Henson D.E., Oberman A, Hutter R. V. et al. Practice Protocol for the examination of specimen removed from patients with cancer of the breast: A publication of the Cancer Committee College American Pathologist. Arch Pathol Lab. Med. 1997, 121 27-33. 8.Le Doussal V, Tubiana-H. M, Friedman S. Et al Prognostic value of histologic grade nuclear components of Scarff-Bloom-Richardson An improved score modification based on a multivariable analysts of 1262 invasive ductal breast carcinomas Cancer 1989. 64; 1914-1921. 9. GMC Divot R.W., Stewart FW. Berg J.W Tumors of the breast Atlas of tumor pathology 2a series. Bethesda Armed Forces Institute of Pathology, 1968. 10.- Nakhieh R.E. Jones B. Zarbo R. J. Mammographically directed breast biopsies: A College or American Pathologists Q-probes study of clinical physician expectations and of specimen handling and reporting characteristics in 434 institutions. Arch. Pathol. La. Med. 1997; 121-11-18

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CANCER DE MAMA IN SITU

Dr. Juan Arraztoa Elustondo, Dr. Antonio Sola Valverde Dra. Soledad Torres Castro, Dr. Rodrigo Vlez Fuenzalida Introduccin La definicin de Carcinoma mamario in situ se aplica a las lesiones neoplsicas originadas en los conductos y lobulillos de la glndula mamaria que no han invadido el estroma mamario. Se trata de cnceres poco frecuentes y potencialmente curables. De acuerdo a su origen, en el lobulillo o en los conductos, se dividen en carcinomas intraductales y carcinomas intralobulillares. Esta divisin refleja diferencias morfolgicas, de conducta biolgica y de enfoque teraputico entre ambas neoplasias. Carcinoma intralobulillar: El carcinoma lobulillar in situ o carcinoma intralobulillar es una lesin generalmente multicntrica (60-80%) y bilateral, (1,2,3,4,5) que se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales atpicas de origen lobulillar sin traspasar la membrana basal del epitelio. Ms que una lesin precursora o precancerosa, se le considera un factor de riesgo de cncer (6). La mayora de los cnceres subsecuentes son de tipo ductal invasor, y el riesgo de desarrollar cncer es similar en ambas mamas, (7,8,9) por lo que el manejo recomendado luego de la biopsia es la observacin. En circunstancias especiales, se ha planteado la mastectoma bilateral profilctica con reconstruccin mamaria. La sobrevida es excelente con ambos mtodos, y la mortalidad por cncer invasor es excepcional en las pacientes con seguimiento adecuado. No existe indicacin de reexcisin para mrgenes positivos, o radioterapia. (10) La terapia sistmica est en discusin. Carcinoma intraductal: El cncer ductal in situ o carcinoma intraductal (CDIS) de la mama se caracteriza por la proliferacin de clulas epiteliales malignas de origen ductal sin traspasar la membrana basal del epitelio. Se incluye dentro de esta definicin a una amplia variedad de lesiones neoplsicas preinvasoras con distintas presentaciones citolgicas e histolgicas, excluyendo la lobulillar. Esta neoplasia puede ser diagnosticada a travs de la pesquisa mamogrfica de rutina en mujeres que no presentan sntomas de la enfermedad.

Entidad infrecuente hasta hace pocos aos, con una incidencia no superior al 5% del total de los casos de cncer mamario, su incidencia ha aumentado dramticamente con el uso masivo de la mamografa, llegando a ser del 10 al 20% en los estudios de pesquisa. Se estima que en 1990 el carcinoma intraductal correspondi al 13% de todos los cnceres de mama diagnosticados en los Estados Unidos, y al 20-30% de los detectados mamogrficamente, y que durante la prxima dcada esta cifra subir al 33%. (11,12) Diagnstico El signo mamogrfico ms frecuente en el carcinoma intraductal corresponde a las microcalcificaciones agrupadas, con o sin otras alteraciones del parnquima mamario, y slo ocasionalmente a una masa definida. El diagnstico definitivo se efecta a travs de una biopsia. El estudio histopatolgico, adems de establecer el diagnstico diferencial con lesiones preneoplsicas e invasoras y con el carcinoma lobulillar in situ, debe definir las caractersticas histolgicas que permitan su manejo posterior. (13). Una de las clasificaciones ms utilizadas en la actualidad es la de Van Nuys (14) (tabla 1). Intenta clasificar los CDIS segn grado nuclear y subtipo histolgico en distintos grupos de riesgo para recurrencia local.

Tabla 1. Nuys

Car cinoma Intr aductal: Clasificacin de van CDIS No alto grado A lto grado

Sin necrosis
GRUPO 1

Con necrosis
GRUPO 2 GRUPO 3

Las recurrencias en el grupo de alto riesgo (comedonecrosis + alto grado nuclear) son de aparicin ms precoz, pero el riesgo a largo plazo es similar (15) . El riesgo de recurrencia local puede estar influenciada por el tamao tumoral, mrgenes quirrgicos, clasificacin patolgica, grado nuclear, tasa de proliferacin, aneuploida, y algunos factores biolgicos como sobreexpresin del oncogen HER-

2/neu, mutacin del gen p53 y otros (16,17). La edad podra ser otro factor de riesgo independiente (18). La mayora de las pacientes que se someten a biopsia excisional sola sin otra terapia posterior presentan recurrencia, generalmente en el mismo cuadrante. La multifocalidad (mismo cuadrante) parece ser clnicamente ms importante que la multicentricidad (otros cuadrantes), en contraste con lo que ocurre con el carcinoma lobulillar. Existe riesgo de invasin oculta, que parece estar correlacionada con el tamao tumoral, y que explica la aparicin de metstasis axilares en menos del 2% de los casos. Tratamiento La ciruga conservadora seguida de radioterapia es considerada el tratamiento estndar del carcinoma intraductal. Permite lograr resultados idnticos en sobrevida a los obtenidos con mastectoma total (Tabla 2) (19), con una excelente calidad cosmtica y virtual ausencia de complicaciones (20,21). La tasa de recurrencia local con este tratamiento oscila entre el 6 y el 19%, cifra influenciada por

recurrencias no adyacentes al lecho tumoral, que deberan ser interpretadas como nuevos primarios ipsilaterales. Las contraindicaciones del tratamiento conservador son los casos de enfermedad multifocal, de lesiones muy extensas o multicntricas y las pacientes que presentan contraindicaciones para recibir irradiacin.

Existe controversia sobre la indicacin de ciruga conservadora sola en pacientes con carcinoma intraductal. Aunque algunos estudios no randomizados demuestran un relativo buen control local al tratar pacientes seleccionados con carcinoma intraductal de bajo grado y con bordes quirrgicos negativos (Tabla 3) (19,22,23) , los ensayos prospectivos randomizados disponibles que comparan ciruga conservadora sola vs. ciruga conservadora con radioterapia demuestran que todos los grupos se benefician con la adicin de radioterapia, sin lograr identificar algn subgrupo de bajo riesgo en que los resultados de ambos procedimientos sean comparables. (24,25,26). El riesgo de recurrencia, tanto invasor como in situ, es superior al de los grupos con radioterapia postoperatoria. (27) La recurrencia con cncer invasor es un evento grave, que tiene un riesgo de diseminacin de 27%, con una tasa de mortalidad de 14.4% a 8 aos por lo que debe enfatizarse la importancia del control local en estos pacientes. (28) Tabla 3: Recurrencia despus ciruga conservadora (Excisin amplia sola)
Pacientes Fuente N Seguimiento aos Recurrencias, N (%) Total Invasoras .
(19)

No invasoras

Arnesson et al, 1989

38

0.5 3.2 8.3 5.7 7.1 1.5 4.0 7.8 3.6

5 5 5 10 9 2 11 5 64 116 (16)

2 1 3 5 5 1 3 5 32 36 (49)

3 4 2 5 4 1 8 0 32 59 (51)

Carpenter et al, 1989 28 Gallagher et al, 1989 13 Lagios et al, 1990 Fisher et al, 1991 Schwartz et al, 1992 Cataliotti et al, 1992 Fisher el al, 1993 Total 79 21 72 46 391 714

Silverstein et al, 1992 26

La mastectoma total, utilizada preferentemente en el pasado ofrece una alta tasa de curacin. (Tabla 4) (29-35) Sin embargo, en la mayora de los casos de CDIS este procedimiento no es necesario, quedando reservado a los casos de multicentricidad, en quienes est contraindicado efectuar un tratamiento conservador, y en las pacientes que rechazan la radioterapia. Las recurrencias locales despus de mastectoma total son muy poco frecuentes, tardas, pero con tendencia a ser

invasoras, representando un serio riesgo vital. El manejo multimodal de estas

recidivas permite un control locorregional en el 83% de los casos. (36) Axila De acuerdo a la definicin del carcinoma intraductal, no existen metstasis axilares, por lo que la diseccin axilar o la irradiacin de linfticos no estn indicadas. La aparicin de compromiso linftico axilar en tumores con invasin no demostrada determina su calidad de carcinoma invasor y su manejo como tal. (37,38) Tratamiento adyuvante Existe evidencia reciente sobre el beneficio del tamoxifeno en el tratamiento de las pacientes con cncer intraductal. La publicacin del estudio NSABP B-24 demostr una reduccin significativa de recurrencias y cncer contralateral a 5 aos en el grupo de ciruga conservadora + radioterapia + tamoxifeno en comparacin al grupo de ciruga conservadora y radioterapia. (39) Recomendaciones: El tratamiento preferido para el cncer intraductal es la ciruga conservadora seguida de radioterapia. La informacin disponible no permita definir un grupo que no se beneficie de la radioterapia luego de ciruga conservadora. (Nivel 3) La mastectoma total est indicada en caso de enfermedad multicntrica o microcalcificaciones dispersas. (Nivel 2)

No est indicada la diseccin axilar. (Nivel 3) Existe evidencia de beneficio con el uso de tamoxifeno. (Nivel 1)

Bibliografa:

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SARCOMAS DE LA MAMA
Dres. Bernardo Koffmann, Olga Andrade W., Santiago Cornejo S., Jorge Cornejo S.

Son tumores raros y de baja frecuencia de aparicin; el primer caso descrito en la literatura aparece mencionado por Chelius en 1828 (1) . Representan entre el 0.2 al 1% de todos los tumores malignos (2), y su incidencia anual en los Estados Unidos, excluyendo el Cistosarcoma Phyllodes, es aproximadamente 17.5 nuevos casos por milln de mujeres (3) . Uno de los tipos histolgicos que parece afectar ms frecuentemente a las mamas es el angiosarcoma, cuya frecuencia de aparicin es mayor en mama que en otros sitios del organismo (4-5) La enfermedad puede afectar tanto a mujeres pre como postmenopusicas, sin tener una incidencia marcada en algunos de estos grupos en particular (6) Su presentacin clnica usualmente es un ndulo nico, firme y bien circunscrito e indoloro, cuyo tamao es muy variable( 1 a 10 cm y ms). El estudio de imgenes con mamografa convencional no siempre es categrico de malignidad. Su baja incidencia y la ausencia de un patrn especfico de presentacin hace que la sospecha diagnstica sea baja, alcanzando slo un 50% de los casos (6) . Para enfrentar correctamente esta enfermedad, lo primero que se debe hacer es sospechar el diagnstico y considerar que a pesar de su baja incidencia, debe ser un diagnstico diferencial frente a una tumoracin en la mama. Los mtodos de confirmacin de la sospecha diagnstica de un sarcoma de la mama obligan al anlisis histopatolgico de una muestra de tejido del tumor. No se recomienda la obtencin de muestras con puncin con aguja fina, debido a que no permite un anlisis adecuado. La biopsia core puede usarse a condicin que el espcimen recobrado sea suficiente. El rendimiento de este mtodo puede aumentar considerablemente al agregar tcnicas de inmunohistoqumica con marcadores especficos para sarcomas como la vimentina. En caso que el diagnstico histolgico no sea categrico, y exista la sospecha que se trata de un sarcoma, deber considerarse la obtencin de un espcimen para biopsia a travs de ciruga abierta. Los datos de la literatura coinciden en que la variable ms importante a considerar, y que est adems relacionada con la recidiva local y el pronstico a largo

plazo, lo constituye el tamao del tumor, cuyo lmite esta dado por tumores de hasta 5 cm., y por tumores mayores de 5 cm. (Tl y T2) (6 ) . Considerando esta premisa recomendamos que el tratamiento quirrgico sea efectuado basado en el tamao tumoral del sarcoma; es as como para los tumores de hasta 5 cm., y si la relacin tamao tumoral-tamao mama lo permiten, recomendamos la reseccin local amplia con un margen de 2 a 3 cms. de tejido sano, y para aquellos tumores mayores de 5 cms. recomendamos la mastectoma simple, ya que la reseccin local en estos casos se acompaa de una considerable tasa de recidiva local (6-7) . El tratamiento de los linfonodos axilares en los sarcomas no est indicado en forma rutinaria ya que su compromiso es bajo, alcanzando aproximadamente un 2% (2-6-8) . Slo recomendamos su exresis cuando estn clnicamente comprometidos. Cuando se trate de tumores avanzados, que comprometen piel, msculo o parrilla costal y la reseccin es posible, recomendamos efectuar la mastectoma junto con la reseccin amplia de todo el tejido comprometido. En el caso que la enfermedad presente lesiones multifocales recomendamos efectuar la mastectoma. Al igual que en los sarcomas de las extremidades, recomendamos, basados en la literatura, que toda ciruga debe ir seguida de radioterapia complementaria, tanto cuando se ha efectuado reseccin local amplia como cuando se ha efectuado mastectoma (9-10) . Asimismo, cuando se trate de tumores de gran tamao, puede considerarse efectuar radioterapia preoperatoria con el fin de disminuir el tamao tumoral. Estudios retrospectivos han sugerido que el uso de la radioterapia puede tener un impacto en la sobrevida libre de enfermedad. Con radioterapia, la mediana de sobrevida aumenta a 110 meses y sin radioterapia alcanza solo a 12 meses (p = 0.007). La sobrevida global aumenta a una mediana de 133 meses con radioterapia versus 57 meses sin radioterapia (p = 0.063) (6) . Para aquellos tumores considerados de alto riesgo, (adenopatas palpables positivas axilares al momento del diagnstico, o extensa permeacin vascular y/o linftica, o tumores mayores de 5 cm., o con compromiso de parrilla costal o que tengan un alto grado de malignidad (G2 o G3) y para aquellos tumores que sean considerados quimiosensibles como el angiosarcoma y el

rabdomiosarcoma), recomendamos, quedando a criterio del grupo tratante sin que esto sea una norma, incluir esquemas de quimioterapia adyuvante basados en doxorubicina (11-12-13) .
Nota: Recomendacin muy discutida en reunin de consenso existiendo opiniones discordantes sobre el uso de quimioterapia en sarcoma de mama.

En las fallas locales recomendamos la exresis quirrgica amplia de la lesin, ya que los datos disponibles demuestran que cuando esta no se acompaa de diseminacin a distancia estos pacientes son rescatables en 50% de los casos (6-14) . Por ltimo, cuando existe falla a distancia, especialmente pulmn e hgado, y dependiendo de las caractersticas de sta, si es nica, tiempo de aparicin en relacin con el tratamiento del tumor primario, localizacin en el rgano y control o no del tumor primario, se podr plantear su remocin quirrgica con el fin de controlar la enfermedad.

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3 4 5 6
7

9 10

11

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CNCER DE MAMA Y GESTACIN

Drs. Alonso Uribe Barreto, Alonso Uribe Obrador.

El cncer de mama ligado a una gestacin es un hecho raro y lamentable por el pronstico que conlleva para la madre y el hijo. Se define como cncer de mama asociado a gestacin aqul que se diagnostica durante la evolucin de ella y hasta un ao post-parto o aborto. Se incluye tambin en este grupo al embarazo post diagnstico y tratamiento de un cncer de mama. En cuanto a la incidencia que presenta esta coincidencia es de 1.6 a 3.8% de todos los cnceres mamarios. La edad promedio de las pacientes es de 35 aos. La relacin que guardan entre ellos va desde 1/2.500 hasta 3/10.000. Puede ser un cncer especial en su evolucin? No se considera como tal y slo es un cncer comn con sus diferentes tipos y caractersticas; la diferencia est en que se presenta en una gestante. El cncer en s mismo no tiene mayor influencia sobre la evolucin de la gestacin. El pronstico es peor, pero no por el cncer mismo, sino por algunas condiciones de diagnstico, el cual se retrasa, y por los cambios de la misma glndula, que hacen que su diagnstico sea ms difcil. Cuales son los mtodos esenciales del diagnstico? Los normales para deteccin local del tumor: examen clnico, mamografa y ecografa mamaria. El examen clnico tiene bajo rendimiento por los cambios en la glndula mamaria. La mamografa, la mejor herramienta diagnstica en situaciones habituales, est dificultada por el edema, congestin y cambios estructurales de la glndula, pero complementada con ecografa mamaria, su rendimiento es bueno. El atraso diagnstico lleva al atraso teraputico, pero es la situacin del feto la que ms complica la toma de decisin acertada, pues hay que tratar de salvar la vida a la paciente y conservar la integridad y el buen desarrollo del hijo. El pronstico y la sobrevida dependen del mismo crculo vicioso en que se debate este problema: diagnstico correcto, tratamiento adecuado y oportuno de acuerdo a la edad de la gestacin y del estadio del cncer.

El cncer que aparece despus de producido el parto o el aborto, debe tratarse en la misma forma que cualquier cncer en cualquier mujer premenopusica. Diferente es el hecho de que una mujer geste despus de haber sido tratada de un cncer y sto en s mismo no es problema, pero su pronstico y la supervivencia de la paciente, va a estar dada por condiciones que ya se han considerado, diagnstico correcto, tratamiento adecuado de acuerdo al estadio del tumor y del tiempo transcurrido para esta nueva gestacin. La sintomatologa puede ser la misma que la de todo tumor maligno en cualquier mujer, pero alterada por cambios locales: tumor, dolor, flujos hemticos por pezn, ulceracin de pezn-arola no excematosa o como muchas veces un hallazgo ocasional. Esta sintomatologa y signologa debe llevamos al diagnstico con los medios a nuestro alcance para iniciar cuanto antes el tratamiento. Los tipos histolgicos son los habituales, siendo ms comn el ductal seguido del lobulillar. En cuanto al poder de agresividad y extensin pareciera ser mayor, por ejemplo la frecuencia de invasin axilar sera mayor en gestantes. No es claro si sto es un fenmeno independiente o se relaciona a un diagnstico tardo. El manejo del cncer mamario en una gestacin es una dura prueba para cualquier mdico y no solamente en su manejo sino en los factores ticos que involucra. No hay institucin que tenga mucha experiencia en el tema, pues slo hay dos series de cierta importancia: Holles y Farrow del Memorial Hospital para Cncer y Enfermedades afines con 283 pacientes y la serie de Vera Peters, del Instituto del Cncer de Ontario con 295 pacientes, ambos estudios realizados a fines de la dcada de los sesenta. En cuanto al tiempo de la gestacin despus de haber tenido un cncer, Clark y Reid encuentran que en los pacientes que gestaron dentro de los 6 meses de haber terminado el tratamiento de l, tienen sobrevida a 5 aos un 54% en comparacin con el 78% que tienen las que han esperado de 6 meses a 2 aos. En cambio, Mignot no encuentra diferencias sustanciales entre los grupos descritos. La recurrencia del cncer mamario tratado es alta en los dos primeros aos despus del tratamiento, especialmente si su estado y caractersticas eran de mal pronstico, as que sera prudente diferir la gestacin hasta los dos aos posteriores a su tratamiento.

Conclusiones generales:
1. La gestacin parece no afectar el pronstico de la paciente, cuando el cncer est en estado I o en estado II y no hay diferencias de sobrevida global a 5 aos con las pacientes que han gestado despus de un cncer tratado. 2. En cuanto al tratamiento general, la ciruga es la columna central del tratamiento y debe hacerse en el momento de ser diagnosticado el cncer. En el 1er 2 trimestre deber ser mastectoma + diseccin axilar y si es en el 3er. trimestre, puede pensarse en una ciruga conservadora. La radioterapia despus del parto o cesrea. Los tejidos fetales son extremadamente sensitivos a la accin de las radiaciones ionizantes y los efectos de ellas dependern de la edad de la gestacin y de las dosis empleadas y pueden ser: efectos teratognicos, retardo de crecimiento y algunas otras alteraciones sistmicas. 3. Cuando la quimioterapia es usada en el primer trimestre, perodo de embrio y organognesis, hay un incremento en la tasa de los abortos espontneos con mayores efectos orgnicos. Toda quimioterapia es tericamente teratognica y mutagnica y el primer trimestre es el perodo ms crucial para los daos. 4. Por lo tanto, si hay que efectuar radioterapia antes del nacimiento debe hacerse con proteccion del feto. Si se hace quimioterapia, hay que escoger bien las drogas y el momento adecuado, pues la placenta es la va de eliminacin de los metabolitos y si se hace muy cerca del tiempo del parto el feto no es capaz de excretarlas y mantiene altos niveles de ellas en su organismo que pueden provocar alteraciones. 5. Las mujeres con diagnsticos en estado IV que tienen una sobrevida a 5 aos de 0 a 15% no deben considerar una nueva gestacin y las que tenan un estado III deberan esperar por lo menos 5 aos para una nueva gestacin. 6. La intensidad del uso de la quimioterapia induce falla ovrica secundaria que puede llevar a la infertilidad y si se logra una gestacin aparece una alta tasa de abortos espontneos. 7. La decisin de embarazo posterior debe basarse en el pronstico particular de la paciente con el tipo de tumor y su estado, y no en en las posibles consecuencias de la gestacin sobre la evolucin del cncer tratado.

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CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE

Dres.Olga Andrade W. Jorge Cornejo S., Santiago Cornejo S., Bernardo Koffmann I. GENERALIDADES: El cncer de mama en el hombre (CMH) es una patologa poco frecuente; es responsable del 1% de los cnceres de mama y representa, aproximadamente, el 0,2% de los cnceres en el hombre. En Estados Unidos de Amrica, en 1991, fueron diagnosticados 900 casos de CMH y se notificaron 300 casos de muertes por esta causa (3) . En 1993 se diagnosticaron 1.000 nuevos casos (2) ,aumentando a 1.400 nuevos casos diagnosticados en 1997(1). La referencia ms antigua en relacin a esta enfermedad data de 3.000 a 2.500 aos antes de Cristo, en Egipto (2) , como consta en el Papiro Edwin Smith Surgical. La primera descripcin clnica se le atribuye a John of Arderne, en Inglaterra, en el siglo XIV, y no es hasta el siglo XIX en que comienzan a aparecer en la literatura casos aislados. Gran parte de lo que se sabe de la enfermedad es en base a estudios retrospectivos no controlados y al conocimiento que se tiene del cncer de mama en la mujer. EPIDEMIOLOGIA: En el hombre, la incidencia especfica por edad aumenta a lo largo de la vida, como tambin la incidencia de receptores estrognicos positivos es mucho mayor, a diferencia de lo que ocurre en la mujer. Muchos son los estudios que asocian el CMH a factores ambientales, hormonales y genticos. En relacin a factores ambientales, la exposicin a radiaciones ionizantes, el trabajo con hornos a altas temperaturas, el desempeo laboral en talleres de laminacin de acero y en la manufactura de automviles, estaran relacionados con un mayor riesgo de CMH (6) . El sobrepeso, un elevado consumo de carnes rojas y un nivel socioeconmico alto son otros factores asociados a mayor riesgo (7) . Varias anormalidades en relacin a una funcin testicular disminuda se han relacionado con el CMH, como son: orquitis, testculo no descendido, trauma

testicular, sindrome de Kleinefelter , as como un exceso de exposicion a estrgenos, como sucede con la ingestin de ellos y en la falla heptica. Estudios recientes de anlisis molecular han ligado el CMH al gen BRCA2 ubicado en el cromosoma 13q 12-13 (4) (24) . ASPECTOS CLINICOS La mediana de edad de presentacin de la enfermedad en el hombre es mayor que en la mujer. Clnicamente, la mayora de las veces, se presenta como ndulo slido, central, de dimetro variable e indoloro. No es infrecuente la ulceracin del complejo areolo-mamilar o de la piel. Se ha descrito una leve predileccin por la mama izquierda. El tiempo transcurrido previo a la primera consulta ha ido en disminucin, probablemente debido a la mayor difusin que se ha hecho de esta patologa en la mujer. Segn diversos autores (8,9,10) , la duracion de ste vara entre 1 y 8 meses. La presencia concomitante de ginecomastia es variable y su relacin causal con el CMH no ha sido demostrada. Las adenopatas axilares clnicamente sospechosas de metstasis son detectables en un 40 a 50% de los pacientes al momento de efectuar el diagnstico. (11) En tanto, las adenopatas axilares histolgicamente positivas se encuentran hasta en un 60% de los casos, segn plantea Van Geel (12) . En lo que se refiere al significado pronstico, no es la presencia de adenopatas axilares positivas lo importante, sino el nmero de stas que se encuentren comprometidas (50) . El porcentaje de casos segn el estadio, vara segn los diferentes centros y segn la clasificacin empleada. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Debe hacerse con ginecomastia. Esta entidad, en cualquiera de sus formas, se encuentra presente en un 36% (aproximadamente) en el adulto normal. Es posible encontrar ginecomastia concomitante con cncer en un 12 a 40%, ya sea clnica o histolgica (8,14,15) . Otras lesiones con las cuales debe hacerse el diagnstico diferencial son: procesos inflamatorios (abscesos subareolares), ectasia ductal, otras lesiones neoplsicas, como son los sarcomas, metstasis a la mama, (16,17) con la enfermedad de Bowen y el

melanoma de pezn y arola. Ultimamente estn apareciendo en la literatura mundial publicaciones de pacientes HIV positivo con CMH, por lo que debe considerarse esta patologa en el diagnstico diferencial de una masa axilar (18). DIAGNOSTICO: La mamografa ha sido tradicionalmente. el mtodo ms importante en el estudio, despus de la clnica. En algunos casos, el uso de la ecotomografa, como complemento de la mamografa, puede ser de gran utilidad (21) . Las caractersticas radiolgicas suelen comprender una masa excntrica al pezn, ms o menos definida, de mrgenes espiculados y menos frecuentemente, con calcificaciones. Estos hallazgos contrastan con los encontrados en una ginecomastia, la que adopta una forma triangular o redonda de alta densdad. El cncer puede no ser evidente si coexiste con ginecomastia. Otro mtodo complementario de estudio es el uso de aspiracin con aguja fina (FNA) y estudio citolgico (20) . Desde un punto de vista econmico, para algunos autores, bastara evaluar al paciente con un buen examen fsico y FNA, ms estudio citolgico de la muestra (30) . La biopsia siempre debe realizarse en lesiones sospechosas, no slo para confirmar el diagnstico, sino para obtener tejido suficiente para estudio de receptores hormonales. Los exmenes de extensin deben ser solicitados de acuerdo al estado clnico, como en el cncer de mama en mujer. PATOLOGIA: En el CMH se pueden encontrar todos los tipos histolgicos conocidos para la Mujer (15,l9,22,23,26,27,28,29) siendo el carcinoma ductal invasor el ms frecuente, responsable del 84 al 93% de los casos. Cada vez es ms frecuente encontrar en la literatura publicaciones que se refieren al carcima in situ de la mama en el hombre (15,16,19,23), el que se manifiesta ms comnmente como descarga hemtica por el pezn, con igual pronstico que en la mujer.

FACTORES PRONOSTICOS: En la enfermedad clnicamente no diseminada, el tamao tumoral, la presencia y nmero de adenopatas comprometidas, constituyen los indicadores pronsticos ms importantes (1,31,36,37,49,51) . Para autores como Winchester (53) , un alto porcentaje de tumor en fase S es un indicador de mal pronstico (36) . Es conocida la alta frecuencia con que se encuentran Receptores estrognicos positivos en el CMH; esta frecuencia vara segn los diversos autores, entre 65 y l00% (32,33,34,35,49) . Quizs por la regularidad con que se encuentran presentes en esta patologa, es que no se ha establecido su valor pronstico. El tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y la primera consulta es tambin un factor pronstico independiente (8,9,10) . Autores como Joshi y Van Geel (51) han observado que el compromiso del pezn se asocia a un peor pronstico, debido a que se encuentra involucrada la red linftica subareolar, lo cual facilita la diseminacin hacia la axila. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA. Carcinoma in situ La frecuencia con que el CMH se presenta como carcinoma in situ vara segn los diversos centros y con el transcurso de los aos es cada vez ms frecuente encontrar publicaciones sobre series de casos (1,23.25,26) . El tratamiento del carcinoma in situ es fundamentalmente quirrgico. Se recomienda la mastectoma total (la extirpacin de la glndula mamara completa), sin diseccin axilar, ya que la frecuencia de linfonodos axilares positivos es menor a un 1% (23) . Homologando esta patologa a la de la mujer, y tomando en cuenta la alta frecuencia de receptores estrognicos positivos, parece indicado el uso de tamoxifeno post-operatorio por tiempo prolongado. Se carece de estudios randomizados a este respecto (2-3) . Carcinoma invasor Histricamente, la mastectoma radical era el tratamiento quirrgico para el CMH. Muchos fueron los estudios publicados a favor de procedimientos menos

radicales, que demostraban que no exista diferencia significativa en la sobrevida. En la actualidad, en cambio, el tratamiento quirrgico ms ampliamente aceptado del carcinoma invasor en el hombre es la mastectoma total extendida (36) . Se carece de estudios controlados que demuestran una mejora en la sobrevida con el uso de terapias adyuvantes, pero s un beneficio temporal. La modalidad de tratamiento para el CMH est basada en estudios randomizados efectuados en mujeres. De este modo, si los linfonodos axilares son positivos para neoplasia, se sugiere continuar con radioterapia a regiones linfticas y pared torcica (11,37) . En el caso de encontrar linfonodos axilares libres de enfermedad, bastara con el tratamiento quirrgico ya mencionado, y en ambos casos se sugiere terapia con tamoxifeno. Carcinoma invasor localmente avanzado El carcinoma localmente avanzado en el hombre se ha enfocado de manera similar al de la mujer, ya que se carece de estudios comparativos al respecto. Por lo tanto, se sugiere iniciar el tratamiento con quimioterapia de induccin, seguida de radioterapia y ciruga, para continuar con quimioterapia y tamoxifeno (8,53) . SEGUIMIENTO Se recomienda un examen clnico cada 3-6 meses, los primeros 3 aos, cada 6 meses hasta los 5 aos, y luego anual. Se solicitar cualquier otro examen sugerido por la sintomatologa presente durante el seguimiento del paciente. SOBREVIDA Las primeras publicaciones en relacin a la sobrevida demostraban una peor sobrevida para los hombres en relacin con las mujeres, particularmente para aquellos pacientes con axila positiva (13) . Estudios ms recientes, que analizan comparativamente compromiso axilar en el hombre y la mujer, demuestran que, cuando comparamos el nmero de linfonodos axilares comprometidos, la sobrevida resulta equivalente (2,12,151,36,37,40) En un estudio retrospectivo, Donegan encontr que en pacientes con compromiso axilar, la sobrevida a 5 aos era de 37,5 versus 77% en pacientes sin compromiso axilar. Gunee evalu la sobrevida a 5 aos en relacin al nmero de ganglios comprometidos, es as que pacientes con N0 la sobrevida a 5 aos era de 90%, con N 1-3 era de 73% y para N 4 o ms sta era de 55%.

Estado por estado, la sobrevida en el cncer de mama en el hombre no se diferencia de la descrita para la mujer. ENFERMEDAD METASTASICA Al momento del diagnstico, el 4 al 17% de los pacientes se encuentra con enfermedad metastsica, y el 18 al 54% de los pacientes tratados con fines curativos hacen localizaciones secundarias, segn los distintos autores. Es conocida la dependencia hormonal de esta enfermedad y por lo tanto la hormonoterapia juega un rol importante. El tamoxifeno ha sido el agente teraputico mejor estudiado, con respuestas informadas de hasta un 58%. Ms recientemente, la asociacin de un antiandrgeno (CPA ) con un anlogo de la hormona liberadora de gonadotrofinas (Busereln), ha demostrado respuestas efectivas de hasta 64%, aunque con casusticas reducidas (32,52). Para sacar conclusiones, an se requiere de estudios que comprendan mayor nmero de casos. RESUMEN El CMH, a pesar de ser una patologa poco frecuente, parece ser una enfermedad similar a la de la mujer en cuanto a su presentacin clnica, histopatologa e historia natural, El paciente generalmente es aoso y al momento del diagnstico se encuentra en una etapa ms avanzada que la mujer. Al comparar la sobrevida por estadios, sta no difiere de la mujer. En el futuro se requiere de estudios comparativos con el fin de evaluar las modalidades de tratamiento.

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CNCER DE MAMA PRECOZ - CIRUGA

Drs. Augusto Len, Mauricio Camus, Jamile Camacho Definicin El cncer de mama temprano corresponde a las etapas I, IIa y IIb de la UICC y AJCC (1) . En este grupo se incluyen: Etapa I : T1 No Mo Etapa IIa: To N1, T1 N1, T2 No Mo. Etapa IIb: T2 N1, T3 No Mo. Introduccin Existen grandes estudios prospectivos randomizados que han demostrado que la ciruga conservadora del cncer de mama temprano asociada con radioterapia, tiene resultados equivalentes a la mastectoma total, con respecto a la sobrevida general y a la recurrencia locoregional (2-7) . Resultados similares se han reportado en un meta-anlisis reciente (8) . {Evidencia de nivel I}. La seleccin del tratamiento depende del tamao de la lesin, tamao de la mama, edad de la paciente, aspecto mamogrfico y el deseo de la paciente por conservar la mama. Dada la importancia que tiene la discusin de cada caso individual para decidir su manejo teraputico, se recomienda que ste sea decidido por un comit interdisciplinario, en que participe el cirujano, el onclogo radioterapeuta, el onclogo mdico, el radilogo, el patlogo y otros profesionales que pueden colaborar en el tratamiento, como la enfermera matrona, tecnlogo mdico, kinesilogo, psiclogo, etc. Objetivos Los objetivos del tratamiento en estas etapas tempranas son: obtener curacin de la enfermedad, idealmente conservando la mama, con un control locorregional y a distancia semejante a los obtenidos en los ensayos clsicos enunciados. (2-8) Junto a esto, independiente de si se realice tratamiento conservador o radical, se debe obtener informacin histopatolgica con respecto al tumor y al estado de la axila con fines pronsticos y teraputicos.(9-12) {Evidencia de nivel 1}

Estudio pre-tratamiento El estudio pre-tratamiento debe incluir una historia clnica completa con los factores de riesgo y examen fsico. Entre los exmenes de imagen es fundamental un estudio mamogrfico completo, con proyecciones localizadas en caso de ser necesario, el que puede ser complementado con una ecotomografia si el tejido mamario es muy denso. (13) La puncin citolgica con aguja fina es deseable, por cuanto es una herramienta ms que sirve para orientar el tratamiento quirrgico e informar a la paciente antes de la operacin (14) . Ciruga La ciruga en el cncer de mama en etapa temprana por lo general es conservadora, lo que significa mastectoma parcial con diseccin axilar ms radioterapia. Existen algunas contraindicaciones de tratamiento conservador (15). {Evidencia de nivel III}. Estas pacientes deben ser tratadas con mastectoma total ms diseccin axilar. Contraindicaciones relativas de tratamiento conservador: - Microcalcificaciones sospechosas extensas: ya sea mltiples focos o un foco nico extenso, en general, mayor de 5 cm. (16) - Tumores multifocales. (17) - Tumores con componente intraductal extenso. (18) - Imposibilidad de obtener mrgenes negativos con un resultado cosmtico aceptable (considerar relacin tamao tumoral versus tamao mamario). - Tumores mayores de 5cm. sin respuesta a quimioterapia neoadyuvante. - Preferencia de la paciente por una mastectoma. - Imposibilidad de recibir radioterapia. El uso de quimioterapia neoadyuvante puede estar indicado en cncer de mama en etapa temprana, en los casos de tumores que por su tamao y el de la mama no son susceptibles de tratamiento conservador con resultado esttico adecuado. De esta manera se intenta reducir el tamao tumoral para conservar la mama. (19) {Evidencia de nivel II}.

Aspectos Tcnicos de la Ciruga del Cncer de Mama Temprano (Evidencia de nivel III y IV}. Anestesia Debido a la necesidad de diseccin axilar, la operacin debe realizarse bajo anestesia general, quedando la paciente hospitalizada por un mnimo de 48 horas. Tcnica Quirrgica de la Mastectoma Parcial. Incisin: Las incisiones recomendadas en la mama deben ser lo ms prximas al tumor, arciformes en los cuadrantes superiores y radiadas en los inferiores (20-22) . Debido a la posibilidad futura de una mastectoma, las incisiones deben realizarse sobre la piel que eventualmente sera extirpada. La incisin de la piel se hace con bistur mecnico. La incisin del tejido mamario puede hacerse con bistur mecnico o elctrico. El electrobistur facilita la hemostasis, pero puede alterar los bordes de la pieza quirrgica, lo que puede complicar el estudio patolgico en el caso de bordes cercanos. Reseccin de piel y borde profundo: Si el tumor est a menos de 1 cm de la piel, se recomienda extirpar un losanjo de sta y resecar hasta la fascia muscular cuando el tumor se encuentra a menos de 1 cm. de este borde profundo. Si el tumor infiltra la fascia o el msculo pectoral mayor, deber resecarse el tumor en continuidad con un trozo de fascia y msculo. Mrgenes: Se debe obtener mrgenes negativos para minimizar la recurrencia local . Idealmente se debe obtener un margen macroscpico libre de tumor de 1 cm. en todos los bordes (24). Proponemos como margen mnimo aceptable 2 mm. Si existe sospecha de un margen comprometido, ste se confirma por medio de biopsia por congelacin para ampliar la reseccin, pero un margen negativo en la biopsia por congelacin no garantiza mrgenes negativos en la biopsia definitiva. En el trozo de tejido re-resecado debe identificarse el lado anti-tumoral con un punto de sutura. Debe consignarse de qu margen se extrajo este tejido.
(5,23)

Se recomienda la ampliacin de los bordes cuando los mrgenes definitivos estn comprometidos por tumor o la informacin sobre stos no se puede obtener (23). Marcacin de los mrgenes del lecho operatorio: Se recomienda la colocacin de 4 clips de titanio en el plano profundo, en los bordes del lecho tumoral, con el fin de marcar el lecho quirrgico para orientar la radioterapia y para el seguimiento mamogrfico en el futuro. (21,23) Marcacin de los mrgenes de la pieza operatoria: La pieza operatoria debe ser marcada para la orientacin adecuada de ella por parte del radilogo y patlogo (23) . Se propone usar un lenguaje comn marcando con hilo corto el margen superior, hilo largo el lateral y una cadeneta el superficial, a menos que se haya resecado un losanjo de piel. Esta misma marcacin se debe realizar con clips en lesiones no palpables que van a radiografa de la pieza operatoria. Estudio radiolgico intraoperatorio en cnceres no palpables: Cuando se extirpa una lesin sospechosa de corresponder a un cncer, no palpable, debe efectuarse radiografa o ecotomografa de la pieza operatoria para comprobar la reseccin completa de la lesin sospechosa. Biopsia por congelacin: Si la paciente tiene confirmacin del diagnstico de cncer de mama por puncin histolgica, la biopsia por congelacin (biopsia rpida o intraoperatoria) tiene su rol principal en establecer el estado de los mrgenes de la pieza operatoria. Si la paciente no tiene puncin histolgica, el rol de la biopsia por congelacin es efectuar el diagnstico de cncer y adems informar el estado de los bordes de reseccin. Existe controversia respecto al uso rutinario de biopsia por congelacin por limitaciones en su rendimiento para informar en forma segura el estado de los mrgenes de reseccin, especialmente ante la presencia de componente intraductal extenso (23) . En ningn caso se puede proceder a efectuar la diseccin axilar sin una confirmacin del diagnstico de cncer.

Sutura de la mama: Puede obtenerse un buen resultado cosmtico cuando el tejido mamario no se aproxima. (23) El afrontamiento de las paredes de la cavidad, si se realiza, debe ser con sutura reabsorbible utilizando uno a tres puntos separados, slo en el tejido mamario profundo. No se debe afrontar el tejido subcutneo. En el cierre de piel se recomienda utilizar puntos subcuticulares separados, reabsorbibles, seguidos de una sutura intradrmica. Puede usarse Vicryl 4/0 incoloro para ambos cierres. Como alternativa, la piel puede suturarse con Ethilon 4/O. La decisin de cmo cerrar la mama debe ser tomada por el cirujano en cada caso, con el fin de obtener un mejor resultado cosmtico. (21) Hemostasia y avenamiento: La hemostasis debe ser cuidadosa, utilizando electrobistur y ligando slo los vasos grandes, evitando as dejar material extrao en la mama. Debe dejarse dren slo si la cavidad es extensa o existen dudas de un probable sangrado postoperatorio. (21) En estos casos puede usarse dren de Penrose o aspirativo tipo Hemovac, Hemosuc o Jackson-Pratt. El dren debe exteriorizarse a travs de la herida o muy cerca de sta y retirarse a las 24 horas. Consideraciones Generales sobre la Diseccin Axilar. Necesidad de la Diseccin axilar: No existe discusin acerca de la necesidad de efectuar la diseccin axilar en las pacientes con axila clnicamente positiva, y sta debe efectuarse en todos estos casos. {Evidencia de nivel II). Un 38% de las pacientes con axila clnicamente negativa tiene compromiso histolgico a nivel de los linfonodos. (25) {Evidencia de nivel II}. Si la axila clnicamente negativa se deja sin tratar, al menos un 20% de las pacientes presentar recurrencia axilar. (25) (Evidencia de nivel II}. Por otra parte, el estado histopatolgico de los linfonodos axilares es el principal factor pronstico para la sobrevida de las pacientes con cncer de mama (24) . {Evidencia de nivel I} La indicacin de quimioterapia adyuvante se basa en gran medida en la informacin acerca del estado de los linfonodos axilares (24) . {Evidencia de nivel I}

Por todas estas consideraciones, la recomendacin para tumores infiltrantes de la mama, es la diseccin axilar si se desea tratar la axila y, al mismo tiempo, conocer el estado de los linfonodos axilares. La diseccin axilar ms empleada es la de los niveles I y II (9, 10) . {Evidencia de nivel II}. Existen protocolos de investigacin basados en el estudio histopatolgico del linfonodo centinela. Los resultados preliminares demuestran un 95 a 100% de correlacin entre la biopsia del linfonodo centinela y la diseccin completa de la axila, por lo que a futuro, se podra evitar la diseccin axilar cuando el linfonodo centinela fuere negativo. (26-28) {Evidencia de nivel III}. Tcnica Quirrgica de la Diseccin Axilar Incisin: La axila debe disecarse por una incisin separada a la de la mastectoma parcial, arciforme, bajo la lnea de los folculos pilosos, entre la lnea axilar anterior y la posterior (23) . {Evidencia de nivel III}. Preservacin de Nervios Se debe preservar los nervios toracodorsal (nervio del dorsal ancho), torcico largo (nervio del serrato anterior) e idealmente el nervio pectoral medial. La preservacin del nervio intercostobraquial es posible siempre que no exista compromiso linftico masivo (23) . {Evidencia de nivel IV} Nmero de linfonodos: En una diseccin axilar de los niveles I y II, idealmente el nmero mnimo de linfonodos resecados y posteriormente examinados por el patlogo debe ser diez. (9,24,29,30) {Evidencia de nivel II y III}. Si se informa menos, se debe pedir al patlogo que revise la pieza operatoria, con lo que suele aumentar el nmero de linfonodos (13) . Si el nmero de linfonodos resecado es entre 6 y 9, se considera la axila suficientemente tratada y se pueden tomar decisiones teraputicas basadas en este nmero. Si uno o ms de ellos tiene tumor se puede considerar tratamiento adicional de la axila con radiacin.

Si se ha resecado menos de 6 linfonodos la muestra axilar se considera insuficiente. {Evidencia de nivel II}. Cuando los linfonodos son negativos y menos de 6, esta muestra puede no representar el estado real de la diseminacin axilar. El tratamiento sistmico en estos casos se decide basndose en informacin derivada del tumor primario. Cuando uno o ms son positivos se puede considerar tratamiento adicional de la axila y en estos casos se recomienda tratamiento sistmico adyuvante. El estado de los linfonodos en disecciones axilares insuficientes puede ayudar a tomar decisiones respecto del tratamiento sistmico cuando aquellos son positivos, pero si son negativos, esta informacin es insuficiente, por lo que se deben considerar parmetros del tumor. {Evidencia de nivel III}. La etapificacin axilar insuficiente se asocia a un aumento significativo del riesgo de recidiva axilar (31) y a una posible disminucin en la sobrevida (32). {Evidencia de nivel III}. En estos casos se debe discutir la necesidad de reoperar o irradiar la axila. Dren axilar: Se recomienda dejar drenaje aspirativo por contrabertura cerca de la incisin axilar y retirarlo cuando el flujo sea menor de 40 ml. al da (Algunos sugieren que el flujo sea menor de 20 ml. Al da). Idealmente el dren debe retirarse antes del 7' da. (Evidencia de nivel III y IV}.

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RADIOTERAPIA ADYUVANTE EN CANCER DE MAMA OPERABLE

Dr. Rodrigo Arriagada Infante. Principales efectos de la radioterapia adyuvante: 1.El objetivo principal de la radioterapia adyuvante en el cncer de mama temprano es la disminucin de la tasa de recidiva locoregional. Este efecto ha sido demostrado en ensayos randomizados y en los meta-anlisis basados en datos individuales (1,2) . La radioterapia disminuye en general tres veces el riesgo relativo de recidiva locoregional y este fenmeno ha sido demostrado an si el riesgo de recidiva es bajo como en el carcinoma ductal in situ (3) . Evidencia nivel I. Este efecto es independiente de los tratamientos adyuvantes sistmicos (quimioterapia, tamoxifeno) como ha sido demostrado en estudios randomizados publicados recientemente (4-6) . Evidencia nivel I. El efecto de prevencin de recidiva locoregional podra disminuir la tasa de metstasis a distancia si realmente existe un mecanismo de diseminacin secundaria (a partir de nidos tumorales residuales dejados en el lecho operatorio (7,8) . Por este mecanismo se podra explicar el efecto beneficioso demostrado en trminos de reduccin de mortalidad especfica por cncer de mama (2) y de sobrevida global (4-7) . Sin embargo, este efecto no ha sido demostrado en todos los estudios randomizados. Evidencia nivel III. La desventaja mayor es la toxicidad tarda de la radioterapia adyuvante. La toxicidad ms importante es la cardaca (2,9) , pero tambin podra haber un componente pulmonar. Evidencia nivel I. Este efecto negativo anulara en la prctica el efecto beneficioso que la radioterapia podra ejercer en la tasa de sobrevida global. Los puntos 3 y 4 han llevado a postular que la tcnica de radioterapia es fundamental para lograr un mayor beneficio del tratamiento. (8,10) . Evidencia nivel IV.

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Puede ser evitada la radioterapia adyuvante en pacientes seleccionadas? Post-mastectoma:La radioterapia puede ser evitada en pacientes con bajo riesgo de recidiva locoregional (tasa actuarial de <10% a 10 aos), como es el caso de las pacientes mastectomizadas que presentan linfonodos axilares negativos (11) . En cambio los grupos de pacientes con axila positiva presentan un riesgo alto de recidiva, incluso aqullas con 1 a 3 linfonodos invadidos. (4,6,11) . Post-tratamiento conservador: Una poblacin de bajo riesgo de recidiva local no ha podido ser identificada de manera confiable en los estudios que han randomizado la radioterapia adyuvante en las pacientes tratadas con ciruga conservadora (2) . La determinacin de tal poblacin necesita un nmero importante de pacientes en cada subgrupo y un seguimiento largo, ya que interesan los resultados a largo trmino con intervalos de confianza estrechos.

Los factores pronsticos y predictivos de recidiva local: Es necesario diferenciar estos dos tipos de factores, ya que la metodologa para su determinacin no es la misma. Los factores pronsticos son aqullos que tienen un valor independiente (determinados en anlisis multifactorial) en la determinacin del futuro de una poblacin de pacientes, ya sea desde el punto de vista de sobrevida o de un acontecimiento tumoral o txico. En el caso particular, nos interesamos en definir una poblacin que tenga un riesgo muy bajo de recidiva <5-10% a 10 aos). Para este estudio es suficiente una serie prospectiva no randomizada, a condicin de disponer de un nmero importante de pacientes (varios cientos) y de un seguimiento a largo trmino (mnimo 10 aos). Los factores predictivos son aquellos que determinan un efecto diferencial de un tratamiento (mayor o menor efecto) en un subgrupo del estudio. En el caso particular, nos interesaramos en definir una poblacin no afectada por la radioterapia. Este tipo de determinacin solamente se puede hacer en forma vlida en una poblacin en la que se ha randomizado el tratamiento en estudio (para evitar sesgos incontrolables en el anlisis).

Los factores pronsticos de recidiva local en las series de ciruga conservadora son variables de un estudio a otro. Sin embargo, los encontrados en forma ms consistente son la edad (mayor riesgo en pacientes jvenes), y el grado histolgico, entre los factores no ligados al tratamiento. En cuanto al tratamiento, la presencia o ausencia de radioterapia (evaluada por estudios randomizados) y los mrgenes quirrgicos (evaluados solamente en series retrospectivas). El estudio de varias series de factores pronsticos ha llevado a postular que el subgrupo de pacientes que presentan una adicin de caractersticas (70 aos o ms, T1,RE(+), mrgenes quirrgicos negativos y tratadas con tamoxifeno adyuvante) podran ser tratadas sin radioterapia postoperatoria. Sin embargo, hasta ahora no ha habido estudios prospectivos controlados que permitan corroborar esta hiptesis (12,13). En lo que se refiere a los factores predictivos estudiados en los ensayos randomizados, tampoco se ha encontrado un subgrupo que se pueda beneficiar de una ausencia de tratamiento. Los estudios multifactoriales destinados a identificar un sub grupo de excelente pronstico local sin radioterapia, han encontrado un riesgo superior a 5-10% a 5 aos (14,15). El efecto de la radioterapia adyuvante en presencia de tratamientos sistmicos Aun cuando se saba que el efecto sobre las recidivas era independiente de los tratamientos sistmicos aplicados, estudios publicados recientemente han demostrado que el efecto beneficioso es tambin independiente desde el punto de vista de la sobrevida global (4-6) . Evidencia nivel II. Estos resultados estaran a favor de un mecanismo diferente de accin de los tratamientos sistmicos que actuaran por esterilizacin de micrometstasis subclnicas en comparacin con la radioterapia que prevendra la diseminacin secundaria a partir de tumor residual microscpico en la regin operatoria. (8) El problema de la toxicidad tarda Es un problema mayor que se ha hecho evidente desde los aos 80 (16,17). Los ltimos estudios (9,10) han podido precisar que el mayor componente de la toxicidad es cardaco, pero no se puede descartar una toxicidad tarda pulmonar como se ha encontrado en el contexto de la radioterapia adyuvante pulmonar (18). Estos hechos determinan que no puede haber un beneficio del tratamiento en trminos de sobrevida global si la tcnica de irradiacin no respeta los rganos torcicos a riesgo. Queda sin embargo por demostrar que una tcnica cuidadosa moderna es capaz de

disminuir sensiblemente la toxicidad tarda, por esto se siguen haciendo estudios randomizados evaluando los volmenes que deben ser irradiados. Resumen de Recomendaciones Sobre La Tcnica de Radioterapia Adyuvante. Volmenes que deben ser irradiados (volmenes blancos) 1) Despus de ciruga conservadora: La glndula mamaria operada. Evidencia nivel I. (2) 2) Irradiacin de lecho operatorio: sobreimpresin. Evidencia nivel III. En espera de resultados de estudios randomizados especficos. (19,20) 3) Despus de mastectoma: pared torcica en pacientes con alto riesgo de recidiva local (axila N+). Evidencia nivel II (2,4-8) . Se pueden agregar las pacientes que presentan tumores con extensin histolgica a piel o a msculo, o que hayan tenido una reseccin incompleta. 4) Cadena mamaria interna (CMI) y linfonodos supraclaviculares (SC): En pacientes con axila N+. Evidencia nivel III (2, 4-8, 17) . Estudio especfico en curso (EORTC-GOCCHI.9903). 5) Regin axilar en axila N+ : solamente si diseccin axilar incompleta o invasin importante de la grasa axilar (21-24) . Evidencia nivel III. Energa 1) Fotones: Co60 o 4-6 MV (acelerador lineal), haces mixtos posibles en funcin de dosimetra. Evidencia nivel V. 2) Electrones: Obligatorios si se planea irradiar CMI. La irradiacin de la CMI por campos tangenciales es insuficiente y agrega toxicidad pulmonar. Evidencia nivel III. La energa de los electrones depende de la profundidad del volumen que debe ser determinado para cada paciente (ecografa, scanner, o cintigrafa). Se recomienda haz mixto con 60% de electrones y 40% de fotones. Evidencia nivel V. Dosis de radioterapia 1.Mama, pared torcica y linfonodos regionales a) Dosis total: 45-50 Gy b) Dosis por sesin: 1.8-2.0 Gy

2.

Lecho tumoral (sobreimpresin): 15 Gy (ver volmenes). Tcnica de acuerdo a

experiencia local. Evidencia nivel III (25-28) El problema de la CMI 1) Los ensayos randomizados que han mostrado un efecto beneficioso en la sobrevida global han incluido la CMI. (4-7) Evidencia indirecta: nivel III. 2) Puede ser responsable de toxicidad cardaca importante (2, 9) . Evidencia nivel I. 3) La tcnica puede ser un factor de importancia mayor (10, 11) . Evidencia nivel IV. 4) Evidencia directa es investigada por ensayos en curso (EORTC-GOCCHI) Secuencia radioterapia y quimioterapia adyuvantes Mucha literatura y pocos hechos. 1) Si el riesgo metastsico es alto (N+) es preferible comenzar con la quimioterapia (29) . Evidencia nivel III. 2) La administracin concomitante puede aumentar la toxicidad o disminuir la calidad del resultado esttico en caso de ciruga conservadora. Evidencia nivel 4. Secuencia radioterapia y tamoxifeno adyuvante. 1.La administracin concomitante puede disminuir el efecto biolgico de las radiaciones, pero los resultados experimentales han sido conflictivos (30) . 2) La administracin concomitante puede disminuir la calidad de los resultados estticos (31) o aumentar la toxicidad pulmonar (JNCI)(32), sin embargo el nivel de demostracin es bajo. Evidencia nivel IV.

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QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE (QA) EN CANCER DE MAMA TEMPRANO

Dr. Luis Orlandi J.

El reporte de Bonadonna de QA con la combinacin de ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo (CMF) (1) se convirti en el estndar de la adyuvancia del cncer mamario con compromiso axilar demostrado. El seguimiento a 20 aos contina mostrando beneficio en sobrevida global (SG) y sobrevida libre de enfermedad (SLE) (2) . El Instituto Nacional del Cncer (USA) realiz en 1990 una conferencia de consenso, en que se adopt la QA como parte del tratamiento de todas las pacientes con metstasis axilares, o en su ausencia, con riesgo demostrado de recidiva (3) . El meta-anlisis del EBCTCG publicado en 1992 di el respaldo definitivo a la QA en mujeres premenopusicas con linfonodos negativos y con linfonodos positivos, beneficio tambin demostrado en mujeres post menopusicas. En la tabla 1 se describe la efectividad relativa de la QA, y en la tabla 2 la efectividad absoluta.

Tabla 1: EFECTIVIDAD RELATIVA (REDUCCION DE RIESGO RELATIVO) DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE RECURRENCIA MORTALIDAD

%
Total <50 50 NN+ EBCTCG 92 28 38.7 24.2 26 30

%
16 24 13 18 18

Tabla 2:

EFECTIVIDAD ABSOLUTA (AUMENTO EN PORCENTAJE ACTUARIAL) DE QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE RECURRENCIA MORTALIDAD

%
TOTAL <50 a. 50 a. NN+ 8.4 12 14 7.1 8.7

%
6.3 10 5 4.0 6.8

EBCTCG 92 Estos beneficios fueron observados en grupos de pacientes con receptores estrognicos tanto positivos (RE+) como negativos (RE-) en todos los subgrupos (4) . Pese a estas evidencias, existen importantes puntos de controversia respecto a la aplicabilidad de las terapias adyuvantes:
1)

Existen factores que permitan predecir el pronstico, en trminos de SG y SLE, de una paciente con cncer de mama invasor? Estos factores permitiran predecir la evolucin natural del tumor, identificando pacientes con pronstico muy bueno, intermedio o malo en las que la necesidad de agregar o no alguna forma de tratamiento sistmico quede claramente demostrada. Existe un primer grupo, correctamente estandarizado y validado, que es la presencia o ausencia de compromiso linftico axilar; si la axila es positiva, de acuerdo al nmero de linfonodos comprometidos, se separan en forma convencional 4 subgrupos: N-, N+ 1-3, N+ 4-9 y N+ 10. Otros factores establecidos son tamao tumoral, subtipo histolgico, grado histolgico de diferenciacin, grado nuclear, invasin vascular venosa o linftica y presencia de receptores hormonales en las clulas tumorales (5) .

En la literatura encontramos sin embargo otros mltiples factores pronsticos incorporados por distintos centros a sus normas de manejo teraputico. Se agrupan en:

a) Determinacin de oncogenes: sobreexpresin de Her-2, mutacin de p53, int-2; CMyc; ras; RB b) Factores que miden proliferacin celular: incorporacin de timidina tritiada, medicin de fraccin fase S por citometra de flujo, Ki 67, PCNA/ciclinas, topoisomerasa II, timidilato sintetasa. c) Factores que expresan invasividad: medicin de colagenasas, metaloproteinasas, catepsina D, densidad de vasos de neoformacin. d) Factores que miden riesgo metastsico: u PA, PAI-1. e) Factores de crecimiento: EGFR, ILGF, IR, TGF alfa. f) Microinvasin de mdula sea. Todos ellos, y muchos otros reportados en la literatura arrojan resultados pronsticos positivos en los anlisis unifactoriales, pero en los estudios multifactoriales la mayor parte de las veces son interdependientes. No existen tampoco estudios prospectivos diseados especficamente para estudiar su validez, que cuenten con nmero importante de pacientes y con perodo de seguimiento prolongado. Por otra parte no se han desarrollado tcnicas de estudio adecuadamente estandarizadas para disminuir los costos de estudio y aplicarlos en forma reproducible y comparable. Por ello, se los considera an experimentales y de uso reducido a algunos centros, o bien orientados a determinar riesgos individuales de sobrevida, mediante el uso de complejos programas computacionales, en que se integran 10 12 factores diferentes. 2) Deben recibir QA todas las pacientes? La QA fue usada inicialmente slo en las pacientes N+. Los datos del meta-anlisis obligaron a considerar su uso en pacientes N-, en las que se identifiquen factores de riesgo de recada tumoral, esencialmente tamao tumoral, grado de diferenciacin y negatividad de RE. Sin embargo, los datos del NSABP-20 apoyan tambin el uso de quimioterapia (QA) en N- RE+. En 772 pacientes N- RE+ se administr solamente tamoxifeno (TAM); en 767 se asoci MF+TAM y en 768, CMF+TAM. A 5 aos, la SLE fue de 84%, 89% y 90% respectivamente, diferencia significativa (p<.001) en favor de la asociacin CMF y MF+TAM; asmismo, la diferencia en SG es tambin sugerente de beneficio (94%, 96% y 97%) en favor de la asociacin de CMF y MF+TAM ( 6). Si bien las ganancias absolutas y relativas son estadsticamente significativas, su valor real se presta para controversia. Por ello la Conferencia de Consenso de Saint Gallen en 1995 (y

refrendada por la de 1998) estableci un primer subgrupo de pacientes de muy bajo riesgo, con tumores < 1 cm., grado nuclear 1 y RE+, en que se sugiere no tratar, siendo electivo el uso de tamoxifeno (7) . Otra situacin an no definitivamente resuelta es la paciente postmenopusica. El meta-anlisis demostr la utilidad de la QA en mujeres de 50 a 69 aos; el problema es el grupo de pacientes con 70 aos o ms, en quienes la comorbilidad puede significar un serio detrimento en la capacidad de soportar dosis completas de citostticos. Es por ello que la decisin deber ser adoptada en forma individual y discutida con la propia paciente. El NSABP B-16 incluy 1124 pacientes > 50 aos, N+RE+. Se compar TAM, AC+TAM y PAF+TAM, demostrndose SG a 3 aos de 84%, 93% y 84% respectivamente. La diferencia fue significativa para AC+TAM (p=.04) (8) . Un estudio del SWOG en 1558 pacientes report SLE a 4 aos de 72% vs 79% (p=.001) en favor de la terapia combinada CAF-TAM vs TAM en postmenopusicas (9) . El NSABP B-20 revel en mujeres de > 50 aos ganancia en SLE de 10% para MF+TAM y 26% para CMF+TAM; el riesgo relativo de muerte se redujo en tasas de 20% y 43% respectivamente (6) 3) Deben ser utilizados los antraciclnicos en todas las pacientes? Esta disyuntiva no logr ser resuelta por el meta-anlisis de 1992, pero se han agregado ulteriormente numerosas evidencias en favor de los antraciclnicos (tabla 3). Tabla 3: EFECTO DE ANTRACICLINAS EN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE SLE NSABP B-11 NSABP B-12 Misset (11) Mauriac ECOG (12) NSABP B15 (13) SECSG (14) ICCG (15) NCIC (16) INT (17) 707 1106 249 228 533 2194 528 759 710 490 + NS + NS + NS NS + + NS SG + NS + NS NS NS NS + + NS

INTERGROUP (19) EBCTCG (20) 1998

3977 6000

+ +

+ +

El NSABP B-11 compar en 707 pacientes N+ER-, PF versus PAF, con ventaja significativa en SG y SLE para PAF (10); el NSABP B-12 estudi en 1106 pacientes N+RE+ la asociacin PFT vs PAFT, sin diferencias significativas entre ambos grupos (10) . Misset randomiz CMF oral vs AVCF en 249 pacientes N+; a 16 aos la SG fue de 36% vs 56% y la SLE de 36% vs 53%; este beneficio fue significativo especialmente en pacientes T1 o T2 y en mujeres premenopusicas (11) . El ECOG public 533 pacientes premenopusicas N+, con seguimiento de 5.1 aos, comparando CMF clsico + Prednisona + TAM vs CMF + TAM + Halotestin alternando con Vinblastina, Doxorrubicina, Thiotepa + TAM + Halotestin; la SLE fue significativamente mayor, pero no la SG para el esquema alternante (12) . Uno de los estudios mayores fue el NSABP-15 que incluy 2194 pacientes N+ RE-, reportado a 3 aos, comparando ACx4 vs ACx4 seguida en 6 meses por CMFx3 vs CMFx6. No hubo diferencias en SLE ni SG, concluyndose que AC se justifica en todas las pacientes N+, por los siguientes hechos: tiempo de tratamiento de AC vs CMF es de 63 vs 154 das; alopecia 89% vs 41%; vmitos ms frecuentes en AC y nuseas ms prolongadas en CMF (13) . El SECSG present 528 mujeres N+, con 5 aos de seguimiento, comparando CMFx6 vs FACx6, sin diferencias en SG (14) . El International Collaborative Cancer Group estudi en 759 premenopusicas N+ a 4 aos, 2 formas de CMF (clsico vs 600/40/600 1.V. 1 y 8) y 2 de FEC (600/50/600 vs 600 1 y 8, 50 l y 600 1 y 8). FEC1 y CMF fueron de similar eficacia; FEC2 sin embargo, fue superior a CMF 2 en SG (p=.02) y SLE (p=.03), recomendando los autores este segundo esquema FEC. (15) El NCIC public un estudio en 710 premenopusicas N+, comparando CMF clsico y CEF (C75mg/m2 P.O.1-14, E 60 mg/m2 1 y 8, F 500 mg/m2 1 y 8); con una mediana de seguimiento de 59 meses, la SLE a 5 aos fue de 53% vs 63% (p=.009) y la SG de 70 vs 77% (p=.03) en favor de CEF (16). El grupo de Miln public un primer estudio con 490 mujeres pre y postmenopusicas N+ 1-3, con CMF 1.V.x12 vs CMFx8 Adriblastina x 4 (75 mg/m2); la SLE fue de 74% vs 72% y la SG, de 89% vs 86% respectivamente, no significativas (17) . Un nuevo estudio en 403 pacientes N+4+ compar Ax4 CMFx8 vs CMFx2

Axl x 4 ciclos. La SLE fue de 42% vs 28% (p=.002) y la SG de 58% vs 44% (p=.002) en favor de A-CMF, con una mediana de seguimiento de 9 aos (18) . Este estudio dio comienzo a los protocolos de dosis densa actualmente en curso, y se ha constituido en la terapia estndar para este subgrupo, el de peor pronstico en el cncer mamario con compromiso axilar. El Intergroup INT 0102 en 3977 pacientes N- de alto riesgo, definidos como T > 2 cm o RE- o T< 2 cm RE+ con alta fraccin de fase S, compar CMF vs CAF. A 5 aos, la SLE fue 84% vs 86% (p=.03) y la SG 91% vs 92% (p=.03), respectivamente. El beneficio para CAF se observ en pre y postmenopuscas y en RE- y RE+. Sin embargo, en los subgrupos en que se agreg tamoxifeno, este beneficio se observ slo en las pacientes RE+; en RE-, la SLE fue incluso peor al agregar TAM (86% vs 83%, p=.005), especialmente en las premenopusicas (88% vs 82%) (19) . Encontrndose an pendientes los resultados del NSABP B-23 comparando AC vs CMF clsico + TAM en N-, el meta-anlisis de Oxford actualizado en 1998 en 6000 mujeres de 11 estudios, en que 70% son menores de 50 aos, report un 12% de reduccin proporcional de recurrencias (p=.006) y un 11% de reduccin proporcional de mortalidad (p=.02) para los regmenes antraciclnicos. La ganancia absoluta fue de 3.2% en SLE y 2.7% en SG, a 5 aos. En conclusin, se acepta un beneficio con la administracin de antraciclnicos; la posibilidad de mayor cardiotoxicidad y alopeca en algunas pacientes debe ser considerada en trminos de la relacin riesgo-beneficio (20) 4) Existe un beneficio real de la intensificacin de dosis? Luego de la publicacin retrospectiva de Hryniuk (21) , en que se hipotetiz acerca de la relacin directa entre la intensidad de dosis de la quimioterapia y el resultado teraputico, se han publicado diversos estudios investigando este punto (tabla 4) El primero de ellos, el CALGB 8541, compar 3 diferentes dosis de CAF. No hubo diferencias entre los niveles moderado e intenso, pero s entre stos y los de nivel bajo, con SLE de 75% vs 64% (p=.001) y SG de 84% vs 92% (p=.004) ( 22). Sin embargo la llamada dosis alta (600/60/600) es relativamente convencional, indicando

ms bien que existe un nivel lmite de dosificacin que debe ser respetado para lograr un efecto teraputico adecuado.

Tabla 4. EFECTO DE INTENSIDAD DE DOSIS EN QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE SLE SG

CALGB 8541 CAF N+ DOSIS ALTA vs BAJA (22) NSABP B-22 ACN+ DOSIS ALTA CPM (23) NSABP B-25 AC N+ (24) DOSIS ALTA CPM CALGB 9344 AC+/- TXL N+ DOSIS ALTA ADM (25) INTERGROUP 16s vs CAF N+ REDOSIS INTENSA A.M.F. (26) BONNETERRE FEC50 vs 100 N4+ DOBLE DOSIS EPI (27) INTM CMF N+ DOSIS + 85%

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

NS

El NSABP B-22 en N+ estudi 3 niveles de ciclofosfamida en el rgimen AC=60/6OOx4, 6Ox4/12OOx2 y 60/12OOx4. La SLE y SG a 5 aos fueron de 62%/60%/64% y 78%/77%/77% respectivamente, diferencias no significativas (23). El NSABP B-25 en 2545 pacientes N+ estudi AC 60/12OOx4, 6Ox4/24OOx2 y 60/24OOx4. Las SLE y SG a 5 aos fueron de 62%/66%/70% y 81%/80%/82%, nuevamente no significativas (24) , concluyndose que estos niveles de incremento de dosis de ciclofosfamida no se justifican.

Por otra parte, el CALGB 9344, que adicion Taxol al AC, prob 3 dosis de adriamicina (60/75/90), no demostrndose a una mediana de seguimiento de 18 meses en 3170 pacientes, diferencia en SLE y SG (25) . Un quinto estudio compar en 646 pacientes N+ RE- CAF vs rgimen de 16 semanas, que incluye mayor intensidad de dosis de A, M y F secuenciales, con infusin continua de F. Las SLE y SG a 4 aos fueron de 62.7% vs 67.5% (p=.19) y 71.4% vs 78.1% (p=.10) respectivamente. La medicin de calidad de vida fue significativamente inferior para el rgimen de 16 semanas, por lo que se sugiri no continuarlo (26) . Como contrapartida, Bonneterre compar FEC 500/50/500 vs 500/ 100/500 en 534 pacientes N4+ (o Nl-3+ RE-) en que las SLE y SG fueron de 58.5% vs 70% (p=.01) y 70% vs 80% (p=.002) respectivamente en favor de FEC 100 (27) . Sin embargo, esta dosificacin de Epidoxorrubicina constituye una nueva evidencia en favor del concepto de dosis lmite. Los estudios de dosis ultra-elevadas con apoyo de transplante de clulas progenitoras perifricas o centrales se vieron impulsados por el trabajo inicial de Peters, especialmente diseado para pacientes con > 10 linfonodos axilares comprometidos o aqullas con 4-9 con factores de riesgo agregados (28) . La actualizacin de este estudio fase II (CALGB 8782) a 5 aos en 85 pacientes indic SLE de 71% y SG de 78% (29) . Los primeros estudios aleatorios aparecieron en 1998 (tabla 5). Rodenhuis, en 81 pacientes operables con compromiso axilar masivo (por biopsia infractavicular), efectu FEC l2Ox3, ciruga, FEC 120 x l y RT, con o sin transplante autlogo de mdula sea (TAMO), con rgimen CTt-Carboplatino despus del 4 FEC; la SLE a 4 aos fue de 45% vs 56% y la SG, de 79% vs 72%, diferencia no significativa (30) .

Tabla 5.-

Estudios aleatorios con quimioterapia adyuvante alta dosis y Tamo

SLE

SG

PETERS, n=783, m=37m (34) CAFX4 CPB5628/165/600+TAMO CAFX4 CPB900/90/90+G-CSF HORTOBAGYI, n=78,4 aos (31,32) FACx8 FACX8CPE5250/165/1200+TAMO RODENHUIS, n=81,4 aos (30) FEC120x4 FEC 120X4 FEC120x4 CTCb600/480/1600+TAMO BEZWODA, n=154,m=69m. (35) CAFx6 CNE 4400/45/1500+TAMOx2

68% 64% 55% 48% 45%

78% 80% 68% 60% 72%

56% REC 65.8% 25.5%

79% FALL 35.4% 10.7%

El grupo del MDAH report 78 pacientes operables N+ 10 o N+ 4 luego de neoadyuvancia; todas recibieron FAC 8 ciclos y la mitad de ellas TAMO con ciclofosfamida, etopsido y cisplatino x 2 ciclos; en todas adems RT y TAM. La SLE a 4 aos fue de 55% para dosis estndar y 48% para TAMO (p=.45). La SG fue de 68% vs 60% (p.27) (31) . El mismo grupo actualiz la SLE a 10 y 15 aos para las pacientes estadio II con > 10 ganglios, a 33% y 29% respectivamente (130 pacientes), tratados con 4 esquemas de FAC a dosis convencional; en 309 pacientes estadio III, fue de 38% y 31% respectivamente (32) . En un anlisis crtico de los logros de la QA de altas dosis tanto en cncer avanzado como primario, Hortobagyi puntualiza que, salvo en el contexto de un estudio clnico bien diseado y basado en hiptesis adecuadas esta forma de tratamiento no debe ser considerado como de uso estndar (33) . Peters report para CALGB, SWOG y NCIC 783 pacientes operadas N 10+, en un estudio prospectivo comparando CAF 600/60/12OOx4, seguido de alta dosis, con CFM 5625, DDP 165, BCNU 600 + TAMO o dosis intermedia

(900/90/90)+G-CSF, seguido en ambos grupos de RT y TAM; con mediana de seguimiento de 37 meses, la SLE es de 68% vs 64% (p=.7) y la SG de 78% vs 80% respectivamente (p=.l) (34) . Si bien la recada fue menor (19.8% vs 27.5%), la mortalidad fue superior en el grupo de TAMO (7.4% vs 0). Por otra parte, Bezwoda report en 154 pacientes N+ > 10 o N+ 7-9 + T 5 cm + otro factor de riesgo, una comparacin entre FAC 600/60/6OOx6 vs CFM 4.4gr/mitoxantrona 45/etopsido 1500 x 2; con una mediana de seguimiento de 69.5 meses, 25.3% vs 65.8% haban recado, y 10.7% vs 35.4% haban fallecido, constituyendo el nico reporte en fase III que favorece este procedimiento (35) Nota: este estudio ha sido retirado por ASCO, por sospecha de fraude en investigacin. Un nuevo concepto en el manejo de la enfermedad tumoral es el de la densidad de dosis, propuesto y esquematizado por L. Norton (36) . Basado en el crecimiento poblacional gompertziano, el decrecimiento logartmico por efecto de la quimioterapia y el recrecimiento progresivamente ms rpido de las clulas residuales, con el consiguiente riesgo de adquisicin de resistencia, se postula la administracin secuencial de citostticos altamente activos, en dosis mximas tolerables, con mnimos intervalos, y apoyo con factores de crecimiento leucocitario. Se ha considerado preferible utilizar secuencias de monodrogas, para no reducir las dosis individuales; su corroboracin clnica est claramente apoyada por los resultados del rgimen A-CMF de Bonadonna (18) . El rgimen ATxIC, utilizado en fase II, en 42 pacientes N+ >4 (mediana 8), ha logrado SLE a 4 aos de 81% (36) . En la actualidad esta hiptesis est en estudio en el CALGB y el NSABP. 5) Rol de los taxanos Luego de la demostracin de la importante actividad individual de los taxanos en cncer de mama avanzado, y en especial del docetaxel (37) , ha sido progresiva su incorporacin en pacientes operados no metastsicos. El primer reporte publicado es el CALGB 9344 en N+ (25) , que no demostr utilidad del incremento de dosis de doxorrubicina, pero s de la adicin de paclitaxel 175 mg/m 2 x 4. Con mediana de seguimiento de 18 meses para las 3170 pacientes, la SLE fue de 86% vs 90% (p=.0077) y la SG de 86% vs 97% (p=.0390) en favor de la adicin de paclitaxel. Por otra parte el NSABP B-28, recientemente cerrado con 3060 pacientes, se encuentra analizando sus datos con ACx4 vs ACx4 + paclitaxel 225 mg/m2x4. Se

encuentra adems en marcha el CALGB 9744 en N+, comparando A vs paclitaxel y C secuencial o ACx4 seguido de paclitaxel x 4. Pronto se iniciar un estudio ECOG en N- de alto riesgo, comparando AC vs ATxt, y el NSABP B-30, que comparar Atxtx4 vs ATxtCx4 vs Acx4 Txtx4. Adems el grupo B.R.E.A.S.T. est iniciando el estudio BIG-2, en que 2 de las ramas consideran el uso de docetaxel: 3A 3 Txt ~ 3 CMF, y 4 ATxt 3 CMF. De este modo, se espera en 5 6 aos obtener esta informacin. 6) Cul es el rol de HER 2 como factor pronstico y predictivo?

En alrededor del 30% de los cnceres de mama la protena HER 2 est sobre-expresada en la superficie de las clulas tumorales, habitualmente por amplificacin del proto oncogen HER 2. La presencia de esta protena receptora para factor de crecimiento ha sido asociada con ausencia de RE, estado nodal positivo, p53 mutado, alto grado nuclear, alto grado de proliferacin tumoral, mal pronstico y menor tiempo de recurrencia, especialmente en anlisis unifactoriales; sin embargo, en los anlisis multivariados, y especialmente en el crucial grupo de pacientes N-, no se ha demostrado como factor independiente de pronstico (38) . Se ha estudiado tambin su utilidad como factor predictivo de respuesta a quimioterapia, especialmente antraciclnicos, CMF y taxanos. Todos estos estudios han sido, sin embargo retrospectivos, utilizando tcnicas diferentes, tanto de inmunohistoqumica, que localiza la protena sobreexpresada en clulas o tejidos, como de fluorescencia por hibridacin in situ, que mide la amplificacin del gen HER 2. En el CALGB 8869, derivado del 8541, se demostr en 992 pacientes que el efecto de las dosis ptimas de FAC se obtena esencialmente en las pacientes HER 2 +. La SLE a 5 aos en HER 2- fue de 65% vs 60% (p=.058) y en HER 2+, de 71% vs 50% (p=.001), respectivamente al comparar las dosis altas vs bajas (39). Tambin el NSABP B-11 fue analizado en este sentido en 637 pacientes, demostrndose SLE de PF- vs PAF- de 40 y 41%, y en PF+ vs PAF+ de 26% y 41% respectivamente (40). Lo anterior debe ser interpretado con cautela, establecindose un valor predictivo de relativa sensibilidad a antraciclnicos, pero no de resistencia. Como contrapartida, Gusterson, del IBCSG, en el anlisis de 746 pacientes N+HER2la SLE a 6 aos fue de 52% vs 36% (p=0.001) para las tratadas con CMFPx6 vs x 1 y de 38% vs 29% (NS) en N+HER2+, sugiriendo que el subgrupo HER2+ es resistente a CMF. (41)

El SWOG, en representacin del Intergroup, analz 595 pacientes N+RE+ postmenopusicas, dentro de un estudio que demostr que CAF-TAM es superior a TAM en especial en el subgrupo HER2+, no demostrado en el grupo HER2, en trminos de SLE a 4 aos. Estos datos se consideran preliminares (42) . Datos recientes sugieren que la sobrexpresn de HER2 no determina resistencia intrnseca o aumento de sensibilidad a determinados citostticos, sino que actuara a travs de una mayor velocidad de recrecimiento de las clulas tumorales luego de la respuesta o efecto inicial, permitiendo la adquisicin de resistencia secundaria (43) . La actividad de Herceptina en cncer de mama avanzado HER2+ como agente individual ( RR 21 %, CI 16-27, Cobleigh, 1998) o agregado a AC o paclitaxel (RR 36 vs 62%, p=.01, Slamon, ASCO, 1998) ha motivado el diseo de un estudio adyuvante asociado a paclitaxel, que se encuentra prximo a comenzar. 6) Indicaciones de la Conferencia de Consenso de St. Gallen 1998. En pacientes sin compromiso axilar se establecieron 3 categoras de riesgo de recada, acordndose considerar a las pacientes con riesgo de recada menor a 10% como no candidatas a terapia adyuvante de rutina, reemplazando el anterior concepto de mortalidad a 10 aos como elemento definitorio. Las recomendaciones teraputicas se basaron en evidencias clnicas y se diferenciaron para cada uno de estos subgrupos, separados segn ausencia o presencia de compromiso ganglionar (44).Tablas 6-8 Tabla 6 CONSENSO DE ST. GALLEN 1998 CATEGORIAS DE RIESGO EN N-

MINIMO Tumor RE y/o RPg Grado (AP o Nc) Edad 1 cm. Positivo Grado 1 35

INTERMEDIO > 1-2 cms. Positivo Grado 1-2

ALTO > 2 cms. Negativo Grado 2-3 < 35

Tabla 7.-CONSENSO DE ST. GALLEN 1998

PACIENTES CON GANGLIOS NEGATIVOS

RIESGO BAJO I Premenopusica RH+ Nada o TAM

RIESGO INTERMEDIO TAM QA Ooforectomia Anlogo GnRH

RIESGO ALTO QA + TAM Ooforectomia Anlogo Gn RH Quimioterapia

II. Premenopusicas RHIII. Postmenopusicas RH+ Nada o TAM IV.Postmenopusica RHV. Anciana Nada o TAM TAM TAM QA

TAM QA Quimioterapia TAM Si RE-: QA

Tabla 8 CONSENSO DE ST. GALLEN 1998 PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS I. Premenopusicas RH+ QA+TAM OOFORECTOMIA TAM ANALOGO Gn RH TAM QMT OOF /GnRH TAM QA TAM + QA QA TAM SiRH-:QA

II. Premenopusicas RHIII. Postmenopusica RH+ IV. Postmenopusica RHV. Anciana

8)

Protocolos nacionales

El Ministerio de Salud, a travs de la Subcomisin de Cncer de Mama, ha aprobado en 1999, los siguientes protocolos, para su utilizacin en los centros oncolgicos acreditados del pas. Grupo 1: Premenopusicas < 50 aos, estados I y II con dimetro patolgico tumoral > 2 cms. NO Nl-3: AC 60/6OOx4. Grupo 2: Premenopusicas < 50 aos, estados I y II con N4+: AC 60/6OOx4 seguido de CMF 600/60/600, 1 y 8 x 4. Grupo 3: Postmenopusicas > 50 aos estados 1 y 11 con dimetro patolgico tumoral > 2 cms. NO Nl-3: AC 60/6OOx4. Grupo 4: Postmenopusicas > 50 aos estados 1 y Il N4+: AC 60/6OOx4 seguido de CMF 600/40/600, 1 y 8x4. Los centros oncolgicos agrupados en el GOCCHI, se integrarn al estudio BIG-2- GOCCHI 9906del grupo BREAST con 4 brazos, en que se compara 4A 3 CMF; 4 AC 3CMF; 3A 3 Txt 3 CMF y 4 ATxt 3 CMF, en que se incluirn 2200 pacientes. 9. Resumen y recomendaciones La mayor parte de las pacientes tratadas con QA tienen incrementos absolutos de sobrevida entre 1% y 10%, incluyendo pre y postmenopusicas RE+ y RE-, N- y N+. La adicin de tamoxifeno resulta til en todas las pacientes RE+. La quimioterapia no debera ser indicada slo en los tumores de muy buen pronstico menores de 1 cm. La eleccin debe hacerse por el momento entre ACx4, FAC o CMF clsico x 6 en las pacientes N- y N+ 1-3; en las pacientes N+4 + la indicacin es A-CMF. Los puntos por el momento pendientes, referidos a altas dosis, densidad de dosis, taxanos, herceptina, toxicidad a largo plazo y terapias individualizadas en base a la biologa del tumor primario, podrn ser contestadas en el futuro. En la tabla 9 se detallan las recomendaciones en pacientes sin compromiso axilar, y en la tabla 10 para pacientes con axila metastsica.

Tabla 9: CANCER DE MAMA PRECOZ RECOMENDACIONES EN AXILA NO COMPROMETIDA

 TUMORES TUMORES TUMORES

< 1 cm 1-2 cm 2 cms.

: : :

SIN QA QA (RE o grado 3) QA ACx4

Tabla 10: CANCER DE MAMA PRECOZ RECOMENDACIONES EN AXILA METASTASICA (1) 1-3 LINFONODOS : QA ACx4 4+ LINFONODOS : QA Ax4 CMFx4 (1) Estas pacientes pueden ser incluidas en estudio BIG 2-GOCCHI 9906, en centros habilitados.

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HORMONOTERAPIA (HT) EN CANCER DE MAMA PRECOZ

Drs. Luis Orlandi J. y Francisco Orlandi J.

1. INTRODUCCION El rol de la HT como tratamiento sistmico en el cncer de mama precoz ha sido claramente demostrado, pero existen diversos puntos de controversias que se encuentran en activa investigacin. Existen dos formas mayores de HT: la ooforectoma mdica o quirrgica y el tamoxifeno, asociadas o no a quimioterapia sistmica. 2. SELECCIN DE PACIENTES PARA HT ADYUVANTE El reciente meta-anlisis de 1998 demostr que el tamoxifeno reduce el riesgo de recurrencia y prolonga la sobrevida global en pacientes con receptores estrognicos (RE) o de progesterona positivo en sus tumores primarios (1) (evidencia nivel I). El Panel de Marcadores Tumorales de ASCO recomend el uso de los receptores hormonales como los nicos marcadores tumorales pronsticos y predictivos para uso rutinario en cncer de mama, permitiendo identificar aquellos tumores que responden mejor, tienen ms larga sobrevida global y mayor sobrevida libre de enfermedad, si se las trata con terapias hormonales (2) . Se han desarrollado tcnicas altamente especficas con anticuerpos monoclonales e inmunohistoqumicas, que permiten determinaciones no alteradas por las diferencias en la composicin celular de las muestras, por ejemplo por baja celularidad o por contaminacin con clulas malignas que sean RE positivas. La sobreexpresin o amplificacin del oncogen Her-2/neu, presente en 15 a 30% de los cnceres primarios de la mama, se asocia a sobrevida pobre(3) y a escasa posibilidad de respuesta al tamoxifeno, ya sea en cncer metastsico o en terapias adyuvantes (4) . La consistencia de estos datos dependen sin embargo de una adecuada estandarizacin de las tcnicas de estudio, que hacen poco til por el momento recomendarla para uso habitual. Lo mismo debe decirse por el momento de otros factores de crecimiento (EGFR, TGF-alfa), marcadores de proliferacin (S-PF, Ki 67, MiB1, PCNA, TLI), factores de metstasis (uPA, PAI-1), factores regulados por estrgenos (pS2), factores de invasividad (metaloproteinasas, catepsina D), determinante de apoptosis (p53, RB)

3. OOFORECTOMIA El meta-anlisis, que incluy 2.102 pacientes de 12 estudios, demostr que la ooforectoma mejora significativamente la sobrevida, a 15 aos de seguimiento, en pacientes premenopusicas que no han recibido quimioterapia (5). En el cuadro 1 se describe la disminucin absoluta y relativa de los riesgos anuales de recidiva y de mortalidad con esta tcnica, independiente de si fue quirrgica o radiante. Cuadro 1 EFECTIVIDAD DE OOFORECTOMIA ADYUVANTE Recurrencia Absoluta Relativa EBCTCG, 1996 6.0% 18.5% Mortalidad 6.3% 18.4%

No hubo diferencias entre mujeres menores de 40 vs 40-49 aos de edad, como asimismo entre pacientes con ndulos axilares negativos o positivos. No se apreci disminucin en la incidencia de cncer de mama contralateral. No se logr demostrar beneficio de quimioterapia adyuvante a este procedimiento. La ablacin ovrica en 1.354 pacientes de 50 aos o ms tampoco demostr actividad. Finalmente, la comparacin indirecta con los resultados del meta-anlisis de quimioterapia revela un beneficio de equivalente magnitud entre ambas modalidades. Por ello, el consenso de St. Gallen de 1998 acept como alternativa de manejo a la ooforectoma en pacientes premenopusicas RE positivas con ganglios negativos riesgo intermedio o alto, y con ganglios positivos (6). Los datos ms recientes de Ejlertsen en 732 pacientes premenopusicas demostraron que la ooforectma tiene un efecto comparable en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad al de CMF I.V. cada 21 das x 9 en mujeres de alto riesgo, con ganglios positivos y/o T> 5 cm. (7). La supresin ovrica utilizando agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se encuentra en estudio. Davidson, para el Intergroup, present datos con 6 aos de seguimiento en 1504 pacientes premenopusicas ganglios positivos RE positivos, con CAF vs CAF+Zoladex vs CAF+Zoladex + tamoxifeno, observndose hasta la fecha slo aumento de sobrevida libre de

enfermedad en este ltimo grupo(8) .Rutqvist, en 2.631 pacientes premenopusicas, demostr que Zoladex por 2 aos en pacientes RE positivas produce beneficios significativos en sobrevida libre de enfermedad a 4.3 aos de seguimiento, independiente del uso concurrente de tamoxifeno o quimioterapia adyuvantes (9) . Jakesz report una diferencia significativa para Goserelin+Tamoxifeno vs CMF I.V. 1 y 8 x 6 en sobrevida libre de enfermedad a 4 aos en 1.045 pacientes (10). Es importante por tanto aguardar la maduracin de estos datos, para definir el rol definitivo de la ooforectoma mdica en la adyuvancia de las pacientes premenopusicas. 4. TAMOXIFENO La ms reciente publicacin del EBCTCG sobre el uso adyuvante del tamoxifeno abarc 37.000 pacientes en 55 estudios con una mediana de seguimiento de 10 aos (1) . En el cuadro 2 se presentan algunos de los principales hechos que derivan de esta revisin. Cuadro 2 EFECTIVIDAD RELATIVA DE TAMOXIFENO ADYUVANTE RECURRENCIA RE desconocidos RE positivos RE negativos RE-/RPN+ vs NTMX 2 aos TMX 5 aos Edad < 50 Edad 60 o ms EBCTCG, 1998 37% 50% 9% 1% N.S. 29% 47% 45% 54% MORTALIDAD 27% 28% 6% 1% N.S. 17% 26% 32% 33%

El tamoxifeno beneficia, por lo tanto, a todas las pacientes con RE positivos o no conocidos, independiente de la edad y estado menopusico. Asimismo

la efectividad fue semejante en pacientes con ganglios negativos y con ganglios positivos. En cuanto a la duracin de la administracin del tamoxifeno, el metaanlisis demostr que es definitivamente mayor el beneficio en mujeres que recibieron el medicamento por 5 aos en relacin a las que lo hicieron por 1 o 2 aos. Existen 3 estudios publicados respecto al uso de tamoxifeno por ms de 5 aos, cuyos resultados no fueron incluidos en el meta-anlisis, y que no fueron concluyentes en este sentido (11-13) . Por ello en la actualidad se encuentra en progreso un programa a escala internacional, Adjuvant Tamoxifen Longer Against Shorter (ATLAS), en que nuestro pas participa a travs de GOCCHI, coordinado por el United Kingdom Coordinating Comittee on Cancer Research. Se deber reclutar 20.000 pacientes, lo que permitir detectar diferencias del 2 al 3% entre los grupos en estudio. La reduccin proporcional en el riesgo de cncer de mama contralateral fue de 47% para las mujeres que recibieron tamoxifeno por 5 aos, incluyendo aquellas con receptores negativos. Existen adems beneficios adicionales con el uso de tamoxifeno: preservacin o pequeo incremento de la densidad mineral sea, disminucin de colesterol total y LDL sricos y disminucin del riesgo de enfermedad coronaria, consistentes con un efecto estrognico del tamoxifeno en pacientes (14) postmenopusicas . 5. TAMOXIFENO Y QUIMIOTERAPIA. El meta-anlisis de tamoxifeno demostr claramente que la asociacin de quimioterapia y tamoxifeno incrementa la efectividad de ambos tratamientos por separado en pacientes con RE positivos, reduciendo el riesgo anual de recurrencia en 52% y de mortalidad en 47% (1) . El NSABP B-20 mostr en 2.363 pacientes con axila negativa y RE positivos que la asociacin de Metotrexato y Fluorouracilo redujo el riesgo de recurrencia del tratamiento con tamoxifeno exclusivo en 46%, y la de Ciclofosfamida, Metotrexato y Fluorouracilo en el 44%, en el grupo de 49 aos o menos; con 50 aos o ms las reducciones fueron de 10% y 26%, respectivamente. El mismo efecto se apreci en la reduccin del riesgo de cncer de mama contralateral (15) . El NSABP B-16, que compar tamoxifeno vs tamoxifeno+doxorrubicina y ciclofosfamida, la adicin de quimioterapia redujo el riesgo de recurrencia en 32%, y de mortalidad en 26% luego de 8 aos de seguimiento (16) .

El IBCSG, en 1.226 pacientes con ganglios positivos, el riesgo relativo de recurrencia a 5 aos con tamoxifeno se redujo en 33% con CMF meses 1-2 y 3; 22% con CMF meses 9-12 y 15 y 36% con CMF precoz y tardo, en pacientes con RE positivo. En pacientes RE negativos este efecto no se apreci (17) . Estos datos apoyan el criterio que todas las pacientes con RE positivos deben ser consideradas para quimioterapia asociada a tamoxifeno, salvo en los tumores menores de 1 cm. axila negativa e histologa favorable, en que se acepta no indicar quimioterapia, dada su escasa posibilidad de recada. En las pacientes con axila negativa RE positivas con riesgo de recada, el riesgo absoluto de recurrencia a 10 aos disminuye en 5% y el de mortalidad, en 2 a 3% (1) . 6. RECOMENDACIONES Se sugiere tamoxifeno 20 mg. diarios por 5 aos a todas las pacientes con RE positivos en sus tumores primarios. La quimioterapia se asociar de acuerdo a las normativas discutidas en el captulo respectivo. Se discutir con todas las pacientes en tratamiento con tamoxifeno su inclusin en el estudio ATLAS luego de completar los primeros 5 aos con este medicamento. Bibliografa 1. Group EBCTC. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 351: 1451-1467, 1998 2. ASCO Tumor Marker Panel. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. J Clin Oncol 14: 2843-2877, 1996 3. Sjgren S. et al. Prognostic and predictive value of c-erb B-2 over expression in primary breast cancer, alone and in combination with other prognostic markers. J Clin Oncol 16:462-469, 1998 4. Piccart M. et al. Integration of new therapies into management of metastatic breast cancer: A focus on chemotherapy treatment selection through use of molecular markers, and newly developed biologic therapies in late clinical development. In: Perry, M.C.: ASCO Educational Book, Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp. 526539. 5. Group EBCTC: Ovarian ablation in early breast cancer: Overview of the randomised trials. Lancet 348: 1189-1196, 1996.

6. Goldhirsch et al. Meeting Highlights: International Consensus Panel on the treatment of primary breast cancer. J Natl Cancer Inst 90:1601-1608, 1998. 7. Ejlertsen B. et al. Comparable effect of ovarian ablation and CMF chemotherapy in premenopausal hormone receptor positive breast cancer patients. Proc ASCO 18: 248, 1999. 8. Davidson N. et al. Effect of chemohormonal therapy in premenopausal node(+) receptor(+) breast cancer: An Eastern Cooperative Oncology Group phase III Intergroup Trial (ECOG, SWOG, CALGB) Proc. ASCO 18: 249, 1999. 9. Rutqvist L. et al. Zoladex and tamoxifen as adjuvant therapy in premenopausal breast cancer: A randomised trial by the Cancer Research Campaign Breast Cancer Study Group and the Gruppo Interdisciplinare Valutazione Interventi in Oncologia. Proc ASCO 18:251, 1999. 10. Jakesz R. et al. Comparison of adjuvant therapy with tamoxifen and goserelin vs CMF in premenopausal stage I and II hormone-responsive breast cancer pacients: Four-year results of Austrian Breast Cancer Study Group Trial 5. Proc ASCO 18: 250, 1999. 11. Fisher B. et al Five versus more than five years of tamoxifen therapy for breast cancer patients with negative lymph nodes and estrogen receptor positive tumors. J Natl Cancer Inst 88: 1529-1542, 1996. 12. Scottish Cancer Trials Office. Adjuvant tamoxifen in the management of operable breast cancer: The Scottish trial, Lancet 2:171-174, 1997. 13. Tormey D. et al. Postchemotherapy adjuvant tamoxifen therapy beyond five years in patients with lymph node-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 88: 18181833, 1996. 14. Bilimoria, M; Morrow, M; Jordan, V. Additional benefits of tamoxifen for postmenopausal patients. In: Jordan, V.C.: Tamoxifen for the Treatment and Prevention of Breast Cancer, PRR Melville New York, USA, 1999 pp. 97-107. 15. Fisher B. et al. Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer. J Natl Cancer Inst 89: 1673-1682, 1997. 16. Fisher B. et al. Postoperative chemotherapy and tamoxifen compared with tamoxifen alone in the treatment of positive-node breast cancer patients aged 50 years and older with tumors responsive to tamoxifen: Results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-16. J Clin Oncol 8:1005-1018, 1990

17. International Breast Cancer Study Group. Effectiveness of adjuvant chemotherapy in combination with tamoxifen for node-positive post menopausal breast cancer patients. J Clin Oncol 15: 1385-1394, 1997.

CANCER DE MAMA LOCALMENTE AVANZADO Y CANCER INFLAMATORIO

Drs.: Csar Del Castillo, Juan Carlos Acevedo, Octavio Peralta y Antonio Sol. El cncer de mama locoregionalmente avanzado, est definido por la AJCC/UICC como los estados III (gran tumor en mama c/s tumor axilar, incluyendo tumores que pueden ser resecables o irresecables (Haagensen's). El cncer de mama inflamatorio (T4d) es una categora de cncer localmente avanzado, que por tener un curso clnico distinto, ser visto por separado. Etapificacion: Estadio clnico IIIA.T0 N2 M0 TI N2 M0 T2 N2 MO T3 NI MO T3 N2 MO

Estadio clnico IIIB: T4a,b,c cualquier N,M0 Cualquier T,N3,M0.

Gua para la Etapificacin: Anamnesis y examen fsico completo. Mamografia bilateral c/s ecotomografia. Diagnstico histolgico: Se sugiere puncin con aguja gruesa (Tru-cut o biopsia core). Determinacin de receptores hormonales por inmunohistoqumica. Hemograma. Orina completa. Perfil bioqumico. Radiografia de trax y/o TAC. Cintigrama seo en presencia de sintomas,elevacin de fosfatasa alcalina y estado III B. TAC abdominal y/o ecotomografia. Electrocardiograma.

Evaluacin de Fraccin de eyeccin por ecocardiograma o MUGA. (si se planifica terapia con antraciclinas).

Tratamiento: El objetivo primario es la curacin (sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global). Tiene dos principios bsicos: 1.- Remover toda enfermedad macroscpica. 2.- Erradicar la enfermedad microscpica. Por lo tanto, el tratamiento estndar, es una modalidad combinada, en la que participa la ciruga, quimioterapia y radioterapia. Los objetivos secundarios son el control locorregional, el efecto cosmtico y la prevencin de secuelas. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO: Pacientes con enfermedad resecable: -T0-2,N2. Tratamiento: Se plantean dos opciones: 1.- Mastectoma parcial + diseccin axilar + radioterapia + quimioterapia c/s hormonoterapia. 2.- Mastectoma total con diseccin axilar I-II (nivel III segn compromiso) + radioterapia + quimioterapia c/s hormonoterapia. (considerar quimioterapia neoadyuvante segn relacin tumor/mama. Considerar reconstruccin mamaria)
Nota: Actualmente despus de la ciruga, se analiza el resultado del estudio histolgico. Si existe compromiso metastsico en los linfonodos axilares se prefiere realizar primero quimioterapia y finalmente la radioterapia.

-T3, N1-2. Tratamiento: Se plantean 2 opciones:

1.-

Mastectoma total ms diseccin axilar (nivel I/II) ms radioterapia, ms quimioterapia c/s hormonoterapia (se debe considerar la reconstruccin mamaria).

Nota: Puede ser la quimioterapia antes de la radioterapia

2.- Quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina ms mastectoma total o parcial, con diseccin axilar de los niveles I y II, ms radioterapia, mas quimioterapia (es posible invertir la secuencia), c/s hormonoterapia. Se debe considerar la reconstruccin mamara en mastectoma total. Paciente con enfermedad irresecable (Signos graves de Haagensen's). Tratamiento: Quimioterapia neoadyuvante con doxorrubicina: 1. Paciente con respuesta: se propone una Mastectoma total o parcial con diseccin axilar nivel I/II, seguida de radioterapia y quimioterapia c/s hormonoterapia. 2. Paciente sin respuesta: se inicia Radioterapia seguida de mastectoma parcial o total con diseccin axilar, quimioterapia c/s hormonoterapia. Se debe considerar reconstruccin mamaria. HORMONOTERAPIA: Se indica tamoxifeno oral ,20mg al da, en mujeres premenopusicas RH(+) y todas las postmenopusicas. Mujeres sobre 70 aos, preferentemente tamoxifeno adyuvante. SEGUIMIENTO: 1er.y 2do.ao 3-5to.ao + 5 aos Anamnesis/ex.fsico c/3-4 ms. c/6 ms. c/12 ms. Mamografa c/12 ms. c/12 ms. c/12 ms. Rx. Trax, C.seo y TACs. En sospecha de recidiva. Confirmacin histolgica en metstasis nica.

Bibliografa 1.2.LOPRINZI C: lt is now the age to define the appropriate follow up of primary breast cancer patients. JCO 12:881-883.1994. HORTOBAGYI G.N. et al. Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer, in Harris J.R. et al (ed): Diseases of the Breast, pp 585-599. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1996. GIVIO Investigators: Impact of the follow up testing on survival and health related quality of life in brest cancer patients: A multicenter randomized controlled trial. JAMA 271:1587-1592,1994. ROSSELLI DEL TURCO M. et al. Intensive diagnostice follow up after treatment of primary breast cancer. A randomized trial. National Research Council projet on Breast Cancer Follow up. JAMA 271:1593-1597,1994.

3.-

4.-

CANCER INFLAMATORIO DE LA MAMA

Es la forma de presentacin ms letal y fulminante. Su definicin depende de su historia clnica (primario o secundario), de las caractersticas histolgicas (compromiso de linfticos drmicos) y mamogrficas (presencia o ausencia de tumor). Existe consenso del pobre pronstico, cuando slo se usan terapias locoregionales. Una revisin de la literatura, revela que slo 12/499 (2.4%) de las pacientes tratadas con mastectoma, entre 1924 y 1968, han sobrevivido 5 aos (sobrevida media 18 meses); 4/203 (1.9%) de las pacientes tratadas con radioterapia exclusiva, sobreviven 5 aos(sobrevida media 15 meses). En contraste, aquellas pacientes tratadas con mtodos combinados de ciruga, radioterapia y quimioterapia, han acusado una sobrevida del 23 a 74% a 4-5 aos. A pesar de los nuevos protocolos europeos, que combinan radioterapia y quimioterapia sin mastectoma, en EEUU an s considera que el tratamiento es la quimioterapia neoadyuvante seguido de mastectoma, radioterapia y quimioterapia de mantencin. Algunos centros estn investigando la radioterapia en esquemas de fraccionamiento acelerado. Definicion: 1.Signos clnicos: Eritema, calor, piel de naranja con solevantamiento y palpacin de los bordes que compromete ms de un tercio de la mama, historia de rpido crecimiento y tiempo de doblaje tumoral de menos 4 meses. Compromiso histolgico de los linfticos drmicos.(mbolos tumorales). El diagnstico es esencialmente clnico y la confirmacin histolgica es deseable, pero no patognomnica. Segn TNM la UICC 1992 AJC clasifica el cncer inflamatorio como T4d.

2.-

Guia de etapificacion: Similar a la del cncer locoregionalmente avanzado. Recomendaciones de tratamiento: Slo T4d, Cualquier N, M0.

Se inicia con quimioterapia neoadyuvante, con antraciclinas (CAF,AC,CAMFV). Por un mnimo de 3 ciclos. A continuacin, se proponen 2 alternativas: 1.Mastectoma radical modificada , seguida de radioterapia sobre pared y linfonodos, ms quimioterapia adyuvante c/s hormonoterapia. (Se debe considerar una ooforectoma quirrgica o con RT en premenopusicas u otra terapia hormonal). Radioterapia con fraccionamiento acelerado, seguido de 2 alternativas: 2.1. Mastectoma radical modificada, ms quimioterapia adyuvante con o sin hormonoterapia. 2.2.. Ooforectoma en premenopusicas seguida de 1 ciclo de CAF + sobreimpresin de radioterapia, completada con quimioterapia de mantencin. Se estima que la ciruga tendra importancia en pacientes que presentan una masa tumoral palpable o visible en las imgenes mamarias.

2.-

Nota:

Recomendaciones generales: El uso de catter subcutneo es recomendable en todas las pacientes que reciban quimioterapia.

Bibliografa 1. Grace WR.et al. Inflammatory breast cancer. Surg Clin North Am 65:151-160,1985 2. Silverberg B. et al. Initial chemotherapy in inflammatory breast carcinoma: A study of 230 cases from the IGR. J Clin Oncol 4:1765-1771,1986. 3. Booser D et al. Treatment of Locally Advanced Breast Cancer. Sem Oncol 19:278285.1992. 4. Kuske R. Inflammatory Breast Cancer. Ochner Center for Radiation Therapy. New Orleans,Lousiana.

TRATAMIENTO DEL CNCER DE MAMA DISEMINADO

Dr. Jorge Gutirrez C., Dra .Garbie Ballesteros, Dra. Lucia Bronfman, Dra. Silvia Armando Tratamiento Sistmico: Principios: 1.- El cncer de mama diseminado es incurable. Aunque hay un porcentaje pequeo de enfermas que pueden permanecer libres de enfermedad por 5 aos y algunas por 10 aos. No hay estudios controlados pero hay repetidas evidencias de cohortes. (evidencia nivel III) 2.- El tratamiento sistmico del cncer de mama diseminado permite: aliviar los sntomas y prolongar la sobrevida. La misma consideracin para el grupo anterior. (evidencia nivel III). 3.El tratamiento hormonal acta con una clara menor toxicidad y se debe preferir, siempre que sea posible, enfermas con RH + o desconocidos. Objetivos: Los objetivos de tratamiento sern: 1.Paliar los sntomas 2.Prolongar el tiempo de alta calidad de vida Diagnstico: Se deber en lo posible, tener una confirmacin con biopsia. Especialmente cuando el intervalo libre ha sido largo, en el caso de lesiones nicas y seas. Evaluacin: Se deber contar con la siguiente evaluacin bsica: 1.Hemograma y recuento de plaquetas 2.Perfil bioqumico 3.Radiografa de Trax (PA y lateral) 4.Ecotomografa abdominal 5.Cintigrama seo y radiografa sea confirmatoria Los siguientes exmenes sern opcionales:

1.TAC en caso de dudas con los exmenes anteriores 2.- TAC o RNM de cerebro en presencia de manifestaciones neurolgicas 3.- Marcadores tumorales, slo en casos seleccionados, sin enfermedad medible. Pronstico: Las enfermas con las siguientes caractersticas tienen un mejor pronstico: 1.Intervalo libre mayor de 2 aos 2.Receptores hormonales positivos 3.Metstasis seas o de tejidos blandos 4.Menos de 3 rganos afectados Eleccin del tratamiento: Si hay metstasis seas: uso de bifosfonatos La enferma es candidata ideal para terapia hormonal si presenta las siguientes caractersticas: Asintomtica o con escasa sintomatologa Metstasis linftica o de partes blandas Intervalo libre largo, ideal mayor de 4 aos Receptores de estrgenos y progesterona positivos Debe preferirse el uso de quimioterapia si la enferma presenta: Metstasis pulmonares o hepticas Intervalo inferior a uno y medio ao Receptores hormonales negativos En la eleccin del tratamiento se debe considerar adems: El nmero y localizacin de las metstasis La terapia adyuvante previa La edad Estado menopusico

Finalmente, en las enfermas con receptores negativos, asintomticas y con ritmo lento de progresin, es posible dejarlas slo en observacin. Se puede tambin hacer un intento con antiestrgenos.

Terapia de las metstasis seas: Tratamiento hormonal o quimioterapia segn las circunstancias. Uso de pamidronato 90 mg EV cada 4 semanas, mientras la enferma se mantenga activa. (II) Radioterapia en metstasis dolorosas y en amenaza de fracturas. Tratamiento hormonal: Se ha podido establecer que por lo menos un tercio de los cnceres de mama son estrgeno-dependientes y presentan regresin al ser privados de estrgenos. La medicin de los receptores hormonales es un elemento predictivo fundamental de la respuesta al tratamiento hormonal. Los mtodos inmunohistoqumicos permiten una mayor seguridad en la determinacin y en general se acepta que, cuando una cifra mayor de 10% de las clulas se tien, revelando la presencia de receptores de estrgeno o progesterona, el tumor debe ser considerado receptores de estrgeno (+). En general, la situacin de los receptores de estrgenos es similar en las metstasis y en el tumor primario, pero puede haber una disminucin de los receptores en las metstasis y tambin puede haber una modificacin como consecuencia de la terapia sistmica. Por ese motivo, siempre es conveniente repetir el estudio de receptores, en las metstasis. Las enfermas con receptores positivos de estrgenos y progesterona tiene un probabilidad de 50 a 65% de tener respuesta a este tratamiento. Cuando uno solo de los marcadores es positivo, el porcentaje de respuesta es menor (1) . Cuando ambos receptores son negativos, la posibilidad de respuesta baja al 5 o 10%. (evidencia nivel II). El tratamiento de primera lnea en las enfermas con receptores hormonales positivos, para todas las edades, es el uso de tamoxifeno (2) . Se puede esperar un control de la enfermedad por una media de 9 a 12 meses. Es importante

recordar que el efecto del tratamiento hormonal se puede demorar y por lo tanto debe esperarse hasta 16 semanas antes de dar por fracasado un tratamiento. Los resultados son superiores cuando la enferma tiene RE y RP positivo. Las pacientes con RE + RP tiene un porcentaje de respuesta menor, pero an con beneficio clnico. Las enfermas premenopusicas tambin responden a los antiestrgenos, pero tiene un porcentaje de respuesta inferior. ( evidencia nivel II) Estudios aleatorios, pero de tamao pequeo, han mostrado que el tamoxifeno produce efectos similares a los obtenidos con ooforectoma (3,4) . (evidencia nivel II) Para el tratamiento de una recada, luego de un tratamiento exitoso con tamoxifeno, es necesario analizar algunos elementos de la nueva situacin: 1.- Puede ser necesario confirmar histolgicamente la presencia de la recada. 2.- Es til evaluar nuevamente la presencia de receptores 3.- Se debe considerar la extensin de la enfermedad: si existe linfangitis pulmonar o compromiso extenso heptico, lo adecuado es cambiar a quimioterapia. 4.- Si la recada se ha producido luego de una suspensin de ms de 1 ao del tamoxifeno, es posible volver a tener respuesta al reinstalarlo. (5) En el resto de las enfermas se deber considerar el inicio de una segunda lnea hormonal. Cabe destacar que la respuesta a una lnea sucesiva de tratamiento hormonal se reduce en un porcentaje cercano al 50%. En las pacientes premenopusicas se deber recurrir a la supresin de la actividad ovrica. Esta accin se puede realizar en forma similar mediante la ooforectoma o por medio del uso de agonistas LHRH (6) . (Nivel de evidencia II). Es necesario recordar que la respuesta a la ooforectoma quirrgica es ms rpida que a la radioterapia. Esta ltima puede demorar 2 a 3 meses. Como agonistas LHRH se puede emplear leuprolide 3.75 mg o goserelina en dosis de 3.6 mg SC cada 28 das. En las mujeres postmenopusicas, en las cuales la produccin de estrgenos se produce especialmente en tejidos perifricos como el tejido adiposo y las glndulas suprarrenales, mediante la conversin de la androstenediona, por accin de la aromatasa, la segunda linea de tratamiento es el uso de inhibidores de la aromatasa. Se ha demostrado que su efectividad es superior a las progestinas y tienen menos efectos secundarios (7,8) . (evidencia nivel II). Se puede recurrir al uso de anastrazole 1 mg/da o bien letrozole 2.5 mg/da.

Las enfermas que luego de responder a una segunda lnea de tratamiento hormonal presentan una nueva progresin, se deben considerar para una tercera lnea de tratamiento hormonal. Luego de una progresin en tratamiento con inhibidores de la aromatasa, la alternativa siguiente de tratamiento es el uso de progestgenos. Se pueden obtener nuevas respuestas hasta 6 meses de duracin. Quimioterapia: Antes de esquematizar su uso hay algunos principios que se deben establecer. 1.- La quimioterapia tiene un impacto modesto sobre la sobrevida. La duracin mediana de la respuesta a un tratamiento es de 10 meses. (evidencia nivel III). 2.- El objetivo bsico es paliar sntomas para alargar el tiempo de vida de buena calidad. El mejor beneficio se consigue cuando se logra una respuesta objetiva, lo que habitualmente es posible, en un primer tratamiento en el 50 a 85%. Un porcentaje que se sita entre el 10 y 20% alcanza la respuesta completa. 3.- Una segunda lnea permite una respuesta del 30 a 50% 4.- Un porcentaje menor responde a una tercera lnea y en ese caso hay que tener especial cuidado con la toxicidad en relacin con los beneficios limitados. 5.- Los medicamentos ms activos, como la adriamicina y los taxanes, pueden provocar porcentajes de respuestas similar a la combinacin de drogas (evidencia nivel III). Se proponen tres lneas de tratamiento, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: 1.- Las quimioterapias que incluyen antraciclinas tiene respuestas superiores a las quimioterapias sin antraciclinas.(evidencia nivel I). 2.- El uso de adriamicina a dosis plena 75 mg/m2 es de una eficacia similar a las combinaciones; (evidencia nivel II) pero se asocia con frecuente toxicidad cardiaca y hematolgica de grado 4. 3.- Al emplear adriamicina y epirrubicina en dosis de actividad equivalente, para el uso en combinaciones, 60 mg/m2 versus 90 mg/m2 los esquemas con adriamicina tiene un costo menor.

4.- Hay evidencia de tipo II que sealan una actividad superior del docetaxel sobre la adriamicina. (10) sin embargo, el docetaxel se acompaa de una toxicidad mayor y de un mayor costo. Sobre la base de estas consideraciones se propone las siguientes tres lneas de quimioterapia: 1.- Esquema basado en Adriamicina: Se propone el esquema AC 60: Adriamicina 60 mg/m2 y ciclofosfamida 600 mg/m2 2.- En la segunda lnea se sugiere recurrir al uso de taxanes. Esta lnea ser la primera para aquellas enfermas que recibieron adriamicina como adyuvancia. La forma tradicional de administracin es cada 21 das. Para paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas y para docetaxel 100 mg/m2 en 1 hora. En estudios recientes se ha agregado otra forma de administrar los taxanes, en forma semanal, con lo cual se ha apreciado una significativa disminucin de los efectos txicos. Las dos recomendadas son: paclitaxel 90 mg/m2 y docetaxel 40 mg/m2. Se pueden administrar por 3 semanas y descanso de una o por 6 semanas y descanso de dos. La mayor toxicidad es neurolgica y han respondido enfermas tratadas previamente cada 3 semanas. 3.- Para una eventual tercera lnea se propone el uso de fluorpirimidinas orales. Tienen la ventaja de presentar escasa toxicidad medular y ser de administracin oral: capecitabine 2.500 mg/m2 por 14 das y 7 das de descanso con lo cual se han obtenido, en un estudio, 20% de respuesta en pacientes largamente tratados. Tambin se podra emplear UFT 300 mg/m2 + LV 90 por 28 das y 7 das de descanso. Tiene la ventaja de no presentar la toxicidad denominada mano/pie, complicacin frecuente de la capecitabine. La duracin de los tratamientos ser de dos ciclos ms all de la respuesta mxima. En los pacientes con Cerb B2 + se deber considerar el uso de herceptina en dosis de carga de 4 mg/kg semanal, en la segunda lnea de tratamiento. Ciruga en Cncer de mama diseminado:

La mastectoma de aseo estar indicada en presencia de hemorragia o infeccin, en una enferma sin posibilidades de radioterapia o tratamiento mdico y cuyo pronstico vital sea superior a 4 meses. Otra situacin en la cual hay que considerar la ciruga es ante el riesgo de fractura en lesiones seas. Para ello se debe evaluar el riesgo: Evaluacin del riesgo de fractura (Mirels) (11) Variable Sitio Dolor Lesin Fraccin del hueso 1 puntos Extrem.superior Leve Blstica < 1/3 2 puntos Extrem. inferior Moderado Mixta 1/3 a 2/3 3 puntos Peritrocanterea Incapacidad funcional Ltica > 1/3 Riesgo de fractura (%) 7 15 33 82

Puntaje 7 o menos 8 9 10

Una situacin especial la constituye el riesgo de fractura en las vrtebras, para ella se usar el criterio de Harrington: (12) Metstasis vertebrales (Harrington) Categora I II III IV V Caractersticas sin compromiso radiolgico compromiso radiolgico, pero sin colapso ni inestabilidad sea Alteraciones neurolgicas sin alteracin sea. Colapso o inestabilidad sea, sin compromiso neurolgico Colapso y compromiso neurolgico

Se reservar la fijacin quirrgica para las categoras IV y V

Radioterapia en cncer de mama diseminado Tambin constituye un apoyo bsico y se aplicar en las siguientes situaciones: Metstasis seas: 25 Gy/5 fracciones o 20 Gy/4-5 fracciones Riesgo de fractura: Fijacin seguida de 30 Gy/10 fracciones Metstisis hepticas dolorosas: 21 Gy/7 fracciones si no ha recibido quimioterapia 15 Gy/10 fracciones, con quimioterapia previa. Metstasis cerebrales mltiples: 20 Gy/4 fracciones o 30 Gy/10 fracciones. 1 a 3 metstasis cerebrales en pacientes con pronstico de vida superior a 6 meses: radiociruga 16 Gy/1 fraccin seguido de 30 Gy/10 fracciones sobre todo el encfalo. Metstasis orbitaria: 30 Gy/10 fracciones Metstasis cutneas no quirrgicas: 20 Gy/4 fracciones con electrones.

Bibliografa 1.- Sedlacek SM, Horowitz KB: The role of progestins and progesterone receptors in the treatment of breast cancer. Steroids 44: 467,1984 2.- Osborne CK: Drug therapy: Tamoxifen in the treatment of breast cancer. N. Engl J. Med 339: 1609, 1998. 3.- Buchanan RB, Blamey RW, Durant KR et al: A randomized comparison of tamoxifen with surgical oophorectomy in premenopausal patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol 4: 1326, 1986 4.- Ingle JN, Krook JE, Green SJ et al: Randomized trial of bilateral oophorectomy versus tamoxifen in premenopausal women with metastatic breast cancer. J. Clin Oncol 4: 1326, 1986 5.- Buzdar AU, Hortobagyi GHN: Update on endocrine therapy for breast cancer. Clin Cancer Res 4: 527, 1998

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PAUTAS PARA LA ETAPIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LAS PACIENTES TRATADAS POR CNCER DE MAMA
Dr. Jos Miguel Reyes Introduccion: En nuestro pas, al igual que en la mayora, luego que una paciente es diagnosticada como portadora de un cncer de mama, es sometida a una serie de anlisis y procedimientos de imgenes para determinar la extensin de la enfermedad en lo que normalmente se conoce como estudio de extensin o etapificacin. Normalmente stos incluyen hemograma, perfil bioqumico o pruebas hepticas, imagen del hgado y cintigrama seo. El porqu y a quines se debe hacer este estudio no parece seguir una pauta y generalmente se extrapola que lo que es bueno en estudios de investigacin, lo es tambin para las pacientes que estn siendo tratadas en una forma clnica de rutina. Las pacientes que han sido tratadas por un cncer de mama son seguidas regularmente para detectar posibles efectos colaterales de su terapia, pero sobretodo para tratar de pesquisar precozmente una recidiva de su enfermedad tumoral. La intencin de esta deteccin temprana es instaurar una terapia de rescate cuando an la cantidad de tumor es pequea. Esto producira una mejor respuesta a esas terapias, con una prolongacin de la sobrevida e incluso una curacin. Desgraciadamente la literatura parece no apoyar tal pensamiento y as, las pacientes se ven sometidas a intensas rondas de exmenes, que no tienen ningn impacto en su sobrevida. La intencin de estas pautas es revisar la bibliografa publicada de acuerdo a los niveles de evidencia y con ello hacer recomendaciones lo suficientemente amplias y flexibles para la etapificacin y seguimiento de estas pacientes. Recomendacin para la etapificacin de las pacientes con cncer de mama:

Cintigrama seo: Al revisar la literatura, no se encuentran trabajos randomizados que determinen la eficacia del uso de este examen en pacientes con cncer de mama. La mayora de los estudios son retrospectivos y abarcan nmeros pequeos de pacientes. Los datos apuntan a que existe una clara diferencia en la positividad de este examen dependiendo del estado locoregional del tumor. El rango de positividad del cintigrama seo vara entre un 0% a 3% en las pacientes etapificadas como estadio I y II por su compromiso locoregional, tal como se aprecia en la Tabla 1: Tabla 1. Autor Cox' Samant2 Creutzig3 Yeh4 Khansu5 Gerber6 Piffer7 Hayward8 Ao 1978 1999 1978 1995 1987 1977 1988 1985 Tipo Estudio Prosp Retro Prosp Retro Retro Retro Retro Retro Pacientes 302 E1-E2 161 Tl-2 No Temprano 316 Tl -2 187 E I y II 110 E I Y II 204 E I-II 105 FA (N) 29 FA o LDH(+) 9 FA y LDH (+) 1267 pts E ? 90 E I-II 133 t < 3 cm 143 T 1-2 No-3 852 E? 192 Operables 80 EI 226 E II 388 E ? Positivos Tumor (%) 0.90 3 3 0.31 2.14 1.82 0.5 0.95 51.70 63.40 0.3 Tl 3 T2 3.50 1-5 5.6 0.46 5.5 2.50 4 4.38 Comentarios

0 sin sntomas U$277.798

28 scans (+)

Coleman9 Kennedy10 Lagrange11 Stines12 Vennin13 Davie14 Ahmed15 Ravaioli16

1988 Retro 1991 1988 1980 1989 1977 1990 Retro Retro Retro Retro Retro Retro

0% El 3% E 2

1998 Retro

Kunkle17

1985 Retro

465 To a T4

1.5 T0-1 N0

Los porcentajes de compromiso del cintigrama seo parecen ser mayores en las pacientes con un mayor grado de avance de la enfermedad a nivel locoregional, con cifras que varan entre 8% y 30%. Un estudio publicado por Hayward (8) en 1985 muestra cmo valores de laboratorio, especficamente fosfatasas alcalinas y dehidrogenasa lctica, pueden ayudar a predecir el compromiso sistmico por cncer de mama. Las pacientes con valores normales de ambos parmetros, presentan porcentajes muy bajo de compromiso metastsico en el cintigrama seo pero, en la medida que una o ambas de estas enzimas se elevan, las posibilidades de que se haga positivo, aumentan en forma importante. La Tabla 2 resume los datos que se analizaron ms arriba, incluyendo los resultados del trabajo de Hayward (se trata de las mismas publicaciones de la tabla anterior, pero, separadas por estados para una ms fcil lectura).

Tabla 2
Autor Cox Samant2 Khansur5 Hayward8
1

Ao 1978 1999 1987 1985

Tipo Estudio Prosp Retro Retro Retro

Pacientes 37 E 111 61 T3-4 o N2 78 E 111 A y B 105 FA (N) 29 FA/ LDH + 9 FA y LDH + 1267 pts E ?

Positivos Tumor 16.20 30 30.7 0.95% 51.70% 63.40% 8%T3 7% EIII 13% T4 16% 4.38% 20.3% T4 N+

Coleman9

1988

Retro

Ahmed 15 Ravaioli16 Unkler 17

1990 1998 1985

Retro Retro Retro

83 E III 388 E ? 465 T0 a T4

De los datos anteriores se puede establecer una recomendacin en el sentido de que el empleo de la cintigrafa sea para la etapificacin de pacientes con cncer de mama temprano, es decir, estados I y II parece no estar justificado y que

es ms bien un gasto emocional y econmico para la paciente. Los datos que se presentaron ms arriba muestran que en estos estados el porcentaje de compromiso vara entre un 0.3 y 5.5%. Estas cifras son distintas para las pacientes portadoras de estados III de la enfermedad en las cuales el porcentaje de compromiso del cintigrama seo vara de acuerdo a los estudios entre un 4% y 16%. Una forma de afinar la necesidad de solicitar este examen puede ser vista a travs de los datos de Hayward y colaboradores que encuentran un 0,95% de compromiso en las pacientes con fosfatasas alcalinas y LDH normales, elevndose esta cifra a un 63% en el caso de que ambas enzimas se encuentren anormalmente elevadas.

Imagen Heptica:
Los datos son an ms concluyentes cuando se evala el uso rutinario de la imagen heptica en la etapificacin de las pacientes con cncer de mama. La posibilidad de un evento positivo, es decir, que se detecte una enfermedad metastsica por este solo examen varia entre un 0% hasta un 5,9% en casos de enfermedad estado III, pero la mayora de los resultados estn en el orden entre el 1 y el 3%, como se resume en Tabla 3. Los valores de costos que significa este tipo de estudio estn mencionados por Brar y cols y por Clark y cols y fluctan entre 48.000 y 74.000 dlares americanos. Radiografa de Trax: La radiografa de trax parece ser un elemento que es solicitado por rutina a todo paciente que vaya a una ciruga, en forma independiente de su diagnstico. En tal caso, es poco probable que el bajo rendimiento de este examen para detectar lesiones metastsicas sea un elemento que influya en la decisin de solicitarla (2,13,16,19,26 27 28). Su rendimiento en la generalidad de los trabajos no alcanza el 1 %.

Tabla 3. Autor Cox

1

Ao N y Estado 1992 309 E I y II 37 E III 250 TO-1 NO-1 852 E ? 398 E I-III 197 E I-III 271 E I-III 63 E I-III 220 E I-III 100 E I-III 2234 E I-III 66 EI-III 100 op

(+) T 0% 5.40% 0% 0.11% 0.25% 1.01% 2.90% 1.60% 0.45% 3% 0.42% 1.51% 1%

Estudio

Comentario

Samant Vennin13 Ravaioli16 Evans18 Jonesig19 Brar2O Ciark 21 Colizza22 Wiener23 Haid24 Sears'

1999 1989 1998 1987 1991 1993 1988 1985 1978 1980 1975

+ con otros

Retro Prosp Retro Retro Retro

$74.000 $48.000 No rel.Con E

Enzimas: Fosfatasas alcalinas y la LDH si bien pueden encontrarse elevadas en el grupo de pacientes metastsicas, no son especficas y as puede haber enfermedad metastsica con enzimas normales, a la vez que haber elevacin de ellas sin un significado patolgico tumoral (29,30,31,32). Hay que hacer notar sin embargo, que el Grupo Internacional para el Estudio de Cncer de Mama (Ludwig) demuestra en un estudio retrospectivo resultados semejantes a los reportados por Hayward y col. en el sentido que FA puede ser un buen discriminador de la necesidad de estudios adicionales en las pacientes portadoras de cncer de mama de alto riesgo de hacer diseminacin ( 33 ) .

Recomendacin para el seguimiento de las pacientes con cncer de mama: Introduccin: Desgraciadamente hasta ahora, no se cuenta con terapias que puedan afectar el curso de la enfermedad metastsica en mama, ya sea por el tipo de medicamentos que la compongan o ya sea por la precocidad con que ella se instaura. El objetivo del seguimiento rutinario en cncer de mama, es detectar tempranamente una recurrencia de la enfermedad, posible nuevo primario contralateral, posibles efectos colaterales a largo trmino de los tratamientos antineoplsicos y entregar apoyo psicolgico a la paciente. Esto fue cuantificado por estudios en los que se seala que los mdicos cooperan con otros mdicos, normalmente se necesitan exmenes adicionales y las pacientes en su gran mayora prefieren hacer un tipo de seguimiento cercano (34). Sin embargo, no siempre se determina la real utilidad de este seguimiento y los costos emocionales y econmicos involucrados. Un estudio publicado por Grunfeld y colaboradores en British Medical Journal de 1996, demuestra que la mayora de las recurrencias (69%) se presentan en el intervalo entre controles y que no existe diferencia en su deteccin entre mdicos generales y especialistas.(35) A continuacin entregaremos datos objetivos sobre la utilidad del seguimiento con los objetivos antes enunciados Procedimientos recomendados: Anamnesis y examen fsico: Nivel de evidencia III. Grado de recomendacin B. La entrevista de la paciente debe ser hecha con una periodicidad de cada tres a seis meses los tres primeros aos luego de la terapia para su cncer de mama y luego cada seis a doce meses los dos siguientes. Se sugiere un control anual de ah en adelante. La anamnesis debe ir dirigida a pesquisar sntomas y signos indicativos de diseminacin de la enfermedad as como tambin aqullos que indiquen toxicidad por las terapias recibidas.

Varios estudios retrospectivos y al menos dos estudios randomizados bien diseados avalan esta posicin, mostrando que la mayora de las recurrencias son detectadas por la propia paciente en los perodos intercontroles. La frecuencia de los mayores controles durante los primeros aos post terapia est avalada por la mayor frecuencia de las recidivas durante los primeros aos. De acuerdo a los datos de Grunfeld y colaboradores, la paciente es la que indica los sntomas de recurrencia de la enfermedad en el 69% de los casos, lo que indica claramente la importancia de la anamnesis en el seguimiento de estas pacientes. (35) Estos datos son ratificados en diversos otros estudios. (36,37,38,39,40,41,42) Examen fsico: Se recomienda un examen fsico cuidadoso de la paciente en los mismos intervalos que los recomendados para la anamnesis. El examen fsico debe estar dirigido a detectar alteraciones que indiquen diseminacin de la enfermedad, recurrencia locoregional o secuelas del tratamiento. Varios estudios retrospectivos y al menos dos estudios prospectivos randomizados bien diseados avalan el uso del examen fsico como herramienta para la deteccin de enfermedad diseminada as como tambin para la recidiva local y/o regional y de la mama contralateral. (36,42) Un examen fsico cuidadoso centrado en los sitios ms frecuentes de diseminacin de la enfermedad puede ser el mtodo de deteccin de la enfermedad en aproximadamente un 15% de las recurrencias. (39) Examen mamogrfico: En las pacientes con tratamiento conservador, la mama afectada permanece a riesgo de recidiva de la enfermedad. Dewar y cols han demostrado en un estudio prospectivo que la tasa de recidiva permanece constante en alrededor de 1% anual, con una tasa de 5% a 5 aos y de 8% a 10 aos. (43) Los estudios de screening han demostrado una reduccin de la mortalidad por cncer de mama en las poblaciones chequeadas. Si bien no existen estudios de screening para deteccin de recidiva contralateral, debe suponerse que habr una tendencia igual. El mismo estudio de Dewar y cols (43) , seala que en pacientes con ciruga conservadora fue de 3% a 6% a 5 y 10 aos respectivamente.

Dado lo poco invasor y los grados de deteccin tanto en la mama tratada como en la contralateral, se recomienda el uso de la mamografa anual en el seguimiento de estas pacientes. Dos estudios prospectivos randomizados, as como varios estudios retrospectivos y al menos las recomendaciones de dos grupos de expertos avalan que los nicos exmenes recomendados en el seguimiento de estas pacientes son los que se han reseado ms arriba. Los mismos datos y los mismos grupos desalientan expresamente la realizacin de otros exmenes en el seguimiento de las pacientes con cncer de mama. (36-42) Para clarificar mayormente se explican con algn detalle algunos de los procedimientos no recomendados. Procedimientos no recomendados: Hemograma y VHS: Si bien la radiacin y la quimioterapia que puede haber recibido la paciente son factores que de una manera u otra pueden contribuir a la produccin de leucemia, su frecuencia es tan baja que su uso rutinario no se justifica. Tampoco se justifica con el intento de detectar recurrencias en el mbito de mdula sea. De acuerdo a datos argentinos en un importante estudio retrospectivo que involucro a 2111 pacientes, la posibilidad de que ellas presenten un segundo primario extramamario es 0,37%. Por lo dems, ningn estudio prospectivo ni retrospectivo a indicado utilidad para este examen en pacientes con cncer de mama.(44) Estudios bioqumicos y marcadores tumorales: Las enzimas que pueden corresponder a compromiso metastsico heptico u seo, entre ellas, las fosfatasas alcalinas y la LDH, han demostrado ser inespecficas. Diversos estudios han representado que ellas pueden elevarse tanto en presencia como en ausencia de metstasis a la vez que una enfermedad metastsica en estos territorios puede cursar con enzimas normales. La Sociedad Americana de Oncologa Clnica (ASCO) a travs de un panel de expertos ha hecho una extensa y bien documentada revisin de la utilidad de distintos marcadores en el manejo del cncer de colon y mama. De acuerdo a las

recomendaciones de este panel de expertos, ni el CEA, CA 15-3 CA 27.29 se recomiendan para el seguimiento de las pacientes con cncer de mama. Si bien se acepta que pueda anticipar la recurrencia de la enfermedad en algunos meses con respecto a las imgenes, esta determinacin no produce un cambio clnico en el sentido de cambiar pronstico de la enfermedad ni de cambiar la estrategia de tratamiento. Radiografla de trax: Este estudio no est recomendado en el seguimiento de ni tampoco, como ya dijramos, en la etapificacin de las pacientes con cncer de mama. En un estudio publicado por Shapira y cols en JAMA de 1991, muestran que este estudio puede detectar la recurrencia de la enfermedad en un porcentaje promedio de 2,7% con un rango que vara entre 0 y 5,1%, lo que se ve confirmado en un estudio de Moskovic de 1992 en el que en menos de un 0.4% de casi mil radiografas de trax rutinarias, se produjo un evento positivo. Cintigrama seo: No se recomienda su uso rutinario en el seguimiento de las pacientes portadoras de cncer de mama. El porcentaje de deteccin de enfermedad metastsica por este examen es bajo y se acompaa adems de un alto porcentaje de falsos positivos dado por numerosos otros procesos no neoplsicos. Los porcentajes entregados en el captulo de etapificacin son tambin vlidos para el de seguimiento. Ms an, un estudio retrospectivo del NSABP hecho en cerca de 2700 pacientes con ganglios positivos en las que se realizaron estudios de cintigrafa sea en forma rutinaria, mostraron que slo 0,6% de 7984 exmenes fueron positivos para enfermedad. Imagen heptica: No se recomienda su uso rutinario en el seguimiento de las pacientes tratadas por cncer de mama. Los datos entregados en la parte de etapificacin son tambin aplicables a seguimiento. No existe ningn estudio que avale el uso rutinario de este examen en este tipo de pacientes.

Recomendaciones de ASCO para seguimiento de Ca de Mama.Historia y ex. Fisico:cada 3-6 m x 3 aos Cada6-12mx2aos.N.EvidenciaIII(Consenso de expertos). Autoexamen de Mama: Mensual (NE III). Mamografia: Anual (NE I ipsi y IV contralateral). Ex.Fsico pelvico: Anual (NE III). Educacion de la paciente: N/A Coordinacion del Cuidado: N/A Examenes no recomendados por ASCO para seguimiento.Hemograma Perfil bioquimico. Rx de torax. Cintigrama oseo. Ecografia abdominal. TAC de torax,abdomen o pelvis. Marcadores tumorales. Grupo de Trabajo Europeo para los aspectos clinicos de Seguimiento.Recomendados: Anamnesis y ex. Fsico. Mamografa anual. No Recomendados: Hemograma Eco o TAC de abdomen. Rx. De Torax. Cintigrama oseo. Marcadores tumorales.

Exmenes para seguimiento de pacientes con Ca de mama en Chile: Recomendados: Anamnesis y examen fsico. Mamografia anual. No recomendados: Marcadores tumorales,hemograma y bioquimica. Cintigrama seo. Imagen hepatica. Radiografia de torax.

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2.3.4.-

5.-

6.-

7.-

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14.15.-

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REHABILITACION EN CANCER DE MAMA

Coordinador : Dr. Hernando Paredes F. Integrantes : Dres. Nuvia Aliaga M, Garbie Ballesteros R. Wilfredo Caldern Gladys Ibaez R. Klgo.:Sra. Paulina Araya La Rehabilitacin en Cncer de Mama debe realizarse contemplndose los siguientes aspectos: 1.- Psicolgicos 2.- Sociales 3.- Fsicos Rehabilitacin Kinsica Reconstruccin Mamaria Objetivo: en forma integral

El presente documento de consenso considerar los aspectos fsicos de la rehabilitacin del cncer de mama proporcionando informacin y recomendaciones destinadas a mejorar la calidad de vida de la paciente tratada por un cncer de mama. Recomendaciones: Rehabilitacin Kinsica: En el perodo pre-operatorio se debe proporcionar informacin en relacin a los ejercicios respiratorios que se realizarn posteriormente. En el perodo post-operatorio inmediato se debe lograr una recuperacin temprana de las funciones motoras del miembro superior afectado por una diseccin axilar: antes de 1 mes. Los ejercicios de la extremidad superior afectada se inician en la medida que el dbito del drenaje ha disminuido, comenzando alrededor del 7 da del post operatorio. Sin embargo, desde el primer da la paciente puede realizar una abduccin y flexin del hombro hasta los 40 y las rotaciones a tolerancia. En las pacientes operadas por cncer de mama con problemas respiratorios, edad avanzada o en las que se realiz simultneamente una reconstruccin mamaria con colgajo miocutneo de recto abdominal, deben tener kinesioterapia respiratoria en el post-operatorio inmediato, basada en: ejercicios respiratorios

diafragmticos y costal inferior, tos asistida y en algunos casos movilizacin de secreciones. En pacientes en que se realiza reconstruccin mamaria con colgajo miocutneo de recto abdominal debe realizarse prevencin de trombosis de extremidades inferiores realizndose ejercicios activos de extremidades inferiores e isomtricos de glteos. En el post operatorio inmediato la paciente debe ser evaluada y de acuerdo a los problemas pesquisados se planificar un tratamiento individual. Evaluar: 1.- Funcin de la extremidad afectada por la diseccin axilar. 2.- Edema del brazo. 3.- Funcin motora en general. Es recomendable la realizacin de ejercicios teraputicos grupales cuyo objetivo es entregar normas generales de manejo y consolidar lo logrado en el perodo post operatorio inmediato.

Reconstruccin Mamaria (RM) 1.La RM debe ser considerada en las pacientes en que debe realizarse una mastectoma. 2.Es necesario realizar una adecuada evaluacin de la paciente para determinar si es posible la RM y cual puede ser el mejor mtodo. 3.Los implantes se indican preferentemente en pacientes de edad avanzada, condiciones de salud deficiente, en quienes deseen un procedimiento quirrgico ms simple y cuando las expectativas de vida no son prolongadas. 4.Los tejidos autlogos se recomiendan preferentemente en pacientes jvenes, en buenas condiciones de salud y con expectativas de vida prolongada. Las pacientes pueden recibir radioterapia previa y no deben tener contraindicaciones para una ciruga mayor que requiere de una adecuada microcirculacin. 5.Es posible realizar radioterapia despus de una RM con colgajo miocutneo de recto abdominal. 6.Se prefiere realizar RM inmediata. 7.La RM inmediata con conservacin de piel mejora los resultados cosmticos permitiendo aproximarse a la excelencia.

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La RM inmediata con conservacin de piel es un mtodo adecuado en pacientes con cncer de mama precoz que requieren mastectoma. Deben considerarse los conceptos oncolgicos en forma estricta, tanto en la realizacin de la matectoma como en la distancia del tumor a la seccin quirrgica. 1.La RM debe ser considerada en las pacientes en que debe realizarse una mastectoma. La mastectoma contina siendo una indicacin frecuente en el tratamiento del cncer de mama y produce un importante trauma en la mujer debido a que la mama constituye un signo de femineidad. La RM alivia el impacto de la mastectoma y mejora la calidad de vida de la paciente que requiere la extirpacin de una mama. Es importante destacar que la RM produce un importante beneficio psicolgico debido a que concentra la atencin de la paciente en el aspecto reparador, permitiendo disminuir la importancia del diagnstico de cncer. Se ha demostrado que no existen diferencias de sobrevida en pacientes con o sin RM (evidencia nivel II), no se observan mayor nmero de recurrencias locales (evidencia nivel III) y no existe un retardo en el diagnstico de las recurrencias locales (evidencia nivel III). 2.Adecuada evaluacin Cuando se determina la necesidad de una mastectoma es necesario una evaluacin de la paciente para poder definir si es candidata a una RM y cual puede ser el mtodo ms indicado. Se requiere evaluar las condiciones generales como edad, obesidad, hbito de fumar y enfermedades que alteren la microcirculacin. Por otra parte es necesario examinar los tegumentos del trax y el estado de la pared abdominal. 3.Recomendaciones para el uso de los implantes Existen en la actualidad prtesis de mejor calidad y ha aumentado la experiencia con el uso de los expansores-prtesis que permiten mayores alternativas para definir el volumen final del implante.

La RM con implante constituye un procedimiento de menor complejidad quirrgica y permite una rpida recuperacin post operatoria. Por otro lado se observan mayores probabilidades de complicaciones, que en la mayora de los casos significan un fracaso completo de la reconstruccin. La RM con implante se prefiere en pacientes de edad avanzada, condiciones de salud deficientes, en pacientes que deseen un procedimiento ms simple y cuando las expectativas de vida no son prolongadas. 4.Recomendaciones para el uso de tejidos autlogos Los colgajos miocutneos constituyen la primera opcin para una RM en muchos centros en el mundo, debido a los mejores resultados cosmeticos obtenidos. (evidencia nivel II) El colgajo miocutneo de dorsal ancho se utiliza para reparaciones de la pared torcica sin intento de reconstruccin mamaria. Los colgajos ms utilizados en la actualidad son los colgajos miocutneos de recto abdominal pediculados o libres, con sutura microquirrgica de vasos epigstricos inferiores a los vasos subescapulares de la axila. La RM con tejido autlogo constituye una ciruga de alta complejidad y con tiempo de recuperacin mayor que la colocacin de un implante. En la actualidad presentan escasas complicaciones en equipos experimentados, logrando reconstrucciones que se aproximan a la perfeccin. Se recomienda la RM con tejido autlogo en pacientes jvenes, aunque puede realizarse hasta los 60 aos de edad. Se requieren buenas condiciones de salud y expectativas de vida prologadas. Son contraindicaciones absolutas de efectuar esta operacin, la enfermedad pulmonar crnica, la enfermedad cardiovascular crnica, hipertensin arterial no controlada y la diabetes Mellitus Insulino-dependiente. Deben considerarse como factores de riesgo la obesidad, el hbito de fumar, las enfermedades autoinmunitarias (esclerodermia, Reynaud, etc.), la diabetes mellitus y las cicatrices abdominales. Cuando existen estos factores de riesgo debe intentarse mejorar la irrigacin del colgajo miocutneo, lo cual puede conseguirse utilizando doble pedculo en el caso de RM con colgajo miocutneo de recto abdominal, realizando colgajo

miocutneo libre o combinando el colgajo pediculado ms una sobrecarga de irrigacin, dado por una anastomosis vascular microquirrgica. 5.Es posible realizar radioterapia despus de una RM. En pacientes con cncer de mama localmente avanzado, se recomienda realizar primero los tratamientos oncolgicos con quimioterapia y radioterapia, realizando al final la mastectoma con RM inmediata, de esta forma se evitara la radioterapia sobre la reconstruccin mamaria. Sin embargo, se puede realizar radioterapia sobre la reconstruccin sin complicaciones mayores.(evidencia nivel III). En aquellas pacientes en etapas I y II en que se realiza mastectoma y RM inmediata decidindose una radioterapia post- operatoria debido al resultado de la anatoma patolgica, se ha visto que no se producen grandes alteraciones en la RM. En un estudio realizado en el MD Anderson Cancer Center en Houston se evaluaron 19 pacientes con RM con colgajo miocutneo de recto abdominal en que se realiz radioterapia post reconstruccin mamaria. Se concluye que la radioterapia puede realizarse en forma segura en pacientes de alto riesgo de recurrencia local, permitiendo mantener un resultado csmetico excelente y logrando un buen control locoregional. 6.Actualmente se prefiere realizar la RM inmediata. El impacto psicolgico de la RM ha sido extensamente estudiado, siendo ms apreciado el concepto de reconstruccin mamaria temprana que el resultado quirrgico en si mismo (evidencia nivel II). La mujer acepta ms fcilmente la RM inmediata, sufriendo menor depresin al mantener su corporalidad (evidencia nivel II). La RM inmediata no significa un mayor riesgo operatorio, evita una nueva anestesia y una nueva ciruga. Los costos totales de las operaciones separadas son 45 a 62% mayores que la ciruga inmediata (evidencia nivel II). La RM inmediata permite un mejor resultado cosmtico al poder conservar piel de la mama extirpada, manteniendo color y textura similar a la mama opuesta y facilitando al cirujano el modelado de la neomama. (evidencia nivel II)

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La RM inmediata con conservacin de piel es un procedimiento adecuado en pacientes con cncer de mama precoz que requieren mastectoma (evidencia nivel III). Desde la primera publicacin realizada en el ao 1991 por Stephen S. Kroll del Instituto Anderson de Houston, ha aumentado la experiencia en relacin a los riesgos oncolgicos de conservar piel de la mama en etapas I y II, al realizar una mastectoma con RM inmediata. Se especifica que el tumor debe quedar lejos del margen quirrgico al igual que en una ciruga conservadora (> de 1 cm.) y en aquellos casos que se estime un alto riesgo de recurrencia local segn el resultado de la anatoma patolgica, se realiza radioterapia post operatoria. En una ltima publicacin del MD Anderson Cancer Center del ao 1996, se evalan 545 pacientes en etapas I y II en quienes se realiz RM inmediata con conservacin de piel. La incidencia de recurrencia local fue de 2,6%, concluyendo que la recurrencia local al conservar la piel se manifiesta en funcin de la biologa del tumor y la etapa de la enfermedad, no siendo afectada por la mastectoma con conservacin de piel. La conservacin de la piel de la mama no representa ningn riesgo de aumento de recurrencia en mastectomas realizadas en Ca In situ, en las pacientes en que se encuentra indicada la extirpacin de la mama, debido a multicentricidad o gran extensin de la lesin. En la actualidad se considera a la reconstruccin mamaria como parte del tratamiento del cncer de mama cuando es necesario realizar una mastectoma.

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