Pancreatitis Aguda
Daniel Sabogal Martínez
Séptimo Semestre –
Medicina
UDCA
Definición
• La pancreatitis aguda es una inflamación del
páncreas causada por una liberación
inadecuada de enzimas pancreáticas,
produciendo una lesión tisular y una
respuesta inflamatoria local, que puede llevar
a comprometer otros tejidos u órganos.
Epidemiologia
• Incidencia: se presenta en cada 25-50
personas por cada 100.000 habitantes al año.
• Prevalencia: se presentan 0,5 a 1 casos por
cada 1.000 habitantes al año.
• No hay preferencia por raza ni sexo
• Edad de prevalencia: 30 – 70 años
Fisiopatología
Las enzimas proteolíticas Las enzimas proteolíticas activadas, digieren
los tejidos pancreáticos y peripancreáticos.
(tripsinógeno, quimotripsinógeno, digieren las membranas celulares y
proelastasa y fosfolipasa A) son producen proteólisis, edema, hemorragia
activadas en el páncreas en vez de intersticial, daño vascular, necrosis de
en la luz intestinal coagulación, necrosis grasa y celular
parenquimatosa.
Tipos de Pancreatitis
1. Pancreatitis Edematosa o Intersticial (80%)
- limitada a la cabeza del páncreas
- cursa con:
- cuadro inflamatorio intersticial difuso
- congestión vascular
- infiltración leucocitaria
- restitución completa
2. Pancreatitis Necro - hemorrágica (20%)
- tiene una Mortalidad del 30%.
- aparecen zonas nodulares en los espacios
interlobulares
- estratificación de la necrosis, según su extensión:
- inferior al 30%
- 30-50%
- mas del 50% de la totalidad del páncreas.
Etiología
1. Litiasis Biliar (coledocolitiasis)
- 40 - 50% de los casos
- mujeres > hombres
- Factores de riesgo:
- Barro biliar: se define como la suspensión
de cristales (usualmente de colesterol), mucina,
glicoproteínas.
- Microlitiasis: es la presencia de cálculos <3
mm.
2. Alcohol
- 30 - 35% de casos
- Hombres > mujeres
- Se produce 24 a 48 horas después de la ingesta
- Teorías:
1. Un aumento de la secreción gástrica que
conduce a un aumento exagerado de la
secreción pancreática.
2. Inflamación duodenal y periampular con
obstrucción de los conductos biliopancreáticos.
3. La hiperlipidemia aguda inducida por el
alcohol.
3. Post – CPRE (post- colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica)
- 5 - 10% con sintomatología manifiesta
- 35 - 70% hiperamilasemia asintomática
4. Post- traumatismo
- trauma abdominal cerrado (volante de automóvil)
- Cirugías biliares o pancreáticas
5. Metabólica
- Hipertrigliceridemia: TG >1000
- Hipercalcemia
6. Fármacos
- Hipersensibilidad, metabolitos tóxicos o por
toxicidad directa.
- Azatioprina, acido valproico, estrógenos,
diureticos de asa (furosemida), tiazidas,
IECA´s, dapsona, 6-mercaptopurina,
metronidazol, pentamidina, sulfonamidas,
tetraciclinas, eritromicina, trimetropin,
nitrofurantoina, corticoides.
7. Infecciones
- Virus:
CMV, Virus Parotiditis, Virus Coxsackie, VEB,
VHA-B, Virus ECHO, rubeola.
- Bacterias
Mycoplasma, salmonella, tuberculosis,
campylobacter, legionella, leptospira.
- Parásitos
Áscaris, fasciola hepática, toxoplasma gondii.
- Hongos
Candida, criptococo.
8. Obstructivas
- Tumor de la ampolla de váter
- Tumor de páncreas o metástasis (mama o
pulmón)
- Páncreas anular y páncreas dividido
- Ascariasis
9. Vasculares
- Vasculitis: LES, PAN, PTT
- Émbolos de colesterol
- Shock Hipovolémico
- HTA maligna
- Hipotensión
10. Tóxicos
- Organofosforados
- Veneno de escorpión
Signos y Síntomas
1. Dolor Abdominal (95%)
- tipo: en barra
- Localización: hipocondrio izq. y epigastrio
- aparición: rápido y brusco
- intensidad: en aumento
- irradiación: espalda (clavícula izq.)
- cede: posición mahometana
- Empeora: decúbito dorsal
2. Nauseas y Vomito (50-90%)
- Alimentos: alto contenido de Grasa
- consumo de Alcohol
3. Otros
- Fiebre (15-30%)
- Signo de Grey-Turner 1% de los casos – mal pronostico
- Signo de Cullen
- signo de Gobiet
- hepatomegalia (Alcoholismo)
- Ictericia (coledocolitiasis)
- Taquicardia
- Taquipnea
- Resistencia Abdominal
- Sudoración
- Distensión Abdominal – Gases
- Heces color Arcilla
Dx Diferencial
- Colecistitis Aguda
- Perforación Visceral (Ulcera Duodenal)
- Obstrucción Intestinal
- isquemia – infarto mesentérico
- Infarto Ag. de Miocardio – cara diafragmática
- Rotura de Embarazo Ectópico
- Aneurisma Aórtico Abdominal
- Aneurisma Disecante de la Aorta
Estudios Diagnósticos
1. Lipasa
- Valores Normales: 0 – 160 U/L
- mas especifica (85-100%) se eleva mas
rápido y dura mas días
- alteración: >2 veces sobre el valor normal
- Falsos Positivos
- insuficiencia Renal
- cetoacidosis diabética
- infección por VIH
- Macrolipasemia
2. Amilasa
- Valores Normales: 23 – 85 U/L o 40 – 140 U/L
- forma pancreática (35-50%)
- se eleva 6-12 hrs. Posterior al inicio
- persiste elevada 3 a 5 días.
- Alteración: >3 veces sobre el valor normal
- Falso Negativo
- agudización pancreatitis crónica (panc. Alcohólica)
- hipertrigliceridemia (poca actividad amilasica)
- Falso Positivo
- proc. Abdominales o salivales
- acidemia
- insuficiencia Renal
- macroamilasemia
• Hemograma
- leucocitosis (15.000 -20.000) - aparece en forma juvenil.
- hematocrito: >44% - factor de riesgo elevado
- medir al ingreso, a las 12 y 24 horas.
• Otros laboratorios
- glicemia – Hiperglicemia (50%)
- transaminasas: ALT >150 IU/L
- Bilirrubinas: >4 mg/dl
- fosfatasa Alcalina
- hipocalcemia (3 – 30%)
- hipoalbuminemia: <3g/dl
- LDH: muy elevada – mal pronostico
- PCR: >150mg/dl – medidas a las 48 hrs.
- procalcitonina: > 3.5 ng/ml – riesgo de necrosis infectada
Pruebas Imagenológicas
1. Rx simple de Abdomen
- datos de irritación peritoneal
- asa centinela
- signo de amputación del colon transverso
- calcificaciones
- hipocondrio derecho: origen Biliar
- Área Pancreática: pancreatitis crónica
2. Ecografía Abdominal
- valoración etiología Biliar
- colelitiasis o dilatación vesícula Biliar
- puede verse seudoquiste
3. TAC Abdominal
- pueden pasar mas de 72 hrs. Para que
aparezcan signos de inflamación
- TAC con contraste
- pancreatitis necrohemorrágica
- si el paciente tiene:
- signos de pancreatitis aguda severa
- ausencia de mejoría – varios días
- sospecha de infección
- T° >38°c
- hemocultivos positivos
• Clasificación Tomografica de Balthazar
Grado A páncreas Normal
Grado B Agrandamiento focal o difuso
- irregularidades de la glándula
- dilatación del ducto pancreático
- colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de
enfermedad peripancreática
Grado C grado B – aspecto heterogéneo
- Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con
cambios inflamatorios en la grasa peripancreática.
Grado D Colección líquida o flemón único bien definido
Grado E Dos o más colecciones mal definidas o presencia de
gas en o cerca del páncreas
Pronostico
• Riesgo de mortalidad – RANSON
AL MOMENTO DE INGRESO A LAS 48 HRS.
Edad >55 años Caída del Hematocrito >10%
Rec. Leucocitario >16.000/mm3 Aumento BUN >5 mg/dl
Glucosa >200 mg/dl Déficit de Bases >4 mEq/l
AST >250 U/I Calcio <8 mEq/l
LDH >350U/I PO2 <60 mmHg
Secuestro de liquidos >6 Lts
N° DE CRITERIOS MORTALIDAD
<2 <5%
3-4 15-20%
5-6 40%
>7 >99%
Puntuación APACHE II
Escala BISAP
BUN - (UREA) >25 mg/dl - (>54mg/dl)
EDAD >60 años
SIRS 1. Frecuencia cardíaca > 90 lpm.
2. Temperatura > 38 ºC o < 36 ºC.
3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o
PaCO2 < 32 mmHg
4. Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3
Estado Mental Alteración de la conciencia
Derrame Pleural Presencia de Derrame pleural en Rx Tórax
• Criterios de Atlanta – pancreatitis aguda
severa
Complicaciones Sistémicas
- Shock: TA sistólica <90 mmHg
- Insuficiencia Pulmonar: PaO2 <60 mmHg
- Insuficiencia Renal: Creatinina >2,0 mg/dl
- Hemorragia digestiva Alta: >500 ml
- Plaquetas <100.000/mm3
- Trastorno metabólico: calcio <7.5mg/dl
Complicaciones locales:
- Necrosis
- abscesos
- pseudoquiste
Tratamiento
1. Reposición de liquidos
- LR al menos 250ml/h. – pueden necesitarse hasta 10L/día si la pancreatitis
es hemodinamicamente grave.
2. Nutrición
- Leve: nut. oral – si lo permite el dolor y nauseas
- Grave: nut. Enteral temprana (primera 48 hrs)
- disminuye complicaciones infecciosas
- tendencia a disminuir la mortalidad
3. Analgésicos
- Meperidina, Morfina, Hidromorfona, Fentanilo
4. Antibióticos
- A/B sistémicos profilácticos
- colangitis Asoc.: <5% casos
– cobertura Ampicilina + gentamicina o ampicilina sulbactam.
- Necrosis Pancreática: >30% demostrado en TAC
– pancreatitis Severa – Tto IMIPENEM
Complicaciones
• Sistemicas
- Shock
- Insuficiencia Cardiaca y Renal
- Sínd. de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
- Hemorragia Digestiva
• Metabólicas
- Hipocalcemia
- Hiperglicemia
- Hipertrigliceridemia
• Ascitis o Derrame pleural
• Seudoquiste
• Infecciones
- necrosis pancreática infectada
- absceso pancreático
Gracias.
