TÉCNICA QUIRÚRGICA EN

HERNIOPLASTÍA UMBILICAL

Dr. Benjamín Fernández Marambio

Residente 2do año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 28 de Noviembre de 2019

CONTENIDOS
INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA ABIERTA

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA LAPAROSCÓPICA

CONCLUSIONES
 INTRODUCCIÓN
“Protrusión de saco y contenido, permanente o transitoria, a través de un orificio o debilidad de
la pared abdominal.” 1.
Hernia Ventral: “Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior”.
10%
EPIGÁSTRICAS
PRIMARIAS Recurrencia 5-10% a 2 años
10%
2 – 3.5%
HERNIAS
UMBILICALES
VENTRALES 90%
INCISIONALES Recurrencia 25-43% a 3 años
HIPOGÁSTRICAS

1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
 INTRODUCCIÓN
• Siempre los 3 componentes: anillo, saco y contenido Presión intra-abdominal
•Anillo: Anillo Umbilical
• Saco: Peritoneo 3:1
• Contenido: Omento / Grasa preperitoneal / Asa intestinal
FACTORES DE RIESGO HERNIA
UMBILICAL ADQUIRIDA
OBESIDAD

EDAD AVANZADA

SEXO FEMENINO

SAHOS

EMBARAZO

ASCITIS
1 E.
Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
 ANATOMÍA
Período de hernia fisiológica (6ta – 10ma semana vida
IU)
• Vena umbilical izquierda: Vestigio dentro del trayecto
del ligamento redondo.
• Arterias umbilicales
• Conducto vitelino u onfalomesentérico: Atrofia
incompleta → Divertículo de Meckel
• Conducto urinario fetal (alantoideo) → Uraco

1 E.
Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
 ANATOMÍA
• Ombligo región más delgada de pared abdominal
•Piel → Anillo umbilical → Fascia umbilical →
Peritoneo
• Fascia umbilical: Condensación de fascia transversal,
rol menor en contención abdominal. Variable
ubicación.
•Anillo umbilical: Inserta en línea alba,
interrumpiéndola.
• Anillo parcialmente obliterado por 4 estructuras.
Corte sagital ombligo

1 Neidhart JP, Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag; 1997.
 ANATOMÍA
• Línea media vertical abdomen: Línea alba
• Confluencia de músculos de pared abdominal

1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
 ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
• SUTURAS VS MALLAS
• Ventajas y desventajas en cada método
• A pesar de la alta incidencia no existe consenso
sobre método óptimo.
• Método ideal

1. Prevención de recurrencia
2. Baja tasa de infección
3. Reparación con tensión 1. Experiencia del cirujano
fisiológica 2. Hernia primaria o incisional
4. Incorporación a pared 3. Tamaño del defecto herniario
abdominal

1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review
of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com
 ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL < 1cm
¿MALLA O SUTURA? RECURRENCIA EN
HERNIA UMBILICAL
• Reparación mediante uso de suturas, con o sin 15

refuerzo de malla. 1 10

• Evidencia avala que refuerzo con malla disminuye 5

recurrencias 0
% Recurrencia

¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?
SUTURA MALLA

• Revisión sistemática y meta-análisis de 3 ensayos Estudio randomizado 300 adultos

randomizados y 7 estudios de cohorte retrospectivo. hernia umbilical primaria. En
grupo de 1-2cm recurrencia 12%
• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección sutura vs 4% con malla. 3
herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.
• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio. Para hernias incisionales < 1cm se recomienda
uso de malla siempre.
1 Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Davila JA. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis.
JAMA Surg. 2014;149(5):415.
2 Christoffersen MW, Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. Lower reoperation rate for recurrence after mesh versus sutured elective repair in small umbilical and epigastric

hernias. A nationwide register study. World J Surg. 2013;37(11):2548

3 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.
 ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL 1 - 10cm
¿MALLA O SUTURA?
• Se recomienda el uso de refuerzo con malla dado RECURRENCIA EN
el elevado riesgo de recurrencia. 1 20 HERNIA UMBILICAL
• Mayor tasa de infecciones con uso de malla vs 15
10
suturas.
5
0
¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO? % Recurrencia

• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección

Sutura Malla abierto
herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.
Estudio cohorte 3000 pacientes,
• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio. seguimiento 5 años. Reop por
recurrencias: Abierto s/ malla
17.1%, abierto c/malla 12.3%,
laparoscópico 10.6% . 3

1 Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392.
2 Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term Recurrence and Complications Associated With Elective Incisional Hernia Repair. JAMA. 2016;316(15):1575
3 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.
 ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIA UMBILICAL

1 E.
Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson
SAS. 2011. E 40 – 145.
 MATERIALES
RECONSTRUCTIVOS
Ac. Poliglactínico
(Vicryl) • Menor riesgo de
infección
ABSORBIBLES Ac. Poliglicólico • Menor fuerza tensil del
(Dexón) tejido cicatrizado
SINTÉTICOS
Polipropileno
NO (Prolene) • Mayor reacción
ABSORBILES inflamatoria
ePTFE • Mayor fuerza tensil del
(Gore-tex) tejido cicatrizado

AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS

Incorporación: Infiltración del material por células del huésped, permitiendo la

neovascularización y depósito de colágeno a través del material.

1 Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165:665.
 MATERIALES
RECONSTRUCTIVOS

Polipropileno + Vypro
Ac. Poliglactínico • Menor riesgo de
PARCIALMENTE infección
ABOSRBIBLES • Mayor fuerza tensil del
Poliglecaprona (Monocryl) + tejido cicatrizado
Polipropileno UltraPro

1 Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165:665.
 MATERIALES
RECONSTRUCTIVOS

1 Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165:665.
 TÉCNICA ABIERTA

A. Incisión curvilínea en región B. Disección del saco herniario.

Infraumbilical. subcutáneo suele estar muy
adherida a saco.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA

B. Disección del saco C. Saco herniario disecado,

herniario. Piel suele conteniendo grasa preperitoneal.
estar muy adherida a saco.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA

D. El saco herniario se puede E. Suturar peritoneo

reintroducir a la cavidad
peritoneal (reducir) o ligar y
resecar.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA

E. Disección espacio
extraperitoneal con pinza
roma o dedo para crear
“bolsillo”. 3-4cm
alrededor de borde
herniario.
1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA
TÉCNICA DEL “SELLO DE CORREOS”

F. Se mide el diámetro en 2 ejes
del anillo herniario.
G. De una pieza de polipropileno
se recorta una pieza
redonda que sobrepase en 2-3 cm
todo el diámetro del
orificio herniario y se coloca en
el espacio preperitoneal.
H. La prótesis se fija con puntos
separados penetrantes que
atraviesan la aponeurosis y se
anudan en su superficie.
Se colocan en corona alrededor del
orificio

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA

I. Se colocan puntos de hilo de

reabsorción lenta que fijan la cara
profunda de la piel a la aponeurosis
para crear una depresión que simule el
ombligo.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA ABIERTA

Video: https://www.youtube.com/watch?v=8H2RHk6VCHk&t=741s
1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Uso poco frecuente hoy en día de laparoscopía para reparación
de hernia umbilical.

Permite al cirujano determinar prácticamente sin margen de

error los límites del defecto herniario.

Identificar defectos adicionales u ocultos.

Permite mayor cobertura con la malla dada su ubicación

intraperitoneal.

Requiere de mayor tiempo operatorio

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
1. Aguja Veress en región subcostal izquierda
2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica
3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda
4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior
e inferior
5. Laparoscopía diagnóstica

A. Se ejemplifica la posición del

cirujano y ayudante junto con la
ubicación recomendada para los trocares.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

Se observa una hernia umbilical con B. Se liberan las adherencias de la

otra hernia asociada sobre el pared abdominal, reduciendo el contenido
defecto. La posibilidad de observar presente en el saco herniario.
toda la pared abdominal es un
beneficio propuesto por la
laparoscopía.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
B. Se liberan las adherencias de la pared abdominal, reduciendo el
contenido presente en el saco herniario.
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

C. Luego de que se ha reducido el D. Se debe seleccionar una malla que

contenido herniario se debe medir el permita sobrelapar 3-5cm todos los
defecto herniario. bordes del defecto.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
E. Se puede fijar la malla usando suturas, grapas, pegamento o una
combinación de estos.

DEBATE
1. ¿Qué tipo de
malla utilizar?
2. ¿Qué tipo de
fijación utilizar
para la malla?
3. ¿Se debe reparar
el defecto
herniario?

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
CONCLUSIONES
Patología herniaria umbilical se considera de resolución simple

Dificultad dada por diversidad de técnicas y herramientas disponibles

Abordaje abierto continúa siendo ampliamente utilizado para hernias de

pequeño tamaño

Abordaje laparoscópico recomendado para pacientes obesos o con mayor

riesgo de complicaciones a nivel de sitio quirúrgico
 TÉCNICA QUIRÚRGICA EN
HERNIOPLASTÍA
UMBILICAL
D R . B ENJAMÍN F ERNÁNDEZ M .
R ESIDENTE C I RUGÍA
HOSPITAL C LÍNICO SAN B ORJA A RRIARÁN

REUNIÓN CLÍNICA JUEVES 14 JUNIO 2018

 ANATOMÍA
• Inervación: Nervios intercostales 7 a 12, 1-2 nervio
lumbar.
• Irrigación: Pared lateral → 3-4 últimas a.
intercostales, arteria ilíaca circunfleja profunda y a
lumbares.
• Rectos: A. epigástrica superior (MI) e inferior (IE)

1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la
práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.
 CON MALLA

TÉCNICA ABIERTA
RECURRENCIA EN
10 HERNIA UMBILICAL
SIN MALLA
5

TÉCNICA QUIRÚRGICA 0
% Recurrencia

SUTURA MALLA

Meta-análisis 350.000
hernias ventrales (75%
umbilicales, sin especificar
tamaño). Recurrencia 8.2%
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA sutura vs 2.7% CON
con malla
MALLA

1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and
Review of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
Absolute contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are the same as those to laparoscopy, including inability to tolerate
pneumoperitoneum or inability to safely access the peritoneal cavity. The latter is typically due to a "hostile abdomen," rendered by a
history of extensive or multiple abdominal operations (especially with placement of intraperitoneal meshes), an open abdomen, or severe
abdominal injuries, or by the presence of enterocutaneous fistulas.
Relative contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are largely dependent on surgeon skill and resources but may include:
●Large ventral hernias with a defect width >8 to 10 cm or with greater than one-half of the abdominal viscera being outside of the
boundary of the abdomen (ie, loss of domain) are difficult to repair without using advanced techniques such as component separation.
An open approach is preferred unless the surgeon is facile with minimally invasive component separation techniques. (See 'Role of
minimally invasive component separation' below.)
●Ventral hernias with an associated acute gastrointestinal tract obstruction or perforation can be difficult to repair with minimally
invasive techniques. Distended bowel can easily be injured with trocar placement or manipulation with laparoscopic instruments, which
could further complicate the repair if mesh is used.
●Definitive treatment of ventral hernias in patients with an infected mesh and associated complications, such as enteric fistulas, often
requires abdominal wall reconstruction with component separation techniques and sublay mesh placement. Intraperitoneal permanent
mesh placement is generally not recommended in infected or contaminated fields, and intraperitoneal placement of biologic or
bioabsorbable meshes may be associated with significantly increased rates of complications and recurrences [5-7]. Thus, an open
approach is preferred unless the surgeon can perform minimally invasive mesh explantation, component separation, and sublay
placement of mesh.
For the rest of this topic, it is assumed that the patient has been determined to be a suitable candidate for and offered laparoscopic
repair.
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
1. Aguja Veress en región subcostal izquierda
2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica
3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda
4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior
e inferior
5. Laparoscopía diagnóstica

A. Se ejemplifica la posición del

cirujano y ayudante junto con la
ubicación recomendada para los trocares.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
DEBATE
1. ¿Qué tipo de malla utilizar?
2. ¿Qué tipo de fijación utilizar para la malla?
3. ¿Se debe reparar el defecto herniario?

E. Se puede fijar la malla usando suturas,

grapas, pegamento o una combinación de estos.

1 E.Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011.
2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018
 TÉCNICA QUIRÚRGICA EN
HERNIOPLASTÍA UMBILICAL

Dr. Benjamín Fernández Marambio

Residente 2do año Cirugía General
Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus
Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 28 de Noviembre de 2019