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Apendicitis Aguda - libro Michans - cirugía

crecimiento y desarrollo (Universidad Nacional de Entre Ríos)

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C.Ferre cirugía año 2021

APENDICITIS AGUDA (AA)-GIMENEZ CAP. 53

Esta es la causa más frecuente de abd agudo (AA)
quirúrgico.
Es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes, pero
cuando no es tratada de manera apropiada, la AA
representa una enfermedad potencialmente letal.
Definición→ es la inflamación aguda del apéndice cecal,
habitualmente como resultado de la obstrucción de su luz.
De no interrumpirse este proceso mediante la extirpación del
órgano, su evolución es hacia la progresión y el compromiso
de todas las paredes, pudiendo desembocar en la
perforación del órgano.
El apéndice cecal es un órgano vestigial, sin función
comprobada en el ser humano. Se desarrolla como un
esbozo antimesenterico a partir del 5to mes de vida
intrauterina.
La longitud del apéndice oscila entre 2 y 20 cm (promedio 9),
y su irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la
ileocólica, que atraviesa el borde libre del mesoapendice. Su
posición es variable: en dos terceras partes de la población
se ubica en posición retrocecal y el resto en localización
pelviana, retroperitoneal o subhepatica. Cuando el apéndice posee una ocupación inusual el dx de
apendicitis se puede dificultar,

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La obstrucción luminal suele ser el factor desencadenante del inicio del proceso inflamatorio, puede ser
resultado de factores luminales, parietales o extraparietales.
• Luminales→ presencia de un fecalito (↑ en población adulta), hiperplasia linfoide secundaria a otros
procesos inflamatorios, parásitos (ej: ascaris), bacterias (ej: yersinia, actinomices israelii), cuerpos
extraños y ↓ frec. el bario impactado después de estudios contrastados. El fecalito se forma al
depositarse sales de calcio y detritus alrededor de un núcleo de materia fecal solida ubicado en el
lumen apendicular.
• Parietales→ tumores de apéndice, hiperplasia linfoide (↑ jóvenes)
• Extraparietales→poco frecuentes
El modelo obstructivo NO siempre explica la etiología, ya que en algunos pacientes, tienen un lumen libre por
los hallazgos del dx por imágenes e histológicos. En pacientes inmunocomprometidos se describen causas no
obstructivas.
Una vez iniciado el proceso se genera un ↑↑ en la producción de moco endoluminal, con la consiguiente
elevación de la presión del órgano que ocasiona la interrupción del drenaje linfático, circunstancia que
estimula el desarrollo bacteriano. De no interrumpirse este proceso se corta el flujo venoso, con incremento
del edema parietal e isquemia, que en su progresión ocasiona trombosis venosa y compromiso de la
irrigación arterial. La ultima etapa es la perforación del apéndice, con el pasaje del contenido de la luz
apendicular a la cavidad peritoneal.

infarto
obstruccion trombosis venosa e
hiperperistaltism aumento de transmural con
obstruccion linfatica+edema isquemia en la
o e hipertension secrecion mucosa y luego en escape de
luminal +diapedesis
endoluminal mucosa +estasis toda la pared bacterias y
bacteriana
contaminacion

INCIDENCIA

Preponderancia masculina entre adolescentes y adultos jóvenes (3:2), en adultos la incidencia es de 1,4
veces mayor en varones que en mujeres. La población pediátrica tiene un riesgo mayor de perforación con
cifras entre 50-85%. La edad media de realización de una apendicetomía es de 22 años.

CLASIFICACIÓN

Histologicamente:
• Catarral o congestivo→infiltrado leucocitario PMN presente al menos en la capa muscular.

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• Flegmonosa→ supurada o ulceroflegmonosa, cuando se hallan afectadas todas las capas del
órgano.
• Gangrenosa→cuando existe necrosis.
Según las complicaciones evolutivas pueden distinguirse en:
• AA no complicada
• AA aguda complicada: las complicaciones incluyen perforación y la evolución hacia peritonitis
localizada o generalizada o hacia un plastrón apendicular. Frente a la presencia de una colección, se
está frente a un absceso y de lo contrario se tratará de un flemón.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La secuencia típica de una AA (CRONOLOGIA DE MURPHY) incluye: dolor periumbilical, habitualmente vago,
visceral y pobremente localizado→ anorexia, nauseas o vómitos→ dolor en FID con defensa localizada→
fiebre.
Esta cronología se encuentra en aproximadamente la mitad de los pacientes con AA, pero no es exclusiva
de esta patología. También hay: estreñimiento, pero a la presencia de diarrea se debe de pensar en otro dx,
es difícil que la temp. sea superior a los 38,5 °C, con excepción de complicaciones evolutivas, donde también
pueden registrarse temperatura diferencial.
Casos especiales
• Apendicitis en la población pediátrica: vaguedad de la signosintomatologia y la elevada incidencia
de perforación apendicular. Hacer dx diferencial con patología de vías aéreas superiores y
pleuropulmonares.
• Apendicitis durante el embarazo: es una de las causas más frecuentes de abd agudo. Dificultad en el
dx por vaguedad de síntomas y desplazamiento del ciego.
• Apendicitis en pacientes de edad avanzada: cuadro oligosintomatico y la consulta tardía. Hay una
mayor incidencia de patología neoplásica por que se debe de evaluar el colon mediante la
realización de un videocolonoscopia en el posoperatorio en este grupo etario.

DIAGNOSTICO

ANAMNESIS
• Descripción del dolor→ ALICIA
• Síntomas asociados→ anorexia, náuseas, vómitos, intolerancia a los alimentos, síntomas respiratorios,
sintomatología del tracto urinario y el habito evacuatorio. En general las apendicitis no complicadas
cursan con estreñimiento.
• Historia ginecología/obstétrica→ FUM, características menstruales, historia sexual, mecanismos de
anticoncepción e interrogar respecto de la presencia de flujo o secreción vaginal.
• Antecedentes personales→ clínicos, quirúrgicos, infecciosos, de medicación, laborales.

EX. FÍSIC O
Temp axilar, FC, FR, TA, etc.
Signos característicos→dolor a la palpación y defensa muscular en fosa iliaca derecha (se presenta cuando
el apéndice se encuentra en una ubicación anterior y delatan irritación peritoneal) La presencia de reacción
peritoneal denota el desarrollo de complicaciones evolutivas (peritonitis localizada o generalizada). La
presencia de un plastrón, sumada a un cuadro clínico de varios días de evolución es sugestiva de flemón o
absceso apendicular.
Los síntomas varían con la localización del ciego y la posición anatómica del apéndice.
Signos semiológicos
• Signo de Mcburney→ 3,5 a 5 cm de la línea imaginaria que une la espina iliaca anterosuperior con el
ombligo.
• Signo de Blumberg→ dolor a la descompresión al retirar la mano después de una palpación profunda
y sostenida del punto anterior
• Signo de Ruvsing→dolor en flanco derecho y FID provocado por la palpación profunda en el flanco
izq. Y la fosa iliaca izquierda, es causado por el desplazamiento del gas desde el lado izq. Hacia el
derecho con la consiguiente distensión del apéndice inflamado.
• Sigo de psoas→ se presenta cuando el apéndice se contacta con el músculo psoas, resultado +
cuando el paciente experimenta dolor a la contracción del musculo provocada por la resistencia a la
flexión activada o extensión pasiva del miembro inferior derecho.

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• Signo del obturador→ cuando el apéndice inflamado se encuentra en contacto con el musculo
obturador interno en la pelvis, es + al presentar dolor en hipogastrio cuando se logra rotación interna y
pasiva del musculo derecho flexionado.
Debería completarse el ex. físico con el ex. ginecológico, tacto rectal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio→hemograma con formula (leucocitosis), sedimento urinario, prueba de embarazo hepatograma,
coagulograma.
Rx. torax→descartar patología pleuropulmonar activa o agrandamiento de la silueta cardiaca, evidenciar
neumoperitoneo de localización sudiafragmática (es infrecuente en AA, siendo más habitual frente a ulcera
perforada, enfermedad diverticular del colon complicada)
Rx. simple de abd→ puede ser normal o evidenciar íleo localizado o borramiento del psoas por la presencia
de liquido intraabdominal (signo de revoque). Presencia de coprolito calcificado en FID, imágenes negativas
a nivel del árbol uretral o en el hipocondrio derecho, que depende de la concentración cálcica y son
sugestivos de litiasis ureteral o vesicular, respectivamente.
Los estudios contrastados no tienen identificación frente a cuadro agudo.
Eco. Abd y pelviana→solicitud obligada en mujeres fértiles para descartar patologías ginecológicas aguda
en embarazadas con sospecha de AA y en cuadros clínicos de plastrón apendicular para precisar
colecciones. La posibilidad de visualizar el apéndice normal es baja. Los hallazgos sugestivos de AA son:
diámetro del órgano mayor a 7 mm, apéndice no compresible, de paredes engrosadas, coprolito en el
lumen apendicular, dolor a la compresión de FID, liquido libre
intraabdominal, hiperecogenicidad del tejido graso vecino,
signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal,
hipervascularidad parietal en el estudio ecodoppler color.
TAC→evaluación intraabdominal, con alta sensibilidad y
especificidad en el diagnostico de AA. Para su máximo
rendimiento se utiliza contraste oral e intravenoso. Se debe de
considerar en: pacientes obesos, importante distención
abdominal, >70 años, sospecha de patología neoplásica,
absceso apendicular, duda diagnostica.
Los hallazgos son: apéndice dictado y engrosado, de un
diámetro mayor de 6-7 mm., edema de tejido graso vecino,
presencia de coprolito apendicular, engrosamiento focal del
apéndice, signos de complicación (flemón, colecciones
liquidas, peritonitis localizada y generalizada).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Patología NO quirúrgica→ IAM cara diafragmática, pericarditis,

patología de vías aéreas superiores, patología pleuroplulmonar (neumotórax, neumonía), hepatitis, abd
agudo medico (purpura, bdt, etc)
Sexo→ masculino (torsión testicular y epididimitis). Femenino (EPI, rotura folicular, salpingitis, endometriosis,
embarazo ectópico)
Grupo etario→ niños (gastroenteritis, invaginación intestinal, adenitis mesentérica), jóvenes (Mecker, Crohn),
mayores (patología abd aguda, cáncer de ciego complicado)

TRATAMIENTO

Exéresis del apéndice inflamado, tanto en casos de apendicitis NO complicada o perforada como en
aquellos con peritonitis localizada o generalizada, circunstancias en las que la apendicectomia se agrega el
drenaje de las colecciones y el lavado profuso de la cavidad abdominal y pelviana.
Apéndice macroscópicamente normal: en caso de cirugía convencional→existirían limitaciones para la
exploración minuciosa por el tamaño de la incisión. En la cirugía laparoscópica→ optima visualización de la
cavidad abd y pelviana, fundamental en el sexo femenino. Debería de descartarse la presencia de
divertículo de Meckel (ubicado en los últimos 30 cm del ileo distal) o de otra patología digestiva o
ginecológica.
Si se identifica otra patología abd o pelviana, el cirujano o la cirujana a cargo deberán abocarse a su
resolución pero de NO hallarse otra patología, la exeresis constituye la conducta aconsejable, ya que la
apendicetomía suele mejorar o hacer desaparecer la sintomatología y la apendicitis focal suele ser un
hallazgo histológico.

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Si hay dx preoperatorio de plastrón apendicular, la conducta es la siguiente:

→si se trata de un flemón, reposo del tubo digestivo, reposición hidroelectrolítica y adm de ATB.
→Si se pesquisa un absceso, deberá agregarse al tto anterior el drenaje por vía percutánea con auxilio
ecográfico o de tomografía computarizada
En NINGUNA de estas circunstancias de recomienda la apendicectomia diferida, ya que los enfermos
permanecen asintomáticos y la cirugía habitualmente no evidencia restos del apéndice cecal digerido por
los fenómenos inflamatorios.
La apendicectomia puede llevarse a cabo por abordaje convencional o laparoscópico. El abordaje
convencional incluye las siguientes vias:
• INCISION DE McBURNEY: incisión oblicua ubicada entre el tercio externo y los dos tercios internos de
una línea que une la espina iliaca anterosuperior y el oblicuo.
• INCISION DE JALAGUIER: paramediana derecha infraumbilical transrectal.
• INCISION TRANSVERSA BAJA: habitualmente denominada en mujeres en la línea de bikini.
• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL: en casos de duda dx o sospecha de peritonitis.

El abordaje laparoscópico requiere la insuflación con CO2 y la colocación habitual de 3 trocares,

recientemente se ha descripto algunas variantes que incluyen el abordaje laparoscópico por incisión única o
con técnica NOTES, por via transgastrica o transvaginal.
En todos los casos la exeresis del órgano incluye las siguientes etapas:
1. Identificación del órgano, se dificulta en ubicación retrocecal, recomendándose en esas
circunstancias la identificación de la base y el inicio de la disección de manera retrograda.
2. Confirmación del dx o sospecha
3. Ligadura sección del mesoapendice, incluyendo la arteria apendicular.
4. Sección del apéndice, después de la ligadura de su base.
5. Posterior invaginación del muñón, maniobra que habitualmente no se realiza por vía laparoscópica.
Profilaxis y tto ATB de la AA→en caso de apendicitis NO perforada: metronidazol 500 mg o gentamicina 1,5
mg/kg peso en la pre inducción. Dosis única. Alternativas: clindamicina 600 mg+gentamicina 1,5 mg/kg PESO.
Dosis única. Cefazolina 1-2 g+ metronidazol 500 mg. Dosis única.
En apendicitis perforada: metronidazol 500 mg+ gentamicina 1,5 mg/kg peso. Continuar con metronidazol
500 mg c/8 hs+ gentamina 3 mg/kg peso/día (una dosis cada 24 hs) durante 5 días.
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Alternativa: clindamicina 600 mg+ gentamicina 1,5 mg/kg peso. Continuar con clindamicina 600 mg c/6 a 8
hs y gentamicina 3 mg/kg peso/día (una dosis cada 24 hs) durante 5 días.

SEGUIMIENTO

Pronostico directamente relacionado con la presencia de perforación apendicular, factor que aumenta la
morbimortalidad de esta entidad. La mortalidad oscila entre 0,1% pero aumenta con la perforación del
órgano.
Incidencia de complicaciones en el posoperatorio es de aprox 5% y aumenta con la perforación. Las
siguientes son las más frecuentes en el posoperatorio inmediato:
Infección del sitio quirúrgico→ es más frec. en cirugía convencional. Germenes: e.coli, bacteroides fragilis,
diversas variedades de pseudomonas. Se caracteriza por dolor, tumefacción, edema, y eventualmente
salida de material por la herida. Tto: retiro de puntos, apertura, y drenaje, requiere en los casos graves la
curación con azúcar.
Colecciones intraabdominales (abscesos posoperatorios)→fiebre, dolor y alteraciones del tránsito después del
quinto día posoperatorio. La ecografía y la TAC permite detección y su tto en el drenaje percutáneo y la
eventual modificación en el esquema de ATB.
Fistula cecal→ la deshiscencia de la base apendicular en el ciego da lugar a la comunicación entre la base
apendicular y la piel. Es fundamental su prevención en particular en aquellos casos en los que la perforación
o la necrosis comprometen la base. La gran mayoría se resuelve de manera espontánea, y en las restantes
deberá descartarse la presencia de cuerpos extraños, obstrucción intestinal distal u otras circunstancias que
impongan una nueva cirugía.
Otras complicaciones→evisceración de la hernia quirúrgica (poc. frecuente) y se da en incisiones verticales,
enterocolitis pseudomembranosa, neumonía basal e infección urinaria.
La más frecuentes son: obstrucción intestinal por bridas o adherencias y el desarrollo de eventraciones (en
incisiones de Mcburney o en las correspondientes a trocares de la cirugía laparoscópica).
Se debe de hacer estudio histológico del apéndice resecado→para confirmar el dx o descartar presencia de
otras patologías.
La apendicectomia es el tto indicado para mucocele, el pseudomixoma parietal localizado y la mayoría de
los tumores benignos. El tumor carcinoide es el tumor más frecuente localizado en el apéndice. La
apendicectomia es considerada el tto definitivo cuando el tumor es <2 cm, esta localizado en el cuerpo o
extremo del apéndice y no presenta metástasis. Si la lesión se encuentra en la base o es >2cm, se deberá
completarse con una hemicolectomía derecha, la cual también deberá de iniciarse frente a un tumor
invasivo con producción de mucina o si se trata de un adenocarcinoma. Se aconseja la resección de
metástasis hepática de carcinoide apendicular para control de la enfermedad.

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