EDUCACIÓN CONTINUA

La farmacoterapia en la práctica
odontológica: principios generales

Parte 2 — Consideraciones farmacodinámicas

Daniel E. Becker, DDS

Profesor de Ciencias de la Salud Aliadas, Sinclair Community College y Director Asociado de Educación, Residencia de Práctica Dental
General, Miami Valley Hospital, Dayton, Ohio

El médico ocupado suele pasar por alto los principios fundamentales que rigen la terapia con
medicamentos. Esta falta de atención con frecuencia da como resultado el uso de
medicamentos y regímenes particulares que pueden ser menos ideales para la situación clínica
que se está manejando. Por convención, estos principios se clasifican en farmacocinéticos y
farmacodinámicos. Los procesos farmacocinéticos incluyen la absorción, distribución,
biotransformación (metabolismo) y eliminación del fármaco, lo que refleja esencialmente la
influencia del organismo sobre el fármaco administrado. Estos principios se abordaron en el
número anterior de esta revista. La farmacodinámica se ocupa de los mecanismos de acción y
los efectos reales que produce un fármaco en el paciente y es el tema de este artículo de
educación continua.

Palabras clave: Terapia de drogas; Farmacodinámica; Farmacología dental.

PAG
La harmacodinámica
las drogas se refiere
producen en los tejidos a las
vivos. Dos acciones y básicas
correlaciones efectos
los últimos deben ser enfatizados antes de abordar este tema.
Primero, se pueden desarrollar fármacos para modificar
virtualmente cualquier función fisiológica, pero no pueden
crear una nueva función o efecto. Por ejemplo, se puede
estimular o inhibir la secreción de saliva de los acinos salivales;
no pueden ser estimulados a insulina secreta. En segundo
lugar, las drogas deben demostrar cierto grado de
especificidad en acción. De lo contrario, producirían un
espectro de efectos indeseables que ensombrecen su utilidad.
ACCIÓN DE DROGAS
El mecanismo por el cual una droga produce un efecto se describe
como su acción. En muchos casos, la acción de un fármaco implica
la interacción con componentes macromoleculares específicos de
las células. Estos componentes están operacionalmente
Recibido el 24 de septiembre de 2006; aceptado para publicación septiembre
27 de 2006.
Dirigir la correspondencia al Dr. Daniel Becker, Miami Valley
Hospital, Dayton, OH 45409; dan.becker@sinclair.edu.
definidos como receptores. La mayoría de los receptores tienen una
estructura proteica y representan el componente celular con el que
las moléculas endógenas interactúan para producir respuestas
fisiológicas normales.
Cualquier sustancia que se una a un receptor
específico se llama ligando. Aunque los receptores
están destinados a los ligandos endógenos del
cuerpo, se han sintetizado fármacos para interactuar
con ellos de dos formas. Aquellos que se unen al
receptor e inician una respuesta se denominan
agonistas. Aquellos que se unen a los receptores
pero no pueden iniciar una respuesta se denominan
antagonistas. Estos funcionan clínicamente como
bloqueadores, impidiendo que los agonistas o
ligandos endógenos accedan al receptor. Los
agonistas y antagonistas demuestran afinidad por el
receptor, pero solo los agonistas generan actividad
intrínseca (eventos bioquímicos) dentro del receptor
y, por lo tanto, alteran la función celular (Figura 1). La
unión y desvinculación de ligandos es un proceso
dinámico. Aunque algunos pueden tener mayor
tenacidad (afinidad vinculante) que otros,
Los agonistas pueden comportarse de varias maneras porque se
sabe que los receptores existen en 2 estados conformacionales:

Anesth Prog 54: 19–24 2007 ISSN 0003-3006 / 07

2007 por la Sociedad Dental Americana de Anestesiología SSDI 0003-3006 (07)

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20 La farmacoterapia en la práctica odontológica
Figura 1. Existen receptores en ambos activos (Ra) e inactivo (RI)
estados. Las drogas pueden interactuar de diversas formas, según
su capacidad para unir y activar estos estados. Los antagonistas se unen a los
receptores pero no tienen la capacidad de activar ninguno de los estados del
receptor. Los agonistas se unen y también activan el receptor. Los agonistas
que activan ambos estados por igual son esencialmente inactivos y se
comportan de manera similar a los antagonistas. Los agonistas completos se
unen al estado activo de forma selectiva y producen una respuesta completa.
Los agonistas parciales también tienen alguna actividad en el estado inactivo
que conduce a una respuesta que es menos intensa que la producida por un
agonista completo. Los agonistas inversos activan selectivamente el estado
inactivo haciendo que la respuesta celular proceda de una manera opuesta a
la generada por un agonista natural. Clínicamente, el efecto puede ser
indistinguible del producido por antagonistas o agonistas inactivos.
activo e inactivo.1 Los agonistas completos se unen selectivamente y
desencadenan el estado activo mientras que los agonistas inversos se
unen selectivamente y desencadenan el estado inactivo produciendo un
efecto opuesto en la célula. Los agonistas inversos generalmente
producen efectos clínicos que se asemejan a los producidos por los
antagonistas del receptor. Esto también sería cierto para un fármaco
que tiene la misma actividad para los estados activo e inactivo. Otros
fármacos pueden funcionar como agonistas parciales actuando en
ambos estados, pero más aún en el activo. Estas drogas
Anesth Prog 54: 19–24 2007
no puede producir un efecto tan grande como un agonista
completo. Los betabloqueantes son un ejemplo perfecto de una
clase de fármaco que demuestra estos principios. Son conocidos
por su capacidad para reducir la frecuencia cardíaca al interferir con
la influencia simpática, pero logran este efecto utilizando varios de
los mecanismos que acabamos de describir. El propranolol (Inderal)
actúa como un antagonista puro, mientras que el metoprolol
(Toprol XL) actúa como un agonista inverso. El pindolol (Visken)
actúa como agonista parcial; puede aumentar la frecuencia
cardíaca, pero mucho menos que los agonistas endógenos del
cuerpo, la norepinefrina y la epinefrina.
Otra propiedad de los receptores merece consideración. La
estimulación continuada por agonistas puede hacer que los
receptores se vuelvan insensibilizados o "regulados a la baja".
Esto conduce a un fenómeno llamado taquifilaxia y se presenta
como una respuesta disminuida al fármaco. Allí-
uso repetido de beta2 agonistas como broncodilatadores en
pacientes con asma es un buen ejemplo. Siguiendo ex-
Con el uso continuo de sus inhaladores, los pacientes con asma
experimentan cada vez menos beneficios. Por el contrario, los
receptores se vuelven supersensibles o "regulados positivamente"
cuando se exponen continuamente a antagonistas. La suspensión
brusca de la terapia con betabloqueantes puede resultar en un repunte
dramático de la estimulación simpática hacia el corazón.1
Obviamente, la estructura y función de los receptores es una ciencia
compleja y, comprensiblemente, es un interés casual para la mayoría de
nosotros. Sin embargo, ciertos principios tienen un valor clínico
significativo. Si se comprenden los efectos generales de receptores
específicos, se pueden predecir las indicaciones y los efectos de muchos
fármacos utilizados en la práctica clínica. Por ejemplo, los receptores
beta en el corazón median eventos excitadores. Los fármacos que
actúan como agonistas en los receptores beta aumentan la frecuencia
cardíaca y se utilizan para controlar la bradicardia. Por el contrario, los
antagonistas de los receptores beta disminuyen la frecuencia cardíaca y
pueden usarse para tratar episodios de taquicardia. En la tabla se
resumen varios receptores de relevancia clínica para la práctica
odontológica.
Los fármacos también pueden producir efectos al interactuar
con enzimas que regulan vías metabólicas específicas. En el sentido
más puro, las enzimas son receptores, pero puede ser más útil
clínicamente considerar las acciones de los fármacos sobre las
enzimas como un concepto separado. Los fármacos que aumentan
la actividad de una enzima en particular se consideran inductores
enzimáticos, mientras que los que disminuyen la actividad
enzimática se denominan inhibidores enzimáticos. Los fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) constituyen un excelente
ejemplo de inhibición enzimática. La mayoría de sus efectos pueden
explicarse por un efecto inhibidor sobre las ciclooxigenasas que
convierten el ácido araquidónico en prostaglandinas. Las
prostaglandinas intervienen en la producción de dolor, fiebre e
inflamación. Al inhibir las enzimas responsables de la síntesis de
prostaglandinas, los AINE producen efectos analgésicos,
antipiréticos y antiinflamatorios.
Anesth Prog 54: 19–24 2007 Becker 21

Receptores que explican las acciones de los medicamentos recetados o administrados terapéuticamente en la práctica odontológica

Efectos mediados por el receptor

Receptor Periférico SNC Agonista Antagonista
Adrenérgico
Alfa () Contención arterial y venosa Inhibir el flujo de salida excitador Fenilefrina (Neo- Prazosin (Minipress)
Estricción. Dilatación de la del centro vasomotor Sinefrina)
pupila (midriasis) (alfa2). Despertar general
del SNC y anorexia
Beta () Efecto cardiotónico positivo Excitación general del SNC Isoproterenol (Isuprel) Propranolol (Inderal)
fects 1). Broncodilatación
y dilatación de
arterias profundas y grandes
las venas 2)
Dopamina Renal y mesentérico Activación de los vómitos Dopamina (Intropina) Proclorperazina
vasodilatación centro a través de quimiorrecep- (Compazine)
Tor zona de activación.
Muchos otros

Colinérgico
Nicotínico Estimulación del músculo Excitación general del SNC Succinilcolina (Anec- Atracurio (Tracrium)
esquelético y ganglionares púa)
transmisión
Muscarínico Influencias parasimpáticas, p. Activación general del SNC, en Pilocarpina (Salagen) Atropina
Ej., Cardiotónico negativo, incluyendo náuseas y
broncoconstricción, vómitos a través de las vías
estimulación GI vestibulares
incluidas las secreciones,
miosis
Histamina
H1 Inflamatorio vascular Similar a muscarínico Histamina Difenhidramina
cambios, prurito y receptores (Benadryl)
urticaria
H2 Vasodilatación, cardiotónico Mal de fi nido Histamina Cimetidina (Tagamet)
positivo, HCI gástrico
secreción
Opioide
Mu () Antinociceptivo y de Analgesia, sedación, desintoxicación Morfina Naloxona (Narcan)
motilidad GI arrugada pendencia, euforia,
depresion respiratoria
Kappa () Desconocido Según los receptores excepto Morfina Naloxona (Narcan)
la disforia en lugar
que la euforia y la no
dependencia
Benzodiazepina Desconocido Potencia las influencias Diazepam Flumazenil (Romazi
inhibidoras de GABA * estafa)

* GABA indica ácido gamma-aminobutírico.

EFICACIA Y POTENCIA DE LAS DROGAS adverso en otro. El estreñimiento es un efecto secundario molesto

Los efectos de los fármacos son los cambios fisiológicos que el resultado de
la acción de una droga. Las drogas son incapaces de producir un efecto
único; todos producen una variedad de efectos, algunos deseables y
otros que no lo son. Los efectos deseados se describen generalmente
como primarios y otros se designan como efectos secundarios o efectos
adversos. La toxicidad de los fármacos es un término más enfático,
reservado convencionalmente para los efectos secundarios más graves.
Cabe destacar que los adjetivos utilizados para describir los efectos de
las drogas son arbitrarios. Un efecto particular puede considerarse
primario en un paciente, pero
cuando se usan opioides (narcóticos) para controlar el dolor, pero
este mismo efecto es primario si se maneja la diarrea. La eficacia se
refiere a la intensidad potencial del efecto de un fármaco en
particular, es decir, su eficacia. Al elegir entre medicamentos de
costo y seguridad comparables, se debe dar preferencia al que
demuestre la mayor eficacia. La potencia se refiere a la cantidad de
fármaco necesaria para producir una intensidad de efecto
determinada. La potencia de un fármaco no se correlaciona de
forma fiable con la eficacia o la toxicidad.2 Simplemente no hay base
para considerar un fármaco más potente como más eficaz.
22 La farmacoterapia en la práctica odontológica
Figura 2. Curvas dosis-respuesta. El fármaco A es más potente y tiene mayor
eficacia que el fármaco B. Sin embargo, el fármaco A 5 mg y el fármaco B 20
mg son dosis equipotentes para aumentar la frecuencia cardíaca en un 20%. El
fármaco C es menos potente que los fármacos A o B, pero es más eficaz y no
tiene un límite aparente para su respuesta.
tivo, o más peligroso para el caso. Es lamentable que se utilice
descuidadamente potencia como sinónimo de eficacia, pero no
es probable que esta práctica cambie.
Los medicamentos que pertenecen a la misma clase
generalmente producen una eficacia comparable, siempre que se
administren las dosis apropiadas. Estas dosis se designan como
equipotentes. Por ejemplo, el fentanilo es más potente que la
morfina, que es más potente que la meperidina como analgésico,
pero su eficacia es equivalente. Cuando se administra por vía
intravenosa, usando dosis equipotentes, es decir, 50 g, 5 mg y 50
mg, respectivamente, exhiben una eficacia analgésica y un perfil de
efectos secundarios comparables.
Las curvas de dosis-respuesta se utilizan para comparar la
potencia y la eficacia de fármacos similares. En la Figura 2, el
fármaco A es más potente, pero también demuestra una mayor
eficacia que el fármaco B para aumentar la frecuencia cardíaca.
Sin embargo, 5 mg de fármaco A y 20 mg de fármaco B son
equipotentes para aumentar la frecuencia cardíaca en un 20%.
Además, observe que ambas drogas exhiben un techo en su
respuesta. Es decir, se llega a un punto en el que aumentar más
la dosis no producirá una mayor respuesta. Una dosis de 30 mg
de fármaco B producirá un aumento del 40% en la frecuencia
cardíaca. Aumentar la dosis a 40 mg o incluso a 70 mg no
producirá una mayor respuesta. Esta dosis-respuesta es típica
de la analgesia proporcionada por el acetaminofén y los AINE.
El fármaco C es menos potente pero más eficaz que el fármaco
A o el B. No produce ningún efecto a 20 mg, pero la respuesta
es mucho mayor que cualquiera de los otros fármacos a
medida que aumenta su dosis. De hecho, parece que su
respuesta puede ser ilimitada; parece no haber techo. Ésta es
una dosis-respuesta típica del efecto analgésico de los opioides.
Anesth Prog 54: 19–24 2007
Los conceptos de potencia y eficacia son extremadamente
importantes para la práctica clínica. Con demasiada frecuencia se
prescribe o administra un agente en particular basándose en
conceptos erróneos sobre estas propiedades. En general, la
potencia tiene poca relevancia; el fármaco está formulado en dosis
equipotentes con las de los competidores. Además, es
extremadamente raro que un medicamento de una clase
determinada tenga una eficacia mayor que la de productos
similares. En dosis equipotentes, los fármacos de una clase
particular son igualmente eficaces. Sin embargo, puede haber
diferencias en la frecuencia real de los efectos secundarios o en la
capacidad de un paciente en particular para tolerar el medicamento.
SEGURIDAD CON DROGAS
Durante la investigación y el desarrollo de un fármaco, los
científicos determinan su seguridad relativa comparando la
dosis efectiva (ED) y la dosis letal (LD) para el 50% de los
animales estudiados. Esta relación es el índice terapéutico del
fármaco. Por ejemplo:
LD50 400 mg / DE50 10 mg 40 Índice terapéutico
Por razones obvias, estos parámetros idénticos no pueden
usarse para establecer el índice terapéutico en humanos.
Por lo tanto, se recalcula utilizando valores más aceptables
como la dosis tóxica para el 1% y la dosis efectiva para el
90%. En algunos casos, se calcula utilizando parámetros
aún más precisos, como las concentraciones séricas que
producen un efecto terapéutico frente a las que producen
toxicidad. En cualquier caso, el índice terapéutico
representa la relación entre una dosis eficaz y una tóxica.
Generalmente, los fármacos prescritos con gran frecuencia
tienen un alto índice terapéutico. Por ejemplo, el índice
terapéutico del diazepam (Valium) es 100. Algunos agentes,
sin embargo, deje poco margen de error. La digoxina, por
ejemplo, tiene un índice terapéutico de 2 o 3. El simple hecho
de duplicar o triplicar la dosis recomendada introduce un
riesgo significativo de toxicidad.
Cualquier fármaco en cualquier dosis tiene el potencial de
causar daño. Sin embargo, los efectos adversos son más
probables si se exceden las dosis recomendadas. Esto se puede
atribuir a un efecto primario exagerado, como la hipoglucemia
debido al exceso de insulina, o un efecto mejorado en un tejido
no objetivo, como la hepatotoxicidad después de una ingesta
excesiva de acetaminofén. Muchos efectos adversos no están
relacionados con la dosis. Las reacciones alérgicas y las
llamadas reacciones idiosincrásicas ocurren a cualquier dosis.
Un ejemplo familiar para este último es el paciente que se
excita después de recibir un sedante.
INTERACCIONES CON LA DROGAS
Los efectos adversos pueden seguir a la interacción entre 2 o más
medicamentos. Es un tema extremadamente importante para
Anesth Prog 54: 19–24 2007
La práctica clínica y una presentación más detallada se ofrecerán
como un futuro artículo de educación continua en esta revista. Por
ahora, bastará con una descripción general. A veces es deseable
una interacción, como la sedación mejorada proporcionada por los
sedantes y los opioides durante la sedación intravenosa, pero
nuestro tema aquí son los efectos adversos. El asombroso número
de interacciones farmacológicas potenciales dificulta la
memorización, pero la comprensión de sus mecanismos
proporciona un marco conceptual para la prevención. Por
conveniencia, las interacciones medicamentosas pueden
clasificarse en farmacéuticas, farmacodinámicas o farmacocinéticas.
Las interacciones farmacéuticas representan
incompatibilidades de soluciones. Estas interacciones ocurren
antes de que los medicamentos se administren al paciente. Si
se mezclan barbitúricos en la misma jeringa o vía intravenosa
con opioides, se forma un precipitado.
Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando la
acción o los efectos de múltiples fármacos se combinan para
producir un efecto adverso. La interacción puede implicar
efectos primarios o secundarios de los fármacos. Por ejemplo,
los AINE no deben tomarse al mismo tiempo que warfarina. La
erosión y el sangrado de la mucosa gastrointestinal producidos
por los AINE pueden aumentar en presencia de terapia
anticoagulante.2
Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando un fármaco
altera el suministro de otro a su objetivo. La interacción puede
implicar absorción, metabolismo o eliminación y es la categoría más
común de interacción farmacológica. Con mayor frecuencia, las
interacciones farmacocinéticas alteran la actividad de las enzimas
microsomales hepáticas. Estas enzimas se conocen como enzimas
del citocromo P450 (CYP) y se clasifican
Becker 23
utilizando un sistema de números y letras que representan familias
genéticas, por ejemplo, 3A4 y 2D6. Derivados de eritromicina y
codeína servirán como ejemplos de esta interacción.3,4
La eritromicina inhibe la actividad de CYP2A4. Este grupo de
enzimas es responsable del metabolismo y depuración de la
carbamazepina (Tegretol), los inhibidores de la proteasa para la
infección por VIH y las estatinas como la simvastatina (Zocor)
que se utilizan para reducir el colesterol. Recetar eritromicina a
pacientes que toman estos medicamentos puede permitir que
se acumulen y produzcan sus efectos tóxicos. Codeína,
hidrocodona y oxicodona son profármacos que el CYP2D6
convierte en su derivado de morfina activo. Los antidepresivos
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
como la fluoxetina (Prozac) y la paroxetina (Paxil) inhiben esta
familia de enzimas y disminuyen la activación de los derivados
de la codeína. Es posible que los pacientes que toman estos
medicamentos no experimenten alivio del dolor con estos
opioides en particular.
REFERENCIAS
1. Buxton OIT. Farmacocinética y farmacodinamia. En:
Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, eds.Goodman y Gilman Las
bases farmacológicas de la terapéutica. 11ª ed. Nueva York,
NY: McGraw-Hill; 2006: 1–39.
2. Oates JA. La ciencia de la farmacoterapia. En: Brunton
LL, Lazo JS, Parker KL, eds.Goodman y Gilman, The Phar-
macological Basis of Therapeutics. 11ª ed. Nueva York, NY:
McGraw-Hill; 2006: 117-136.
3. Wilkinson GR. Metabolismo de fármacos y variabilidad entre
pacientes en respuesta a fármacos.N Engl J Med. 2005; 352: 2211–2221.
4. Abramowicz M, ed. La Carta Médica sobre Medicamentos y
Terapéutica. 2003; 45 (1158B): 46–48.
24 La farmacoterapia en la práctica odontológica
PREGUNTAS SOBRE EDUCACIÓN CONTINUA
1. La morfina produce sus efectos, que incluyen analgesia y
depresión respiratoria, actuando como un agonista
completo en los receptores opioides. La buprenorfina
(Buprenex) es un agonista parcial en estos receptores. Las
dosis intramusculares equipotentes convencionales son de
10 mg y 0,4 mg, respectivamente. Todos los siguientes son
correctos con respecto a la buprenorfina EXCEPTO:
A. la buprenorfina tiene menos eficacia analgésica que la
morfina
B. la buprenorfina es más potente que la morfina
C. naloxona, un antagonista del receptor, revertirá
morfina, pero es ineficaz para revertir la bupre-
norfina
D. a medida que aumentan las dosis de ambos fármacos, la
morfina producirá una mayor depresión respiratoria
2. Beckerdal es un fármaco recientemente desarrollado que actúa como
antagonista de los receptores alfa y colinérgicos (muscarínicos). Los
efectos primarios y secundarios producidos por este medicamento
pueden incluir cualquiera de los siguientes EXCEPTO:
A. xerostomía
B. hipertensión
C. broncodilatación
D. estreñimiento
Anesth Prog 54: 19–24 2007
3. La morfina, 10 mg por vía intramuscular y la oxicodona, 20 mg
por vía oral, se consideran dosis analgésicas equipotentes.
¿Cuántas tabletas de oxicodona de 5 mg proporcionarán un
alivio del dolor equivalente al proporcionado por una inyección
intramuscular de morfina de 15 mg?
A. 2
B. 4
C. 6
D. 8
4. Su paciente tiene antecedentes médicos negativos a
excepción de la cimetidina (Tagamet) de venta libre para
la gastritis. Se administra diazepam, 20 mg por vía oral,
para la sedación, y el paciente llama al día siguiente
quejándose de letargo y letargo continuo. Encuentra
que la cimetidina inhibe las enzimas CYP450
responsables del metabolismo del diazepam. Esta
interacción se clasificaría como:
A. idiosincrásico
B. farmacéutico
C. farmacodinámico
D. farmacocinética