Cuidado de la diabetes Volumen 42, febrero de 2019 331

Cirugía metabólica (bariátrica Henry Buchwald1,2 y Jane N. Buchwald3

y no bariátrica) para la
diabetes tipo 2: una
Revisión de perspectiva
Diabetes Care 2019; 42: 331-340 | https://doi.org/10.2337/dc17-2654

La cirugía metabólica puede mejorar, resolver y posiblemente curar la diabetes tipo 2. La

cirugía bariátrica es una cirugía metabólica. En el futuro, habrá operaciones de cirugía
metabólica para tratar la diabetes tipo 2 que no se centran en la pérdida de peso. Estos
procedimientos se basarán en la modulación neurohormonal relacionada con el intestino,
así como fuera de la cavidad peritoneal. Los procedimientos metabólicos están y estarán
siempre enflux a medida que los cirujanos buscan la modalidad operatoria más segura y
eficaz; no existe una operación estándar de oro duradera. La cirugía bariátrica metabólica
para la diabetes tipo 2 es más que parte del arsenal clínico, es una invitación a realizar
investigación básica y a lograr cientificos fundamentalesfic conocimiento.

REVISIÓN
Y el Señor Dios hizo que Adán cayera un sueño profundo, y se durmió; y tomó una de
sus costillas, y cerró elflcarne en su lugar, y la costilla que Jehová tomó del hombre,
hizo una mujer. . ..

DGénesis 2: 21-22

CIRUGÍA METABÓLICA
En 1978, en el prólogo del libroCirugía metabólica (1), por el autor HB y Richard
1Departamento de Cirugía, Universidad de
L. Varco, nosotros defined la disciplina de la cirugía metabólica "como la manipulación operativa de un
Minnesota, Minneapolis, MN
órgano o sistema de órganos normal para lograr un resultado biológico con un potencial beneficio para 2Departamento de Ingeniería Biomédica,

la salud." El procedimiento descrito en Génesis fue un "manipulación operativa" Universidad de Minnesota, Minneapolis, MN
3División de Scientific Redacción de investigaciones,
bajo anestesia general en un "órgano normal" para lograr un "resultado biológico”; fue
cirugía metabólica. Medwrite Medical Communications, Maiden Rock, WI

Ya en 1896, se utilizó la ooforectomía bilateral para provocar una regresión temporal de las
metástasis del cáncer de mama (2). El apogeo de 100 años de la cirugía de úlceras pépticas,
principalmente duodenales, desde finales del siglo XIX hasta el descubrimiento deHelicobacter
pylori, implicó operar en estómagos normales y nervios vagos para curar la lesión patológica,
una úlcera distal que el cirujano dejó intacta. Se trataba de una cirugía metabólica, al igual que la
derivación ileal parcial (fig. 1) para el tratamiento de la hipercolesterolemia, introducida en 1962
y 1963 (3,4). El bypass ileal parcial se utilizó como modalidad de intervención en el Programa de
Control Quirúrgico de las Hiperlipidemias (POSCH) (5-8), el fiprimer ensayo controlado aleatorio
para utilizar cirugía metabólica. POSCH fue elfiprimer estudio defipositivamente para demostrar
Autor para correspondencia: Henry Buchwald, buchw001 @
umn.edu
Recibido el 19 de diciembre de 2017 y aceptado el 17 de julio de
2018
© 2019 por la Asociación Estadounidense de Diabetes. Los
lectores pueden utilizar este artículo siempre que el trabajo se
cite correctamente, el uso sea educativo y no para profesionales.
fit, y el trabajo no se altera. Más información está disponible en
http: //www.diabetesjournals

el beneficiofits de reducción del colesterol marcado en la prevención de infartos de miocardio, . org / content / license.

enfermedad vascular periférica y la necesidad de arterias coronarias Consulte el artículo adjunto, p. 186.
332 Cirugía metabólica y diabetes
Figura 1-Bypass ileal parcial. A, división del íleon,
a 200 cm de la válvula ileocecal; B, ileocecostomía
por encima del muñón apendicular; C, clavando el
extremo proximal del íleon derivado, cierre de los
defectos mesentéricos.
cirugía o dilatación y colocación de endoprótesis,
al mismo tiempo que la detención arteriográfica
coronaria de la progresión de la enfermedad y la
inducción de la regresión real de la placa, así
como la prolongación de la esperanza de vida
durante 25 años de seguimiento. En la actualidad,
la cirugía bariátrica es el procedimiento de cirugía
metabólica más utilizado y se realiza en todo el
mundo como parte del arsenal terapéutico para
combatir la epidemia de obesidad mórbida.
HISTORIA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Hasta la fecha, se han sugerido y probado
más de 50 operaciones para el tratamiento de
la obesidad mórbida (9) (Tabla 1). Por tanto, se
podría concluir que aún no se ha concebido la
operación más adecuada o ideal. Esto es
cierto, como ocurre en cualquier área de la
cirugía y ciertamente en la medicina en la
prescripción de medicamentos. Más
importante aún, ilustra el vigor y la
imaginación de los defensores de la cirugía
bariátrica. En la cronología de los
procedimientos quirúrgicos, hay seis
operaciones históricamente dominantes que
han tenido éxito en causar una marcada
pérdida de peso y que han tenido un efecto
importante en lafivejez. Enumerados en orden
cronológico de su introducción son bypass
yeyunoileal (JIB), bypass gástrico en Y de Roux
(RYGB), gastroplastia con banda vertical (VBG),
derivación biliopancreática (DBP) o cruce
duodenal (DS), banda gástrica ajustable
(AGB) ) y gastrectomía en manga (SG).
Además, hay que mencionar tres innovaciones
operativas: estimulación gástrica, bloqueo
vagal y, lo que es más importante, BGYR con
bandas.
La fiEl primer procedimiento de cirugía
bariátrica no reseccional fue realizado en
1953 por Richard L. Varco en la Universidad
de Minnesota. Consistió en bypass de
la mayor parte del intestino delgado en un
paciente obeso, con reconstrucción intestinal
mediante una yeyunoileostomía de extremo a
extremo y drenaje separado del intestino
derivado mediante una ileocecectomía (10).
Varco nunca publicó este caso. LafiEl primer
informe de esta operación fue publicado en
1954 por Kremen et al. (11), también de la
Universidad de Minnesota.
El JIB provocó una pérdida de peso excelente y
duradera, pero se asoció con extensas
complicaciones tempranas y tardías. Estos
incluyeron desequilibrios de electrolitos,
vitaminas y minerales.fienfermedades, diarrea,
síndrome de hinchazón gaseosa, cálculos renales
de oxalato, esteatohepatitis y degeneración
progresiva del hígado, erupciones pustulosas
cutáneas y trastornos mentales.ficulties. Se
plantearon la hipótesis de varios mecanismos
causales de estos problemas, con el mayor
crédito dado al síndrome del intestino corto y al
crecimiento excesivo de bacterias en el intestino
delgado que se ha desviado, lo que provoca la
elaboración de toxinas y alcohol. Con el tiempo, la
mayoría de estos problemas se anticiparon y se
previnieron o trataron. Sin embargo, con la
aparición del RYGB, el JIB cayó en desuso. Aunque
hay pacientes con JIB vivos y bien hoy, 30-40 años
después de su operación, a la mayoría de los
pacientes con JIB se les revirtió el procedimiento
con el establecimiento simultáneo de otra
operación bariátrica.
En 1966, Mason e Ito (12) introdujeron el
bypass gástrico. Su operación consistió en
una división gástrica horizontal con
gastroyeyunostomía en asa. Alden
(13) modifiRealizó el procedimiento de Mason
engrapando en cruz la parte superior del
estómago y drenando la bolsa superior con una
gastroyeyunostomía en asa. Dentro de 1 año,
Griffen et al. (14) informó elfiprimer bypass con
gastroyeyunostomía en Y de Roux, que se
convirtió en el BGYR estándar (Fig. 2). Como se
cita (15), Pories y sus compañeros de trabajo en la
Universidad de Carolina del Este también deben
recibir crédito por la introducción independiente
del drenaje Roux-en-Y para el RYGB.
El RYGB se convirtió en el procedimiento
bariátrico más realizado en todo el mundo y ha
conservado una posición destacada durante más
de 50 años. La tasa de complicaciones con el
BGYR es baja, la satisfacción del paciente es alta y
la tasa de fracaso en la pérdida de peso, aunque
progresiva con el tiempo, es de mínima a
moderada.
Mason siempre estuvo ansioso por simplificar
los procedimientos bariátricos y minimizar sus
efectos secundarios y complicaciones. Por lo
tanto, ha favorecido las restricciones, en lugar de
Cuidado de la diabetes Volumen 42, febrero de 2019
malabsortivo, cirugía. Así, en 1973, Printen
y Mason (16) introdujeron la gastroplastia.
Su procedimiento original consistía en una
transección gástrica horizontal parcial,
dejando un conducto de mayor curvatura.
En 1981, Laws and Piantadosi
(17) hizo vertical la bolsa restrictiva y estrechó
la salida con un anillo de Silastic (Fig. 3).
Mason (18) describió su VBG de segunda
generación en 1982, que usaba una banda de
malla Marlex a través de una ventana gástrica
en una bolsa vertical para la restricción de la
salida. La VBG ganó rápidamente popularidad
y pronto rivalizó con la RYGB por el dominio
en elfivejez. Sin embargo, con el tiempo, los
pacientes con VBG comenzaron a recuperar
peso y la operación cayó en desuso.
Para evitar las complicaciones del JIB y aún
así mantener la pérdida de peso lograda por
ese procedimiento, Nicola Scopinaro introdujo
la operación BPD. Su procedimiento consiste
en una hemigastrectomía horizontal con
drenaje de la bolsa gástrica por un miembro
de Roux, de al menos 250 cm de longitud,
anastomosado a un largo biliopancreático
para formar el canal común de 50 cm (19) (Fig.
4). El procedimiento evita cualquier
estancamiento deflflujo y, por lo tanto, el
potencial para el crecimiento excesivo de
bacterias, la formación de toxinas y la
producción de alcohol por fermentación.
El procedimiento de Scopinaro se
transformó posteriormente en el DS, fi
primero por Marceau et al. (20) de Canadá,
que realizó una gastrectomía vertical en
manga con grapado cruzado del duodeno
y un canal común de 100 cm. Sin embargo,
el grapado cruzado duodenal es inestable,
lo que provoca la negación del efecto
operatorio. Hess y Hess (21), en los EE.UU.,
concibieron el TLP / SD o SD moderno,
dividiendo el duodeno y construyendo una
duodenoileostomía proximal (Fig. 5).
El BPD y el BPD / DS son diffioperaciones de
culto que requieren mucho tiempo y que pueden
poner a prueba la habilidad de muchos cirujanos.
También se asocian con proteínas a largo plazo y
otras deficiencias nutricionales.ficiencies y posible
insuficiencia hepática. Por lo tanto, el cirujano y el
paciente comprometidos con estos
procedimientos también deben estar
comprometidos con un seguimiento meticuloso
de por vida. Las ventajas más destacadas de estos
procedimientos son la pérdida de peso más
marcada y duradera y el mayor porcentaje de
resolución de las comorbilidades de obesidad de
cualquiera de las operaciones bariátricas (22,23).
La operación de pérdida de peso más
simple que se ha realizado de forma rutinaria
es AGB, introducida por Kuzmak (24). La
care.diabetesjournals.org
tabla 1-Operaciones desarrolladas para el manejo de la obesidad
Procedimientos relacionados con JIB
1953: RL Varco (observaciones no publicadas)D
yeyunoileostomía de extremo a extremo
1954: Kremen et al. (11)Dde extremo a extremo
yeyunoileostomía con ileocecostomía 1963: Payne
y DeWindDjejuno de extremo a lado
(colon transverso) colostomía 1965:
Sherman et al.Dde un lado a otro
yeyunoileostomía
1966: Lewis y col.Dyeyunocecostomía terminolateral
1969: Payne y DeWindD14 pulg 3 4 pulg
yeyunoileostomía de extremo a lado
1971: Scott y col.Dyeyunoileostomía de extremo a extremo
con colostomía íleo (colon transverso o
sigmoide)
1971: SalmónDyeyunoileostomía de extremo a extremo con
colostomía de íleo (colon transverso) 1971:
Buchwald y VarcoD40 cmand 4 cmend-
yeyunoileostomía terminal con ileocecostomía
1977: Forestieri et al.Dde un lado a otro
yeyunoileostomía con construcción de válvula
yeyunal proximal
1978: Starkloff y col.Dde un lado a otro
yeyunoileostomía con construcción de válvula
yeyunal proximal
1980: Palmer y MarlissDde un lado a otro
yeyunoileostomía con construcción de válvula
yeyunal proximal
1988: Cleator y GourlayDileogastrostomía para
drenaje del intestino sin pasar 1989: Dorton y
KralDbypass duodenoileal
Procedimientos relacionados con BPD / DS
1979: Scopinaro et al. (19)Dtotal parcial
gastrectomía horizontal, gastroyeyunostomía de
Roux de 250 cm, canal común de 50 cm
1993: Marceau y col. (20)DSG, píloro
preservación, grapado cruzado del duodeno,
duodenoileostomía; 100 cm común
canal
1994: Hess y Hess (21)DSG, píloro
preservación, duodenoileostomía, ∼Canal
común de 100 cm
Otros procedimientos innovadores
1974: Quaade y col.Destimulación hipotalámica
y ablación
1996: Cigaina et al.Delectrodo gástrico estimulado
estímulo
1999: MasonDtransposición ileal 2008:
Camilleri et al.Dnervio vago estimulado
bloqueo
2008: Rodríguez-Grunert et al.Dduodenoyeyunal
exclusión
2008: Rodríguez-GrunertDmanga endoluminal
Las letras en negrita indican contribuciones históricas.
El pico de prominencia mundial en el uso de
este procedimiento se puede atribuir a Paul
E. O'Brien de Australia (25). En la mayoría de
las otras manos, el AGB resultó infructuoso a
largo plazo, plagado de complicaciones como
deslizamiento de la banda y
Procedimientos relacionados con RYGB
1966: Mason e Ito (12)Dgástrico horizontal
división con gastroyeyunostomía en asa
1977: Alden (13 años)Dcruz gástrica horizontal
grapado con gastroyeyunostomía en asa
1977: Griffen et al. (14)Dgástrico horizontal
grapado cruzado con
gastroyeyunostomía en Y de Roux
1983: Torres et al.Dcruz gástrica vertical
grapado con gastroyeyunostomía en Y de
Roux 1986: Linner y DrewDreforzado
gastroyeyunostomía con banda fascial 1987: Torres
y OcaDRYGB de extremidades largas 1988: SalmónD
RYGB y VBG combinados 1989: Fobi et al. (33)DAnillo
de silástico VBG proximal
a RYGB
1994: Wittgrove et al.DfiPrimera RYGB laparoscópica
con grapado endoscópico de extremo a extremo
1999: de la Torre y ScottDtodo intra-
grapado laparoscópico abdominal 1999: Higa
et al.Dlaparoscópica cosida a mano
gastroyeyunostomía
Procedimientos relacionados con AGB
1978: Wilkinson y col.Dgástrico no ajustable
banda
1983: Molina y OriaDgástrico no ajustable
banda
1985: Bashour y HillDgastro-clip
1986: Kuzmak (24 años)DAGB
1993: Broadbent y col.Dgástrico no ajustable
banda laparoscópicamente
1993: Catona et al.Dgástrico no ajustable
banda laparoscópicamente
1993: Belachew et al.DAGB laparoscópicamente
1993: Forsell et al.DAGB por vía laparoscópica
1999: Cardiere y col.DAGB robóticamente
perforación, así como por no mantener la
pérdida de peso.
El último de los seis procedimientos bariátricos
dominantes es el SG independiente (Fig. 6). El
procedimiento fuefidefendido por primera vez
por Regan et al. (26) en 2005 y popularizado
Buchwald y Buchwald 333
Procedimientos relacionados con VBG
1973: Printen y Mason (16)Dparcial
división gástrica horizontal con mayor
conducto de curvatura
1979: GómezDgástrico horizontal parcial
grapado con refuerzo de sutura de
salida gástrica
1979: Pace y col.Dgástrico engrapado
fraccionamiento
1979: LaFave y AldenDgástrico total
grapado cruzado y gastrogastrostomía
1981: FabitoDgrapado gástrico vertical con
refuerzo de sutura de salida
1981: Leyes y Piatadosi (17)Dvertical
grapado gástrico, limitador de salida de anillo de
Silastic
1982: Mason (18 años)Dgástrico vertical
grapado, banda de malla Marlex a través de
un restrictor de salida de ventana gástrica
1983: Molina y OriaDgástrico
segmentación
1986: Eckhout y col.Dgástrico vertical
grapado con una grapadora dentada, limitador de
salida de anillo de Silastic
1994: Hess y Hess (21)Dfiprimero
VBG laparoscópica
Procedimientos relacionados con SG
1976: Tretbar y col.Dfunduplicatura
1980: WilkinsonDenvoltura gástrica con
malla
2003: Regan et al. (26)DSG independiente
como consecuencia de DS de dos etapas
2007: Talebpour y AmoliDfiprimero mayor
plicatura gástrica de curvación 2017:
Doleˇžalova-Kormanova y col.D
mayor plicatura gástrica de curvatura
por Gagner et al. (27) como elfiprimera etapa
en un SD laparoscópico. Gagner y col. pronto
reconoció que para algunos pacientes, el SG
independiente podría lograr el objetivo de
pérdida de peso sin más cirugía. El atractivo
de este procedimiento es que
334 Cirugía metabólica y diabetes
Figura 2-RYGB (reimpreso con permiso del
autor y Elsevier Inc. H. Buchwald, Capítulo 24.
Buchwald's Atlas de técnicas y procedimientos
quirúrgicos metabólicos y bariátricos.
Elsevier, Nueva York, 2012, pág. 351).
se puede realizar rápidamente y no requiere
anastomosis intestinal. En 2017, el SG se había
convertido en el procedimiento bariátrico más
utilizado en el mundo (28). Desafortunadamente,
existe una alta incidencia de fugas en la línea de
grapas, al menos en las manos.
figura 3-VBG (reimpreso con permiso del
autor y Elsevier Inc. H. Buchwald, Capítulo 9.
Buchwald's Atlas de técnicas y procedimientos
quirúrgicos metabólicos y bariátricos.
Elsevier, Nueva York, 2011, pág. 179).
de muchos practicantes actuales. Además, no se ha
evaluado el SG para el mantenimiento de la pérdida
de peso durante un período de tiempo prolongado.
Una alternativa posiblemente más segura a la SG que
está explorando Doleˇžalova-Kormanova y col. (29), de
la República Checa, es la plicatura gástrica, que evita
cualquier resección gástrica.
De las tres innovaciones recientes, aún
no probadas a largo plazo, la más
intrigante es la estimulación con electrodos
del estómago, que parece ser capaz de
inducir cierta pérdida de peso y otros
resultados metabólicos. Este enfoque,
aunque no es nuevo (30), se encuentra en
su infancia intelectual y no ha encontrado
aplicabilidad clínica. Los defensores no
tienen un conocimiento sólido de la
cantidad de electrodos que se deben usar,
la ubicación o ubicaciones en las que se
deben implantar estos electrodos y la
frecuencia y amplitud de la corriente que
se aplicará. El trabajo más extenso en effi
Lebovitz et al. (31). Lo contrario a la
estimulación con electrodos es el bloqueo
de electrodos de la transmisión neural, el
mejor ejemplofied por bloqueo vagal (32).
Sin embargo, la tasa de éxito de esta
modalidad ha sido limitada. El más
estudiado y exitoso de estos
procedimientos innovadores es la
combinación de un RYGB y un VBG
defendido por Fobi et al. (33), el
denominado RYGB con bandas (Fig. 7). Los
resultados de esta operación han sido
evaluados favorablemente en una revisión
sistémica y un metanálisis (34).
Cabe mencionar los balones gástricos
insertados endoscópicamente, que funcionan
como bezoares gástricos para disminuir el apetito
e inducir saciedad. Estos dispositivos no han
encontrado aceptación como procedimientos
bariátricos per se, pero pueden ser útiles para la
preparación preoperatoria para la pérdida de
peso y la intervención quirúrgica posbariátrica
correctiva para recuperar o mantener el peso.
MECANISMOS DE CIRUGÍA
METABÓLICA / BARIÁTRICA
La disciplina de la cirugía bariátrica ha
declarado que la cirugía metabólica es una
parte integral de su alcance, en particular
en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Este
reconocimiento es apropiado pero no
exacto; invierte el orden filogenético. La
cirugía bariátrica ha sido, y siempre será,
una especie del filo taxonómico más
grande de la cirugía metabólica. Al hablar
de las ventajosas consecuencias
metabólicas de la cirugía bariátrica en el
tratamiento de la diabetes tipo 2,
Cuidado de la diabetes Volumen 42, febrero de 2019
hipertensión, hiperlipidemia, etc., la
fiEld ha llegado a reconocer que la cirugía bariátrica
es un conjunto de procedimientos dentro del ámbito
más amplio de la cirugía metabólica. De hecho, la
pérdida de peso, el objetivo original y principal de la
cirugía bariátrica, es, en sí misma, metabólica en
principio y en sus mecanismos.
Con base en sus grandes alteraciones
anatómicas, ha sido una práctica uniforme
describir los procedimientos bariátricos como
restrictivos o de mala absorción. Sin embargo,
todos los procedimientos restrictivos son en
realidad malabsortivos, y todos los
procedimientos malabsortivos son restrictivos,
por lo que esa distinción no tiene sentido. Las
llamadas operaciones restrictivas (p. Ej., AGB, SG)
provocan malabsorción calórica. Las llamadas
operaciones de malabsorción (p. Ej., BPD / DS)
limitan la superficie de absorción intestinal, lo
que, a su vez, produce malabsorción calórica. Por
lo tanto, para comprender los verdaderos
mecanismos y efectos de los procedimientos
metabólicos / bariátricos, debemos analizar los
complejos efectos metabólicos que inducen.
El tracto intestinal es rico en inervación
simpática y parasimpática. Solo; 10% del
nervio vagofilas bers, sin embargo, son
eferentes; El 90% son aferentes y llevan
mensajes desde el intestino al cerebro, en
particular, al hipotálamo. El suministro de
nervios simpáticos al intestino está mediado
principalmente a través del eje celíaco y está
íntimamente involucrado en la función de
producción y liberación de glucosa. Además
de estas redes de comunicación hacia y desde
los centros cerebrales, existe un denso sincitio
nervioso intrínseco en la capa submucosa del
intestino que se extiende desde el esófago
hasta el ano. Finalmente, un marcapasos
gástrico fúndico regula las contracciones de la
onda gástrica y la sincronización de la función
gástrica. Estas redes neuronales seguramente
deben estar involucradas en la conducta
alimentaria, la selección de alimentos y el
metabolismo de los nutrientes. Al dividir,
extirpar, transponer o estimular, cada una de
nuestras operaciones metabólicas / bariátricas
enflinfluye en estos y muy probablemente en
mecanismos de regulación adicionales.
La literatura está saturada, aunque no es
clara, sobre el papel de las hormonas en el
proceso de alimentación / saciedad, así como
en la diabetes tipo 2. Hay; 100 hormonas
intestinales, entre las cuales el péptido 1
similar al glucagón (GLP-1), el péptido YY
(PYY), el polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y
la grelina han recibido la mayor atención, al
igual que el adipocito y la hormona derivada
del intestino. leptina. Esto
care.diabetesjournals.org
Figura 4-BPD (reimpreso con permiso del
autor y Elsevier Inc. H. Buchwald, Capítulo 3.
Buchwald's Atlas de técnicas y procedimientos
quirúrgicos metabólicos y bariátricos.
Elsevier, Nueva York, 2011, pág. 41).
El mosaico hormonal es parte integral de los
mecanismos que gobiernan los orígenes de la
obesidad y sus comorbilidades metabólicas,
así como de la modulación y, a menudo,
Figura 5-DS (reimpreso con permiso del autor
y Elsevier Inc. H. Buchwald, Capítulo 4.
Buchwald's Atlas de técnicas y procedimientos
quirúrgicos metabólicos y bariátricos.
Elsevier, Nueva York, 2011, pág. 91).
efectos correctivos de la cirugía metabólica /
bariátrica. A su vez, interactúan con los
mecanismos neuronales para formar la red
neurocerebral intestinal. Con el tiempo, se
determinarán las ecuaciones que gobiernan estas
elusivas relaciones y, por lo tanto, ofrecerán a la
ciencia médica la capacidad de intervenir de
manera racional para mitigar la patología.
Recientemente se ha citado que los ácidos
biliares tienen, además de sus funciones
digestivas, un papel en el metabolismo y las
enfermedades metabólicas, en particular la
obesidad y la diabetes tipo 2. Nuestras
operaciones metabólicas / bariátricas
interrumpen los ciclos normales de ácidos biliares
enterohepáticos y, por lo tanto, alteran su
estructura bioquímica oxidativa particular. Las
hipótesis de los mecanismos causales también
han implicado la relación del microbioma
bacteriano intestinal humano en la obesidad y los
mecanismos reguladores de la diabetes tipo 2.
CIRUGÍA BARIÁTRICA METABÓLICA Y
DIABETES
Hubo dos informes de literatura cardinal
de pioneros de la cirugía bariátrica
metabólica que centraron la atención de los
ficampo en el benefits de la cirugía bariátrica en
el tratamiento de la diabetes tipo 2. En 1995,
Pories et al. (35) publicó un artículo con el título
intrigante,"¿Quién lo hubiera pensado? Una
operación demuestra ser la terapia más eficaz
para la diabetes mellitus de inicio en la edad
adulta." Demostraron que los niveles de glucosa
en sangre se normalizaron y la necesidad de
terapia con insulina disminuyó notablemente
dentro de las 24 h de un BGYR. Evidentemente,
este resultado se produjo con demasiada rapidez
como para deberse a la pérdida de peso y tuvo
que ser producto de un mecanismo
neurohormonal. En 1998, Scopinaro et al. (36)
publicaron una serie que describe pacientes con
diabetes tipo 2 que se remonta a 1984, en la que
el 100% mostró normalización de sus niveles de
glucosa en sangre en ayunas después de DBP. Un
informe concurrente de Cowan y Buffington
(37) en 1998 también llamó la atención sobre la
disminución de los niveles de glucosa en sangre en ayunas
después de RYGB.
Estos papeles iniciaron una estafafi
cascada clínica inflamatoria de series de
casos e informes de ensayos. Una
búsqueda en PubMed indica que desde
2000 hasta el presente, se han hecho
referencia a 4.342 artículos bajo cirugía
bariátrica y diabetes, 2.219 para diabetes
más BGYR y para diabetes más otros
procedimientos bariátricos: SG, 804; BPD,
288; DS, 122; AGB, 145; y bloqueo vagal, 29.
Buchwald y Buchwald 335
En 1997, MacDonald et al. (38) hicieron un
seguimiento de su publicación de 1995 con un
informe de 232 pacientes con obesidad mórbida
con diabetes tipo 2, 154 que se habían sometido a
BGYR y 28 que sirvieron como sujetos de control.
La diabetes tipo 2 se mitigó en los pacientes
operados y progresó en los sujetos de control. Lo
más sorprendente es que la tasa de mortalidad
en los sujetos de control fue
31,8% (6,2 años de seguimiento) en comparación
con 9% en el grupo de cirugía (9 años de
seguimiento), una reducción de la mortalidad
anual del 4,5% al 1%.
Para 2003, confiSe habían vuelto comunes
los artículos sobre la resolución de la diabetes
tipo 2 después de la cirugía bariátrica, entre
los que se encontraban, en particular, los
artículos de Sugerman et al. (39),
Polyzogopoulou y col. (40) y Schauer et al. (41).
La publicación de Schauer revisó los
resultados del BGYR en 240 pacientes con
alteración de la glucosa en ayunas o con
diabetes tipo 2 clínica. Las concentraciones de
glucosa en sangre en ayunas y hemoglobina
glicosilada volvieron a niveles normales (83%)
o mejoraron notablemente (17%), y se
demostró una resolución del 80% en el uso de
agentes antidiabéticos orales y una reducción
del 79% en la necesidad de terapia con
insulina. Los pacientes con una duración
preoperatoria de la diabetes de menos de 5
años y aquellos con la forma más leve de la
enfermedad (dieta controlada) y la mayor
pérdida de peso tenían más probabilidades de
lograr la resolución total de la diabetes tipo 2.
Hubo varios ensayos de tratamiento médico
versus quirúrgico. Serrot y col. (42) demostraron
que la BGYR se puede realizar en pacientes con
diabetes tipo 2 con un IMC de 35 kg / m2 (n = 17)
con una mejor pérdida de peso, control glucémico
y menos medicamentos hiperglucémicos en
comparación con los pacientes (n = 17) recibir
terapia médica estándar. Mingrone y col. (43)
exploraron el otro extremo de peso en un estudio
de 60 pacientes con obesidad severa (IMC .35 kg /
m2) que se sometieron a BGYR o DBP o terapia
médica convencional. A los 2 años, la remisión de
la diabetes no se había producido en ninguno de
los pacientes del grupo de tratamiento médico,
pero se manifestó en el 75% de los pacientes con
BGYR y en el 95% de los pacientes con TLP. En
pacientes con un IMC de
30-42 kg / m2 y con una HbA1c $6,5%,
Halperin et al. (44) comparó el resultado
viene de RYGB (n = 19) versus terapia médica
intensiva (n = 19). RYGB produjo una mayor
pérdida de peso y una mejora sostenida
mejoras en HbA1c y en factores de riesgo
cardiometabólico dentro de 1 año (P = 0,03).
336 Cirugía metabólica y diabetes
Figura 6-SG (reimpreso con permiso del autor
y Elsevier Inc. H. Buchwald, Capítulo 10.
Buchwald's Atlas de técnicas y procedimientos
quirúrgicos metabólicos y bariátricos.
Elsevier, Nueva York, 2011, pág. 219).
Uno de los estudios prospectivos más
citados en este fiEl campo ha sido el estudio
Swedish Obese Subjects (SOS), que informó en
2014 que en 260 pacientes de control y 343
pacientes de cirugía bariátrica con diabetes
tipo 2 a los 15 años, la tasa de remisión de la
diabetes fue del 6,5% en los pacientes de
control y del 30,4% en los de control.
Figura 7-Banded RYGB (reimpreso con
permiso del autor y Elsevier Inc.
H. Buchwald, Capítulo 5. Buchwald's Atlas de técnicas
y procedimientos quirúrgicos metabólicos y
bariátricos. Elsevier, Nueva York, 2011,
pag. 113).
pacientes de cirugía bariátrica en comparación
con 16,4% y 72,3%, respectivamente, a los 2 años
(45). Otros también han observado el efecto de
recaída después de la cirugía bariátrica. Arterburn
y col. (46) mostraron que aproximadamente un
tercio de los pacientes con remisión de la
diabetes tipo 2 después de la cirugía bariátrica
experimentaron una recaída dentro de los 5 años.
En este sentido, es necesario enfatizar que cada
año de remisión sostenida es un affiresultado
positivo y bien puede representar un año ganado
antes del inicio de las complicaciones mórbidas y
mortales de esta enfermedad.
También ha habido intentos de
demostrar el beneficiofits de combinación,
en lugar de competencia, entre el manejo
del paciente médico y quirúrgico.
Ikramuddin y col. (47) informaron que en
pacientes con diabetes tipo 2 de leve a
moderada, la adición de BGYR al estilo de
vida establecido y al manejo médico
resultó en 28 de 60 pacientes (49%) con
BGYR en comparación con 11 de 60
pacientes (19%) sin un RYGB logrando la
Asociación Americana del Corazón
ciación triple punto final de HbA1c,7.0%,
colesterol LDL, 100 mg / dL y sistólico
presión arterial, 130 mmHg (PAG ,
0,05). Schauer y col. (48) publicaron resultados
similares en 150 pacientes asignados al azar a
terapia médica intensiva versus terapia
médica intensiva más BGYR o SG (PAG , 0,01).
Incluso la operación con la pérdida de peso
posoperatoria menos probada, el AGB,
cuando se agrega a la terapia médica
intensiva fue demostrado por Dixon et al.
(49) para mejorar los resultados de la diabetes.
Courcoulas y col. (50) asignaron al azar a 61
pacientes a un manejo intensivo del estilo de vida
o un manejo del estilo de vida menos intensivo
con la adición de un BGYR o AGB y nuevamente
encontraron resultados de diabetes y remisión de
la enfermedad más favorables en los grupos
quirúrgicos (P = 0,003). El recientemente
completado STAMPEDE (Tratamiento quirúrgico y
medicamentos potencialmente erradicar la
diabetes Efficientemente) el juicio fue muy defi
nitivo en demostrar que la cirugía bariátrica
metabólica más la terapia médica fue mucho más
eficazficonsciente en bajo
errar la HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2
a los 5 años que la medicación intensiva
terapia ical sola (51).
En la cima de la pirámide basada en la
evidencia de la confiabilidad de los datos se
encuentra el metanálisis. Publicamos elfi
primer metaanálisis bariátrico en 2004 (22).
Este estudio abarcó 22.094 pacientes e incluyó
ficinco ensayos controlados aleatorios. Eso
Cuidado de la diabetes Volumen 42, febrero de 2019
Delawarefidemostró positivamente los beneficios
fits de pérdida de peso y la reducción de
comorbilidades inducidas por cirugía
metabólica / bariátrica: pérdida media de
exceso de peso del 64,4%, resolución
completa de la diabetes tipo 2 en el 76,8% y su
resolución o mejoría en el 86,0%, mejoría de la
hiperlipidemia en el 70% de los pacientes, y
normalización de la presión arterial en el
61,7%, con resolución o mejoría en el 85,7%
de los hipertensos. Todos los resultados
fueron estadísticamente muy significativos.fi
no puedoPAG , 0,01).
En 2009, publicamos un metanálisis de
seguimiento centrado exclusivamente en el
efecto de la cirugía metabólica / bariátrica en la
diabetes tipo 2 (23). El conjunto de datos de este
estudio incluyó a 135 246 pacientes. Nuestra
fihallazgos revelaron una pérdida de peso media de
38,5 kg o 55,9% de exceso de peso corporal en
asociación con 78,1% de resolución completa y
86,6% de resolución o mejoría de la diabetes tipo
2 (PAG, 0,001). El efecto sobre la diabetes tipo 2
fue función de la pérdida de peso lograda: DBP /
SD. RYGB. VBG. AGB. Además, los niveles de
insulina disminuyeron significativamente.fipoco
después de la operación
tivamente, al igual que la HbA1c y los niveles de glucosa en
sangre en ayunas. El efecto de adelgazamiento
los efectos no disminuyeron después de 2 años
de seguimiento.
Alentado por la demostración de que la
cirugía metabólica / bariátrica en los obesos
resuelve la diabetes tipo 2 y que la
probabilidad de que mecanismos distintos a la
pérdida de peso fueran responsables de este
beneficiofit, se estimuló a los cirujanos
metabólicos / bariátricos a explorar el uso de
procedimientos de cirugía metabólica /
bariátrica para el tratamiento de la diabetes
tipo 2 en pacientes con sobrepeso y
esencialmente de peso normal. En 2011,
Scopinaro et al. (52) publicaron otro artículo
histórico que demuestra que el TLP resolvió la
diabetes tipo 2 en pacientes con un IMC de 25-
35 kg / m2 sin generar una pérdida de peso
perjudicial. Debido a que la DBP causa la mayor
pérdida de peso de las operaciones metabólicas /
bariátricas, estafiEl hallazgo corroboró la
hipótesis del punto de ajuste del peso y la base
metabólica de los resultados de la cirugía
bariátrica / metabólica. EstafafiSe siguieron
informes inflamatorios pero cautelosos de
resolución de la diabetes tipo 2 después de la
cirugía metabólica / bariátrica en pacientes con
un IMC relativamente bajo (p. ej., 53-55). El
escepticismo fue esencialmente eliminado por el
informe 2016 de Cummings y Cohen (56) a la
segunda Cumbre de Cirugía de Diabetes.
Ofrecieron un metanálisis
care.diabetesjournals.org
de los 11 ensayos controlados aleatorios que
proporcionan evidencia de clase 1A, así como
el metanálisis de estudios prospectivos no
aleatorios de alta calidad, que demuestran
que los beneficiosficias de cirugía metabólica /
bariátrica para el control de la diabetes tipo 2
misión, control glucémico y HbA1c
la reducción fue igualmente cierto para los pacientes
con un IMC inicial por debajo o por encima de
35 kg / m2.
La abrumadora importancia de estos datos fue
responsable de provocar una declaración
conjunta de varias organizaciones internacionales
de diabetes compuestas por cirujanos y no
cirujanos que abogaban por que la cirugía
metabólica se incluyera en el algoritmo de
tratamiento para la diabetes tipo 2 (57).
La revelación de que la cirugía metabólica /
bariátrica puede causar la resolución de la
diabetes tipo 2 aumentó notablemente el
ímpetu para dilucidar los mecanismos
metabólicos responsables no solo de la
pérdida de peso posoperatoria sino también
de la resolución aparentemente
independiente de la diabetes tipo 2. Ya en
1998, Hickey et al. (58) escribió,
La pérdida de peso no es la razón por la que el GB
[bypass gástrico] controla la diabetes mellitus. En
cambio, evitar el intestino anterior y reducir la ingesta
de alimentos produce profundas alteraciones a largo
plazo en el metabolismo de la glucosa y la acción de la
insulina. EstasfiLos hallazgos sugieren que nuestros
paradigmas actuales de diabetes mellitus tipo 2
merecen una revisión. La lesión crítica puede deberse
a señales anormales del intestino.
Pories y Albrecht (59) ampliaron este
concepto en 2001 al afirmar que la corrección
rápida de la euglucemia después de RYGB "no
es la pérdida de peso (es decir, la reducción de
la masa grasa) sino, más bien, el resultado de
la exclusión de alimentos y una alteración
secundaria en las señales incretinas del antro,
duodeno y yeyuno proximal a los islotes."
Rubino y Marescaux
(60) siempre confievidencia en un interesante
experimento con ratas de Goto-Kakizaki en el
que la exclusión duodenal significafila
tolerancia a la glucosa significativamente
mejorada y la restauración del conducto
duodenal restablecieron la tolerancia a la
glucosa alterada.
Pronto el pensamiento se centró en el
papel de las hormonas gastrointestinales (61),
en particular la liberación posprandial de
hormonas incretinas y la recuperación del
efecto incretina sobre la secreción de insulina
(62,63), la mejora de la sensibilidad a la
insulina B-función celular (HOMA) (64), así
como la función de los ácidos biliares (65) y
la microbiota intestinal (66). En una revisión de los
mecanismos responsables, Batterham y
Cummings (67) enfatizan que una constelación de
factores, en lugar de un único mecanismo
general, con estos factores que varían según el
procedimiento quirúrgico, es responsable de la
producción reducida de glucosa observada, el
aumento de la captación de glucosa en los tejidos,
la mejora de la insulina. sensibilidad y mejoradaB-
función celular. En un informe reciente, Sista et al.
(68) postularon que la SG afecta la homeostasis
de la glucosa por dos mecanismos secuenciales:
inicialmente hormonal y posteriormente la
pérdida de peso misma.
METABÓLICO NO BARIÁTRICO
CIRUGÍA PARA DIABETES
Con el conocimiento de que el efecto de
resolución de la diabetes tipo 2 de la cirugía
intestinal es en parte independiente de la pérdida
de peso, los cirujanos comenzaron a explorar la
posibilidad de una operación dedicada al
tratamiento de la diabetes tipo 2 con una pérdida
de peso mínima o nula.Dverdadera cirugía de
diabetes. Se han realizado muchas de estas
operaciones: algunas han fracasado, otras han
tenido éxito parcialmente y algunas pueden llegar
a tener éxito.
Debido a que la adiposidad visceral es un
factor de riesgo para las complicaciones
metabólicas asociadas con la obesidad, la
omentectomía fue una intervención quirúrgica
propuesta temprana parafluence la diabetes tipo
2. Los informes de estudios de omentectomía
sola, o además de una operación bariátrica
estándar, variaron en cuanto a ningún beneficio.fi
t (69,70), posible beneficiofit (71,72), y beneficio
demostrablefit (73,74).
Las operaciones de estimulación con
electrodos, que no han tenido mucho éxito
para la pérdida de peso, parecieron provocar
una mejora en los parámetros diabéticos.
Estos informes se han realizado para el
dispositivo EntroMedics VBLOC (75). Además,
Khawaled et al. (76) han demostrado, aunque
en ratas, que la estimulación del electrodo
duodenal normaliza los niveles de glucosa en
sangre de los diabéticos.
La hipótesis del intestino anterior,
popularizada por Rubino et al. (77), se basa en
la suposición de que la hormona GIP es parte
integral de la etiología de la diabetes tipo 2 y
que la diabetes tipo 2 puede resolverse
neutralizando el duodeno, el sitio principal de
secreción de GIP. Este concepto es la base del
bypass duodenalyeyunal propuesto, que ha
demostrado reducciones en la glucosa en
sangre en ayunas y
HbA1c sin signifiNo puedo perder peso
(78,79).
Buchwald y Buchwald 337
Una reciente propuesta interesante ha sido la
ablación endoscópica hidrotermal de la mucosa
duodenal con regeneración secundaria de la mucosa
(80,81). Los autores de este procedimiento han
mostrado resultados prometedores hasta 6 meses
con una reducción del 1.8% en
la HbA1c.
Volviendo a la hipótesis opuesta del intestino grueso,
Esis, varios investigadores se han centrado en
el íleon en su intento de tratar la diabetes tipo
2 con una pérdida de peso mínima o nula.
Esta orientación se basa en el conocimiento
de que el íleon es un sitio primario para la
elaboración de GLP-1 y PYY en respuesta a un
estímulo intraluminal. Estas hormonas
incretinas aumentanB-masa celular, estimulan
la secreción de insulina independiente de
glucosa e inhiben la liberación de glucagón.
Algunos creen que mover un segmento de
íleon hacia arriba en el tracto intestinal
promoverá la resolución de la diabetes tipo 2
y que, por lo tanto, la transposición ileal debe
agregarse a una gastrectomía en manga
estándar o desviada (exclusión duodenal)
(82,83).
Teniendo en cuenta el enfoque en el íleon
terminal y sus hormonas incretinas, medimos los
niveles sanguíneos de GLP-1, PYY y leptina
después de la estimulación del íleon terminal o
ciego mediante una infusión estática de un
hidrolizado de alimentos en pacientes con
obesidad marcada sometidos a un procedimiento
de SD (84 ). Encontramos elevaciones de GLP-1 y
PYY con una disminución en los niveles de leptina
alcanzando un máximo de 90-120 min mediante
estimulación tanto ileal como cecal. Concluimos
que la transposición del íleon más arriba en el
tracto intestinal, con el retraso de 2 h en la
respuesta hormonal máxima, no mejoraría su
respuesta inmediata a un estímulo alimentario. A
continuación, invertimos el concepto de realce
ileal mediante la realización de una derivación
ileal parcial o una escisión ileal en ratas Goto-
Kakizaki, limitando así la exposición de la mucosa
ileal a los intestinos.
flAy; encontramos unfiaumento de cinco a seis veces
(no una disminución) del GLP-1 plasmático (85).
En un análisis retrospectivo posterior de los datos
del estudio POSCH, encontramos que el grupo de
control de la dieta tenía una incidencia 2,7 veces
mayor de diabetes tipo 2 en comparación con el
grupo de intervención de derivación ileal parcial
durante 35 años de seguimiento.
(86). Actualmente hemos iniciado un ensayo
clínico para determinar el efecto de la pérdida
esencialmente no de peso-operación de
derivación ileal parcial inductora y que reduce el
colesterol en la diabetes tipo 2 establecida.
Curiosamente, varios procedimientos extragástricos /
intestinales califican como metabólicos
338 Cirugía metabólica y diabetes
cirugía para aliviar la diabetes tipo 2. Se ha
demostrado que el trasplante de páncreas (87) y
el trasplante de células de los islotes (88) en
pacientes con diabetes tipo 2 son beneficiososfi
cial, al igual que la infusión de insulina mediante
una bomba implantable (89,90). Lo más
fascinante es el trabajo de Mahfoud et al. (91),
quienes encontraron que después de la
neuroablación perirrenal del catéter arterial para
el tratamiento de la hipertensión en pacientes con
diabetes tipo 2, hubo una normalización de la
glucosa en sangre en ayunas, los niveles de
insulina en ayunas, el péptido C y la resistencia a
la insulina (HOMA), todos indicativos. de la
resolución de la diabetes tipo 2.
PERSPECTIVA
La cirugía metabólica para la diabetes tipo 2 es un
trabajo en progreso. Todavía tenemos que
aprender la naturaleza precisa de los mecanismos
de acción de las perturbaciones metabólicas que
provocan nuestras intervenciones quirúrgicas y,
de hecho, sus implicaciones con respecto al
proceso de la enfermedad de la diabetes tipo 2 en
sí. No podemos operar en un tercio del
La población de EE. UU. Que es obesa, más de; 30
millones de personas con diabetes tipo 2, o la
fracción con ambas. Solo podemos hacernos
cargo de un porcentaje limitado de los
necesitados. Sin embargo, podemos aprender de
estos pacientes lecciones para el beneficio.fit de
la mayoría.
Los tres procedimientos metabólicos /
bariátricos actualmente populares provocan la
resolución o remisión de la diabetes tipo 2 en
el mismo orden de clasificación en el que
demuestran pérdida de peso, a saber, TLP /
SD. RYGB. SG. La tasa de recurrencia de la
diabetes tipo 2 es recíprocamente progresiva
con un promedio de 2-6% anual; no sabemos
cuándo se alcanza el nadir.
La mortalidad operatoria global de la cirugía
bariátrica hoy es de 0,1%, equivalente a la de una
colecistectomía laparoscópica de rutina. Si se
hace necesaria una reoperación por un
procedimiento fallido, el riesgo de seguridad es,
por supuesto, acumulativo, un hecho que a
menudo no se indica al describir el SG con una
tasa de reintervención de 50%. Si se abre el
intestino durante el procedimiento, aumenta la
tasa mínima de infección de la herida. Si el
tamaño del estómago se reduce notablemente,
los efectos secundarios adversos de náuseas,
vómitos y deshidratación posoperatorios de 30
días son más comunes. Si se corta, anastomosa y
transloca el intestino delgado, aumenta el riesgo
a largo plazo de una hernia interna. Las
ocurrencias de tromboflebitis venosa profunda y
embolia pulmonar son impredecibles,
y se recomiendan anticoagulación
profiláctica de bajo grado, precauciones
mecánicas y deambulación temprana.
Los procedimientos más efectivos para la
reducción de peso y la diabetes tipo 2, el TLP y
el SD, requieren cirujanos expertos que
consideren que la delicadeza en el manejo de
los tejidos es más importante que la
velocidad. Los pacientes con TLP / SD, más
que cualquier otro paciente bariátrico,
requieren un seguimiento de por vida y son
propensos a consumir nutrientes, minerales y
vitaminas.ficienciencias. En lo que respecta a
la porción SG del SD, se requiere precaución
en pacientes con revascularización
gastroesofágica.flenfermedad ux (ERGE).
El RYGB, sin embargo, esencialmente cura
la ERGE y se recomienda para personas con
esta afflicción. Es el procedimiento con la
historia más larga de aceptación por parte del
paciente y el cirujano. RYGB fue elfiprimer
procedimiento defide manera definitiva para
demostrar la resolución de la diabetes tipo 2
antes de que se logre la pérdida de peso.
El SG, en manos de los practicantes
actuales, tiene una alta tasa de fugas en la
parte superior del estómago retenido. Esto es
inaceptable y debe remediarse reforzando la
línea de grapas de resección. La SG es la
operación que se realiza con más frecuencia
en el mundo en la actualidad y mitiga la
diabetes tipo 2 con los correspondientes
cambios favorables en las hormonas
incretinas. En asociación con su creciente
popularidad, existe una evidencia acumulada
de que la SG puede acentuar la ERGE existente
o causar de novo.
La multitud de procedimientos para
curar la diabetes tipo 2 en el ensayo actual,
y los propuestos recientemente en el
proceso de investigación traslacional, no
pueden evaluarse críticamente en este
momento. Todos ellos tienen en común el
objetivo de mitigar la red neurohormonal
que salió mal en la promulgación de la
diabetes tipo 2 al estimular una affi
respuesta metabólica terapéutica positiva.
EL FUTURO
Tenemos a nuestra disposición un laboratorio
humano con cientos de miles de sujetos que
han tenido su diabetes tipo 2 mejorada,
posiblemente incluso curada, mediante
cirugía metabólica / bariátrica. Estos
individuos, nuestros pacientes, guardan el
secreto de la etiología de la diabetes tipo 2, su
relación con la obesidad y la respuesta
neurohormonal que obtenemos mediante
nuestros procedimientos quirúrgicos. Nuestro
éxito en la elucidación de causas
Cuidado de la diabetes Volumen 42, febrero de 2019
mecanismos depende de nuestra perceptividad
de los fenómenos y la interpretación de los
resultados utilizando herramientas de
investigación simples, que, en su mayor parte, no
son invasivas. El conocimiento de la etiología
debería conducir a la formulación de una terapia
basada en la evidencia. Aceptamos el dicho de
que la investigación básica es la base de la terapia
clínica traslacional y también debemos adoptar el
concepto de que la terapia clínica empírica puede
conducir a la ciencia básica.fic verdades.
Los cirujanos bariátricos metabólicos,
dentro y fuera de las instituciones
académicas, se han calentado, o lo están
haciendo, el concepto de que no solo son
técnicos y clínicos, sino que también tienen un
papel como investigadores en los emergentes.
ficampo de la determinación del conocimiento
de los mecanismos neurohormonales de las
enfermedades metabólicas sometidas a
cirugía metabólica. En este esfuerzo, el
progreso se acelerará si diabetólogos,
endocrinólogos, internistas, cardiólogos y
científicos básicos se unen a los cirujanos en
esta búsqueda. Juntos, podemos erradicar la
diabetes tipo 2.
Dualidad de intereses. Sin potencial estafaflSe informaron
puntos de interés relevantes para este artículo.
Contribuciones de autor. HB y JNB investigaron
los datos en la literatura. HB proporcionó
conocimientos de 50 años' experiencia en cirugía
bariátrica metabólica. HB y JNB escribieron y
editaron el manuscrito.
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