De la guía de práctica clínica a la vía clínica: cuestiones del

enfoque basado en modelos de referencia

Hannes Schlieter y Werner Esswein

Para citar esta versión:

Hannes Schlieter, Werner Esswein. De la guía de práctica clínica a la vía clínica: cuestiones del enfoque
basado en modelos de referencia. XI Conferencia de Trabajo IFIP WG 5.5 sobre Empresas Virtuales
(PRO-VE), octubre de 2010, Saint-Etienne, Francia. pp. 251-258, 10.1007 / 978-3-642-15961-9_30. hal-
01055985

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Enviado el 25 de agosto de 2014

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 De la guía de práctica clínica a la vía clínica:
cuestiones del enfoque basado en modelos de
referencia

Hannes Schlieter1, Werner Esswein1,

Departamento de Economía y Dirección de Empresas, Cátedra de Sistemas

de Información, esp. Ingeniería de sistemas, Münchner Platz 3, 01062 Dresden,
Alemania

{Hannes.Schlieter, Werner.Esswein}@tu-dresden.de

Resumen. Los sistemas de salud se enfrentan a nuevos desafíos como el

envejecimiento población, la creciente cantidad de enfermedades crónicas y el
rápido desarrollo de las tecnologías médicas. El aumento de los costos
relacionados con la atención médica lleva a los límites de la asequibilidad de los
sistemas de atención médica. La construcción de redes de salud y la
estandarización de los procesos clínicos son la principal tendencia a la que se
enfrentan estos desafíos. En realidad, el principal instrumento de documentación
y gestión de los procesos clínicos son las Rutas Clínicas (PC). Permiten transferir
conocimientos evidentes en la práctica y son el punto central de la gestión de la
calidad clínica. Por el contrario, las Guías de práctica clínica (GPC) agregan el
conocimiento médico evidente en una forma compacta para ayudar a los médicos
en su práctica. En el artículo se analiza el desarrollo impulsado por modelos de
PC para una red de salud. Por tanto, solucionamos problemas de integración.
Finalmente, el artículo muestra un aspecto para una integración basada en
modelos de las GPC en las PC. Estos hallazgos se verifican con la ayuda de la
documentación de la red regional de accidentes cerebrovasculares llamada SOS-
NET.

Palabras clave: Modelo de proceso, guías de práctica clínica, vías clínicas

1. Introducción

Los hospitales en Europa, especialmente en Alemania, están expuestos a un entorno

empresarial más competitivo como resultado de diversos cambios políticos y judiciales.
Además, los medios modernos como las tecnologías de Internet promueven la
emancipación de los pacientes. Permite una situación más competitiva entre hospitales.
Por lo tanto, los objetivos de los proveedores de atención se concentran cada vez más
en la garantía de una atención eficiente con un alto nivel de calidad. En consecuencia,
conceptos económicos cada vez más modernos, como las estructuras empresariales
orientadas a procesos y la gestión, se aplican en los sectores de la salud.
En este contexto, los PC se establecieron como un instrumento para la
estandarización de los procesos de atención y negocios clínicos [1]. Además, las
asociaciones médicas desarrollaron GPC para agregar conocimientos evidentes y
mejores prácticas [2]. Las GPC se utilizan para reducir las variaciones inapropiadas en
la práctica y promover la prestación de una asistencia sanitaria de alta calidad basada
en la evidencia [3].
268 H. Schlieter y W. Esswein

Existen diferentes enfoques para la integración del contenido de las GPC en los
PC (sección 4). Uno de ellos es el enfoque basado en modelos de referencia. Los
modelos de referencia (RM) son tipos especiales de modelos conceptuales. Los
modelos conceptuales pueden entenderse como el resultado de una construcción “...
realizada por un modelador, que examina los elementos de un sistema para un propósito
específico ...” [4]. En la disciplina de sistemas de información, los modelos se utilizan
para rediseñar organizaciones o para desarrollar sistemas de software [5, 6]. Por lo
tanto, los modelos gráficos se han establecido como "... un medio para fomentar la
comunicación con los posibles usuarios ..." [7]. Los MR se utilizan para comunicar las
mejores prácticas, la práctica común o reglas normativas [8] (capítulo 3).
El presente estudio exhibe la idea básica del desarrollo de MR, que vincula GPC
y PC. Los problemas se identifican con la ayuda del estudio de caso, que surgen para el
enfoque basado en RM. Para ese caso los escenarios sirven a las PC de la red regional
de ictus (SOS-NET), las GPC internas de SOS-NET así como las GPC externas de
“Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares ” (ESO) y del
“Deutsche Gesellschaft für Neurologie ” (DSG).
La motivación de nuestra investigación es analizar formas metódicas de
integración CP basadas en la GPC con el uso de RM. La motivación de ese artículo
sigue el estado de Campbell et al. que caracterizan como uno de los objetivos de los PC
como: "Pueden proporcionar un vínculo entre el establecimiento de guías clínicas y su
uso". [9]. Dos escenarios deberían aclarar aspectos de la conexión de las PC a las GPC.
Escenario I: La implementación de PC es un proceso organizacional enorme. Para
garantizar una atención de alta calidad es necesario desarrollarlos de forma sistemática.
Una derivación de CP de la CPG ayudaría a reducir el trabajo manual. Siempre hay un
elemento de riesgo asociado con dichos procedimientos manuales..
Escenario II: Dado que los PC guían la atención clínica evidente, deben estar en
la cima del estado de la técnica médica. Kaveh y col. demostraron en su estudio que las
GPC son permanentes en revisión [10]. Debido a la falta de integración real,
especialmente la alineación de modelos y otros documentos de CP es una tarea manual
compleja. Los objetivos de integración están haciendo que el proceso de alineación sea
más eficiente. También sería útil verificar los PC existentes debido a su cumplimiento.
El presente artículo trata sobre la pregunta de investigación (RQ):
RQ 1 ¿Cuáles son los próximos problemas durante el desarrollo de CP
para la red basada en las GPC?
El estudio está organizado en 6 secciones. Después de la introducción del
escenario de caso en la sección 1.1, el concepto de CP y de GPC se introducen en base
a la literatura mencionada en la sección 2. En la sección 3 analizamos el status quo de
la integración de GPC en la CP. En esta sección construimos los fundamentos para el
siguiente análisis. En el apartado 4 se comparan los conceptos de PC y de GPC para
identificar similitudes, lo que ayudaría a integrarlos. En la sección 5, los resultados de
la comparación se utilizan para identificar problemas que desafían el enfoque basado
en MR. El artículo termina con conclusiones y sugerencias para futuras investigaciones
(sección 6).

1.1 Antecedentes del proyecto: la red SOS

En los países industrializados, el ictus es la tercera causa frecuente de muerte y la causa

más frecuente de discapacidades físicas duraderas [11]. En el cuidado del ictus agudo,
las capacidades de la terapia empeoran con cada minuto en el que no se diagnostica el
ictus
 De la guía de práctica clínica a la vía clínica 269

y no tratados en consecuencia. Es necesaria una intervención médica inmediata para

evitar daños consecuentes.
Ese esfuerzo debe hacerse especialmente para los hallazgos radiológicos. Otras
características del accidente cerebrovascular agudo son un breve retraso en la toma de
decisiones, una transferencia local de posibilidad limitada y síntomas de dificultad para
diagnosticar. En 2007, se fundó SOS-NET para construir una infraestructura telemédica
para la atención regional de accidentes cerebrovasculares. El objetivo de la red es tratar
a todos los pacientes con accidente cerebrovascular independientemente de la distancia
al siguiente experto en accidentes cerebrovasculares en toda la región en el mismo
nivel. En dos años, SOS-NET se está convirtiendo en una importante atención para los
accidentes cerebrovasculares en Sajonia (Alemania). En la actualidad, doce hospitales
forman parte de la red (05/2010).
La diferente suspensión de empleados y las diferencias de la infraestructura técnica
exigen responsabilidades y procesos definidos dentro de la red. Por lo tanto, el centro
de ictus como núcleo de la red asigna CPG a los socios de la red (unidades de ictus).
Un metaanálisis de 17 estudios de alta calidad encuentra que los PC parecen ser
efectivos, especialmente para cuidados invasivos como el cuidado del ictus [1]. Las
GPC (internas) se utilizan para transferir las mejores prácticas a los socios, quienes las
implementan en las PC, que se utilizan en la vida diaria clínica. Adicionalmente sirven
para la definición de principios de obras de la red.

Figura 1. Situación tal cual de la documentación clínica

La Figura 1 muestra el estado de la técnica de diferentes documentaciones de

procesos clínicos como en la atención del ictus en general (capa 0 - 1) y en el SOS-NET
en detalle (capa 2 - 3). Los modelos conceptuales se utilizan solo en los documentos de
las capas 0 y 1.
270 H. Schlieter y W. Esswein

2 Fundamentos teóricos

2.1 La vía clínica

Los PC son un fundamento en la gestión de procesos para lograr los objetivos

económicos y cualitativos de los hospitales [1]. La European Pathway Association
define un PC como: “Las vías clínicas son una metodología para la toma de decisiones
mutuas y la organización de la atención para un grupo bien definido de pacientes
durante un período bien definido. Las características de las vías de atención son: “Una
declaración explícita de los objetivos y elementos clave de la atención basada en la
evidencia, las mejores prácticas y las expectativas del paciente; La facilitación de la
comunicación, coordinación de roles y secuenciación de actividades del equipo
multidisciplinario de atención, pacientes y familiares; La documentación, seguimiento
y evaluación de variaciones y resultados; Y la identificación de los recursos adecuados
”[12]. El objetivo de una vía de atención es mejorar la calidad de la atención mejorando
los resultados del paciente, y promover la seguridad del paciente, aumentar la
satisfacción del paciente y optimizar el uso de los recursos. Los términosVía crítica,
Vía clínica o Atención Integrada Pathway se utilizan para este concepto
sinónimamente. Algunos autores intentan definirlos de manera diferente [12, 13]. Pero
hasta ahora, no se encontró un consenso real en la comunidad científica.

2.2 La guía de práctica clínica

Las GPC se definen como “declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar

a los médicos y pacientes a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para
circunstancias clínicas específicas” [2]. Además, el papel de las declaraciones
económicas dentro de la GPC se discute ampliamente. Por ejemplo, Priori et al. discutir
el impacto entre los estados económicos versus la calidad de la GPC. Concluyen que
las GPC deben producirse con el objetivo principal de evaluar la calidad de la ciencia
y la solidez de la evidencia de los estudios clínicos.
[14]. Wollersheim y col. caracterizar el contenido y la contribución de la GPC en:
inclusión de recomendaciones específicas, suficiente evidencia de apoyo, una
estructura clara y un diseño atractivo [15]. El término CPG se usa de manera diferente
y, a menudo, no está claramente desconectado de conceptos relacionados como
protocolo médico, procedimiento operativo estándar o CP. La GPC se puede desarrollar
a nivel local (directrices internas) o regional o nacional (directrices externas) [3]. Por
tanto, existen varias GPC para un mismo caso clínico con diferentes diseños y
representaciones.

3 Status Quo de la integración de GPC en las vías clínicas

Existen varios enfoques metodológicos para el desarrollo de PC basados en las GPC

[13, 16-18]. Un enfoque consiste en formalizar la GPC en una forma interpretable por
computadora (IC) [19, 20]. Arden-Syntax o XML son lenguajes de marcado para
preparar las CPG narrativas en formato CI. El objetivo de este enfoque es transferir el
sistema de reglas no formal (algoritmo clínico, apartado 4) de la GPC en sistemas de
apoyo a la decisión
 De la guía de práctica clínica a la vía clínica 271

(DSS) [19]. El DDS complementa los PC dentro de un hospital [21, 22]. Por lo tanto,
los sistemas de información hospitalaria (SIS) deben ser capaces de interpretar el
lenguaje formal y combinarlo con el estado específico del paciente documentado en la
historia clínica electrónica (HCE). El enfoque de esa transformación de la GPC en las
estructuras de CI es, por tanto, más una extensión de los caminos que una metodología
de la transferencia sistemática y la implementación organizacional.
Otro enfoque para tener en cuenta las GPC de los PC es la inclusión del análisis de
GPC en su fase de investigación durante la etapa inicial del proyecto. Por lo tanto, los
miembros del proyecto deben analizar la literatura existente. Se trata de una tarea muy
manual sin apoyo metódico [20]. Los resultados del análisis dependen de la experiencia
de cada miembro del proyecto. Para garantizar una alta calidad de los resultados del
análisis, son necesarias varias iteraciones.
Otro enfoque, que representa una vía intermedia entre el procedimiento formal de
transformación de IC y no una revisión sistemática de la literatura, es la metodología
basada en modelos para transferir conocimientos de GPC en PC. Jacobs y col. presentar
esta idea para la implementación de PC en el tratamiento del cáncer de mama [16]. El
elemento central de su idea es el MR, que se utilizó como instrumento para estructurar
y transferir el contenido de las GPC. El propósito del uso de MR es la reducción de los
costos de desarrollo y del tiempo de desarrollo y, además, la alineación de la
construcción del modelo con la práctica común o las soluciones de mejores prácticas
[23]. Otro objetivo es especificar reglas y estándares que garanticen el cumplimiento
de la adaptabilidad de un sistema de aplicación estandarizado o el cumplimiento de las
reglas organizativas. La ventaja de este enfoque es que el modelo de referencia se puede
reutilizar. Por tanto, la RM es un instrumento adecuado en torno a la implementación
de las GPC en la práctica clínica. Por un lado estos apoyan al creador del CP en la
adaptación por técnicas constructivas. Por otro lado, los MR dejan suficiente libertad
para el desarrollo del PC. En realidad, a las GPC no se agregan RM, que incluyen
técnicas de construcción. Estas técnicas de construcción contienen la definición e
integración de reglas para la derivación de modelos específicos. Estos representan
conjuntos de reglas que definen la forma de reutilizar el contenido del modelo y su
adaptación y extensión [24]. El desarrollo del MR es un proceso costoso. Por el
contrario, están los ahorros, que se pueden obtener mediante el empleo de MR. Debido
a las múltiples aplicaciones, en una organización de red como SOS-NET, los RM se
pueden utilizar para guiar las mejores prácticas para los miembros de la red. Para ellos,
se toman modelos conceptuales para comunicar las mejores prácticas clínicas de
atención al ictus. Los modelos actuales de SOS-NET no admiten la adaptación de
modelos específicos.

4 Comparación de la guía de práctica clínica y la vía clínica

Los criterios de evaluación que se utilizan en función de la definición del concepto.

Estos son el objetivo, grupos de usuarios, tipo de difusión, características generales y
específicas del diseño. La principal similitud es el enfoque de cada concepto. Ambos
tienen como objetivo una estandarización de los procesos de atención médica para
mejorar la atención clínica. Además de alcanzar una alta calidad asistencial, los PC
también se enfocan en la dimensión económica. Estos se derivan típicamente de los
objetivos organizacionales formales. Las CPG no se centran tanto en el aspecto
económico como las CP [13].
272 H. Schlieter y W. Esswein

Los grupos de usuarios de los conceptos son heterogéneos. Los usuarios clave de
ambos instrumentos son los médicos. Los pacientes son el segundo grupo de usuarios,
especialmente para las GPC. Además, los PC son utilizados por la gestión y el control
clínicos.
Difusión significa el mecanismo de cómo el conocimiento clínico se implementa en
la práctica clínica. Las GPC se desarrollan de forma general. Eso significa que los
médicos tienen que buscar activamente en las bases de datos para CPG. Por tanto, el
tipo de difusión es pasivo. Los PC son desarrollados en equipos de proyectos por el
propio proveedor de cuidados. El proceso de implementación es un paso común del
proyecto de desarrollo de PC. La difusión de los PC está activa. Los conceptos
describen la similitud como aspectos diferentes. CP contienen además de contenido
clínico servicios administrativos o de acogida. Además, los PC incluyen toda la gama
del proceso asistencial. El nivel de detalle de los CP está en un nivel constante. Estos
no se seleccionan debido a la importancia en el proceso de atención. El nivel de
abstracción varía según la importancia para el caso médico respectivo. Se utilizan
combinaciones de prosa y forma tabular, gráficos de protocolos, listas y modelos
conceptuales para describir un procedimiento paso a paso para resolver un problema
clínico en ambos conceptos. Estos procedimientos se definen como algoritmos clínicos
[25]. Están sujetos a ambos conceptos como un esqueleto. El algoritmo clínico es una
similitud importante, que puede ayudar a integrar ambos conceptos.

5 cuestiones de desarrollo

Según el enfoque de Jacobs et al. el presente análisis (escenario I) sigue con base en los
pasos principales: Elaboración del proyecto CP, Modelado de las GPC, si no se hizo
con el desarrollo de las GPC, Implementación de técnicas de construcción (marcadores
de posición, configuración y avisos de construcción) de RM, Adaptación de la RM
mediante la especificación de la RM a un modelo de PC, Difusión de PC en el hospital.
La tarea de la fase de preparación es la determinación de las GPC, que están asociadas
para el CP. La relación entre GPC y PC no es similar y no está definida por ninguna
institución. Debe organizarse la relación entre las secciones del PP y de las GPC. En el
caso de SOS-NET, tenemos cinco GPC relevantes, que deben tenerse en cuenta. Existen
diferentes recomendaciones, que deben integrarse. Por ello se requiere contar con
componentes modulares, que componen estas recomendaciones. El siguiente paso
(paso 2) del procedimiento se puede omitir, si la GPC como modelo conceptual ya
existe y si tienen el mismo formato. De lo contrario, el algoritmo clínico de la guía debe
extraerse y modelarse. Los lenguajes posibles son la nomenclatura estándar de MDM
[25], el diagrama de flujo o la notación de modelado de procesos de negocio (BPMN)
o el diagrama de actividades del lenguaje de modelado unificado (UML).
Debido a las múltiples relaciones entre los conceptos, se deben considerar diferentes
GPC para la PC. El tipo de composición no se puede predefinir, ya que encuentran
aplicación en cada caso en contextos diferentes. En consecuencia, son necesarias
integraciones de los modelos conceptuales. Las GPC se encuentran en el nivel de la
capa de abstracción. El llamado problema de la integración horizontal se menciona en
la literatura anterior [26]. Si es necesario volver a modelar las GPC, adicionalmente se
debe desarrollar un modelo integrado de las GPC. De lo contrario, los diferentes
idiomas deben adaptarse. En el tercer paso, el modelo de las GPC se transfiere a un
modelo de referencia. No se acepta ningún lenguaje de modelo de referencia
estandarizado actualizado. De manera ejemplar, el método ARIS (arquitectura de
sistemas de información integrados) a menudo usaba el método controlado por eventos
 De la guía de práctica clínica a la vía clínica 273

cadena de procesos (EPC), así como el modelo de relación entre entidades (ERM) [27].
En atención al ictus, las GPC externas están en prosa. La solución del SOS-NET es
describir la GPC con la ayuda de Diagramas de flujo. Además, se publican esquemas
de migración, que permiten transformar el diagrama de flujo a otro tipo de modelo de
proceso. Usamos el diagrama de flujo porque tiene una amplia aceptación y es fácil de
entender. Para enriquecer el contenido clínico de la GPC con aspectos administrativos
del proceso, agregamos al modelo GPC contenido adicional del centro de ictus.
Además, implementamos marcadores de posición en la posición, que deben
especificarse durante la adaptación.
En el cuarto paso, el RM se adapta a un modelo específico. Por lo tanto, el equipo
de ruta implementa los CP con la ayuda de las técnicas de construcción. Un hecho
importante, que debe tenerse en cuenta, es que si el lenguaje de modelado de objetivos
del PC se desvía del lenguaje del modelo de referencia, el modelo adaptado debe migrar
al lenguaje de modelado correcto. A diferencia de las GPC, las PC describen todas las
actividades de la atención clínica. Para la adaptación de CP, eso significa que es
necesario crear un aspecto adicional como los procesos administrativos. Debido al
hecho indispensable de que las GPC son más generales y las PC más detalladas no se
encuentran aspectos,

6 Conclusión e investigación adicional

En dicho artículo se presentan los diferentes conceptos de GPC y CP. Con el método
de estudio de caso se analizó la situación en SOS-NET. Se compararon la GPC y la PC
a nivel conceptual y se observaron similitudes y diferencias. La comparación de las
GPC y CP muestra que el algoritmo clínico es una similitud importante, que podría
usarse para vincular los conceptos. En el estado de la técnica, mostramos que el enfoque
basado en RM es una forma posible de integrar ambos conceptos. Los problemas
identificados son la relación entre los conceptos, los diferentes aspectos y el diseño no
estandarizado. Además, la RM como técnica en sí misma plantea problemas como la
falta de soporte de herramientas y los lenguajes RM evaluados. Finalmente, el estudio
muestra que se puede construir un desarrollo metódico basado en RM de CP basado en
CPG. Uno de los principales déficits es la falta de estandarización para el diseño de
GPC y PC. Especialmente, las GPC deben publicarse en combinación con un MR y una
descripción de cómo usarlo. Eso ayudaría a asegurar una calidad constante de difusión.
Se necesita más investigación sobre el método detallado de implementación y sobre un
método para la utilización y para la alineación semiautomática de la PC. Además, se
debe investigar la alineación como instrumento de la calidad del proceso clínico.
También es necesaria una validación empírica de los resultados del estudio de caso. Se
necesita más investigación sobre el método detallado de implementación y sobre un
método para la utilización y para la alineación semiautomática de la PC. Además, se
debe investigar la alineación como instrumento de la calidad del proceso clínico.
También es necesaria una validación empírica de los resultados del estudio de caso. Se
necesita más investigación sobre el método detallado de implementación y sobre un
método para la utilización y para la alineación semiautomática de la PC. Además, se
debe investigar la alineación como instrumento de la calidad del proceso clínico.
También es necesaria una validación empírica de los resultados del estudio de caso.

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