D O N ALD M E1C H EN BAU M

Universidad de Waterloo

D EN N IS C. T U R K
Escuela de Medicina de
la Universidad de Pittsburgh

COMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO

DE LOS TRATAMIENTOS
TERAPEUTICOS
Guía práctica para los profesionales
de la salud

BIBLIOTECA DE PSICOLOGIA
DESCLÉE DE BROUWER
 CAPITULO 1

A dhesión terapéutica: term inología, incidencia

y conceptualización

En un área en la que existe, a se están desarrollando rápida­

mente terapias eficaces, es realmente descorazonador com pro­
bar que la mitad de los pacientes a tirs que se prescribe una te­
rapia adecuada, no logre beneficiarse totalmente de ésta debido
a una inadecuada adhesiám terapéutica.

R. B. Haynes(1976)

Pocos temas en los ambientes médicos y de salud mental logran unificar

tanto estos campos, como la falta de adhesión, o compromiso terapéutico, de
sus pacientes. Encuestas realizadas a profesionales de la salud (PS) indican que
uno de Iq s rasgos identificados como más desalentadores de la práctica clínica,
es la falta de adhesión del paciente (Haynes, 1979a). Sea ésta una incapacidad
para mantener las citas, el abandono prematuro de los tratamientos, la insisten­
cia por obtener el alta en contra de la voluntad facultativa, la falta de disciplina
en la toma de medicación, un fracaso para evitar realizar la conducta proscrita o
cumplir el régimen de tratamiento prescrito, la falta de adhesión a los consejos
médicos o sanitarios, es, a menudo, contemplada como la manera que tiene el
paciente de contrariar las mejores intenciones del profesional de la salud y anu­
lar la eficacia del tratamiento prescrito.
Antes de pasar a considerar la magnitud del problema, debemos discutir dos
términos que han sido empleados de manera intercambiable en numerosas oca­
siones: cumplimiento (compliance) y adhesión (adherence). En los últimos años
se ha discutido a cerca de las implicaciones y connotaciones de estos dos térmi­
nos. Cumplimiento hace referencia normalmente a la obediencia del paciente
20 COMO EACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

para seguir las instrucciones, prescripciones y proscripciones del P.S. Según

esta definición, el cumplimiento significa hasta qué punto la conducta del pa­
ciente coincide con los consejos médicos y sanitarios dados por el profesional
de la salud (ej.: toma de la medicación, cambios en su estilo de vida, y adop­
ción de conductas que resultan protectoras de la salud). Numerosos autores4han
defendido que el término cumplimiento connota un rol pasivo, en el que el pa­
ciente sigue fielmente los consejos y directrices del P.S. El término falta de
cumplimiento (noncompiiance) incorpora un concepto evaluativo, que puede
implicar una actitud negativa o perjudicial hacia el paciente, y a menudo presu­
me que el fracaso, a la hora de cumplir un tratamiento, es culpa del paciente.
Por otro lado, el término adhesión (adherence) se emplea para implicar un
compromiso de colaboración más activo e intencionado del paciente,- con un
curso de conducta mutuamente aceptado con el fin de producir el resultado
preventivo o terapéutico deseado. El término adhesión se emplea para hacer
referencia a una implicación más activa y de colaboración voluntarla del pa­
ciente en un curso de comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin
de producir un resultado preventivo o terapéutico deseado.- Los pacientes que
se adhieren a las instrucciones recibidas son contemplados como sujetos que
actúan de acuedo a un plan consensuadamente aceptado, en cuya elaboración
han podido además contribuir, o donde al menos, han aceptado la importancia
de realizar las acciones concretas que conforman dicho programa. Como seña­
lan DiMatteo y DiNicola (1982a) en su interesante libro, el objeto del cuidado
o la atención, es hacer que el paciente interiorice las recomendaciones médicas
en cuya formulación habrá tenido además una participación activa. Dado que
nuestra prospectiva es consistente con este énfasis en la participación activa
del paciente como potenciadora y facilitadora de la puesta en práctica de los
comportamientos adecuados recomendados por el P.S., emplearemos el térmi­
no adhesión a partir de ahora, a lo largo de este libro.
La adhesión cubre una variedad de conductas diversas entre las que se in­
cluyen:

1. Tomar parte y continuar un programa de tratamiento.

2. Mantener las horas de consulta con otros especialistas y acudir a las revi­
siones.
3. Tomar correctamente la medicación prescrita.
4. Seguir desempeñando cambios adecuados en el estilo de vida (ej.: en las
áreas de alimentación, ejercicio y manejo del estrés).
5. Realizar correctamente el régimen terapéutico domiciliario.
6. Evitar comportamientos que conlleven un riesgo para la salud (ej.: fu­
mar, beber, usar drogas...).

J N.A.; Eisenthal. Emery, Lazare y Udin, 1979; Kas!. 1975; Kristeller y Rodin, 1984; Var-
» i y Wal tender, 1984.
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA. 21

Esta lista recoge el abanico de conductas a realizar cuando se da adhesión

terapéutica. Como veremos más adelante, diferentes factores e intervenciones
pueden verse implicadas para que se dé adhesión en cada una de estas diferen­
tes formas de conducta.
También quisiéramos decir unas palabras sobre qué entendemos al emplear el
término paciente. Emplearemos este término de manera genérica referido a aque­
llas personas que están siendo animadas a proteger y promover su salud; a aque­
llas personas que están activamente implicadas en un tratamiento, y a aquellos in­
dividuos que han de vivir con enfermedades crónicas. Es importante aclarar que
proscripciones para tomar parte en comportamientos que resultan protectores de
la salud, como por ejemplo auto-exploraciones mensuales dé mama, eliminación
del tabaco, ejercicio regular, y demás, son recomendadas al gran público y no
sólo a.los «pacientes». Por lo tanto, consideraremos la cuestión de la adhesión te­
rapéutica a lo largo y ancho de todo el espectro de situaciones, que irían desde la
prevención de cuadros agudos y/o crónicos, hasta la necesidad de auto-regulación
(«self-management»), Pero antes, unas palabras sobre la gravedad del problema.

IN C ID E N C IA D E L A FALTA D E A D H E S IO N

Aunque el nivel preciso de falta de adhesión terapéutica sea difícil de determi­

nar, la mayoría de las estimaciones caen entre el extremo mínimo del 4 % y el extre­
mo máximo del 92%, encontrándose la media entre el 30% y 60% (Masek, 1982).
Marston (1970) ha encontrado que la incidencia de adhesión a medicación profilác­
tica es aún más baja, situándose la media entre el 30-35% de los casos. En palabras
de Masek «convencer a mujeres embarazadas o sujetos anémicos que debían tomar
complejos vitamínicos a Ijase de hierro; pacientes arterioscleróticos para tomar co-
lestiramina; epilépticos a tomar anti-convulsivos; alcohólicos a tomar Antabu.se; h¡-
pertensos a tomar diuréticos o pacientes psiquiátricos a tomar psicofármaeos, por
nombrar algunos ejemplos, está demostrando ser una tarea difícil» (P.528).
Entre un 20% y un 50% de los pacientes no se presenta siquiera a las consul­
tas previamente concertadas, aunque la tasa de mantenimiento de las citas es algo
más elevada (75%) cuando son los propios pacientes los que demandan la consul­
ta (Sackett y Snow, 1979). Cuando sí se presentan se calcula que entre un 20% y
un 60% de los pacientes a los que se prescribe medicación, dejarán de tomarla
antes de que se les diga que pueden hacerlo; entre un 19% y un 74% no seguirá
las instrucciones que se les da y entre un 25% y 60% cometerá errores en la auto­
administración, y el 35% de tales errores serán lo suficientemente graves como
para poner en peligro la salud del paciente (Stimson, 1974). Podell y Gary (1976)
señalan que, como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar
la medicación de acuerdo al modo prescrito, un tercio lo hace a veces y el tercio
restante casi nunca sigue el régimen terapéutico.
Un ejemplo aterrador sobre la gravedad de la falta de adhesión terapéutica
fue el.ofrecido por Vincent (1971), quien basó su trabajo en una muestra de pa-
22 COMO EACILITAR E L SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

cientos tratados de glaucoma. A estos pacientes se les decía que «debían echar­
se gotas tres veces al día o se quedarían ciegos». Vincent informó que el 58%
de ios pacientes no siguió con la suficiente frecuencia la instrucción como para
producir el resultado deseado. ¡Cuando los pacientes se encontraban cerca de
ser considerados legalmente ciegos de un ojo, la adhesión aumentaba sólo en
un 16%. pasando del 42% al 58%!. Faberow (1986) ha ido aún más lejos y ha
sugerido, que en algunos casos, la falta de adhesión debería ser considerada
como una conducta indirecta de autodestrucción.
El nivel de falta de adhesión terapéutica varía dependiendo de la forma de tra­
tamiento, presentándose los niveles más altos de adhesión en aquellos tratamien­
tos que requieren medicación directa (inyecciones, quimioterapia, etc,), niveles
elevados de supervisión y registro (monitoring) e inicio agudo. En este sentido,
Taylor, Lichtman y Wood (1984) encontraron una tasa de adhesión del 92% a la
quimioterapia en pacientes con cáncer. Mientras que los niveles más bajos de ad­
hesión ocurrían en pacientes con enfermedades crónicas; en las que no había un
malestar o riesgo evidente; en aquellas que requerían de cambios en el estilo de
vida; y cuando la prevención en lugar de curar o aliviar los síntomas pretendía
instaurarse como hábito de vida. Así, por ejemplo, se ha visto que la falta de ad­
hesión resulta un problema muy serio entre los pacientes psiquiátricos que viven
solos (ej.: Boczkaowski, Zeichner y DeSanto, 1985; Cochran, 1984); o entre pa­
cientes con una enfermedad crónica que requieren un tratamiento prolongado
pero que aparentemente no se traduce en resultados o mejoría inmediata (ej.:
Cummings, Becker, Kirscht, Levin, 1981; Kirscht, Kirscht y Rosenstock, 1981).
Al revisar los datos sobre falta de adhesión a la toma de medicamentos es
importante reconocer que estas estadísticas, por sorprendentes que parezcan, no
rellejan una aversión generalizada a toda actividad relacionada con la promo­
ción de salud. Según Rosenstock (1985) los usuarios se gastan cada año enor­
mes sumas de dinero en medicamentos que pueden ser adquiridos sin receta y
en infinidad de actividades relacionadas con la salud (dietas, instrumentos mé­
dicos de todo tipo ). Rosenstock nos recuerda también la observación hecha por
Sir William Osler quien una vez comentó: «El deseo de tomar medicamentós es
quizás el rasgo que más distingue al hombre de los animales».
Es evidente que la dificultad no estriba, de modo ulguno, en una falta de interés
por los asuntos relacionados con la salud ni en una resistencia pública a los inten­
tos por curar las enfermedades, sino que la explicación hkbrfa que buscarla en la
falta de voluntad de las personas o en sus incapacidades para adaptarse a los pro­
gramas terapéuticos concretos prescritos por los profesionales de la salud (Ro­
senstock. 1985. P. 611).

La falla de adhesión terapéutica no se limita-a la medicación. Los problemas

de falta de adhesión han sido identificados también en el mantenimiento de aque­
llas conductas que resultan protectoras'de la salud: usar los cinturones de seguri­
dad en un coche; perder peso; hacer más ejercicio; realizar las tareas para casa
durante el proceso de la terapia de conducta y el abandono prematuro de la psico­
terapia. Las recaídas después de intervenciones que han tenido éxito para abando­
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA.. 23

nar una toxicomanía (alcohol, drogas no legales, comida, tabaco...) se están con­
virtiendo en otro campo de preocupaciones (ej.: ver Brownell, Marlall, Lichtens-
tein y Wilson, 1986). Jennings y Ball (1982) han encontrado el mismo grado de
falta de adhesión (50%) en los casos de pacientes referidos a psicoterapia que el
registrado en aquellos pacientes que no se tomaban la medicación prescrita.
Como ejemplo de falta de adhesión en el campo de la salud mental Phillips
(1986) ha revisado recientemente los datas aparecidos en tomo a la teoría de la
atribución desde varias escuelas de intervención psicoterapeuta. Este autor
identificó una curva descendente con una aceleración negativa similar a través
de los distintos servicios de salud (ej.: organizaciones para el mantenimiento de
la salud (O.M.S.), centros de salud mental, psiquiátricos, clínicas privadas,etc.),
y de los diversos tipos de orientación terapéutica (ej.: psicodinámica, conduc-
tual y ecléctica). La Figura 1 ilustra las pérdidas producidas a través de las se­
siones extraídas de varios estudios. Esta figura representa de forma dramática
el número de pacientes que se presentan para tratamiento seguido por el núme­
ro de pacientes que se presentan a cada una de las subsiguientes visitas hasta la
finalización del tratamiento previsto (10, 25 ó 100 sesiones). Si uno examina la
curva proyectada para diez sesiones de tratamiento, observa que al cabo de la

Figura 1. Abandono de psicoterapia. Procedente de Psyclmilierapy Revisita!: New h'mn-

liers ¡n Research and Practico por E. Lakin Phillips, 1985, P. 415, Fig. I. Copyrighi 1985
de Lawrence Erlbaum Associates. Reproducción autorizada.
24 COMO FACILITAR E L SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

tercera sesión el 70% de los pacientes ha abandonado el tratamiento. Aunque

no debería considerarse que el abandono de una psicoterapia sea algo siempre
negativo estos datos subrayan la magnitud del fenómeno del abandono en psi­
coterapia (ver también Baekland y Lundwall, 1975).
Como se detalla en la Tabla I , la incidencia y magnitud de la falta de adhe­
sión terapéutica resulta un hecho importante. Aún cuando existe un gran acuer­
do y preocupación en torno a la falta de adhesión, varios estudios han venido a
señalar que los P.S. sobrestiman de manera sistemática la tasa de adhesión de
sus pacientes a sus recomendaciones (ver DiMatteo y DiNicola, 1982a). A me­
nudo los P.S. son los últimos en conocer la falta de adhesión terapéutica de sus
pacientes, porque normalmente éstos no revelan esta información, de manera
que es frecuente que los P.S. empleen procedimientos poco fiables para evaluar
la adhesión o, simplemente, olviden o eviten preguntar sobre ella.
Estas elevadas tasas de falta de adhesión pueden ser estimaciones inferiores
a la realidad dado que los estudios en torno a la adhesión se han basado funda­
mentalmente en pacientes que se han presentado voluntariamente en este tipo
de trabajos. Estos voluntarios pueden no ser representativos de la población tí­
pica de pacientes porque los voluntarios pueden estar más comprometidos en el
tratamiento o adoptar, en general, un mayor compromiso respecto de las peti­
ciones que se les formulan (Ramsay, 1982).
El nivel de adhesión registrado es difícil de comprobar porque: (a) la adhe­
sión puede conceptualizarse de diversos modos: (b) los criterios empleados para
definir la adhesión pueden variar: (c) la adhesión varía mucho de una situación a
otra dependiendo del contexto y (d) la adhesión puede evaluarse por métodos
muy diferentes y cada método entraña sus propios problemas. Para ilustrar este
problema, podemos señalar que cuando sugerimos que la tasa de falta de adhe­
sión más común engloba entre un 30% y un 60% de los pacientes, estamos in­
cluyendo a aquellos pacientes que: (1) nunca se adhieren a ningún aspecto del
régimen terapéutico que se les indica; (2) pueden adherirse a algunos puntos
pero no a todas tas conductas recomendables; (3) inicialmente se adhieren a la
recomendaciones del P.S. pero al cabo de algún tiempo abandonan y (4) llevan a
cabo los comportamientos y conductas indicadas pero de manera inadecuada.

Tabla I . Datos sobre la incidencia de falta de adhesión

— Se ha calculado que de los 750 millones de nuevas recetas prescritas cada año
en los Estados Unidos e Inglaterra, se pueden esperar más de 520 millones de
casos de falta de adhesión total o parcial en un sólo año. Anualmente, entre
230 y 250 millones de medicamentos recetados no serán tomados, y un nú­
mero similar presentará una adhesión parcial (Buckalew y Sallis, 1986).
— De todo el colectivo de pacientes entre un 30% y un 40% de los casos, no
lleva a cabo los regímenes preventivos y entre un 20% y un 30% no pone en
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA.. 25

práctica,los regímenes de medicación curativos prescritos (para aliviar los

síntomas). Y lo que es más, cuando se prescribe una medicación prolongada
el 50% de los pacientes no se adhiere al tratamiento (Haynes et al., 1979).
— La tasa de falta de adhesión para regímenes de medicación prolongada o de
por vida, y para cambios en el estilo de vida, es del 50%. La incidencia de
falta de adhesión incrementa a lo largo del curso de la terapia (Haynes el al..
1979).
— Entre el 50% y 60% de los pacientes no mantiene las citas de los programas
preventivos, mientras que esta cifra se sitúa entre el 30% y el 40% en los
casos de regímenes curativos (DiMatteo y DiNicola, 1982a). Aproximada­
mente el 50% de las citas se mantienen si es el P.S. el que establece la cita,
frente al 80% cuando es el paciente quien la fija (Dunbar y Agras. 1980).
— Entre los ancianos, mayores de 65 años, hay una tasa de adhesión media del
45% (oscilando entre el 38% y el 57%). La forma más común de falla de ad­
hesión es no tomar de la manera prescrita la medicación (infra-uso). en la
mayoría de los casos intencionadamente. Los resultados son especialmente
desalentadores cuando consideramos que aproximadamente 15 millones de
ancianos, o el 85% de aquellos que no viven en una institución, tienen ai
menos una enfermedad crónica que requiere la toma de medicación. Por
otro lado, aunque supongan sólo el 10% de la población de Estados Unidos,
son responsables del 25% de las recetas médicas, que en un porcentaje im­
portante no tomarán (Amaral, 1986; Brand y Smilh, 1974).
— De los pacientes oncológicos adolescentes, entre el 40% y 60% no loma la
medicación que se les prescribe de la manera adecuada (Smilh. Rosen y
Trueworthy, 1979; Tebbi et al., 1986).
— La falta de adhesión en los regímenes de medicación anti-convulsiva tepi­
lepsia), se sitúa entre el 30% y el 40% de los casos, con los extremos situa­
dos entre el 20% y 75% (Conrad, 1985; Penry. 1978).
— Sólo el 7% de los pacientes diabéticos llevan a cabo todos los pasos considera­
dos necesarios para un buen control de su enfermedad (Cerkoney y Hart, 1980).
De los pacientes diabéticos en un estudio realizado por Watkins, Robcrts. W i­
lliams, Martin y Coyle (1967), el 80% se administraba la insulina de forma
inadecuada, el 73% no seguía la dieta prescrita, el 50% no se cuidaba adecuada­
mente los pies y un 45% no realizaba correctamente las pruebas de orina.
— Adhesión al régimen de mantenimiento tras el alta en ¡pacientes esquizofré­
nicos:

■ La tasa de abandono se eleva hasta el 75%.

■Entre un 24% y un 63% de los pacientes esquizofrénicos ambulatorios, to­
man dosis insuficientes de la medicación antipsicótica que se les prescribe
(Van Putten, 1974), y entre un 15% y un 55% de los pacientes esquizofré­
nicos, ni siquiera se toma las cantidades mínimas de neurolépticos receta­
dos para su enfermedad (Boczkowski et al., 1985).
26 COMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

• Entre el 15% y el 33% de los pacientes institucionalizados, toman dosis

insuficientes de la medicación que se les prescribe (Van Putten, 1974).
• La no-adhesión al programa de medicación establecido es la razón más
frecuente de readmisión hospitalaria (Catón, 1984).

— Entre los pacientes con trastorno afectivo bipolar se calcula que entre un
9% y un 57% ponen fin a su medicación de litio antes de recibir la orden de
su médico para hacerlo, y estos porcentajes son probablemente una infrava-
loración de la verdadera extensión del problema (Cochran, 1986).
— En poblaciones pediátricas la falta de adhesión media de los padres a los re­
gímenes de medicación prescritos a sus hijos, es del 50%, oscilando entre el
34% y 82% (Olson et al., 1985).
— Entre los padres de niños hiperactivos únicamente uno de cada cuatro se ad­
hiere a la medicación estimulante prescrita (Brown, Borden y Clingerman,
1985).

• El 20% de los padres interrumpen la medicación al cabo del cuarto rhes, el

50% al décimo mes, y únicamente el 10% vuelve a consulta antes de dar
por finalizado el tratamiento (Firestone, 1982).

— Casi la mitad de los padres interrumpen los procedimientos de modificación

de conducta para sus hijos, en contra de el consejo del P.S. (Pelham y
Murphy, 1986).
— Entre los hipertensos casi el 50% de los pacientes no sigue los consejos de
su médico, más del' 50% abandonan la atención de su salud al cabo de un
año. y sólo dos tercios de aquellos que llevan a cabo su programa de cuida­
dos toman la medicación suficiente como para poder controlar adecuada­
mente su presión sanguínea (Eraker et al., 1984; Vetter, Ramsey, Luscher,
Schrey y Vetter, 1985). Un tercio de los casos detectados no busca trata­
miento para su condición, un tercio abandona el tratamiento y el tercio res­
tante no está bajo control. Esto significa, que el 70% de aquellas personas
en riesgo de padecer hipertensión, no están controladas adecuadamente (Le-
venthal et al., 1984). Cuando se les entrena para realizar los ejercicios de re­
lajación en casa, sólo el 40% de los casos lleva realmente a cabo el régimen
de prácticas diarias acordado (Tayloret al., 1983).
— La falla de adhesión a los procedimientos de instrucciones para la prepara­
ción para el parto oscila entre el 59% y el 94%. No obstante, se ha observa­
do que por suerte la falta de adhesión no interfiere con el proceso normal
del parlo ni causa complicaciones (Lindell y Rossi, 1986).
— El 52% de los pacientes que se quejan de dolor dé cabeza han demostrado
no adherirse a la medicación. Además, existe el peligro de que v.lgunos de
estos pacientes estén abusando de la toma indiscriminada de analgésicos
que pueden adquiriese sin receta, y los estén combinando con la medicación
que se les ha prescrito (Packard y O'Connell, 1986).
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA 27

— En tratamientos de diálisis renal únicamente una media de un 50% de los

pacientes (oscilando entre el 5% y 92%) se adhiere al complejo régimen de
tratamiento que incluye la toma de medicación, de líquido, de proteínas, de
restricciones en la ingesta de sodio y potasio y puntualidad a la hora de vol­
ver a tratamiento (Blackburn, 1977 ; Finn y Alcorn, 1986; Kaplan Dc-Nour
y Czaczkas, 1974; Nehemkis y Gerber; 1986). La falla de adhesión en pa­
cientes sometidos a diálisis se ha venido considerando como un factor con­
tribuyente en el incremento de la tasa de suicidio en un 400% (Abram. Mo-
ore y Westervelt, 1971).
— El desgaste («attrition») en los tratamientos médicos generales puede elevar­
se hasta el 80%, y la tasa de abandono en los grupos de auto-ayuda o comer­
ciales varía entre el 50% y 80% (Browncll y Foreyl, 1985; Stunkard. 1875;
Wilson y Brownell, 1980).
• Entre el 20% y 80% de los pacientes abandonan los programas encamina­
dos a promover cambios en estilo de vida relacionados con La obesidad, el
tabaco y el manejo del estrés (Dunbar y Agras, 1980; Turk, Salovev y
Litt, 1985). Esta tasa de desgaste resulta aún más desalentadora si consi­
deramos que, por ejemplo, únicamente el 33% de los fumadores que de­
claran desear dejar de fumar están dispuestos a asistir a programas forma­
les de tratamiento (Stunkard y Mahoney, 1976; Wynder y Hoffman).
■ Entre aquellos sujetos que inician un programa de ejercicio de un 30% a un
70% lo abandonan produciéndose la mayor tasa de abandonos y recaídas du­
rante los primeros tres meses, seguidos por un deterioro continuo, y un even­
tual equilibrio de entre el 50% y 70% al cabo de 12 a 24 meses (Dishman,
1982; Martin y Dubbert, 1986; Lee y Owen. 1980; Oldridge. 1979, 1982).
■E l 49% de los pacientes con diagnóstico de infarto postmiocardlal abando­
na los programas de ejercicios durante el primer año (Dunbar y Agras.
1980).
— En el tratamiento del alcoholismo existe una lasa de desgaste del 75% res­
pecto de los programas de tratamiento (Larkin, 1974). Durante el primer
mes (después de haber comenzado el tratamiento) entre un 28% y un 80%
de los pacientes alcohólicos abandona el tratamiento (Rees, 1985). De los
alcohólicos sometidos a sales de litio, el 48% dejan el tratamiento al cabo
de seis meses (Powell et al., 1986).
— En el tratamiento de conductas selectivas (toxicomanías) como tabaco, heroí­
na y alcohol, el 60%‘de los individuos tratados con éxito vuelve a sus patro­
nes de conducta adictiva dentro de los tres meses siguientes a haber finali­
zado la terapia; incrementándose este porcentaje al 70% al cabo de seis
meses, y al 75% al cabo de doce meses (Hunt y Bespalcc, 1974). Las tasas
de recaída para las conductas adictivas oscila entre el 50% y el 90%, estabi­
lizándose la tasa de recaída para las diferentes toxicomanías (heroína, taba­
co y alcohol) dentro de los tres primeros meses (Brownell et al.. 1986).
28 COMO FA C ILITAR F.L SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

— Más de un tercio de los individuos que acuden a consulta y son considerados

como candidatos a una psicoterapia, rechazan el tratamiento cuando se les
brinda la oportunidad (Garfield, 1980). De los pacientes ¡nicialmente referi­
dos a un grupo de terapia ambulatorio, el 41% nunca asistió a una sesión, y
entre aquellos que sí lo hicieron entre un 25% y un 57% abandonaron pre­
maturamente el grupo (Klein y Carroll, 1986).
— El desgaste en pacientes examinados en consultas de salud mental es de un
20%' a un 57% al cabo de la primera visita, y entre un 31% y un 56% de los
pacientes, asiste a no más de cuatro sesiones (Baekeland y Lundwall, 1975).
La lasa de abandono para pacientes tratados de un trastorno de estrés post-
traumático era del 81% (Burstein, 1986).
— En términos de prevención, únicamente entre un 16%> y un 59% de las per­
sonas utilizan los cinturones de seguridad (Dunbar y Agras, 1980). Dos ter­
cios de los americanos no hacen regularmente ejercicio, y el 45% no lo rea­
liza nunca (Martin y Dubbert, 1986).
— La tasa de falta de adhesión entre profesionales de la salud bajo recomenda­
ción de realizar ciertas prácticas de cuidados sanitarios varía entre el 12% y
el 100%', con un valor medio del 80%. Los profesionales incluidos en esta
estadística eran psicólogos, médicos, farmacéuticos, enfermeras y dentistas
(Ley, 1986).

Como se señala en la Tabla 2, la falta de adhesión del paciente puede tomar

muchas formas diferentes, incluyendo tanto conductas intencionales como no
intencionales. Este tipo de falta de adhesión terapéutica puede llevar no sólo a
lesiones personales sino también a: infecciones recurrentes; incremento en el
número de visitas del paciente; pruebas de diagnóstico innecesarias; curas de
urgencia; tratamientos alternativos; medicamentos adicionales o en mayor
cuantía; hospitalizaciones; fallo a la hora de alcanzar los resultados terapéuticos
proyectados; cambios de generativos a corto o largo plazo e incapacidad para
establecer la eficacia de un régimen terapéutico.
El término de falta ele adhesión («nonadherencc») puede .resultar por sí sólo de­
masiado amplio. ¿Deberían los pacientes que pertenecen a cada una de las catego­
rías listadas arriba ser contemplados y tratados de la misma manera? Para ilustrar
este problema consideremos los resultados de los estudios realizados con pacientes
diabéticos. ¿Debería considerarse por igual al 40% de los pacientes diabéticos, que
admitió que ellos nunca tuvieron la intención de seguir las recomendaciones del
P.S., ser contemplados de la misma manera que el 80% que sí de administró la Insu­
lina regularmente pero de manera poco higiénica y el 77% que controló sus niveles
de glucosa en orina de manera inadecuada o interpretó incorrectamente los resulta­
dos (Davis, 1968; Watkins, Williams, Martin, Hogan y Anderson, 1967)? ¿Y qué
decir de aquellos pacientes que incrementan su tratamiento tomando dosis mayores
de las recetadas («si una pastilla es buena entonces dos mejor que una», «tomar dos
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA.., 29

pastillas hará que mejore el doble de rápido que si tomara una sóla»)? ¿Es la falta
de adhesión de estos pacientes comparable a la observada en aquellos diabéticos
que se inyectan regularmente insulina pero que luego no siguen la dieta alimenticia
prescrita? Parece que sería importante examinar estos diferentes tipos de falta de
adhesión con mayor detenimiento antes de pasar a recomendar las mismas
estrategias de promoción de la adhesión a todos los pacientes.

Tabla 2. Diferentes formas de falta de adhesión terapéutica

— Errores Farmacológicos

• No rellenar correctamente la receta.

• Receta correctamente rellenada pero o bien no se toma la medicación o se
toma sólo una parte de ella.
■ No se siguen las instrucciones sobre la dosis y la frecuencia con la que
debe tomarse.
• Se toma una medicación no recetada.

— Asistencia a! Tratamiento
• Retraso a la hora de buscar asistencia médica.
• No incorporación a programas de tratamiento.
• No mantener citas previamente concertadas.
•Terminar prematuramente los tratamientos.

— Cambios Conductuales

• No adoptar las medidas preventivas recomendadas.

• Implementación incompleta de las instrucciones.
• Sabotear el régimen terapéutico.
• No participar en los programas de salud prescritos.
• Elaborar los propios regímenes de tratamiento para «cubrir los vacíos»
que uno piensa que el P.S. ha pasado por alto.
• Sustituir los regímenes de tratamiento prescritos por el programa ideado
por uno mismo.

Como veremos continuamente, los pacientes que siguen o se adhieren a un

aspecto de su programa de tratamiento a menudo se comportan de manera muy
diferente «vis á vis» con los otros aspectos de su programa. Por lo tanto.la ad­
hesión debería contemplarse como un fenómeno complejo y dinámico suscepti­
ble de cambiar con el paso del tiempo. La adhesión del paciente a un rasgo del
régimen terapéutico, no asegura su adhesión a los otros rasgos del mismo ni al
mismo rasgo en otro momento del tiempo. Así. se plantea lá necesidad de anali­
30 COMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

zar cuidadosamente cada ocasión en la que se produzca un fracaso del paciente

para llevar a cabo adecuadamente las conductas recomendadas. En el próximo
capítulo, consideraremos algunos de los factores más importantes relacionados
con la falta de adhesión, pero primero veremos cómo se puede evaluar la adhe­
sión.

E V A L U A C IO N D E L A A D H E S IO N

Cuando se ha visto que un número significativo de pacientes no practica la

adhesión terapéutica resulta crucial preguntarse cuáles han sido los criterios
empleados para llegar a esta determinación. Aquí de nuevo, debido a la ampli­
tud del tema y a las múltiples conductas que tienen cabida bajo el título de ad­
hesión, se han desarrollado una gran diversidad de medidas variando, así mis­
mo. los criterios empleados en cada una de éstas (ver Dunbar, 1979; Goldsmith,
1976). Esta variabilidad es evidente no sólo entre las diferentes conductas re­
queridas pura diferentes problemas, sino también en estudios que han medido la
adhesión frente a un mismo problema de salud (ej.: hipertensión, obesidad).
En algunos estudios los investigadores han comprobado que un seguimiento
inferior al 100% era adecuado para producir los efectos de salud deseados. Por
ejemplo, Luscher. Vetter, Siegenthalcr y Vetter (1985) encontraron que una ad­
hesión del 80% al régimen de medicación prescrito a una muestra de pacientes
hipertensos, resultaba en normalización de la presión sanguínea, mientras que
una lasa de adhesión del 50% ó menos, resultaba ineficaz. Olson, Zimmerman y
Reyes de la Rocha (1985) advirtieron que los niños con un diagnóstico de farin­
gitis estreptococia! requerían una tasa de adhesión al tratamiento del 80% para
lograr resultados terapéuticos significativos; mientras que aquellos niños que
tomaban penicilina por vía oral como profiláctico para la fiebre reumática re­
querían lomar sólo un 33% de la medicación para reducir la probabilidad de
contraer una infección por estreptococos. Por lo tanto, una manera razonable de
conceptualizar la adhesión, sería adoptar el criterio propuesto por Gordis
(1976): «El punto por debajo del cual no es probable que se alcance el resulta­
do preventivo o terapéutico deseado» (P.52). Por ejemplo, si sobre la base del
cómputo del número de pastillas tomadas por un paciente para controlar su hi­
pertensión se determina que el paciente ha tomado el 80% de su medicación, y
si 80% de la medicación es la tasa requerida para producir una bajada en su
presión sanguínea, entonces, este paciente podrá considerare como adherente
(«adherent»). Si por el contrario, una mujer realiza auto-exploraciones de
mama cada tres meses, y para lograr los resultados deseados las auto-explora­
ciones de mama deben realizarse mensualmente, entonces esta mujer ha de con­
siderarse como no-adherente («nonadherent»). Realizar la conducta recomenda­
da de manera inadecuada, en el caso de incrementar excesivamente el régimen
o llevarlo a cabo de manera ineficaz o insatisfactoria, sería contemplado tam­
bién como indicadores de falta de adhesión.
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA.. 31

Un problema a la hora de poner en práctica el criterio de Gordis (1976) es

que asume el conocimiento previo sobre qué porcentaje de ejecución de la con­
ducta recomendada es necesario realizar para lograr los efectos deseados. En un
campo como el de la psicoterapia no está definido cuántas sesiones son necesa­
rias con cada paciente para lograr el efecto deseado. Hay muchos problemas re­
lacionados con temas sanitarios sobre los que hay una gran discrepancia a la
hora de definir cuál es el nivel de adhesión requerido para alcanzar los resulta­
dos esperados. En consecuencia, los profesionales de la salud deben orientar
sus esfuerzos hacia el logro del nivel más adecuado de adhesión funcional y
que proporcione resultados terapéuticos contrastados, en lugar de hacia un nivel
«ideal» poco definido. Como señalaron Epstein y Cluss (1982), en la mayoría
de los casos el régimen prescrito debe tomarse funcionalmentc como guía de
actuación general más que como prescripción de acción total.
Se han empleado diferentes formas de evaluación para medir la adhesión,
incluyendo: auto-informes; técnicas conductuales, fisiológicas y bioquímicas; y
resultados clínicos. La Tabla 3 recoge una lista que resume algunas de las medi­
das alternativamente empleadas para este fin. Diversos autores, que han efec­
tuado revisiones sobre este tema (ej.: Carón, 1985; Epstein y Cluss. 1982; Gor­
dis, 1976; Masek. 1982) han señalado, no obstante, que cada medida entraña
sus propias limitaciones.

Tabla 3. Formas de medir la adhesión

— Entrevista
— Auto-informes
— Auto-registro
— Contar las pastillas no tomadas
— Resguardo de las recetas de reposición
— Medidas conductuales
— Evaluaciones clínicas
— Técnicas de señales (marcadores inactivos o falsos mezclados en el paquete
de tratamiento)
— Indicadores bioquímicos
— Registro de citas no mantenidas
— Resultados de mejoría o estabilidad clínica en los síntomas o en la condición
médica del sujeto

A uto-inform e

Quizás la medida empleada con mayor frecuencia para evaluar la adhesión

sea el auto-informe (ej.: preguntar al paciente directamente ¿Ha tomado la me­
32 COMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

dicación?, ¿Con qué frecuencia ha realizado la conducta prescrita?»). Alternati­

vamente se le puede pedir al paciente que registre la frecuencia, duración y nú­
mero de conductas realizadas, y que las traiga consigo o envíe los formularios
de auto-registro. Las estimaciones efectuadas a partir de los auto-informes sub­
jetivos se han visto debatidas porque pueden ser imprecisas y entrañan la pro­
babilidad de sesgo. El paciente puede desear ser visto positivamente por el P.S.,
y en consecuencia realiza una sobrestimación del rendimiento de conductas rea­
lizadas, y de su nivel de adhesión a las tareas para casa (Worthington, 1986).
Además, el simple hecho de auto-registro, puede servir como referencia
(«cuc») y conllevar un cambio de conducta. Como señalaremos más adelante,
el auto-registro puede ser una poderosa estrategia para la adhesión.
Algunos estudios señalan que la precisión del auto-informe puede ser incre­
mentada informando previamente al paciente que será sometido a mediciones
fisiológicas y farmacológicas para la verificación de su información (Eraker,
Kirscht. Becker, 1984). Un interesante procedimiento de verificación recomen­
dado por Epstein y Cluss (1982) es la técnica cid marcador. Esta técnica impli­
ca revisar la precisión del auto-informe del paciente mediante la inclusión de
un marcador falso o inactivo en el paquete de tratamiento. Con este fin, se han
empleado diferentes procedimientos, algunos de los cuales incluían:
1. Tiras falsas de evaluación de la hemoglobina para medir los niveles de
glucosa.
2. Pastillas placebo de «Clmitest» para el análisis de orina.
3. Inclusión de pastillas con diferentes sabores.
4. Agentes decolorantes de la orina, añadidos a la medicación.

En cada caso, se pide previamente al paciente que registre la frecuencia con

que las tiras de hemoglobina o las pastillas del Clinitest producen ePresultado
designado, cuándo se tomaron las pastillas de diferentes sabores y cuándo tuvo
lugar una decoloración de la orina. Dado que la secuencia real sólo es conocida
por el P.S. y el farmacéutico, el número y patrón de respuestas correctas ofreci­
do por el paciente es tomado como indicador de adhesión.
Otra medida sagaz y subrepticia para controlar la adhesión fue la empleada con
pacientes hipertcnsas para determinar con que frecuencia escuchaban en casa una
cinta para la práctica de la relajación, ésta escondía un sistema microelectrónico
en la grabadora indicando el grado de adhesión mediante el registro de la cantidad
de tiempo que se había utilizado la cinta (Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986).
Taylor, Agras, Schneider y Alien (1983) descubrieron que a pesar de que el 70%
de los hipertensos decía haber practicado a diario los ejercicios de relajación la
medida mecánica revelaba una tasa de adhesión de únicamente el 40%. Así mis­
mo, Hoelscher et al. (1984), empleando una grabadora que incorporaba un meca­
nismo para registrar el tiempo, informaron de un porcentaje de sobrestimación del
126% para los auto-informes de adhesión a los ejercicios de relajación en casa en
pacientes ansiosos. Martin, Collins, Hillenberg, Zabin y Katell (1981) han desarro­
llado un procedimiento similar de medición para evaluar el grado de adhesión a la
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA.. 33

práctica en casa con una grabadora. El empleo de alguna medida oculta revela que
los auto-informes sobre adhesión pueden ser sobre-estimaciones. Existe, en conse­
cuencia, una obvia necesidad de obtener múltiples evaluaciones.
Ahora bien, conviene reflexionar brevemente antes entorno al empleo de
técnicas « detectivescas» como las descritas arriba. Ya que, aún cuando estas
técnicas pueden ser útiles en un trabajo de investigación para determinar la tasa
exacta de adhesión, en la práctica clínica procedimientos de «comprobación»
de este tipo pueden producir un efecto negativo en el paciente e interferir en el
establecimiento de una buena relación terapéutica y por ende en la adhesión.
Discutiremos con mayor detalle la importancia de esta relación y de la alianza
terapéutica en los Capítulos 2 y 3.
Aún cuando existen limitaciones claras a los auto-informes del paciente,
Dunbar y Agras (1980) y Morisky, Grem y Levine (1986) señalaron que nor­
malmente el paciente puede predecir, con un grado de precesión aceptable, su
probabilidad de adhesión. Tebbi et al. (1986) encontraron que los niveles de se-
rocorticoesteroides registrados por medio de exámenes biológicos «corrobora­
ban en todos los casos» los auto-informes de adhesión a la medicación en pa­
cientes ontológicos pediátricos y adolescentes. En el Capítulo 3 examinaremos
algunos avances recientes en la evaluación del auto-informe.

M ediciones C onductuales

Los medios conductuales de adhesión empleados, las más de las veces, in­
cluyen: contar las píldoras o envases, anotar el porcentaje de medicación to­
mada, realizar observaciones del comportamiento conductual y registros del
mantenimiento de las citas. Cuando se emplea la toma de mediciones como
medida de adhesión se suele proporcionar a los pacientes una cantidad algo
mayor de la medicación recetada, mientras se les instruye a devolver periódi­
camente las cantidades que no tomen. La cantidad devuelta es restada de la do­
sis recomendada para determinar el grado de adhesión. Este procedimiento
asume que la medicación que falta ha sido ingerida. El paciente que desea pro­
ducir una buena impresión, pero que no desea los efectos secundarios de la
medicación puede recurrir a extraer pastillas del envase y tirarlas a la basura.
En consecuencia, al igual que los auto-informes, las mediciones conductuales
están también sujetas a distorsión.
Otra estrategia conductual es observar la ejecución de conductas concretas
de auto-cuidados («self-care») en presencia del P.S. para establecer que el pa­
ciente conoce al menos el modo concreto de ejecutar la conducta recomendada
(ej.: examinar los niveles de glucosa en sangre; preparación de las inyecciones
de insulina, etc.). Un problema potencial, inherente a los procedimientos de
observación es que pueden ser problemáticos para ponerlos en práctica en el
ambiente habitual del paciente, además, la observación de algunas conductas
(como una invección de insulina o una Drueba de orina) en un medio sanitario
34 COMO FACILITAR E L SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

es artificial y potencialmente reactiva ya que el paciente sabe que esta siendo

observado. Por lo tanto, lo que se observa en la consulta puede no ser un refle­
jo de la ejecución de esas mismas conductas en el hogar del paciente.
El registro de mantenimiento de citas previas cogio medida de falta de adhe­
sión tiene la desventaja de no incluir información sobre por qué no se mantuvo
la cita. El no presentarse a una cita puede deberse a infinidad de razones, cada
una de las cuales tiene diferentes implicaciones a la hora de evaluar la adhesión.
Varios investigadores han intentado desarrollar medidas conductuales indi­
rectas sobre la adhesión del paciente a los programas terapéuticos. Mayer y
Frederiksen (1986, Mayer, 1986), por ejemplo, trabajaron con mujeres a las que
se les enseñaba a realizar auto-exploraciones de mama, y registraron la adhe­
sión pidiendo a estas mujeres que se colocaran inmediatamente después del
examen un pañuelo de papel sobre la mama con el fin de absorber el exceso de
grasa. Este pañuelo de papel debía ser a continuación firmado y enviado por co­
rreo a los investigadores, indicando su grado de adhesión. En cada población de
pacientes los clínicos deben ser creativos en el diseño de índices conductuales
que complementen las medidas de auto-informe.

M ediciones Bioquím icas

Los marcadores bioquímicos son útiles para indicar la adhesión porque es­
tán menos sujetos al sesgo que los auto-informes y del recuento de pastillas.
Los rastreadores químicos incorporados en la medicación no son identificables
por el paciente pero son fácilmente detectados en un examen de sangre u orina.
Algunos marcadores empleados con este Fin incluyen: fenol rojo, riboflabina,
bromuro sódico, esteroides ketogénicos y atropina. Un procedimiento bioquí­
mico alternativo incluye una bioevaluación («bioassay») de la medicación o sus
metabolitos en sangre u orina (ej.: productos bioquímicos de desecho de una
droga o dieta).
Lamentablemente, no todas las drogas pueden ser fácilmente detectadas en
sangre u orina y algunos exámenes bioquímicos son muy difíciles y costosos de
efectuar. Además, tales tests tendrían que ser realizados a menudo si deseamos
que sean sensibles a las desviaciones que pueden darse en la toma de la medica­
ción. Los exámenes bioquímicos pueden ser también engañosos si no se reali­
zan de manera regular, dado que el paciente puede tomar la medicación justo
antes de que realice el examen. Además, la‘mtqrpr§tación de los marcadores
bioquímicos como índices de adhesión se ve complicada por la potencial dife­
rencia farmacokinética entre las diferentes drogas y los distintos pacientes. A l­
gunos medicamentos tienen, por ejemplo, tasas de degeneración y excreción
muy rápidas; y algunos pacientes pueden tener dificultad para absorber la medi­
cación a través del hígado o la vejiga. Por último, la viabilidad y accesibilidad
en la práctica de emplear marcadores farmacológicos suele verse seriamente li­
mitada en el ejercicio clínico diario.
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA. 35

Resultados C línicos

Una forma valida de evaluar la adhesión terapéutica es considerar el resulta-,

do del tratamiento. Es decir, si el resultado deseado se ha producido o no, en
cuyo caso podrá asumirse la adhesión o falta de adhesión del paciente. Ahora
bien, emplear el resultado clínico como medición entraña un sesgo ya que se
asume que existe una estrecha relación entre el tratamiento y el resultado dese­
ado. Gordis (1976) sugirió que el resultado clínico podía ser incluso un criterio
no válido a la hora de emplearlo como medida de adhesión. Los pacientes pue­
den mejorar o empeorar por muchas razones distintas, independientemente de
haber seguido o no las instrucciones recomendadas por el P.S.. La adhesión a
las recomendaciones terapéuticas es sólo uno de los múltiples factores que pue­
den influir sobre el resultado. Los pacientes que siguen tales recomendaciones
.pueden estar menos enfermos o adoptar en general mejores conductas de cuida­
dos. En este sentido, Epstein y Cluss (1982) revisaron varias investigaciones
que señalaban que la adhesión «per se», bien a un placebo o a un fármaco acti­
vo, estaba asociada a los mejores resultados clínicos.
Los pacientes pueden incorporar comportamientos adecuados y dirigidos a
la conducta meta («target behavior») pero no seguir o adherirse al régimen
prescrito y, a pesar de todo, lograr el resultado clínico deseado. Un paciente a
quien se recomienda una determinada dieta para perder peso puede decidir in­
crementar su tasa de ejercicio mientras continua comiendo el mismo número de
calorías. En este caso, el paciente puede ser no-adherente a la dieta y a pesar de
todo lograr la reducción de peso deseada. Por otro lado, tomar como referencia
el resultado terapéutico supone asumir que el tratamiento será eficaz para todos
los pacientes con poca o ninguna variabilidad entre sujetos. En la vida real, al­
gunos de los pacientes que se adhirieren a un régimen terapéutico no logran la
meta deseada por ello. Las diferencias individuales en la fisiología de las perso­
nas puede llevar a un resultado no deseado a pesar de que el paciente siga al pie
de la letra el régimen que se le ha impuesto; mientras que, en otro paciente una
adhesión mucho menos escrupulosa puede producir la meta deseada.
En suma, no hay una relación exacta entre adhesión terapéutica y resultados
sanitarios deseados (ej.: ver Liddell et al., 1986). A veces, aún cuando los pa­
cientes lleven a cabo todas las recomendaciones del P.S., pueden seguir encon­
trándose enfermos, empeorar o volver a recaer, debido a que la historia natural
de la enfermedad y la eficacia del régimen de tratamiento les es desconocida.
Por otro lado, en algunos casos, a pesar de darse una baja adhesión terapéutica o
se sigan ejecutando conductas de riesgo (ej.: fumar) el paciente no enferma, pu-
diendo incluso recuperarse con el tiempo. Esto puede deberse a un diagnóstico
erróneo, a la remisión natural de los síntomas o a factores genéticos, fisiológicos
o ambientales, cuyo papel real no alcanzamos aún a conocer en profundidad.
La búsqueda de una «regla de oro» para medir la adhesión continua (Rudd,
1979). La ausencia de índices válidos, fiables y clínicamente sensibles sobre la
adhesión es un problema importante ya que puede comprometer los ensayos clí­
36 COMO FACILITAR E L SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPEUTICOS

nicos, llevar a la realización de exámenes o toma de medicación innecesaria,

inhibir la identificación de determinantes fiables y en suma obstaculizar los in­
tentos por establecer un régimen de tratamiento adecuado, Se ha comprobado,
por ejemplo, únicamente en el 19% de 768 investigaciones realizadas en torno
a) efecto de diversos medicamentos, se incluía mediciones objetivas completas
sobre la adhesión de los pacientes de las muestras, luego, se está produciendo
una sobre o infraestimación potencial acerca de la eficacia de los efectos de los
fármacos (Soutter y Kennedy, 1974).
Los problemas de sesgos y falta de precisión de los auto-informes deben ser
sopesados frente a la relativa facilidad que entraña su empleo, y ser considera­
dos como fuentes alternativas de información (ej.: análisis de orina, tests de sa­
liva, análisis de sangre). Además, los auto-registros pueden ser la única forma
de determinar la realización de determinadas conductas prescritas (ej.: frecuem
cia de actividad sexual, empleo de conductas asertivas). Debido a las muchas
dificultades que entraña cada método de medida, existen algunas ventajas en el
empleo simultaneo de diferentes tipos de técnicas de evaluación para la adhe­
sión. Las decisiones en torno a qué medidas emplear dependerá, por supuesto,
de las necesidades y recursos al alcance del P.S. Aquellos P.S. que lleven a cabo
una investigación sobre la eficacia de un determinado fármaco pueden verse
abocados a emplear procedimientos más costos; mientras que aquellos otros
P.S. en el ejercicio de una práctica clínica general pueden verse limitados a
confiar en el método más accesible a sus posibilidades.

Nota Cautelar Para Los Profesionales de la Salud

Un examen a la historia de la medicina pone de manifiesto que hace sólo

relativamente poco tiempo que se han hecho accesibles los tratamientos activos
de ayuda. Como señaló Shapiro (1960), los pacientes han recibido tratamientos
tan dudosos como «purgas, vómitos, venenos, punciones, trepanaciones, cortes,
ventosas, sangrías, curas cáusticas, electrochoques, saunas, baños fríos y san­
guijuelas». La falta de adhesión ha podido incluso ser un método para sobrevi­
vir (Hanson, 1986). Dada la dudosa trayectoria de la práctica médica a lo largo
de la historia, el que los pacientes no hubieran seguido en ocasiones los trata­
mientos prescritos puede ser considerado incluso como una muestra de su buen
juicio (Deaton, 1985)
También es importante que el P.S. tenga en cuenta el hecho de que la adhe­
sión como meta debe sopesarse frente a otros objetivos también importantes
para el paciente, como son su calidad de la vida, adaptación al medio, y tos pro­
pios esfuerzos del paciente para enfrentarse a su enfermedad. Por otra parte, la
incidencia de efectos jatrogénicos y la aparición de efectos no deseados de los
fármacos es de magnitud considerable (Cluff, 1980). En una investigación rea­
lizada sobre 817 pacientes de medicina general, Martys (1979) encontró que el
41% de estos pacientes presentaba casi con toda certeza una reacción negativa a
 ADHESION TERAPEUTICA: TERMINOLOGIA, INCIDENCIA... 37

la medicación prescrita. Además, hay una concienciación cada día mayor de

que a veces los P.S. se equivocan y que en ocasiones es hasta mejor ignorar sus
instrucciones (Brody, 1980a; Weintraub, 1976). En palabras de Chapín (1915)
refiriéndose al estado de la atención sanitaria a principios de siglo:
No debe sorprendemos el que algunas personas no crean lo que les decimos, y en
ocasiones no nos tomen en serio. Si sus memorias fueran mejores confiarían aún
menos en nosotros. (P. 502)

Incluso hoy, en que nos vemos asaltados por demandas en ocasiones con­
flictivas y exageradas por parte de los P.S. y los publicitarios sigue existiendo
la necesidad de defender lo que Chapín denominó «veracidad de la publicidad».
Sigue habiendo lagunas tremendas en el conocimiento médico. Los P.S. necesi­
tan ser recordados de la estimación hecha por Pickering (1979) que aproxima­
damente para el 90% de los trastornos médicos no existe un promedio específi­
co o no se conoce tratamiento efectivo. Este tipo de observaciones ha llevado a
Sackett (1979a), uno de los principales autores en el campo de la adhesión, a
animar a los P.S. a preguntarse a sí mismos una serie de preguntas antes de
ofrecer recomendaciones terapéuticas:

1. ¿He formulado un diagnóstico correcto?

2. ¿Ha demostrado el régimen preventivo o de tratamiento que he prescrito
ser más beneficioso que perjudicial?
3. ¿Es el paciente un participante libre, informado y que consiente el llevar
a cabo esta intervención terapéutica? (P. 286)
Como mínimo, debemos aspirar a mejorar lu adhesión únicamente con aquellos
tratamientos o acciones para los que tengamos una evidencia razonable de efica­
cia, y debemos mantener una vigilancia constante para evitar cualquier resultado
dañino a través de nuestras intervenciones, por bien intencionadas que éstas sean.
(P. 121)
Si la respuesta a las tres preguntas de Sackett es sí, y si los progratnas de
tratamiento prescritos relevantes y efectivos, entonces, y sólo entonces debere­
mos considerar el empleo de las estrategias para la promoción de la adhesión
descritas a partir de aquí.