Psicología Conductual, Vol.

Preparación
4, Nº 2, 1996, pp. 211-230 infantil (II)
a la hospitalización 211

PREPARACION A LA HOSPITALIZACIÓN INFANTIL (II):

MODELADO FILMADO

Juan M. Ortigosa,
Francisco Xavier Méndez y
María J. Quiles
Universidad de Murcia

Resumen
El presente artículo es la segunda parte de una revisión sobre programas de
preparación psicológica a la hospitalización infantil. En una revisión anterior descri-
bimos las técnicas de modificación de conducta y los programas multicomponentes
con niños para afrontar el estrés producido por hospitalización. En este artículo
nos centramos en el modelado filmado, la técnica más investigada para eliminar
los miedos infantiles a la hospitalización, a la cirugía y a otras intervenciones mé-
dicas, como tratamientos odontológicos, aspiraciones de la médula ósea y pincha-
zos lumbares. Analizamos las siguientes variables de las investigaciones sobre
modelado filmado: información proporcionada, características de los modelos, es-
cenas y procedimientos médicos, momento de aplicación, papel de los padres, in-
fluencia de experiencias previas y grado de estandarización de las filmaciones.
Describimos otras variantes de modelado. Discutimos los resultados obtenidos con
los programas de preparación a la hospitalización infantil basados en el modelado
filmado. Sugerimos futuras líneas de investigación en este área.
PALABRAS CLAVE: hospitalización infantil, control del estrés, modelado filmado, pro-
gramas de preparación a la cirugía

Abstract
This paper is the second part of a review of psychological preparation
programmes for child hospitalization. In a previous review, we considered the
behaviour modification techniques and the multicomponent programmes applied
to children to cope with hospitalization. In the present review, we focus on filmed
modelling, the best researched technique in reducing children’s fears of
hospitalization, surgery, and other stressful or painful medical procedures, as den-
tal treatments, bone marrow aspirations, and lumbar punctures. We analyze the
following variables: preoperative information, model characteristics, medical scenes
and procedures, timing, parent issues, pre-experience, and standardization level.
We describe other modelling variants. We discuss the results obtained by the

Correspondencia: Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de

Psicología, Campus de Espinardo, Universidad de Murcia, Aptdo 4021, 30080 Murcia (Spain).
212 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

programmes for child hospitalization based on filmed modelling. We suggest future

research in this area.
KEY WORDS: child hospitalization, filmed modelling, stress management, surgical
preparation programmes

Introducción

El Modelado Filmado (MF)1 es la técnica más investigada, aunque no la más uti-

lizada en la preparación a la hospitalización infantil (Azarnoff y Woody, 1981; Méndez,
Maciá y Olivares, 1992; Peterson y Ridley-Johnson, 1980). Una encuesta realizada
por Peterson y Ridley-Johnson (1980) reveló que el 37% de los hospitales pediátricos
utilizaba películas de modelado para preparar a sus pacientes infantiles. Barrio (1994)
señala en su revisión sobre la preparación de sujetos para intervenciones médicas
estresantes que el aprendizaje vicario se emplea fundamentalmente con niños.
El modelado se fundamenta en la teoría del aprendizaje social de Bandura (1983),
que sostiene que la conducta puede ser aprendida y modificada mediante la obser-
vación de la misma y de sus consecuencias, destacando el papel de las contingen-
cias vicarias. En este tipo de aprendizaje conviene supervisar los procesos de aten-
ción, retención, reproducción motora y motivación. Así, si el niño ve una película se
debe comprobar que atiende, que comprende y retiene la información relevante
sobre las conductas-objetivo, que es capaz y está dispuesto a realizar las conductas
presentadas. El modelado se ha mostrado especialmente efectivo en el tratamiento
de miedos y fobias al agua, a la oscuridad, a la altura, a los animales, a las relacio-
nes sociales y a los exámenes.
Existen tres variantes: modelado encubierto, modelado simbólico y modelado en
vivo, según la conducta del modelo se presente en la imaginación, en alguna forma
representacional como diapositivas, tebeos, casetes, etc., o en su realidad física. Tras
la observación de la conducta del modelo el observador puede reproducirla o no,
distinguiéndose entonces entre modelado con o sin participación. Bragado (1994)
aconseja emplear el modelado en vivo más la participación del observador para tra-
tar las fobias infantiles, ya que parece más eficaz que el modelado simbólico (filma-
do) y el modelado en vivo sin participación.
Entonces, ¿por qué el MF es el más examinado en los estudios sobre estrés por
hospitalización, si la evidencia existente sugiere que no es el más efectivo? En pri-
mer lugar, por su eficiencia. Un hospital es una institución con unas rutinas de tra-
bajo y atención al paciente establecidas, y por ese motivo la inclusión de actividades
psicoprofilácticas se ha de llevar a cabo minimizando los costes en esfuerzo y tiem-
po de aplicación y maximizando los beneficios para el paciente. En segundo lugar,
por su adecuación. Los niños y adolescentes reciben diariamente numerosas imáge-
nes audiovisuales, modelos a imitar que se muestran a través de la pantalla de te-
levisión, en forma de dibujos animados, muñecos o chicos/as atractivos/as, por lo
que aprenden con facilidad mediante este procedimiento. En tercer lugar, por sus
1
Nosotros utilizamos en este artículo la expresión modelado filmado para referirnos a la presenta-
ción de modelos mediante cualquier procedimiento audiovisual: películas, videocintas, diapogramas, etc.
 Preparación a la hospitalización infantil (II) 213

posibilidades técnicas. El MF posee ventajas específicas frente al modelado en vivo.

Permite realizar efectos especiales como resaltar la expresión facial del modelo por
medio de un primer plano y/o una determinada música, trucar la filmación, etc.
Además el grado de control es mayor, puesto que se pueden corregir los errores del
modelo durante la grabación.

Variables estudiadas en las programas aplicados

Los primeros intentos de aplicar el MF en la reducción del estrés infantil durante

la hospitalización se deben a Vernon (Vernon, 1973; Vernon y Bailey, 1974). Este
autor pretendía conocer el grado en el cual los hallazgos obtenidos por estudios
análogos previos sobre reducción del miedo a estímulos fóbicos a través del mode-
lado, como las fobias a las serpientes, podían generalizarse a contextos naturales
como el hospitalario. Para ello creó una película en la que se mostraba a unos niños
respondiendo de forma calmada a la inducción de la anestesia. Los resultados reve-
laron que los niños preparados mediante la película mostraban menos ansiedad que
los controles, aunque no en todas las medidas ni en todos los momentos evaluados.
El segundo punto de referencia de estas aplicaciones pioneras del MF es el cono-
cido estudio de Melamed y Siegel (1975), que a diferencia de la investigación de
Vernon abarcaba todo el proceso de hospitalización infantil. Elaboraron la película
«Ethan tiene una operación» (Ethan has an operation), en la que un niño de siete
años afrontaba la hospitalización para operarse de una hernia. A lo largo de la película
se representaban quince situaciones que la mayoría de los niños experimenta desde
su ingreso hasta su alta: admisión, información al niño sobre la planta pediátrica,
presentación del personal sanitario, exposición de material médico estandarizado,
realización de un análisis de sangre, separación de la madre, y escenas en el quirófano
y en la sala de recuperación. Las explicaciones sobre procedimientos hospitalarios
las realizaba el personal médico, mientras que el niño describía sus sentimientos y
preocupaciones en cada fase de la experiencia hospitalaria. La película mostraba al
niño afrontando las situaciones y superando la ansiedad inicial. La reducción de la
ansiedad, evaluada mediante autoinformes, observaciones del personal del centro
hospitalario y el índice de sudoración palmar, fue significativamente mayor en los
niños del grupo experimental, que además exhibieron una conducta más coopera-
tiva, recibieron menos analgésicos, comieron alimentos sólidos antes y presentaron
menos problemas de conducta en el postoperatorio, que los niños del grupo de
control.
Posteriormente se efectuó una serie de investigaciones para intentar replicar estos
hallazgos y depurar el uso de la técnica como reductora del estrés hospitalario. Así,
se planteó comparar su eficacia frente a otras técnicas aisladas o combinadas, co-
nocer el momento óptimo de preparación, determinar la influencia del narrador,
etc. Los programas de MF se dirigían sobre todo a niños que iban a enfrentar una
hospitalización por cirugía menor programada , es decir, operaciones no urgentes de
patologías como varicoceles, fimosis, hernias, amigdalitis, vegetaciones, etc. A conti-
nuación revisaremos los principales aspectos de la investigación en este campo.
214 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

Información proporcionada

La falta de información o informaciones erróneas convierten los eventos en po-

tenciales estresores, por lo que proporcionar información precisa y adecuada sobre
la hospitalización y la cirugía ayuda a mitigar el estrés. Como señala Janis (1958), la
exactitud de la información que una persona posee promueve la formación de ex-
pectativas más apropiadas sobre la cirugía, lo que le ayuda a no estar indefenso
ante ésta, ya que no encontrará problemas inesperados. De este modo, no existe
ningún programa de preparación en el que la información no esté presente, en uno
u otro formato.
Cohen y Lazarus (1980) identifican cuatro tipos específicos de información que
se puede proporcionar en el contexto de una intervención médica: 1) razones para
el tratamiento médico, 2) procedimientos médicos a emplear, 3) sensaciones que el
paciente va a experimentar, y 4) estrategias de afrontamiento específicas que puede
utilizar. En el MF se facilita, además de las conductas de afrontamiento del modelo:
a) información procedimental, para que el niño conozca el personal, el material y
los procedimientos médicos, y las situaciones que encontrará durante su hospitali-
zación; b) información sensorial, con el fin de que el niño sepa anticipadamente las
sensaciones y sentimientos que probablemente experimentará.
Algunos estudios se centran en conocer la cantidad de información que los ni-
ños son capaces de retener (Elkins y Roberts, 1985; Faust y Melamed, 1984), la cual
está en función de la edad y del nivel de desarrollo cognitivo del niño, ya que con
la edad aumenta la capacidad de comprensión y se posee más experiencia para pro-
cesar la información proporcionada.
No hay datos sobre la influencia del formato audiovisual en el que se presenta la
información (película, videocinta o diapositivas con una cinta narradora). Elkins y
Roberts (1985) efectuaron un estudio para comparar los efectos de cuatro
audiovisuales: «Ethan tiene una operación» (Ethan has an operation) (película expe-
rimentalmente contrastada sobre hospitalización), «Déjame que te cuente sobre una
operación» (Let's talk about having an operation) (película comercial sobre hospita-
lización), «Paul y Dot tienen una experiencia hospitalaria» (Paul and Dot have a
hospital experience) (diapositivas creadas por los autores), y «El caso del pato ascen-
sor» (The case of the elevator duck) (película de control no relacionada con la hos-
pitalización). No encontraron diferencias significativas debidas a los audiovisuales
experimentales, aunque en los análisis post hoc constataron diferente grado de efi-
cacia en función del sexo y del grado de ansiedad previo. Referente a la adquisición
de información, desafortunadamente sólo compararon su programa de diapositivas
con la película de control, encontrando diferencias significativas a favor del primero.
La forma de presentación de la información es de crucial importancia para que
llegue adecuadamente a la población a la que se dirige. Los autores sugieren evitar
las explicaciones farragosas y terminología médica de difícil comprensión, especial-
mente con niños, y adaptar la información a cada grupo de edad.
 Preparación a la hospitalización infantil (II) 215

Características de los modelos

Las distintas filmaciones incluyen modelos humanos de diferente edad y sexo.

Algunos estudios americanos también consideran la raza. Sin embargo, a veces no
se tiene en cuenta estas variables, debido al incremento en los costes de producción
(Jay, Elliot, Katz y Siegel, 1987). El modelado de afrontamiento es el empleado en
las grabaciones, ya que permite ver al niño el proceso de afrontamiento del miedo
a través de los recursos que el modelo usa para minimizarlo o superarlo (Palomo,
1995). Además se ha mostrado superior al modelado experto o de dominio.
En otras ocasiones se ha utilizado dibujos animados, como Mr. Rogers, un popu-
lar personaje de la televisión que introduce una videocinta comercial sobre una niña
que es ingresada en el hospital para operarse de hernia (Elkins y Roberts, 1985), o
Willie, un muñeco que representa una rana, la cual describe y muestra los detalles
de su experiencia hospitalaria positiva, al igual que los muñecos niño, enfermera,
madre y padre (Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986).
Respecto al narrador, Pinto y Hollandsworth (1989) no encontraron diferencias
significativas en el hecho de que fuera un adulto o un niño, lo que posibilita la
combinación de voces adultas e infantiles. Las explicaciones sobre procedimientos y
rutinas hospitalarias las suele realizar el propio personal sanitario y las descripciones
de las emociones y pensamientos negativos, y de las conductas para su modifica-
ción los propios modelos infantiles.

Escenas y procedimientos médicos modelados

El procedimiento médico más atendido con esta técnica es la cirugía menor pro-
gramada, que permite planificar y disponer de tiempo suficiente para preparar a un
niño para su operación. La mayoría de las filmaciones abarca los momentos más
importantes de la hospitalización, desde que los niños son ingresados hasta el día
del alta, incluyendo extracciones de sangre, rayos X, separación de la madre, induc-
ción de la anestesia, sala de recuperación y retorno a la habitación. De todos mo-
dos, existen películas que se centran en aspectos concretos de la cirugía como la
anestesia (Vernon, 1973; Vernon y Bailey, 1974), o en otros procedimientos médi-
cos como la aspiración de la médula ósea o el pinchazo lumbar (Jay, 1988; Jay et al.,
1987).
Es importante considerar el mayor número de situaciones hospitalarias a las que
el niño se va a enfrentar. En el período de recuperación postquirúrgico, donde en
cirugía menor hay diferencias según su patologías, el niño ha de conocer las sensa-
ciones que sentirá como consecuencia de la intervención, por ejemplo un niño ope-
rado de amigdalitis conviene que sepa que durante el postoperatorio es normal sentir
molestias cuando ingiera líquido. Esta información, que pretende normalizar una
situación, ayudará al niño a no malinterpretar esas sensaciones cuando las experi-
mente.
Por otra parte, hay que mencionar los estudios realizados sobre MF en el campo
extrahospitalario. La visita al dentista es uno de los eventos que más conductas de
evitación genera en el ámbito de las intervenciones médicas. Numerosas investiga-
216 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

ciones han demostrado la eficacia de la técnica en la reducción de estas fobias y

miedos (Kleinknecht y Bernstein, 1979; Klorman, Hilpert, Michael, LaGana y Sveen,
1980; Manchen y Johnson, 1974; Melamed, Hawes, Heiby y Gluck, 1975; Melamed,
Weinstein, Hawes y Katin-Borland, 1975; Shaw y Thorenson, 1974; White, Akers,
Green y Yates, 1974). La odontología y la cirugía son, pues, las áreas que han reci-
bido mayor atención por parte de los investigadores.

Momento de aplicación de los programas

La mayoría de las investigaciones que han empleado el MF no se ha planteado

el momento óptimo de preparación como variable de estudio. ¿Con cuánta antela-
ción es posible preparar a un niño sin que el paso del tiempo disminuya la eficacia
del programa? Robertson (1958) sostiene que no se debe empezar antes de un mes
de la admisión, mientras Dimock (1960) recomienda que la preparación se realice
de una a tres semanas antes de la admisión.
Melamed et al. (1976) llevaron a cabo una investigación que entre sus objetivos
intentaba responder a esta cuestión. Sus resultados revelaron que los niños meno-
res de siete años se beneficiaban de una preparación próxima a la intervención y
que los mayores de esta edad podían ser preparados hasta una semana antes de la
operación. Estas conclusiones hay que tomarlas con precaución, ya que necesitan
más confirmación experimental.
También se ha constatado que la preparación el mismo día de la intervención
puede tener un efecto sensibilizador sobre el paciente, puesto que la proximidad
del evento le hace filtrar la información centrándose en los aspectos negativos y
obviando los positivos. Así, Faust y Melamed (1984) encontraron que los niños pre-
parados mediante MF la noche antes de la operación o el mismo día de la opera-
ción retenían la misma cantidad de información, pero los preparados el mismo día
de su operación mostraban mayores niveles de ansiedad que los que vieron una
película distractora o los que fueron preparados la noche antes de la operación.
Proponen como explicación que el niño no dispone de tiempo para hacer uso de la
información proporcionada para afrontar el miedo.

Papel de los padres

Peterson, Mori y Carter (1985) señalan que inicialmente los autores abogaban
por la necesidad de mantener el contacto entre la madre y el niño; luego la palabra
madre se cambió por padres, incluyendo ambos progenitores; actualmente se em-
plea la palabra familiares, designando el conjunto de contactos significativos conve-
nientes para evitar alteraciones originadas por la hospitalización. Por tanto, se tien-
de a introducir cada vez más figuras de apoyo que minimicen la ruptura del niño
con su medio ambiente natural.
La ausencia o separación de los padres se ha considerado siempre uno de los
estresores más potentes de la hospitalización. Así, Robertson en los años 1952 y
1958 (Eiser, 1985) mostró en dos películas los efectos negativos de la ausencia de
los padres y los beneficios de su presencia durante la hospitalización de una niña de
 Preparación a la hospitalización infantil (II) 217

dos años. Trabajos recientes han cuestionado este hecho, especialmente a ciertas
edades (Valdés, Flórez y Llorián, 1993; Williams, White, Alexander, Powell y Colon,
1990). No obstante, la mayoría de los autores admite que la presencia de los padres
es beneficiosa, aunque hay que puntualizar que es preferible su ausencia cuando
muestran niveles considerables de ansiedad durante cualquier fase de la hospitali-
zación, sobre todo ante determinados procedimientos médicos, ya que contribuyen
a incrementar la ansiedad (Polaino y Lizasoaín, 1992).
Los primeros trabajos sobre MF no tuvieron en cuenta el papel de los padres
como potenciales agentes facilitadores de la ansiedad, ni su valor de apoyo en el
afrontamiento de la hospitalización infantil. Los profesionales que trabajan en con-
textos hospitalarios observan en numerosas ocasiones que los padres están tan o
más preocupados que sus hijos. Por tanto, conviene que los programas consideren
la posibilidad de preparar al niño y a sus padres, para que éstos ayuden en lugar de
perjudicar a sus hijos.
Pinto y Hollandsworth (1989) evaluaron la influencia de la presencia de los pa-
dres durante la preparación psicológica. En su estudio encontraron que los niños
que veían la videocinta con sus padres mostraban menos ansiedad antes de la ope-
ración que los que la vieron sin sus padres.
Existen estudios en los que se ha trabajado exclusivamente con los padres utili-
zando una videocinta. Jay y Elliot (1990) presentaron a los padres información sobre
la aspiración de la médula ósea, mostrándoles un modelo positivo de conductas de
afrontamiento. Karl, Pauza, Heyneman y Tinker (1990) trataron, entre otros aspec-
tos de la hospitalización, las posibles complicaciones de la anestesia y el riesgo de
daño o muerte.

Influencia de la experiencia hospitalaria y quirúrgica previa

Melamed, Yurcheson, Fleece, Hutcherson y Hawes (1978) efectuaron un estudio

con pacientes odontológicos hallando que el MF no era eficaz con los sujetos que
habían tenido experiencias anteriores de tratamientos dentales. En cirugía los datos
existentes apuntan en la misma dirección. Al comparar niños con y sin experiencia
quirúrgica previa, Melamed, Dearborn y Hermecz (1983) encontraron que los niños
menores de ocho años que ya habían sufrido una o varias operaciones mostraban
peor ajuste a la hospitalización y mayores niveles de ansiedad que los controles.
Faust y Melamed (1984) comprobaron estos mismos efectos en niños con experien-
cia previa, que aumentaron significativamente la sudoración palmar después de ver
un juego de diapositivas de preparación, mientras que los niños sin experiencia la
redujeron. La explicación que se sugiere en ambos trabajos es que la información
proporcionada sensibiliza a los niños con experiencia previa. De todas formas no
existen muchos estudios que investiguen esta variable, pues la mayoría utiliza mues-
tras de niños que se operan por primera vez.
Sin embargo, Jay et al. (1987) no hallaron diferencias debidas a la experiencia
previa en función del número de pinchazos o de los meses transcurridos desde el
diagnóstico, con niños sometidos a aspiración de la médula ósea y preparados con
un programa que incluía, entre otras técnicas, MF.
218 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

Grado de estandarización de las filmaciones

¿Sirve una misma película para todos los hospitales o cada hospital debe crear la
suya? Para responder esta cuestión, Peterson, Ridley-Johnson, Tracy y Mullins (1984)
plantearon en una investigación el problema del uso generalizado de las filmaciones.
Para su estudio crearon «Nathan tiene una operación» (Nathan has an operation),
una película muy similar a «Ethan tiene una operación» (Ethan has an operation),
pero cambiaron el orden de los procedimientos médicos, el personal sanitario y la
ambientación para adaptarlo al hospital donde se realizó el trabajo. Los efectos de
estas dos películas fueron comparados entre sí y a la vez con un espectáculo de
muñecos en el que se incluía el contacto con el personal sanitario. No encontraron
diferencias significativas entre los tres grupos experimentales, pero sí con el grupo
de control, mostrándose las tres modalidades de preparación efectivas en la reduc-
ción de conductas desadaptativas. Los autores sugieren que los factores comunes de
las distintas formas de modelado permiten su utilización generalizada, más que las
características del modelo (muñeco, dibujo animado o sujeto humano), el ambiente, el
personal sanitario o el orden de presentación de los procedimientos médicos.

Otras formas de modelado

Una variante de modelado es la utilización en vivo, no en soporte audiovisual,

de muñecos o títeres, como marionetas o guiñoles, que juegan o actúan en una
obra de teatro simulando el proceso de hospitalización. El equipo de Lizzete Peterson
ha ideado un espectáculo de quince minutos, en el que un osito de peluche prota-
goniza una visita típica al hospital, incluyendo admisión, análisis de sangre, inyec-
ción, anestesia general, sala de recuperación, alta hospitalaria. No obtuvieron dife-
rencias significativas al comparar esta representación con el MF (Peterson, Schultheis,
Ridley-Johnson, Miller y Tracy, 1984), ni con el entrenamiento en habilidades de
afrontamiento (Peterson, Ridley-Johnson, Tracy y Mullins, 1984).
Otro recurso son materiales impresos en los que el niño ve dibujos y/o lee textos
ilustrativos de la experiencia hospitalaria. Así, el cuento «Spot visita el hospital» de
Hill (1989), narra lo que le sucede a un perro y a sus compañeros cuando visitan a
un amigo con una pierna escayolada. Mientras los personajes juegan a los médicos
se describe la auscultación, la radiografía y el vendaje de la pierna. Con un objetivo
exclusivamente informativo, el libro «Soy un hospital» de Sánchez-Pacheco y Galli
(1977), enseña la finalidad de un hospital, el personal sanitario y de mantenimien-
to, los servicios y departamentos, el aparataje básico y varias enfermedades comu-
nes. Desafortunadamente estos recursos tan habituales en los hospitales por su re-
lativo bajo coste no han recibido una evaluación adecuada (Peterson y Brownlee-
Duffeck, 1984).
Zastowny et al. (1986) acompañaron su videocinta con el libreto titulado «Bue-
nos pensamientos: una historia de hospital» (good thoughts: a hospital story), en el
que estaban dibujados los muñecos de la grabación, que reproducían los mismos
diálogos. Estos autores ofrecen el siguiente ejemplo referido al punto de estrés cua-
tro, medicación prequirúgica:
 Preparación a la hospitalización infantil (II) 219

1. Preparación para el estrés

Muñeco enfermera: Te voy a traer la medicina que tienes que tomarte antes de
la operación.
Muñeco padre: Es el momento de tu medicina, cariño. ¿Cómo te vas a preparar
para tomar la medicación?
Muñeco niño: ¡Ah, sí! Sé lo que voy a hacer. Voy a hacer un plan para ayudar-
me.
2. Afrontamiento y manejo del estrés
Muñeco enfermera: Es la hora de tu medicación.
Muñeco niño: Voy a respirar profundo y me voy a relajar. Mi plan es cerrar los
ojos, permanecer quieto y pensar lo divertido que fue mi última fiesta de cumplea-
ños o que estoy jugando con mis amigos.
Muñeco padre: ¡Muy bien! Estoy contigo.
3. Afrontamiento de momentos críticos
Muñeco niño: Sé, que terminará muy pronto. Duele, pero terminará muy pronto.
Pienso con fuerza lo bien que estaba antes, y sobre...
4. Elogios
Muñeco enfermera: ¡Es fantástico! ¡Lo has hecho muy bien!
Muñeco padre: ¡Lo has hecho de verdad!
Muñeco niño: Chico, ya sé lo que tengo que hacer cuando tenga miedo.

Valoración de los resultados obtenidos

La explicación oral de la experiencia hospitalaria proporcionada por el personal

sanitario, enfermera, anestesista, cirujano, etc., es la forma de preparación a la
hospitalización más económica y por ello la más utilizada, a pesar de que es uno de
los procedimientos menos efectivos. Ferguson (1979) no encontró diferencias signi-
ficativas entre un programa de MF y otro al que se le añadía una visita de preadmisión
realizada por una enfermera a casa del niño cinco o siete días antes del ingreso.
También se ha puesto a prueba la hipótesis de la mejora de los programas de
preparación a la hospitalización basados en el modelado al añadirles entrenamiento
en habilidades de afrontamiento (relajación, pensamientos e imágenes placenteras,
autoinstrucciones). Robinson y Kobayashi (1991) no hallaron diferencias significati-
vas entre el MF aislado y el MF más estrategias de afrontamiento. En cambio, Peterson
y Shigetomi (1981) encontraron que la adición de entrenamiento en estrategias de
afrontamiento al modelado era superior únicamente en los datos proporcionados
por los padres, pero exigía más tiempo para su aplicación.
Peterson, Ridley-Johnson, Tracy y Mullins (1984), con una muestra cuyo rango
de edad fue de dos años y medio a nueve, compararon mediante la estrategia de
construir el tratamiento tres programas que incluían: (a) visita al hospital con expli-
caciones más un período de tiempo para preguntas, (b) visita al hospital más mode-
lado en vivo de un muñeco, y (c) visita al hospital más modelado más entrenamien-
to en estrategias de afrontamiento. El programa compuesto por visita al hospital
más modelado fue el que obtuvo una mejor relación coste-beneficio.
220 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

Pinto y Hollandsworth (1989) compararon el coste por hora de elaboración de

una videocinta (desarrollo, rodaje, dirección, producción, postproducción) con el coste
medio de los pacientes incluidos en la investigación. Los autores concluyeron que se
produjo un ahorro global de 7.326,80 dólares en gasto médico, aproximadamente
200 dólares por niño preparado.
Los trabajos del grupo de Susan M. Jay se centran en la preparación a procedi-
mientos médicos dolorosos como la aspiración de la médula ósea y el pinchazo lum-
bar, mediante MF más otras técnicas: respiración, imaginación/distracción,
reforzamiento positivo y ensayo de conducta, confrontando la eficacia de este pa-
quete con los efectos sedantes del diacepam (Jay et al., 1987). En esta investiga-
ción, empleando una escala de estimación de cinco puntos, los padres puntuaron
más alto el programa multicomponente (X=4,1), que la administración del diacepam
(X=3,3) y que una película de dibujos animados que constituyó la condición de control
(X=2,7). Comparando la valoración subjetiva de las diferentes técnicas del paquete,
el MF y la relajación se situaron en segundo lugar, tras el reforzamiento positivo
consistente en un trofeo. En un estudio posterior analizaron un programa de inocu-
lación de estrés para padres integrado por MF, entrenamiento en relajación y en
autoinstrucciones. Los padres valoraron más positivamente el entrenamiento en re-
lajación que el entrenamiento en autoinstrucciones y el MF (Jay y Elliot, 1990).
Una limitación señalada por Vernon (1973) es que el MF se reduce a estímulos
visuales y auditivos. Por tanto, puede resultar útil complementar esta técnica con la
exposición a estímulos táctiles, olfativos o gustativos, como conocer la textura de la
mascarilla de anestesia y la sensación de respirar a través de ella, que contribuyan a
disminuir los miedos hospitalarios.
Otro inconveniente es su implementación en la práctica hospitalaria cotidiana.
Existe por parte de los profesionales sanitarios falta de colaboración y en ocasiones
cierto nivel de rechazo, debido a que constituye una sobrecarga de trabajo, cuyas
consecuencias positivas no son inmediatas. Es conveniente aclarar al personal sani-
tario que, aunque el coste de realización del MF puede ser relativamente «alto», el
de su aplicación es mínimo y los resultados positivos.
El MF fracasa en la preparación de los niños con experiencia quirúrgica previa, ya
que suele incrementar la ansiedad. Se desconoce su efecto en niños preparados en
ocasiones anteriores con dicha técnica. La realización de una investigación con este
objetivo conlleva problemas en el reclutamiento de muestras que cumplan este re-
quisito, las cuales se podrían conseguir en aquellos hospitales que hubieran estado
aplicando este tipo de preparación durante bastantes años.
Mendoza y Cobos (1986) advierten que una videocinta no debe sustituir la rela-
ción personal sanitario-paciente. En este sentido, Twardosz, Weddle, Borden, Stevens
(1986) compararon una clase prequirúrgica en vivo impartida por una enfermera
con otra en videocinta, comprobando la superioridad de la primera sobre la segun-
da. Estos autores resaltan la importancia del contacto personal entre el niño y la
enfermera.
 Preparación a la hospitalización infantil (II) 221

Conclusiones

Desde los primeros estudios experimentales sobre preparación a la hospitaliza-

ción infantil se ha utilizado el MF, que ha resultado eficaz frente a lo no preparación
o a la preparación rutinaria (explicaciones, visitas, etc.). El MF se ha usado sobre
todo para preparar a los niños a la cirugía menor programada y a las intervenciones
odontológicas. También se ha empleado, aunque menos, en procedimientos médi-
cos dolorosos como punciones lumbares o aspiraciones de la médula ósea.
La evidencia de que se dispone no es concluyente, pero algunos estudios han
mostrado que determinadas variables de los sujetos como las experiencias previas y
el grado de ansiedad ante la hospitalización influyen en los resultados obtenidos.
Existe cierto grado de acuerdo entre los investigadores que al utilizar el MF es
preferible el modelado de afrontamiento y múltiple, porque al ofrecer varios mode-
los de afrontamiento, la similitud en variables como sexo, edad, raza y nivel de
ansidedad entre el modelo y el observador es mayor. Además el niño aprende por
observación estrategias de afrontamiento. Sin embargo, en ocasiones se ha empleado
un único modelo debido a la dificultad de encontrar niños que desempeñen bien su
papel. En cambio, no hay datos o no parece relevante el soporte audiovisual: pelí-
cula, videocinta o diapositivas más grabación sonora; ni el tipo de filmación, como
personajes de carne y hueso o dibujos animados; ni la clase de modelo: persona,
animal, muñeco, etc.
Las filmaciones suelen presentar uno o varios niños y niñas, de diferente edad y
raza, que inicialmente muestran ansiedad, expresando, en voz alta y con voz de
fondo, sus sentimientos negativos y sus preocupaciones, y modelando estrategias
de afrontamiento, como ejercicios de relajación, respiraciones profundas, pensamien-
tos agradables, autoinstrucciones, ante diversas situaciones hospitalarias estresantes.
Por su parte, el personal sanitario (enfermera, pediatra, anestesista, cirujano) infor-
ma, con lenguaje apropiado, sobre normas del hospital, procedimientos médicos de
diagnóstico y tratamiento, sensaciones y sentimientos que experimentará el niño.
En cirugía programada los autores tienden actualmente a preparar a los niños y
a los padres la víspera o varios días antes de la operación, pero no el mismo día de
la intervención quirúrgica ni con excesiva antelación.
La investigación futura en este campo deberá valorar la eficacia del MF con dis-
tintas muestras (variables de sujeto, patologías diversas), comparándolo con el apren-
dizaje directo, no vicario, de estrategias de afrontamiento, construyendo tratamien-
tos multicomponentes para comprobar si mejora al añadirle otras técnicas de reduc-
ción de la ansiedad y control de estrés, variando sus parámetros como aplicación
individual o grupal. La aplicación sistemática de estos programas en los hospitales
exige así mismo examinar la eficiencia del MF.
La mayoría de los estudios controlados de nuestra revisión se ha realizado en
Estados Unidos a partir de la década de los años setenta. En nuestro país, si bien los
experimentos en este área son escasos, existen hospitales en los que se aplica esta
técnica como instrumento de preparación (Equipo de asistentes sociales del Hospi-
tal San Joan de Deu, 1978; Hospital del Niño Jesús, 1986; Ortigosa y Méndez, 1995;
Villar, 1993). Por tanto, urge impulsar la investigación para que estos programas de
222 Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

preparación debidamente contrastados se incorporen a la práctica profesional coti-

diana de nuestros hospitales.
En un trabajo anterior revisamos los procedimientos de afrontamiento del estrés
(Méndez, Ortigosa y Pedroche, 1996) y en el presente hemos analizado el MF.
Parafraseando a Paul (1967), la pregunta que tenemos que responder es: ¿Qué
programa específico de preparación, aplicado por quiénes, es más efectivo, con cuáles
niños (y padres), que van a ser operados de qué patologías, y en qué momento y
contexto hospitalario?

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 Preparación a la hospitalización infantil (II) 225

Tabla 1.
Variantes de modelado

CRITERIOS DE CLASIFICACION TIPOS DE MODELADO

1. Según la presentación del modelo Modelado en vivo (realidad física)

Modelado simbólico (representación fí-
sica)
Modelado encubierto (representación
mental)
2. Según la conducta del observador
Modelado sin participación (observa-
dor pasivo)
Modelado con participación (observa-
dor activo)
3. Según la naturaleza del modelo
Modelado con sujetos humanos (mo-
delos personas)
Modelado con sujetos no humanos
(modelos muñecos, animales, seres fan-
tásticos, etc.)
4. Según la competencia del modelo
Modelado de afrontamiento
Modelado experto o de dominio
5. Según el número de modelos
Modelado simple (un modelo)
Modelado múltiple (varios modelos)
6,. Según el número de observadores
Modelado individual (un observador)
Modelado en grupo (varios observado-
res)
 Tabla 2.

226
Películas, videos y programas de diapositivas utilizados en investigación sobre modelado filmado para la preparación a la
hospitalización, cirugía infantil y procedimientos médicos dolorosos

Año Autor Título Tipo Tiempo Modelos Edad de Escenas

la muestra

1973 Vernon — Película 12 2 niños de 5 y 8 años 4-9 Inducción de la

2 niñas de 5 y 9 años anestesia

1975 Melamed y Ethan tiene una Película 16 Niño 7 años 4 -1215 Escenas desde la
Siegel operación admisión hasta el
(Ethan has an operation) alta narradas por el
niño, el cirujano
y el anestesiólogo:
Exposición a equipo
médico, separación de
los padres, quirófano,
sala de despertar, etc.

1977 Citado en Déjame que te cuente Película 16 Mr. Rogers 9 - 11 Información sobre
Elkins y Roberts sobre una comercial Niña lo que el niño puede
(1985) operación esperar durante la
(Let's talk about having la hospitalización.
an operation) Se le invita a expresar
Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

a través de la palabra
y el juego.

1979 Ferguson Yoland y David Película 15 Niño 5 años 3-7 Escenas narradas por
se operan de amígdalas Niña 6 años los niños describiendo
(Yoland and David sus experiencias y
have their tonsils out) sentimientos.
Año Autor Título Tipo Tiempo Modelos Edad de Escenas
la muestra

1981 Roberts,Wurtele, Paul y Dot Diapositivas 20 Niño 10 años 8 - 12 Procedimientos,

Boone, Ginther tienen una experiencia Niña 12 años equipo y personal
y Elkins hospitalaria médico.
(Paul and Dot Autoverbalizaciones
have an hospital de los niños para
experience) afrontar el miedo.

1986 Zastowny, Willie te recibe Vídeo 22 Muñecos de una rana, 6 - 12 Rayos X,

Kirschenbaum en el hospital padres, enfermera y niño. personal médico,
y Meng (Willie wellcomes habitación. Muestra
you to the hospital) como afrontar el miedo
a través del modelado
de afrontamiento

1987 Jay, Elliot, Médulas óseas y Película 11 Niña 6 años 3-8 Aspiración de
Katz y Siegel pinchazos espinales la médula ósea
la visión de un niño.
Parte 1: Danielle
(Bone Marrows and
Spinal Taps
Preparación a la hospitalización infantil (II)

A Child's View.
Parte 1: Danielle)

1987 Jay, Elliot Katz, Médulas óseas y Película 11 Niño 11 años 9 - 13 Aspiración de la
y Siegel pinchazos espinales. médula ósea
La visión de un niño.
Parte 2: Ronald
(Bone Marrows and
Spinal Taps. A Child's View.
227

Parte 2: Ronald)
Año Autor Título Tipo Tiempo Modelos Edad de Escenas

228
la muestra

1989 Pinto y — Película 22 Niño 8 años 2 - 12 Admisión, rayos-x,

Hollandswoth orientación en la
sala pediátrica,
prueba de sangre,
exposición a equipo
médico, separación
de la madre,
quirófano, sala de
recuperación, regreso
a la habitación y
examen postoperatorio.
Narrado por adultos
y por niño.

1990 Karl, Pauza, — Vídeo para 15 Niño 3 años y medio Padres de Todo el proceso
Heyneman padres Padres niños de hospitalario
y Tinker 9 meses a centrado en
17 años los padres

1990 Jay y Elliot Afrontando la Vídeo para 15 Madre Padres de Discusión de

leucemia infantil: padres niños de creencias
Una perspectiva 3 a 12 años erróneas
de los padres. sobre la
Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

(Coping with leucemia.

childhood Leuke-mia: Presenta formas
A parent's perspective) de afrontamiento
de la enfermedad
para los padres.
Año Autor Título Tipo Tiempo Modelos Edad de Escenas
la muestra

1991 Robinson — Vídeo — Niña 8 años 4 - 13 Desde que

y Kobayashi empaqueta su
(1) ropa para ir al
hospital hasta el alta.
Inyección, quirófano,
sala de recuperación,
retorno a su habitación.
Procedimientos
hospitalarios
narrados por personal
médico y escenas
específicas por niña
quien muestra cómo
vencer la ansiedad.

1991 Robinson — Vídeo — Niña 8 años 4-13 Igual al (1)

y Kobayashi pero añadiéndole
(2) el aprendizaje de
ejercicio de relajación,
pensamientos positivos
Preparación a la hospitalización infantil (II)

y autoverbalizaciones.

1991 Robinson — Vídeo para — Madre Padres de Igual al (2)

y Kobayashi padres niña de 8 años niños de pero añadiéndole
(3) 4 a 13 escenas relacionadas
años con habilidades de
afrontamiento para
padres (relajación,
pensamientos positivos
229

y autoverbalizaciones).
 Tabla 3.

230
Ejemplos de vídeos y programas de diapositivas utilizados en hospitales españoles para la preparación
a la hospitalización y la cirugía infantil
Año Autor/ Título Tipo Tiempo Modelos Edad de Escenas
Referencia/ la muestra
Hospital

1978 Equipo de Historia de Andrés Diapositivas 12 Niño 5 años 3,5 - 12 Admisión,

asistentes sociales. orientación por la sala,
Hospital de horarios, personal sanitario
Sant Joan de Deu procedimientos médicos
(Barcelona) y de enfermería,
quirófano, anestesia,
revisión postoperatoria y alta.

1984 Hospital del Psicoprofilaxis Vídeo 21 Niño 3-12 Visita al médico,

Niño Jesús Quirúrgica admisión, exploración física
(Madrid) rayos-x, extracción de sangre,
habitación, juegos,
traslado a quirófano,
anestesia, regreso a
la habitación y alta.

1993 Villar , A. Bienvenido a Vídeo 21 Niños y niñas de 6 a 9 años — Admisión, rayos x,

Hospital básico tu hospital hospitalizados sala de juegos y
de Motril. dependencias, preparación
a la operación, salida del
quirófano y alta.
Juan M. Ortigosa, Francisco Xavier Méndez y María J. Quiles

1995 Ortigosa y Méndez Mi operación Vídeo 22 Niño 12 años 8-14 Admisión, personal sanitario
Hospital General Niña 12 años tensión arterial, inyección,
Universitario de Elche traslado al quirófano,
anestesia, sala de
recuperación, alta.
Se enseña respiración
profunda, autoinstrucciones
e imaginación / distracción.