Escudería Brodmann – Urología

HISTORIA

 Siglo III: Herophilus hizo la primera descripción anatómica, hablaba de las “Próstatas Circusoides”
 En 1786: Hunter estableció la relación que había entre el desarrollo biológico de la glándula prostática y la
castración.
 En 1536: Nicolo Massa, describió la anatomía
macroscópica y relaciones de la glándula
prostática.
 En 1649: Jean Riolanus, hizo la descripción
fisiopatológica de la glándula prostática.

ANATOMÍA

La próstata es una glándula accesoria del aparato

sexual masculino, se origina a partir del seno
urogenital, del conducto de Wolff.

Histológicamente tiene una estructura:

 Fibromuscular de 30 – 50%
 Epitelio glandular en un 50 – 70%
CLASIFICACION

MCNEAL, hizo una clasificación de las zonas de la glándula prostática (zonas de Mcneal) en 1970
donde identifica:

J ZONA CENTRAL: representa el 95% de la

glándula.
J ZONA PERIFÉRICA: donde se originan las
neoplasias
J ZONA TRANSICIONAL: en un 5% es la
donde se origina la Hiperplasia Benigna de
Próstata
J ZONA FIBROMUSCULAR:

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Observamos una placa histológica refiere la presencia de:

 Un epitelio glandular
 Un estroma con tejido
 Presencia de musculo liso
Esto es importante al momento de realizar el tratamiento
médico.

CARACTERISTICAS DE LA PROSTATA

 Tiene la forma de un cono invertido

 Tiene una cara anterior, posterior
y dos caras laterales
 Diámetro normales:
Transverso 3 a 4 cm
Longitudinal 4 a 6 cm
Anteroposterior 2 a 3 cm

En la ecografía se hace la valoración de la glándula, midiendo los

diámetros para así calcular mediante fórmulas y dar un peso
aproximado de la próstata.
Estos diámetros se calculan indirectamente de acuerdo al peso de la glándula prostática, entonces el
peso promedio es de 20 gramos

Cuando hablamos de patología prostática consideramos las siguientes patologías:

Es el crecimiento benigno más común que hay en los seres

humanos, su incidencia es acumulativa, está influenciada en
forma exponencial, a partir de los 45 - 50 años, a los 80 años
el 80 – 90% de los varones tiene algún grado de desarrollo
de la glándula prostática.

Existe una clasificación sobre este crecimiento de la próstata

que se clasifica en:

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  Una HPB HISTOLÓGICA que su
crecimiento empieza a los 50 – 60
años con un 50%

A los 80 años en un 80-90%

Entonces si se hace una ecografía a
un varón de 50-60-70-80 años en
forma progresiva hay un crecimiento
normal fisiológico de la glándula
prostática
 HBP CLINICA, es aquella que además
del crecimiento histológico el paciente
ya tiene algunos síntomas del tracto
urinario inferior pueden ser.
Obstructivos
Irritativos
 HBP CLINICAMENTE PROGRESIVA, como su nombre lo indica, conforme avanza el grado
de crecimiento y obstrucción también van a ir avanzando los síntomas en el paciente se
harán más evidentes, para esto hay una escala de medición que son en base a los
síntomas prostáticos.

 En un 40% a los 70 años puede presentarse la hiperplasia benigna de próstata

clínica
 La que es clínicamente progresiva varia a través del tiempo y de forma individual,
mencionar que no hay edades, ni tamaños para operar la próstata todo depende de cada
paciente
 El 25% de los varones en general requiere atención médica, por los síntomas de
tracto urinario inferior.
FACTORES DESENCADENANTES

La etiología o los factores desencadenantes básicamente se los puede atribuir a:

 El envejecimiento del paciente

 TGF – β-TGF (factor de crecimiento
transformante)
 La presencia de DIHIDROTESTOSTERONA
(DHT) (actúa como andrógeno activo intracelular)
 La presencia de factores de crecimiento
tisulares a nivel local para estimular el desarrollo
de la glándula en forma fisiológica normal, de
característica individual en cada paciente

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas clínicos van a variar de acuerdo al aumento de tamaño de la próstata, cuando el
aumento de tamaño produce obstrucción de la salida de orina de la vejiga o altera la contractibilidad
en el musculo detrusor se presentan los síntomas obstructivos o de vaciado, va a disminuir la
tasa de flujo y esto condiciona a la existencia de orina residual.

Si la contractibilidad de la vejiga esta alterada en forma involuntaria se presenta los síntomas

irritativos o de llenado, esto produce una disminución de la capacidad vesical.

Estos síntomas de vaciamiento u obstructivos se refieren a las características del chorro

miccional, entonces el paciente va a referir:

 Disminución del calibre

 Esfuerzo para orinar
 Vacilación o retardo miccional, es cuando el paciente tiene que esperar 30 a 45 segundos
para iniciar la micción
 Puede haber una micción intermitente, el chorro no es continuo de principio a fin, se corta a
la mitad y puede reiniciar la micción
 Sensación de vaciamiento incompleto
 Y finalmente el goteo terminal

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  Almacenamiento con aumento de la
frecuencia miccional diurna y
nocturna
 El paciente refiere urgencia
miccional
 A veces puede haber episodios de
incontinencia urinaria ocasional
 Disuria, polaquiuria
Esta es la clínica de los síntomas del tracto urinario inferior.

En otros síntomas están los estos pueden ser:

 La infección urinaria, debido a un residuo

postmiccional, esto porque no puede vaciar
completamente la vejiga, entonces este es un buen
medio de cultivo para las bacterias lo que predispone
a que exista infecciones urinarias que pueden ser
recurrentes o agudas.

 El paciente puede tener episodios de

hematuria que sea macro o microscópica
 Puede formar cálculos en el interior de la
vejiga, causando un proceso obstructivo,
provocando en el paciente retención urinaria.

 El extremo de un grado obstructivo en el

paciente será hacer retención urinaria que puede ser
aguda o crónica, de acuerdo a la forma de la
presentación se debe tener mayor cuidado de la
incontinencia por rebosamiento.

 El paciente presentara globo vesical crónico,

pierde orina de forma involuntaria, entonces ese globo
vesical crónico aumentara la presión intravesical,
que puede producir en el URÉTER HIDRONEFROSIS
BILATERAL, condicionando a una neuropatía
obstructiva que termina con una insuficiencia renal
de origen pos renal.

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EXAMEN FÍSICO

Se debe realizar el EXAMEN RECTAL DIGITAL, entonces a través de un tacto rectal nosotros
valoramos la próstata:

J Tamaño
J Consistencia
J Sensibilidad
J Movilidad de la mucosa rectal
J La superficie; si es lisa de reborde simétrico…..
El tacto rectal es fundamental, cualquiera alteración en la asimetría o induración puede hacer
sospechar un cáncer de próstata.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

A todo paciente hacemos una valoración integral, pedimos exámenes de gabinete:

 Hemograma.
 Pruebas de obstrucción renal
 Examen general de orina
 Urocultivo si hay indicio de patología.

El Gold estándar en patología prostática es la solicitud de:

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)

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Es una glicoproteína producida por la células de la próstata; tiene una vida media de 3.5 días,
encargado de formar el coagulo seminal, cuando hay una eyaculación el semen forma un coagulo
gracias a la fracción del antígeno prostático específico, después sufre un proceso de licuefacción
por eso es considerado en medicina forense o médico legal como un marcador de violación.

 Valor normal del PSA total: 0 a 4 nanogramos por mililitros

 La fracción libre PSA libre: Menor a 5 nanogramos por mililitro
Cuando hay elevación del antígeno entre 4 a 10 nano gramos, nosotros sacamos la relación
porcentual mediante una regla de 3.
Multiplicamos el antígeno libre por 100 y lo
dividimos por el total esta relación porcentual
nos va indicar.

Ejemplo:

Yo tengo un paciente con PSA de 7 y saco la

relación y me sale 20 % por encima de 18, es que
la ecuación puede deberse al crecimiento de la
glándula, a la edad del paciente, a un proceso
infeccioso crónico ósea una patología benigna.

Pero si la relación porcentual, va por debajo del 18 % nos alerta la posibilidad de un

cáncer de próstata

“EL ANTÍGENO PROSTÁTICO SE DEBE PEDIR DE MANERA RUTINARIA EN PACIENTE DE 45

A 50 AÑOS”

EXAMEN IMAGENOLOGICO


Pedimos ecografía siempre en forma integral del
sistema urinario en donde valoramos riñones,
vejiga y próstata, de acuerdo a los diámetros que
el imagenólogo valora la imagen prostática y
mediante fórmulas especiales se saca el grado y
el peso prostático

 Grado 1 = 20 a 40 gr
 Grado 2 = 40 a 60 gr
 Grado 3 = 60 a 80 gr
 Grado 4 = > 80 gr

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 En algunas oportunidades podemos pedir una
UROGRAFIA para ver residuos post
miccional, si hay URETEROHIDRONEFROSIS
por el crecimiento prostático, hacer siempre una
valoración con uno de estos exámenes.


Que es una visión objetiva directa de la vía
urinaria inferior, donde vemos toda la uretra, la
permeabilidad, crecimiento de la próstata, las
características de la obstruccion,
crecimiento de los lóbulos laterales o un
lóbulo medio etc. Así como la
repercusión que tiene en la vejiga; si
hay cálculos o una vejiga de lucha.


En algunos pacientes que tienen
comorbilidades asociadas, pacientes
diabéticos con patología
neurológicas; nosotros debemos pedir
estudio de URODINAMIA por que el
crecimiento de la próstata y la patología
prostática forma parte de la patología
de: Síndrome urinario obstructivo
bajo. Ahí está la vejiga neurogenica
entonces debemos considerar estos
exámenes para poder valorar
clínicamente al paciente.

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 En esta ECOGRAFÍA ver los riñones, vejiga y
volumen pre miccional y post miccional, que es un
dato directo de obstrucción.

Entonces se mide los diámetros prostáticos para que

nos valore el peso.

En la glándula prostática en un estudio de demografía

un lóbulo medio puede producir uréterohidronefrosis.

El SÍNDROME DEL GORRO FRÍGIO, cáncer benigno de

próstata tenemos una impronta que apoya justo en la
salida de los meatos ureterales y tenemos
ureterohidronefrosis como consecuencia secundaria.


Donde se puede ver con el cistoscopio
en forma objetiva los lóbulos lateral,
que obstruyen el lumen de la uretra
prostática y repercute en el paciente.


La campana normal es así, cuando la
patología es obstructiva esta
campaña se va aplanando de diferentes maneras.

Es algo práctico que nosotros podemos hacer en forma clínica, en

el consultorio o donde estamos valorando al paciente.

Entonces
se invita al paciente a tomar líquido, un
volumen mayor a 150 ml, entonces se invita al
paciente a que miccione en un recipiente
cuando nosotros vemos el chorro miccional
adquiere la mayor fuerza y presión, entonces
se toma en otro recipiente durante 5 segundos
la cantidad y volumen de orina.

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Lo normal:
 En varones es entre 15 a 20 ml/ segundo.
 En mujeres es de 20 hasta 30 ml/segundo.
Cuando la TASA DE FLUJO MÁXIMO es menor a 10 ml. significa que el PROCESO ES
OBSTRUCTIVO.

DIAGNÓSTICO

Obviamente el diagnóstico va a ir en función a: el crecimiento de

la glándula prostática, el grado de obstrucción y los síntomas
que estos puedan generar. OBSTRUCCIÓN SINTOMAS

El diagnostico será de acuerdo a la integración de estos

parámetros.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES: HIPERPLASIA

 CÁNCER DE PRÓSTATA, no hay ningún signo y síntomas que

inicialmente diferencie HBP de Cáncer de próstata.
 DISFUNCION NEUROVESICAL: vejiga neurogénica.
 DEFECTOS ANATÓMICOS Y FUNCIONALES DEL CUELLO VESICAL: esclerosis del cuello
vesical.
 PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA
 Estrechamientos que producen obstrucción: ESTENOSIS DE URETRA
Toda patología que produzca obstrucción puede tener repercusión clínica similar a los síntomas de
tracto urinario inferior.

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:

1. Tratar rápidamente los síntomas del paciente, ya que alteran la calidad de vida.
Ejemplos: paciente que se encuentra en un evento social, se pasan la mayor parte del tiempo yendo al baño
que compartiendo con sus amistades

Personas que durante la noche tienen que despertar para orinar entre 3 a 4 veces lo cual no le permite tener
un sueño tranquilo y prolongado.

2. Actuar en el curso de la enfermedad previniendo las complicaciones a largo plazo (ITU)

y postergando la cirugía, se puede dar tratamiento médico por más de 3 años.
3. Mejorar la calidad de vida del paciente preservando su actividad sexual.

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INDICACIONES:

ABSOLUTAS MODERADAS
para tratamiento Quirúrgico
 Uropatía obstructiva  Síntomas de valoración con escala
 Episodios de hematuria con riesgo IPSS
hemodinámico.
 Infecciones urinarias recurrentes  LEVES
 Cálculos en vejiga  Hallazgos cistoscopios
 Incontinencia paradójica con  Tamaño de próstata
rebosamiento

PILARES DE TRATAMIENTO

1º CONTROL Y OBSERVACIÓN: se mencionaba que la HBP Histológica, es un proceso normal y

fisiológico de la glándula prostática, entonces cuando el paciente no tiene síntomas asociados NO
ES NECESARIO OPERARLO. Hacer control y observación periódicos

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 2º TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO: En pacientes con HBP clínica tenemos:

 Alfa-bloqueantes
 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
 Tratamientos combinados, son los dos medicamente combinados.
 Fitoestrogenos, son estrógenos de plantas que no tienen una validación
científica pero también ayudan, es muy común que la gente en La Paz
consuma el mate de “Kiswara” que mejora la función. Prostática.

Hay un tratamiento mínimamente invasivo en pacientes con comorbilidad, muy añosos, con
alto riesgo, que puede ser: la hipertermia, la radiofrecuencia, la instalación de balones o
prótesis y últimamente con buenos resultados la terapia con láser verde con el cual la permanencia
de la sonda es de un día y a los dos o tres días el paciente ya está en actividades normales.

 Alfa bloqueantes Tiene como objetivo relajar el musculo liso de la próstata (lamina
histológica del tejido prostático) mejorando los síntomas prostáticos, tenemos:
 Terazosina
 Doxazosina

De 2º generación más uroselectivos, con menos efectos colaterales porque no solo hay musculo
liso en la próstata sino también hay vasos arteriales, y tenemos:

 Tamsulosina 0,4 mg/día (mas utilizado)

 Alfusocina 10 mg/día
 Inhibidores de la 5-alfa-reductasa
 Finasterida: 5mg/dia
 Dutasterida

El objetivo principal es reducir el crecimiento de la glándula prostática por un bloqueo de la 5-

alfa-reductasa que es la hormona que transforma testosterona en dehidrotestosterona.

Estos fármacos se utiliza en próstatas grandes, los resultados de la terapia es a largo plazo ya
que a los 6 meses recién se observa objetivamente los efectos.

 El mayor riesgo se observa en la monitorización del antígeno prostático específico (PSA)

porque estos medicamentos pueden camuflar y disminuir el valor del antígeno prostático
un 50%.
 El otro gran problema son los efectos sexuales adversos; que se presentan en un 3 a 4%
con disminución de la libido o alteración de la función eréctil.
3º TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

 RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA

 ADENECTOMIA TRANSVESICAL, es una cirugía abierta
 PROSTATECTOMIA, que consiste en la incisión del cuello de la glándula prostática.

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INDICACIONES PARA CIRUGÍA ABIERTA:

 Próstatas mayores de 60 gramos

 Presencia de Divertículos vesicales
 Litiasis
 Cálculos vesicales
 Estenosis de uretra posterior
 Limitación de la capacidad vesical, como pacientes
parapléjico
 Pacientes con prótesis de cadera
 Glándulas intravesical
 Procedencia alejada o del área rural con actividad agropecuaria

La cirugía abierta es mediante una incisión en la vejiga y podemos sacar próstata de 350 – 450
gramos, se hace una evisceración de la próstata y se sutura.

El GOLD ESTÁNDAR que compite con el láser, es la CIRUGÍA TRANSURETRAL DE

PRÓSTATA,(RTUP) se hace con un resectoscopio que tiene
un asa de corte conectada a un electrobisturí y se va
resecando la próstata, fragmento a fragmento, son muy
benéficas en el posoperatorio porque el paciente no
tiene una herida, la sonda permanecerá tres o cuatro días,
el gran problema con esta cirugía es el cuidado
postoperatorio.

Cuando nosotros hacemos cirugía abierta suturamos

internamente y tenemos un control de hemostasia ideal, en
cambio con este sistema cuidamos los vasos, ante que
cualquier esfuerzo puede ocasionar HEMATURIA
POSTOPERATORIA.

INDICACIONES DE RTUP (RESECCION ENDOSCÓPICA)

 Próstata < 60gramos  Estado general comprometido

 Fracaso tratamiento médico  Alto riesgo operatorio
 Fase inicial prostatismo  Entorno laboral cultural
 Lóbulo medio muy obstructivo  Otros: “Marcapaso”
 Edad avanzada

Resección transuretral  COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA CIRUGÍA DE

PRÓSTATA: EN RESECCIÓN DE CIRUGÍA ABIERTA:

 Incontinencia urinaria: como se hace una lesión en el esfínter urinario.

Existen dos mecanismos de incontinencia en el hombre:
a) Mecanismo pasivo, que la próstata por la compresión de los lóbulos.

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 b) Mecanismo Activo por el esfínter estriado externo.
Al operar a un paciente por próstata, el único esfínter que queda es el estriado, es muy frecuente
que con una tos o un esfuerzo por levantar algo muy pesado el paciente lo pierda.

 Esclerosis de cuello: Estamos pasando corriente de alta frecuencia al resecar la próstata,

entonces ese cuello se puede esclerosar.
 Estenosis de uretra: Nosotros tenemos que llegar a un diámetro de 26 french, dentro de la
característica latina es que las uretras sean muy delgadas, entonces al dilatar podemos
ocasionar esta estenosis.
 Epididimitis: Es por reflujo de orina, una consecuencia más que una complicación
 Eyaculación retrograda: El paciente eyacula semen, pero este semen se va a la vejiga en
la primera micción se orina, eso por el obstáculo pasivo que ocasiona la próstata.

 La patología prostática es el crecimiento benigno muy frecuente, con una incidencia

exponencial conforme avanza la edad.
 El paciente más joven que operó el Dr. fue de 43 años y el más mayor de 95 años, no hay una
edad para operar la próstata.
 Hay pacientes que tienen próstatas de + 100 gr. Que no son muy obstructivas, sus vejigas se
adecuan muy bien a la obstrucción parcial, y orinan 1 o 2 veces en la noche, no tenemos por
qué operarlos.
 El otro extremo paciente con próstata de 30 o 40 gr. principalmente con lóbulos medios
obstructivos que requieren cirugía, entonces todo es individual dependiendo de cada
paciente.
 Es una patología muy frecuente que hay que considerarla en los varones a partir de los 45
años.

LO MÁS IMPORTANTE PARA VALORAR A UN PACIENTE

PROSTÁTICO DE FORMA PRÁCTICA:

ECOGRAFÍA
PAS (Antígeno prostático específico)
TACTO RECTAL: realizarle el examen prostático:
Consistencia; fibroelástica o consistencia petrea que
puede hacer sospechar de un cáncer.
 Dentro de las opciones terapéuticas; no todo paciente debe ir
a cirugía, solo porque la ecografía muestre una próstata crecida,
se debe considerar primero la parte clínica, ver si tiene síntomas
indicativos de obstrucción, si su calidad de vida se afecta,
entonces valorar la opción de un tratamiento médico -
farmacológico.
 Cuando vean una ecografía y tenga indicaciones absolutas
para una cirugía (uropatia obstructiva, infecciones recurrente,
litiasis vesical o hematuria.) ese paciente deber ser referido si o si
a quirófano.

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