EPIFISIOLISIS

En la adolescencia, puede debilitarse la fisis femoral superior, y diferentes fuerzas de

cizallamiento debido (por ejemplo) a sobrepeso puede causar que la epífisis femoral capital
se desplace respecto al cuello femoral. La epífisis femoral mantiene una relación normal con
el acetábulo, y es el cuello femoral que está desplazado respecto a la epífisis y el acetábulo.
La deformidad usual consiste en un movimiento hacia superior y anterior del cuello sobre la
epífisis. La epífisis entonces "se desplaza" hacia posterior, relativo al cuello femoral.

Este deslizamiento puede ocurrir paulatinamente, en forma agudo con síntomas

prodrómicos o agudo sobre crónico. Puede involucrar a una o dos caderas, a veces se dan
simultáneamente o subsecuentemente.
La gran mayoría no tienen alguna anormalidad endocrina demostrable.

Incidencia

Se estima una incidencia de 2/100000, pero varía entre 1 a 7 dependiendo de la raza y área
geográfica.
Hay una predilección por hombres, con una relación de 2:1 o 3:2. Y antiguos datos
indicaban que la cadera izquierda era afectada hasta 3 veces más que la derecha.
Afecta más a la raza negra que a la blanca, y a niños hispanos igual que a los blancos.
Hay una asociación entre obesidad y esta patología. Según un estudio en Escocia que
encontró que entre un grupo de 13 a 15 años la patología se duplicó y el porcentaje en
adolescentes obesos mórbidos se había cuadruplicado
La edad media de presentación es de 12.6 años en niños y 11.6 años en niñas. Y según un
reporte australiano, la edad del diagnóstico y el peso son inversamente proporcionales.
Suele ocurrir durante la adolescencia, un periodo de máximo crecimiento esquelético.
Raramente ocurre en niñas después de la menarquia. Cuando pasa en edades extremas
menores de 10 años o mayores de 16 años se recomienda buscar alguna patología
endocrina subyacente.
El compromiso bilateral ha sido reportado en 20 a 40% de los pacientes. Y
aproximadamente la mitad lo presentaron al inicio del cuadro. En los demás pacientes lo
presentaron dentro de 18 meses desde el inicio.

Clasificación:

Según funcionalidad:
Estable o inestable. Se basa en la capacidad del paciente en soportar peso.
El paciente estable es el que puede cargar peso completo o parcial con o sin
muletas.
El paciente inestable se comporta como una fractura y no puede soportar ningún
peso en la extremidad. Una de las complicaciones mas importantes de una epifisiolisis
inestable es el desarrollo de una NAV que puede ser hasta en un 47% de los pacientes.
Según inicio de síntomas:
Aguda: Paciente con síntomas prodrómicos por 3 semanas o menos y que presenta
un repentino episodio de "fractura" usualmente luego de un trauma menor. Está con dolor
severo y no puede deambular o lo hace con mucha dificultad. La Rx demuestra pocos
signos de la patología.
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Crónico: Es la forma más frecuente de presentación. Típicamente son algunos
meses de evolución de dolor inespecífico en la ingle, en el muslo, y cojera. En este caso la
radiografía muestra distintos grados de migración posterior de la epífisis femoral y
remodelamiento del cuello femoral en la misma dirección.
Agudo sobre crónico: Tiene síntomas prodrómicos por más de 3 semanas y presenta
una repentina exacerbación de los síntomas. Las radiografías muestran evidencia de
remodelamiento del cuello con la epífisis desplazada.
Según morfología:
Según el grado de desplazamiento en la proyección de Lowenstein.
Leve: diferencia menor a 30° del lado contralateral normal.
Moderado: Entre 30 y 60°
Severo: Mas de 60°

Etiología:

Factores mecánicos:
Adelgazamiento del anillo pericondral: Es una banda fibrosa que engloba la fisis en
la unión del hueso y el cartílago.Este anillo se adelgaza rápidamente con el incremento de
la edad y los procesos mamilares comienzan a proveer la resistencia en el hueso. Las
fuerzas de cizallamiento a través de la fisis pueden ser particularmente altas en niños
obesos que en los momentos de transición descritos sean el desencadenante del
deslizamiento.
Retroversión femoral absoluta o relativa: Diversos estudios con TAC han encontrado
evidencia de retroversión femoral en pacientes con epifisiolisis, por lo que se indica que
podría ser uno de los agentes causales.
Cambios en la inclinación de la fisis femoral proximal del adolecente relativa al cuello
femoral: Diversas mediciones han encontrado que tal inclinación se presenta en los
pacientes con deslizamientos.
Condiciones asociadas: Enfermedad de Blount; pie plano peroneo espástico y
enfermedad de Perthes. La relación causal no se conoce.

Factores endocrinos:
El estereotipo de un niño obeso, hipogonadal con epifisiolosis crónica bilateral ha
estimulado el pensamiento que alguna alteración endocrina es la causa de la patología.
Pero aún falta evidencia. Algunos presentan anormalidades como hipotiroidismo,
deficiencia de GH, y ERC (debido a hiperparatiroidismo secundario no controlado).

Patología

Macroscópicamente, con el deslizamiento gradual de la epífisis capital en posición

posterior , el periostio se quita de la superficie anterior e inferior del cuello femoral.
El área entre el cuello femoral original y el periostio posterior se llena de callo, que
se osifica y se vuelve denso. La porción anterosuperior del cuello formauna "joroba"
o cresta de hueso que puede incidir en el borde del acetábulo. Normalmente, esta
cresta se remodelará, con la parte anterior del cuello moldeándose en una superficie
 EPIFISIOLISIS
más suave. En el deslizamiento agudo el periostio se desgarra por anterior y hay
hemartrosis.
Con respecto a los cambios microscópicos, Howorth describió una etapa de "preslip"
caracterizada por ensanchamiento de la fisis histológica y radiológicamente sin
desplazamiento real de la epífisis capital. En esta etapa, la cápsula, el periostio y
sobretodo la membrana sinovial está edematosa. La zona de reposo o germinativa
de la fisis tiene un aspecto normal, pero es unporcentaje menor del grosor de la fisis
por aumento de las zonas proliferativas e hipertróficas. El desplazamiento real de la
epífisis del cuello femoral ocurre en gran parte a través de la zona hipertrófica y una
menor parte ocurre a través de la zona de calcificación .

Cuadro clínico

Dependerá según sea un cuadro agudo, crónico, o agudo sobre crónico; si el

deslizamiento es estable o inestable; con la severidad de la deformidad resultante; y
si hay coexistencia de complicaciones de necrosis avascular de la cabeza femoral o
condrolisis. Aprox. el 20% tiene deslizamiento bilateral en la presentación inicial, por
lo que la cadera contralateral siempre debe ser evaluada tanto clínica como
radiográficamente.

Epífisis femoral capital con deslizamiento crónico estable

Hay dolor en la región de la ingle, que puede referirse a la cara anteromedial del
muslo y la rodilla. En algunos, el dolor se localiza exclusiva o predominantemente en
la parte inferior del muslo o la rodilla; lo que aumenta el diagnóstico incorrecto y/o
retrasado. Se debe tener siempre presente este cuadro en población adolescente, la
naturaleza indolente de quejas en pacientes con deslizamientos estables y la
consideración de que el dolor se localice en la parte distal del muslo o la rodilla.
Cualquier niño o adolescente que presente molestias o dolor en la rodilla debe
someterse a un examen cuidadoso de cadera, incluida una radiografía si es
necesario.
El dolor es típicamente sordo y vago; puede ser intermitente o continuo, y es
agravado por la actividad física (correr o practicar deportes) El inicio del dolor puede
durar varias semanas o meses. El paciente tendrá una cojera antiálgica, con el lado
afectado en una posición de mayor rotación externa. No se debe realizar una
exploración extenuante, como correr, saltar sobre cualquier pie o ponerse en
cuclillas, porque estas maniobras podrían, en teoría, inducir un desplazamiento
agudo. La atrofia del muslo puede ser evidente en casos unilaterales. Puede existir
dolor local a la palpación anterior sobre la cadera.
La evaluación del arco de movimiento de la cadera afectada revela una restricción
de la rotación interna, abducción y flexión.
Se observa que a medida que se flexiona la cadera afectada, el muslo tiende a rotar
progresivamente hacia una rotación externa más y que la flexión es limitada. La
pérdida de la rotación interna en la exploración, con dolor en el límite de la rotación
 EPIFISIOLISIS
interna, es un hallazgo clave en el deslizamiento estable. La limitación del
movimiento de cadera representa un cambio en la ubicación de un arco de
movimiento relativamente conservado en vez de una pérdida de movimiento.
Suele haber un aumento de la extensión de cadera, rotación externa y la aducción,
con disminución de la flexión, rotación interna y la abducción, según la gravedad. La
presencia de una contractura por flexión de la cadera debe hacer pensar sobre la
posibilidad de condrólisis. Puede haber un acortamiento de la extremidad afectada
de 1 a 2 cm. El estereotipo de la epífisis crónica es: hombre, obeso y con
hipogonadismo.

Epífisis femoral capital con deslizamiento agudo o agudo sobre crónico inestable

Existe aparición repentina de dolor severo similar a una fractura en la cadera

afectada, generalmente como resultado de una caída menor o una lesión por
torsión. La gravedad de los síntomas hace que el paciente no pueda soportar peso y
busque atención médica inmediata. El paciente suele acostarse con el miembro
afectado en rotación externa y se niega a mover la cadera. Al examen hay un
acortamiento moderado de la extremidad. El dolor severo resulta de cualquier
movimiento de la extremidad.

Condrólisis que complica la epífisis femoral de capital deslizada

Hay antecedente de dolor más continuo y mayor interferencia con las actividades
diarias debido a la pérdida del rango de movimiento de la cadera. Al examen, la
cadera afectada se mantiene en rotación externa, con contractura por flexión y
restricción global de la movilidad de la cadera. El paciente siente dolor en todo el
arco de movimiento y no solo en los extremos.

Hallazgos imagenológicos

Radiografía

La radiografía simple de pelvis en proyecciones AP y lateral es la principal y a

menudo la única imagen necesaria para la evaluación diagnóstica.
El primer signo radiográfico es el ensanchamiento e irregularidad de la fisis. El signo
Trethowa es cuando la línea de Klein, una línea trazada en la parte antero-superior
del cuello femoral en radiografía AP y que corta la epífisis, cruza una porción más
pequeña de la epífisis o no la corta en absoluto.También se puede ver el "signo de
palidez metafisaria", un área en forma de media luna de densidad aumentada que
recubre la metáfisis adyacente a la fisis. Esta mayor densidad se debe a la
superposición del cuello femoral y la epífisis capital desplazada posteriormente. En
la cadera normal el cuello inferomedial se superpone a la pared posterior del
 EPIFISIOLISIS
acetábulo, produciendo una densidad triangular en la proyección AP. Cuando hay
desplazamiento de epífisis capital, este triángulo denso se pierde porque esta
porción del cuello se ubica lateral al acetábulo (signo Scham) La vista lateral frog-leg
es adecuada para confirmar el diagnóstico de la mayoría de los casos, sin embargo,
las variaciones de posicionamiento la convierten en un método impreciso para
evaluar la gravedad. Tampoco es adecuada para evaluar la posibilidad de
penetración por un implante. Cuando el deslizamiento es agudo, en las radiografías
se aprecia poca o ninguna remodelación del cuello femoral;. Cuando el
deslizamiento es crónico aparece una “joroba” en el cuello anterosuperior.

Tomografía computarizada

La TAC de fémur superior es útil para documentar la presencia de anteversión

disminuida del cuello femoral superior o retroversión verdadera. No suele ser
necesaria para el diagnóstico. Es útil para demostrar si se ha producido la
penetración de la articulación de la cadera mediante dispositivos de fijación.
También se ocupa para confirmar cierre de la fisis femoral proximal. TAC
reconstruidas en 3D sirve para evaluar gravedad de la deformidad residual del
fémur superior, sobre todo cuando se considera la osteotomía reconstructiva.

Exploración ósea con tecnecio-99

Captación aumentada en la fisis capital femoral de la cadera afectada y en

condrolisis, y captación disminuida en necrosis avascular de la cabeza femoral.

Ecografía

Útil en detectar deslizamientos tempranos al mostrar derrame articular y un

“escalón” entre el cuello femoral y la epífisis creado por el deslizamiento.

Resonancia magnética

Si los resultados de radiografías son negativos, pero el paciente tiene síntomas y un

examen físico compatible, la RM puede detectar el ensanchamiento e irregularidad
de la fisis.

Tratamiento
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Manejo inicial

Ante sospecha deben ser inmovilizados en silla de ruedas o camilla para transporte a rayos
y una vez diagnosticado reposo en cama hasta tratamiento definitivo (un deslizamiento
agudo de epífisis sobre uno crónico leve puede afectar el pronóstico).
Deben recibir analgesia adecuada tan pronto se haya formulado tratamiento definitivo.
Los pacientes con deslizamientos estables pueden ser evaluados adecuadamente con una
buena proyección AP, lateral y lowenstein de ambas caderas.
Las proyecciones lowenstein no deben intentarse en pacientes con deslizamientos
inestables debido al dolor innecesario que inducirá la posición de imagen.
Deben ser hospitalizados una vez realizado el diagnóstico en espera de tratamiento
definitivo.

Tratamiento definitivo

El propósito principal del tratamiento definitivo es estabilizar la epífisis femoral capital hacia
el cuello femoral para evitar un mayor deslizamiento.
Otros objetivos pueden incluir el cierre de la fisis capital femoral y la reducción del
desplazamiento de la epífisis.
Las alternativas de tratamiento definitivas incluyen
- Fijación interna o colocación de clavos in situ→ de elección para una epífisis deslizada
estable
- Epifisiodesis de injerto óseo
- Osteotomía primaria a través del ápice o base del cuello femoral o zona
intertrocantérea, con o sin fijación de la epífisis al cuello femoral
- Aplicación de un yeso en espiga que no se realiza de rutina

La elección del tratamiento depende del tipo de deslizamiento y su gravedad, y de las

preferencias y prejuicios individuales.

El paciente es monitoreado por el desarrollo de complicaciones o deslizamiento

contralateral mediante examen clínico y radiográfico cada 3 a 6 meses hasta la madurez
esquelética.

Tratamiento profiláctico de la cadera contralateral

Aproximadamente 20% de los pacientes son bilaterales. Los estudios a largo plazo sugieren
una incidencia aún mayor de casos no reconocidos de desplazamiento contralateral.
Muchos asintomáticos.

Los pacientes con otras afecciones médicas claramente merecen una fuerte consideración
de la colocación de clavos profilácticos contralaterales.
Debido a que la prevalencia de deslizamientos bilaterales es del 95% en pacientes con
insuficiencia renal crónica, estos pacientes deben recibir el tratamiento adecuado de
ambas caderas.
Los pacientes con endocrinopatía como trastornos tiroideos y deficiencia de GH, tienen una
frecuencia relativamente alta de deslizamientos bilaterales y deben tener fijación profiláctica
del lado contralateral.
 EPIFISIOLISIS
Además, la extremidad contralateral debe ser evaluado con radiografías laterales al menos
cada 6 meses en ausencia de síntomas.
La mayoría de los deslizamientos contralaterales se desarrollan dentro de los 6 meses de la
presentación de la cadera índice.
La vigilancia del desarrollo de deslizamiento en la cadera contralateral debe continuar hasta
la madurez esquelética.

Complicaciones:

Las principales son la condrolisis y la necrosis avascular. Estas pueden estar asociadas al
tratamiento o pueden ocurrir espontáneamente.

Necrosis avascular

El desarrollo de necrosis avascular de la epífisis es la complicación más grave asociada y

con peor pronóstico.
Se describe con mayor frecuencia en los casos tratados, particularmente después de la
reducción cerrada o abierta de deslizamientos inestables u osteotomía del cuello femoral.
Aumenta su tasa de aparición con la gravedad de deslizamiento.

La presentación inestable es un importante predictor de su aparición, especialmente si hay

lesión vascular

Sospechar ante antecedente de epifisiolisis asociado a dolor persistente y rigidez de la

cadera, en este caso derivar a traumatologo infantil.

Radiográficamente, la epífisis afectada primero no se convierte osteopénico porque la

ausencia de riego sanguíneo evita reabsorción normal del hueso por desuso .
La anomalía es evidente en pocas semanas después del inicio del deslizamiento, y casi
todos los casos son evidentes dentro de 1 año después ; sólo ocasionalmente los cambios
radiográficos tardan hasta 18 meses en hacerse evidentes.
Por lo general, se observan dos patrones de distribución que son necrosis total y parcial de
la cabeza.
El curso clínico y radiográfico posterior es variable. Algunos pacientes tienen colapso
progresivo.
En la mayoría de estos pacientes, se asocia con un aumento del dolor, deformidad y
pérdida de movimiento, lo que requiere una cirugía reconstructiva adicional.
Otros pacientes pueden sufrir deformidad progresiva y restricción del movimiento, pero
tienen un dolor menos intenso que se puede controlar con tratamiento conservador
sintomático. En estos pacientes puede ocurrir cierta curación radiográfica de la epífisis,
aunque con deformidad residual.

Condrolisis
En la clínica se presentan como rigidez y dolor persistente en la ingle o en la parte superior
del muslo.
 EPIFISIOLISIS
Al examen la cadera suele mantenerse en flexión, abducción y rotación externa. Tienen una
reducción sustancial del arco de movimiento de la cadera en todos los planos y el
movimiento suele ser doloroso. Caminar y otras actividades se ven afectadas
negativamente por la rigidez de la cadera.
Radiográficamente, hay pérdida de espacio articular.
El criterio radiográfico para el diagnóstico es la pérdida de más del 50% del espacio articular
en comparación con el lado contralateral no afectado, o una medida absoluta de 3 mm o
menos.
Entre el cuadro clínico característico de dolor y rigidez y la característica radiográfica de la
pérdida de espacio cartilaginoso, el diagnóstico no suele ser difícil de establecer.
Se desconoce la causa precisa, las causas sugeridas incluyen falla en la nutrición del
cartílago articular debido a una escasez o falta completa de producción de líquido sinovial y
un estado autoinmune inducido por un antígeno producido por SCFE.

Se ha sugerido que el propio implante conduce a la condrolisis, presumiblemente al iniciar

una respuesta autoinmune a los fragmentos de cartílago dentro del espacio articular.

Pronóstico

El pronóstico va a depender de la gravedad del deslizamiento y la presencia de

complicaciones.
La probabilidad de desarrollo de artrosis tardía está directamente relacionada con la
gravedad de la deformidad residual del fémur proximal y el desarrollo de complicaciones.

Conclusiones