Manejo Capsular

Educación Médica Continua SAVAL Dr.
Cristóbal Meirovich Wainer

Actualización en cadera
SCHOT
Manejo Capsular en Artroscopía de Cadera
Dr. Cristóbal Meirovich Wainer

Equipo Cadera – Clínica Indisa
▪  Generalidades
▪  Consideraciones Anatómicas
▪  Consideraciones Biomecánicas
▪  Manejo Capsular
▪  Conclusiones
1
Educación Médica Continua SAVAL Dr. Cristóbal Meirovich Wainer
SCHOT
Generalidades
▪  Pinzamiento fémoro-acetabular (PFA) es una entidad bien reconocida hace ya 2

décadas
▪  Ganz: abordaje quirúrgico abierto
▪  Abordaje abierto à técnicas artroscópicas
Artroscopía Cadera
Evolución
▪  Inicios: sin énfasis en manejo capsular
▪  Capsulotomías extensas / Capsulectomías
▪  Crecimiento artroscopía de cadera à mayor Inestabilidad Iatrogénica
2
SCHOT
Estabilidad Articular Cadera
▪  Óseo
▪  Cápsula: labrum, lig. transverso y lig.redondo
▪  Estabilizadores dinámicos
Consideraciones Anatómicas
Cápsula Articular
▪  Contiene cabeza femoral dentro de acetábulo
▪  4 estructuras mayores
▪  Iliofemoral, Pubofemoral e Isquiofemoral
▪  Zona Orbicularis
3
SCHOT
Consideraciones Anatómicas
Estabilizadores Dinámicos
▪  Iliocapsular
▪  Mayor contribución
▪  Tensa cápsula anterior
▪  Cabeza refleja recto femoral
▪  Glúteo menor
Walters, 2014.
Cooper, 2015.
Consideraciones Biomecánicas
▪  Daño sello cápsulo-labral es inevitable
▪  Iliofemoral: más potente / RE en flexión y extensión
▪  Isquiofemoral: RI en mismas posiciones
4
SCHOT
▪  Resección iliofemoral à mayor rotación cabeza femoral y traslación

anterior
▪  Estabilidad nativa cadera: reparación labrum + cápsula
Myers, 2011.
▪  Tamaño capsulotomía impacta estabilidad
▪  Mayor tamaño / Mayor rotación cadera
Abrams, 2015.
5
SCHOT
▪  Capsulotomía interportal atraviesa completamente el iliofemoral
Telleria, 2011.
▪  Zona Orbicularis
▪  Configuración espiral
▪  Estabiliza en extensión y rotación externa
▪  Anillo que limita la distracción
▪  Se compromete en capsulotomías en T
Ito, 2009.
6
SCHOT
Manejo Capsular
Abordaje
▪  Crucial para exponer diferentes estructuras a tratar
▪  Capsulectomía
▪  Capsulotomía interportal con o sin reparación
▪  Capsulotomía en T con reparación parcial o total
▪  Siempre capsulotomía interportal
Manejo Capsular
Consideraciones
▪  Abordaje según:
▪  Síntomas
•  Tratamiento incompleto
▪  Hiperlaxitud
•  Inestabilidad iatrogénica
▪  Patología a tratar
▪  Experiencia cirujano
7
SCHOT
Manejo Capsular
Consideraciones
▪  Abordaje según:
▪  Síntomas
•  Tratamiento incompleto
▪  Hiperlaxitud
•  Inestabilidad iatrogénica
▪  Patología a tratar
▪  Experiencia cirujano
Inestabilidad Cadera
Tipos Inestabilidad Cadera Características
Traumática 1. Luxación articular por alta energía

2. Subluxación articular por microtrauma o
movimiento suprafisiológico repetitivo
Atraumática 1. Displasia límite

2. Hiperlaxitud
Relacionada a PFA Subluxación posterior debido a PFA
Iatrogénica Asociado a capsulotomía no reparada

Dolor postoperatorio o luxación (raro)
Kuhns, 2016.
8
SCHOT
Manejo Capsular
Atraumática
▪  Displasia límite o hiperlaxitud
▪  Displasia à Ángulo centro borde < 20º
▪  Displasia límite à entre 20º y 25º
▪  Déficit de cobertura / > stress labrum, cápsula anterior y estabilizadores

dinámicos
Ross, 2014.
Domb, 2015.
Se Debe Reparar La Cápsula?
▪  Capsulorrafia
▪  11% siempre
▪  37% >50% de los casos

Riesgo de inestabilidad y
▪  41% <50% de los casos hallazgos intraoperatorios
▪  11% nunca
9
SCHOT
A Favor
▪  Abrams, 2015. Wuerz, 2016.
▪  Capsulorrafia restaura, al menos en forma parcial, la estabilidad articular
▪  Bayne, 2014.
▪  Capsulotomía aumenta traslación anterior y traslación posterior con

flexión cadera
A Favor
▪  Domb, 2013. Larson, 2016.
▪  Mejores resultados con capsulorrafia en pacientes con displasia límite

versus no displásicos
▪  Frank, 2014.
▪  Mejores resultados a 6 meses, 1 – 2 – 5 años en capsulorrafia total

versus parcial de capsulotomías en T
▪  Capsulorrafia parcial mayores tasas revisión
10
SCHOT
A Favor
▪  Duplantier, 2016.
▪  Inestabilidades groseras y luxaciones son poco frecuentes
▪  Microinestabilidad postoperatoria à pobres resultados funcionales
▪  Wylie, 2016.
▪  Inestabilidad sintomática luego de capsulotomías sin reparación
▪  Mejoría resultados luego de reparar insuficiencia capsular
Neutro
▪  Domb, 2015.
▪  Sin diferencias significativas con o sin capsulorrafia
▪  Capsulorrafia no genera efecto negativo
▪  Nho, 2017.
▪  Cierre capsular cicatriza en la mayoría de los casos.
▪  Pero no investiga si el cierre es necesario o beneficioso
11
SCHOT
En Contra
▪  Ho, 2015.
▪  Cápsula anterior engrosada, tensa y dolorosa
▪  Limitación de abducción y rotación externa
▪  Capsulotomía en PFA es terapéutica
▪  Dificultad para movilidad normal postop. à inestabilidad iatrogénica?
▪  Reparación podría generar un “tensado capsular iatrogénico”
En Contra
▪  Matsuda, 2017.
▪  Tiempo adicional de cirugía y anestesia
▪  > riesgo de infección
▪  Extravasación suero
▪  Daño iatrogénico cartílago cabeza femoral
▪  Rangos articulares postoperatorios disminuidos
12
SCHOT
En Contra
▪  Nueva instrumentación: < riesgos / > costo
▪  Inmovilizador de cadera
▪  Protocolos rehabilitación más conservadores
▪  Retraso retorno laboral y deportivo?
▪  Rangos articulares restringidos?
▪  Aún no se ha logrado establecer los efectos positivos de la reparación capsular

en resultados clínicos
13
SCHOT
Conclusiones
▪  Anatomía / Biomecánica cadera
▪  Definir potenciales factores riesgo inestabilidad
▪  Adecuado tratamiento PFA / reparación labral
▪  Abordaje selectivo à NO enfoque todo o nada
▪  Cuándo?
▪  Displasia
▪  Hiperlaxitud
Se Debe Reparar La Cápsula?
▪  A veces à capsulotomías pequeñas
▪  Selectivamente à riesgo de inestabilidad
▪  Capsulotomías pequeñas:
▪  Movilización progresiva cadera / ventana capsular
14
SCHOT
Manejo Capsular en Artroscopía de Cadera
Muchas Gracias
15

Manejo Capsular

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▪ Pinzamiento fémoro-acetabular (PFA) es una entidad bien reconocida hace ya 2

▪ Ganz: abordaje quirúrgico abierto

▪ Abordaje abierto à técnicas artroscópicas

▪ Inicios: sin énfasis en manejo capsular

▪ Capsulotomías extensas / Capsulectomías

▪ Crecimiento artroscopía de cadera à mayor Inestabilidad Iatrogénica

Estabilidad Articular Cadera

▪ Cápsula: labrum, lig. transverso y lig.redondo

▪ Contiene cabeza femoral dentro de acetábulo

▪ Iliofemoral, Pubofemoral e Isquiofemoral

▪ Tensa cápsula anterior

▪ Cabeza refleja recto femoral

▪ Daño sello cápsulo-labral es inevitable

▪ Iliofemoral: más potente / RE en flexión y extensión

▪ Isquiofemoral: RI en mismas posiciones

▪ Resección iliofemoral à mayor rotación cabeza femoral y traslación

▪ Estabilidad nativa cadera: reparación labrum + cápsula

▪ Tamaño capsulotomía impacta estabilidad

▪ Mayor tamaño / Mayor rotación cadera

▪ Capsulotomía interportal atraviesa completamente el iliofemoral

▪ Estabiliza en extensión y rotación externa

▪ Anillo que limita la distracción

▪ Crucial para exponer diferentes estructuras a tratar

▪ Capsulotomía interportal con o sin reparación

▪ Capsulotomía en T con reparación parcial o total

▪ Siempre capsulotomía interportal

Tipos Inestabilidad Cadera Características

Traumática 1. Luxación articular por alta energía

Atraumática 1. Displasia límite

Relacionada a PFA Subluxación posterior debido a PFA

Iatrogénica Asociado a capsulotomía no reparada

▪ Displasia límite o hiperlaxitud

▪ Displasia à Ángulo centro borde < 20º

▪ Displasia límite à entre 20º y 25º

▪ Déficit de cobertura / > stress labrum, cápsula anterior y estabilizadores

Se Debe Reparar La Cápsula?

▪ 37% >50% de los casos

▪ Abrams, 2015. Wuerz, 2016.

▪ Capsulorrafia restaura, al menos en forma parcial, la estabilidad articular

▪ Capsulotomía aumenta traslación anterior y traslación posterior con

▪ Domb, 2013. Larson, 2016.

▪ Mejores resultados con capsulorrafia en pacientes con displasia límite

▪ Mejores resultados a 6 meses, 1 – 2 – 5 años en capsulorrafia total

▪ Capsulorrafia parcial mayores tasas revisión

▪ Inestabilidades groseras y luxaciones son poco frecuentes

▪ Microinestabilidad postoperatoria à pobres resultados funcionales

▪ Inestabilidad sintomática luego de capsulotomías sin reparación

▪ Mejoría resultados luego de reparar insuficiencia capsular

▪ Sin diferencias significativas con o sin capsulorrafia

▪ Capsulorrafia no genera efecto negativo

▪ Cierre capsular cicatriza en la mayoría de los casos.

▪ Pero no investiga si el cierre es necesario o beneficioso

▪ Cápsula anterior engrosada, tensa y dolorosa

▪ Limitación de abducción y rotación externa

▪ Capsulotomía en PFA es terapéutica

▪ Dificultad para movilidad normal postop. à inestabilidad iatrogénica?

▪ Reparación podría generar un “tensado capsular iatrogénico”

▪ Tiempo adicional de cirugía y anestesia

▪ > riesgo de infección

▪  Pinzamiento fémoro-acetabular (PFA) es una entidad bien reconocida hace ya 2

▪  Ganz: abordaje quirúrgico abierto

▪  Abordaje abierto à técnicas artroscópicas

▪  Inicios: sin énfasis en manejo capsular

▪  Capsulotomías extensas / Capsulectomías

▪  Crecimiento artroscopía de cadera à mayor Inestabilidad Iatrogénica

▪  Cápsula: labrum, lig. transverso y lig.redondo

▪  Contiene cabeza femoral dentro de acetábulo

▪  Iliofemoral, Pubofemoral e Isquiofemoral

▪  Tensa cápsula anterior

▪  Cabeza refleja recto femoral

▪  Daño sello cápsulo-labral es inevitable

▪  Iliofemoral: más potente / RE en flexión y extensión

▪  Isquiofemoral: RI en mismas posiciones

▪  Resección iliofemoral à mayor rotación cabeza femoral y traslación

▪  Estabilidad nativa cadera: reparación labrum + cápsula

▪  Tamaño capsulotomía impacta estabilidad

▪  Mayor tamaño / Mayor rotación cadera

▪  Capsulotomía interportal atraviesa completamente el iliofemoral

▪  Estabiliza en extensión y rotación externa

▪  Anillo que limita la distracción

▪  Crucial para exponer diferentes estructuras a tratar

▪  Capsulotomía interportal con o sin reparación

▪  Capsulotomía en T con reparación parcial o total

▪  Siempre capsulotomía interportal

Traumática 1. Luxación articular por alta energía

Atraumática 1. Displasia límite

▪  Displasia límite o hiperlaxitud

▪  Displasia à Ángulo centro borde < 20º

▪  Displasia límite à entre 20º y 25º

▪  Déficit de cobertura / > stress labrum, cápsula anterior y estabilizadores

▪  37% >50% de los casos

▪  Abrams, 2015. Wuerz, 2016.

▪  Capsulorrafia restaura, al menos en forma parcial, la estabilidad articular

▪  Capsulotomía aumenta traslación anterior y traslación posterior con

▪  Domb, 2013. Larson, 2016.

▪  Mejores resultados con capsulorrafia en pacientes con displasia límite

▪  Mejores resultados a 6 meses, 1 – 2 – 5 años en capsulorrafia total

▪  Capsulorrafia parcial mayores tasas revisión

▪  Inestabilidades groseras y luxaciones son poco frecuentes

▪  Microinestabilidad postoperatoria à pobres resultados funcionales

▪  Inestabilidad sintomática luego de capsulotomías sin reparación

▪  Mejoría resultados luego de reparar insuficiencia capsular

▪  Sin diferencias significativas con o sin capsulorrafia

▪  Capsulorrafia no genera efecto negativo

▪  Cierre capsular cicatriza en la mayoría de los casos.

▪  Pero no investiga si el cierre es necesario o beneficioso

▪  Cápsula anterior engrosada, tensa y dolorosa

▪  Limitación de abducción y rotación externa

▪  Capsulotomía en PFA es terapéutica

▪  Dificultad para movilidad normal postop. à inestabilidad iatrogénica?

▪  Reparación podría generar un “tensado capsular iatrogénico”

▪  Tiempo adicional de cirugía y anestesia

▪  > riesgo de infección

▪  Daño iatrogénico cartílago cabeza femoral

▪  Rangos articulares postoperatorios disminuidos

▪  Nueva instrumentación: < riesgos / > costo

▪  Protocolos rehabilitación más conservadores

▪  Retraso retorno laboral y deportivo?

▪  Rangos articulares restringidos?

▪  Aún no se ha logrado establecer los efectos positivos de la reparación capsular

▪  Anatomía / Biomecánica cadera

▪  Definir potenciales factores riesgo inestabilidad

▪  Adecuado tratamiento PFA / reparación labral

▪  Abordaje selectivo à NO enfoque todo o nada

▪  A veces à capsulotomías pequeñas

▪  Selectivamente à riesgo de inestabilidad

▪  Movilización progresiva cadera / ventana capsular