MEDICAMENTO
Rdo h r ico Dolor
ew nortede cabeza debido al uso excesivo
cle
UNA rti
C yo
de analgésicos y agentes antimigraña
Hans-Christoph Diener, Dagny Holle, Thomas Dresler, Charly Gaul
Resumen
Antecedentes: el uso frecuente o regular de analgésicos y fármacos antimigrañosos puede hacer que la cefalea sea
más frecuente e inducir la transformación de la cefalea episódica en crónica. El dolor de cabeza crónico debido al uso
excesivo de medicamentos se define como dolor de cabeza que está presente ≥ 15 días al mes durante al menos tres
meses en un paciente que previamente sufrió dolores de cabeza primarios y que toma analgésicos ≥ 15 días al mes o
medicamentos antimigraña ( triptanos o alcaloides del cornezuelo de centeno), fármacos opioides o analgésicos
combinados ≥ 10 días al mes.
Métodos: esta revisión se basa en artículos pertinentes publicados hasta diciembre de 2017 que fueron recuperados mediante
una búsqueda selectiva en PubMed empleando los términos “abuso de medicamentos Y dolor de cabeza” y “dolor de cabeza
por uso excesivo de medicamentos”.
Resultados: La prevalencia de cefalea por abuso de medicamentos en la población general en Alemania es del 0,7% al
1%. Este trastorno es más común en mujeres y en personas que padecen trastornos mentales comórbidos u otras
afecciones dolorosas. El tratamiento del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos consta de tres pasos. La
educación y el asesoramiento del paciente se brindan con el objetivo de reducir la ingesta de medicamentos para el
tratamiento del dolor de cabeza agudo. La profilaxis de la cefalea subsiguiente es con topiramato, amitriptilina o toxina A
de onabotulinum. Si estas estrategias de tratamiento fallan, se recomienda un descanso farmacológico. Esto puede ser
en un entorno ambulatorio, de día o de hospitalización, según la gravedad de la afección y sus comorbilidades.
Conclusión: Los pacientes que toman con frecuencia medicación aguda para tratar los episodios de cefalea deben ser
identificados precozmente para evitar la cronificación de la cefalea y la cefalea por abuso de medicación. El algoritmo de
tratamiento sugerido aún necesita validación mediante ensayos aleatorios.
Cite esto como:
Diener HC, Holle D, Dresler T, Gaul C: dolor de cabeza crónico debido al uso excesivo
de analgésicos y agentes antimigrañosos. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70. DOI: 10.3238 /
arztebl.2018.0365
Departamento de Neurología y Centro de Dolor de Cabeza de Alemania Occidental, Essen:
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, profesor principal de neurociencias clínicas
Departamento de Neurología y Centro de Dolor de Cabeza de Alemania Occidental, Essen: PD Dr.
med. Dagny Holle
Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Hospital Universitario y Facultad de Medicina, Tübingen; LEAD Graduate School &
Research Network, Universidad de Tübingen: Dr. phil. Thomas Dresler
Clínica de migraña y dolor de cabeza Königstein: PD Dr. med. Charly Galia
Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70
C La succión de analgésicos o medicamentos contra la migraña es
definida,
dolor en la clasificación
de cabeza crnico debidodealalaInternational
constante o Headache
regular Society
(IHS ICHD-3), como la cefalea que se presenta los 15 o más días de cada
mes y que se produce por el uso excesivamente frecuente de analgésicos o
fármacos antimigrañosos (1) ( Tabla 1). La definición requiere el uso excesivo
de analgésicos simples en 15 o más días al mes, o el uso excesivo de
triptanos, ergotaminas, opioides y analgésicos combinados (que contienen
cafeína o codeína) en 10 o más días por mes, por al menos al menos tres
meses consecutivos. El uso excesivo de cualquier tipo de analgésico o
medicamento contra la migraña puede provocar dolor de cabeza por uso
excesivo de medicamentos (2). No es necesario que se haya tomado el
analgésico para el tratamiento del dolor de cabeza; el uso frecuente de
analgésicos para otras indicaciones, por ejemplo, musculoesqueléticas,
puede aumentar la frecuencia de las migrañas en pacientes que ya las
padecen (3).
El vínculo causal entre el consumo frecuente de analgésicos o
medicamentos contra la migraña y el desarrollo de la condición clínica
denominada cefalea por uso excesivo de medicamentos puede ser difícil
de demostrar en el caso individual. En algunos pacientes que toman
analgésicos y fármacos antimigrañosos con frecuencia, los dolores de
cabeza no se vuelven más frecuentes ni crónicos. Por lo tanto, el uso
excesivo de medicamentos no necesariamente causa dolor de cabeza por
uso excesivo de medicamentos.
La migraña y la cefalea tensional son síndromes de cefalea primaria, pero
la cefalea por uso excesivo de medicación es un síndrome de cefalea
secundaria que surge en combinación con una cefalea primaria subyacente.
Por esta razón, ambos diagnósticos deben documentarse siempre y recibir
una designación de acuerdo con la clasificación ICHD: así, los pacientes
padecen cefalea por uso excesivo de medicamentos en combinación con
migraña crónica. La migraña crónica se define como dolor de cabeza al
menos 15 días al mes durante al menos 3 meses consecutivos, con dolor de
cabeza que satisface los criterios de migraña al menos 8 días al mes (1). Los
pacientes con cefalea en racimos pueden desarrollar cefalea por uso excesivo
de medicamentos solo si también tienen migraña o antecedentes familiares
positivos de migraña (4).
La cefalea por uso excesivo de medicamentos debe distinguirse de la
cefalea inducida por medicamentos, cuya definición requiere que la cefalea sea
inducida por un medicamento administrado por otras razones que no sean para
tratar el dolor, por ejemplo, sildenafil o nitratos (ICHD-3) (1).
Varios estudios sobre epidemiología, fisiopatología y
características clínicas de la cefalea debida a
365
MEDICAMENTO
TABLA 1
La definición de dolor de cabeza debido al uso excesivo de analgésicos y medicamentos contra la migraña *
Criterios
UNA Dolor de cabeza ≥ 15 días al mes en un paciente con un trastorno de dolor de cabeza preexistente
si Uso excesivo regular (durante ≥ 3 meses) de uno o más medicamentos que pueden usarse para el
tratamiento agudo o sintomático del dolor de cabeza
C No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Subgrupos Uso de medicamentos
8.2.1 Cefalea por uso excesivo de ergotamina (alcaloides del cornezuelo de centeno) ≥ 10 días / mes
8.2.2 Dolor de cabeza por uso excesivo de triptanos ≥ 10 días / mes
8.2.3 Cefalea por abuso de analgésicos no opioides ≥ 15 días / mes
- Paracetamol (= acetaminofén)
- Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
- Ácido acetilsalicílico
- Otros analgésicos
8.2.4 Dolor de cabeza por uso excesivo de opioides ≥ 10 días / mes
8.2.5 Analgésicos combinados (dos o más analgésicos o un ≥ 10 días / mes
analgésico en combinación con cafeína)
* Cefalea por abuso de medicación (MOH) según los criterios diagnósticos de la International Headache Society ICHD-3) (e55)
En los últimos años se han publicado el abuso de analgésicos y fármacos
antimigrañosos, así como los ensayos clínicos aleatorizados actualizados
sobre el tratamiento y prevención de esta patología. Estos nuevos datos
científicos, como se discutirá en las siguientes secciones, proporcionan
una base para las recomendaciones para el cuidado del paciente.
Epidemiología
La prevalencia de cefalea por uso excesivo de medicamentos en Alemania
oscila entre el 0,7% y el 1% (5, 6). En consecuencia, del 25% al 50% de
todos los pacientes con dolor de cabeza crónico (es decir, dolor de cabeza
durante más de 15 días al mes) abusan de los medicamentos (7). los eTable contiene
única no es un factor de riesgo.
datos sobre la frecuencia de uso excesivo de analgésicos y antimigrañosos
en diferentes países. Las cifras de los Estados Unidos de América se
explican principalmente por el uso excesivo de opioides y barbitúricos, que no
se recomiendan en Alemania para el tratamiento agudo de la cefalea. Las
mujeres sufren más comúnmente que los hombres de cefalea por abuso de
medicamentos, en una proporción de 4: 1 (5). El pico de prevalencia por edad
se alcanza a mediados de la quinta década (8, 9). La prevalencia de cefalea
por uso excesivo de medicamentos en niños se sitúa entre el 0,3% y el 1%
(10, 11).
Diagnóstico
Las características clínicas de la cefalea por abuso de analgésicos y
antimigrañosos dependen del tipo de cefalea primaria que padece el paciente. Los
pacientes con migraña que abusan de los triptanos informan dolores de cabeza
diarios que generalmente tienen las características de un ataque de migraña, o bien
un aumento en la frecuencia de las migrañas (12) ( Tabla 2). A medida que los
dolores de cabeza se vuelven más frecuentes, su fenotipo también puede cambiar.
En pacientes con migraña, el vegetativo acompañante
366
Los fenómenos (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia) tienden a volverse menos
prominentes y, por lo tanto, los dolores de cabeza pueden volverse difíciles de
distinguir de los dolores de cabeza por tensión. En pacientes con cefalea tensional
crónica que abusan de los analgésicos, las cefaleas se vuelven más frecuentes,
pero las características clínicas del dolor holocraneal sordo y opresivo no cambian
(12). Se necesitan estudios futuros para proporcionar una respuesta bien
fundamentada a la pregunta de si realmente existen presentaciones clínicas
específicas de sustancias del dolor de cabeza por abuso de medicamentos. La
fisiopatología de la cefalea por uso excesivo de medicamentos se presenta en eBox
1.
El diagnóstico de cefalea por abuso de analgésicos o fármacos
antimigrañosos se basa en la historia y en la documentación del uso de
medicamentos en un diario de cefaleas. Si el dolor de cabeza se cronifica en
un paciente mayor de edad
60, o si se encuentran signos neurológicos focales o cambios
mentales patológicos, la resonancia magnética del cerebro es
obligatoria. En pacientes con sobrepeso marcado de cualquier edad,
se debe medir la presión del líquido cefalorraquídeo para descartar
hipertensión intracraneal idiopática (“pseudotumor cerebral”) (13).
Curso
El desarrollo de dolor de cabeza por abuso de analgésicos o fármacos
antimigrañosos a lo largo del tiempo depende de las sustancias ingeridas, entre
otros factores. La cronificación es más rápida cuando se abusan de los triptanos y
opioides, en comparación con los analgésicos individuales y los analgésicos
combinados que contienen cafeína (9). Sin embargo, esta conclusión puede
considerarse de manera crítica. Para cada paciente, la elección de la medicación
depende claramente en cierta medida de la gravedad de los dolores de cabeza; los
pacientes con dolores de cabeza más intensos tienen más probabilidades de ser
tratados con una combinación de triptanos y analgésicos.
Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo del dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos se enumeran en Tabla 2. El ácido acetilsalicílico como sustancia
Tratamiento
El tratamiento de la cefalea por abuso de analgésicos y
antimigrañosos consta de tres pasos ( Figura).
● Paso 1 (educación y asesoramiento): se informa al paciente que
el uso frecuente de analgésicos y medicamentos contra la
migraña puede conducir al desarrollo de dolores de cabeza
crónicos. El objetivo es limitar el consumo de analgésicos
simples a menos de 15 días al mes, y el de analgésicos
específicos, fármacos antimigrañosos y analgésicos combinados
que contienen cafeína a menos de 10 días al mes.
● Paso 2: Se inicia la profilaxis farmacológica y no farmacológica
de los dolores de cabeza primarios del paciente.
● Paso 3: Si estos enfoques fallan, debe haber un descanso del
medicamento (retiro del medicamento) en un entorno ambulatorio, en
una clínica de día o en un hospital, lo que sea más apropiado. La
profilaxis primaria de la cefalea por medios farmacológicos y no
farmacológicos debe continuar en paralelo.
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 MEDICAMENTO

Educación y asesoramiento
TABLA 2
Dado que los triptanos y los analgésicos no causan dependencia mental o física,
es preferible el término "vacaciones de drogas" al término "abstinencia". Algunos Factores de riesgo para el desarrollo de dolor de cabeza crónico debido al uso excesivo de analgésicos y
medicamentos contra la migraña *
pacientes que abusan de los medicamentos cumplen con los criterios de adicción,
incluida la pérdida de control, el desarrollo de tolerancia y un aumento de la dosis Factores de riesgo Razón de probabilidades IC del 95%

(14). Un ametaanálisis de 7 ensayos clínicos en los que participaron 391

Edad (<50 años) 1.8 [1.3; 2.4]
pacientes no detectó diferencias entre las vacaciones de medicamentos en un
Sexo femenino 1,9 [1,4; 2.6]
entorno hospitalario y las vacaciones de medicamentos en un entorno
ambulatorio o de clínica diurna con respecto a la reducción de los días de dolor Nivel educativo bajo 1,9 [1,2; 3.0]

de cabeza (15). En el ensayo más grande hasta la fecha sobre el tratamiento de Síntomas musculoesqueléticos crónicos 1,9 [1,4; 2.7]

la cefalea por abuso de medicamentos, 379 pacientes se sometieron a un

Trastornos gastrointestinales 1,6 [1,1; 2.2]
programa ambulatorio interdisciplinario de tres semanas con componentes
Trastorno de ansiedad o depresión 4.7 [2,4; 9.0]
médicos, psicológicos, de enfermería y fisioterapéuticos. Calificaron sus propios
dolores de cabeza en una escala de 0 a 10 antes del tratamiento, al final del Fumar 1.8 [1,2; 2.5]

período de tres semanas y un año después. Las intensidades medias del dolor Falta de ejercicio 2,7 [1,2; 6.3]
fueron 6,1,
Síndrome metabólico 5.3 [1,6; 24,6]

Uso regular de tranquilizantes Uso regular de 5.2 [3,0; 9.0]

3,5 y 3,3, respectivamente (16). Las puntuaciones de ansiedad y depresión de los ácido acetilsalicílico Uso frecuente de 0,5 [0,3; 0.9]

pacientes también mejoraron. ibuprofeno 0,7 [0,5; 1.0]

Uso frecuente de opioides. 2.3 [1.3; 3.9]

Profilaxis de la migraña

La mayoría de los pacientes remitidos a un centro especializado en
cefalea por cefalea crónica por uso excesivo de fármacos antimigrañosos
ya han recibido medicación profiláctica frente a las crisis de migraña,
incluidos betabloqueantes, flunarizina, ácido valproico o amitriptilina, sin
éxito. Se aceptaba como dogma hasta hace algunos años que los
fármacos profilácticos contra la migraña no pueden ser eficaces en
pacientes que abusan de analgésicos y triptanos, pero dos ensayos
prospectivos controlados con placebo con topiramato han refutado esta
noción (17-19). En ambos estudios, el topiramato en dosis de 50 a 200
mg por día fue significativamente más eficaz que el placebo en pacientes
con migraña crónica y abuso de medicamentos. En el primer ensayo, el
número medio de días de migraña en cuatro semanas fue de 15,5 en el
grupo de topiramato (n = 32) y
* Datos de Noruega (33), EE. UU. (34) y China (35), adaptados de Diener et al. (2016) (36) IC: intervalo de confianza
ácido valproico, cannabinoides, pregabalina y acupuntura contra la cefalea por
uso excesivo de medicamentos, pero ninguno de ellos tenía la calidad
metodológica suficiente para justificar una recomendación para cualquiera de
estos enfoques farmacológicos o no farmacológicos. Actualmente se están
realizando ensayos aleatorizados para estudiar la eficacia de los anticuerpos
contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) o el receptor
CGRP en pacientes con cefalea crónica debido al uso excesivo de analgésicos
y agentes antimigraña.

16,4 en el grupo placebo (n = 27). Después de una media de 90 El tratamiento del dolor de cabeza y los síntomas vegetativos.

días, el número de días de migraña por mes en tratamiento con topiramato se durante las vacaciones de drogas

redujo en 3,5 ± 6,3, en comparación con –0,2 ± 4,7 para el placebo (p <0,05)
(17). El segundo ensayo incluyó a 306 pacientes con migraña crónica
(topiramato, n = 153; placebo, n = 153), el 38% de los cuales cumplió con los
criterios de abuso de medicación. La tasa de respuesta para una reducción
del 25% del número de días de migraña por mes fue del 68,6% para el
topiramato frente al 51,6% para el placebo (p = 0,005); las tasas
correspondientes para una reducción del 50% fueron 37,3% vs. 28,8% (p =
0,093) (18). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que el topiramato puede
exacerbar las comorbilidades mentales, que son comunes en pacientes con
migraña crónica y abuso de medicamentos (20). En los dos ensayos de
aprobación a gran escala de la toxina A onabotulínica para pacientes con
migraña crónica, El 65% de los pacientes cumplían los criterios de cefalea
por abuso de medicación (21). Los pacientes que consumieron barbitúricos y
opioides en exceso fueron excluidos de estos ensayos. Los pacientes del
subgrupo de cefalea por abuso de medicación lograron el mismo grado de
éxito terapéutico (toxina A del onabotulinum versus placebo) que los
pacientes sin abuso de medicación (22). Estudios más pequeños han
abordado la eficacia putativa de
Los pacientes con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos que se
someten a unas vacaciones de medicamentos a menudo tienen dolores de
cabeza más intensos al principio. Los síntomas de disfunción vegetativa, como
náuseas y vómitos, agitación, ansiedad y trastornos del sueño, pueden surgir y,
en ocasiones, son graves. En una revisión sistemática de la literatura, se
identificaron 27 estudios sobre el tratamiento de tales síntomas (23). Las
medidas recomendadas incluyeron reposición de líquidos, analgésicos, fármacos
antipsicóticos para suprimir las náuseas y los vómitos y dihidroergotamina
(DHE), que no está aprobada en Alemania. Los ensayos controlados con
placebo noruegos y alemanes de corticosteroides en este entorno no revelaron
ningún efecto terapéutico (24, 25), pero ambos fueron metodológicamente
inadecuados. Los grupos heterogéneos de pacientes que se estudiaron en el
ámbito ambulatorio y hospitalario tenían diferentes comorbilidades y diferentes
tratamientos complementarios, y estos factores pueden haber enmascarado un
efecto real del tratamiento con esteroides. La eficacia de los esteroides durante
las vacaciones farmacológicas se observa comúnmente en la práctica clínica
habitual, a pesar de los hallazgos del estudio. El ácido acetilsalicílico se puede
administrar por vía intravenosa a

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MEDICAMENTO
FIGURA
Paciente con dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos
- Analgésicos ≥ 15 días al mes - - Opioides ≥ 10 días al mes - Medicamentos
Triptanos ≥ 10 días al mes hipnóticos
- Analgésicos combinados ≥ 10 días al mes - Tranquilizantes
- Alta comorbilidad
Educación y asesoramiento al paciente
1
Objetivo: reducción de días en que se toman medicamentos
si no tiene éxito si no tiene éxito
Fármacos para la profilaxis de la migraña (topiramato, amitriptilina, onabotulinumtoxin A)
2
y profilaxis no farmacológica de la migraña
si no tiene éxito si no tiene éxito si no tiene éxito
Vacaciones de drogas (abstinencia) en un Vacaciones de drogas (abstinencia) en un
3
entorno ambulatorio o de clínica diurna entorno hospitalario
Continuación paralela de la profilaxis farmacológica y no farmacológica de la migraña
El tratamiento del dolor de cabeza debido al uso excesivo de analgésicos y medicamentos contra la migraña
Combatir los picos de dolor durante las vacaciones de medicamentos en pacientes
que anteriormente consumían triptanos en exceso La experiencia clínica respalda la
suspensión de analgésicos (tanto como sea posible), la administración de esteroides
orales o intravenosos, y al menos el tratamiento temporal con antidepresivos
tricíclicos (administrados por vía oral o intravenosa, dependiendo de la gravedad de
los síntomas), así como el tratamiento antiemético. ment. Este enfoque no ha sido
validado hasta la fecha por ningún ensayo clínico controlado aleatorio. Una
evaluación de los datos de observación reveló que la gravedad y la duración de los
síntomas durante las vacaciones de una droga depende en gran medida de la
sustancia particular que se consumió en exceso. Si se abusó de triptanos o
analgésicos solos, los síntomas generalmente pueden controlarse bien y
desaparecer en una semana. Por el contrario, unas vacaciones de drogas después
del uso excesivo de ergotaminas, Las combinaciones de triptanos y analgésicos, o
los analgésicos combinados que contienen cafeína, suelen provocar síntomas
prolongados (26). En esta situación, el tratamiento adecuado para suprimir las
náuseas y los vómitos y, en ocasiones, el uso a corto plazo de neurolépticos ha
demostrado su utilidad en la práctica clínica habitual. Si el fármaco usado en exceso
fuera un opioide (generalmente tilidina o tramadol), especialmente en una forma de
liberación lenta, pueden surgir verdaderos fenómenos de abstinencia, incluidos
signos de descompensación autónoma. Los opioides y barbitúricos no deben
suspenderse abruptamente, sino más bien reducirlos gradualmente. La taquicardia y
la hipertensión como síntomas de abstinencia pueden tratarse eficazmente en un
entorno hospitalario monitorizado con la clonidina, un antagonista de los receptores
adrenérgicos α2 (27). En esta situación, el tratamiento adecuado para suprimir las
náuseas y los vómitos y, en ocasiones, el uso a corto plazo de neurolépticos ha
demostrado su utilidad en la práctica clínica habitual. Si el fármaco usado en exceso
fuera un opioide (generalmente tilidina o tramadol), especialmente en una forma de
liberación lenta, pueden surgir verdaderos fenómenos de abstinencia, incluidos
signos de descompensación autónoma. Los opioides y barbitúricos no deben suspendersemedicamentos
abruptamente, (31). Los farmacéuticos
Los efectos de las vacaciones de drogas
En un ensayo internacional a gran escala en Europa y América del Sur
que incluyó a 376 pacientes con medicación
368
dolor de cabeza por uso excesivo, analgésicos y antimigrañosos agudos se
suspendieron y se administró profilaxis contra ataques de migraña. Seis meses
después del ensayo, dos tercios de los pacientes ya no usaban en exceso la
medicación aguda y el dolor de cabeza crónico había regresado a un dolor de
cabeza episódico en el 50% (28). Durante este período, la depresión y la
ansiedad también se redujeron, y los pacientes experimentaron menos deterioro
como resultado de sus dolores de cabeza. No está claro si el tratamiento
farmacológico profiláctico debe iniciarse antes, durante o después de las
vacaciones farmacológicas. En Dinamarca, los especialistas en dolores de
cabeza generalmente esperan para observar el éxito de las vacaciones
farmacológicas y luego comienzan la profilaxis contra la migraña después de un
intervalo de tres a seis meses; En Alemania, la mayoría de los pacientes
comienzan con medicamentos profilácticos contra la migraña inmediatamente
antes o simultáneamente con, la interrupción de los analgésicos o medicamentos
contra la migraña. Este enfoque pragmático está motivado por la consideración
de que los pacientes con cefalea crónica tienen altas tasas de recaída y sus
síntomas pueden suprimirse en el entorno hospitalario hasta un punto que les
permita participar en un programa de tratamiento ( eBox 2).
Reaparición
En una revisión sistemática de 22 estudios con intervalos de seguimiento que van
de 2 a 60 meses y un intervalo de seguimiento medio de 12 meses, la tasa media
de recurrencia osciló entre el 25% y el 35% (23). Los predictores de la recurrencia
de la cefalea por uso excesivo de medicación incluyeron cefalea tensional crónica
en oposición a la migraña, el uso excesivo de opioides en contraposición a
triptanos y comorbilidades psiquiátricas. Las observaciones posteriores al ensayo
en una cohorte de pacientes que se sometieron a tratamiento para el dolor de
cabeza en una clínica de día en la Universitätsklinikum en Essen han demostrado
que la educación y el asesoramiento del paciente, como parte de un programa de
tratamiento estructurado en una clínica de día, pueden reducir la tasa de
recurrencia del uso excesivo de medicamentos. dolor de cabeza a menos del 10%
(29).
Prevención
La forma más eficaz de prevenir el dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos es identificar a los pacientes en riesgo y educarlos sobre el
uso de medicamentos agudos. El riesgo es mayor en pacientes con dolores
de cabeza frecuentes (10-14 días de dolor de cabeza por mes, migraña
episódica de alta frecuencia) que en aquellos con dolores de cabeza más
raros (1-9 días de dolor de cabeza por mes, migraña episódica de baja
frecuencia). Asimismo, los pacientes con cefalea crónica,
es decir, dolor de cabeza al menos 15 días al mes, también tienen un alto riesgo
de desarrollar dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos si toman
medicamentos agudos en un número creciente de días con dolor de cabeza. Si
se toman opioides, el riesgo es mucho mayor; estos pacientes deben ser
identificados temprano para que puedan ser tratados con estrategias preventivas
(30). Un ensayo aleatorizado reveló la eficacia de la educación del paciente, ya
sea con un folleto informativo o con una terapia grupal basada en la terapia
cognitivo-conductual, para prevenir el dolor de cabeza por abuso de
sino más también debenLaidentificar
bien reducirlos gradualmente. y asesorar
taquicardia y la hipertensión como síntomas d
adecuadamente a los pacientes en riesgo; Esto es especialmente importante en
vista del hecho de que dos triptanos diferentes, como la mayoría
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analgésicos, ahora se pueden obtener en Alemania sin receta médica. Tanto
los médicos generales como los especialistas deben implementar mecanismos
en sus prácticas para la detección confiable de cualquier necesidad creciente
de medicación aguda o mayor demanda de prescripciones en pacientes con
dolor de cabeza.
Evaluación crítica del concepto de cefalea por uso excesivo de
medicamentos
El concepto de cefalea por abuso de medicación se debate en la literatura
actual. Se ha planteado la objeción válida de que faltan estudios
longitudinales de grandes cohortes de pacientes y que algunos de los
pacientes afectados no se benefician de unas vacaciones farmacológicas. No
se ha demostrado la relación causal entre el uso de medicamentos y el
aumento de la frecuencia de los dolores de cabeza. El uso excesivo de
medicamentos es solo uno de los muchos factores de riesgo de cronificación
que pueden tener una importancia variable en casos individuales, sin
embargo, el concepto de vacaciones por medicamentos no tiene en cuenta
este hecho. Es necesario desarrollar nuevos tratamientos, sobre todo, para
aquellos pacientes que no responden a los tratamientos recomendados para
el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos y cuyos dolores de
cabeza no mejoran después de suspender sus medicamentos (32).
Declaracion de conflicto de interes
El profesor Hans-Christoph Diener ha recibido honorarios por la planificación o ejecución de
ensayos clínicos o la participación en ellos, por formar parte de consejos asesores o por
impartir conferencias, de las siguientes empresas: Addex Pharma, Alder, Allergan, Almirall,
Amgen , AstraZeneca, Autonomic Technology, Bayer Vital, Berlin Chemie, Böhringer
Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Chordate, CoLucid, Coherex, Electrocore, EndoPharma,
GlaxoSmithKline, Grünenthal, Janssen-Cilag, Johnson & Jonson, Labrys Biologicals, Lilly
Roche, 3M Medica, MAP, Medtronic, Menarini, Minster, MSD, Neuroscore, Novartis,
Novo-Nordisk, Pierre Fabre, Pfizer, Reckitt Benckiser, Sanofi, Schaper und Brümmer,
Schering, St. Jude Medical, Teva y Weber & Weber . Ha recibido apoyo financiero para
proyectos de investigación de Allergan, Almirall, AstraZeneca, Bayer, Electrocore, GSK,
Janssen-Cilag, MSD y Pfizer. Investigación sobre el dolor de cabeza en el departamento de
neurología de la universidad y el Centro de dolor de cabeza de Alemania Occidental ( Westdeutsches
Kopfschmerzzentrum) en Essen cuentan con el apoyo de la Asociación Alemana de
Investigación ( Deutsche Forschungsgemeinschaft, DFG), el Ministerio Federal de Educación e
Investigación de Alemania ( Bundesminis- terium für Bildung und Forschung, BMBF) y la Unión
Europea (UE). El profesor Diener es el director del Comité de Directrices de la Sociedad
Neurológica Alemana ( Deutsche Gesellschaft für Neurologie).
El Dr. Holle ha recibido honorarios por la planificación o ejecución de ensayos clínicos o
participación en ellos, por formar parte de juntas asesoras o por impartir conferencias, de las
siguientes empresas: Alder, Allergan, Amgen, Autonomic Technology, Bayer Vital, CoLucid ,
Electrocore, Grünenthal, Lilly, La Roche, Novartis, Pfizer, Sanofi y Teva. Ha recibido apoyo
financiero para proyectos de investigación de Allergan y Grünenthal.
El Dr. Gaul ha recibido honorarios por conferencias, ensayos clínicos y por formar parte de
juntas asesoras de Allergan Pharma, Ratiopharm, Boehringer Ingelheim Pharma, Lilly, Novartis
Pharma, Desitin Arzneimittel, Cerbotec, Bayer vital, Hormosan Pharma, electroCore, Grünenthal,
Reckitt. Benckiser y Teva. No posee acciones ni acciones de ninguna empresa farmacéutica.
El Dr. Dresler declara que no tiene ningún conflicto de intereses.
Manuscrito presentado el 30 de octubre de 2017, versión revisada aceptada el 15 de marzo de 2018.
Traducido del alemán original por Ethan Taub, MD
Referencias
1. Comité de Clasificación de Cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS).
La Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea ICHD-3, 3 rd edición.
Cephalalgia 2018; 38: 1–211.
Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70
MEDICAMENTO
Mensajes clave
● Los pacientes con dolor de cabeza crónico debido al uso excesivo de analgésicos
o medicamentos contra la migraña deben ser tratados por un equipo
multidisciplinario que incluya neurólogos, psicólogos, fisioterapeutas y
fisioterapeutas.
● La educación y el asesoramiento minuciosos del paciente son muy importantes.
● Los pacientes con cefalea crónica debida al uso excesivo de medicamentos para quienes
la profilaxis farmacológica y no farmacológica de la cefalea es ineficaz, deben someterse a
un descanso farmacológico.
● En pacientes que abusan de analgésicos o triptanos, se inicia una suspensión de
medicamentos con la terminación abrupta de la terapia aguda.
● Por lo general, las vacaciones de medicamentos se pueden llevar a cabo en un entorno
ambulatorio o en una clínica de día. Los pacientes que abusan de los opioides deben
ser hospitalizados por abstinencia de opioides.
2. Dichgans J, Diener HC, Gerber WD, Verspohl EJ, Kukiolka H, Kluck M:
Analgetika-induzierter Dauerkopfschmerz. Dtsch med Wschr 1984; 109:
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Errata
En el Editorial que acompaña a dos artículos sobre el consumo de cigarrillos electrónicos en Alemania, que apareció en el número 14 de
Deutsches Ärzteblatt International, Con fecha del 6 de abril de 2014, se declaró que "Más del 90% del mercado de cigarrillos electrónicos está en manos de las principales empresas tabacaleras".
Esta afirmación no es correcta. La participación de estas empresas en el mercado de cigarrillos convencionales es aproximadamente del 90%; su participación en el mercado de los cigarrillos

electrónicos es probablemente mucho menor.

370 Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70

Material complementario a:
Dolor de cabeza crónico debido al uso excesivo de
analgésicos y agentes antimigraña
por Hans-Christoph Diener, Dagny Holle, Thomas Dresler y Charly Gaul
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 MEDICAMENTO

eTable

La frecuencia del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos *

Autores País Grupo de edad Frecuencia de MOH

Castillo y col. (1999) (e2) Wang España ≥ 14 1,2%

y col. (2000) (e3) Lu y col. Taiwán ≥ 65 1,0%

(2001) (e4) Taiwán ≥ 15 1,1%

Pascual y col. (2001) - revisión (e5) 1,0–1,9%

Prencipe et al. (2001) (e6) Francia ≥ 65 1,7%

Colas et al. (2004) (e7) Zwart y España ≥ 14 1,5%

col. (2004) (e8) Dyb y col. Noruega ≥ 20 0,9–1,0%

(2006) (e9) Wang et al. (2006) Noruega 13-18 0,2%

(e10) Wiendels 2006 (e11) Taiwán 12-14 0,3%

Países Bajos 25–55 2,6%

Stovner et al. (2007) - revisión (7) Aaseth et 0,5-1,0%

al. (2008, 2009) (e12, 13) Noruega 30–44 1,7%

Rueda-Sanchez y Diaz-Martinez (2008) (e14) Katzarava Colombia 18–65 4,5%

et al. (2009) (e15) Georgia ≥ 16 0,9%

Da Silva y col. (2009) (e16) Brasil 10–93 1,6%

Straube et al. (2010) (e17) Alemania 18–88 1,0%

Jonsson y col. (2011, 2012) (e18. E19) Linde et Suecia ≥ 15 1,8%

al. (2011) (e20) Noruega ≥ 20 1,0%

Lipton y col. (2011) (e21) Ayzenberg Estados Unidos 12-17 1,0%

et al. (2012) (e22) Ertas et al. (2012) Rusia 18–65 7,2%

(e23) Hagen et al. (2012) (e24) pavo 18–65 2,1%

Shahbeigi et al. (2012) (e25) Yu y col. Noruega ≥ 20 0,8%

(2012) (e26) Iran ≥ 10 4,9%

China 18–65 0,9%

Schramm y col. (2013) (e27) Park et Alemania 18–65 0,7%

al. (2014) (e28) Corea del Sur 19–69 0,5%

Westergaard y col. (2014.2016) (e1. E29) Kristoffersen y Dinamarca ≥ 16 1,6% (adj. 1,8%)

Lundqvist (2014) - revisión (e30) Steiner (2014) - editorial 1.0–2.0%

(e31) 1.0–2.0%

Westergaard y col. (2015) - revisión (e32) Bravo 0,5–7,2%

(2015) - revisión (e33) Pacientes mayores 1,0–7,1%

Mbewe y col. (2015) (e34) Kulkarni et Zambia 18–65 12,7% (ajustado 7,1%)

al. (2015) (e35) Manandhar et al. India 18–65 1,2%

(2016) (e36) Zebenigus et al. (2016) Nepal 18–65 2,2%

(e37) Al-Hashel et al. (2017) (e38) Etiopía 18–65 0,8% (adj. 0,7%)

Rastenytė et al. (2017) (e39) Henning Kuwait 18–65 2,4%

et al. (en prensa) (e40) Lituania 18–65 3,5% (adj. 3,2%)

Alemania 18–65 0,7%

Carga mundial de morbilidad (2015) - revisión (e41) en todo el mundo 0,8%

* Cifras basadas en la revisión de Westergaard et al. (2014) (e1) complementado con datos de estudios más recientes y en parte recalculado a partir de nuevos datos. adj .: ajustado; MOH: dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos

Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70 | Material suplementario III
MEDICAMENTO

eBOX 1

La fisiopatología del dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos

Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la cefalea por abuso de medicamentos (MOH) no se comprenden con precisión en la actualidad. La afección parece surgir

solo en personas con un trastorno de cefalea preexistente, generalmente cefalea tensional o migraña (e42). Las personas con cefalea en racimos rara vez desarrollan

MOH. La hipersensibilidad a los medicamentos que se toman para el tratamiento agudo de los ataques de cefalea puede tener una base genética, ya que aparentemente

se asocia con varios polimorfismos que afectan, por ejemplo, la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (e43), el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) (e44),

catecol-O-metiltransferasa (COMT) y el transportador de serotonina dependiente de sodio SLC6A4 (e45).

Cualquier tipo de fármaco analgésico puede, en principio, causar MOH, pero el efecto es más fuerte con triptanos que con analgésicos simples. La razón puede ser

que los triptanos inducen cambios en el metabolismo de los neurotransmisores, particularmente en los sistemas serotoninérgico (e46-48) y endocannabinoide (e49, e50),

que son de importancia central para la generación de MOH. Estos cambios provocan hiperexcitabilidad cerebral, que puede demostrarse electrofisiológicamente como

una respuesta aumentada a la estimulación junto con un déficit de habituación (e51, e52). Estos cambios se pueden ver independientemente de si el estímulo se envía a

la cabeza oa las extremidades (e51), y pueden revertirse mediante el cese del uso excesivo de medicamentos (e51, e52). Los estudios de imágenes han revelado

cambios funcionales y estructurales en múltiples áreas del cerebro (e53), afectando estructuras que juegan un papel en la discriminación sensorial, cognición, atención y

emocionalidad, entre otras (e53). Estos cambios también pueden revertirse mediante el cese del uso excesivo de medicamentos.

eBOX 2

Razones para unas vacaciones por drogas en un entorno hospitalario

● El uso excesivo de un medicamento cuya retirada en el marco de un período de vacaciones del fármaco se

esperaría que indujera manifestaciones vegetativas marcadas, como es el caso de los opioides, barbitúricos,

ergotaminas y analgésicos combinados que contienen cafeína.

● Comorbilidad psiquiátrica marcada (depresión, trastornos de ansiedad)

● Comorbilidad somática marcada

● Vacaciones de medicamentos para pacientes ambulatorios sin éxito

IV Deutsches Ärzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 365–70 | Material suplementario