Tecnicas de Recurso en La Cirugia Endovascular

CARLOS VAQUERO (Editor)
CARLOS VAQUERO
ISBN: 978-84-617-1129-1
Técnicas de Recurso en
LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR
Técnicas de Recurso en la Cirugía Endovascular

A-PRIMERAS.qxp_primeras.ENDOV 18/10/14 21:57 Página 1
CARLOS VAQUERO (Editor)
VALLADOLID 2014
Editor: CARLOS VAQUERO

Edita: CAPÍTULO DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR
PROMOCIÓN DE LA CIRUGÍA VASCULAR S.L.N.E. (PROCIVAS)
© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES
La responsabilidad del contenido de los capítulos y de sus imágenes,
tablas y figuras, corresponde exclusivamente a los autores de cada
capítulo del libro.
Imprime: Gráficas Gutiérrez Martín

Cobalto, 7. Valladolid
ISBN: 978-84-617-2441-3
DL VA 796-2014
B-INDICE RECURSO.qxp_indice.ENDOV 18/10/14 21:50 Página 7
Índice
Presentación .............................................................................................................................................. 11
TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO .......................... 13
TÉCNICAS DE RECURSO EN CANALIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS ......... 23
TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS

HOSTILES: THROUGH AND THROUGH DESDE ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL .... 33
TÉCNICAS DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

VASCULARES TRAS LA IMPLANTACIÓN DE VÁLVULAS AÓRTICAS
TRANS CATÉTER (TAVI) ................................................................................................................. 39
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA ASCENDENTE ........................ 49
UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE

COMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA ENDOVASCULAR DE LA AORTA
TORÁCICA .......................................................................................................................................... 53
LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DE LA DISECCIÓN DE AORTA ..................................................................................................... 59
RECURSOS DE URGENCIA ANTE UN TEVAR COMPLICADO .............................................. 65
CONVERSIÓN PRECOZ EN EVAR Y TEVAR ................................................................................. 75
TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES EN

LOS IMPLANTES DE ENDOPRÓTESIS AÓRTICAS FENESTRADAS Y RAMIFICADAS . 85
TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO

ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA .................................................................. 91
CÓMO OPTIMIZAR LAS COMBINACIONES DE STENTS EN LAS TÉCNICAS

DE CHIMENEAS EN EVAR .............................................................................................................. 97
8 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR
RECONVERSIÓN DEL EVAR BIFURCADO EN MONOILÍACO ANTE

LA IMPOSIBILIDAD DE CATETERIZAR LA RAMA CONTRALATERAL ........................... 105
TÉCNICA DE CONVERSIÓN EN PRÓTESIS AORTO-UNI-ILÍACA MEDIANTE

DOS PRÓTESIS BIFURCADAS POR IMPOSIBILIDAD DE CANULACIÓN
DE RAMA CONTRALATERAL ....................................................................................................... 109
CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOS

HOSTILES PARA EVAR ..................................................................................................................... 113
TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL SELLADO PROXIMAL DE ANEURISMAS DE

AORTA ABDOMINAL CON CUELLOS HOSTILES .................................................................. 119
TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO I ................. 127
EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ..................... 137
PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA DEL SACO ANEURISMÁTICO EN

LAS FUGAS TIPO II TRAS EVAR .................................................................................................... 143
TÉCNICAS DE RECURSO EN EL MANEJO DE ANEURISMAS VISCERALES ........................ 153
CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ..... 163
TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCH

PARA EL TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS ILÍACOS ................................................... 169
TÉCNICAS DE RECURSO EN LA EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA.

LA EMBOLIZACIÓN NO SELECTIVA ......................................................................................... 175
TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS

EN ANEURISMAS ILÍACOS ............................................................................................................ 187
TÉCNICA PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA

DE ENDOPRÓTESIS «DEL REVÉS» .............................................................................................. 193
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LAS LESIONES ESTENO-OCLUSIVAS DE LA ARTERIA

ILÍACA Y SUS COMPLICACIONES ............................................................................................... 199
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL:

EJEMPLO PRÁCTICO ........................................................................................................................ 209
ÍNDICE n 9
LA ARTERIA HUMERAL COMO ALTERNATIVA DE ABORDAJE ENDOVASCULAR EN

EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES ........................ 215
ACCESOS VASCULARES ALTERNATIVOS PARA PROCEDIMIENTOS

ENDOVASCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR .......................................................... 223
TÉCNICAS DE RECURSO EN LAS RECANALIZACIONES COMPLEJAS DEL SECTOR

INFRAPOPLÍTEO ................................................................................................................................ 231
SISTEMAS DE RE-ENTRADA ............................................................................................................... 239
ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO PARA LA ANGIOPLASTIA

SUBINTIMAL (TÉCNICA SAFARI). DESCRIPCIÓN Y TÉCNICAS DERIVADAS ............... 247
TÉCNICAS DE RECURSO PARA REVASCULARIZACIÓN EN CASOS DE OCLUSIÓN

CRÓNICA DE STENT EN ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL ............................................ 255
TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE

LAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS INFRAINGUINALES .......................................................... 263
LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE

LAS LESIONES OCLUSIVAS INFRAINGUINALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES .... 269
TÉCNICAS DE RECURSO EN ANGIOPLASTIA DISTAL ............................................................ 275
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

CAUSADO POR ENFERMEDAD MALIGNA ............................................................................. 287
ARTERIOGRAFÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE CO2 (DIÓXIDO DE CARBONO)

COMO TÉCNICA DE RECURSO EN LA REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS
ENDOVASCULARES .......................................................................................................................... 299
C-PRESENTACION RECURSO.qxp_I.1.ENDOV 18/10/14 22:03 Página 11
Presentación
Prof. CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor
C uando uno considera lo que se entiende por técnicas de recurso en los procedi-
mientos endovasculares, parece que es obvio que nos estamos refiriendo a las téc-
nicas que uno utiliza como alternativa a las convencionales cuando estas no son capaces
de proporcionar la respuesta técnica en el procedimiento que se desarrolla. Para otros aña-
den a las mismas, las de uso infrecuente o de alta complejidad. Sin embargo hay que tener
en cuenta que en muchas ocasiones, las técnicas consideradas de recurso inicialmente,
más adelante pueden que se instauren como uso cotidiano, perdiendo el perfil que inicial-
mente ostentaban. Por otro lado con el incremento de la complejidad de los tratamientos
endovasculares, se han puesto en marcha lo que se podrían denominar «trucos» para solu-
cionar determinados pasos del procedimiento. No cabe la menor duda que las técnicas de
recurso se desarrollan por personas de amplia experiencia que en un momento determi-
nado y ante una situación conflictiva, buscan alternativas que resuelvan el problema aun-
que en algunas ocasiones son producto del ingenio de un facultativo con poca experien-
cia.
En el libro se muestra de un excepcional interés, por proporcionar aquellas maniobras que

nos puedan resolver situaciones conflictivas, y han participado un número elevado de auto-
res, considerados entre los de más experiencia en la realización de técnicas endovascula-
res, lo que incrementa el valor de la obra.
C-PRESENTACION RECURSO.qxp_I.1.ENDOV 18/10/14 22:03 Página 12
1-RECURSOS.qxp_I.1.ENDOV 18/10/14 22:06 Página 13
Técnicas de recurso utilizadas

en el Stenting carotídeo
IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ*, JUAN CARLOS MOY*, ROSA VILLARDEFRANCOS*,
MARINA VARELA-DURÁN** Y RAÚL GARCÍA-CASAS*
*Servicio de Angiología y Cirugía Vascular **Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
INTRODUCCIÓN intervención o 75 mg/día durante los cinco

días previos. Asimismo, es importante realizar
El stenting de la arteria carótida (CAS) es un examen neurológico previo, para detectar
una buena alternativa a la endarterectomía ca- posibles cambios perioperatorios. El paciente
rotídea (CEA) en pacientes de alto riesgo o se trata con AAS indefinidamente y con clopi-
con anatomía desfavorable. El CAS presenta dogrel 75 mg durante 4-6 semanas (3).
una discreta mayor morbilidad neurológica El eco Doppler aporta información del
que la CEA (5,6% vs 3,6%) y una menor mor- grado de estenosis y del tipo de placa. Las pla-
bilidad cardíaca (1% vs 1,4%) (1). Por otra cas con mayor riesgo embolígeno son las
parte, las cifras de morbilidad neurológica se anecoicas, heterogéneas e irregulares. La an-
igualan cuando el CAS lo realizan grupos de gioRM añade el estudio del arco aórtico, para
mucha experiencia (2). conocer la dificultad de la cateterización y pla-
Las técnicas de recurso son alternativas a nificar los catéteres a utilizar (2).
las técnicas convencionales, cuando éstas no
son efectivas. Trataremos en este capítulo la
técnica habitual y las posibles técnicas de re- ANTICOAGULACIÓN
curso en los diferentes pasos del CAS. INTRAOPERATORIA
Se usa heparina intraoperatoriamente a

PREPARACIÓN PREOPERATORIA dosis de 100 u/kg, para obtener tiempos de
ACT >250 segundos. Algunos autores prefie-
Para obtener mejores resultados con el ren utilizar en lugar de la heparina, Bivalirudi-
CAS, es importante conocer cuáles son los na (Angiomax) intravenosa porque tiene una
pacientes con mayor riesgo embolígeno y evi- vida media de 25 minutos y se monitoriza
tar tratarlos de esta manera en la medida de también con ACT. Se administra un bolo de
lo posible. A este grupo corresponden los que 1 mg/kg y después una perfusión de 0,2
tienen en la arteria carótida interna una ima- mg/kg/hora. La dosis se debe de ajustar en pa-
gen con «signo de la cuerda» trombo fresco, cientes con insuficiencia renal.
calcificación importante, lesiones muy largas y Los inhibidores de IIb/IIIa (abciximab,
cuando hay una excesiva tortuosidad de la ca- Reopro) se pueden utilizar intravenosamente
rótida primitiva y/o de la interna (2). en aquellos pacientes que no se han tratado
El paciente se interviene doblemente an- con clopidogrel y cuando hay placas ulcera-
tiagregado, con AAS (100-300 mg) y clopido- das, con un mayor riesgo de embolización. Se
grel. Habitualmente se utiliza una dosis de car- administra bolo de 0,25 mg/kg y posterior-
ga de 300 mg de clopidogrel el día antes de la mente perfusión de 0,125 mcg/kg/min. Se de-
be de disminuir en estos casos la dosis de he-

parina (3).
CATETERIZACIÓN DE TRONCOS
SUPRAÓRTICOS
Este apartado se expone con mayor

extensión en el capítulo de «Técnicas de re-
curso en la cateterización de los troncos su-
praórticos».
Brevemente, se utilizan dos tipos de caté-
teres:
1. Vertebrales o angulados para arcos tipo
1 y tipo 2.
2. Vitek y Simmons para arcos tipo 3 y ar-
cos bovinos.
Las técnicas de cateterización más utilizadas
son: anclaje de guía en la arteria carótida exter-
na, técnica de telescopaje con catéter e intro-
ductor y por último, técnica con catéter guía (4).
ESTABILIZACIÓN
DEL INTRODUCTOR
EN LA ARTERIA CARÓTIDA
PRIMITIVA Figura 1. Técnica de Buddy wire. Guía rígida de
0,035 pulgadas en carótida externa y guía de 0,014
La estabilización del introductor en la ar- en carótida interna.
teria carótida primitiva en ocasiones es com-
plicada por la tortuosidad de la arteria. Lo más Se deben realizar dos proyecciones angio-
frecuente es el anclaje de una guía stiff o Am- gráficas en el cuello e intracraneal. La angio-
platz superstiff de 0,035 pulgadas en una rama grafía intracraneal antes del procedimiento es
distal de la arteria carótida externa, habitual- muy importante porque nos permitirá com-
mente la maxilar interna o la occipital. Se debe parar con la angiografía final, para detectar po-
evitar la rama lingual porque si se rompe, el sibles embolizaciones. Para evitar cualquier
paciente puede tener problemas ventilatorios, inyección con burbujas se pueden utilizar sis-
por el importante edema lingual que produce. temas de lavado con heparina (5) o alternati-
Hay que evitar sobrepasar la carótida interna vamente, y es la preferencia de los autores,
con la punta del introductor, por el alto riesgo dejar refluir los catéteres y purgarlos con fre-
embolígeno (5). cuencia con heparina.
En los casos de mayor tortuosidad, se pue-
den utilizar dos guías (técnica Buddy wire). Una
guía tipo stiff o Amplatz superstiff de 0,035 pul- CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA
gadas en la arteria carótida externa y otra guía CARÓTIDA INTERNA
de 0,014 pulgadas para cateterizar la estenosis
de la carótida interna. Se necesita un introduc- La cateterización de la arteria carótida in-
tor de 7 French para el paso de ambas guías terna no es siempre sencilla. La mayoría de las
(Ver Figura 1). veces se cateteriza con la guía del filtro. En al-
TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO ■ 15
4. Atravesar la lesión con sistemas más flexi-

bles y de menor calibre, como son los sis-
temas de oclusión distal (Percusurge
Guardwire de Medtronic) (2). (Ver más
adelante en apartado 6).
5. Sistemas de oclusión proximal como El
Mo.Ma (Medtronic) o el sistema Parodi
(Gore) permiten cateterizar la lesión sin
riesgo de embolización (2). (Ver más ade-
lante en apartado 6).
6. Angioplastia con balón (2-3 mm) de la le-
sión preoclusiva sin sistema de protección
cerebral. Tiene un alto riesgo de emboliza-
ción, por lo que es desaconsejable (7).
7. En raras ocasiones está ocluida la arteria
carótida externa y no se puede hacer an-
claje sobre ella. En estos casos, se puede
subir el catéter guía con la técnica de Buddy
wire; una guía de 0,014 pulgadas se deja en
la carótida interna distal a la lesión y otra
stiff o Amplatz superstiff de 0,035 pulgadas
se deja en la carótida primitiva distal (8)
(Figura 2).
Figura 2. Oclusión de la arteria carótida externa. SISTEMAS DE PROTECCIÓN

Estabilización del catéter guía con la técnica de CEREBRAL: ELECCIÓN
Buddy wire. Guía rígida de 0,035 pulgadas en seg- Y DESPLIEGUE
mento distal de la carótida primitiva y guía de
0,014 pulgadas en carótida interna.
Los sistemas de protección cerebral dis-
minuyen el riesgo de embolización y deben
gunas ocasiones, cuando la lesión es preoclu- usarse sistemáticamente en la CAS. No quiere
siva o si la arteria carótida interna es muy tor- decir esto que usar un sistema de protección
tuosa, no es posible atravesar la lesión, ni evite por completo la embolización, aunque sí
avanzar la guía del filtro (6). En estos casos, la minimiza (9).
existen diferentes alternativas: La embolización ocurre con más frecuen-
cia en la liberación del stent y en menor medi-
1. Cateterización con catéter curvo y guía de da en la predilatación, postdilatación, cateteri-
0,014 pulgadas. Existen nuevos filtros que zar la lesión y la carótida primitiva (10).
se montan posteriormente sobre la guía de Los distintos sistemas de protección son
0,014 pulgadas (5, 7). (Emboshield NAV6 complementarios y en ocasiones se usan va-
de Abbott y SpiderFx de ev3) (Ver más rios en el mismo procedimiento. Los dispositi-
adelante en apartado 6). vos de protección cerebral utilizados son: ba-
2. Aproximar el catéter guía a la bifurcación lones de oclusión distal, filtro de protección y
carotídea y negociar la lesión con la guía de sistemas de oclusión proximal. El más utiliza-
0.014 pulgadas (7). do de ellos es el filtro de protección. Se expo-
3. Cambiar la posición del cuello del paciente nen a continuación las ventajas y desventajas
para hacer la lesión menos angulada (5). de cada uno de ellos.
1. Balones de oclusión distal:

Consiste en el clampaje de la carótida in-
terna distal con un balón (sistema Percusurge
Guardwire de Medtronic). La ventaja de este
dispositivo es que tienen un perfil muy bajo
(2,2 French) y son muy flexibles, lo que permi-
ta navegar incluso en anatomías tortuosas.
Captura émbolos de todos los tamaños por
detener el flujo distal y posteriormente se as-
piran con un catéter (Export de Medtronic)
(11, 12). Presentan la desventaja de no poder
realizar angiografías con el balón hinchado, te-
ner intolerancias al clampaje en el 10% de los
pacientes, atravesar la lesión inicialmente sin
protección, poder producir vasoespasmo, di-
secciones y en ocasiones, embolizaciones a la
carótida externa (13, 14).
2. Filtros distales:
Están montados en una guía de 0.014 pul-
gadas y tienen un esqueleto de nitinol y una
membrana de filtro de poliuretano. Retienen
partículas mayores de 100 µm de diámetro.
Tienen la ventaja de preservar el flujo anteró-
grado y poder hacer arteriografías durante
todo el procedimiento.
Las desventajas incluyen la ausencia de Figura 3. Técnica de Buddy wire. Guía con filtro de
protección al cruzar la estenosis y posibilidad 0,014 pulgadas en carótida interna y guía rígida de
de embolización de pequeñas partículas soporte de 0,014 pulgadas en carótida interna,
proximal al filtro.
(< 100 µm).Tienen un perfil más grande que el
del balón de oclusión distal, lo que dificulta
atravesar lesiones muy estenóticas. En el caso Accunet de Abbott) y los que se montan pos-
de arterias tortuosas en donde el filtro no se teriormente sobre una guía independiente
afronta bien sobre la pared arterial puede ha- (Emboshield NAV6 de Abbott y SpiderFx de
ber embolizaciones de partículas grandes. ev3). Hay filtros concéntricos (Accunet, An-
También puede haber riesgo de trauma local gioguard, Emboshield NAV6) que se usan en
en la carótida interna distal y producir espas- zonas rectas y excéntricos (Filterwire y Spi-
mo y disección (15,16). der) para zonas elongadas (17).
Cuando la arteria carótida interna es muy
tortuosa y el filtro no tiene estabilidad, se 3. Sistemas de protección proximal:
puede utilizar la técnica de Buddy wire. Se co- Mediante balones de oclusión en la caróti-
loca una guía rígida de 0,014 pulgadas en la cada primitiva y externa, se invierte el flujo de la
rótida interna para dar estabilidad y rectificar carótida interna y se aspira el debris mediante
la tortuosidad y con la guía del filtro se libera una fístula arteriovenosa. Los más utilizados
el filtro. Para liberar el stent debemos dejar la son el Mo.Ma (Medtronic) y el Parodi Neuro
guía de soporte en el introductor (Figura 3). Protection System (Gore) (18, 19). Una alter-
Hay dos tipos de filtro. Los que tienen el nativa a estos es la técnica de Criado me-
filtro incorporado en la guía (Angioguard XP diante minincisión en el cuello y fístula caróti-
de Cordis, FilterWire EZ de Boston Scientific, da-subclavia, que se realiza sobre todo en
pacientes octogenarios y en arcos aórticos ANGIOPLASTIA SIMPLE

complejos (20-22). CON PROTECCIÓN CEREBRAL
Como desventajas está la intolerancia a la Y HEMODINÁMICA
oclusión carotídea que ocurre en un 10% de INTRAOPERATORIA
los pacientes, el uso de introductores de ma-
yor calibre 8-9 French y poder dañar la arteria La mayoría de los autores realizan una an-
con los balones. gioplastia de la lesión con balón de 3 x 40 mm,
En los casos de intolerancia al clampaje, una vez el sistema de protección cerebral se
existen varias alternativas. En primer lugar, fi- ha desplegado. Esto facilita el paso y posterior
nalizar el procedimiento lo antes posible. En liberación del stent y disminuye el riesgo de
segundo lugar, hacer clampajes intermitentes, embolización distal (25). Algunos grupos utili-
y por último, Parodi et al introdujeron la téc- zan cutting balloons con resultados mejores
nica de «seat belt and air bag» que consiste, en que con balones convencionales en las este-
utilizar un sistema de protección proximal nosis con placas calcificadas (26).
(Parodi Anti-embolism System, Gore) y des- La angioplastia estimula los barorecepto-
pués se progresa un filtro en la carótida inter- res por el nervio glosofaríngeo aferente, que
na y se deshinchan los balones, permitiendo el se transmite al nervio vago eferente, descen-
flujo anterógrado de la carótida interna (23, diendo la cronotropia e inotropía cardíaca. Se
24) (Figura 4). disminuye el tono simpático y hay una estimu-
Los balones de oclusión proximal se usan lación parasimpática temporal y como conse-
en placas de alto riesgo (ulceradas), largas y cuencia de esto, se produce bradicardia e hi-
en eventos muy recientes. Cuando el origen potensión. Este fenómeno ocurre hasta en un
de la carótida interna es muy angulado o no tercio de los pacientes (27).
hay zonas distales aptas para posicionar un Es recomendable tratar al paciente un mi-
filtro o balón distal, se recomiendan también nuto antes de la angioplastia, con 0,5-1 mg de
los sistemas de oclusión proximal. Se deberí- atropina intravenosa. No es necesaria la atro-
an evitar en casos de enfermedad de arco pina en los casos de reestenosis postendarte-
aórtico porque utilizan dispositivos de mayor rectomía. La angioplastia se realiza a presiones
calibre (2). bajas (6-8 atmósferas), excepto en los casos
con calcificación importante en
los que se realiza a mayor pre-
sión (10-12 atmósferas). Al des-
hinchar el balón, se aspira sangre
con una jeringa por el catéter
guía para recoger debris y mate-
rial trombótico y así minimizar
embolizaciones (28).
ELECCIÓN DEL STENT
Los stents utilizados son los

autoexpandibles. Casi todos
son de nitinol, excepto el Walls-
Figura 4. Técnica de «seat belt and air bag». Despliegue de sistema
tent (Boston Scientific) que es
de Parodi (Gore) de oclusión proximal con inversión de flujo (figu- de aleación de cobalto y celda
ra 4a). Sistema combinado de oclusión proximal con inversión de cerrada. Existe un gran número
flujo y filtro (figura 4b). Flujo anterógrado con filtro (Figura 4c). de stents y cada uno tiene una
indicación específica.
Pueden ser cilíndricos o tapered. Los tape- estenosis son menores < 20%, no precisa an-
red se usan cuando hay mucha discrepancia gioplastia. Los stents de celda cerrada pueden
(> 4 mm) de calibre entre la carótida primitiva producir kinking si no se despliegan en zona
y la interna. Dentro de los tapered, pueden ser favorable. Si esto ocurre, se debe poner un
cónicos (Acculink y X-Act, ambos de Abbott) nuevo stent o conversión a cirugía si hay ries-
o en forma de hombro (Protégé de ev3), éste go de oclusión (2, 5, 8).
último cuando hay gran diferencia de calibre
entre ambos vasos (2).
También pueden ser por su estructura, de RECUPERACIÓN DE SISTEMAS
celda abierta o celda cerrada. Los de celda DE PROTECCIÓN CEREBRAL
abierta se adaptan mejor a las anatomías tor-
tuosas. Los de celda cerrada tienen mayor Los sistemas de protección cerebral en
fuerza radial, la placa protruye menos en el ocasiones tienen problemas para su recupera-
stent y posiblemente tengan menos embolis- ción. Los problemas más frecuentes ocurren
mos distales (2, 29, 30). cuando no se puede introducir el catéter re-
Existen distintas alternativas de stents. Sus cuperador por atraparse en el stent o cuando
indicaciones son las siguientes (2): la guía del filtro se queda atrapada en el stent.
Esto ocurre más frecuentemente con los
1. El Wallstent (Boston Scientific) se usa pa- stents de celda abierta.
ra lesiones largas, rectificar tortuosida- En los casos en los que el catéter recupe-
des, anatomías complejas del arco aórtico rador se engancha en el stent se debe de in-
y evitar que la placa protruya. tentar rotar el dispositivo, subir el introductor
2. Los stents de nitinol tienen más fuerza o girar y comprimir el cuello para permitir
que el Wallstent (Boston Scientific) y se desplazar el dispositivo. Alternativamente,
expanden tras su liberación con el calor. también se puede redilatar el stent, usar caté-
Se usan para tratar lesiones cortas teres especiales, o usar la técnica de Buddy wi-
(<15mm) y/o calcificadas, mantener la re. No se debe empujar con fuerza porque
anatomía y para una liberación más preci- esto puede producir que el filtro se baje y
sa del stent. quede atrapado en el stent (15-17).
Si la guía del filtro se atrapa en el stent, se
3. Los stents de nitinol de celda abierta
debe intentar liberarla avanzando el catéter
(Acculink de Abbott, Precise de Cordis,
guía o con un balón de angioplastia. Al hinchar
Exponent de Medtronic, Protégé de ev3 y
el balón, la guía se centra y se libera del stent.
Vivexx de Bard) son los indicados en ana-
Si el filtro queda atrapado, se puede liberar un
tomías tortuosas.
nuevo stent para aplastar el filtro. Si el filtro
4. Los stents de nitinol de celda cerrada migra se intenta retirar con un lazo, o con ci-
(X-Act de Abbott y Adapt de Boston) pa- rugía abierta (31).
ra evitar que la placa protruya.
5. Los stents híbridos, con celda abierta en
extremos y cerrada en el centro (Crista- SITUACIONES DE BAJO FLUJO
llo Ideale de Medtronic) para evitar que
protruya la placa y se adaptan a tortuosi- Antes de retirar el dispositivo de protec-
dades. ción cerebral, se debe hacer siempre un con-
trol angiográfico en dos proyecciones en el
Si existe una estenosis > 20% tras la colo- cuello e intracraneal para asegurarse que el
cación del stent, se recomienda dilatar con ba- procedimiento no presenta ninguna complica-
lón de 5 x 20 mm una única vez, para evitar ción. Podemos encontrarnos situaciones de
riesgo de ruptura de la placa. A veces es nece- trombosis o bajo flujo de las siguientes for-
sario poner otra dosis de atropina. Cuando las mas:
1. Espasmo de la carótida interna. Es lo más fusión, agitación, déficit motor o crisis comi-
frecuente. Suele producirse por las guías y cial, se debe realizar angiografía cervical e in-
los sistemas de protección cerebral, espe- tracraneal y compararlas con las previas.
cialmente si la arteria está elongada. Suele El rescate neurovascular es un tema con-
mejorar al retirar el filtro. Si no mejora, se trovertido porque la mayoría de los eventos
trata con nitroglicerina 100 µg directamen- neurológicos son transitorios. Por otra parte,
te en la carótida interna. Se puede repetir la en muchas ocasiones se trata de embolismos
dosis a los pocos minutos, pero se debe vi- de colesterol de la placa carotídea, siendo po-
gilar la posible hipotensión.Alternativamen- co efectivo el rescate en estos casos. Se debe
te, se puede administra 200-400 µg de ni- de descartar una hemorragia cerebral antes
cardipina. Se desaconseja dilatar las zonas de proceder al rescate.
de espasmo, porque se puede extender y En la actualidad, se reserva para los casos
hacer más difícil su tratamiento (17). con déficit neurológico severo, dentro de las
2. Filtro lleno de debris o trombo. Es la se- primeras tres horas del procedimiento y
gunda causa más frecuente. En este caso, cuando en la angiografía se aprecia émbolo en
no se debe retirar el filtro inicialmente. el territorio proximal de la arteria cerebral
Hay que introducir un catéter multipro-
media (M1 ó M2). Las opciones más utilizadas
pósito o Expert (Medtronic) para aspirar
son la trombolisis intraarterial, embolectomía
la columna de trombo. Tras la aspiración y
la correcta comprobación angiográfica, se mecánica con un lazo y catéter, y fragmentar
puede retirar el filtro. Si lo que se aspiró el trombo con balón de angioplastia corona-
es sangre y no debris, nos indica que la an- ria. La mortalidad en los casos más severos
ticoagulación era incorrecta. Si persiste el puede llegar al 50% (33).
trombo, administrar intraarterialmente
inhibidores de IIb/IIIa o TPA (2, 16).
3. Disecciones. Aunque son poco frecuentes, MONITORIZACIÓN
pueden aparecer en los casos de anatomías POSTOPERATORIA
tortuosas y están provocadas por las guías
y los sistemas de protección. Si la disección Los pacientes permanecen 24-48 horas en
no limita el flujo, se puede tener actitud la Unidad de Reanimación postquirúrgica.
conservadora. Cuando la disección sí limita En primer lugar, se deben vigilar los cam-
el flujo, se debería estentar (2). bios hemodinámicos. La frecuencia cardíaca
4. Membrana del filtro coagulada. Es muy po- tiene que estar controlada y la tensión arterial
co frecuente y ocurre cuando la antiagrega- sistólica en cifras entre 120-160 mmHg. Si
ción y anticoagulación no han sido correc- presenta hipotensión, se trata con volumen.
tas. La aspiración sola no suele ser suficien- En ocasiones puede requerir vasopresores
te porque el trombo cubre ambas caras de como la dopamina y excepcionalmente fenile-
la membrana. La técnica de recurso consis- frina. Cuando el paciente tiene hipotensión,
te en puncionar la otra ingle e insertar un pero no bradicardia, debemos sospechar
sistema de oclusión proximal (Mo.Ma de otras causas como un sangrado retroperito-
Medtronic o Parodi de Gore). Cuando esté neal (2).
desplegado el sistema de oclusión proximal Por otra parte, el paciente puede presen-
y el flujo sea retrógrado, se procede a reti- tar embolizaciones desde la placa de ateroma.
rar el filtro (32). Ocurre con mayor probabilidad en las prime-
ras 24-48 horas y cuando las pautas de antia-
gregación y anticoagulación no han sido las
RESCATE NEUROVASCULAR correctas (29, 30).
Por último, aunque de mayor gravedad, es
Cuando el paciente presenta focalidad el síndrome de hiperperfusión cerebral. Tie-
neurológica intraoperatoria en forma de con- nen mayor riesgo de presentarlo los pacientes
de edad avanzada, con hipertensión descon- ting with and without cerebral protection devices. A syste-
trolada, estenosis de alto grado ipsi y contra- matic review of the literature. Stroke 2003; 34: 813-819.
10. Al-Mubarak N, Roubin GS, Vitek JJ, Iyer SS, New G, Leon
lateral e ictus reciente. Presentan hiperten- MB. Effect of the distal-balloon protection system on
sión, cefalea y posteriormente convulsiones. microembolization during carotid stenting. Circulation
Se trata con antihipertensivos y el edema ce- 2001; 104: 1999-2002.
rebral con diuréticos y antiinflamatorios. En 11. Theron JG, Payelle GG, Coskum O, Huet HF, Guimaraens L.
los casos de hemorragia cerebral, se realiza Carotid artery stenosis: treatment with protected balloon
angioplasty and stent placement. Radiology 1996:201:627-
descompresión neuroquirúrgica, aunque tiene 636.
un pronóstico infausto (34). 12. Henry M, Amor M, Henry I, Klonaris C, Chati Z, Masson I,
et al. Carotid stenting with cerebral protection: first clinical
experience using the PercuSurge GuardWire system. J
CONCLUSIÓN Endovasc Surg 1999; 6 :321-331.
13. Eskandari MK, Longo GM,Vijungco JD, Morasch MD, Pearce
WH: Does carotid stenting measure up to endarterec-
El CAS es una buena alternativa a la CEA, tomy? A vascular surgeon’s experience. Arch Surg 2004;
sobre todo en pacientes de alto riesgo y/o 139: 734-738.
anatomía desfavorable. Es un procedimiento 14. Henry M, Polydorou A, Henry I, Polydorou A, Hugel M.
complejo que requiere un buen entrenamien- Carotid angioplasty under cerebral protection with the
to, conocer sus indicaciones, así como las téc- PercuSurge GuardWire System. Catheter Cardiovasc
Interv 2004; 61: 293-305.
nicas convencionales y las de recurso. 15. Eskandari MK. Cerebral Embolic Protection. Semin Vasc
Surg 2005:18:95-100.
16. Powel RJ, Alessi C, Nolan B, Rzucidlo, Fillinger M, Walsh D,
BIBLIOGRAFÍA et al. Comparison of embolization protection device-speci-
fic technical difficulties during carotid artery stenting. J Vasc
1. Amarenco P, Labreuche J, Mazighi M. Lessons from carotid Surg 2006; 44: 56-61.
endarterectomy and stenting trials. Lancet 2010; 376: 1028- 17. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, Setacci C, Castriota F.
1031. Protected carotid stenting: Clinical advantages and compli-
2. Cremonesi A, Zuffi A. Gieowarsingh S, Carvalho de Campos cations of embolic protection devices in 442 consecutive
Martins E, Castriota F. Endovascular carotid interventions. patients. Stroke 2003; 34: 1936-1941.
EuroIntervention 2010 5: 866-870. 18. Parodi JC, La Mura R, Ferreira LM, Mendez MV, Cersósimo
3. Bohannon WT, Schneider PA. Periprocedural management H, Schónholz C, et al. Initial evaluation of carotid angio-
of patients undergoing carotid intervention. In: Schneider plasty and stenting with three different cerebral protection
PA, Bohannon WT, Silva MB, editors. Carotid Interventions. devices. J Vasc Surg 2000. 32:1127–1136.
New York: Marcel Dekker; 2004. p. 119-129. 19. Ansel GM, Hopkins LN, Jaff MR, Rubino P, Bacharach JM,
4. Mathias K. Casos complejos en intervenciones vasculares- Scheinert D, et al. Safety and effectiveness of the INVATEC
arterias carótidas. En: Schillinger M, Minar E, editores. Mo.Ma proximal cerebral protection device during carotid
Casos complejos en intervenciones vasculares periféricas. artery stenting: Results from the ARMOUR pivotal trial.
Londres: Informa Healthcare; 2010. p. 77-87. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 76: 1-8.
5. Bohannon WT, Silva MB Jr. Technique of carotid bifurcation 20. Criado E, Doblas M, Fontcuberta J, Orgaz A, Flores A.
angioplasty and stent placement: How we do it. In: Transcervical carotid artery angioplasty and stenting with
Schneider PA, Bohannon WT, Silva MB, editors. Carotid carotid flow reversal: surgical technique. Ann Vasc Surg
Interventions. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 131-139. 2004; 18: 257-261.
6. Myouchin K. Takayama K, Taoka T, Nakagawa H, Wada T, 21. Alvarez B, Matas M, Ribo M, Maeso J, Yugueros X, Alvarez-
Sakamoto M, et al. Carotid Wallstent palcement difficulties Sabin J. Transcervical carotid stenting with flow reversal is
encountered in carotid artery stenting. SpringerPlus 2013; a safe technique for high- risk patients older than 70 years.
2:468. J Vasc Surg 2012; 55: 978-984.
7. Saw J. Case: stenting of a critical internal carotid artery ste- 22. Hobson RW 2nd, Howard VJ, Roubin GS, Brott TG,
nosis with string sign. In: Saw J, Exaire JE, Lee DS, Yadav JS, Ferguson RD, Popma JJ, et al. Carotid artery stenting is
editors. Handbook of complex percutaneous carotid inter- associated with increased complications in octogenarians:
vention. New Jersey: Humana Press Inc; 2007. p. 265-273. 30-day stroke and death rates in the CREST lead-in phase.
8. Sullivan TM.Technique of carotid bifurcation angioplasty and J Vasc Surg 2004; 40: 1106-1111.
stent placement: How I do it. In: Schneider PA, Bohannon 23. Boltuch J, Sabeti S, Amighi J, Dick P, Mlekusch W, Schlager O,
WT, Silva MB, editors. Carotid Interventions. New York: et al. Procedure-related complications and early neurologi-
Marcel Dekker; 2004 p. 141-148. cal adverse events of unprotected and protected carotid
9. Kastrup A, Gröschel K, Krapf H, Brehm BR, Dichgans J, stenting: temporal trends in a consecutive patient series. J
Schulz JB. Early outcome of carotid angioplasty and sten- Endovasc Ther 2005; 12: 538-547.
24. Parodi JC, Schönholz C, Ferreira ML, Mendaro E, Ohki T. in carotid artery stenting? Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;
«Seat Belt and Air Bag» technique for cerebral protection 33: 135-141.
during carotid stenting. J Endovas Ther 2002; 9:20-24. 30. Schillinger M, Gshwendtner M, Reimers B, Trenkler J, Stokx
25. Sahin M, Yazicioglu MV, Acar G, Demir S, Kalkan ME, Ozkan L, Mair J, et al. Does carotid stent cell design matter? Stroke
B, et al. Safety of balloon pre-dilatation in the treatment of 2008; 39: 905-909.
severe carotid artery stenosis. Eur Rev Med Pharmacol Sci 31. Shiling K, Uretsky BF, Hunter GC. Entrapment of a cerebral
2013; 17: 788-793. embolic protection device- a case report. Vasc Endovasc
26. Cotroneo AR, Iezzi R. Cutting ballon angioplasty versus Surg 2006; 40: 229-233.
conventional balloon angioplasty in the pre-dilatation of 32. Mathias K. Carotid artery stenting with filters. In: Setacci C,
carotid artery stenosis: our preliminary experience. editor. Advances in carotid artery stenting. Turin: Edizioni
Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 1210-1217. Minerva Medica; 2013. p. 36-43.
27. Qureshi AI, Luft AR, Sharma M, Janardhan V, Lopes DK, Khan 33. Schneider PA, Silva MB Jr. Neurorescue during carotid
J, et al. Frequency and determinants of postprocedural stenting: catheter-based techniques and patient manage-
hemodynamic instability after carotid angioplasty and sten- ment. In: Schneider PA, Bohannon WT, Silva MB, editors.
ting. Stroke 1999; 30: 2086-2093. Carotid Interventions. New York: Marcel Dekker;
28. Cayne NS, Faries PL, Trocciola SM, Saltzberg SS, Dayal RD, 2004.p.187-208.
Clair D, et al. Carotid angioplasty and stent-induced bradi- 34. Timaran CH, Veith FJ, Rosero EB, Modrall JG, Valentine RJ,
cardia and hypotension: impact of prophylactic atropine Clagett GP. Intracranial hemorrhage after carotid endarte-
administration and prior carotid endarterectomy. J Vasc rectomy and carotid stenting in the United States in 2005.
Surg 2005; 41: 956-961. J Vasc Surg 2009; 49: 623-628.
29. Bosiers M, de Donato G, Deloose K, Verbist J, Peeters P,
Castriota F, et al. Does free cell area influence the outcome
Técnicas de recurso en canalización

de troncos supraórticos
DELFÍN COUTO MALLÓN, JUAN CARLOS MOY PETERSEN, KARLA MONCAYO LEÓN,
IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ ORTIZ Y RAÚL GARCÍA CASAS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra. España
Desde los primeros casos de la angioplas- mas y la transmisión de fuerza coaxial, in-
tia del Tronco Braquiocefálico (TBC), carótida fluyendo decisivamente en el tipo de ca-
común (CC) y la arteria subclavia en los ini- téter que elegiremos para su acceso. La
cios de la década de los 80 (1, 2) el número de tortuosidad vascular excesiva es causa de
procedimientos endovasculares en el territo- fracaso en el tratamiento endovascular de
rio supraórtico ha aumentado de manera este sector en hasta el 6% de los pacien-
significativa, siendo de elección en lesiones tes (3).
proximales de los troncos supraórticos c. La variabilidad anatómica del arco aórtico
(TSA). Este aumento se ha visto respaldado es importante, como por ejemplo arco bo-
por el avance de la industria, ofreciendo mate- vino que es una de las variantes más impor-
riales más versátiles y nuevos dispositivos. Así tantes estando presente entre el 11% y el
hoy en día el stenting carotídeo (CAS) 29% de los casos. Se define como el origen
presenta resultados similares a la endarterec- común del TBC y carótida común izquierda
tomía (EA) en cuanto al éxito técnico y pre- (CCI) o de ésta como rama del TBC. Esta
vención de ictus gracias en parte a la mejora variante dificulta sobre todo el acceso a la
significativa en los dispositivos de protección carótida común izquierda.
cerebral (3, 4, 5, 6, 7).
Varias son las características de este terri- Es por ello que en este territorio es suma-
torio que deben considerarse a la hora de mente importante la planificación de la técni-
plantear un tratamiento endovascular: ca y quirúrgica mediante pruebas de imagen
previas como la angio-TC y angio-RMN.
a. En muchas ocasiones se trata de patología Es fundamental que el operador que reali-
multisegmentaria que afecta a distintas ce el procedimiento conozca de manera ade-
áreas del mismo territorio; aumenta en sí el cuada el material y posibilidades de las que
riesgo ateroembólico en su manipulación, dispone. Cuando los métodos estándar des-
dificulta la manejabilidad de catéteres y del critos para el abordaje y tratamiento fracasan
paso de la lesión. deben evaluarse cuáles han sido las causas po-
b. La edad avanzada, la hipertensión arterial tenciales.
(HTA) y la aterosclerosis son los princi- Estas características, unidas a las complica-
pales responsables en la elongación de ciones posibles que puedan presentarse en el
TSA, configurando un desplazamiento acceso, pueden dificultar la correcta cateteri-
más distal y posterior del vértice del ca- zación de los vasos diana o de la lesión a tra-
yado aórtico. Esta característica dificulta tar. Es en este punto donde el conocimiento
no sólo el abordaje y la cateterización de de posibles técnicas de recurso puede marcar
los TSA sino también el manejo de siste- el éxito o el fracaso de la intervención.
EL CAYADO AÓRTICO Para el tipo 1 y tipo 2 casi siempre pensa-

remos en catéteres tipo JR4 o VERT como pri-
Es el segmento aórtico situado inmediata- mera elección mientras que para las tipo 3 ge-
mente después de la aorta ascendente, pre- neralmente se requerirá un catéter con gran
senta una dirección posteroizquierda y de él curvatura y ángulo reverso como el Vitek
se origina el TBC o tronco innominado, la ar- (VTK, Cook Inc. Bloomington, IN, Estados
teria carótida común izquierda (CCI) y la ar- Unidos) o un catéter Simmons (Cook Inc.
teria subclavia izquierda. EL TBC sube oblicua- Bloomington, IN, Estados Unidos).
mente un trayecto de tres centímetros hasta El tipo de catéter utilizado variará según el
alcanzar el borde superior de la articulación tronco al que deseemos acceder. Catéteres
esterno-clavicular derecha en donde se divide con curvas menos pronunciadas y más cortas
en dos ramas la arteria subclavia derecha y ca- tipo vertebral, MPA y H1 serán utilizados para
rótida común derecha (CCD). Como indica- canalizar ACC derecha y la arteria subclavia
mos anteriormente la edad, la aterosclerosis y derecha, catéteres con curvas más pronuncia-
la HTA condicionan un alongamiento de éste, das como el SIM1 o JB1 para CCI y SIM 1 ó 2
pudiendo presentarse tres tipos de disposi- ó JB2 para subclavia izquierda. La pericia del
ciones angiográficas (Fig. 1) según el ángulo operador es fundamental para la cateteriza-
entre TBC, CCI y subclavia izquierda. ción adecuada pero en muchos casos la anato-
mía del arco es determinante para el éxito o
• Tipo 1: Los TSA se originan en o por enci- fracaso del procedimiento (8).
ma de la línea horizontal que atraviesa el
origen de la arteria subclavia izquierda o ist-
mo aórtico. TIPOS DE ACCESO
• Tipo 2: Los TSA se originan debajo de la lí-
nea del arco aórtico o dentro de 2 diáme- a. Acceso Femoral:
tros de la carótida común (ACC) desde el
arco aórtico. La mayoría de los procedimientos sobre
• Tipo 3: Los TSA se originan mucho por delos TSA se realizan mediante el abordaje fe-
bajo de los 2 diámetros de ACC a la línea moral retrógrado situándose el operador a la
del arco aórtico, asociándose a menudo con derecha del paciente para así poder trabajar
tortuosidad del tramo proximal. en una posición cómoda. El arco radiológico
en C entrará de manera perpendicular por el
Esta disposición es de suma importancia lado izquierdo del paciente. Es importante
ya que condicionará la facilidad de acceso así oblicuar el arco en el eje anteroposterior y la-
como la dislocación de los catéteres y el ries- teral izquierdo para desplegar correctamente
go de embolización distal. En los arcos tipo 3 el cayado aórtico y el origen de los troncos.
la canalización será difícil, la dislocación del ca- El eje de acceso ha de ser siempre en el que
téter muy frecuente y el riesgo de emboliza- menos enfermedad aterosclerótica presente. En
ción por manipulación son elevados. ocasiones el paciente puede presentar enfer-
medad a nivel del trípode femoral con impor-
tante calcificación o simplemente un gran faldón
abdominal por obesidad. En estos casos resulta
útil la punción ecoguiada con un set de punción
para minimizar la iatrogenia sobre el trípode fe-
moral. Iniciaremos el procedimiento con guía
hidrofílica convencional con punta J. En ocasio-
nes se acceden por ejes extremadamente tor-
tuosos que dificultan la transmisión de energía
Figura 1. Tipos arteriográficos del cayado aórtico. coaxial y la rotación de manera sumamente im-
TÉCNICAS DE RECURSO EN CANALIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS ■ 25
portante desde el acceso. Podemos ayudarnos 1. Técnica telescópica sobre ACE

ante esta situación con el uso técnicas de doble
guía rectificando la curvatura con guías de alto Es la técnica más utilizada. Podemos encon-
soporte tipo amplatz superstiff que nos permi- trarnos que canalizamos el origen del vaso dia-
tan subir el catéter guía hasta el origen de los na pero su disposición angulada no nos permite
TSA. El uso de introductores largos hasta aorta el avance de los dispositivos para obtener so-
abdominal permite enderezar los ejes ilíacos, y porte adecuado en el tratamiento de ACI.
el paso de manera telescopada de diferentes Para esto se puede avanzar un catéter lar-
dispositivos y catéteres guía. go (4 ó 5 Fr) de al menos 120 cm sobre una
Debe evitarse este acceso en el caso de le- guía hidrofílica convencional 0,035” a través
siones ostiales en TSA en el caso de arcos aór- de un introductor 6F de 90 cm hasta canalizar
ticos sucios con abundante trombo mural o en carótida común. El arco radiológico se rotará
estenosis con elevado riesgo ateroembólico. 30º hacia el lado de la lesión. Avanzaremos en-
tonces la guía sobre la ACE intentando evitar,
a ser posible, la rama lingual pues lesiones en
b. Acceso Transradial y transhumeral esta rama pueden provocar hematomas que
comprometan la vía aérea. Se podrá avanzar
Es sumamente útil en el caso de lesiones ahora el catéter largo hasta el tercio distal de
ostiales de TBC y subclavias tanto derecha co- ACC en posición prebulbar. En arcos tipo 3
mo izquierda. También se puede utilizar para será necesario en ocasiones avanzar el catéter
acceder de forma exitosa a la CCD para el hasta introducirlo completamente en ACE.
tratamiento de estenosis carotídeas, como (Figura 2).
explicaremos posteriormente, y de manera al-
go más dificultosa para acceder a la CCI.
La punción puede ser directa, ecoguiada o
mediante mini incisión y control con anestesia
local. Preferimos la punción ecoguiada y la mi-
ni incisión de la arteria humeral sobre la radial
a fin de minimizar la iatrogenia y permitir in-
troducir perfiles mayores de dispositivo (9).
c. Acceso Transcervical
Cada vez más utilizado. Hablaremos de él

posteriormente porque también nos permite
establecer sistemas de neuroprotección espe-
cíficos (9, 10).
QUÉ HACER CUANDO TODO FALLA.

TÉCNICAS DE RECURSO
La canalización del vaso diana determina

de manera importante el éxito técnico y re-
sultado del procedimiento. Éste es muchas
veces complejo e imposible de realizar de ma-
nera convencional. Varias son las técnicas de
recurso de las que podemos echar mano. Figura 2. Técnica telescópica sobre ACE.
2. Técnica de intercambio en la arteria subclavia con soporte medio para

facilitar el avance de dispositivo y evitar la lu-
Si la técnica telescópica no nos da suficien- xación de los catéteres.
te soporte para avanzar el catéter guía. Pode-
mos realizar el intercambio de la guía hidrofí-
lica convencional por una de alto soporte tipo 5. Técnica CLARET
Amplatz superstiff con 3 cm de floppy en la
ACE. Es necesario ser muy cuidadosos y no Descrita por Fang et al en el año 2010 (13)
avanzar la parte no floppy de la guía sin acom- como técnica de recurso en el tratamiento
pañarse del catéter para no producir diseccio- endovascular de estenosis carotídeas para ac-
nes o perforaciones arteriales. El paciente cesos convencionales complejos (Ej: vía trans-
puede sentir incomodidad y cierta presión en femoral). El acrónimo corresponde a «Cathe-
la región mandibular o temporal. ter Looping And Retrograde Engagement
Una vez situada la guía de alto soporte po- Technique». Consiste en conseguir el acceso
dremos cambiar el catéter diagnóstico por el de los troncos supra-aórticos a través de la
catéter guía (11). arteria radial o braquial, introduciendo en la
subclavia o en el tronco braquiocefálico un ca-
téter guía de 6 Fr sobre una guía hidrofílica de
3. Aproximación directa 0.035” y 260cm de longitud (Argon Medical
o aproximación coronaria Devices, Athens, TX) hasta llegar a la válvula
aórtica con el fin de realizar un bucle sobre
Se puede emplear en casos de especial an- ella. Una vez aquí se insinuará hacia la izquier-
gulación o arcos bovinos que puede producir da si se pretende canalizar la arteria carótida
una plicatura de los catéteres diagnósticos o común izquierda o en sentido contrario si se
catéteres guías. La base de la técnica es similar pretende canalizar la derecha. Posteriormente
a la utilizada en hemodinámica coronaria. se pueden progresar los dispositivos mediante
Se puede utilizar una guía como la AL1 8F. la técnica telescópica convencional hasta el in-
La curvatura puede reforzarse con cualquier terior de la carótida común (Figura 3).
fuente de calor. Podemos reforzar el soporte
con una guía de 0,014” como la Asahi Grand
Slam (Abbott Vascular). Esta guía puede per-
manecer posicionada hasta que el stent caro-
tídeo esté posicionado y debe retirarse justo
antes de su despliegue (11).
4. Técnica multiguía
Cardaioli et al. publicaron en 2009 (12)

una técnica de cateterización carotídea en ca-
sos de gran angulación. Consiste en posicio-
nar de 2 a 3 guías hidrofílicas o de 0,014” en la
ACE a fin de aumentar el soporte para avan-
zar el catéter guía hasta el bulbo carotídeo. Se
mantendrán igualmente hasta el momento
previo del despliegue de stent retirándolas
con cuidado durante el inicio del despliegue.
Una modificación de la técnica puede ser
el posicionamiento en el mismo acto de guías Figura 3. Técnica CLARET.
Figura 4. Técnica de anclaje.
6. Técnica de anclaje muy bueno si lo que se pretende tratar son le-

siones de subclavia o TBC sobre todo a nivel
Conocida como «Anchoring technique» y proximal o si el cayado de la aorta presenta
descrita por Barutcu et al en el año 2009 (14) lesiones ulceradas o material trombótico (15).
para la canalización carotidea en el caso de tor- En el caso del stenting carotídeo el acceso
tuosidad severa y origen común de los troncos será a través de la humeral derecha avanzando
supra-aórticos. Se realiza por vía transfemoral a un catéter con doble curva tipo Simons 3 o
través de un introductor de 9 Fr y una guía hi- curva reversa como el Sim 2 sobre una guía hi-
drofílica (Raptor/Insitu) de 0.035”. Se coloca un drofílica que luego podemos retirar. Se prefor-
catéter HH1 (Head Hunter, Impress Hydrophi- ma en el cayado aórtico y se retira con movi-
lic/ Merit Medica/ SLC) de 5 Fr en la arteria ca- mientos de giro manteniendo la curva hacia
rótida externa e intercambio posterior por una superior hasta que se enclave y la ACC sea ca-
guía superstiff progresándola hasta anclarla en al- nalizada; se progresa hacia la CC distal o, prefe-
guna rama mediante varios bucles de la guía y así rentemente, ACE. Se intercambia posterior-
progresar un catéter guía neurovascular (She- mente sobre una guía de alto soporte para
tless PV Guiding Sheath Set, Asahi Intecc-Japan) retirar el catéter y poder avanzar el catéter guía
hasta la arteria carótida común. Se introduce o el introductor largo justo bajo la bifurcación.
una segunda guía rígida en este caso de 0.014 En el caso de arcos bovinos la canalización
pulgadas (Asahi Intecc-Japan) para canalización de ACCI puede realizarse en ocasiones con
de la arteria carótida interna y una vez consegui- catéteres convencionales como el MP y VERT.
do el acceso, se retira cautelosamente la guía su-
perstiff para posteriormente continuar con el
stenting carotideo convencional (Figura 4). 8. Vía Transcervical
Es un acceso útil para tratar lesiones pro-

7. Canalización retrógrada humeral ximales de CC aislada, en lesiones de ACI con
importante elongación proximal, de la ACC
Como ya se indicó antes mediante pun- con riesgo de plicatura o estenosis asociadas
ción Eco guiada o mini incisión con el brazo de la ACC y ACI. Minimiza la suelta de atero-
del paciente en 90º. Nos permite un acceso embolismos (16, 17) con el paso de dispositi-
vos. Se suele utilizar de manera rutinaria en de utilidad en arcos muy hostiles. Se obtiene
técnicas que utilizan la reversión de flujo para mediante el acceso percutáneo ecoguiado de
el stenting carotídeo. la arteria temporal en la región preauricular
Se realiza mediante anestesia local y mini con una aguja de micropunción 21 G con pre-
incisión sobre CC por encima de la clavícula caución a la hora de identificar el nervio facial.
Preferimos la mini incisión a la punción directa Se avanza una guía 0,014” tipo Grand Slam co-
o ecoguiada para obviar el riesgo de hemato- ronaria (Abbott Vascular, Abbott Park, IL,
mas cervicales en esta localización. EE.UU.) a través de ésta (flecha), hacia la ACE
Cabe señalar que en este acceso raramen- y la CC. Se coloca un introductor 3F de set de
te son necesarias el uso de guías extrastiff y es Transitionless micropunción Introductor Set
preferible el uso de introductores cortos con (Cook). Mediante un lazo, como el EN Snare
punta radiopaca. (Mérito Médico, South Jordan, UT, EE.UU.), la
No está indicado en el tratamiento de otros guía se recoge en el arco aórtico que se había
vasos supraórticos distintos a los carotídeos. avanzado previamente desde la punción femo-
ral. Traccionando de éste la se exterioriza la
guía a través del acceso.
9. Balón y catéteres de anclaje Teniendo sujeta la guía en el acceso tem-
Para ayudarnos a canalizar el vaso diana poral se puede avanzar fácilmente el intro-
podemos utilizar esta técnica similar a la téc- ductor de 90 cm 7-F o el catéter guía hasta la
nica de anclaje pero esta vez utilizando como posición deseada. Posteriormente podemos
fijación un balón de angioplastia. Es convenien- trabajar de forma rutinaria desde el acceso
te utilizar esta técnica cuando el vaso sobre el femoral manteniendo ésta guía de soporte
que se expandirá el balón presente poca afec- sujeta en ambos extremos. Se puede mante-
tación aterosclerótica para así evitar compli- ner ésta guía hasta el despliegue del stent.
caciones como disecciones. (Figura 5 y 6).
Fundamentalmente se utiliza en el stent
carotídeo. Una vez canalizada con guía hidrofí-
lica la ACE apoyado sobre catéter diagnóstico,
se retira éste y se avanza el Catéter guía hasta
el origen de TSA. Sobre la guía se asciende un
balón de angioplastia hasta una zona segura,
fundamentalmente en ACE. Con el balón hin-
chado aumenta el soporte sobre el catéter
guía y por tracción podemos ascenderlo hasta
el bulbo carotídeo.
Catéteres tipo Python embolectomy cathe-
ter (Applied Medical). Presentan en su extremo
un balón de hinchado y permiten el paso de
guías de 0,035” o de menor perfil. Podemos uti-
lizarlo para enclavarlo en la región proximal del
tronco a tratar si éste es muy elongado y pasar
una guía de alto soporte que nos permita el
posterior manejo de dispositivos.
10. Punción de la arteria temporal
Descrita en 2009 Mitsuhashi Y, es perfec-

cionada en 2011 por Syed MI et al. (18, 19). Es Figura 5. Punción de la arteria temporal.
Medical) que permite el tratamiento endovas-

cular con gran estabilidad y el despliegue de
dispositivos convencionales Ha demostrado
ser al menos tan seguro como técnicas de ca-
téter manuales para la canalización de arte-
rias, y pueden resultar menos traumático (20,
21).La estabilidad de la plataforma puede ayu-
dar en la facilidad de canalización y despliegue
de dispositivos en segmentos vasculares de
acceso difícil.
Utilizado inicialmente para el acceso a sec-
tor ilio femoral, embolizaciones (22) o arte-
rias periféricas sobre todo abdominales en el
contexto de revascularización visceral o
EVAR fenestrado (23). En el año 2014 se pre-
sentó un estudio inicial a cerca de la utilidad
del sistema en la canalización de TSA disminu-
yendo el tiempo de exposición radiológica,
tiempo requerido hasta la canalización y la
manipulación sobre la pared arterial respecto
a la técnica convencional. Sin embargo serán
necesarios más estudios para establecer la
verdadera utilidad de éste dispositivo a nivel
de TSA.
12. Dispositivos orientables.
Figura 6. Punción de la arteria temporal. Ha surgido dispositivos de acceso a TSA

que nos permite modificar la orientación del
catéter para la canalización como es el caso
Esta técnica describe complicaciones rela- del Morph (Biocardia)y el Python. El morph
cionadas sobre todo con el lugar de punción y (Biocardia) consiste en un catéter orientable
posible trombosis subsecuente de la arteria que se puede modificar su curvatura y orien-
temporal. Los hematomas que puedan apare- tarla desde la parte proximal del catéter con
cer por regla general son de sencillo control y elementos de nitinol ranurados permitiendo
la trombosis de arteria temporal raras veces un buen control.
tiene significación clínica de relevancia.
EL PROBLEMA DEL ARCO BOVINO

11. Acceso robotizado EN EL STENT CAROTÍDEO
La aplicación de la robótica a la cirugía Los arcos aórticos con configuración Bo-
abre nuevos horizontes en la cirugía vascular vina incrementan los riesgos de eventos neu-
al igual que en su día supuso el robot DaVinci. rológicos y dificultan el éxito técnico en el
El «Magellan robotic system» (Hansen Me- CAS. En el año 2012 Ventoruzzo MD, Biondi-
dical) consiste en un robot dirigido por un Zoccai, Md et al (24) proponen un algoritmo
operador junto con un catéter robotizado lla- de canalización de TSA en el stent carotídeo
mado «NorthStar robotic catheter» (Hansen en el caso de arcos bovinos.
Clasifican los arcos bovinos en tipo A VS, McIff EB, Moore WS, Panagos PD, Riles TS, Rosenwasser
cuando el origen de ACCI y TBC es común. La RH, Taylor AJ, Jacobs AK, Smith SC Jr, Anderson JL, Adams
CD, Albert N, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Guyton
disposición tipo B cuando la ACCI se origina RA, Halperin JL, Hochman JS, Hunt SA, Krumholz HM, Kush-
como rama separada del TBC. El B1 si la ACCI ner FG, Lytle BW, Nishimura RA, Ohman EM, Page RL, Rie-
se origina a < de 1 cm del cayado aórtico y B2 gel B, Stevenson WG, Tarkington LG, Yancy CW.
si se origina a > de 1 cm. También según el án- 2011ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAI
P/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of
gulo entre TBC y ACCI. El tipo de arco y la patients with extracranial carotid and vertebral artery dise-
tortuosidad de los vasos. ase: executive summary: a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Formas de canalización: Force on Practice Guidelines, and the American Stroke As-
sociation, American Association of Neuroscience Nurses,
American Association of Neurological Surgeons, American
a. En arcos Bovinos con configuración A y án- College of Radiology, American Society of Neuroradiology,
gulos menores de 50º se propone la técni- Congress of Neurological Surgeons, Society of Atheroscle-
ca telescópica transfemoral. rosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular
b. Si el arco es tipo A complejo o con ángulos Angiography and Interventions, Society of Interventional
Radiology, Society of NeuroInterventional Surgery, Society
> 50º o si es tipo B1 con ángulos < 80º pro- for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. De-
ponen utilizar la técnica Transfemoral apo- veloped in collaboration with the American Academy of
yada sobre catéter de punta blanda tipo Neurology and Society of Cardiovascular Computed Tomo-
Hockey stick. graphy. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 Jan 1;81(1):E76-
123. doi: 10.1002/ccd.22983. Epub 2011 Feb 3.
c. Si la configuración es B1 con ángulo > 80º
6. Kakisis JD1, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, Giannako-
o configuración B2, arcos simples con ángu- poulos TG, Moulakakis K, Liapis CD..The European Society
los > 80º o arcos aórticos muy enfermos for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an
proponen el acceso transhumeral derecho updated independent assessment and literature review. Eur
mediante técnica telescópica. J Vasc Endovasc Surg. 2012 Sep;44(3):238-43. doi:
10.1016/j.ejvs.2012.04.015. Epub 2012 Jun 1.
d. Si la ACI izquierda presenta bucles o plica-
7. Timaran CH1, Mantese VA, Malas M, Brown OW, Lal BK,
turas o si existe placas con alto riesgo ate- Moore WS, Voeks JH, Brott TG; CREST Investigators Diffe-
roembólico aconsejan la técnica transfe- rential outcomes of carotid stenting and endarterectomy
moral secuencial con dispositivo de performed exclusively by vascular surgeons in the Carotid
protección MOMA. Que le añade soporte Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial
(CREST). J Vasc Surg. 2013 Feb;57(2):303-8..
adicional.
8. Vitek JJ1, Roubin GS, Al-Mubarek N, New G, Iyer SS. Carotid
artery stenting: technical considerations. AJNR Am J Neuro-
radiol. 2000 Oct;21(9):1736-43.
BIBLIOGRAFÍA 9. Criado FJ1, Twena M. Techniques for endovascular recanali-
zation of supra-aortic trunks. J Endovasc Surg. 1996
1. Lowman BG, Queral LA, Holbrook WA, Estes JT, Bayly B.. Nov;3(4):405-13.
The treatment of innominate artery stenosis by intraopera- 10. Alvarez B1, Matas M, Ribo M, Maeso J, Yugueros X, Alvarez-
tive transluminal angioplasty. Surgery. 1981 May;89(5):565-8. Sabin J.
2. Damuth HD Jr, Diamond AB, Rappoport AS, Renner JW. An- Transcervical carotid stenting with flow reversal is a safe
gioplasty of subclavian artery stenosis proximal to the ver- technique for high-risk patients older than 70 years. J Vasc
tebral origin. AJNR Am J Neuroradiol. 1983 Nov- Surg. 2012 Apr;55(4):978-84.
Dec;4(6):1239-42. 11. Fathi, R. S Macdonald, G. Stansby. Practical Carotid Artery
3. Economopoulos, K.P., Sergentanis,T.N.,Tsivgoulis, G., Mario- Stenting. Procedural Tips and Tricks. Pags. 133-142 Springer-
lis, A.D., and Stefanadis, C. Carotid artery stenting versus ca- Verlang.
rotid endarterectomy: a comprehensive meta-analysis of 12. Cardaioli P1, Rigatelli G, Ronco F, Dell’Avvocata F, Giordan
short-term and long-term outcomes. Stroke.2011; 42: 687– M. Carotid artery angioplasty and stenting in patients with
692. hostile anatomy: the multi-wire technique. J Endovasc Ther.
4. Murad, M.H., Shahrour, A., Shah, N.D., Montori, V.M., and Ri- 2009 Oct;16(5):649-51. doi: 10.1583/09-2774.1.
cotta, J.J. A systematic review and meta-analysis of randomi- 13. Fang HY, Chung SY, Sun CK, Youssef AA, Bhasin A, Tsai TH,
zed trials of carotid endarterectomy vs stenting. J Vasc Surg. Yang CH, Chen CJ, Hussein H, Wu CJ, Yip HK. Transradial
2011; 53: 792–797 and transbrachial arterial approach for simultaneous carotid
5. Brott TG, Halperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush angiographic examination and stentingusing catheter loo-
RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, Friday G, Hertzberg ping and retrograde engagement technique. Ann Vasc Surg.
2010 Jul;24(5):670-9. doi: 10.1016/j.avsg.2009.12.001. Epub 19. Mitsuhashi Y, Nishio A, Kawakami T, et al. New pull-through
2010 Apr technique using the superficial temporal artery for trans-
14. Barutcu A, Gazi E, Aksu F, Tatli E. An anchoring technique by brachial carotid artery stenting. Neurol Med Chir (Tokyo).
looping with the tip of a super-stiff wire: may be a solution 2009;49:320–324.
in patients with anomaly of the aortic arch and tortuous ca- 20. Duran C, Lumsden AB, Bismuth J. A randomized, controlled
rotid artery disease?. BMJ Case Rep. 2013 Dec 11;2013. pii: animal trial demonstrating the feasibility and safety of the
bcr2013201423. doi: 10.1136/bcr-2013-201423. Magellan™ endovascular robotic system. Ann Vasc Surg.
15. Dorros G1, Lewin RF, Jamnadas P, Mathiak LM. Peripheral 2014 Feb;28(2):470-8.
transluminal angioplasty of the subclavian and innominate 21. (Bismuth J1, Duran C, Stankovic M, Gersak B, Lumsden
arteries utilizing the brachial approach: acute outcome and AB.A first-in-man study of the role of flexible robotics in
follow-up. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990 Feb;19(2):71-6. overcoming navigation challenges in the iliofemoral arteries.
16. Chang DW1, Schubart PJ,Veith FJ, Zarins CK. A new appro- J Vasc Surg. 2013 Feb;57(2 Suppl):14S-9S.
ach to carotid angioplasty and stenting with transcervical 22. Rolls AE1, Riga CV1, Bicknell CD1, Regan L2, Cheshire NJ1,
occlusion and protective shunting: Why it may be a better Hamady MS3.
carotid artery intervention. J Vasc Surg. 2004 May;39(5):994- Robot-Assisted Uterine Artery Embolization: A First-in-Woman
1002. Safety Evaluation of the Magellan System. J Vasc Interv
17. Faraglia V1, Palombo G, Stella N, Rizzo L, Taurino M, Bozzao Radiol. 2014 Jul 4. pii: S1051-0443(14)00566-1.
A. Cerebral embolization during transcervical carotid sten- 23. Riga CV, Cheshire NJ, Hamady MS, Bicknell CD. The role of
ting with flow reversal: a diffusion-weighted magnetic reso- robotic endovascular catheters in fenestrated stent graf-
nance study. Ann Vasc Surg. 2009 Jul-Aug;23(4):429-35 ting. J Vasc Surg. 2010 Apr;51(4):810-9; discussion 819-20.
18. Syed MI1, Sinnathamby S, Shaikh A, Tyrrell R, Neravetla S, 24. Ventoruzzo G, Biondi-Zoccai G, Maioli F, Liistro F,
Morar K. Percutáneous superficial temporal artery access Bolognese L, Bellandi G. A tailored approach to overcoming
for carotid artery stenting in patients with a hostile aortic challenges of a bovine aortic arch during left internal caro-
arch J Endovasc Ther. 2011 Oct;18(5):729-33 tid artery stenting. J Endovasc Ther. 2012 Jun;19(3):329-38.
Técnicas de recurso en stenting carotídeo

en arcos aórticos hostiles: Through and
Through desde arteria temporal superficial
ALEJANDRO RODRÍGUEZ-MORATA, GABRIEL INARAJA-PÉREZ, JUAN P. REYES-ORTEGA,
BLANCA VERA-ARROYO Y RAFAEL GÓMEZ-MEDIALDEA
Unidad de Gestión Clínica Intercentros (UGCI) del Servicio de Angiología
y Cirugía Vascular de los Hospitales Regional y Virgen de la Victoria, Málaga. España
INTRODUCCIÓN ANATOMÍAS DESFAVORABLES

PARA EL CAS
La angioplastia y stent carotídeo (CAS) es
actualmente la técnica alternativa a la endar- La vía habitual del CAS es el abordaje en-
terectomía carotídea (EC) que sigue siendo dovascular retrógrado por vía femoral. En la
aún el gold estándar en la revascularización ca- mayoría de los casos la anatomía suele ser
rotídea por su menor morbimortalidad frente favorable –79,5% (5)– y el procedimiento de
a la técnica endovascular (1). En nuestro Ser- CAS no resulta especialmente complejo. No
vicio, la proporción en la indicación de obstante, en su realización aplicamos siem-
EC/CAS es de 5/1 aproximadamente, encon- pre una especial dosis de sutileza superior a
trando cada vez más casos complejos para la de otros territorios anatómicos, dadas las
tratamiento endovascular, que suponen indu- consecuencias potencialmente graves de
dablemente un reto terapéutico. En este capí- cualquier complicación aterotrombótica en
tulo expondremos una estrategia terapéutica el parénquima cerebral. Sin embargo, en
poco frecuente, que aplicamos ante casos de aproximadamente el 20,5% –en función de
CAS en algunos arcos aórticos hostiles, melas series– de los pacientes candidatos a
diante una técnica descrita previamente, de th- CAS, la anatomía es claramente desfavorable
rough and through desde la arteria temporal para llevar a cabo un CAS por vía femoral
superficial (STA) hasta la arteria femoral (2). (5). En la Tabla 1 puede apreciarse una clasi-
Además de que la EC es la referencia en ficación del arco aórtico basada en la salida
revascularización carotídea, actualmente se anatómica de los troncos supraaórticos,
acepta sin lugar a controversia que el CAS de- donde el tipo I se corresponde con una ana-
be hacerse siempre bajo protección neuroló- tomía completamente favorable al CAS, al
gica, sea esta bien mediante sistemas de filtros contrario que el tipo III.
antiembólicos o bien mediante técnicas de flu- Las dificultades anatómicas vienen mar-
jo reverso (3). Las indicaciones del CAS más cadas por la existencia de excesivas tortuo-
aceptadas son: reestenosis postquirúrgica, ra- sidades o angulaciones en el origen de los
dioterapia laterocervical, cardiopatía o neu- troncos supraaórticos (3,7%) más frecuente
mopatía severas no corregidas completamen- en edades superiores a los 80 años, arcos de
te, cuellos anatómicamente cortos o con rigi- morfología bovina (8%), arcos aórticos tipo
deces articulares que impidan una deflexión, III (9,4%) u otras morfologías y anomalías
pacientes con obesidad mórbida y lesiones ca- anatómicas de mucha menor frecuencia
rotídeas a nivel de C2 (4). (6-8).
Figura 2. Diferentes tipos de arcos aórticos, en fun-

ción de la salida de los troncos supraaórticos.
2) Abordaje mediante punción directa de

la carótida común en la base del cuello.
Figura 1. Angulación excesiva e irreductible en 3) Abordaje quirúrgico mínimo en la base
tronco braquiocefálico, que no permite un acceso del cuello y técnica de flujo reverso.
femoral para el CAS. 4) Abordaje o punción de la STA para es-
tablecer un through and through desde
Tabla 1. Clasificación del arco aórtico basada en la el cual progresar los dispositivos desde
salida anatómica de los troncos supraaórticos, la vía femoral.
donde el tipo I se corresponde con una anatomía
completamente favorable al CAS, al contrario Todas estas técnicas son interesantes y
que el tipo III.
de su conocimiento y manejo depende que
Tipo I Si la distancia vertical desde el origen del
un caso de anatomía hostil pueda concluir
tronco braquiocefálico hasta el punto con el abandono terapéutico o por el con-
más alto del arco aórtico, es menor que 1 trario, en un éxito a pesar de las condicio-
vez el diámetro de la arteria carótida co- nes. En este capítulo sólo nos referiremos a
mún izquierda. la última técnica mencionada, el through and
Tipo II Si la distancia vertical desde el origen del through.
tronco braquiocefálico hasta el punto El procedimiento de CAS se divide en 5 fa-
más alto del arco aórtico está entre 1 y 2 ses (Tabla 2), desde el inicio de la intervención
veces el diámetro de la arteria carótida hasta el primer mes postoperatorio. Las fases
común izquierda. donde pueden mayormente producirse em-
Tipo III Si la distancia vertical desde el origen del bolismos graves son la 1 y la 3, con la diferen-
tronco braquiocefálico hasta el punto cia de que en la fase 3 ya se realiza una protec-
más alto del arco aórtico es superior a 2 ción antiembolígena con el filtro (9,10).
veces el diámetro de la arteria carótida
común izquierda. Tabla 2. División del CAS desde el punto de vista
estratégico de análisis de su morbilidad.
En este tipo de situaciones de complejidad
anatómica, el especialista en Angiología y Ci- Fase 1 Cateterización a través del arco aórtico y
posicionamiento del catéter guía/intro-
rugía Vascular juega con gran ventaja al poder
ductor largo.
aplicar técnicas quirúrgicas combinadas para
lograr el éxito en el procedimiento final del Fase 2 Cruce de la estenosis y posicionamiento
del filtro antiembólico.
CAS. Las posibilidades –cuando se ve dificulta-
do el acceso desde la vía retrógrada por una Fase 3 Pre/postdilatación (si son necesarias), li-
anatomía hostil– pueden ser: beración del stent y captura del filtro.
1) Abordaje endovascular desde las ex- Fase 4 Postoperatorio inmediato (24 h.).
tremidades superiores. Fase 5 Postoperatorio precoz (días 1-30).
TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS HOSTILES… ■ 35
Figura 3. Tronco braquiocefálico y carótida común derecha muy elongadas, pero reductibles con el posicio-
namiento del introductor largo, permitiendo completar el CAS en caso de arco ártico hostil. No todos los
arcos aórticos tipo II-III están contraindicados para un CAS.
Es crucial distinguir a priori qué morfolo- Sin embargo otras elongaciones son irre-
gía puede suponer una dificultad seria para la ductibles o excesivas. En nuestra experiencia, si
canalización de los troncos supraaórticos. En tras dos veces seguidas donde una vez cateteri-
ocasiones, la aortografía inicial muestra algu- zada la carótida externa, al progresar el catéter
na tortuosidad que puede en principio mane- diagnóstico –que nos permitirá el intercambio
jarse mediante una técnica meticulosa y con la guía rígida– esta se nos despide caudal-
abordaje femoral. En esos casos de elonga- mente por la angulación, desestimamos el abor-
ciones «reductibles» una vez completada la daje puramente retrógrado desde femoral. Es
fase 1 del procedimiento, se trasladan las bien conocido que forzar repetidamente la ca-
mismas al segmento superior, distal al intro- nalización puede provocar embolismos de gra-
ductor –que rectifica forzadamente la anato- ves consecuencias. Por tanto, ante esta situa-
mía a su paso– y aun a pesar de ello se com- ción, reconvertimos hacia la técnica del through
pleta el procedimiento con mayor o menor and through desde la STA, ya descrita pero muy
laboriosidad. poco practicada por otros grupos.
Figura 4. Carótida común izquierda con elongación desfavorable para la progresión del introductor largo,
candidata a la técnica del through and through desde la STA.
DETALLES TÉCNICOS
DEL THROUGH AND THROUGH
DESDE LA STA
La STA en el área preauricular no supera
los 2 mm de diámetro en el mejor de los ca-
sos y su curso suele ser ligeramente tortuoso.
La exposición quirúrgica es sencilla y puede
realizarse mediante un abordaje de unos 2
cm. máximo, con anestesia local y así permitir
una punción bajo visión directa, con una baja
tasa de complicaciones. La situación ideal es Figura 5. Momento de la captura de la guía retró-
que el campo quirúrgico esté preparado pre- grada procedente de la STA por el lazo situado en
viamente de forma aséptica y no tener que re- arco aórtico, proveniente de la femoral, para com-
pletar el through and through.
trasar la intervención, de ahí valorar cuidado-
samente las elongaciones o dificultades del ar-
co y origen de los troncos antes de la inter- abordaje femoral y se va firmemente retiran-
vención. En los casos en que preveamos un do retrógradamente hasta extraer la guía cap-
desarrollo complicado desde un abordaje fe- turada por el introductor corto de 7F situado
moral, una buena medida, pues, es preparar en la arteria femoral.
con antelación este campo preauricular. Establecido ya el through and through, se fija
El abordaje mediante punción percutánea con un mosquito la guía en los paños quirúrgi-
ecoguíada de esta arteria se ha descrito satis-
factoriamente, pero su principal inconveniente
es el riesgo de punción del nervio facial, además
de que la tortuosidad de la misma puede difi-
cultar la punción. Incluso puede quedar lesiona-
da e impracticable por posibles hematomas en
su pared tras varios intentos de punción no sa-
tisfactoria. Además, la rapidez de su disección y
control, junto a la tracción que rectifica las tor-
tuosidades en parte, hacen de la disección
nuestra primero opción. Al mismo tiempo que
un cirujano vascular está en este nuevo campo
quirúrgico, el otro cirujano se encarga de situar
en el arco de la aorta un lazo de gran calibre
(6F Amplatz Goose Neck Snare kit™).
Una vez controlada y puncionada (set de
micropunción, Cook Medical ®) la STA, se ca-
naliza con una guía de 260 ó 300 cm de 0,014
o 0,018 pulgadas (las de mayor soporte). De-
be manejarse muy lentamente la misma en su
progresión retrógrada, bajo visión con lupa de
fluoroscopia de máxima calidad. Es posible te-
ner que acompañar este gesto quirúrgico con
un microcatéter recto para darle más soporte Figura 6. Establecido ya el through and through y
y posibilitar el avance retrógrado. Una vez se situado el filtro guía en la porción distal de la caró-
llega hasta el arco de la aorta se captura la tia interna extracraneal. Obsérvese la estenosis
guía retrógrada con el lazo que viene desde el carotídea interna postbulbar.
TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS HOSTILES… ■ 37
zona que quedará en muchos casos cubierta

por el pelo, y principalmente evita los intentos
repetidos de canalización de troncos supraa-
órticos con los problemas de comorbilidad
asociados, permitiendo el resto del procedi-
miento con una seguridad manifiesta, ya que
este eje creado asegura con firmeza el intro-
ductor largo.
Las desventajas son la propia incisión cu-
tánea como parte de un procedimiento ya no
sensu estricto percutáneo (aunque recordemos
que esta técnica suple a la mini incisión cervi-
cal con flujo retrógrado), y que en algunas
ocasiones –como hemos comprobado en al-
gún caso– la tortuosidad de la STA impide
avanzar una guía de 0,014 pulgadas incluso
con microcatéter de soporte (figura 8). Si la
técnica se realiza por disección, además, no
existe la posibilidad de punción del nervio fa-
Figura 7. Arteriografía final tras el implante del

stent autoexpandible carotídeo.
cos del campo superior para darle firmeza y se

introduce -ya con seguridad de que no se va a
desplazar peligrosamente hacia el arco aórtico-
el catéter guía o introductor largo hasta la ca-
rótida común, permitiendo el desarrollo del
resto de la intervención de CAS sin mayor pro-
blema como hacemos de forma protocolaria,
con una segunda guía (filtro-guía, Angioguard
Cordis ®) desde el sector femoral.
VENTAJAS, INCONVENIENTES
E INDICACIONES DE LA TÉCNICA
Como cualquier otra técnica quirúrgica,

pero entendiendo que tiene un carácter ex-
cepcional, con la experiencia se va mejorando
su aplicación. Aunque influyen en su práctica
factores operador y paciente dependientes,
son reconocibles en términos generales una
Figura 8. Obsérvese la tortuosidad de la arteria
serie de ventajas e inconvenientes.
temporal superficial derecha, que impidió en este
Las ventajas de esta técnica descrita son caso la técnica retrógrada a su través, al no pro-
claras: es rápida pues la disección es sencilla, la gresar guías de 0,014 ó 0,018 pulgadas, ni con ayu-
cicatriz quirúrgica es mínima y situada en una da de un microcatéter.
cial, que sería una complicación más que una BIBLIOGRAFÍA

desventaja propiamente dicha, en casos percu-
táneos directos (2). 1. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in
Las indicaciones de esta técnica en nues- patients with symptomatic carotid stenosis (International
tro servicio son los arcos aórticos tipo II, los Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised
controlled trial. (2010). Carotid artery stenting compared
arcos de morfología bovina y las carótidas con with endarterectomy in patients with symptomatic carotid
elongaciones severas de los troncos supraaór- stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim
ticos. Nuestra opinión en los arcos de tipo III analysis of a randomised controlled trial. The Lancet,
por lo general salvo que sean reductibles, es 375(9719), 985–997.
2. Syed, M. I., Sinnathamby, S., Shaikh, A.,Tyrrell, R., Neravetla, S.,
contraria a un abordaje de este tipo o femo- & Morar, K. (2011). Percutaneous Superficial Temporal
ral, ya que si bien podría capturarse la guía, Artery Access for Carotid Artery Stenting in Patients With
por muy flexibles que sean los catéteres guía a Hostile Aortic Arch. Journal of Endovascular Therapy,
18(5), 729–733.
o introductores largos, no pueden adaptarse a 3. Metzger, D. C. (2011). Embolic Protection in Carotid Artery
curvas tan cerradas y el daño de sus paredes Stenting: New Options. Techniques in Vascular and
vasculares podría ser de graves consecuen- Interventional Radiology, 14(2), 86–94.
cias. En estos casos siempre llevamos a cabo 4. Liapis, C. D., Bell, S. P. R. F., Mikhailidis, D., Sivenius, J.,
Nicolaides, A., Fernandes e Fernandes, J., et al. (2009). ESVS
un abordaje cervical con mini incisión y flujo Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis:
retrógrado como técnica más segura. Indications, Techniques. European Journal of Vascular and
Endovascular Surgery, 37(4), 1–19..
5. Faggioli, G., Ferri, M., Gargiulo, M., Freyrie, A., Fratesi, F.,
Manzoli, L., & Stella, A. (2007). Measurement and impact of
CONCLUSIÓN proximal and distal tortuosity in carotid stenting procedu-
res. Journal of Vascular Surgery, 46(6), 1119–1124.
Este tipo de técnicas de recurso sobre un 6. Barbiero, G., Cognolato, D., Casarin, A., Stramanà, R.,
Galzignan, E., & Guarise, A. (2013). Carotid artery stenting in
procedimiento ya de por sí delicado como es el difficult aortic arch anatomy with or without a new dedicated
CAS, requieren –aparte de la tecnología y re- guiding catheter: preliminary experience. European Radiology,
cursos apropiados–, de un equipo quirúrgico 23(5), 1420–1428.
bien entrenado y con una amplia experiencia 7. Bijuklic, K., Wandler, A., Varnakov, Y., Tuebler, T., & Schofer, J.
(2013). Risk factors for cerebral embolization after carotid
endovascular en el complejo sector carotídeo. artery stenting with embolic protection: a diffusion-weigh-
El cirujano vascular debe conocer y tener pre- ted magnetic resonance imaging study in 837 consecutive
sentes las distintas técnicas de recurso antes de patients. Circulation. Cardiovascular Interventions, 6(3),
un CAS para evitar una reconversión poco de- 311–316.
8. Demertzis, S., Hurni, S., Stalder, M., Gahl, B., Herrmann, G., &
seable de CAS a EC, existiendo diversas opcio- Van den Berg, J. (2010). Aortic arch morphometry in living
nes endovasculares puras o combinadas, pues el humans. Journal of Anatomy, 217(5), 588–596.
CAS puede llegar a convertirse en un procedi- 9. Bazan, H. A., Pradhan, S., Mojibian, H., Kyriakides, T., &
Dardik, A. (2007). Increased aortic arch calcification in
miento muy complicado en anatomías del arco patients older than 75 years: Implications for carotid artery
aórtico desfavorables. De las diversas técnicas stenting in elderly patients. Journal of Vascular Surgery,
de recurso que pueden resolver estas situacio- 46(5), 841–845.
nes, nosotros aportamos una técnica de through 10. Verzini, F., Cao, P., De Rango, P., Parlani, G., Maselli, A.,
Romano, L., et al. (2006). Appropriateness of learning curve
and through desde la STA que ofrece seguridad y for carotid artery stenting: An analysis of periprocedural
estabilidad al proceso, al tiempo que permite complications. Journal of Vascular Surgery, 44(6), 1205–
llevarlo a cabo desde una vía femoral. 1211.
Técnicas de recurso en el tratamiento de

las complicaciones vasculares tras implantación
de válvulas aórticas trans catéter (TAVI)
ROSA MARÍA MORENO CARRILES* Y ROSANA HERNÁNDEZ ANTOLIN**
* Servicio Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa Madrid. España
** Servicio de Cardiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España
INTRODUCCIÓN los obtenidos tras la colocación del dispositi-

vo valvular, que ha mostrado, beneficio sinto-
La denominada TAVI (Transcatheter Aortic mático y mejora de la supervivencia en el gru-
Valve Implantation) es una técnica emergente, po de válvula percutánea. Actualmente se en-
muy prometedora. Ha sido creada para tratar cuentra en curso el PARTNER 2, sin que sean
estenosis aórtica severa en grupos de pacien- por el momento accesibles sus resultados.
tes seleccionados. Aquellos previamente con- A pesar de haberse desarrollado como
siderados inoperables o de muy alto riesgo. una técnica de menor agresividad que la ciru-
Fue realizada por vez primera con una vál- gía abierta, posee una serie de complicaciones
vula balón expandible (1) en 2002. Posterior- (14-16) que pueden, poner en riesgo la vida
mente se diseñó una auto expandible (2) cuyo del paciente, tanto intra como post operato-
primer implante se efectuó en 2005. Desde riamente.
entonces la descripción de la técnica de im- Estas incluyen, lesiones arteriales en las ví-
plante, ha sido rápidamente divulgada a través as de acceso, accidente vascular cerebral, per-
de la literatura. foración cardíaca, lesión valvular anular y de la
Los resultados de los estudios iniciales de raíz aórtica, lesión del sistema de conducción
factibilidad y seguridad (4-8), condujeron en cardíaco, fuga paravalvular, malposición valvu-
2008 a la aprobación en Europa de las válvu- lar, oclusión coronaria, derrame y tapona-
las, Edwards-SAPIENTM (ES) (Edwards Lifes- miento pericárdicos. Teniendo en ocasiones
ciences LLC, Irvine, California, Estados Uni- los pacientes, que ser sometidos a cirugía
dos) y Medtronic CoreValveTM System(MCV) abierta, mediante bypass cardiopulmonar co-
(Medtronic CoreValve LLC, Minneapolis, Min- mo única alternativa para su recuperación y
nesota, Estados Unidos). supervivencia.
Tras su comercialización, se ha proporcio- La frecuencia de las complicaciones en la
nado gran cantidad de información, no solo vía de acceso hace que esta entidad sea moti-
por múltiples estudios de series aisladas sino vo de interés para los cirujanos vasculares.
por varios estudios y registros multicéntricos
realizados en Canadá y Europa (9-11), uno de
ellos el registro de la Sociedad Española de PECULIARIDADES TÉCNICAS
Cardiología (12).
También se ha realizado el estudio aleato- Selección de Pacientes
rizado PARTNER (13) (Placement of Aortic
Transcateter Valves) comparando los resulta- La selección de pacientes ha de ser cuida-
dos del tratamiento médico convencional con dosa. Normalmente éstos, son evaluados en la
sesiones que los grupos de Cardiólogos y Ci- las condiciones vasculares del paciente y así pla-
rujanos Cardíacos denominan Heart Team. En nificar la elección de la vía más favorable y a ser
dichas reuniones se valoran los criterios de posible, exenta de posibles complicaciones.
inclusión, que deben comprender la presencia
de estenosis valvular aórtica sintomática seve-
ra, con área valvular igual o menor de 1.0 cm2 Dispositivos valvulares
y un bajo Euro score (Logistic European Sys-
tem for Cardiac Operative Risk Evaluation), Existen dos tipos: el Edwards valve, balón
en torno al 20% para la mayoría de equipos. expandible, con dos modalidades de biopróte-
También se valoran condiciones adversas lo- sis Edwards Sapiens de 23 y 26 mm de diáme-
cales para la cirugía, como aorta muy calcifica- tro y Sapiens XT de 23, 26 y 29 mm de diáme-
da («de porcelana») y las condiciones de la tro (Edwards Lifesciences, Irvine, California), y
posible vía de acceso. el CoreValve ReValving system (Medtronic) auto
expandible, de 26 y 29 mm de diámetro, (Co-
reValve, Irvine, California).
Vía de Acceso Antes de la implantación de estos disposi-
tivos, se debe realizar una pre dilatación con
Existen varias posibles modalidades (14) balón de valvuloplastia.
para su realización, según la vía de acceso em-
pleada. Pudiendo ser retrógrada, mediante el
uso de la arteria femoral (trans femoral), de la Dispositivos de liberación
arteria subclavia (trans subclavia) o de aorta
ascendente (trans aórtica), o bien anterógra- Son múltiples en la actualidad, destacando
da, a través del apex cardíaco (trans apical). algunos por su condición de modificar su perfil.
Generalmente, ésta es la vía menos común y
solo se emplea cuando el procedimiento no • Retroflex 3, introductor diseñado para la
pueden realizarse con la suficiente garantía Edwards Sapiens disponible en calibre
por vía intravascular (17). 28 F (9,2 mm) y calibre 25 F (8,4 mm) de
En pacientes con cirugía cardíaca previa, diámetro externo. El Novaflex diseñado
compromiso respiratorio y malos candidatos para la Edward Sapiens XT con 21,7 F
a otras vías, se han realizado abordajes a tra- (7,16 mm) o 22,5 F (7,5 mm) y el Ed-
vés de carótida izquierda, pero la experiencia wards Expandible disponible de 14 a 20 F
es aún limitada (18). (5,9-7,8mm).
El tipo de bioprótesis y la vía de implanta- • El Check-Flo (Cook Medical) con diáme-
ción se seleccionan en virtud del anillo valvu- tros de 16-F, 18-F, 20-F y 22-F suelen
lar nativo y del diámetro y estado de las arte- usarse con la Medtronic CoreValve.
rias periféricas a utilizar. Esta valoración viene • El St. Jude Medical Ultimum (St.Jude Medi-
dada por los datos obtenidos mediante el escal, Inc., St. Paul, Minnesota) de
tudio ecográfico, generalmente trans-esofági- Diámetros internos de12-F, 14-F, 18-F, y
co y la realización de una Tomografía Axial 20-F.
Computarizada. Además, el estado de las co- • El SoloPath Balloon Expandable Transfemo-
ronarias y su relación anatómica con el área ral Access System. (Terumo Interventional
valvular, se suele valorar a través de la realiza- Systems, Inc., Somerset, New Jersey)
ción de una coronariografía. con diámetros de 18-F, 19-F, y 21-F.
Debe enfatizarse la importancia que tiene • El GORE DrySeal Sheath. (Gore Medical,
realizar una adecuada valoración de la arteria Flagstaff, Arizona) de 12-F a 26-F.
utilizada como vía de acceso con el TAC multi- • El Medtronic CoreValve Accutrak Delivery
corte y ocasionalmente con Angio resonancia o Catheter System, diseñado para la Core
Ultrasonido Intravascular (IVUS) , para analizar Valve de 21.8 F (7.19 mm).
TÉCNICAS DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES VASCULARES… ■ 41
Para el abordaje trans apical se emplea el En algunos Centros se cuenta solo con la
introductor Ascendra y el Ascendra 2 de participación del cirujano cardíaco (16) Shan-
calibre 24 y 26 F (Edwards Lifesciences). non J., pero en otros el cirujano vascular (19),
Hernández es un elemento más del equipo.
No solo para atender las complicaciones vas-
Guías culares, sino para prevenirlas, realizando una
disección quirúrgica del vaso a emplear y un
Para este procedimiento se suelen utilizar posterior cierre de la vía de abordaje a fin y
guías con alguna clase de recubrimiento, gene- efecto de evitar en lo posible las complicacio-
ralmente tetra fluoro etileno que reduce la nes derivadas de la vía de acceso. Especial-
fricción considerablemente y algunas poseen mente cuando se emplean los dispositivos de
un recubrimiento con heparina. mayor perfil.
Las comúnmente empleadas son: Amplatz Los procedimientos, cuando se utiliza la
Extra Stiff, Amplatz Super Stiff y Lunderquist vía vascular, se realizan en una sala de hemodi-
Extra Stiff. (Cook Medical Inc), la Backup námica. Aplicándose las medidas de asepsia y
Meier (Boston Scientific) y la Hi-Torque Supra antisepsia apropiadas para el procedimiento.
Core 35 (Abbott Vascular Inc., Redwood City, Al realizarse la vía trans apical se realizan en
California). quirófano.
Equipo de profesionales médicos Cierre arterial

y lugar de realización
Con respecto al abordaje arterial, en las
Está constituido por cardiólogos, aneste- primeras épocas de realización de estas técni-
sistas y cirujanos (Heart Valve Team). cas existían dos modalidades. La punción per-
Se requieren generalmente dos cardiólo- cutánea y canalización mediante técnica de
gos intervencionistas y un ecocardiografista. Seldinguer y posterior cierre con abordaje
Aunque la fluoroscopia es imprescindible, el quirúrgico o bien la disección quirúrgica abier-
papel de la información aportada por el Eco ta de los vasos, previa a la introducción de los
transesofágico intra-procedimiento es de gran dispositivos, (generalmente a nivel femoral) y
utilidad para localizar las calcificaciones del el subsiguiente cierre mediante sutura arterial
anillo valvular, valorar la apertura y regurgita- directa. La técnica abierta, aunque empleada
ción tras el implante, asegurar el posiciona- menos comúnmente, sigue realizándose ante
miento y detectar las posibles fugas o la exis- la existencia de arteria femoral con lesiones
tencia de complicaciones como la disección o ateromatosas evidentes y en presencia de
el taponamiento. obesidad.
El mantenimiento anestésico es de gran
importancia realizándose anestesia local más
sedación o bien anestesia general. Debe con- Dispositivos de Cierre
seguirse un adecuado control de la tensión ar-
terial evitando la hipotensión que impide una En los casos de abordaje completamente
buena apertura valvular o bien la hipertensión percutáneo. Tras la retirada de los dispositivos
que puede favorecer la embolización. Así mis- de liberación, ha de procederse al cierre de la
mo debe controlar la frecuencia cardíaca y ge- arteria utilizada, con dispositivos de cierre ti-
nerar una pausa, en especial en el caso de las po ProStar XLTM (Abbott Vascular Laborato-
válvulas balón expandibles para evitar que to- ries Inc.) o Perclose Proglide (Abbott Vascular
do el dispositivo sea expulsado, antes de fina- Laboratories Inc.).
lizar su implantación, tras la contracción car- Se recomienda realizar la colocación pre-
díaca. via de los dispositivos de cierre procurando
realizar la punción en el centro de la luz del va- Tabla I

so. Para conseguirlo se puede tomar como refe- Definición de las Complicaciones Vasculares
rencia la cabeza femoral mediante fluoroscopia. tras TAVI. Valve Academic Research
Otro método es posicionar un catéter desde el Consortium (VARC 2) (20)
lado contralateral, inyectar pequeños bolos de Complicaciones Vasculares Mayores
contraste y así realizar la punción de forma
guiada. También se puede realizar una Arterio- • Cualquier disección o ruptura aórtica, ruptura
del anillo valvular, perforación del ventrículo iz-
grafía Digital con Sustracción y obtener un road quierdo, aneurisma o pseudoaneurisma apica.
mapping. En algunos centros se realiza la pun- • Lesión vascular relativa a la vía de acceso vascu-
ción ecoguiada y otros prefieren empezar con lar (disección, estenosis, perforación, ruptura,
un set de Micropunción. Aunque esta última al- fistula arterio-venosa, pseudoaneurisma, hema-
ternativa, a causa de portar una guía angulada toma, lesión nerviosa irreversible síndrome
compartimental, fallo del dispositivo de cierre
que tiende a introducirse en ramas a nivel iliaco percutáneo) que conduzca a la muerte, amena-
pudiera condicionar ciertos traumatismos con ce la vida o conduzca a una hemorragia mayor*,
rotura posterior de las ramas canalizadas y con- isquemia visceral o alteración neurológica.
siguiente extravasación sanguínea en retroperit- • Embolización distal (no cerebral) procedente
de una fuente vascular que requiere cirugía o
neo al finalizar el procedimiento. resulte en daño irreversible orgánico o de la
extremidad y que requiera amputación.
• Cualquier Isquemia de nueva aparición en la ex-
COMPLICACIONES VASCULARES tremidad inferior documentada por sintomatolo-
DE LA TAVI gía, examen físico y/o disminución o ausencia de
flujo en la angiografía de la extremidad inferior.
• Cirugía del lugar del acceso condicionada por
Dentro de las posibles complicaciones que lesión nerviosa.
pueden producirse en la TAVI las de tipo vas- • Daño neurológico permanente relativo al lugar
cular son las mas frecuentes, Estimándose di- de acceso.
cha frecuencia en la literatura (20) entre un
Hemorragia mayor: hemorragia asociada a una caída del ni-
9.5% y un 50%. vel de hemoglobina de al menos 3.0 g/dl o que requiere trans-
Estas complicaciones se asocian directa- fusión de 2 ó 3 unidades de sangre total. O bien que conduce
mente a aspectos técnicos y a la complejidad a hospitalización, daño permanente o requiere cirugía y que no
del procedimiento. reune criterios de hemorragia fatal o con amenaza vital. Blee-
ding Academic Research Consortium (BARC) (22).
De otra parte, la situación de los candida-
tos a esta técnica, de edad avanzada y pluripa-
tológicos, condiciona un escenario propicio
para aumentar la gravedad de las mismas, ya
que se correlacionan con sangrado activo im-
portante, requieren un volumen, a veces im-
portante, de transfusiones y tratamiento qui-
rúrgico o endovascular urgente. Por lo que
constituyen la causa mas frecuente de morta-
lidad precoz intrahospitalaria.
Por su interés, han sido tipificadas, defini-
das y consensuadas (21) por las sociedades
científicas implicadas (Tabla I) dentro de un
documento de consenso (VARC).Y posterior-
mente revisadas en el seno de un metanálisis Figura 1. Tipos de válvulas aórticas para trata-
(20) (VARC 2) (Tabla II), delimitando también miento trans cateter. A. Válvula bobina con es-
de manera muy concisa el tipo y magnitud de tructura de acero inoxidable, balón expandible. B.
sangrado (30) Mehran que debe considerarse Válvula de pericardio porcino con estructura de
en las complicaciones vasculares. nitinol, auto expandible.
Figura 2. Vías de abordaje para la implantación de válvula trans cateter. A. Transfemoral. B. Trans apical. C.
Trans aórtica.
Tabla II ral), que en el momento del implante valvular

Complicaciones Vasculares Menores presentaba oclusión de la rama derecha y es-
tenosis de la izquierda, lo que condicionó que
• Relativas a lesión vascular en la propia vía de el implante se realizara por vía trans aórtica.
acceso (disección, estenosis, perforación, ruptu-
Tras la realización del procedimiento, espe-
ra, fístula arterio-venosa o pseudoaneurisma,
hematoma, fallo del dispositivo de cierre percu- cialmente cuando las bioprótesis poseían un ca-
táneo) que no conduce a la muerte, no amena- libre importante (28-29 Fr), existían numerosas
za la vida, ni produce una hemorragia mayor, is- dificultades para la retirada del dispositivo de li-
quemia visceral o alteración neurológica. beración. Este tamaño importante, sumado a
• Embolización distal tratada con embolectomía / que frecuentemente el calibre de los vasos utili-
trombectomía y que no genera la necesidad de zados (comúnmente en mujeres) es pequeño
amputación o daño orgánico irreversible. (7-8 mm de diámetro femoral).A la fragilidad de
• Cualquier actuación endovascular o quirúrgica los mismos, que combinaban tejidos sumamen-
no planeada que no reúne criterios de compli- te friables con gran cantidad de calcificaciones,
cación vascular mayor.
por ser por lo general pacientes de edad muy
• Fallo del dispositivo de cierre percutáneo.
• Fallo del dispositivo para conseguir hemostasia avanzada, propicia enormemente la génesis de
en el vaso utilizado para acceso que conduzca a las complicaciones vasculares.
un tratamiento alternativo ( no solo la compre- Al paso del tiempo, se han producido una
sión manual o mediante catéter intraluminal). serie de circunstancias que han impactado en
la disminución de las complicaciones vascula-
res de este procedimiento. Una de las mas im-
HISTORIA RECIENTE portantes ha sido la disminución del perfil de
los dispositivos, que sumado a la finalización
El primer caso descrito, fue realizado en el de una curva de aprendizaje en muchos de los
Hospital Charles Nicolle de Rouen. Francia , Centros, ha condicionado un descenso nota-
en el que se utilizó una válvula confeccionada ble en la tasa de complicaciones vasculares,
con tres laminas pericárdicas bovinas inserta- aunque aún persisten y siguen condicionando
das en un stent tubular, balón expandible de una gran parte de las causas de mortalidad in-
acero inoxidable (1) de 14 mm de longitud, tra hospitalaria. Su impacto ha sido también
para desarrollar un diámetro entre 21 y 23 demostrado a largo plazo en el estudio PART-
mm. El paciente de 57 años, había sido previa- NER que confirma como las complicaciones
mente sometido a intervención por enferme- vasculares precoces empeoran la superviven-
dad arterial periférica (bypass aorto bifemo- cia a largo plazo.
Por tanto, estas complicaciones, constituyen que se ha considerado como predictor de com-
uno de los talones de Aquiles de esta técnica y plicación en inclusive de mortalidad (12).
son motivo de actuación de los Cirujanos Vas- En el caso de abordaje quirúrgico abierto,
culares, que deben tener presente las posibilida- la disección del vaso, debe permitir el acceso
des en cuanto a maniobras quirúrgicas o endo- a través de la arteria femoral común, evitando
vasculares como técnicas de recurso. el uso de la superficial por su menor calibre y
mayor frecuencia de lesiones ateromatosas.
Esta modalidad se ha empleado, según el Re-
TÉCNICAS DE RECURSO gistro de la Sociedad Española de Cardiología
(12) en el 25% de los casos en nuestro país.
Las complicaciones vasculares que siem- Finalizado el procedimiento se deberá pro-
pre deben mantenerse presentes como even- curar contar con un segmento de arteria femo-
tualidad a resolver, son las establecidas como ral convenientemente disecada, ya que el im-
mayores y menores en el consenso VARC 2 portante perfil del dispositivo, nos dificulta la
(20) (Tabla II). retirada con control adecuado, que evite la he-
Ante dichas complicaciones las maniobras morragia. Es de gran utilidad, especialmente en
de recurso deben realizarse en muchas oca- pacientes obesos, la disección, sin necesidad de
siones con carácter urgente ya que en su ma- sección, del ligamento inguinal en su porción
yoría se producen inmediatamente después mas lateral que nos permite elevarlo con un se-
de la liberación del dispositivo (generalmente parador y así conseguir el control proximal al
las de tipo hemorrágico) y antes de realizar la orificio practicado en la arteria femoral, lo que
técnica de cierre de la vía de acceso. nos permitirá a su vez, realizar un clampaje se-
En ocasiones pueden detectarse pasadas guro y una sutura adecuada del vaso, con buena
horas de la finalización del procedimiento. visualización de los bordes de la pared.
Siendo en este caso mas comunes las de tipo En ocasiones, el dispositivo se ajusta tanto al
trombótico y las relativas al fallo de la técnica vaso, que no es posible retirarlo sin producir la
de cierre especialmente cuando se trata de avulsión del mismo (14). Para evitar este grave
cierres mediante dispositivo como hemorra- incidente y como técnica de recurso en esta cir-
gia local o formación de pseudoaneurisma. cunstancia, es de utilidad el realizar una aborda-
Durante la experiencia adquirida en la últi- je retroperitoneal ipsi lateral que nos permite
ma década se han desarrollado algunas técni- realizar una contra tracción desde el eje iliaco
cas empleadas como recurso para solventar para así extraer el material atrapado en le iliaca
las complicaciones generadas a nivel vascular. externa, con lo que se puede conseguir su reti-
rada. En todo caso si ello no es posible, el con-
trol y clampaje del eje iliaco evita la hemorragia
MANIOBRAS PARA REALIZAR producida por la avulsión y sus, a veces, devasta-
EL CIERRE ARTERIAL QUIRÚRGICO doras consecuencias. Estando atrapado el dis-
positivo en la arteria iliaca no es posible realizar
El paciente debe ser valorado antes de re- ningún procedimiento endovascular de recurso.
alizarse el procedimiento. Clínicamente, y si Sin embargo la prevención de esta even-
procede, mediante examen arterial no invasi- tualidad en ocasiones es evitable, realizando
vo de los MMII y estudio de imagen con espe- angioplastia iliaca previa.
cial atención al tamaño y características de los
vasos en el sector ilio femoral.
La evaluación pre procedimiento facilita la UTILIZACIÓN INTRODUCTORES
toma de decisiones ante la eventualidad de DE PERFIL CAMBIANTE
complicación vascular ya que cierto porcentaje
de los pacientes candidatos presentan manifes- En los últimos años, algunas complicacio-
taciones de enfermedad arterial periférica, lo nes vasculares, pueden también ser solventa-
das utilizando dispositivos que poseen un me- quierda) con un introductor 6F a través de la
canismo por el cual su perfil a la entrada es cual se pasa una guía y un catéter multipro-
menor, se expanden posteriormente al activar pósito de diagnóstico, de 120 cm de longi-
un mecanismo de despliegue y a la retirada, tud. Posteriormente se progresa una guía
pueden volver a plegarse para así no provocar 0.018 hasta la arteria femoral. Se realiza una
daño vascular. inyección de contraste, para visualizar ante-
Como ejemplo de este introductor existe rógradamente, el lugar de acceso para el tra-
el Solo Path™ (Onset Medical Corporation, tamiento. Posteriormente se inserta el dis-
CA, USA), que es un introductor largo (35 positivo de cierre, tipo Prostar que se avan-
cm) que confiere 18.5 Fr de diámetro interno za en la femoral común.
y 21,5 Fr de diámetro externo, pero que ofre- Contando con este abordaje radial pre-
ce al introducirlo hasta 12,3 Fr lo que facilita vio, se realiza el convencional para la libera-
la entrada. Puede posteriormente colapsarse ción de la válvula aórtica finalizada la libera-
mediante un mecanismo de balón externo, ad- ción, se retira el introductor y progresivamen-
quiriendo de nuevo menos perfil y evitando el te hasta la bifurcación iliaca. A continuación se
traumatismo del vaso a la retirada del mismo. pasa un catéter balón de angioplastia sobre la
Otra alternativa disponible es el uso del guía 0.018 hasta la iliaca común, proximal al in-
introductor e-sheath™ (Edwards Lifesciences troductor femoral y se realizan las inyecciones
Inc., CA, USA) diseñado con un mecanismo de de contraste precisas para excluir o localizar
expansión que combinado con su menor per- alguna zona de ruptura. Si esta se excluye se
fil (16 Fr para la 23-mm SAPIEN XT™ de 23 realiza el inflado a baja presión del catéter de
mm y 18 Fr para la SAPIEN XT de 26 mm) angioplastia y se procede a la retirada comple-
confiere un menor riesgo de producir trauma- ta del introductor femoral.
tismo vascular. Y se completa el cierre con el dispositivo
Prostar. Posteriormente se realiza nueva in-
yección de contraste a través del catéter
ABORDAJE PERCUTÁNEO DEL EJE (contiene guía de 0.018 pero es compatible
ILÍACO A DISTANCIA con guía 0.35). Si se aprecia extravasación, se
progresa el catéter balón y se hincha durante
Independientemente de la técnica, la disec- 5 minutos, si persiste otros 5 minutos y si aún
ción o perforación de el eje ilio femoral puede persiste puede colocarse un stent cubierto
ocurrir tras la inserción del introductor y solo para sellar la zona.
se manifiesta tras la retirada del mismo, que El abordaje a distancia mediante acceso fe-
mientras se encuentra en posición ocluye el moral contralateral («crossover thecnique»)
punto de extravasación y que puede conducir a Fue puesto en práctica, cuando la tasa de re-
una hemorragia retroperitoneal importante, con paración quirúrgica de la complicación vascu-
rápido deterioro hemodinámico del paciente. lar se encontraba en el 70% de los casos (25),
Se han descrito varias estrategias percutá- con la intención de estabilizar a los pacientes
neas, para facilitar el manejo de complicacio- que sufrían complicaciones vasculares hemo-
nes vasculares y no solo las hemorrágicas. rrágicas, hasta poder ser intervenidos de ma-
Entre ellas el abordaje femoral ipsilateral nera definitiva.
retrogrado (23), realizando una doble punción En la actualidad es una de las mas reco-
femoral al inicio del procedimiento que per- mendadas (26) permite igualmente, la inser-
mite la utilización de la guía previamente colo- ción de un balón de angioplastia aplicado, para
cada para la introducción de un catéter de an- que a baja presión proporcione oclusión a ni-
gioplastia y eventualmente de un stent. vel aórtico o iliaco. Dicho acceso proporciona
El abordaje de la ar teria radial (24) también la vía para inyección de contraste y
(«modify crossover thecnic») consiste en visualización angiográfica precisa del punto de
canular la arteria radial (de preferencia la iz- sangrado a nivel de iliaca común o externa. Al
igual que por la vía radial, es posible generar la recursos que pueden solventar situaciones a
hemostasia manteniendo el balón sobre la zo- veces de mucha gravedad.
na de ruptura o bien cubrirlo con un stent re- La prevención, detección y tratamiento
cubierto, si tras un periodo de tiempo adecua- precoz de las posibles complicaciones requie-
do, ésta no se produce. ren el trabajo conjunto de cardiólogos, ciruja-
La utilización de esta vía al inicio del pro- nos cardíacos y cirujanos vasculares. Siendo
cedimiento (27) constituye un método rápido una vez mas la formula de los equipos multi-
y sencillo que no genera morbilidad adicional. disciplinares la solución para resolver de ma-
No disminuye la incidencia ni el tipo de com- nera optima, todas las posibles eventualidades
plicaciones, pero puede reducir su gravedad al planteadas y ofrecer la calidad y seguridad que
permitir un tratamiento percutáneo inmedia- el paciente requiere.
to, lo que repercute muy positivamente en los
resultados clínicos.
El abordaje contralateral inicial, también BIBLIOGRAFÍA
permite la realización de angiografía previa a la
punción femoral donde se va a colocar el dis- 1. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al. Percutaneous trans-
positivo de cierre, lo que facilita también su catheter implantation of an aortic valve prosthesis for cal-
correcta inserción. cific aortic stenosis: first human case description.
Circulation 2002;106:3006-8.
Si estas maniobras percutáneas no son su- 2. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, Felderhoff T, Sauren B,
ficientemente eficaces, la única opción es el Buellesfeld L, et al. Percutaneous implantation of the
abordaje quirúrgico y cierre mediante sutura CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk
directa y eventual técnica de revascularización patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man
study. Circulation. 2006;114:1616–24.
asociada.
3. Ye J, Cheung A, Lichtenstein SV, et al. Transapical aortic valve
implantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg
2006;131:1194–6.
SUMARIO 4. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C,
Nercolini D, et al. Treatment of calcific aortic stenosis with
the percutaneous heart valve: midterm follow-up from the
La Implantación válvula aórtica transcate- initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll
ter (TAVI) es ya una realidad consolidada para Cardiol. 2006;47:1214–23.
pacientes con riesgo prohibitivo o alto riesgo 5. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, Ricci DR, Carere
ante la cirugía valvular aórtica convencional. RG, Munt BI, et al. Percutaneous aortic valve implantation
Pudiendo quizás en el futuro, ser ampliadas retrograde from the femoral artery. Circulation.
2006;113:842–50.
sus indicaciones a pacientes de riesgo mode- 6. Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L,
rado. Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve repla-
Entre los riesgos asociados que entraña cement in selected high-risk patients with aortic stenosis.
esta técnica, los relativos a las complicaciones Circulation. 2007;116:755–63.
vasculares tienen un importante peso en su 7. Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J, Thompson CR, Carere RG,
Pasupati S, et al. Transapical transcatheter aortic valve
ejecución y resultados, encontrándose en re- implantation in humans: initial clinical experience.
lación directa a la mortalidad generada por el Circulation. 2006;114:591–6.
procedimiento. 8. Walther T, Simon P, Dewey T, Wimmer-Greinecker G, Falk V,
La mejora técnica de los dispositivos, que Kasimir MT, et al. Transapical minimally invasive aortic valve
implantation: multicenter experience. Circulation.
han disminuido su perfil, el aprendizaje realiza- 2007;116:I240–5.
do por los profesionales y las técnicas de re- 9. Piazza N, Grube E, Gerckens U, Den Heijer P, Linke A, Luha
curso desarrolladas están condicionando una O, et al. Procedural and 30-day outcomes following trans-
importante disminución de la morbi mortali- catheter aortic valve implantation using the third genera-
dad. tion (18F) CoreValve revalving system: results from the
multicentre, expanded evaluation registry 1-year following
No obstante y ante la persistencia, aunque CE mark approval. EuroIntervention. 2008;4:242–9.
menor, de las complicaciones vasculares, re- 10. Grube E, Buellesfeld L, Mueller R, Sauren B, Zickmann B,
sulta de utilidad el conocimiento de algunos Nair D, et al. Progress and current status of percutaneous
aortic valve replacement: results of three device genera- de prótesis aórtica por vía transfemoral con los dispositi-
tions of the CoreValve revalving system. Circ Cardiovasc vos de Edwards y CoreValve. Rev Esp Cardiol.
Interv. 2008;1:167–75. 2011;64(1):35–42.
11. Rode´s-Cabau J, Webb JB, Anson C, Ye J, Dumont E, Feindel 20. Genereux P, Head SJ,Van Mieghem NM, Kodali S, Kirtane AJ,
C, et al. Transcatheter aortic valve implantation for the tre- Xu K et al. Clinical outcomes after transcatheter aortic
atment of severe symptomatic aortic stenosis in patients at valve replacement using valve academic research consor-
very high or prohibitive surgical risk. Acute and late outco- tium definitions: a weighted meta-analysis of 3,519 patients
mes of the multicenter Canadian experience. J Am Coll from 16 studies. J Am Coll Cardiol ; 2012, 59:2317–2326.
Cardiol. 2010;55:1080–90. 21. Leon MB, Piazza N, Nikolsky E, Blackstone EH, Cutlip D et
12. Sabaté M, Cánovas S, García E, Hernández R, Maroto L, al. Standardized Endpoint Definitions for Transcatheter
Hernández JM, et al y colaboradores del Grupo Nacional Aortic Valve Implantation Clinical Trials. A Consensus
TAVI. Predictores de mortalidad hospitalaria y a medio Report From the Valve Academic Research Consortium.
plazo tras el reemplazo valvular aórtico transcateter: datos Journal of the American College of Cardiology 2011 Vol. 57,
del registro nacional TAVI 2010-2011. Rev Esp Cardiol. No. 3: 253–69.
2013;66(12):949–958. 22. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A,
13. Leon MB, Smith CR, Mack M et al.; for the PARTNER trial Eikelboom J, et al. Standardized bleeding definitions for car-
investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for diovascular clinical trials: a consensus report from the
aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N. Bleeding Academic Research Consortium. Circulation.
Engl. J. Med.2010; 363, 1597–1607 (2010). 2011;123: 2736-47.
14. Masson JB, Kovac J, Schuler Ye J, Cheung A, Kapadia S, Tuzcu 23. Frerker C, Schewel D, Kuck KH, Md US. Ipsilateral arterial
M, et al Transcatheter Aortic Valve Implantation. Review of access for management of vascular complication in trans-
the Nature, Management, and Avoidance of Procedural catheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc
Complications JACC. : Cardiovascular Interventions , 2009, Interv. 2013; 81:592-602.
Vol. 2 , Nº. 9 , Sept : 811 – 20. 24. Buchanan GL, Chieffo A, Montorfano M, Maccagni D,
15. Vallabhajosyula P, Bavaria JE. Transcatheter aortic valve Maisano F, Latib A, et al. A «‘modified crossover technique»
implantation: complications and management. J Heart Valve for vascular access management in high-risk patients under-
Dis. 2011 Sep;20(5):499-509. going transfemoral transcatheter aortic valve implantation.
16. Shannon J, Mussardo M, Latib A, Takagi K, Alaide Chieffo A, Catheter Cardiovasc Interv. 2013;81:579–83.
Montorfano M, et al. Recognition and Management of 25. Sharp AS, Michev I, Maisano F, Taramasso M, Godino C, Latib
Complications During Transcatheter Aortic Valve A, et al. A new technique for vascular access management in
Implantation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011;9(7):913- transcatheter aortic valve implantation. Catheter
926. Cardiovasc Interv. 2010;75:784–93.
17. Rodríguez JE, Maroto L, Cobiella J, Silva J, Bañuelos C, 26. Genereux P, Kodali S, Leon MB, Smith CR, Ben-Gal Y,
Hernández-Antolín R, et al. Implantación de prótesis aórti- Kirtane AJ, et al. Clinical outcomes using a new crossover
cas vía transapical. Experiencia inicial. Rev Esp Cardiol. balloon occlusion technique for percutaneous closure after
2009;62:933–6. transfemoral aortic valve implantation. JACC Cardiovasc
18. Modine T, Sudre A, Delhaye C, et al. Transcutaneous aortic Interv. 2011;4:861–7.
valve implantation using the left carotid access: feasibility 27. García E, Martón-Hernández P, Unzue L, Hernández-Antolín
and early clinical outcomes. Ann Thorac Surg 2012; RA, Almería C, Cuadrado A. Utilidad de colocar una guía
93:1489–94. desde la femoral contralateral para facilitar el tratamiento
19. Hernández RA, Garcıía E , Sandoval S, Almería C, Cuadrado percutáneo de complicaciones vasculares en los TAVI. Rev
C et al. Resultados de un programa mixto de implantación Esp Cardiol. 2014;67(5):408–416.
Tratamiento endovascular
de aorta torácica ascendente
MIGUEL MARTÍN PEDROSA, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, RUTH FUENTE,
CINTIA FLOTA, ENRIQUE SAN NORBERTO Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario d e Valladolid. Valladolid. España
INTRODUCCIÓN pass carótido-carotídeo (Dacron de 8 mm Vas-

cutek, Inchinnin, UK) ya que suele ser necesario
Uno de los grandes retos para el cirujano ocluir el ostium del troncobraquicefálico.
vascular es el tratamiento endovascular de la En el mismo acto quirúrgico se realiza un
aorta torácica ascendente. Hasta hace poco abordaje de la arteria humeral proximal iz-
tiempo, este territorio era exclusivo de ciruja- quierda, por donde se realiza aortografía para
nos cardíacos, pero debido a que ellos no localizar el origen de ambas coronarias y de
siempre pueden tratarlos con una morbi-mor- troncos supraaórticos además de medir la
talidad aceptable, y ya que los cirujanos vascu- distancia entre tronco braquicefálico y origen
lares cada vez tenemos mejores dispositivos de carótida común izquierda siendo.
endovasculares y excelentes resultados en el Vía humeral alta o axilar y mediante de
tratamiento de la aorta, tanto abdominal co- una guía extra-rígida tipo Back-up-Meier o
mo torácica, cada vez hay más casos descritos Lunderquist, se introduce el dispositivo endo-
en la literatura de tratamientos endovascula- vascular (Valiant Thoracic, Cook…) Antes de
res de la aorta torácica ascendente. iniciar la cirugía se coloca un marcapasos in-
No hay duda, que con la rápida evolución tracavitario derecho (St. Jude Medical, St. Paul,
de los dispositivos endovasculares, cada vez MN) vía femoral izquierda. Ya que siempre
vamos a poder ser más agresivos en el trata- pretendemos realizar parada cardíaca previa a
miento de la aorta ascendente y de su cayado. la apertura de la endoprótesis.
Qué casos hemos tratado de forma endo- Una vez posicionada la endoprótesis se
vascular en la aorta torácica ascendente: provoca una parada cardíaca mediante la in-
• Pseudoaneurisma anastomótico tras ci-
rugía cardíaca tipo Bentall.
• Aneurisma torácico sacular.
• Disección de aorta torácica tipo A o ti-
po B retrograda.
• Úlcera aorta torácica.
• Hematoma intramural.
PROCEDIMIENTO
El procedimiento se debe llevar a cabo en

quirófano bajo anestesia general.
En primer lugar habitualmente se realiza un
bypass extra-anatómico, generalmente un by- Fig. 1. Angio-TAC preoperatorio.
Fig. 2. Arteriografía intraoperatoria.
yección intravenosa de 60 mg de Adenosina

en bolo, provocando una asistolia de aproxi-
madamente 1 minuto que revierte de forma
espontánea y si no es así usaremos el marca-
pasos intracavitario colocado previamente.
Es de gran utilidad el uso de la ecografía Fig. 3. Angio-TAC postoperatorio.
transesofágica para saber en todo momento
donde están las arterias coronarias y no
ocluirlas.
Durante la asistolia se libera el dispositivo asociada, en el tratamiento de aneurismas de
endovascular dejándolo situado distal al ori- aorta torácica, también se consiguen exce-
gen de ambas coronarias y enrasado en origen lentes resultados a la hora de tratar el sín-
de carótida común izquierda. drome aórtico agudo; úlcera, hematoma y
En ocasiones es necesario utilizar el mar- disección (1).
capasos de forma puntual tras la parada car- Hasta el momento no se han desarrollado
díaca para remontar presión arterial. de forma comercial endoprótesis fenestradas
Finalmente se realiza control arteriográfi- para los troncos supraaórticos, por lo tanto a
co intraoperatorio (Fig. 2) y con la ecografía nivel del arco aórtico se deben asociar proce-
transesofágica. dimientos quirúrgicos híbridos extranatómi-
En postoperatorio realizamos angio-TAC, cos si se pretende excluir alguno de los tron-
a la semana de la intervención (Fig. 3), valoran- cos principales (2).
do la permeabilidad de troncos supraórticos y Otra dificultad añadida a la hora de reali-
el sellado del pseudoaneurisma, aneurisma , zar exclusión endovascular a nivel del arco
disección, úlcera… aórtico es el escaso margen de maniobrabi-
lidad, dado que el espacio entre el origen de
los troncos supraórticos es muy pequeño y
DISCUSIÓN en numerosas ocasiones se precisa una libe-
ración del dispositivo de forma muy exacta
Las técnicas endovasculares están revo- para evitar la oclusión de un tronco princi-
lucionando el tratamiento de la aorta toráci- pal. Habitualmente se realiza la liberación de
ca, independientemente de cual sea la causa, la endoprótesis con tensiones arteriales ba-
se están obteniendo resultados altamente jas, pero a pesar de una baja presión arterial
satisfactorios con baja morbi-mortalidad el dispositivo tiende a ser desplazado distal-
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA ASCENDENTE ■ 51
mente por dicha tensión, durante su libera- Creemos que el abordaje más adecuado
ción. hasta ahora es la vía axilar izquierda ya que el
Para la liberación de la endoprótesis acon- trayecto a recorrer con el dispositivo es cor-
sejamos una asistolia con adenosina, ante el to y relativamente recto, aunque la vía femoral
riesgo y la posibilidad de no revertirse de for- en determinados casos puede ser factible.
ma espontánea, colocamos de forma sistemá- La otra vía de abordaje que se puede reali-
tica un marcapasos temporal, previo a la inter- zar es la transapical, hoy en día ampliamente ex-
vención, que también ayuda a recuperar el rit- tendida para la colocación de válvulas cardíacas.
mo cardíaco en caso de que sea necesario. Por último podemos decir que nuestra ex-
Además también se puede preparar al pacien- periencia y la del resto del mundo se limita a
te para una posible fibrilación ventricular, bien casos puntuales y por tanto no es posible sa-
provocada farmacológicamente para conse- car conclusiones, pero este reto cada vez está
guir la parada cardíaca o bien espontánea, por siendo realizado con mas éxito.
lo que se colocan dos placas precordiales para
realizar desfibrilación.
Esta técnica endovascular asociada a para- BIBLIOGRAFÍA
da cardíaca nos abre el camino para tratar pa-
tología de la aorta ascendente, como la disec- 1. Peterson BG, Longo GM, Matsumura JS, Kiev MR, Morasch
MD, Cardeira KR, Eskandari MK. Endovascular repair of
ción aórtica aguda y quizá se puedan obtener thoracic aortic pathology with custom-made devices.
tasas de menor morbi-mortalidad que con la Surgery. 2005;138:598-605.
cirugía convencional (3). 2. Schumacher H, Böckler D, Bardenheuer H, Hansmann J,
Allenberg JR. Endovascular aortic arch reconstruction with
supra-aortic transposition for symptomatic contained rup-
ture and dissection: early experience in 8 high-risk patients.
CONCLUSIONES J Endovasc Ther. 2003;10:1066-74.
3. Roux D, Brouchet L, Rousseau H, Elghobary T, Glock Y,
Fournial G. Treatment of a fistula at the distal anastomosis
Como conclusión, creemos que la parada after Bentall operation with endoluminal covered stent. Ann
cardíaca con adenosina puede ser una técnica Thorac surg. 2002 dec;74(6):2189-90.
segura para realizar tratamiento endovascular 4. Dorros G, Cohn JM. Adenosine-induced transient cardiac
en zonas del arco aórtico donde se precisa asystole enhances precise deployment of stent-grafts in the
thoracic or abdominal aorta. J Endovasc Surg. 1996;3:270-2.
una precisión importante a la hora de liberar 5. Rayan SS,Vega JD, Shanewise JS, Kong LS, Chaikof EL, Milner
los dispositivos endovasculares (4-6). R. Repair of mycotic aortic pseudoaneurysm with a stent
La industria cada vez desarrolla dispositi- graft using transesophageal echocardiography. J Vasc Surg.
vos de menor calibre, con mejor navegación, y 2004 Sep;40(3):567-70.
6. Fang TD, Lippmann M, Kakazu C, Donayre CE, Bui H,
cada vez vamos a poder ser más agresivos en Kopchok GE,White RA. High-dose adenosine-induced asys-
las técnicas endovasculares en el territorio tole assisting accurate deployment of thoracic stent grafts
del arco aórtico. in conscious patients. Ann Vasc Surg. 2008;22:602-7.
Utilización de endoprótesis no recubiertas en el

tratamiento de complicaciones de la terapéutica
endovascular de la aorta torácica
SANTIAGO RODRÍGUEZ-CAMARERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital San Pedro. Logroño (La Rioja). España
INTRODUCCIÓN te (8). Los aneurismas de más de 6 cm de diá-

metro suponen un riesgo anual de rotura del
La patología de la aorta torácica descen- 7% (9), y es a partir de este tamaño cuando se
dente, especialmente los aneurismas y el considera indicada la intervención quirúrgica.
síndrome aórtico agudo, que comprende la Y en casos de menor tamaño, puede indicarse
disección aórtica aguda, el hematoma intra- la reparación endovascular si existe sintoma-
mural y la úlcera penetrante, supone una pa- tología de complicaciones por el aneurisma,
tología con un alto riesgo de mortalidad, ge- como dolor torácico, compresión de estruc-
nerando en muchos casos muerte súbita. La turas vecinas (disnea, disfagia, hemoptisis, etc.)
resección quirúrgica e implante de prótesis o si existe crecimiento del aneurisma mayor
vasculares mediante cirugía abierta, se ha con- de 1 cm anual (7).
siderado durante mucho tiempo el patrón La estrategia terapéutica óptima para los
terapéutico de referencia, a pesar del alto por- pacientes con disección de aorta limitada a la
centaje de complicaciones postquirúrgicas (1). aorta descendente distal a la arteria subclavia
En 1994 MD Dake y cols (2) publican su ex- (disección tipo B de Stanford), continúa sien-
periencia inicial en el tratamiento de los aneu- do objeto de debate (8). La cirugía convencio-
rismas de aorta torácica descendente median- nal conlleva una mortalidad entre el 25 y el
te el implante de endoprótesis vasculares (2). 30%, en cirugía electiva, y más del 50% en ca-
Aunque los estudios iniciales sobre la terapéu- sos de urgencia (10). Hay consenso en cuanto
tica endovascular de la patología de aorta torá- a que los pacientes con disección tipo B de
cica fueron alentadores (3-6), los datos de estu- Stanford deben recibir tratamiento médico de
dios comparativos aleatorios son aún escasos y inicio, con control estricto de la presión arte-
faltan datos de seguimiento a largo plazo. No rial y seguimiento inicial en Cuidados Intensi-
obstante, en la actualidad se considera la tera- vos, reservando el tratamiento quirúrgico en-
péutica endovascular como el tratamiento de dovascular para los casos en que se pro -
primera elección en los aneurismas de aorta duzcan complicaciones: dolor torácico recu-
torácica descendente y en ciertos casos de sín- rrente, expansión progresiva de la falsa luz,
drome aórtico agudo (7). problemas de perfusión visceral, isquemia de
Los aneurismas de aorta torácica pueden miembros inferiores, hipertensión arterial in-
afectar a uno o varios segmentos de la aorta controlable, signos de rotura inminente o diá-
torácica, siendo más frecuentes los que afec- metro > 55 mm (8, 11, 16). La evolución natu-
tan a la aorta ascendente. En torno al 40% de ral de la disección aórtica se caracteriza por
los casos están limitados exclusivamente a la una expansión continuada de la falsa luz, que
aorta descendente, y es en este segmento comporta un alto riesgo de rotura tardía (12).
donde los aneurismas crecen más rápidamen- El método más eficaz para la exclusión de la
falsa luz en las disecciones tipo B de Stanford Se asocia con la utilización de las guías rígidas
consiste en sellar los desgarros intimales de en- necesarias para implantar la endoprótesis to-
trada en la pared de la aorta torácica, a nivel rácica, y se da más en casos en que existen an-
proximal, mediante la implantación de una en- gulaciones aórticas importantes (7). El manejo
doprótesis aórtica (8). La despresurización y la de esta complicación aguda ha sido siempre
reducción del tamaño de la falsa luz es el efecto muy compleja, teniendo que recurrir casi
beneficioso más importante que se trata de siempre a la cirugía abierta urgente con una
obtener con el implante de la endoprótesis muy elevada mortalidad intraoperatoria.
aórtica, idealmente seguida por una trombosis Una posibilidad terapéutica, apenas descri-
completa de la falsa luz y un remodelado de la ta, pero que nos ayuda a resolver este tipo de
aorta afectada por la disección (13,14). En ca- complicación de forma rápida y con bajo ries-
sos concretos, el implante de un stent aórtico go, es el implante endovascular de una endo-
no recubierto o sin recubrimiento distal (con- prótesis no recubierta o stent aórtico, del que
cepto petticoat) potencia el proceso de remo- sí se ha publicado algún caso para la correc-
delado al permitir la expansión de la luz verda- ción de endofugas tipo I tras el implante de
dera y restablecer o mejorar el flujo sanguíneo endoprótesis para el tratamiento de los aneu-
distal (15). Los resultados del seguimiento a rismas de aorta torácica (17, 18).
corto plazo son excelentes, con una tasa de su- Como ejemplo significativo paso a descri-
pervivencia a 1 año >90% (8, 11). bir un caso de disección aguda tipo B, asociada
Aunque en la actualidad el tratamiento en- a hematoma intramural y úlcera penetrante
dovascular es claramente de primera elección de aorta torácica, que ingresó de urgencia en
frente a la cirugía convencional abierta en los la UCI de nuestro Hospital San Pedro de Lo-
casos de disección aguda tipo B de Stanford, groño en Octubre del 2012: se trataba de una
cuando el tratamiento médico no logra con- mujer de 67 años de edad, hipertensa e hiper-
trolar la situación, una de las complicaciones lipémica, que ingresó en la UCI por una crisis
más graves que pueden surgir durante la repa- hipertensiva y dolor torácico agudo. Se realizó
ración endovascular, además de la rotura aór- una angioRNM urgente, donde se visualizaba
tica, es la disección aórtica retrógrada hacia el una úlcera penetrante de aorta torácica des-
arco aórtico, con riesgo de ictus, hipertensión cendente de gran tamaño (Fig. 1 y 2). Para to-
arterial severa incontrolable y muerte súbita. mar medidas exactas de la aorta, de cara a una
Fig. 1 y 2. Úlcera penetrante de aorta torácica descendente vista por angioRNM.

UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA… ■ 55
Fig. 3 y 4. AngioTAC: Hematoma intramural de aorta torácica.
posible reparación endovascular, se efectuó rófano de Cirugía Vascular. Se cateterizó la

un angioTAC de urgencia, visualizando la úlce- aorta torácica desde la arteria femoral dere-
ra penetrante de aorta, con hematoma intra- cha, y se introdujo un catéter pick-tail para el
mural extenso (Fig. 3 y 4) desde arteria sub- control angiográfico desde la arteria radial de-
clavia izquierda hasta tercio distal de la aorta recha. Se inició el implante de una endopróte-
torácica y disección segmentaria tipo B de sis recubierta E-Vita de Jotec de 40-36x130,
aorta torácica descendente (Fig. 5 y 6). A pe- pero al subir la guía rígida por la luz verdadera
sar del tratamiento médico realizado durante de la aorta torácica hasta el arco aórtico, la
las primeras 24 horas, la paciente siguió con paciente presentó una crisis hipertensiva in-
hipertensión mal controlada y dolor torácico traoperatoria de 250/130, con inicio de fallo
en aumento, por lo que se optó por la repara- cardíaco, comprobando mediante angiografía
ción endovascular de urgencia en nuestro qui- intraoperatoria que se había extendido la di-
Fig. 5 y 6. AngioTAC: Disección tipo B de aorta torácica.

Fig. 7 y 8. Extensión de la disección aórtica proximalmente hacia el arco aórtico. Se implanta endoprótesis
recubierta justo distal a la arteria subclavia, persistiendo la disección.
sección aórtica proximalmente hacia el arco

aórtico (Fig. 7 y 8). Se implantó rápidamente la
endoprótesis E-Vita justo distal al nacimiento
de la arteria subclavia y seguidamente se optó
por implantar de forma urgente una endopró-
tesis no recubierta o stent E-XL de Jotec de
40-36-40x130 desde la aorta ascendente has-
ta el tercio proximal de la aorta descendente,
recubriendo todo el arco aórtico. La disección
se corrigió en el momento y la paciente nor-
malizó rápidamente su tensión arterial y fun-
ción cardíaca, junto con el control anestésico
(Fig. 9). A continuación se completó el recu-
brimiento de la úlcera penetrante de la aorta
torácica implantando otra endoprótesis recu-
bierta E-Vita de Jotec de 40-36x130 desde el
tercio distal de la endoprótesis proximal hasta
el tercio distal de la aorta torácica.
La paciente evolucionó favorablemente,
siendo dada de alta hospitalaria a los 5 días de
la intervención, sin secuelas. Posteriormente
se realizó un angioTAC de control (Fig.10), Fig. 9. Implante del stent E-XL, que corrige la
donde se comprobó la corrección de la úlcera disección proximal a nivel del arco aórtico.
UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES DE LA TERAPÉUTICA… 57
4.. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, Baumgart D,

Kische S, Schmemund A et al. Endovascular stent-graft pla-
cement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J
2006; 27:489-98.
5. Leurs LJ, Bell R, Degrieck Y, Thomas S, Hobo R, Lundbom J.
Endovascular treatment of thoracic aortic diseases: combi-
ned experience from the EUROSTAR and United Kingdom
Thoracic Endograft registries. J Vasc Surg 2004; 40: 670-9.
6. Fattori R, Nienaber CA, Rousseau H, Beregi JP, Heijmen R,
Grabenwoger M et al. Results of endovascular repair of the
thoracic aorta with the Talent Thoracic stent graft: the
Talent Thoracic Retrospective Registry. J Thorac Cardiovasc
Surg 2006; 132: 332-9.
7. Álvarez B, Gutiérrez V, Del Río Sola L, Riera de Cubas L,
Fernández V, Ros E, Martín Pedrosa M.Tratamiento endovas-
cular de la aorta torácica. Angiología 2011; 63(4): 1-12.
8. Kische S, Akin I, Ince H, Rehders TC, Scheneider H, Ortak J,
Nienaber CA. Reparación mediante implantación de stents
en enfermedades agudas y crónicas de la aorta torácica. Rev
Esp Cardiol 2008; 61: 1070-86.
9. Davies RR, Goldstein LJ, Coady MA, Tittle SL, Rizzo JA, Kopf
GS et al.Yearly rupture or dissection rates for thoracic aor-
tic aneurysms: simple prediction based on size. Ann Thorac
Fig. 10. AngioTAC de control a los 15 días Surg 2002; 73:17-27.
de la intervención. 10. Umana JP, Miller DC, Mitchell RS. What is the best treat-
ment for patients with acute type B aortic dissections
Medical, surgical, or endovascular stent-grafting? Ann
penetrante, el hematoma intramural y la di- Thorac Surg. 2002; 74:S1840-3.
sección de aorta torácica descendente y del 11. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli
arco aórtico. JS, Curi MA et al. Expert consensus document on the tre-
atment of descending thoracic aortic disease using endo-
Así, pues, la utilización de endoprótesis no vascular stnet-grafts. Ann Thorac Surg 2008; 85 Suppl:S1-41.
recubiertas o stent E-XL supone una alterna- 12. Winnerkvist A, Lockowandt U, Rasmussen E, Radegran K. A
tiva terapéutica rápida, poco agresiva y eficaz prospective study of medically treated acute type B aortic
dissection. Eur J Vasc Endovascuc Surg 2006; 32:349-55.
para el tratamiento urgente de las complica- 13. Kusagawa H, Shimono T, Ishida M, Suzuki T,Yasuda F,Yuasa U
ciones asociadas a la disección aórtica aguda. et al. Changes in false lumen after transluminal stent-graft
También es una buena alternativa para la co- placement in aortic dissections: six years experience.
Circulation 2005; 111: 2951-7.
rrección de endofugas tipo Ia y Ib tras el im- 14. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, Ivancev K, Konrad P,
plante de endoprótesis para el tratamiento de Larzon T at el. Remodeling of the thoracic aorta after stent
los aneurismas de aorta torácica, así como en grafting of type B dissection: a Swedish multicenter study. J.
Cardiovasc Surg 2006; 47: 503-8.
las endofugas tipo Ia tras el implante de endo- 15. Nienaber CA, Kische S, Zeller T, Rehders TC, Scheneider H,
prótesis en la aorta abdominal, pudiendo fijar Lorenzen B et al. Provisional extension to induce complete
toda la aorta visceral respetando la permeabi- attachment after stent-graft placement in type B aortic dis-
section: the PETTICOAT concept. J Endovasc Ther 2006;
lidad de las ramas viscerales (19). 13: 738-46.
16. Ince H, Nienaber CA. Tratamiento de los síndromes aórti-
cos agudos. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 526-41.
17. González Arranz MA, López García D, Tagarro Villalba S,
BIBLIOGRAFÍA González González ME, García Gimeno M, Rodríguez
Camarero S. Implante de stent aórtico en la reparación
1. Safi HJ, Taylor PR. Open surgery for thoracic aortic disease. endovascular de la aorta torácica y visceral. ¿Una opción
Heart 2003; 89: 825-6. terapeútica a tener en cuenta?. Técnicas Endovasculares
2. Dake MD, Miller DC, Semba CP, Mitchell RS, Walker PJ, 2011; XIV (2): 3837-45.
Liddell RP. Transluminal placement of endovascular stent- 18. Buz S, Zipfel B, D’Ancona G, Hetzer R. Successful treatment
grafts for the treatment of descending thoracic aortic of endoleak type I with uncovered E-XL stent after thoracic
aneurysms. N. Engl J Med. 1994; 331: 1929-34. endovascular aneurysm repair. Interactive Cardiovascular
3. Aasland J, Lundbom J, Eide TO, Odegard A, Aadahl P, and Thoracic Surgery 2012: 1-3.
19. E Chisci, Ventoruzzo G, Alemanni N, Bellandi G,
Romudstad PR et al. Recovery following treatment of des- Michelagnoli S. Transrenal E-XL stenting to resolve or pre-
cending thoracic aortic disease. A comparation between vent type Ia endoleak in the case of severe neck angulation
endovascular repair and open surgery. Int. Angiol. 2005; 24: during endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J
231-7. Vasc Surg 2013; 6: 1-4.
Luz falsa permeable tras el tratamiento

endovascular de la disección de aorta
ENRIQUE SAN NORBERTO*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, ÁLVARO REVILLA*, RUTH FUENTE*
Y CARLOS VAQUERO*
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.
Valladolid. España
INTRODUCCIÓN síndrome de Marfan y edad joven. Park et al

(3), en un seguimiento de 122 pacientes con
Un importante componente de la terapia disección aórtica residual distal tras la repara-
endovascular de la disección de aorta son los ción quirúrgica proximal por disección tipo I,
cambios a largo plazo que ocurren en el seg- encontraron que en estudios mediante an-
mento tratado y en la aorta distal al mismo. gioTC la luz falsa a nivel torácico permanecía
Uno de los objetivos primarios del tratamien- permeable en el 69.7% y a nivel abdominal en
to endovascular de las disecciones de aorta el 91.0%. Tras 3 años de seguimiento, la luz fal-
torácica es la trombosis de la luz falsa y la re- sa a nivel torácico continuaba permeable en
modelación aórtica (1). El flujo persistente de casi el 80% de los pacientes y en casi la mitad
la luz falsa en la aorta torácica descendente y de todos los pacientes (47.5%), la aorta torá-
la aorta abdominal se origina gracias a reen- cica descendente se había dilatado más de 1
tradas o fenestraciones intimales y habitual- cm. La disminución de la luz falsa a nivel torá-
mente cuenta con una orientación retrógrada. cico ocurrió en el 30% de los pacientes, de los
Evitar el flujo anterógrado es la función prima- cuales, el 96% había experimentado la trom-
ria de la colocación de una endoprótesis. bosis completa de la luz falsa.
Las rupturas intimales que se extienden Para los pacientes con disecciones aórti-
más allá de la aorta ascendente hacia el arco cas tipo B, la reparación quirúrgica no se suele
aórtico o la aorta descendente constituyen un indicar salvo que el paciente posea riesgo de
importante reto quirúrgico y están presentes ruptura de la aorta o isquemia visceral. La per-
en por lo menos el 30% de las disecciones sistencia de reentradas a nivel de la aorta des-
agudas tipo A (2). En pacientes con diseccio- cendente es la principal causa del crecimiento
nes tipo I de DeBakey, la aorta residual diseca- de la luz falsa y la formación de aneurismas.
da en el arco y su porción descendente posee Esta complicación tardía requiere cirugía aór-
la tendencia a dilatarse a lo largo del tiempo. tica en el 20-28% de los pacientes (4). Al con-
Los factores de riesgo publicados para la dila- siderar la elevada morbilidad y mortalidad
tación aórtica tardía son la permeabilidad de asociadas a la cirugía abierta, el tratamiento
la luz falsa y el tamaño relativo de la luz falsa endovascular constituye una terapia alter -
respecto a la verdadera.Tanto en los pacientes nativa para pacientes seleccionados con di-
con disecciones tipo B, como en el postopera- secciones tipo B complicadas. En el estudio
torio de los pacientes con disecciones tipo A, INSTEAD (Investigation of STEnt-grafts in Aortic
el riesgo de eventos aórticos tardíos es mayor Dissection), más del 90% de los pacientes del
en los pacientes con permeabilidad de la luz grupo tratado mediante endoprótesis experi-
falsa, diámetro aórtico inicial mayor, luz falsa mentaron la trombosis de la luz fasta tras 1
de gran tamaño en relación a la luz verdadera, año de seguimiento (5, 6). El empleo de TE-
Figura 1. TC con contraste i.v. en el que se observa disección de aorta torácica descendente con endopróte-
sis colocada en la luz verdadera y permeabilidad de la luz falsa en arco aórtico y aorta descendente (flechas).
VAR en el tratamiento de las disecciones de te TEVAR frente al 19.4% de los sujetos trata-
aorta constituye una prometedora técnica pa- dos médicamente (9). La revisión sistemática
ra reducir la degeneración aneurismática y publicada por Patterson et al. (10) durante es-
conseguir la trombosis de la luz falsa mediante te mismo año, demostró la mejoría del índice
el cubrimiento de la puerta de entrada (7). luz falsa/luz verdadera, lo que supone una re-
ducción significativa del diámetro de la luz fal-
sa tras la colación de la endoprótesis, con la
correspondiente expansión de la luz verdade-
TROMBOSIS DE LA LUZ FALSA ra. Los cambios mayores acontecen a nivel de
Y REMODELACIÓN la endoprótesis. La trombosis completa de la
DE LA PARED AÓRTICA luz falsa se observa entre el 80.6% y el 90% de
los pacientes a este nivel, con un seguimiento
Dicho objetivo es el paradigma del empleo variable entre 36 y 48 meses. Por debajo del
de endoprótesis. El reposicionamiento del de- diafragma, la trombosis total de la luz falsa es
nominado flap intimal, consigue en muchos de menos frecuente, entre el 22% y el 76.5%.
los casos la desaparición de la disección. Típi-
camente, este hecho ocurre a lo largo de la La persistencia de la perfusión de la luz fal-
endoprótesis, con reaparición de la disección sa es un factor de riesgo independiente de
tras el final de la misma, persistiendo la disec- crecimiento aórtico y aparición de complica-
ción distalmente. Esta observación se relacio- ciones. El TEVAR puede inducir la remodela-
na con dos características del tratamiento en- ción aórtica mediante el sellado de la puerta
dovascular: el empleo de endoprótesis puede de entrada. La trombosis completa de la luz
iniciar la trombosis de la luz falsa y la trombo- falsa tras TEVAR en pacientes con disecciones
sis de la luz falsa puede conseguir la curación crónicas tipo B, ocurre entre el 40% y el 80%
de la pared aórtica. En pacientes con disección a nivel del dispositivo y entre el 0% y el 40%
de aorta tipo B, la permeabilidad de la luz falsa más distalmente (11).
incrementa la necesidad de tratamiento qui- La remodelación aórtica favorable que se
rúrgico (endovascular o abierto) a largo plazo observa en los pacientes con disección aguda
(8). tipo B tratados mediante TEVAR, permite la
De tal forma la remodelación aórtica con regresión de la luz falsa asociándose una me-
trombosis de la luz falsa ocurre tras dos años nor incidencia de endofuga o reperfusión dis-
en el 91.3% de los pacientes tratados median- tal, resultantes de reintervención. Para los pa-
LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA ■ 61
cientes con disección crónica, los cambios se cio intimal de los vasos obstruidos y el diseño
observan entre un 38% y un 91.3% con trom- abierto del stent permite un acceso relativa-
bosis completa de la luz falsa. Este hecho se mente sencillo para la canulación de las ramas
debe probablemente a la existencia de una viscerales a través de sus intersticios. Si no se
membrana entre las dos luces más gruesa y rí- consigue la trombosis total de la luz falsa en
gida, así como a la existencia de múltiples fe- un primer tiempo, existe la opción de colocar
nestraciones a nivel de la aorta (10, 12). en la fase crónica stents recubiertos entre la
Analizando todos los aspectos comenta- luz verdades y las ramas viscerales. Lombardi
dos, destaca la gran variabilidad de las publica- et al, (16) publicaron en 2012 una serie de 40
ciones descritas, en cuanto al momento en pacientes con disección tipo B complicada
que se trataron a los pacientes con disección tratados mediante este método, logrando un
aórtica tipo B. Se podría dividir ese momento 10% de intervenciones secundarias durante el
en disecciones aguda (menos de 2 semanas), primer año, con una trombosis completa de la
subagudas (2-6 semanas) y crónicas. No obs- luz falsa a nivel torácico en el 31% de los pa-
tante, en la mayoría de las publicaciones se cientes. Los resultados obtenidos, tras tratar a
mezclan las antigüedades de las disecciones 86 pacientes, el diámetro de la aorta torácica
tratadas, así como si son disecciones compli- se mantuvo estable o disminuyó en el 80.3%
cadas o no complicadas (13, 14). de los pacientes tras 1 año y en el 73.9% tras
2 años, y a nivel abdominal en el 79.1% y el
66.7% tras 1 y 2 años de seguimiento, respec-
TÉCNICAS DESCRITAS: tivamente (17).
STABLE Y AFTER
Diferentes técnicas o estrategias de trata-

miento endovascular de la disección de aorta
han sido descritas para evitar permeabilidad
de la luz falsa tras las mismas. Dos de ellas se
denominan STABLE (Staged Total Aortic and
Branch vesseL Endovascular reconstruction) y
AFTER (Aortic False lumen Thrombosis induction
by EmbolotheRapy).
La técnica STABLE incluye la oclusión me-
diante endoprótesis de la ruptura intimal pri-
maria (disecciones tipo B) y la colocación
distalmente de un stent simple en la luz verda-
dera, o la cirugía abierta combinada con la co-
locación de una endoprótesis proximal retró-
grada combinada con un stent libre más allá
de la aorta resecada (disecciones tipo A). La
extensión del stent libre es determinada por
la extensión distal de la disección y el com-
promiso de la luz verdadera o de las ramas
viscerales. El fundamento teórico es que el an-
damiaje de la aorta tóraco-abdominal distal
restaura el flujo de las ramas malperfundidas e
induce una remodelación aórtica positiva, dis-
minuyendo una posible dilatación tardía (15).
La expansión de la luz verdadera permite la Figura 2. Embolización con coils (flechas) de la luz
reaproximación y el realineamiento del orifi- falsa tras la colocación de endoprótesis.
teriores eventos aórticos como degeneración

aneurismática o ruptura aórtica. Diferentes
técnicas endovasculares han sido descritas pa-
ra el tratamiento de disecciones aórticas con
dilatación durante el seguimiento por per-
meabilidad de la luz falsa.
Jeganathan et al, (20) describieron la em-
bolización exclusiva de una dilatación aneuris-
mática de la aorta torácica descendente pro-
ximal tras la reparación quirúrgica abierta de
un paciente con disección aórtica tipo A, con-
siguiendo la trombosis de la luz falsa y la re-
ducción del diámetro del aneurisma tras 20
meses de seguimiento. Hager et al, (21) publi-
caron un caso donde el cese de flujo hacia la
luz falsa se logró mediante la conjunción del
empleo de una endoprótesis y embolización
con coils. La inyección de material embolizan-
Figura 3. AngioTC 3D. Endoprótesis aórtica y em-
bolización mediante coils que ocasionan la trom-
te (trombina u Onyx) en combinación con la
bosis de la luz falsa a nivel de arco aórtico y aorta liberación de coils ha sido también empleada
torácica descendente. para la inducción de la trombosis de la luz fal-
sa (22, 23).
Durante este mismo año Zink et al, (24)
La técnica AFTER (18), representa una tera- han publicado el caso de una degeneración
pia global de los segmentos aórticos afectados aneurismática de arco aórtico y aorta torácica
por la disección. Durante el primer paso em- descendente tras la reparación quirúrgica
plea la estrategia STABLE consiguiendo la esta- abierta de la aorta ascendente en un paciente
bilización total del flap intimal, y en el segundo con una disección tipo A. El flujo de entrada
paso la embolización de la luz falsa. La perfusión principal hacia la luz falsa se localizaba a nivel
persistente de la luz falsa es un marcador de de la línea de sutura aórtica distal. Mediante la
riesgo elevado en los pacientes afectados. Pues- embolización combinada mediante Amplatzer
to que la aparición de reentradas en la aorta (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) y coils de
distal es la mayor causa de continuidad de la la luz falsa a nivel de la puerta de entrada, los
permeabilidad de la luz falsa, se ha generalizado autores consiguieron la trombosis de la luz
la creencia de que una estabilización aórtica falsa a nivel del arco aórtico y aorta torácica
más extensa podría disminuir la prevalencia de descendente.
la permeabilidad persistente de la luz falsa y
con ello de un teórico crecimiento aórtico.
Mediante esta técnica se han publicado una CONCLUSIONES
trombosis completa de la luz falsa a nivel torá-
cico o tóraco-abdominal del 60% (19). El objetivo del tratamiento endovascular
de las disecciones de aorta es excluir la puer-
ta de entrada primaria, la oclusión de la luz
TÉCNICAS DE OCLUSIÓN falsa, prevenir la ruptura aórtica y evitar la
DE LA LUZ FALSA malperfusión de la mitad inferior del cuerpo.
El concepto de la colocación de una endopró-
La inducción de la trombosis de la luz falsa tesis se fundamenta en el deseo de inducir la
hasta la unión tóraco-abdominal constituye un remodelación aórtica mediante la exclusión y
importante factor de protección frente a pos- la trombosis de la luz falsa, y al mismo tiempo,
LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA ■ 63
6. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, Eggebrecht H, Rehders

TC, Kundt G, et al. Endovascular repair of type B aortic dis-
section. Long-term results of the randomized investigation
of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc
Interv 2013;6:407-16.
7. Conrad MF, Crawford RS, Kwolek CJ, Brewster DC, Brady
TJ, Cambria RP. Aortic remodeling after endovascular repair
of acute complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg.
2009;50:510-7.
8. Tanaka A, Sakakibara M, Ishii H, Hayashida R, Jinno Y,
Okumura S, et al. Influence of the false lumen status on cli-
nical outcomes in patients with acute type B aortic dissec-
tion. J Vasc Surg 2014;59:321-6.
9. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, Kische S, Fattori
R, Rehders TC, et al. Randomized comparison of strategies
for type B aortic dissection: the INvestigation of STEnt
Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation
2009;120:2519-28.
10. Patterson BO, Cobb RJ, Karthikesalingam A, Holt PJ,
Hinchliffe RJ, Loftus IM, et al. A systematic review of aortic
remodeling after endovascular repair of type B aortic dis-
Figura 4. AngioTC cortes sagitales. Evolución de section: methods and outcomes. Ann Thorac Surg
un paciente con disección que afecta a arco aórti- 2014;97:5988-95.
co y aórtica torácica descendente, con degenera- 11. Conway AM, Sadek M, Lugo J, Pillai JB, Pellet Y, Panagopoulos
ción aneurismática de la misma.Tras la colocación G, et al. Outcomes of open surgical repair for chronic type
de endoprótesis, la luz falsa continua permeable, B aortic dissections. J Vasc Surg 2014; in press.
consiguiéndose la trombosis de la misma y la dis- 12. Lee M, Lee DY, Kim MD, Lee MS, Won JY, Park SI, et al.
minución del diámetro aneurismático tras la em- Outcomes of endovascular management for complicated
bolización con coils. chronic type B aortic dissection: effect of the extent of
stent graft coverage and anatomic properties of aortic dis-
section. J Vasc Interv Radiol 2013;24:1451-1460.
evitar los riesgos asociados a la cirugía abier- 13. Eriksson MO, Steuer J, Wanhainen A, Thelin S, Eriksson LG,
ta. El éxito del tratamiento endovascular de Nyman R. Morphologic outcome after endovascular treat-
las disecciones de aorta se puede medir por la ment of complicated type B aortic dissection. J Vasc Interv
permeabilidad de la luz falsa. Radiol 2013;24:1826-33.
14. Hanna JM, Andersen ND, Ganapathi AM, McCann RL,
Hughes GC. Five-year results for endovascular repair of
acute complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg
BIBLIOGRAFÍA 2014;59:96-106.
15. Canaud L, Patterson BO, Peach G, Hinchliffe R, Loftus I,
1. San Norberto EM, Taylor J, Vaquero C. Aortic false lumen Thompson MM. Systematic review of outcomes of combi-
thrombosis and remodeling: The paradigm for endovascular ned proximal stent grafting with distal bare stenting for
repair of aortic dissection. J Endovasc Ther 2012;19:546-8. management of aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg
2. Desai ND, Pochettino A. Distal aortic remodeling using 2013;145:1431-8.
endovascular repair in acute DeBakey I aortic dissection.
Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2009;21:387-92. 16. Lombardi JV, Cambria RP, Nienaber CA, Chiesa R, Teebken
3. Park KH, Lim C, Choi JH, Chung E, Choi SI, Chun EJ, et al. O, Lee A, et al. Prospective multicenter clinical trial (STA-
Midterm change of descending aorticfalse lumen after BLE) on the endovascular treatment of complicated type B
repair of acute type I dissection. Ann Thorac Surg. aortic dissection using a composite device design. J Vasc
2009;87:103-8. Surg. 2012;55:629-40.
4. Juvonen T, Ergin MA, Galla JD, Lansman SL, McCullough JN, 17. Lombardi JV, Cambria RP, Nienaber CA, Chiesa R, Mossop
Nguyen K, et al. Risk factors for rupture of chronic type B P, Haulon S, et al. Aortic remodeling after endovascular tre-
dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999;117:776-86. atment of complicated type B aortic dissection with the use
5. Nienaber CA, Zannetti S, Barbieri B, Kische S, Schareck W, of a composite device design. J Vasc Surg 2014;59:1544-54.
Rehders TC; INSTEAD study collaborators. Investigation of 18. Hofferberth SC, Nixon IK, Mossop PJ. Aortic false lumen
STEnt grafts in patients with type B Aortic Dissection: thrombosis induction by embolotherapy (AFTER) following
design of the INSTEAD trial-a prospective, multicenter, endovascular therapy of aortic dissection. J Endovasc Ther
European randomized trial. Am Heart J. 2005;149:592-9. 2012;19:538-45.
19. Hofferberth SC, Foley PT, Newcomb AE, Yap KK, Yii MY, 22. Norberto EM, Gutiérrez VM, Taylor J, Vaquero C. Coil embo-
Nixon IK, et al. Combined proximal endografting with distal lization of persistent false lumen after stent graft repair of
bare-metal stenting for management of aortic dissection. type B aortic dissection. J Vasc Surg. 2011;54:201-4.
Ann Thorac Surg. 2012;93:95-102. 23. Riga C, Bicknell C, Jenkins M, Hamady M. Coil embolization
20. Jeganathan R, Kennedy P, MacGowan S. Treatment of a per- of an aneurismal type B dissection persistent false lumen
sistent lumen with aneurysm formation following surgical after visceral hybrid repair. J Vasc Interv Radiol.
repair of type A dissection. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;20:130-2.
2007;30:491-3. 24. Zink JN, Maness MR, Powell CS, Parker FM, Bogey WM,
21. Hager E, Moudgill N, Lipman A, Dimuzio P, Lombardi J. Coil- Stoner MC, et al. Coil embolization of persistent false
assisted false lumen thrombosis in complicated chronic lumen after type A dissection repair. Ann Thorac Surg
type B dissection. J Vasc Surg. 2008;48:465-8. 2014;97:2193-6.
Recursos de urgencia ante

un TEVAR complicado
JOSÉ L. PÉREZ-BURKHARDT, JOSÉ A. DEL CASTRO, JOSÉ M.ª ROSSELLÓ Y ROBERTO UCELAY
Servicio de Angiología Y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna.
Santa Cruz de Tenerife. España
El tratamiento del aneurisma de aorta to- llo del TEVAR, así como conocer el material
rácica (AAT) ha pasado de ser, en poco mas de endovascular disponible para llevarlas a cabo.
15 años, de un tratamiento mediante cirugía En este capítulo trataremos las posibles
abierta con una tasa de complicaciones muy complicaciones de presentación periprocedi-
elevada y realizada en pocos centros con miento (Tabla I) y las maniobras técnicas o
equipos experimentados, a una posibilidad te- complementarias para evitar las mismas o so-
rapéutica asequible a la gran mayoría de ciru- lucionar problemas no convencionales, sin en-
janos vasculares mediante la implantación trar en profundidad en temas ya tratados en
endovascular de una prótesis recubierta (TE- otras publicaciones de esta misma editorial
VAR), lo que ha permitido disminuir notable- (1).
mente la morbimortalidad perioperatoria de
esta patología, a la vez que se ha generalizado Tabla I
su uso. Problemas técnicos en el TEVAR
Como cualquier técnica, la implantación
• Problemas de acceso.
de la misma precisa de un conocimiento y en-
trenamiento adecuados y suelen conllevar la • Problemas originados en el cuello proximal.
aparición de una serie de complicaciones es- • Problemas originados en el cuello distal.
pecíficas como la aparición de endofugas, mi- • Isquemia medular.
gración del dispositivo, colapso o malposición • Cobertura accidental de los troncos supraaór-
de la endoprótesis. ticos.
Evidentemente la aparición de complica-
ciones es algo inherente a la realización de un • Disección retrógrada de la aorta.
procedimiento, y lo ideal es que las mismas no • Colapso de la endoprótesis.
se presenten mediante una adecuada preven- • Endofugas.
ción, lo que obliga al equipo quirúrgico a rea- • Migraciones del dispositivo.
lizar una selección rigurosa de los pacientes
• Problemas en pacientes con enfermedad del te-
candidatos para intentar disminuir su frecuen-
jido conectivo.
cia, lo que incluye la realización de una técnica
de imagen específica para garantizar el acceso • Fístulas aortoesofágicas.
endovascular, determinar exactamente la • Infecciones.
morfología a tratar y determinar con exacti-
tud las medidas de la endoprótesis precisa.To-
do esto obliga a una conocimiento exhaustivo INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO
del planteamiento y desarrollo de la técnica,
así como el manejo de las posibles complica- Ya comentada la importancia de cualquier
ciones que puedan surgir durante el desarro- paso en el TEVAR, siendo quizá el más impor-
tante el realizar una correcta indicación, que Para ello existen una serie de técnicas que
prevendrá problemas posteriores (2). nos pueden ayudar de forma notable.
Sin entrar a comentar exhaustivamente las
etiologías variadas del AAT, la indicación de su A. En caso de estenosis ilíaca podremos rea-
tratamiento vendrá determinada por la clínica lizar una dilatación simple con/sin stent,
(derivada de compresión de estructuras veci- contemplándose la posibilidad de colocar
nas, embolización o dolor por síndrome aórti- un stent recubierto en caso de arterias
co agudo), o por el riesgo de ruptura secunda- ilíacas de bajo calibre (4).
rio a su tamaño (riesgo de ruptura a 5 años es B. Técnica del telescopaje femorobraquial
del 0%, 16% y 31% para diámetros inferiores a (2). En caso de angulación marcada de las
4 cm, entre 4 y 5,9 cm y superiores a 6 cm, arterias ilíacas y/o aorta, que ocasione an-
respectivamente (2), o crecimiento rápido gulación de la guía extra rígida, con dificul-
(más de 5 mm en 6 meses) (3). La fisuración, tad de progresión de la endoprótesis so-
rotura o disección aguda desde el AAT son in- bre la misma, la introducción de un lazo
dicaciones urgentes. vía braquial permitirá capturar la guía y
Para permitirnos una exclusión endovas- traccionar de la misma, rectificando su po-
cular eficaz debemos disponer de un acceso sición y permitiendo una mejor navegabi-
vascular adecuado, que permita la introduc- lidad de la endoprótesis mediante esta
ción de endoprótesis montada sobre intro- simple maniobra.
ductor de 18 a 24 F, además de una anatomía C. Abordaje retroperitoneal. Ésta vía nos
que, si bien cada vez es menos restrictiva, de- permitirá abordar las arterias iliaca primi-
be guardar unas características en el cuello tiva y/o aorta abdominal distal, pudiendo
proximal como son el carecer de trombo pa- suturar una prótesis de forma latero-ter-
rietal, sin calcificaciones importantes, angula- minal, a través de la que se introduce fácil-
ción menor de 60º, longitud de 15-20 mm y mente el sistema portador de la endopró-
diámetro inferior a 42 mm. tesis, pudiendo tras la liberación del mis-
A tener en cuenta que, si alguna de estas mo ligarlo o utilizarlo como bypass hacia
premisas no se cumple o intentamos colocar el sector ilíaco-femoral si el paciente lo
dispositivos en cuellos más cortos, podemos precisase. También se han descrito acce-
sufrir alguna de las complicaciones menciona- sos a partir de la aorta torácica ascenden-
das con mayor facilidad. te o descendente.
Pasaremos a describir los posibles proble- D. En caso de rotura ilíaca iatrogénica, la in-
mas enumerados en la Tabla 1 y las posibilida- troducción de un balón para realizar un
des técnicas que pueden ayudarnos a solucio- clampaje aórtico o ilíaco permitirá la co-
narlos. locación inmediata de una endoprótesis
cubierta o realizar una reparación quirúr-
gica de la lesión vascular.
Problemas de acceso
Por supuesto, además de los problemas es- Cuello proximal

pecíficos del procedimiento TEVAR, pueden
existir complicaciones derivadas del uso de ma- Los cuellos aórticos cortos o angulados se
terial destinado a posicionar los catéteres de asocian a un porcentaje elevado de defectos
arteriografía, guías, sobre todo en relación con de colocación de los tratamientos endovascu-
variaciones anatómicas por tortuosidad, este- lares, así como a complicaciones que pueden
nosis, bajo calibre iliaco o calcificaciones seve- poner en riesgo la vida del paciente, como el
ras, existiendo riesgo de ruptura aórtica o ilíaca, colapso de la prótesis (5). En caso de tener un
además de una posible fallo en la navegación del cuello que pueda tener posibilidades de com-
dispositivo donde va montada la endoprótesis. plicarse, podremos plantear un tratamiento
RECURSOS DE URGENCIA ANTE UN TEVAR COMPILICADO ■ 67
El factor limitante es la calidad de la aorta

ascendente, que debe carecer de calcificacio-
nes, ateroma o aneurisma.
Como situación excepcional, podremos
realizar una revascularización fémoro- o ilía-
co-subclavio-bicarotidea para evitar la necesi-
dad de una esternotomía en pacientes con al-
to riesgo o en situaciones de emergencia.
Cuando se afecta la Zona 1 puede ser pre-
ciso revascularizar la arteria carótida izquier-
da y la subclavia izquierda. Para el primero de
los casos un bypass carótido-carotídeo es la
mejor opción, con fácil acceso (Fig. 2).
Otra solución posible para intentar no uti-
lizar prótesis es realizar una transposición de
la carótida común izquierda al tronco bra-
quiocefálico.
Si la Zona 2 se ve afectada, será preciso re-
vascularizar, o no, la arteria subclavia izquier-
Figura 1. Divisiones del arco aórtico según Ishima- da. Peterson et al (9) demostraron que la mor-
ru y cols 8. bilidad neurológica tras la revascularización de
esta arteria es inferior que si no se realiza
(83% vs 23%), al permitir la perfusión anteró-
hibrido asociando la transposición de uno o
varios troncos supraaórticos junto con la ex-
clusión endovascular de la lesión (6, 7). La
transposición se realizará para obtener una
zona de anclaje proximal adecuada para la fija-
ción de la endoprótesis a la vez que se preser-
vará la perfusión adecuada de territorio cere-
bral y miembros superiores.
Esta transposición se podrá plantear de-
pendiendo de la zona aórtica para fijar la pró-
tesis, basándonos en un mapa aórtico pro-
puesto por Ishimaru (8) (Fig. 1).
En caso de afectar a la Zona 0 debemos
realizar una transposición total de los troncos
supraaórticos mediante una esternotomía
media y clampaje lateral de la aorta ascenden-
te y bypass bifurcado o recto del que se po-
drán obtener ramas de forma secuencial para
los TSA. El clampaje aórtico debe realizarse
sobre el cuadrante antero lateral de la aorta
ascendente con un clamp de larga curvatura,
tipo Willy, para evitar disección sobre el
clamp. Una vez realizada la anastomosis, po-
dremos dejar también algún clip metálico que Figura 2. Angio TC. Bypass carótido carotideo de-
nos permitirá posicionar mejor la zona proxi- recho-izquierdo tras cobertura de origen de caró-
mal de la endoprótesis. tida izquierda.
grada a través de la arteria vertebral, disminu- doprótesis con ramas podremos realizar téc-
yendo el riesgo de isquemia medular al pre- nicas como la de Chimenea, descrita por
servar las colaterales de la arteria vertebral, Criado et al (12) donde se coloca de forma
sobre todo si se cubren numerosas arterias percutánea retrógrada un stent en origen de
intercostales por la endoprótesis. La presen- carótida primitiva izquierda y permitiendo la
cia de una arteria vertebral izquierda domi- colocación de la endoprótesis en vecindad del
nante o la lesión simultánea de algún vaso con origen del tronco braquiocefálico, o bien rea-
destino cerebral justifica la revascularización lizando un bypass carótido-carotídeo derecho-
precoz (10). izquierdo para prevención de isquemia cere-
En 2009, Matsumura y cols (11), en nom- bral como ya hemos indicado previamente o,
bre de la Society for Vascular Surgery, escri- en casos más límite, un bypass fémoro-axilar
bieron unas guías con recomendaciones nivel junto con un bypass subclavio-carotídeo (2).
C para el manejo de la arteria subclavia iz-
quierda durante el TEVAR que, si bien entran
en discrepancia con otros autores, recogemos Despliegue de la endoprótesis
en la Tabla II.
La implantación de una endoprótesis en el
Tabla II cayado aórtico va a presentar una serie de di-
Recomendaciones de la SVS para el manejo ficultades, determinadas por:
de la arteria subclavia izquierda.
Tomado de Matsumura et al (11) – La presencia de los TSA.
– La curvatura del cayado.
• Recomendación 1: En pacientes que preci- – La presión arterial elevada.
sen un TEVAR electivo que implique una cober- – El movimiento durante la sístole del cayado.
tura del ASI, se sugiere la revascularización pre-
operatoria de rutina, a pesar del bajo nivel de
El riesgo de basculamiento durante la libe-
evidencia (2C).
ración es máximo en el cayado aórtico, lo que
• Recomendación 2: En pacientes selecciona- se podrá manejar con una hipotensión con-
dos que tengan una anatomía que pueda com- trolada inducida, bien utilizando un marcapa-
prometer la perfusión de órganos vitales, se re- sos para producir una taquicardia, inyección
comienda insistentemente la revascularización de adenosina para provocar una asistolia tran-
de ASI, a pesar del bajo nivel de evidencia (1C). sitoria o hipotensión inducida mediante algu-
na droga específica.
• Recomendación 3: En pacientes que requie- Es importante también contar con un dis-
ran un TEVAR de urgencia por síndrome aórti- positivo con sistema de captura de la zona
co agudo con compromiso vital que precise co- proximal de la endoprótesis.
bertura de la ASI, la revascularización debe ser
individualizada dependiendo de la anatomía, ca-
rácter de emergencia y experiencia quirúrgica Cuello distal
(nivel evidencia 2C).
Si el cuello distal para implantar el disposi-
Lógicamente, si el problema de despliegue tivo es demasiado corto, podremos liberarlo
en el cuello con compromiso de TSA se prevé, ocluyendo el origen del tronco celíaco, siem-
será mucho más fácil el planteamiento antes pre que el origen de la AMS permanezca libre.
de la intervención que si ésta se realiza de ur- Así, Vaddinenni (13) ha descrito siete casos
gencia o surge un problema durante el descon cobertura intencional de TC con tan solo
pliegue de la prótesis, con migración proximal un leak tipo I, si bien este autor recomienda la
inmediata o por un defecto técnico. En estos realización de una arteriografía intraoperato-
casos donde no podremos contar con una en- ria para demostrar la comunicación por arca-
da de RioBranco entre AMS y circulación de- miso isquémico medular podremos, basándo-
pendiente del TC antes de la liberación de la nos en la complejidad del mecanismo de pro-
endoprótesis. ducción de dicha isquemia, intentar una serie
Si existe la sospecha clínica postquirúrgica de maniobras y alarmas para intentar dismi-
de compromiso arterial del territorio del TC, nuir la aparición de la misma, así:
será obligatoria la realización de revasculari-
zación quirúrgica de urgencia del mismo. 1. Intentaremos colocar la endoprótesis lo
más corta posible, ya que una cobertura
superior a 20 cm de longitud incrementa-
Isquemia medular rán el riesgo de paraplejia (15), y reco-
mendándose la utilización de endopróte-
Es bien conocida la tasa de paraplejias en- sis con stent libre distal siempre que sea
tre un 2% y un 6,5% tras el tratamiento endo- posible, intentando disminuir el numero
vascular de la aorta torácica descendente de intercostales sacrificadas, especialmen-
(14). Al no existir estudios randomizados en- te en el sector T8-T12.
tre el TEVAR y la cirugía en éste tema, es difícil 2. En caso de tratar a un paciente que ya ha
afirmar qué técnica es la que produce mayor sido intervenido por patología aneuris-
incidencia de isquemia medular. mática de la aorta abdominal, debemos
Las razones que se esgrimen para defen- revascularizar la subclavia izquierda por la
der que, posiblemente, el TEVAR produce me- relación que tienen las ramas de la misma
nor tasa de paraplejias son varias, a saber: en la vascularización medular (16).
3. Debemos mantener una presión arterial
• No existe clampaje aórtico. media postquirúrgica de unos 70 mmHg
• La utilización de una anestesia general me- con el fin de incrementar la presión de
nos profunda, que permite realizar un exa- perfusión medular.
men neurológico más precozmente. 4. Colocar un catéter epidural para contro-
• No existencia prácticamente de periodos lar y, en su caso, drenar el LCR peri- y
de hipotensión intraoperatoria o sangrados postoperatoriamente, intentando mante-
masivos. ner una presión del mismo inferior a 10
• La trombosis periprotésica no es inmediata, cm de H2O, sobre todo en los pacientes
sino más diferida. con endoprótesis colocadas por debajo
• Una mayor tolerancia a mantener presiones de T8 o con coberturas más extensas de
arteriales elevadas postquirúrgicas al no 20 cm de longitud.
precisar suturas arteriales o toracotomías.
En la experiencia de nuestro grupo, la vigi-
En caso de realizar una intervención con lancia con potenciales evocados motores du-
cirugía abierta, podríamos realizar una arte- rante el procedimiento de despliegue de la
riografía selectiva de las arterias intercostales endoprótesis permite la monitorización inme-
y medulares para valorar su posible reimplan- diata de un posible problema isquémico me-
te pero, como por definición la endoprótesis dular, con el consiguiente manejo inmediato
va a cubrir dichas arterias, podríamos realizar de la presión del LCR y presión arterial media,
alguna maniobra como el clampaje de la zona con excelentes resultados iniciales.
a ocluir durante 15 minutos o el despliegue de
una endoprótesis recapturable durante 20 mi-
nutos, técnicas no exentas por si de riesgo co- Cobertura accidental de los TSA
mo la embolización de material trombótico o
la rotura de la arteria. A pesar de una correcta planificación pre-
Ya que sabemos que debemos ocluir varias quirúrgica, o de la revascularización de alguno
arterias intercostales, con el posible compro- de los TSA de forma pre procedimiento, pue-
de existir la circunstancia de la cobertura ac- • En caso de no poder realizar ninguna de las

cidental de un eje carotídeo al desplegar la en- maniobras indicadas, estando el origen de la
doprótesis, siendo esta complicación extre- carótida izquierda ocluida, debemos plan-
madamente grave y debiendo corregirse sin tear la realización de un bypass hacia la
demora. misma desde la carótida común derecha, la
Es fundamental descartar otras causas de subclavia derecha, o bien desde aorta ascen-
oclusión como disecciones o suelta de mate- dente o eje ilíaco femoral.
rial embólico, siendo la arteriografía perope- • El fracaso del TEVAR con presencia de una
ratoria la técnica diagnóstica de elección. fuga periprotésica asociada a la oclusión ac-
En nuestra experiencia, dado que realiza- cidental de un eje carotídeo justifica la con-
mos el TEVAR bajo monitorización neurofi- versión a cirugía convencional con explanta-
siológica continua (EEG y potenciales evoca- ción de la endoprótesis.
dos motores y sensitivos), hemos encontrado
en la misma un método seguro y fiable en la
detección de posibles oclusiones arteriales, Disección retrógrada de la aorta
valorando al mismo tiempo la repercusión
neurológica central de una oclusión parcial o Su incidencia varía entre el 1% y el 2%
total de un eje carotídeo y la toma de decisión (17), y puede suceder desde el momento de la
inmediata. colocación hasta un periodo de hasta 3 años
La estrategia terapéutica debe realizarse del procedimiento (18).
de la siguiente manera: La tasa de mortalidad asociada a la misma
es de un 42%, debiendo realizar un plantea-
• En un primer momento, realizaremos con la miento quirúrgico urgente con reemplazo de
ayuda de un balón aórtico una maniobra de la aorta ascendente o el cayado aórtico bajo
tracción (pulling back) prudente de la endo- circulación extracorpórea (Fig. 3 y 4).
prótesis, colocando el mismo a mitad de la Esta complicación puede ser debida a una
misma, intentando no completar la fijación serie de factores:
proximal y con sumo cuidado. Esta maniobra
n o está exenta de posibles complicaciones • La manipulación poco cuidadosa intratóra-
como el desgarro proximal o la disección por cica de las guías.
tracción en caso de existencia de ganchos de
fijación.
• En caso de no conseguir lo anterior, intenta-
remos introducir una guía entre la endopró-
tesis y la pared aórtica para cateterizar el eje
carotídeo cubierto con el fin de colocar un
stent en el ostium que permita la revasculari-
zación. Estos stent se recomienda sean balón
expandible para una colocación precisa. Esto
será bastante fácil si el tronco ocluido es el
braquiocefálico ya que si hemos realizado la
arteriografía por vía humeral derecha, dispon-
dremos de una guía o catéter proximal a la
endoprótesis. No será tan fácil cateterizar via
anterógrada la carótida izquierda, que deberá
puncionarse retrógradamente . También po-
dremos intentar realizar la técnica de la chi-
menea mediante la colocación de un stent au- Figura 3. Disección retrógrada tras colocación de
to expandible con gran fuerza radial (2). TEVAR.
terminados, y determinados por una serie de

factores, como son una falta de aposición de la
porción proximal de la endoprótesis, una an-
gulación marcada del cayado, una aorta de ba-
jo calibre o una sobredimensión excesiva de la
endoprótesis respecto del diámetro aórtico.
Como siempre será mejor prevenir que
tratar la complicación, en caso de indicar un
TEVAR a un paciente con uno o varios de es-
tos factores anatómicos descritos, puede que
debamos optar por una posibilidad e trata-
miento quirúrgico abierto pero, si optamos
por el tratamiento endovascular, debemos
pensar el utilizar una endoprótesis con una
gran fuerza radial en caso de un cuello muy
angulado, o bien extensiones proximales de
endoprótesis aórticas por su menor diáme-
tro.
Supongamos que tras el procedimiento
inicial ha quedado un defecto de aposición
proximal, que podremos evaluar de forma
precoz con un Angio TC. Procederíamos a la
Figura 4. Angio TC con disección retrógrada de colocación de un stent tipo Palmaz de tamaño
aorta ascendente. XXL (20), a colocar otro segmento de endo-
prótesis más adecuado o con mayor fuerza
• La dificultad para adecuarse adecuadamente radial, o bien a realizar una conversión quirúr-
al cayado de la mayoría de dispositivos ac- gica para explantar la endoprótesis y reparar
tuales, dada su curvatura y angulación, po- el problema. Esta última opción será reco-
drían producir pequeñas lesiones parietales. mendable si existe un riesgo elevado de co-
• En exceso de sobredimensión, sobre todo bertura accidental de alguno de los TSA por
en disecciones tipo B. una alta angulación del cayado.
• El stress de la pared tras la compresión de
la endoprótesis por el balón de baja pre-
sión. Endofugas
• La presencia de stent libre o recubierto
proximal, aunque parece que éste factor no Definidas como la persistencia de flujo
influye, según Fattori et al (18). sanguíneo entre la endoprótesis y el aneuris-
ma, que mantiene una presión dentro del saco
que puede evolucionar en algunos casos hacia
Colapso de la endoprótesis la rotura del mismo. Las hay de varios tipos y,
dependiendo de las mismas, el tratamiento se-
Ésta no suele ser una complicación peri rá distinto.
procedimiento, sino que puede producirse en- TIPO I: Pueden ser proximales o distales,
tre el primer mes y el primer año tras el TE- son las más peligrosas porque la presión del
VAR. saco es igual a la presión sistémica.
Tras el primer caso descrito por Melissano Si se resuelven de forma espontánea, de-
et al (19), algunos más se han descrito, con una ben ser seguidas de forma estrecha. con co-
tasa de mortalidad de un 6,8%, y parecen mas locación de un segmento más proximal con
en relación con modelos de endoprótesis de- o sin transposición de uno o varios troncos
supraaórticos en caso de endofuga proxi- TEVAR en pacientes con enfermedad

mal, o bien de extensión protésica distal del Tejido Conjuntivo
acompañada o no de revascularización celía-
ca previa a la misma en caso de endofuga Estos pacientes deben ser evaluados de
distal. forma especial ya que se han descrito multitud
Otra posible opción, en caso de no ser pode complicaciones como la dilatación aórtica
sibles las anteriores, sería realizar un banding tras un TEVAR correcto (22), disecciones re-
para intentar fijar convenientemente el stent trógradas o ruptura de la aorta durante el
recubierto (21). despliegue del dispositivo endovascular (23).
Si no pudiese tratarse de forma endovas- Así, debemos plantear un tratamiento qui-
cular debemos plantear la conversión a cirugía rúrgico siempre que sea posible en este tipo
abierta. de enfermos salvo altísimo riesgo en caso de
TIPO II: Las que provienen desde las ra- cirugía convencional.
mas colaterales del cayado o de la aorta to-
rácica descendente . Son mucho menos
frecuentes que las producidas en el trata- Fístulas aorto esofágicas
miento del aneurisma de aorta abdominal y
suelen ser temporales, no precisando trata- Si bien son complicaciones raras, son bien
miento prácticamente nunca, excepto las conocidas, y pueden tener relación con los si-
que provienen de la arteria subclavia izquier- guientes mecanismos de producción:
da, que precisarán de una corrección obliga-
toria, bien mediante la embolización de la • Endofuga persistente en contacto con el
misma si no produce una isquemia subsi- esófago.
guiente de la extremidad, bien mediante la • La penetración de la endoprótesis en el
realización de una transposición subclavio- esófago.
carotídea izquierda. • La necrosis isquémica de la pared esofágica
TIPO III: Producidas por la desconexión de secundaria a la cobertura de varias arterias
dos segmentos de endoprótesis, que podre- esofágicas.
mos reparar mediante la colocación de una
endoprótesis complementaria sin mayor pro- Es una complicación fatal si no se intervie-
blema. ne sobre ella, bien por hemorragia masiva o
TIPOS IV Y V: Muy raras en la actualidad, por mediastinitos, y conlleva la reparación
fácilmente tratables mediante la colocación de esofágica o resección de la zona afectada con
un nuevo segmento de endoprótesis en la zo- bypass cólico junto con la reparación vascular
na afectada. basada en explantación de la endoprótesis y
sustitución por aloinjerto arterial o bypass
extra anatómico, con una mortalidad muy ele-
Migraciones vada.
Las migraciones son menos frecuentes

que en el EVAR y pueden ser precoces o tar- Infección
días. Las primeras son debidas a una aposición
insuficiente de la endoprótesis a la pared aór- La infección de la endoprótesis tras un
tica o bien a un infra dimensionamiento de la TEVAR es una complicación rara, pero muy
misma. Las segundas tienen relación al com- grave y puede tener origen, como todas la in-
portamiento evolutivo de la aorta tras el tra- fecciones protésicas vasculares, bien por un
tamiento endovascular. proceso infeccioso perioperatorio, bien por
Ambas pueden producir en su evolución una patología infecciosa a distancia o por
una endofuga tipo I. contigüidad (24).
La sospecha diagnóstica podrá ser confir- de los aneurismas de la aorta torácica descen-
mada mediante la existencia de gas periproté- dente estriba en la correcta estrategia prequi-
sico en TC o mediante la realización de una rúrgica de los casos, y el conocimiento de las
gammagrafía con leucocitos marcados o un técnicas adyuvantes ante posibles complica-
PET scan. ciones.
El tratamiento será siempre quirúrgico
mediante la explantación de la endoprótesis y
la revascularización mediante bypass extraa- BIBLIOGRAFÍA
natómico o interposición de aloinjerto arte-
rial in situ. 1. Vaquero C (Ed). Complicaciones de los procedimientos
endovasculares. Editorial PROCIVAS, Valladolid 2014, 255
pp.
2. Alric P, Canaud L, Branchereau P, Marty-Ane C. Traitement
SEGUIMIENTO endovasculaire des anévrismes de l’aorte thoracique des-
cendant. EMC Techniques Chirurgicales. Chirurgie
Muchas de estas complicaciones podre- Vasculaire, 2012;7(1):1-20 Article 43-148-H.
mos verlas a lo largo del seguimiento que, a di- 3. Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC, Bavaria JE, Coselli
ferencia de los pacientes con endoprótesis LS, Curi MA. Expert consensos documento n the treatment
of descending thoracic aortic disease using endovascular
aórticas abdominales, no podremos realizar stent-grafts. Ann Thjorac Surg 2008; 85:S1-41.
con ecografía doppler, sino con pruebas tipo 4. Matsumura JS, Cambira RP, Dake MD, Moore RD, Svensson
Angio TC ó Angio RM. LG, Snyder S. TX2 Clinical Trial Investigatros. International
Será recomendable, siempre que el TEVAR Controlled Clinical tiral of thoracic endovascular aneurisma
repair with the Zenith TX2 endoascular graft: 1-year
haya tenido éxito inicial, realizar un estudio en results. J VAsc Surg 2008: 47:247-57.
el primer mes, seguido de exámenes a los 6 y 5. Canaud L, Alric P, Desgranges P, Marzelle J, Marty-Ane CH.
12 meses, salvo que se detecte una endofuga Proximal fixation of thoracic stent grafts as a function of
en alguno de ellos, adaptando el seguimiento a oversizing and increasing aortic arch angulation in human
la evolución del paciente y el aneurisma a lo cadaveric aortas. J Endovasc Ther 2008; 15:326-34.
largo del tiempo y pensando siempre en que 6. Bergeron P, Mangiliardi N, Costa P, Coulon p, Douvillez V,
Serreo E. Great Wessel Management for endovascular
el sujeto reciba la menor cantidad de radia- exclusión of aortic arch anenurysms an dissectiones. Eur J
ción posible, por lo que la angioRM podrá en Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 38-45.
el futuro ser la exploración de elección para 7. Canaud L, hireche K, Berthet JP, Branchereau P, Marty_Ané
el seguimiento C, Alric P. Endovasculr repair of aortic arch lesions in high
risk patients or alter previous aortic surgery: midterm
Como conclusión, si bien el TEVAR permi- results. J Thorac Cardiovasc surg 2010; 140: 52-8.
te el manejo adecuado de la mayor parte de 8. Ishimaru S. Stent grafting of the aotic arch. J Endovasc Ther
los pacientes con aneurisma de la aorta torá- 20014: 11: 62-72.
cica descendente, y que se va abriendo el cam- 9. Peterson BG, Eskandari MK, Gleason TG, Morash MD.
po para tratamientos más cercanos a la raíz Utility of LSA revascularization in association with endolu-
minal repair of acute and chronic aortic pathology. J Vasc
aórtica para equipos quirúrgicos que de otra Surg 2006; 43:433-9.
manera no podrían realizarlos, con una tasa 10. Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ, Klodell CT, Beaver TM, Huber
baja de morbilidad y exitus perioperatorio TS. Risk factors for perioperative stroke during thoracic
respecto de tratamientos quirúrgicos conven- endovascular aortic repairs (TEVAR). J Endovasc Ther 2007;
cionales, no es menos cierto que la mayor im- 14: 568-73.
11. Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, Farber MA, Murad MH,
plantación de estas técnicas conlleva un Lumsden AB, Greenberg RK, Safi HJ, Fairman RM; Society
porcentaje de complicaciones como las que for Vascular SurgeryThe Society for Vascular Surgery
hemos descrito y que pueden precisar de al- Practice Guidelines: management of the left subclavian
guna de las maniobras comentadas con ante- artery with thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg.
rioridad. 2009 Nov;50(5):1155-8.
12. Criado FJ, Barnatan MF, Rizk Y, Clark NS, Wang CF. Technical
Es por ello que debemos realizar una se- strategies to expand stent-graft applicability in the aortic
lección rigurosa de los pacientes ya que gran arch and proximal descending thoracic aorta. J Endovasc
parte del éxito del tratamiento endovascular Ther 2002; 9:32-8.
13. Vaddineni SK, Taylor SM, Patterson MA, Jordan WD. 19. Melissano G, Tshomba Y, Civilini E, Chiesa R. Dissapointing
Outcome alter celiac artery coverage during endoascular results with a new commerciallly available thoracic endograft.
thoracic aortic aneurysm repair: preliminary resultas. J ASc J VAsc Surg 2004;39:124-30.
Surg 2007; 45:467-71. 20. Stehr A, Steinbauer M, PFister K, Töpel I, Herold T, Zorger N.
14. Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS. Endovascular Stent graf- Diagnosis and endovascular treatment of proximal endograft
ting versus open surgical repair of descending thoracic aor- instability alter thoracic endografting. Zentralbl Chir 2007;
tic aneurysms in low-risk patients: a multicenter compara- 32:211-5.
tive trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;34:997-1003. 21. Uchida N, Katayama K, Takahashi S, Sueda T. Total arch repair
15. Chiesa R, Melissano G, Marrocco-Trischitta MM, Civilini E, using supra-aortic debranching technique with banding of the
Setacci F. Spinal cord ischemia alter elective stent-graft ascending aorta for endovascular stent graft fixation. Ann
repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg 2007; 42:11-17. Vasc Surg 2013;27(3):354-8.
16. Kawaharada N, Morishita K, Yurimoto Y. Spinal cord ische- 22. Nordon IM, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Morgan R, Jahangiri M,
mia alter elective endovascular stent-graft repair of the tho- Loftus IM. Enfovascular managenet of chornic aortic dissec-
racic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2007;31-643-8. tion in patients with marfan Syndrome. J Vasc Surg
17. Kpodonu J, Preventza O Tamaiah VG, Shennib H, Wheatley 2009;50:987-91.
GH, Rodriguez-Lopez J. Retrograde type A disection afer 23. Van Kreulen JW, Moll FL, Jahrome AK, van Heerwanden JA.
endovascular stenting of the descending thoracic aorta. Is Proximal aortic perforation after endovascular repair of a
the risk real?. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:1014-8. type B dissection in a patient with Marfan syndrome. J Vasc
18. Eggebratch H, Thompson M, Rousseau H, Czerny M, LÖnn Surg 2009;50:190-2.
L, Mehta RH. Retrogradea ascending aorta disección Turing 24. Girdauskas E, Falk V, Kuntze T, Borger MA, Scmidt A, Scheinert
or alter thoracic stetn graft placement: insight from the D. Secondary surgical procederes alter endovascular stent graf-
European registry on endovascular aortic repair complica- ting of the thoracic aorta: successful aproaches to a challenging
tions. Circulation 2009;120:S276-81. clinical problema. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1289-94.
Conversión precoz en EVAR y TEVAR

RAFAEL FERNÁNDEZ-SAMOS, NURIA SANZ-PASTOR, JUAN CARLOS FLETES, JOSÉ MANUEL
ORTEGA-MARTÍN Y ANDRÉS ZORITA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo asistencial Universitario. León. España
INTRODUCCIÓN El aneurisma torácico (AAT) es un asesino

más eficiente que el AAA porque la ruptura
En USA se intervienen unos 45.000 pa- tiende a causar una hemorragia rápida con
cientes portadores de aneurisma de aorta ab- poca oportunidad anatómica para una con-
dominal (AAA) cada año, cifra que se mantie- tención temporal como puede suceder en el
ne estable desde hace años. De estas cifras, en AAA roto: las tasas de mortalidad global para
el año 2000 se intervenían unos 43.000 pa- aneurisma torácico roto se acerca al 97%. Los
cientes mediante cirugía abierta y tan sólo progresos del TEVAR han transformado tam-
2.000 mediante EVAR. Por el contrario en el bién el panorama de la cirugía de aorta toráci-
2011, los pacientes intervenidos mediante ca estimándose en la actualidad unas 2.000 in-
EVAR fueron 35.000, y unos 10.000 mediante tervenciones TEVAR al año en USA solo para
cirugía abierta. Para el año 2015, la previsión tratamiento del AAT, siendo difícil de estimar
es que el número de pacientes intervenidos los casos de TEVAR en el tratamiento de
mediante cirugía convencional se reduzca aún otros tipos de síndrome aórtico agudo o ro-
más (1). Este descenso en cirugía abierta ha tura de aorta torácica.
provocado una alerta en los centros docen-
tes, ya que está limitando las posibilidades de
entrenamiento a los nuevos cirujanos vascula- CONVERSIÓN PRECOZ
res. DESPUÉS DE EVAR
Pero, evidentemente, a medida que se ha
incrementado el tratamiento mediante EVAR, Las complicaciones post-EVAR pueden di-
la experiencia, la superación de la curva de vidirse en dos grandes grupos: aquellas que
aprendizaje, las modificaciones sucesivas de dependen de la endoprótesis (problemas
los modelos de endoprótesis y el ceñirse cada técnicos, endofuga, migración, dislocación,
vez más a las indicaciones técnicas (IFU), tam- fractura, estenosis, trombosis, infección, fístula
bién se ha conseguido reducir drásticamente aortoentérica) y las dependientes del proce-
las complicaciones, pasando de unas cifras glo- dimiento quirúrgico (incisiones, accesos, is-
bales próximas al 43% en 1992, a dejarlas en quemia intestinal, hemorragia, disfunción re-
un 10% aproximadamente en la actualidad (2). nal, disfunción sexual, etc.) (4).
Al haber disminuido la tasa de complica- Las causas más frecuentes de reingreso
ciones, también se ha reducido la necesidad precoz post-EVAR están motivadas por com-
de intervenciones secundarias, que hoy en día plicaciones de las heridas quirúrgicas en un
pueden ser en gran parte llevadas a cabo me- 15,5% y en segundo lugar por complicaciones
diante técnicas endovasculares y habitualmen- derivadas del propio AAA o endoprótesis en
te en los primeros 30 días postEVAR. Actual- un porcentaje del 10% (5).
mente, la mortalidad hospitalaria para EVAR Drury et al. en una revisión sistemática so-
es de 1,4% y para cirugía abierta de 4,2% (3). bre más de 29.000 pacientes intervenidos por
AAA, tanto mediante EVAR (19.804 casos del post-EVAR son problemas de acceso a nivel
total) como por cirugía abierta, la trombosis femoroilíaco, condicionados por la presencia
precoz de endoprótesis mostraba porcentajes de calcio, angulaciones, estenosis y tortuosida-
de un 6,4%, la rotura del AAA en los primeros des que pueden provocar rotura arterial o del
30 días era de un 0,3% y la necesidad de con- propio AAA durante la intervención con ame-
versión primaria precoz era de un 1,7%, cifra naza de la vida del paciente antes de que pue-
esta muy bajas para el gran número de pacien- dan resolverse mediante otras técnicas endo-
tes analizados (6). vasculares de recurso.
Chang et al. sobre 1.736 pacientes interve- Los problemas técnicos y mecánicos en el
nidos consecutivamente mediante EVAR, re- momento de la introducción, progresión, na-
portaron porcentajes extraordinariamente vegación y despliegue final del endoinjerto
bajos de complicaciones peroperatorias, y de son otra de las causas que provocan conver-
necesidad de conversión a cirugía abierta pre- sión inmediata a cirugía abierta. Aquí debemos
coz, con tan sólo 5 pacientes que presentaron considerar cualquier causa que impida la cana-
rotura del AAA precozmente (7). lización de la rama contralateral que no pueda
El término CONVERSIÓN a cirugía abierta resolverse mediante conversión a aortomo-
después de EVAR se define por la necesidad noilíaco, la trombosis o el colapso del endoin-
de tratamiento quirúrgico convencional del jerto o alguna de sus ramas, la desconexión de
AAA con retirada parcial o total del endoin- ramas, la migración aguda provocada por fallo
jerto. Cualquier conversión que se haga en los en la fijación proximal del endoinjerto y la en-
primeros 30 días después de EVAR se consi- dofuga tipo I proximal o distal primaria de
dera CONVERSIÓN PRECOZ o TEMPRANA. Las gran débito. Alguna de estas complicaciones
conversiones que se hagan después de esos pueden resolverse con habilidades endovas-
primeros 30 días post-EVAR de consideran culares antes de pasar a cirugía abierta.
conversiones tardías. Hoy en día, con las actuales modificaciones
Cuando la conversión es preciso realizarla y mejoras de diseño de las endoprótesis, en
perioperatoriamente, durante el mismo pro- manos de cirujanos experimentados, las cifras
cedimiento EVAR, se denomina CONVERSIÓN reportadas de conversión primaria o precoz
PRECOZ INMEDIATA O PRIMARIA. La conver- son muy baja. De hecho, en las publicaciones
sión realizada en otra intervención posterior consultadas al respecto, la mayoría de las con-
de considera CONVERSIÓN SECUNDARIA. versiones precoces o primarias se citan con
La indicación de conversión a cirugía abierta endoprótesis que ya no están en el mercado y
puede ser a su vez, finalmente, urgente o elec- cuando los grupos de trabajo iniciaban su ex-
tiva (8). periencia con EVAR (9).
La conversión precoz post-EVAR debe Moulakakis et al. en una revisión de publi-
considerarse un fracaso del tratamiento en- caciones que incluía 12.236 pacientes encon-
dovascular del AAA, pues todas las premisas traron un porcentaje de conversión precoz a
iniciales de su indicación electiva se desmoro- cirugía abierta de un 1,5% con una mortalidad
nan. La conversión a cirugía abierta está fun- asociada por esta complicación de un 12,5%.
damentalmente relacionada con complicacio- Los mismos autores, sobre 9.259 pacientes,
nes específicas causadas por severos errores encontraron un porcentaje de rotura del AAA
tácticos o técnicos de inicio, porque la indica- durante EVAR con necesidad de cirugía ur-
ción de EVAR se hizo sin tener en cuenta la gente de tan sólo un 0,5%, pero con una mor-
morfología del AAA, por incorrecta evalua- talidad asociada del 25,6% (10).
ción de los datos anatómicos, de las medidas, La presencia de endofugas tipo I de apari-
de la configuración o de la planificación de la ción precoz, con crecimiento brusco del AAA,
endoprótesis elegida. migraciones agudas e incluso roturas del AAA
La siguiente causa más importante de con- que precisan conversión precoz, está provoca-
versión inmediata o primaria a cirugía abierta da en gran medida por intervenciones fuera
CONVERSIÓN PRECOZ EN EVAR Y TEVAR ■ 77
de IFU. Schanzer et al. en un estudio multicén- La endofuga tipo II se asocia muy raramen-
trico sobre 10.228 pacientes, encontraron te a necesidad de conversión precoz, como
que sólo un 42% de indicaciones cumplían IFU reportaron Sidloff et al. en una revisión sobre
estrictas y que un 31% de casos no cumplían 21.477 pacientes tratados con EVAR, de los
las indicaciones más liberales de IFU. Por este que un 7% presentaban endofuga tipo II (14).
motivo, hasta en un 41% de pacientes se de- Por tanto, a tenor de lo expuesto hasta
mostró crecimiento del AAA postEVAR (11). ahora, queda claro que si se siguen las indica-
La existencia de una endofuga tipo I en la ciones estrictas de EVAR, la necesidad de con-
angiografía de control durante la implantación versión precoz o aguda a cirugía abierta es
de una endoprótesis es siempre motivo de una complicación que se presenta muy rara-
preocupación, ya que su solución puede en- mente. Sin embargo, cuando es necesaria, con-
trañar graves dificultades. Aunque la premisa lleva elevada morbimortalidad operatoria,
en EVAR es que el paciente no debería salir de sobre todo porque se convierten en procedi-
quirófano con una endofuga tipo I, pues se ori- mientos quirúrgicos de larga duración y que
ginaría una mayor presión dentro del saco se asocian frecuentemente a lesiones vascula-
aneurismático, dando lugar a una situación tores, por la presencia de calcio y anatomías
davía mucho más peligrosa que cuando el complejas, con requerimientos de transfusio-
aneurisma estaba sin tratar, hoy en día se con- nes sanguíneas masivas. La mejor prevención
sidera que, salvo que estemos ante un caso ur- de una conversión precoz es evitar indicar la
gente por aneurisma sintomático o roto, el intervención fuera de IFU, o cuando hay arte-
paciente puede salir de quirófano con la en- rias ilíacas severamente calcificadas y angula-
dofuga tipo I aunque no resulte la situación das (15).
ideal, para así proporcionar un margen para Newton et al. citan un porcentaje de con-
valorar otras alternativas: es posible que al versión aguda post-EVAR de un 1,1%. La con-
realizar un control, después de 1 ó 2 semanas, versión aguda durante el EVAR puede a veces
la endofuga haya desaparecido cuando el pa- precipitarse por problemas de acceso o rotu-
ciente ya no esté anticoagulado. ras arteriales, disfunción durante el despliegue
Aburhama et al. estudiaron la correlación de la endoprótesis y endofugas tipo I que no
de la longitud del cuello con la aparición de se pueden resolver durante el EVAR. Esa pre-
complicaciones y la necesidad de conversión cipitación en indicar reconversión a cirugía
precoz en 238 pacientes intervenidos conse- abierta podría reconsiderarse con habilidades,
cutivamente. A medida que la longitud del dispositivos y experiencia en cirugía endovas-
cuello disminuía desde 15 mm, a 10 mm o me- cular (16).
nos de 10 mm, la necesidad de intervención No podemos dejar de citar otra causa
precoz aumentaba de un 15%, 38% y 47% res- importante de conversión aguda: la oclusión
pectivamente, en gran medida asociada a la de una o ambas arterias renales durante el
presencia de endofuga tipo I proximal (12). despliegue de la endoprótesis. Esta gravísima
Los mismos autores, en una publicación complicación se presenta raramente, pero
posterior en la que analizaban los resultados en habitualmente se asocia a cuellos con angu-
258 pacientes tratados con EVAR, de los que el laciones extremas o cuellos muy cortos
63% presentaban cuello hostil, entendido como (17). Hay opciones endovasculares que se
tal aquel de longitud < 10mm, ángulo >60°, diá- deben intentar antes de convertir a cirugía
metro >28 mm, trombo circunferencial ≥50%, abierta, que solo debería hacerse en caso
calcificación ≥50% o configuración de embudo muy necesario. Se deben extremar las pre-
invertido, es decir fuera de IFU, el porcentaje cauciones en aquellos pacientes con cuellos
de complicaciones precoces para este grupo cortos, angulados o en aquellos en los que la
era notablemente mayor, con aparición de en- tortuosidad de las ilíacas puedan provocar
dofugas hasta un 36% (tipo I, 23%) y necesidad migraciones del dispositivo en sentido as-
de conversión precoz de un 28% (13). cendente.
La tracción con una guía «thru and thru»

es una técnica segura y rápida que en la mayor
parte de los casos resuelve el problema. En
cualquier caso, los ganchos de fijación de algu-
nas endoprótesis pueden provocar desgarros
aórticos al realizar la tracción de la prótesis.
La colocación de stents para rescate de la per-
meabilidad de las arterias renales obstruidas
por el endoinjerto a través de la malla de una
endoprótesis o retrógradamente desde la
misma arteria renal por acceso retroperito-
neal es otra opción, pero estas técnicas de fe-
nestración no son tan sencillas de realizar co-
mo pretenden aquellos que las describen. La
cirugía siempre es una opción en el caso de
que el paciente tenga un estado general acep-
table porque se debe intentar siempre resca-
tar un riñón. En estos casos, en lugar de ex-
plantar la endoprótesis se puede intentar un
bypass iliorenal o aortorenal desde aorta su-
prarrenal o supracelíaca (18).
Le infección de la endoprótesis o la pre-
sencia de fístula aortoentérica postEVAR no
son causas habituales de conversión tardía.
La técnica quirúrgica que se realiza en la
conversión precoz, donde se supone ausencia Figura 1. Maniobra de clampaje con balón por
de infección protésica, se resuelve mediante punción del aneurisma y la endoprótesis.
laparotomía media, o abordaje retroperito-
neal. Es necesario siempre tener planificado el
clampaje aórtico, que será infrarrenal, transre- varía según los tipos y diseños de las endopró-
nal, suprarrenal o supracelíaco en función de tesis. Se han descrito diferentes maniobras
las características de cada caso o de la endo- técnicas (Figura 2) para facilitar la extracción
prótesis implantada. Si se requiere revasculari- de la endoprótesis (20).
zación simultánea de ambas arterias renales Es posible que algunos injertos con fijación
es necesario tener previsto clampaje supra- transrenal o suprarrenal no puedan ser ex-
rrenal. plantados completamente. En las conversio-
El tener a mano un balón de oclusión aór- nes inmediatas casi siempre es posible explan-
tica es mandatorio: puede introducirse por vía tar el injerto completamente por compresión
femoral, axilar o carotídea si es preciso. Tam- manual de la aorta y apertura temporal del
bién puede introducirse dentro de la aorta clamp colocado a nivel infra o suprarrenal. Las
puncionando directamente el AAA y atrave- ramas ilíacas se extraen a través del AAA sin
sando la endoprótesis, para fijarlo manual- problemas. Cuando no es posible extraer la
mente por encima o a nivel de las arterias endoprótesis proximalmente, a veces se pre-
renales (19), abrir el AAA y extraer parcial- cisan cizallas o tijeras potentes para cortar la
mente el endoinjerto y poder recolocar el ba- endoprótesis y dejar parte de la misma en la
lón para seguir la intervención y clampar la aorta proximal al AAA. Al cortar la prótesis,
aorta (Figura 1). los ganchos y stents proximales en ocasiones
La explantación del endoinjerto puede ser se desprenden y pueden ser extraídos indivi-
parcial o completa. La técnica de explantación dualmente (21).
CONVERSIÓN PRECOZ
DESPUÉS DE TEVAR
La incidencia de complicaciones después

del tratamiento endovascular de la aorta torá-
cica (TEVAR) que requiere corrección o con-
versión a cirugía abierta varía entre el 2% y el
7%. La creciente experiencia en este tipo de
cirugía ayuda a los cirujanos a identificar aque-
llas situaciones anatómicas o clínicas asocia-
das a un alto riesgo de complicaciones o fallo
de TEVAR para así evitarlo (25-26).
El TEVAR es una opción hoy en día amplia-
mente aceptada para tratar a los pacientes
con patología de aorta torácica, sobre todo si
tienen un alto riesgo para cirugía abierta (27).
Pero a medida que el TEVAR se ha ido im-
Figura 2. Diferentes tipos de maniobras, para ex-
traer la endoprótesis con fijación suprarrenal. plantando, su aplicación se ha extendido cada
vez a anatomías más complejas, incluyendo
La reconstrucción de la continuidad arte- despliegues muy proximales en arco aórtico,
rial se hace con injerto aortoilíaco, aortobilía- tolerancia a zonas de anclaje proximal o distal
co, aortobifemoral, o aortounifemoral con fe- extremadamente cortas, procesos aórticos
morofemoral cruzado, según las condiciones degenerativos muy extensos, presencia de ar-
anatómicas de cada paciente o las posibles teria subclavia aberrante y malformaciones de
complicaciones que surjan durante el explan- arco aórtico o de origen de troncos supraaór-
te.También puede ser necesaria una ligadura o ticos (28-29).
sutura aórtica infrarrenal con sucesivo injerto Se estima que hoy en día, cerca de dos ter-
extraanatómico axilobifemoral (22). cios de endoprótesis torácicas se despliegan
Estos procedimientos son a menudo com- en situaciones NO-IFU, es decir, fuera de las
plejos y más dificultosos que intervenir de en- estrictas indicaciones para su uso por parte
trada con cirugía convencional, con posibilida- de las casas comerciales. Esto requiere una re-
des de lesiones vasculares o viscerales que flexión sobre la selección subóptima de pa-
complican aún más la intervención, máxime si cientes o indicaciones muy cuestionables para
se tiene en cuenta que la indicación de EVAR TEVAR. Esta ligereza o liberalización de las in-
ya ha estado motivada en pacientes añosos, dicaciones de TEVAR es la que puede llevar
con patologías asociadas y de alto riesgo qui- también a graves complicaciones que se pre-
rúrgico. La mortalidad operatoria en conver- sentan con más frecuencia y consecuente ne-
sión precoz se eleva hasta el 10-13% (23). cesidad de conversión precoz a cirugía abier-
Para concluir, la primera premisa a la hora ta, por eso, el conocimiento de las técnicas de
de plantearse el tratamiento endovascular de reconversión es mandatorio (30).
un AAA debe ser evitar la aparición de com- Entendemos por conversión precoz a
plicaciones previsibles, para ello resulta tras- aquella condición que requiera cirugía abierta
cendental valorar de forma meticulosa cada en los primeros 30 días después del TEVAR
caso, planificando la estrategia a seguir y eli- (31). El tratamiento quirúrgico abierto de un
giendo el tipo de endoprótesis más apropiado TEVAR fallido es un procedimiento muy com-
de acuerdo con nuestra experiencia, los me- plejo porque a menudo requiere circulación
dios de que disponemos y las características extracorpórea y procedimientos asociados
del aneurisma a tratar (24). para preservar la perfusión a órganos vitales
viscerales, hígado, riñones, intestino y médula tico es sencillo: en todo paciente que tras TE-
espinal (32). VAR desarrolla fiebre, hematemesis, estudios
Entre las causas implicadas para reconver- de imagen sugestivos de FAOE y endoscopia
sión precoz después de TEVAR están descritas: alta positiva (38). En la cirugía se requiere des-
disección retrógrada tipo A, endofuga proximal bridamiento completo del tejido infectado, re-
asociada a daño intimal provocado por los sección esofágica y explante del endoinjerto,
stents proximales de la endoprótesis, fístula con las graves consecuencias que ello com-
aortoesofágica y aortobronquial, colapso de porta.
endoprótesis, aumento de la falsa luz de una di- El colapso precoz de la endoprótesis des-
sección tipo B con reentrada permeable, infec- pués de TEVAR puede ser tratado en la mayo-
ción de la endoprótesis, angulación extrema en ría de los casos asociando técnicas endovas-
las zonas de solapamiento de las endoprótesis, culares, usando dispositivos con gran fuerza
problemas de sellado en las zonas de anclaje radial, que deben ser considerados en el trata-
proximal y distal y rotura de aorta torácica. El miento inicial de esta complicación, con gran-
porcentaje de presentación de todas ellas varía des posibilidades de éxito para evitar recon-
mucho según las series publicadas o los centros versión a cirugía abierta. El fracaso en el
de referencia de cada publicación (33). rescate de un colapso de endoprótesis conlle-
Alguna de estas complicaciones pueden va indicar cirugía abierta, pero que puede ser
ser solventadas mediante tratamiento endo- asumida sin una significante mayor morbimor-
vascular y RE-TEVAR, y en otros casos, talidad (39).
aunque se requiera cirugía abierta, la endo- La infección de una endopróteis después
prótesis torácica puede conservarse sin ex- de TEVAR es un evento dramático que ha sido
plantar asociando procedimientos híbridos calificado como la «mayor pesadilla de los ci-
(34). Aunque estas complicaciones son raras, rujanos endovasculares» . A pesar de que el
su tratamiento y reconversión precoz son TEVAR ha sido ampliamente indicado por su
amenazantes para la vida del paciente pues lle- baja tasa de complicaciones, las infecciones de
van asociada alta morbimortalidad. las endoprótesis están aumentando en fre-
La disección tipo A retrógrada se presenta cuencia, con un porcentaje que oscila entre el
entre el 1-2% de todos los pacientes tratados 1,5% y el 5%, y se asocian con una mortalidad
con TEVAR (35). En su mecanismo de produc- que excede ampliamente el 70% (40-41).
ción está implicada la rotura intimal provoca- El tratamiento de la infección postTEVAR
da por las guías, los introductores y los stents que contemple la preservación de la endopró-
descubiertos de los que están provistas las tesis no es una opción duradera y solo debe
endoprótesis. La remodelación con el balón a tenerse en cuenta como proceder paliativo en
nivel del arco aórtico y el sobredimensionar pacientes que rechacen la cirugía, muy ancia-
por encima del 20% del diámetro aórtico pue- nos o con riesgo quirúrgico inaceptable. El
de contribuir a su aparición (36). Estos pacien- tratamiento antibiótico unido a drenaje me-
tes se benefician más de conversión precoz diastínico y RE-TEVAR puede controlar y re-
que de un nuevo intento de TEVAR. solver momentáneamente la situación séptica,
El manejo quirúrgico de las fístulas aorto- proporcionando una mejoría momentánea del
esofágicas (FAOE) se asocia a elevada mortali- proceso. El tratamiento de la infección endo-
dad. Se supone que el mecanismo de forma- protésica pasa por la explantación de la endo-
ción de FAOEs precoces posTEVAR es por prótesis, desbridamiento del tejido infectado
necrosis isquémica de la pared esofágica por periaórtico y la reconstrucción arterial, en un
la oclusión de arterias nutricias del segmento territorio con implicación del tejido pulmonar
medio del esófago, por compresión directa de y mediastínico y estructuras vitales adyacen-
la endoprótesis sobre el esófago (37). tes. La tasa de mortalidad llega a ser prohibiti-
La posibilidad de desarrollo de FAOE va y puede llegar a desestimar el tratamiento
post-TEVAR puede llegar a un 2%. Su diagnós- quirúrgico.
La mayor parte de las veces la infección total o parcial de la endoprótesis, se encuen-

endoprotésica está provocada por una FAOE tran la sustitución completa del arco aórtico,
o aortobronquial. La infección primaria puede sustitución de aorta descendente o aorta to-
suceder a procesos bacteriémicos con siem- racoabdominal con reimplantación distal de
bra hematógena de la prótesis. En pacientes arterias viscerales, debranching de TSA o de
con procesos indolentes y bajo nivel de infec- arterias viscerales, sutura de aorta con deriva-
ción, puede intentarse el tratamiento médico ciones extraanatómicas, técnica de «trompa
conservador (42-43). de elefante» reversa, técnicas híbridas que
Una técnica complementaria al explante permiten conservan en endoinjerto, técnicas
de la endoprótesis supone implantar previa- adyudantes como bomba extracorpórea, pro-
mente endoprótesis torácicas proximales y tección cerebral y de vísceras con cateteriza-
distales a la infectada para estabilizar y prote- ción selectiva de sus arterias, hipotermia pro-
ger al paciente de una hemorragia cataclísmica funda, etc. (49).
y facilitar el control de la aorta durante la ci- En conclusión, hay diversos procesos se-
rugía (44). cundarios que conducen a la conversión a la
Otra causa muy frecuente de fracaso del cirugía abierta y que precisan decisiones en
TEVAR es por endofugas tipo I. La conversión ocasiones para solucionar esas complicacio-
quirúrgica precoz en pacientes con endofugas nes que derivan casi siempre en procedi-
en TEVAR es una cuestión muy controvertida. mientos quirúrgicos muy complejos. Pero, a
A priori es mejor intentar el tratamiento me- pesar de todo, se pueden conseguir buenos
diante RE-TEVAR (45). La morfología fusifor- resultados en estas intervenciones desafian-
me comparada con la sacular, en que la pato- tes para el cirujano, en pacientes con mucha
logía aórtica está más localizada, es indicativa patología asociada y con alto riesgo quirúr-
de un mayor deterioro de la pared aórtica que gico. Esto demuestra que muchos pacientes
puede provocar endofugas tipo I (46). se pueden beneficiar primariamente del tra-
Finalmente, debemos considerar los erro- tamiento quirúrgico convencional en la
res técnicos durante el TEVAR como posible patología de aorta torácica mejor que del
origen de conversiones inmediatas: roturas TEVAR.
del sector iliaco, aorta abdominal o aorta to- El TEVAR debería indicarse en pacientes
rácica, desplazamiento de la endoprótesis du- seleccionados, cumpliendo estrictamente las
rante el despliegue con endofuga proximal indicaciones anatómicas y las IFU para evitar
masiva no solucionable con otra endopróte- complicaciones de difícil solución.
sis, migración caudal de la endoprótesis son
sellado de arterias viscerales (tronco celíaco,
mesentérica superior o renales), sellado del BIBLIOGRAFÍA
origen de troncos supraaórticos, etc. En oca-
1. Dua A, Upchurch GR, Lee JT, Eidt J, Desai SS. Predicted
siones, no siempre se precisa explante del in- shortfall in open aneurysm experience for vascular surgery
jerto pero si asociar técnicas de debranching trainees. J Vasc Surg 2014:S0541-7214.
proximal o distal para preservar el flujo a ar- 2. Bendermacher BL1, Stokmans R, Cuypers PW, Teijink JA,
terias vitales (47). Van Sambeek MR. EVAR reintervention management strate-
Las técnicas quirúrgicas para la conversión gies in contemporary practice. J Cardiovasc Surg
2012;53:411-8.
abierta postTEVAR dependen de la localiza- 3. Paravastu SC, Jayarajasingam R, Cottam R, Palfreyman SJ,
ción o el tipo de proceso que provoque la Michaels JA, Thomas SM. Endovascular repair of abdominal
complicación, si esta afectado el arco aórtico aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2014.
en toda su extensión o parcialmente, la aorta 4. Liaw JV, Clark M, Gibbs R, Jenkins M, Cheshire N, Hamady
M. Update: Complications and management of infrarenal
descendente, la unión toracoabdominal o to- EVAR. Eur J Radiol. 2009;71:541-51.
da la aorta en su extensión (48). 5. Greenblatt DY1, Fernandes-Taylor S, Kent KC. Readmission
Entre todas las técnicas que podemos ci- after abdominal aortic aneurysm repair: what does it mean?
tar, entendido que se supone la explantación Adv Surg. 2013;47:141-52.
6. Drury D, Michaels JA, Jones L, Ayiku L. Systematic review of 20. Fernández-Samos R, Menéndez E, Novo G, Ortega Jm,
recent evidence for the safety and efficacy of elective endo- Zorita A. Fístulas aortoentéricas e infección de endopróte-
vascular repair in the management of infrarenal abdominal sis tras reparación endovascular de aneurisma de aorta
aortic aneurysm. Br J Surg. 2005;92:937-46. abdominal En: Vaquero C Ed. PROCIVAS, S.L.N.E. CAPÍTU-
7. Chang RW1, Goodney P, Tucker LY, Okuhn S, Hua H, LO DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR. Complicaciones de
Rhoades A, Sivamurthy N, Hill Ten-year results of endovas- los procedimientos endovasculares Valladolid 2014. ISBN
cular abdominal aortic aneurysm repair from a large multi- ISBN: 978-84-617-0292-3: 139-151.
center registry BJ Vasc Surg. 2013;58:324-32. 21. Tiesenhausen K, Hessinger M, Konstantiniuk P, Tomka
8. Utikal P, Koecher M, Koutna J, Bachleda P, Drac P, Cerna M. M, Baumann A, Thalhammer M et al. Surgical conversión of
Conversión to open surgery after endovascular abdominal abdominal aortic stent-grafts—outcome and technical con-
aortic aneurysms repair. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky siderations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:36-41.
Olomouc Czech Repub. 2006;150:165-9. 22. Ferrero E, Ferri M, Viazzo A, Pecchio A, Berardi G, Piazza S
9. Buth J, Laheij RJF and EUROSTAR Collaborators. Early et al. Open conversión after endovascular aortic aneurysm
complications and endoleaks alter endovascular abdominal repair: a single-center experience. Ann Vasc Surg.
aortic aneurisma repair: Report of a multicenter study. J 2013;27:856-64.
Vasc Surg 2000;31:134-146. 23. Chaer RA. Complications of endovascular abdominal aortic
10. Moulakakis KG, Dalainas I, Mylonas S, Giannakopoulos TG, repair.
Avgerinos ED, Liapis CD. Conversión to open repair after http://www.uptodate.com/contents/complications-of-
endografting for abdominal aortic aneurysm: a review of endovascular-abdominal-aortic-repair. UpToDate, Wolters
causes, incidence, results, and surgical techniques of recons- Kluwer Health - 2012-03-2.
truction. J Endovasc Ther 2010;17:694-702. 24. Alonso M, Llaneza JM, Zanabili A, Alvarez-Marcos F,Villabella
11. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, P. Complicaciones tipo Leak I y III después del EVAR. En:
Eslami MH, Goldberg RJ et al. Predictors of abdominal aor- Vaquero C Ed. PROCIVAS, S.L.N.E. CAPÍTULO DE CIRU-
tic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. GÍA ENDOVASCULAR. Complicaciones de los procedi-
Circulation. 2011;123:2848-55. mientos endovasculares Valladolid 2014. ISBN ISBN: 978-
12. AbuRahma AF, Campbell J, Stone PA, Nanjundappa A, Jain A, 84-617-0292-3: 105-116.
Dean LS et al. The correlation of aortic neck length to early 25. Canaud L, Alric P, Gandet T, Albat B, Marty-Ané C, Berthet
and late outcomes in endovascular aneurysm repair JP. Surgical conversión after thoracic endovascular aortic
patients. J Vasc Surg 2009;50:738-48. repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1027-31.
13. Aburahma AF, Campbell JE, Mousa AY, Hass SM, Stone PA, 26. Canaud L, Alric P, Gandet T, Ozdemir BA, Albat B, Marty-
Jain A et al. Clinical outcomes for hostile versus favorable Ane C. Open surgical secondary procedures after thoracic
aortic neck anatomy in endovascular aortic aneurysm endovascular aortic repair. Eur J Vasc Endovasc Surg.
repair using modular devices. J Vasc Surg 2011;54:13-21. 2013;46:667-74.
14. Sidloff DA, Stather PW, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. Type 27. Cheng D, Martin J, Shennib H, et al. Endovascular aortic
II endoleak after endovascular aneurysm repair. Br J Surg. repair versus open surgical repair for descending thoracica-
2013;100:1262-70. ortic disease a systematic review and meta-analysis of com-
15. Verzini F, Cao P, De Rango P, Parlani G, Xanthopoulos D, parative studies. J Am Coll Cardiol 2010;55:986–1001.
Iacono G et al. Conversión to open repair after endograf- 28. Roselli EE, Soltesz EG, Mastracci T, Svensson LG, Lytle BW.
ting for abdominal aortic aneurysm: causes, incidence and Antegrade delivery of stent grafts to treat complex thora-
results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:136-42. cic aortic disease. Ann Thorac Surg 2010;90:539–46.
16. Newton WB, Shukla M, Andrews JS, Hansen KJ, Corriere 29. Kang WC, Greenberg RK, Mastracci TM, Eagleton MJ,
MA, Goodney PP et al. Outcomes of acute intraoperative Hernandez AV, Pujara AC, Roselli EE. Endovascular repair of
surgical conversión during endovascular aortic aneurysm complicated chronic distal aortic dissections: intermediate
repair. J Vasc Surg. 2011 Nov;54:1244-50. outcomes and complications. J Thorac Cardiovasc Surg
17. Millon A, Deelchand A, Feugier P, Chevalier JM, Favre JP; 2011;142:1074–83.
University Association for Research in Vascular Surgery 30. Lima B, Roselli EE, Soltesz EG, Johnston DR, Pujara AC,
(AURC). Conversión to open repair after endovascular Idrees J et al. Modified and «reverse» frozen elephant trunk
aneurysm repair: causes and results. A French multicentric repairs for extensive disease and complications after stent
study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:429-34. grafting. Ann Thorac Surg 2012;93:103–9.
18. Allegue N, Maeso J, Fernández-Valenzuela V, Bofill R, Matas 31. Dumfarth J, Michel M, Schmidli J, Sodeck G, Ehrlich M, Grimm
M. Complicaciones del EVAR. Oclusión arterias renales. En: M, et al. Mechanisms of failure and outcome of secondary
Vaquero C Ed. PROCIVAS, S.L.N.E. CAPÍTULO DE CIRU- surgical interventions after thoracic endovascular aortic
GÍA ENDOVASCULAR. Complicaciones de los procedi- repair (TEVAR). Ann Thorac Surg 2011;91:1141-6.
mientos endovasculares Valladolid 2014. ISBN ISBN: 978- 32. Szeto WY, Desai ND, Moeller P, Moser GW, Woo EY,
84-617-0292-3: 85-92. Fairman RM et al. Reintervention for endograft failures
19. Matsagkas M, Kouvelos GN, Peroulis M. Safe and fast proxi- after thoracic endovascular aortic repair. J Thorac
mal aortic control using an aortic balloon through direct Cardiovasc Surg. 2013;145(3 Suppl):S165-70.
graft puncture for the explantation of an abdominal endo- 33. Langer S, Mommertz G, Koeppel TA, Schurink GW,
graft with suprarenal fixation. Interact Cardiovasc Thorac Autschbach R, Jacobs MJ. Surgical correction of failed thoracic
Surg 2014;18:519-21. endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2008;47:1195-202.
34. Dumfarth J, Michel M, Schmidli J, Sodeck G, Ehrlich 42. Murphy EH, Szeto WY, Herdrich BJ, Jackson BM, Wang GJ,
M, Grimm M et al. Mechanisms of failure and outcome of Bavaria JE et al. The management of endograft infections
secondary surgical interventions after thoracic endovas- following endovascular thoracic and abdominal aneurysm
cular aortic repair (TEVAR). Ann Thorac Surg 2011; 91: repair. J Vasc Surg 2013;58:1179-85
1141 6. 43. Moulakakis KG, Mylonas SN, Antonopoulos CN, Kakisis JD,
35. Ehrlich MP, Nienaber CA, Rousseau H, Beregi JP, Piquet P, Sfyroeras GS, Mantas G, Liapis CD. Comparison of treat-
Schepens M et al. Short term onversion to open surgery ment strategies for thoracic endograft infection. J Vasc Surg
after endovascular stent grafting of the thoracic aorta: the 2014; S0741-5214(14)01365-2.
Talent thoracic registry. J Thorac Cardiovasc Surg 44. Riesenman PJ, Farber MA. Management of a thoracic endo-
2008;135:1322-6. graft infection through an ascending to descending extra-
36. Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, Guo da Q, Xu X, Ji Y, et al. anatomic aortic bypass and endograft explantation. J Vasc
Retrograde type A aortic dissection after endovascular Surg. 2010;51:207-9.
stent-graft placement for treatment of type B dissection. 45. Alsac JM, Khantalin I, Julia P, Achouh P, Farahmand
Circulation. 2009;119:735-41. P, Capdevila C et al. The significance of endoleaks in thora-
37. Girdauskas E, Falk V, Kuntze T, Borger MA, Schmidt A, cic endovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg
Scheinert D et al. Secondary surgical procedures after 2011;25:345 51.
endovascular stent grafting of the thoracic aorta: successful 46. Lee CJ, Rodriguez HE, Kibbe MR, Malaisrie SC, Eskandari
approaches to a challenging clinical problem. J Thorac MK. Secondary interventions after elective thoracic endo-
Cardiovasc Surg 2008;136:1289 94. vascular aortic repair for degenerative aneurysms. J Vasc
38. Eggebrecht H, Mehta RH, Dechene A, Tsagakis K, Kühl H, Surg 2013;57:1269-74.
Huptas S et al. Aortoesophageal fistula after thoracic aortic 47. Faure EM, Canaud L, Agostini C, Shaub R, Böge G, Marty-
stent-graft placement: a rare but catastrophic complication ané C et al. Reintervention after thoracic endovascular aor-
of a novel emerging technique. JACC Cardiovasc Interv tic repair of complicated aortic dissection. J Vasc Surg.
2009;2:570-6. 2014;59:327-33.
39. Tadros RO, Lipsitz EC, Chaer RA, Faries PL, Marin ML, Cho 48. Miyahara S, Nomura Y, Shirasaka T,Taketoshi H,Yamanaka K,
JS. A multicenter experience of the management of collap- Omura A et al. Early and midterm outcomes of open surgi-
sed thoracic endografts. J Vasc Surg 2011 ;53:1217-22. cal correction after thoracic endovascular aortic repair. Ann
40. Lawrence PF. Conservative treatment of aortic graft infec- Thorac Surg. 2013;95:1584-90.
tion. Semin Vasc Surg 2011;24:199-204. 49. Roselli EE, Abdel-Halim M, Johnston DR, Soltesz
41. Chiesa R, Tshomba Y, Kahlberg A, Marone EM, Civilini E, EG, Greenberg RK, Svensson LG et al. Open aortic repair
Coppi G, et al. Management of thoracic endograft infection. after prior thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac
J Cardiovasc Surg 2010;51:15-31. Surg 2014;97:750-6.
Trucos y consejos para superar cateterizaciones

difíciles en los implantes de endoprótesis
aórticas fenestradas y ramificadas
VICENTE RIAMBAU*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES*
Y NILO MOSQUERA***
* Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,
Universidad de Barcelona, España
** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España
*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
INTRODUCCIÓN ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS
La incorporación de endoprótesis fenes- Los aneurismas yusta y pararrenales son

tradas o con ramas ha ampliado sustancial- los más beneficiados para este diseño de en-
mente la capacidad de tratamiento de aneuris- doprótesis (1, 3). Sin embargo, también puede
mas de aorta complejos como son los de ser indicado el uso de una endoprótesis fe-
aorta abdominal sin cuello infrarrenal o los nestrada, con o sin combinación con ramas,
tóraco-abdominales, y más recientemente, los para le tratamiento de aneurismas tóraco-ab-
que comprometen el arco aórtico. Si bien sus dominales (Fig. 1) (4, 5). La elección de una en-
resultados a corto y medio plazo son muy
aceptables (1-3), sin embargo, el implante de
dichas endoprótesis entraña algunas dificulta-
des técnicas, incluso para centros con dilatada
experiencia. Más allá de su limitaciones rela-
cionadas con la planificación compleja, manu-
factura prolongada, disponibilidad limitada y
elevado coste, en ocasiones debe hacerse
frente a retos técnicos debidos a dificultades
previstas o imprevistas. En este capítulo des-
cribiremos algunas de dificultades relaciona-
das con la cateterización de las ramas aórticas
viscerales a través de las fenestraciones o de
las ramas endoprotésicas. Más excepcional-
mente, las dificultades se convierten en impo-
sibilidades. Es por ello que también glosare-
mos aquí las posibles soluciones para las
cateterizaciones fallidas. Finalmente, debemos
advertir que los detalles técnicos aquí referi-
dos se limitan a la plataforma de endoprótesis Fig. 1. Ejemplo de anurisma tóraco abdominal secun-
Zenith de Cook Medical (Bloomington, IN, dario a una disección crónica tipo B (A) tratado con
USA). una endoprótesis con cuatro fenestraciones (4) (B).
doprótesis fenestrada está condicionada por manipula la endoprótesis (Fig. 2 B). Si

el reducido o inexistente espacio anatómico ello no es eficaz, intentar la Solución
comprendido entre la prótesis y el ostio de la FA2.
rama/s a cateterizar y conectar con un stent – Solución FA3: Desde el brazo inten-
cubierto. De ahí la necesidad de ser más pre- tar colocar otro balón de angioplastia
cisos en la orientación de las fenestraciones en el lado contralateral, entre la pared y
en relación a los ostios correspondientes tan- la endoprótesis y con los dos inflados
to en la planificación y diseño como en el mo- movilizar la endoprótesis. (Fig. 2C)
mento del despliegue. Afortunadamente, estas
endoprótesis incorporan una o dos suturas o
corsés que permiten reducir su diámetro para
poder manipular la endoprótesis hacia arriba
o hacia abajo y rotarla en ambos sentidos ho-
rarios. No obstante, no siempre es eficaz esta
particular ventaja, especialmente debido a an-
gulaciones o a la reducción acusada del diáme-
tro aórtico a nivel de las fenestraciones.
Adicionalmente, la orientación caudal de
las arterias renales, o más frecuentemente de
la arteria mesentérica superior, puede dificul- Fig. 2. La endoprótesis no se puede movilizar. A: La
tar gravemente la cateterización de estas primera opción es rotar y movilizar hacia arriba o
arterias al ser abordadas retrógradamente abajo. B: La segunda opción es colocar un balón de
desde las femorales. Finalmente, las tortuosi- ATP. C: La tercera alternativa es colocar dos valo-
dades, estenosis u oclusiones de las ramas nes, uno desde femoral y el otro desde el brazo.
aórticas infravaloradas durante la planificación
del caso ofrecen, por definición, una dificultad Supuesto FB: La arteria a cateterizar tiene
sobreañadida. una orientación muy caudal. La fuerza de empuje
de la guía y catéter se dirige cranealmente ha-
ciendo que no progrese en la orientación de la ar-
SOLUCIONES, TRUCOS Y CONSEJOS teria y acumulándose la fuerza de empuje en la
PARA CATETERIZACIONES parte alta de la endoprótesis. Como consecuencia
DIFÍCILES EN ENDOPRÓTESIS la guía dibuja un lazo pronunciado hacia abajo
FENESTRADAS dentro de la prótesis retirándose la guía de la ar-
teria de destino. (Fig. 3 A)
Supuesto FA: No se puede movilizar la en-
doprótesis una vez ya desplegada parcialmente y – Solución FB1: A través del acceso con-
precisamos reposicionarla. tralateral, colocar un balón complaciente
(Coda™ (Cook Medical, Bloomington
– Solución FA1: Si un pico de un z-stent IN, USA) o de Fogarty™ (Edwards, Irvi-
está enclavado en un ostio o calcifica- ne, CA, USA). De este modo se limita el
ción, tratar de rotar el sistema a la vez espacio muerto superior, haciendo que la
que se moviliza verticalmente (Fig. 2 A). fuerza de empuje desde la femoral, se di-
– Solución FA2: A través del catéter an- rija hacia la fenestración y la arteria de
giográfico tipo «pig tail» , de introduce destino (Fig. 3B).
una guía rígida. Sobre esta se hace avan- – Solución FB2: Si la solución B1 falla, al-
zar un catéter-balón de 5-6 mm de diá- go más complejo es cruzar con guía y ca-
metro y 2-4 cm de longitud. Se colocará téter la zona libre proximal de la endo-
a nivel de la zona de máxima fricción. Se prótesis, subiendo un par de milímetros
infla a 2-4 atm, y simultáneamente de la cápsula que contiene el stent libre de la
TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES… ■ 87
– Solución FC2: en el supuesto de ser

«imposible» la cateterización por sub-
oclusión u oclusión completa, puede
dejarse la fenestración abierta siem-
pre y cuando no exista fuga directa. Si
hay fuga directa caben diferentes op-
ciones. Si hay espacio suficiente, se
puede cubrir internamente con una
extensión o «cuff» aórtico. Si no lo hu-
Fig. 3. No se puede cateterizar la arteria de destino por su biera, que es lo más frecuente, se pue-
orientación caudal (A). B:Se coloca un balón en el espacio de utilizar material embolizante líqui-
vacio por encima de la fenestra. C: Se puede acceder desde do o bien «coils» o «plugs». También
el brazo. D: Se puede utilizar un catéter «deflectable».
es posible ocluir la fenestra con un
oclusor de comunicación interauricu-
endoprótesis, para realizar una maniobra lar (Fig. 5).
de «through and through» recuperando la
guía desde la axila. Desde este punto de
hace avanzar un catéter introductor de 6-
7F hasta el interior de la endoprótesis y
en su interior un catéter para ayudar a
cateterizar la arteria de destino (Fig. 3C).
– Solución FB3: el uso de los reciente-
mente disponibles catéteres direcciona-
bles con angulación regulable («deflectable
catheter» ), pueden facilitar la cateteriza-
ción de la arteria de destino, manteniendo
estable la angulación, mejorando la fuerza Fig. 4. Por
de empuje de la guía y catéter (Fig. 3D). presencia de
estenosis se
puede negociar
Supuesto FC: La presencia de una estenosis con un micro-
o disección ostial puede dificultar notoriamente la catéter.
cateterización de la arteria de destino. Más rara-
mente, podríamos encontrarnos con una oclusión
completa o casi completa de la arteria de destino.
– Solución FC1: Este es el momento para

utilizar micro-catéter con guía 0.018’’. In-
tercambiar con una guía rígida de 0.018’’
sobre la que vamos a avanzar un balón de
angioplastia de bajo perfil OTW 0.018’’
de 4-5 mm de diámetro o un balón coro-
nario de 3-4 mm. Se realiza la angioplastia.
Mantener guía, intercambiar por catéter
0.035’’. Se intercambia la guía por otra de
0.035’’ tipo Rosen (Cook Medical,
Fig. 5. Presencia de oclusión de la renal izquierda
Bloomington, IN, USA), para la posterior por «plug» y «coils» no reportada por el centro
inserción del catéter introductor de 6-7F que trataron al paciente por hemorragia post tu-
compatible con el stent cubierto expan- merectomía renal. Se aplicó un cierre de septo
dible con balón ya previsto (Fig. 4). atrial (flecha), para corregir fuga tipo III.
ENDOPRÓTESIS RAMIFICADAS
Los aneurismas tóraco-abdominales son

los máximos beneficiados de la aplicación de
endoprótesis con ramas (2, 3). Su planificación
debe ser también minuciosa. Sin embargo, al
disponer de mayor espacio entre la prótesis y
la pared aórtica y entre las rama y el ostio de
la supuesta arteria a cateterizar, la precisión
en términos de orientación y posicionamiento
de la endoprótesis con ramas no es tan com-
prometida. Lo más importante es desplegar la
endoprótesis bien orientada antero-poste-
riormente para dejar las ramas del tronco ce-
líaco y de la arteria mesentérica superior en Fig. 6. Aspecto de rama de la mesentérica supe-
posición anterior. Al contrario que en las en- rior proveniente de la cara posterior de la endo-
doprótesis fenestradas, las ramas se abordan prótesis (A en corte axial y B en 3D). MS: tronco
protésico de Mesentira superior; MS’: stent migra-
generalmente desde el brazo. do en MS; R: ambos troncos renales; TC: tronco
Como sucede con las fenestradas, la protésico correspondiente al tronco celíaco oclui-
orientación de la salida de las ramas a catete- do con dos plugs; TC’: Embolización del TC con
rizar puede condicionar ciertas dificultades. microcoils.
Así, las ramas con dirección caudal, como sue-
le ser el caso de la arteria mesentérica supe-
rior, suele ser de fácil cateterización viniendo proceder. Si no estamos seguros es
desde el brazo. En cambio, la salida en direc- mejor optar por la solución RA2. Si for-
ción craneal supone un reto. Este puede ser el zamos la rotación, podemos dejar las
caso para el tronco celíaco o para alguna de cuatro ramas mal orientadas. Si mante-
las arterias renales que tengan su trayecto de nemos la mal-posición antero-poste-
salida más craneal haciendo más conflictiva su rior, al menos las renales están situadas
cateterización. Igualmente como sucede con a derecha e izquierda.
las endoprótesis fenestradas, podemos en- – Solución RA2: Intentemos subir la en-
contrarnos con disecciones, estenosis u oclu- doprótesis lo máximo posible. Al menos
siones de las propias ramas a cateterizar que debemos salvar la mesentérica superior
pasaron inadvertidas durante la planificación y la renal mejor. Óptimamente, se pue-
del caso. den cateterizar las cuatro ramas. Los
trayectos hacia el tronco celíaco y me-
sentérica superior serán notablemente
más largos lo que hará la cateterización
SOLUCIONES, TRUCOS Y CONSEJOS más compleja pero no imposible. Una
PARA CATETERIZACIONES vez lograda la conexión con las arterias
DIFÍCILES EN ENDOPRÓTESIS de destino, deberemos ser generosos
RAMIFICADAS con los solapamientos y en el refuerzo
de los puentes con stents no cubiertos
Supuesto RA: Hemos desplegado la endo- (Fig. 6).
prótesis con sus ramas celíaca y mesentérica en
la cara posterior. Supuesto RB: No se puede cateterizar la
rama de destino porque su salida es demasiado
– Solución RA1: Si creemos que sere- craneal. La fuerza de empuje de la guía y catéter
mos capaces de rotarla 180º, podemos se dirige caudalmente haciendo que no progrese
TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES… ■ 89
en la orientación de la arteria y acumulándose la lizar un catéter direccionable con angu-

fuerza de empuje en el espacio vacío distal al os- lación regulable («deflectable catheter» ).
tio de destino y se dibuja un lazo pronunciado ha- – Solución RA3: Si durante la planifica-
cia abajo dentro de ese espacio, y en consecuen- ción del caso prevemos que la orienta-
cia, retirándose la guía de la arteria de destino. ción craneal de la rama aórtica de des-
tino puede ser un inconveniente claro,
– Solución RA1: Similarmente a lo des- se puede solicitar el diseño de una rama
crito en las Soluciones FB1 y FB2, pode- con orientación craneal que sería abor-
mos utilizar un balón complaciente, dable desde el acceso femoral y más fa-
introducido a través del mismo introduc- vorable para la cateterización.
tor o bien usando un abordaje axilar
contralateral, para ocupar el vacío distal Supuesto RC: No se puede cateterizar la
al ostio para dirigir la fuerza de empuje arteria de destino por la presencia de una obs-
hacia la arteria de destino, (Fig. 7). trucción en el ostio por otra causa.
– Solución RA2: También, como se des-
cribió en la Solución FB3, es posible uti- – Solución RC1: Procederemos del mis-
mo modo que se describe FC1. Si final-
mente debiéramos de sacrificar una de
las ramas, es aconsejable utilizar una ex-
tensión para prolongar la rama endo-
protésica unos 2 cm para acomodar en
su interior dos oclusores o «plugs» o
bien un oclusor y coils a continuación
(Fig. 8 A y B). Si consideramos que de la
rama aórtica no conectada se puede
derivar una fuga tipo II, también es
aconsejable proceder previamente a la
embolización de la misma con «micro-
coils» (Fig. 6).
Fig. 8. Si tenemos que ocluir una rama es preferi-

Fig. 7. Aplicación de balón bien sea desde el mis- ble prolongarla con un stent cubierto (A) para dar
mo acceso o desde el contralateral. cabida a uno o dos «plugs» ± «coils» (B).
– Solución RC2: Si finalmente, la ramas cación de los casos, intentando prever las difi-
no conectadas son de vital importancia, cultades y las posibles soluciones o recursos a
se hace necesario la revascularización aplicar. No es sencillo establecer reglas o con-
mediante derivación extra-anatómica o sejos generales pues no existen dos casos
la conversión total del caso, mantenien- iguales. Sin embargo, en estas páginas hemos
do la rama endoprotésica abierta tem- intentado dar algunas ideas alternativas que,
poralmente. Esta opción no es la más aunque no infalibles, pueden ser de ayuda ante
aconsejable. Podemos optar antes por situaciones complejas.
la Solución, RC3.
– Solución RC3: se puede dejar abierta la
rama endoprotésica que perfundirá indi- BIBLIOGRAFÍA
rectamente la arteria de destino a través
de una fuga tipo III, en este caso, con fines 1. Hertault A, Sobocinski J, Kristmundsson T, Maurel B, Dias
preventivo-terapéuticos, en espera de NV, Azzaoui R, Sonesson B, Resch T, Haulon S. Results of F-
una solución posterior más definitiva. EVAR in octogenarians Ann Vasc Surg. 2014;28:1396-401.
2. Verzini F, Loschi D, De Rango P, Ferrer C, Simonte G,
Coscarella C,et al Current results of total endovascular
repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Cardiovasc
RESUMEN Surg (Torino). 2014;55:9-19.
3. Mastracci TM, Greenberg RK, Eagleton MJ, Hernandez AV.
Las endoprótesis fenestradas y ramificadas Durability of branches in branched and fenestrated endo-
grafts. J Vasc Surg. 2013;57:926-33.
han permitido ampliar las indicaciones de la 4. Alfaro K, García N, Mestres G, Barrufet M, Montaña J,
reparación endovascular de los aneurismas de Riambau V. Solución Endovascular para aneurisma de aorta
aorta que comprometen las ramas viscerales. tóraco-abdominal secundario adiseccón crónica: Endopró-
Técnicamente son más demandantes que las tesis fenestrada. Tec Endovasc 2013;16:24-27.
5. Kitagawa A1, Greenberg RK, Eagleton MJ, Mastracci TM,
endoprótesis convencionales. Como en cual- Roselli EE. Fenestrated and branched endovascular aortic
quier caso de reparación endovascular de la repair for chronic type B aortic dissection with thoracoab-
aorta debemos dedicar un tiempo a la planifi- dominal aneurysms. J Vasc Surg. 2013;58:625-34.
Técnicas de chimenea como recurso

en el tratamiento endovascular
de la patología aórtica
BORJA MERINO DÍAZ
Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Grupo IMED Hospitales (Hospital IMED Elche-Hospital IMED
Levante). Alicante, España
INTRODUCCIÓN: PLANTEAMIENTO importante curva de aprendizaje. Por otro la-

DEL PROBLEMA E HISTORIA do, precisan un tiempo para su fabricación «a
medida» al caso en cuestión por lo que no es-
El desarrollo en los últimos años del trata- tarían disponibles ante una situación de ur-
miento endovascular ha permitido tratar cada gencia quirúrgica.
vez patologías más complejas en pacientes Ante estos casos complejos y, dada la pro-
que, por su elevada comorbilidad y riesgo qui- blemática de la escasa disponibilidad de las en-
rúrgico, eran desestimados para cirugía abier- doprótesis fenestradas, es preciso emplear de-
ta. Ello conlleva que cada vez nos enfrentemos terminadas técnicas de recurso como son las
a lesiones más complejas y con mayores difi- denominadas «técnicas de chimenea». En este
cultades técnicas que suponen un verdadero sentido, Los «stents en chimenea o Chimney Graft
reto para el cirujano vascular. Afortunadamen- Technique» han sido aplicados a las ramas vis-
te, el desarrollo de nuevos dispositivos y el cerales o supraaórticas con el fin de poder
gran avance tecnológico por parte de la indus- emplear endoprótesis convencionales para
tria, con la aparición de endoprótesis de fija- tratar lesiones con zonas de difícil anclaje a ni-
ción suprarrenal y con calibres de introduc- vel proximal o distal. Asimismo, pueden em-
ción más pequeños e hidrófilos (menor plearse como procedimientos de rescate para
perfil); hace que cada vez puedan asumirse ca- mantener la permeabilidad de arterias vitales
sos con anatomías más complejas (arterias durante la reparación endovascular de las le-
ilíacas tortuosas, cuellos cortos y angulados) siones mediante endoprótesis (1, 2), constitu-
que hace años hubieran sido inoperables por yendo una alternativa a la cirugía abierta cuan-
su inasumible riesgo quirúrgico. do estamos ante pacientes de elevado riesgo
Para aquellos pacientes en los que la lesión quirúrgico.
a tratar englobe las arterias viscerales (arte- Greenberg y cols. (3, 4) fueron los pione-
rias digestivas, renales o supraórticas) o en los ros en publicar en el año 2003 un caso de ex-
casos en los que no exista una adecuada zona tensión de la zona de anclaje proximal de la
de fijación proximal o distal, han aparecido en endoprótesis cubriendo las arterias renales
los últimos años nuevas técnicas como son las con preservación del flujo sanguíneo arterial
endoprótesis fenestradas y las endoprótesis renal. En este sentido, ellos crearon un cuello
con ramas. El problema en su uso rutinario ra- más largo mediante la implantación de un
dica en que este tipo de endoprótesis no es- stent autoexandible dentro de la arteria renal
tán disponibles en todos los hospitales, dado dejando un largo segmento situado, de forma
su elevado coste económico y la necesidad de paralela a la pared aórtica, entre ésta y la en-
que el cirujano vascular haya adquirido una doprótesis (Fig. 1).
cambia por una guía más rígida (tipo Amplatz,

Super Stiff o bien Rosen Wire, dependiendo
del soporte necesario). Para estabilizar la ca-
teterización de las ramas es necesario emple-
ar introductores largos (8F, 90 cm, Shuttle Fle-
xor Sheath, COOK®). Se posiciona en primer
lugar el stent de la rama y después se coloca y
despliega la endoprótesis principal por vía fe-
moral. Posteriormente, se despliegan los stents
de las ramas y por último se balonean a la vez
las «chimeneas» y la endoprótesis principal co-
mo en la técnica de kissing-balloon (Fig. 2) (7,1).
Con el fin de minimizar la incidencia de
endoleaks y conseguir una mayor estabilidad
de la endoprótesis, los stents de las chimeneas
deben ser introducidos en el vaso al menos 20
mm y su límite superior debe quedar al menos
Figura 1. Esquema de Técnica de Chimenea a nivel entre 5 y 10 mm por encima del borde cubier-
de arterias renales.
to de la endoprótesis principal. En cuanto a la
sobredimensión mínima de ésta última debe
Posteriormente, Larzon y cols. (5) descri- ser de un 10-15%, aconsejándose aumentar
bieron «the top fenestrating technique» en una dicha sobredimensión hasta el 30 o 40% si se
serie de 24 pacientes en los que las arterias aumenta el número de chimeneas (3, 7-9).
renales, carótida común o subclavia izquierdas Referente al tipo de stent a emplear (auto-
que habían sido cubiertas por las endopróte- expandible o expandible con balón) en la arte-
sis, preservaban el aporte sanguíneo gracias a ria a tratar (renal, digestiva o troncos supra-
stents recubiertos prefijados. Otros autores aórticos), no existe una uniformidad de
como Criado, Hiramoto y cols. (2, 6) también criterio, variando según la preferencia del ci-
publicaron similares técnicas de «stents en pa- rujano y las características del caso concreto.
ralelo» con el fin de preservar el flujo sanguí- Algunos grupos defienden la utilización de
neo a los troncos supraaórticos. Finalmente, stent balón expandible, que presentan mayor
Malina y cols. (1) fueron los que propusieron fuerza radial, mayor precisión en su coloca-
el término «Chimney Graft Technique». ción y menor posibilidad de producir un en-
ASPECTOS TÉCNICOS: ¿CÓMO

REALIZAR EL PROCEDIMIENTO?
La técnica de chimenea se ha utilizado en

arteria mesentérica superior, arterias renales
e hipogástricas, subclavia izquierda, carótida
común y tronco innominado (7). Para llevarla
a cabo técnicamente, el concepto es el mismo
para todos los casos, adaptando el procedi-
miento a la arteria a tratar.
En primer lugar, se cateteriza el vaso con
una guía hidrofílica (0,035”), habitualmente de Figura 2. A. Posicionamiento del stent renal y de la
forma retrógrada en el arco aórtico y anteró- endoprótesis principal. B. Kissing Balloon. C. Re-
grada en la zona visceral. Después se inter- sultado final. (Cenizo y cols.) (7).
TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA ■ 93
doleak tipo I en el seguimiento. Sin embargo, sí yado aórtico; asociándose una endoprótesis
que existe consenso en el empleo de stents Endurant® desde aorta ascendente a tronco
recubiertos. Así, pese a que la técnica origina- braquicefálico. A ello se le sumó la revasculari-
riamente fue descrita con stents no recubier- zación de troncos supraaórticos mediante la
tos y algunos grupos los siguen utilizando realización de un bypass carótido-carotídeo
principalmente en las chimeneas de troncos derecho-izquierdo (Fig. 3). El resultado fue sa-
supraaórticos (2, 3), la mayoría de los autores tisfactorio.
(4-7) están de acuerdo en utilizar stents recu-
biertos como «chimenea» para disminuir los
endoleaks proximales. No obstante, a día de Variaciones Técnicas:
hoy, la industria no ha comercializado ningún «Endoprótesis en sándwich»
stent con las propiedades mecánicas específi-
cas e indicadas para ser empleado como «chi- Con el paso del tiempo, fueron aparecien-
menea». do variaciones sobre esta técnica en chime-
A nivel del tratamiento de los endoleaks nea. Así, Lobato, en el año 2010, introduce el
tipo IA o tipo IB son también muy útiles estos concepto de «endoprótesis en sándwich» con-
procedimientos de recurso «en chimenea» sistente en desplegar una o más endoprótesis
cuando existe contraindicación para una ciru- dentro de una primera previamente colocada
gía abierta o no se dispone inminentemente (9). Por ejemplo, para tratar aneurismas tóra-
del material específico endovascular. Ejemplo co-abdominales, se utiliza la técnica de sánd-
de ello, publicado junto al grupo del Hospital wich con endoprótesis paralelas, que consiste
Clínico Universitario de Valladolid (HCUV), en crear un «neocuello proximal» en la aorta
fue un caso de endoleak tipo IA en paciente torácica descendente mediante una endopró-
de elevado riesgo quirúrgico portador de una tesis que sirve para anclar los stent recubier-
endoprótesis torácica previa en el que se le tos viscerales (tronco celiaco, mesentérica
realizó una «Chimney Graft Technique» (8): se superior y ambas renales), que han sido cate-
procedió a la colocación de una endoprótesis terizados desde arriba. Distalmente se coloca
Gore TAG® a nivel de aorta ascendente y ca- una endoprótesis bifurcada sobre la aorta in-
Figura 3. A. Esquema con el procedimiento realizado «Chimney Graft Technique» a nivel de troncos supraa-
órticos. B. AngioTAC preoperatorio. C. AngioTAC Control (Merino y cols.) (8).
Figura 5. (A) AngioTAC preoperatorio que eviden-

cia incremento del endoleak tipo IB sobre TEVAR
previo. (B) AngioTAC de control tras tratamiento
endovascular mediante técnica de sándwich (Me-
rino y cols.) (10).
En cuanto a la embolización del tronco ce-

líaco ante casos como el descrito previamente
Figura 4. «Endoprótesis en Sándwich» (Lobato) en el que se realiza esta técnica, cabe decir
(9).
que existen trabajos como el de Mehta (11)
en los que no se evidenciaba mayor tasa de
frarrenal (Fig. 4A) y, por último, se despliega endofugas en los casos en los que no emboli-
una endoprótesis tubular que sirve de puente zaban el tronco celíaco. A ello debemos de su-
en la parte media del aneurisma, paralela a las mar que, como se ha citado previamente, sue-
chimeneas viscerales (Fig. 4B). le tratarse de pacientes de alto riesgo en el
A nivel de los endoleaks tipo IA o tipo IB que no es conveniente demorar el tiempo
también son útiles estas técnicas de recurso quirúrgico con procedimientos asociados in-
de endoprótesis en sándwich. Ejemplo de ello necesarios.
fue un caso, también publicado junto al grupo
del HCUV en el que se empleó esta técnica
para tratar un endoleak tipo IB a nivel de la Variaciones Técnicas:
encrucijada torazo-abdominal tras TEVAR «Técnica en Periscopio»
previo (10): empleando el acceso braquial iz-
quierdo, se cateterizó la arteria mesentérica su- En los casos en los que los aneurismas ca-
perior empleando un introductor 8F Shuttle rezcan de una buena zona de anclaje y fijación
Flexor Sheath® (Cook, Bloomington, IN, distal, Rancic y cols. han descrito otra varia-
EE.UU.) de 90 cm mediante una guía de 0,035’’. ción técnica «en periscopio» (4). En ella, el ac-
Un stent recubierto Viabahn® 7 x 80 mm ceso a los troncos viscerales y/o renales se
(W.L. Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) fue realiza de forma retrógrada desde un aborda-
desplegado en la arteria mesentérica superior. je femoral. Una vez cateterizadas las arterias
Asimismo, mediante acceso percutáneo femo- viscerales y, a través de un introductor largo
ral derecho, una endoprótesis Valiant® (Med- de 8F se introducen los stent recubiertos y se
tronic, Santa Rosa, Calif) 38 x 136 mm fue des- colocan en posición (Fig. 6A). Por otro lado,
plegada sellando la endofuga a nivel de la desde la otra femoral se introduce el cuerpo
encrucijada toracoabdominal. El resultado fue principal de la endoprótesis y se despliega
satisfactorio, no registrándose complicaciones (Fig. 6B), procediendo posteriormente a libe-
postoperatorias (Fig. 5). rar los stents recubiertos y balonear todos
TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA AÓRTICA ■ 95
– Endoleak tipo Ia a nivel de cayado aórti-

co tras TEVAR previo.
– Complicaciones de disecciones tipo B.
Bruen y cols. (14), además de establecer

las indicaciones de esta técnica a aquellos pa-
cientes de alto riesgo para la cirugía conven-
cional, comparan los resultados de los pacien-
Figura 6. Técnica «en periscopio» (Rancic y cols.) (4). tes tratados endovascularmente mediante
técnica «en chimenea» con la cirugía abierta,
obteniendo resultados similares en cuanto a la
los dispositivos a la vez (Fig. 6C) (4, 7). Los mortalidad pero una tasa más baja de morbili-
stents recubiertos terminarían en una posi- dad perioperatoria.
ción más caudal al extremo distal de la endo-
prótesis.
RESULTADOS Y COMPLICACIONES
INDICACIONES
El número de pacientes tratados mediante
De forma general, estaría indicada la reali- estos procedimientos es limitado y el segui-
zación de estas técnicas ante todo paciente miento es corto, hecho que hace que no po-
con contraindicación para cirugía abierta por damos disponer de resultados fiables y esta-
elevado riesgo quirúrgico, con lesiones que dísticamente significativos. No obstante, los
engloben arterias vitales (renales, digestivas y resultados preliminares de esta técnica son
troncos supraaórticos) y que requiera de un esperanzadores, con alto éxito técnico 94-
tratamiento endovascular preferente/urgente 100% (3,15-16), y bajas tasas de oclusión de
en el que sea necesario preservar dichas ra- las «chimeneas» (3,15-16).
mas viscerales y no sea posible esperar para En cuanto a las complicaciones, pueden
obtener una endoprótesis ser de dos tipos principalmente:
fenestrada o con ramas, o dicha endopró-
tesis sea inviable técnicamente. En aquellos – Aparición de endoleak tipo I: No es
centros en los que el equipo quirúrgico no infrecuente su aparición durante el se-
presente una adecuada curva de aprendizaje guimiento de estos pacientes, siendo la
para la implantación de una endoprótesis fe- posibilidad de desarrollar el endoleak
nestrada también sería más apropiada la reali- mayor cuanto mayor sea el tamaño y/o
zación de los procedimientos «en chimenea» el número de chimeneas utilizadas (1-
(12,13). Algunos de los ejemplos que se men- 2,7). Ello se debe a la aparición de «fu-
cionarán a continuación serían candidatos a gas» en los resquicios que existen entre
estos procedimientos: los diferentes dispositivos (6). Muchos
de estos leaks parecen sellarse poste-
– Aneurismas Toraco-Abdominales sinto- riormente cuando se superan las condi-
máticos o rotos con implicación de ar- ciones desfavorables postoperatorias
terias renales y/o digestivas. como el grado de anticoagulación. Por
– Aneurismas Yuxtarrenales sintomáticos ello, parece prudente como medida ini-
o rotos. cial esperar y revisar estos endoleaks en
– Aneurismas Suprarrenales sintomáticos el futuro. Si dicho endoleak no se re-
o rotos. suelve espontáneamente existe la posi-
– Endoleak tipo Ib a nivel de la encrucija- bilidad de tratarlo mediante emboliza-
da torazo-abdominal tras TEVAR. ción con coils (1).
– Invaginación de la endoprótesis BIBLIOGRAFÍA

principal (producida por las chimene-
as) y la compresión de las ramas 1. Ohrlander B, Sonesson B, Ivancev K, Resch T, Dias N, Malina
(por parte de la endoprótesis principal): M.The chimney graft: a technique for preserving or rescuing
aortic branch vessels in stent-graft sealing zones. J Endovasc
la solución puede requerir desde el ba- Ther 2008;15:428-32.
loneo adicional o reestenting de las ra- 2. Criado FJ. A percutaneous technique for preservation of
mas o de la endoprótesis principal a la arch branch patency during thoracic endovascular aortic
repair (TEVAR): retrograde catheterization and stenting. J
realización de bypass axilo-bifemoral o Endovasc Ther 2007;14:54–8.
reconversión a cirugía abierta. En este 3. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, Bhandari G, Turc A,
último caso, la morbimortalidad asocia- Hampton J, et al. Should patients with challenging anatomy
da al procedimiento es elevada, por lo be offered endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg
2003;38:990-6.
que hay que considerar detenidamente 4. Rancic Z, Pfammatter T, Lachat M, Hechelhammer L,
el riesgo-beneficio. Frauenfelder T,Veith FJ, et al. Periscope graft to extend distal
No obstante, las series publicadas hasta la landing zone in ruptured thoracoabdominal aneurysms with
short distal necks. J Vasc Surg 2010;51:1293-6.
fecha son escasas en cuanto a número de pa- 5. Larzon T, Eliasson K, Gruber G. Top-fenestrating technique
cientes tratados, siendo los tiempos de segui- in stent grafting of aortic diseases with mid-term follow-up.
miento de los mismos limitados como para J Cardiovasc Surg (Torino) 2008;49:317-22.
6. Hiramoto JS, Schneider DB, Reilly LM, Chuter TA. A double-
establecer conclusiones más severas en cuan- barrel stent-graft for endovascular repair of the aortic arch.
to a permeabilidad y/o aparición de complica- J Endovasc Ther 2006;13:72-6.
ciones a medio-largo plazo (2). 7. Cenizo N, Ibáñez MA, Gutiérrez V, Merino B, Vaquero C.
Técnica de Chimenea para el tratamiento de la aorta abdo-
minal. En Cirugía de la Aorta Abdominal y sus ramas. Editor
Carlos Vaquero. Valladolid 2011. Págs. 173-176. Depósito
CONCLUSIONES Legal: VA. 805–2011. ISBN: 978-84-615-4511-7.
8. Merino B, Gutiérrez V, Cenizo N, Revilla A, Taylor J, Vaquero
C. Reparación endovascular de endoleak tipo IA en el arco
En conclusión, podemos decir que los aórtico mediante endoprótesis paralelas. Técnicas
«stents en chimenea» (Chimney Graft Techni- Endovasculares 2012;15:4428-34.
que) y sus variantes técnicas, pueden ser una 9. Lobato A. Chimney grafts in the abdominal aorta: what is
holding us from pushing the envelope? International
alternativa de recurso válida a las endopróte- Congress XXIII endovascular interventions February 28-
sis fenestradas en aquellas situaciones de March 4 Phoenix Arizona;2010.
emergencia, pacientes con alta comorbilidad y 10. Merino B, Gutiérrez V, Cenizo N, Revilla A, Vaquero C.
Tratamiento de endoleak tipo IB tras reparación endovas-
dificultades anatómicas de la arteria a tratar, o cular de aneurisma de aorta torácica mediante sandwich
si no se dispone de tiempo para la fabricación technique. Angiología 2012;64:183-5.
de un dispositivo fenestrado. Así, la aplicación 11. Mehta M, Darling RC, Taggert JB, Roddy SP, Sternbach Y,
de las técnicas de «chimenea» actualmente Ozsvath KJ, et al. Outcomes of planned celiac artery cove-
rage during TEVAR. J Vasc Surg. 2010;52:1153-8.
nos permite aumentar las indicaciones del tra- 12. Richardson S, Popori RK, Pichel A, Farquharson F,Serracino-
tamiento endovascular en anatomías aórticas Inglott F. A ruptured Thoracoabdominal aortic aneurysm
no viables previamente, mediante dispositivos managed endovascularly usint telescoping chimney techni-
que. Ann Vasc Surg 2011;25:384e1-384e4.
al alcance de la mayoría de hospitales y utiliza- 13. Feng R, Zhao Z, Bao J,Wei X,Vang L, Jing Z. Double-chimney
bles de forma inmediata technology for treating secondary type I endoleak after
No obstante, el número de pacientes tra- endovascular repair for complicated thoracic aortic dissec-
tion. J Vasc Surg 2011;54:212-5.
tados mediante estos procedimientos es limi- 14. Bruen K, Feezor R, Daniels M, Beck A, Lee A. Endovascular
tado y el seguimiento es corto, precisando es- chimney technicuqe versus open repair of juxtarenal and
tudios que incluyan series mayores de casos suprarenal aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:895-905.
con tiempos de seguimiento más prolongados 15. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin JP.Technical
aspects, current indications, and results of chimney grafts
para sacar conclusiones más sólidas en cuanto for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2011;53:1520-
a permeabilidad, estabilidad del complejo y 7.
efectividad a largo plazo. Una mayor expan- 16. Schlosser F, Aruny J, Freiburg C, Mojibian H, Sumpio B, Muhs
B.The chimney procedure is an emergently available endo-
sión de la técnica responderá a todas estas vascular solution for visceral aortic aneurysm rupture. J
dudas que aún siguen en el aire. Vasc Surg 2011;53:1386-90.
Cómo optimizar las combinaciones de stents

en las técnicas de chimeneas en EVAR
GASPAR MESTRES*, NILO MOSQUERA**, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA***
Y VICENTE RIAMBAU*
* Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tòrax, Hospital Clínic de Barcelona,
** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
*** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España
INTRODUCCIÓN ciales, son considerablemente más caras, difi-

cultosas y requieren demoras de tiempo para
El tratamiento endovascular de los aneu- la preparación del material adecuado a la ana-
rismas de aorta abdominal (EVAR) ha demos- tomía de cada caso, por lo que no se pueden
trado ser un tratamiento eficaz, seguro y realizar de urgencias ni en complicaciones in-
duradero para evitar la rotura aórtica y pro- traoperatorias. Además, también exigen es-
longar la vida de los pacientes, con ventajas a trictas IFU que excluyen algunos de los casos
corto plazo respecto a la cirugía abierta (1). no tratables con técnicas convencionales.
Sin embargo, la principal limitación en el uso En 2003, Greenberg (7) publicó la primera
de endoprótesis es el cumplimiento de las ins- serie de aneurismas de aorta abdominal trata-
trucciones de uso (IFU) de casa dispositivo. dos con EVAR en la que utilizó stents adicio-
Éstas incluyen requerimientos diversos (diá- nales en las ramas viscerales (principalmente
metro y longitud del cuello aórtico y de la fi- en arterias renales) previo a la cobertura in-
jación ilíaca distal, angulaciones, calcificación y tencionada de sus ostiums con la endopróte-
trombo mural…), siendo la principal y más sis aórtica, alargando el cuello proximal y
frecuente restricción el requerimiento de un manteniendo las ramas viscerales permeables.
cuello proximal infrarenal mayor de 15 mm de Esta nueva técnica utilizando stents paralelos
longitud (2, 3). El uso de dispositivos fuera de también se ha descrito como técnica de chi-
estas IFU (habitualmente con cuellos proxi- meneas (cuando el stent paralelo se coloca en
males más cortos), a pesar de ser habitual en el extremo proximal a la endoprótesis, el caso
muchos grupos, se ha relacionado con mayo- más frecuente), periscopio o snorkel (cuando
res complicaciones en el seguimiento (2, 3), el stent paralelo se coloca en el extremo dis-
por lo que debería evitarse. tal de la endoprótesis) o sándwich (el stent es
Por todo esto, para aquellos casos con colocado entre dos endoprótesis), ganando
aneurismas de aorta abdominal yuxtarenales progresivamente popularidad e incrementan-
o incluso toracoabdominales, se han desarro- do desde entonces su utilización entre mu-
llado técnicas endovasculares alternativas que chos grupos (5, 7-13).Y no solo como técnica
incluyen principalmente las endoprótesis fe- de elección, sino también como técnica de
nestratedas o con ramas (mientras que el de- emergencias en aneurismas rotos o sintomáti-
branching abierto ha perdido adeptos dados cos, oclusiones inadvertidas de troncos visce-
los malos resultados publicados) (4-6). Estas rales durante un EVAR convencional o en ca-
técnicas, a pesar de los buenos resultados ini- sos no candidatos a EVAR fenestrado (Fig. 1).
Fig. 1. Reconstrucción mediante AngioTC de un aneurisma de aorta abdominal yuxtarenal (A), tratado me-
diante EVAR y una chimenea en la arteria renal izquierda y baloneado final (kissing balloon) de todo el sis-
tema (B). En la reconstrucción del AngioTC de control postoperatorio se constata la correcta permeabili-
dad de la chimenea (C) y en los cortes axiales se observa la típica imagen de los dos cuerpos (EVAR y
chimenea) en la luz aórtica (D).
TÉCNICA tesis vía femoral y se libera en la posición

deseada, cubriendo intencionadamente los os-
La técnica de colocación de chimeneas es tiums de los troncos viscerales deseados. Des-
parecida en la mayoría de grupos: proximal- pués se liberan los stents viscerales y se dilata
mente (vía humeral, axilar o subclavia) se cate- todo el sistema al mismo tiempo (kissing balloon
terizan el vaso o vasos diana con guías y mate- del extremo proximal de la endoprótesis y de
rial habitual, y tras intercambio de guía de todas las chimeneas). Además del correcto se-
mayor rigidez (tipo Rosen-Cook Medical, Blo- llado dentro del vaso diana, se debe considerar
omington, IN, USA) se progresa hasta su inte- dejar un segmento de chimenea libre proximal
rior un catéter introductor largo de 6-7F y se unos milímetros por encima de la zona cubier-
pre-monta el stent a utilizar como chimenea ta de la endoprótesis; en casos de endoprótesis
(opcionalmente se puede obviar el introduc- con stent libre proximal, el extremo de la chi-
tor). Posteriormente se introduce la endopró- menea se puede coincidir con éste (Fig. 2). Fi-
nalmente, se completa el procedimiento EVAR
según la técnica habitual.
El principal temor al utilizar técnicas de
stents paralelos es el riesgo de fugas tipo Ia
por el espacio de luz aórtica no cubierta entre
Fig. 3. Modelo experimental de endoprótesis aór-

tica desplegada un cuello aórtico sin chimenea
Fig. 2. Modelo experimental de endoprótesis sin (A) y con chimenea (B); se aprecian los gutters o
(A) y con stent libre proximal (B), y una chimenea espacios de luz aórtica no cubiertos por endopró-
simple. tesis ni la chimenea (*).
CÓMO OPTIMIZAR LAS COMBINACIONES DE STENTS EN LAS TÉCNICAS DE CHIMENEAS EN EVAR ■ 99
la pared aórtica, la endoprótesis y el stent vis- hecho, se han publicado multitud de detalles
ceral o chimenea (conocido como gutter), de- técnicos, materiales y procedimientos, habi-
bido a la previsible falta de complianza de los tualmente basados en sugerencias empíricas,
dispositivos utilizados (Fig. 3). También se de- pero con métodos poco estandarizados (y de
ben considerar otros riesgos, como la com- hecho, sin detallar muchos de estos detalles
presión de la luz del stent visceral y riesgo de en la mayoría de trabajos publicados) (5, 7-9,
trombosis del mismo, o el defecto de fijación 12, 13, 17).
proximal y migración distal del sistema. En este capítulo se tratará exclusivamente
la técnica de stents paralelos proximales (chi-
meneas) durante el EVAR, aunque las conclu-
RESULTADOS DE LAS CHIMENEAS siones sean aplicables a otros territorios.
EN EL EVAR
Desde 2003 (7), se han publicado múltiples ¿CUÁLES SON LAS MEJORES
series de aneurismas de aorta abdominal yux- CONDICIONES PARA UTILIZAR
tarenales o tóracoabdominales tratados me- CHIMENEAS?
diante EVAR y chimeneas viscerales. En cen-
tros de alto volumen, y a pesar de las Materiales y combinación
reticencias iniciales a utilizar estas técnicas, se de endoprótesis y chimeneas
han reportado tasas de éxito técnico muy ele-
vados (99%), permeabilidad de los stents para- En la mayoría de publicaciones de c-EVAR
lelos del 98% a 2 años de seguimiento y tasas se han utilizado endoprótesis Endurant (9)
de estabilidad o disminución del tamaño del (Medtronic Endurant Abdominal Stent Graft,
aneurisma del 95%. A pesar de reportar tasas Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA), Zenith
elevadas de fugas tipo I o III intra o postope- (13) (Cook Inc., Bloomington, IN, USA) y Ex-
ratorias inmediatas (26%), solo un 4% persis- cluder (9, 17) (Gore Excluder abdominal aor-
tieron durante el seguimiento (14). Y en una tic aneurysm (AAA) Endoprosthesis, W.L. Go-
reciente revisión sistemática incluyendo un re & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Las dos
26% de casos emergentes y 234 pacientes in- primeras son endoprótesis de poliéster, dife-
cluidos, se han confirmado estos buenos re- rentes esqueletos (stents de nitinol y acero
sultados (5% mortalidad a 30 días, 11% de fu- inoxidable, respectivamente), pero ambas con
gas tipo Ia y 3% de oclusión de las chimeneas fijación suprarrenal mediante stent libre pro-
a 1 año de seguimiento) (15). ximal, y elevada fuerza radial (18). Por otro la-
Comparando el uso de EVAR con chime- do, la endoprótesis Excluder es un dispositivo
neas viscerales (c-EVAR) y los EVAR fenestra- de ePTFE con fijación infrarenal, esqueleto de
do (f-EVAR) en aneurismas pararenales o yux- nitinol y baja fuerza de expansión radial (18).
tarrenales, se han reportado tasas parecidas También se han utilizado endoprótesis de
(sin diferencias significativas) de mortalidad a morfología muy distinta (como los dispositi-
30 días (7.9% vs 6.3%), supervivencia estimada vos Nellix [1] o Ovation[20]), con resultados
a 2 años (72.0% vs 71.4%), permeabilidad pri- prometedores.
maria de los stents viscerales (87.6% vs En cuanto a los stents utilizados en las chi-
97.1%) y disminución del diámetro del aneu- meneas, la mayoría de grupos utiliza los dispo-
risma (30.6% vs 43.4%) (16). sitivos Viabahn (Gore Viabahn Endoprosthesis,
Sin embargo, a pesar del aumento del uso W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA),
de las técnicas de stents paralelos en la comu- stents autoexpandibles de nitinol y cubiertos
nidad científica, existe muy poca evidencia de de ePTFE, o Advanta-V12 (iCAST en USA;
cuál es la mejor forma de aplicar esta técnica, Atrium Medical Corporation, Hudson, NH,
y cuál es la combinación óptima de endopró- USA), stents balón expandibles de acero ino-
tesis, stents y sobredimensión de ambos. De xidable y cubiertos de ePTFE (5, 8, 9, 13). Se ha
Fig. 4. Materiales más utilizados en la técnica de chimeneas (de izquierda a derecha): endoprótesis Endurant
y Excluder, chimeneas balón expandibles Advanta-V12 y autoexpandibles Viabahn.
descrito mayor flexibilidad en los stents auto- evita que se adapten y cubran estos espacios
expandibles y mayor fuerza radial en los balón de luz aórtica vacíos entre dispositivos). A la
expandibles (21), características a tener en inversa, chimeneas de menor fuerza radial (au-
cuenta al combinarlos con distintas endopró- toexpandibles) se asocian a mayor compre-
tesis (Fig. 4). sión de la misma pero menores gutters (com-
También se han utilizado stents no cubier- presión del 23% de la luz de la chimenea, pero
tos balón expandibles (12), combinación de al comprimirse por la endoprótesis, cubren
stents cubiertos balón expandibles reforzados una mayor superficie transversal aórtica y
por stents descubiertos autoexpandibles en disminuyen el espacio no cubierto hasta
su interior (8), o la técnica del ojo de tigre 4.7 mm2) (21, 23).
(22). Ésta consiste en utilizar inicialmente co- Estas mismas consideraciones se han ob-
mo chimenea un stent cubierto balón expan- servado en el uso de endoprótesis: dispositi-
dible dimensionado al diámetro del vaso dia- vos de mayor fuerza radial (como Endurant)
na, pero sobredilatando el extremo del stent provocan mayor compresión de la chimenea
que permanece en la luz aórtica en contacto pero menores gutters que endoprótesis de
con la endoprótesis (para disminuir los gutters menor fuerza radial (como Excluder) (21).
y riesgo de fugas); posteriormente se refuerza En cuanto a las combinaciones de endo-
la luz de la chimenea con un nuevo stent des- prótesis y chimeneas viscerales, se ha obser-
cubierto balón expandible, ahora dimensiona- vado que las chimeneas con stents balón ex-
do todo él sólo al diámetro del vaso diana. Su pandibles se comprimen de forma parecida
supuesto beneficio respecto el uso de chime- por la endoprótesis independientemente de
neas simples, sin embargo, no ha sido demos- su fuerza radial (probablemente por la mayor
trada. fuerza radial de la chimenea comparado con
Varios estudios han demostrado que el la endoprótesis), por lo que a priori se podrí-
uso de chimeneas de mayor fuerza radial (ba- an utilizar indistintamente con cualquier dis-
lón expandibles) presentan menor compre- positivo. Sin embargo, las chimeneas autoex-
sión de la chimenea (9% de compresión de la pandibles sí se comprimen más según la
luz de la chimenea, y por lo tanto, menor ries- fuerza radial de la endoprótesis; así, la combi-
go teórico de trombosis del stent), pero tam- nación de endoprótesis de alta fuerza radial
bién mayores gutters (8.9 mm2, pues su rigidez (Endurant) y chimeneas de baja fuerza radial
(autoexpandibles, tipo Viabahn) provocaría Número de vasos viscerales a tratar

elevada compresión de la chimenea (35% de
su luz), aunque con menores gutters (3.9 El objetivo de usar chimeneas es prolon-
mm2). Si bien es cierto que ningún trabajo gar el cuello proximal. Por lo tanto, se deberán
publicado relaciona mejores o peores resul- utilizar tantas chimeneas como sean necesa-
tados según el material utilizado, y que no rias para obtener un cuello proximal apto su-
existe un nivel de compresión «peligroso», perior a 15 mm de longitud (por cada vaso
probablemente se debería evitar esta combi- visceral tratado, se prolonga el cuello hasta el
nación por el riesgo de trombosis de la chi- siguiente vaso proximal, considerando cuello
menea (Fig. 5) (21). apto la zona aórtica no dilatada, independien-
Se ha visto, también, que una mayor longi- temente de si coincide con chimeneas). Dado
tud de la zona de sellado proximal no dismi- que habitualmente se utiliza el c-EVAR para
nuye el diámetro de estos gutters (ni el su- tratar aneurismas yuxtarenales, la mayoría de
puesto riesgo de fuga proximal), y que el uso casos publicados utiliza una sola chimenea (la
de chimeneas de gran diámetro (> = 12 mm) arteria renal más baja), aunque se han publica-
provoca elevadas compresiones de la endo- do casos con dos, tres y cuatro chimeneas
prótesis (como cabría esperar) (23). (ambas arterias renales, mesentérica superior
y tronco celíaco).
Sin embargo, elevar el número de chime-
neas aumenta el riesgo teórico de fuga proxi-
mal al dificultar el correcto sellado del cuello.
Y aunque no existen publicaciones que rela-
cionen peores resultados con el uso de más
chimeneas, es deseable utilizar el menor nú-
mero posible, siempre que aseguremos un co-
rrecto cuello proximal.
Recientemente se ha reportado el uso de
chimeneas para mantener permeable la arte-
ria mesentérica inferior en pacientes someti-
dos a EVAR y oclusión de ambas arterias hipo-
gástricas (24) con el objetivo de evitar la
isquemia intestinal, pero todavía existe poca
evidencia al respecto.
Acceso
Habitualmente se utiliza un abordaje distal

(femoral) para el acceso de la endoprótesis
Fig. 5. A) Modelo experimental de endoprótesis
aórtica y chimenea de elevada fuerza radial (stent
aórtica y un acceso proximal (percutáneo por
balón-expandible tipo Advanta-V12), y B) el mis- arteria humeral izquierda, de 6-7F) para el ac-
mo modelo con chimenea de baja fuerza radial ceso de la chimenea. En caso de requerir dos
(stent autoexpandible tipo Viabahn). Se puede chimeneas, es aconsejable utilizar un acceso
constatar la mayor compresión, pero menores humeral bilateral (también percutáneo), pero
gutters, utilizando chimeneas de menor fuerza ra- si se requieren tres o cuatro chimeneas, los
dial (21).
abordajes humerales no serán suficientes. En
estos casos, es preferible realizar un acceso
subclavio izquierdo (habitualmente abierto) y
colocar un introductor de mayor diámetro
(12, 14 ó 16F) hasta la aorta torácica descen-

dente (para el que puede ser necesario una
técnica de «through and through» recuperan-
do la guía por el acceso femoral y poder des-
cender dicho introductor).A través de este in-
troductor, sí será posible pasar las tres o
cuatro chimeneas y completar exitosamente
el procedimiento.
Sobredimensión
La presencia de una chimenea en el cue-

llo aórtico proximal aumento el perímetro
que debería cubrir la endoprótesis para evi-
tar fugas proximales. Por lo tanto, estimar
este perímetro solo con el diámetro aórtico
(que supone un círculo perfecto ignorando
la chimenea) resulta en una clara infraesti-
mación. De hecho, un stent proximal de
6mm de diámetro aumenta el perímetro
aórtico proximal en 19 mm, lo que supone
una sobredimensión extra del 22-33% para
aortas de 25-32 mm de diámetro. Es decir,
supone pasar del 15% recomendado a un
37-48% de sobredimensión proximal con la
endoprótesis a partir del diámetro aórtico, Fig. 6. Al aumentar la sobredimensión de la endo-
protésis en un modelo experimental (A: 15%, B:
si trabajáramos en condiciones ideales y la 30%, C: 40%), se observa una disminución de los
endoprótesis pudiera cubrir todos los ángu- gutters (área discontinua) debido a una mejor co-
los y recovecos proximales posibles. bertura por la endoprótesis (línea roja continua)
Ciertamente, en modelos experimenta- de todos los espacios vacíos de la luz aórtica (21).
les con una chimenea, aumentar la sobredi-
mensión de la endoprótesis consigue dismi- de baja fuerza radial). Por lo tanto, según los
nuir el área de los gutters (11.5, 6.2 y 4.3 modelos in-vitro con una chimenea proxi-
mm2 para sobredimensiones del 15%, 30% y mal, sería aconsejable utilizar una sobredi-
40%) sin provocar mayor compresión de la mensión del 30%: se conseguiría disminuir
chimenea (Fig. 6). Sin embargo, el exceso de los gutters proximales, no aumentando la
sobredimensión se ha relacionado con un compresión de la chimenea y evitando el co-
mayor riesgo de defectos de aposición de la lapso o defectos de aposición de los disposi-
endoprótesis a la pared aórtica (arrugamien- tivos (21).
to de la tela y stents proximales), sobretodo En estudios clínicos se ha reportado el uso
en endoprótesis de baja fuerza radial (Exclu- de sobredimensiones proximales del 25-35%
der). Éste es un proceso muy parecido a los (13) por algunos grupos; sin embargo, la mayo-
colapsos de endoprótesis descritos al utili- ría de series no describe qué sobredimensión
zar endoprótesis torácicas de baja fuerza ra- utiliza (8, 9) o utilizan la sobredimensión habi-
dial (TAG) excesivamente sobredimensiona- tual (10-15%) (5). Desgraciadamente tampoco
das en aortas pequeñas (25), probablemente existe una clara evidencia clínica que la distin-
porque ambos se deban a la misma causa tas sobredimensiones proximales se relacio-
(excesiva sobredimensión de endoprótesis nen con mejores o peores resultados.
RESUMEN 5. Bruen KJ, Feezor RJ, Daniels MJ, Beck AW, Lee WA.
Endovascular chimney technique versus open repair of jux-
tarenal and suprarenal aneurysms. J Vasc Surg Off Publ Soc
El uso de chimeneas durante el EVAR na- Vasc Surg (and) Int Soc Cardiovasc Surgery, North Am
ció como una técnica de último recurso, pero Chapter. Elsevier Inc.; 2011;53:895–904.
ha demostrado resultados mucho mejores de 6. Amiot S, Haulon S, Becquemin J-P, Magnan P-E, Lermusiaux
P, Goueffic Y, et al. Fenestrated endovascular grafting: the
los esperables a priori, tanto a corto como a French multicentre experience. Eur J Vasc Endovasc Surg.
medio plazo. Resulta una técnica sencilla, más 2010;39:537–44.
rápida de utilizar que otras técnicas (como las 7. Greenberg R, Daniel C, Srivastava S, Bhandari G, Turc A,
endoprótesis fenestradas), y útil incluso en ca- Hampton J, et al. Should patients with challenging anatomy
sos urgentes o complicaciones intraoperato- be offered endovascular aneurysm repair? J Vasc Surg.
rias. Por lo tanto le espera un futuro en nues- 2003;38:990–6.
tro arsenal terapéutico, sin lugar a dudas. 8. Coscas R, Kobeiter H, Desgranges P, Becquemin J-P.
Technical aspects, current indications, and results of chim-
Es aconsejable utilizar esta técnica con el ney grafts for juxtarenal aortic aneurysms. J Vasc Surg Off
menor número posible de chimeneas, habitual- Publ Soc Vasc Surg (and) Int Soc Cardiovasc Surgery, North
mente para tratar aneurismas yuxtarrenales, y Am Chapter. Elsevier Inc.; 2011;53:1520–7.
utilizar una excesiva sobredimensión de la en- 9. Donas KP, Torsello G, Austermann M, Schwindt A, Troisi N,
doprótesis (30%) para disminuir el riesgo de fu- Pitoulias GA. Use of abdominal chimney grafts is feasible
and safe: short-term results. J Endovasc Ther. 2010;17:589–
gas tipo Ia. En cuanto a la combinación de mate- 93.
riales, es preferible evitar el uso de chimeneas 10. Lachat M, Frauenfelder T, Mayer D, Pfiffner R,Veith FJ, Rancic
de baja fuerza radial (autoexpandibles, tipo Via- Z, et al. Complete endovascular renal and visceral artery
bahn) con endoprótesis de elevada fuerza radial revascularization and exclusion of a ruptured type IV tho-
(tipo Endurant o Zenith) por el riesgo de com- racoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther.
presión y trombosis de la chimenea. 2010;17:216–20.
11. Kolvenbach RR, Yoshida R, Pinter L, Zhu Y, Lin F. Urgent
El desarrollo de endoprótesis con cuellos endovascular treatment of thoraco-abdominal aneurysms
proximales más adaptables a un entorno con using a sandwich technique and chimney grafts—a technical
chimeneas (probablemente más flexibles, con description. Eur J Vasc Endovasc Surg. Elsevier Ltd;
stents de malla más corta o con material ex- 2011;41:54–60.
terno para tapar los gutters residuales) podría 12. Hiramoto JS, Chang CK, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH,
continuar mejorando los resultados de esta Chuter T a M. Outcome of renal stenting for renal artery
coverage during endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc
técnica, aunque ésta no parece la tendencia, al Surg Off Publ Soc Vasc Surg (and) Int Soc Cardiovasc
menos actual, de las casas comerciales. Surgery, North Am Chapter. 2009;49:1100–6.
13. Lee JT, Greenberg JI, Dalman RL. Early experience with the
snorkel technique for juxtarenal aneurysms. J Vasc Surg Off
BIBLIOGRAFÍA Publ Soc Vasc Surg (and) Int Soc Cardiovasc Surgery, North
Am Chapter. Elsevier Inc.; 2012;55:935–46.
1. Paravastu SCV, Jayarajasingam R, Cottam R, Palfreyman SJ, 14. Lachat M,Veith FJ, Pfammatter T, Glenck M, Bettex D, Mayer
Michaels JA, Thomas SM. Endovascular repair of abdominal D, et al. Chimney and periscope grafts observed over 2
aortic aneurysm. Cochrane database Syst Rev. 2014 years after their use to revascularize 169 renovisceral bran-
Jan;1:CD004178. ches in 77 patients with complex aortic aneurysms. J
Endovasc Ther. 2013;20:597–605.
2. Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, Chung TK, Kang
J, Conrad MF, et al. Outcomes following endovascular abdo- 15. Wilson A, Zhou S, Bachoo P, Tambyraja AL. Systematic
minal aortic aneurysm repair (EVAR): an anatomic and devi- review of chimney and periscope grafts for endovascular
ce-specific analysis. J Vasc Surg. 2008;48:19–28. aneurysm repair. Br J Surg. 2013;100:1557–64.
3. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, 16. Banno H, Cochennec F, Marzelle J, Becquemin J-P.
Eslami MH, Goldberg RJ, et al. Predictors of abdominal aor- Comparison of fenestrated endovascular aneurysm repair
tic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. and chimney graft techniques for pararenal aortic
Circulation. 2011;123:2848–55. aneurysm. J Vasc Surg. 2014;60:31–9.
4. Bicknell CD, Cheshire NJW, Riga C V, Bourke P, Wolfe JHN, 17. Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. «The chimney graft»-a simple
Gibbs RGJ, et al. Treatment of complex aneurysmal disease technique for endovascular repair of complex juxtarenal
with fenestrated and branched stent grafts. Eur J Vasc abdominal aortic aneurysms in no-option patients.
Endovasc Surg. 2009;37:175–81. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:1111–5.
18. Melas N, Saratzis A, Saratzis N, Lazaridis J, Psaroulis D, 22. Minion D. Molded Parallel Endografts for Branch Vessel
Trygonis K, et al. Aortic and iliac fixation of seven endo- Preservation during Endovascular Aneurysm Repair in
grafts for abdominal-aortic aneurysm repair in an experi- Challenging Anatomy. Int J Angiol. 2012;21:81–4.
mental model using human cadaveric aortas. Eur J Vasc 23. De Bruin JL,Yeung KK, Niepoth WW, Lely RJ, Cheung Q, de
Endovasc Surg. 2010;40:429–35. Vries A, et al. Geometric study of various chimney graft
19. Dijkstra ML, Lardenoye JW, van Oostayen JA, Zeebregts CJ, configurations in an in vitro juxtarenal aneurysm model. J
Reijnen MMPJ. Endovascular aneurysm sealing for juxtarenal Endovasc Ther. 2013;20:184–90.
aneurysm using the nellix device and chimney covered 24. Donas KP, Torsello G, Bisdas T, Austermann M, Stavroulakis
stents. J Endovasc Ther. 2014;21:541–7. K, Pitoulias GA. Novel Indication for Chimney Graft
20. Georgakarakos E, Trellopoulos G, Georgiadis GS, Placement in the Inferior Mesenteric Artery in AAA
Kontopodis N, Ioannou C V. The Chimney Technique with Patients With Coexistent Bilateral Internal Iliac Artery
the Ovation Abdominal Stent Graft System: An Ideal Occlusion. J Endovasc Ther. 2014;21:548–52.
Platform for Self-expandable Renal Stents? Cardiovasc 25. Muhs BE, Balm R, White GH, Verhagen HJM. Anatomic fac-
Intervent Radiol. 2014;37:1393–4. tors associated with acute endograft collapse after Gore
21. Mestres G, Uribe JP, García-Madrid C, Miret E, Alomar X, TAG treatment of thoracic aortic dissection or traumatic
Burrell M, et al. The best conditions for parallel stenting rupture. J Vasc Surg. 2007;45:655–61.
during EVAR: an in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2012;44:468–73.
Reconversión del Evar bifurcado

en monoilíaco ante la imposibilidad
de cateterizar la rama contralateral
CARLOS VAQUERO, JAMES TAYLOR, ENRIQUE SAN NORBERTO, VICENTE GUTIÉRREZ,
RUTH FUENTE Y DIANA GUTIÉRREZ
Servicio de Angiología y Cirugía vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
INTRODUCCIÓN doprótesis y la misma. Posicionamientos an-

teriores, posteriores o laterales impiden in-
Una de las situaciones no deseables en el troducir la guía por la parte distal de la rama.
tratamiento endovascular del aneurisma de aor- – Plicaturas, angulaciones o curvaturas de la
ta abdominal es la imposibilidad de cateteriza- rama contralateral, que impide avanzar la
ción de la rama contralateral que es preciso guía a través de este segmento protésico.
realizar en la mayoría de los dispositivos exis- – Colocación inadecuada de la rama contrala-
tentes en el mercado y de uso más frecuente. Se teral en el segmento iliaco ipsilateral.
trata de colocar por esta rama una guía que per-
mita posteriormente la implantación de una ex-
tensión para tratar este lado del aneurisma.
Conseguir la cateterización de esta rama, puede
conllevar el empleo de escasos segundos hasta
horas de intentos sin haberlo logrado. Los fac-
tores que intervienen en esta situación son muy
variados y no hay que excluir la experiencia del
facultativo que realiza el procedimiento.
Situaciones en los que se incrementa la

probabilidad de no obtener la cateterización
de la rama podrían ser:
– Sacos aneurismático, amplios, sin trombo
que crea un amplio espacio donde la guía
utilizada para obtener la cateterización se
mueve en un gran espacio donde es dificul-
toso introducirla por la parte distal de la ra-
ma del cuerpo de la endoprótesis.
– Anatomía y morfologías complejas del
aneurisma que condicionan angulaciones y
zona de acceso limitado a la parte distal de
la rama.
– Posiciones inadecuadas de la rama contrala-
teral, una vez desplegado el cuerpo de la en- Tipo de aneurisma con gran saco sin trombo.
Situación de las guías desplazadas en el saco aneu- Caso de reconversión de endoprótesis bifurcada a
rismático. monoilíaca.
– Falta de desplegamiento de la rama contra- – Maniobrando con balones que permita modi-
lateral lo que evita la existencia de luz en la ficar los espacios en el saco aneurismático y
misma. reposicionar la rama para obtener una mejor
ubicación que permita ser cateterizada.
Cuando con la técnica convencional no es – Terminar el procedimiento de forma incon-
posible cateterizar la rama, se han propuesto clusa para que en una segunda intervención
diferentes estrategias o maniobras como re- volver a intentarlo. Evita largos periodos de
curso para intentar cateterizar la rama: exposición radiológica y permite al cirujano
una recuperación psicológica. Sorprenden-
– Introducción de una guía desde el cuerpo pro- temente esta estrategia, y sin una lógica
tésico ipsilateral, dirigiéndola posteriormente científica, logra en el segundo procedimien-
con un catéter curvado tipo Omni y poste- to en pocos minutos cateterizar la rama
riormente cuando pasa a través de la rama ser
«cazada» por un lazo o asa extrayéndola por Sin embargo en otras ocasiones hace falta
el lado contralateral. «Posteriormente con concluir el procedimiento, y la solución es re-
ayuda de un catéter, generalmente recto se convertir el dispositivo aortobilíaco o bifemo-
conseguirá colocar en ambos lados guías que ral en aortouni.
permitan concluir el procedimiento».
– Introducción de una guía por vía arterial de
miembro superior que permitiría pasar por TÉCNICA
la rama contralateral de forma generalmen-
te más fácil para ser «cazada» y extraída la Se trata de introducir en el interior de la
guía por el lado contralateral. endoprótesis bifurcada una monoilíaca que se
RECONVERSIÓN DEL EVAR BIFURCADO EN MONOILÍACO ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE CATETERIZAR… ■ 107
estrategia previamente planificada . Sin embar-

go, la situación que hay que considerar es que
es una de las opciones, y posiblemente la más
sencilla que soluciona y resuelve el problema
del tratamiento del enfermo. También hay que
considerar, que la opción, duplica el coste del
procedimiento, hecho relevante en medios
asistenciales con recursos económicos limita-
dos.
BIBLIOGRAFÍA
1. Baril DT, Silverberg D, Ellozy SH, Carroccio A, Jacobs TS,
Sachdev U, Teodorescu VJ, Lookstein RA, Marin ML.
Endovascular stent-graft repair of failed endovascular abdo-
minal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2008
Jan;22(1):30-6.
2. Bucci F, Fiengo L, Valerio N, Ferdani M. Late type IIIb endo-
leak after endovascular aneurysm repair: case report and
review of the literature. G Chir. 2011;32(6-7):329-33.
3. Buckley SD, Buckley CJ. Endovascular aortoiliac aneurysm
repair: surgical progress through new treatment paradigms
and innovative endograft design. AORN J. 2014;100(3):271-
Resultado de la reconversión. 9.
4. Newton WB 3rd, Shukla M, Andrews JS, Hansen KJ,
Corriere MA, Goodney PP, Edwards MS. Outcomes of acute
intraoperative surgical conversion during endovascular aor-
despliega en su interior ocluyendo el origen tic aneurysm repair.J Vasc Surg. 2011;54(5):1244-50.
en el cuerpo de la prótesis de la rama contra- 5. Phade SV, Keldahl ML, Morasch MD, Rodriguez HE, Pearce
lateral. El procedimiento es necesario comple- WH, Kibbe MR, Eskandari MK. Late abdominal aortic endo-
graft explants: indications and outcomes. Surgery.
tarlo con la implantación de un oclusor en el 2011;150(4):788-95.
lado contralateral y la realización por técnicas 6. Pitoulias GA, Schulte S, Donas KP, Horsch S. Secondary
convencionales de un pontaje o bypass fémo- endovascular and conversion procedures for failed endo-
ro-femoral. vascular abdominal aortic aneurysm repair: can we still be
optimistic? Vascular. 2009;17(1):15-22.
7. Prusa AM, Wibmer AG, Nolz R, Schoder M, Lammer J,
Polterauer P, Kretschmer G, Teufelsbauer H. Aortouni-iliac
DISCUSIÓN Endografting as an alternative salvage procedure to open
conversion in failed endovascular aneurysm repair.J
La reconversión de la implantación de una Endovasc Ther. 2014;21(1):154-61.
8. Resch T, Malina M, Lindblad B, Ivancev K. The impact of
endoprótesis bifurcada en aortomono, no ca- stent-graft development on outcome of AAA repair—a 7-
be duda que conlleva para el cirujano cierto year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001;22(1):57-
grado de frustración al tener que modificar la 61.
13B-RECURSOS.qxp_I.1.ENDOV 19/10/14 06:17 Página 109
Técnica de conversión en prótesis

aorto-uni-ilíaca mediante dos prótesis
bifurcadas por imposibilidad de canulación
de rama contralateral
JORGE J. MARTÍN CAÑUELO, ROSARIO CONEJERO GÓMEZ, ANTONELLA CRAVEN-BARTLE
COLL, EMILIO GARCÍA TURRILLO Y MANUEL RODRÍGUEZ PIÑERO
Unidad de Gestión Clínica de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario
Puerta del Mar de Cádiz. España
INTRODUCCIÓN dispositivo, así como a medio/largo plazo, para

actuar de forma eficaz y conseguir su resolu-
El desarrollo del tratamiento endovascular ción (1).
de los Aneurismas Aórticos ha permitido un En este capítulo vamos a exponer una
cambio sustancial en el manejo de esta pato- técnica de recurso para solventar una com-
logía que siempre constituye un reto. plicación durante el procedimiento de im-
Sin embargo, este abordaje no está exento plantación de una endoprótesis bifurcada, en
de posibles complicaciones. Es importante te- un aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
ner en cuenta una variedad de problemas que de siete centímetros de diámetro máximo.
pueden acaecer durante la implantación del (Figura 1).
PROBLEMA PRESENTADO
Se trata de un paciente de 81 años que, en-

tre sus antecedentes personales, destacan los
cardiológicos, en forma de bloqueo A-V de
primer grado y prolapso de válvula mitral con
insuficiencia severa, enfisema pulmonar septal
y centrolobulillar y hemorragia digestiva alta,
en cuyo estudio se produce el hallazgo de un
gran aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
de 7 cm de diámetro máximo.
Anatómicamente el aneurisma presenta
cuello infrarrenal de diámetros adecuados pa-
ra el tratamiento endovascular, aunque con li-
gera angulación. Con estas características
morfológicas se decide la implantación de una
Figura 1. Aneurisma de Aorta Abdominal de 7 cm endoprótesis sin fijación suprarrenal activa. En
de diámetro con angulación y calcificación ilíacas. nuestro caso optamos por una endoprótesis
Gore Excluder® (W.L. Gore & Associates). procede a realizar un nuevo acceso median-
Los accesos femorales y los vasos ilíacos tie- te punción humeral izquierda para el acceso
nen un calibre adecuado, sin embargo presen- directo y anterógrado a la prótesis que nue-
tan acusada angulación y ligera calcificación, vamente resulta fallido.
sobre todo las arterias ilíacas común y exter- En la mayoría de los casos, cuando se pro-
na izquierdas. Por este motivo se decide el ac- duce un fallo en la implantación o liberación
ceso del cuerpo de la prótesis por la vía femo- de la endoprótesis, la solución suele ser la
ral derecha, algo menos tortuosa. conversión a cirugía abierta para realizar el
La liberación del cuerpo bifurcado de la explante de la prótesis y la reparación del
endoprótesis se realiza de forma reglada, rea- aneurisma de forma tradicional (1). En el caso
lizando un control arteriográfico para locali- del paciente que nos ocupa, esta opción se
zación del nacimiento de las arterias renales y presentaba como de muy alto riesgo para la
la colocación de la endoprótesis de forma co- vida del mismo.
rrecta y con la rama contralateral orientada
hacia el lado izquierdo.
Tras la liberación del cuerpo, se objetiva RESOLUCIÓN TÉCNICA
en la visión radioscópica que la rama contrala- DEL PROBLEMA
teral se encuentra parcialmente abierta y
comprimida contra la pared posterior del En este momento del procedimiento, con
cuello del aneurisma. (Figura 2). el cuerpo de la endoprótesis en muy buena
En este momento se inician las manio- posición respecto al cuello proximal y con la
bras de canulación de dicha rama contralate- rama ipsilateral abierta, nos planteamos la
ral de forma reglada, mediante guía hidrofíli- conversión a una disposición aortouniilíaca,
ca y catéter tipo vertebral y probándose con asociada a bypass femoro-femoral, sin embar-
diferentes tipos de catéteres y guías. Ante la go no teníamos disponibilidad de dispositivos
imposibilidad de dicha canulación desde el de conformación aortouniilíaca con las medi-
acceso femoral izquierdo, se intenta realizar das adecuadas para este caso.
la maniobra desde el lado derecho para in- Como técnica de recurso, se realizó la
tentar una canulación anterógrada de la mis- implantación de una segunda endoprótesis
ma, siendo infructuosos los intentos de pa- Bifurcada Excluder® con una orientación
sar la guía en su totalidad, sin llegar en 180º opuesta a la que estaba implantada. De
ningún momento a la luz aórtica. En diferen- esta manera, la rama corta de la nueva endo-
tes proyecciones radioscópicas se visualiza prótesis quedaba colapsada contra la pared
el referido parcial colapso de dicha rama derecha del dispositivo implantado previa-
corta contra la pared aórtica. Finalmente se mente.
Se completó la extensión hacia la ilíaca co-
mún derecha con una rama ilíaca de la misma
endoprótesis Excluder®.
Finalmente se realizó el modelado con un
catéter balón Reliant® para conformar la en-
doprótesis a la pared aórtica y las zonas de
solapamiento. Asimismo, se dilató con especial
interés la zona del cuerpo de la segunda pró-
tesis para obtener un colapso de la rama cor-
ta de la misma.
En el control angiográfico final se visualiza-
ron correctamente las dos arterias renales y
Figura 2. TAC de control. La felcha azul indica la no se objetivaron fugas de contraste por nin-
rama contralateral de endoprótesis colapsada. guna de las dos ramas cortas de las dos endo-
TÉCNICA DE CONVERSIÓN EN PRÓTESIS AORTO-UNI-ILÍACA MEDIANTE DOS PRÓTESIS BIFURCADAS… ■ 111
prótesis colocadas. Tampoco se evidenciaron SEGUIMIENTO

endofugas de ningún tipo.
Posteriormente se finalizó el procedimien- El paciente lleva un seguimiento de tres
to mediante el implante de un dispositivo años con AngioTAC a los seis meses del pro-
oclusor (Occluder® Medtronic) en la ilíaca cedimiento y posteriormente de forma anual.
común izquierda y se asoció un bypass femo- En la actualidad el tamaño del aneurisma
ro-femoral con prótesis de PTFE de 8 mm ani- ha decrecido hasta los 5 cm de diámetro má-
llado desde femoral común derecha a izquier- ximo y en ninguno de los controles se han ob-
da con tunelización subcutánea. jetivado endofugas ni otro tipo de complica-
ciones. Ante dicha evolución favorable y desde
el último control, se ha decidido continuar el
RESULTADO seguimiento con ecografía doppler abdominal
debido al desarrollo de una insuficiencia renal
El resultado inicial de esta técnica de re- leve.
curso fue excelente. No se apreciaron endo-
fugas en el control final del procedimiento y la
exclusión del aneurisma fue exitosa. DISCUSIÓN
Dado que la técnica utilizada para la exclu-
sión endovascular del Aneurisma de Aorta Ab- Las complicaciones relativas a la liberación
dominal de este paciente no fue ortodoxa, se o implantación de los dispositivos endovascu-
realizó un AngioTAC de control antes del alta lares para la exclusión endovascular de AAA
hospitalaria a los tres días, el cual no evidenció no son muy frecuentes, pero cuando ocurren
complicaciones y en el que se apreció la co- conllevan en la mayoría de los casos la conver-
rrecta exclusión del Aneurisma y la permeabi- sión a cirugía abierta (1).
lidad de ambas ilíacas externas e hipogástri- Anteriormente a la aprobación de los dis-
cas. (Figura 3). positivos aortouniilíacos, se han utilizado téc-
nicas y dispositivos fuera de su indicación
de uso para resolver situaciones de alta
complejidad (2) o para planificar casos
con anatomías poco favorables (3).
En nuestro caso, la imposibilidad de
canalizar la rama contralateral de la endo-
prótesis bifurcada, resultó en una situa-
ción que nos impedía completar el proce-
dimiento endovascular de forma reglada.
Por lo tanto, utilizamos la técnica descrita
como recurso para evitar la conversión a
cirugía abierta que hubiera puesto en gra-
ve peligro la vida del paciente.
En nuestra experiencia, no nos hemos
encontrado de nuevo con este plantea-
miento tan extremo. En cualquier caso,
con la evolución del dispositivo Exclu-
der® (W.L. Gore & Associates) a su gama
C3 con sistema de reposicionamiento, se
ha mejorado de forma considerable la
versatilidad del mismo. Por lo tanto, es
Figura 3. Reconstrucción de AngioTAC de control con muy posible que, ante este inconveniente,
buen resultado final.Visión posterior. nos hubiera permitido la reorientación
de todo el sistema para lograr una disposición les necesarios para salvar este obstáculo de
más favorable y conseguir la canulación de la forma más sencilla.
rama contralateral.
Por otro lado, disponemos hoy día de va-
rias conformaciones de dispositivos con un BIBLIOGRAFÍA
amplio abanico de medidas en almacén para
1. Katzen B, MacLean A. Complications of Endovascular
urgencias que, con bastante probabilidad, nos
Repair of Abdominal Aortic Aneurysms: A Review.
permitirían resolver esta complicación de una Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(6):935–46.
forma menos original. 2. Izquierdo L, Aguinaco A, Vázquez E, Zotta RV, Leiva L.
Sin embargo, consideramos que la difusión Anaconda AAA Bifurcated Endovascular Graft Migration:
de esta técnica de recurso que resultó efecti- Customised Aortouniilíac Endograft Conversion. Extra. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2009;18:6-8.
va, es interesante y nos parece adecuada para 3. Asplund M. Technique for Converting the Excluder Stent-
su posible utilización en determinadas situa- Graft to an Aortomonoilíac System. J Endovasc Ther.
ciones donde no se dispongan de los materia- 2009;12(2):263-4.
Cómo optimizar el sello y la fijación

de endoprótesis en cuellos hostiles para EVAR
JORGE FERNÁNDEZ-NOYA*, GASPAR MESTRES**, NILO MOSQUERA***
Y VICENTE RIAMBAU**
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España
** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona, Universidad de
Barcelona, España
*** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
INTRODUCCIÓN Para poder realizar un tratamiento endo-

vascular de manera más segura en este grupo
La reparación endovascular de los aneuris- de pacientes tenemos diferentes alternativas:
mas de la aorta abdominal (EVAR) es en la ac- elección de la endoprótesis adecuada para ca-
tualidad una técnica ampliamente utilizada en da anatomía, prótesis fenestradas, técnicas de
la práctica diaria. Sin embargo, persisten algu- periscopio/chimenea, uso de endosuturas o el
nas limitaciones relacionadas con anatomías implante de stents proximales.
complejas, dudas sobre la durabilidad , y la ne-
cesidad de resultados a largo plazo.
Desde la base de evaluaciones de ingenie- ELECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS
ría preclínica y resultados de los estudios clí- ADECUADA: SEGUIR LAS IFU
nicos, se recomiendan ciertas características
anatómicas específicas: diámetro, longitud, an- El conocimiento de los diferentes dispositi-
gulación del cuello aórtico, así como la morfo- vos que se encuentran en el mercado, resulta
logía de las arterias ilíacas para la selección de crucial para la obtención de mejores resultados.
pacientes candidatos a EVAR, que varían en En la actualidad disponemos de endoprótesis
función de los diferentes dispositivos y así se que pueden ser utilizadas en cuellos hostiles,
encuentran descritas en las respectivas ins- cortos, conificados o con grandes angulaciones
trucciones de uso (IFU). siguiendo las IFU, como por ejemplo la endo-
Aproximadamente el 40% de los pacien-
tes con aneurisma de aor ta abdominal
(AAA) no son candidatos a EVAR en función
de la adherencia estricta a las IFU. Cerca del
20% de los pacientes con AAA presentan
una morfología del cuello aórtico inadecua-
da para el implante de una endoprótesis
convencional según las IFU de los dispositi-
vos. Éstos son los denominados cuellos aór-
ticos hostiles (cortos, conificados, extrema-
damente angulados, con calcificación o
presencia de trombo extenso), donde tanto
la fijación como el sellado se ven compro- Fig. 1. A) Cuello Aórtico con angulación extrema.
metidos (1-4). B) Implante de Endoprótesis AorfixTM.
Estos procedimientos son técnicamente

exigentes, requieren habilidades endovascula-
res específicas, precisan de una gran planifica-
ción previa para conseguir el diseño de la en-
doprótesis a medida que mejor se adapte a
estas anatomías complejas, habitualmente el
periodo de manufacturación es prolongado y
su precio es elevado.
Fig. 2. Cuello aórtico con trombo. Implante de En- El uso de esta tecnología precisa de una
doprótesis OvationTM. amplia curva de aprendizaje, así como de un
gran conocimiento del material a emplear en
dichos procedimientos, sin olvidar la necesi-
prótesis AorfixTM (Lombard Medical, Oxfordshi- dad de utilizar sistemas de imagen de altas
re, UK) (5) que puede ser implantada en cuellos prestaciones.
aórticos angulados de hasta 90º o la endopróte- Los diferentes estudios demuestran una
sis OvationTM (Trivascular, Santa Rosa, CA, USA) permeabilidad superior al 90% en lo vasos vis-
que permite su uso en cuellos menores de 10 cerales que han sido necesarios realizar fenes-
mm siempre que la angulación sea menor de traciones, así como buenos resultados en rela-
45º (6) (Fig. 1 y 2). ción al sellado del aneurisma a corto y medio
plazo (7-9) (Fig. 3).
ENDOPRÓTESIS
FENESTRADAS/RAMIFICADAS TÉCNICAS
DE CHIMENEA/PERISCOPIO
Las endoprótesis fenestradas a medida han
sido diseñadas para eludir limitaciones anató- El tratamiento endovascular mediante en-
micas. En estos procedimientos debemos cate- doprótesis fenestradas o ramificadas es un
terizar las diferentes arterias viscerales (arte- tratamiento caro, complejo, con un periodo
rias renales, mesentérica superior y tronco largo de manufacturación por lo que en mu-
celíaco) tras la liberación parcial de la prótesis chos casos no se puede realizar. Por esta ra-
a través de las fenestraciones o ramas que pre- zón han surgido las técnicas con stents parale-
sente la endoprótesis diseñada y posterior- los también llamadas de chimenea, periscopio
mente conectar dichos vasos con la endopró- o «snorkel» como alternativa. Fueron descri-
tesis mediante el uso de stents recubiertos. tas inicialmente por Greenberg en 2003 (7).
Fig. 3. A) Planificación de Endoprótesis Fenestrada. B) TC de control de Endoprótesis fenestrada ZenithTM.

CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOS HOSTILES PARA EVAR ■ 115
Fig. 5. TC de control de endoprótesis Nellix. A) Sa-

co ocupado por las endobolsas. B) Detalle del cue-
llo aórtico.
En la actualidad sólo disponemos de una

Fig. 4. Técnica de chimenea en arteria renal iz- endoprótesis de estas características (Ne-
quierda. llixTM, Endologix, Irvine, CA, USA) que consis-
te en un sistema doble de stents recubiertos
balón-expansibles unidos a la endobolsa que
La chimenea es un stent recubierto im- contendrá el polímero. Las endobolsas llenan
plantado en paralelo a la endoprótesis aórtica el saco aneurismático y bloquean el flujo re-
para preservar el flujo a las arterias viscerales trógrado a las arterias lumbares. Así además
que ha sido necesario cubrir con la endopró- de eliminar el espacio para la potencial pre-
tesis para conseguir un adecuado sellado. Esta sencia de flujo de sangre en el aneurisma (en-
técnica puede ser utilizada tanto como estra- dofuga), también proporciona estabilidad al
tegia inicial de tratamiento para aneurismas dispositivo (13, 14).
con cuello hostil o como técnica de rescate Además este tipo de endoprótesis, tam-
de arterias viscerales que han sido cubiertas bién permite realizar técnicas de chimenea,
involuntariamente durante el implante de una que en la experiencia inicial presenta buenos
endoprótesis. resultados (13) (Fig. 5).
Los resultados de esta técnica son mejo-
res de lo esperado inicialmente, ya que aun-
que presentan tasas elevadas de endofugas en ENDOSUTURAS
el postoperatorio inmediato (26%), en el se-
guimiento posteriormente este número dis- Estos sistemas han sido diseñados para me-
minuye de una manera importante (4%) (10- jorar la fijación y el sellado de las endoprótesis
12) (Fig. 4). en el cuello aórtico proximal. La fijación de la
endoprótesis a la pared aórtica con endosutu-
ras imita a las suturas realizadas en las anasto-
SELLADO ENDOVASCULAR mosis que se realizan en la cirugía abierta.
DEL AAA MEDIANTE Las endosuturas tienen el potencial de dis-
ENDOBOLSA (EVAS) minuir el riesgo de complicaciones del cuello
aórtico proximal si son utilizadas profiláctica-
El sellado endovascular del saco aneuris- mente en el momento del implante de la en-
mático mediante un polímero contenido en doprótesis y también pueden ser utilizadas
una endobolsa (EVAS) aporta una nueva op- para el tratamiento de endofugas tipo Ia o la
ción para el tratamiento de los AAA, aunque migración de las endoprótesis cuando estas
una de las grandes ventajas mostradas por es- complicaciones son descubiertas en el segui-
ta tecnología es evitar las endofugas tipo II, miento (15).
también es una opción para el tratamiento de Así esta tecnología puede aumentar la ele-
cuellos aórticos cortos o conificados. gibilidad de pacientes para EVAR que no se-
Fig. 6. A) Cuello cónico, corto y angulado. B) Imagen fluoroscópica del implante de una endoprótesis Endu-
rantTM (Medtronic, Santa Rosa, CA,USA) con Endoanchors TM (APTUS Endosystems, Sunnyvale, CA,USA
). C) Detalle de los EndoanchorsTM en una prótesis EndurantTM con los endoanchors.
rían candidatos a dicho tratamiento por pre- del injerto a la aorta dentro de la zona de se-
sentar un cuello aórtico hostil, además de au- llado. Un stent Palmaz corto se puede colocar
mentar la durabilidad de la reparación endo- en el eje de la zona de sellado de la aorta in-
vascular a través de una unión más sólida frarrenal y, con la expansión del balón puede
entre la endoprótesis y la aorta, y facilitar una corregir o mejorar la orientación de la cara
solución endovascular cuando se detectan fu- proximal de la endoprótesis, ya que especial-
gas tipo Ia y/o migración protésica (15-18). mente en casos de cuellos angulados, una ex-
Los resultados que disponemos de esta
tecnología son alentadores, con un éxito téc-
nico superior al 95%, y con tasas de repara-
ción de las endofugas tipo Ia superior al 90%
aunque el número de pacientes como el segui-
miento todavía es escaso (15) (Fig. 6).
IMPLANTE DE STENTS
NO CUBIERTOS PROXIMALES
El implante de stents no cubiertos en el

cuello aórtico se utiliza del mismo modo que
las endosuturas bien de modo profiláctico o
bien para el tratamiento de complicaciones. El
stent Palmaz es el más ampliamente utilizado
por su elevada fuerza radial y precisión al tra-
tarse de un stent balón-expandible. Desde el
punto de vista técnico, el implante resulta sen-
cillo, con un alto éxito técnico reportado de
aproximadamente el 95% (19, 20).
La utilización de stents tipo Palmaz cortos
añade fuerza radial y así existe mejor contacto Fig. 7. Stent Palmaz por Endoleak tio Ia.
CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOS HOSTILES PARA EVAR ■ 117
tensión proximal larga con este tipo de stent 3. Igari K, Kudo T,Toyofuku T, Jibiki M, Inoue Y. Outcomes follo-
puede orientar el dispositivo proximal en el wing endovascular abdominal aortic aneurysm repair both
within and outside of the instructions for use. Ann Thorac
eje de la aorta suprarrenal y no en el eje de la Cardiovasc Surg. 2014;20:61-6.
zona de sellado infrarrenal. 4. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, Kuhan G,
La extensión proximal también se puede Murray D. A meta-analysis of outcomes of endovascular
realizar con stents auto-expansibles, con me- abdominal aortic aneurysm repair in patients with hostile
and friendly neck anatomy. J Vasc Surg 2013;57: 527-538.
nor fuerza radial y mayor flexibilidad, en este
5. A.R. Weale, K. Balasubramaniam, J. Macierewicz, J.
caso la prolongación puede realizarse más Hardmanemail, M. Horrocksd. Outcome and Safety of
proximalmente que con el stent tipo Palmaz Aorfix™ Stent Graft in Highly Angulated Necks – A
por ser más adaptables a la anatomía aórtica Prospective Observational Study (Arbiter 2). Eur J Vasc
(19-21) (Fig. 7). Endovasc Surg 2011;41:337–343.
6. Mehta M,Valdés FE, Nolte T, Mishkel GJ, Jordan WD, Gray B,
Et al. One-year outcomes from an international study of the
Ovation Abdominal Stent Graft System for endovascular
RESUMEN aneurysm repair. J Vasc Surg. 2014; 59:65-73.
7. Greenberg R, Daniel C, Srivastava S Should patients with
challenging anatomy be offered endovascular aneurysm
La presencia de cuellos aórticos hostiles repair? J Vasc Surg 2003;38:990–6.
sigue siendo una limitación para la realización 8. Mastracci TM, Greenberg RK, Eagleton MJ, Hernandez AV.
de EVAR, ya que la mayoría de los estudios Durability of branches in branched and fenestrated endo-
realizados hasta la fecha confirman que este grafts. J Vasc Surg. 2013;57:926-33.
grupo de pacientes presentan peores resulta- 9. Amiot S, Haulon S, Becquemin J-P Fenestrated endovascular
grafting: the French multicentre experience. Eur J Vasc
dos en el seguimiento así como un mayor nú- Endovasc Surg 2010;39: 537–44.
mero de reintervenciones (1-4). 10. Patel RP, Katsargyris A, Verhoeven EL, Adam DJ, Hardman
En el momento actual disponemos de dife- JA. Endovascular aortic aneurysm repair with chimney and
rentes alternativas para el tratamiento de di- snorkel grafts: indications, techniques and results.
chos pacientes, con los que podemos mejorar Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36; 443-51.
11. Lachat M, Veith FJ, Pfammatter Chimney and periscope
los resultados, siendo el seguimiento de las grafts observed over 2 years after their use to revascularize
IFU de las endoprótesis la mejor opción para 169 renovisceral branches in 77 patients with complex aor-
disminuir el número de reintervenciones y tic aneurysms. J Endovasc Ther 2013;20: 597–605.
conseguir un mejor resultado a largo plazo. 12. Tomas Ohrlander, Björn Sonesson, Krasnodar Ivancev,
El conocimiento de estas alternativas así Timothy Resch, Nuno Dias, and Martin Malina The Chimney
Graft: A Technique for Preserving or Rescuing Aortic
como la elaboración de un plan preciso previo Branch Vessels in Stent-Graft Sealing Zones. J Endovasc
resultan fundamentales en el tratamiento de Ther 2008;15:27-432.
este tipo de pacientes. 13. Dijkstra ML, Lardenoye JW, van Oostayen JA Endovascular
La aparición de nuevas endoprótesis, con aneurysm sealing for juxtarenal aneurysm using the nellix
indicaciones en anatomías complejas, en el fu- device and chimney covered stents. J Endovasc Ther
2014;21:541–7.
turo permitirá aumentar el número de pacien- 14. Krievins DK1, Holden A, Savlovskis J, Calderas C, Donayre
tes elegibles para el tratamiento endovascular CE, Moll FL, Katzen B, Zarins CK. EVAR using the Nellix
del aneurisma de aorta abdominal. Sac-anchoring endoprosthesis: treatment of favourable and
adverse anatomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42:38-46.
15. Jordan W. Jr., Mehta, M., Varnagy D., Moore W.M. Jr., Arko F.,
Joye J., et al. Results of the ANCHOR prospective, multicen-
BIBLIOGRAFÍA ter registry of EndoAnchors for type Ia endoleaks and
endograft migration in patients with challenging anatomy. J.
1. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N. Predictors of Vasc, Surgery. 2014;60;839-1124.
abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovas- 16. Deaton DH. Improving proximal fixation and seal with the
cular repair. Circulation 2011;123:2848–55. HeliFx Aortic EndoAnchor. Semin Vasc Surg 2012;25:187-
2. TR Wyss, F Dick, LC Brown, RM Greenhalgh. The influence 92.
of thrombus, calcification, angulation, and tortuosity of 17. PerdikidesT, MelasN, Lagios K, Saratzis A,Siafakas
attachment sites on the time to the first graft-related com- A,BountourisI, et al. Primary endoanchoring in the endovas-
plication after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg cular repair of abdominal aortic aneurysms with an unfa-
2011; 54: 965-971. vorable neck. J Endovasc Ther 2012;19:707-15.
18. De Vries JP, Schrijver AM,Van den Heuvel DA,Vos JA. Use of 20. Cox DE, Jacobs DL, Motaganahalli RL. Outcomes of endo-
endostaples to secure migrated endografts and proximal vascular AAA repair in patients with hostile neck anatomy
cuffs after failed endovascular abdominal aortic aneurysm using adjunctive balloon-expandable stents. Vasc
repair. J Vasc Surg 2011;54:1792-4. Endovascular Surg 2006;40:35-40.
19. Dias NV, Resch T, Malina MIntraoperative proximal endole- 21. Qu L, Raithel D. Experience with the Endologix Powerlink
aks during AAA stent-graft repair: evaluation of risk factors endograft in endovascular repair of abdominal aortic
and treatment with Palmaz stents. J Endovascular Ther aneurysms with short angulated necks. Perspect Vasc Surg
2001;8:268-273. Endovasc Ther.2008;20:158-166.
Técnicas coadyuvantes para el sellado

proximal de aneurismas de aorta abdominal
con cuellos hostiles
ANTONIO GIMÉNEZ-GAIBAR, ELENA GONZÁLEZ-CAÑAS, CAROLINA HERRANZ,
TERESA SOLANICH E IVÁN CONSTENLA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria
y Universitaria Parc Taulí. Sabadell (Barcelona). España
INTRODUCCIÓN Existen distintos dispositivos aprobados

para la REVA, cada uno de ellos tiene distintos
El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es tipos de diseño y atributos, haciendo que su
una enfermedad común que puede ser defini- selección pueda ser crítica en función de las
do como un diámetro anormal de la aorta de características anatómicas del aneurisma. Es-
3 cm o más en cualquiera de sus planos (ante- tas consideraciones específicas de la selección
ro-posterior o transverso) (Nivel 2C Grado del dispositivo puede influenciar de forma im-
de evidencia B) (1). Su manejo dependerá del portante el resultado del tratamiento endo-
tamaño o diámetro del aneurisma y el balance vascular.
entre el riesgo de ruptura y la mortalidad La eficacia a largo plazo de la reparación
operatoria que implica su reparación. endovascular de los aneurismas de aorta se
La reparación endovascular del aneurisma describe en términos de libre de ruptura del
de aorta (REVA) consiste en la implantación aneurisma o libre de muerte relacionada con el
de una endoprótesis recubierta en el aneuris- aneurisma. La mayor parte de rupturas tras el
ma aórtico, que se ancla en el cuello proximal tratamiento endovascular se producen en los
de la aorta y distal de las ilíacas, que deben te- primeros 2-3 años. Sin embargo, estas compli-
ner un diámetro conservado (no aneurismáti- caciones son de aparición tardía y de extrema
co). Así, mediante la exclusión del saco aneu- gravedad, dado que se producen cuando el
rismático de la presión sanguínea sistémica, el aneurisma se rompe. De ahí que el aumento
injerto previene del crecimiento y ruptura del de tamaño del saco y la presencia de endofu-
aneurisma. gas se consideran medidas de eficacia, puesto
En la actualidad se ha convertido en un que su detección indica la presencia de presu-
tratamiento aceptado para pacientes seleccio- rización del saco y un alto riesgo de ruptura.
nados, puesto que los resultados de los princi- Descartando los fallos primarios de exclusión
pales estudios randomizados (2, 3) han de- del aneurisma, la aparición de fallos tardíos se
mostrado que la cirugía endovascular tiene refiere a fenómenos secundarios, derivados
beneficios a corto plazo sobre la cirugía abier- de cambios de estructura o posición del injer-
ta convencional en lo que respecta a menores to que causan una pérdida de la exclusión del
tasas de morbi-mortalidad, menor pérdida aneurisma (endofuga) o a la pérdida de la per-
sanguínea, acortamiento de la estancia en uni- meabilidad del injerto (trombosis). En el segui-
dades de cuidados intensivos y hospitalarias, y miento de los distintos injertos se han identi-
una recuperación más rápida a la vida activa. ficado diversos tipos de complicaciones, como
son la migración, torsiones, erosiones del in- pacientes con cuello proximal corto para pre-
jerto, fracturas de stent, separación de com- servar su permeabilidad. Con la introducción
ponentes, dilatación del cuello proximal o de de esta «técnica de chimenea» se consiguió
las ilíacas… ofrecer una alternativa de tratamiento a pa-
Si bien, las potenciales ventajas de la REVA cientes con aneurismas aórticos con cuello
están ligadas a la naturaleza menos invasiva del hostil, que precisaban su realización sin posibi-
procedimiento, su utilización dependerá de la lidad de diferirlo. Este procedimiento puede
morfología aórtica, donde las instrucciones de ser utilizado como técnica de rescate por co-
uso de las empresas fabricantes aconsejan im- bertura no intencionada de ramas viscerales
plantarlas en cuellos aórticos superiores a vitales, si bien en su mayoría, será planeada co-
15 mm de longitud, menos de 28 mm de diá- mo alternativa de extensión del cuello aórtico
metro y con una angulación menor de 60º. en pacientes considerados no candidatos a in-
Teóricamente, la no adherencia a estas reco- jertos fenestrados o con ramas. Se ha descrito
mendaciones, se considera como cuello aórti- la utilización de stents recubiertos o no, y ba-
co hostil o no favorables, y ha estado asociado lón expandibles o autoexpandibles. Los stents
con peores resultados, particularmente con no recubiertos generan un canal de flujo entre
endofugas proximales (4) (tipo I), migración la endoprótesis y la pared aórtica para mante-
de injerto e intervenciones secundarias (5). ner la vascularización, mientras que los stents
Algunas series reportan que la mayor tasa de recubiertos dirigen el flujo directamente al va-
reintervenciones tiene lugar dentro de los 30 so tratado. Nosotros utilizamos stents recu-
días tras la implantación del injerto. Asimismo, biertos porque consideramos que reducen la
aneurismas de diámetro superior a 6,5 cm han presurización de los canales periprotésicos,
estado asociados con un incremento de la disminuyendo la posibilidad de aparición de
morbi-mortalidad relacionada con el procedi- endofugas proximales; pero por el contrario,
miento. el desplazamiento de estos stents recubiertos
Aproximadamente un 20% de los pacien- puede comprometer el ostium de la arteria
tes con AAA tendrán una morfología de cue- colateral, siendo importante su correcta fija-
llo aórtico inadecuada para los injertos actua- ción en el interior del vaso.
les (6), pero algunas series han demostrado Dado que en su mayor parte ambos tipos
que la anatomía poco favorable del cuello aór- de procedimientos, son planeados de forma
tico proximal puede ser la responsable de que preoperatoria, no los hemos considerado co-
el 60% de los pacientes sean excluidos para mo procedimientos coadyuvantes de sellado
REVA (7). Para poder expandir las indicacio- en cuellos hostiles, por lo que no son tratados
nes se han inventado algunos procedimientos en este capítulo.
endovasculares complejos para salvar estas li- Hay multitud de referencias bibliográficas
mitaciones anatómicas, como injertos fenes- sobre las dificultades para realizar una REVA
trados y técnicas de chimenea, sin embargo en pacientes con AAA con cuello aórtico hos-
éstas también tienen sus complicaciones y li- til, pero por otro lado un creciente número
mitaciones. Pacientes con insuficiente longitud de autores han publicado un tratamiento exi-
o amplios diámetros de cuello proximal po- toso con los injertos actuales utilizados en
drían ser tratados con estos injertos específi- condiciones anatómicas que se encuentran
cos o técnicas singulares. Los injertos fenes- fuera de las instrucciones de uso específicas,
trados o con ramas son una modificación considerando que es efectiva su aplicabilidad
técnica de la REVA para preservar las ramas en morfologías adversas. Con los datos publi-
viscerales, sin embargo a pesar de los buenos cados actualmente, hay una falta de evidencia
resultados obtenidos, son injertos hechos a de los resultados de la REVA comparando
medida, que consumen mucho tiempo y caros. cuellos aórticos favorables con cuellos hosti-
Greenberg y cols (8) fueron los primeros les. Asimismo, disponemos de endoprótesis
en describir la utilización de stents renales en aórticas con distintas características, que po-
TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL SELLADO PROXIMAL DE ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL… ■ 121
drían comportarse de forma más o menos de un 10 a 20% del diámetro del cuello aórti-
apropiada para morfologías específicas. La co- co; sin embargo en cuellos cortos o angula-
rrecta selección de las mismas podría ser crí- dos, probablemente deberíamos considerar
tica para la REVA con cuellos hostiles. una postura más agresiva con un sobredimen-
sionamiento de un 20 a un 25%.
Dentro de las modificaciones técnicas uti-
CUELLOS HOSTILES. lizadas, deberíamos valorar el lugar de intro-
PASOS A SEGUIR ducción del sistema de liberación. Si la angula-
ción del cuello es hacia un lado del plano
Diversos procedimientos coadyuvantes coronal, deberíamos introducir el sistema de
son a menudo requeridos para tratar endofu- liberación por el lado opuesto al ángulo, facili-
gas de tipo I proximales, siendo las más comu- tando la transición del sistema por la máxima
nes una variable combinación de implantación curva.
de manguitos o extensiones proximales, an- Otro aspecto importante será el posicio-
gioplastias con balones de alta presión, o namiento del arco en C más óptimo, que per-
stents metálicos balón expandibles como el mita visualizar de forma perfectamente per-
stent de Palmaz (Cordis, Miami Lakes, Fla). Es- pendicular el origen de la arteria renal más
tas técnicas han sido descritas con altas tasas baja. Un posicionamiento subóptimo del arco
de éxito inicial (9, 10). Sin embargo, a pesar del causará una superposición de las estructuras
incremento de su utilización, la durabilidad de vasculares, reduciendo las posibilidades de
la REVA en los pacientes con cuellos hostiles conseguir la máxima área de fijación y sellado.
que requieren una reparación primaria duran- Las guías extra duras, como la guía Lunder-
te la implantación del dispositivo es incierta, quist (Cook Medical), ayudan a avanzar los dis-
no estando definida la existencia o no de una positivos por los segmentos tortuosos, sin
mayor tasa de complicaciones relacionadas embargo puede enderezar los cuellos angula-
con el aneurisma a largo plazo, ni los factores dos y alterar significativamente la geometría
que pueden influir en su aparición. del vaso. Por ello, en determinados casos de
Todos estos procedimientos coadyuvantes cuellos angulados, algunos autores prefieren
de sellado proximal, reflejan la complejidad de utilizar otros tipos de guías que permitan ali-
la anatomía de algunos aneurismas aórticos y near la anatomía del aneurisma durante la li-
requieren de una amplia experiencia del ciru- beración e implantación del injerto.
jano. Si a pesar de todo ello, una vez realizada la
Así, se considera que en los cuellos angu- implantación de la endoprótesis, tenemos la
lados, la longitud real del cuello puede no ser la sospecha de una endofuga tipo I proximal, la
misma que la longitud funcional del cuello. El pauta habitual será la remodelación del cuello
cuello funcional se define como la longitud de con un balón de oclusión semi-elástico, que
la zona del cuello que puede ser utilizada ade- son de un material blando y una presión de
cuadamente para la fijación y sellado de la en- hinchado baja. Posteriormente podrán utili-
doprótesis. Sin embargo, la presencia de una zarse balones de angioplastia no elásticos con
angulación dificulta la necesidad de utilización alta presión de hinchado, evitando el sobredi-
de todo el cuello disponible. Siendo importan- mensionamiento del diámetro del cuello, que
te detectar la posibilidad de un posiciona- pueda comportar la aparición de una disec-
miento asimétrico del injerto en los cuellos ción aórtica. Finalmente recurriremos a técni-
angulados, debido a la posición asimétrica de cas auxiliares como la utilización de extensio-
la guía en el mismo, causada por un lado por nes aórticas o stents no cubiertos. Sin lugar a
las curvas del cuello, y por otro, por la rigidez dudas, el rutinario hinchado del balón a nivel
de la guía y el sistema de liberación. del cuello yuxtarrenal y la implantación de
Habitualmente, el sobredimensionamiento stents ayudan a la correcta aposición del injer-
preoperatorio de las endoprótesis aórticas es to a la pared del nativo cuello aórtico.
IMPLANTACIÓN
DE EXTENSIONES AÓRTICAS
Las extensiones aórticas proximales se
utilizan principalmente para sellar endofugas
tipo Ia que son detectadas en la angiografía
peroperatoria o durante el seguimiento; prin-
cipalmente cuando el injerto es de menor diá-
metro del requerido o queda mal posiciona-
do, siempre que haya suficiente longitud de
cuello proximal (> 5 mm) para implantar di-
Figura 1. Técnica de kilt, descrita por Minion y
cho manguito proximal, cuidando en preser-
cols.
var las arterias renales.
En los cuellos hostiles existe un potencial
riesgo de manga de viento que puede despla- debería coincidir con el del cuerpo aórtico y
zar distalmente el injerto en su implantación, a su porción proximal no debería estar más
pesar de su rápida y controlada liberación. Es- distal de 1,5 cm de la zona de implantación
te efecto no se produciría en las extensiones del cuerpo para evitar posibles endofugas
aórticas, puesto que la longitud de estos dis- entre componentes (tipo III).
positivos minimizaría este riesgo. Algunos dis-
positivos actuales (Anaconda, Vascutek; C3,
Gore;…) permiten el reposicionamiento del TÉCNICA DE ENDOWEDGE
tronco del injerto a nivel proximal, minimizan- (ENDOCUÑA)
do la necesidad de utilización de estos man-
guitos o extensiones. Esta técnica se utiliza para calzar el esca-
Las extensiones aórticas también han si- lón o valle proximal de las prótesis que lo
do utilizadas en la técnica de kilt («falda es- presentan, a nivel de un balón de angioplastia
cocesa»), descrita por Minion y cols (11) localizado en la arteria renal más distal, pu-
(Figura 1). Esta técnica consiste en la implan- diendo ganar unos milímetros de cuello aór-
tación inicial de una extensión aórtica en la tico (11).
zona distal de sellado del cuello aórtico, pre- En esta técnica, un balón de angioplastia es
vio a la liberación del cuerpo principal de la introducido en la arteria renal más distal
endoprótesis. El propósito de la misma es desde un acceso braquial, posicionando la en-
extender la longitud de la zona de fijación doprótesis a nivel distal del balón. Una vez
del cuerpo principal del injerto, siendo su hinchado el balón a presión nominal, la endo-
principal indicación los cuellos en forma de prótesis es liberada lentamente en sus 2 ó 3
pesas, donde las áreas de sellado proximal y primeros centímetros. El injerto es avanzado
distal están presentes. El manguito aórtico proximalmente hacia el balón y rotado para
es liberado 1 cm por debajo de la zona pro- calzar el escalón de la prótesis en el balón.
ximal de fijación, localizada a nivel de la arte- Una discreta presión hacia arriba es manteni-
ria renal más baja; posteriormente el cuerpo da hasta terminar de liberar la rama contrala-
del injerto pasa a través del mismo para ser teral de la endoprótesis, asegurando y estabi-
liberado en la zona proximal infrarrenal. La lizando su posición. Finalmente se practicará
utilización de esta técnica adyuvante, sola- una angioplastia aórtica con balón para asen-
pando dos injertos también provee un incre- tar firmemente el injerto (Figura 2).
mento de la fuerza radial y un soporte al Las ventajas de esta técnica será la utiliza-
enderezamiento en los cuellos angulados ción de una prótesis estándar, en la que en su
que son tradicionalmente poco tratables implantación, la arteria renal más baja estará
mediante REVA. El diámetro de la extensión protegida durante la liberación por el balón
Figura 2. Técnica de Endowedge (endocuña o endocalzado). Liberación lenta de la endoprótesis apoyada en

un balón de angioplastia localizado en la arteria renal más distal.
Figura 3. Implantación de un stent balón expandible a nivel de arteria renal derecha en forma de «techo» del
valle de una endoprótesis tipo Anaconda (Vascutek).
de angioplastia, permitiendo un correcto ali- tipo Palmaz (Cordis Endovascular, Great La-
neamiento y aprovechamiento del cuello. kes,NJ) o Max (Covidien, Mansfield, MA) ha si-
En casos excepcionales, para prevenir que do sugerida para enderezar la anatomía del
un posible ascenso posterior de parte de la cuello y asegurar la aposición del injerto a la
endoprótesis pueda ocluir el ostium de la ar- pared aórtica.
teria renal, puede colocarse un stent balón ex- El stent de Palmaz se monta habitualmente
pandible o autoexpandible que actúe en forma en un balón de angioplastia de diámetro apro-
de tope o «techo» del injerto (figura 3). ximado al diámetro del cuello aórtico, no de-
biendo sobredimensionarlo para su inicial im-
plantación. Un balón de 4 cm de longitud sería
IMPLANTACIÓN DE STENTS el más apropiado para evitar que el balón se
NO CUBIERTOS PROXIMALES extienda dentro de una de las ramas del injer-
to. Los balones de 6 cm pueden ser utilizados
Para reducir el riesgo de endofugas tras la en injertos con cuerpos más largos o prótesis
REVA en pacientes con cuello anatómico des- torácicas, siendo menos frecuente el desplaza-
favorable, la implantación de un stent aórtico miento del stent con balones más largos. El
do. Entender el balance de fuerzas entre el

stent de Palmaz, la endoprótesis y la aorta es
fundamental para comprender el mecanismo
por el que la implantación del stent resuelve la
endofuga.
Chisci y cols. (2013) (14) publicaron la im-
plantación transrenal de un stent autoexpan-
dible de nitinol (E-XL stent aórtico; Jotec
GmbH Heckingen, Alemania) para remodelar
un cuello aórtico proximal y tratar una endo-
fuga de tipo Ia en el caso de severa angulación
Figura 4. Técnica de Kim y col (12) de liberación del del cuello (figura 5). Los autores consideran
stent de Palmaz para evitar su bajada en la implan- que un excesivo ángulo o determinadas geo-
tación.
metrías del cuello pueden complicar determi-
nadas técnicas como fenestraciones o chime-
proceso de montaje del stent en el balón su- neas; prefiriendo la utilización del stent E-XL
pone hinchado y deshinchado inicial del mis- al Palmaz por la necesidad de remodelar una
mo para mejorar la adherencia del stent. Es larga sección de la aorta abdominal, por su
importante comprobar que el stent es monta- mejor flexibilidad y por su configuración híbri-
do en el centro del balón para evitar su movida de nitinol; dado que tiene una estructura
miento. Una vez emplazado el stent, se precisa con células abiertas en el medio, cerradas en
un introductor de 18F para avanzarlo hasta ni- los extremos y una fuerza radial constante a
vel del cuello aórtico debajo de las arterias re- lo largo del dispositivo. Por el contrario, el
nales. El dispositivo navega a través de una guía stent de Palmaz no tiene fuerza radial y debe
dentro del introductor hasta el punto de libe- ser posicionado a lo largo del eje aórtico para
ración para protegerlo, y bajo control fluoros- corregir y mejorar la zona de sellado, perdien-
cópico que detectaría cualquier desplazado sus propiedades de aposición y sellado en
miento del stent. El stent de Palmaz es el seguimiento con el crecimiento del cuello.
implantado típicamente, extendiéndolo por El punto crítico sería la posible oclusión/di-
encima de la endoprótesis, para optimizar el sección de las arterias renales y viscerales por
sellado proximal. Una vez el stent está posi- el cruce del stent en los ostium de dichas ar-
cionado en la localización deseada, será ex- terias (15), si bien algunas de estas lesiones
puesto mediante la retracción del introductor, podrían ser tratadas con técnicas endovascu-
que es retirado unos pocos centímetros por lares mediante la cateterización y stent de di-
debajo de las marcas del balón. chos vasos.
Una gran variedad de técnicas han sido
descritas para evitar la bajada del stent (12)
(figura 4); sin embargo, para evitarlo será im-
portante un rápido hinchado del balón.
En pacientes con anatomía desfavorable, la
implantación de un stent de Palmaz tiene una
alta tasa de éxito técnico para la resolución de
endofugas tipo Ia. En series publicadas se han
reportado unas tasas de éxito de un 95-100%
de los pacientes (13). La rígida estructura del
Palmaz puede corregir el plegado y la inclina-
ción del cuello, enderezando la angulación y
Figura 5. Imagen de Angio-TAC pre y postoperatoria
forzando que el dispositivo pueda conformar con endoprótesis aórtica y stent E-XL (Jotec) sin
la pared aórtica, alcanzando un correcto sella- endofugas y permeabilidad de arterias viscerales.
SISTEMA DE ANCLAJE HELI-FX
El sistema de anclaje Heli-FX (Aptus En-

dosystems Sunnyvale, Calif.) fue diseñado para
mejorar la fijación y el sellado de las endopró-
tesis en el cuello aórtico proximal, a semejan-
za de una sutura quirúrgica en una anastomo-
sis. Tiene la posibilidad de disminuir el riesgo
de complicaciones en cuellos considerados
hostiles, debido a un pegado más robusto en- Figura 7. A. Liberación e implantación de un ancla-
tre la prótesis y la aorta, facilitando asimismo je en la pared aórtica. B. Aspecto del endoanclaje
una solución endovascular cuando se detecta en el cuerpo protésico.
una endofuga tipo Ia o una migración del injer-
to en el seguimiento (figuras 6 y 7). que el éxito del procedimiento (ausencia de
En la actualidad hay un estudio multicén- endofuga tipo I proximal) alcanzó un 89,7%.
trico publicado por Jordan y cols. (2014) (16), Algo inferiores fueron los resultados cuando
con un total de 319 pacientes tratados en fueron tratados de forma secundaria, tras la
EEUU y Europa. El sistema de anclaje fue im- aparición de complicaciones en el cuello, co-
plantado en 242 pacientes de forma primaria rrespondiendo a un 90,9% y 80,5%, respecti-
(75,9%), mientras que en 77 pacientes se rea- vamente. Asimismo, en algunos casos se aso-
lizó tras la evidencia de complicaciones en el ció en ambas ramas del estudio, como
cuello proximal en el seguimiento. Los crite- técnicas auxiliares, la implantación de man-
rios para su implantación primaria fueron la guitos proximales o stents aórticos balón ex-
presencia de una anatomía proximal de riesgo pandible, principalmente tipo Palmaz. Con
según el investigador, la aparición de complica- todo ello, los autores concluyen que la utili-
ciones en el seguimiento, o tras la evidencia zación de este dispositivo de anclaje es efec-
durante el procedimiento de la existencia de tivo en el tratamiento de las endofugas tipo I
una endofuga tipo I proximal. El número de proximal y migraciones, pero que su utiliza-
anclajes implantados osciló entre 4 y 7, con ción profiláctica en cuellos hostiles, todo y
una media 5,8±2,1. El éxito técnico (correcta siendo prometedora, precisa de mayores da-
implantación de los anclajes deseados) en la tos de seguimiento.
implantación primaria fue de un 96%, mientras
CONCLUSIONES
Problemas específicos pueden aparecer en

la exclusión de los aneurismas de aorta abdo-
minal mediante tratamiento endovascular en
pacientes con cuellos hostiles. Una correcta
valoración y planteamiento preoperatorios, y
una cuidadosa atención peroperatoria pueden
ayudar a identificar, reconocer y tratar la apa-
rición de problemas en aras a conseguir mejo-
rar los resultados de la REVA.
Determinados dispositivos innovadores
que presentan tecnologías revolucionarias, co-
Figura 6. Sistema de anclaje Aptus Heli-FX. A: Sis- mo las prótesis que contienen polímeros esta-
tema de liberación. B: Endoanclaje. (Jordan y cols. bles de polietileno glicol, parecen estar dirigi-
J.Vasc. Surg. 2014). das a aquellos casos no indicados para las
prótesis actuales, como cuellos hostiles, mi- rable aortic neck anatomy in endovascular aortic
graciones y endofugas. Sin embargo, conside- aneurysm repair using modular devices. J Vasc Surg
2011;54:13-21.
ramos que requieren de un meticuloso segui- 8. Greenberg RK, Clair D, Srivastava S, et al. Should patients
miento para verificar las teóricas mejoras en with challenging anatomy be offered endovascular
los resultados. aneurysm repair? J Vasc Surg 2003;38:990e6.
Sin lugar a duda, mejoras técnicas en el di- 9. Choke E, Munneke G, Morgan R, Belli AM, Loftus I,
McFarland R, et al. Outcomes of endovascular abdominal
seño y los mecanismos de liberación de los aortic aneurysm repair in patients with hostile neck ana-
dispositivos permitirá una mejor alineación, tomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2006; 29:975-80.
fijación y sellado de cuellos anatómicos infra- 10. Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, Chung TK, Kang
rrenales complejos; mientras tanto, las técni- J, Conrad MF, et al. Outcomes following endovascular abdo-
cas descritas pueden ser valiosas para conse- minal aortic aneurysm repair (EVAR): an anatomic and devi-
ce-specific analysis. J Vasc Surg 2008;48:19-28.
guir un excelente resultado inmediato. 11. Minion DJ, Yancey A, Patterson DE, et al. The endowedge
and kilt techniques to achieve additional juxtarenal seal
during deployment of the Gore Excluder Endoprosthesis.
BIBLIOGRAFÍA Ann Vasc Surg. 2006;20:472–477.
12. Jason K. Kim, MD, Robert E. Noll Jr, MD, Britt H. Tonnessen,
1. F.L. Moll, J.T. Powell, G. Fraedrich, F. Verzini, S. Haulon, M. MD, and W. Charles Sternbergh III, MD. A technique for
Waltham et all. Management of Abdominal Aortic increased accuracy in the placement of the «giant» Palmaz
Aneurysms Clinical Practice Guidelines of the European stent for treatment of type IA endoleak after endovascular
Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011, abdominal aneurysm repairJ Vasc Surg 2008;48:755-7.
41, S1eS58. 13. Zachary M. Arthurs, Sean P. Lyden, Ravi R. Rajani, Matthew J.
2. Participants ET. Endovascular aneurysm repair and outco- Eagleton, and Daniel G. Clair. Long-Term Outcomes of
me in patients unfit for open repair of abdominal aortic Palmaz Stent Placement for Intraoperative Type Ia Endoleak
aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial (see During Endovascular Aneurysm Repair. Ann Vasc Surg 2011;
comment). Lancet 2005;365:2187-92. 25: 120-126.
3. Schermerhorn ML, O’Malley AJ, Jhaveri A, Cotterill P, 14. Emiliano Chisci, MD,a Giorgio Ventoruzzo, MD,b Neri
Pomposelli F, Landon BE. Endovascular vs. open repair of Alamanni, PPhys,c Guido Bellandi, MD,b and Stefano
abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Michelagnoli, MD, Transrenal E-XL stenting to resolve or
Engl J Med 2008;358:464-74. prevent type Ia endoleak in the case of severe neck angula-
4. Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, Chung TK, Kang tion during endovascular abdominal aortic aneurysm repair.
J, Conrad MR, et al. Outcomes following endovascular J Vasc Surg 2013;57:1383-6.
abdominal aortic aneurysm repair (EVAR): an anatomic and 15.. Walsh SR, Boyle JR, Lynch AG, Sadat U, Carpenter JP, Tang
device specific analysis. J Vasc Surg 2008;48(1):19e28. TY, et al. Suprarenal endograft fixation and medium-term
5. Hobo R, Kievit J, Leurs LJ, Buth J, EUROSTAR renal function: systematic review and meta-analysis. J Vasc
Collaborators. Influence of severe infrarenal aortic neck Surg 2008;47:1364-70.
angulation on complications at the proximal neck following 16. WilliamD. Jordan Jr,MD, Manish Mehta, MD,MPH, David
endovascular AAA repair: a EUROSTAR study. J Endovasc Varnagy,MD,c WilliamM.Moore Jr,MD, FrankR.Arko,MD,
Ther 2007;14(1):1e11. JamesJoye,DO y cols. Early results of the ANCHOR
6. Malina M, Resch T, Sonesson B.EVARand complex anatomy: prospective, multicenter registry of EndoAnchors for
An update on fenestrated and branched stent grafts. Scand type Ia endoleaks and endograft migration in patients
J Surg 2008;97:195-204. with challenging anatomy. J Vasc Surg 2014;-:1-8 (in
7. AbuRahma AF, Campbell JE, Mousa AY, Hass SM, Stone press).
PA, Jain A, et al. Clinical outcomes for hostile versus favo-
Técnicas de recurso para el tratamiento

de endofugas tipo I
AMER ZANABILI, MANUEL ALONSO, LINO ANTONIO CAMBLOR, MARIO GONZÁLEZ-GAY
Y PEDRO FERNÁNDEZ-VILLABELLA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
Oviedo. España
INTRODUCCIÓN sor en el eje ilíaco, en aquellos procedimientos

monoilíacos con bypass femorofemoral.
La reparación endovascular en el trata- Las endofugas tipo I se asocian con un ele-
miento de los aneurismas de aorta abdominal vado riesgo de crecimiento del saco debido a
(EVAR) ha obtenido una amplia aceptación la elevada presurización que conllevan, consti-
desde que Parodi la describiera por primera tuyendo la principal causa de la rotura de un
vez en 1991 (1). La menor agresividad del pro- aneurisma tras el EVAR. En una serie de 27
cedimiento y la disminución de la tasa de mor- rupturas post-EVAR publicada por Mehta et
talidad inmediata han permitido, entre otras al., se pudo constatar como el 74% de las mis-
cosas, extender las indicaciones de tratamien- mas fueron debidas a una endofuga tipo I (5).
to de los aneurismas de aorta abdominal. El En este capítulo nos centraremos funda-
objetivo fundamental del tratamiento endo- mentalmente, en las endofugas tipo Ia, al ser
vascular es prevenir la rotura mediante la im- las que plantean mayores dificultades para su
plantación de una endoprótesis, eliminando resolución, y por tanto, las más temidas. Su in-
así la presión ejercida dentro del saco hacia la cidencia aumenta desde el 2% hasta el 22% en
pared del aneurisma (2). A pesar de la expe- función de la dificultad anatómica que presen-
riencia adquirida y de los avances tecnológi- te el cuello aórtico (6-8). Conceptualmente se
cos experimentados en estas dos últimas dé- entiende como «cuellos hostiles», aquellos
cadas, las endofugas continúan siendo «el cuellos aórticos infrarrenales cortos (meno-
talón de Aquiles» de este tratamiento. Fueron res de 10 ó 15 mm de longitud, dependiendo
definidas y clasificadas por White et al. en del tipo de endoprótesis), de gran diámetro
1997 (3), y se entienden como la persistencia (>32 mm), angulados (>60º) o cónicos; y tam-
de flujo sanguíneo dentro del saco por fuera bién, cuando exista calcificación o trombo en
de la endoprótesis. Su localización y origen la zona de sellado, a pesar de que algunos au-
determinarán el tipo de endofuga (3, 4). tores (9, 10) no han encontrado una asocia-
Las endofugas tipo I son atribuibles a una ción clara entre endofuga tipo Ia y trombo en
falta de sellado en la zona donde comienza y/o el cuello aórtico. Por otro lado; las endopróte-
termina el recubrimiento de la endoprótesis. sis cuya fijación sólo obedece a la fuerza ra-
Así; estas endofugas se pueden clasificar, a su dial, han sido asociadas con mayor tasa de mi-
vez, en tipo Ia y Ib, dependiendo de si la locali- gración y endofuga tipo Ia que aquellos
zación de la misma es proximal o distal con res- dispositivos dotados con sistemas de fijación
pecto al dispositivo implantado. Se habla; ade- activa (11, 12).
más, de una endofuga tipo Ic cuando ésta es Generalmente, y como medida preventiva,
motivada por un inadecuado sellado del oclu- una sobredimensión del cuerpo de la endo-
prótesis entre el 15-20% y un implante lo más abierta para casos urgentes por aneurisma
próximo posible al origen de las arterias rena- sintomático o roto.
les, contribuyen a lograr un excelente sellado. Con respecto a las endofugas tipo I tardías,
No hay duda de que la mejor manera de ma- éstas pueden llegar a aparecer como conse-
nejar estas endofugas tipo Ia es evitar su apa- cuencia de la migración de la endoprótesis, de la
rición con una adecuada selección, tanto del degeneración del cuello aórtico o de las arte-
paciente como del dispositivo. En ese sentido, rias ilíacas; y en algún raro caso, obedecer al de-
es necesario llevar a cabo una detallada valo- senganche de la endoprótesis de la pared aórti-
ración y estudio preoperatorio de las caracte- ca cuando existen cuellos aórticos muy
rísticas del aneurisma, una apropiada elección angulados al producirse la reducción, o cambio
del tamaño de la endoprótesis y realizar un en la conformación, del saco aneurismático.
adecuado implante de la misma, mediante un Las medidas a tomar para corregir una en-
correcto posicionamiento y alineamiento del dofuga tipo I dependen del motivo que haya
arco radiológico durante el procedimiento, dado lugar a la misma. A continuación se deta-
para corregir el error de paralaje. llan las distintas opciones disponibles para co-
Zonas de sellado en el cuello aórtico me- rregir una endofuga tipo I, haciendo una breve
nores de 10 mm de longitud, sobre todo si se mención inicial a aquellas técnicas más senci-
acompañan de angulaciones y/o calcificación llas y utilizadas de entrada en la mayoría de las
importantes, siguen siendo motivo de preocu- ocasiones; para describir posteriormente las
pación. Las endofugas tipo I deben ser consi- más complejas y novedosas, que en ocasiones
deradas como una complicación grave y, podrían resultar útiles como recurso cuando
generalmente, se aconseja su corrección tan otras han fracasado.
pronto como sea posible tras su detección,
tanto si el diagnóstico se lleva a cabo ya du-
rante el procedimiento, como si es durante el REMODELACIÓN CON BALÓN
seguimiento. Algunos autores, abogan por el
seguimiento exhaustivo ante una endofuga ti- La remodelación con balón es el primer
po Ia intra-operatoria en ciertos pacientes se- paso a tener en cuenta para tratar de solven-
leccionados, en los que la endoprótesis se en- tar una endofuga tipo I después del EVAR, sea
cuentre en una posición correcta (13-15). En tanto proximal como distal. El objetivo sería
este sentido, Kim et al. recomiendan vigilancia intentar modelar e impactar la endoprótesis
con angiotomografía computarizada ante una en la pared arterial y minimizar el plegamiento
endofuga tipo Ia que haya disminuido de tama- o la invaginación («infolding») que pudiera
ño tras ser dilatada con balón y siempre que ocurrir en el caso de endoprótesis sobredi-
no se haya producido la migración de la endo- mensionadas. Suelen utilizarse balones con
prótesis durante el implante. Su experiencia conformabilidad media sobre guía rígida, pero
ofrece una tasa de resolución espontánea du- incluso se puede plantear la utilización de un
rante el seguimiento del 70% (13). En nuestro balón de angioplastia o realizar un «kissing ba-
medio abogamos por intentar tratar la endo- lloon»; siempre, tomando la precaución de
fuga tipo Ia intraoperatoria inmediata con téc- evitar sobredimensionar o salirse de la zona
nicas endovasculares convencionales (nueva recubierta para minimiza el riesgo de ocasio-
remodelación con balón, extensores aórticos, nar una rotura aórtica de consecuencias ca-
stent de Palmaz), considerando que otras al- tastróficas.
ternativas más complejas (embolizaciones,
chimeneas, etc.) pueden ser practicadas con
posterioridad, tras realizar una angiotomogra- EXTENSOR AÓRTICO
fía computarizada de control y valorar minu-
ciosamente las distintas alternativas; y recu- Puede ser necesaria la colocación de un
rriendo sólo a la reconversión en cirugía extensor aórtico; bien, por un despliegue ba-
TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO I ■ 129
STENT DE PALMAZ
Si la endoprótesis se encuentra en una po-

sición óptima con respecto al origen de la ar-
teria renal más baja y la fuga tipo Ia persiste a
pesar de la remodelación con balón, debemos
considerar la colocación de un stent de Pal-
maz (16, 17). La estructura rígida del stent de
Palmaz, de acero inoxidable y con una fuerza
radial importante, puede corregir la invagina-
ción o los pliegues que pudieran existir en la
tela y conseguir una adecuada adherencia de
igura 1. (A) Endoprótesis aortounilíaca urgente
la endoprótesis a la pared aórtica. Además, se
con endofuga Ia, (B), resuelta mediante extensor puede conseguir enderezar la angulación del
aórtico proximal, coils y trombina intrasaco. cuello, obteniendo una anatomía más favora-
ble y forzando a que el cuerpo de la endopró-
tesis se adapte mejor a la pared aórtica para
jo del cuerpo de la endoprótesis con res-
lograr un sellado adecuado.
pecto a la salida de las arterias renales du-
rante el procedimiento EVAR (Figura 1), o Byrne et al. publicaron un minucioso estu-
por la aparición tardía de una endofuga ti- dio realizado en pacientes en los cuales había
po Ia. sido preciso colocar un stent de Palmaz por
La técnica para la colocación de un ex- una endofuga tipo Ia durante el implante de
tensor aórtico es muy similar a la llevada a endoprótesis en aorta abdominal (18). Su se-
cabo para la implantación del cuerpo de la rie constaba de 1.470 pacientes tratados, tan-
endoprótesis. Resulta importante obtener to de manera electiva como urgente. Los au-
una angulación y un posicionamiento ade- tores describen una mayor necesidad de
cuados del arco radiológico, con el objeto emplear este stent en los casos urgentes, un
de conseguir una visión perpendicular de la 17,4% frente al 10,6% en los casos realizados
aorta a nivel de las arterias renales y evitar de manera electiva (p = 0.06). En el estudio
así el error de paralaje. Esto nos permitirá multivariante no encontraron que la utiliza-
ser precisos y agresivos en la implantación ción de este stent fuera un factor indepen-
del extensor sin el riesgo de cubrir las arte- diente de mortalidad peri-operatoria. Tampo-
rias renales; aunque, en alguna ocasión, para co existieron diferencias en la supervivencia a
situaciones forzadas en las que se debe largo plazo entre los pacientes que precisaron
aprovechar al máximo toda la extensión del el stent de Palmaz y los que no. Sin embargo,
cuello, puede resultar conveniente proteger los casos con stent de Palmaz se asociaron
y marcar el origen de la arteria renal más ba- con la aparición de más endofugas y una ma-
ja con un balón o un catéter. Si el catéter es- yor necesidad de reintervención.
tá introducido a través de un acceso hume- El grupo de la Cleveland Clinic analizó los
ral, fácilmente se podrá colocar un stent en efectos a largo plazo de la colocación del stent
caso de que el origen de la arteria renal re- de Palmaz en 36 pacientes. El éxito técnico fue
sulte cubierto accidentalmente; ya que, a pe- del 100%, y durante un seguimiento medio de
sar de todo, se debe tener en cuenta antes 53 meses no observaron dilatación significativa
de la implantación del extensor aórtico, que del cuello aórtico, migración de la endoprótesis
el dispositivo de liberación y las guías rígidas o aparición de una nueva endofuga. En ningún
pueden cambiar la anatomía de la aorta, escaso se precisó reintervención (17).
pecialmente cuando existen angulaciones Los potenciales inconvenientes que pue-
importantes. den producirse durante la colocación de un
stent de Palmaz tienen que ver con su erró-

nea implantación, la rotura de la tela de la en-
doprótesis e incluso del cuello aórtico. Mon-
tar firmemente el stent en un balón adecuado
para el diámetro de la aorta, normalmente en-
tre 24 y 32 mm, y pasándolo protegido por un
introductor largo hasta la proximidad de la
zona deseada, minimiza las posibilidades de te-
ner problemas con el implante.
Figura 2. Resolución de endofuga tipo Ib mediante
embolización con coils y trombina.
EMBOLIZACIÓN
La embolización peri-protésica con distin- tes con un seguimiento medio de 39,9 meses.
tos materiales puede ser utilizada para el tra- En la misma, se corrigen las endofugas tipo Ia
tamiento de endofugas tipo I en determinados con fibrin-glue obteniendo éxito técnico en el
casos. Coils y distintos agentes líquidos, como 97,6%, sin reaparición de ninguna endofuga en
el copolímero alcohol vinil-etileno (Onyx®), el tiempo (21).
trombina y adhesivos de cianoacrilato; entre Existen distintos inconvenientes en la utili-
otros, han sido descritos en la literatura para zación de estos materiales. Entre ellos desta-
el tratamiento de estas endofugas (19, 20). Se can la embolización accidental al colon o a la
puede realizar este tipo de tratamiento, tanto medula espinal a través de la arteria mesenté-
por vía femoral como humeral. Una opción rica inferior o de las arterias lumbares respec-
técnica podría consistir en dejar un catéter tivamente, y también el excesivo coste de al-
guía en el borde de la endoprótesis, haciendo guno de estos agentes embolizantes como el
avanzar una guía y un catéter a través del canal Onyx®.Además el Onyx® y los coils dificultan
de la endofuga. También es posible, tratar de el seguimiento con angiotomografía computa-
reentrar desde la zona de sellado distal, por rizada por el artefacto que producen.
fuera de la endoprótesis, empleando un caté-
ter multipropósito y una guía hidrofílica, hasta
alcanzar la zona de la endofuga (técnica ENDOPRÓTESIS
«roadside»). Estos procedimientos pueden re- FENESTRADAS-RAMIFICADAS
sultar laboriosos y no están exentos de com- Y CHIMENEAS
plicaciones. Antes de realizar la embolización
resulta imprescindible llevar a cabo una arte- Si la causa de la endofuga tipo Ia es un cue-
riografía adecuada para descartar que la endo- llo aórtico excesivamente corto, una posibili-
fuga tipo I se acompañe de una endofuga tipo dad a considerar sería extender el sellado
II, circunstancia que no es infrecuente. Esta proximalmente a nivel de la aorta visceral. Es-
técnica se realiza, sobre todo, para el trata- ta opción, en un primer momento indicada en
miento de pequeñas endofugas tipo Ia, aunque pacientes que presentaban alto riesgo quirúr-
también puede ser utilizada para el sellado de gico para la reconversión a la cirugía abierta,
endofugas tipo Ib (Figuras 1 y 2). hoy se ha convertido en uno de los principales
Gran parte de los estudios publicados so- recursos disponibles para solventar dichas en-
bre embolización peri-protésica para el trata- dofugas cuando otras opciones más simples
miento de estas endofugas, describen una tasa fracasan o no son viables. Dependiendo de la
elevada de éxito técnico; si bien, son series anatomía que presente el segmento visceral
que incluyen un número pequeño de casos y de la aorta, el sellado puede realizarse me-
con corto seguimiento. La mayor de ellas fue diante la implantación de dispositivos fenes-
publicada por Lu et al. y consta de 42 pacien- trados o ramificados.
Los primeros en describir este tipo de Otra alternativa descrita en la literatura

tratamiento para endofugas tipo Ia fueron para el tratamiento de endofugas tipo Ia es la
Adam et al. en 2006 presentando 3 casos técnica de «las chimeneas». Kim et al. descri-
(22), dos de ellos debidos a una degenera- bieron el caso de una endofuga tipo Ia resuel-
ción del cuello aórtico y el tercero, atribuible ta mediante la implantación de un stent recu-
al fallo de la endoprótesis previamente im- bierto autoexpandible en una arteria renal y
plantada. Una publicación reciente de Martin extendiendo proximalmente el cuerpo de la
et al., analiza los resultados de las endopróte- endoprótesis con un cuff aórtico (25). Las di-
sis fenestradas y ramificadas para el trata- ficultades técnicas para estos procedimientos
miento de fallos del sellado y/o fijación pro- serían algo menores que las comentadas para
ximal tras EVAR en 52 pacientes (23). Un las endoprótesis fenestradas. Existe un núme-
71,6% de los pacientes presentaba una endo- ro considerable de series a lo largo de estos
fuga tipo Ia y un 34,6% migración de la endo- años que respaldan el buen funcionamiento, a
prótesis previa. El tiempo medio transcurri- corto y medio plazo, de dichos procedimien-
do entre los 2 tratamientos fue de 61 meses tos en diferentes indicaciones, aunque esca-
y el éxito técnico del 84,6%, utilizando distin- sean los datos con respecto a los resultados a
tos tipos de configuraciones. A pesar de que largo plazo. Son técnicas de recurso, que posi-
la mortalidad perioperatoria fue del 3,8%, la blemente resulten más baratas que las endo-
tasa de reintervenciones durante el segui- prótesis fenestradas y pueden ser realizadas
miento fue del 28,8%. El tiempo quirúrgico y de urgencia; pero en todo caso, siempre sería
la cantidad de contraste utilizado resultaron preferible llevarlas a cabo de forma programa-
ser mayores que en los pacientes con repara- da, disponiendo del material adecuado para
ción primaria mediante endoprótesis fenes- solucionar estas situaciones con mayor pro-
tradas, reflejando las dificultades que plan- babilidad de éxito.
tean algunos de estos casos.
El diseño de la endoprótesis de rescate
debe ser estudiado cuidadosamente; ya que ENDOGRAPAS
cada paciente y cada dispositivo presentan
unas características únicas. La durabilidad a Una novedosa alternativa para el trata-
largo plazo, la potencial migración, así como la miento de endofugas tipo Ia son las endogra-
posibilidad de conseguir el sellado distal, son pas Heli-FX EndoAnchor System® (Aptus En-
aspectos fundamentales a tener en cuenta. Es- dosystems, Sunnyvale, CA) (Fig. 3), que miden
te tipo de tratamiento supone un importante 3 mm de ancho y 4,5 mm de largo con un di-
reto técnico debido a distintos inconvenien- seño helicoidal que permiten fijar y sellar el
tes, entre los que cabe mencionar la gran can- injerto a la pared aórtica. El número de endo-
tidad de material radiopaco existente, que in- grapas utilizadas depende del diámetro de la
terfiere en la visibilidad; y la dificultad de rotar endoprótesis implantada, la integridad de tela
el dispositivo fenestrado dentro de la endo-
prótesis previa. Además, hay que prestar espe-
cial atención a la longitud del cuerpo de la en-
doprótesis antigua; y si ésta ha migrado, para
calcular un correcto sellado distal.
Se ha publicado la utilidad de este recurso
para casos de endofuga tipo Ia en los cuales el
stent de Palmaz no había resultado efectivo
(24). En estas situaciones, se dilata la malla del
stent a nivel del origen de las arterias renales
y posteriormente se implanta el dispositivo Figura 3. Dispositivo de endograpas Heli-FX Endo-
fenestrado. Anchor® (reproducido con permiso).
y la angulación que presente del cuello aórti- dante trombo mural, que dificultan o impiden
co, recomendándose colocar al menos 4-6 la penetración de la endograpa en la pared
grapas. Pueden ser utilizadas de manera pre- aórtica o aquellos cuellos que presenten cual-
ventiva durante el implante de la endoprótesis quier tipo de irregularidad en su luz que impi-
para disminuir el riesgo de complicaciones en da un correcto posicionamiento de la endo-
cuellos aórticos hostiles; o bien, para tratar prótesis. También se pueden producir fallos
endofugas tipo Ia o migraciones diagnostica- durante la colocación de estas grapas, debidos
das durante el seguimiento. a la implantación de un número inadecuado o
Los 2 primeros casos resueltos con estos a su distribución de manera irregular en la cir-
dispositivos que demostraron la factibilidad y cunferencia de la pared aórtica.
efectividad del procedimiento, fueron descri-
tos por deVries et al., quienes trataron sendas
endofugas tipo Ia debidas a migración de la ENDOPRÓTESIS NELLIX®
endoprótesis, implantando un cuff aórtico y
utilizando estas endograpas, tanto para fijar y La endoprótesis Nellix® (Endologix, Irvi-
sellar dicho cuff al cuello aórtico como para ne, CA) es un nuevo dispositivo endoluminal
evitar una endofuga tipo III entre el cuff aórti- que está diseñado para el tratamiento de
co y el cuerpo de la endoprótesis implantada aneurismas aortoilíacos sellando el saco del
previamente (26).También ha sido descrita es- aneurisma, eliminando así el espacio para las
ta alternativa para el tratamiento de endofu- endofugas, mientras se mantiene el flujo nor-
gas tipo Ib tardías con migración proximal de mal a las extremidades inferiores. Este dispo-
la extensión ilíaca (27). sitivo consiste en 2 stents recubiertos balón
Recientemente se publicaron los resulta- expandibles rodeados por sendas endobolsas
dos a corto plazo con estas endograpas en un que se rellenan con un polímero hasta cubrir
registro multicéntrico con 2 grupos a estudio. el volumen total del saco aneurismático, sin la
En un primer grupo con 242 pacientes se ana- necesidad de fijación proximal ni distal. Por lo
lizaron los resultados para la prevención de tanto, conceptualmente esta endoprótesis se
endofugas tipo Ia y migraciones durante el im- basaría en la idea de sellado del aneurisma, lo
plante de las endoprótesis en casos de cuellos que se ha denominado EVAS (Endovascular
aórticos hostiles; y en el segundo grupo, que Aortic Sealing), y puede ser empleada tanto
incluía 77 pacientes, se analizaron los resulta- en casos de anatomía aórtica favorable como
dos de esta técnica para el tratamiento de en- desfavorable.
dofugas tipo Ia o migraciones de endoprótesis Recientemente, Böckler et. al publicaron la
implantadas previamente (28). En el 64,9% de utilización de está endoprótesis, fuera de las
los pacientes de este segundo grupo, se preci- instrucciones de uso, para la corrección de
só extender con un cuff aórtico antes de co- una endofuga tipo Ia (29). Como toda nueva
locar las endograpas. No se evidenciaron en- técnica, todavía son precisos más estudios,
dofugas tipo Ia en la arteriografía de control con un seguimiento más amplio, para demos-
en el 92,1% de los pacientes pertenecientes al trar su efectividad y seguridad a largo plazo.
primer grupo, ni en el 87% de ellos en el se-
gundo.Tampoco se observaron endofugas tipo
Ia o migraciones durante el seguimiento en RECONVERSIÓN
los casos tratados correctamente; aunque, un A CIRUGÍA ABIERTA
2,9% de los pacientes del primer grupo y un
14,3% del segundo, precisaron algún tipo de La opción menos deseada para el trata-
reintervención durante el seguimiento. miento de una endofuga tipo Ia, aunque en
Entre los mayores inconvenientes para el ocasiones sea necesaria porque no existe otra
uso de estas endograpas figuran principalmen- alternativa endovascular, es la reconversión a
te, cuellos aórticos calcificados o con abun- cirugía abierta con el explante de la endopró-
tesis. Ello implica generalmente un riesgo ele- Se deben tener siempre en cuenta varias
vado, básicamente por dos razones: la prime- consideraciones antes de realizar una recon-
ra, porque este tipo de intervención supone versión a cirugía abierta por una endofuga ti-
una mayor dificultad técnica que la cirugía po Ia: el diseño de la endoprótesis implantada
abierta primaria de aneurisma de aorta abdo- (presencia de stent suprarrenal, sistemas de fi-
minal; la segunda, porque con frecuencia se jación…), la presencia de cuff o coils proce-
trata de pacientes en los cuales se había indi- dentes de intervenciones previas; así como, la
cado un EVAR por alto riesgo quirúrgico para morfología del cuello aórtico y del aneurisma,
cirugía convencional en base a una mayor entre otras.
edad y/o comorbilidad asociada. El abordaje para la reconversión abierta
Es muy infrecuente que debamos realizar puede ser transperitoneal (34) o retroperito-
una reconversión a cirugía abierta durante el neal (35), según el criterio del cirujano. Entre
implante de una endoprótesis, por una endo- las dificultades que entraña el abordaje retro-
fuga tipo Ia intraoperatoria; pero, puede ser peritoneal se encuentran las limitaciones para
necesario en el caso de aneurismas sintomáti- la exposición del eje ilíaco derecho y la inco-
cos o rotos. modidad del campo quirúrgico, si se cuenta
Un extensa revisión llevada a cabo por con escasa experiencia en esta vía. El abordaje
Moulakakis et al. estima la incidencia global de transperitoneal es el que se lleva a cabo más
reconversión a cirugía abierta tardía (más de habitualmente en caso de reconversión por
un mes tras el implante de la endoprótesis) en una complicación inmediata tras el implante
el 1.9%, con un rango entre el 0,4% y el 22% de una endoprótesis.
según las distintas series (30). Aunque, el control distal a nivel de las ar-
Mientras, que la causa más frecuente de terias ilíacas no suele entrañar grandes dificul-
reconversión a cirugía abierta temprana es el tades; obtener el control aórtico proximal
fallo técnico debido a estenosis, calcificaciones plantea un importante desafío para el ciruja-
o tortuosidad en el sector ilíaco que impiden no, especialmente cuando la endoprótesis es-
el avance del dispositivo (31); en el caso de la tá fijada por encima del nivel de las arterias re-
reconversión a cirugía abierta tardía, la causa nales, pudiendo ser necesario un clampaje
más frecuente es la endofuga (32), siendo lo suprarrenal e incluso supracelíaco. La fase más
más habitual que se trate de una endofuga ti- critica de la intervención es la retirada proxi-
po Ia (33). mal de la endoprótesis, siendo el método más
La mortalidad peri-operatoria es variable utilizado para llevarla a cabo la técnica de
entre el 9,9%, en las reconversiones realizadas «clampar y traccionar» (36).
de manera electiva, un 37% para el caso de ci- Una alternativa al explante completo de
rugías urgentes y un 56% en el caso de recon- una endoprótesis con fijación suprarrenal es
versiones secundarias a rotura del saco aneu- la separación del cuerpo de la endoprótesis
rismático (32). de su zona de fijación metálica proximal, inclu-
Un estudio reciente publicado por Scali et yendo luego ésta en la línea de sutura del nue-
al., compara los resultados de las reconversio- vo injerto sin la necesidad de realizar un clam-
nes a cirugía abierta tardías debidas a endofu- paje suprarrenal (37). Otra opción descrita
ga tipo Ia con los de la cirugía abierta primaria por Koning et al., es intentar conseguir el co-
del aneurisma de aorta yuxtarrenal. A pesar lapso de la endoprótesis en la zona de sellado
de no encontrar diferencias en morbimortali- proximal, introduciéndola en un cilindro de
dad entre ambos grupos, sí precisaron mayor plástico elaborado con una jeringa de 20 ml, a
tiempo quirúrgico y más transfusiones sanguí- la que se le corta el extremo cónico distal
neas los pacientes en el grupo de reconver- (38).Tras extraer «las patas» de la endopróte-
sión a cirugía abierta; reflejando probablemen- sis del saco aneurismático, se introducen por
te, una mayor complejidad técnica del el extremo proximal del jeringa y se sacan por
procedimiento (33). el distal, haciendo avanzar en este momento el
cilindro proximalmente, envainando el cuerpo cionales; una alternativa, que en nuestra expe-
y finalmente el stent proximal; para, de esta riencia ha resultado útil (41), fue la utilización
manera, poder cerrarlo parcialmente y ex- de cuff aórticos de hasta 36 mm, permitiendo
traerlo con mayor facilidad. conservar la arteria hipogástrica incluso con
arterias ilíacas comunes aneurismáticas de
hasta 33 mm de diámetro. Otras posibilidades,
CERCLAJE para prevenir una endofuga tipo Ib sin la nece-
sidad de embolizar la arteria hipogástrica son;
Una alternativa quirúrgica al explante, por un lado, la utilización de un «branch ilía-
completo o parcial, para el tratamiento de en- co», que exige ciertas condiciones anatómicas
dofugas tipo Ia sería el cerclaje del cuello aór- para su implantación; y por otro, la técnica del
tico, lo que permitiría preservar la integridad «sandwich», en la que es necesario disponer
de la endoprótesis (39). Mediante una peque- de un acceso humeral o axilar para su realiza-
ña laparotomía y tras la disección del cuello ción (Fig.4).
aórtico, se coloca cuidadosamente el parche o A diferencia de lo que puede suceder con
banda protésica a su alrededor, justo por de- las endofugas tipo Ia inmediatas, se considera
bajo de las arterias renales. Se debe realizar poco justificado que un paciente abandone el
una aorto-arteriografía de control intraopera- quirófano con una endofuga tipo Ib; ya que,
toria para descartar la persistencia de la en- habitualmente, realizando técnicas endovascu-
dofuga tipo Ia. Las ventajas de esta técnica lares sencillas, como una nueva dilatación en la
serían que evita el clampaje aórtico y las pér- zona de sellado distal, una prolongación hasta
didas sanguíneas asociadas con el explante de la arteria ilíaca externa con embolización de la
la endoprótesis. Entre los inconvenientes, ca- arteria hipogástrica homolateral, o incluso,
be mencionar la existencia de arterias lumba- una embolización periprotésica con coils
res a nivel del cuello, que pueden dificultar la cuando no se desea ocluir la arteria hipogás-
disección y movilización del mismo. trica homolateral, pueden solventar esta com-
Hasta donde nosotros sabemos, en la lite- plicación.
ratura sólo existe una pequeña serie de 5 ca- Las endofugas tipo Ib tardías se producen
sos de endofuga tipo Ia tratados mediante por la degeneración aneurismática de la arte-
cerclaje del cuello aórtico en pacientes de al- ria ilíaca común en la zona de sellado distal de
to riesgo quirúrgico. Ningún paciente falleció la endoprótesis. Falkensamer et al. estudiaron,
en el post-operatorio y tampoco se observó con un seguimiento medio de 44 meses la
recidiva de la endofuga durante el seguimiento evolución de 102 arterias ilíacas comunes en
(40). 60 pacientes intervenidos de EVAR; observan-
do, que en más del 26% de los pacientes se
presentaba un crecimiento mayor de 2 mm,
TRATAMIENTO siendo éste más pronunciado cuando se trata-
DE ENDOFUGAS TIPO IB
Las endofugas tipo Ib inmediatas se produ-

cen por una mala selección de la extensión
distal de la endoprótesis; sobre todo, en casos
con arterias ilíacas comunes dilatadas o cor-
tas. En la actualidad disponemos de distintos
posibilidades para prevenirlas. La primera es la
utilización de extensiones ilíacas acampanadas
(«Pata de elefante») de hasta 28 mm de diá- Figura 4. Técnica «sandwich» para prevención de
metro distal para tratar ilíacas comunes de endofuga Ib preservando la arteria hipogástrica
hasta 25 mm de diámetro. Para casos excep- izquierda.
ba de arterias ilíacas ectásicas (>16 mm) (42).

En otro trabajo, McDonnell et al. identificaron
un 7% de endofugas tipo Ib en arterias ilíacas
mayores de 16 mm durante un seguimiento
medio de 30 meses (43).
En la literatura existen pocos estudios so-
bre el tratamiento de endofugas tipo Ib tar-
días mediante técnicas endovasculares senci-
llas, como las anteriormente descritas. Una Figura 5. Resolución endofuga tipo Ic con libera-
reciente publicación de Bisdas et al., analiza ción de coils proximales al oclusor y trombina.
los resultados de los «branch ilíacos» para la
corrección de endofugas Ib tardías o degene-
raciones aneurismáticas mayores de 30 mm BIBLIOGRAFÍA
en la arteria ilíaca común distal a la endopró-
tesis. El éxito técnico fue del 100%, sin eviden- 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
ciar endofugas tipo Ib o III durante un segui- graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc
Surg. 1991;5:491–9.
miento medio de 15 meses (44). 2. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins
CK, Bernhard VM, et al. Reporting standards for endovascu-
lar aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002;35:1048–60.
3. White GH, Yu W, May J, Chaufour X, Stephen MS. Endoleak
TRATAMIENTO as a complication of endoluminal grafting of abdominal aor-
DE ENDOFUGAS TIPO IC tic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and mana-
gement. J Endovasc Surg. 1997;4:152–68.
4. Baum RA, Stavropoulos SW, Fairman RM, Carpenter JP.
Resultado de las mejoras tecnológicas ex- Endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic
perimentadas en los dispositivos de liberación aneurysms. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:1111–7.
5. Mehta M, Paty PSK, Roddy SP, Taggert JB, Sternbach Y,
(mejor navegabilidad y menor perfil) y de la Kreienberg PB, et al. Treatment options for delayed AAA
evolución en la técnica endovascular durante rupture following endovascular repair. J Vasc Surg.
los últimos años, la utilización de endoprótesis 2011;53:14–20.
6. Hyhlik-Dürr A, Weber TF, Kotelis D, Rengier F, Gahlen J,
aorto-monoilíacas ha disminuido, quedando Böck S, et al. The Endurant Stent Graft System: 15-month
prácticamente relegado su uso a casos muy follow-up report in patients with challenging abdominal aor-
seleccionados como pueden ser, la oclusión tic anatomies. Langenbeck’s Arch Surg. 2011;396:801–10.
7. Aburahma AF, Campbell JE, Mousa AY, Hass SM, Stone PA,
de un eje ilíaco o anatomías muy desfavora- Jain A, et al. Clinical outcomes for hostile versus favorable
bles en aneurismas sintomáticos o rotos. Por aortic neck anatomy in endovascular aortic aneurysm
tanto; el hallazgo de este tipo de endofuga es repair using modular devices. J Vasc Surg. 2011;54:13–21.
8. Mehta M, Sternbach Y, Taggert JB, Kreienberg PB, Roddy SP,
muy infrecuente, pudiendo deberse a una Paty PSK, et al. Long-term outcomes of secondary procedu-
elección inadecuada del tamaño del oclusor res after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg.
con respecto al diámetro del vaso, una inco- 2010;52:1442–8.
9. Bastos-Gonçalves F, Verhagen HJM, Chinsakchai K, Van
rrecta colocación del mismo; o bien, a una di- Keulen JW, Voûte MT, Zandvoort HJ, et al. The influence of
latación en la zona de sellado del oclusor con neck thrombus on clinical outcome and aneurysm morpho-
logy after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg.
el paso del tiempo. 2012;56:36–44.
No han sido identificados en la literatura 10. Wyss TR, Dick F, Brown LC, Greenhalgh RM. The influence
estudios acerca del tratamiento de este tipo of thrombus, calcification, angulation, and tortuosity of
attachment sites on the time to the first graft-related com-
de endofugas. Entre las opciones terapéuticas plication after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg.
se encuentran, la embolización con coils y/o 2011;54:965–71.
trombina alrededor del oclusor (Fig. 5), la em- 11 Zarins CK, Bloch DA, Crabtree T, Matsumoto AH, White
RA, Fogarty TJ, et al. Stent graft migration after endovascu-
bolización conjunta de la arteria ilíaca interna lar aneurysm repair: Importance of proximal fixation. J Vasc
y externa, e incluso, la ligadura de la arteria fe- Surg 2003;38:1264–72.
moral común proximal al by-passs fémoro-fe- 12. Resch T, Malina M, Lindblad B, Malina J, Brunkwall J, Ivancev
K. The impact of stent design on proximal stent-graft fixa-
moral cuando la arteria hipogástrica estuviese tion in the abdominal aorta: An experimental study. Eur J
ocluida. Vasc Endovasc Surg 2000;20:190–5.
13 Kim SM, Ra HD, Min Sl, Jae HJ, Ha J, Min SK. Clinical signifi- 29. Böckler D, Reijnen MM, Krievins D, Peters AS, Hayes P, De
cance of type I endoleak on completion angiography. Ann Vries JP. Use of the Nellix EVAS system to treat post-EVAR
Surg Treat Res 2014;86:95–9. complications and to treat challenging infrarrenal necks. J
14. Bastos-Gonçalves F, Verhagen HJM, Vasanthananthan K, Cardiovasc Surg. 2014;55:601–12.
Zandvoort HJA, Moll FL, Van Herwaarden JA. Spontaneous 30. Moulakakis KG, Dalainas I, Mylonas S, Giannakopoulos TG,
delayed sealing in selected patients with a primary type-Ia Avgerinos ED, Liapis CD. Conversion to open repair after
endoleak after endovascular aneurysm repair. Eur J Vasc endografting for abdominal aortic aneurysm: a review of
Endovasc Surg 2014;48:53–9. causes, incidence, results, and surgical techniques of recons-
15. Venermo MA, Arko FR, Salenius JP, Saarinen JP, Zvaigzne A, truction. J Endovasc Ther 2010;17:694–702.
Zarins CK. EVAR may reduce the risk of aneurysm rupture 31. Jiménez JC, Moore WS, Quinones-Baldrich WJ. Acute and
despite persisting type Ia endoleaks. J Endovasc Ther chronic open conversion after endovascular aortic
2011;18:676–82. aneurysm repair: A 14-year review. J Vasc Surg 2007;46:642–
16. Londero H, Lev G, Bertoni H, Mendaro E, Santaera O, Riera 7.
LM, et al. Safety and feasibility of balloon-expandable stent 32. Turney EJ, Steenberge SP, Lyden SP, Eagleton MJ, Srivastava
implantation for the treatment of type I endoleaks following SD, Sarac TP, et al. Late graft explants in endovascular
endovascular aortic abdominal aneurysm repair. aneurysm repair. J Vasc Surg 2014;59:886–93.
EuroIntervention 2011;6:740–3. 33. Scali ST, McNally MM, Feezor RJ, Chang CK, Waterman AL,
17. Arthurs ZM, Lyden SP, Rajani RR, Eagleton MJ, Clair DG. Berceli SA, et al. Elective endovascular aortic repair conver-
Long-term outcomes of Palmaz stent placement for intrao- sion for type Ia endoleak is not associated with increased
perative type Ia endoleak during endovascular aneurysm morbidity or mortality compared with primary juxtarenal
repair. Ann Vasc Surg 2011;25:120–6. aneurysm repair. J Vasc Surg 2014;60:286-94.
18. Byrne J, Mehta M, Dominguez I, Paty PS, Roddy SP, Feustel P, 34. De Vries JP, van Herwaarden JA, Overtoom TT, Vos JA, Moll
et al. Does Palmaz XL stent deployment for type 1 endole- FL, van de Pavoordt ED. Clinical outcome and technical con-
ak during elective or emergency endovascular aneurysm siderations of late removal of abdominal aortic endografts:
repair predict poor outcome? A multivariate analysis of 8-year single-center experience. Vascular 2005;13:135-40.
1470 patients. Ann Vasc Surg 2013;27:401–11. 35. Lyden SP, McNamara JM, Sternbach Y, Illig KA, Waldman DL,
19. Grisafi JL, Boiteau G, Detschelt E, Potts J, Kiproff P, Muluk Green RM.Technical considerations for late removal of aor-
SC. Endoluminal treatment of type IA endoleak with Onyx. tic endografts. J Vasc Surg 2002;36:674–8.
J Vasc Surg 2010;52:1346–9. 36. Kelso RL, Lyden SP, Butler B, Greenberg RK, Eagleton MJ,
20. Maldonado TS, Rosen RJ, Rockman CB, Adelman MA, Clair DG. Late conversion of aortic stent grafts. J Vasc Surg
Bajakian D, Jacobowitz GR, et al. Initial successful manage- 2009;49:589–95.
ment of type I endoleak after endovascular aortic aneurysm
repair with n-butyl cyanoacrylate adhesive. J Vasc Surg 37. Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, Suggs WD, Wain RA, Rhee SJ, et
2003;38:664–70. al. Delayed open conversion following endovascular aortoi-
21. Lu Q, Feng J,Yang Y, Nie B, Bao J, Zhao Z, et al. Treatment of líac aneurysm repair: Partial (or complete) endograft pre-
type I endoleak after endovascular repair of infrarenal servation as a useful adjunct. J Vas Surg 2003;38:1191-8.
abdominal aortic aneurysm: success of fibrin glue sac embo- 38. Koning OHJ, Hinnen JW, van Baalen JM. Technique for safe
lization. J Endovasc Ther. 2010;17:687–93. removal of an aortic endograft with suprarenal fixation. J
22. Adam DJ, Fitridge RA, Berce M, Hartley DE, Anderson JL. Vasc Surg 2006;43:855–7.
Salvage of failed prior endovascular abdominal aortic 39. Younis G, Messner G, Gregoric I, Krajcer Z. Aortic wrap as
aneurysm repair with fenestrated endovascular stent grafts. a novel technique of type I endoleak repair. Ann Vasc Surg
J Vasc Surg 2006;44:1341–4. 2006;20:690–5.
23. Martin Z, Greenberg RK, Mastracci TM, Eagleton MJ, 40. Krajcer Z, Dougherty KG, Gregoric ID. Long-term results
O’Callaghan A, Bena J. Late rescue of proximal endograft fai- of aortic banding for complex infrarenal neck anatomy and
lure using fenestrated and branched devices. J Vasc Surg type I endoleak after endovascular abdominal aortic
2014;59:1479–87. aneurysm repair. Tex Heart Inst J 2012;39:799-805.
24. Oikonomou K, Botos B, Bracale UM, Verhoeven ELG. 41. Álvarez-Marcos F, García - De La Torre A, Alonso-Pérez M,
Proximal type I endoleak after previous EVAR with Palmaz Llaneza JM, Camblor LA, Zanabili A, et al. Use of aortic
stents crossing the renal arteries: treatment using a fenes- extension cuffs for preserving hypogastric blood flow in
trated cuff. J Endovasc Ther 2012;19:672–6. endovascular aneurysm repair with aneurysmal involve-
25. Kim NH, Kim WC, Jeon YS, Cho SG, Hong KC. Repair of ment of common ilíac arteries. Ann Vasc Surg 2013;27:139–
type I endoleak by chimney technique after endovascular 45.
abdominal aortic aneurysm repair. Ann Surg Treat Res 42. Falkensammer J, Hakaim AG, Andrew Oldenburg W,
2014;86:274–7. Neuhauser B, Paz-Fumagalli R, McKinney JM, et al. Natural
26. De Vries JP, Schrijver AM, Van Den Heuvel DAF, Vos JA. Use history of the ilíac arteries after endovascular abdominal
of endostaples to secure migrated endografts and proximal aortic aneurysm repair and suitability of ectatic ilíac arte-
cuffs after failed endovascular abdominal aortic aneurysm ries as a distal sealing zone. J Endovasc Ther 2007;14:619–
repair. J Vasc Surg 2011;54:1792–4. 24.
27. Garland BT, Singh N, Starnes BW. Endovascular repositio- 43. McDonnell CO, Semmens JB, Allen YB, Jansen SJ, Brooks
ning of a migrated stent graft using «Endoanchor Capture.» DM, Lawrence-Brown MMD. Large ilíac arteries: a high-risk
Ann Vasc Surg 2014; in press. group for endovascular aortic aneurysm repair. J Endovasc
28. Jordan WD Jr, Mehta M, Varnagy D, Moore WM Jr, Arko FR, Ther 2007;14:625–9.
Joye J, et al. Early results of the ANCHOR prospective, mul- 44. Bisdas T, Weiss K, Donas KP, Schwindt A, Torsello G,
ticenter registry of EndoAnchors for type Ia endoleaks and Austermann M. Use of ilíac branch devices for endovascular
endograft migration in patients with challenging anatomy. J repair of aneurysmal distal seal zones after EVAR. J
Vasc Surg 2014; in press. Endovasc Ther 2014;21:579-86.
Embolización transarterial con Onyx

de Endofugas Tipo II
BEATRIZ GARCÍA FRESNILLO, MERCEDES GUERRA, MARÍA ESTRELLA BLANCO,
MIGUEL MUELA Y PILAR CARIDAD MORATA
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Guadalajara.
Guadalajara. España
INTRODUCCIÓN Tabla 1
Clasificación de las endofugas
El tratamiento endovascular de los aneu-
rismas de aorta abdominal (EVAR) se ha esta- Tipo I Flujo sanguíneo periprotésico causado
blecido como una alternativa a la cirugía con- por el inadecuado sellado del stent
vencional, con una significativa reducción de la proximal (Ia) o distal (Ib).
tasa de mortalidad postoperatoria (1). Sin em- Tipo II Flujo retrógrado procedente de colate-
bargo, diversos estudios randomizados han rales (arteria mesentérica inferior, arte-
demostrado que el EVAR conlleva una signifi- rias lumbares...).
cativa tasa de complicaciones que incluyen la Tipo III Flujo debido a la desconexión entre los
reintervención, la conversión a cirugía abierta, componentes de la endoprótesis (IIIa)
o incluso la rotura (1, 2). Los resultados a cor- o por desgarro de la tela (IIIb).
to y medio plazo son satisfactorios, sin embar- Tipo IV Flujo ocasionado por porosidad de la
go, estos estudios no han conseguido probar tela.
la superioridad del EVAR a largo plazo (3). Es- Tipo V Aumento del saco aneurismático sin
to se debe fundamentalmente a la aparición evidencia de endofuga.
de endofugas.
La endofuga se define como la persistencia Las endofugas tipo I y III constituyen un
de flujo arterial en el interior del saco aneuris- importante factor de riesgo para la rotura del
mático. Existen distintos tipos de endofugas se- aneurisma y por tanto requiere una pronta in-
gún la causa que las origine (Tabla 1) y su inci- tervención. Sin embargo, la historia natural de
dencia varía entre el 10-50%, siendo el tipo II es las endofugas tipo II es más benigna y el trata-
el más frecuente (4). Las endofugas tipo II están miento óptimo sigue siendo controvertido,
presentes en el 14% de los pacientes sometidos estando descritas diversas técnicas de trata-
a EVAR en el primer mes, reduciéndose al 10% miento (6).
al año. Las endofugas tipo II son debidas al flujo En este capítulo se describirá detallada-
retrógrado a través de colaterales, en su mayo- mente una de estas técnicas endovasculares
ría procedente de arterias lumbares (64%), y de de recurso, la embolización transarterial con
arteria mesentérica inferior (AMI) (33%), aun- Onyx.
que también pueden depender de arterias hipo-
gástricas, arteria sacra media o incluso arterias
renales accesorias (5). Este flujo persistente im- DIAGNÓSTICO
pide la completa trombosis del saco aneurismá-
tico, resultando en un potencial riesgo de ex- La detección de las endofugas tipo II du-
pansión aneurismática y de posible rotura. rante el seguimiento se realiza mediante prue-
bas de imagen, fundamentalmente el angioTC res recomiendan el tratamiento de todas las

que permite valorar la presencia de la endofu- endofugas tipo II que persisten tras 6 meses
ga, las ramas de las que depende y la medición de seguimiento (endofugas persistentes).
del saco aneurismático (el diámetro o de for- Otros en cambio, recomiendan el tratamiento
ma más precisa el volumen del saco) con una de todas las endofugas tempranas tipo II inde-
especificidad y una sensibilidad cercanas al pendientemente de la evolución del saco ar-
100%. Los protocolos utilizados para la detec- gumentando que la fuga puede transmitir la
ción de las endofugas varía según el centro. presión arterial sistémica dentro del aneuris-
Los estudios pueden realizarse con una sola ma y por tanto provocar su rotura. Pero la
fase, con dos o con tres fases (sin contraste, mayoría de los autores abogan por un trata-
fase arterial con contraste y fase retardada). miento selectivo de aquellas endofugas tipo II
Las imágenes sin contraste son útiles para persistentes asociadas a un incremento del
diferenciar endofugas de calcificaciones, mien- diámetro del saco aneurismático mayor de
tras que la fase retardada ayuda a la identifi- 5 mm (7).
cación de pequeñas endofugas que pasan Tampoco hay certeza sobre cuál es la me-
desapercibidas en la fase arterial. Los mayores jor técnica para el tratamiento de las endofu-
inconvenientes del angioTC son la radiación, gas tipo II. Dentro de las técnicas existentes
la nefrotoxicidad debida al contraste yodado y las endovasculares son de elección (8).
su elevado coste.
El eco-doppler ofrece una especificidad al-
Técnicas quirúrgicas abiertas
ta pero una sensibilidad menor que el an-
gioTC (aun con la utilización de ecocontras-
Escasamente utilizadas por el riesgo qui-
tes), por lo que es cuestionado como único
rúrgico asociado:
método de seguimiento. Otras limitaciones
– Explantación de endoprótesis y conver-
del eco-doppler son: que se trata de una prue-
sión a cirugía abierta.
ba que depende del explorador y de las carac-
– Ligadura de colaterales mediante lapa-
terísticas físicas del paciente. Sin embargo, con
roscopia.
el eco-doppler se puede conocer la dirección
del flujo de las endofugas, dato que es de utili-
dad para el tratamiento. Parent et al han rela- Técnicas endovasculares
cionado el patrón de la onda con la evolución
de la endofuga: un patrón de «to and fro» se El objetivo es la embolización del saco
relaciona con endofugas transitorias, mientras aneurismático a través de distintos accesos:
que un patrón de ondas monofásicas y bifási- – Translumbar: el acceso percutáneo del
cas con endofugas permanentes (4, 5). aneurisma se realiza bajo fluoroscopia o
Otra alternativa menos utilizada en el TC a través de una punción latero-dor-
diagnóstico de endofugas es la angiorresonan- sal. La tasa de complicaciones es baja
cia magnética. pero no despreciable con riesgo de pro-
ducir lesiones de estructuras vecinas
periaórticas o de la propia endoprótesis
MANEJO DE LAS ENDOFUGAS provocando una endofuga tipo III (9).
TIPO II – Transcava: mediante abordaje femoral o
yugular. Requiere que la vena cava se en-
No existe un consenso en cuanto al mane- cuentre adyacente al saco aneurismáti-
jo de las endofugas tipo II. La mayoría de los co. Entre sus inconvenientes la posibili-
autores sugieren simplemente la monitoriza- dad de embolización de la vena cava, de
ción en ausencia de crecimiento del saco lesión de estructuras vecinas, la punción
aneurismático ya que un 35% de ellas se re- de la endoprótesis o de provocar una
suelven espontáneamente (6). Algunos auto- fístula aorto-cava (10).
EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ■ 139
– Transperitoneal: acceso percutáneo al

saco aneurismático bajo control eco-
gráfico.
– Embolización mediante la técnica PASE
(perigraft arterial sac embolization): em-
bolización del saco accediendo entre el
stent ilíaco y la pared arterial ilíaca. Con
esta técnica se corre el riesgo de provo-
car una endofuga tipo Ib (11,12).
– Transarterial: que se describirá con de-
talle a continuación.
Los distintos agentes embolizantes utiliza-

dos son coils, «tapón» vascular, pegamentos,
Onyx y trombina.
Los resultados varían dependiendo de la
técnica y el equipo quirúrgico, lo que dificulta Figura 1. Sistema coaxial de catéteres. En la ima-
el establecimiento de un consenso. En este ca- gen se observa un introductor largo de 6F en ori-
pítulo nos vamos a ocupar específicamente de gen de arteria hipogástrica izquierda, por dentro
de éste un catéter multipropósito de 5F y final-
describir la técnica de embolización transar- mente un microcatéter Progreat 2.8.
terial con Onyx.
de la endofuga (Figura 2) (13, 14, 15). El obje-

EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL tivo es dejar la punta del microcatéter lo más
CON ONYX cerca posible del saco aneurismático y embo-
lizar los vasos aferentes y eferentes, y si es po-
La cateterización transarterial selectiva sible, la cavidad de la endofuga, el nidus. Si no
del saco aneurismático se realiza fundamen- es posible ocluir el nidus, se intentará emboli-
talmente a través de acceso arterial femoral zar el máximo número de vasos nutrientes.
(aunque también puede realizarse transbra-
quial) usando un sistema coaxial de catéteres
(Figura 1). Colocamos un introductor largo o
un catéter guía en el origen de la AMS o de la
arteria hipogástrica, a través de éstos accede-
mos con catéter diagnóstico hidrofílico, multi-
propósito o vertebral, de 4F ó 5F y por dentro
introduciremos el microcatéter 2.8 ó 2.3.
Cuando la endofuga depende de la AMI, acce-
deremos a ella mediante la cateterización a
través de la arcada de Riolano, la arteria cólica
media o la marginal desde la arteria mesenté-
rica superior (AMS). Para la cateterización de
las arterias lumbares o de la arteria sacra me-
dia se accede desde colaterales de la arteria
hipogástrica, frecuentemente la arteria ilio-
lumbar. A continuación se realiza una angio-
grafía del saco aneurismático para evaluar el Figura 2. Angiografía de endofuga tipo II depen-
tamaño y la complejidad del nidus, los vasos diente de ilio-lumbar sacra media, contrastando
aferentes y eferentes, y la subjetiva dinámica el nidus.
puede provocar embolizaciones no deseadas

y dificultad para la retirada del catéter por
atrapamiento del catéter dentro del coágulo
si no se retira pronto. Esta situación particular
puede ser solventada con los microcatéteres
DMSO compatibles con punta desmontable
(como el Apolo de ev3). La punta de este mi-
crocatéter puede desmontarse y abandonarse
dentro del molde de Onyx.
Actualmente existen en el mercado dos
formulaciones diferentes de Onyx: Onyx 18
(6% EVOH) y Onyx 34 (8% EVOH) depen-
diendo del porcentaje de EVOH que conten-
Figura 3. Viales de Onyx y DMSO. ga. A mayor concentración, mayor viscosidad y
menor difusión. Así, Onyx 18 se recomienda
OnyxTM LES es un agente embólico líquido para realizar inyecciones del pedículo de ali-
no adhesivo compuesto de un copolímero mentación cerca del nidus, ya que debido a su
EVOH (alcohol etilen vinílico) disuelto en baja viscosidad viaja más distalmente y posee
DMSO (sulfóxido de dimetilo), y polvo de tan- un mayor poder de penetración dentro del ni-
talio micronizado suspendido para proporcio- dus. En cambio, Onyx 34 estaría indicado para
nar contraste y así poder visualizarse bajo embolizar endofugas de gran tamaño y alto
fluoroscopia (Figura 3). Previa a su utilización, flujo. La solidificación final en ambas formula-
el vial de Onyx debe ser agitado en un mezcla- ciones es a los cinco minutos.
dor durante al menos 20 minutos para conse- En contraste con los coils, Onyx puede ser
guir una suspensión adecuada del tantalio y utilizado en casos de vasos pequeños y tortuo-
debe utilizarse inmediatamente después. Se sos, ya que puede ser inyectado a zonas distan-
administra por medio de un microcatéter tes del catéter a través de la red de vasos cola-
compatible con DMSO (como Rebar, Echelon terales, y empujado dentro del nidus (16).
de ev3 o Progreat de Terumo), que no ocasio-
ne precipitación ni se degrade con el contac-
to. Es importante también conocer el espacio
muerto del microcatéter para monitorizar
exactamente la cantidad de Onyx administra-
do y evitar embolizaciones no deseadas. El
DMSO en contacto con la sangre se disipa,
precipitando in situ el EVOH y el tantalio sus-
pendido, con lo que se produce un émbolo
coherente que se solidifica desde el exterior
hacia el interior, quedando una columna inter-
na semilíquida que continúa difundiendo dis-
talmente. Esto permite la embolización de zo-
nas distales a la punta del catéter (Figura 4). La
infusión debe ser lenta, uniforme y controlada
(se recomienda una velocidad de 0,16 ml/min
no excediendo de 0,3 ml/min). Una inyección
rápida ocasiona reflujo del Onyx y puede pro-
vocar vasoespasmo y dolor. En ocasiones este Figura 4. Imagen que muestra la embolización con
reflujo es útil pero no superando 1 cm sobre Onyx de arteria sacra media y lumbar izquierda y
la punta del catéter. Un reflujo significativo del nidus de la endofuga.
EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ■ 141
La adición de tantalio permite la visualiza- bargo, el tratamiento óptimo de estos pacien-

ción del Onyx bajo escopia, lo que reduce el tes continúa siendo un tema controvertido,
riesgo de embolización de vasos no deseados. recomendándose la embolización (16). La en-
Esta alta radiopacidad constituye también una dofugas tipo II son complejas estructuras,
desventaja durante el seguimiento con TC ob- comparadas muchas veces con malformacio-
servándose artefactos que impiden la detec- nes arteriales, compuestas por un nidus con
ción de pequeñas endofugas persistentes. En uno o múltiples vasos eferentes y aferentes
estos casos es útil una fase previa sin contras- (13). Se ha demostrado que la embolización
te y por supuesto la evaluación exacta del vo- de un único vaso eferente o de drenaje es ine-
lumen aneurismático. Otro inconveniente, su fectivo en la mayoría de los casos, debido a un
alto coste. flujo adicional procedente de otros vasos ad-
yacentes (15, 16). Por tanto, la mejor forma de
conseguir un cese permanente del flujo es
RESULTADOS ocluir completamente el nidus y así conseguir
interrumpir la comunicación de todas las ra-
Se define éxito técnico como la disminu- mas aórticas (16). Las tasas de éxito no son
ción o desaparición de la endofuga y éxito clí- muy altas, un 72% tiene endofugas tipo II recu-
nico como la estabilidad o disminución del sa- rrentes o persistentes y hasta un 17-56% de
co aneurismático. Para una comparación los pacientes requieren varias intervenciones.
exacta del tamaño del saco aneurismático se Recientes publicaciones asocian a la em-
debería medir su volumen, que se define co- bolización con Onyx una alta tasa de éxito
mo el volumen dentro de la pared aórtica (14, 18). Otros agentes embolizantes utiliza-
comprendida entre la arteria renal más caudal dos son coils, pegamentos y trombina. Onyx
y la bifurcación aórtica. Un cambio del 5% en presenta un perfil de seguridad mayor frente a
el volumen es considerado significativo (16). otros agentes embolizantes como el n-butil
Según una reciente revisión la emboliza- cianocrilato (NBCA) ya que su aplicación es
ción transarterial (independientemente del más controlada debido a su alta viscosidad y el
material de embolización empleado) presenta prolongado tiempo de polimerización. El NB-
un 47,5% de éxito clínico, con una tasa de fra- CA tiene dos desventajas, su baja viscosidad y
casos del 37% (17). Se han sugerido múltiples el reducido tiempo de polimerización, lo que
razones para explicar estos resultados, inclu- incrementa el riesgo de embolización inde-
yendo el desarrollo de nuevas endofugas, la seada y necrosis (16).
persistencia de flujo a través del material de Los resultados publicados deben examinar-
embolización y al desarrollo de nuevas colate- se con cautela, pues se trata de series retros-
rales que nutren la endofuga. pectivas, que incluyen escaso número de pa-
cientes, no comparativos y con un seguimiento
a corto-medio plazo. Estudios que incluyan se-
COMENTARIOS guimientos a más largo plazo son necesarios pa-
ra evaluar la eficacia a largo plazo de la emboli-
Aunque la mayoría de endofugas tipo II pa- zación y si es necesaria una reintervención, por
recen benignas, están íntimamente relaciona- ello debe tenerse en cuenta como una de las
das con la expansión del saco aneurismático, técnicas de recurso existentes.
lo que conduce en ocasiones a la rotura del
aneurisma. Pacientes con endofuga tipo II per-
sistente durante más de 6 meses y aumento BIBLIOGRAFÍA
del saco aneurismático deben ser considera-
1. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair ver-
dos para tratamiento (15, 16). En la última dé- sus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm
cada se han barajado diferentes opciones para (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet
el tratamiento de las endofugas tipo II. Sin em- 2005;365:2179-86.
2. De BruinJL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL, endoleak after endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc
Cuypers PW et al. DREAM Study Group. Long-term outco- Surg. 2013 Mar;57(3):869-74.
me of open or endovascular repair of abdominal aortic 11. Coppi G, Saitta G, Coppi G, Gennai S, Lauricella A, Silingardi
aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-1889. R. Transealing: a novel and simple technique for emboliza-
3. El Batti S, Cochennec F, Roudot-Thoraval F, Becquemin JP. tion of type 2 endoleaks through direct sac access from the
Type II endoleaks after endovascular repair of abdominal distal stent-graft landing zone. Eur J Vasc Endovasc Surg.
aortic aneurysm are not always a benign condition. J Vasc 2014 Apr;47(4):394-401.
Surg. 2013 May;57(5):1291-7. 12. Torres A, Gómez-Palonés F, Edo G, Molina V, Ortiz E.
4. Gutiérrez-Julián JM, Zanabili Al-Sibbai AA. Endofugas tipo II Complicaciones de los Procedimientos Endovasculares.
tras tratamiento endovascular de los aneurismas de aorta PROCIVAS, S.L.N.E. 117-131. Valladolid 2014.
abdominal: incidencia, factores predisponentes, pruebas 13. Khaja MS, Park AW, Swee W, Evans AJ, Fritz Angle J, Turba
diagnósticas, indicaciones y alternativas terapéuticas. UC, Sabri SS, Matsumoto AH. Treatment of type II endoleak
Angiología 2009;61:195-204. using Onyx with long-term imaging follow-up. Cardiovasc
5. Larzon T, Fujita S. Type II endoleak: a problem to be solved. Intervent Radiol. 2014 Jun;37(3):613-22.
J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Feb;55(1):109-18. 14. Bosiers MJ, Schwindt A, Donas KP, Torsello G. Midterm
6. Rayt HS, Sandford RM, Salem M, Bown MJ, London NJ, results of the transarterial use of Onyx in the treatment of
Sayers RD. Conservative management of type 2 endoleaks persisting type II endoleaks after EVAR. J Cardiovasc Surg
is not associated with increased risk of aneurysm rupture. 2013;54:469-75.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Dec;38(6):718-23. 15. Massis K, Carson WG 3rd, Rozas A, Patel V, Zwiebel B.
7. Sarac TP, Gibbons C, Vargas L, Liu J, Srivastava S, Bena J, Treatment of type II endoleaks with ethylene-vinyl-alcohol
Mastracci T, Kashyap VS, Clair D. Long-term follow-up of copolymer (Onyx). Vasc Endovascular Surg. 2012
type II endoleak embolization reveals the need for close Apr;46(3):251-7.
surveillance. J Vasc Surg. 2012 Jan;55(1):33-40. 16. Müller-Wille R, Wohlgemuth WA, Heiss P, Wiggermann P,
8. Jouhannet C, Alsac JM, Julia P, Sapoval M, El Batti S, Di Primio Güntner O, Schreyer AG, Hoffstetter P, Stroszczynski C,
M, Fabiani JN. Reinterventions for type 2 endoleaks with Zorger N.Transarterial embolization of type II endoleaks after
enlargement of the aneurismal sac after endovascular treat- EVAR: the role of ethylene vinyl alcohol copolymer (Onyx).
ment of abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 2014 Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Oct;36(5):1288-95.
Jan;28(1):192-200. 17. Sidloff DA, Stather PW, Choke E, Bown MJ, Sayers RD. Type
9. Bendermacher BL, Stokmans R, Cuypers PW, Teijink JA, Van II endoleak after endovascular aneurysm repair. Br J Surg.
Sambeek MR. EVAR reintervention management strategies 2013 Sep;100(10):1262-70.
in contemporary practice. J Cardiovasc Surg (Torino). 2012 18. Abularrage CJ, Patel VI, Conrad MF, Schneider EB, Cambria
Aug;53(4):411-8. RP, Kwolek CJ. Improved results using Onyx glue for the
10. Scali ST, Vlada A, Chang CK, Beck AW. Transcaval emboliza- treatment of persistent type 2 endoleak after endovascular
tion as an alternative technique for the treatment of type II aneurysm repair. J Vasc Surg. 2012 Sep;56(3):630-6.
Punción translumbar con trombina del saco

aneurismático en las fugas Tipo II tras EVAR
ÁNGEL GALINDO, RODRIGO RIAL, SERGIO REVUELTA, ISAAC MARTÍNEZ-LÓPEZ
YFRANCISCO JAVIER SERRANO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España
INTRODUCCIÓN: MANEJO cuente es la tipo II, representando hasta el

DE LAS ENDOFUGAS TIPO II 40% del total de las endofugas (4), con una in-
cidencia global entre el 8-10%, fundamental-
Desde la introducción del tratamiento en- mente en los primeros 6 meses (15%), siendo
dovascular de los aneurismas de aorta abdomi- menor del 10% pasados dos años del EVAR.
nal (EVAR) por Parodi (1), en la última década (6). Se originan debido a flujo retrógrado al in-
éste se ha convertido en una alternativa al tra- terior del saco aneurismático desde una rama
tamiento quirúrgico abierto, menos invasiva, de la aorta, o arterias ilíacas, mediante cone-
con menor estancia hospitalaria (2), y con mejo- xiones anastomóticas, generalmente por arte-
res resultados precoces en términos de morbi- rias lumbares (figuras 1 y 2) y/o mesentérica
mortalidad (3). Sin embargo, requiere un estric-
to seguimiento debido a la posibilidad de
aparición de complicaciones, entre las cuales
destacan las endofugas, que pueden presentarse
entre un 20-25% de los pacientes tratados (4).
Las endofugas se clasifican en base a la
fuente u origen de la misma . Pueden producir
un aumento de presión en el saco aneurismá-
tico que conlleve a la expansión del mismo, y,
en algunos casos, a la rotura (5). La más fre-
Figura 1. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar- Figura 2. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de
terias lumbares (angioCT). lumbares (angiografía).
asumen un manejo conservador con un segui-

miento estrecho del paciente cuando no exis-
te aumento del diámetro del saco, dado que
hasta el 40% de las fugas tipo II se resuelven
espontáneamente (10). Algunos autores reco-
miendan una actitud más agresiva en pacientes
con fugas tipo II persistentes (que no han de-
saparecido en 6 meses tras su diagnóstico) in-
cluso sin crecimiento del saco, asumiendo que
los vasos permeables pueden transmitir su
presión a la aorta e incrementar el riesgo de
rotura. Según estos autores, el crecimiento del
Figura 3. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar- saco ocurre hasta en el 17% de pacientes con
teria mesentérica inferior (angioCT).
fuga tipo II precoz, y en el 55% de las tipo 2
persistentes, con una tasa de rotura en torno
inferior (figura 3), aunque también pueden ori- al 6 % independientemente del aumento de
ginarse a expensas de hipogástrica (en caso de tamaño (11, 12). Sin embargo, otros estudios
extensión a ilíaca externa) o polares renales no han demostrado relación significativa entre
(figura 4). Entre los factores de riesgo para las fugas tipo 2 y la rotura del aneurisma (6,
aparición de fugas tipo 2 previos al EVAR des- 10).
tacan la presencia de arterias lumbares o me- El tratamiento de las endofugas tipo II,
sentérica inferior permeable y la cantidad de cuando aparecen en el seguimiento, suele rea-
trombo en el saco aneurismático (7, 8). lizarse mediante embolización transarterial o
La importancia clínica de las fugas tipo II ha translumbar, aunque se han empleado menos
sido largamente debatida y todavía son con- comúnmente otras técnicas.
trovertidos tanto su seguimiento como las in- La embolización transarterial es el proce-
dicaciones para su tratamiento (9). El mejor dimiento realizado con mayor frecuencia, con
indicador para su relevancia hemodinámica es cateterización selectiva del vaso y oclusión
la alteración del saco aneurismático; si el saco del mismo con coils, trombina, cianacrilatos,
aumenta de tamaño, esto implica mayor pre- Onix® o dispositivos de oclusión tipo Amplat-
sión en el interior del mismo y mayor riesgo zer (para las hipogástricas). Actualmente se
de ruptura. Si el tamaño del saco disminuye o asocia la embolización selectiva de lumbares o
permanece estable, la posibilidad de rotura es mesentérica junto con la oclusión del saco
menor. Por tanto, la mayoría de los autores aneurismático. Recientemente se han descrito
técnicas para embolización del saco accedien-
do al mismo entre el anclaje distal de la endo-
prótesis y la pared de la arteria ilíaca (transea-
ling), con buenos resultados en casos
seleccionados, aunque con riesgo de provocar
endofugas tipo Ib (14). Durante el seguimien-
to, es frecuente la recurrencia de la endofuga
hasta en el 80% de los casos debido a la rea-
pertura por las múltiples comunicaciones in-
terarteriales, o por flujo persistente a través
de los coils (15, 16).
La embolización translumbar del saco, ob-
jeto de este capítulo, fue descrita por Van der
Figura 4. Endofuga tipo 2 por permeabilidad de ar- Berg en 2001 (17), y puede ser empleada co-
teria polar renal inferior (angioCT). mo tratamiento primario o en caso de fracaso
PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA DEL SACO ANEURISMÁSTICO EN LAS FUGAS TIPO II TRAS EVAR ■ 145
o imposibilidad de realización de la emboliza- te experiencia en las punciones y tratamiento

ción transarterial (por oclusión de hipogástri- de aneurismas y pseudoaneurismas intrabdo-
cas o mesentérica inferior), y puede realizarse minales (23), y la administración de colas bio-
con trombina, colas biológicas o coils. Tanto la lógicas, coils e incluso trombina (24). Es exten-
técnica como los resultados de la misma serán sa también la experiencia de la Radiología en
expuestos posteriormente. la punción translumbar guiada por CT de di-
Se han descrito otras posibilidades como versos procesos no vasculares con fines diag-
la embolización transcava (mediante punción nósticos, de evacuación o terapéuticos.
translumbar derecha o a través de las venas En 2004 nuestro grupo presentó los resul-
yugular o femoral), puncionando el saco aneu- tados de 3 casos tratados mediante punción
rismático a través de la cava bajo control fluo- translumbar con trombina de pacientes que
roscópico e inyectando trombina en el mismo. presentaron fugas tipo II en el seguimiento de
Un reciente estudio ha presentado resultados EVAR, todas ellas con crecimiento del saco, en
prometedores con un éxito del 83% al año de base a la experiencia previa en la inyección de
seguimiento (18). trombina en pseudoaneurismas femorales y la
Otra opción para el tratamiento de las en- punción translumbar del saco aneurismático,
dofugas tipo II consiste en el acceso retrope- describiendo la técnica empleada y los resul-
ritoneal mediante laparoscopia y ligadura con tados obtenidos (25). Posteriormente hemos
clips de las arterias lumbares o de la mesenté- seguido realizando esta técnica en casos se-
rica inferior (19). Puede resultar una buena leccionados, fundamentalmente por fracaso o
opción en caso de fugas por múltiples arterias imposibilidad de embolización transarterial.
lumbares, y puede monitorizarse la presión in-
trasaco mediante punción del mismo durante
el procedimiento. Sin embargo, requiere expe- DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
riencia avanzada en laparoscopia y es más in-
vasiva que las técnicas de embolización. La técnica fue descrita por Van der Berg en
2000 (17), y salvo algunas leves modificacio-
nes, es la que hemos utilizado en nuestro cen-
PUNCIÓN TRANSLUMBAR tro:
CON TROMBINA Con el paciente en decúbito prono se pro-
DEL SACO ANEURISMÁTICO cede a la realización de un CT con contraste,
en el que se identifica la fuga y se determina el
Desde 1986 existen antecedentes en el lugar de mayor concentración de contraste.
tratamiento de aneurismas y pseudoaneuris- Se efectúan las correspondientes mediciones
mas intraabdominales mediante la inyección de profundidad y angulación, con el fin de con-
de trombina en el interior de los mismos . Es, seguir la punción óptima y precisa
sin embargo, desde 1997 cuando se comenzó Se realiza posteriormente una punción
a utilizar la trombina de modo rutinario para translumbar guiada por CT con una aguja de
el tratamiento de los pseudoaneurismas fe- 22G con fiador (espinal), con la angulación y
morales postpunción (20). La literatura médi-
ca es extensa sobre este tema, y unánime en
considerar que es un tratamiento altamente
efectivo, con pocas complicaciones y aplicable
a pseudoaneurismas de diferentes tamaños y
con «cuellos» de diferentes diámetros (22).
Asimismo existe una amplia experiencia
en la punción translumbar de la aorta abdomi- Figura 5. Punción del saco aneurismático. Coloca-
nal, acumulada durante años en las arteriogra- ción de la aguja en la zona adecuada e inyección
fías por punción directa. Adicionalmente exis- de trombina.
profundidad determinada previamente. Se anecdótica. La punción accidental de la próte-

comprueba el lavado del contraste en el inte- sis probablemente sea lo más preocupante, si
rior del saco. Se confirma la adecuada coloca- llega a ocurrir. Las mediciones precisas son el
ción de la aguja (figura 5). Se verifica salida es- principal método de prevención. No obstante
pontánea de sangre por la aguja al retirar el se considera que el defecto en el material,
fiador. Se conecta la aguja a un sistema de pre- producido por una aguja del 22G, debe de ser
sión arterial determinándose la presión intra- lo suficientemente pequeño para que se pro-
saco y la tensión arterial. Después del lavado duzca la hemostasia espontánea.
de la aguja (0.1 ml, suero salino), se inyectan La punción translumbar generalmente re-
lentamente 1000 U de trombina humana (Tis- sulta técnicamente sencilla. Tan solo en algu-
sucol Duo Immuno®), en un volumen de 2 ml. nos casos se precisa una angulación de la aguja
Nuevo lavado de la aguja (0.1 ml, suero salino solamente en el plano transversal, sino cra-
no). Se realiza nueva toma de presiones (arte- neo-caudal para salvar la cresta ilíaca. Una
rial e intrasaco) pasados 5 minutos; y poste- ventaja de esta técnica es la comodidad para
riormente se repite el CT con contraste el paciente, realizándose usualmente con una
(figura 6). ligera sedación.
La mayor parte de los casos se puede Queremos hacer referencia a un apunte
llevar a cabo sin complicaciones. Las complica- técnico, que nos diferencia de otros artículos,
ciones teóricas de la técnica deben ser cuida- en los que se describe la inyección de contras-
dosamente consideradas antes de su aplica- te a través de la aguja con el fin de identificar
ción. Se valorarán especialmente el hematoma el vaso donante o para identificar otros tipos
retroperitoneal, la punción de la prótesis, la de endofuga (tipos I o III) (17, 25). Es cono-
colitis isquémica y la paraparesia por isquemia cido, y en el trabajo de Van der Berg así se re-
medular. conoce, que el contraste yodado inhibe o
La posibilidad de hematoma retroperito- disminuye (según la concentración) la polime-
neal, ya infrecuente en la época de aortogra- rización de la fibrina. En nuestra opinión, la in-
fías translumbares, se reduce considerable- yección de contraste por la aguja, es innecesa-
mente con la utilización de agujas de fino ria. No creemos que suponga una ventaja
calibre (22G), y el control fluoroscópico de la adicional conocer la localización de las arte-
punción. La posibilidad de aparición de fenó- rias responsables. Sin embargo, la desventaja
menos isquémicos por trombosis de vasos ad- más importante que encontramos es la posi-
yacentes, se reduce por la inyección en un vo- bilidad de producir una disección del trombo
lumen pequeño de las unidades de trombina con el contraste. Esto produciría dos serios
(500 U/ml), administradas además lentamente. inconvenientes. Primero podría restar eficacia
La determinación de la dosis de trombina ge- al proceso de trombosis, y además existiría
neralmente es empírica, se basa en la expe- una dificultad para identificar de forma inme-
riencia con los pseudoaneurismas postraumá- diata el sellado de la fuga por la ausencia de la-
ticos. La posibilidad de reacciones alérgicas, vado del contraste.
desde la utilización de trombina humana, es La posibilidad de interferencia en la coagu-
lación entre el contraste y la trombina, fue
evaluada cuando se diseñó la técnica. De he-
cho, creemos que es además fundamental, que
se haya producido completamente el lavado
de contraste después del CT de localización
antes de proceder a la inyección de trombina.
La trombina produce la trombosis de los
pseudoaneurismas normalmente en los pri-
Figura 6. Nuevo CT de comprobación con sellado meros 30 segundos, pero a pesar de la rapidez
de la fuga. de acción esperamos 5 minutos para la estabi-
lización del coágulo y comprobamos la ausen- arterias lumbares permeables, ramas hipogás-
cia de salida de sangre por la aguja y la dismi- tricas o la suma de ambas, con múltiples inter-
nución de la presión del saco con respecto a conexiones que dificultan la embolización
la arterial. Posteriormente realizamos un nue- transarterial (27).
vo CT con contraste para comprobar el sella- Desde que describió la técnica, ésta ha si-
do de la fuga. Este primer CT después de la in- do fundamentalmente realizada mediante
yección de trombina podría obviarse con una control por CT, aunque en los últimos años se
mayor experiencia con el tratamiento para ha perfeccionado con la combinación del an-
disminuir la dosis total de contraste. No obs- gioCT solo o combinado con fluoroscopia
tante para la validación y la determinación de (28).Algunos autores consideran que esta téc-
la utilidad de la técnica a medio y largo plazo, nica puede realizarse también bajo control
deben realizarse controles periódicos con CT ecográfico (29).
con contraste. En 2002, Baum publicó los resultados del
Otros autores emplean no solamente abordaje translumbar comparándolos con los
trombina mediante punción translumbar o de la embolización transarterial (15); se trata-
transabdominal del saco, como coils o colas ron 33 fugas tipo 2 (20 de ellas mediante
biológicas, o la combinación de las mismas), embolización transarterial de la arteria me-
para lo cual se requiere la introducción de una sentérica inferior y 13 mediante punción
guía de nitinol, generalmente de 0,018 pulga- translumbar y embolización con coils y trom-
das, e intercambiar la aguja por un introduc- bina del saco aneurismático). De los pacientes
tor, y en ocasiones un microcatéter para una tratados mediante embolización transarterial,
mejor precisión a la hora de liberar el agente el 80% de ellos presentaron de nuevo recidiva
embolígeno en el saco o incluso en el origen de la fuga durante el seguimiento, pese a que
de las arterias responsables de la endofuga en la mayoría de ellos se obtuvo éxito inme-
(25). diato y tras el control con CT al mes. Por el
Adicionalmente se puede realizar una me- contrario, todos los casos tratados mediante
dición directa de la presión del saco para punción translumbar presentaron éxito inme-
comprobar que se corresponde con la arterial diato al procedimiento, y sólo un paciente
sistólica. También se puede comprobar la dis- (8%), presentó una recidiva de la fuga, que re-
minución de la presión del saco con respecto quirió nueva punción. El seguimiento medio
a la arterial después del procedimiento. Esta de este grupo fue de 254 días. En ninguno de
disminución de presión oscila generalmente los dos grupos hubo complicaciones durante
entre 30 y 40 mm Hg. El significado de la pre- el procedimiento. Los autores destacan el pa-
sión residual todavía es desconocido. Algunos pel relevante de la complejidad del origen de
trabajos que han estudiado el problema de la las fugas tipo 2 debido a las numerosas comu-
endotensión, desde el punto de vista clínico o nicaciones y alteraciones en el flujo de las mis-
experimental, parecen sugerir que probable- mas, sobre todo tras la realización de emboli-
mente el saco de los aneurismas adecuada- zaciones selectivas de la arteria mesentérica
mente excluidos esté presurizado en unos va- inferior, optando por la técnica de punción
lores inferiores a la presión arterial (26). translumbar como primera opción en el trata-
miento de las fugas tipo II que presenten au-
mento del saco durante el seguimiento.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN Ante estos resultados, nuestro grupo pu-
blicó en 2004 una serie corta, de 3 casos, de
La embolización mediante punción trans- punción lumbar con trombina como trata-
lumbar puede ser realizada tras imposibilidad miento de endofugas tipo 2 persistente con
de embolización transarterial directa, aunque aumento del diámetro del saco aneurismático
también de manera primaria, espacialmente (25). En todos los casos se consiguió el objeti-
en aquellas fugas tipo II debidas a múltiples vo de sellado de la fuga, sin complicaciones y
con alta hospitalaria al día siguiente del proce- diante punción del saco e inyección de trom-
dimiento. No se observó recurrencia de la fu- bina (en la mayoría de los casos), coils, colas
ga ni nuevo crecimiento del saco durante el biológicas o una combinación de las mismas,
seguimiento (24 meses). 12 de ellas tras fracaso de embolización tran-
Otros autores han presentado resultados sarterial. En algunos casos la punción no se
similares empleando otros agentes: Gorlitzer, realizó vía translumbar sino transabdominal
en 2008, publica una serie de 4 pacientes tra- para acceder mejor a la endofuga. El éxito in-
tados por fugas tipo 2 mediante punción mediato fue elevado (89%) aunque presenta-
translumbar tras fallo o intolerancia de em- ron 2 complicaciones durante el procedimien-
bolización transarterial (30). El material em- to: una extravasación a la vena cava (con un
pleado fue Onix ® solo o combinado con embolismo pulmonar sin relevancia clínica) y
trombina o cianacrilatos (Glubran®). El proce- una probable punción de la endoprótesis que
dimiento resultó exitoso en los 4 casos y sin desarrolló posteriormente una endofuga ti-
complicaciones, aunque sin especificar perío- poIII. Además, la tasa de recidiva de la endofu-
do de seguimiento. Los propios autores se re- ga fue elevada, cercana al 50%, que los autores
fieren a las limitaciones que presenta el Onix® relacionan fundamentalmente con la doble an-
en cuanto a la dificultad en la valoración de tiagregación. Fue necesaria una reintervención
aparición de recurrencia de la fuga dada la po- mediante nueva punción del saco en el 33% de
sibilidad de artefacto en las imágenes radioló- estos pacientes (25).
gicas que produce este agente. Aziz presenta también en 2012 una serie
Otra serie algo más larga, de 9 pacientes, de 42 pacientes tratados por endofugas tipo
fue publicada por Stavropoulos empleando II, 7 de los cuales precisaron nuevo tratamien-
como agente embolizante el n-butil-cianoacri- to (44 procedimientos mediante punción
lato (NBCA), solo o asociado a coils para la translumbar y el resto embolización transar-
punción translumbar (31). En el 66% de los ca- terial). Tras un seguimiento de dos años, no
sos se consiguió la oclusión de la fuga tanto de hubo diferencias en cuanto al tamaño del saco
forma inmediata como en el seguimiento (me- aneurismático con respecto al previo al trata-
dia de 83 días). De los 3 casos que presenta- miento de embolización, y al finalizar dicho se-
ron persistencia de la fuga, dos de ellos volvie- guimiento el 72% de los pacientes presenta-
ron a ser tratados con éxito mediante nueva ban aún una endofuga tipo II, aunque no
punción (el otro se trató de manera conser- comparan los resultados en función del tipo
vadora tras presentar reducción del diámetro de técnica. Remarcan los autores el elevado
del saco). No hubo tampoco complicaciones diagnóstico de fugas tipo I y III diagnosticadas
durante el procedimiento y solo se observó durante el tratamiento de embolización (16).
crecimiento del saco en un paciente (tratado Como se ha comentado previamente, algu-
con coils y NBCA), sin observarse fuga duran- nos autores demuestran la posibilidad de reali-
te el seguimiento, y precisó conversión a ciru- zar dicha técnica, aunque de manera puntual, re-
gía abierta. Los autores comentan la utilidad alizando la punción mediante control ecográfico
de embolizar no solamente el saco sino tam- (29, 32). En ambos trabajos se realiza dicha pun-
bién el origen de las arterias lumbares y me- ción empleando la trombina como agente em-
sentérica inferior, remarcando la necesidad de bolizante, dada la experiencia previa del manejo
evitar la progresión del agente más allá de los de la misma en los pseudoaneurismas femora-
1-2 primeros centímetros de las mismas, dado les. La facilidad y seguridad para visualizar la
el potencial peligro de isquemia por emboliza- trombosis de la fuga en tiempo real es uno de
ción distal. También enfatizan en el cuidado en los argumentos que esgrimen sus autores en fa-
evitar embolizaciones en caso de precisar la vor del Eco.Doppler, recalcando la necesidad de
punción a través de la vena cava inferior. visualización de la punta de la aguja en todo mo-
Recientemente, en 2012, se publicó por mento hasta llegar al saco para evitar punciones
Uthoff una serie de 21 pacientes tratados me- de otros órganos (en pacientes obesos implica
mayor dificultad). Sin embargo, como ya se ha ellos con técnica transarterial y 4 translum-
comentado previamente, en la actualidad, la po- bar), ofrece resultados realmente pobres en
sibilidad de combinación de angioCT con fluo- cuanto a la primera (34). En el primer grupo,
roscopia, que utiliza el detector flat-panel del ar- solamente 2 casos presentaron éxito inicial
co angiográfico para adquirir imágenes similares (22%), y tras procedimientos secundarios en
a los del CT rotando alrededor del paciente, los que fracasaron primariamente se consi-
constituye probablemente la mejor opción para guió una tasa de éxito del 66%. Sin embargo,
la realización de la técnica de punción (28). 3 de los casos tratados mediante técnica
Al inicio de la década del 2000, cuando co- translumbar (75%), lograron sellar la fuga en
menzaron a aparecer las complicaciones del un único procedimiento y se mantuvieron sin
EVAR, especialmente las endofugas, no existía crecimiento en el seguimiento. A pesar del
un claro consenso en cuanto a la indicación de escaso número de pacientes que no permitió
tratamiento de las fugas tipo II, y por tanto al- comparar de manera estadística ambos gru-
gunos de los grupos se inclinaban por una ac- pos, los resultados son claramente favorables
titud más agresiva, y las series expuestas pre- a la técnica translumbar. Los autores consi-
viamente corresponden a estos años. Algunos deran que la tasa de fracaso tan elevada en el
autores aún mantienen dicha postura (11), grupo transarterial se debe a la imposibilidad
aunque en la mayoría de los centros se man- en varios de los casos de ocluir no solo las
tiene actualmente una actitud conservadora ramas permeables sino todo el saco (coinci-
debido al gran porcentaje de resolución es- diendo con el estudio previo en la relevancia
pontánea de las fugas y al bajo riesgo de rotu- de dicha circunstancia), ya que el elevado nú-
ra (12) y por ello la literatura con respecto a mero de comunicaciones arteriales pueden
la embolización en estos pacientes es relativa- repermeabilizar de nuevo parcialmente el
mente escasa en los últimos años . aneurisma.
Un reciente estudio retrospectivo publica- En el trabajo publicado recientemente por
do por Stavropoulos en 2009 realiza de nuevo Sidloff (10), una revisión sistemática para valo-
una comparación entre ambas técnicas de rar el riesgo de rotura de las endofugas tipo II
embolización con una de las series más gran- y el beneficio del tratamiento mediante em-
de publicada hasta ahora (33). En él se inclu- bolización de las mismas, se analizan 13 estu-
yen 84 pacientes, de los cuales a 62 se les rea- dios (todos ellos retrospectivos, con pocos
lizó una embolización transarterial selectiva pacientes y seguimientos dispares) que repor-
de arterias mesentérica inferior y/o lumbares tan resultados del tratamiento de ambas téc-
y del saco con coils, y al resto embolización nicas, con un éxito clínico en el 68% de 177
translumbar del saco con coils y NBCA. El reintervenciones. La punción translumbar pre-
sultado fue exitoso (ausencia de endofuga y/o senta mejores resultados (81% de éxito frente
crecimiento del aneurisma) en el 72% del pri- al 62,5% del la embolización transarterial), y
mer grupo y en el 78% del segundo sin existir con menor tasa de reintervención y menor
diferencias estadísticamente significativas, pe- número de complicaciones. La probable expli-
ro con una tasa de complicaciones del 3,2% en cación para estos peores resultados de la téc-
los pacientes con embolización translumbar. nica transarterial radica de nuevo, según los
Los autores concluyen que no existen, por autores, en la imposibilidad en muchos casos
tanto, diferencias entre ambas técnicas, pero de interrumpir el circuito que transcurre por
enfatizan en que los resultados obtenidos en el saco aneurismático entre las arterias afe-
la técnica transarterial se deben a la emboliza- rentes y eferentes. Sin embargo, el hecho de
ción no solamente de las ramas permeables que en la mayoría de los casos la técnica
sino también del saco. translumbar se haya realizado tras el fracaso
Sin embargo, la serie publicada por Neva- de la transarterial, hace que según otros auto-
la en 2010, donde expone los resultados de res estos resultados comparativos no sean
14 pacientes tratados por fuga tipo II (10 de realmente válidos, como en el trabajo de Av-
gerinos (6). En lo que sí coinciden es en la ne- permeables (mesentérica inferior y/o lumba-
cesidad, para obtener un resultado óptimo y res), fundamentalmente con coils, así como la
disminuir el riesgo de recurrencia de la endo- punción directa del saco mediante abordaje
fuga, de ocluir el saco aneurismático. translumbar. En esta última se pueden utilizar
No existe ningún estudio que compare los diversos agentes embolizantes, como trombi-
resultados en función de los diferentes agen- na, Onix ® o cianacrilatos, sin evidencia de
tes empleados. En la serie de Uthoff, no exis- mejores resultados en función del agente em-
tió en el análisis univariante asociación entre pleado. La posibilidad de abordaje transabdo-
la recurrencia de la endofuga y el tipo de minal o transcava es posible, pero todavía los
agente embolígeno (25). Teóricamente, el casos son anecdóticos. Aunque se puede rea-
Onix® y otros agentes permanentes deberían lizar con control ecográfico, la mejor opción
tener mejores resultados, aunque la experien- en la actualidad es realizarla combinando an-
cia clínica es aún limitada y no está exentos de gioCT y fluoroscopia. Si se realiza angiografía
complicaciones, son más caros y pueden arte- del saco, es posible detectar endofugas tipo I
factar la imagen para el seguimiento. El grupo o III que hasta ese momento no se apreciaban.
de Nevala presenta resultados similares con A pesar de que en muchos centros la opción
elevada tasa de recidiva independientemente de embolización transarterial suele ser la ini-
del material empleado (34). La serie retros- cialmente recomendada, los escasos estudios
pectiva de Sarac (que incluye 10 casos de pun- comparativos parecen indicar que el abordaje
ción translumbar de un total de 140 procedi- translumbar presenta mejores resultados en
mientos de embolización)), en la cual el 61% cuanto a desaparición de la fuga, recurrencias
de las embolizaciones se realiza con colas bio- de la misma y estabilización o disminución del
lógicas, presenta una elevada tasa de creci- tamaño del saco. La elevada tasa de fracasos
miento del saco (38%) y de reintervenciones de la técnica transarterial se debe probable-
(20%). Sin embargo, existe una asociación en- mente al elevado número de comunicaciones
tre recidiva de la endofuga y la utilización de por colateralidad arterial, y solamente alcanza
coils no asociados a otros agentes, probable- resultados similares a la técnica translumbar si
mente porque el tratamiento más eficaz de la se consigue ocluir no solamente las arterias
endofuga consistiría en ocluir el vaso aferente, permeables sino también cerrar el circuito
el eferente y el saco aneurismático (15). mediante la embolización del saco.
CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA
El mayor conocimiento del comporta- 1. Parodi JC, Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intralumi-
miento de las endofugas tipo II durante el nal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann
Vasc Surg 1991; 5:491-499.
seguimiento, con un elevado porcentaje de re-
2. Chahwan S., Comerota A. J., Pigott J. P., Scheuermann B. W.,
solución espontánea y la ausencia de compli- Burrow J., Wojnarowski D. Elective treatment of abdominal
caciones en la mayoría de los casos tratados aortic aneurysm with endovascular or open repair : the first
de manera conservadora, ha reducido de ma- decade. J Vasc Surg 2007, 45 : 258-62.
nera considerable las indicaciones de trata- 3. Greenhalgh R. M., Brown L. C., Kwong G. P., Powell J. T.,
Thompson S. G. Comparison of endovascular aneurysm
miento de las mismas. Sin embargo, en aque- repair with open repair in patients with abdominal aortic
llos casos en los que la fuga se mantiene aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results :
durante el seguimiento, y se verifica un creci- randomised controlled trial. Lancet 2004, 364 (9437) :843-8.
miento progresivo del saco aneurismático, de- 4. Veith F. J., Baum R. A., Ohki T., Amo M., Adiseshiah M.,
be plantearse un tratamiento que prevenga Blankensteijn J. D.. Nature and significance of endoleaks and
endotension : summary of opinions expressed at an inter-
del riesgo de rotura aórtica. national conference. J Vasc Surg 2002, 35 : 1029-35.
Las técnicas más comúnmente empleadas 5. Cao P., De Rango P., Verzini F., Parlani G.: Endoleak after
son la embolización transarterial de las ramas endovascular aortic repair: classification, diagnosis and
management following endovascular thoracic and abdomi- 21. Ahmad F., Turnery S.A., Torrie P., Gibson M. Iatrogenic femo-
nal aortic repair. J Cardiovasc Surg 2010, 51: 53-69. ral artery pseudoaneurysms A review of current methods
6. Avgerinos E.D., Chaer R.A., Makaroun M.S. Type II of diagnosis and treatment. Clinical Radiology 2008, 63:
Endoleaks. J Vasc Surg 2014. Article in press. 1310-6.
7. Abhu Rama A.F., Mousa A.Y., Campbell J.E., Stone P.A., Hass 22. Wijeyaratne S.M., McPherson S.J., Gough M.J. Transcatheter
S.M., Nanjundappa A., Dean L.S. The relationship of preope- injection of thrombin in the treatment of an intra-abdomi-
rative thrombus load and location to the development of nal pseudoaneurysm; Eur J Endovasc Surg 2001, 21(3):271-
type II endoleak and sac regression. J Vasc Surg 2011. 3.
53(6):1534-41. 23. Baum R.A., Cope C., Fairman R.M., Carpenter J.P..
8. González S., Galindo A., Martín A., Martínez-López I., Translumbar embolization of type 2 endoleaks after endo-
Serrano F.J. ¿Es la carga de trombo y su localización en el vascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Interv
saco un factor protector de endofugas tipo II ? Angiologia Radiol 2001, 12:111-6.
2014;66:234-40. 24. Rial R., Serrano F.J.,Vega M., Rodriguez R., Martin A., Mendez
9. Larzon T, Fujita S. Type II endoleak: a problem to be solved. J., Mendez R.,Santos E., Gallego J. Treatment of Type II
J Cardiovasc Surg (Torino) 2014 Feb;55(1):109-18. Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic
10. Sidloff D.A., Stather P.W., Choke E., Bown M.J., Sayers R.D. Aneurysms: Translumbar Puncture and Injection of
Type II endoleak after endovascular aneurysm repair. Br J Thrombin into the Aneurysm Sac ;Eur J Vasc Endovasc Surg
Surg 2013 Sep;100(10):1262-70. 2004, 27, 333-5.
11. Jones J. E., Atkins M. D., Brewster D. C., Chung T. K., Kwolek C. 25. Uthoff H.,Katzen B.T., Gandhi R., Peña C.S., Benenati J.F.,
J., LaMuraglia G. M.: Persistent type 2 endoleak alter endovas- Geisbu�sch P. Direct percutaneous sac injection for postope-
cular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with rative endoleak treatment after endovascular aortic
adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007, 46: 1-8. aneurysm repair J Vasc Surg 2012;56:965-72.
12. El Batti S., Cochennec F., Roudot-Thoraval F., Becquemin J.P. 26. Baum R.A., Carpenter J.P., Cope C. Aneurysm sac pressure
Type II endoleaks after endovascular repair of abdominal measurements after endovascular repair of abdominal aor-
aortic aneurysm are not always a benign condition J Vasc tic aneurism .J Vasc Surg 2001, 33(1):32-41.
Surg. 2013 May;57(5):1291-7. 27. Jonker F.H., Aruny J., Muhs B.E.; Management of type II
13. Chaikof E. I., Brewster D. C., Dalman R. L., Makaroun M. S., endoleaks: preoperative versus postoperative versus
Illig K. A., Sicard G. A.The care of patients with an abdominal expectant management. Semin Vasc Surg. 2009,
aortic aneurism: the Society for Vascular Surgery practice Sep;22(3):165-71.
guidelines. J Vasc Surg 2009, 50: S2-49. 28. Binkert C.A., Alencar H., Singh J., Baum R.A. Translumbar
14. Coppi G, Saitta G, Coppi G, Gennai S, Lauricella A, Silingardi Type II Endoleak Repair Using Angiographic CT. J Vasc Interv
R. Transealing: a novel and simple technique for emboliza- Radiol 2006, 17:1349–53.
tion of type 2 endoleaks through direct sac access from the 29. Kasthuri R.S., Stivaros S.M., GavanD.; Percutaneous
distal stent-graft landing zone. Eur J Vasc Endovasc Surg. Ultrasound-Guided Thrombin Injection for Endoleaks: An
2014 Apr;47(4):394-401. Alternative Cardiovasc Intervent Radiol 2005, 28:110–112.
15. Sarac P., Lina Vargas G.C., Liu J., Srivastava S., Bena J., 30. Gorlitzer M., Mertikian G., Hubert Trnka H., Froeschl A.,
Mastracci T., Kashyap V.S., Clair D. Long-term follow-up of Meinhart J,Weiss G., Grabenwoeger M., Rand T.Translumbar
type II endoleak embolization reveals the need for close treatment of type II endoleaks after endovascular repair of
surveillance J Vasc Surg 2012;55:33-40. abdominal aortic aneurysm Interact CardioVasc Thorac
16. Aziz A., Menias C.O., Sanchez L.A., Picus D., Saad N., Rubin Surg 2008, 7:781-784.
B.G., Curci C.A., Geraghty P.J, Outcomes of percutaneous 31. Stavropoulos S.W., Kim H., Clark T.W., Fairman R.M,
endovascular intervention for type II endoleak with Velazquez O., Carpenter J.P: Embolization of Type 2
aneurysm expansion J Vasc Surg 2012;55:1263-7. Endoleaks after Endovascular Repair of Abdominal Aortic
17. Van den Berg J.C., Tutein R.P., Casparie J.W. CT-Guided Aneurysms with Use of Cyanoacrylate with or without
thrombin injection into aneurysm sac in a patient with Coils J Vasc Interv Radiol 2005, 16:857–61.
endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm 32. Ellis P.K., Kennedy P.T., Collins A.J., Blair P.H.; The use of
repair AJR 2000, 175:1649-51. direct injection to treat a Type II Endoleak following endo-
18. Mansueto G., Cenzi D., Scuro A., Gottin L. Griso A., Gums vascular repair of abdominal aortic aneurysm. Cardiovasc
A.A.: Treatment of type II endoleak with a transcatheter Intervent Radiol 2003, 26: 482-4.
transcaval approach: results at 1-year follow-up. J Vasc Surg 33. Stavropoulos S.W., Park J., Fairman R., Carpenter J. Type 2
2007, 45: 1120-7. endoleak embolization comparison: translumbar emboliza-
19. Kolvenbach R., Pinter I., Raghunandan M., Cheshire N., tion versus modified transarterial embolization. J Vasc
ramadan H., Dion Y.M.: Laparoscopic remodeling of abdomi- Interv Radiol. 2009, 20: 1299-302.
nal aortic aneurysms after endovascular exclusion: a techni- 34. Nevala T., Biancari F., Manninen H., Aho P.S., Matsi P., Makinen
cal description. J vasc Surg 2002, 36: 1267-70. K., Rolf W.D., Ylonen K., Lepantalo M., Perala J. Type II
20. Liau C.S., Ho F.M., Cheu M.F., Lee Y.T. Treatment of iatroge- Endoleak after endovascular repair of abdominal aortic
nic femoral artery pseudoaneurysm with percutaneus aneurysm: effectiveness of embolization. Cardiovasc
thrombin injection; J Vasc Surg 1997, 26(1):18-23. Intervent Radiol 2010, 33: 278-84.
Técnicas de recurso en el manejo

de aneurismas viscerales
OCTAVIO COSÍN, MARTÍN LANDALUCE, MARTA ZAPLANA, CAROLINA FDEZ.-CATALÁN
Y ROSARIO JIMÉNEZ-PALMER
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. España
INTRODUCCIÓN neficio del tratamiento, lo que sigue siendo

objeto de debate es cuando tratar.
La actitud frente a los aneurismas y pseu- En cuanto al punto de corte en el tamaño,
doaneurismas viscerales, ha sido objeto de para indicar su tratamiento, hay autores que
controversia, ya que se han considerado clási- con buen criterio, proponen que prevalezca la
camente como una entidad poco frecuente y naturaleza de la lesión (aneurismas vs pseudo-
con una historia natural variable, en función aneurisma), más que puramente el tamaño.
de localización, etiología y otros factores. Por lo que a la pregunta de cuando tratar o
La incidencia descrita en autopsias rutina- cuando observar, estos autores lo expresan
rias es de entorno al 0,01-0,2% (1), aunque ac- claramente: en caso de aneurismas verdade-
tualmente se considera que dicha cifra infra- ros, tratar si mayor de 15-20 mm y en el caso
estima la incidencia real, ya que con cada vez de pseudoaneurismas, tratar al diagnóstico in-
más frecuencia se diagnostican de modo inci- dependientemente del tamaño, debido a las
dental en estudios radiológicos por otras cau- condiciones de su pared (6).
sas (2). En el presente capítulo nos referiremos in-
Clásicamente, la distribución anatómica distintamente a ambos tipos de lesiones bajo
por frecuencias ha sido: arteria esplénica 60- la denominación de aneurismas, salvo cuando
80%, arteria hepática 20%, arteria mesentérica deseemos reseñar una diferencia entre am-
superior 5,5%, tronco celíaco 4%, gastroduo- bos.
denal y ramas pancreáticas 6%, ramas yeyuna- Debido al desarrollo de las técnicas endo-
les e ileocólicas en 3% y arteria mesentérica vasculares, en concreto en lo referente a em-
inferior en menos del 1% (3). bolización y stents cubiertos, ha hecho que di-
Hay series que sugieren un cambio de ten- cho manejo se haya establecido como una
dencia en la localización más frecuente, siendo alternativa real a la cirugía abierta en esta en-
el árbol hepático, asiento de creciente canti- tidad patológica. (5-7).
dad de aneurismas y sobretodo pseudaneuris- El objetivo de este capítulo es desarrollar
mas, debido al auge de los procedimientos bi- la sistemática de planteamiento en el tra -
liares percutáneos, trasplante hepático y el tamiento endovascular de aneurismas y
manejo conservador de los traumatismos ab- pseudoaneurismas viscerales, en base a las
dominales (4). particularidades anatómicas de las lesiones y
Lo que es aceptado de modo general, es la posibilidades técnicas del material.
trascendencia clínica que puede llegar a tener Así mismo busca, desarrollar las alternativas
esta entidad, ya que en un 30-40% de los pa- que constituyan una «técnica de recurso» o
cientes la presentación clínica es hemorragia bien cuando la opción principal no es posible o
por ruptura, con una mortalidad que oscila incluso porque la propia alternativa constituya
entre el 25-70% (5). Parece claro pues, el be- per se una opción igualmente eficaz.
Muchas de las técnicas que denominamos para lo cual, una de las medidas más importan-
de recurso, están basadas en el conocimiento tes es la búsqueda de una buena proyección
y aplicación de materiales novedosos o desti- de trabajo en la que se vea ortogonal el cuello
nados a otras patologías. Por lo que lo prime- aneurismático y las ramas a preservar, en la
ro a tener en cuenta y desarrollar, son las he- medida de lo posible (Fig. 2 A y B, se evidencia
rramientas de las que disponemos. como al cambiar la proyección existe un me-
jor control del cuello y la bifurcación).
Clásicamente y en lesiones de gran tama-
EMBOLIZACIÓN / EXCLUSIÓN: ño, se ha recurrido a los coils empujables sin
MATERIALES control en la liberación, tipo Gianturco (ej.,
Nester. Cook Medical, Bloomington IN), con o
Resulta complicado resumir en un aparta- sin adición de fibras protrombóticas.
do de un capítulo, el arsenal terapéutico hoy Las ventajas de este tipo coils son la dispo-
día disponible para afrontar un procedimiento nibilidad, la compatibilidad con la mayoría de
de embolización o exclusión de lesiones materiales de uso más común (0,035”) y por
aneursimaticas, por lo que nos limitaremos a supuesto el precio.
describir someramente los materiales más Como inconveniente el menor control en
usados hasta la fecha y los que representan el la liberación y lo tosco que puede suponer el
presente-futuro. manejo en determinadas lesiones, por la fragi-
lidad de las paredes.
La evolución de estos últimos, la represen-
A) COILS tarían los coils de liberación controlada me-
diante diversos mecanismos (mecánicos tipo
Probablemente el material de emboliza- rosca o tipo gancho, electrolisis…).
ción de uso mas extendido en el manejo de Existen variantes de ambos como por
los aneurismas viscerales. ejemplo los Hydrocoils (Terumo Interventio-
Se emplean bien como mecanismo oclu- nal Systems, Somerset. NJ) de aparición mas
sor del vaso portador de la lesión, con el fin reciente y que están provistos de un revesti-
de excluir ese segmento de la circulación (Fig. miento que en contacto con la sangre aumen-
1.A), o como mecanismo exclusor únicamen- ta su volumen paulatinamente, con lo que no
te del saco aneurismático (Fig. 1.B). En este ca- es necesario alcanzar niveles tan densos de
so, se busca preservar la perfusión distal, relle- packing inicialmente, para que finalmente se
nando al máximo el saco aneurismático, lo que ocluya el saco.
se denomina «packing» o empaquetamiento, En los procedimientos de embolización
del saco, como hemos dicho, en los que debe-
mos preservar la perfusión distal, tendremos
que ser cuidadosos y sistemáticos en la elec-
ción del tamaño de los coils.
El tamaño de la espiral que forma el coil al
liberarse, lo elegiremos en función del diáme-
tro mayor y la longitud, dependiendo del volu-
men del mismo. Así aneurismas pequeños re-
querirán diámetros pequeños con longitudes
cortas y aneurismas grandes diámetros gran-
des y longitudes mayores, que posteriormente
habrá que ir disminuyendo a medida que se
rellena el saco.
Una consideración a tener en cuenta en la
Figura 1. elección del tamaño es la dificultad que entra-
TÉCNICAS DE RECURSO EN EL MANEJO DE ANEURISMAS VISCERALES ■ 155
muy seleccionados, en los que no es posible

alcanzar el segmento arterial deseado me-
diante el microcatéter y es necesario em-
bolizar desde cierta distancia o cuando de-
seamos completar un parking incompleto.
El N-BCA polimeriza y solidifica inmediata-
mente al contacto con cualquier liquido ió-
nico, por lo que es necesario estar familiari-
zado con su uso y tomar las medidas
pertinentes (cambio de guantes, purgado
con suero G5, mezclar con Lipiodol, llave
antirreflujo..).
Fig. 2. Mujer de 75 años, HTA. Aneurisma inciden-
La relación de la dilución (2:1, 3:1) Lipio-
tal renal de 20 mm. Embolizado mediante Hydro- dol:N-BCA determinara la rapidez de poli-
coils. merización y por lo tanto la distancia de la
punta del catéter a la que solidificara, hecho
de especial importancia dado el importante
ña el primer y el último coil. Con el primero efecto adhesivo que posee.
buscamos que cree una estructura estable so- – ONYX: El Onyx (Covidien-eV3, Irvine,
bre la que pueden entrelazarse el resto de CA, USA) es un copolímero compatible de
coils, con el riesgo de ruptura del aneurisma etilen-vinil-alcohol (EVOH) disuelto en di-
que supone la sobredimensión o la elección metil-sulfóxido (DMSO). Esta mezcla al en-
de un coil excesivamente largo, que nos obli- trar en contacto con la sangre precipita
gue forzar su entrada. Paulatinamente a medi- paulatinamente de fuera a dentro, forman-
da que se rellena el aneurisma, deberíamos ir do un molde de consistencia gomosa. El
reduciendo el diámetro, como si de capas de uso de Onyx en el manejo de aneurismas,
una cebolla se tratara, procurando mantener ha de asociar invariablemente el inflado de
longitudes largas, por razones de estabilidad y un balón sellando el cuello, para evitar en lo
economía. posible la fuga de material.
Por ultimo el sellado del cuello nos exigirá Existen diferentes densidades del Onyx que
buscar el equilibrio de diámetros pequeños y le confieren mayor o menor viscosidad, lo
longitudes cortas, pero con estabilidad sufi- que condiciona su rapidez de «solidifica-
ciente para que no protruyan y caigan oclu- ción». Ha sido utilizado como agente único
yendo la arteria nativa. en la embolización de aneurismas intracra-
neales, pero no supone actualmente una
herramienta de primera fila, debido a su
B) AGENTES EMBOLIZANTES complejidad de uso y tendencia a la com-
LÍQUIDOS pactación (8).
No constituyen la herramienta fundamen-

tal en el manejo de este tipo de lesiones sacu- C) STENTS CUBIERTOS
lares, pero si ofrecen un complemento muy
útil por ejemplo para rellenar defectos en el Permiten la exclusión del saco aneurismá-
empaquetamiento o manejo de lesiones muy tico de modo inmediato y conservando el flu-
dístales en las que la navegación mediante guía jo a través de ese segmento arterial y por tan-
y catéter no es posible. to la perfusión distal.
En el plano teórico, supondrían el trata-
– GLUE o PEGAMENTO: El N-butyl miento perfecto, pero como cualquier técnica
cyanoacrylato (N-BCA) se utiliza en casos muestra limitaciones. Las más relevantes, se-
rian: es necesario disponer de suficiente seg- D) FLOW DIVERTERS O STENTS

mento de arteria sana y sin presencia de DERIVADORES DEL FLUJO
ramas proximal y distal a la lesión. Que el seg-
mento arterial, en el que se aloja la lesión sea Directamente importados del armamenta-
accesible mediante los sistemas portadores rio neurovascular, este tipo de endoprótesis
(clásicamente muy rígidos). busca aunar las virtudes de las prótesis cubier-
Los hay de dos tipos, autoexpandibles tas y los stents convencionales.
(Viabahn, Gore&Associates, Flagstaff. AZ; Estos dispositivos, están basados en el co-
Fluency, Bard Peripheral Vascular, Inc, Tempe, nocimiento de que las endoprótesis inducen
AZ; Wallgraft, Boston Scientific Corporation, una serie de cambios hemodinámicas, que fa-
Natick, MA) o montados sobre balón (Atrium vorecen la ectasia y trombosis del saco, todo
V12, Maquet Vascular Systems, Hudson, NH). ello secundario a la geometría y grado de po-
Recientemente se ha llevado a cabo un es- rosidad del dispositivo (9-10).
fuerzo por mejorar las condiciones de navega- Los diseños pioneros fueron el stent Pipe-
bilidad de los sistemas portadores al reducir line (eV3-MTI, Irvine CA, USA) y Silk (Balt,
los perfiles, aumentar la flexibilidad gracias a Mont morency, France), diseñados para el
configuraciones en las que la cobertura se tratamiento de aneurismas intracraneales, ex-
consigue con una única capa de PTFE, como cluyéndolos de la circulación gracias a su po-
es el caso del Be graft (Bentley Innomed rosidad, muy inferior a la de los stents conven-
GMBH, Hechingen Germany) que esta dispo- cionales (65% frente al 90%). Su diseño
nible para arterias con diámetros desde 2,5 favorece la trombosis paulatina del saco (oclu-
mm (en su versión coronaria) hasta 10 mm sión completa tras su implante 10-15%, oclu-
requiriendo únicamente introductores de 5,6 sión completa a los 6 meses 50-95%), promo-
y 7F. viendo igualmente el remodelado de la pared
Esta cobertura de PTFE, va montado y re- arterial y con la particularidad de preservar
forzado sobre un stent de cromo-cobalto, lo las ramas arteriales, que pudieran ser cubier-
cual le confiere gran fuerza radial tras la dila-
tación, ideal para tratar igualmente enferme-
dad arterial oclusiva (Fig. 3).
Figura 3. Figura 4.
tas por el stent, debido al su flujo laminar fren- A) ANEURISMAS A. ESPLÉNICA

te al turbulento del interior del saco (11).
Este concepto, esta suponiendo un cambio Representan más de la mitad de los aneu-
de paradigma y una revolución en el trata- rismas viscerales y clásicamente han ocupado
miento endovascular de aneurismas intracra- el tercer lugar después de los aórticos y los
neales (especialmente los complejos o de gran ilíacos. Son cuatro veces más comunes en mu-
tamaño), por las ventajas que ofrece. jeres que en hombres y seis veces más fre-
Hay que tener en cuenta que la exclusión no cuentes en mujeres multíparas. La rotura del
es temprana ni inmediata, y que se hace necesa- aneurisma tiene una alta tasa de mortalidad
rio instaurar un tratamiento mediante doble an- 20% y hasta del 75-95% en embarazadas(12).
tiagregación por el riesgo de trombosis intras-
tent que presentan, al menos durante 6 meses. Indicaciones de tratamiento:
Ya existe la alternativa, especialmente dise-
– Aneurismas sintomáticos.
ñada para su uso en circulación periférica,
– >2cm de diámetro.
aneurismas de aorta y aneurismas viscerales.
– Cualquier tamaño en mujeres con inten-
Se trata del MFM® (Multilayer Flow Modula-
ción gestacional.
tor) de Cardiatis (Isnes, Belgium) (FIG.4). Ob-
– Candidatos a trasplante hepático.
tuvo el sello CE para su uso en aneurismas
viscerales en Octubre del 2010 y promulga
Opciones de tratamiento:
una despresurización del saco, reversión del
proceso de degeneración aneurismática, rege- Típicamente asientan en el tercio medio-
neración endotelial y todo ello preservando distal de la arteria esplénica, lo cual tiene im-
las ramas con flujo laminar. Existe poca expe- plicaciones en el tratamiento, porque permite
riencia hasta la fecha pero los resultados son la embolización de ese segmento arterial, ya
esperanzadores (11). que el bazo dispone de circulación colateral a
través de ramas gástricas y gastroepiploicas
(13).
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS – Aislamiento del segmento aneurismático
EN EL MANEJO ENDOVASCULAR (Fig. 5A).
DE LOS ANEURISMAS VISCERALES – Exclusión mediante stent cubierto (dificul-
tado por tortuosidad de la a.esplénica) (Fig.
La indicación de tratamiento de los aneu- 5B).
rismas y pseudoneurismas viscerales, debe es- – Packing del saco aneurismático.
tar basada en varios parámetros: tamaño, sin-
tomatología, localización, edad y sexo del
paciente.
La elección de la técnica endovascular, más
basada en cuestiones prácticas como:
– ¿Existe posibilidad de circulación colateral

o es un vaso terminal?
– Trascendencia clínica de la afectación isqué-
mica del parénquima distal.
– ¿Es una localización accesible con el mate-
rial que me planteo o es demasiado dis-
tal/tortuoso?.
– Con qué material me siento más seguro.
– Existen estrategias alternativas.
– Relación entre cuello y saco. Figura 5.
Lo ideal, a pesar de la potencial circulación

colateral que posee el bazo, sería elegir una
técnica que respetara por completo el flujo
arterial, ya que se ha descrito una incidencia
de infartos segmentarios esplénicos de hasta
el 44% (14) con la técnica de aislamiento del
segmento aneurismático, con el consecuente
riesgo de abcesificación de dichas áreas infar-
tadas. Se recomienda el uso sistemático de an-
tibióticos asociado a dicha técnica, aunque la
pretensión inicial sea respetar el parénquima
esplénico (15).
En el caso de lesiones intraparenquimato-
sas, se pueden manejar con diferentes mate- Figura 6.
riales (líquidos o sólidos), con el objetivo de
ocluir el vaso portador, de modo relativamen- repermeabilizarse (se desarrollan ramas ini-
te proximal para minimizar el riesgo de necro- cialmente inadvertidas que dan flujo al saco
sis (Fig. 5C). aneurismático) (17).
Indicaciones de tratamiento:
B) ANEURISMAS A. HEPÁTICA
La tasa de ruptura alcanza el 20-30%, con
una alta tasa de mortalidad, es por lo que di-
Es la segunda localización más frecuente cha historia natural del aneurisma hepático
de aneurismas viscerales, con una predilección aconseja tratarlo desde el diagnóstico. Salvo
hacia el sexo masculino (2:1). los aneurismas intraparenquimatosos, inferio-
Se han situado con mayor frecuencia, clási- res a 15 mm, en los que cabría la observación
camente en los segmentos extra-hepáticos como actitud (17).
(16), siendo esta localización secundaria a en-
fermedad displásica o degenerativa. Sin em- Opciones de tratamiento:
bargo, recientemente se ha evidenciado un au-
mento en la incidencia de aneurismas y – En función de localización: aneurismas o
especialmente pseudoaneurismas en ramas pseudoaneurismas localizados en ramas in-
intrahepáticas, en relación a traumatismos, trahepáticas se suelen tratar con coils, par-
procedimientos percutáneos hepáticos como tículas, glue o Onix (Fig. 6C).
biopsias o procedimientos en vía biliar, infec- Aneurismas localizados en arteria hepática
ciones o vasculitis (2). común se pueden excluir mediante emboli-
La clara ventaja que ofrece el árbol arterial zación proximal y distal, ya que la gastro-
hepático, es el doble aporte sanguíneo, con un duodenal aportará flujo suficiente a la arte-
90% del mismo proveniente de la vena porta. ria hepática propia (Fig. 6A). En el caso de
Lo cual permite ampliar el rango de trata- aneurismas de la arteria hepática propia o
miento, especialmente en aquellas lesiones bifurcación, se debería aspirar a conservar
más distales, donde prácticamente la única op- el flujo con stents cubiertos (Fig. 6B) (18).
ción es la embolización del aneurisma y el va-
so portador. Aunque el hígado posee una rica
red de colaterales y un doble aporte sanguí- C) ANEURISMAS A. RENAL
neo, conviene asegurarse de que la vena porta
es permeable y con flujo hepatópeto. Así mis- Se trata de una localización probablemen-
mo, esta característica, hace que los aneuris- te más frecuente de lo que clásicamente se
mas hepáticos muestren más tendencia a pensaba (tercera causa de aneurismas viscera-
les 15-22%) (2), con una predilección por el rúrgica, actualmente se pueden excluir me-
sexo femenino (1:1,175). diante soluciones endovasculares como pac-
Las causas principales de aneurismas ver- king simple del aneurisma o asistido por balón
daderos de las arterias renales, son displasia fi- o stent/stents no cubiertos (Fig. 7B). Los pseu-
bromuscular (34%) y aterosclerosis (25%) y doaneurismas parenquimatosos, son accesi-
las de los pseudoaneurismas intraparenquima- bles mediante embolizaciones distales con
tosos, son los traumatismos y los procedi- material variado (coils, partículas de calibre
mientos percutáneos (caterizaciones, biop- grueso, embolizantes líquidos) según prefe-
sias, nefrostomías...). rencias y accesibilidad (FIG.7C).
Los aneurismas de arteria renal, pueden
mostrar una sintomatología variada como hi-
pertensión, hematuria o infarto renal (19). D) ANEURISMAS ARTERIA
MESENTÉRICA SUPERIOR
Indicaciones de tratamiento:
Generalmente son poco frecuentes y de
En general aneurismas 32 cm.
naturaleza aterosclerótica, habiendo disminui-
Factores a tener en cuenta: localización,
do la incidencia de aneurismas micóticos.
edad, sexo, severidad de la HTA e intención
Son más frecuentes en hombres y se diag-
gestacional, ya que el embarazo aumenta la
nostican generalmente en la quinta década de
probabilidad de rotura y en este escenario la
la vida.
mortalidad reportada es de hasta el 80% (20).
El diagnóstico puede ser incidental o en
En aneurismas de < 2 cm se acepta el se-
contexto de clínica de dolor abdominal tipo
guimiento mediante TC o RM (21 ,22).
cólico en hemiabdomen superior en ocasio-
nes acompañado de náuseas y vómitos. La
sintomatología suele ser secundaria a micro-
La estrategia endovascular elegida, depen- embolización distal o estenosis del calibre ar-
derá en la localización del aneurisma princi- terial.
palmente. Presentan un alto riesgo de rotura y unas
Los aneurismas del tronco principal, son condiciones anatómicas desafiantes: próximos
una indicación clara para exclusión mediante al ostium (generalmente asientan en los pri-
stent cubierto o incluso stent no cubierto meros 5 cm de la arteria) y poco espacio «sa-
asociado a coils (Fig. 7A). Los aneurismas del no» por presencia de colaterales.
hilio renal, que suponen un desafío y tradicio-
nalmente, han sido objeto de corrección qui- Indicaciones de tratamiento:
El riesgo de rotura se aproxima al 50% con
un alto grado de mortalidad, por lo que se re-
comienda su tratamiento sistemáticamente
siempre que las condiciones del paciente lo
permitan (2).
Limitadas por las condiciones anatómicas
comentadas y el riesgo de isquemia intestinal,
desde el punto de vista endovascular, las op-
ciones en líneas generales serían:
– Colocación de stent cubierto.

Figura 7. – Embolización del saco aneurismático.
Ambas muy condicionadas por la dificultad

que conlleva cualquier gesto en el tercio pro-
ximal de la AMS, dada la inestabilidad del ma-
terial, especialmente desde un abordaje femo-
ral.
Figura 9.
para delimitar el cuello del aneurisma, cuando

debido a la proyección de trabajo no vemos
con claridad ese límite (Fig. 9A).
También aporta una solución, para las le-
Fig. 8. Varón 68 años. Dolor abdominal. Aneurisma
y estenosis de AMS proximal. Colocación stent cu-
siones en las bifurcaciones, como se pueden
bierto (BeGraft 5 x 22 mm). ver en ocasiones en ramas de la arteria renal
(Fig. 9B).
Como inconveniente principal (aparte del
TÉCNICAS DE RECURSO grado de complejidad que supone y de que
EN SITUACIONES ESPECIALES aumenta el riesgo de complicaciones trombó-
ticas), es que aumentamos la posibilidad de
Son situaciones específicas, en las que va- rotura del propio aneurisma por la presión
liéndonos de los materiales desarrollados pre- que ejercen nuestros coils sobre la pared,
viamente en este capítulo y otros de uso mas contenidos por el balón inflado. Es verdad, que
habitual, como los balones de angioplastia o si dicha rotura aconteciera, ese mismo balón
los stents convencionales, se puede aumentar seria de gran utilidad para controlar la hemo-
el rango de lesiones a tratar. rragia.
– Técnica de embolización asistida con

A) ANEURISMA Stent
DE CUELLO ANCHO
En las mismas situaciones en las que no
– Técnica de Remodeling o emboliza- podemos arriesgarnos a ocluir el vaso porta-
ción asistida con balón dor del aneurisma, podremos recurrir a esta
técnica (siempre y cuando las condiciones
Descrita por Jaques Moret en 1997 (23), anatómicas nos lo permitan) (24).
busca estabilizar los microcoils durante su Se utiliza un stent no cubierto convencio-
despliegue evitando que protruyan sobre la nal (Ej. stent renal para aneurisma en tercio
arteria nativa, con la ayuda de un balón de an- medio de arteria renal), como método de
gioplastia o especifico para dicha función (ba- contención de los coils que posteriormente
lones más compliantes y con escasa fuerza ra- se depositaran en el interior del saco ya sella-
dial). do.
Se consigue así estabilizar el microcatéter Existen dos maneras de avanzar el micro-
en el interior del aneurisma y sirve de ayuda catéter en el interior del saco:
Fig.ura 11.
Figura 10.
del cuello, protegerá la fuga del embolizante

1. Jailing o «apresamiento»: Se libera el hacia el torrente sanguíneo (Fig. 11A).
stent aprisionando el microcatéter y poste- A través del acceso se inyecta fibrina que
riormente se retira. Inconveniente: pobre trombosa el saco y posteriormente retiramos
movilidad del extremo del catéter, lo cual el balón. Hay autores que refieren la inyección
puede provocar embolizaciones parciales de embolizantes líquidos incluso coils, como
(solo de algunos segmentos del saco) y po- en el manejo de fugas tipo II complejas.
tencial dificultad en la retirada (Fig. 10A).
2. Cateterización a traves de las celdas:
Permite una mayor movilidad del catéter y C) ANEURISMAS ENGLOBANDO
un packing más homogéneo. Como incon- BIFURCACIONES/
veniente, poca estabilidad y la dificultad pa- TRIFURCACIONES
ra entrar, llegando incluso a no ser posible
(Fig. 10B). Se trata de situaciones difíciles, ya que ge-
neralmente implican tener que sacrificar una
rama (en caso de que sea posible), además de
B) PACIENTES JOVENES la dificultad mayor que puede llegar a suponer
O LOCALIZACIONES el cateterizar el vaso aferente.
CON ACCESO ENDOVASCULAR
MUY DIFICULTOSO
En aquellos pacientes jóvenes en los que

se busca evitar dejar material protésico, o en
los casos en los que la cateterización se hace
inviable, la vía percutánea es un excelente mo-
do de acceder a este tipo de lesiones, ideal-
mente cuando son intraparenquimatosas.
Para la punción percutánea de la lesión se
puede utilizar guía ecográfica (la preferida, ya
que da información a tiempo real) o guiado
mediante Cone Beam CT en aquellos equipos
dotados con flat panel y posibilidad de realiza-
ción adquisiciones 3D.
Si la cauterización es posible, nos pode-
mos servir de un balón, que inflado a través Figura 12.
CONCLUSIÓN 10. Szikora I, Berentei Z, Kulcsar Z, Marosfoi M, Vajda ZS, Lee

W et al. Treatment of intracranial aneurysms by functional
reconstruction of the parent artery: the Budapest experien-
Sin entrar en el debate de que modalidad ce with the pipeline embolization device. AJNR Am J
de tratamiento (cirugía abierta vs endovascu- Neuroradiol. 2010;31:1139-1147.
lar) es la más adecuada para cada aneurisma 11. Henry M, Polydorou A, Frid N, Gruffaz P, Alain Cavet, Henry
I, Hugel M, Rüfenacht DA, Augsburger L, De Beule M,
visceral, parece claro que las técnicas endo- Verdonck P, Bonneau M, Kang C, Ouared R, Chopard B.
vasculares han revolucionado el manejo de es- Treatment of Renal Artery Aneurysm With the Multilayer
ta patología. Stent. Journal of Endovascular Therapy. 2008, 15, 2: 231-236.
El ingenio y el buen hacer desarrollado en 12. Ronald W, Busutil S, Gelabert HA. Visceral artery
el campo de procedimientos neurovasculares aneurysms. In: Haimovici H. Haimovici´s vascular surgery.
Cambridge: Blackwell Science; 1996,p. 842-852.
durante años y el continuo desarrollo de los 13. Wojtaszek M, Managing visceral artery aneurysms.
materiales, ha inspirado nuevas soluciones pa- Endovasc today 2013; 77-81.
ra la patología aneurismática en ramas visce- 14. Yamamoto S, Hirota S, Maeda H, Sachiko A, Transcatheter
rales. Con todo ello, probablemente con el Coil Embolization of Splenic Artery Aneurysm. Cardiovasc
Intervent Radiol (2008) 31:527–534.
tiempo estas técnicas dejarán de ser «de re- 15. McDermott VG, Shlansky-Goldberg R, et al (1994)
curso» para pasar a ser de uso más habitual. Endovascular management of splenic artery aneurysms and
pseudoaneurysms. CardioVasc Interv Radiol 17:179-184.
16. Baggio E, Migliara B, Lipari G, Landoni L. Treatment of six
BIBLIOGRAFÍA hepatic artery aneurysms. Ann Vasc Surg 2004; 18:93-99.
17. Barreiro A, Alonso M, Adeba E, Aneurismas viscerales.
Tratado de las enfermedades vasculares. SEACV. Viguera
1. Huang Y-K, Hsieh H-C, Tsai F-C, Chang SH, Lu MS, Ko PJ. Editores; 2006, p.827-841.
Visceral artery aneurysm: risk factor analysis and therapeu- 18. Golzarian J, Sun S, Sharafuddin M.J.,Vascular Embolotherapy.
tic opinion. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33(3):293-301. Springer –Verlag, Berlin; 2006, p.99-116.
2. Nosher JL, Chung J, Brevetti LS, Graham M, Randall LS. 19. Mohan IV, Stephen MS. Peripheral arterial aneurysm: open
Visceral and renal artery aneurysms: A pictorial essay on or endovascular surgery? Prog Cardiovasc Dis 2013; 56:36-
endovascular therapy. Radiographics 2006; 26:1687-1704. 56.
3. Messina LM, Shanley CJ, Visceral artery aneurysms. Surg 20. Tham G, Ekelund L, Herrlin K, et al. Renal artery aneurysms.
Clini North Am 1997;77 (2):425-442. Natural history and prognosis. Ann Surg 1983;197:348-352.
4. Chadha M, Ahuja Ch. Visceral artery aneurysms: diagnosis 21. Henke PK, Cardneau JD, Welling TH 3rd, et al. Renal artery
and percutaneous management. Semin Intervent Radiol aneurysms: a 35-year clinical experience with 252
2009;26:196-206. aneurysms in 168 patients. Ann Surg 2001; 234:454-463.
5. Wagner WH, Allins AD, Treiman RL, et al. Ruptured visceral 22. Bulbul MA, Farrow GA. Renal artery aneurysms. Urology
artery aneurysms. Ann Vasc Surg 1997;11:342-347. 1992;40:124-126.
6. Goffette, P. Visceral Aneyrysms: when to watch, when to 23. Moret J, Cognard C, Weil A, et al. The «Remodelling
intervene. Endovasc Today 2014; p56-60. Technique» in the treatment of wide neck intracraneal
7. Messina LM, Shanley CJ, Visceral artery aneurysms. Surg aneurysms. Angiographic results and clinical follow up in 56
Clinic North Am 1997;77 (2):425-442. cases. Interv Neuroradiol, 1997;3:21-35.
8. Molyneux AJ, Cekirge S, Saatcil, Gal G. Cerebral Aneurysm 24. Melian A, Murias E, Gil A, Vega P, Saiz A. Técnicas asistidas
Multicenter European Onyx (CAMEO) trial: results of a para el tratamiento endovascular de aneurismas cerebrales
prospective observational study in 20 european centers. complejos o atípicos. Radiología 2013;55(2):118-129.
AJNR Am J Neuroradiol. 2004; 25: 39-51.
9. Pierot L. Flow diverter stents in the treatment of intracranial
aneurysms: where are we? J Neuroradiol. 2011; 38: 40-46.
Cómo prevenir oclusiones de ilíaca

en anatomías complejas (EVAR)
NILO J. MOSQUERA*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES***
Y VICENTE RIAMBAU***
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
** Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España
*** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES Estas situaciones de forma aislada o com-

binada influyen directamente en el porcentaje
La anatomía del sector aorto-ilíaco ha sido de oclusión ilíaca. La trombosis de rama es
considerada, desde el inicio del tratamiento en- una complicación preocupante, recogida en
dovascular (EVAR) de los aneurismas de aorta múltiples publicaciones tanto de series clíni-
abdominal (AAA) un factor limitante a la hora cas aisladas, como registros y estudios multi-
de establecer la indicación de la terapia y un céntricos (7-9) y que continúa produciéndose
condicionante tanto del éxito técnico inmedia- a pesar de la mejoría que suponen los últimos
to del procedimiento como de los resultados a dispositivos endoprotésicos. Series clínicas
medio y largo plazo (1-3). Tanto la tortuosidad disponibles en el momento actual han publica-
ilíaca como el diámetro de ilíaca común son dos do porcentajes que pueden llegar a ser tan
factores de riesgo independiente durante el se- elevados como el 4% para dispositivos consi-
guimiento tras EVAR para la aparición de com- derados de última generación (9).
plicaciones que comprometen la efectividad de
la terapia y aumentan el número de procedi-
mientos secundarios (4). RECURSOS TÉCNICOS
A la hora de evaluar los compromisos ana- PARA MINIMIZAR EL RIESGO
tómicos que pueden afectar a la permeabili- DE OCLUSIÓN DE RAMA
dad a corto y medio plazo de las ramas endo-
protésicas, hay que tener en cuenta tres Disponemos de una serie de recursos téc-
situaciones fundamentales: nicos para intentar prevenir esta complicación
y por lo tanto reducir tanto los riesgos para el
1. Coexistencia de arteriopatía obliterante paciente como la tasa de reintervención en
bien a nivel de accesos (arterias ilíacas ex- los casos de anatomía compleja.
ternas) o bien a nivel de zonas de sellado
en ilíaca común. En este concepto se inclu-
ye también la bifurcación aórtica estrecha. Coexistencia de arteriopatía periférica
2. Tortuosidad ilíaca: situación anatómica ca- y patología aneurismática
racterizada y definida en los «Reporting
Standards for Endovascular Aortic A. Accesos
Aneurysm Repair» mediante el índice de
tortuosidad ilíaca (ITI) (5, 6). La existencia de arterias ilíacas externas
3. Sellado distal en arteria ilíaca externa. (AIE) estenóticas y/o calcificadas representa
una complicación tanto para la progresión del la anatomía ilíaca compleja, tienen habitual-
dispositivo y, por lo tanto, para la viabilidad del mente una menor fuerza radial.
procedimiento, como para la permeabilidad La secuencia más recomendable de trata-
tras la exclusión del aneurisma. miento, siempre que el calibre de la arteria
Uno de los elementos de desarrollo tec- permita la progresión del dispositivo, es reali-
nológico de las últimas generaciones de endo- zar la dilatación con balón de angioplastia de
prótesis ha sido la reducción de perfil de los un calibre similar al de la arteria nativa a tra-
dispositivos portadores y la mejoría de los re- tar, una vez desplegada la endoprótesis, procu-
cubrimientos hidrofílicas y las estructuras de rando que el balón no sobrepase la zona cu-
estos sistemas (mallado, transición...). Las pró- bierta por la rama («paving and cracking»). De
tesis de ultra-bajo perfil (12 y 14F de calibre esta forma aseguramos una correcta expan-
externo), unidas a esta hidrofilicidad mejorada sión de la rama y disminuimos el riesgo de ro-
de los catéteres portadores, posibilita, en el tura del vaso, al dilatar en una zona que ya está
momento actual, la navegación y progresión protegida por la endoprótesis.
de los sistemas a través de arterias con cali- En todos los casos de estas características
bres efectivos que pueden ser tan pequeños es recomendable comprobar la correcta ex-
como 3-4 milímetros. pansión mediante angiografía en al menos dos
Esto, por si mismo, constituye un riesgo y proyecciones diferentes, u otros medios téc-
una «trampa»; ya que estamos tratando un nicos de los que se pueda disponer intraope-
aneurisma de aorta abdominal con una salida ratoriamente (DynaCT o IVUS).
distal de flujo («run-off»), a nivel de AIE, com-
prometido desde el principio. Esta situación Recomendación #2: asegurar una correcta expan-
debe corregirse, bien por medios endovascu- sión de las ramas al calibre de la arteria y tratar
lares, bien mediante procedimientos híbridos, agresivamente mediante angioplastia con balones
para asegurar un «run-off» adecuado, que ga- de un calibre aproximado al nominal de la arteria
rantice la permeabilidad a medio y largo plazo nativa si es necesario («paving and cracking»).
de la reconstrucción endovascular.
Recomendación #1: asegurar un «run-off» ade- Recomendación #3: comprobar minuciosamente

cuado en caso de patología estenótica de las ar- la corrección de las lesiones antes de aceptar el
terias ilíacas externas. resultado final como correcto.
B. Zonas distales de sellado en arterias C. Bifurcación aórtica estrecha

ilíacas comunes con coexistencia
de patología estenótica: Constituye una situación particular, rela-
cionada con la arteriopatía de los ejes ilíacos,
De la misma forma, la coexistencia de pa- que puede desencadenar una trombosis de
tología estenótica a nivel de las zonas de sella- rama por competencia de espacio entre las
do distal, puede comprometer la adecuada ex- dos ramas del sistema endoprotésico.
pansión de la rama endoprotésica o generar Si se revisan las instrucciones para el uso
angulaciones fijas, que conduzcan a una trom- de los distintos sistemas endoprotésicos, exis-
bosis de rama. Si se detectan potenciales com- ten recomendaciones en la IFU de las distintas
promisos pre o intraoperatoriamente, es ne- prótesis de cual debe ser el diámetro mínimo
cesario tratarlos de forma activa y no confiar en la zona donde van a convivir dos ramas en-
su corrección a la capacidad de expansión de doprotésicas. Este calibre está condicionado,
la prótesis, sobre todo teniendo en cuenta lógicamente, por el calibre de cada una de las
que los dispositivos endoprotésicos con ma- ramas y es crítico en caso de coexistir calcifi-
yor conformabilidad y mejor rendimiento en cación a este nivel. De forma general, pode-
CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ■ 165
indicación de bifurcación aórtica estrecha (En-

dologix AFXTM). Encontrándonos en esta si-
tuación, podremos optar por un tratamiento
bifurcado con este dispositivo (Fig. 2) o bien
por el implante aorto-uniilíco; esta técnica
obligaría a la realización de un procedimiento
híbrido, asociando un by-pass extra-anatómi-
co cruzado fémoro-femoral. La opción híbrida
va a aumentar no sólo el nivel de invasividad
quirúrgica sino también la morbilidad poten-
cial de la intervención y la permeabilidad glo-
bal a medio y largo plazo.
Recomendación #4: tras valorar detenidamente el

calibre interno aórtico a nivel de la bifurcación, si
Fig. 1. Acomodación de dos ramas endoprotési-
este es menor de 18 mm, indicaremos como pri-
cas; técnicas de «Kissing Balloon» (1a), «cracking»
(1b) y refuerzo con stent expandible por balón mera opción exclusión con sistemas endoprotési-
(1c). cos especialmente diseñados y aprobados para
esta situación anatómica.
mos considerar como estrecha una bifurca- D. Muñón de canulación contralateral
ción aórtica con calibre interno menor de 18 desplegado en el cuello proximal
mm. En esta situación existen recursos técni-
cos que permiten disminuir este riesgo: Esta es una situación característica de los
«Kissing balloon» y fractura controlada de la cuellos aórticos infrarrenales largos (típica-
bifurcación, uso de técnicas de refuerzo con mente mas largos de 30 mm) que puede pro-
stents para impedir competencia entre las dos ducir un compromiso de espacio sobre la ra-
ramas pero son técnicas de recurso que no ma contralateral idéntico a la bifurcación
aseguran un resultado a medio y largo plazo aórtica estrecha. Este compromiso de espacio
(Fig. 1). puede impedir el despliegue correcto de la ra-
Existe un único sistema endoprotésico bi- ma contralateral dificultando o incluso hacien-
furcado que cuenta dentro de sus IFU con la do imposible el implante bifurcado o generar
una trombosis de rama posterior por compe-
tencia entre las dos ramas.
Esta situación puede llegar a ser más críti-
ca en los cuellos largos que asocian una angu-
lación infrarrenal importante. Existen disposi-
tivos endoprotésicos con longitudes de
cuerpo variable que permiten elegir un cuer-
po bifurcado con mayor longitud de la parte
tubular no bifurcada, de forma que la rama
contralateral se despliegue enteramente en la
zona de saco y no en el cuello del aneurisma.
Recomendación #5: en aneurismas con longitud

de cuello infrarrenal mayor de 30 mm elegir dis-
Fig. 2. Bifurcación aórtica estrecha (14 x 8 mm) y
accesos comprometidos. positivos endoprotésicos con longitud de cuerpo
Exclusión endovascular con endoprótesis Endolo- variable que permitan la apertura de la rama
gix AFXTM (respetando IFU). contralateral en el saco aneurismático.
2. Tortuosidad ilíaca
La tortuosidad ilíaca severa, definida como

un valor de índice de tortuosidad ilíaca mayor
de 1.6 o bien por la existencia de una angula-
ción en algún punto de la ilíaca común mayor de
90 grados de forma aislada, representa un factor
de riesgo independiente para el desarrollo de
complicaciones postoperatorias y en el segui-
miento tras la reparación endovascular (4-7).
A la hora de afrontar esta situación anató-
mica, el diseño de las extensiones ilíacas de los
distintos dispositivos comercialmente dispo-
nibles para el tratamiento endovascular de los
AAA, es el elemento fundamental para evitar Fig. 5. Trombectomía y extensión con stent cu-
bierto tras trombosis a las 48 h del implante (ima-
una potencial plicatura («kink») de la prótesis
gen preoperatoria, evidencia angulación en arte-
y una trombosis de rama y, al mismo tiempo, ria ilíaca común).
conseguir una adaptación y sellado distal ade-
cuado. Los diseños basados en stents-Z tienen
una menor flexibilidad y se adaptan mucho El uso de técnicas auxiliares como refuer-
peor en situaciones extremas de angulación zo de extensiones con stents expandibles por
ilíaca pudiendo producir facilmente un «kink» balón o autoexpandibles con el fin de vencer
y oclusión de rama (Fig. 3). Existen en el mo- la angulación y evitar un kink potencial no ga-
mento actual diseños alternativos espirales o rantiza los resultados cuando se inicia el remo-
helicoidales que consiguen una mayor adapta- delado post implante y por lo tanto, no es re-
bilidad a este tipo de situaciones. (Fig. 4). comendable (Fig. 5).
Recomendación #6: en casos de tortuosidad ilíaca

severa se debe evitar el uso de endoprótesis con
diseño basado en Z-stents en favor de sistemas
más flexibles y adaptables con diseño basado en
una estructura espiral o helicoidal.
3. Sellado distal en arteria ilíaca externa
Esta situación es una variante de la situa-

ción anterior, la arteria ilíaca externa presenta
dos características propias que favorecen la
Fig. 3. Z-stents, angulación, «Kink» y trombosis de aparición de complicaciones oclusivas:
rama.
• Habitualmente la AIE es una arteria de me-
nor calibre y por lo tanto con menor
tolerancia al sobredimensionamiento.
Un sobredimensionamiento de la prótesis,
que en la arteria ilíaca común no produce
complicaciones, cuando nos encontramos
Fig. 4. Extensiones ilíacas con estructura espiral en AIE puede comprometer la expansión de
(Cook Medical Spiral ZTM, Lombard Medical Aor- la rama y por lo tanto generar un compro-
fixTM). miso al flujo. De forma general, es recomen-
CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ■ 167
dable que la sobredimensión en AIE se ajus-

te al mínimo posible recomendado por las
IFU del fabricante y, en caso de dudas, finali-
zar el procedimiento realizando una dilata-
ción con balón de angioplastia de calibre
nominal igual al de la AIE nativa a nivel de la
zona de sellado.
Recomendación #7: seleccionar el rango de sobredi-

mensionamiento mínimo posible a la hora de elegir
la AIE como zona de sellado distal de la prótesis.
• Flexibilidad del dispositivo en relación

con la arteria: cuando el sellado distal es
la AIE es incluso más crítico seleccionar una
endoprótesis de alta flexibilidad que se
adapte a la tortuosidad y angulación que
existe en la AIE.
Por las características anatómicas de esta
arteria, mucho más móvil y flexible que la ar-
teria ilíaca común, si se utiliza un dispositivo
rígido en toda su extensión o bien en el borde
Fig. 7. Conformabilidad de ramas espirales y
distal de la zona de sellado, existe la posibili- transición en arteria ilíaca externa.
dad de desencadenar un kink de la arteria so-
bre la prótesis, que es equivalente a un kink de pandible altamente flexible, de calibre adapta-
la propia prótesis, y una trombosis secundaria do a la rama, que mejore la transición entre la
(Fig. 6). Para evitar esta situación lo ideal es se- prótesis y la propia arteria (Fig. 8).
leccionar sistemas endoprotésicos con ramas
altamente flexibles (Fig. 7) o bien, como técni-
ca de recurso, finalizar y prolongar la rama
endoprotésica con un stent de nitinol autoex-
Fig. 8. Uso de stent nitinol distal a rama endopro-

tésica para incrementar la conformabilidad de la
misma y mejorar la transición en arteria ilíaca ex-
terna. (imagen preoperatoria 3a, seguimiento a un
mes 3b y detalle de stent 3c).
Recomendación #8: en casos de sellado distal en

arteria ilíaca externa se debe evitar el uso de en-
doprótesis rígidas con diseño basado en Z-stents
en favor de ramas endoprotésica más flexibles y
Fig. 6. Kink de arteria ilíaca externa sobre borde adaptables con diseño basado en una estructura
rígido de stent Z. espiral o helicoidal.
RESUMEN: repair with open repair in patients with abdominal aortic

aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality
results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364
Como en otros aspectos del tratamiento (9437): 843-848.
endovascular aórtico, la planificación previa e 2. Prinssen M,Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek
identificación de los principales problemas MR, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventio-
nal and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.
que pueden condicionar un compromiso de N Engl J Med. 2004;351(16):1607-1618.
permeabilidad o sellado a nivel ilíaco es tan 3. Bush RL, Johnson ML, Collins TC, Henderson WG, Khuri SF,
importante como la selección del material Yu HJ, et al. Open versus endovascular abdominal aortic
más adecuado para cada paciente. aneurysm repair in VA hospitals. J Am Coll Surg.
Disponemos en el momento actual de en- 2006;202(4):577-587.
4. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP,
doprótesis con indicaciones específicas propor- Eslami MH, Goldberg RJ, et al. Predictors of Abdominal
cionadas por sus características y recogidas Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular
dentro de las IFU publicadas por el fabricante Repair. Circulation. 2011;123:2848-2855.
que pueden reducir de forma efectiva la tasa de 5. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins
CK, Bernhard VM, et al. Reporting standards for endovascu-
complicaciones relacionadas con la anatomía ilí- lar aortic aneurysm repair J Vasc Surg. 2002; 35(5):1048-60.
aca compleja. Existen numerosas técnicas auxi- 6. Chaikof EL, Fillinger MF, Matsumura JS, Rutherford RB,
liares que pueden ser útiles en estas situaciones White GH, Blankensteijn, JD. Identifying and grading factors
pero, dentro de lo posible, debemos planificar that modify the outcome of endovascular aortic aneurysm
nuestro procedimiento de forma que la necesi- repair. J Vasc Surg. 2002; 35(5):1061-6.
7. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen M, Verhoeven EL,
dad de estas técnicas de recurso sea mínima ya Cuypers PW, et al; DREAM Study Group. Long-term outco-
que vamos a aumentar, tanto el riesgo de com- me of open or endovascular repair of abdominal aortic
plicaciones del tratamiento, como el coste eco- aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9.
nómico del mismo. 8. Mertens J, Houthoofd S, Daenens K, Fourneau I, Maleux G,
Lerut P, et al. Long-term results after endovascular abdomi-
nal aortic aneurysm repair using the Cook Zenith endo-
graft. J Vasc Surg 2011;54:48-57.
BIBLIOGRAFÍA 9. Van Zeggeren L, Bastos-Gonc �alves F, Van Herwaarden JA,
Zandvoort HJA, Werson DAB, Vos JA et al. Incidence and
1. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, treatment results of Endurant endograft occlusion. J Vasc
Thompson SG. Comparison of endovascular aneurysm Surg 2013;57:1246-54.
Técnicas de recurso durante el empleo

de dispositivos Tipo Branch
para el tratamiento de los aneurismas ilíacos
ENRIQUE M. SAN NORBERTO*, RUTH FUENTE*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, ÁLVARO REVILLA*
Y CARLOS VAQUERO*
Valladolid. España
INTRODUCCIÓN ración bell-bottom, la sutura quirúrgica del lu-

gar distal de implantación y el empleo de dis-
La presencia de una arteria ilíaca común positivos branch ilíaco para la AII. En este capí-
(AIC) corta o aneurismática en pacientes con tulo presentamos ciertas técnicas de recurso
aneurisma de aorta abdominal (AAA) puede utilizadas durante el empleo de estos últimos
dificultar la aplicabilidad de la reparación en- dispositivos, con el objetivo de expandir sus
dovascular (EVAR). Este hecho ha sido tradi- indicaciones y obtener un resultado óptimo a
cionalmente solucionado mediante la exten- medio y largo plazo.
sión de la endoprótesis hasta la arteria ilíaca
externa (AIE) y la embolización de la arteria
ilíaca interna (AII). Sin embargo, el sacrificio de DISPOSITIVOS BRANCH ILÍACO
la AII, especialmente si es bilateral, puede cau-
sar claudicación glútea, disfunción eréctil y, Los dispositivos branch ilíaco disponibles
menos frecuentemente, necrosis glútea, isque- en la actualidad son tres: el Cook Zenith Bifur-
mia colónica o isquemia espinal (1-3). cated Iliac Side Device (ZBIS, Cook®), el E-liac
Preservando el flujo en al menos una de la (Jotec®) y el Gore Excluder iliac Branch Endo-
AII se incrementa la perfusión pélvica bilateral prosthesis (Excluder-IB, Gore®).
gracias a la extensa red de circulación colate- El dispositivo ZBIS es el primer dispositivo
ral existente en la pelvis. Este hecho, reduce la endovascular específicamente diseñado para
frecuencia de aparición de complicaciones. La preservar el flujo hacia la AII, el cual ayuda a
severidad de los síntomas tras el sacrificio de reducir las potenciales secuelas isquémicas
una o dos de las AII depende de la demanda derivadas de la oclusión de la misma. La libera-
sanguínea de los órganos diana, así como del ción del mismo mediante el catéter introduc-
aporte colateral de sangre. tor Flexor®, aporta una fricción reducida du-
Se han descrito multitud de técnicas para rante su implantación y una resistencia
solucionar este problema, incluyendo la trans- añadida a las posibles flexiones derivadas de
posición o el bypass de la AII, el empleo de en- las tortuosidades ilíacas (Fig. 1).
doprótesis de ilíaca externa a interna, EVAR Durante este mismo año se ha efectuado
con endoprótesis bifurcada donde la rama el lanzamiento del dispositivo E-liac, el cual
contralateral se extiende dentro de la AII gracias al mecanismo de liberación Squeeze-to-
contralateral mientras que un bypass fémoro- Release®, aporta una liberación precisa y segu-
femoral mantiene la perfusión de las extremi- ra. La disposición de los stents de la rama
dades inferiores, las endoprótesis con configu- ilíaca añade a este dispositivo una seguridad
Figura 2. AngioTC con reconstrucción 3D. Severa

Figura 1. AngioTC: tratamiento endovascular de
tortuosidad de arterias ilíacas.
aneurisma aorto-biilíaco (Zenith, Cook®) y de
ambas arterias ilíacas internas mediante coloca-
ción de extensión ilíaca derecha hasta ilíaca exter-
na con embolización mediante coils de ilíaca in- El último dispositivo en aparecer en el
terna derecha, y colocación de dispositivo branch mercado europeo ha sido el Excluder-IB, con
ilíaco (ZBIS, Cook®) en lado izquierdo. un menor perfil que los anteriores. En la Tabla
1 se resumen las características de los dispo-
extra en la fijación del stent «puente», permi- sitivos mencionados y los requisitos anatómi-
tiendo un movimiento y posicionamiento ade- cos necesarios para el empleo de cada uno de
cuados de la misma hacia la AII (Fig. 2). ellos.
Tabla 1
Comparación de los diferentes dispositivos branch ilíaco disponibles
ZBIS E-liac Excluder- IB

(Cook®) (Jotec®) (Gore®)
Recubrimiento hidrofílico Si Si No
Guía contralateral Premontada Dos orificios para las guías Premontada

en el extremo
Introductor contralateral 12 Fr 10 Fr 10 Fr
Diámetro 20 Fr 18 Fr 16 Fr*
Diámetro proximal 12 mm 14/16/18 mm 23 mm
Diámetro distal 10/12 mm 10/12/14 mm 10/12/14.5 mm
Diámetro de AIC >24 mm >12 mm >17 mm
Longitud de AIC >50 mm >50 mm >55 mm
Diámetro a nivel de bifurcación ilíaca >18 mm >18 mm >18 mm
Diámetro AII «aceptable» «aceptable» 6.5-13.5 mm
Diámetro AIE 8-11 mm 8-13 mm 6.5-13.5 mm
* Precisa la liberación con introductor.

TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCH… ■ 171
RESULTADOS rante la colocación del introductor contrala-

DE ESTOS DISPOSITIVOS teral necesario durante la implantación del
stent recubierto «puente». La colocación del
Donas et al., publicaron en 2011 un análisis dispositivo branch ilíaco exclusivamente en la
comparativo del empleo de los dispositivos AIC posee la ventaja de disminuir el riesgo de
branch ilíaco (64 pacientes) y la reparación desestabilizar la endoprótesis aórtica (5).
quirúrgica abierta (54 pacientes) de aneuris- El empleo de stens recubiertos autoex-
mas que afectaban a la bifurcación ilíaca (1). La pandibles o expandibles con balón en la AII
mortalidad temprana fue del 0% para la repa- constituye todavía un asunto no resuelto (6).
ración endovascular y del 5.5% en el grupo de Cuando la existencia de una AII severamente
la reparación abierta. Por su parte, la morbili- angulada o tortuosa supone una dificultad, el
dad mayor derivada de los procedimientos as- empleo de stents recubiertos autoexpandi-
cendió al 4.6% versus el 9.3% de los pacientes, bles suele considerarse de elección. Stents
respectivamente. La permeabilidad primaria adicionales balón-expandibles se deben usar
fue del 98.4% para el tratamiento endovascu- selectivamente para incrementar la fuerza ra-
lar y del 100% para la cirugía abierta. La apari- dial cuando el stent recubierto autoexpandi-
ción de endofugas primarias y secundarias en ble parezca que sea incapaz de mantener la luz
el grupo endovascular fue del 12.5% y del del vaso sin estenosis (Fig. 3). Los stents recu-
6.3%. biertos balón-expandibles están indicados
Hace 5 años fue publicado un estudio cuando se requiere una gran fuerza radial, co-
comparativo entre 32 pacientes con aneuris- mo en los casos de estenosis proximales de la
mas ilíacos que recibieron un dispositivo AII. La dilatación de la AII debe ser realizada
branch ilíaco y 42 pacientes que fueron trata- con un sobredimensionamiento mínimo dada
dos mediante la exclusión de la AII (2). Los au- la predisposición de esta arteria a la disección.
tores recomendaron el empleo de los disposi- Las contraindicaciones para esta técnica
tivos branch ilíaco para el tratamiento de incluyen las grandes degeneraciones aneuris-
aneurismas ilíacos como primera elección en máticas de la AII, las lesiones estenóticas calci-
pacientes jóvenes y activos, con una anatomía
adecuada. Sin embargo, la selección cuidadosa
de los pacientes y la exclusión de aquellos con
una tortuosidad ilíaca excesiva y/o una gran
afectación aneurismática de la AII, son claves
para el éxito técnico.
TÉCNICAS DE RECURSO
La planificación preoperatoria es una he-

rramienta esencial para el éxito futuro del
procedimiento (3, 4). El empleo de las recons-
trucciones en 3D disminuye la necesidad de la
realización de angiografía calibradas con sus-
tracción digital y ayuda en la identificación del
ángulo óptimo de visualización del origen de
la AII. Otro dato importante durante la planifi-
cación del empleo de un dispositivo branch Figura 3. AngioTC con reconstrucción 3D: Endo-
ilíaco es la longitud de la AIC. El dispositivo leak tipo III por desconexión de stent recubierto
branch ilíaco debe llegar, pero no sobrepasar, «puente» tras el empleo de dispositivo endovas-
el origen de la AIC, para evitar dificultades du- cular branch ilíaco.
ficadas de la AII o la luz pequeña de la AIC. La

presencia de una AII aneurismática evita un
adecuado sellado (7, 8). La existencia de una
luz residual pequeña de la AIC puede impedir
la apertura completa del dispositivo branch
ilíaco dificultando la cateterización de la AII.
Finalmente, es dudoso si se debe intentar pre-
servar una AII severamente aterosclerótica.
La afectación aneurismática de la AII puede
ser considerada un límite actual para la aplica-
ción de la técnica de branch ilíaco (9). En
nuestra opinión, las AII mayores de 10-12 mm
no deberían ser tratadas mediante esta técni-
ca, al menos que se esté preparado para avan-
zar el stent «puente» hasta una tributaria
principal de la AII tras la embolización con
coils de las ramas que nazcan de la porción
aneurismática. De hecho, aunque fuera técni- Figura 4. Imagen intraoperatoria de colocación de
dispositivo branch ilíaco (E-liac, Jotec®), desplie-
camente factible, las dos opciones de llevar el
gue de stent recubierto hacia ilíaca interna.
final del stent hasta una rama principal o dejar-
lo en el tronco principal en este tipo de AII
han demostrado asociarse a un incremento ceso braquial es en casos de implantación bi-
del riesgo de aparición de complicaciones y de lateral de dispositivos branch ilíaco.
necesidad procedimientos secundarios (10). Como en un EVAR convencional, el segui-
Durante el pasado año ha sido descrita miento clínico y de imagen es fundamental
una técnica para ampliar la aplicabilidad de los tras la implantación, puesto que la aparición
dispositivos branch ilíaco en los casos de de endofugas constituye el principal proble-
aneurismas coexistentes de AII (11). Dicha ma. Se han publicado porcentajes de aparición
técnica combina el empleo el uso de un stent entre el 0% y el 8.5% para endofugas tipo II
recubierto balón-expandible con un stent re- (13, 14). Las endofugas tipo III (por ejemplo,
cubierto autoexpandible y un stent autoex- por desconexión de las prótesis) relacionadas
pandible, para conseguir flujo hacia el tronco con los dispositivos branch ilíaco son raras
posterior de la AII. Además, en el caso de la (Fig. 5) (15).
coexistencia de ramas relevantes (> 6 mm), Los factores de riesgo reconocidos para el
como aquellas que se originan del tronco an- fallo de la implantación incluyen (16):
terior que pueden originar una endofuga tipo
II, se recomienda la embolización de las mis- – La luz de la AIC estrecha y la presencia de
mas con coils o Amplatzer. abundante trombo.
En casos con una severa tortuosidad de la – La tortuosidad severa de la AIE.
ilíaca contralateral que dificulte el posiciona- – Un ostium de la AII estrecho.
miento del introductor necesario para la im- – Un origen angulado (>50º) de la AII.
plantación del stent a través de la bifurcación
aórtica, un acceso braquial constituye una op- La decisión de preservar una AII debe tam-
ción de abordaje «recta» que permite la ade- bién incluir la valoración de la aparición de
cuada disposición del mismo (Fig. 4) (13). Se posibles complicaciones relacionadas con la
emplea una incisión braquial elevada para per- técnica (17-19):
mitir que la longitud del introductor sea sufi-
ciente para manipular el stent dentro de la AII. – Primero, dado al diseño modular, existe un
Una segunda razón para el empleo de un ac- indudable incremento del riesgo de desco-
TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCH… ■ 173
tales son la liberación de la endoprótesis, la

aparición de endofugas y la preservación de la
perfusión pélvica. Los dispositivos branch ilía-
co amplían el dispositivo EVAR convencional
hasta la AIE mientras que preservan el flujo
sanguíneo hacia la AII ipsilateral, empleando un
brazo lateral. El empleo de branch ilíaco ex-
pande las posibilidades del tratamiento endo-
vascular en pacientes con AAA y de AIC. Los
resultados de dicha técnica se relacionan es-
trechamente con la disposición anatómica y
una correcta selección de los pacientes.
La necesidad de una cuidadosa selección
del paciente con una anatomía favorable (sin
ilíacas extremadamente tortuosas, luz ilíaca
suficientemente libre de trombo, un ostium de
la AII amplio y sin grandes aneurismas de la
Figura 5. AngioTC con reconstrucción 3D. Exclu- AII), una meticulosa planificación, y unas habi-
sión endovascular de aneurisma aorto-ilíaco me- lidades expertas en cateterización son absolu-
diante la colocación de dispositivo E-vita y E-liac
(Jotec®) derecho.
tamente necesarias para la aplicación de estos
dispositivos. Modificaciones futuras de los dis-
nexión, especialmente al nivel del stent positivos a nivel de las uniones del cuerpo
«puente». Para prevenir este problema, se principal con la rama ilíaca que les confieran
debe intentar conseguir un máximo solapa- una mayor adaptabilidad a las angulaciones
miento para añadir estabilidad a la cone- ilíacas, así como la disponibilidad de unos stents
xión de los dispositivos. recubiertos de menor perfil y mayor flexibili-
– Segundo, la técnica añade una cantidad de dad, pueden incrementar el éxito técnico y los
tiempo y de recursos significativa a la tota- resultados a largo plazo de esta técnica.
lidad del procedimiento, comparada con un
EVAR estándar.
– Tercero, existe un elevado riesgo de oclu- BIBLIOGRAFÍA
sión de la rama del branch ilíaco que sella la
AIE en AIE pequeñas o tortuosas. 1. Donas KP, Torsello G, Pitoulias GA, Austermann M,
Papadimitriou DK. Surgical versus endovascular repair by
Creemos que cualquier angulación de la iliac branch device of aneurysms involving the iliac bifurca-
endoprótesis, especialmente a nivel del origen tion. J Vasc Surg 2011;53:1223-9.
de la AIE, puede ser suficiente para provocar 2. Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Panuccio G, Cao
una oclusión tardía, y ante cualquier caso de P. Endovascular treatment of iliac aneurysm: concurrent
comparison of side branch endograft versus hypogastric
sospecha de doblamiento del dispositivo tras exclusion. J Vasc Surg 2009;49:1154-61.
la retirada de las guias al final del procedimien- 3. Dias NV, Resch TA, Sonesson B, Ivancev K, Malina M. EVAR
to, proponemos la medida de gradientes de of aortoiliac aneurysms with branched stent-grafts. Eur J
presión y en qué caso de confirmarse una cur- Vasc Endovasc Surg 2008;35:677-84.
vatura severa que provoque estenosis, la colo- 4. Serracino-Inglott F, Bray AE, Myers P. Endovascular abdomi-
cación liberal de stents adicionales. nal aortic aneurysm repair in patients with common iliac
artery aneurysms – Initial experience with the Zenith
bifurcated iliac side branch device. J Vasc Surg 2007;46:211-
7.
CONCLUSIONES 5. Maurel B, Bartoli MA, Jean-Baptiste E, Reix T, Cardon A,
Goueffic Y, et al. Perioperative evaluation of iliac ZBIS
La presencia de aneurismas ilíacos es un branch devices: a French multicenter study. Ann Vasc Surg
desafío para EVAR. Los conceptos fundamen- 2013;27:131-8.
6. Donas KP, Bisdas T, Torsello G, Austermann M. Technical branch graft device. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:285-
considerations and performance of bridging stent-grafts 94.
for iliac side branched devices based on a pooled analysis 13. Parlani G, Verzini F, De Rango P, Brambilla D, Coscarella C,
of single-center experiences. J Endovasc Ther 2012;19:667- Ferrer C, et al. Long-term results of iliac aneurysm repair
71. with iliac branched endograft: a 5-year experience on 100
7. Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, Perdikides T, Erz K, consecutive cases. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;43:287-
Stelter WJ. Branched iliac bifurcation: 6 years experience 92.
with endovascular preservation of internal iliac artery flow. 14. Pua U, Tan K, Rubin BB, Sniderman KW, Rajan DK,
J Vasc Surg 2007;46:204-10. Oreopoulos GD, et al. Iliac branch graft in the treatment of
8. Karthikesalingam A, Parmar J, Cousins C, Hayes PD,Varty K, complex aortoiliac aneurysms: early results form a North
Boyle JR. Midterm results from internal iliac artery bran- American Institution. J Vasc Interv Radiol 2011;22:542-9.
ched endovascular stent grafts. Vasc Endovascular Surg 15. Ferreira M, Monteiro M, Lanziotti L. Technical aspects and
2010;44:179-83. midterm patency of iliac branched devices. J Vasc Surg
9. Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Malkawi AH, Holt PJ, 2010;51:545-50.
Loftus IM, Thompson MM. Morphological suitability of 16. Wong S, Greenberg RK, Brown CR, Mastracci TM, Bena J,
patients with aortoiliac aneurysms for endovascular pre- Eagleton MJ. Endovascular repair of aortoiliac aneurismal
servation of the internal iliac artery using commercially disease with the helical iliac bifurcation device and the
available iliac branch graft devices. J Endovasc Ther bifurcated-bifurcated iliac bifurcation device. J Vasc Surg
2010;17:163-71. 2013;58:861-9.
10. Pratesi G, Fargion A, Pulli R, Barbante M, Dorigo W, Ippoliti 17. Oderich GS, Greenberg RK. Endovascular iliac branch devi-
A, et al. Endovascular treatment of aorto-iliac aneurysms: ces for iliac aneurysms. Persoect Vasc Surg Endovasc Ther
four-year results of iliac branch endograft. Eur J Vasc 2011;23:166-72.
Endovasc Surg 2013;45:607-9. 18. Paraskevas K, Möllendorf C, Fernandes e Fernandes R,
11. Austermann M, Bisdas T, Torsello G, Bosiers MJ, Lazaridis K, Tielliu I,Verhoeven E. EVAR for aortoiliac aneurysms, inclu-
Donas KP. Outcomes of a novel technique of endovascular ding iliac branched grafts. J Cardiovasc Surg 2012;53:S67-
repair of aneurismal internal iliac arteries using iliac branch 72.
devices. J Vasc Surg 2013;58:1186-91. 19. Tielliu IFJ, Bos WTGJ, Zeebregts CJ, Prins TR, Van den
12. Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Holt PJE, Boyle JR, Loftus Dungen JJAM, Verhoeven ELG. The role of branched endo-
IM, Thompson MM. Endovascular aneurysm repair with grafts in preserving internal iliac arteries. J Cardiovasc Surg
preservation of the internal iliac artery using the iliac 2009;50:213-8.
Técnicas de recurso en la embolización

de la arteria hipogástrica.
La embolización no selectiva
JOSÉ PATRICIO LINARES-PALOMINO, SILVIA LOZANO ALONSO, CRISTINA LÓPEZ ESPADA,
JOSÉ DAMIÁN HERRERA MINGORANCE Y EDUARDO ROS DÍE
Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Angiología y Cirugía Vascular. Hospitales Universitarios
de Granada. Departamento de Cirugía de la Universidad de Granada. Granada. España
INTRODUCCIÓN La afectación aneurismática de la arteria

ilíaca común (AIC) supone una complicación
Tras sesenta años de continuos avances en para el tratamiento endoluminal dado que
las técnicas quirúrgicas convencionales de la precisa de la extensión de la endoprótesis
cirugía vascular, una nueva herramienta, basa- hasta la arteria ilíaca externa (AIE). En estos
da en el catéter complementa los recursos te- casos está indicado la exclusión de la arteria
rapéuticos disponibles. La cirugía endovascu- hipogástrica (AH) para prevenir reflujo peri-
lar se inició en las salas de radiología en los protésico, y así disminuir el riesgo de apari-
años 80. Pero, quizá el salto definitivo lo dio en ción de una endofuga tipo II. La oclusión de
1991 Juan Parodi (1) cuando completó en AH mediante tecnología basada en catéter ya
Buenos Aires, la primera reparación endovas- fue descrita por Parodi (5) en los albores de la
cular de un aneurisma de aorta abdominal cirugía endovascular del AAA. La exclusión de
(AAA). La mayoría de los autores coinciden la AH se puede realizar de forma aislada por
en que este hecho supuso el inicio de la era de métodos endovasculares o mediante ligadura
la terapéutica endovascular (2), caracterizada quirúrgica seguida o no de revascularización.
por ser menos invasiva. Estos procedimientos auxiliares han aumenta-
La reparación de un AAA mediante una do el número de pacientes candidatos a EVAR
endoprótesis (EVAR) tiene una serie de con- hasta en un 16% (6).
dicionamientos anatómicos, siendo estos to- El objetivo del capítulo es analizar la técni-
davía su principal limitación. Se precisa de un ca de embolización no selectiva de arteria hi-
cuello proximal de una determinada longitud pogástrica, de gran utilidad en AAA con anato-
y angulación. Las modernas endoprótesis, sin mía compleja que impide canalizar dicha
embargo, han permitido anclajes sobre cuellos arteria de forma selectiva…
de menos de 10mm y angulaciones de hasta
60º (3). Incluso los dispositivos fenestrados
han permitido que técnicamente no se necesi- TIPOS ANATÓMICOS
te cuello infrarrenal (4). DE ANEURISMAS
A nivel distal la presencia de cuello en la
aorta es extraordinario, y aunque todavía hay El registro EUROSTAR propuso una clasifi-
casos excepcionales, la práctica común ha cación de los AAA en función del grado de afec-
evolucionado a anclajes en las arterias ilíacas tación de los ejes ilíacos (7). Son los aneurismas
comunes (AIC). tipo D y E los que plantean problemas. La op-
ción de la cobertura simple de la hipogástrica es los seis primeros meses tras EVAR (16,17,18).
posible y efectiva cuando se dan dos condicio- El problema es que un porcentaje desco-
nes anatómicas simultaneas: la existencia de nocido de los pacientes con endofuga tipo II
cuello distal en la arteria ilíaca común donde an- persistente (más de 12 meses [19]), pueden
clar el final de la endoprótesis (8) y que el os- presentar crecimiento del saco aneurismático,
tium de la AH se sitúe en una zona no dilatada que se puede asociar con un mayor riesgo de
de la ilíaca común de modo que la endoprótesis rotura del aneurisma aórtico (16, 20, 21). En la
cubra realmente su inicio. Estas condiciones se serie de Gallagher, el 8% de los pacientes de-
suelen dar en los AAA tipo D (9). sarrollaron endofuga tipo II persistente y de
Sin embargo en los portadores de AAA ti- éstas en más de la mitad creció el saco (22).
po E, de esta misma clasificación, o en los por- La embolización de arterias lumbares o de
tadores de aneurismas aislados de ilíaca cola AMI previamente a la exclusión del AAA no
mún o combinados de arterias ilíaca está indicada, debido a la baja incidencia de
común-ilíaca externa, los cuellos para anclaje endofugas a partir de estas arterias. Además
están muy alejados del ostium de la AH, precise le suma: el elevado coste del procedimien-
sando otras técnicas de exclusión de la AH. El to, la duración del mismo, la posibilidad de
porcentaje de AAA tipo D y E supera el 15% complicaciones, (23, 24) y que son técnicas
del total de pacientes tratados mediante muy complejas (25), lo cual hace que se embo-
EVAR en el registro EUROSTAR (9). licen en raras ocasiones.
La frecuencia con la que es necesario la En el caso de embolización de hipogástri-
exclusión de la AH varia entre los estudios en- cas de forma preventiva tampoco hay una pos-
tre el 5 y el 42%, siendo la tasa de entre el 10 tura consensuada. En caso de aneurismas tipo
al 15% la más referida (10-12). E el acuerdo es mayor (26).
ENDOFUGA TIPO II EXCLUSIÓN DE LA ARTERIA

HIPOGÁSTRICA
Existe consenso en la necesidad de trata-
miento de las endofugas tipo I y tipo III, pero Los procedimientos de exclusión de la AH
en las endofugas tipo II siguen existiendo conse pueden clasificar en dos tipos. El primero
troversias. Aunque diversos grupos proponen son aquellas que conservan flujo, siendo la li-
una actitud más intervencionista (13,14), la gadura quirúrgica seguida de revasculariza-
corriente mayoritaria opta por una actitud ción, la más frecuente. Sin embargo, está sien-
conservadora. Proponen intervenir sólo los do desplazada por las endoprótesis
casos en los que existe un crecimiento del sa- trifurcadas o branch ilíaco (27). Y la segunda,
co (15). Entre el 50 y el 80% de las endofugas son las que se basan en la oclusión sin revas-
tipo II se resuelven espontáneamente durante cularización. (Tabla 1)
Tabla 1
TÉCNICAS DE EXCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA
EXCLUSIÓN – Conservación de flujo. Ligadura + resvascularización.

ARTERIA Endoprótesis ilíaca externa-hipogástrica.
HIPOGÁSTRICA Endoprótesis trifurcadas.
– Sin conservación de flujo. Cobertura simple.

Embolización selectiva.
Embolización no selectiva de AH (ENSAH).
Tunnel graft.
Bell-bottom.
TÉCNICAS DE RECURSO EN LA EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA… ■ 177
La técnica de embolización selectiva endo- Amplazer Vascular Plug (32). Sus ventajas radi-
vascular en sí consistiría en: can en la precisión de la liberación y su coste,
al ser hasta 10 veces menor, comparado con
1. Abordaje generalmente contralate- el uso de coils de platino o de acero, que son
ral de la ilíaca común, en casos en los más caros. La desventaja es la navegabilidad
que no existan demasiadas tortuosidades del dispositivo que siempre es inferior a la de
o grandes aneurismas ilíacos. un simple catéter(33).
En los casos en los que es necesario embo- Respecto de la embolización con coils es
lizar la AH y las condiciones anatómicas di- preciso hacer una serie de matizaciones:
ficultan enormemente su cateterización, al-
gunos autores recomiendan el abordaje
femoral ipsilateral y disponer de una am- Tasa de fallos en la cateterización
plia gama de catéteres con distintas curvas
(28). El abordaje braquial es necesario en En la literatura consultada, la tasa de fallo
algunas ocasiones, pero supone el navegar en la cateterización selectiva del ostium de la
por las diversas tortuosidades de la aorta AH apenas se refiere, dando por hecho que
torácica y del aneurisma abdominal. siempre es exitosa En una serie publicada por
Criado F. et al (34), se indica un 7,5% de impo-
2. Cateterización de la AH, avance del sibilidad de cateterización de la AH. El porcen-
catéter en el tronco de la AH. taje de ligadura quirúrgica de AH se eleva al
7,6% en otra serie española (35). Pero si se
3. Liberación de coils del tamaño necesa- consideran el procedimiento combinado liga-
rio como para que no se desplacen a las dura-revascularización en esta misma serie se
ramas de la ilíaca interna o sean expulsa- eleva hasta el 27%. Algunos grupos que efectú-
dos a la ilíaca común o externa. an revascularización, sitúan esta tasa en el
11,3% de las ocasiones (36). La cateterización
La liberación de coils en la AH inducirá la selectiva de la AH no es una técnica simple
trombosis de la misma. Esta es una técnica an- considerando las condiciones anatómicas de
tigua que se realizaba en casos de tumoracio- muchos de estos ejes ilíacos.
nes pelvianas, para reducir el tamaño previo a
exéresis, o en hemorragias incoercibles pel-
vianas (obstétricas, traumáticas o quirúrgicas). Liberación en lugares erróneos
Una vez posicionado el catéter, al menos 1
cm, en la AH y estando estable se procede a la La pérdida de un coil durante su liberación
liberación de coils. Es importante utilizar un tampoco es un hecho excepcional. En caso de
diámetro lo suficientemente grande como pa- liberación accidental, el sitio en el que más fre-
ra que los coils no se desplacen a las ramas de cuentemente se asientan es en femoral pro-
la hipogástrica. Los diámetros más frecuentes funda (37). Su rescate, también por técnica en-
van de 5 a 10 mm. El número de coils a liberar dovascular, es posible pero incrementa el
es variable, y es un dato frecuentemente no tiempo quirúrgico, de radiación y aumenta los
referido en literatura. Normalmente entre 3 y riesgos.
6 coils son necesarios para ocupar el tronco
de una AH (28,29), aunque otros autores pro-
ponen 8 ó 10 (30). Lugar de liberación
Además de coils se han utilizado diversos
artefactos para ocluir la AH. Algunos de estos El objetivo capital de la embolización de
son el dispositivo de oclusión de Amplaz tipo AH es evitar la potencial complicación de apa-
Spider, o balones desprendibles (31). Mas re- rición de una endofuga tipo II, no abolir com-
cientemente se ha introducido el dispositivo pletamente el flujo en la AH y sus ramas. La li-
beración de los coils, por tanto, ha de hacerse en la exclusión de AH en aneurismas tipo D

en el tronco de la AH. Se debe evitar la embo- e incluso más en los E. Básicamente consiste
lización selectiva de ramas ya que se ha de- en el relleno del saco de la ilíaca común con
mostrado que incrementa el número de com- coils una vez implantada la endoprótesis aor-
plicaciones isquémicas de forma considerable to ilíaca y se puede hacer de forma simultá-
(38,39). La trombosis del tronco de la AH nea y con consumo de escasos recursos y
puede preservar el flujo en sus ramas secun- tiempo.
darias a partir de su bifurcación y permitir el La técnica en sí se ha ido modificado con
desarrollo de vías colaterales. el tiempo de modo que hasta la aparición de
los introductores de alto calibre con válvula
segura, era preciso realizar una doble punción
EMBOLIZACIÓN NO SELECTIVA en la arteria femoral (figura 1)
DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA Hoy en día utilizamos un solo introductor
de suficiente calibre para soportar la endopró-
Las extremas dificultades anatómicas de al- tesis, el catéter de liberación de coils, e incluso
gunos de nuestros pacientes nos llevaron a ide- otra guía de seguridad (figura 2).También hemos
ar este procedimiento no selectivo (ENSAH) utilizado con frecuencia modernos coils de re-
que se ha mostrado muy simple y sencillo en cubrimiento hidrofílico que han permitido re-
cuanto a su ejecución y que ha permitido res- ducir el número de espirales a liberar.
catar a los pacientes fallidos de la embolización Los pasos para realizar un procedimiento
selectiva. de embolización no selectiva de arteria hipo-
Se empezó a aplicar en el año 2003 y fue gástrica son los siguientes:
publicada por primera vez en un medio na-
cional en 2005 (40) e internacional en 2006
1. Exposición de arteria femoral común del
(41). Esta técnica está especialmente indicada
mismo lado de la AH a ocluir.
2. Punción y emplazamiento de introductor 6. Despliegue de la endoprótesis bifurcada y

de bajo calibre (figura 1). baloneamiento en cuello proximal.
3. Se sitúa un catéter acodado (Hook, Vans- 7. Si es preciso, implante de extensión en
chie o Multipropósito) lo más cerca posible ese mismo eje hasta AIE. Y baloneamien-
del ostium de la hipogástrica o directamen- to de la zona de unión de las endopróte-
te en el saco del aneurisma ilíaco (figura 1). sis.
4. Nueva punción de la arteria femoral a la 8. Tanto en casos de endoprótesis aorto-bi-
misma altura de la posición del introduc- líaca o aorto-monoilíaca se procede en-
tor previo, y colocación de introductor de tonces a liberar los coils; en caso de bilía-
mediano calibre que será utilizado como cas, antes de ensamblar la extensión
puerto de maniobra para la implantación contralateral y en caso de monoilíacas,
de la endoprótesis (figura 2). Si se dispone antes del baloneamiento distal (figura 3).
de introductores de alto calibre (18 a 22 9. Liberación de coils. Si conseguimos que
Fr) con válvula hemostática regulable, se estos coils naveguen hasta el ostium de la
puede utilizar como único puerto y evitar hipogástrica se utilizaran del mismo cali-
la doble punción (figura 2). bre aproximado al diámetro del tronco
5. Una vez situada una guía 0,35 rígida (Back principal de AH; en caso de hipogástricas
up Meier, Lunderquist) arteriotomía des- anatómicamente muy «hostiles», proce-
de un introductor hasta el otro, y utilizan- demos a liberar múltiples coils de diver-
do esa apertura, introducción de endo- sos diámetros en el espacio periprotésico
prótesis. O por el puerto de alto calibre moviendo el catéter para situarlos en to-
introducción de la endoprótesis, teniendo do el saco.
especial cuidado en no arrastrar retró- 10. Inyección en ese saco, o espacio entre la
gradamente el catéter de liberación de luz de la ilíaca común y la pared externa
coils (figura2). de la endoprótesis de 100 a 200 cc. de
suero salino para arrastrar los coils hacia 11. Retirada del catéter que se ha utilizado
el ostium de la hipogástrica y fijarlos de para la embolización.
forma estable. Arteriografía a través de 12. Baloneamiento del extremo distal de la
ese catéter (figura 3). endoprótesis y/o ensamblaje de la exten-
sión contralateral (figura 4).
Recientemente se ha publicado una varia-

ción de esta técnica consistente el rellenar el
saco con trombina en vez de coils (35). En es-
ta serie no se refieren complicaciones por
desplazamiento de la trombina a ramas secun-
darias, pero están descritos casos catastrófi-
cos al internar sellar una endofuga II mediante
la inyección de trombina en el saco ilíaco (36).
Esta técnica ha sido utilizada con éxito
también en el tratamiento de aneurismas ilía-
cos interno aislados. Combinado la emboliza-
ción del saco y la cobertura simple del cuello
del aneurisma (figura 5). Con este proceder se
evita la tediosa y peligrosa necesidad de em-
bolizar las ramas del aneurisma de AH.
La embolización no selectiva ha sido usada
también ocasionalmente en el tratamiento de
grandes aneurismas poplíteos, induciendo una
trombosis inmediata del saco (figura 6).
COMPLICACIONES DE LA ENSAH
La exclusión de una o ambas AH no tiene las del flujo se produce por trombosis gradual del
catastróficas consecuencias de la ligadura qui- tronco de la hipogástrica dando tiempo al esta-
rúrgica, probablemente porque la interrupción blecimiento de circulación colateral (8, 28).
Las complicaciones que pueden aparecer se cho de la interrupción del flujo en una o am-
pueden clasificar en inherentes como son: ne- bas hipogástricas y el inadecuado desarrollo
fropatía toxica, fallo de la técnica, desplazamien- de red colateral. En un trabajo ya clásico
to de coils o del artefacto utilizado para exclu- (28), se identificaron 18 series publicadas en
sión, hematoma femoral, lesión en arterias literatura indexada. En total 605 pacientes
ilíacas o femorales o trombosis distal. El segun- con exclusión de una o ambas hipogástricas.
do grupo de complicaciones, derivadas de la La complicación mas frecuente fue la claudi-
técnica, son las más peligrosas. Son todas de ti- cación glútea que apareció en el 29% de los
po isquémico como: claudicación glútea, colitis pacientes con exclusión unilateral y en le
isquémica, disfunción eréctil, paraplejia e isque- 32% de los bilaterales. Se siguió en frecuen-
mia pélvica y pueden aparecer de forma inme- cia de disfunción eréctil, que resulto en el
diata o meses después del procedimiento. 14% de las exclusiones unilaterales y en el
En la ENSAH se pueden presentar todas 18% de las bilaterales. El resto de las compli-
estas complicaciones al igual que en la embo- caciones se presentaron en proporciones in-
lización selectiva. Pero por la naturaleza en sí feriores al 5%.
del procedimiento es muy difícil que se pro- Está demostrado que la causa etiopatogé-
duzcan migraciones no deseadas de los coils. nica de la isquemia glútea es la ausencia de flu-
Liberando los espirales después de extender jo directo por oclusión de la vía principal de
la rama a ilíaca externa no hay espacio mate- aporte sanguíneo, que es la AH.Varias situacio-
rial para que accidentalmente migren distal- nes se han identificado como potenciales cau-
mente. La embolización a ramas secundarias sas de mala colateralidad: La estenosis en la
de la AH se evita fácilmente utilizando coils de AH contralateral de mas del 70% en su origen
diámetro superior a 8 mm. (2). La ausencia de relleno en 3 o mas ramas
Las complicaciones isquémicas son las de la AH de forma preoperatoria (2). Oclusión
más frecuentes, y en su patogenia está el he- durante la embolización de la glútea superior
(42). Presencia de patología estenótica a nivel COMENTARIOS RESPECTO

de la femoral ipsilateral (43). Ausencia de ra- DE LA ENSAH
mas ascendentes desde femoral profunda ipsi-
lateral (42). Un estudio antiguo y de cirugía, Hay una gran cantidad de medidas a seguir
determinó que las ramas circunflejas de cone- en orden a minimizar las complicaciones. La
xión entre la pelvis y femoral son las determi- nefropatía isquémica puede prevenirse utili-
nantes en la colateralidad y por ende en la zando la menor cantidad de contrate posible,
aparición de isquemia pélvica (44) rompiendo hidratando de forma preoperatoria a los pa-
con el mito de la colateralidad cruzada desde cientes y evitando fármacos potencialmente
la otra ilíaca. De hecho, algún autor ha reco- nefrotóxicos (AINEs e IECAs). La administra-
mendado la realización de una profundoplas- ción de n-acetil cisteina también ha mostrado
tia profiláctica en caso de exclusión de AH eficacia en la prevención de la nefropatía is-
(43). quémica (45).
En la ENSAH el objetivo es solo trombo- En cuanto a la técnica de exclusión a utili-
sar el saco y hemos observado como secun- zar parece demostrado que cuando la anato-
dariamente en la mayoría de los casos se oclu- mía de la bifurcación ilíaca lo permite, la co-
ye el tronco principal de la AH, preservándose bertura del ostium de la AH se sigue de
el flujo en las ramas (figura 7). Sin embargo menor porcentaje de complicaciones que la
nuestros pacientes han tenido claudicaron embolización más la cobertura (56.)
glútea hasta en el 35% de los casos. No hemos Una técnica quirúrgica depurada evitará la
tenido ningún caso de colitis isquémica. lesión innecesaria de ramas colaterales femo-
rales, y la manipulación endovascular adecua-
da evitará disecciones de los ejes ilíacos,
RESULTADOS DE LA ENSAH embolizaciones y trombosis. Las nuevas endo-
prótesis, cada vez de menor calibre y más fle-
Desde el año 2001 que se comenzó la ci- xibles, sin duda minimizaran el daño endotelial
rugía de EVAR en el Hospital Universitario y la posibilidad de microembolizaciones.
San Cecilio de Granada se ha efectuado un Un adecuado estudio angiográfico podrá
total de 458 procedimientos. En 87 se consi- identificar a los pacientes en riesgo de sufrir
dera oportuno efectuar una embolización complicaciones isquémicas, en base a pobre
de AH. La ENSAH se ha efectuado en 39 colateralidad ipsilateral, estenosis contralate-
ocasiones. ral o placas inestables o calcificadas (31). En
El éxito técnico se ha conseguido en el caso de patología de la bifurcación femoral,
100% de los casos. En el 50% de los casos ya como ya se ha referido, se ha propuesto la
no se apreciaba ningún flujo en la arteriografía profundoplastia.
de control periprocedimental. Observándose La relativa inocuidad de la exclusión de la
un 100% de ausencia de flujo en los controles ilíaca interna probablemente radique en que la
de TC al mes o tres meses. trombosis de la AH se produce de forma gra-
No ha habido ninguna endofuga tipo II en dual y en el transcurso de una cirugía poco
estos pacientes por permeabilidad de la AH, ni agresiva como es la endovascular (42).
hemos observado desplazamiento de los coils La cirugía del EVAR es la única opción para
en el seguimiento. muchos pacientes ancianos con graves comor-
La tasa de colitis isquémica o paraplejía bilidades en los que la cirugía abierta conlleva-
ha sido del 0% aun cuando 8 casos fueron re- ría unas tasas de morbimortalidad muy altas.Y
alizados en AAA rotos, en procedimientos de es en este subgrupo en el que las posibles
emergencia. Sin embargo el 38% de nuestros complicaciones se justificarían al ser el único
pacientes presentaron claudicación glútea ip- recurso terapéutico posible. Pero en pacien-
silateral al menos el primer año de segui- tes de bajo riesgo en los que se opte por
miento. EVAR en vez de cirugía abierta y que precise
de la «modificación» de la anatomía del AAA y válvula de seguridad estanca, simplifica

para adaptarlo a tratamiento endovascular, se aún más el procedimiento.
puede producir una pérdida de ventaja en
cuento a calidad de vida postoperatoria si Sin embargo hay que hacer algunas consi-
aparecen complicaciones isquémicas. deraciones respeto de esta técnica.
En el campo de la cirugía endovascular se
están definiendo dos posturas diferentes, res- 1. Precisa de una femoral de al menos 8 mm
pecto de la exclusión de las AH. En base al por donde puedan navegar un introduc-
comportamiento relativamente benigno de las tor y una endoprótesis o un introductor
endofugas tipo II, muchos endocirujanos op- de 24 Fr.
tan por no excluirlas a priori, y en todo caso 2. Tenemos una amplia experiencia en el uso
cubrirlas (47,48). Confían en la no aparición de coils de acero de primera generación.
de fuga tipo II, y si finalmente aparece, en que Los modernos coils de recubrimiento hi-
no haga progresar el AAA. Pero no se puede drofílico parecen inducir una rápida res-
olvidar que estamos refiriéndonos a procedi- puesta trombótica. Esta teórica ventaja,
mientos profilácticos, que tendrán sentido dado que reduce el número de dispositi-
cuando realmente eviten el problema para el vos a utilizar, en estos casos puede ser un
que se aplica. La situación contraria, más agre- inconveniente dado que no permiten la
siva, consistente en excluir todos los posibles navegación de los coils hacia el ostium de
puntos de reentrada, eleva el número de com- la AH, al inyectar suero para arrastrarlos
plicaciones isquémicas pelvianas, haciéndole en dirección del flujo a la AH.
perder la ventaja de la menor morbimortali- 3. Esta técnica ha sido utilizada con una gran
dad (49). variedad de endoprótesis. Con endo o
El análisis exhaustivo de la colateralidad exoesqueleto de nitinol o acero y con
pelviana determinará la mejor opción tera- textil de dacron y de PTFE. En todos los
péutica para cada paciente en caso de tener casos se ha mostrado eficaz y no hemos
que excluir una o ambas AH en el contexto de encontrado problemas de «decúbitos» de
una cirugía EVAR. los coils en las endoprótesis.
La ENSAH tiene las siguientes ventajas
frente a otros procedimientos:
CONCLUSIÓN
1. Permite hacer la embolización de forma
simultánea al procedimiento incluso de La Embolización No Selectiva de la Arteria
forma bilateral. Evitando por tanto la pun- Hipogástrica se ha mostrado eficaz en la pre-
ción previa para embolización. vención de endofuga tipo II. Es muy segura y
2. Evita la cateterización selectiva de la AH.Y técnicamente muy sencilla.
por ende reduce el número de complica-
ciones de la navegación (disección, rotu-
ra). BIBLIOGRAFÍA
3. Reduce el volumen de contraste adminis-
trado en compararon con la embolización 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal
selectiva. graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann
Vasc Surg 1991; 5: 491-9.
4. Acorta el tiempo de Rx y del procedi- 2. Yano OJ, Morrissey N, Eisen L, Faries PL, Soundararajan K,
miento quirúrgico. Wan S, Et AL. Intentional internal ilíac artery occlusion to
5. Es muy segura en cuanto a las nulas posi- facilitate endovascular repair of aortoilíac aneurysms. J Vasc
bilidades de movilización accidental de los Surg 2001; 34:204-11.
3. Stather PW, Wild JB, Sayers RD, Bown MJ, Choke E.
coils. Endovascular aortic aneurysm repair in patients with hos-
6. Técnicamente es muy fácil de realizar. La tile neck anatomy. J Endovasc Ther. 2013;20: 623-37.
aparición de introductores de alto calibre 4. Oderich GS, Greenberg RK, Farber M, Lyden S, Sanchez L,
Fairman R, Jia F, Bharadwaj P; Zenith Fenestrated Study 19. Parent FN, Meier GH, Godziachvili V, LeSar CJ, Parker FM,
Investigators. Results of the United States multicenter Carter KA et al. The incidence and natural history of type
prospective study evaluating the Zenith fenestrated endo- I and II endoleaks: a 5-year follow-up assessment with
vascular graft for treatment of juxtarenal abdominal aortic color duplex ultrasound scan. J Vasc Surg 2002;35:474-81.
aneurysms. J Vasc Surg. 2014; 14: 1627-9. 20. Bernhard VM, Mitchell RS, Matsumura JS, Brewster DC,
5. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic Decker M, Lamparello P, et al. Ruptured abdominal aortic
aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg 1995; 21: aneurysm after endovascular repair. J Vasc Surg
549-57. 2002;35:1155-1162.
6. Harris P And EUROSTAR Coll. PROGRESS REPORT, 21. Schlösser FJ, Gusberg RJ, Dardik A, Lin PH,Verhagen HJ, Moll
Including the data of the overall patients cohort Eurostar FL et al. Aneurysm rupture after EVAR: can the ultimate fai-
Data Registry Centre. January 2001. www.esvs.org. última lure be predicted?. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:15-22.
consulta en septiembre de 2014. 22. Gallagher KA, Ravin RA, Meltzer AJ, Khan MA, Coleman
7. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. The nees DM, Graham AR et al. Midterm outcomes after treatment
for clinical trials of endovascular abdominal aortic of type II endoleaks associated with aneurysm sac expan-
aneurysm stent-graft repair: The EUROSTAR project. J sion. J Endovasc Ther 2012;19:182-192.
Endovascular Surg 1997; 4: 72-77. 23. Marchiori A, von Ristow A, Guimaraes M, Schönholz C,
8. Criado FJ, Wilson EP,Velásquez OC, Carpenter JP, Barker C, Uflacker R. Predictive factors for the development of type
Wellons E, Et Al. Safety of coil embolization of the internal II endoleaks. J Endovasc Ther 2011;18:299-305.
ilíac artery in endovascular grafting of abdominal aortic 24. Muthu C, Maani J, Plank LD, Holden A, Hill A. Strategies to
aneurysms. J Vasc Surg 2000; 32:684-8. reduce the rate of type II endoleaks: routine intraoperative
9. Criado FJ. Ilíac bifurcation relocation: more complex and embolization of the inferior mesenteric artery and throm-
controversial . J Endovasc Surg 1999; 16: 548-9. bin injection into the aneurysm sac. J Endovasc Ther
10. Wyres Mc, Schermerhorn ML, Fillinger MF,. Internal ilíac 2007;14:661-8.
occlusion without coil embolization during endovascular 25. Nevala T, Biancari F, Manninen H et al. Type II endoleak after
aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2002; 36: 1138-45. endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: effecti-
11. Metha M, Veith FJ, Darling RC. Effects of bilateral hypogas- veness of embolization. Cardiovasc Intervent Radiol.
tric artery interruption during endovascular and open aor- 2010;33:278-284.
toilíaca aneurysm repair. J Vasc Surg 2004; 40:698-702. 26. Geisbüsch P, Attigah N, Hyhlik-Dürr A, Hakimi M, Müller-
12. Verzini F, Parlani G, Maselli A, Cao P. Embolization or revas- Eschner M, Böckler D. Decision-making and techniques in
cularization of hipogastric arteies during endovascular aor- hypogastric artery revascularization. J Cardiovasc Surg
tic aneurysm repair. En Branchereau A, Jacobs M Eds. (Torino) 2013; 54: 71-9.
Hybrid Vascular Procedures. Oxford. Blackwell Publishing 27. Fernández-Alonso L, Fernández-Alonso S, Grijalba FU,
2004. p. 171-80. Fariña ES, Aguilar EM, Alegret Solé JF, Pascual MA, Centeno
13. Baum RA, Carpenter JP, Cope C, Golden MA, Velázquez R. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms
OC, Neschis DG et al. Aneurysm sac pressure measure- involving ilíac bifurcation: role of ilíac branch graft device in
ments after endovascular repair of abdominal aoortic prevention of buttock claudication. Ann Vasc Surg. 2013; 27:
aneurysms. J Vasc Surg 2001;33:32-41. 851-5.
14. Solis MM, Ayerdi J, Babcock GA, Parra JR, McLafferty RB, 28. Bown MJ, Glasby M, Fishwick G, Sayers R. Compliations of
Gruneiro LA, et al. Mechanism of failure in the treatment internal ilíac artery embolization prior to endovascular
of type II endoleak with precutaneous coil embolization. J aneurysm repair. En Greenhalgh R, More Vascular and
Vasc Surg 2002;36:485-91. endovascular challenges. Lodres. BIBA medical; 2007, p.82-
15. Steinmetz E, Rubin BG, Sánchez LA, Choi ET, Geraghty PJ, 90.
Baty J et al. Type II endoleak after endovascular abdominal 29. Wolpert LM, Dittrich KP, Hallisey MJ, Allmendinger PP,
aortic aneurysm repair: a conservative approach with Gallagher JJ, Heydt K, et al. Hypogastric artery emboliza-
selective intervention is safe and cost-effective. J Vasc Surg tion in endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J
2004;39:306-13. Vasc Surg 2001; 33: 1193-1198.
16. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, Chung TK, Kwolek CJ, La 30. Metha M, Veith FJ, Ohki T, Cynamon J, Goldstein K, Suggs
Muraglia GM et al. Persistent type 2 endoleak after endo- WD, Et Al. Unilateral an bilateral hypogastric artery inte-
vascular repair of abdominal aortic aneurysm is associated rruption during aortoilíac aneursm repari in 154 patients:
with adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007;46:1-8. A relatively innocuous procedure. J Vasc Surg 2001; 33: s27-
17. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto H, Eskandari M,Webster M. 32.
Fate of endoleaks after endoluminal repair of abdominal 31. Razavi MK, DeGroot M, Olcott C 3rd, Sze D, Kee S, Semba
aortic aneurysmss with the EVT device. Eur J Vasc CP, Dake MD. Internal ilíac artery embolization in the
Endovasc Surg 1999;18:185-190. stent-graft treatment of aortoilíac aneurysms: analysis of
18. Sternbergh WC 3rd, Money SR, Greenberg RK, Chuter TA; outcomes and complications. J Vasc Interv Radiol. 2000
Zenith Investigators. Influence of endograft oversizing on ;11:561-6.
device migration, endoleak, aneurysm shrinkage, and aortic 32. Ha CD, Calcagano D. Amplatzer vascular plug to occlude
neck dilation: results from the Zenith Multicenter Trial. J the internal ilíac arteries in patients undergoing aortoilíac
Vasc Surg 2004;39:20-26. aneurysm repair. J Vasc Surg 2005; 42: 1058-62.
33. Kickuth R, Dick F, Triller J, Ludwig K, Schmidli J, Do DD. 42. Tefera G, Turnipseed WD, Carr SC, Pulfer KA, Hoch JR,
Internal ilíac artery embolization before endovascular Acher CW. Is coil embolization of hypogastric artery
repair of aortoilíac aneurysms with a nitinol vascular necessary during endovascular treatment of aortoilíac
occlusion plug. J Vasc Interv Radiol 2007 ; 18: 1081-7. aneurysms?. Ann Vasc Surg 2004 ;18:143-6.
34. Schoder M, Zaunbauer L, Hazenbein T, Fleischmann D, Cejna 43. Lin PH, Bush RL, Chaikof EL, Chen C, Conklin B, Terramani
M, Kretschmer G, et al. Internal ilíac artery embolization TT,et al. A prospective evaluation of hypogastric artery
before endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: embolization in endovascular aortoilíac aneurysm repair. J
frequency, efficacy, and clinical results. AJR Am J Vasc Surg 2002; 36: 500-6.
Roentgenol. 2001 ;177: 599-605. 44. Iliopoulos JI, Hermreck AS, Thomas JH, Pierce GE.
35. Zanchetta M, Faresin F, Pedon L, Ronsivalle S. Intraoperative Hemodynamics of the hypogastric arterial circulation. J
intrasac thrombin injection to prevent type II endoleak Vasc Surg 1989;9:637-42.
after endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J 45. Drager LF, Andrade L, Barros de Toledo JF, Laurindo FR,
Endovasc Ther 2007 ;14:176-83. Machado César LA, Seguro AC. Renal effects of N-
36. Bush RL, Lin PH, RonsonRS, Conklin BS, Martin LG, acetylcysteine in patients at risk for contrast nephropathy:
Lumsdem AB. Colonic necrosis subsecuent to catheter- decrease in oxidant stress-mediated renal tubular injury.
directed thrombin embolization of the inferior mesenteric Nephrol Dial Transplant. 2004 ; 19: 1803-7.
artery via the superior mesenteric artery: a complication 46. Heye S, Nevelsteen A, Maleux G. Internal ilíac artery coil
in the management of a type II endoleak. J Vasc Surg 2001; embolizagtion in the prtevention of potential type2 endo-
34: 1119-22. leak after endovascular repair of abdominal aortilíac and
37. Rajasinghe HA, Pigott JP, Kritpracha B, Corbey MJ, Beebe ilíac artery aneurysms: effect of total occlusion versus resi-
HG. Internal Ilíac Artery Occlusion Using a Stent-Graft dual flow. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 235-9.
Tunnel During Endovascular Aneurysm Repair: A New 47. Wong S, Greenberg RK, Brown CR, Mastracci TM, Bena J,
Alternative to Coil Embolization. J Endovas Ther Eagleton MJ. Endovascular repair of aortoilíac aneurysmal
2003;10:1082–1086. disease with the helical ilíac bifurcation device and the
38. Lee C, Dougherty M, Calligaro K. Concomitant unilateral bifurcated-bifurcated ilíac bifurcation device. J Vasc Surg.
internal ilíac artery embolization and endovascular infrare- 2013 ; 58: 861-9.
nal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2006 ;43:903-7. 48. Kirkwood ML, Saunders A, Jackson BM, Wang GJ, Fairman
39. Engelke C, Elford J, Morgan RA, Belli AM. Internal ilíac artery RM, Woo EY. Aneurysmal ilíac arteries do not portend
embolization with bilateral occlusion before endovascular future ilíac aneurysmal enlargement afterendovascular
aortoilíac aneurysm repair-clinical outcome of simultane- aneurysm repair for abdominal aortic aneurysm. J Vasc
ous and sequential intervention. J Vasc Interv Radiol Surg. 2011 ; 53: 269-73.
2002;13:667-76. 49. Muthu C, Maani J, Plank LD, Phil D, Holden A, Hill A.
40. Linares-Palomino JP, Salmerón-Febres LM, Rodríguez- Strategies to Reduce the Rate of Type II Endoleaks: Routine
Carmona RB, Sellés-Galiana F, Ros-Díe E. Nueva técnica de Intraoperative Embolization of the Inferior Mesenteric
embolización de arteria hipogástrica Angiologia 2005; 57: Artery and Thrombin Injection Into the Aneurysm Sac.
473-485. Journal of Endovascular Therapy 2007; 14: 661-668.
41. Linares-Palomino JP, Salmeron LM, Ros-Die E. A new tech-
nique for hypogastric artery embolization. J Vasc Surg.
2006; 43: 1064-74.
Técnicas Endovasculares de Preservación

de hipogástricas en aneurismas ilíacos
NILO MOSQUERA*, JORGE FERNÁNDEZ-NOYA**, GASPAR MESTRES***
Y VICENTE RIAMBAU***
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, España
** Servicio de Angiología y Cirurgía Vascular, Complexo Hospitalario Universitario de Santiago, España
*** Sección de Cirugía Vascular, Institut Clínic del Tórax, Hospital Clínic de Barcelona,
INTRODUCCIÓN paciente y representar un índice de complica-

ciones de hasta un 12% (5) fundamentalmente
El tratamiento endovascular de la patolo- relacionadas con claudicación glútea. El pro-
gía aneurismática aórtica ha evolucionado tan- blema puede ser realmente más grave y gene-
to a nivel de los materiales disponibles en el rar complicaciones que pueden aumentar la
momento actual como de las distintas opcio- mortalidad del procedimiento (isquemia me-
nes técnicas de recurso. El concepto global in- sentérica) o comprometer de forma grave la
cluye intentar reducir la agresividad y las com- calidad de vida del paciente (isquemia medu-
plicaciones derivadas de esta terapéutica y, lar) cuando la embolización de la hipogástrica
asimismo, disminuir las cifras de reinterven- es bilateral (5-7). Cuando la afectación de las
ción y asegurar un éxito clínico duradero del arterias ilíacas comunes es bilateral, por lo
procedimiento con una exclusión del aneuris- tanto, el uso de dispositivos o técnicas que
ma efectiva. permitan la exclusión efectiva del saco aneu-
Se ha calculado una elevada coexistencia rismático y, al mismo tiempo, la preservación
de la patología aneurismática de la ilíaca co- de al menos una de las dos arterias hipogástri-
mún con patología aórtica, según los distintos cas, debería ser un objetivo fundamental del
autores que consultemos, que puede variar Evar (Tratamiento(Tratamiento Endovascular
desde el 20 al 40% (1-3). Se ha relacionado la de los Aneurismas de aorta).
ectasia ilíaca (ilíacas de diámetro superior a Disponemos de una serie de endoprótesis
20 mm) como un factor de riesgo indepen- en el momento actual que nos permiten reali-
diente para el desarrollo de complicaciones a zar un procedimiento de exclusión del aneu-
medio y largo plazo tras la exclusión endovas- risma aórtico y la ectasia ilíaca (hasta 30 mm
cular del aneurisma de aorta abdominal (4), de diámetro máximo) dentro de las instruc-
definidas fundamentalmente como un creci- ciones para el uso y varios sistemas endopro-
miento de saco tras la exclusión y, por lo tan- tésicos con un diseño específico para la pre-
to, un factor crítico en el éxito de la terapia. ser vación de la arteria hipogástrica en
Estos motivos generaron la indicación ini- aneurismas aortoilíacos de tres casas comer-
cial de embolización de la arteria hipogástrica ciales en el momento actual. Estos dispositi-
y extensión hacia la arteria ilíaca externa. Esta vos, sin embargo, tienen en común distintas li-
técnica no está exenta de complicaciones que, mitaciones anatómicas para su uso, de forma
cuando se trata de una embolización unilate- que, en aneurismas aortoilíacos con tortuosi-
ral pueden condicionar la calidad de vida del dad elevada, esta contraindicado el uso de
estos sistemas endoprotésicos. Para la preser- de sellado, como de la aplicabilidad del mismo,
vación de las arterias hipogástricas en situa- representa un prometedor paso adelante que
ciones en las que no está indicado el uso de debe ser contrastado por la evidencia a corto
dispositivos ramificados, o bien no se encuen- y medio plazo.
tran comercialmente disponibles, se han desa-
rrollado una serie de técnicas de recurso cuyo
objetivo final es mantener la permeabilidad de «Bell Bottom»
la arteria ilíaca interna y excluir exitosamente o extensión acampanada
el saco aneurismático
En este capítulo analizaremos, de forma El uso de extensiones ilíacas de gran cali-
global, estas opciones de preservación de ar- bre para el sellado distal en arterias ilíacas ec-
teria hipogástrica así como las técnicas de re- tásicas (hasta 24-26 mm dependiendo de las
curso de las que disponemos para excluir me- IFU de los diferentes sistemas endoprotési-
diante tratamiento endovascular aneurismas cos), inicialmente utilizadas como alternativa a
de arteria ilíaca común preservando la arteria la embolización, se ha relacionado con un ele-
hipogástrica cuando no es posible el uso de vado índice de complicaciones a medio y largo
estos dispositivos ramificados disponibles co- plazo e identificado como un factor de riesgo
mercialmente. aislado que puede condicionar el éxito técni-
co de un procedimiento endovascular (4). El
uso de este tipo de recurso debería quedar
TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN reservado para situaciones de urgencia, o bien
DE ARTERIA HIPOGÁSTRICA para aquellos casos en los que coexista pato-
EN EVAR logía compleja aórtica, que va a complicar la
reparación endovascular con sistemas fenes-
trados o tóraco-abdominales. En esta última
Sellado endovascular de aneurisma situación, la preservación de las arterias hipo-
de aorta abdominal gástricas es si cabe más crítica, ya que se ha
relacionado con el aumento de la tasa de is-
El sellado endovascular del saco aneurismá- quemia medular (8, 9).
tico mediante un polímero contenido en una La recomendación de la mayoría de los au-
endobolsa (EVAS) es una terapia realmente pro- tores, en el momento actual, incluye un segui-
metedora que aporta una solución novedosa a miento postoperatorio más frecuente del pa-
la hora de manejar las endofugas, sobre todo al ciente si se realiza una técnica de «Bell
evitar las endofugas tipo II. Este abordaje pre- Bottom» y la corrección precoz de las compli-
senta ventajas teóricas adicionales al disminuir caciones que se puedan detectar a nivel del
las posibilidades de migración en el remodelado sellado distal (10).
aórtico tras el tratamiento endovascular.
El único sistema endoprotésico de estas
características, disponible en el momento ac- Dispositivos ramificados para
tual (Endologix NellixTM) ha sido probado con la preservación de arteria hipogástrica
resultados favorables en casos de ectasia de
arteria ilíaca, hasta 30 mm de diámetro máxi- Los primeros dispositivos ramificados di-
mo, permitiendo la exclusión del saco aneuris- señados para la exclusión de aneurisma ilíaco
mático sin necesidad de ocluir la arteria hipo- con preservación de arteria hipogástrica fue-
gástrica en determinadas situaciones ron desarrollados por Cook Medical en el año
anatómicas favorables recogidas en las ins- 2001. Este dispositivo (ZBIS-Iliac Branched
trucciones para el uso (IFU) de la prótesis. Device) obtuvo la aprobación CE para su uso
La reciente introducción de este sistema regular en el año 2006 y desde entonces miles
endoprotésico y el cambio, tanto de concepto de pacientes han sido tratados con un sistema
TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS EN ANEURISMAS ILÍACOS ■ 189
Fig. 1. Endoprótesis ramificadas ilíacas (tratamiento uni y bilateral).
que podríamos considerar el gold standard en y reproductible el procedimiento, con el obje-

estas situaciones (Fig. 1). Existen un buen nú- tivo de estandarizar esta terapia para su uso
mero de series clínicas publicadas en el mo- en el mayor número posible de situaciones.
mento actual, que apoyan su uso y aportan Para ello estos sistemas cuentan con recursos
buenos resultados tanto a corto como medio como la precanulación de la rama hipogástrica
plazo a nivel de éxito clínico de esta terapia, que facilitará el implante.
medido como la permeabilidad de la recons-
trucción y la exclusión sin endofugas del saco
aneurismático (11-15). «Sandwich graft» para preservación
A pesar de estos buenos resultados, exis- de arteria hipogástrica
ten una serie de limitaciones anatómicas para
su indicación que, fundamentalmente, están Esta técnica, descrita y desarrollada inicial-
relacionadas con las estructura de la endo- mente por Armando Lobato, está destinada a
prótesis y su comportamiento en anatomías la preservación de la arteria hipogástrica, en
ilíacas tortuosas, estas limitaciones están re- situaciones anatómicas complejas que con-
cogidas e identificadas claramente en las IFU traindican el uso de sistemas ramificados.
de esta prótesis. Existe un número significativo de modificacio-
Con el mismo concepto, en el último año nes a la técnica inicialmente descrita y publica-
otros dos fabricantes han desarrollado siste- da en 2011 (16-19).
mas ramificados para la preservación de arte- Globalmente, las técnicas de «sandwich
rias hipogástricas. Estos sistemas, desarrolla- graft» o endoprótesis en sándwich, se pueden
dos por WL Gore y Jotec, igualmente, tienen resumir en la convivencia de dos stents cu-
una serie de limitaciones para su uso en rela- biertos solapados dentro de una rama endo-
ción con condicionantes anatómicos del pa- protésica situada a nivel de la ilíaca aneurismá-
ciente. tica; uno de los stents tendrá como zona de
Dentro de las características comunes de sellado distal la arteria ilíaca externa y el otro
los sistemas ramificados para la preservación finalizará en la arteria hipogástrica (Fig. 2 y 3).
de arterias hipogástricas, se encuentra una es- Las ventajas de esta técnica se centran en
tudiada secuencia de implante, recogida en las la posibilidad de su uso con sistemas endo-
IFU, que pretende facilitar y hacer más seguro protésicos de mayor flexibilidad, o bien elimi-
Fig. 3. Sandwich technique para la preservación de

Fig. 2. Distintas combinaciones de Sandwich graft arteria hipogástrica (uni y bilateral).
para la exclusión de aneurismas ilíacos con preser-
vación de arteria hipogástrica.
riores. Esta técnica implica el uso de un siste-
ma endoprotésico concreto que se funda-
nar otras limitaciones como el calibre mínimo menta en el concepto de fijación anatómica,
de la luz de la ilíaca común (mayor o igual a 16 asentándose sobre la bifurcación aórtica, esto
mm) o ilíacas comunes excesivamente cortas; permite implantar el stent cubierto desde un
estas situaciones anatómicas también se citan acceso femoral contralateral mediante técnica
como limitaciones en las IFU de los distintos de «cross-over», de forma similar al abordaje
sistemas ramificados. Dentro de las limitacio- que se utiliza con las endoprótesis ramificadas
nes de la técnica de «sandwich graft» se pue- ilíacas (19).
de citar que, si bien en los últimos 2 años se
han publicado varias series clínicas con bue-
nos resultados, la gran variabilidad de los ma- Técnica de Banana
teriales y técnicas concretas utilizadas, no pa-
rece permitir recomendar esta técnica como Existen numerosas denominaciones para
técnica regular contrastable con el «branch» esta técnica; podemos encontrar decripciones
ilíaco; aunque sí considerarla como técnica de que incluyen los términos «endoby-pass» ex-
recurso alternativa al mismo. terna-interna, «U graft» para preservación de
De forma general, las técnicas de «sand- hipogástrica, o revascularización retrógrada
wich-graft» requieren de un acceso en miem- de hipogástrica o bien «banana-technique».
bros superiores (humeral, axilar o subclavio) Esta técnica fue desarrollada para ser emplea-
para la cateterización y preservación de la ar- da, en el eje ilíaco contralateral, de forma
teria hipogástrica. Esto constituye una limita- complementaria a un implante aorto-unilíaco
ción técnica y un potencial incremento de la como alternativa al oclusor ilíaco, bien cuando
morbi-mortalidad asociada al procedimiento no se puede emplear (aneurisma arteria ilíaca
que no se presenta en las técnicas de ramas común) o bien cuando pretendemos asegurar
ilíacas que solamente precisan de acceso fe- la arteria hipogástrica contralateral al implan-
moral. te aorto-unilíaco (20-25). Consiste en emple-
Para intentar minimizar este condiciona- ar un stent cubierto altamente flexible conec-
miento, DeRubertis y cols propusieron y pu- tando la arteria ilíaca externa con la arteria
blicaron los resultados de una técnica de hipogástrica de forma que esta se rellene re-
«sandwich graft» realizada en algunos casos trógradamente a través del by-pass fémoro-
mediante accesos femorales, sin necesidad de femoral que acompaña al implante aorto-uni-
emplear un acceso a nivel de miembros supe- líaco (Fig. 4 y 5).
TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS EN ANEURISMAS ILÍACOS ■ 191
vica profunda (26). Por este motivo no parece

razonable combinar una técnica endovascular
de baja morbimortalidad con una técnica de
cirugía arterial reconstructiva que podría in-
crementar significativamente el nivel de com-
plicaciones. No existe, sin embargo, evidencia
clínica que permita descartar esta opción y si
se han publicado casos clínicos y series aisla-
das con buenos resultados en esta técnica
(27).
La opción híbrida contraria que podría
considerarse, es evitar el abordaje quirúrgico
de la arteria hipogástrica. Es decir, realizar una
reconstrucción abierta aorto-bifemoral y ex-
cluir el aneurisma ilíaco mediante una técnica
Fig. 4. Balón compliante para conseguir canula-
ción estable de la hipogástrica.
en U o Banana. Esta opción evitaría la manipu-
lación de las arterias ilíacas, evitando las com-
plicaciones derivadas del control de la circula-
ción pélvica profunda (Fig. 6).
Fig. 6. Técnica híbrida; by-pass aorto-bifemoral

asociado a exclusión ilíaca bilateral con técnica de
Banana.
Fig. 5. Control intraoperatorio de técnica de banana. RESUMEN
Dentro de las limitaciones de esta técnica En el momento actual existe una amplia
se encuentra la necesidad de combinar la re- variedad de técnicas y procedimientos endo-
paración endovascular con un by-pass extra- vasculares que permiten mantener la permea-
natómico pero puede resultar de gran utilidad bilidad de la arteria hipogástrica cuando existe
en situaciones de urgencia. patología aneurismática de la arteria ilíaca co-
mún.
Como en otras ocasiones, en la reparación
Procedimientos híbridos endovascular aórtica, no parece existir una
única opción técnica o un único sistema endo-
La morbimortalidad de la cirugía arterial protésico que responda a todas las situacio-
reconstructiva en los aneurismas de aorta ab- nes anatómicas que pueden presentarse. El
dominal con aneurisma de arteria ilíaca aso- conocimiento profundo de las distintas opcio-
ciada se ha relacionado, principalmente, con nes y las posibles técnicas de recurso puede
complicaciones propias derivadas de la repa- permitir reducir al menor número de casos la
ración del aneurisma ilíaco y la circulación pél- necesidad de embolización de la arteria hipo-
gástrica y las complicaciones que pueden deri- comparison of side branch endograft versus hypogastric
exclusion. J Vasc Surg. 2009;49:1154-1161.
varse de ello. 14. Greenberg RK, West K, Pfaff K, Foster J, Skender D, Haulon
Los distintos sistemas endoprotésicos ra- S, et al. Beyond the aortic bifurcation: branched endovascu-
mificados representan en el momento actual lar grafts for thoracoabdominal and aortoilíac aneurysms. J
Vasc Surg. 2006;43:879-886; discussion 886-877.
la opción más consistente y con mayor nivel 15. Karthikesalingam A, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Boyle JR, Loftus
de evidencia clínica si bien, las limitaciones IM, Thompson MM. Endovascular aneurysm repair with
anatómicas recogidas en las IFU de los distin- preservation of the internal ilíac artery using the ilíac
branch graft device. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:285-
tos dispositivos, hacen que las técnicas alter- 94.
nativas como la técnica de «sandwich graft» 16. Lobato AC. Sandwich technique for aortoilíac aneurysms
sean una opción real a considerar. extending to the internal ilíac artery or isolated
common/internal ilíac artery aneurysms: a new endovascu-
lar approach to preserve pelvic circulation. J Endovasc
Ther. 2011;18:106-111.
BIBLIOGRAFÍA 17. Mosquera Arochena N, Rodriguez Feijoo G, Carballo
Fernandez C, Molina Herrero F, Fernandez Lebrato R,
1. Richardson JW, Greenfield LJ. Natural history and manage- Barrios Castro A, et al. Use of modified Sandwich-graft
ment of ilíac aneurysms. J Vasc Surg. 1988;8:165-71. technique to preserve hypogastric artery in EVAR treat-
2. Armon MP, Wenham PW, Whitaker SC, Gregson RH, ment of complex aortic aneurysm anatomy. J Cardiovasc
Hopkinson BR. Common ilíac artery aneurysms in patients Surg (Torino). 2011;52:643-649.
with abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 18. Lobato AC, Camacho-Lobato L. The sandwich technique to
1998;15:255-7. treat complex aortoilíac or isolated ilíac aneurysms: results
3. Henretta JP, Karch LA, Hodgson KJ, MattosMA, RamseyDE, of midterm follow-up. J Vasc Surg. 2013;57(2 Suppl):26S-
McLaf- ferty R, et al. Special ilíac artery considerations 34S.
during aneurysm endografting. Am J Surg 1999;178:212-8. 19. DeRubertis BG, Quinones-Baldrich WJ, Greenberg JL,
4. Schanzer A, Greenberg RK, Hevelone N, Robinson WP, Jimenez JC, Lee J. Results of a double-barrel technique with
Eslami MH, Goldberg RJ, et al. Predictors of Abdominal commercially available devices for hypogastric preserva-
Aortic Aneurysm Sac Enlargement After Endovascular tion during aortoilíac endovascular aortic aneurysm repair.
Repair. Circulation. 2011;123:2848-2855. J Vasc. Surg 2012;56:1252-60.
5. Karch LA, Hodgson KJ, Mattos MA, Bohannon WT, Ramsey 20. Allaqaband S, Kumar A, Bajwa T: A novel technique of aor-
DE, McLafferty RB. Adverse consequences of internal ilíac tomonoilíac AAA repair in patients with a single patent iliac
artery occlusion during endovascular repair of abdominal artery: a «stent-graft sandwich». J Endovasc Ther
aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000;32:676-83. 2004;11:550-2.
6. Yano OJ, Morrissey N, Eisen L, Faries PL, Soundararajan K, 21. Hoffer EK, Nicholls SC, Fontaine AB, Glickerman DJ, Borsa
Wan S, et al. Intentional internal ilíac artery occlusion to JJ, Bloch RD. Internal to external ilíac artery stent-graft: a
facilitate endovascular repair of aortoiliac aneurysms. J Vasc new technique for vessel exclusion. J Vasc Interv Radiol.
Surg 2001;34:204-11. 1999;10:1067–1073.
7. Zander T, Baldi S, Rabellino M, Rostagno R, Isaza B, Llorens 22. Bergamini TM, Rachel ES, Kinney EV, Jung MT, Kaebnick HW,
R, et al Bilateral hypogastric artery occlusion in endovascu- Mitchell RA. External ilíac artery-to-internal ilíac artery
lar repair of abdominal aortic aneurysm and its clinical sig- endograft: A novel approach to preserve pelvic inflow in
nificance. J Vasc Interv Radiol. 2007;18:1481-6. aortoilíac stent grafting. J Vasc Surg 2002;35:120-4.
8. Torsello G, Schonefeld E, Osada N, Austermann M, 23. Ayerdi J, McLafferty RB, Solis MM, Teruya T, Danetz JS, Parra
Pennekamp C, Donas KP. Endovascular treatment of com- JR, et al. Retrograde endovascular hypogastric artery pre-
mon ilíac artery aneurysms using the bell-bottom techni- servation (REHAP) and aortouniiliac (AUI) endografting in
que: long-term results. J Endovasc Ther. 2010;17:504-509. the management of complex aortoilíac aneurysms. Ann
9. Karch LA, Hodgson KJ, Mattos MA, Bohannon WT, Ramsey Vasc Surg. 2003;17: 329–334.
DE, McLafferty RB. Management of ectatic, nonaneurysmal 24. Kotsis T, Tsanis A, Sfyroeras G, Lioupis C, Moulakakis K,
ilíac arteries during endoluminal aortic aneurysm repair. J Georgakis P. Endovascular exclusion of symptomatic bilate-
Vasc Surg. 2001;33(2 Suppl):S33-38. ral common ilíac artery aneurysm with preservation of an
10. Naughton PA, Park MS, Kheirelseid EA, O’Neill SM, aneurysmal internal ilíac artery via a Reverse-U Stent
Rodriguez HE, Morasch MD, et al. A comparative study of Graft. J Endovasc Ther. 2006;13:158–163.
the bell-bottom technique vs hypogastric exclusion for the 25. Hosaka A, Kato M, Kato I, Isshiki S, Okubo N. Outcome
treatment of aneurysmal extension to the ilíac bifurcation. after concomitant unilateral embolization of the internal
J Vasc Surg. 2012;55:956-962. ilíac artery and contralateral external-to-internal ilíac
11. Ziegler P, Avgerinos ED, Umscheid T, Perdikides T, Erz K, artery bypass grafting during endovascular aneurysm
Stelter WJ. Branched ilíac bifurcation: 6 years experience repair. J Vasc Surg 2011;54:960-4.
with endovascular preservation of internal ilíac artery flow. 26. Patel NV, Long GW, Cheema ZF, Rimar K, Brown OW.
J Vasc Surg. 2007;46:204-210. Open vs endovascular repair of isolated ilíac artery
12. Pua U, Tan K, Rubin BB, Sniderman KW, Rajan DK, aneurysms: a 12-year experience. J Vasc Surg.
Oreopoulos GD, et al. Ilíac branch graft in the treatment of 2009;49:1147-53.
complex aortoilíac aneurysms: early results from a North 27. Arko FR, Lee WA, Hill BB, Fogarty TJ, Zarins CK.
American institution. J Vasc Interv Radiol. 2011;22:542-549. Hypogastric artery bypass to preserve pelvic circulation:
13. Verzini F, Parlani G, Romano L, De Rango P, Panuccio G, Cao improved outcome after endovascular abdominal aortic
P. Endovascular treatment of ilíac aneurysm: Concurrent aneurysm repair. J Vasc Surg. 2004:39:404-8.
Técnica para la reparación

de aneurisma ilíaco aislado
con rama de endoprótesis «del revés»
ELENA IBORRA ORTEGA Y RAMON VILA COLL
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet. Barcelona. España
INTRODUCCIÓN TÉCNICA
La mayoría de pacientes con aneurisma La inserción de una rama de endoprótesis

ilíaco presentan de hecho aneurismas aorto- «del revés» es una técnica de recurso para ca-
ilíacos y por lo tanto, su reparación endovas- sos de aneurisma ilíaco aislado con diámetro
cular debe incluir la colocación de una endo- de ilíaca primitiva proximal entre 16 y 20 mm
prótesis aórtica bifurcada, asociada a la y con una ilíaca externa entre 13 y 16 mm de
reparación del aneurisma ilíaco, bien sea con diámetro (fig. 1).
endoprótesis con rama ilíaca o con extensión
hasta ilíaca externa. Existen sin embargo, algu-
nos casos en que el paciente presenta una di-
latación localizada en ilíaca primitiva con un
segmento proximal de calibre normal apto pa-
ra actuar como cuello para la colocación de
una endoprótesis. Sin embargo, en estos casos
suele existir gran discrepancia entre el calibre
de este «cuello» proximal y el de la zona de
anclaje distal, habitualmente la ilíaca externa.
Dado que no existen en el mercado endopró-
tesis con una conificación que permita solven-
tar esta discrepancia, diversos autores (1-4)
han propuesto la colocación de ramas proté-
sicas del revés. Los casos clínicos publicados
sobre la colocación de ramas «del revés» des-
criben complejas estrategias como el des-
montar prácticamente una rama de Excluder
y envainarla del revés en un introductor, libe-
rándola parcialmente en su interior mientras
se retrae este, o la liberación en la mesa de
una rama Zenith y su reenvainado del revés
obviando todos los alambres de sujeción. No-
sotros decidimos simplemente intentar des-
plegar una rama Endurant introducida por vía
contralateral y esta es la técnica de recurso Fig. 1. Reconstrucción por angioTC de un ca-
que vamos a describir en este capítulo. so tratado mediante la técnica descrita.
Fig. 2. Detalle de arteriografía donde se observa Fig. 3. Rama ilíaca sin desplegar sobre la guía en
guía en through & through y arteria hipogástrica through & through con pigtail a nivel aórtico.
embolizada con coils.
Para insertar una rama protésica Endurant Manteniendo la tensión en la guía rígida
por vía contralateral necesitaremos un abordaje haremos progresar la rama ilíaca desde el lado
abierto o percutáneo de ambas femorales. Tras contralateral al aneurisma. Es importante
colocar los introductores, cateterizamos la ar- mantener la tensión en la guía ya que nos per-
teria hipogástrica del lado del aneurisma, ya sea mitirá «abrir» la bifurcación aórtica, facilitan-
vía ipsi o contralateral, y procedemos a la em- do la progresión de la prótesis (fig. 3).
bolización de la misma con coils o con un tapón Es importante conocer las características
Amplatzer que liberaremos lo más proximal de la prótesis que implantamos, tanto el diá-
posible intentando evitar la oclusión de la arte- metro proximal como el distal, la longitud to-
ria glútea superior (fig. 2). tal y la longitud de los segmentos de diferente
Para conseguir el paso de una guia through diámetro. Nos interesa que en ilíaca externa
& through, podemos proceder directamente a sólo se introduzca el segmento de menor diá-
cazar la guía hidrofílica con un lazo en aorta metro. El extremo distal de la prótesis lo lle-
terminal o bien hacerla progresar hasta ilíaca varemos hasta ilíaca externa ajustando en lon-
externa distal desde vía contralateral utilizan- gitud. Podemos realizar una arteriografía a
do un catéter tipo Omniflush o Rim y extraerla través de un Pigtail en la aorta vía contralateral
a través del introductor, directamente o con la para determinar el nivel de la bifurcación aór-
ayuda de un catéter multipropósito. Tras con- tica e ilíaca y poder liberar la rama en el nivel
seguir la guía en through & through, realizamos deseado (fig. 4).
intercambio por guía rígida tipo Lunderquist o Las endoprótesis empleadas son extensio-
Back-up. nes ilíacas o ramas contralaterales cónicas in-
En este momento pasaremos una guía hi- versas de 16-20 ó 16-24, su longitud se ajusta
drofílica hasta la aorta desde la femoral con- en función de la distancia a cubrir y de si se
tralateral para asegurar la luz en ese lado y co- planea emplear una o dos piezas.
locar un catéter Pigtail que nos permitirá ir En el caso que hayamos previsto cubrir el
realizando los controles. No es necesario su- aneurisma con una sola pieza ajustaremos el
birlo demasiado ya que lo que nos interesa ostium de la ilíaca primitiva y confirmaremos
ver es la bifurcación aórtica y ambas ilíacas. que las longitudes estudiadas previamente son
TÉCNICAS PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA DE ENDOPRÓTESIS… ■ 195
Fig. 4. Arteriografía con el dispositivo in situ, an-

tes de su liberación.
correctas. Si en la planificación hemos pensa-

do colocar dos piezas, ajustaremos esencial-
mente en ilíaca externa, dejando espacio entre
Fig. 6. Eje ilíaco cubierto por dos ramas correcta-
el extremo proximal y la bifurcación aórtica mente solapadas cubriendo la totalidad del mis-
para poder colocar la segunda pieza, cuya lon- mo.
gitud mínima es de 82 mm. Para ello, la próte-
sis quedará probablemente en mitad del saco guía hidrofílica y un catéter multipropósito
aneurismático. Liberaremos la prótesis y reti- por el lado del aneurisma hasta la aorta y
raremos la guía rígida que estaba en posición cambiaremos a guía rígida. Realizaremos una
through & through. Haremos progresar una nueva arteriografía (fig. 5) para determinar
con exactitud dónde está la bifurcación aórti-
ca que se habrá modificado tras retirar la guía
rígida contralateral y, por último, haremos
Fig. 5. Se muestra prótesis ilíaca liberada con Fig. 7. Arteriografía final que muestra correcta
guía ipsilateral, la arteriografía nos permitirá ajus- permeabilidad del eje ilíaco y la exclusión del
tar a la bifurcación aórtica. aneurisma.
progresar la extensión a nivel de ilíaca primiti- ma de arteria hipogástrica izquierda y una ilía-
va por via ipsilateral ajustando bien en su ós- ca primitiva de 20 mm y externa de 12 mm de
tium (fig. 6). diámetro, en una longitud de 80 mm. La longi-
Para concluir, procederemos al baloneado tud no era suficiente para poder utilizar dos
y arteriografía final (fig. 7). prótesis por lo que decidimos intentar la téc-
nica de prótesis desde el lado contralateral.
Realizamos una oclusión mediante dispositivo
CASOS CLÍNICOS Amplatzer del ostium de la hipogástrica y cu-
brimos el eje ilíaco con la rama ilíaca inversa
Hemos tenido la ocasión de emplear esta que se liberó en el nivel deseado.
técnica en cuatro casos, el primero de los cua- El segundo caso, un año después, se trata-
les se realizó en 2010. ba de un aneurisma ilíaco izquierdo aislado
En dos de los pacientes se implantó una con cuello ilíaco proximal de 17 mm e ilíaca
sola endoprótesis ajustada a la bifurcación externa de 13 mm.Valoramos la posibilidad de
aórtica quedando el aneurisma correctamen- colocar las prótesis vía ipsilateral pero lo des-
te excluido. En los otros dos se realizó el pro- cartamos por riesgo de oclusión de rama al
cedimiento implantando dos endoprótesis, la dejar una rama de 20 mm dentro de una de
primera vía contralateral invertida y la segun- 16mm en una ilíaca tortuosa. Nuevamente,
da ipsilateral. con un solo dispositivo, esta vez de 120mm de
El primer caso en el que nos planteamos la longitud conseguimos aislar el aneurisma y
técnica (2010) fue un paciente con un aneuris- mantener la arteria permeable.
En el siguiente caso (2013) la longitud a
cubrir era de unos 140 mm y nos planteamos
la posibilidad de utilizar dos piezas, una prime-
ra de forma invertida ajustando en externa, y
una segunda vía ipsilateral ajustando en bifur-
cación aórtica. El resultado por angioTC nos
muestra una correcta permeabilidad y exclu-
sión del aneurisma ilíaco (fig. 8).
El último caso en el que hemos aplicado
esta técnica (2014) era un aneurisma ilíaco
aislado en que nuevamente teníamos una ilía-
ca primitiva que requería de una prótesis de
gran tamaño (21 mm de ilíaca para la que ne-
cesitaríamos la utilización de una prótesis de
24 mm) a la que había de asociar un sellado en
una ilíaca de 14 mm. Nuevamente descarta-
mos la posibilidad de dejar una prótesis de
24mm dentro de una de 16mm y nos plantea-
mos la rama invertida.
En todos los casos en que nos hemos plan-
teado la utilización de la rama invertida ha si-
do posible realizar el implante sin complica-
ciones. Hemos de tener en cuenta que
previamente valoramos las características del
aneurisma ilíaco, que ha de tener un cuello
Fig. 8. Reconstrucción por angioTC de un caso de proximal y las características de la bifurcación
aneurisma ilíaco derecho tratado con rama Endu- aórtica que debería ser abierta y sin calcifica-
rant «del reves». ciones.
TÉCNICAS PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA DE ENDOPRÓTESIS… ■ 197
DISCUSIÓN realmente un aneurisma ilíaco, en el que con-

siguieron una correcta exclusión del mismo,
Resolver el debate sobre cual es la mejor realizando una embolización previa de hipo-
técnica para el tratamiento endovascular de gástrica. El segundo, es un aneurisma sacular
un aneurisma ilíaco esta fuera del ámbito de aórtico en el que el calibre distal de la aorta
este capítulo. Sin duda, la aparición de nuevos no permitía colocar una endoprótesis con-
dispositivos con rama, diseñados para este vencional y que resolvieron con esta técnica.
propósito no hará sino aumentar la polémica Otros casos descritos (2-4) se centran en co-
sobre si es preciso o no salvar la hipogástrica. locar una rama de endoprótesis Zenith que se
La técnica de recurso descrita nos permite despliega en la mesa y se reenvaina del revés.
solventar aquellos casos poco frecuentes de En nuestra opinión, este reenvainado no está
aneurisma ilíaco aislado que presentan un seg- libre de problemas ya que al no disponer del
mento ilíaco proximal no aneurismático de 10 cono metálico y elementos de tracción em-
o más milímetros de longitud. En estos casos, pleados en fábrica, es muy posible que la pró-
la discrepancia entre el diámetro proximal y el tesis quede mal plegada y que los espacios en-
distal son el mayor problema. tre stents (gaps) queden arrugados con el
Las soluciones para este problema pueden resultado de una prótesis más corta o de lon-
ser varias, podríamos tratar el aneurisma ilía- gitud incierta. Sin embargo, los casos publica-
co con una prótesis bifurcada aórtica, cubrien- dos refieren buenos resultados, en general
do aorta infrarenal no aneurismática y proce- asociados a embolización de hipogástrica.
der como si de un aneurisma tipo E se tratara. La idea de intentar colocar una rama ilíaca
Para ello el calibre de la aorta debe ser sufi- de Endurant desde la femoral contralateral
ciente para alojar la prótesis bifurcada y esta- surgió a partir del conocimiento de la adap-
remos cubriendo un gran número de ramas tabilidad de esta prótesis y su buena nave-
aórticas, entre ellas la mesentérica inferior, gabilidad por ilíacas muy tortuosas. Los casos
que pueden tener su importancia. escogidos tenían bifurcaciones aórticas relati-
Otra opción seria «crear» la conificación vamente amplias que se ampliaron aun más
desplegando en primer lugar un segmento dis- con la guía rígida en through & through. En los
tal de pequeño calibre y dentro de éste la ex- dos primeros casos la longitud de cuello ilíaco
tensión proximal de mayor calibre. Para ello y la forma de la bifurcación aórtica permitió
necesitamos, en primer lugar, suficiente longi- tratar el aneurisma con un único segmento
tud total y, si la discrepancia de calibres es im- protésico. En los otros dos, a pesar de que el
portante, crearíamos un cono muy acusado mecanismo de despliegue del dispositivo fun-
en que la propia prótesis quedaría arrugada cionó correctamente, se consideró que dada
dentro del segmento distal ocupando buena la disposición y longitud del cuello no podía-
parte de la luz, lo cual comportaría un elevado mos tener la precisión suficiente para asegu-
riesgo de trombosis. rar una cobertura completa del mismo y por
Las técnicas de colocación «del revés» ha- ello se planeó utilizar dos piezas, colocando
lladas en la literatura, si bien son ingeniosas, primero la distal «del revés» por vía contrala-
resultan demasiado complejas. El grupo de teral y después una extensión corta por vía ip-
Groninguen () describió una técnica consis- silateral ajustada con mejor precisión a ras de
tente en cortar la oliva proximal y el cable de bifurcación aórtica. Desestimamos hacer pri-
desenvainado de una rama de Excluder, extra- mero el segmento proximal y después el distal
erla del catéter portador e introducirla del repor el riesgo de movilizar el primero al pasar
vés en un introductor, empujándola desde por su interior la rama desde el lado contrala-
abajo hasta posicionarla en la zona deseada, teral. En todos los casos se embolizó previa-
para desplegarla tirando del otro extremo del mente la hipogástrica cateterizándola por vía
cable de liberación. Describen una experien- contralateral o ipsilateral según posibilidades
cia de 2 casos, de los cuales sólo el primero es y anatomía del caso.
Los resultados de esta técnica en los cua- plican llevar mas allá de la indicación formal a
tro casos descritos han sido satisfactorios con los dispositivos que empleamos. En estos ca-
buena permeabilidad y exclusión del aneuris- sos es imprescindible informar conveniente-
ma con seguimientos entre 1 y 4 años. Ningún mente al paciente de ello y de que el empleo
caso ha presentado isquemia pélvica y, aunque del dispositivo se hará bajo el concepto de
dos pacientes presentaron claudicación glú- «uso compasivo», obteniendo un consenti-
tea, ésta mejoró rápidamente hasta desapare- miento específico.
cer al cabo de 6 meses. Por ello consideramos
que se trata de una buena técnica de recurso
por su sencillez y eficacia, que emplea poco BIBLIOGRAFÍA
material protésico y que no impide realizar «a
1. Van der Steenhoven T, Heyligers J, Tielliu I, Zeebregts C. The
posteriori» el tratamiento endovascular de la upside down Gore Excluder contralateral leg without
aorta en caso que se produjera el crecimiento extracorporeal predeployment for aortic or ilíac aneurysm
de un aneurisma infrarenal. exclusion. J Vasc Surg 2011;53:1738-41.
Por último hay que destacar que la técnica 2. Power AH , Fatima J, Kavanagh C, Oderich GS. Technique of
reversed flared ilíac stent graft for ilíac aneurysms with dis-
de recurso propuesta supone emplear el dis- crepant size diameters. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther.
positivo fuera de las «instrucciones de uso». El 2010 Sep;22(3):183-6. doi: 10.1177/1531003510386495.
dirimir si, como profesionales estamos legiti- 3. Hiramoto JS, Reilly LM, Schneider DB, Rapp JH, Chuter TA.
mados para hacer algo así es otro de los gran- The upside-down zenith stent graft limb. Vascular
des debates que puede llenar ríos de tinta y 2009;17:93-5.
4. Leon LR Jr, Mills JL Sr. Successful endovascular exclusion of
que difícilmente resolveremos. Sin embargo, a common ilíac artery aneurysm: off-label use of a reversed
en este libro estamos hablando de técnicas de Cook Zenith extension limb stent-graft. Vasc Endovasc
recurso, que en un buen número de caos im- Surg 2009;43:76-82.
25-RECURSOS .qxp_I.1.ENDOV 19/10/14 07:07 Página 199
Estrategias terapéuticas de las lesiones

esteno-oclusivas de la arteria ilíaca
y sus complicaciones
JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA, LOURDES DEL RÍO,
NOELIA CENIZO, JAMES TAYLOR Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España
INTRODUCCIÓN HACER UN ACCESO TAN SIMPLE

COMO POSIBLE
Las lesiones esteno-oclusivas de la arteria
ilíaca es una de las formas más comunes de Cualquier procedimiento endovascular,
obliteración aterosclerótica de la circulación diagnóstico o terapéutico, precisa de un sis-
vascular periférica. Raramente son lesiones tema de entrada, que básicamente se com-
únicas y en gran medida se acompañan de una pone de tres elementos: un introductor, una
afectación de la arteria femoral o del eje aor- guía y un catéter. La elección de un acceso
toilíaco contralateral. Habrá, por tanto, pa- vascular adecuado para el tratamiento de las
cientes que se beneficien del tratamiento ex- lesiones es el primer paso para el éxito. Por
clusivo de esta arteria, pero habrá otros que tanto, confirmemos que el sitio inicial de
precisen de medidas adyuvantes para el salva- punción es el mejor para la terapia. En su ca-
mento de la extremidad. Esto es particular- so, preveamos otras alternativas (femoral
mente cierto en aquellos pacientes con arte- contralateral, arteria axilar) en caso de que
riopatía crónica del sector femoropoplíteo la navegación endovascular no sea apropia-
que pueden precisar de procedimientos aso- da.
ciados (cirugía endovascular y cirugía abierta), Antes de puncionar chequeemos la dis-
tales como tromboendarterectomía de la ar- ponibilidad de guías y catéteres. Si estima-
teria femoral común (con o sin profundoplas- mos necesaria la realización de una angio-
tia) o la extensión de un bypass infrainguinal. plastia o colocación de stent, seleccionemos
De aquí se deduce que el primer paso im- el introductor que permita su futura entra-
portante en el manejo endovascular de la ar- da. Es importante evitar en lo posible los in-
teria ilíaca es una apropiada selección del tipo tercambios innecesarios de catéteres e in-
de lesión que vamos a tratar y un esquema troductores durante un procedimiento,
perfecto de lo que vamos a realizar. El éxito se dado que estos intercambios son propicios a
asegura cuando se planifican de manera metó- perder guías, provocar sangrados u ocasio-
dica el procedimiento de manera similar a nar lesiones asociadas(disecciones, emboli-
cuando realizamos una intervención quirúrgi- zaciones, etc.).
ca abierta. Si el procedimiento endovascular precisa
En este capítulo revisaremos de una mane- de medidas adyuvantes de cirugía abierta, evi-
ra sencilla las distintas estrategias para abor- temos la punción percutánea y hagamos un
dar el tratamiento endovascular de este sec- pequeño abordaje quirúrgico de la arteria fe-
tor teniendo siempre en cuenta que la mejor moral que nos permitirá combinar ambas te-
forma de evitar problemas es evitarlos. rapias. En este caso, seleccionemos el lugar de
entrada palpando la pared arterial y puncio- vascular. Una vez que se obtiene un acceso
nando en la zona menos lesionada. Evitemos vascular lo debemos mantener a lo largo de
las áreas calcificadas o con obstrucción seve- todo el procedimiento. Esto que parece una
ra, que son proclives a roturas de la pared o a obviedad es una de las complicaciones más
la creación de planos de clivaje que impedirán habituales cuando se inicia el entrenamiento
el acceso a la luz verdadera. Aseguremos, endovascular. Por ello, es esencial conservar
cuando realizamos la punción, de obtener un siempre en la luz del vaso una guía o catéter y
sangrado arterial pulsátil e introduzcamos una extremar en los intercambios las maniobras
guía hidrófila de entrada si prevemos la dificul- bruscas sin un correcto control de guías. La
tad de cruzar la lesión femoral. Antes de colo- anticoagulación del sistema es primordial, tan-
car el introductor, chequeemos con fluoros- to con el uso de soluciones heparinizadas, a
copia que la guía está bien posicionada. través del conector lateral, como sistémica si
se prevé la terapia endovascular.
SELECCIONAR UN INTRODUCTOR
APROPIADO TIPOS DE LESIONES
El acceso para la terapia endovascular se Las lesiones esteno-oclusivas debemos vi-

consigue a través de lo que se conoce como sualizarlas con una arteriografía antes de in-
«introductor». Un introductor estándar suele tentar pasarlas. En general, podemos decir que
medir entre 12-15 cm de longitud, tiene una desde un punto de vista endovascular existen
válvula hemostática y un conector lateral para tres tipos de lesiones arteriales:
la administración de suero heparinizado o 1. Lesiones que la guía cruza fácilmente, a pe-
contraste. Todo introductor debe colocarse sar de su extensión o grado oclusivo.
con su «dilatador». El dilatador le da soporte 2. Lesiones tortuosas que requieren la ma-
a la vaina y permite una transición suave de niobrabilidad de la guía o el soporte en un
menor a mayor calibre cuando el sistema se catéter.
introduce en la arteria. Los introductores de- 3. Lesiones que son imposibles de traspasar, a
ben fijarse una vez que están en la arteria o al- pesar del empleo de todos los recursos
guien del equipo debe tener especial cuidado disponibles.
en mantenerlo para prevenir su salida en los A medida que la curva de aprendizaje pro-
cambios de dispositivos (guías y catéteres). En gresa, el porcentaje de lesiones no tratables
general, debemos usar el introductor de ta- disminuye. Además, la aparición de nuevos
maño más pequeño que nos permita la reali- avances técnicos ha permitido que lesiones
zación del procedimiento previsto. El uso so- que hace años eran no tratables, ahora pue-
bredimensionado del sistema conlleva un dan ser abordadas endovascularmente con
riesgo potencial mayor de daño en la arteria. cierto grado de adiestramiento y habilidad.
Un introductor de 6-Fr suele ser apropiado Al margen de la clasificación TASC, los mo-
para el tratamiento de la arteria ilíaca. Si se delos de oclusión aortoilíaca posible son bási-
prevé la necesidad de un abordaje contralate- camente tres:
ral o axilar es necesario tener preparado un 1. Aquellos que afectan a la arteria ilíaca co-
introductor-guía más largo. Estos introducto- mún.
res suelen tener unas marcas radiopacas en la 2. Aquellos que afectan a la arteria ilíaca ex-
punta, deben colocarse siempre con su dilata- terna.
dor y habitualmente requieren de un soporte 3. Aquellos que afectan tanto a la arteria ilía-
más rígido para su colocación. Se hace reco- ca común como la arteria ilíaca externa
mendable en estos casos realizar un intercam- (Fig. 1).
bio de guías hidrófilas a guías más rígidas a tra- Obviamente, las lesiones extensas de todo
vés de un catéter que garantice el acceso el eje ilíaco son las más complejas. En general,
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LAS LESIONES ESTENO-OCLUSIVAS DE LA ARTERIA ILÍACA… ■ 201
mo alternativa de revascularización. Si estas

circunstancias se prevén, lo más adecuado es
realizar una anestesia raquídea con sedación,
preparar ambas regiones inguinales e incluso
la zona axilar izquierda por si fuese necesario
un abordaje braquial. Esto es especialmente
útil en oclusiones ilíacas bilaterales. Para la
ejecución de cualquiera de estas maniobras de
abordaje arterial se hace imprescindible la
adecuada anticoagulación sistémica del pa-
ciente (5.000 ui de heparina sódica) y la conti-
nua purga de introductores y guías con una
solución salina heparinizada para evitar episo-
dios tromboembólicos.
A. Recanalización de una oclusión

Figura 1. Modelos de lesiones aortoilíacas. De
de ilíaca común
acuerdo con la localización anatómica de la lesión
debe seleccionarse el mejor acceso vascular para
su tratamiento. Generalmente, las lesiones exten- Si la oclusión de la ilíaca común es unilate-
sas (E-F) o con muñón libre de ilíaca común (C) se ral y con un buen segmento de arteria ilíaca
suelen beneficiar de una aproximación anterógra- externa permeable, el acceso preferido es ip-
da (braquial o contralateral) para su recanaliza- silateral retrógrado desde arteria femoral. En
ción. En el resto de lesiones (A, B, D) un acceso re-
trógrado desde la arteria femoral ipsilateral suele
estos casos la maniobrabilidad de una guía hi-
ser satisfactorio. drófila con punta-J puede en ocasiones traspa-
sar la lesión. Otras veces, es necesario sopor-
tar la guía en algún catéter, bien con punta
si la lesión es bilateral la aproximación prefe- rígida que permita cruzar la lesión o curvado
rida es la anterógrada mediante un acceso tipo multipropósito que pueda encontrar un
braquial. Si la oclusión de ilíaca común es uni- plano de clivaje que traspase la oclusión (Fig.
lateral con un segmento de arteria ilíaca ex- 2). De cualquier manera, es fundamental con-
terna y femoral permeable el acceso puede firmar la reentrada en la luz aórtica antes de
ser ipsilateral retrógrado. En aquellos casos de cualquier otra maniobra terapéutica. Para ello
lesiones de ilíaca externa con un segmento se aconseja la introducción de un catéter rec-
proximal de ilíaca común permeable el acceso to multiperforado y la realización de una
habitual es contralateral o braquial. angiografía con una pequeña cantidad de con-
traste. Si el contraste dibuja la bifurcación aor-
CÓMO RECANALIZAR toilíaca y el eje contralateral estaremos en la
UNA ARTERIA ILÍACA luz verdadera. Si el contraste queda retenido
en la pared arterial, se tratará de una disec-
Los procedimientos de recanalización de ción y, por tanto, procederemos a reiniciar las
ejes ilíacos suelen ser a veces tediosos y maniobras de recanalización.
complejos, por ello es esencial una buena pla- En oclusiones ilíacas bilaterales o cuando
nificación del procedimiento y en su caso la el segmento de ilíaca común ocluido se ex-
preparación de unos campos quirúrgicos tiende hacia ilíacas externas el acceso más
apropiados. En la mayoría de las ocasiones, la apropiado es el braquial con el empleo de un
oclusión de uno de los ejes suele acompañar- introductor largo de 6 Fr (Flexor Check-Flo,
se de lesiones menos avanzadas en el eje con- 90 cm, Cook) . En estos casos, la presencia de
tralateral, lo que puede facilitar en su caso la un pequeño muñón permeable o una muesca
realización de un bypass femoro-femoral co- de entrada se utilizará como soporte de guías
trada en la luz verdadera distal al segmento

ocluido. Otra opción, es puncionar la arteria
femoral ipsilateral e intentar el paso retrógra-
do de guía y catéter. Si esto no es posible, ade-
más de utilizar una guía de bajo perfil (0.018 ó
0.014), se puede emplear directamente un mi-
crocatéter con punta rígida tipo Quick-Cross
o CXI-Cook que ayudará con su soporte a
cruzar la lesión. El microcatéter y la guía de-
ben ir paso-a-paso en pequeños movimientos,
es decir, primero uno y luego el otro hasta
que se llegue a cruzar la lesión.
A veces, todas estas maniobras resultan in-
Figura 2. Recanalización de una oclusión crónica fructuosas, especialmente cuando persiste una
de arteria ilíaca. Desde un acceso vascular femo- lesión corta calcificada. Las dos guías, braquial e
ral, ipsilateral a la lesión, se intentará retrógrada- inguinal, pueden estar muy próximas, pero inca-
mente el paso de una guía hidrófila con punta en J paces de pasar en uno u otro sentido. En este
(Glidewire-Terumo). Si la guía tiene dificultades escenario no es recomendable forzar el paso
en cruzar la zona ocluida, será necesario realizar
ligeros movimientos que permitan su maniobrabi-
con una guía rígida por el riesgo elevado de ro-
lidad o el uso de un catéter que reoriente su tra- tura de la pared arterial. Una opción, no exenta
yectoria y le de soporte en su avance. De cual- de cierto riesgo, es recurrir a un balón de angio-
quier manera, antes de cualquier procedimiento plastia de bajo perfil que introduciéndolo por la
terapéutico, deberemos confirmar con el empleo guía femoral ayude con su dilatación controlada
de una pequeña cantidad de contraste de que nos a la fragmentación de la placa. El balón debe ser
encontramos en la luz verdadera y no en un plano
de disección entre la placa de ateroma y la pared
corto, de pequeño diámetro y no debe introdu-
arterial. cirse completamente en la lesión. Una vez rota
la placa, alguna de las guías pueden encontrar la
zona de reentrada en la luz arterial. Otra alter-
para conseguir la recanalización del vaso. nativa con riesgo es el empleo específico de ca-
Cuanto más próxima comience la oclusión de téteres de reentrada. Habitualmente, se intro-
ilíaca común en relación con la bifurcación duce retrógradamente desde la zona femoral y
aórtica, más rígidos y curvados deberán ser una vez posicionado a nivel aórtico se perfora
los catéteres que dirijan la guía (tipo Benson, orientándolo hacia la luz arterial.
Hook, Headhunter o cualquier variedad de En nuestra opinión, todas estas maniobras
catéter visceral). Una vez que la punta del ca- de reentrada deben hacerse con mucha pruden-
téter se enganche en la fisura trombótica , una cia. Habrá casos difíciles que serán «imposibles»
guía hidrófila (Glidewire-Terumo) se avanzará de cruzar. En estas circunstancias es mejor no
sobre la oclusión. Algunas veces, la distancia es persistir en el empeño y evitar la posible apari-
tan corta que la resistencia de la obliteración ción de complicaciones muchas veces trágicas
al paso de la guía empujará el catéter fuera de para los pacientes. Recordemos que la obten-
la bifurcación reiteradamente. Otras, la guía ción de un eje permeable, aunque sea el contra-
formará un loop en el plano subintimal y cami- lateral, nos permitirá la revascularización de la
nará disecando la arteria. En estas circunstan- extremidad con una cirugía abierta combinada.
cias, una opción es bajar el introductor bra-
quial y apoyar la punta dentro de la oclusión B. Recanalización de una oclusión de
para dar más soporte al empuje de la guía. ilíaca externa
Una vez fijada las marcas del introductor, se
debe intentar avanzar el loop de la guía, ya que Cuando la lesión de la arteria ilíaca se ex-
frecuentemente encuentra un plano de reen- tiende distalmente hacia la arteria ilíaca exter-
na el margen de distancia entre la punta del in- incluso cubiertos que ayuden a conformar el
troductor inguinal y la zona ocluida es mínima nuevo eje arterial.
por lo que la maniobrabilidad de la guía desde Desde un punto de vista técnico, estas le-
la zona femoral queda reducida. En estos ca- siones oclusivas precisan de una predilatación
sos, los esfuerzos para cruzar la lesión hacen con un balón de angioplastia de pequeño diá-
que la guía se enrolle y muchas veces termine metro que ayudará a abrir una nueva luz arte-
expulsando el introductor del interior de la rial. Esta maniobra debe hacerse lentamente y
luz arterial con el consiguiente sangrado. con una monitorización de la presión de infla-
Otras veces, la guía suele hacer un plano de do. El balón debe ser de longitud suficiente pa-
disección que se extiende por la cara poste- ra cubrir la zona lesionada y en su caso es im-
rior de la bifurcación aortoilíaca. Ante esta portante verificar que las marcas están fuera
eventualidad se recomienda el abordaje con- del introductor.
tralateral o braquial de la lesión. Si la lesión afecta a la bifurcación aortoilía-
Desde un acceso femoral contralateral y ca, se recomienda la realización de un Kissing-
con el empleo de un catéter curvo tipo Om- balloon, mediante el acceso de ambos ejes
ni-Flush (Angiodynamic-5Fr) se reorientará ilíacos, con objeto de evitar la posible emboli-
la guía hacia el eje ilíaco obstruido. La per- zación u oclusión contralateral por placas que
meabilidad de la arteria ilíaca interna puede frecuentemente en esta zona son compactas y
ayudar a fijar la guía en la luz arterial, pasar sólidas. Posteriormente, se aconseja la libera-
el catéter al eje ocluido e intercambiar la ción bilateral de un stent libre montado sobre
guía hidrófila por una guía más rígida tipo balón (Kissing-stent) que ayude a mantener la
Amplatz. Esta guía rígida permitirá la retira- nueva bifurcación aórtica (Fig. 3). En el paso de
da del introductor corto inguinal y la coloca- stents montados sobre balón se debe tener
ción de un introductor curvo largo de 6-Fr una especial atención en que no existan resal-
que pasará al segmento ilíaco trombosado tes o placas calcificadas estenóticas que pue-
(tipo Flexor Check-Flo, 40 cm, Cook). Este dan dificultar su navegación. Una complicación
nuevo introductor con marcas radiopacas potencial en estos casos es que el stent pueda
ayudará a soportar el paso de guías y catéte-
res hasta que se logre la reentrada en la luz
verdadera arterial.
La colocación de estos introductores lar-
gos, bien braquiales o contralaterales, tienen la
ventaja de evitar el daño arterial o la emboli-
zación de placas arteriales durante la manio-
brabilidad e intercambio de guías y catéteres.
Además, dan soporte para cruzar estas lesio-
nes y permiten la visión angiográfica y control
del procedimiento con el empleo de pequeñas
cantidades de contraste.
RECONSTRUCCIÓN DE UNA
ARTERIA ILÍACA OBSTRUIDA
Figura 3. Kissing-stent. En lesiones aortoilíacas bi-
Una vez recanalizada la arteria ilíaca debe- laterales que afectan a la zona proximal conviene
realizar la dilatación, y en su caso el empleo de
mos plantearnos cómo reconstruir la lesión. stent, de manera simultánea y controlada para
La evidencia muestra que la angioplastia sim- evitar posibles complicaciones derivadas de la
ple es inadecuada y que los segmentos oclui- fragmentación o desplazamiento de placas de ate-
dos precisan de la colocación de stent libres o roma.
engancharse en una de esas zonas críticas y en

el avance del catéter se desmonte parcial o
completamente del balón. Si esto ocurriera, la
liberación posterior será defectuosa al quedar
parcialmente abierto, lo que conllevará una
grave complicación abocada a la obstrucción
de ese eje arterial. Por tanto, es necesario cer-
ciorarse que el paso de stent montados sobre
balón se realice sin relativa dificultad y de ma-
nera correcta en su posicionamiento.
Para las lesiones oclusivas de ilíaca común
e ilíaca externa se recomienda la liberación de Figura 5. Liberación inadecuada de un stent auto-
stent-autoexpandibles. La liberación de estos expandible sobre la región inguinal. Un recurso
stents es menos precisa que la de los stent para facilitar parcialmente su reubicación es la so-
bredilatación con un balón de angioplastia. Esta
con balón, pero tienen la gran ventaja en este maniobra ayudará a acortar la longitud de los ex-
sector que se conforman mejor a la transición tremos.
de una a otra arteria (de diámetros anatómi-
cos diferentes) y que tienen mayor flexibilidad
de adaptación a posibles curvaturas. Aunque procederemos a la retirada completa de la
sea obvio, nuestro primer consejo es distin- vaina manteniendo una cierta tracción que
guir bien donde se encuentra la punta del in- ayude a expandir mejor el stent. Estos stent-
troductor y evitar que parte del stent quede autoexpandibles cuando están parcialmente
dentro del sistema. Esto suele ocurrir con re- abiertos pueden ser recolocados hacia atrás
lativa frecuencia con introductores femorales. con una maniobra de pull-back, pero debemos
Por tanto, conviene localizar la punta con una recordar que no pueden movilizarse hacia de-
magnificación de la pantalla, con el uso de una lante sin conferir riesgos en la pared arterial a
pequeña cantidad de contraste y/o con la ayu- la que se han fijado (Fig. 5). Cuando se colocan
da de un asistente que mantenga el introduc- estos stents en ejes ilíacos severamente enfer-
tor levemente introducido en la arteria. Para mos es habitual que tras su liberación no que-
la colocación de estos stents es importante fi- den completamente abiertos. Por ello, se hace
jar las marcas radiopacas e iniciar lentamente necesario la realización de una dilatación pos-
la liberación del sistema, ya que tienden a des- terior con un balón de longitud y tamaño
plazarse hacia delante. Dado que los stents apropiado que ayude a su mejor acomodación
autoexpandibles suelen ser de nitinol, la ex- a la arteria.
pansión controlada lenta ayudará a fijar mejor
su extremo proximal (Fig. 4). Posteriormente,
CÓMO EVITAR COMPLICACIONES
COMUNES DURANTE
EL PROCEDIMIENTO
Evitar los problemas es la manera más fácil

de no tenerlos. Debemos ser extraordinaria-
mente meticulosos y metódicos en el desem-
peño de cualquier procedimiento endovascu-
lar por nimio que pueda parecer para evitar
que aparezcan complicaciones no deseadas.
Planificar adecuadamente el material que pre-
Figura 4. Liberación controlada de un stent auto- cisemos, adecuar el tamaño de introductores
expandible. a los catéteres, balones y posibles stent que
podamos usar, y preparar unos campos qui- punción en zonas aneurismáticas y considerar
rúrgicos apropiados son pasos esenciales an- el riesgo de embolización de trombo mural
tes de iniciar cualquier tratamiento. cuando desde un acceso braquial se intenta
tratar una lesión ilíaca en un paciente con una
A. Rotura de balón aorta aneurismática. En estos caso se debe
priorizar el acceso inguinal femoral.
Si un balón de angioplastia se rompe du-
rante su inflado, generalmente, se debe a la C. Rotura de la pared arterial
presencia de una placa estenótica, anfractuosa
y calcificada, cuya impronta contribuye a que La rotura de la pared arterial es una com-
se rompa. Esta complicación es rara con los plicación poco frecuente, pero muy grave
nuevos balones, pero si se presenta conviene cuando se trata del sector aortoilíaco. Suele
aspirar mientras se retira y estar seguros con suceder en la dilatación de placas calcificadas
fluoroscopia de que se encuentra vacío. La re- rígidas o en el uso de balones de angioplastia
tirada del balón sin su completo plegamiento sobredimensionados con respecto al tamaño
puede ocasionar problemas de disección o del vaso. La repentina inestabilidad hemodiná-
embolización distal (Fig. 6). mica del paciente es un signo inequívoco del
sangrado, con independencia de que la imagen
angiográfica de control muestre la extravasa-
ción de contraste. Cuando esto ocurra lo pri-
mero que debemos hacer es volver a inflar el
balón en la zona dañada. Esta maniobra de
recurso nos permitirá hacer hemostasia y dar-
nos tiempo para preparar el material endo-
vascular necesario para su reparación. En
estos casos será necesario colocar un stent-
cubierto adecuado al tamaño del vaso, tenien-
do en cuenta que estos dispositivos precisan
de un introductor mayor que permita su colo-
Figura 6. Extracción segura de un balón de angio-

plastia. A veces, el empleo de soluciones muy den-
sas para dilatar un balón de angioplastia dificulta
su vaciado posterior. En estos casos conviene
comprobar con fluoroscopia de que el balón se en-
cuentra vacío antes de traccionar. Para facilitar su
descompresión nos ayudaremos del aspirado a
través de una jeringa manual.
Figura 7. Liberación parcial de un stent autoexpan-

B. Embolizaciones distales
dible dentro del introductor.Antes de la liberación
de un stent autoexpandible (cubierto o libre) es
Las embolizaciones distales son raras, pe- esencial localizar la punta del introductor, bien
ro complejas de resolver. Para prevenir esta con fluoroscopia o el uso de una pequeña cantidad
complicación es fundamental realizar una ade- de contraste. Cuando un stent no se libera com-
cuada heparinización del paciente. Además, es pletamente conviene suavemente traccionar del
introductor mientras se mantiene la vaina en su
importante mantener limpios con una solu-
posición. La tracción inadecuada del catéter de li-
ción heparinizada todos los sistemas que se beración, en estos casos, suele conllevar proble-
empleen (introductores, catéteres y guías). En mas de desplazamiento del stent a zonas no de-
la manipulación arterial debemos obviar la seadas.
cación. Conviene recordar, aunque sea obvio,

que la liberación de estos stents-cubiertos au-
toexpandible debe realizarse fuera del intro-
ductor y que es importante verificar que sus
marcas quedan fuera del sistema para evitar
despliegues parciales o desplazamientos no
deseados (Fig. 7).
D. Disecciones y Oclusiones agudas
Cuando se realiza la angioplastia de una ar-

teria el paciente suele referir dolor en la zona
tratada como consecuencia de la distensión de
la adventicia. Este dolor se advierte en pacientes
tratados con anestesia loco-regional en la zona
de punción y suele ceder con el desinflado del
balón. Cuando el dolor persiste es un signo ine-
quívoco de complicación y habitualmente co-
rresponde a una disección de la pared arterial.
Otras veces, esta disección puede pasar inad-
vertida y ser causa de una oclusión aguda pos-
toperatoria. Cuando esto ocurra procede a res-
taurar la permeabilidad del eje mediante la
recanalización endovascular del eje, una trom-
bectomía cuidadosa, la realización de una angio-
grafía de control y habitualmente la colocación
de un stent que fije la zona de pared lesionada o
con estenosis residual (Fig. 8).
Figura 8. Disección de pared arterial. La causa más
común de oclusión aguda perioperatoria durante
E. Recanalizar un stent un procedimiento endovascular es la disección de
la pared arterial. En estos casos se hace necesario
La recanalización de un stent o una zona pasar de nuevo la guía y asegurar con el empleo
ya previamente tratada no es compleja, pero de una pequeña cantidad de contraste a través de
debe ser evitada. Esta complicación suele un catéter de que nos encontramos en la luz ver-
dadera. Finalmente, la colocación de un stent ayu-
ocurrir en la retirada inadvertida de guías y dará a fijar el flap intimal y a recanalizar la zona
catéteres. Es muy importante que todas las obstruida.
maniobras de tracción se hagan con control
fluoroscópico y que las guías y catéteres estén
limpios para permitir una extracción segura. F. Estenosis residuales o recurrentes
Cuando la guía se haya perdido del interior
del vaso es imprescindible recolocarla con La obtención de un buen resultado clínico
fluoroscopia. Idealmente, si la guía forma un no se corresponde siempre con una imagen
loop en su entrada navegará por el interior del angiográfica perfecta. A veces, la calcificación
stent liberado sin que quede atrapada entre la de la pared arterial, la disposición anatómica
malla y la pared de la arteria. De cualquier made los vasos, la tortuosidad, la complejidad de
nera, antes de proseguir, se confirmará el po- la lesión tratada, hace que el control angiográ-
sicionamiento correcto en la luz verdadera fico pueda mostrar un eje aortoilíaco recana-
mediante la introducción de un catéter y la lizado, pero con alguna estenosis residual, a
realización de una angiografía con contraste. pesar de los intentos reiterados de dilatación
con balón o el uso de stent. Si la presión arte- 4. Moise MA, Alvarez-Tostado JA, Clair DG, Greenberg RK,
rial de reflujo es óptima no debe preocupar- Lyden SP, Srivastava SD, et al. Endovascular Management of
Chronic Infrarenal Aortic Occlusion. J Endovasc Therap
nos. Si insistimos en «obtener lo mejor» 2009; 16: 84-92.
podemos encontrarnos muchas veces con 5. Ozkan U, Oguzkurt L, Tercan F, Gumus B. Endovascular tre-
«perder lo bueno». atment strategies in aortoilíac occlusion. Cardiovasc
Intervent Radiol 2009; 32: 417-421.
6. Rossi M, Iezzi R. Cardiovascular and Interventional
Radiological Society of Europe. Guidelines on endovascular
BIBLIOGRAFÍA treatment in aortoilíac arterial disease. Cardiovasc
Intervent Radiol 2014; 37: 13-25.
1. Bujak M, Gamberdella J, Mena C. Management of 7. Sixt S, Zeller T, Krankenberg H. Endovascular intervention
Atherosclerotic Aortoilíac Occlusive Disease. Intervent in the aortoilíac arteries: treatment strategies and manage-
Cardiol Clin 2014; 3: 12-21. ment of complications. En: RS Dieter et al (eds.)
2. Jongkind V, George J.M. Akkersdijk GJM,Yeung KK,Wisselink Endovascular Interventions. Springer Science: 519-528. New
W. A systematic review of endovascular treatment of exten- York 2014.
sive aortoilíac occlusive disease. J Vasc Surg 2010; 52: 1376- 8. Schneider PA. Endovascular skills: guidewire and catheter
1383. skills for endovascular surgery. Informa (3-ed.). New York.
3. Kashyap VS, Mircea L. Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara 2008.
PJ, et al. The management of severe aortoilíac occlusive 9. Yuan L, Bao J, Zhao Z, Feng X, Lu Q, Jing Z. Endovascular
disease: Endovascular therapy rivals open reconstruction. J therapy for long-segment atherosclerotic aortoilíac occlu-
Vasc Surg 2008; 48: 1451-1457. sion. J Vasc Surg 2014; 59: 663-668.
Tratamiento endovascular de la fístula

arterio-ureteral: Ejemplo práctico
JOSÉ ANTONIO BRIZUELA SANZ, ÁLVARO REVILLA, MIGUEL MARTÍN PEDROSA,
ENRIQUE SAN NORBERTO, CINTIA FLOTA Y CARLOS VAQUERO
INTRODUCCIÓN cos vasculares, tanto convencionales (8) como

endoluminales (9, 10), también son una causa
La fístula arterio-ureteral es una entidad frecuente. Por último, el tratamiento de neo-
muy infrecuente, habiéndose descrito relativa- plasias pélvicas, tanto con cirugía (11, 12) co-
mente pocos casos, por lo que apenas existe mo con radioterapia (13), son la otra causa
evidencia en cuanto a su mejor manejo diagnós- más frecuente.
tico y terapéutico (1). Habitualmente la comuni-
cación se establece en la zona en la que las ar-
terias ilíacas (común, interna o externa) y el MANIFESTACIONES CLÍNICAS
uréter se cruzan, debido a la estrecha relación
anatómica existente en esta región. El diagnósti- La principal manifestación clínica de la fís-
co es muchas veces difícil de establecer, y su tra- tula arterio-ureteral es la hematuria. Esta sue-
tamiento constituye un desafío técnico. La ciru- le ser de características macroscópicas y de
gía abierta conlleva una morbimortalidad que aparición brusca. Suele tener un curso inter-
no es desdeñable, por lo que el tratamiento en- mitente, ya que muchas veces la comunicación
dovascular supone una técnica de recurso a uti- es pequeña, y se forma un coágulo que se in-
lizar para la resolución expeditiva de una pato- terpone entre ambos conductos cesando la
logía potencialmente grave (2). hemorragia; cuando el coágulo se desplaza es
cuando aparece la hematuria y así continua-
mente. A veces la hematuria es masiva y no
ETIOLOGÍA cede espontáneamente, llevando al paciente a
un estado de shock hipovolémico. Muchas ve-
Las fístulas arterio-ureterales se pueden ces los coágulos que se forman en la vejiga
clasificar en primarias o secundarias en fun- producen una retención aguda de orina. Fre-
ción de su agente etiológico. cuentemente los pacientes refieren dolor en
Las fístulas primarias, o idiopáticas, son el flanco del lado afectado, que suele ser de
aquellas en las que la comunicación entre la características cólicas por distensión de la vía
vía urinaria y el sistema circulatorio se esta- urinaria, al recibir sangre arterial a alta pre-
blece en ausencia de un desencadenante. Son sión. La fiebre también puede estar presente,
extremadamente raras (3). en relación con infección de la vía urinaria (1).
Las fístulas secundarias, en las que existe
un agente causante de la comunicación cono-
cido, son más frecuentes. Entre sus causas DIAGNÓSTICO
principales están la presencia de dispositivos
ureterales endoluminales (catéteres doble-J, El diagnóstico de esta entidad se basa en
stents…) (4-7). Los procedimientos quirúrgi- una alta sospecha clínica apoyada en pruebas
de imagen. La sospecha clínica se debe sentar abordaje es excesivo para pacientes en una si-
en todo paciente con episodios bruscos de tuación clínica muy delicada. Además no es
hematuria macroscópica no atribuibles a las una cirugía que se pueda realizar fácilmente en
etiologías habituales, y que tengan anteceden- un contexto urgente (2, 16).
tes de neoplasias abdomino-pélvicas, procedi- El tratamiento endovascular supone una
mientos endoluminales a nivel ureteral o ante- técnica de recurso, muchas veces más sencilla
cedentes de cirugía vascular (convencional o de realizar, y menos agresiva para el paciente,
endovascular) en el sector ilíaco. que se puede usar para el tratamiento de esta
La cistoscopia y la arteriografía son las patología en un contexto urgente. El trata-
pruebas más recomendadas para evidenciar la miento endovascular puede ser temporal (te-
existencia de una comunicación arterio-ure- rapia puente para evitar la hemorragia hasta
teral (1, 2, 14); sin embargo, aunque objetivar poder hacer una cirugía abierta programada
paso de contraste entre arteria y uréter en en mejores condiciones) o se puede usar co-
estas pruebas constituye una evidencia diag- mo tratamiento definitivo (2).
nóstica irrefutable, rara vez se consigue. Por El objetivo fundamental es cortar la hemo-
ello se ha propuesto la angiografía de provo- rragia, cerrando la fístula. Esto se puede con-
cación, consistente en manipular dispositivos seguir mediante endoprótesis que cubran la
ureterales mientras se realiza la arteriografía solución de continuidad (por ejemplo en la ar-
para forzar un sangrado activo que de otra teria ilíaca común y/o externa) o bien median-
forma permanece la mayor parte del tiempo te dispositivos de oclusión (coils, cianocrilato
latente; no obstante esta prueba se acompaña etc.) cuando se trata de la arteria hipogástrica
de un riesgo de sangrado súbito que no es o sus ramas. Las vías de acceso más útiles son
desdeñable (6, 15). El angioTC, menos invasi- la femoral ipsilateral retrógrada en el caso de
vo, sólo es útil en el 42 % de los casos, muchas las endoprótesis o bien la femoral retrógrada
veces sólo mediante signos indirectos (1). En contralateral (también la braquial) en caso de
muchas ocasiones, el diagnóstico se ha esta- embolización de la arteria hipogástrica (10,
blecido durante la intervención quirúrgica 14).
(16). La terapia endovascular presenta funda-
mentalmente dos inconvenientes. El primero
es el riesgo de infección; la orina puede estar
TRATAMIENTO contaminada, y la presencia de material proté-
sico endovascular en íntimo contacto puede
El tratamiento clásico de las fístulas arte- conducir a una infección crónica potencial-
rio-ureterales ha sido la cirugía abierta, me- mente grave; se ha sugerido el uso de antibio-
diante disección, aislamiento y reconstrucción terapia sistémica a largo plazo para evitarlo (2,
de los conductos arterial y urinario (16). Este 16). El segundo inconveniente es la permeabi-
tratamiento, aunque efectivo, presenta tres lidad de los dispositivos. Como en todo pro-
graves inconvenientes. El primero, es su agre- cedimiento endovascular, se supone que la
sividad quirúrgica, lo que hace que no sea ade- permeabilidad es menor que con una cirugía
cuado en ciertos pacientes que presentan esta abierta, sin embargo en un contexto urgente y
patología (neoplásicos, pacientes en shock hi- en pacientes con mal estado general este es
povolémico). El segundo, es su dificultad técni- un inconveniente menor (1, 14).
ca, ya que implica la disección de planos pro-
fundos con gran fibrosis asociada y riesgo de
lesiones iatrogénicas, sobre todo en casos con CASO CLÍNICO
cirugía abdomino-pélvica (vascular o urológi-
ca) previa y en pacientes radiados. El tercero Paciente varón de 67 años que acudió a
es la elevada duración de la intervención, ya urgencias refiriendo en las últimas horas va-
que muchas veces el tiempo requerido para el rios episodios de hematuria macroscópica
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL: EJEMPLO PRÁCTICO ■ 211
franca con dolor asociado en flanco izquierdo

del abdomen.
Entre sus antecedentes clínicos figuraba
una estenosis del uréter izquierdo tratada
mediante catéter doble-J con recambios pe-
riódicos, el último dos meses antes, sin inci-
dencias. Además estaba diagnosticado de
enfermedad arterial periférica de las extremi-
dades inferiores; había sido intervenido cinco
años antes, realizándose un bypass ilio-femo-
ral izquierdo de Dacron® (por claudicación
intermitente invalidante); tres años antes se
intervino también de aneurisma poplíteo de-
recho mediante ligadura proximal y distal del
mismo y bypass femoropoplíteo con vena sa- Figura 1. Tomografía computarizada con contras-
fena interna homolateral. Tomaba tratamiento te. Las flechas señalan la pelvis renal izquierda,
antiagregante (clopidogrel 75 mg, una vez al (A), el uréter izquierdo (B), pseudoaneurisma
día). anastomótico ilíaco en íntimo contacto con el
En Urgencias se realizó analítica de sangre, uréter (C) y la vejiga urinaria (D). El tracto urina-
rio izquierdo muestra una evidente dilatación y
que mostró anemia severa (7,1 mg/dL de he- está ocupado por coágulos.
moglobina) sin otras alteraciones reseñables.
También se realizó una ecografía abdominal,
que mostró dilatación del sector pielo-urete- la permeabilidad de la arteria ilíaca común e
ral izquierdo. Allí mismo, se colocó sonda uri- hipogástrica, así como del injerto iliofemoral,
naria y sistema de lavados vesicales, siendo incon oclusión de la arteria ilíaca externa iz-
gresado en la planta de Urología para estudio quierda, y dilatación aneurismática de la anas-
y tratamiento de la hematuria. tomosis proximal; no se objetivó paso directo
En los dos días posteriores, sucedieron de contraste a las vías urinarias (Figura 2A). A
nuevos episodios de hematuria macroscópica través de un acceso braquial izquierdo, se al-
con anemización importante que requirieron canzó la arteria hipogástrica izquierda, embo-
transfusión de cuatro concentrados de hema- lizando con un coil su tronco principal y colo-
tíes. Al realizar una tomografía computarizada cando otro en la cavidad del pseudoaneurisma
para descartar una hipotética neoplasia de
vías urinarias altas, se descubrió un pseudoa-
neurisma anastomótico ilíaco de 30 mm de
diámetro máximo, en íntimo contacto con el
uréter izquierdo; el tracto urinario estaba di-
latado y su luz estaba llena de coágulos desde
la pelvis renal hasta la vejiga, con la pared del
uréter en contacto con el pseudoaneurisma
severamente engrosada (Figura 1). Sin otra
causa aparente de hematuria, y dada la estre- Figura 2. A: Arteriografía preoperatoria; bypass
cha relación entre el pseudoaneurisma ilíaco y iliofemoral permeable, con pseudoaneurisma
una pared ureteral engrosada e inflamada, se anastomótico proximal sobre la bifurcación ilíaca,
sospechó una fístula arterio-ureteral secunda- con oclusión de la ilíaca externa y un catéter do-
ble J cruzando el pseudoaneurisma.
ria como la causa más probable del sangrado. B: Arteriografía postoperatoria; oclusión con coil
El paciente fue trasladado a quirófano, del tronco principal de la arteria hipogástrica, coil
donde tras acceso femoral izquierdo retró- en el saco del pseudoaneurisma y endoprótesis
grado, se realizó una arteriografía que mostró desde ilíaca común hasta el injerto de Dacron.
de Dacron, excluyendo completamente el

pseudoaneurisma, como se aprecia en la an-
giografía de control (Figura 2B). En una placa
simple de abdomen postoperatoria se aprecia
la configuración de los dispositivos y su rela-
ción con el catéter doble-J (Figura 3).
Tras el procedimiento, el paciente perma-
neció hemodinámicamente estable con desa-
parición de la hematuria macroscópica; no
aparecieron fiebre ni signos de infección y el
paciente fue dado de alta a su domicilio siete
días más tarde, tras reintroducción del trata-
miento antiagregante y con una pauta de anti-
Figura 3. Radiografía simple de abdomen postope-
bioterapia oral que se mantuvo dos meses
ratoria en la que se aprecian el catéter doble J, los (ciprofloxacino 500, dos veces al día). Un an-
coils y las dos endoprótesis solapadas. gioTC postoperatorio mostró la exclusión
completa del pseudoaneurisma y la oclusión
(Tornado®35-8/5 y MReye®35-10-10, Cook del tronco principal de la hipogástrica izquier-
Medical Inc, Bloomington, USA); posterior- da. A los seis meses del seguimiento el pacien-
mente, a través del acceso femoral se implante no había mostrado nuevos episodios de
taron dos endoprótesis (Wallgraft Endo - hematuria, ni signos de isquemia, fiebre o for-
prosthesis ®, 12/50 y 12/70 mm, Boston mación de abscesos (Figura 4).
Scientific Inc, Watertown, USA), solapadas
desde la arteria ilíaca común hasta el injerto
BIBLIOGRAFÍA
1. Van den Bergh RC, Moll FL, de Vries JP, Yeung KK, Lock TM.
Arterioureteral fistulas: unusual suspects-systematic review
of 139 cases. Urology 2009; 74: 251-5.
2. Malgor RD, Oderich GS, Andrews JC, Mckusick M, Kalra M,
Misra S, Gloviczki P, Bower TC. Evolution from open surgical
to endovascular treatment of ureteral-ilíac artery fistula. J
Vasc Surg. 2012;55:1072-80.
3. Khong TL, Winstanley V, Lee G, Christmas T, Ramsay J.
Primary uretero-ilíac fistula: the unusual source of haema-
turia. Int Urol Nephrol. 2007;39:751-3.
4. Gelder MS, Alvarez RD, Partridge EE. Ureteroarterial fistu-
lae in exenteration patients with indwelling ureteral stents.
Gynecol Oncol. 1993;50:365-70.
5. Morelli B, Berta G, Cattaneo E, Lucca I, Fiorito C, Oderda
M, Mondino P, Valentino F. Ilíac artery-ureteral fistula: a fatal
hemorrhage in a man with ureterocutaneostomy. Urologia.
2009;76:53-5.
6. Yamasaki K, Omori K, Takaoka E, Sekido N, Shigai M, Mori
K, Minami M, Watanabe Y, Shimazui T, Akaza H. Successful
management by provocative angiography and endovascular
stent of ureteroarterial fistula in a patient with a long-term
indwelling ureteral stent. Jpn J Clin Oncol. 2010;40:267-70.
7. Zweers HM, van Driel MF, Mensink HJ. Ilíac artery-ureteral
fistula associated with an indwelling ureteral stent. Urol Int.
1991;46:213-4.
Figura 4. Tomografía computarizada postoperato- 8. Baldwin ZK, Sokoloff MM, Gerber GS, Schwartz LB.
ria reconstruida que muestra la completa exclu- Ureteroarterial fistula with ruptured anastomotic pseudoa-
sión del pseudoaneurisma anastomótico. neurysm: successful management with vascular exclusion,
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL: EJEMPLO PRÁCTICO ■ 213
extra-anatomic bypass and nephrectomy-a case report.Vasc cal pelvic surgery: pathogenesis, diagnosis, and therapeutic
Endovascular Surg. 2005; 39:203-6. modalities. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:862-7.
9. Aarvold A, Wales L, Papadakos N, Munneke G, Loftus I, 13. Santarpia L, Creta M, Bracale UM, Ciccarelli R, Pasanisi F,
Thompson M. Arterio-ureteric fistula following ilíac angio- Contaldo F, Imbimbo C. Ureteroilíac artery fistula in a
plasty. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;3:821-3. young woman with short bowel syndrome for radiation
10. Meester DJ, van Muiswinkel KW, Ameye F, Fransen H, enteritis. Case Report Med. 2010;2010:287034.
Stockx L, Merckx L, Nevelsteen A. Endovascular treatment 14. Fox JA, Krambeck A, McPhail EF, Lightner D. Ureteroarterial
of a ureteroilíac fistula associated with ureteral double J- fistula treatment with open surgery versus endovascular
stenting and an aortic-bifemoral stent graft for an inflamma- management: long-term outcomes. J Urol. 2011
tory abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg. Mar;185:945-50.
2006;20:408-10 15. Vandersteen DR, Saxon RR, Fuchs E, Keller FS, Taylor LM Jr,
11. Dervanian P, Castaigne D, Travagli JP, Chapelier A, Tabet G, Barry JM. Diagnosis and management of ureteroilíac artery
Parquin F, Michel G, Roche A, Dartevelle P. Arterioureteral fistula: value of provocative arteriography followed by com-
fistula after extended resection of pelvic tumors: report of mon ilíac artery embolization and extraanatomic arterial
three cases and review of the literature. Ann Vasc Surg. bypass grafting. J Urol. 1997;158:754-8.
1992;6:362. 16. Van den Bergh RC, Moll FL, de Vries JP, Yeung KK, Lock TM.
12. Escobar PF, Howard JL, Kelly J, Roland PY, Grendys EC, Arterio-ureteral fistula: 11 new cases of a wolf in sheep’s
Dosoretz DE, Orr JW Jr. Ureteroarterial fistulas after radi- clothing. J Urol 2008; 179: 578-81.
27-RECURSOS copia.qxp_I.1.ENDOV 19/10/14 07:10 Página 215
La arteria humeral como alternativa

de abordaje endovascular en el tratamiento
de las lesiones de los miembros inferiores
EDUARD MATEOS*, CARME LLORT*, LAURA CALSINA** Y ALBERT CLARÁ*
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Parc de Salut Mar. Barcelona. España.
** Departamento de Cirugía Vascular. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
La utilización de la vía humeral (VH) para Respecto al tratamiento de las lesiones ar-
intervenciones percutáneas cardiovascula- teriales de las extremidades inferiores, la vía
res fue inicialmente descrita por Sones y humeral puede ser utilizada en las situaciones
Shirley en 1962 (1). Durante mucho tiempo, siguientes:
este abordaje fue considerado como un ac-
ceso vascular muy secundario debido al re- • Región inguinal hostil: Existen múltiples
ducido tamaño de la arteria humeral y al ca- circunstancias que pueden dificultar e inclu-
libre y poca flexibilidad de los dispositivos so contraindicar la punción de la arteria fe-
intraluminales disponibles por entonces. Co- moral: la presencia de tejido cicatricial, la
mo consecuencia de ello, varios estudios existencia de técnicas de revascularización
describieron mayores tasas de complicación previas (especialmente las derivaciones e
en el acceso (7-11%) respecto al abordaje injertos con material protésico), la obesidad
femoral, si bien ya se reconocía que éstas te- mórbida que dificulte la hemostasia por
nían menos posibilidades de ser potencial- compresión o los procesos infecciosos acti-
mente graves (2, 3, 4). vos. En estas situaciones, el riesgo de tener
En la actualidad, la experiencia acumulada una complicación en la punción femoral se
en los accesos desde la extremidad superior, ve claramente incrementado y la VH puede
especialmente desde la Cardiología Interven- suponer una opción más favorable; en oca-
cionista, sumada a la mejora y reducción del siones, la única posible.
tamaño de los dispositivos, han permitido dis- • Enfermedad ateroesclerótica femoral
minuir el riesgo de complicaciones al 0.5-6% severa: La presencia de placas importantes
(5, 6, 7). Estas tasas más favorables sumadas al de ateroma, una estenosis severa o la oclu-
aumento de longitud de los dispositivos endo- sión a nivel de la femoral común pueden di-
vasculares y la posibilidad de poder plantear el ficultar la correcta punción, aumentar el
procedimiento de forma ambulatoria, hacen riesgo de disección ilio-femoral y presentar
que la VH tenga unas expectativas alentado- una mayor probabilidad de trombosis femo-
ras, no sólo como vía de abordaje de recurso, ral post-procedimiento. Además, en este
sino también de forma electiva en procedi- contexto los mecanismos de cierre percu-
mientos endovasculares periféricos seleccio- táneo tienen una menor efectividad y su
nados. uso puede estar no recomendado.
• Lesiones estenóticas u oclusivas de ilí- • Acceso retrógrado para tratar la ex-

aca externa: En las lesiones de ilíaca extremidad superior: en lesiones atero -
terna distal, el abordaje retrógrado puede esclerosas de los vasos subclavios y bra-
dejar poco margen para manipular cómoda- quiocefálico, la VH es la vía de acceso más
mente los dispositivos endovasculares de directa. Existe también experiencia en la im-
forma ipsilateral. Si no es posible realizar un plantación de stents cubiertos para el trata-
abordaje femoral contralateral, por los mo- miento de aneurismas y en lesiones traumá-
tivos citados anteriormente o porque la ticas, para controlar de forma urgente una
bifurcación aórtica sea muy angulada, se hemorragia a este nivel (8).
puede realizar con comodidad la técnica en- • Abordaje de ramas aórticas: el acceso
dovascular desde la VH ya que la longitud desde la VH es ideal para abordar la arteria
del catéter de los stents actuales permite mesentérica superior y otras ramas aórti-
tratar todo el eje ilíaco en la mayoría de pa- cas que tengan una orientación caudal de su
cientes. origen, lo que dificulta su cateterización y la
• Lesiones oclusivas de ilíaca primitiva: progresión de materiales por vía femoral.
En oclusiones de arteria ilíaca primitiva pue- Esta vía se ha utilizado también en el trata-
de haber dificultades para el abordaje por miento de las estenosis de arteria renal (9).
vía contralateral si no existe un muñón per- • Vía de abordaje complementaria: en
meable en el origen. En caso de intentar re- algunos casos de reparación endovascular
canalizar la lesión de forma retrógrada desde los aneurismas de aorta abdominal (10).
de la arteria femoral, puede ser dificultosa la Esta indicación está en expansión debido a
reentrada a nivel aórtico si nos encontra- la cada vez más frecuente implantación de
mos en un plano subintimal. La VH nos ofre- endoprótesis fenestradas, en la que se re-
ce la posibilidad de recanalización anteró- quiere la cateterización y colocación de
grada de estas lesiones, de forma cómoda y stents cubiertos en las arterias renales o
con mayores opciones de reentrada. Incluso mesentéricas a través de la VH.
de no ser así, en nuestra experiencia, el
abordaje simultáneo femoral y humeral
puede permitir el cateterismo de la lesión TÉCNICA
mediante la acción combinada de un dispo-
sitivo endovascular de reentrada (Out- Antiguamente se había utilizado la vía axi-
back®, Cordis) y un balón de dilatación. lar por el mayor calibre de esta arteria, si bien
• Lesiones de femoral superficial: El sec- la incomodidad para el paciente, que debe te-
tor inicial de la femoral superficial es abor- ner el brazo flexionado por detrás de la cabe-
dable con material estándar desde la VH si el za, y el riesgo de complicaciones neurológicas
paciente no es de gran estatura. Pero los re- cuando se producían hematomas post-proce-
cientes balones con gran longitud de catéter dimiento, han relegado esta técnica. La pun-
pueden permitir realizar una angioplastia en ción de la arteria radial, muy empleada en car-
toda la arteria. Como técnica de recurso, en diología intervencionista, es menos útil para el
situaciones en que existan lesiones ostiales abordaje periférico, ya que requiere una ma-
que no permitan una punción femoral ipsila- yor longitud y menor calibre de materiales,
teral y no sea posible una punción contrala- presentando, además, una disminución de la
teral, se pueden tratar los primeros centí- capacidad de torque y empuje. Por tanto, la
metros desde la VH y posteriormente punción de la arteria humeral a nivel de la fle-
realizar una punción ipsilateral anterógrada xura del codo constituye en la actualidad el
para tratar el resto de la arteria. abordaje endovascular desde la extremidad
superior más habitual en patología vascular
Existen también indicaciones de uso de la periférica. A continuación describimos los pa-
VH en otros territorios arteriales: sos a seguir para su correcta realización.
LA ARTERIA HUMERAL COMO ALTERNATIVA DE ABORDAJE ENDOVASCULAR… ■ 217
• Evaluación previa: se utiliza preferente-

mente el brazo izquierdo, al requerir una
discreta menor longitud de material, ofre-
cer una cateterización de la aorta descen-
dente más directa y, especialmente, para evi-
tar navegar con el material por el origen de
los troncos supra-aórticos, disminuyendo Figura 2. Equipo de micropunción Cook®: aguja
así el riesgo de complicaciones neuroló- 21G, catéter-dilatador 4Fr y guía 0.018 pulgadas.
gicas. Previamente al procedimiento, se
realiza una exploración de pulsos y, even-
tualmente, una prueba de Allen. Es reco- • Material de punción: Habitualmente se
mendable disponer de una ecografía de emplea un equipo de micropunción (Figura
troncos supra-aórticos para comprobar 2), que consta de una aguja de calibre 21 y 7
que la arteria subclavia presenta una curva cm. de longitud, una guía de acero de 0,018
trifásica y evitar así el desagradable hallazgo pulgadas y un catéter coaxial de 4 ó 5 Fr,
de una oclusión/estenosis severa a nivel de que al retirar su dilatador permite la poste-
la subclavia proximal que limiten o impidan rior entrada de una guía de 0,035. El ángulo
el procedimiento periférico. de inclinación de la aguja ha de ser de 15-
• Colocación: El brazo izquierdo de mantie- 30º, menor del empleado a nivel femoral, y
ne en extensión completa, incluso forzada, el jet arterial que obtendremos, una vez en-
en supinación y con una abducción de tremos en la luz de la arteria, será mucho
unos 60º. El punto de entrada en la arteria menos intenso debido al calibre de la aguja.
humeral debe ser 1-2 cm proximal al plie- Una vez cateterizada la arteria y recambiada
gue ante-cubital, ya que es el lugar donde la guía, se puede colocar un introductor co-
se hace más superficial y la presencia pos- mún del calibre y longitud escogidos, depen-
terior del húmero hace que se pueda diendo de la técnica a realizar. Si el calibre
comprimir más fácilmente para hacer he- del introductor alcanza los 6F ó 7F (límites
mostasia (Figura 1). Por lo tanto, el punto razonables para un acceso humeral), es alta-
de entrada en piel corresponderá 1-2 cm mente recomendable iniciar desde ese mo-
por debajo del pliegue del codo. Se reali- mento la descoagulación sistémica del pa-
zará una infiltración con anestésico local ciente con heparina sódica.
del tejido celular subcutáneo evitando • Navegación por el arco aórtico y aor-
puncionar la arteria de forma inadvertida ta descendente. Una vez situado un intro-
o infiltrar el nervio. ductor en la arteria humeral, se navega re-
trógradamente con guía y catéter hasta el
arco aórtico. Para negociar éstos hacia la
aorta torácica descendente puede utilizarse
un catéter tipo Pig-Tail, Omni Flush, Verte-
bral o, simplemente, un Multipropósito. La
clave de la negociación, más que en el tipo
de catéter, estriba en un adecuada oblicui-
dad de tubo a la izquierda, que debe esta-
blecerse para cada paciente observando
con escopia simple cómo se despliega el
arco aórtico, habitualmente entre 30 y 50
grados. Insinuada la punta del catéter ha-
Figura 1. Lugar de punción. cia la aorta torácica descendente, se hace
A:. Trayecto arteria humeral. B. Entrada en piel. progresar una guía en sentido distal (reco-
C. Entrada en arteria. mendamos una guía hidrofílica rígida, ya que
presenta excelente navegabilidad y buen so- • Material de punción: Se recomienda el

porte). La progresión debe ser cuidadosa uso de un equipo de micropunción, que
pues, según la proyección del tubo, puede consta de una aguja de calibre 21 y 7 cm. de
confundirse la progresión por la aorta des- longitud, una guía de acero de 0,018 pulga-
cendente con la aorta ascendente, y acabar das y un catéter coaxial de 4 ó 5 Fr. En el
introduciendo la guía en el ventrículo o en apartado de Técnica se describe la utiliza-
una arteria coronaria. Situada la guía en aor- ción del mismo.
ta abdominal, se cambia de nuevo la angula- • Introductor: En las técnicas diagnósticas
ción del tubo a antero-posterior y se pro- se puede emplear un introductor corto. En
gresa el catéter hasta este punto, realizando las técnicas intervencionistas, para lograr un
un intercambio por una guía de soporte que adecuado soporte y evitar la fricción del
permita la colocación de un introductor lar- material en todo el trayecto aórtico, es re-
go (de 90 ó 100 cm) del calibre adecuado comendable utilizar introductores largos
para el tipo de tratamiento que se pretende hasta la zona de trabajo. Con 90 cm es sufi-
realizar. ciente para alcanzar el sector ilíaco en la
• Hemostasia: La arteria humeral soporta mayoría de pacientes, aunque están disponi-
diámetros de hasta 6 Fr y, en ocasiones, 7 Fr bles dispositivos de hasta 110 cm. Además,
con un riesgo bajo de complicaciones. Por en- si tienen recubrimiento hidrofílico mejora
cima de este calibre aumenta de forma im- considerablemente su navegabilidad y si son
portante la posibilidad de lesionar la arteria y, reforzados o mayados (reinforced sheaths) se
de requerirse este abordaje, obliga a conside- evita que se produzcan plicaturas.
rar seriamente la posibilidad de realizarlo de • Catéteres y guías: El tipo de catéter que
forma quirúrgica.Al finalizar la técnica, se pue- más frecuentemente emplearemos en este
de revertir la descoagulación con sulfato de sector será del tipo Multipropósito (MP),
protamina (si es necesario), retirar el intro- que está disponible en longitudes de 125 e
ductor y realizar compresión manual contra incluso 150 cm. Las guías serán de 3 metros
el húmero durante 15 ó 20 minutos. para poder realizar los intercambios de ma-
Hasta la fecha, no se ha autorizado el uso de terial.
dispositivos de cierre arterial percutáneo • Stents: Los principales fabricantes dispo-
por parte de las firmas comerciales a nivel nen de stents auto-expandibles de hasta
humeral, aunque existen publicadas algunas 14mm. de diámetro que requieren un cali-
series de cierre con los dispositivos Star- bre de introductor de 5-6 Fr, aptos por tan-
Close® y Angioseal® (11, 12) de punciones to para poderse emplear por VH. Los stents
hasta 7 Fr. Creemos que todavía no existe expandibles por balón necesitan de un ma-
suficiente experiencia a este nivel y que el yor calibre, aunque a través de introducto-
uso de estos dispositivos a nivel humeral res 6 Fr podemos emplear stents de hasta
debe ser todavía excepcional, pero adecua- 8mm. Los sistemas de liberación de longitud
do a la experiencia de cada grupo. entre 120 y 135 cm, permiten abarcar todo
el sector ilíaco en la gran mayoría de casos.
• Balones: Existe un importante esfuerzo
MATERIALES por reducir los calibres de introducción de
los mismos y podemos encontrar en el
Para poder realizar técnicas endovascula- mercado balones de dilatación de hasta 10
res en las extremidades inferiores desde la mm. que entran por 6 Fr. Mención especial
VH, se requiere unas condiciones de calibre y merecen los balones con catéteres porta-
longitud mínimas del material a emplear. Los dores de 150 e incluso 180 cm, que pueden
principales fabricantes disponen hoy en día de eventualmente utilizarse para angioplastias
catéteres, balones y stents que permiten este cualquier punto de la arteria femoral super-
uso (13). ficial desde la VH.
COMPLICACIONES interior (signo del ying-yang), provocado

por la entrada de sangre durante la sístole y
retorno a la arteria durante la diástole (16).
Las principales complicaciones relaciona-
Actualmente el tratamiento se realiza me-
das con la vía humeral son:
diante compresión guiada por ecografía o la
• Trombosis arteria humeral: tiene una inyección de trombina, lográndose así la
incidencia que oscila entre el 0.06 y el 1.5% trombosis completa en la mayoría de los ca-
(14). Es fácilmente identificable mediante sos y haciendo excepcional la necesidad de
exploración física por la ausencia de pulsos cirugía para su corrección. La compresión
y presencia de signos clásicos de isquemia tiene como inconvenientes el ser un proce-
aguda a nivel de la mano. Mediante eco- dimiento que requiere un importante tiem-
doppler se puede evaluar la localización y po asistencial (puede necesitar varias tandas
extensión de la misma. Puede ser conse- de compresión de 20 minutos de duración)
cuencia de la lesión en el punto de entrada, y que puede provocar importantes moles-
una anticoagulación insuficiente o por en- tias al paciente e incluso lesiones en la piel
fermedad ateroesclerosa ya existente. cuando hay tensión cutánea por el hemato-
Si no se reconoce o se trata a tiempo, puede ma. La principal complicación de la inyec-
implicar importantes secuelas como la clau- ción de trombina, por otro lado, es la posi-
dicación, la necrosis parcial o total de la ma- bilidad de embolización distal (17).
no y la neuropatía permanente, por lo que es Para prevenir la aparición de estas compli-
necesaria la intervención quirúrgica inmedia- caciones es importante realizar la punción
ta. Las técnicas de reparación de la arteria en el lugar adecuado para poder comprimir
humeral incluyen la trombectomía con Fo- contra el húmero. Los procedimientos en-
garty y reconstrucción intimal con parche o dovasculares con más riesgo de desencade-
la cirugía derivativa mediante bypass de vena. nar este tipo de complicación local son los
Las medidas de prevención que pueden ayu- terapéuticos, que a menudo han requerido
dar a minimizar este evento son el uso de anticoagulación. Es por ello que resulta es-
equipos de micropunción para cateterizar la pecialmente importante comprimir el pun-
arteria, la heparinización sistemática y el uso to de punción el tiempo necesario para
de material de calibre relativamente peque- conseguir una adecuada hemostasia, ya que
ño, ya que diámetros superiores a los 7 Fr la aparición de un pseudoaneurisma post-
han mostrado aumentar el riesgo de trom- procedimiento puede a menudo atribuirse a
bosis (15). una compresión del punto de punción insu-
• Hematoma y pseudoaneurisma: La ficiente al finalizar el procedimiento.
aparición de equimosis de mayor o menor • Neuropatía periférica: se puede produ-
grado son relativamente frecuentes. Sin em- cir una disfunción transitoria del nervio me-
bargo, la formación de un hematoma impor- diano hasta en un 2% de las VH. Ésta puede
tante, que limite la movilidad y posterior reser secundaria a la infiltración con anestési-
cuperación del paciente, se produce sólo en co local o, más raramente, a neuropraxia
un 3-5% de las punciones humerales. Ade- atribuible a la compresión manual. La lesión
más, puede estar asociada una fuga arterial neurológica permanente es excepcional y
que provoque un pseudoaneurisma en su puede ser ocasionada por traumatismo di-
interior en un 1-2%. recto del mismo, compresión prolongada
Clínicamente, el pseudoaneurisma se pre- por un hematoma o neuropatía isquémica
senta como un hematoma en la zona de secundaria a trombosis de la arteria.
punción pulsátil a la palpación. El diagnóstico Se puede prevenir esta aparición utilizando
se alcanza mediante eco-doppler, al visuali- una técnica de punción adecuada y contro-
zar un cuello de fuga en la pared de la arte- lando la fuerza de compresión al retirar el
ria y una cavidad con flujo en remolino en su introductor.
• Isquemia cerebral: Se ha registrado hasta peración. No existió ningún éxitus inmediato

un 3.8% de incidencia de episodios neuroló- relacionado con estas técnicas y todas las
gicos centrales tras una VH, de los cuales el complicaciones se resolvieron sin secuelas a
0.7% fueron permanentes (18). Los antece- largo plazo.
dentes de accidentes isquémicos transito- Las complicaciones relacionadas con la na-
rios previos, estenosis carotídea crítica, vegación a través de la extremidad superior y el
edad mayor de 80 años y cardiopatía isqué- arco aórtico (AIT) fueron más frecuentes entre
mica, se asociaron con un mayor riesgo de los procedimientos diagnósticos, realizados des-
padecer episodios neurológicos. También se de la arteria humeral derecha y en el inicio de
ha descrito un mayor riesgo de emboliza- nuestra serie, lo que refleja un efecto de apren-
ción cerebro-vascular para las VH realizadas dizaje. Las complicaciones en el punto de acce-
desde la extremidad superior derecha (19), so (trombosis, pseudoaneurismas) fueron más
probablemente debido a la navegación a frecuentes en los procedimientos intervencio-
través del cayado y del ostium de los tron- nistas y al final de la serie, probablemente rela-
cos supra-aórticos. cionados con el mayor perfil del introductor o
La anticoagulación sistémica tras la cateteri- la administración de heparina sistémica.
zación, el correcto purgado de los catéteres
e introductores y la cuidadosa cateteriza-
ción del cayado aórtico (especialmente para CONCLUSIONES
las VH derechas), pueden ayudar a prevenir
esta complicación. La arteria humeral es un acceso arterial al-
ternativo cuando la vía femoral no es posible
o recomendable, cuando la anatomía o lesión
EXPERIENCIA CLÍNICA arterial a tratar la favorecen y como acceso
Y RESULTADOS complementario para procedimientos endo-
vasculares complejos. Con la utilización de
En nuestro servicio se han realizado 237 una técnica meticulosa y dispositivos de bajo
accesos humerales entre los años 2003 y perfil se ha disminuido de forma sensible la in-
2010 (19), siendo el 30% con objetivo tera- cidencia de complicaciones, pero no hasta el
péutico. Todos se realizaron con micropun- punto de que pueda indicarse indistintamente
ción, los diámetros del introductor fueron respecto al abordaje femoral. De forma adi-
entre 4 y 7 Fr y la hemostasia se realizó me- cional, existen todavía limitaciones en cuanto
diante compresión digital. Se logró la cateteri- al material disponible y a la capacidad de tor-
zación de la VH con éxito en todos los proce- que y empuje, especialmente cuando el proce-
dimientos excepto en un caso (99.6%). dimiento se localiza a nivel infrainguinal.
La tasa global de complicaciones fue del
5,5%. Se diagnosticaron 5 pseudoaneurismas BIBLIOGRAFÍA
(2,1%) confirmados por eco-doppler, requi-
riendo dos de ellos reparación quirúrgica para 1. Sones FM, Shirley EK, Cine coronary angiography. Mod
su resolución. 4 pacientes (1,7%) presentaron Concepts Cardiovasc Dis 1962; 31:735-738.
un accidente isquémico transitorio (AIT), que 2. Grollman JH, Marcus R, Transbrachial arteriography: techni-
fueron manejados médicamente y evoluciona- ques and complications. Cardiovasc Interv Radiol 1988;
11:32-35.
ron con recuperación ad integrum. En 3 pa- 3. Babu Sc, Picorelli GO, Shah PM, Stein JH, Clauss RH,
cientes se produjo trombosis en el punto de Incidence and results of arterial complications among
punción (1,3%) y fueron tratados mediante 16,350 patients undergoing cardiac catheterization. J Vasc
reparación abierta dos casos y de manera Surg 1989; 10:113-116.
4. Khoury M, Batra S, Berg R, Rama K, Kozul V. Influence of
conservadora un caso, con buen resultado clí- arterial access sites and interventional procedures on vas-
nico. Hubo un taponamiento cardíaco (0,4%) cular complications after cardiac catheterizations. Am J Surg
que requirió drenaje percutáneo para su recu- 1992; 164:205-209.
5. Armstrong PJ, Han DC, Baxter JA, Elmore JR, Franklin DP, access using the AngioSeal closure device: experience with
Complication rates of brachial artery access in peripheral 161 interventions in diabetic patients with critical limb
vascular angiography. Ann Vasc Surg 2003; 17:107-110. ischemia. J Vasc Surg. 2008 Apr;47(4):782-8.
6. Alvarez-Tostado JA, Moise MA, Bena JF, Pavkov 13. http://evtoday.com/buyers-guide/2014/
ML, Greenberg RK, Clair DG, Kashyap VS. The brachial 14. Kline RM, Hertzer NR, Beven EG, Krajewski LP, O’Hara PJ,
artery: a critical access for endovascular procedures. J Vasc Surgical treatment of brachial artery injuries after cardiac
Surg. 2009 Feb; 49(2):378-85. catheterization. J Vasc Surg 1990; 12:20-24.
7. Basche S, Eger C, Aschenbach R. Transbrachial angiography: 15. Watkinson AF, Hartnell GG, Complications of direct bra-
an effective and safe approach. Vasa 2004;33- 231-4. chial artery puncture for arteriography: a comparison of
8. Schoder M, Cejna M, Hoetzembein T, Bischof G, Lomoschitz techniques. Clin Radiol 1991; 44:189-191.
F, Funovics M, et al. Elective and emergent endovascular tre- 16. Mitchell DG, Needleman L, Bezzi M, Goldberg BB, Kurtz AB,
atment of subclavian artery aneurysms and injuries. J Penell RG, Rifkin MD, Vilaro M, Baltorowich OH. Femoral
Endovasc Ther 2003; 10:58-65. artery pseudoaneurysm: diagnosis with conventional duplex
9. Kaukanen ET, Manninen HI, Matsi PJ, Soder HK. Brachial and color Doppler ultrasound. Radiology 1987; 165(3):687-
artery access for percutaneous renal interventions. 690.
Cardiovasc Interv Radiol 1997; 20(5):353-358. 17. Garvin RP, Ryer EJ, Yoon HR, Kendrick JB, Neidrick TJ,
10. Criado F, Wilson EP, Abul-Khoudoud O, Barker C, Elmore JR, Franklin DP. Ultrasound-guided percutaneous
Carpenter J, Fairman R. Brachial artery catheterization to thrombin injection of iatrogenic upper extremity pseudoa-
facilite endovascular grafting of abdominal aortic aneurysm: neurysms. J Vasc Surg. 2014 Jun;59(6):1664-9.
safety and rationale. J Vasc Surgery 2000; 32:1137-1141. 18. Gagliardi JM, Batt M, Avril G, Declemy S, Hassen-Khodja R,
11. Puggioni A, Boesmans E, Deloose K, Peeters P, Bosiers M. Daune B, et al. Neurological complications of axillary and
Use of StarClose for brachial artery closure after percuta- brachial catheter arteriography in atherosclerotic patients:
neous endovascular interventions. Vascular. 2008 Mar-Apr; predictive factors. Ann Vasc Surg 1990; 4:546-549.
16(2):85-90. 19. Calsina L, Llort C, Clará A. CUSUM analysis of brachial
12. Lupattelli T, Clerissi J, Clerici G, Minnella DP, Casini A, Losa artery access for peripheral endovascular interventions. Int
S, Faglia E. The efficacy and safety of closure of brachial Angiol 2014; 33:1-2.
Accesos vasculares alternativos

para procedimientos endovasculares
de la extremidad inferior
MANUEL MIRALLES E IGNACIO SÁNCHEZ-NEVÁREZ
Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario I Politécnica La Fe. Valencia. España.
INTRODUCCIÓN do, desde la ingle contralateral, son vías habi-

tuales para el acceso vascular dirigido a la
La proliferación de procedimientos endo- práctica de procedimientos endovasculares
vasculares experimentada durante los últimos de la extremidad inferior (1).
años, con procedimientos cada vez más com-
plejos que requieren, a veces, de introducto-
res de gran calibre y en pacientes de edad Acceso femoral común ipsilateral
cada vez más avanzada, han convertido la elec- anterógrado
ción del acceso vascular más adecuado en
nuevo reto para el cirujano vascular. Teóricamente, el abordaje anterógrado
Una planificación adecuada, basada en una presenta la ventaja de permitir el uso de dis-
exploración vascular minuciosa y el examen positivos, introductores, guías y catéteres, de
de las pruebas hemodinámicas, son elementos menor longitud y, por tanto, dotados de ma-
clave a la hora de decidir el mejor acceso vas- yor soporte. Su principal inconveniente es que
cular. requiere una mayor destreza técnica a la hora
En este capítulo se revisan las principales de realizar la punción anterógrada, especial-
vías de acceso, convencional y alternativas, pa- mente en pacientes obesos. Esta dificultad
ra la práctica de procedimientos endovascula- puede ser obviada, al menos en parte, median-
res de la extremidad inferior. Se analizan sus te el guiado por imagen ecográfica.
indicaciones, aspectos técnicos, ventajas e in-
convenientes. Se excluye de esta revisión el
acceso por vía axilar, humeral o radial por ser Cruzado desde a. femoral común
objeto de análisis específico en otra sección contralateral
de la obra.
Esta técnica es la preferida por numerosos
cirujanos, al permitir el uso de dispositivos
ABORDAJES CONVENCIONALES más largos y un espacio de trabajo más amplio
PARA EL ACCESO y confortable. Por otra parte, disminuye el
ENDOVASCULAR DE riesgo de hematoma y la necesidad de com-
LA EXTREMIDAD INFERIOR presión de la ingle ipsilateral. No obstante, el
uso de introductores y catéteres de mayor
Tanto el abordaje anterógrado desde la ar- longitud puede dificultar la navegación a través
teria femoral común ipsilateral como el cruza- de arterias ilíacas tortuosas.
ABORDAJES ALTERNATIVOS Sacks D y Summers TA, en 1991, describie-

PARA EL ACCESO ENDOVASCULAR ron una técnica similar a la descrita aquí para
DE LA EXTREMIDAD INFERIOR la cateterización anterógrada de la AFS, utili-
zando un catéter 4 ó 5F y una guía de seguri-
Acceso femoral común ipsilateral dad. Este método presenta la ventaja de per-
retrogrado inverso mitir el uso de dispositivos de menor longitud
y mayor soporte, minimizando el inconvenien-
Aunque considerada una técnica de re- te de la proximidad del origen de la arteria fe-
curso, el cateterismo retrógrado inverso es moral profunda (AFP) (2).
aplicable en la mayor parte de los casos y re- La técnica de abordaje retrógrado inverso
sulta de especial utilidad en pacientes obe- aparece descrita en la Figura 1. Brevemente, la
sos en los que el ángulo de incidencia de la bifurcación de la arteria femoral común (AFC)
aguja de punción puede dificultar el acceso, es identificada mediante imagen ecográfica y su
incluso bajo guiado ecográfico. Básicamente, proyección marcada sobre la piel. Se realiza una
consiste en un acceso retrógrado conven- punción retrógrada de la AFC unos 2 cm por
cional a la a. ilíaca ipsilateral y su conversión encima de dicho punto, con un ángulo de inci-
en una vía anterógrada hacia la a. femoral su- dencia no menor de 45º para facilitar posterior-
perficial (AFS). mente las maniobras de inversión. (Figura 1A).
Figura 1. Técnica para el acceso retrógrado inverso de la a. femoral superficial ipsilateral.Ver descripción en
el texto.
ACCESOS VASCULARES ALTERNATIVOS PARA PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ■ 225
A continuación, se avanza de forma coaxial o guías y sistemas más sofisticados (7, 8). Sin
un catéter tipo SOS sobre una guía hidrofílica embargo, requieren, por lo general, de técni-
de 0,35» con su extremo previamente situado cas asociadas de doble punción, introductores
en la aorta abdominal, sin introductor. Este pa- de gran calibre o maniobras más complejas.
so es uno de los puntos clave para evitar el De forma similar a la técnica aquí descrita,
sangrado pericatéter durante las restantes algunos autores han utilizado catéteres con
maniobras. En su lugar, el introductor (del mis- diferentes formas, Sidewinder (9), SOS (10),
mo calibre que el catéter de entrada), y de Cobra (11), Angled (12), o triangular (13) para
preferencia mallado, se deja premontado en el invertir la trayectoria de la vía de acceso. Los
extremo proximal del catéter. La punta en for- principales inconvenientes durante el procedi-
ma de cayado o S del catéter SOS, previamen- miento incluyen la dificultad para avanzar el
te desplegada en la aorta abdominal, es des- catéter en la AFS, el daño potencial a la AFC
cendida a lo largo del eje ilíaco, bajo control por la curvatura excesiva del mismo durante
de fluoroscopia y «road mapping» para evitar las maniobras de retirada e inversión a nivel
su entrada en colaterales no deseadas. Una del sitio de punción, o el sangrado retrógrado
vez situada al nivel de AFC, la punta del caté- que puede dificultar el procedimiento cuando
ter puede ser girada 360º con facilidad para son necesarias maniobras de intercambio.
alinear el origen de la AFS, avanzando la guía Estos inconvenientes se evitan con la colo-
hidrofílica en su interior (Figura 1B). A conti- cación de un introductor previamente pre-
nuación se retira el catéter SOS con sumo montado en el extremo proximal del catéter
cuidado hasta que la curva secundaria de la S siguiendo el método anteriormente descrito.
(generalmente marcada con distinto color) Así pues, la cateterización retrógrada in-
aparece a través del sitio de punción. Una vez versa puede constituir un método alternativo
alcanzada esta posición, se invierte la posición para el acceso a la AFS ipsilateral. Posibles li-
del catéter hacia la cabeza del paciente y se mitaciones de este método incluyen la pre-
avanza, siguiendo la guía, hacia la AFS, con presencia de calcificaciones severas de la a. iliaca
caución de no sobrepasar la lesión a tratar (Fi- o AFC. Es necesario tomar precauciones
gura 1C). Finalmente, se procede a avanzar el cuando es previsible el tratamiento de lesio-
introductor premontado de forma coaxial, nes en la porción proximal de la AFS, especial-
utilizando el cuerpo del catéter a modo de fia- mente si es necesario el uso de «stents». Fi-
dor, hasta su completa colocación en la por- nalmente, es aconsejable la utilización de
ción proximal de la AFS (Figura 1D). guantes plomados para prevenir la irradiación
En un estudio preliminar en nuestro cen- de las manos durante el procedimiento.
tro, sobre 16 pacientes consecutivos someti-
dos a tratamiento endovascular de la SFA (5 Acceso femoral superficial para
angioplastias simples, y 11 stents), se consiguió abordaje anterógrado y retrógrado
el acceso retrógrado inverso en 15 (93,7%).
En un caso fue necesaria la conversión me- Este acceso resulta de especial utilidad en
diante acceso contralateral cruzado por calci- caso de requerir tratamiento por vía retró-
ficaciones y lesiones severas en la arteria ilíaca grada de lesiones muy cercanas al origen de la
ipsilateral. No se registraron complicaciones, AFS o de la unión ilio-femoral, en pacientes
salvo un sangrado y hematoma moderado en con acceso femoral contralateral inadecuado,
un caso, en relación con la utilización de un o que requieren un mayor soporte para atra-
dispositivo de cierre percutáneo. vesar una lesión por vía retrógrada. Si bien es
Se han descrito otros métodos alternati- una técnica de recurso aceptada sólo existen
vos para el abordaje anterógrado de la AFS en la literatura casos clínicos aislados de reca-
con la ayuda de balones que reflejan la punta nalización subintimal por vía retrógrada (14).
de la guía, o para evitar el origen de la AFP (3, También se puede utilizar para abordaje
4) así como el uso de agujas precurvadas (5, 6) anterógrado de lesiones poplíteas y distales
El paciente se coloca preferentemente en

posición de decúbito prono, aunque también
se puede realizar en decúbito supino con ro-
tación externa de la pierna de 60º y ligera fle-
xión de la articulación de la rodilla (17). Es re-
comendable también el guiado por imagen
con ecografía o arteriográfico (Figura 3). La
vena se puede diferenciar de forma sencilla
mediante eco-Doppler y maniobras de com-
presión, tras lo cual se selecciona el punto de
punción con menos ateromatosis. Ésta se rea-
liza con una aguja 18G con colocación de la
Figura 2. Posición del paciente para punción de sonda en posición transversal o longitudinal,
AFS en medio muslo. según las preferencias del cirujano. Es impor-
tante tener en cuenta que, si la posición del
en casos en los que el acceso a través de la transductor es perpendicular a la piel, la vena
AFC ipsilateral, o contralateral, resultan inade- aparecerá en la imagen sobre la arteria, pero
cuados o se requiera un mayor soporte para al llevar la sonda hacia una posición más me-
atravesar la lesión por vía anterógrada. dial se podrán separar los dos vasos. Esta ma-
Esta técnica se realiza con el paciente en niobra resulta de utilidad para evitar atravesar
posición de decúbito supino y ligera flexión de la vena y el subsiguiente riesgo de fístula arte-
la rodilla. Es recomendable tener una guía por rio-venosa (FAV). Tras pasar una guía de
imagen, ya sea mediante eco-Doppler o por 0,035» se avanza de forma coaxial un intro-
arteriografía vía femoral contralateral (Figura ductor de 4 a 7 F en la longitud deseada. Des-
2). En caso de abordaje abierto el control de de este abordaje se pueden tratar lesiones de
la AFS es sencillo en los 2/3 superiores de la la AP, AFS y eje iliofemoral. Una vez realizado
extremidad, movilizando el músculo sartorio el procedimiento se realiza compresión local,
hacia medial por debajo de la aponeurosis vendaje compresivo durante 24 horas y con-
subsartorial antes de su salida del conducto trol con eco-Doppler antes del alta (18). Tam-
de Hunter. bién se puede realizar el cierre percutáneo si
Esta vía es poco utilizada, debido principal- las condiciones de la arteria son las adecuadas
mente a que la enfermedad suele afectar a la (15). Dado su escaso diámetro y localización
arteria femoral superficial de forma difusa y al junto al paquete vásculo-nervioso, este acceso
hecho de que, en caso de compresión inade- tiene un riesgo aumentado de complicación o
cuada, las secuelas por hematoma pueden re-
querir abordaje quirúrgico.
Acceso poplíteo retrógrado
Al igual que en el abordaje anterior, con-

viene valorar el uso de esta vía en caso de tra-
tar por vía retrógrada lesiones muy cercanas
al origen de la AFS o de la unión ilio-femoral
en pacientes con acceso femoral ipsi o con-
tralateral inadecuados. El abordaje anterógra-
do de la AFS, combinado con el retrógrado de
arteria poplítea (AP), permite un mayor por-
centaje de éxito en las recanalizaciones de Figura 3. Posición del paciente para punción de AP
oclusiones crónicas de este sector (15,16). en decúbito prono.
previamente obtenido mediante inyección

de contraste desde la arteria femoral. El au-
tor utiliza una guía 0.014» con punta ploma-
da de 8-16g que permita atravesar una lesión
en pedia o poplítea por vía retrógrada. Dicha
guía es capturada mediante un lazo y pasada
a través de un introductor femoral (through
and through) . Posteriormente, y desde aquí,
se introduce en sentido retrógrado un caté-
ter de bajo perfil hasta la lesión diana. Una
vez realizada la recanalización, se realiza he-
Figura 4. Posición del paciente para punción de
mostasia en el punto de punción mediante
AP en su tercera porción mediante abordaje compresión digital.
abierto. La posibilidad de recanalizar lesiones oclu-
sivas desde el lecho distal puede ser sorpren-
dentemente viable. Desde su introducción, se
secuelas post-punción. La afectación nerviosa han propuesto modificaciones de esta técnica
por compresión de hematoma requiere un en varios centros (20, 21, 22, 23) . Así, Fusaro y
diagnóstico rápido y descompresión quirúrgi- cols.. describió la posibilidad de recanalizar un
ca precoz para evitar secuelas. Esta vía es po- tronco tibio-peroneo por vía retrógrada utili-
co utilizada debido a que suele ser sustituida zando como acceso una colateral de la a. tibial
por la vía femoral contralateral o la AFS ipsila- anterior. La técnica TAMI (tibio-pedal arterial
teral retrógrada en medio muslo. minimally invasive retrograde revascularization)
En caso de abordaje abierto se puede rea- descrita por Mustapha y cols. (24), y ensayada
lizar punción en la tercera porción poplítea en una serie de 23 pacientes (25), refiere un
mediante abordaje medial con el paciente en 95% de éxito en la recanalización retrógrada
decúbito supino. La punción debe realizarse a para el tratamiento de lesiones infrainguinales,
través de la piel para evitar angulaciones ma- un 75% de las cuales era de localización infra-
yores de 45º que dificulten el tratamiento (Fi- poplítea. El acceso se realizó mediante guiado
gura 4). Este abordaje es de especial utilidad con eco-Doppler y una sonda tipo «Hockey
cuando se planifican tratamientos híbridos, stick». El autor pone especial énfasis en la im-
por ejemplo el tratamiento endovascular de la portancia de la identificación adecuada del va-
AFS, combinado con injerto venoso desde la so de acceso para evitar hematomas, fístulas
arteria poplítea a vasos distales. Nuestra reco- AV, espasmo arterial o punción venosa. Debe
mendación es realizar el tratamiento de la AFS utilizarse un set de micropunción (21 G) y una
sin clampaje de la arteria poplítea para evitar vez puncionada la arteria confirmar la posi-
la isquemia asociada y, una vez concluido el ción endoluminal mediante arteriografía. Para
tratamiento de la AFS, realizar el clamplaje y evitar el vasoespasmo se inyectan unos 300-
apertura de la arteria puncionada. 400 mcg de nitroglicerina dentro del vaso.Tras
pasar una guía 0.014» de 300 cm para inter-
Acceso retrógrado por tibial cambio y confirmar su posición endoluminal
anterior-pedia y tibial posterior se coloca el introductor 4F. Posteriormente se
introduce un catéter de bajo perfil para inten-
Esta técnica, descrita por Spinosa en tar recanalizar la lesión y realizar el tratamien-
2005 (19) con el acrónimo SAFARI (Subinti- to desde esa posición. En caso de requerir un
mal Arterial Flossing with Antegrade Retrograde perfil mayor a 4F puede capturarse la guía me-
Intervention), consiste en puncionar median- diante un lazo para conversión en vía anteró-
te una aguja 20G la arteria pedia, guiando el grada tal y como se ha descrito en la técnica
procedimiento con un mapeo arteriográfico SAFARI.
Figura 5. Localización anatómica de arteria peronea para punción eco guiada.
Tanto el acceso transtibial como el poplí- de procedimientos a nivel de la AFS y AP. Sin
teo retrógrado han demostrado similar efica- embargo, el acceso retrógrado inverso puede
cia para el tratamiento de lesiones en AFS constituir una buena alternativa para sortear
(26). el origen de la AFP, especialmente en pacientes
obesos. Al igual que en el ipsilateral anterógra-
Acceso retrógrado por arteria peronea. do, es conveniente extremar las medidas de
protección (pantallas protectoras y guantes
El acceso peroneo debe estar guiado por plomados) dada la proximidad al haz de Rx y
imagen con eco-Doppler o mapeo angiográfi- la necesidad de manipulación en el punto de
co anterógrado desde la arteria femoral. La entrada.
posición de la pierna es en rotación lateral, Los accesos retrógrados a través de la AFS
siendo conveniente la separación de la tibia y y AP pueden resultar de utilidad especial para
peroné lo cual facilita la canulación (Figura 5). el tratamiento de lesiones proximales, si bien
Dado que la compresión externa de la arteria la frecuente presencia de calcificaciones, así
peronea es materialmente imposible, su prin- como el riesgo de generar FAV por punción
cipal complicación es la aparición de sangrado simultánea de la vena adyacente, imponen una
y pseudoaneurismas que pueden resolverse seria limitación a su indicación generalizada.
mediante la inyección de trombina eco guiada La punción y acceso retrógrado a través
o con la colocación de stents cubiertos (18); de las arterias distales puede resultar técnica-
se ha recomendado también la colocación de mente más compleja y requiere una curva de
un balón de angioplastia por vía anterógrada aprendizaje gradual. No obstante, el adiestra-
para realizar la hemostasia (27). miento en estas técnicas alternativas amplia
considerablemente las posibilidades de reca-
nalización y angioplastia de lesiones infrageni-
INDICACIONES, VENTAJAS culares .
E INCONVENIENTES En última instancia, el éxito del acceso, na-
vegación y tratamiento dependerán del entre-
Las principales indicaciones, ventajas e in- namiento previo y del uso juicioso del mate-
convenientes de las distintas vía de acceso pa- rial más adecuado en cada situación. Sin
ra procedimientos endovasculares de la ex- embargo, es importante recordar que solo la
tremidad inferior aparecen detallados en la planificación previa al procedimiento, así co-
Tabla 1. mo una adecuada compresión o, en su caso, el
El acceso cruzado desde la AFC contrala- uso de dispositivos de cierre permite evitar
teral y el anterógrado ipsilateral siguen siendo complicaciones innecesarias relacionadas con
los abordajes de elección para la mayor parte la vía de acceso elegida.
TABLA 1
Vías de acceso para la práctica de procedimiento endovasculares de la extremidad inferior,
ventajas e inconvenientes
* AFC: Arteria femoral común ** AFS: Arteria femoral superficial; *** AFP: Arteria femoral profunda.
BIBLIOGRAFÍA Occlusions of the Superficial Femoral Artery. Journal of

Vascular and Interventional Radiology 2014; 25: 1363–8.
16. Noory E, Rastan A, Schwarzwa U, Sixt S, Beschorner U,
1. Grenon SM, Reilly LM, Ramaiah VG.Technical endovascular Bürgelin K, Neumann FJ, Zeller T. Retrograde Transpopliteal
highlights for crossing the difficult aortic bifurcation. J Vasc Recanalization of Chronic Superficial Femoral Artery
Surg. 2011;54(3):893-6. Occlusion After Failed Re-Entry During Antegrade
2. Sacks D, Summers TA. Antegrade selective catheterization Subintimal Angioplasty. J Endovasc Ther 2009;16:619–23.
of femoral vessels with a 4- or 5-F catheter and safety wire. 17. e M, Zhang H, Huang X, Shi Y, Yao Q, Zhang L, Zhang J.
J Vasc Interv Radiol. 1991;2(3):325-6. Retrograde popliteal approach for challenging occlusions of
3. Ysa A, Arruabarrena A, Bustabad MR, Peña M. Easy techni- the femoral-popliteal arteries. J Vasc Surg. 2013;58:84-9.
que for retro-antegrade superficial femoral artery cathete- 18. Yilmaz S, Sindel T, Lüleci E. Ultrasound-Guided Retrograde
rization. J Vasc Surg. 2008;48(4):1041-3. Popliteal Artery Catheterization: Experience in 174
4. Ysa A, Bustabad MR, Arruabarrena A, PeñaM, Fonseca JL. Consecutive Patients. Journal of Endovascular Therapy
Easy technique to overcome the undesirable catheteriza- 2005; 12:714-22.
tion of the profunda femoral artery during antegrade femo- 19. pinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, Cage D, Leung DA,
ral access. Ann Vasc Surg. 2010; 24(6):841-3. Angle JF, Hagspiel KD, Kern JA, Crosby I, Wellons HA,
5. Saltzman J, Probst P. A new puncture needle (Seldinger tech- Hartwell GD, Matsumoto AH. Subintimal Arterial Flossing
nique) for easy antegrade catheterization of the superficial with Antegrade Retrograde Intervention (SAFARI) for
femoral artery. Eur J Radiol. 1987;7(1):54-5. subintimal recanalization to treat chronical critical limb
6. Hawkins JS, Coryell LW, Miles SG, Giovannetti MJ, Siragusa ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005; 16:37-44.
RJ, Hawkins IF Jr. Directional needle for antegrade guide 20. Botti CF Jr, Ansel GM, Silver MJ, Barker BJ, South S.
wire placement with vertical arterial puncture. Radiology. Percutaneous retrograde tibial access in limb salvage. J
1988;168(1):271-2. Endovasc Ther 2003;10:614–8.
7. Bishop AF, Berkman WA, Palagallo GL. Antegrade selective 21. Ingle H, Nasim A, Bolia A, Fishwick G, Naylor R, Bell PR,
catheterization of the superficial femoral artery using a Thompson MM. Subintimal angioplasty of isolated infrageni-
movable-core guide wire. Radiology. 1985;157(2):548. cular vessels in lower limb ischemia: longterm results. J
8. Kikkawa K. A new antegrade femoral artery catheter need- Endovasc Ther 2002;9:411–6.
le set. Radiology. 1984; 151(3):798. 22. Montero-Baker M, Schmidt A, Bräunlich S, Ulrich M, Thieme
9. Shenoy SS. Sidewinder catheter for conversion of retrogra- M, Biamino G, Botsios S, Bausback Y, Scheinert D.
de into antegrade catheterization. Cardiovasc Intervent Retrograde approach for complex popliteal and tibiopero-
Radiol. 1983;6(2):112-3. neal occlusions. J Endovasc Ther 2008;15:594–604.
10. Hartnell G. An improved reversal technique from retrogra- 23. Gandini R, Pipitone V, Stefanini M, Maresca L, Spinelli A,
de to antegrade femoral artery cannulation. Cardiovasc Colangelo V, Reale CA, Pampana E, Simonetti G. The ‘‘Safari’’
Intervent Radiol. 1998;21(6):512-3. technique to perform difficult subintimal infragenicular ves-
11. Kadir S, Baassiri A, Barth KH. Technique for conversion of a sels. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:469–73.
retrograde into an antegrade femoral artery catheteriza- 24. Fusaro M, Agostoni P, Biondi-Zoccai G. «Trans-collateral»
tion. AJR Am J Roentgenol. 1981;136(2):430-1. angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the
12. Bohndorf K, Günther RW. A new catheter configuration for tibial vessels: a novel approach to percutaneous revasculari-
selective antegrade catheterization of the superficial femo- zation in critical lower limb ischemia. Catheter Cardiovasc
ral artery: technical note. Cardiovasc Intervent Radiol. Interv 2008;71:268–72.
1991;14(2):129-31. 25. Mustapha JA, Saab F, McGoff T, Heaney C, Diaz-Sandoval L,
13. Patel YD. Catheter for conversion of retrograde to antegra- Sevensma M, Karenko B. Tibio-pedal arterial minimally inva-
de femoral artery catheterization. AJR Am J Roentgenol sive retrograde revascularization in patients with advanced
1990; 154:79-80. peripheral vascular disease: the TAMI technique, original
14. Sanghoon S, Seunghwan K, Young-Guk K, Myeung-Ki H, case series. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:987-94.
Yangsoo J, Donghoon C. Retrograde Distal Superficial 26 Hua WR, Yi MQ, Min TL, Feng SN, Xuan LZ, Xing J. Popliteal
Femoral Artery Approach in the Supine Position for versus tibial retrograde access for subintimal arterial flos-
Chronic Superficial Femoral Artery Occlusion. Korean Circ sing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) tech-
J 2014; 44: 184–8. nique. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46:249-54.
15. Shi W, Yao Y, Wang W, Yu B, Wang S, Que H, Xiang H, Li Q, 27. Zhuang KD, Tan SG, Tay KH. The «SAFARI» technique using
Zhao Q, Zhang Z, Xu J, Liu X, Shen L, Xing J, Wang Y, Shan retrograde access via peroneal artery access. Cardiovasc
W, Zhou J.. Combined Antegrade Femoral Artery and Intervent Radiol 2012; 35:927-31.
Retrograde Popliteal Artery Recanalization for Chronic
Técnicas de recurso en las recanalizaciones

complejas del sector infrapoplíteo
PEDRO ALTÉS*, JORGE VILLALBA** Y SECUNDINO LLAGOSTERA*
* Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
** Servicio de Angioradiología. Hospital Universitario «Germans Trias i Pujol». Badalona. España
INTRODUCCIÓN gery (ESVS) el tratamiento endovascular de

las arterias infrapoplíteas tiene el potencial
La enfermedad aterosclerosa a nivel infra- para conseguir las mismas cifras de salvamien-
poplíteo supone un problema creciente de sa- to de extremidad con menor morbi-mortali-
lud debido al aumento de la población añosa y dad que la cirugía de bypass. Así el tratamiento
con diabetes. Este grupo de población acumu- endovascular puede ser la estrategia de pri-
la diferentes diagnósticos convirtiéndose en mera línea para estos pacientes, siempre que
pacientes altamente frágiles. A pesar de la el procedimiento no condicione una hipotéti-
magnitud y dificultad del problema existe poca ca cirugía (2).
evidencia de gran calidad científica que reafir- En estos años los nuevos materiales y re-
me estrategias de tratamiento en pacientes cursos técnicos permiten afrontar casos de al-
con isquemia crítica de la extremidad por pata complejidad inicial con un índice de éxito
tología del sector infrapolíteo. elevado. También son muchas las alternativas
El tratamiento endovascular a este nivel, es que tenemos cuando las estrategias más sen-
una opción altamente aceptada en la isquemia cillas fracasan o en procedimientos secunda-
crítica de las extremidades inferiores y común rios necesarios por la restenosis por hiperpla-
en los servicios de Cirugía Vascular. La angio- sia intimal o en la progresión de la
plastia simple ha sido la técnica de elección en enfermedad. El reto de las técnicas endovas-
este territorio. Su objetivo es restaurar al me- culares será no solo conseguir el éxito técni-
nos un vaso que lleve flujo directamente al pie co inmediato sino que sea lo suficientemente
isquémico y que se mantenga permeable el duradero en el tiempo para evitar la recidiva
tiempo necesario para curar la herida, elimi- de la clínica. En este capítulo hablaremos de
nar el dolor y evitar la recurrencia de la isque- las diferentes técnicas que consideramos ayu-
mia crítica. dan a realizar casos complejos, casos en los
Hoy en día la tasa de éxito técnico inme- que ha fracasado una primera estrategia senci-
diato ha aumentado pero es una realidad que lla o en los que la restenosis o progresión de
la durabilidad de estas técnicas no es óptima. la enfermedad ha llevado de nuevo al paciente
Las tasas de restenosis son más elevadas que a la isquemia crítica de la enfermedad.
en la cirugía de bypass, aunque en este seg-
mento anatómico el fracaso de la técnica no
siempre se acompaña de la recidiva de la clíni- TÉCNICAS DE RESCATE
ca. Las tasas de salvamiento de extremidad al PARA CASOS COMPLEJOS
año (86% PTA 88.5% bypass) y a los 3 años
(82.4% PTA 82.3% PTA) son similares para El acceso más habitual inicial a las lesiones
ambas técnicas (1). Según las recomendacio- del sector infrapoplíteo es por punción ante-
nes de las European Society of Vascular Sur- rógrada de la arteria femoral común, combi-
nando técnicas de revascularización intralumi- la revascularización. Una situación diferente es

nal con técnicas subintimales. El primer inten- en aquellos pacientes con afectación difusa se-
to, tanto en las lesiones estenóticas como en vera («pie desértico») típico del paciente dia-
las más complejas oclusiones crónicas totales, bético y con insuficiencia renal crónica. En és-
debe ser el acceso intraluminal. Cuando ésta tos pacientes la revascularización del árbol
técnica falla quedan los recursos de acceso re- vascular distal, si es posible, es esencial y éstas
trógrado intraluminal o los diferentes accesos técnicas de rescate pasan a ser técnicas indis-
subintimales (3). pensables en el salvamiento de la extremidad
Diferentes situaciones pueden hacer fra- (6).
casar la revascularización vía anterógrada, ya Existen diferentes técnicas de acceso
sea vía intraluminal o subintimal: 1) fallo en la avanzado entre las que destacan el acceso
reentrada distal; 2) perforación o pérdida del transcolateral, acceso percutáneo retrógrado
acceso al vaso vía anterógrada; 3) ausencia de o técnicas de conexión pedio-plantar («Pedal-
«muñón» proximal o imposibilidad de identifi- plantar loop»).
cación del origen del vaso ocluido; 4) posibili-
dad de empeorar la situación clínica o impedir
un tratamiento quirúrgico. En estos casos Técnicas de revascularización de rescate
existen una serie de técnicas de revasculariza-
ción avanzada que combinan diferentes acce- A. Acceso percutáneo retrógrado
sos simultáneos (anterógrados y retrógrados, de vasos distales a la oclusión
via subintimal y intraluminal), técnicas de re-
entrada, accesos a través de colaterales, etc, Es el acceso alternativo más común.
que pueden ser de gran ayuda. Consiste en la punción directa percutánea re-
Antes de valorar los diferentes enfoques trógrada de un vaso distal permeable para
alternativos al acceso anterógrado debe estu- conseguir el acceso intraluminal o subintimal
diarse cuidadosamente la red de vasos distales proximal, donde el acceso anterógrado fraca-
a la oclusión, y cual de éstos vasos distales es só. Se realiza siempre con el acceso anteró-
el responsable de la vascularización de la le- grado simultáneo, con la intención de conec-
sión. La finalidad no es otra que la de llevar el tar ambos y continuar la revascularización vía
flujo arterial a las áreas específicas del pie que anterógrada.
presentan la lesión, ya sea revascularizando la Se puede realizar la punción en cualquier
arteria que da el flujo directo, o, por ejemplo, vaso o incluso colateral, teniendo en cuenta
mediante la angioplastia de vasos o incluso de que: 1) los vasos distales son más proclives a la
las propias colaterales estenóticas que alcan- disección, espasmo y oclusión aguda. Para evi-
zan la lesión de forma indirecta. El punto final tar esto se suelen administrar vasodilatadores
es la demostración de «rubor angiográfico» (nitroglicerina, verapamilo) vía intraarterial,
(wound blush) en la zona lesional tras la angio- tan cerca como sea posible del sitio de la pun-
plastia (4, 5). ción o subcutáneamente alrededor del sitio
Es esencial enfatizar que una vez logrado de entrada de la aguja; 2) según el vaso o su
un flujo directo a través de alguna de éstas segmento escogido para la punción, la com-
técnicas hacia la lesión, en un paciente con una presión puede ser imposible y el sangrado
buena distribución distal de los vasos del pie, puede llegar a provocar un síndrome compar-
éste puede ser un resultado concluyente en la timental. En estos casos se puede realizar una
mayoría de los pacientes. El insistir en un pro- compresión asistida con el propio balón de
cedimiento de revascularización con el objeti- angioplastia; 3) hay que evitar comprometer el
vo de lograr un mejoría «extra» de flujo debe vaso distal que pueda ser objeto de la anasto-
ser cuidadosamente considerada: el beneficio mosis en un posible bypass.
de «abrir» uno de estos vasos distales debe En las intervenciones arteriales infrapoplí-
balancearse con el riesgo de dañarlos durante teas es de elección la revascularización intra-
TÉCNICAS DE RECURSO EN LAS RECANALIZACIONES COMPLEJAS DEL SECTOR INFRAPOPLÍTEO ■ 233
Figura 1. Escala de tratamiento progresivo en la revascularización en la región infrapoplítea.
luminal con la idea de preservar la mayor can- cientes no candidatos a cirugía de bypass dis-
tidad de colaterales y facilitar la reentrada distal o después del fracaso de un acceso anteró-
tal (Figura 1).Además del acceso anterógrado- grado en pacientes en los que no es posible
re t r ó g r a d o / i n t r a l u m i n a l - i n t r a l u m i n a l un acceso retrógrado tibial o pedal. La prime-
respectivamente, podemos también revascula- ra arteria metatarsiana dorsal es la de elec-
rizar el vaso con acceso anterógrado-retró- ción en la punción (que suele realizarse guiada
grado intraluminal-subintimal (o subintimal-in- por escopia), pero si ésta esta ocluida o no es
traluminal) y anterógrado/retrógrado visible angiográficamente es posible también
subintimal/subintimal (o también llamada téc- la punción directa del arco plantar (9).
nica «SAFARI»: subintimal arterial flossing with
anterograde-retrograde intervention) (7, 8). En
aquellos casos en los que algún acceso sea su- B. Revascularización transcolateral
bintimal, la reentrada intraluminal o la cone-
xión con el extremo subintimal opuesto pude Las técnicas de revascularización transcola-
ser difícil. En estos casos existen técnicas de teral pueden tener una papel específico en
reentrada como la angioplastia simple o la an- aquellos casos en los que el acceso anterógrado
gioplastia con doble balón («kissing ballon») y retrógrado no son posibles (disección o per-
cuya finalidad es romper la íntima y establecer foración del vaso, enfermedad distal que impide
conexión en el mismo «canal». la punción retrógrada, etc.). Las dos principales
técnicas son la pedal-plantar loop y el acceso
A.1. Acceso retrógrado por punción transcolateral. En términos generales, la técnica
percutánea arterial pedal-plantar une ambas arterias tibiales de ma-
transmetatarsiana/transplantar nera que se logra restaurar el flujo arterial del
pie desde ambas arterias tibiales con un único
Recientemente descrito, este acceso ex- acceso. El acceso transcolateral utiliza colatera-
tremo de rescate está indicado para tratar pales, habitualmente peroneas, para acceder a las
arterias tibiales o del pie y dar flujo al área a tra- lar anterógrado o revascularizar de forma re-
tar de forma directa/indirecta o bien como ac- trógrada los vasos tibiales o del pie, una posi-
ceso transcolateral a un vaso y revasculariza- ble solución es usar anastomosis naturales pa-
ción retrógrada del mismo. ra recanalizar dichos vasos. Se puede emplear
cualquier colateral a partir de la cual logremos
B.1. Técnica «Pedal-plantar loop» dar flujo directo a la lesión. Las colaterales
más empleadas son las ramas distales de la ar-
Es una técnica que combina la revasculari- teria peronea para acceder a las arterias tibia-
zación transcolateral y retrógrada al mismo les o del pie y a través del «arco profundo»
tiempo. (conexión entre la arteria plantar medial con
Consiste en crear un trayecto vascular que la rama tarsal lateral) para acceder a la circu-
una la circulación dorsal con la plantar (desde la lación dorsal o plantar (11).
arteria tibial anterior a la posterior o a la inver- Esta técnica puede emplearse también pa-
sa) a través del arco pedal.Aunque pueden utili- ra acceder al extremo distal permeable de un
zarse diferentes vasos, el trayecto más común vaso «vecino» ocluido proximalmente, me-
es desde la arteria pedia, arteria plantar profun- diante el microcateterismo de una colateral
da, arco arterial plantar profundo, arteria plan- que una ambos vasos, y la revascularización
tar lateral y finalmente arteria tibial posterior. La retrógrada del mismo. En aquellos casos en
finalidad de ésta técnica es la de restaurar un los que se dispone de una colateral que cum-
flujo directo desde ambas arterias tibiales, por ple criterios morfológicos y anatómicos para
lo que es una técnica reservada a aquellos casos su acceso, es una técnica menos invasiva y
en los que la lesión depende de ambos territo- puede llegar a consumir menos tiempo que un
rios y no es posible el acceso anterógrado des- acceso retrógrado convencional (12).
de uno de ellos (10).
B.2. Acceso transcolateral Técnicas de recurso

en procedimientos iterativos
También como técnica de rescate, cuando
no es posible realizar un procedimiento regu- A. Aterotomos
Uno de los aspectos más significativos en

las reestenosis de las arterias es el cambio de
complianza de las mismas pasando a tener una
peor respuesta al tratamiento con balones de
angioplastia simples por un aumento en la
elasticidad de las paredes que presentan resis-
tencia a la dilatación o «recoil». Una de las al-
ternativas a los balones de angioplastia simple
son los aterotomos. Son diferentes catéters
que incorporan un sistema cortante con o sin
aspiración para la eliminación intraluminal de
la placa. Estos dispositivos avanzan con el so-
porte de una guía que previamente debe ha-
ber atravesado la lesión usando las técnicas
habituales. Una vez finalizado el tratamiento
con el aterotomo se puede completar el pro-
cedimiento con angioplastia simple, stent u
Figura 2. «Loop» plantar desde la arteria pedia otra técnica adyuvante.
hacia la arteria tibial posterior. Hay de diferentes tipos:
A.1. El ateroromo direccional está com- hasta 3.4 mm (arteria femoral superfi-
puesto de un sistema monorail con guía cial). El TRUE study (15) (Tissue Removal
de 0.014 y siete diferentes diámetros by ultrasound evaluation: the Jetstream
del dispositivo, que van de 1.9 hasta 2.7 G2 system post-market peripheral vas-
mm. Está formado por un catéter con cular IVUS study) es un registro de mul-
un sistema cortante en el lateral de la ticéntrico de 172 pacientes y 210 lesio-
parte más distal. Con la rotación de la nes tratados con este dispositivo. En un
parte afilada , el catéter avanza lenta- 59% de los procedimientos registrados
mente a través de la lesión resecando la se ha añadido una angioplastia simple y
placa cuyos restos acumula en un con- en 7%, la colocación de un stent. La nece-
tenedor situado en el mismo sistema. El sidad de un nuevo procedimiento en la
ejemplo comercial sería el Silver Hawk lesión objetivo fue de un 13% a los 6 me-
de Covidien®. El estudio TALON(13) ses i del 26% a los 12 meses.
(Treating Peripheral with Silver Hawk A.3. Aterotomos orbitales: consisten en
Outcome Collection) se trata de un re- un catéter que dispone de una corona
gistro no aleatorizados de paciente tra- abrasiva recubierta por polvo de dia-
tados a nivel de arteria femoral superfi- mante. Con la rotación de la corona al
cial y de troncos distales, con 728 eje longitudinal se crea un radio de
pacientes y 1517 lesiones tratadas. Des- abrasión que es proporcional a la velo-
criben un éxito técnico del 97.6%. cidad de la rotación. Hay un riego
21.7% de las lesiones fueron angioplas- constante de suero salino con lo que
tiadas y en un 6.3% se uso stent adyu- se liberan pequeñas partículas residua-
vante. Los pacientes mantienen un 80% les a la circulación. Hay dos estudios
sin necesidad de nuevo tratamiento de que registran los resultados del Dia-
la lesión a los 12 meses. mondback de Cardiovascular Systems
A.2. Aterotomos de aspiración rotacio- (CSI) ®. El COMPLIANCE 360 (16) a
nal: combinan rotación y ablación del te- nivel suprapoplíteo, y el otro a nivel in-
jido. Consisten en un catéter con una oli- frapoplíteo CALCIUM 360 (17). En el
va metálica, engarzada en su extremo primer estudio se incluyeron 50 pa-
distal, con incrustaciones de polvo de cientes completando un total de 60 le-
diamante que la tornan abrasiva. La abla- siones. Ambos estudios aleatorizan a
ción se produce con la rotación de la oli- los pacientes en dos grupos, uno de
va y el avance del catéter, pulverizando la angioplastia simple y otros de aterec-
placa en pequeñas partículas menores a tomía más angioplastia. En el estudio
12. El primer diseño comercializado fue de arteria femoral superficial la necesi-
el Rotablator de Boston Scientific® idea- dad de nuevo procedimiento a los 12
do para coronarias, con olivas de 1.5 i 2.5 meses es del 19% en el grupo de ate-
mm, y sin sistema de aspiración por lo rotomo con angioplastia y del 21.7%
que las partículas resultantes son verti- en el grupo de angioplastia simple, sin
das al torrente sanguíneo. Los primeros ser las diferencias estadísticamente sig-
estudios con este dispositivo no fueron nificativas. En el estudio a nivel de
muy optimistas debido a las complicacio- troncos distales, CALCIUM 360, se in-
nes tromboembólicas iniciales y la pobre troducen 50 pacientes, con 64 lesiones
permeabilidad a largo plazo (14). El Jets- a tratar. A los 12 meses se tuvieron que
tream G2 de Pathway Medical Technolo- retratar el 20% de los pacientes con
gies® es otro aterotomo más reciente, angioplastia simple y solamente el 7%
diseñado específicamente para el trata- de los pacientes con aterectomía y an-
miento arterial periférico y con olivas gioplastia, siendo estas diferencias es-
que van desde 1.6 mm (troncos distales) tadísticamente significativas.
B. Balón fármacoactivo nosis a 1 año, la necesidad de nueva revascula-

rización de la lesión tratada y la oclusión del
La restenosis de las arterias previamente vaso objetivo (19). En este estudio se aleatori-
angioplastiadas es debida a la proliferación de zaron 132 pacientes diabéticos a angioplastia
tejido fibroso en las zonas traumatizadas por simple o angioplastia con balón fármacoactivo.
el balón formando la hiperplasia intimal. El tra- Los resultados a un año objetivaron una este-
tamiento más específico contra esta cicatriz nosis de más del 50 % en el 27% de los pacien-
es la inhibición de la reproducción celular me- tes con balón fármacoactivo y en el 74% en el
diante citostáticos. El más utilizado a nivel de caso de PTA simple. El 43% de los pacientes
las arterias periféricas es el Paclitaxel, ya sea con PTA simple necesitaron otro procedi-
mediante impregnación de stents o por medio miento frente al 18% del balón fármacoactivo.
de balones de angioplastia.
Estos balones tienen un recubrimiento de
fármaco que puede variar según las diferentes D. «Cutting-Balloon»
presentaciones comerciales. Los balones de
primera generación tenían un recubrimiento Otra técnica de recurso en estas arterias
cristalino parecido al de los stents. Los de se- con restenosis y mala respuesta a la angioplas-
gunda generación presentan un cubrimiento tia simple es el cutting-balloon: se trata de
amorfo, más soluble lo que da mejor aposición una técnica basada en el balón de angioplastia
a la pared arterial a la vez que provoca mayor al que se le añaden filos longitudinales con el
pérdida en el torrente arterial. Los balones de fin de facilitar la rotura de placa. Parece espe-
tercera generación presentan tanto recubri- cíficamente creado para vencer el efecto del
miento por nanopartículas como de micro- «recoil» de las arterias procurando un trauma
cristales. La principal característica que deben controlado. Este efecto se vería traducido en
tener los balones para un correcto funciona- una mejor remodelación posterior de la arte-
miento es una buena aposición con la arteria. ria con menor inflamación vascular y menor
La mayoría de autores y casas comerciales re- hiperplasia neointimal a largo plazo. Por estas
comiendan la predilatación con un balón de 1 características parece un balón de angioplastia
mm menor al diámetro del vaso para final- especialmente indicado en los procedimientos
mente usar el balón fármacoactivo con el diá- iterativos donde ya se acumula gran cantidad
metro nominal adecuado. La mayoría de las de material elástico. A nivel fémoro-poplíteo
casas recomiendan un inflado mínimo de 1 mi- ha sido probado en diferentes escenarios, uno
nuto que evita disecciones y proporciona me- de ellos similar al que nos enfrentamos, como
jor aposición del fármaco. es la restenosis intra-stent (20), con resulta-
Clásicamente el territorio infrapoplíteo dos diversos pero sin llegar a probar un nivel
no ha sido considerado un buen sustrato para de evidencia suficiente para convertirse en
la colocación de stents. Por ello el balón fár- una herramienta de elección. Así creemos que
macoactivo puede ser una buena opción. Se- se trata de una herramienta de recurso en el
gún recientes estudios parece una técnica sector infrapoplíteo para lograr el éxito técni-
efectiva en territorio femoro-poplíteo para co ante lesiones muy elásticas.
reducir la restenosis intra-stent. En el LEVANT
I (18), un ensayo clínico randomizado que
compara la angioplastia simple con el balón E. Stents en poplítea y troncos dístales
fármacoactivo, a los 6 meses, el las lesiones
tratadas con balón fármacoactivo tuvieron un A pesar de que el tratamiento con stents
58% menos de pérdida de luz respecto a los es común en otras localizaciones periféricas, a
controles tratados con angioplastia simple. A nivel infrapoplíteo permanece la controversia.
nivel de troncos distales el estudio DEBATE- El miedo a la trombosis temprana y a la reste-
BTK demuestra una reducción de la re-estenosis por hiperplasia pueden explicar la reti-
cencia a la implantación de stents a este nivel, ronarias. Una vez probada la viabilidad de la
que se ha ido reservado para aquellos casos técnica se ha empezado a producir material
de angioplastia simple con resultados subópti- específico para el stenting infrapoplíteo. Exis-
mos (>50% de estenosis residual o disección ten diferentes tipos de diseño con diferentes
limitante de flujo). Debido a la similitud en los resultados en cuanto a permeabilidad y salva-
diámetros, los primeros stents implantados miento de extremidad (tabla 1).
fueron dispositivos ideados para arterias co-
Tabla 1
Resumen de los diferentes stents para la región infrapoplítea
Tipos de stent Casa Material Fármaco Permeabilidad Salvamiento
comercial 12 meses extremidad
12 meses
Stent balón Chromis Deep Aleación No >90%

expandible (Invatec®) cromo-cobalto
sin recubrimiento
Stent balón Silicon-Carbide Recubrimiento No >90% >90%
expandible con Lekton silicona/carbono
recubrimiento pasivo (Biotronik®)
Stent balón Cypher Aleación Sirolimus >80% >90%
expandible con (Cordis®) cromo-cobalto Paclitaxel >70% >80%
recubrimiento activo Taxus
(Boston®)
Stent Xpert (Abott®) Nitinol No >70% >90%
autoexpandible Astron Pulsar Nitinol No
(Biotronik®)
Stent bioabsorbible AMS Aleación de No >70% >90%
(Biotronik®) magnesio
Entre estudios más recientes, el metanáli- procedimientos. En lesiones cortas y focales

sis de Wu et al. (21) de 2014 analiza el resulta- infrageniculares el stenting primario podría ser
do de un tratamiento con stenting primario una opción y tendremos que ver los resulta-
frente a angioplastia simple sin encontrar be- dos de los próximos estudios.
neficios del stent en términos de éxito técnico
o permeabilidad primaria y secundaria. En
CONCLUSIONES
cambio, otro metanálisis de Fusaro et al.(22) ,
también de 2014, compara los resultados del El territorio infrapoplíteo sigue siendo un
stent inpregnado con fármaco con stent metá- reto para la terapia endovascular. Cada vez
lico y/o angioplastia simple. Según este estu- son menos los casos en los que no podemos
dio, los stents fármoactivos reducen el riesgo lograr recanalizar las lesiones y obtener un
de reintervención y de amputación en las le- flujo directo hasta el pie. Son muchas las op-
siones focales de troncos distales. ciones que tenemos en cuanto a material y
La angioplastia simple sigue siendo el técnicas. Creemos que con el acceso combi-
estándar de tratamiento con aceptables resul- nado anterógrado-retrógrado podemos ex-
tados clínicos a un bajo coste del procedi- tender el uso de las técnicas endovasculares a
miento. En caso de resultado subóptimo la im- la mayoría de pacientes.
plantación de un stent puede mejorar el éxito En muchas ocasiones, el tratamiento en-
técnico y disminuir la necesidad de nuevos dovascular es suficiente para mejorar la evolu-
ción de la extremidad pero la durabilidad del tibial vessels: a novel approach to percutaneous revascula-
rization in critical lower limb ischemia. Catheterization and
los procedimientos realizados no siempre es cardiovascular interventions : official journal of the Society
suficiente para la curación de las lesiones y es for Cardiac Angiography & Interventions. 2008;71(2):268-
común enfrentarse a procedimientos repetiti- 72.
vos en los que las técnicas explicadas pueden 12. Graziani L, Morelli LG. Combined retrograde-antegrade
arterial recanalization through collateral vessels: redefini-
ser una opción. De entre todas ellas destaca- tion of the technique for below-the-knee arteries.
mos a los balones fármacoactivos como técni- Cardiovascular and interventional radiology. 2011;34 Suppl
ca más esperanzadora para poder aumentar la 2:S78-82.
permeabilidad de los procedimientos y mejo- 13. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, Cardenas J, Runyon JP, Fail P,
et al. Midterm outcomes from the TALON Registry: trea-
rar la evolución de nuestros pacientes. ting peripherals with SilverHawk: outcomes collection.
Journal of endovascular therapy : an official journal of the
International Society of Endovascular Specialists.
BIBLIOGRAFÍA 2006;13(5):592-602.
14. Peripheral atherectomy with the rotablator: a multicenter
report. The Collaborative Rotablator Atherectomy Group
1. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, Durazzo AE,
(CRAG). Journal of vascular surgery. 1994;19(3):509-15.
Pereira CA, De Luccia N. Meta-analysis of infrapopliteal
angioplasty for chronic critical limb ischemia. Journal of 15. Singh T, Koul D, Szpunar S, Torey J, Dhabuwala J, Saigh L, et
vascular surgery. 2008;47(5):975-81. al. Tissue removal by ultrasound evaluation (the TRUE
2. Setacci C, de Donato G, Teraa M, Moll FL, Ricco JB, Becker study): the Jetstream G2 system post-market peripheral
F, et al. Chapter IV: Treatment of critical limb ischaemia. vascular IVUS study. The Journal of invasive cardiology.
European journal of vascular and endovascular surgery : 2011;23(7):269-73.
the official journal of the European Society for Vascular 16. Dattilo R, Himmelstein SI, Cuff RF. The COMPLIANCE 360
Surgery. 2011;42 Suppl 2:S43-59. degrees Trial: A Randomized, Prospective, Multicenter, Pilot
3. Montero-Baker M, Schmidt A, Braunlich S, Ulrich M, Thieme Study Comparing Acute and Long-Term Results of Orbital
M, Biamino G, et al. Retrograde approach for complex Atherectomy to Balloon Angioplasty for Calcified
popliteal and tibioperoneal occlusions. Journal of endovas- Femoropopliteal Disease. The Journal of invasive cardio-
cular therapy : an official journal of the International logy. 2014;26(8):355-60.
Society of Endovascular Specialists. 2008;15(5):594-604. 17. Shammas NW, Lam R, Mustapha J, Ellichman J, Aggarwala G,
4. Fernández-Samos Gutiérrez R. El modelo angiosoma en la Rivera E, et al. Comparison of orbital atherectomy plus
estrategia de revascularización de la isquemia crítica balloon angioplasty vs. balloon angioplasty alone in patients
Angiología. 2012;64(4):173-82. with critical limb ischemia: results of the CALCIUM 360
5. Brodmann M. The angiosome concept in clinical practice: randomized pilot trial. Journal of endovascular therapy : an
implications for patient-specific recanalization procedures. official journal of the International Society of Endovascular
The Journal of cardiovascular surgery. 2013;54(5):567-71. Specialists. 2012;19(4):480-8.
6. Ferraresi R, Palena LM, Mauri G, Manzi M.Tips and tricks for 18. Scheinert D, Duda S, Zeller T, Krankenberg H, Ricke J,
a correct «endo approach». The Journal of cardiovascular Bosiers M, et al. The LEVANT I (Lutonix paclitaxel-coated
surgery. 2013;54(6):685-711. balloon for the prevention of femoropopliteal restenosis)
7. Spinosa DJ, Leung DA, Harthun NL, Cage DL, Fritz Angle J, trial for femoropopliteal revascularization: first-in-human
Hagspiel KD, et al. Simultaneous antegrade and retrograde randomized trial of low-dose drug-coated balloon versus
access for subintimal recanalization of peripheral arterial uncoated balloon angioplasty. JACC Cardiovascular inter-
occlusion. Journal of vascular and interventional radiology : ventions. 2014;7(1):10-9.
JVIR. 2003;14(11):1449-54. 19. Liistro F, Porto I, Angioli P, Grotti S, Ricci L, Ducci K, et al.
8. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, Cage D, Leung DA, Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below
Angle JF, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade- the knee angioplasty evaluation (DEBATE-BTK): a rando-
retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanali- mized trial in diabetic patients with critical limb ischemia.
zation to treat chronic critical limb ischemia. Journal of vas- Circulation. 2013;128(6):615-21.
cular and interventional radiology : JVIR. 2005;16(1):37-44. 20. Dick P, Sabeti S, Mlekusch W, Schlager O, Amighi J, Haumer
9. Palena LM, Manzi M. Extreme below-the-knee interven- M, et al. Conventional balloon angioplasty versus peripheral
tions: retrograde transmetatarsal or transplantar arch cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopli-
access for foot salvage in challenging cases of critical limb teal artery in-stent restenosis: initial experience. Radiology.
ischemia. Journal of endovascular therapy : an official jour- 2008;248(1):297-302.
nal of the International Society of Endovascular Specialists. 21. Wu R, Yao C, Wang S, Xu X, Wang M, Li Z, et al.
2012;19(6):805-11. Percutaneous transluminal angioplasty versus primary
10. Manzi M, Fusaro M, Ceccacci T, Erente G, Dalla Paola L, stenting in infrapopliteal arterial disease: a meta-analysis of
Brocco E. Clinical results of below-the knee intervention randomized trials. Journal of vascular surgery.
using pedal-plantar loop technique for the revasculariza- 2014;59(6):1711-20.
tion of foot arteries. The Journal of cardiovascular surgery. 22. Fusaro M, Cassese S, Ndrepepa G, Tepe G, King L, Ott I, et
2009;50(3):331-7. al. Drug-eluting stents for revascularization of infrapoplite-
11. Fusaro M, Agostoni P, Biondi-Zoccai G. «Trans-collateral» al arteries: updated meta-analysis of randomized trials.
angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the JACC Cardiovascular interventions. 2013;6(12):1284-93.
Sistemas de Re-entrada
ENRIQUE M. SAN NORBERTO*, RUTH FUENTE*, CINTIA FLOTA, IRENE GARCÍA-SAIZ**
Y CARLOSVAQUERO*
Valladolid. España
INTRODUCCIÓN. cionada de oclusiones de la arteria femoral

superficial, esta técnica se ha convertido en un
Mientras que el tratamiento de lesiones recurso más en el armamentario endovascu-
oclusivas totales cortas a nivel ilíaco y fémoro- lar. Esta técnica permite atravesar segmentos
poplíteo con técnicas endovasculares se ha con- arteriales ocluidos crónicamente a través de
vertido en el tratamiento habitual, las lesiones un plano extraluminal, no obstante, precisa un
largas y complejas pueden requerir un gran punto de re-entrada hacia la luz verdadera a
consumo de tiempo y habilidades. Las oclusio- nivel distal a la lesión. A pesar que el porcen-
nes ilíacas y fémoro-poplíteas poseen un eleva- taje de éxito técnico de este procedimiento
do porcentaje de fracaso de recanalización, es incluso del 80%, el motivo más habitual de
cifrado entre el 5-35% (1) y 15-25% (2), respec- fallo del mismo es la incapacidad de re-entrar
tivamente. Afortunadamente, en los últimos en la luz verdadera distalmente a la lesión (4).
años se han desarrollado multitud de dispositi- La técnica de recanalización subintimal in-
vos que resultan tremendamente útiles para el cluye el uso de una guía hidrofílica y el sopor-
tratamiento de este tipo de lesiones. te de la misma con un catéter hidrofílico. La
Las oclusiones totales consisten en varios guía al llegar a la oclusión es conformada in-
grados de placa fibro-ateromatosa y trombo, tencionadamente en loop y avanzada hacia el
dependiendo del mecanismo de la oclusión y espacio subintimal. Este loop avanza mediante
su duración. Una capa fibrosa dura esta pre- los movimientos periódicos del catéter de so-
sente habitualmente en los márgenes proxi- porte, hasta lograr sobrepasar la lesión. En es-
males y distales de la oclusión total, con un te momento, se requiere regresar con la guía
material más blando en el centro. Cuando la a la luz verdadera, confirmándose mediante el
oclusión fibrosa es larga, densamente organi- avance del catéter y la introducción de peque-
zada y homogénea, el paso de la guía de mane- ñas cantidades de contraste a través de su in-
ra intraluminal es muy complicado, por lo que terior. El plano subintimal debe ser tratado
el abordaje subintimal de este tipo de lesiones mediante angioplastia y habitualmente se co-
suele resultar más exitoso. loca un stent desde el punto de entrada a ni-
Los sistemas de re-entrada han sido dise- vel subintimal, hasta el lugar de re-entrada en
ñados para facilitar el control del lugar de rela luz del vaso a nivel distal de la lesión (5).
greso a la luz verdadera tras la realización de La consecución de un punto de re-entrada
una recanalización subintimal de una oclusión hacia la luz verdadera tras atravesar de mane-
total arterial en las extremidades inferiores. ra subintimal una oclusión total puede ser una
técnica de elevada complejidad al precisar
tiempo, incrementar la exposición a la radia-
ANGIOPLASTIA SUBITIMAL ción, propagar la disección, causar la pérdida
de colaterales y de opciones quirúrgicas abier-
Desde 1989, con la descripción por Bolia tas posteriores, originar la perforación del va-
et al. (3) de la recanalización subintimal intenso, o incluso de fracasar en el 20% de los ca-
Figura 1. Sistemas de reentrada disponibles en la actualidad. A: Outback LTD; B: Pioneer Plus; C: OffRoad; D:
Enteer.
sos. Por todo ello, los sistemas de re-entrada la luz verdadera, empleando máxima magnifi-
han sido diseñados para facilitar la re-entrada cación y ayudándonos de la imagen de calcio
distal en la luz verdadera (Fig. 1). del vaso y la inyección de pequeñas cantidades
de contraste. La guía es retirada unos centí-
metros para permitir el avance de la aguja ha-
SISTEMAS DE REENTRADA cia la luz verdadera, se avanza de nuevo la guía
por el interior de la aguja, consiguiendo su en-
Outback LTD Re-entry Catheter trada en la luz verdadera (Fig. 2D).
Posteriormente, se procede a la angioplas-
El catéter Outback (Cordis Endovascular, tia del espacio subintimal, del lugar de la re-
Miami Lakes, Florida, USA), es compatible con entrada (Fig. 2D) y habitualmente a la coloca-
un introductor de 6F y posee una aguja curva ción de un stent desde luz verdadera a luz
de nitinol de 22G, la cual punciona para entrar verdadera (Fig. 2E), puesto que se ha señalado
a la luz verdadera desde el espacio subintimal. como el lugar paso entre el plano subitimal y
Precisa de un sistema de guía radioscópica en la luz verdadera se caracteriza por una ten-
dos dimensiones (6). dencia elevada a la restenosis elástica y la es-
El Outback es un dispositivo de una única tenosis residual (7).
luz, de 5.9F de calibre y 120 cm de longitud, El sistema Outback funciona correctamen-
compatible con una guía de 0.014´´. Una vez te a nivel del sector ilíaco y fémoro-poplíteo
que la guía es colocada en el espacio subinti- gracias a su pequeño tamaño, la facilidad de
mal distal a la oclusión, el Outback es avanza- imagen radioscópica a nivel de la pierna y la
do sobre la guía. Un marcador único de posi- naturaleza casi inocua de realizar varias pun-
ción facilita la orientación de la aguja mediante ciones a ese nivel, que en ocasiones pueden
la rotación del arco de rayos X en dos proyec- ser necesarias (Tabla 1).
ciones ortogonales. De tal forma, el marcador También se ha publicado un caso en el que
radiopaco alterna entre la configuración en se ha empleado el dispositivo Outback en el
“L” y “T” (Fig. 2B y C), apuntando la aguja hacia territorio venoso para conseguir la recanaliza-
SISTEMAS DE RE-ENTRADA ■ 241
Figura 2. Oclusión fémoro-poplítea. Recanalización subintimal con obtención de reentrada mediante catéter
Outback.
Tabla 1
Series publicadas durante los últimos 5 años sobre el empleo del catéter Outback. I: ilíaca;
F: femoral; P: poplítea; D: distal
n Clínica Localización Longitud Éxito Complicaciones

lesión (cm) relacionadas
2009 Husmann 8 19 Claudicación/IC F - 95% 0
2009 Setacci9 24 IC F - 79% 4.2%
2009 Beschorner10 61 Claudicación/IC F 20 88% 1.5%
2010 Etezadi11 34 Claudicación/IC I, F - 91% 0
2011 Abisi12 48 Claudicación/IC I 10.4 96% 0
2011 Bausback7 115 Claudicación/IC F 19.2 91.5% 5.9%
2011 Smith13 15 Claudicación/IC F 18.5 87% 0
2011 Shin14 52 Claudicación/IC F, P 18.3 64.5% 7.4%
2013 Aslam15 51 Claudicación/IC I, F, P, D 23 96.1% 0
2013 Gandini16 26 Claudicación/IC F 25 100% 0
ción subintimal de una trombosis venosa cró- Jacobs et al (20), publicaron una serie de
nica iliofemoral (17). Además, se ha descrito 87 oclusiones totales fémoro-poplíteas en las
su utilización durante la recanalización de un que el 26% de los casos no consiguieron una
eje ilíaco ocluido para conseguir la exclusión re-entrada óptima mediante técnicas habitua-
endovascular de un AAA mediante una endo- les. Tras el empleo de Outback (3 casos) y de
prótesis bifurcada (18). Pioneer (21 casos), se consiguió una re-entra-
da en todos los pacientes. Estos autores sugie-
ren que la localización del punto de re-entra-
Pioneer Plus da sea 2 cm más allá de la repermeabilización
del vaso y en un lugar sin compromiso de co-
El catéter Pioneer (Medtronic Inc, Minnea- laterales. A través ambos dispositivos puede
polis, Minnesota, USA), emplea el sistema de inyectarse una pequeña cantidad de contraste
imagen IVUS (IntraVascular UltraSound) para por del orificio de la aguja, para asegurar el
orientar la aguja hacia la luz verdadera. Es posicionamiento antes de avanzar la guía. Sin
compatible con un introductor de 6F y posee embargo, la inyección de este contraste puede
un transductor de IVUS radiopaco en la punta oscurecer la visualización de la re-entrada e
para conseguir la orientación de una aguja incluso expandir el tamaño del tracto subinti-
curvada con longitud ajustable de 3 mm, 5 mm mal, comprimiendo la luz verdadera y dificul-
y 7 mm (Fig. 3). El procedimiento es semejante tando la consecución de la re-entrada (13).
al previamente descrito con el catéter Out- Durante los últimos 5 años se han publica-
back, solamente que la orientación se consi- do tres series de casos con un total de 39 pa-
gue mediante la colocación de la imagen de la cientes incluidos, intervenidos por claudica-
luz verdadera (con la función ChromaFlo del ción intermitente o isquemia crítica (13, 21,
IVUS), a las 12 horas en un orientación hora- 22). Los sectores tratados fueron el ilíaco o el
ria para proceder al avance de la aguja. femoral superficial, alcanzando un éxito del
El empleo del catéter Pioneer aporta el procedimiento entre el 95% y el 100% sin apa-
empleo del sistema de imagen IVUS, con lo rición de complicaciones relacionadas con el
que la punción con la aguja hacia la luz verda- dispositivo.
dera es totalmente precisa, haciendo que este Este sistema ha sido empleado durante el
dispositivo sea ideal a nivel ilíaco o incluso tratamiento endovascular de una aneurisma
aórtico. Sus principales factores limitantes son de aorta abdominal originado por una disec-
el coste y la necesidad de disponer del siste- ción aórtica crónica para conseguir la coloca-
ma de IVUS (18). ción de una endoprótesis bifurcada en la luz
verdadera (23).
OffRoad Re-entry Catheter System
El catéter OffRoad (Boston Scientific, Na-

tick, Massachusetts, USA), es un sistema com-
patible con un introductor de 6F y está forma-
do por componentes: un catéter de dilatación
con un balón en el extremo de 5,4 mm. y un
microcatéter lanceta con un orificio para una
guía de 0.014´´. Está disponible en dos longitu-
des, 70 cm y 100 cm.
La re-entrada es intuitiva, debido a que el
Figura 3. Sistema de reentrada Pioneer Plus. Aguja balón de posicionamiento articulado dirige el
de nitinol (flecha blanca). sistema y crea una ruta para que el microcaté-
Enteer Re-entry System
El sistema Re-entry (Covidien, Plymouth,

Minnesota, USA), está compuesto por el caté-
ter de re-entrada Enteer y la guía Enteer. Exis-
ten dos versiones del catéter, una para el sec-
tor fémoro-poplíteo (dimensiones del balón
3.75 x 1.5 x 20 mm, y 135 cm de longitud del
catéter) y otra para el sector infragenicular
(balón de 2.75 x 1.0 x 20 mm, y catéter de 150
cm). La guía Enteer es una guía hidrofílica de
0.014´´, con 300 cm de longitud y una angula-
ción en la punta de 28º, compatible con ambos
sistemas de catéter (Tabla 2).
El catéter de re-entrada Enteer consta de
un balón distal plano el cual al hincharse se
orienta en el espacio subintimal, haciendo que
uno de los dos orificios existentes en él
(opuestos entre sí 180º) permita el avance de
la guía hacia la luz verdadera. La guía Enteer al
Figura 4. Oclusión fémoro-poplítea. Recanaliza- ser angulada permite encontrar el orificio más
ción subintimal con obtención de reentrada me- fácilmente y gracias a su conformación, pene-
diante catéter OffRoad.
trar en la luz verdadera.
ter lanceta re-entre en el vaso, no siendo po-

sible su orientación intencionada (Fig. 4). RESULTADOS
Durante este mismo año se ha publicado
los resultados de seguridad primaria y efecti- En 2006 Jacobs et al (25), presentaron los
vidad del estudio Re-Route (24). En dicho es- resultados del empleo de estos sistemas en 20
tudio multicéntrico se incluyeron 92 pacien- oclusiones totales ilíacas y 4 femorales. Tras el
tes con oclusiones crónicas del sector empleo de 21 catéteres Pioneer y 3 Outback,
fémoro-poplíteo con una longitud media de se alcanzó un éxito técnico del 100%, con un
17.5 cm. Los eventos adversos mayores a 30 tiempo total menor a 10 minutos. La longitud
días fueron el 3.3% (tres casos de emboliza- media de las oclusiones ilíacas tratadas fue de
ción periférica), y el éxito técnico del 84.8%. 8.1 cm, y de las femorales de 13.5 cm. No
Tabla 2
Características de los sistemas de re-entrada. IVUS: IntraVascular UltraSound
Introductor Guía
Guia Guía
Guia Longitud IVUS Orientable Proyecciones
soporte aguja catéter radiológicas
Outback 6F 0.014´´ 0.014´´ 120 cm - + 2
Pioner Plus 6F 0.014´´ 0.014´´ 120 cm + + 1
OffRoad 6F 0.035´´ 0.014´´ 70/100 cm - - 1
Enteer 5F 0.018´´ 0.014´´ 135/150 cm - - 1

existieron complicaciones embolicas y acon- pleo de dispositivos de re-entrada no parece

tecieron 4 sangrados a nivel del sitio de reca- que incrementen el riesgo de ruptura median-
nalización y angioplastia, solucionados en dos te la utilización de la aguja o lanceta, pero al
casos mediante la utilización de stents recu- relacionarse su utilización con lesiones alta-
biertos y en otros dos gracias a la implanta- mente complejas la probabilidad de ruptura
ción de stents convencionales. aumenta, principalmente durante la angioplas-
Abisi et al (12), en 2011, presentaron una tia.
serie de 48 oclusiones ilíacas en las que se Hasta la actualidad, en las grandes series
empleo el sistema Outback. El éxito técnico publicadas, se ha empleado mayoritariamente
con el logro de la re-entrada en la luz verda- el sistema Outback (7, 10, 14, 15). No obstan-
dera ascendió al 96%, con dos fracasos técni- te, las complicaciones relacionadas con las
cos por la existencia de lesiones extremada- técnicas descritas son la perforación del vaso
mente calcificadas. En 8 casos se requirió el (4,8%), la aparición de fístula arteriovenosa, la
empleo de stents recubiertos por reentrada extensión del plano de disección y el fallo de
demasiado alta a nivel de la aorta o por perfo- la técnica, describiéndose en relación con esta
ración ocurrida durante la dilatación del tra- última los siguientes factores de riesgo:
yecto subintimal. La mayor serie de pacientes Calcificación severa: constituyendo un fac-
publicada con el empleo del catéter Outback tor independiente de fallo (OR 6.3, IC95%
es la del Park Hospital de Leipzig (7). 118 le- 1.5-25.4) (14).
siones a nivel fémoro-poplíteo fueron trata- La presencia de un espacio subintimal de-
das, con una longitud media de 195+91 mm., masiado amplio para la punción de la aguja.
alcanzando un éxito técnico del 91.5%. Pre- Fallo de avance en accesos contralaterales:
sentaron 7 casos de complicaciones relacio- principalmente con el empleo de Outback y
nadas con la técnica, 5 casos de sangrado en el Pioneer, puesto que poseen los extremos del
momento de la punción en el lugar de re-en- catéter más rígidos en comparación con los
trada (4 completados satisfactoriamente y 1 balones del OffRoad y el Enteer.
interrumpido en ese momento y tratado el
sangrado mediante compresión manual) y 2
casos en los que la aguja no pudo ser recogida DISCUSIÓN
dentro del catéter (en ambos el sistema fue
retirado sin daño arterial). Aslam et al (15). en La habilidad de tratar lesiones oclusivas
2013 publicaron los resultados de su serie de esta primariamente limitada por la incapaci-
51 casos, el 68.9% a nivel de la femoral super- dad de cruzar la lesión, ocasionando el fallo de
ficial. La recanalización satisfactoria fue del la angioplastia. Con el desarrollo de la técnica
96.1% (definida como estenosis residual <30% subintimal de recanalización, un mayor núme-
y no evidencia de disección limitante de flujo), ro de lesiones han sido tratadas, apareciendo
sin existir complicaciones. otra limitación dependiente de esta técnica,
que es la falta de re-entrada en la luz verdade-
ra, una vez sobrepasada la oclusión. Para con-
COMPLICACIONES seguir vencer esta limitación han aparecido en
los últimos años una serie de dispositivos de
Las complicaciones primarias específicas re-entrada.
del tratamiento de las oclusiones totales cró- La consecución de lograr una re-entrada
nicas es la ruptura del vaso mediante la mani- en la luz verdadera en el punto exacto dese-
pulación de los catéteres o en el momento de ado posee una ventaja fundamental, el evitar
la angioplastia o la liberación del stent. Este prolongar la disección y con ello la oclusión
hecho es particularmente importante en re- de ramas y colaterales. Este hecho es espe-
canalizaciones de lesiones ilíacas, que suelen cialmente importante a nivel ilíaco y de aor-
ser largas y severamente calcificadas. El em- ta distal, puesto que durante el tratamiento
de oclusiones de la arteria ilíaca común, si nes, la necesidad de técnicas de recurso tam-

existe una disección retrógrada de la aorta bién aumenta. La precisión y la facilidad de
distal, se puede poner en riesgo la permeabi- uso de estos dispositivos, hace que sean muy
lidad de la mesentérica inferior, si se entra valiosos en el grupo de herramientas necesa-
en la luz verdadera por encima de ésta. A ni- rias para el tratamiento endovascular de
vel de la extremidad inferior, el hecho de lesiones oclusivas de las extremidades infe-
conseguir una reentrada por encima de la riores. Los catéteres de re-entrada son efec-
rodilla permite reservar la tercera porción tivos para conseguir el paso de la guía desde
de la poplítea para el caso de precisar una el espacio subintimal hacia la luz verdadera,
bypass fémoro-poplíteo si durante el segui- facilitando un manejo endovascular satisfac-
miento se ocluye la revascularización endo- torio de lesiones oclusivas crónicas, que de
vascular realizada. otra forma requerirían tratamiento quirúrgi-
Existen diferencias entre los distintos sis- co abierto.
temas. Por ejemplo, el catéter Outback es más
rígido que ninguno, lo que permite su paso a
través del espacio subintimal sin predilatación BIBLIOGRAFÍA
en el 92.4% (7), en comparación con el 68%
durante el empleo del Pioneer (26). Los siste- 1. Uher P, Nyman U, Lindh M, Lindblad B, Ivancev K. Long-term
mas basados en balón, OffRoad y Enteer, pre- results of stenting for chronic iliac artery occlusion. J
Endovasc Ther 2002;9:67-75.
cisan en un mayor número de ocasiones la 2. Lofberg AM, Karacagil S, Ljungman C, Westman B, Boström
predilatación para el avance de los mismos, A, Hellberg A, et al. Percutaneous transluminal angioplasty
aunque dichos datos no han sido publicados, of the femoropopliteal arteries in limbs with chronic criti-
se considera que es una práctica habitual du- cal lower limb ischemia. J Vasc Surg 2001;34:114-21.
3. Bolia AA, Brennan J, Bell PR. Recanalisation of femoropopli-
rante el empleo de los mismos. teal occlusions: improving success rate by subintimal reca-
Durante el año pasado se publicó el pri- nalisation. Clin Radiol 1989;40:325.
mer estudio randomizado que compara el 4. Nadal LL, Cynamon J, Lipsitz EC, Bolia A. Subintimal angio-
catéter Outback con la técnica de re-entrada plasty for chronic arterial occlusions. Tech Vasc Interv
manual (16). Incluyeron 52 pacientes, 26 de Radiol 2004;7:16-22.
5. Liang GZ, Zhang FX. Novel devices and specialized techni-
ellos en cada grupo, con lesiones TASC II D y ques in recanalization of peripheral artery chronic total
obstrucciones de femoral superficial mayo- occlusions (CTOs) – A literature review. Int J Cardiol
res de 20 cm. El éxito técnico fue logrado en 2013;165:423-9.
todos los casos, consiguiendo la re-entrada 6. Kirk J, Wilson R, Kovacs F, Tennant W, Braithwaite B, Habib
en el lugar deseado en el 100% de los casos S. Successful extra-anatomical recanalization of occluded
superficial femoral arteries using the outback device – a
de utilización del Ouback y en un 42.3% de report of 2 cases. Vasc Endovascular Surg 2012;46:62-5.
los casos en el grupo control, además requi- 7. Bausback Y, Botsios S, Flux J, Werner M, Schuster J, Aithal J,
riendo un tiempo para el procedimiento sig- et al. Outback catheter for femoropopliteal occlusions:
nificativamente mayor. De tal forma el em- immediate and long-term results. J Endovasc Ther
2011;18:13-21.
pleo de este sistema de re-entrada permite 8. Husmann M, Federer J, Keo HH, Schmidli J, Kickuth R,
el éxito técnico elevado con una reducción Baumgartner I, et al. Bailout revascularization of chronic
significativa del tiempo de procedimiento y femoral artery occlusions with the new Outback catheter
de fluoroscopia. following failed conventional endovascular intervention. J
Endovasc Ther 2009;16:206–12.
9. Setacci C, Chisci E, de Donato G, Setacci F, Iacoponi F,
Galzerano G. Subintimal angioplasty with the aid of a re-
CONCLUSIONES entry device for TASC C and D lesions of the SFA. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2009;38:76–87.
El empleo de los sistemas de re-entrada 10. Beschorner U, Sixt S, Schwarzwälder U, Rastan A, Mayer C,
Noory E, et al. Recanalization of chronic occlusions of the
esta unido a la indicación de tratamientos superficial femoral artery using the outback re-entry cat-
endovasculares en pacientes TASC II C y D. heter: A single centre experience. Catheter Cardiovasc
Al incrementarse la complejidad de las lesio- Interv 2009;74:934-8.
11. Etezadi V, Benenati JF, Patel PJ, Patel RS, Powell A, Katzen BT. devices, subintimal angioplasty and endografts. Perspect
The reentry catheter: a second chance for endoluminal Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19:285-90.
reentry at difficult lower extremity subintimal arterial 20. Jacobs DL, Motaganahalli RL, Cox DE, Wittgen CM,
recanalizations. J Vasc Interv Radiol 2010;21:730-4. Peterson GJ. True lumen re-entry devices facilitate subinti-
12. Abisi S, Kapur R, Braithwaite B, Habib S. The feasibility of mal angioplasty and stenting of total chronic occlusions: ini-
reentry device recanalization of TASC C and D iliac occlu- tial report. J Vasc Surg 2006;43:1291-6.
sions. Vasc Endovascular Surg 2011;45:352-5. 21. Al-Ameri H, Shin V, Mayeda GS, Burstein S, Matthews RV,
13. Smith M, Pappy R, Hennebry TA. Re-entry devices in the tre- Kloner RA, et al. Peripheral chronic total occlusions trea-
atment of peripheral chronic occlusions. Tex Heart Inst J ted with subintimal angioplasty and a true lumen re-entry
2011;38:392-7. device. J Invasive Cardiol 2009;21:468–72.
14. Shin SH, Baril D, Chaer R, Rhee R, Makaroun M, Marone L. 22. Krishnamurthy VN, Eliason JL, Henke PK, Rectenwald JE.
Limitations of the Outback LTD re-entry device in femo- Intravascular ultrasound-guided true lumen reentry device
ropopliteal chronic total occlusions. J Vasc Surg for recanalization of unilateral chronic total occlusion of
2011;53:1260-4. iliac arteries: technique and follow-up. Ann Vasc Surg
15. Aslam MS, Allaqaband S, Haddadian B, Mori N, Bajwa T, 2010;24:487–97.
Mewissen M. Subintimal angioplasty with a true reentry 23. Lai KM, Coleman P. Endovascular repair of abdominal
device for treatment of chronic total occlusion of the arte- aneurysm with chronic dissection using an intravascular
ries of the lower extremity. Catheter Cardiovasc Interv ultrasound-guided reentry catheter.Vasc Endovascular Surg
2013;82:701-6. 2008;42:462-5.
16. Gandini R, Fabiano S, Spano S, Volpi T, Morosetti D, 24. Schmidt A, Keirse K, Blessing E, Langhoff R, Diaz-Cartelle J.
Chiaravalloti A, et al. Randomized control study of the out- Offroad re-entry catheter system for subintimal recanali-
back LTD reentry catheter versus manual reentry for the zation of chronic total occlusions in femoropopliteal arte-
treatment of chronic total occlusions in the superficial ries: primary safety and effectiveness results of the re-
femoral artery. Catheter Cardiovasc Interv 2013;82:485- route trial. J Cardiovasc Surg 2014;14:in press.
92. 25. Jacobs DL, Cox DE, Motaganahalli R. Crossing chronic total
17. Porter D, Rundback JH, Miller S. Sharp recanalization using occlusion of the iliac and femoral-popliteal vessels and the
a subintimal reentry device, angioplasty, and stent place- use of true lumen reentry devices. Perspect Vasc Surg
ment for severely symptomatic iliofemoral deep venous Endovasc Ther 2006;18:31-7.
thrombosis secondary to congenital aplasia of the inferior 26. Scheinert D, Bräunlich S, Scheinert S, Ulrich M, Biamino G,
vena cava. J Vasc Interv Radiol 2010;21:1765-9. Schmidt A. Initial clinical experience with an IVUS-guided
18. Varu VN, Lee GK, Chang S, Lee JT. Re-entry device aided transmembrane puncture device to facilitate recanalization
EVAR in patients with AAA and unilateral iliac artery of total femoral artery occlusions. EuroIntervention
occlusion. Ann Vasc Surg 2014;14:in press. 2005;1:115-9.
19. Landis GS, Faries PL. New techniques and developments to
treat long infrainguinal arterial occlusions: use of reentry
Acceso combinado anterógrado-retrógrado

para la angioplastia subintimal (Técnica
Safari). Descripción y técnicas derivadas
NOELIA CENIZO, VICENTE GUTIÉRREZ, LOURDES DEL RÍO, ISABEL ESTÉVEZ, CINTIA FLOTA
Y CARLOS VAQUERO
La isquemia crítica es el resultado final de se opte por deslizarse por la escasa luz res-
la arteriopatía periférica y la preservación de tante o por perforar el material que obstruye
la extremidad es el objetivo principal en estos el vaso)(1), cruzar la luz no siempre se consi-
pacientes, por lo que cualquier tipo de revas- gue. Cuando el acceso endoluminal falla, la re-
cularización que pueda prevenir la amputación canalización subintimal es la alternativa (5). Se
debería ser aplicada como alternativa tera- trata de una técnica ampliamente desarrollada
péutica. En los últimos años además, nos esta- en los últimos años, y que cuenta a su vez con
mos enfrentando a un aumento exponencial material específico y trucos para conseguir
de los casos de diabetes en el mundo. La arte- completar sus pasos: entrada al espacio subin-
riopatía diabética se caracteriza por tratarse timal, disección del espacio subintimal a lo lar-
de una enfermedad difusa multivaso, que afec- go de la lesión y reentrada en la luz verdadera
ta especialmente a las arterias por debajo de distal (1). Sin embargo, en algunas lesiones es-
la rodilla y con la presencia frecuente de calci- pecialmente complejas técnicamente no es
ficaciones y de oclusiones totales del vaso so- posible completar el procedimiento, y el habi-
bre las estenosis (1). Se trata de pacientes fre- tual acceso subintimal anterógrado de oclu-
cuentemente catalogados como de alto riesgo siones de vasos distales no es posible. Este he-
quirúrgico, y que por esta razón o por las ca- cho ha limitado el éxito técnico de la técnica
racterísticas de sus lesiones no son suscepti- (3, 6). Es en estos casos donde el acceso re-
bles de tratamiento mediante bypass. Este trógrado de la arteria cobra protagonismo.
nuevo reto ha acelerado la búsqueda de nue- El acceso retrógrado subintimal se descri-
vas alternativas de tratamiento y técnicas no- be como una técnica de recurso para la reca-
vedosas que nos permitan tratar a estos pa- nalización de la arteria femoral superficial tra-
cientes (2). vés de la entrada por una arteria poplítea
El tratamiento endovascular se ha conver- permeable, por supuesto el acceso retrógra-
tido en una opción emergente en los últimos do único puede presentar también el proble-
años, mediante la realización de angioplastia ma de no lograr la reentrada en la luz proxi-
transluminal percutánea (PTA) fémoro-poplí- mal del vaso y producir una disección de la
tea y también de troncos distales, tanto en ar- arteria femoral común que se puede extender
terias nativas como en el salvamento de by- incluso a la arteria iliaca, y además aunque se
pass (3, 4). El acceso endoluminal es el primer logre recanalizar, completar el procedimiento
objetivo que se persigue en el tratamiento ende manera retrógrada requiere la utilización
dovascular periférico frente a cualquier tipo de introductores mayor calibre aumentando
de lesión, pero pese a los nuevos recursos mala probabilidad de complicaciones en la arteria
teriales y novedosas técnicas aplicables (bien poplítea puncionada (7).
Para dar respuesta a estas limitaciones más idóneo para el acceso distal mediante
surge la técnica combinada del acceso simul- eco-doppler y realizar una micropunción guia-
táneo anterógrado y retrógrado para la reca- da con aguja de 21 (Cook). Posteriormente se
nalización subintimal de oclusiones en arterias introduce una guía adecuada al tamaño del va-
periféricas (8). so (0.035” en poplítea, 0.018 o 0.014” en va-
sos más distales) hasta el nivel de la oclusión,
con el soporte de una catéter de 5F (Slip
ACCESO COMBINADO Cath, a nivel poplíteo) se entra a este nivel en
ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO: el espacio subintimal de forma retrógrada y
TÉCNICA SAFARI cuando la guía alcanza el nivel de espacio su-
bintimal creado desde la zona proximal el ac-
En un primer tiempo, se realiza una pun- ceso a dicho espacio suele ser sencillo. Spino-
ción anterógrada mediante la técnica de Sel- za et al. logran directamente conectar la guía
dinger y la colocación de un introductor de 6F con el introductor proximal, consiguiendo una
a nivel de la parte proximal del vaso a tratar. guía de tracción a través de la cual se avanza el
Desde allí, se realiza una arteriografía directa catéter distal por el espacio subintimal y se sa-
de la arteria para conocer la anatomía com- ca por el introductor proximal en la femoral
pleta y el área patológica. Al tratarse de una común pudiendo introducir a través de él una
técnica de recurso, el acceso retrógrado se guía que cruce la lesión y con la cual se com-
reserva para cuando ha fracasado el intento pleta el procedimiento de forma anterógrada
de entrada y reentrada anterógrada, en princi- (8).
pio utilizando una guía hidrofílica como la Te- Sin embargo, cazar la guía directamente de
rumo (Boston Scientific) y un catéter de 5F esta manera es en ocasiones dificultoso, sobre
para obtener sostén (en su origen la técnica todo si el acceso distal se realiza a través de
se describió utilizando el catéter de 5F Van vasos infrageniculares. Gandini et al (2) com-
Handel de Cook), optando por una guía más pletan la técnica mediante una PTA (angioplas-
rígida en el caso de obstrucciones largas o va- tia percutánea) en el espacio subintimal a nivel
sos calcificados, ya que ésto puede facilitar la de la obstrucción para crear espacio suficien-
consecución de la recanalización. Hasta este te con el objeto de añadir un procedimiento
punto se trata de la técnica descrita por Bolia de caza de la guía mediante un lazo: Después
et al9 para el tratamiento de obstrucciones fé- de la micropunción del vaso distal, dejan un in-
moro-poplíteas, también llamada PIER (percu- troductor de 4F corto (Terumo) y utilizando
taneous intentional extraluminal recanalization), un catéter de punta opaca 100 cm de Cook
su tasa de fracaso técnico para la reentrada en sobre una guía de 260 cm hidrofílica 0.035”
luz verdadera distal se estima en un 20%. En para acceder al espacio subintimal dilatado
otras ocasiones el riesgo de producir una di- previamente, se utiliza una lazo proximal vía
sección extensa hacia los troncos distales em- anterógrada de 25 mm de diámetro (Snare
peorando la lesión inicial desaconseja forzar Loop), para cazar la guía distal y sacarla por el
los intentos de recanalización distal (8). introductor femoral, desde allí se introduce el
Una vez desechada la vía anterógrada, se catéter de punta opaca a través de la parte
procede a acceder por la luz sana distal del va- floppy de la guía de forma anterógrada, sobre
so (existen diferentes opciones técnicas como él se intercambia la guía por una introducida
veremos posteriormente), «controlando» de de forma anterógrada para completar el pro-
este modo a su vez la localización de la entra- cedimiento.
da intraluminal distal. Se recomienda asociar dos tipos de medi-
El acceso combinado descrito por Spinosa cación a la realización de esta técnica: como
et al (8) y denominado técnica SAFARI (subin- mínimo, antiagregación previa con AAS
timal arterial flossing with antegrade-retrograde 100 mg/día (algunos autores incluso abogan
intervention), consiste en seleccionar el vaso por doble antiagregación de al menos 3 días
ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO PARA LA ANGIOPLASTIA SUBINTIMAL… ■ 249
con clopidogrel 75mg/día y AAS 100 mg/día proximal y distal, en lo que se ha denominado
[2]), y doble antiagregación con clopidogrel técnica SAFARI (10).
75 mg/día y AAS 100 mg/día al menos 1 mes Para conseguir el acceso retrógrado se
en el postoperatorio (6); y 5000 UI de hepari- puede puncionar cualquier segmento arterial,
na en bolo intraarterial intraoperatorio pre- desde la arteria femoral superficial distal hasta
vio al procedimiento (2, 6, 8). los vasos del pie (TABLA I) (1). La arteria dis-
tal más comúnmente utilizada como acceso es
la arteria poplítea, pero tiene el inconveniente
TIPOS DE ACCESO RETRÓGRADO de que el paciente debe ser colocado en de-
cúbito lateral o prono para conseguir la co-
Existen diferentes opciones a las que se rrecta punción, obstaculizando esta posición
puede recurrir para la realización de un acce- el resto del procedimiento. Además la punción
so distal retrógrado de la lesión, dependiendo de la arteria poplítea no es técnicamente fácil,
de las características anatómicas del lecho la posterior compresión en el hueco poplíteo
vascular al que nos enfrentamos (1), algunas puede no ser efectiva y tiene tendencia a pro-
de ellas muy recientes y novedosas: ducir complicaciones (pseudoaneurisma,
trombosis arterial…), estas complicaciones se
pueden disminuir al máximo cuando se trata
Punción/Disección del vaso distal de un cirujano experto en este campo (11).
Cuando el acceso poplíteo no puede ser
Consiste en el acceso a través de un vaso utilizado por la localización de la lesión, la ana-
distal sano, bien de forma percutánea (preferi- tomía del hueco poplíteo o la incapacidad del
ble) o mediante disección. El objetivo es con- paciente para ser colocado en decúbito late-
seguir la entrada subintimal a través de la por- ral/prono, las vías de acceso retrógrado pue-
ción distal sana del vaso para posteriormente den ser la arteria tibial anterior (TA), la arteria
lograr la reentrada en la porción proximal. La tibial posterior distal (TPD) o la arteria dorsal
continuación del procedimiento se realiza del pie (AD). Algunos estudios indican que la
preferiblemente a de forma anterógrada (da- arteria tibial posterior distal y la arteria dorsal
do que el escaso tamaño del vaso distal difi- del pie son las candidatas ideales para servir
culta la utilización de dispositivos de mayor como acceso retrógrado, disminuyendo inclu-
calibre y expone a complicaciones), por eso lo so el tiempo empleado para la punción con
habitual es la combinación de un abordaje respecto al acceso poplíteo. Cuando el acceso
Tabla 1
Segmentos de punción arterial en la arteria distal.Tabla toma de Ferraresi et al (1)
ARTERIA PROYECCIÓN SEGMENTO DE LUGAR DE PUNCIÓN LONGITUD
PUNCIÓN DE LA AGUJA
AFS Contralat 30-45º Distal. Cara medial del muslo a nivel del 9-15 cm
borde superior de la rótula.
POPLÍTEA AP Medio-distal. Hueco poplíteo. 7-9 cm
TIBIAL Omolateral 20-40º Cualquiera. Cara antero-lateral de pierna 4-7 cm
ANTERIOR
TIBIAL Lateral Distal, retromaleolar, Cara medial del tobillo. 4-7 cm
POSTERIOR arteria plantar proximal.
PERONEA Omolateral 20-40º Cualquiera. Cara antero-lateral de la pierna 7 cm
cruzando membrana interósea.
DORSAL DEL AP Cualquiera. Dorso del pie. 4 cm
PIE
ARTERIAS AP Primera arterial Dorso del pie (la gruesa piel 4 cm
DEL PIE metatarsal, plantar dificulta la punción).
arterias tarsales
colaterales.
percutáneo se complica, ya que es técnica- troncos distales o bien es imprescindible

mente complejo en ocasiones, antes de insis- conseguir el suministro directo de flujo a de-
tir produciendo daño arterial o espasmo, se terminada zona del pie con el objetivo de cu-
recurre a la disección quirúrgica de la arteria rar lesiones tróficas (Teoría del angiosoma).
bajo anestesia local, también con buenos re- Es decir, se puede realizar una recanalización
sultados (12). El acceso vía arteria peronea anterógrada de la arteria tibial anterior y pe-
normalmente no se contempla por tratarse dia, incluido el arco pedio, y a través de él la
de una arteria de localización profunda y por recanalización retrógrada de la arteria tibial
tanto, presentar dificultad para realizar he- posterior o viceversa. Se trata de un procedi-
mostasia postpunción con el riesgo de produ- miento complejo, y por tanto, debe evaluarse
cir un síndrome compartimental por sangra- de forma previa el riesgo/beneficio de la téc-
do. Cuando es el último recurso Zhuang et al. nica, ya que la revascularización ambiciosa de
(13) han descrito una técnica de hemostasia todo el lecho distal puede producir la lesión
asistida con balón para prevenir estas compli- de arterias que se encontraban funcionantes
caciones. Utilizan un balón Savvy 3 x 100 mm y empeorar el resultado global del procedi-
(Cordis Endovascular), que se infla hasta su miento (1).
valor nominal durante 1.5 minutos. Palena et
al. (14) publicaron los resultados de la utiliza-
ción del acceso retrógrado transmetatarsal o Acceso transcolateral
trans-arco-plantar para rescate de isquemia
crítica del pie en pacientes seleccionados, con Consiste en utilizar las ramas arteriales
un éxito técnico del 86% y sin complicaciones. que se han desarrollado como «bypass natu-
Para prevenir el vaso espasmo en el acce- rales» para ganar el acceso a la arteria distal a
so a vasos distales se suele utilizar medicación través del arco plantar, se trata de un acceso
vasodilatadora (nitroglicerina o verapamil). Se combinado anterógrado y retrógrado a través
puede administrar vía intraarterial y lo más de un único sitio de punción en el vaso proxi-
cerca posible del sitio de punción, y posterior- mal (15).
mente alrededor de la aguja (1). Su utilización
es obligatoria en el caso de las arterias más
pequeñas (14). Acceso retrógrado a través
La técnica de punción se realiza mediante de la arteria femoral profunda
una aguja adecuada al tamaño arterial, suele
ser de 21 Gauge (TABLA I), bajo guía fluoros- Se trata de un acceso transcolateral a tra-
cópica o en algunos sectores ultrasónica. El in- vés de las ramas de la arteria femoral profun-
troductor varía desde 4F en el territorio de la da para logar acceder a la luz distal de la arte-
femoral superficial y poplítea a la utilización ria femoral superficial postobstrucción y a
de dispositivos para micropunción como el de partir de allí retrógradamente conseguir la re-
Cook en las arterias más distales (14). Se uti- vascularización subintimal del área ocluida.
lizan habitualmente guías de 0.014 o 0.018” y Los autores, Nakamura et al., utilizan una guía
catéteres de bajo perfil como soporte (1). japonesa Cruise combinada con un cateter
Sniper2 para navegar a través de las ramas de
la arteria femoral profunda, y una guía proxi-
Técnica del Loop Pedio-plantar profundo mal Astato con un balón Jackal RX 2.0 x 20
mm con el que van dilatando el espacio subin-
Consiste en un acceso creando un loop timal proximal ganado para conseguir conec-
entre las arterias dorsales o plantares del pie tar las dos guías en el mismo espacio subinti-
con la asistencia de guía y balón a través del mal y mediante un lazo continuar y completar
arco plantar. Se suele utilizar cuando se nece- el procedimiento vía proximal de manera si-
sita una revascularización completa de los milar a la técnica SAFARI (16).
REVASCULARIZACIONES EXTREMAS stent previamente ocluido (puede ser nece-

saria la predilatación con un balón de me-
El tratamiento endovascular de las arterias nor perfil para logar el paso de dicho balón
periféricas se ha convertido en una alternativa de alta presión) y en la mayoría de los casos
a la cirugía convencional no solo en el trata- se coloca un nuevo stent autoexpandible
miento de arterias nativas sino también para sobredimensionado (17).
aumentar la durabilidad de los procedimien-
tos, tanto endovasculares como de la cirugía
abierta (3, 17). Basándonos en la técnica SA- Estenosis de bypass
FARI, podemos aumentar la permeabilidad de
las lesiones tratadas mediante stent o bypass En el caso del tratamiento de estenosis
tradicional como se expone a continuación: posteriores a la realización de un bypass, la ta-
sa de éxito técnico para el salvamento me-
diante técnica endovascular puede ser relati-
vamente bajo 78.9% para Mofidi et al. (3),
Estenosis Intrastent porque no siempre es fácil negociar con la
guía la recanalización de una estenosis de en-
En algunos casos, el tratamiento endovas- trada o salida de bypass vía intraluminal. Nues-
cular requiere la colocación de stents, debido tro grupo ha publicado un caso de salvamento
a la permanencia de una estenosis residual, de bypass femoropoplíteo infragenicular, me-
complicación de la angioplastia previa, o como diante un acceso retromaleolar de la arteria
terapia primaria en casos de lesiones comple- tibial posterior siguiendo la misma filosofía de
jas. Sin embargo, su uso entraña el riesgo de la técnica SAFARI (18).
desarrollo de hiperplasia intimal posterior. En Se trata de un paciente revascularizado
el manejo de la estenosis intrastent se con- previamente mediante un bypass fémoro-ti-
templa la posibilidad de un nuevo tratamiento
endovascular, pero en los casos de oclusión
completa la técnica se complica. Dos estrate-
gias novedosas son posibles en este caso:
• Punción intrastent: consiste en una pun-

ción directa del stent y posteriormente una
recanalización retrógrada intraluminal, se-
guida de una angioplastia anterógrada tras
cazar la guía con un lazo (1).
• Técnica substent: Basada en la recanali-
zación retrógrada subintimal, mediante un
catéter hidrofílico angulado de 4F y una guía
hidrofílica de 0.035 de punta angulada o una
guía semirígida de 0.035 con punta en J. El
objetivo es lograr la entrada mediante di-
sección de la capa subintimal/substent del
territorio tratado previamente mediante
stent, para posteriormente lograr la reen-
trada a la luz verdadera proximal mediante
la técnica de loop o los modernos dispositi-
vos creados para tal fin. Se utiliza un balón
de angioplastia de alta presión (> 24 atm) Figura 1. A. Arteriografía inicial. B. Imposibilidad
para crear una nueva luz presionando el de realizar acceso anterógrado.
Figura 3. A. Recanalización de la lesión con la guía

retrógrada. B. Se caza la guía retrógrada median-
te un lazo proximal. C. Se completa el procedi-
Figura 2. Acceso quirúrgico retromolar de arteria
miento vía anterógrada, resultado final.
tibial posterior e introducción de guía 0.014.
(Invatec), pero el resultado es subóptimo (es-

bial posterior con vena safena «in situ» en ex- tenosis residual mayor que el 30%) por lo que
tremidad derecha. Mediante Ecodoppler se se decide la colocación de un stent Chromis
evidencia el bypass permeable pero con flujo Deep 3,5 x 38 mm (Invatec) (Figura 3).
lento en su interior, sospechando un proble- Durante el postoperatorio inmediato re-
ma de salida del bypass. cupera pulso distal. Se pauta tratamiento an-
Se realiza procedimiento endovascular, ba- tiagregante mediante ácido acetil-salicílico
jo anestesia raquídea, mediante acceso con- 100 mgr indefinida y clopidogrel 75 mgr du-
tralateral a la lesión, con punción de la arteria rante los 3 primeros meses. En el seguimiento
femoral común izquierda, colocando intro- a 3 meses presenta mejoría de las lesiones
ductor contralateral de 6 F (Blakin; Cook) y tróficas, y el estudio eco-doppler de control
heparinización sistémica con 5.000 U.I. de he- evidencia flujo doppler trifásico en salida de
parina sódica. En la arteriografía se evidencia by-pass y en tibial posterior, sin evidenciar es-
una trombosis corta en salida de by-pass fé- tenosis hemodinámicamente significativas.
moro-tibial posterior de extremidad derecha,
de 1 cm de largo, que recanaliza en la misma
arteria. Tras el intento fallido de acceso ante- PRECAUCIONES
rógrado de la lesión, con imposibilidad de re- Y COMPLICACIONES
entrada en luz verdadera tras canalización del
espacio subintimal, se decide realizar acceso Las técnicas endovasculares para la revas-
retrógrado de la lesión (Figura 1). Tras disec- cularización de la isquemia crítica, ya sea de
ción quirúrgica de la arteria tibial posterior en forma intraluminal o subintimal son conside-
sector retromaleolar (Figura 2), y de forma radas por la mayoría de los cirujanos vascula-
retrógrada se recanaliza la obstrucción me- res una alternativa válida a la cirugía de bypass,
diante guía de 0,014 (Spartacore, Abbott) y sin sobre todo en pacientes de alto riesgo de pér-
empleo de introductor a nivel distal, se recoge dida de extremidad y sin posibilidades quirúr-
la guía con un lazo (Goosse Neck), desde el gicas (por su patología de base, intervenciones
introductor contralateral. Una vez canalizada previas, ausencia de vena viable para bypass...).
la lesión, todo el procedimiento se realiza de Estas técnicas han demostrado una eficacia al-
forma anterógrada. En primer lugar se realiza ta, con éxito técnico elevado, buena evolución
angioplastia mediante balón Amphirion 3 x 60 mm clínica y baja tasa de complicaciones (2). La
técnica subintimal de Bolia et al. presenta un infra-inguinal vein grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg.
éxito técnico relativamente alto (76%) con 2009;37:198-205.
4. Marks NA, Hingorani AP, Ascher E. Duplex Guided Balloon
baja tasa de complicaciones (5.6%) y una me- Angioplasty of Failing Infrainguinal Bypass Grafts. European
joría clínica elevada (84%), por eso algunos au- Journal of Vascular and Endovascular Surgery.32(2):176-181.
tores la proponen como técnica inicial de re- 5. Bown MJ, Bolia A, Sutton AJ. Subintimal angioplasty: metaanaly-
vascularización en pacientes con isquemia tical evidence of a complex calcified lesion. Eur J Endovasc
crítica (8). Las limitaciones técnicas debidas a Surg. 2009;38:323-337.
6. Hansen A, Krawzcynski H, Lacher F. Retrograde transpedale
la incapacidad de reentrada en el vaso distal recanalization of tibial artery occlusion.Vasa. 2009;38:249-253.
(20%), pueden ser suplidas con la posibilidad 7. Heenan SD, Vinnicombe SJ, Buckenham TM, Beli AM.
del abordaje retrógrado en sus diferentes mo- Percutaneous transluminal angioplasty by retrograde subinti-
dalidades. En muchas ocasiones la punción po- mal transpopliteal approach. Clin Radiol. 1994;48:824-828.
plítea y el acceso retrógrado puede ser más 8. Spinosa DJ, Leung DA, Harthun NL, Cage DL, Fritz Angle J,
Hagspiel KD, et al. Simultaneous antegrade and retrograde
seguro que la utilización de dispositivos para access for subintimal recanalization of peripheral arterial
forzar la reentrada (11). occlusion. J Vasc Interv Radiol. 2003;14:1449-1454.
Sin embargo, dicho recurso no carece de 9. Bolia A, Miles KA, Brennan J, Bell PR. Percutaneous translumi-
potenciales complicaciones, como la posibili- nal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arte-
ries by subintimal dissection. Cardiovasc Intervent Radiol.
dad de producir disecciones en la arteria sana
1990;13:357-363.
distal debidas a la propia punción o al avance 10. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, Cage D, Leung DA,
del introductor, que pueden suponer una limi- Angle JF, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-
tación del flujo o incluso la trombosis de una retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanaliza-
arteria anteriormente funcionante. Otras ve- tion to treat chronic critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol.
2005;16:37-44.
ces, el propio procedimiento puede dilatarse
11. Fanelli F, Cannavale A. Retrograde recanalization of complex
en el tiempo produciendo problemas en aque- SFA lesions indications and techniques. J Cardiovasc Surg.
llos pacientes críticos con co-morbilidad im- 2014;55:465-471.
portante. Otro tipo de complicaciones locales 12. Hua WR, Yi MQ, Min TL, Feng SN, Xuan LZ, Xing J. Popliteal
como el vasoespasmo o las derivadas de la versus tibial retrograde access for subintimal arterial flossing
with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) technique.
punción arterial (pseudoaneurisma, sangrado, Eur J Endovasc Surg. 2013;46:249-254.
síndrome compartimental...) pueden ser pre- 13. Zhuang KD, Tan SG, Tay KH. The «SAFARI» technique using
venidas mediante medicación o gracias al alto retrograde access via peroneal artery access. Cardiovasc
grado de especialización del cirujano. Intervent Radiol. 2012;35:927-931.
Por todas estas razones, muchos autores 14. Palena LM, Manzi M. Extreme below-the-knee interventions:
retrograde transmetatarsal or transplantar arch access for
defienden la utilidad del acceso subintimal re- foot salvage in challenging cases of critical limb ischemia. J
trógrado para el tratamiento endovascular de Endovasc Ther. 2012;19:805-811.
las arterias periféricas, pero lo consideran una 15. Graziani L, Morelli LG. Combined retrograde-antegrade arte-
técnica únicamente de recurso (19). El tiempo rial recanalization through collateral vessels: redefinition of
y la realización de estudios de alto soporte the technique for below-the-knee arteries. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2011;34:S78-82.
científico nos sacarán de dudas. 16. Nakamura Y, Komatsu N, Masuda A, Kunii H,Takeda H,Takeishi
Y. Successful endovascular treatment of chronic total occlusion
of superficial femoral artery using retrograde approach form
deep femoral artery. Fukushima J Med Sci. 2014;60:43-46.
BIBLIOGRAFÍA 17. Diamantopoulos A, Katsanos K, Spiliopoulos S, Karnabatidis D,
Siablis D. Subintimal recanalization of occluded stents: the
1. Ferraresi R, Palena LM, Mauri G, Manzi M. Tips and tricks for substent technique. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:943-
a correct «endo approach». J Cardiovas Surg 2013;54:685- 949.
711. 18. Cenizo N, Gastambide V, San-Norberto EM, Ibáñez MA,
2. Gandini R, Pipitone V, Stefanini M, Maresca L, Spinelli A, Martín-Pedrosa M,Taylor J, Gutiérrez V,Vaquero C. Retrograde
Colangelo V, et al. . The «Safari» technique to perform difficult approach for endovascular salvage of an infrapopliteal vein
subintimal infragenicular vessels. Cardiovasc Intervent Radiol. bypass. Ann Vasc Surg. 2012;26:421.e427-421.e410.
2007;30:469-473. 19. Lupattelli T, Clerissi J. Regarding the «SAFARI» technique: a
3. Mofidi R, Flett M, Nagy J, Rose R, Griffiths GD, Chakraverty S, world of caution. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32:197-
et al. Balloon angioplasty as the primary treatment for failing 198.
Técnicas de recurso para revascularización

en casos de oclusión crónica de Stent
en arteria femoral superficial
LUCAS MENGÍBAR, CLARA PIQUERES, MARGARITA BAQUER Y RICARDO ARIAS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Universitario Santa Lucía.
Cartagena. Murcia. España
INTRODUCCIÓN tasa de reestenosis asociada a los procedi-

mientos realizados en dicho sector. La AFS es
La enfermedad arterial periférica (EAP) es una de las arterias más largas del cuerpo, tam-
un problema de salud de importancia crecien- bién es una de las más activas dinámicamente
te en los últimos años debido al envejecimien- hablando, está sometida a fuerzas de compre-
to de la población y, secundariamente, al au- sión (longitudinal y lateral), torsión, flexión y
mento de la incidencia de diabetes y de extensión debido a la movilidad de las articu-
síndrome metabólico. Es causada por placas laciones de la cadera y rodilla. Presenta ade-
de ateroesclerosis que, a diferencia del terri- más propensión a la aparición de placas de
torio coronario, se caracterizan por ser fibro- ateroma debido a las peculiaridades del flujo
sas y por un grado de calcificación de modera- sanguíneo y el estrés de baja intensidad que
do a severo. El tratamiento de la EAP sufre la pared arterial (2). Anatómicamente se
comprende el tratamiento farmacológico, ac- caracteriza por la elevada presencia en su pa-
tuación sobre el estilo de vida, el ejercicio físi- red de células musculares lisas, esta caracte-
co y el tratamiento invasivo, sea mediante téc- rística hace que su respuesta a la lesión con-
nicas endovasculares o mediante cirugía sista en la formación de tejido cicatricial
abierta convencional. La cirugía abierta me- extenso lo que facilita la aparición de esteno-
diante bypass, ya sea con vena autógena o con sis en el vaso. A esto hay que añadir la presen-
conducto protésico, sigue siendo el gold es- cia, típica en arterias de gran longitud, de pla-
tándar para la revascularización en paciente cas de ateroma fuertemente calcificadas. Estas
con una oclusión de la arteria femoral super- dos circunstancias unidas explican el mal re-
ficial (AFS) con clínica de claudicación invali- sultado en cuanto a permeabilidad de los pro-
dante o isquemia crítica. Según las guías de cedimientos endovasculares en territorio fé-
manejo terapéutico actuales el tratamiento moro-poplíteo (3).
endovascular estará indicado en caso de dolor En los últimos años hemos vivido un desa-
de reposo, aparición de lesiones tróficas o en rrollo continuo de la terapia endovascular que
pacientes con una claudicación intermitente la ha convertido en una alternativa válida y fia-
invalidante en los que se han agotado las me- ble para el tratamiento de pacientes que su-
didas conservadoras (tratamiento farmacoló- fren enfermedad arterial periférica, ya sea en
gico, ejercicio físico, dieta adecuada, abandono situación de isquemia crítica o de claudicación
hábito tabáquico, etc.) (1). intermitente invalidante. Las ventajas de este
El segmento fémoro-poplíteo es el territo- tipo de revascularización son conocidas; una
rio vascular que supone el desafío más impor- baja tasa de complicaciones, tanto médicas co-
tante para la terapia endovascular por la alta mo técnicas, un alto porcentaje de éxito téc-
nico y excelentes resultados a corto plazo. década el implante de stents quedó limitado a
Aunque según las recomendaciones de la una técnica de recurso tras una angioplastia
TASC II (4) solo habría indicación para este ti- con balón fallida. La aparición de los stents au-
po de procedimientos en las lesiones tipo A y toexpandibles de nitinol supuso un nuevo
B lo cierto es que en los últimos años estamos cambio en el tratamiento de la enfermedad en
asistiendo a la extensión de la práctica, por el sector fémoro-poplíteo. Estos nuevos dis-
parte de los cirujanos vasculares, de estos positivos muestran mejores resultados en
procedimientos como primera opción a lesio- cuanto a permeabilidad basados en una mayor
nes mas extensas en AFS y arteria poplítea, refuerza radial, mayor flexibilidad y mayor me-
servando la cirugía abierta para aquellos pa- moria que les permite recuperar la forma tras
ciente en los que fracasa esta opción. En la la deformación y una consecuente menor tasa
última actualización de las guías de tratamien- de rotura.
to de la AHA y ACCF se recogen tasas de su- Así actualmente el implante de stents, con
pervivencia sin amputación y supervivencia o sin recubrimiento de fármacos, es un recur-
media sin diferencias significativas, tras un se- so habitual en el tratamiento de la AFS, ya sea
guimiento de dos años, entre el bypass y la an- por tratarse de lesiones complejas o por la
gioplastia con balón como técnica primaria, y elevada frecuencia con que la angioplastia con
se propone esta última como primera opción balón ofrece resultados no satisfactorios o
de tratamiento en pacientes con una expecta- produce alguna complicación. Aunque ha de-
tiva de vida de dos años o menor y en aque- mostrado mejorar los resultados en cuanto a
llos en los que no se disponga de vena para re- permeabilidad en estas circunstancias su uso
alizar un bypass autólogo (5). se asocia con una hiperplasia intimal reactiva
A pesar de que las intervenciones endo- que conlleva tasas relativamente altas de rees-
vasculares han pasado a ser la primera línea tenosis y oclusión que producen recidiva de la
de tratamiento en EAP en el sector fémoro- sintomatología isquémica. Se define reesteno-
poplíteo continúan lastradas por una tasa resis intra-stent como una respuesta exagerada
lativamente alta de reestenosis y la falta de re- de proliferación neointimal que resulta en la
sultados clínicos mantenidos a largo plazo. La ocupación del 75% del área de la luz arterial
angioplastia con balón en poplítea y AFS está tratada mediante stent. A pesar de los avances
condicionada por tasas de reestenosis eleva- en el diseño de los stents la reestenosis intra-
das en el seguimiento a un año (hasta el 70%) stent sigue siendo un problema común con
así como por la aparición de resultados su- una incidencia estimada de un 19-37% en ca-
bóptimos y complicaciones tras el procedi- sos con lesiones de longitud moderada (hasta
miento como la estenosis residual, el recoil 150 mm) y hasta un 60% en lesiones más lar-
elástico o la aparición de signos de disección gas en seguimientos a tres años (6).
arterial. Aunque los stents liberadores de fármaco
El uso de stents a este nivel resuelve las han reducido dramáticamente la incidencia de
complicaciones tempranas con lo que posibili- reestenosis intra-stent en el territorio coro-
ta el tratamiento de la AFS aún en caso de le- nario este éxito aún no es extrapolable al te-
siones largas, complejas y muy calcificadas. Ini- rritorio fémoro-poplíteo. Varios ensayos clíni-
cialmente se trataban lesiones cortas con cos (SIROCCO, STRIDES) constataron la
stents balón expandibles que a corto plazo ineficacia de los stent como plataforma libera-
mostraron resultados esperanzadores, en dora de medicación a la hora de mejorar los
cambio el seguimiento a largo plazo demostró resultados en cuanto a permeabilidad en com-
que no aportaban un beneficio significativo en paración con el stent metálico sin medicación.
comparación con la angioplastia primaria. Sus En cambio los resultados presentados por
principales limitaciones eran la escasa longitud stents liberadores de paclitaxel (Zilver-PTX,
de los dispositivos, su poca flexibilidad y una Cook Medical, Bloomington, USA) en el trata-
elevada tasa de rotura. Así durante más de una miento de lesiones a nivel fémoro-poplíteo
TÉCNICAS DE RECURSO PARA REVASCULARIZACIÓN EN CASOS DE OCLUSIÓN CRÓNICA DE STENT… ■ 257
son esperanzadores con cifras de permeabili- TÉCNICA DE PUNCIÓN DIRECTA

dad significativamente superiores a stents DEL STENT
convencionales a los dos años de seguimiento
(83,4% Vs 73%, P=0,01) (7). Estos stents libe- Como hemos comentado anteriormente,
radores de paclitaxel diseñados para tratar le- el tratamiento endovascular es la opción me-
siones fémoro-poplíteas de novo han sido tam- nos invasiva para tratar la enfermedad oclusi-
bién empleados para el tratamiento de la va del sector fémoro-poplíteo. Pero en algu-
reestenosis intra-stent. Recientemente ha si- nos casos, sobre todo cuando ya se ha
do publicado un registro de 108 pacientes con implantado previamente un stent, y éste se ha
estenosis intra-stent con una media de longi- ocluido, recanalizar dicho stent es difícil e in-
tud de 133mm (el 31% de las lesiones eran cluso en ocasiones puede resultar imposible
oclusiones) tratados con Zilver PTX. En los (9). La mayor dificultad técnica cuando se pre-
primeros 12 meses de seguimiento la perme- senta una oclusión larga de la femoral superfi-
abilidad primaria fue del 78,8%, quedando li- cial y un stent ocluido es cómo ganar el acce-
bres de revascularización de la lesión tratada, so al tercio proximal o distal de la luz del stent
indicada por la clínica, un 81% de los pacientes mediante un abordaje intraluminal. Esto se de-
al año y un 60,8% a los dos años. También se be a que, en numerosas ocasiones, la guía pro-
ha descrito que la presencia de oclusión del gresará por el plano subintimal a nivel del ex-
stent en el momento del tratamiento no es un tremo del stent, e incluso progresará por las
factor predictor significativo de estenosis re- fracturas del stent si están presentes, dificul-
currente. Estos datos iniciales esperanzadores tando el paso intraluminal.
con Zilver PTX sugieren que los stent libera- En estos casos existe una técnica de recur-
dores de medicación pueden ser una herra- so, la técnica de punción directa del stent, des-
mienta de tratamiento para la reestenosis in- crita en 2012 por Palena et al. como alternati-
tra-stent en el sector fémoro-poplíteo (8). va al abordaje anterógrado, que resulta fallido
Serán necesarios estudios que comparen es- en numerosas ocasiones, y a los abordajes re-
tas plataformas con balones liberadores de trógrados transpoplíteos o infrapoplíteos, que
medicación y otros dispositivos. a menudo suelen provocar un acceso subinti-
A pesar de estos avances la reestenosis in- mal con imposibilidad de cruzar vía intralumi-
tra-stent en el sector fémoro-poplíteo conti- nal el stent ocluido (9). Se trata, por tanto, de
núa siendo, a día de hoy, un problema clínico una solución alternativa para lograr la recana-
importante y una barrera para el éxito a largo lización endoluminal del stent. Este abordaje
plazo de los stent autoexpandibles de nitinol. consiste en una punción directa percutánea
Aunque se han publicado muchas técnicas pa- del stent, recanalización retrógrada endolumi-
ra tratarla no existe un consenso claro sobre nal del mismo, y posteriormente una angio-
cual es la estrategia más adecuada. El gold es- plastia por vía anterógrada para repermeabili-
tándar continúa siendo la revascularización zar el stent y realizar hemostasia (10).
mediante bypass pero existen casos en que Palena et al. proponen utilizar una pauta de
por alto riesgo quirúrgico o por carecer de un doble antiagregación preoperatoria (Ticlopi-
conducto adecuado para realizar la cirugía hay dina 250 mg/día y AAS 100 mg/día) durante
que recurrir al tratamiento endovascular. los tres días previos a la intervención quirúr-
En este capítulo proponemos dos técnicas gica. Durante la cirugía, se realiza anticoagula-
de recurso para el tratamiento de la oclusión ción del paciente con 5000 UI de Heparina; y
intra-stent: la primera es una variante técnica tras el procedimiento, se continúa la doble an-
para conseguir recanalización intraluminal co- tiagregación durante 12 semanas, para poste-
mo paso previo al tratamiento de la lesión en riormente continuar con antiagregación sim-
sí, la segunda describe una alternativa para ple de por vida (11).
cuando la recanalización intraluminal sea in- El paciente se posiciona en decúbito supi-
viable. no, y se realiza un abordaje femoral, anteró-
grado o contralateral mediante crossover se- puncionar el extremo proximal del stent si se
gún el caso. Se coloca un introductor (5 ó 6 Fr precisa aumentar el empuje (12).
) y se posiciona una guía hidrofílica de 0.018” Seguidamente, se introduce por la aguja
ó 0.035” y un catéter diagnóstico en el muñón una guía angulada no hidrofílica de 0.035” o
de la arteria femoral superficial. 0.018” creando un loop para evitar acceder al
A continuación se realiza bajo control espacio extraluminal a través de las fracturas
ecográfico (sonda lineal de 7.5 MHz) y/o fluo- o las celdillas del stent. Se retira la aguja y se
roscópico, la punción percutánea retrógrada coloca un introductor de 4 Fr de 10-12 cm de
de la AFS, a nivel del stent ocluido, mediante longitud o un set de micropunción. Se inter-
una aguja de 19-21 G. Es conveniente realizar cambia la guía por una hidrofílica angulada de
varias proyecciones oblicuas con el arco de 0.035, formando de nuevo el loop, y se avanza
fluoroscopia para asegurar la correcta posi- la guía con el loop apoyada por un catéter
ción de la aguja dentro de la luz ocluida del diagnóstico de 4 Fr para recanalizar retrógra-
stent. En cuanto al segmento del stent que de- damente el stent ocluido.
bemos, la primera opción debe ser el tercio Una vez conseguida la recanalización del
distal del mismo, aunque se puede optar por stent ocluido se debe canalizar con la guía el
Fig. 1. Punción retrógrada de stent ocluido. A) Angiografía previa: oclusión larga de stent en AFS; B) direct
stent puncture y avance retrógrado intraluminal de la guía; C) Angioplastia con balón vía anterógrada; D)
Angiografía final muestra permeabilidad de AFS y poplítea.
Reprinted by permission of Edizioni Minerva Medica from: J Cardiovasc Surg 2013;54:685-711.
catéter que teníamos en posición anterógra- stent si se objetiva una disección limitante de
da. Para ello se rectifica la guía para deshacer flujo, un recoil importante, o fracturas que de-
el loop, se introduce por el catéter y se exte- formen el stent.
rioriza por el acceso femoral. El encuentro en-
tre la guía retrógrada y el catéter anterógrado
puede realizarse tanto a nivel intraluminal co- TÉCNICA DE IMPLANTE DE STENT
mo a nivel subintimal. Manteniendo la guía en SUBINTIMAL (SIDE BY SIDE
tensión se progresa el catéter anterógrado STENTING OR DOUBLE-BARREL
para cruzar el stent ocluido hasta la altura del RESTENTING TECHNIQUE)
introductor distal. Posteriormente, se retira la
guía del acceso retrógrado, y se introduce una Esta técnica fue descrita por primera vez,
guía hidrofílica de 0.018” por el catéter ante- casi simultáneamente, en 2007 por Ferraresi
rógrado para recanalizar el resto del stent et al. y Duterloo et al. en 2007 (13, 14). Como
ocluido hasta acceder a arteria distal permea- preparación previa algunos autores proponen
ble. una pauta de doble antiagregación con aspiri-
Finalmente, se intercambia el catéter ante- na y clopidogrel tres días antes de la interven-
rógrado por un balón de angioplastia, se retira ción (15), en caso de no poder realizarse pro-
el introductor distal y se realiza una angioplas- ponen una dosis de carga (300 mg) de
tia intra-stent durante 5 minutos, con dos ob- clopidogrel el mismo día de la intervención. El
jetivos: repermeabilizar el stent y realizar he- acceso femoral, mediante punción y coloca-
mostasia en la zona de punción (Fig. 1). ción de un introductor de 6F, se puede realizar
Tras la angioplastia simple, podemos plan- tanto anterógrado como retrógrado (tras
tearnos el implantar un nuevo stent intra- realizar un crossover y emplear un introduc-
Fig. 2. A) Recanalización subintimal navegando con una vía hidrofílica con loop a través del espacio substent.
B La nueva luz subintimal substent es predilatada y se implanta un stent autoexpandible de 7 mm de diáme-
tro, postdilatación con un catéter balón de 6 mm de diámetro. Se puede apreciar el colapso parcial del stent
ocluido. C) Angiografía de control.
Reprinted by permission of Springer from: Cardiovasc Intervent Radiol. 2013;36:943-949.
tor largo de 6F cuyo extremo que debe que- DISCUSIÓN

dar ubicado en la femoral común del miem-
bro a tratar), dependiendo de las caracterís- En la última década se ha producido un
ticas del paciente y la localización de la cambio significativo en el tratamiento de la
oclusión a tratar. Se procede a realizar la na- enfermedad arterial periférica en el sector fé-
vegación vía subintimal usando una guía hi- moro-poplíteo, el manejo endovascular se ha
drofílica de 0,035 « con punta angulada en J convertido en la primera opción de trata-
con el apoyo de un catéter de diagnóstico ti- miento invasivo en muchos centros. Especial-
po Berenstein de 4F. Se progresa pues por el mente en casos de isquemia crítica y en pa-
espacio subintimal hasta superar el stent cientes con comorbilidad importante donde
ocluido tratando de volver a la luz verdadera ha mostrado resultados de permeabilidad
en un segmento arterial sano, lo más cercano comparables con la cirugía convencional a me-
posible a la oclusión (inmediatamente distal a dio plazo y una menor tasa de morbilidad a
la misma si es posible) y respetando la cola- corto plazo (15). De hecho se ha publicado
teralidad dentro de lo posible. Para ello se recientemente un meta-análisis en el que se
puede emplear la técnica básica de avance demuestra una tasa mayor de reintervención
con la guía en forma de lazo o si es necesario en pacientes portadores de bypass fémoro-
se puede pueden emplear dispositivos de re- poplíteo que en pacientes tratados mediante
entrada. Nakamura et al describen la utiliza- angioplastia y stent (17). Probablemente este
ción en este paso de un catéter de ultrasoni- estudio viene a confirmar este cambio en la
dos intravascular (IVUS) (Vision PV, Volcano tendencia de manejo de estos pacientes y
Corp. San Diego USA) para comprobar la muestra como la cohorte de pacientes trata-
ubicación de la guía en espacio subintimal ex- dos mediante bypass sufre lesiones mucho
terno al stent previo y el retorno a la luz ar- más extensas y complejas. El tratamiento en-
terial verdadera a nivel distal. dovascular del segmento fémoro-poplíteo
Una vez conseguido este paso se procede continúa siendo un reto en lo que respecta a
a realizar una primera dilatación con un balón resultados a medio y largo plazo. El uso de
de angioplastia con la intención de crear una stents autoexpandibles de nitinol ha mejorado
nueva luz arterial. Durante está dilatación se las tasas de permeabilidad en lesiones largas,
puede producir una severa deformación o in- aún así la reestenosis intra-stent continúa
cluso rotura del stent previo si se trata de un siendo el principal problema para este tipo de
dispositivo balón expandible, los stents de ni- abordaje terapéutico. Tanto la angioplastia co-
tinol suelen responder a esta presión extrín- mo el implante de stents producen lesión en
seca con una deformación transitoria. la capa media y en la íntima, la primera produ-
Para completar esta técnica es necesario ce una proliferación incontrolada de células
implantar un stent autoexpandible que cubra de músculo liso en una matriz rica en proteo-
todo el espacio subintimal para evitar un re- glicanos, la segunda provoca la formación de
coil temprano y maximizar el área de la nueva trombo plaquetario que produce la liberación
luz creada. Los dispositivos autoexpandibles de quimosinas que atraen células inflamato-
de nitinol dan una adecuada fuerza radial y fle- rias. Este doble respuesta a la agresión condu-
xibilidad para el territorio de la AFS y son por ce finalmente en la aparición de la reestenosis.
tanto los más indicados. Una variante que po- La revascularización endovascular ya sea
dría resultar interesante para esta técnica se- intraluminal o subintimal es una alternativa de
ría el uso de stents autoexpandibles recubier- tratamiento para oclusiones intra-stent en
tos (15). Para terminar se procede a realizar AFS y puede ser una opción en pacientes con
una post-dilatación con un balón de angioplas- isquemia crítica. En este capítulo hemos des-
tia del mismo diámetro que el stent implanta- crito dos técnicas de recurso para el trata-
do y una angiografía de control para compro- miento de la oclusión intra-stent a nivel de la
bar la permeabilidad (Fig. 2). AFS.
La Técnica de Punción Directa del Stent, CONCLUSIONES

como hemos visto supone una herramienta
que puede resultar útil para conseguir la re- La Técnica de Punción Directa del Stent es
canalización intraluminal del stent ocluido, un procedimiento factible y seguro para reali-
cuando han fracasado las técnicas conven- zar una recanalización endoluminal de un
cionales, y por tanto posibilita el uso de múl- stent ocluido cuando otras opciones habitua-
tiples técnicas de tratamiento endovascular les han fallado o han sido descartadas.
(angioplastia con balón, cutting balloon, La indicación para el tratamiento endo-
stent con o sin medicación, balón con medi- vascular subintimal de la oclusión intra-stent
cación, aterectomía, aterectomía con láser, debe realizarse en pacientes en los que no
etc.). En 2013 ha sido publicado un estudio sea viable el tratamiento endovascular me-
prospectivo con el objetivo de valorar la efi- diante recanalización intraluminal ni la ciru-
cacia y seguridad de la técnica de punción di- gía abierta, ya sea por cuestiones médicas o
recta del stent. Se trata de una cohorte con- técnicas (ausencia de un conducto adecuado
secutiva de pacientes diabéticos, se para la realización del bypass). El uso de esta
incluyeron a los pacientes que presentaban técnica bajo estas premisas puede contribuir
dolor de reposo o lesiones, que fueran poral salvamento de extremidades en casos de
tadores de un stent fémoro-poplíteo oclui- isquemia crítica, incluso en casos donde has-
do (TASC C-D), y que no fuesen candidatos ta hace poco la amputación se consideraba
a un tratamiento quirúrgico. A todos los pa- inevitable.
cientes (n=54) se les realizó la técnica de
punción directa del stent tras haber fallado
previamente el abordaje anterógrado. Los
resultados reportan un éxito técnico del BIBLIOGRAFÍA
98.2%, y un éxito clínico del 94.4%. La tasa li-
bre de complicaciones fue del 92.5%, pre- 1. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM, Bozcurt B, Brindis RG,
Curtis LH et al. Management of patients with periperal
sentando como complicaciones la emboliza- arterial disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA
ción distal (3.7%), la trombosis aguda (1.9%), guideline recommendations): a report of the American
y el hematoma en la zona de punción del College of Cardiology Foundation/American Heart
stent (1.9%). De los 54 pacientes, 7 precisa- Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.
2013;127:1425-43.
ron nuevas reintervenciones (2 a los 6 me-
2. Yahagi K, Otsuka F, Sakakura K, Sanchez OD, Kutys R, Ladich
ses, y 5 al año) por deterioro clínico o por E, Kolodogie FD, Virmani R, Joner M. Pathophsiology of
no cicatrización de las lesiones (11). superficial femoral artery in-stent restenosis. J Cardiovasc
En casos en los que no es posible conse- Surg. 2014;55:307-23.
guir una recanalización intraluminal y sobre 3. Schillinger M, Milnar E. Past, present and future of femoro-
popliteal stenting. J Endovasc Ther. 2009;16: I147_I152.
todo en pacientes con un alto riesgo quirúrgi-
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,
co, que contraindique la realización de cirugía Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management
abierta, la Técnica del Implante del Stent Su- of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007.
bintimal o Double-Barrel Restenting, puede 45(Suppl S):S5-67.
ser una alternativa para recanalización de los 5. Rooke TW, Hirsch AT, Misra S et al. 2011 ACCF/AHA
stents ocluidos. En cualquier caso no hay que Focused update of the guideline for the management of
patients with peripheral artery disease (updating the 2005
olvidar que el implante de un stent en espacio guideline). J Vasc Surg. 2011;54(5):e32-58.
subintimal, en paralelo al stent ocluido, conti- 6. Singh GD, Armstrong EJ, Laird JR. Femoropopliteal in-stent
núa siendo un procedimiento muy controver- restenosis: current treatment strategies. J Cardiovasc Surg.
tido puesto que han mostrado tasas de per- 2014;55:325-33.
meabilidad primaria a largo plazo muy bajas, 7. Dake MD, Ansel GM, Jaff MR, Ohki T, Saxon RR, Smouse HB
et al. Paclitaxel eluting stents show superiority to baloon
aunque en las series de casos publicadas pare- angioplasty and bare metal stents in femoropopliteal disea-
cen no haber tenido reflejo en la evolución clí- se: twelve month Zilver PTS randomized study results. Circ
nica de los pacientes (15). Cardiovasc Interv 2011;4:495-504.
8. Zeller T, Dake M, Tepe G, Brechtel K, Noory E, Beschoner 13. Ferraresi R, Ferlini M, Pomidossi G, Sozzi F, Bonamoni C,
U et al. Treatment of femoropopliteal in-stent restenosis Danzi GB. Side-by-side stenting technique to recanalise a
with paclitaxel-eluting stents. J Am Coll Cardiol Intv. complete in-stent occlusion of the superficial femoral
2013;6:274-281. artery. J Cardiovasc Med. 2007;8:965-966.
9. Palena LM, Cester G, Manzi M. Endovascular treatment of 14. Duterloo D, Lohle P, Lampmann L. Subintimal Double-Barrel
in-stent occlusion: new technique to treat for recanalization restenting of an occluded primary stented superficial femo-
of long superficial femoral artery occlusion (Direct Stent ral artery. Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30:474-476.
Puncture Technique). Cardiovasc Intervent Radiol 2012; 15. Diamantopoulos A, Katsanos K, Spililiopoulos S,
35:418-21. Karnabatidis D. Subintimal recanalization of occluded
10. Manzi M, Palena LM, Brocco E. Clinical results using the stents: the substent technique. CIRSE 2013. Cardiovasc
direct stent puncture technique to treat SFA in-stent occlu- Intervent Radiol. 2013;36:943-949.
sion. Letter to the Editors. J Endovasc Ther 2012;19:461-3. 16. Nakamura A, Nakajima S, Endo H, Takahasi T, Nozaki E.
11. Palena LM, Manzi M. Direct stent puncture technique for Succesful outside-the-stent stenting for an occluded pri-
intraluminal stent recanalization in the superficial femoral mary stented superficial femoral artery. Cardiovasc Interv
and popliteal arteries in-stent occlusion: outcomes from a and Ther. 2014;29:187-192.
prospective clinical analysis of diabetics with critical limb 17. Malas M, Enwerem N, Qazi U, Brown B, Schneider E,
ischemia. Cardiovasc Revasc Med. 2013;14:203-6. Reifsnyder T, Freischlag J, Perler B. Comparison of surgical
12. Gandini R, Del Giudice C, Assako Ondo EP, et al. Stent bypass with angioplasty and stenting of superficial femoral
puncture for recanalization of occluded superficial artery artery disease. J Vasc Surg. 2014;59:129-135.
stents. J Endovasc Ther. 2012;19:30-33.
Técnicas de recurso para el tratamiento

endovascular de las estenosis
de los bypass infrainguinales
ENRIQUE M. SAN NORBERTO*, IRENE GARCÍA-SAIZ**, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA*,
RUTH FUENTE* Y CARLOS VAQUERO*
Valladolid. España
INTRODUCCIÓN tradicional con balón ha demostrado una efi-

cacia reducida a corto (recoil, resultados su-
Las causas de fallo de un bypass infraingui- bóptimos, ruptura del vaso, disecciones limi-
nal se pueden agrupar en tres categorías (1). tantes de flujo) y medio plazo (restenosis
En el periodo postoperatorio inmediato, la rápida). No existen consensos o estudios
oclusión de un bypass ocurre originada por randomizados controlados sobre el mejor
motivos técnicos. Desde los 2 meses a los 3 procedimiento para el tratamiento de estas
años, la estenosis del conducto del bypass o lesiones (Fig.1).
de los lugares de las anastomosis, ocurren por
la aparición de hiperplasia intimal, constitu-
yendo la causa más común de oclusión del in-
jerto. La tercera categoría de fracaso de un
bypass, la cual suele ocurrir transcurridos 2
años, es el avance de la arteriosclerosis dentro
del bypass o en las arterias proximales o dis-
tales. Aproximadamente, la mitad de las lesio-
nes que causan fallo hemodinámico están lo-
calizadas en el mismo conducto venoso, el
resto de localizaciones donde aparecen son
las anastomosis proximal o distal o en las ar-
terias adyacentes.
Tradicionalmente, estas lesiones han sido
Figura 1.
reparadas mediante abordaje quirúrgico AngioTC con
abierto, incluyendo técnicas como el parche reconstrucción
venoso de angioplastia, el bypass de interpo- en 3D. Bypass
sición o la realización de un nuevo bypass (2). fémoro-distal
La utilidad de la angioplastia simple (ATP) en (tibial anterior)
el tratamiento de estenosis de los bypass incon vena safena
interna invertida
frainguinales continua siendo controvertida con estenosis a
por la gran variación de la permeabilidad a 12 nivel de la
meses de seguimiento, publicada entre el 40% anastomosis
y el 80% (3). A parte de esto, la angioplastia distal (flecha).
PROCEDIMIENTO
En el diagnóstico de este tipo de lesiones,

el seguimiento postoperatorio mediante eco-
grafía-doppler ha demostrado ser una herra-
mienta eficaz en su detección (4). Los crite-
rios diagnósticos incluyen una velocidad de
flujo sistólico (>300 cm/s) o un gradiente (ra-
tio 3.5) significativos. También se incluyen co-
mo criterios diagnósticos una velocidad pos-
testenótica <40 cm/s y una caída en el índice
Figura 2. Estenosis de bypass venoso poplíteo-po-
tobillo/brazo >0.15. Una estenosis significativa plíteo a nivel de la anastomosis distal.Tratamiento
se define en la arteriografía como la reducción mediante angioplastia con balón liberador de fár-
del diámetro del vaso en al menos el 50%. maco Admiral IN.PACT (Medtronic Vascular, San-
Para la selección del abordaje endovascu- ta Rosa, CA, USA) de 4 mm de diámetro.
lar se debería tener en consideración la dis-
tancia a la lesión y también la existencia de in-
La selección del balón de angioplastia está
cisiones quirúrgicas previas. El acceso más
basado en el diámetro a conseguir, eligiendo ba-
cercano posible permite una mejor direccio-
lones no compliantes de alta presión. En el caso
namiento y empuje de los dispositivos, por lo
de realizar una ATP con balón liberador de fár-
tanto debería ser obligada, excepto que exis-
macos, se debe realizar una predilatación de la
ten lesiones proximales esteno-oclusivas. En
lesión con un balón simple durante 2 minutos y
esos casos, se debe optar por otro tipo de ac-
posteriormente realizar la angioplastia con fár-
ceso (contralateral, braquial o poplíteo) o in-
maco con un balón de 0.5 mm de diámetro ma-
cluso realizar una pequeña incisión y puncio-
yor que el balón previamente utilizado. El diá-
nar el bypass directamente.
metro inicial del balón se elige en función de los
Recomendamos el empleo de introducto- hallazgos de la ecografía doppler preoperatoria.
res flexibles y reforzados (4F ó 6F) para evitar Para estenosis por debajo de la arteria poplítea,
que se doblen al realizar una punción femoral el tamaño del balón se elige de acuerdo con el
anterógrada en pacientes obesos. La adminis- diámetro normal del vaso distal a la anastomo-
tración intra-arterial de 5.000 UI de heparina sis (Fig. 2 y 3). En el caso de emplear cutting ba-
en bolo es necesaria tras la inserción de los lloon existe la recomendación de dilatar al me-
introductores. La administración rutinaria de nos dos veces la lesión, girando el balón entre
200 a 300 µg de nitroglicerina intra-arterial es ambas dilataciones, para modificar la orienta-
útil para prevenir el espasmo arterial.
En el caso de lesiones estenóticas debe
emplearse una guía hidrofílica angulada de
0.035’’, dirigida mediante el empelo de road-
mapping. Si se fracasa, el empleo de catéteres
de soporte rectos o angulados, puede ser de
ayuda. Si no se ha conseguido atravesar la le-
sión, el uso de guías de 0.014’’ rígidas soporta-
das con catéter puede ser útil en multitud de
casos. El empleo de cutting-ballon es una op- Figura 3. Estenosis de bypass fémoro-distal (tibial
anterior) con vena safena interna «in situ» a nivel
ción apropiada en lesiones focales cortas con de anastomosis distal y arteria de salida. Angio-
hiperplasia intimal, pero requiere el cambio de plastia con balón liberador de fármaco Amphirion
guía a 0.014’’ y tener en cuenta que su diáme- IN.PACT (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA,
tro máximo es de 4 mm (5). USA) de 2.5 mm de diámetro.
TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS… ■ 265
ción de los aterótomos (6).Además, algunos au- et al (10), en su revisión publicada de los pa-
tores recomiendan la realización de una angio- cientes que habían sido tratados mediante
plastia simple tras la angioplastia con cutting ba- técnicas quirúrgicas abiertas de estenosis de
lloon (7). El diámetro del cutting balloon debe ser bypass infrainguinales venosos, presentaron
mayor a la luz residual pero menor que el diá- una morbilidad del 13.6% y un 1% de mortali-
metro final a conseguir, el cual se obtendrá al re- dad, incluyendo infartos de miocardio (3.4%),
alizar la angioplastia simple con un balón de diá- insuficiencia renal (1.7%) y fallo cardiaco con-
metro del bypass. gestivo (1.7%). Dadas estas cifras de morbi-
Tras la realización de la angioplastia, es re- mortalidad y la necesidad de una vena suscep-
comendable obtener una arteriografía de con- tible de ser tratada, el tratamiento
trol y en el caso de la aparición de disecciones endovascular se propone como una opción de
limitantes de flujo o estenosis residuales supe- elevadas posibilidades. El estudio PREVENT III
riores al 30%, se recomienda una nueva dilata- (11), reveló que la revisión quirúrgica abierta
ción prolongada (al menos 5 minutos). Las an- de los bypass infrainguinales venosos aportaba
gioplastias se consideran fallidas si la velocidad un incremento en la libertad de reinterven-
de flujo es mayor a 300 cm/s o un ratio de 3.5 ciones futuras o la necesidad de amputaciones
o mayor, en el lugar de la ATP previa, o si el by- mayores, pero el porcentaje de éxito tempra-
pass se ocluye.8 Si realizamos la monitoriza- no descrito para las técnicas endovasculares
ción mediante ecografía doppler del lugar de (angioplastia simple, cutting balloon, crioplastia,
la angioplastia, se considera normalización de aterectomía o stent) era similar. Los predicto-
la hemodinámica una velocidad pico sistólica res descritos de durabilidad del tratamiento
<180 cm/s y un ratio <2.0 (2). son el nivel del bypass original y el tiempo
La implantación de stents debería ser re- transcurrido desde su realización (12).
servada para casos seleccionados cuando apa-
rezca un recoil significativo, se mantenga un
gradiente de presión a través de la lesión >10 • Angioplastia simple
mmHg, se hubiera producido una disección
que origine limitación de flujo, o la ruptura del Avino et al. en 1999 (2), compararon 77
bypass o del vaso tras la angioplastia. En esos procedimientos quirúrgicos abiertos con 67
casos, un stent autoexpandible (recubierto si ATP para el tratamiento de estenosis de by-
existe ruptura vascular), debería considerarse. pass infrainguinales venosos. Observaron co-
mo el tratamiento endovascular de estenosis
focales (<2 cm) era efectivo, duradero y com-
RESULTADOS parable con la revisión quirúrgica de lesiones
más extensas. Este estudio publicó una per-
Las estenosis de los bypass infrainguinales meabilidad acumulada asistida del 91% y del
típicamente son focales y resultan por la apa- 89% a 1 año, respectivamente, con un porcen-
rición de hiperplasia intimal. Tradicionalmente, taje libre de estenosis a 2 años para ambos
las estenosis de los bypass venosos han sido grupos de tratamiento del 63%.
tratadas mediante cirugía. Empleando técnicas Por el contrario, Alexander et al (8), pre-
de parche de angioplastia para lesiones de 1 sentaron los resultados de 101 bypass infrain-
cm o menos, y bypass de interposición para guinales venosos tratados mediante ATP, obte-
lesiones mayores, se han publicado porcenta- niendo un 35% de fallo del procedimiento a 6
jes libres de eventos adversos a 5 años del 60 meses, 54% a 12 meses y del 61% a 24 meses.
al 80% (1, 9). Sin embargo, la corrección qui- Estos autores concluyeron que la ATP no
rúrgica de estas lesiones no siempre es senci- constituía una opción duradera. Además, el 8%
lla y puede requerir técnicas reconstructivas de las ATP se asociaron con complicaciones
complejas para mantener la permeabilidad del significativas (dos pseudoaneurismas femora-
bypass y la viabilidad de la extremidad. Nehler les, dos eventos tromboembólicos, un edema
pulmonar, una ruptura del bypass y una nefro- • Angioplastia con balón liberador
patía inducida por contraste). de fármaco
Carlson et al (13), publicaron un estudio
retrospectivo de un total de 45 ATP de este- La angioplastia con balones liberadores de
nosis de bypass infrainguinales venosos, obte- fármaco es una técnica que combina la angio-
niendo una permeabilidad primaria acumulada plastia con balón y los efectos antiproliferativos
del 74.2% a 6 meses y del 62% a 12 meses. Los del paclitaxel (15, 16). En estudios recientes
aspectos anatómicos relacionados con el fallo sobre enfermedad arteriosclerótica fémoro-
de la técnica son las lesiones mayores de 2 poplítea, la ATP con balones liberadores de fár-
cm, la estenosis simple y los bypass más anti- maco está asociada con una eficacia anti-reste-
guos de 3 años (3). nótica superior que con el tratamiento
mediante ATP simple (17-19). De tal forma, la
ATP con balón liberador de fármaco, constitu-
• Cutting balloon ye una alternativa que puede reducir la reste-
nosis y mejorar la situación clínica, con una mí-
En el año 2002 un estudio evaluó la viabili- nima necesidad de implantación de stent o de
dad del cutting balloon para el tratamiento de reparación quirúrgica abierta (Tabla 1).
estas lesiones en 15 pacientes (5). La ATP con
cutting balloon fue técnicamente satisfactoria
en el 94% de los pacientes, puesto que un cut-
ting balloon se rompió durante el inflado, sin
asociar complicaciones clínicas. Garvin y
Reifsnyder (6), publicaron 109 angioplastia
con cutting balloon, con un elevado porcentaje
de complicaciones (11%). En el 2008, Schnei-
der et al (7), presentaron 62 lesiones tratadas
con cutting balloon, con el desarrollo solamen-
te de 2 pseudoaneurismas.
En 2009, Mofidy et al (14), presentaron 76
estenosis tratadas mediante ATP simple y 41
con cutting balloon, concluyendo con los facto- Figura 4. Bypass fémoro-poplíteo venoso con este-
nosis a nivel de la anastomosis proximal en los pri-
res de riesgo para la oclusión del bypass du- meros centímetros del injerto. Tratamiento me-
rante el seguimiento son el hábito tabáquico, diante balón liberador de fármaco Admiral
la diabetes mellitus y el tratamiento de este- IN.PACT (Medtronic Vascular, Santa Rosa, CA,
nosis recurrentes (5). USA) de 6 mm de diámetro.
Tabla 1
Comparación de las permeabilidades publicadas mediante el empleo de cutting balloon y de
angioplastia con balón liberador de fármaco. CB: cutting-balloon; DEB: drug-eluting balloon
Autor ATP Año n Permeabilidad primaria Permeabilidad secundaria
a 6 meses a 6 meses
Engelke et al. CB 2002 15 84% 92%
Garvin et al. CB 2007 109 48% 99%
Scheneider et al. CB 2008 62 90% -
Mofidi et al. CB 2009 34 73.2% 84.3% (a 30 meses)
San Norberto et al. DEB 2013 63 91% 96%
TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ESTENOSIS DE LOS BYPASS… ■ 267
Durante este mismo año, nuestro grupo 6. Garvin R, Reifsnyder T. Cutting balloon angioplasty of auto-
ha publicado un estudio de 63 estenosis de genous infrainguinal bypasses: short-term safety and effi-
cacy. J Vasc Surg. 2007;46:724-730.
bypass infrainguinales tratados mediante an- 7. Schneider PA, Caps MT, Nelken N. Infrainguinal vein graft
gioplastia con balón liberador de fármaco (pa- stenosis: cutting balloon angioplasty as the first-line treat-
clitaxel) (20). El resultado técnico alcanzado ment of choice. J Vasc Surg. 2008;47:960-6.
fue del 96.8%, sin aparecer complicaciones clí- 8. Alexander JQ, Katz SG. The efficacy of percutaneous trans-
luminal angioplasty in the treatment of infrainguinal vein
nicas. La permeabilidad local media primaria y bypass graft stenosis. Arch Surg. 2003;138:510-513.
secundaria fue de 20.3 y 22.7 meses, respecti- 9. Sullivan TR Jr, Welch HJ, Iafrati MD, Mackey WC, O`Donnell
vamente (Fig. 4). La permeabilidad acumulada TF Jr. Clinical results of common strategies used to revise
primaria y secundaria a 6 meses de seguimien- infrainguinal vein grafts. J Vasc Surg. 1996;24:909-919.
to ascendió al 70% y al 90%, respectivamente, 10. Nehler MR, Moneta GL,Yeager RA, et al. Surgical treatment
of threatened reversed infrainguinal vein grafts. J Vasc Surg.
identificándose dos predictores de fallo del 1994;20:558–65.
tratamiento, el hábito tabáquico y la anasto- 11. Berceli SA, Hevelone ND, Lipsitz SR, Bandyk DF, Clowes AW,
mosis del bypass a nivel pedio. Moneta GL, et al. Surgical and endovascular revision of infrain-
guinal vein bypass grafts: analysis of midterm outcomes from
the PREVENT III trial. J Vasc Surg. 2007;46:1173-1179.
12. Nguyen LL, Conte MS, Menard MT, Gravereaux EC, Chew
CONCLUSIONES DK, Donaldson MC, et al. Infrainguinal vein bypass graft
revision: factors affecting long-term outcome. J Vasc Surg.
El tratamiento endovascular de las esteno- 2004;40:916-923.
sis de los byass infrainguinales constituye una 13. Carlson GA, Hoballah JJ, Sharp WJ, Martinasevic M, Yelden
KM, Corson JD, et al. Balloon angioplasty as a treatment of
alternativa a la reparación quirúrgica abierta failing infrainguinal autologous vein bypass grafts. J Vasc Surg.
en la mayoría de las ocasiones. En la actuali- 2004;39:421-426.
dad, la angioplastia con balones liberadores de 14. Mofidi R, Flett M, Nagy J, Ross R, Griffiths GD, Chakraverty
fármaco, ha obtenido los mejores resultados a S, et al. Balloon angioplasty as the primary treatment for fai-
corto y medio plazo, constituyendo la primera ling infra-inguinal vein grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2009;37:198-205.
línea de tratamiento para estos pacientes. Es- 15. Manzi M, Cester G, Palena M. Paclitaxel-coated balloon
tudios aleatorizados y controlados son nece- angioplasty for lower extremity revascularization: a new
sarios para definir el tratamiento ideal de esto way to fight in-stent restenoses. J Cardiovasc Surg.
tipo de lesiones. 2010;51:567-571.
16. Albrecht T, Speck U, Baier C, Wolf KJ, Böhm M, Scheller B.
Reduction of stenosis due intimal hyperplasia after stent
supported angioplasty of peripheral arteries by local admi-
BIBLIOGRAFÍA nistration of paclitaxel in swine. Invest Radiol. 2007;42:579-
585.
1. Veith FJ, Weiser RK, Gupta SK, Ascer E, Scher LA, Samson 17. Cremers B, Speck U, Kaufels N, Mahnkopf D, KÜhler M,
RH, et al. Diagnosis and management of failing lower extre- Böhm M, et al. Drug-eluting balloon: very short-term expo-
mity arterial reconstructions prior to graft occlusion. J sure and overlapping. Thromb Haemost. 2009;101:201-206.
Cardiovasc Surg. 1984;25:381-384. 18. Cassese S, Byrne RA, Ott I, Ndrepepa G, Nerad M, Kastrati
2. Avino AJ, Bandyk DF, Gonsalves AJ, Johnson BL, Black TJ, A, et al. Paclitaxel-coated versus uncoated balloon angio-
Zwiebel AJ, et al. Surgical and endovascular intervention for plasty reduces target lesions revascularization in patients
infrainguinal vein graft stenoses. J Vasc Surg. 1999;29:60-71. with femoropopliteal arterial disease. Cir Cardiovasc
3. Simosa HF, Pomposelli FB, Dahlberg S, Scali ST, Hamdan AD, Interv. 2012;5:582-589.
Schermerhorn ML. Predictors of failure after angioplasty of 19. Micari A, Cioppa A, Vadalà G, Castriota F, Liso A, Marchese
infrainguinal vein bypass grafts. J Vasc Surg. 2009;49:117-121. A, et al. Clinical evaluation of a paclitaxel-eluting balloon for
4. Carter A, Murphy MO, Halka AT, Turner NJ, Kirton JP, treatment of femoro-popliteal arterial disease: 12-month
Murray D, et al.The natural history of stenoses within lower result from a multicenter Italian registry. JACC Cardiovasc
limb arterial bypass grafts using a graft surveillance pro- Interv. 2012;5:331-338.
gram. Ann Vasc Surg 2007;21:695-703. 20. San Norberto EM, Taylor JH, Carrera S, Vaquero C.
5. Engelke C, Morgan RA, Belli AM. Cutting balloon percutane- Percutaneous transluminal angioplasty with drug-eluting
ous transluminal angioplasty for salvage of lower limb arte- balloons for salvage of infrainguinal bypass grafts. J Endovasc
rial bypass grafts: feasibility. Radiology 2002;223:106-114. Ther 2014;21:12-21.
La aterectomía como técnica de recurso

en el tratamiento de las lesiones oclusivas
infrainguinales de los miembros inferiores
CARLOS VAQUERO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FAJARDO, MARÍA ANTONIA IBAÑEZ,
NOELIA CENIZO, LOURDES DEL RÍO Y ENRIQUE SAN NORBERTO
INTRODUCCIÓN rial. La técnica de la aterectomía se puede uti-

lizar para reconstruir la luz en estenosis como
Desde el punto de vista conceptual, en las oclusiones totales del vaso.
enfermedades obstructivas de las arterias, la
solución ideal de la oclusión del vaso sería
conseguir la repermeabilización total o parcial LOS DIFERENTES DISPOSITIVOS
eliminando el obstáculo.
No obstante desde el punto de vista prác- Han sido muchos los sistemas de ateroto-
tico esta solución ideal se ha intentado aplicar mía desarrollados por la industria con mayor
con dudosos resultados. Trombectomías, o menor éxito. Muchos de ellos se han diseña-
tromboendarterectomías en cirugía conven- do para la repermeabilización coronaria pero
cional, han sido soluciones aplicadas técnica- con aplicaciones a nivel de las arterias perifé-
mente con resultados discutibles. Como ricas y sobre todo de los miembros inferiores.
soporte a esta base conceptual se han desa- Entre los dispositivos desarrollados estan el
rrollado distintos dispositivos, en base a una Flexicut de Guidant Debulking System, el Ro-
cirugía mínimamente invasiva, para eliminar el talink Plus® System de Boston Scientific, el
material obstructivo arterial tanto a nivel co- Kensey, el Simpsom, Atherocath con especial
ronario como de las arterias periféricas con mención.
irregulares resultados. El dispositivo Fox Hollow Technologies Sil-
Desde el punto de vista técnico, el proce- verHawk® Plaque Excision System, desarro-
dimiento ideal de debería mostrar como poco llado en la última por Fox Hollux y distribuido
agresivo, resolutivo, con resultados duraderos, por EV3 inicialmente y después de la absor-
de fácil aplicación, bajo costo y exento de ción de la empresa por Covidien, se ha pre-
complicaciones. Muchos dispositivos a lo largo sentado con buenos resultados, en unas
del tiempo se han utilizado con resultados prestaciones. El SilverHawk System ®, es un
irregulares. sistema de aterotomía diseñado para la exére-
Es posible realizar revascularizaciones me- sis de la placa mediante su destrucción y ex-
diante aterotomía a nivel de la arteria femoral tracción. El aterotomo Silverhawk, en sus dife-
superficial, la arteria poplítea y las arterias dis- rentes modalidades, diseños y tamaños, se
tales del miembro inferior. basa el dispositivo en una cuchilla cilíndrica
La aterectomía es un procedimiento que rotacional, movida por un motor eléctrico a
elimina mecánicamente la placa y las otras al- distancia, con un reservorio que recoge el ma-
teraciones que puedan bloquear la luz arte- terial eliminado, soportando su eficacia en una
evolución de diseño técnico de los diferentes Contraindicaciones relativas:

modelos desarrollados. Por lo tanto sus siste- – Lesiones muy calcificadas.
ma se basa en la eliminación de la placa de ate- – Lesiones oclusivas con imposibilidad de
roma, recogiendo el material eliminado y pasar con el dispositivo a través de ellas.
evitando las complicaciones como es la perfo- – Lesiones muy extensas.
ración del vaso o la lesión del mismo.
El empleo del dispositivo requiere un míni-
TÉCNICA
mo adiestramiento técnico en su utilización y
seguir una serie de pautas de utilización para
Desde el punto de vista técnico se debe
incrementar su eficacia y evitar posibles com-
de acceder al baso ya sea por punción o disec-
plicaciones.
ción mismo, y llegar a la lesión por vía anteró-
El abordaje es mínimamente invasivo pre-
grada o retrógrada. Colocación de un
feriblemente por punción o con disecciones
introducción de acuerdo con el dispositivo a
mínimas para el abordaje de la arteria de en-
utilizar. Introducción de una guía hidrofílica.
trada, con una navegación o dirección del dis-
Llegar ya atravesar la lesión. Colocar un caté-
positivo retrogrado o anterógrado con acce-
ter diagnóstico recto. Recambiar la guía por
so contratalateral o ipsilateral hasta llegar a la
una de 0.14” y es preciso una vez que se intro-
lesión para tratarla.
duce el dispositivo atravesar con el la lesión.
El dispositivo debe de avanzar a través de
Un vez retirado el dispositivo hasta la parte
la lesión oclusiva sin funcionar y posterior-
proximal de la zona a tratar, avanzar con el
mente una vez que se ha retrocedido con el
mismo con el sistema rotacional en marcha de
dispositivo se avanza el mismo trabajando y
forma lenta , realizando la aterotomía guiados
realizando la aterotomía, cortando la placa y
por fluoroscopia y visualizando la posición del
almacenando el material extraído en un reser-
dispositivo por la orientación que permite la
vorio que posteriormente será limpiado, repi-
oquedad de alojamiento de la cuchilla. Cuando
tiendo la maniobra en varias ocasiones.
se llega a la parte distal de la zona trada, se re-
trocede con el dispositivo con la cuchilla no
funcionando y se realizar una serie de pasadas
INDICACIONES por la zona a tratar en número de 4 a 10 se-
gún las necesidades actuando en distintas
– Utilización exclusivamente para el trata-
zonas para lo que hay que girar el sistema ha-
miento de arterias a nivel infrainguinal.
ciendo rotar el mismo desde el exterior a
– Pacientes con arteriopatía en estadios nivel del cilindro rotante. Una vez que se apre-
II, III y IV Leriche Fontaine con indica-
ción técnica de revascularización.
– -Pacientes que no pueden ser tratados
con técnicas de angioplastia standard o
cirugía convencional.
– Lesiones excéntricas que no dilatan con
la angioplastia convencional.
– Reestenosis después de realización de
otros procedimientos.
Las indicaciones que con mejores resulta-

dos de la técnica se obtiene, son las lesiones
segmentarias de las arterias, obteniendo peo-
res resultados a nivel de lesiones extensas. Le-
siones oclusivas serían inicialmente no tribu-
tarias de tratamiento por este método. Dispositivo listo para su uso.
LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS… ■ 271
Lesiones de múltiples estenosis de la arteria fe- Visión fluoroscopica del aterotomo tratando la le-
moral superficial. sión.
cie que el alojamiento del dispositivo del ma- aterotomía con el fin de añadir al tratamiento
terial cortao se llena, hay que extraer el dispo- mecánico el biológico de la lesión.
sitivo y limpiarlo extrayendo este material, El procedimiento requiere anticoagula-
situación que dependiendo de los casos hay ción local y general, Standard para los proce-
que realizar varias veces durante el tratamien- dimientos endovasculares. Para prevenir las
to. El control se realiza efectuando angiografía embolizaciones distales a veces es preciso
perooperatorias hasta comprobar la optimi- colocar un filtro distal a la lesión, cuya guía
zación del procedimiento. sirve de guía también para el dispositivo. Su
indicación mayor es las lesiones muy calcifi-
cadas.
Tratamientos complementarios El procedimiento debe de ser realizado
a la aterotomía por fluoroscopia y angiografía. También es
conveniente la realización de Ultrasonografía
En ocasiones la lesión tratada requiere di- intravascular (IVUS) si se dispone de ella para
ferentes actuaciones que complementan su el control de la limpieza de la pared arterial.
acción. Entre las complicaciones que podría pre-
Baloneo o angioplastia de la lesión para re- sentar la aplicación del procedimiento se en-
modelar la zona. contrarían las trombosis secundarias del vaso,
Implantación de stent para remodelar el las embolizaciones distales, la perforación ar-
segmento tratado o fijar disecciones. terial y la disección de la pared del vaso.
Colocación de endoprótesis para las mismas El tratamiento en estos casos, depen-
indicaciones del stent o tratar perforaciones. diendo de la valoración de la lesión o com-
Se sugiere últimamente el empleo de ba- plicación desarrollada, podría ser desde la
lón liberador de drogas posteriormente a la colocación de un stent, de una endoprótesis,
Resultado final de la arteria aterotomizada. Resultado tras la repermeabilización.
el baloneo complementario para remodelar

la pared arterial hasta la reconversión a ciru-
gía abierta para el tratamiento de las lesio-
nes.
Las ventajas que oferta la técnica esta
que es lógica e intuitiva, limpia el conducto
vascular arterial obstruido, eficaz desde el
punto de vista técnico, los buenos resulta-
dos ofertados a corto plazo, su carácter de
mínimamente invasiva, que preserva las ra-
mas colaterales, que posiblemente, favorece
el desarrollo de nuevas colaterales y que no
impide tratamiento posterior con otros
procedimientos.
Entre las desventajas que presenta el siste-
ma estarían, que requiere adiestramiento pre-
vio y las posibles complicaciones derivadas de
su aplicación como la embolización de mate-
rial extraído de la pared, las complicaciones
técnicas de perforación o disección, el tener
que atravesar con el dispositivo la lesión y que
se considera que todavía esta pendiente de
Caso de oclusión total de la femoral superficial. valorar su eficacia.
LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OCLUSIVAS… ■ 273
BIBLIOGRAFÍA 9. Schillinger M, Minar E. Advances in vascular brachytherapy

over the last 10 years: focus on femoropopliteal applica-
tions. J Endovasc Ther. 2004 Dec;11 Suppl 2:II180-91.
1. Bunting TA, García LA.Peripheral atherectomy: a critical 10. Shavelle DM. Plaque excision with distal protection: a logical
review. J Interv Cardiol. 2007 Dec;20(6):417-24. next step for superficial femoral artery SilverHawk atherec-
2. Das TS. Percutaneous peripheral revascularisation with tomy. J Invasive Cardiol. 2009 Jan;21(1):11-2.
excimer laser: equipment, technique and results. Lasers 11 Slovut DP, Demaioribus CA.Hybrid revascularization using
Med Sci. 2001;16(2):101-7. Silverhawk atherectomy and infrapopliteal bypass for limb
3. Ibáñez MA, Cenizo N, Río L, Sánchez A, San Norberto E, salvage. Ann Vasc Surg. 2007 Nov;21(6):796-800. Epub 2007.
Brizuela JA, Gutiérrez V, Vaquero C. Clinical and haemody- 12. Yancey AE, Minion DJ, Rodriguez C, Patterson DE, Endean
namic evolution of lesions treated by means of atherectomy ED.Peripheral atherectomy in TransAtlantic InterSociety
with SilverHawk in the femoropopliteal sector. Eur J Radiol Consensus type C femoropopliteal lesions for limb salvage.J
.2011;80:543-.7 Vasc Surg. 2006 Sep;44(3):503-9.
4. Kandzari DE, Kiesz RS, Allie D, et al. Procedural and clinical 13. Zeller T, Rastan A, Schwarzwalder U, et al. Midterm results
outcomes with catheter-based plaque excision in critical after atherectomy-assisted angioplasty of below-knee arte-
limb ischemia. J Endovasc Ther. Feb 2006;13(1):12-22. ries with use of the Silverhawk device. J Vasc Interv Radiol.
5. Keeling WB, Shames ML, Stone PA, et al. Plaque excision Dec 2004;15(12):1391-1397.
with the Silverhawk catheter: early results in patients with 14. Zeller T, Sixt S, Schwarzwälder U, Schwarz T, Frank U,
claudication or critical limb ischemia. J Vasc Surg. Jan Bürgelin K, Pochert V, Müller C, Noory E, Krankenberg H,
2007;45(1):25-3. Hauswald K, Neumann FJ, Rastan A. Two-year results after
6. Krankenberg H, Sorge I, Zeller T, Tübler T. Percutaneous directional atherectomy of infrapopliteal arteries with the
transluminal angioplasty of infrapopliteal arteries in patients SilverHawk device. J Endovasc Ther. 2007 Apr;14(2):232-40.
with intermittent claudication: acute and one-year results. 15. Zhou W, Bush RL, Lin PH, Peden EK, Lumsden AB. Laser
Catheter Cardiovasc Interv. 2005 Jan;64(1):12-7. atherectomy for lower extremity revascularization: An
7. Laird Jr JR, Reiser C, Biamino G, Zeller T. Excimer laser adjunctive endovascular treatment option. Vasc
assisted angioplasty for the treatment of critical limb ische- Endovascular Surg. 2006 Aug-Sep;40(4):268-74.
mia. J Cardiovasc Surg (Torino). 2004 Jun;45(3):239-48. 16. Zhou Z, Haigron P, Shu H, Yu W, Moisan C, Manens JP, Lucas
8. Ramaiah V, Gammon R, Kiesz S, et al. Midterm outcomes A, Luo L. Optimization of intravascular brachytherapy treat-
from the TALON Registry: treating peripherals with ment planning in peripheral arteries. Comput Med Imaging
SilverHawk: outcomes collection. J Endovasc Ther. Oct Graph. 2007 Sep;31(6):401-7.
2006;13(5):592-602.
Técnicas de recurso en angioplastia distal

MANUEL VALLINA-VICTORERO, MARTA BOTAS, FERNANDO VAQUERO, MARÍA VICENTE
YLUIS JAVIER ÁLVAREZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital de Cabueñes en Gijón, España
El tratamiento endovascular de los tron- que, con los abordajes convencionales e inclu-
cos distales de los miembros inferiores es un so en los centros más experimentados, la an-
procedimiento cada vez más utilizado en la gioplastia distal simple puede llegar a fallar en
práctica clínica diaria. Ello es debido a sus bue- hasta el 20% de los casos (3). Por estos dos
nos resultados, a una cada vez mayor expe- motivos es imprescindible conocer los nuevos
riencia en los centros y al hecho de que los materiales y las principales técnicas de recur-
pacientes cada vez son más ancianos y con so de las que disponemos, ya que cada vez va
más comorbilidades, circunstancia que los a ser más frecuente su uso.
convierte en candidatos a dicho tratamiento.
En estos pacientes el tratamiento endovascu-
lar parece más adecuado ya que se trata de TÉCNICAS DE RECURSO
una técnica menos agresiva, poco invasiva y
que habitualmente se realiza bajo anestesia lo- Angioplastia subintimal
cal. Hay que tener también en cuenta que el
tratamiento endovascular es siempre una La angioplastia subintimal es una técnica
buena opción a considerar en aquellos pacien- que se realiza de forma frecuente. Consiste en
tes en los que no se dispone de una vena ade- producir una disección de forma intencionada
cuada para la cirugía y que además no suele en la pared arterial, próxima a la lesión a tra-
impedir la posterior realización de un bypass tar, que se prolonga distalmente hasta donde
si fuera necesario. finaliza, para reentrar en la luz verdadera. Se
La angioplastia (ATP) distal presenta, ade- realiza avanzando una guía por el espacio su-
más, una efectividad similar a la cirugía con- bintimal, a través de la pared para rodear la le-
vencional en términos de tasa libre de ampu- sión oclusiva en lugar de atravesarla, cuando
tación y de supervivencia, resultando incluso, no es posible hacerlo de forma transluminal.
además, más económica que ésta a corto pla- Esta técnica puede ser realizada en todos
zo (1). Según estudios recientes en pacientes los territorios arteriales, incluidas las arterias
diagnosticados de isquemia crítica de extremi- coronarias, ilíacas e incluso a nivel aórtico, pe-
dades inferiores, esta técnica presenta una ex- ro es a nivel infrainguinal (femoral, poplíteo y
celente tasa de salvamento de la extremidad distal) donde es más utilizada.
a dos años (92.5%, +/- 4.2%), así como de La forma habitual de realizar esta técnica
permeabilidad primaria a tres años (52.5%, es con una guía hidrofílica y el soporte de un
+/- 9.5%) (2). catéter de punta angulada. Se deben avanzar
La mayor edad y comorbilidad de los pa- ambos hasta la obstrucción y permitir que la
cientes, la presencia de lesiones ateroscleróti- guía se doble formando un loop o asa a través
cas difusas y la liberación de las indicaciones, del espacio subintimal. Este loop creado con la
implica que las lesiones a tratar sean cada vez guía debe de ser empujado por el plano subin-
más complejas y con mayor afectación a múl- timal unos centímetros y posteriormente se
tiples niveles.Además, hay que tener en cuenta avanza el catéter que le da soporte. Si el loop
es demasiado grande pierde fuerza, por lo que No obstante, estos resultados no son tan
éste debe de ser lo más pequeño posible. En satisfactorios como en ATP infrainguinal en
estos casos, para disminuir el tamaño del loop los que no hay implicación de vasos distales
hay que tirar un poco de la guía manteniendo (5). Realizada con precaución, esta técnica, no
el catéter lo más cerca posible de la misma, tiene por qué afectar la posibilidad futura de
especialmente cuando se alcanza la parte dis- realizar cirugía convencional revascularizado-
tal de la lesión, ya que facilita la reentrada. ra.
Una vez rodeada la lesión se debe reentrar Según datos de un estudio sobre factores
en la luz verdadera lo más proximal posible a de afectan la permeabilidad en ATP infraingui-
la parte distal de la lesión para no producir nal, incluida la realizada en las arterias distales,
nuevas lesiones arteriales. Cuando se alcanza los principales factores de riesgo de re-oclu-
la luz verdadera se tira suavemente de la guía sión son la longitud de la obstrucción y el nú-
hasta enderezarla de nuevo. Una forma senci- mero de troncos de salida. La permeabilidad a
lla de asegurarnos de que se ha conseguido un año es hasta del 81% en pacientes con sali-
reentrar en la luz arterial, es infundiendo con- da por más de un tronco y del 25% en los ca-
traste por el catéter. sos en los que sólo presentan un vaso de sali-
Una vez creada la nueva luz en el segmento da distal. Respecto a la longitud de la oclusión,
arterial es preciso realizar dilatación de la zona el riesgo de re-oclusión se incrementa por ca-
tratada mediante un balón de angioplastia. da centímetro de obstrucción que presentaba
Si la arteria a tratar está muy calcificada, el paciente. Por lo tanto, parece que asegurar
esta técnica es algo más compleja. En estos ca- la salida por más de un tronco distal puede
sos se puede sustituir el soporte del catéter mejorar la permeabilidad de esta técnica (6).
por un balón de angioplastia, para conseguir
romper la placa según se avanza la guía y crear
un nuevo acceso a la luz verdadera. Esto esta- Angioplastia subintimal con abordaje
biliza la guía y ayuda a transmitirle la fuerza anterógrado-retrógrado:Técnica Safari
necesaria para entrar en el plano subintimal.
Otra opción en estos casos en los que hay di- Esta técnica es un recurso disponible
ficultad para reentrar en la luz, es utilizar un cuando hay dificultad para la reentrada en la
catéter de reentrada. luz distal arterial durante la realización de una
Debido a que en la pierna no hay estructu- angioplastia distal con acceso anterógrado.
ras vitales, que las arterias solamente están En todos los pacientes, el primer paso
rodeadas de músculo y tejidos blandos y que consiste en realizar una angioplastia subinti-
se encuentran obstruidas, las perforaciones mal mediante un acceso anterógrado por la
que en ocasiones se producen no suelen ser vía femoral. La parte más compleja, la más difi-
clínicamente relevantes ni precisar tratamien- cultosa durante la realización de una angio-
to. En cualquier caso, esta complicación no se plastia subintimal es la reenterada en la luz ar-
suele presentar de forma frecuente. terial verdadera. Es en esta situación en la que
Este procedimiento es, hoy en día, una téc- el abordaje anterógrado-retrógrado tiene su
nica segura y eficaz. Presenta una alta tasa de principal indicación. Hay que considerar asi-
permeabilidad primaria y secundaria del 46% y mismo que para poder realiza resta técnica
55% respectivamente y una tasa de salvamen- debemos de disponer de un segmento arterial
to de la extremidad a dos años del 87% (4). distal relativamente sano, aunque sea de corta
Hay que tener en cuenta que permeabili- longitud, que permita la punción retrógrada
dad y salvamento de la extremidad son en (7).
ocasiones conceptos independientes, por lo Comenzamos por la punción anterógrada
que la ausencia de permeabilidad no significa femoral. Se coloca un introductor de 4F y con
en todos los casos pérdida de la extremidad ni una guía hidrofílica se sitúa un catéter angulado
la necesidad de realizar cirugía (4). bajo la bifurcación poplítea, para hacer control
TÉCNICAS DE RECURSO EN ANGIOPLASTIA DISTAL ■ 277
angiográfico y visualizar las lesiones. Si la lesión Este procedimiento se utiliza más habitual-
es muy distal es preciso emplear una guía larga, mente en lesiones de la bifurcación de las ar-
de 300 centímetros de longitud y diámetro de terias ilíacas aunque su uso en los troncos dis-
0.014”. En el caso de que no sea posible atrave- tales ya se describió por primera vez en 1991
sar la lesión de forma tradicional ni subintimal, (12).
se puede intentar esta técnica. La técnica de «kissing ballon» consiste en
El abordaje retrógrado de esta técnica se realizar una angioplastia simultánea del tronco
realiza bajo control radiológico o ecográfico. tibio-peroneo y de la arteria tibial anterior, pa-
Las vías de acceso habituales son la poplítea, ra no lesionar ninguno de los dos vasos con el
tibial anterior, arteria pedia y tibial posterior inflado del balón.
distal. En un estudio reciente se compararon El acceso es mediante una punción anteró-
las permeabilidades primaria (75% vs. 78.9%, p grada de la arteria femoral. Se coloca un intro-
= .86), y secundaria (81.2% vs. 84.2%, p = .91) ductor de 6 ó 7 F y se realiza control angio-
a un año y las complicaciones entre el acceso gráfico. Con la ayuda del soporte de un
poplíteo y distal (arteria tibial posterior o pe- catéter de 4F se sitúa una guía de 0.014” ó de
dia); se comprobó que no había diferencias es- 0.018” en el tronco tibio-peroneo y poste-
tadísticas entre ambos abordajes (10). Sin em- riormente otra en la arteria tibial anterior.
bargo, el acceso distal desde la arteria Una vez están ambas guías colocadas, se reali-
peronea no se suele indicar por el alto riesgo za un control radiológico para visualizarlas y
de sangrado y posterior síndrome comparti- garantizar que no lesionen los vasos distal-
mental debido a su localización en profundi- mente. Sobre las guías se hacen progresar dos
dad (8). No obstante, recientemente se ha pu- balones de angioplastia, que deben de elegirse
blicado una serie corta de casos de acceso en función de la longitud y diámetro de las le-
retrógrado con éxito desde la arteria pero- siones a tratar. Los balones de angioplastia se
nea, aunque es un abordaje más complejo, que colocan de forma que la mitad se sitúe en el
puede producir más complicaciones y que tronco principal y la mitad en la rama arterial.
precisa hemostasia cuidadosa (8). Lo más importante de este proceso es el infla-
Según las series el éxito técnico se consi- do de los balones, que debe de ser simultáneo
gue en hasta el 93% de los casos. En más del y a la misma presión (11).
86% se objetiva mejoría clínica y un aumento Esta misma técnica puede ser realizada en
del índice tobillo-brazo medio de 0.39 a 0.83 el tronco tibio-peroneo, en la bifurcación en-
(9). tre la arteria peronea y tibial posterior, con si-
El éxito de esta intervención, en términos milares resultados (11).
de salvamento de la extremidad, es similar al Aunque los datos publicados aún son esca-
que se obtiene en la angioplastia subintimal sos, se trata de una técnica que resulta senci-
con acceso exclusivamente anterógrado (7). lla, que presenta pocas complicaciones y ob-
tiene buenos resultados con baja tasa de
reestenosis (11).
Técnica de «Kissing Ballon»
en la bifurcación tibio-peronea
«Kissing Stent» en la bifurcación
Cuando se tratan lesiones en la bifurca- tibio-peronea
ción tibio-peronea debemos de ser muy cui-
dadosos, ya que la angioplastia simple con ba- Una técnica similar a la anterior es el «kis-
lón puede lesionar el vaso que no estamos sing stent», que consiste en desplegar, de for-
tratando y producir una disección, trombosis ma simultánea, un stent en el tronco tibio-pe-
e incluso embolismo en el mismo (11). Para roneo y otro en la arteria tibial anterior. En
evitar estas complicaciones se puede emplear general, se realiza en los casos en los que la
la técnica de kissing ballon. angioplastia no es efectiva. Una de las diferen-
cias con la técnica anterior es que los stents ble realizar la punción directamente bajo con-
pueden ser colocados de dos formas diferen- trol fluoroscópico. Otro método es emplean-
tes. Lo más habitual es hacerlo como el «kis- do la técnica de «road-mapping», para lo que
sing Ballon», es decir, con los dos stents en pa- es preciso además disponer previamente de
ralelo, parte en el tronco principal y parte en un acceso anterógrado femoral. Quizás la ma-
la rama arterial. La otra opción es ponerlos nera más apropiada de realizar este abordaje
cruzados, «crush technique», de tal forma que es bajo control ecográfico, que permite locali-
un stent cruza por la malla del anterior (13). zar el vaso y su luz. Una vez realizada la pun-
Aún hay pocos casos descritos con esta ción en la arteria pedia, se introduce una guía
técnica que, como la mayoría, comenzó a utili- fina de 0.014” ó 0.018” y un balón de pequeño
zarse en arterias coronarias, donde hay más diámetro, de 2 ó 2.5 mm.
experiencia. El segundo paso consiste en sobrepasar la
La serie más larga publicada es de tan solo obstrucción desde el acceso anterógrado fe-
11 pacientes con isquemia crítica de extremi- moral y retrógrado a través de la arteria pe-
dades inferiores. Los resultados iniciales son dia. Es habitual que las guías se sitúen en dife-
buenos. A los seis meses la permeabilidad pri- rentes planos subintimales. En este caso, se
maria de un vaso es del 54.4% y de dos vasos puede realizar angioplastia simultánea desde
del 81.8%. Entre el control previo al trata- ambos abordajes.
miento de estos casos y el control al final del Una de las principales complicaciones de
periodo de seguimiento, el índice tobillo-bra- esta técnica es el riesgo de crear una herida
zo aumentó de 0.31+/- 0.10 a 0.68 +/-0.16 y la en relación con el abordaje retrógrado en una
clase funcional de Rutherford mejoró de for- extremidad isquémica, así como la posible
ma significativa (p< 0.001) (14). trombosis en relación con esta punción. En las
El principal inconveniente que presenta es- punciones de la arteria peronea están descri-
ta técnica es que las reoclusiones tempranas tos pseudoaneurismas. que se pueden tratar
son relativamente frecuentes. A pesar de lo de forma endovascular (18).
señalado, si la angioplastia simple con balón no Esta técnica presenta una alta tasa de éxito
es efectiva, el «kissing stent» es una buena al- para cruzar la obstrucción, que varía según las
ternativa a considerar. series entre 69% (19) y 95% (18). La tasa de
salvamento de la extremidad de más del 70%
a 1.5 años (19), por lo que el acceso retrógra-
Acceso desde la arteria pedia do distal es una buena alternativa, en pacien-
tes con isquemia crítica de extremidades infe-
Esta técnica es más compleja que las anteriores sin otras opciones terapéuticas o en las
riores y, en general, se usa en pacientes con isque ha fracasado la angioplastia tradicional.
quemia crítica de extremidades inferiores sin
otras posibilidades terapéuticas (15); es decir,
en aquellos pacientes que no son candidatos a Técnica de Loop Plantar
tratamiento quirúrgico y en los que la angio-
plastia anterógrada ha fracasado. La técnica del loop plantar tiene como ob-
En aproximadamente el 20% de los casos jetivo restaurar el flujo directo en las arterias
seleccionados para realizar una angioplastia tibial anterior y tibial posterior mediante la
distal, no es posible atravesar una lesión oclu- recanalización de las arterias pedia y plantar,
siva desde el abordaje anterógrado habitual, así como sus anastomosis anatómicas (20), y
resultando entonces útil esta técnica (16). requiere dos abordajes simultáneos, anteró-
La punción para el acceso percutáneo se grado y retrógrado (21). Este procedimiento
puede realizar desde la arteria pedia, tibial se puede realizar como recurso cuando fraca-
posterior o peronea (17). Si el paciente pre- sa la angioplastia distal tradicional o como pri-
senta importante calcificación arterial es posi- mera opción en casos seleccionados.
Una de las ventajas que presenta esta téc- Microcatéteres

nica es que, usualmente, se evitan los riesgos
relacionados con la punción directa retrógra- Los microcatéteres se emplean en proce-
da sobre la arteria pedia. dimientos distales, ya que aportan soporte pa-
La forma habitual de realizar esta técnica ra progresar stents o introducir material de
es mediante un abordaje anterógrado femoral embolización, y permiten mantener el acceso
para la recanalización de la arteria tibial ante- para intercambio de guías, lo que disminuye el
rior y pedia y a su través acceder de forma re- número de pasos y la duración del procedi-
trógrada, con la misma guía y catéter, a la arte- miento.
ria plantar y posteriormente a la parte distal Su diámetro es menor de 4F (2.3-3.8 F) y
de la arteria tibial posterior. La otra opción, en son compatibles con guías finas. En general
caso de no ser posible la anterior, es mediante tienen una cubierta hidrofílica, para reducir la
un acceso anterógrado de la arteria tibial pos- fricción de las guías, y punta radioopaca para
terior y plantar y a continuación vía retrógra- poder localizarlos adecuadamente bajo esco-
da a través de la arteria pedia para recanalizar pia. El extremo distal puede ser de diferente
la parte distal de la tibial anterior. dureza, de forma que los más rígidos nos per-
Aunque no es una técnica sencilla, los re- miten cruzar obstrucciones. La parte proxi-
sultados en manos expertas son buenos. En la mal, en muchos casos de acero, proporciona
serie más larga publicada, que reúne 135 ca- soporte, control y adecuada capacidad de em-
sos, la tasa de éxito inicial es del 85% y la de puje.
salvamento de la extremidad del 86% (20).
Catéteres de soporte
NUEVOS DISPOSITIVOS
Estos catéteres facilitan el cruce de las le-
Nuevas guías siones arteriales oclusivas. Presenta un perfil
ultra bajo y una parte distal muy rígida para
La elección de la guía adecuada en cada ca- aumentar la fuerza de empuje.
so es imprescindible para el éxito del procedi- Algunos de los catéteres de soporte de
miento. En la actualidad disponemos de un los que disponemos en el mercados son el
amplio abanico de guías en el mercado, cada Rubicón 14™ (Boston Scientifics®) y TrailBla-
una con sus características específicas. zer™ (ev3®).
Entre las novedades cabe citar las guías hí- Estos catéteres son compatibles con guías
bridas. Así, la guía Advantage® (Terumo®) es de 0,014” a 0.035” y están disponibles en dife-
una guía híbrida extrarígida de nitinol y cubier- rentes longitudes, entre 65 y 150 mm, para po-
ta de poliuretano con una capa hidrofílica.Tie-
ne un núcleo proximal extrarígido con espiral
recubierta de PTFE y una parte distal estándar
de las guías hidrofílicas. Esta estructura híbrida
permite realizar dos trabajos con la misma
guía. Por un lado es adecuada para cruzar la le-
sión y además nos da apoyo para la liberación
de un dispositivo, por lo que no es preciso
usar guías de intercambio. Esto disminuye las
complicaciones, la dosis de contraste, el tiem-
po quirúrgico y de fluoroscopia (22). Tiene
diámetros (0.035”, 0.018”, 0.014”) y longitud
(180 y 260 mm) adecuados para troncos dis- Figura 1. Rubicon Catéter de soporte®, (Boston
tales. Scientifics®).
der acceder a troncos más distales. Tienen un de los troncos arteriales distales, se han desa-
perfil de entrada ultra bajo y marcas radioopa- rrollado los balones liberadores de drogas.
cas para poder localizarlo con facilidad. La cu- Impregnados de Paclitaxel, han demostrado
bierta es hidrofílica, facilitando el acceso, entra- reducir la reestenosis en territorio coronario
da y cruce de lesiones complejas. Figura 1. (25) y fémoro-poplíteo (26), por lo que ahora
se están empleando en el territorio distal. Un
ensayo clínico (27) reciente, con 158 pacien-
Dispositivos de reentrada tes a los que se les realizó angioplastia con ba-
lón impregnado de Paclitaxel, ha demostrado
Están diseñados para que el microcatéter la reducción de la tasa de reestenosis a un año
pueda reentrar en la luz tras una angioplastia respecto a la angioplastia simple (27% vs 74%,
subintimal. p=0.001), en pacientes diabéticos con isque-
El OffRoad Re-entry Catheter System™ mia crítica de extremidades inferiores.
(Boston Scientifics®) está formado por un ba- Estos balones tienen una cubierta de pacli-
lón articulado en la parte más distal, para redi- taxel que presentan una alta difusión a través
rigir así el catéter. Precisa de un introductor de la pared vascular en un corto periodo de
6F y es compatible con guías de 0.014” a tiempo, entre 30 y 60 segundos, y protección
0.035”. Está indicado en obstrucciones totales contra la reestenosis que permanece en el en-
de territorio arterial periférico infrainguinal. dotelio vascular, al menos, 28 días. El paclita-
Figura 2. xel inhibe la motilidad y la división celular, por
lo que al aplicarlo de forma local en la pared
arterial, gracias a su carácter lipofílico, penetra
en los núcleos celulares de la capa íntima arte-
rial y consigue evitar la hiperplasia intimal, una
de las causas de la restenosis. Algunos balones
incorporan además urea como recubrimiento,
añadida al paclitaxel, que además de actuar co-
mo elemento aglutinante para fijar el paclita-
xel, consigue un efecto catalizador en la reac-
ción de rotura de las moléculas del mismo,
acelerando su entrada en los núcleos celula-
res. Figura 3.
Figura 2. OffRoad Re-entry Catheter System®, Señalar que recientemente se ha detenido
(Boston Scientifics®). la comercialización de uno de estos dispositi-
Los ensayos clínicos publicados en los dos

últimos años con este dispositivo, parecen
indicar que presenta una alta tasa de éxito,
cercana al 100% de los casos (23), y pocas
complicaciones, con una incidencia de emboli-
zaciones distales durante el procedimiento
del 3% (24).
Balones liberadores de drogas
En los últimos años, para intentar dismi-

nuir la tasa de reestenosis tras la angioplastia Figura 3. Balón liberador de drogas.
vos, a la luz de los resultados de un ensayo clí- Cutting balloon

nico (28) multicéntrico, randomizado y con-
trolado, iniciado bajo la hipótesis de que las Estos balones inicialmente fueron diseña-
ATP con estos balones presentaban una per- dos para tratamiento de las reestenosis intra-
meabilidad y mejoría clínica superiores a las stent en el territorio coronario (33). Su prin-
angioplastias simples en troncos distales, debi- cipal característica es que disponen de 3 ó 4
do a que, tras 12 meses de seguimiento, no micro-cuchillas o aterotomos, que se encuen-
hubo diferencias entre el grupo de tratamien- tran colocadas longitudinalmente, de manera
to con balón con drogas y el de angioplastia que al inflar el balón, cortan directamente la
convencional. El estudio también identificó un lesión estenótica. Figura 4.
problema de seguridad potencial con una ten- Para su correcto uso es importante que el
dencia hacia una mayor tasa de amputaciones inflado del balón sea lento (en aproximada-
mayores en el grupo de estudio con balones mente un minuto) y evitar utilizarlo dos veces
impregnados. en la misma localización.
En comparación con la angioplastia simple,
la angioplastia con «Cutting balloon» reduce
Stent liberador de drogas la respuesta inflamatoria, el daño endotelial y
la respuesta proliferativa (34), lo que parece
Aunque los resultados del tratamiento en- tener efecto sobre la reestenosis en el trata-
dovascular de los troncos distales son satis- miento de estos pacientes.
factorios respecto a la tasa de salvamento de En la actualidad se están empleando en di-
la extremidad, la tasa relativamente alta de re- ferentes territorios, como coronario, periféri-
estenosis hace que constantemente se estén co infrainguinal, estenosis de arterias pulmo-
desarrollando nuevos dispositivos que mejo- nares o de injerto para hemodiálisis (35). La
ren estas cifras. mayor incidencia de complicaciones se pre-
Debido a la amplia experiencia que hay en senta en el tratamiento de las estenosis de by-
el sector coronario y al similar diámetro que pass de vena, por lo que parece prudente evi-
presentan estas arterias si las comparamos tar este procedimiento en estos casos (36).
con los troncos distales, es frecuente utilizar Los resultados disponibles a uno y dos
stents coronarios en estos tratamientos, ya años de seguimiento presentan peor permea-
que han demostrado ser seguros y eficaces bilidad primaria (59.7% y 42.6%) y salvamento
(29). de la extremidad (80.2% y 70.2%) (35) en el
Un reciente metaanálisis (30) de tres ensa- sector infrapoplíteo que en otros territorios,
yos clínicos con más de 500 pacientes a los siendo la localización distal de las lesiones un
que se les colocó un stent liberador de drogas factor independiente de mal pronóstico (35).
en el territorio infrapoplíteo, ha demostrado
su superioridad respecto a la angioplastia sim-
ple, con o sin stent, en términos tanto de per-
meabilidad primaria (80.0 vs. 58.5 %;
RR = 1.37, 95 % IC= 1.18–1.58, p < 0.000) co-
mo de mejoría clínica y de curación de las le-
siones (76.8 vs. 59.7 %; RR = 1.29, 95 %
CI = 1.02–1.62, p = 0.04) y en disminución de
la necesidad de repetir procedimientos (9.9
vs. 22.0 %; RR = 0.45, 95 % CI = 0.28–
0.73,p = 0.001). Aun así, parece que los resul-
tados en tasa de salvamento de la extremidad
y mortalidad no son superiores a la angioplas-
tia y/o stent sencillos (31, 32). Figura 4. Cutting Balloon.
El cutting balloon disponible en el merca- Según datos de un ensayo clínico en el que

do es el Flextome™ Cutting Balloon™ (Bos- se reclutaron 100 pacientes con lesiones in-
ton Scientific®). No distensible lo que aumen- frapoplíteas, la permeabilidad primaria a un
ta el control sobre la dilatación. Está indicado año (55.9+/-7.4%), la tasa de salvamento de
en lesiones muy fibróticas, que ofrecen resis- extremidad (93.8+/-2.5%) y de supervivencia
tencia a la dilatación convencional, incluidas (81.8+/-3.9%,) presentaron resultados compa-
lesiones ostiales y bifurcaciones. El inflado de rables a la angioplastia simple. Esta técnica no
este balón aumenta la luz del vaso mediante parece recomendada en lesiones cortas, pero
compresión de la placa en lugar de por expan- en los casos en que éstas son superiores a
sión del vaso. 50mm de longitud, los resultados, a falta de
más ensayos, parecen prometedores (37).
En cualquier caso, los ensayos son escasos
8. Crioplastia y un metaanálisis de 2013 señala que este pro-
cedimiento aún no puede ser recomendado
Desde el año 2006 la FDA aprobó el uso para su uso rutinario frente a la angioplastia
de balones de crioplastia en el tratamiento de simple en el tratamiento de la enfermedad ar-
lesiones vasculares periféricas infrainguinales. terial periférica (38).
La crioplastia se basa en la utilización de óxido
nitroso. Una vez la temperatura desciende por
debajo de un grado centígrado bajo cero, se Aterectomía rotacional
forma hielo alrededor de la placa, lo que hace
que se fracture, determinando una dilatación Consiste en ruptura de la placa de ateroma
uniforme y la alteración en las fibras de colá- mediante un mecanismo rotacional; es decir, re-
gena y elastina. Se produce apoptosis y una retira la lesión en lugar de comprimirla contra la
ducción celular por mecanismos no inflamato- pared vascular. Está indicado para su uso en le-
rios, disminuyendo al máximo la posibilidad de siones vasculares periféricas, pero no se reco-
hiperplasia intimal y reestenosis. mienda en territorio carotídeo, ilíaco ni renal.
El balón disponible para realizar crioplastia El dispositivo disponible para esta trata-
el PolarCath™ (Boston Scientific®) que está miento es el SilverHawk™ (ev3®). Está for-
aprobado para tratamiento de lesiones vascu- mado por un sistema es monorraíl, compati-
lares obstructivas periféricas y de accesos de ble con un introductor de 6 a 8 Fr y en
hemodiálisis nativos y sintéticos (PTFE). Admi- diámetros desde 1.5 a 7 mm. En la punta el ca-
te guías de 0.014” y 0.035” y presenta longitu- téter dispone de una navaja rotatoria que al-
des de hasta 100 mm. Figura 5. canza una velocidad de hasta 8.000 revolucio-
nes por minuto. El procedimiento debe
realizarse en cada uno de los cuadrantes de la
lesión (anterior, posterior lateral y medial)
con lo cual se asegura la destrucción de la pla-
ca concéntrica. Figura 6.
En 2007 se publicó un estudio (39) de la
eficacia de este dispositivo en lesiones poplí-
teas y distales. Los resultados fueron similares
a la angioplastia simple con una tasa de per-
meabilidad primaria y secundaria de 67% y
91% respectivamente a un año y de 60% y
80% a los 24 meses. En casi el 40% de los ca-
sos fue necesaria la realización de angioplastia
posterior y en hasta el 4% se precisó la colo-
Figura 5. Balón de Crioplastia. cación de stent.
siendo capaz de atravesar las placas más calci-

ficadas. Aún hay poca experiencia en su uso y
las series de casos publicadas son cortas, pero
parece que este nuevo dispositivo presenta
pocas complicaciones, mejoría clínica y del ín-
dice tobillo-brazo (41). Figura 7.
Angioplastia asistida por Láser
Fue abandonada en los años 80 por la alta

tasa de complicaciones en relación al daño tér-
mico que se producía en los tejidos circundan-
tes. El avance de las técnicas y de los catéteres
ha favorecido el desarrollo de nuevos dispositi-
vos que permiten emitir ráfagas intensas de
energía ultravioleta de corta duración y pro-
fundidad (50 μm), sin aumentar la temperatura
de los tejidos que lo rodean (42). La luz ultra-
Figura 6. SilverHawk®, (ev3®). violeta emitida golpea la placa con alta energía
fototérmica, lo que produce vibración molecu-
Según los datos de una revisión sistemáti- lar que forma calor y vaporización del agua, que
ca de este año (40), la aterectomía no ha de- finalmente se traduce en expansión de las bur-
mostrado ser superior a la angioplastia en el bujas y ruptura de la placa.
tratamiento de estos pacientes en términos El láser aprobado para tratamiento de
de permeabilidad a 6 meses ni al año, ni en ta- troncos distales es el CLiRpath Excimer Laser
sa de complicaciones o mortalidad. Catheters™ (Spectranetics®). Este catéter
Un nuevo dispositivo del que se dispone está disponible en diferentes longitudes y diá-
en la actualidad es el TruePath CTO Device™ metros (0.9- 2.5 mm). Durante su uso el caté-
(Boston Scientific®). Está indicado para oclu- ter debe hacerse avanzar lentamente, no más
siones totales en el territorio arterial periféri- de 1mm por segundo, en las lesiones estenóti-
co, incluidas arterias infrapoplíteas. Uno de los cas (43). Habitualmente es necesario realizar
principales beneficios que presenta es que se posteriormente angioplastia sencilla, porque
trata de una guía fina de 0.018” cuya punta gi- suelen quedar estenosis significativas. Figura 8.
ra a más de 13.000 revoluciones por minuto,
Figura 7. TruePath CTO Device® (Boston Scienti- Figura 8. CLiRpath Excimer Laser Catheters®
fic®) (Spectranetics®).
Uno de los estudios disponibles en terri- 10. Hua WR1, Yi MQ, Min TL, Feng SN, Xuan LZ, Xing J.
torio vascular periférico, que incluyó lesiones Popliteal versus tibial retrograde access for subintimal
arterial flossing with antegrade-retrograde intervention
infrapoplíteas, fue el LACI-2 (44) (Laser Angio- (SAFARI) technique. Eur J Vasc Endovasc Surg.
plasty for Critical Limb Ischemia). Este estudio 2013;46:249-54.
multicéntrico incluyó pacientes con lesiones 11. Gargiulo M, Maioli F, Faggioli GL, Freyrie A, Ceccacci T, Stella
localizadas en arteria femoral superficial A. Kissing Balloon Technique for Angioplasty of Popliteal
(42%), poplítea (16%) o arterias infrapoplíteas and Tibio-peroneal Arteries Bifurcation. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2008;36, e197-e202.
(42%). El éxito técnico fue del 96%, la tasa de 12. Mewissen M, Beres R, Bessette JC, Lipchik EO. Kissing-ballo-
retratamientos del 15% y de salvamento de on technique for angioplasty of the popliteal artery trifur-
extremidad a los 6 meses de un 93%. cation. AJR 1991; 156:823e4.
Los resultados son similares a la angioplas- 13. Schwarzmaier-D´Assie A, Karmik R, Bonner G, Vavrik J,
Slany J. Fracture of a drug-eluting Stent in the tbibiopero-
tia simple, por lo que aunque la recanalización neal trunk following bifurcation stenting. J Endovasc Ther
inicial parezca mejor, esta técnica, en principio, 2007; 14:106-9.
no aporta beneficios. 14. Werner M, Scheinert S, Bausback Y, Braünlich S, Ulrico M,
Piorkowski M, et al. Bifurcation stenting after failed angio-
plasty of infrapopliteal arteries in critical limb ischemia:
techniques and short-term follow-up. Catherter
BIBLIOGRAFÍA Cardiovasc Interv 2013; 82:E222-8.
15. El-Sayed HF. Retrograde pedal/tibial artery access for treat-
1. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes ment of infragenicular arterial occlusive disease. Methodist
JF, et al. BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty Debakey Cardiovasc J. 2013; 9:73-8.
in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, rando- 16. Rogers RK1, Dattilo PB, Garcia JA, Tsai T, Casserly IP.
mised controlled trial. Lancet. 2005 Dec 3;366(9501):1925- Retrograde approach to recanalization of complex tibial
34. disease. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:915-25
2. Wakassa TB, Benabou JE, Puech-Leas P. Clinical efficacy of 17. Iyer SS, Dorros G, Zaitoun R, Lewin RF. Retrograde recana-
successful angioplasty in critical ischemia. A cohort study. lization of an occluded posterior tibial artery by using a
Ann Vasc Surg 2014;28:1143-8. posterior cutdown: two case reports. Cathet Cardiovasc
3. Fusaro M, Paola LD, Biondi-Zoccai G. Pedal-Plantar Loop Diagn 1990;20:251-3.
Technique for a Challenging Below-the-Knee Chronic Total 18. Mustapha JA, Saab F, McGoff T, Heaney C, Diaz-Sandoval L,
Occlusion: A Novel Approach to Percutaneous Revascul. J Sevensma M, et al. Tibio-pedal arterial minimally invasive
Invasive Cardiol 2007;19:E34-E36. retrograde revascularization in patients with advanced
4. Vraux H, Bertoncello N. Subintimal angioplasty of tibial ves- peripheral vascular disease: the TAMI technique, original
sel occlusions in critical limb ischaemia: a good opportu- case series. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:987-94.
nity? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006;32:663-7. 19. Bazan HA, Le L, Donovan M, Sidhom T, Smith
5. Scott EC, Biuckians A, Light RE, Burgess J, Meier GH TA, Sternbergh WC 3rd. Retrograde pedal access for
3rd, Panneton JM. Subintimal angioplasty: Our experience patients with critical limb ischemia. J Vasc
in the treatment of 506 infrainguinal arterial occlusions. J Surg. 2014;60:375-82.
Vasc Surg. 2008;48:878-84. 20. Manzi M1, Fusaro M, Ceccacci T, Erente G, Dalla Paola L,
6. Lazaris AM, Salas C, Tsiamis AC, Vlachou PA, Bolia Brocco E. Clinical results of below-the knee intervention
A, Fishwick G, et al. Factors affecting patency of subinti- using pedal-plantar loop technique for the revasculariza-
mal infrainguinal angioplasty in patients tion of foot arteries. J Cardiovasc Surg 2009;50:331-7.
with critical lower limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc 21. Fusaro M, Dalla Paola L, Biondi-Zoccai G. Pedal-plantar loop
Surg. 2006;32:668-74. technique for a challenging below-the-knee chronic total
7. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, Cage D, Leung DA, occlusion: a novel approach to percutaneous revasculariza-
Angle JF, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade- tion in critical lower limb ischemia. J Invasive Cardiol
retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanali- 2007;19:E34-7.
zation to treat chronic critical limb ischemia. J J Vasc Interv 22. Shah A, Lau C, Stavropoulos SW, Nemeth A, Soulen
Radiol. 2005;16:37-44. MC, Solomon JA, et al. Comparision of physician-rated per-
8. Zhuang KD, Tan SG, Tay KH.The «SAFARI» technique using fomance characteristis of hydrofilic-coated guide wires. J
retrograde access via peroneal artery access. Cardiovasc Vasc Interv Radiol 2008;19:400-5
Intervent Radiol. 2012;35:927-31. 23. Langhoff R, Stumpe S, Treitl M, Schulte KL. Successful revas-
9. Ye M, Shi YX, Zhao YP, Huang XZ, Liang W, et al. cularization of chronic total occlusion of lower extremity
Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde arteries: a wire only and bail out use of re-entry device
intervention technique to treat long-segment occlusion of approach. J Cardiovasc Surg (Torino).2013;54:553-9.
peripheral artery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi.2011;49:208- 24. Schmidt A, Keirse K, Blessing E, Langhoff R, Diaz-Cartelle J.
12. Offroad re-entry catheter system for subintimal recanali-
zation of chronic total occlusions in femoropopliteal arte- sis rate after cutting balloon angioplasty. Circulation
ries: primary safety and effectiveness results of the re- 1998;97:2511-8.
route trial. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 ;55:551-8. 35. Canaud L, Alric P, Berthet JP, Marty-Ané C, Mercier G,
25. Diehm NA, Hoppe H, Do DD. Drug eluting balloons. Tech Branchereau P. Infrainguinal cutting balloon angioplasty in
Vasc Interv Radiol. 2010;13:59-63. de novo arterial lesions. J Vasc Surg 2008;48:1182-8.
26. Werk M, Albrecht T, Meyer DR, Ahmed MN, Behne 36. Garvin R, Reifsnyder T. Cutting balloon angioplasty of auto-
A, Dietz U, et al. Paclitaxel-coated balloons reduce reste- genous infrainguinal bypasses: short-term safety and effi-
nosis after femoro-popliteal angioplasty: evidence from the cacy. J Vasc Surg 2007;46:724-30.
randomized PACIFIER trial. Circ Cardiovasc 37. Bosiers M, Deloose K, Vermassen F, Schroë H, Lauwers G,
Interv. 2012;5:831-40. Lansinck W, et al.The use of the cryoplasty technique in the
27. Liistro F, Porto I, Angioli P, Grotti S, Ricci L, Ducci K, et al. treatment of infrapopliteal lesions for Critical Limb
Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below Ischemia patients in a routine hospital setting: one-year
the knee angioplasty evaluation (DEBATE-BTK): a rando- outcome of the Cryoplasty CLIMB Registry. Cardiovasc
mized trial in diabetic patients with critical limb ischemia. Surg (Torino) 2010;51:193-202.
Circulation 2013;128:615-21. 38. McCaslin JE, Andras A, Stansby G. Cryoplasty for peripheral
28. Zeller T, Baumgartner I, Scheinert D, Brodmann M, Bosiers arterial disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug
M, Micari A, et al; IN.PACT DEEP Trial Investigators. 11;8:CD005507.
IN.PACT Amphirion paclitaxel eluting balloon versus stan- 39. Zeller T, Sixt S, Schwarzwälder U, Schwarz T, Frank U,
dard percutaneous transluminal angioplasty for infrapopli- Bürgelin K, et al. Two-year results after directional atherec-
teal revascularization of critical limb ischemia: rationale and tomy of infrapopliteal arteries with the SilverHawk device.
protocol for an ongoing randomized controlled trial. J Endovasc Ther. 2007;14:232-40. DESDE AQUÍ NO REF.
Trials.2014;15:63. 40. Amber GK, Radwan R, Hayes PD, Twinw CP. Atherectomy
29. Giordano A, Messina S, Polimeno M, Corcione N, Ferraro P, for peripheral arterial disease. Cochrane Database Syst
Biondi-Zoccai G, et al. A registry on distal popliteal and Rev 2014 Mar 17;3:CD006680.
infrapopliteal revascularization with coronary drug-eluting 41. Banerjee S, Sarode K, Das T, Hadidi O, Thomas R, Vinas A et
stents. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014 Jul 3. [Epub al. Endovascular treatment of infrainguinal chronic total
ahead of print]. occlusions using the TruePath device: features, handling, and
30. Katsanos K, Spiliopoulos S, Diamantopoulos A, Karnabatidis 6-month outcomes. J Endovasc Ther. 2014;21:281-8.
D, Sabharwal T, Siablis D. Systematic Review of 42. Linares-Palomino JP, Acín F, Blanes-Mompó JI, Collado-
Infrapopliteal Drug-Eluting Stents: A Meta-Analysis of Bueno G, López-Espada C, Lozano-Vilardell P, et al.
Randomized Controlled Trials. Cardiovasc Intervent Tratamiento endovascular de la patología arterial de los
Radiol. 2013;36:645-58. miembros inferiores. Angiología 2007; 59: S79-112.
31. Canaud L, Ozdemir BA, Belli AM, Loftus IM, Thompson MM, 43. Wissgott C, Scheinert D, Rademaker J, Werk M, Schedel
Hinchliffe RJ. Infrainguinal angioplasty with drug-eluting H,Steinkamp HJ. Treatment of long superficial femoral
stents and balloons. J Vasc Surg. 2014;59:1721-36. artery occlusions with excimerlaser angioplasty: long-term
32. Antoniou GA, Georgakarakos EI, Antoniou SA, Georgiadis results after 48 months. Acta Radiol 2004; 45: 23-29.
GS. Does endovascular treatment of infra-inguinal arterial 44. Steinkamp HJ, Rademaker J, Wissgott C, Scheinert D,
disease with drug-eluting stents offer better results than WerkM, Settmacher U, et al. Percutaneous transluminal
angioplasty with or without bare metal stents? Interact laser angioplasty versus balloon dilation for treatment of
Cardiovasc Thorac Surg. 2014;19:282-5. Epub 2014 Apr 11. popliteal artery occlusions. J Endovasc Ther 2002; 9: 882-8.
33. Barath P, Fishbein MC, Vari S, Forrester JS. Cutting balloon: 45. Manel Sabaté. Estado actual de la braquiterapia intracorona-
a novel approach to percutaneous angioplasty. Am J Cardiol ria. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 1197-1209.
1991;68:1249-52. 46. Mitchell D, O’Callaghan AP, Boyle EM, Kavanagh EG, Walsh
34. Inoue T, Sakai Y, Hoshi K, Yaguchi I, Fujito T, Morooka S. SR. Endovascular brachytherapy and restenosis following
Lower expression of neutrophil adhesion molecule indica- lower limb angioplasty: Systematic review and meta-analy-
tes less vessel wall injury and might explain lower restenosis of randomized clinical trials. Int J Surg. 2012;10:124-8.
Tratamiento endovascular del síndrome

de vena cava superior causado
por enfermedad maligna
LOURDES DEL RÍO, NOELIA CENIZO, MARIA ANTONIA IBAÑEZ, ISABEL ESTEVEZ, VICENTE
GUTIÉRREZ Y CARLOS VAQUERO
INTRODUCCIÓN trínseca de un proceso patológico adyacente

en el pulmón derecho, ganglios linfáticos me-
El síndrome de vena cava superior (VCS) diastínicos o en otras estructuras mediastíni-
es una situaciónpatológica provocada por la cas, o por la propia trombosis de la vena cava
obstrucción del flujo venosa en la VCS. Esta superior. A medida que el flujo venoso de la
obstrucción puede estar provocada por caus- vena cava superior se ve dificultado, comienza
sa intrinsecas, trombo venoso; o extrínsecas, el desarrollo de las venas colaterales, que es-
dependientes de estructuras vecinas como tablecen una vía de compensación del retorno
son el pulmón, los ganglios linfáticos mediastí- venoso hacia la aurícula derecha. Estas venas
nicos u otras estructuras mediastínicas. Exis- colaterales proceden de la vena ázigos, vena
ten circunstancias donde coexisten ambas mammaria interna, vena torácica lateral, venas
causas (1). paraespinosas y del sistema venoso del esófa-
En la época preantibiótica, los aneurismas go.
torácicos sifilícos, mediatinitis fibrosantes y Estas venas colaterales se irán desarrollan-
otras complicaciones de infecciones no tratado a largo de semanas, dando como resultado
das, eran causas frecuentes del síndrome de una disminución de la presión venosa de la mi-
VCS. Actualmente, las enfermedades malignas tad superior del cuerpo que en un principio se
han llegado a ser la causa más frecuente, sien- encontraba elevada. Sin embargo, incluso
do hasta el 90% de las etiologías. Además, el cuando la colateralidad están bien desarrolla-
incremento de dispositivos localizados en las da, la presión venosa central permanece eleva-
venas centrales, tales como reservorios o da, en relación a situación normal, lo cual cau-
marcapasos, también ha contribuido ha incre- sa los síntomas y signos clásicos de este
mentar la incidencia. Las entiddaes benignas síndrome.
sólo representan un 20-40% de las causas. La rapidez del comienzo de los síntomas y
En esta revisión nos centraremos en revi- de los signos secundarios a la obstrucción de
sar las causas, presentación clínica, y el trata- la VCS depende del grado de obstrucción de
miento del síndrome de VCS secundario a ne- la misma, en relación con el desarrollo de la
oplasias. colateralidad venosa. Los pacientes con enfer-
medad maligna pueden desarrollar síntomas
en las primeras semanas o meses debido a
FISIOPATOLOGÍA que en ocasiones la rapidez del crecimiento
del tumor no permite el desarrollo de la com-
La obstrucción de la VCS puede estar pro- pensación a través de colaterales venosas. Por
ducida por la invasión o por la compresión ex- el contrario, la mediastinitis fibrosante secun-
daria a infección como la histoplasmosis pue- 25% de todos los casos) y linfoma no Hodgkin
de no llegar a ser sintomática durante años. (NHL, el 10% de los casos). Juntos, cáncer de
El edema intersticial de la cabeza y el cue- pulmón y NHL son responsables de aproxi-
llo es visualmente impactante, pero general- madamente el 95% de los casos de síndrome
mente de poca importancia clínica. Sin embar- de VCS secundarios a causas neoplásicas (5).
go, el edema puede estrechar la luz de los
conductos nasales y la laringe, lo que podría Cáncer de pulmón: Aproximadamente
comprometer la función respiratoria causan- el 2-4% de los pacientes con cáncer de pul-
do disnea, estridor, tos, ronquera, y disfagia. món desarrollararán el síndrome de VCS en
Además, edema cerebral también puede con- algún momento durante el curso de la enfer-
ducir a la isquemia cerebral, hernia cerebral, e medad (8, 9). El síndrome de VCS es más fre-
incluso la muerte. cuente en el SCLC, que ocurre en aproxima-
El gasto cardíaco puede disminuir de for- damente el 10% de los casos (9, 11). Esto es
ma transitoria por obstrucción aguda VCS, pe- probablemente porque SCLC se desarrolla y
ro, a las pocas horas, el retorno sanguíneo se crece rápidamente en el centro del pulmón.
restablece por el aumento de la presión veno- Menos de 2% de los pacientes con NSCLC
sa y de las venas colaterales. Cuando existe tiene síndrome de VCS como una complica-
compromiso hemodinámico, es secundario ción, pero, debido a la mayor incidencia,
más al efecto de masa sobre el corazón que NSCLC es una causa más frecuente de sín-
por la compresión de la VCS propiamente di- drome de VCS que es SCLC (9). La obstruc-
cha (2). ción venosa en estos casos, es producida por
la compresión extrínseca de la VCS ya sea por
un tumor primario o adenopatías mediastíni-
ETIOLOGÍA cas, o como resultado de la invasión tumoral
directa de la vena cava.
En la era preantibiótica, los aneurismas si-
filíticos de la aorta torácica, la mediastinitis fi- Linfoma: El síndrome de VCS se desarrolla
brosante, y otras complicaciones de infeccio- en 2-4% de los casos de NHL (11, 12). Por razo-
nes no tratadas fueron causas frecuentes del nes poco claras, el linfoma de Hodgkin es rara
síndrome de VCS (2, 3). Posteriormente, la vez causa del síndrome de VCS, a pesar de su
malignidad se convirtió en la causa más fre- presentación común con linfadenopatía medias-
cuente, representando el 90% de los casos en tinal (13). La incidencia y la patogénesis de la
la década de los 80 (4, 5). Más recientemente, SVC varían en los diferentes subtipos de NHL:
la incidencia del síndrome de la VCS por trom- • Linfoma difuso de células grandes y el linfo-
bosis ha aumentado, en gran parte debido a un ma linfoblástico son los subtipos más co-
mayor uso de dispositivos intravasculares comunes que se asocian con el síndrome
mo catéteres y marcapasos (5). Las causas be- de VCS. En una serie de 915 pacientes
nignas representan ahora el 20 y el 40% de los con LNH, 36 presentaron síndrome de
casos de síndrome de VCS. SVC, y todos menos uno tenían perte-
La enfermedad neoplásica torácica es res- necían a este tipo de linfomas (12). Entre
ponsable del 60-85% de los casos de síndro- los pacientes diagnosticados de linfoma
me de VCS, y la obstrucción de la misma es el linfoblástico (n=56) o difuso de células
síntoma de un tumor no diagnosticado previa- grandes (n=339), la incidencia del sín-
mente hasta en el 60% de estos casos (4, 5, 6). drome de VCS fue de 21% y 7%, respec-
El cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) tivamente. La incidencia en los otros
es la causa maligna más común del síndrome subtipos de 0% a 3,9%.
de VCS, que representan el 50% de todos los • Síndrome de VCS es aún más frecuente
casos (4, 5, 7), seguido del cáncer de pulmón en pacientes con linfoma mediastínico de
de células pequeñas (SCLC, que supone el células B primario con esclerosis, un sub-
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR… ■ 289
tipo de NHL inusual y agresivo que re- síndrome de VCS no se debe a tumores malig-
presenta del 3-7% de todos los linfomas nos y son atribuibles a mediastinitis fibrosan-
de células grandes difuso. Los pacientes te, de los cuales la causa más común es una
típicamente se presentan con una masa respuesta excesiva a una infección previa con
mediastínica anterior, de crecimiento rá- Histoplasma capsulatum. Un número de otras
pido, y asocian con frecuencia el síndro- infecciones han sido asociadas con mediastini-
me de SVC. En un informe de 30 pacien- tis fibrosante, incluida la tuberculosis, actino-
tes, 17 (57%) tenían síndrome de VCS en micosis, aspergilosis, blastomicosis, y la filaria-
su presentación (14). sis de Bancroft. En contraste, la infección con
• Aunque la mayoría de los LNH causan el nocardiosis puede causar el síndrome de VCS
síndrome de VCS por compresión ex- por una infecciones contiguas de origen pul-
trínseca de las adenopatías, los pacientes monar, pleural, o cutánea.
con linfoma intravascular (angiotrópi-
cos) tienen oclusión intravascular como Fibrosis postradiación: Debe incluirse
el mecanismo patogénico principal (15). en el diagnóstico diferencial del síndrome de
VCS en pacientes que han recibido radiotera-
Otros: Otros tumores malignos que son pia torácica anterior (RT) (22).
menos comúnmente asociadas con el síndro-
me de VCS incluyen timoma y otras neoplasias
tímicas (16), los tumores de células germinales MANIFESTACIONES CLÍNICAS
primarias del mediastino (17), mesotelioma, y Y DIAGNÓSTICO
tumores sólidos con metástasis en los gan-
glios linfáticos del mediastino (por ejemplo, el El diagnóstico clínico de síndrome de
cáncer de mama) (18). VCS se basa en los signos y síntomas caracte-
rísticos de la obstrucción venosa central. In-
Trastornos no malignos: enfermedades dependientemente de la etiología, la disnea es
no malignas representan el 15%-40% de las el síntoma más común (7, 8, 23). Además, los
obstrucciones de la VCS (4, 5, 6, 19). Aunque la pacientes a menudo se quejan de hinchazón
incidencia de síndrome de VCS debido a infec- facial o plenitud cabeza, que puede ser exacer-
ciones tales como la tuberculosis y sífilis ha bada al inclinarse hacia delante o acostado.
disminuido, ha habido un aumento en trombo- Otros síntomas incluyen hinchazón del brazo,
sis de la VCS asociada a la presencia de dispo- tos, dolor torácico, o disfagia. Los pacientes
sitivos intravasculares tales como catéteres con edema cerebral pueden tener dolores de
venosos centrales y cables de marcapasos car- cabeza, confusión, o posiblemente coma.
díacos (5). En la exploración física, los hallazgos más
comunes son edema facial y distensión de las
Trombosis: La trombosis de la VCS re- venas en el cuello y en la pared torácica. El
presenta una proporción significativa de las edema del brazo, cianosis, plétora facial son
causas no malignas de obstrucción de la VCS. menos frecuentes.
La mayoría de los casos están relacionados En la mayoría de los casos, los síntomas se
con la presencia de dispositivos intravascula- instauran de forma progresiva a lo largo de va-
res permanentes (5,20). Sin embargo, tenien- rias semanas y, posteriormente, mejoran debi-
do en cuenta la frecuencia de uso de catéteres do al desarrollo de venas colaterales.
de acceso venoso central, la incidencia de la
relacionada con el catéter VCS trombosis pa- Los estudios de imagen: La mayoría de
rece ser baja (21). los pacientes con síndrome de VCS tienen una
radiografía de tórax anormal puesto que el
Mediastinitis fibrosante y la infección desarrollo de una neoplasia torácica es la cau-
por hongos: Hasta el 50% de los casos de sa más frecuente. En una primera serie de 86
pacientes con síndrome de VCS, el 84% tenían nivel y la gravedad de la obstrucción venosa,
una radiografía de tórax anormal (19). identificar y mapear vías colaterales de drena-
Los hallazgos más comunes fueron ensan- je venoso, permite la identificación de la causa
chamiento mediastínico y derrame pleural, subyacente de la obstrucción venosa. La pre-
que se producen en el 64% y el 26%, respecti- sencia de vasos colaterales en la TC es un
vamente. fuerte indicador de síndrome de VCS, con una
especificidad del 96% y la sensibilidad del 92%
El ecodoppler es útil para estudiar la (24) (Figura 1).
presencia de trombo en la vena subclavia, axi-
lar, y las venas braquiocefálicas, y es el estudio Multidetector TC con inyección de con-
de imagen inicial para pacientes con dispositi- traste bilateral de la extremidad superior (ve-
vos permanentes que se presentan edema de nografía TC) combina el beneficio de diagnós-
la extremidad superior. La VCS no es suscepti- tico de TC con la misma calidad de imagen
ble de ser estudiada directamente mediante que una flebografía digital (25). Las complica-
ecodoppler debido a la sombra acústica pro- ciones, entre ellas hemorragia en los sitios de
ducida por las costillas superpuestas. Por lo punción venosa, son poco frecuentes (5, 26)
tanto, los pacientes con características clínicas (Figura 2).
sugerentes de síndrome de VCS y, particular-
mente aquellos con enfermedad maligna co-
nocida, los estudios mediante tomografía
computarizada (TC), resonancia magnética
(RM) son los más apropiados.
Tomografía computarizada: El estudio

de imagen más útil es la tomografía computa-
rizada (TC) con contraste.TC puede definir el
Figura 2. Multidetector TC con contraste (veno-

grafía TC) combina el beneficio de diagnóstico de
TC con la misma calidad de imagen que una flebo-
grafía digital.
Venografía por resonancia magnéti-

ca: es un enfoque alternativo que puede ser
útil para los pacientes con alergia al contraste
yodado o aquellos en los que el acceso veno-
so no se puede obtener de los estudios con
Figura 1. Imagen de tomografía computarizada de contraste (27) (Figura 3).
un síndrome de vena cava superior. El TC puede
definir el nivel y la gravedad de la obstrucción ve-
nosa, identificar y mapear vías colaterales de dre-
Cavografía de la VCS: Es el patrón oro
naje venoso, permite la identificación de la causa para la identificación de obstrucción de la VCS
subyacente de la obstrucción venosa. y la extensión de la formación de trombos
nóstico y la estadificación de los pacien-

tes con sospecha de linfoma no Hodgkin
(LNH) o cáncer de pulmón de células
pequeñas (SCLC).
• Procedimientos más invasivos (broncos-
copia, mediastinoscopia, videotoracos-
copia, toracotomía) pueden estar indica-
dos cuando el diagnóstico definitivo no
puede ser establecido de otra forma. Ta-
les procedimientos pueden ser particu-
larmente útiles para establecer el subti-
po de pacientes con linfoma.
Aunque algunos estudios muestran una

mayor tasa de complicaciones de los procedi-
mientos mediastínicos en pacientes que tie-
nen el síndrome de VCS (30), la mayoría seña-
Figura 3. Venografía por resonancia magnética de
la vena cava superior.
lan la existencia de bajas tasas de
complicaciones (4, 5, 26, 31).
asociados (28). Es superior a la TC para definir Hay algunos factores que aumentan el
el sitio y extensión de la obstrucción de la riesgo de procedimientos invasivos y anestési-
VCS y para la visualización de vías colaterales cos en pacientes con síndrome de VCS. Como
(24,29). Sin embargo, no identifica la causa de ejemplo, la presencia de obstrucción traqueal
la obstrucción de la VCS a menos que la trom- puede llevar a complicaciones de la intuba-
bosis sea la única etiología. ción, o la presencia de un derrame pericárdico
puede aumentar el riesgo de colapso hemodi-
El diagnóstico histológico: La historia clí- námico debido a taponamiento cardíaco (6,
nica combinada con la TC generalmente per- 32). Tales complicaciones asociadas a tumores
mite diferenciar las causas benignas de la obs- se pueden anticipar en base a la historia y la
trucción de la VCS (especialmente la exploración física y los hallazgos en la TC to-
trombosis de la vena cava) de la compresión rácica. Estos pacientes son abordados de for-
extrínseca relacionada con enfermedades mama más segura con la colocación previa de
lignas. El diagnóstico histológico es un requisi- stent en la VCS seguida de un intento de obte-
to previo para la elección de la terapia ade- ner tejido para realizar el diagnóstico.
cuada para el paciente con síndrome de VCS La biopsia percutánea guiada por tomo-
asociados con malignidad, sobre todo porque grafía computarizada transtorácica o la biop-
hasta el 60% de los pacientes se presentan sin sia dirigida por ultrasonido endoscópico es
un diagnóstico previo de cáncer (6). una alternativa a la mediastinoscopia o tora-
Las técnicas mínimamente invasivas pue- cotomía para establecer un diagnóstico defini-
den utilizarse para establecer un diagnóstico tivo en pacientes de alto riesgo (33).
histológico para pacientes que se presentan
sin un diagnóstico previo de malignidad:
• Citología del esputo, la citología del lí- TRATAMIENTO
quido pleural y biopsia de los ganglios
linfáticos periféricos (por ejemplo, su-
praclaviculares) puede ser diagnóstica Principios Generales
en más de dos tercios de los casos (6).
• Las biopsias de médula ósea pueden Los objetivos del tratamiento del síndro-
proporcionar tanto información de diag- me de VCS asociado a malignidad son aliviar
los síntomas y tratar la enfermedad subyacen- como la forma más rápida para aliviar la obs-
te. El tratamiento de la causa subyacente de- trucción. Actualmente, la RT de emergencia ya
pende del tipo de cáncer, la extensión de la no se considera necesario para la mayoría de
enfermedad y el pronóstico global, que está los pacientes, por varias razones:
estrechamente vinculado a la histología y al
tratamiento administrado (4).Todos estos fac- • Obstrucción sintomática es a menudo
tores influyen en la elección del tratamiento. un proceso prolongado, desarrollándose
La esperanza media de vida de los pacien- durante semanas antes de la presenta-
tes que presentan síndrome de VCS asociado ción clínica. La duración de los síntomas
a malignidad es de aproximadamente seis meno tiene influencia sobre los resultados
ses, pero existe una gran variabilidad en fun- del tratamiento (6). El aplazamiento del
ción de la enfermedad maligna subyacente (4, tratamiento hasta un completo diagnós-
6, 34). tico no representa un peligro para la
Para algunos pacientes, el tratamiento del mayoría de los pacientes, siempre y
síndrome de VCS y sus causas pueden propor- cuando la evaluación sea eficiente y el
cionar una larga superivencia libre de recaída paciente se encuentre clínicamente es-
e incluso la curación. Esto es más probable en table. Esto se refleja en una revisión de
tumores malignos susceptibles de tratamiento 107 casos de síndrome de VCS, en la que
quimioterápico utilizando tratamientos com- no hubo ninguna complicación grave co-
binados. mo consecuencia de la obstrucción de la
No están disponibles guías basadas en la VCS en sí misma o por procedimientos
evidencia para el tratamiento del síndrome de diagnósticos a pesar de un período de
VCS. La recomendación general en apoyo a la tiempo prolongado entre el inicio de los
radioterapia o la colocación de un stent para síntomas y el tratamiento (6).
el tratamiento del síndrome de VCS sintomá- • RT antes de la biopsia puede oscurecer
tica en el cáncer de pulmón se ha establecida el diagnóstico histológico. Como ejem-
tanto por la National Comprehensive Cancer plo, en un estudio de 19 pacientes con
Network (NCCN) como por el American masa mediastínica sintomáticas que reci-
College of Chest Physicians (ACCP) (35). Más bieron RT de emergencia, no se pudo
allá de esto, no existen otras recomendacio- establecer el diagnóstico histológico en
nes específicas. 8 (42%) a partir de una biopsia obtenida
El tratamiento inicial debe estar condicio- después de dicho tratamiento (37).
nado por la gravedad de los síntomas y la con-
dición maligna subyacente, así como la res- Las guías actuales subrayan la importancia
puesta anticipada al tratamiento. Un sistema de un diagnóstico histológico antes de iniciar
de clasificación de la severidad del síndrome el tratamiento (35) y el uso inicial de stents
de VCS (tabla 1) y un algoritmo de tratamien- venosos en pacientes severamente sintomáti-
to (algoritmo 1) en base a la gravedad de los cos para proporcionar un alivio más rápido de
síntomas y la enfermedad maligna subyacente lo que puede lograrse mediante RT.
han sido propuestos por los médicos en la Excepciones importantes a este enfoque
Universidad de Yale (36). general son pacientes que presentan estridor
debido a la obstrucción de la vía aérea central
o edema laríngeo severo, y las personas con
Necesidad de tratamiento urgente coma por el edema cerebral. Estas situaciones
representan una verdadera emergencia médica, y
En el pasado, el síndrome de VCS secunda- estos pacientes requieren un tratamiento inme-
rio a la enfermedad maligna se consideraba diato (la colocación del stent y RT) para disminuir
una emergencia médica potencialmente mor- el riesgo de insuficiencia respiratoria y la muerte
tal que requiría radioterapia inmediata (RT) súbita.
Tratamiento médico comúnmente para reducir el edema.

Sin embargo, su eficacia no se ha estu-
Aunque no hay datos que documenten la diado formalmente, y sólo hay estu-
eficacia de esta maniobra, la cabeza debe ser dios de casos clínicos que sugieren su
elevada para disminuir la presión hidrostática beneficio.
de la cabeza, y el edema del cuello.
La obstrucción del flujo sanguíneo en la Diuréticos
VCS puede dar lugar a irritación local o trom-
bosis de las venas en las extremidades supe- También se recomienda la administración
riores, o retraso en la absorción de los fárma- de diuréticos aunque no está claro si las pe-
cos de los tejidos circundantes. Por lo tanto, el queñas modificaciones que éstos producen
uso de inyecciones intramusculares en los sobre la presión de la aurícula derecha, afec-
brazos debe ser evitado. tan a la presión distal a la obstrucción. Aún así,
Los pacientes con trombosis de la VCS se- hay trabajos que demuestran que la tasa de
cundario a la colocación de un catéter perma- mejoría clínica fue similar entre los pacientes
nente, está indicado la retirada del catéter, tratados con glucocorticoides, diuréticos, o
además del tratamiento anticoagulante. ambos (6).
Anticoagulación
Tratamiento quimioterápico
Cuando existe trombo dentro de VCS, se
debe administrar anticoagulación sistémica En relación con la quimioterapia en el cán-
para evitar la extensión del trombo. Las guías cer de células pequeñas de pulmón, linfoma no
de la ACCP recomiendan anticoagulación sis- Hodgkin y tumores de células germinales:
témica para el tratamiento de la trombosis ve- En los pacientes con cáncer de pulmón de
nosa profunda de la extremidad superior y células pequeñas (SCLC) (35), el linfoma no
después de la trombolisis; aunque no existen Hodgkin (NHL), o cáncer de células germina-
referencias específicas al síndrome de VCS les (y posiblemente el cáncer de mama), la
(38). quimioterapia inicial es el tratamiento de elec-
ción para los pacientes con síndrome de VCS
Los glucocorticoides sintomático. En estas situaciones, la respuesta
clínica a la quimioterapia por sí sola suele ser
La administración de glucocorticiodes rápida. Cuando la quimioterapia es la trata-
puede ser útil en dos situaciones: miento inicial de elección y la obstrucción de
la VCS se alivia, la quimioterapia debe ser ad-
1. Los glucocorticoides pueden ser efi- ministrada a través de una vena dorsal del pie
caces para revertir el síndrome de (10).
VCS sintomática causada por tumores La mejoría sintomática ocurre general-
malignos que responden a los esteroi- mente dentro de una a dos semanas después
des, como el linfoma o timoma. Su efi- de iniciar el tratamiento.
cacia en pacientes con obstrucción de Para estas neoplasias, el uso de RT sola
la VCS debido a otras enfermedades por lo general tiene peores resultados a largo
malignas como el cáncer de pulmón plazo y puede comprometer los resultados
no microcítico (CPNM) nunca ha sido posteriores de quimioterapia (10, 12). Sin em-
estudiado, y no se indica en estas si- bargo, en ciertas situaciones (por ejemplo,
tuaciones (9). SCLC en estadio limitado, algunos subtipos de
2. En los pacientes sometidos a RT, sobre LNH), la adición de RT a la quimioterapia sis-
todo si el edema laríngeo está presen- témica puede disminuir las tasas de recidiva
te, los glucocorticoides se prescriben local y mejorar la supervivencia global.
En los tumores que son susceptibles a la lo tanto, cuestiona el valor de la RT urgente en

quimioterapia, la presencia del síndrome de pacientes con síndrome de la VCS en pacien-
VCS no pronostica necesariamente un resul- tes con neoplasias sensibles a quimioterapia.
tado adverso, a diferencia con los pacientes El alivio de los síntomas con la RT puede
sin obstrucción de la VCS (10). tardar en conseguirse hasta cuatro semanas, y
En el caso de cáncer de pulmón de células aproximadamente el 20% de los pacientes no
no pequeñas, el grado y la rapidez de la res- se logra el alivio sintomático (8, 9, 18, 41). Por
puesta a la quimioterapia es menor. El alivio de otra parte, los beneficios de la RT son a menu-
los síntomas en estos casos se consigue más do temporales, con muchos pacientes que de-
rápidamente por el uso de un stent endove- sarrollan síntomas recurrentes (42). En parti-
noso. cular, si los síntomas son graves, el tratamiento
La obstrucción de la VCS es un fuerte pre- más adecuado es el tratamiento endovascular
dictor de mal pronóstico en pacientes con seguido del tratamiento radioterápico. La co-
CPNM, con una supervivencia media de sólo 5 locación del stent en la VCS también es un tra-
meses (39). El tratamiento del síndrome de tamiento eficaz para aquellos pacientes con
SVC en pacientes con NSCLC está dirigido neoplasias que no responden a la RT (36).
hacia la paliación de los síntomas en lugar de
remisión a largo plazo.
Intervención quirúrgica
La radioterapia (RT) Las opciones quirúrgicas para los pacien-

tes con síndrome de VCS secundario a tumo-
La RT se recomienda ampliamente en el res malignos incluyen el abordaje endovascu-
síndrome de SVC causado por tumores radio- lar mediante la colocación de stents
sensibles en pacientes que no han sido irradia- endovenosos, a veces asociado al tratamiento
dos previamente. Cuando es efectiva, la RT trombolítico, y la derivación venosa quirúrgi-
proporciona un alivio considerable mediante ca. Sin lugar a dudas, hoy en día, el tratamiento
la reducción de la carga tumoral (40). La made elección es la reparación endovascular.
yoría de los tumores malignos que causan el
síndrome de VCS son sensibles a la radiación, Stent endovenoso
y por lo menos en el cáncer de pulmón, la me-
joría sintomática suele ser evidente dentro de La colocación de un stent en la VCS res-
las primeras 72 horas. En una revisión siste- taura el retorno venoso y proporciona un rá-
mática, la RT se asoció con un alivio completo pido alivio de los síntomas en los pacientes
de los síntomas de obstrucción de la VCS en con síndrome de VCS.
los dos primeras semanas en el 78% y el 63%
de los pacientes con SCLC y NSCLC, respec- Indicaciones
tivamente (9). El porcentaje de fue de 17% y Es un procedimiento útil para los pacientes
19% para el SCLC y NSCLC, respectivamente. con síntomas graves (por ejemplo, estridor) que
No hay concordancia entre el alivio de los requieren una intervención urgente. Un stent
síntomas y el cambio objetivo de la obstruc- endovenoso es particularmente adecuado para
ción de la vena cava superior. Así, en una serie el rápido alivio de los síntomas en pacientes con
de autopsias (26), la permeabilidad completa y CPNM y el mesotelioma y para aquellos con
parcial de la VCS se encontró en sólo el 14% y enfermedad recurrente que han recibido pre-
el 10% de los pacientes después de RT, a pesar viamente tratamiento sistémico o RT.
de que el alivio de los síntomas se lograra en
el 85% (26). Estos datos sugieren que la cola- Eficacia
teralidad desarrollada contribuyó más a la me- La tasa de éxito técnico en pacientes con
joría clínica que el tratamiento de la RT, y por el síndrome de SVC secundarios a tumores
malignos es del 95 a 100%, y más del 90% de No parece haber ninguna diferencia signifi-
los pacientes se consigue el alivio de los sínto- cativa en los resultados publicados con los
mas (28, 43, 44). La tasa de recidiva del síndro- tres stents de acero inoxidable más frecuen-
me de VCS después de la colocación de stent temente utilizados (Gianturco Z stent, el stent
es del 0 a 40% (promedio de 13% (28)), pero, Palmaz, el Wallstent) (28). Los stents autoex-
en una alta proporción de estos casos, la per- pandibles de nitinol, pueden ofrecer algunas
meabilidad se pueden restaurar con una rein- ventajas, incluyendo una mayor flexibilidad, lo
tervención. Los resultados a largo plazo son que permite la capacidad de adaptación a las
los siguientes: curvas de los vasos y la facilidad de posiciona-
miento y despliegue (46). Los stents cubier-
• Una serie incluyó a 30 pacientes con sín- tos, están disponibles en diámetros más gran-
drome de VCS (16 pacientes presenta- des y pueden tener mayores tasas de
ban asociado situación de malignidad) permeabilidad a largo plazo en comparación
con un total de 49 stents colocados con los stents descubiertos (47), aunque su
(45). La reoclusión desarrolló en 13, 8 de utilización, en el momento actual, precisa de
los cuales tenía el síndrome de VCS aso- más estudios.
ciado a la existencia de un catéter de he- No existen ensayos clínicos aleatorizados
modiálisis permanente. La tasa de per- que comparen la eficacia de los stents endo-
meabilidad primaria para los pacientes venosos frente al tratamiento de RT paliativa
con síndrome de VCS maligna fue del o quimioterapia sistémica (48). Los mejores
74% en un año. datos sobre la eficacia comparativa de estas
• Una segunda serie incluyó 56 pacientes terapias provienen de una revisión sistemática
sometidos a la colocación de stent para de la literatura de pacientes con obstrucción
el síndrome de VCS, 40 para maligna y de la VCS por cáncer de pulmón (SCLC o
16 para condiciones benignas (45). Un NSCLC) (9). De los 159 pacientes que se so-
solo stent se desplegó en 38, mientras metieron a la colocación del stent, el 95% pre-
que 9 (16%) requirieron más de un stent sentó alivio de los síntomas, y la incidencia de
para abrir la zona estenótica. Las tasas reoclusión (por lo general debido a la trom-
de permeabilidad a un año en los casos bosis o el crecimiento interno del tumor en el
malignos y benignos fueron 64% y 76%, stent) fue sólo el 11%. En contraste, de los
respectivamente. más de 600 pacientes con SCLC, la quimiote-
• Una tercera serie incluyó 164 pacientes rapia sola, quimiorradioterapia, y RT dieron
con síndrome de VCS maligno con un como resultado un alivio completo o parcial
período de seguimiento medio de 355 de los síntomas en 84%, 94%, y 78% de los ca-
días (46). El tratamiento endovascular sos, respectivamente. Entre 150 pacientes con
fue exitoso en el 95% de los casos, con NSCLC, aproximadamente el 60% tuvieron
una tasa aceptable de mortalidad precoz alivio con la quimioterapia o RT. En general, las
(2-4%). La trombosis de la VCS fue el tasas de recaída fueron inferiores con VCS-
único factor independiente para el fraca- stent (11% frente a 17%-19% con RT y / o qui-
so del tratamiento endovenoso. La reca- mioterapia), tanto en SCLC y NSCLC.
ída se produjo en 36 pacientes (21.9%,
con una tasa de recolocación del 75%). Técnica de colocación de stent
La recurrencia del síndrome de VCS, fue Generalmente, el stent se coloca por vía
significativamente superior en los casos percutánea a través de la yugular interna, sub-
de trombosis inicial asociada, o el uso de clavia o la vena femoral y requiere el uso de
stents de acero inoxidable. El tratamien- un anestésico local en el sitio de acceso veno-
to anticoagulante a largo plazo no influ- so.
yó en el riesgo de recurrencia o compli- Se recomienda la administración de un bo-
caciones. lo de 5.000 unidades de heparina sódica al 5%
antes de desplegar el stent, aunque esto no es nolisis farmacológica dirigida por catéter o la
una práctica general (28, 49). Una vez que con- trombectomía mecánica pueden ser útiles pa-
siguimos atravesar la obstrucción con una guía, ra reducir la longitud de la obstrucción y, por
podemos desplegar los stents. Un stent puede lo tanto, el número y longitud de los stents
no ser suficiente para cubrir toda la extensión necesarios, así como la reducción del riesgo
de la zona estenótica, particularmente cuando de embolización (28, 35, 50). Sin embargo, la
cada una de las venas braquiocefálicas también morbilidad por sangrado se incrementa en los
se obstruyen, en cuyo caso es necesario la rea- pacientes que se administran trombolisis an-
lización de un kissing-stent (colocando los stents tes o durante la colocación de stents (51). La
en paralelo para reemplazando la confluencia terapia trombolítica también se ha administra-
venosa) además del stent en VCS (45). do después de la colocación de un stent en-
La oclusión trombótica o la presencia de dovenosa en un intento de disminuir la reo-
trombo en la región estenótica de la VCS no clusión secundaria (44, 52). Sin embargo, el
es una contraindicación para la colocación de beneficio de la trombolisis en esta entidad no
un stent endovenoso (39). Puede ser necesa- está claro: se incrementa el riesgo de hemo-
rio realizar una angioplastia inicial para pre-di- rragia y no se ha evideciado que disminuya las
latar la luz a un diámetro que es lo suficiente- tasas de reoclusión, por lo que actualmente, la
mente grande para acomodar y colocar el fibrinolisis no se recomienda (9).
stent (44) o usar la trombolisis farmacológica
o mecánica para eliminar algunos de los trom- Necesidad de tratamiento antitrombótico a
bos antes de la colocación del mismo. Existe largo plazo
algún estudio que evidencia que el uso de El tratamiento anticoagulante/antiagregan-
stents de más de 16 mm de diámetro se aso- te a corto plazo se recomienda después de la
cia con mayores tasas de complicaciones (46) colocación del stent (28, 34), pero actualmen-
(Figura 4). te no está claro que sea necesario un trata-
miento anticoagulante/antiagregante a largo
Tratamiento trombolítico asociado plazo (2, 28, 44, 46). Para evitar la reoclusión
Cuando existe una extensa trombosis co- stent, algunos autores defienden un trata-
mo consecuencia de la estenosis VCS, la fibri- miento anticoagulante durante 9 meses (50),
mientras que otros sugieren la administración
de antiagregantes exclusivamente (49).
La mayoría de los autores consideran el
doble tratamiento antiagregante con clopido-
grel (75 mg al día) más aspirina durante 4-12
semanas cuando no existe trombo en las ve-
nas braquiocefálicas o venas de las extremida-
des superiores. En presencia de trombosis ve-
nosa profunda de la extremidad superior, se
debe considerar un tratamiento más agresivo
mediante la anticoagulación.
Complicaciones Stent
Se han descrito complicaciones en la colo-
cación del stent en un 3-7% de los pacientes
(2). Las principales complicaciones incluyen in-
fección, embolia pulmonar, la migración del
stent, hematoma en el sitio de inserción, he-
Figura 4. Vena cava superior repermeabilizada morragia y, rara vez, perforación o rotura del
mediante la colocación de Wallstent. VCS (53). Las complicaciones tardías incluyen
hemorragia (de 1-14%) y la muerte (1-2%) de- 3. SCHECHTER MM. The superior vena cava syndrome. Am J
rivadas de la anticoagulación y la reoclusión Med Sci 1954; 227:46.
del stent. 4. Yellin A, Rosen A, Reichert N, Lieberman Y. Superior vena
cava syndrome. The myth—the facts. Am Rev Respir Dis
La causa más frecuente del fracaso del 1990; 141:1114.
stent es la existencia de un trombo o el creci- 5. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava
miento interno del tumor. Sin embargo, como syndrome: clinical characteristics and evolving etiology.
la mayoría de los pacientes con síndrome de Medicine (Baltimore) 2006; 85:37.
VCS relacionado con tumores malignos tie- 6. Schraufnagel DE, Hill R, Leech JA, Pare JA. Superior vena
caval obstruction. Is it a medical emergency? Am J Med
nen una esperanza de vida corta, y el stent ge- 1981; 70:1169.
neralmente permanece permeable hasta la 7. Markman M. Diagnosis and management of superior vena
muerte (1). cava syndrome. Cleve Clin J Med 1999; 66:59.
Si se produce una reoclusión, ésta puede 8. Armstrong BA, Perez CA, Simpson JR, Hederman MA. Role
ser tratada con la colocación un segundo of irradiation in the management of superior vena cava
stent o tratamiento trombolítico, ambas op- syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:531.
ciones presentan buenas tasas de permeabili- 9. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemothe-
rapy and stents for superior vena caval obstruction in car-
dad secundaria (1, 9, 49). cinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R
Coll Radiol) 2002; 14:338.
Derivación venosa quirúrgica 10. Sculier JP, Evans WK, Feld R, et al. Superior vena caval obs-
truction syndrome in small cell lung cancer. Cancer 1986;
Aunque efectivo, el tratamiento quirúrgico 57:847.
abierto raramente es necesario en una enfer- 11. Würschmidt F, Bünemann H, Heilmann HP. Small cell lung
cancer with and without superior vena cava syndrome: a
medad benigna, debido a la mejoría clínica con multivariate analysis of prognostic factors in 408 cases. Int
el transcurso del tiempo, y menos aún en una J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:77.
entidad maligna que provoca un síndrome de 12. Perez-Soler R, McLaughlin P,Velasquez WS, et al. Clinical fea-
VCS. Dado que el tratamiento endovascular es tures and results of management of superior vena cava syn-
altamente efectivo, la cirugía ha quedado relega- drome secondary to lymphoma. J Clin Oncol 1984; 2:260.
da sólo para casos con síntomas persistentes. 13. Presswala RG, Hiranandani NL. Pleural effusion and supe-
rior vena cava canal syndrome in Hodgkin’s disease. J Indian
La resección quirúrgica del tumor medias- Med Assoc 1965; 45:502.
tínico combinada con la reconstrucción de la 14. Lazzarino M, Orlandi E, Paulli M, et al. Primary mediastinal
VCS rara vez se indica debido a la elevada B-cell lymphoma with sclerosis: an aggressive tumor with
morbi-mortalidad (54). Una posible excepción distinctive clinical and pathologic features. J Clin Oncol
lo suponen los timomas malignos y carcino- 1993; 11:2306.
mas tímicos, que son relativamente resisten- 15. Savarese DM, Zavarin M, Smyczynski MS, et al. Superior
vena cava syndrome secondary to an angiotropic large cell
tes a la quimioterapia y la radiación (55, 56). La lymphoma. Cancer 2000; 89:2515.
derivación quirúrgica puede realizarse utili- 16. Airan B, Sharma R, Iyer KS, et al. Malignant thymoma pre-
zando diferentes técnicas y conductos (por senting as intracardiac tumor and superior vena caval obs-
ejemplo, la vena femoral, politetrafluoroetile- truction. Ann Thorac Surg 1990; 50:989.
no expandido (ePTFE)) (57, 58). Sin embargo, 17. Holbert BL, Libshitz HI. Superior vena caval syndrome in
no hay consenso en cuanto a la técnica, confi- primary mediastinal germ cell tumors. Can Assoc Radiol J
1986; 37:182.
guración o conducto óptimos. 18. Chen JC, Bongard F, Klein SR. A contemporary perspective
on superior vena cava syndrome. Am J Surg 1990; 160:207.
19. Parish JM, Marschke RF Jr, Dines DE, Lee RE. Etiologic con-
BIBLIOGRAFÍA siderations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin
Proc 1981; 56:407.
1. García Mónaco R, Bertoni H, Pallota G, et al. Use of self- 20. Rozmus G, Daubert JP, Huang DT, et al. Venous thrombosis
expanding vascular endoprostheses in superior vena cava and stenosis after implantation of pacemakers and defibri-
syndrome. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:208. llators. J Interv Card Electrophysiol 2005; 13:9.
2. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. 21. Otten TR, Stein PD, Patel KC, et al. Thromboembolic disea-
Superior vena cava syndrome with malignant causes. N se involving the superior vena cava and brachiocephalic
Engl J Med 2007; 356:1862. veins. Chest 2003; 123:809.
22. Van Putten JW, Schlosser NJ, Vujaskovic Z, et al. Superior 41. Mose S, Stabik C, Eberlein K, et al. Retrospective analysis of
vena cava obstruction caused by radiation induced venous the superior vena cava syndrome in irradiated cancer
fibrosis. Thorax 2000; 55:245. patients. Anticancer Res 2006; 26:4933.
23. Bell DR, Woods RL, Levi JA. Superior vena caval obstruc- 42. Baker GL, Barnes HJ. Superior vena cava syndrome: etio-
tion: a 10-year experience. Med J Aust 1986; 145:566. logy, diagnosis, and treatment. Am J Crit Care 1992; 1:54.
24. Bechtold RE, Wolfman NT, Karstaedt N, Choplin RH. 43. Tanigawa N, Sawada S, Mishima K, et al. Clinical outcome of
Superior vena caval obstruction: detection using CT. stenting in superior vena cava syndrome associated with
Radiology 1985; 157:485. malignant tumors. Comparison with conventional treat-
25. Qanadli SD, El Hajjam M, Bruckert F, et al. Helical CT phle- ment. Acta Radiol 1998; 39:669.
bography of the superior vena cava: diagnosis and evalua- 44. Schindler N, Vogelzang RL. Superior vena cava syndrome.
tion of venous obstruction. AJR Am J Roentgenol 1999; Experience with endovascular stents and surgical therapy.
172:1327. Surg Clin North Am 1999; 79:683.
26. Ahmann FR. A reassessment of the clinical implications of 45. Barshes NR, Annambhotla S, El Sayed HF, et al. Percutaneous
the superior vena caval syndrome. J Clin Oncol 1984; stenting of superior vena cava syndrome: treatment outco-
2:961. me in patients with benign and malignant etiology. Vascular
27. Lin J, Zhou KR, Chen ZW, et al. Vena cava 3D contrast- 2007; 15:314.
enhanced MR venography: a pictorial review. Cardiovasc 46. Fagedet D, Thony F, Timsit JF, et al. Endovascular treatment
Intervent Radiol 2005; 28:795. of malignant superior vena cava syndrome: results and pre-
28. Uberoi R. Quality assurance guidelines for superior vena dictive factors of clinical efficacy. Cardiovasc Intervent
cava stenting in malignant disease. Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36:140.
Radiol 2006; 29:319. 47. Gwon DI, Ko GY, Kim JH, et al. Malignant superior vena cava
29. Engel IA, Auh YH, Rubenstein WA, et al. CT diagnosis of syndrome: a comparative cohort study of treatment with
mediastinal and thoracic inlet venous obstruction. AJR Am covered stents versus uncovered stents. Radiology 2013;
J Roentgenol 1983; 141:521. 266:979.
30. Dosios T, Theakos N, Chatziantoniou C. Cervical mediasti- 48. Wilson P, Bezjak A, Asch M, et al. The difficulties of a rando-
noscopy and anterior mediastinotomy in superior vena mized study in superior vena caval obstruction. J Thorac
cava obstruction. Chest 2005; 128:1551. Oncol 2007; 2:514.
31. Ferrari LR, Bedford RF. General anesthesia prior to treat- 49. Lanciego C, Chacón JL, Julián A, et al. Stenting as first option
ment of anterior mediastinal masses in pediatric cancer for endovascular treatment of malignant superior vena
patients. Anesthesiology 1990; 72:991. cava syndrome. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:585.
32. Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with medias- 50. Stock KW, Jacob AL, Proske M, et al. Treatment of malignant
tinal masses. Can J Anaesth 1989; 36:681. obstruction of the superior vena cava with the self-expan-
33. Cosmo L, Haponik EF, Darlak JJ, Summer WR. Neoplastic ding Wallstent. Thorax 1995; 50:1151.
superior vena caval obstruction: diagnosis with percutane- 51. Warner P, Uberoi R. Superior vena cava stenting in the 21st
ous needle aspiration. Am J Med Sci 1987; 293:99. century. Postgrad Med J 2013; 89:224.
34. Greillier L, Barlési F, Doddoli C, et al. Vascular stenting for 52. Chatziioannou A, Alexopoulos T, Mourikis D, et al. Stent the-
palliation of superior vena cava obstruction in non-small- rapy for malignant superior vena cava syndrome: should be
cell lung cancer patients: a future ‘standard’ procedure? first line therapy or simple adjunct to radiotherapy. Eur J
Respiration 2004; 71:178. Radiol 2003; 47:247.
35. Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB, American College of 53. Martin M, Baumgartner I, Kolb M, et al. Fatal pericardial tam-
Chest Physicians. Palliative care in lung cancer: ACCP evi- ponade after Wallstent implantation for malignant superior
dence-based clinical practice guidelines (2nd edition). vena cava syndrome. J Endovasc Ther 2002; 9:680.
Chest 2007; 132:368S. 54. Bacha EA, Chapelier AR, Macchiarini P, et al. Surgery for
36. Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior vena cava syn- invasive primary mediastinal tumors. Ann Thorac Surg
drome—a proposed classification system and algorithm 1998; 66:234.
for management. J Thorac Oncol 2008; 3:811. 55. Shimizu N, Moriyama S, Aoe M, et al. The surgical treatment
37. Loeffler JS, Leopold KA, Recht A, et al. Emergency prebiopsy of invasive thymoma. Resection with vascular reconstruc-
radiation for mediastinal masses: impact on subsequent pat- tion. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:414.
hologic diagnosis and outcome. J Clin Oncol 1986; 4:716. 56. Charokopos N, Antonitsis P, Klimatsidas M, et al. Secondary
38. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic the- endovascular repair of a reconstructed superior vena cava
rapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and in a patient with a malignant thymic epithelial neoplasm.
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Thorac Cardiovasc Surg 2007; 55:267.
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice 57. Okereke IC, Kesler KA, Rieger KM, et al. Results of superior
Guidelines. Chest 2012; 141:e419S. vena cava reconstruction with externally stented-polyte-
39. Martins SJ, Pereira JR. Clinical factors and prognosis in non- trafluoroethylene vascular prostheses. Ann Thorac Surg
small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 1999; 22:453. 2010; 90:383.
40. Levitt SH, Jones TK Jr, Kilpatrick SJ Jr, Bogardus CR Jr. 58. Magnan PE,Thomas P, Giudicelli R, et al. Surgical reconstruc-
Treatment of malignant superior vena caval obstruction. A tion of the superior vena cava. Cardiovasc Surg 1994;
randomized study. Cancer 1969; 24:447. 2:598.
Arteriografía mediante la utilización de CO2

(Dióxido de Carbono) como técnica de recurso
en la realización de procedimientos
endovasculares
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, CINTIA FLOTA, DIANA GUTIÉRREZ,
ISABEL ESTÉVEZ Y LOURDES DEL RÍO
Servicio de Angiología y Cirugía vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.
INTRODUCCIÓN terias periféricas, arterias viscerales, accesos

de hemodiálisis, procesos de microcirculación
Se ha referenciado el comienzo de su uso y hasta la patología venosa. En algún caso y de
en 1920 y se comenzaron las investigaciones forma excepcional algún caso de patología
por Hawkins en los años 70. En 1982 se mejo- aórtica.
ra la tecnología para optimizar su visualización Las propiedades reconocidas del CO2 son
y en 1996 se presenta el primer sistema de in- que no presenta problemas de toxicidad, tam-
yección. Por lo tanto se puede considerar que poco de alergia, es 20 veces más soluble que el
la utilización del dióxido de carbono para téc- O2 en la sangre presentando además una baja
nicas diagnósticas de radiología es un método viscosidad, con gran difusión, permite su in-
antiguo. También se puede considerar que yección en sangre a baja presión, es capaz de
desde el punto de vista de utilización en técni- flotar en el llenado de vasos sanguíneos, evi-
cas angiografía la técnica es relativamente re- dentemente es radiopaco y permite por su
ciente. El empleo se ha justificado como técni- baja viscosidad visualizar vasos de pequeño
ca alternativa a los medios de contraste calibre.
iónicos convencionales, cuando el empleo de
estos, está contraindicado o el mismo se
muestra como peligrosos por el posible desa- INDICACIONES
rrollo de complicaciones, entre las que se en-
cuentra como más relevante la insuficiencia Aunque se considera que la angiografía
renal. Sin embargo también se ha justificado su con contrastes ionizados es la técnica más fre-
empleo, por la posible ventaja económica des- cuentemente utilizados, se podría considerar
de el punto de vista coste-beneficio que acon- indicación o alternativa del uso de la angiogra-
sejarían su empleo. fía con dióxido de carbono las siguientes si-
La posibilidad de uso, se puede considerar tuaciones:
en todas las posibilidades diagnósticas y tera- – Pacientes en insuficiencia renal aguda y cró-
péuticas donde se utiliza los contrastes con- nica.
vencionales iónicos, aunque los procedimien- – Pacientes con alergia o intolerancia a los
tos endovasculares mas relevantes como en contrastes ionizados.
tratamiento del aneurisma de aorta abdomi- – Angiografía rutinaria por debajo del diafrag-
nal, pero también otros procesos la de las ar- ma.
Equipo de jeringuillas y cánulas para la realización de la técnica.
– Trasplantados renales. Los efectos secundarios tras su inyección

– Pacientes con hipertiroidismo. se centran en nauseas, vómitos discreto dolor,
– Paraproteinemia. procesos de taquicardia, acidosis, sensación de
– Shunts (TIPS) portosistémicos transyugula- calor, parestesias, decoloración cutánea, alte-
res intrahepáticos. raciones sanguíneas metabólicos ácido-base y
– Visualización de: tenesmo entre otras:
• Hemorragia intestinal.
• Shunt arterio-venosos. Ventajas clínicas del CO2:
• Vasos colaterales pequeños. • Puede ser administrado en cantidades ilimi-
• Diagnóstico de patología tumoral. tadas
• La baja viscosidad permite:
Las contraindicaciones de su empleo se ’Inyección a través de pequeños catéteres.
han considerado la angiografía de todas las ar- ’IInyección entre el catéter y la guía.
terias situadas por encima del diafragma a ex- ’IVisualización de vasos de pequeño cali-
cepción de shunts de hemodiálisis, arterias del bre.
miembro superior en los segmentos del ante- • Realza la visualización de TIPS y otros pro-
brazo y mano: cedimientos endovasculares.
– Pacientes con insuficiencia respiratoria. Ventajas económicas:

– Infección venosa. • Más barato.
– Defectos del septo ventricular, arterial y fo- • Elimina el coste de las reacciones al con-
ramen oval permeable. traste iónico y no iónico.
– Malformaciones arteriovenosas pulmona- • El volumen inyectado puede ser ilimitado.
res. • Permite el uso de catéteres de pequeño ca-
– Niños. libre.
– Drenaje aórtico significativamente reduci- • Reduce la necesidad de cambio de catéte-
do. res.
ARTERIOGRAFÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE CO2 (DIÓXIDO DE CARBONO) COMO TÉCNICA DE RECURSO… ■ 301
Imagen de un aneurisma realizado con dióxido de

carbono.
• El desplazamiento uniforme por la sangre

crea dificultades debido a las variaciones de
los vasos en presión y tamaño.
• El CO2 se puede comprimir.
• La distribución brusca perjudica la visualiza-
ción y puede ser dolorosa.
Inyectora de dióxido de carbono.
SISTEMAS DE APORTE
Mejoras técnicas: Inyectora

• La inyección de vasodilatadores mejora el
llenado vascular distal. El dispositivo lo constituye una máquina
• Evita interferencias con el gas intestinal. que inyecta de una forma mecánicamente
• Elevando la zona explorada mejora la ima- controlada el contraste, pudiéndose controlar
gen. de manera electrónicas muchas de las carac-
terísticas del suministro en la inyección. Es
Problemas en el suministro del CO2: más seguro que el manual, al eliminar la conta-
• El CO2 es incoloro e inodoro. Crea estas minación aérea. Elimina la distribución brusca.
circunstancias dificultades de administra- La distribución lenta mejora su visualización.
ción al no existir diferencias visuales con el Asegura la distribución uniforme con la sin-
aire ambiente. cronización con el EKG.
Manual carbon dioxide-guided angiography in patients with renal insuffi-

ciency. J Vasc Surg. 2012;55(6):1570-5.
3. De Almeida Mendes C, de Arruda Martins A, Passos Teivelis M,
Consistente en sencillos dispositivos, ge- Kuzniec S, Nishinari K, Krutman M, Halpern H, Wolosker N. Carbon
dioxide is a cost-effective contrast medium to guide revasculariza-
neralmente constituidos por sistemas de in- tion of TASC A and TASC B femoropopliteal occlusive disease. Ann
yección tipo bolsa o preferentemente jeringa, Vasc Surg. 2014;28(6):1473-8.
4. Eashid ST, Salman M, Myint F, Baker DM, Agarwal S, Sweny P, Hamilton
que permite manualmente inyectar con segu- G. Prevention of contrast-induced nephropathy in vascular patients
ridad el dióxido de carbono en el torrete cir- undergoing angiography: A randomized controlled trial of intrave-
nous N-acetylcysteine. J Vasc Surg 2004;40:1136-41.
culatorio. Existen equipos o kits comercializa- 5. Garvin RP, Ryer EJ, Kendrick JB, Franklin DP. Endoleak visualized with
dos, pero también es posible la fabricación carbon dioxide angiography during endovascular aneurysm repair
using the endurant stent-graft. J Endovasc Ther. 2014;21(1):172-6.
por parte del facultativo utilizando material de 6. Grant EG. Sonographic contrast agents in vascular imaging. Semin
jeringas, conexiones y sistemas tubulares de Ultrasound CT MR 2001;22:25-41.
7. Higashimori A,Yokoi Y. Stent implantation for chronic total occlusion
uso frecuente en los hospitales. in the iliac artery using intravascular ultrasound-guided carbon dio-
En el caso de utilización de un sistema sen- xide angiography without iodinated contrast medium. Cardiovasc
Interv Ther. 2013;28(4):415-8.
cillo, es preciso el equipo de jeringas y tubula- 8. Hilal SK. Small vessel angiography. The CV Mosby Company. Saint
duras (comercializado en Co2-Angioset), Bo- Louis. 1973.
tella con gas dióxido de carbono, altamente 9. Huang SG, Woo K, Moos JM, Han S, Lew WK, Chao A, Hamilton A,
Ochoa C, Hood DB, Rowe VL, Weaver FA. A prospective study of
purificado para uso médico (99.5% de volu- carbon dioxide digital subtraction versus standard contrast arterio-
men o más), válvula de reducción de presión graphy in the detection of endoleaks in endovascular abdominal aor-
tic aneurysm repairs. Ann Vasc Surg. 2013;27(1):38-44.
para fijar la presión a 1.3 bar, filtro estéril de 10. Johnston WF, Zamora AJ, Upchurch GR Jr. Transient paralysis from
Co2 para prevenir la contaminación. carbon dioxide angiography in a patient after four-vessel endovascu-
lar thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg.
El equipo de inyección comercializado 2012;56(6):1717-20.
(Co2-Angioset) consta de una jeringa de 100 ml 11. Kawasaki D, Fujii K, Fukunaga M, Masutani M, Nakata A, Masuyama T.
Safety and efficacy of endovascular therapy with a simple homemade
de capacidad, ajustable para inyecciones de 20 carbon dioxide delivery system in patients with ileofemoral artery
ml. La jeringa dispone de un sistema de bloqueo diseases. Circ J. 2012;76(7):1722-8.
12. Kerns SR, Hawkins IF. Carbon dioxide digital substration angiography
con topes con paradas de inyección de 20 ml. :expanding applications and technical evolution. Am J Roentgenol
Una llave de tres vías con cambio de paso a 90º 1995; 164:735-41
13. Knipp BS, Escobar GA, English S, Upchurch GR Jr, Criado E.
que permite la carga y la inyección de gas de la Endovascular repair of ruptured aortic aneurysms using carbon dio-
jeringa. A la llave llega un tubo tipo alargadera xide contrast angiography. Ann Vasc Surg. 2010;24(7):845-50.
14. Maurel B, Hertault A, Sobocinski J, Le Roux M, Gonzalez TM, Azzaoui
conectado al filtro, al manometro y a la botella R, Saeed Kilani M, Midulla M, Haulon S. Techniques to reduce radia-
que contiene el gas. El otro extremo dispone de tion and contrast volume during EVAR. J Cardiovasc Surg (Torino).
2014;55(2 Suppl 1):123-31.
una alargadera de 1.5 m de longitud para conec- 15. Mizuno A, Nishi Y, Niwa K. Total bowel ischemia after carbon dioxide
tar al sistema de inyección intravascular del pa- angiography in a patient with inferior mesenteric artery occlusion.
Cardiovasc Interv Ther. 2014; 29 (3):243-6.
ciente ya sea aguja, introductor o catéter. 16. Monnier JP et Chermet J. Guide pratique de Radiologie Vasculaire.
Se recomienda en la utilización método las Masson Ed. París. 1978.
siguientes precauciones: 17. Moos JM, Ham SW, Han SM, Lew WK, Hua HT, Hood DB, Rowe VL,
Weaver FA. Safety of carbon dioxide digital subtraction angiography.
Arch Surg. 2011;146(12):1428-32.
18. Nadolski GJ, Stavropoulos SW. Contrast alternatives for iodinated
– No inyectar más de 100 ml por sesión y es- contrast allergy and renal dysfunction: options and limitations. J Vasc
tudio. Surg. 2013;57(2):593-8.
– Las inyecciones deben de ser de un máximo 19. Patel BN, Kapoor BS, Borghei P, Shah NA, Lockhart ME. Carbon dio-
xide as an intravascular imaging agent: review. Curr Probl Diagn
de 20 ml de gas en cada serie. Radiol. 2011;40(5):208-17.
– Se debe de esperar por lo menos dos minu- 20. Peart O. Carbon dioxide as a contrast agent.Radiol Technol.
2013;85(2):223-4.
tos entre cada serie. 21. Penzkofer T, Slebocki K, Grommes J, Bruners P, Isfort P, Schmitz-Rode
T, Langer S, Kuhl CK, Mahnken AH. High-pitch carbon dioxide con-
trasted CT angiography: pilot study. Cardiovasc Intervent Radiol.
2014;37(2):362-70.
BIBLIOGRAFÍA 22. Schulte AC, Bongartz G, Huegli R, Aschwanden M, Jaeger KA,
Ostheim-Dzerowycz W, Jacob AL, Bilecen D. Intraarterial versus IV
gadolinium injections for MR angiography: quantitative and qualitati-
1. Corazza I, Rossi PL, Feliciani G, Pisani L, Zannoli S, Zannoli R. ve assessment of the infrainguinal arteries. AJR Am J Roentgenol.
Mechanical aspects of CO2 angiography. Phys Med. 2013;29(1):33-8. 2005; 185 (3): 735-40.
2. Criado E, Upchurch GR Jr, Young K, Rectenwald JE, Coleman DM, 23. Tessarek J. Carbon dioxide angiography in EVAR: basic principles,
Eliason JL, Escobar GA. Endovascular aortic aneurysm repair with indications and limitations. Zentralbl Chir. 2013;138(5):543-8.
ISBN: 978-84-617-2441-3

Tecnicas de Recurso en La Cirugia Endovascular

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Tecnicas de Recurso en La Cirugia Endovascular

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CARLOS VAQUERO (Editor)

Técnicas de Recurso en la Cirugía Endovascular

CARLOS VAQUERO (Editor)

Editor: CARLOS VAQUERO

© De los textos: SUS AUTORES

Imprime: Gráficas Gutiérrez Martín

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO .......................... 13

TÉCNICAS DE RECURSO EN CANALIZACIÓN DE TRONCOS SUPRAÓRTICOS ......... 23

TÉCNICAS DE RECURSO EN STENTING CAROTÍDEO EN ARCOS AÓRTICOS

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE AORTA TORÁCICA ASCENDENTE ........................ 49

UTILIZACIÓN DE ENDOPRÓTESIS NO RECUBIERTAS EN EL TRATAMIENTO DE

LUZ FALSA PERMEABLE TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

RECURSOS DE URGENCIA ANTE UN TEVAR COMPLICADO .............................................. 65

CONVERSIÓN PRECOZ EN EVAR Y TEVAR ................................................................................. 75

TRUCOS Y CONSEJOS PARA SUPERAR CATETERIZACIONES DIFÍCILES EN

TÉCNICAS DE CHIMENEA COMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO

CÓMO OPTIMIZAR LAS COMBINACIONES DE STENTS EN LAS TÉCNICAS

8 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

RECONVERSIÓN DEL EVAR BIFURCADO EN MONOILÍACO ANTE

TÉCNICA DE CONVERSIÓN EN PRÓTESIS AORTO-UNI-ILÍACA MEDIANTE

CÓMO OPTIMIZAR EL SELLO Y LA FIJACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN CUELLOS

TÉCNICAS COADYUVANTES PARA EL SELLADO PROXIMAL DE ANEURISMAS DE

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO DE ENDOFUGAS TIPO I ................. 127

EMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL CON ONYX DE ENDOFUGAS TIPO II ..................... 137

PUNCIÓN TRANSLUMBAR CON TROMBINA DEL SACO ANEURISMÁTICO EN

TÉCNICAS DE RECURSO EN EL MANEJO DE ANEURISMAS VISCERALES ........................ 153

CÓMO PREVENIR OCLUSIONES DE ILÍACA EN ANATOMÍAS COMPLEJAS (EVAR) ..... 163

TÉCNICAS DE RECURSO DURANTE EL EMPLEO DE DISPOSITIVOS TIPO BRANCH

TÉCNICAS DE RECURSO EN LA EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA.

TÉCNICAS ENDOVASCULARES DE PRESERVACIÓN DE HIPOGÁSTRICAS

TÉCNICA PARA LA REPARACIÓN DE ANEURISMA ILÍACO AISLADO CON RAMA

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS DE LAS LESIONES ESTENO-OCLUSIVAS DE LA ARTERIA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA FÍSTULA ARTERIO-URETERAL:

LA ARTERIA HUMERAL COMO ALTERNATIVA DE ABORDAJE ENDOVASCULAR EN

ACCESOS VASCULARES ALTERNATIVOS PARA PROCEDIMIENTOS

TÉCNICAS DE RECURSO EN LAS RECANALIZACIONES COMPLEJAS DEL SECTOR

SISTEMAS DE RE-ENTRADA ............................................................................................................... 239

ACCESO COMBINADO ANTERÓGRADO-RETRÓGRADO PARA LA ANGIOPLASTIA

TÉCNICAS DE RECURSO PARA REVASCULARIZACIÓN EN CASOS DE OCLUSIÓN

TÉCNICAS DE RECURSO PARA EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE

LA ATERECTOMÍA COMO TÉCNICA DE RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE

TÉCNICAS DE RECURSO EN ANGIOPLASTIA DISTAL ............................................................ 275

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SÍNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

ARTERIOGRAFÍA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE CO2 (DIÓXIDO DE CARBONO)

En el libro se muestra de un excepcional interés, por proporcionar aquellas maniobras que

Técnicas de recurso utilizadas

INTRODUCCIÓN intervención o 75 mg/día durante los cinco

Se usa heparina intraoperatoriamente a

14 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

be de disminuir en estos casos la dosis de he-

Este apartado se expone con mayor

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO ■ 15

4. Atravesar la lesión con sistemas más flexi-

Figura 2. Oclusión de la arteria carótida externa. SISTEMAS DE PROTECCIÓN

16 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

1. Balones de oclusión distal:

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO ■ 17

pacientes octogenarios y en arcos aórticos ANGIOPLASTIA SIMPLE

ELECCIÓN DEL STENT

Los stents utilizados son los

18 ■ TÉCNICAS DE RECURSO EN LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR

TÉCNICAS DE RECURSO UTILIZADAS EN EL STENTING CAROTÍDEO ■ 19