INFECCIONES ENDÓGENAS Y EXÓGENAS DEL TRACTO GENITA INFERIOR

FEMENINO: VAGINITIS, VAGINOSIS Y CERVICITIS.

MICROBIOTA VAGINAL HABITUAL, CONFORMACIÓN Y ESTUDIOS DE LA
MICROBIOTA
La microbiota vaginal es uno de los elementos más importantes que posee el tracto genital inferior
femenino para enfrentar a los microorganismos patógenos, tanto endógenos como de transmisión
sexual.
La mujer presenta en la vagina diversas especies aerobias y anaerobias que conviven simultáneamente.
Los cultivos pueden demostrar la presencia de varias especies bacterianas (algunos describen más
de 15) en muestras tomadas del fondo del saco vaginal.
En un balanceado ecosistema vaginal, en la mujer en edad reproductiva, la especie dominante es el
Lactobacillus sp:
- Lactobacillus acidophilus
- Lactobacillus fermentum
- Lactobacillus casei
- Lactobacillus crispatus
- Lactobacillus gasseri
- Lactobacillus jensenii
El lactobacillus sp protege a la mucosa frente al establecimiento de microorganismos patógenos
mediante tres mecanismos complementarios:
a. La adherencia del Lactobacillus al epitelio vaginal, lo que no permite el asentamiento de otros
microorganismos que podrían llegar a ser patógenos.
b. La coagregación con los patógenos, que potencia su efecto microbiocida.
c. Producción de compuestos antimicrobianos (acido láctico, que disminuye el pH vagina <4.5 lo
cual no permite que muchas bacterias puedan competir en su crecimiento con el lactobacillus;
peróxido de hidrogeno, que no permite que aquellas bacterias catalasa negativa como lo es la
Gardnerella se puedan desarrollar, y también las bacteriocinas que son compuestos proteicos
o péptidos que pueden formar poros en la pared bacteriana produciendo la lisis de los
microrganismos que podrían llegar a ser patógenos.
PRODUCCIÓN DE ACIDO LÁCTICO
- Es fundamental en el mantenimiento del pH vaginal por debajo de 4.5, el cual no permite
el crecimiento y desarrollo de muchas bacterias endógenas.
- Aunque el Lactobacillus logra un crecimiento optimo con con pH mayores a 4.5 ha venido
evolucionando y adaptándose para crecer en medios con pH más bajos (entre 3.5 y 4.0), si
bien lo hace más lentamente.
- Con un pH inferior a 4.0 los patógenos endógenos no pueden desarrollar, o si bien lo
hacen, su crecimiento es más lento y no es significativo.
- Con un pH entre >4.0 y ≤4.5 comienzan a competir entre sí todas las bacterias presentes
en el medio vaginal, especialmente las bacterias Gram positivas (Enterococos faecalis y
estreptococos agalatiae) y Gram negativas facultativas, y en especial de Gardnerella
vaginalis, determina una disminución de ion H y de la concentración de oxígeno, que
incluso pueden llevar a una depleción de este último.
- Con un pH > 5.0 los Lactobacillus pierden su capacidad de competir con otras bacterias
presentes del medio y su concentración disminuye en forma notable. Comienzan a
desarrollar otros microorganismos como G. Vaginalis y bacterias anaeróbias obligadas.
FLORA VAGINAL NORMAL EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA
- Lactobacillus sp
- Corynebacterium
 - Gardnerella vaginalis
Cocos Gram +
- S. Epidermidis
- S. aureus
- Strepto grupo B
- Enteroocus sp
- Strepto alfa hemolíticos
Bacilos gran (-) E. Coli
- Proteus, Klebsiella, Enterobacter
- Mycoplasma hominis – En cuanto no esté formando parte de una endocervicitis
- Ureaplasma urealyticum – En cuanto no esté formando parte de una endocervicitis
- Eubacterium
- Clostridium
- Peptococos
- Peptostreptococos
- Prevotella Bivia
- Bacteroides fragilis
- Fusobacterium
TIPOS DE FLORA VAGINAL
 Flora habitual o permanente: microorganismos endógenos que se recuperan durante todo
el ciclo en más del 90% de las mujeres. Lactobacillus sp, Corynebacterium.
 Flora intermitente: microorganismos endógenos que se recuperan cíclicamente.
Streptococos Grupo B, Gardnerella, Mycoplasma.
 Flora esporádica o transitoria: microorganismos endógenos que pueden o no aparecer en
algún momento de la historia de la paciente. Cándida sp (como un hallazgo y no en el contexto
de una candidiasis vulvovaginal), Mycoplasma.
 Flora patógena: Flora exógena que nunca forma parte de la flora habitual. Gonococo,
Chlamydia, treponema. Y aquellos microorganismos endógenos que, por algún tipo de
desequilibrio, pueden desencadenar, solos o asociados, alguna patología. Cándida sp,
anaerobios, Gardnerella, Mycoplasma.
CARACTERÍSTICAS DE LA SECRECIÓN VAGINAL NORMAL
 Origen: trasudado de la pared vaginal y en las secreciones de las glándulas que
componen el moco cervical.
 Macroscópicamente: Secreción clara, blanquecina, inodora, con pequeños flóculos.
 pH: debajo de 4.5, puede estar alterado por otras causas que no sean patógenos,
ejemplo, una metrorragia, o si se realizó lavados o duchas vaginales con agua o jabón
alcalino, con lo cual no necesariamente un pH alterado sí o sí implica un proceso
infeccioso.
 Prueba de aminas: Negativa, sino, hay un predominio de anaerobios que puedan
producir aminas volátiles de olor desagradable
 Microscopía: Células epiteliales planas con bordes enteros, y sin halo perinuclear. La
respuesta inflamatoria va a ser negativa (menos de 10 PMN/campo de 400x).
Predominio de flora lactobacilar, se van a ver pequeños bastoncitos en la microscopía
en fresco.
CAUSAS DE FLUJO VAGINAL
No infecciosas: 50%
- Vulvovaginitis alérgica: la secreción con ardor o prurito vulvovaginal asociada a diferentes
jabones, protectores diarios, cremas de tipo cosméticas, podrían llegar a producir algún tipo
de alergia.
 - Irritativas
- Hormonales: hipoestrogenismo en la paciente postmenopáusica, o puérpera reciente
donde puede haber un aumento del prurito vulvovaginal por ese hipoestrogenismo, o en
el embarazo (3er trimestre) donde hay un aumento de la secreción de las glándulas
cervicovaginales.
- Las ectopias extensas.
- Iatrogénicas (DIU, pesarios, productos químicos)
- Traumática (cuerpos extraños)
- Dermatosis (dermatitis atópica, liquen plano)
- Ausencia de patología
Infecciosas: 50%
- ITS: Tricomonas, gonococo, Clamidias, Otros (Herpes genital, etc…) 20-25%
- NO ITS: Vaginosis bacteriana, Candidiasis vulvovaginal, vaginitis aeróbica, Lactobacilosis,
Vaginosis citolítica.
HERRAMIENTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS ITGI
El diagnostico sindrómico de las infecciones que causan flujo vaginal, sin ningún apoyo
complementario, no supera el 50% de valores predictivos positivos y negativos.
Existen 3 niveles de complejidad en el diagnóstico de las ITGI:
- Primer nivel de complejidad:
Clínica
pH
Prueba de aminas
- Segundo nivel de complejidad
Microscopía en fresco
- Tercer nivel de complejidad
Cultivos, métodos indirectos, PCR, serologías.
Clínica:
- Interrogatorio: ¿Cuándo aparecieron los síntomas?, ¿ya se había presentado antes’, ¿están
asociados a algún tipo de habito?, ¿luego de un DIU, luego de dejar de usar preservativo?,
¿aparecieron con una nueva pareja sexual?, etc…
- Antecedentes
- Examen físico
- Visualización con espéculo de las secreciones genitales y la apariencia del cuello uterino,
se puede complementar con la realización de una colposcopía y un tacto vaginal.
Medición del pH:
- Ideal: pH ≥4.4
- Cualquier pH alterado no implica un proceso patológico o infeccioso, pero sí está hablando
de que por algún motivo hay un desplazamiento de la flora lactobacilar en el momento en
que estamos midiendo el pH.
Prueba de aminas:
Se coloca una gota de Hidroxido de potasio al 10% sobre la muestra obtenida del fondo del saco
vaginal y ahí puede hacerse evidente la presencia de aminas volátiles, en particular la trimetilamina
que tiene ese olor característico desagradable, tipo pescado podrido, cuando hay determinadas
bacterias anaerobias, es fácil evidenciarlo en la vaginosis bacteriana, el problema es que es muy
operador dependiente, es una prueba de todo o nada, no podemos evaluarla dentro de un rango
como con el pH, depende del operador, si presenta alguna enfermedad respiratoria no va a poder
evidenciar si el olor está presente, ya que es algo muy sutil, hay que acercarse al hisopo para evaluar
la presencia de las aminas volátiles
Microscopía en fresco:
Termina de cerrar el diagnostico en un 90-95% de los casos, al poder observar los microorganismos
patógenos, alteraciones en la morfología de los Lactobacillus, la respuesta inflamatoria del medio, el
tipo de flora y la predominancia del tipo de células.
Cultivos
En diferentes medios, dependiendo el microrganismo que se intente diagnosticar va a ser el medio
en el que lo va a cultivar y los que no son cultivables de rutina, como la Clamidia, se puede hacer otro
tipo de procedimientos como el PCR o inmunofluorescencia directa.
PUNTOS CLAVE:
1. Una microbiota vaginal sana es un importante factor protector del TGI para enfrentar a los
microorganismos patógenos.
2. El Lactobacillus spp es la especie dominante en la mujer en edad reproductiva.
3. El estudio del contenido vaginal debe incluir el examen clínico, la medición del pH, la
realización de la prueba de aminas, el examen microscópico en fresco, y eventualmente podrían
efectuarse exámenes de mayor complejidad, como cultivos, métodos indirectos, PCR, etc.
4. Es fundamental determinar siempre la causa de los síntomas vulvovaginales (ya sea de origen
infeccioso o no) a fin de ofrecer un tratamiento adecuado, y en especial para prevenir
complicaciones en el tracto genital superior.