CAPÍTULO
8
Tratamiento quirúrgico y endoscópico
de la obesidad
CHRISTOPHER C. THOMPSON Y JOHN MAGAÑA MORTON
ÍNDICE DEL CAPÍTULO
Evaluación y selección de candidatos a cirugía bariátrica...........120
Técnicas quirúrgicas..................................................................120
Complicaciones quirúrgicas........................................................ 122
Deficiencias nutricionales........................................................... 123
Resultados................................................................................ 123
Tratamiento endoscópico de las complicaciones
de la cirugía bariátrica...........................................................124
Úlcera....................................................................................... 124
La obesidad mórbida representa la principal crisis de salud
pública del mundo industrializado (v. capítulo 7).1,2 La preva­
lencia de la obesidad en EE.UU. sigue creciendo a un ritmo
alarmante, ya que se considera que, actualmente, dos tercios de
los adultos presentan sobrepeso y la mitad de ellos son obesos.3
La etiología de la obesidad es compleja y solo parcialmente
comprendida. Los factores genéticos, ambientales y psicológicos
están todos involucrados en diversos grados en cada individuo;
pero conceptualmente se afirma que la obesidad es una alteración
del equilibrio energético en la cual existe un aumento de la grasa
almacenada que compromete la función orgánica del paciente, la
susceptibilidad a la enfermedad y la salud general. Se ha demos­
trado que la obesidad predispone a numerosas enfermedades,
entre las que se encuentran enfermedades cardiovasculares, la
diabetes mellitus, la apnea del sueño y la osteoartritis.
El sobrepeso se define por un IMC mayor de 25 kg/m2; la
obesidad, por un IMC mayor de 30 kg/m2; la obesidad mórbida,
por un IMC por encima de 40 kg/m2, y la superobesidad mórbi­
da, por un IMC mayor de 50 kg/m2. El aumento de la incidencia
de obesidad se observa en todos los estados de EE.UU. en
hombres y mujeres y en todos los grupos raciales, étnicos y
socioeconómicos importantes.4 La obesidad mórbida reduce la
esperanza de vida en 5-20 años y, por primera vez en la historia,
se prevé que la generación actual tenga una esperanza de vida
más corta que la anterior.5
La ingesta y el gasto energéticos están regulados de forma
estrecha por mecanismos neuronales y hormonales. Los actores
clave en la regulación de la energía son la insulina, la leptina, la
grelina y el péptido YY. La insulina es una hormona anabolizante
potente con múltiples efectos sobre la síntesis y la promoción
del crecimiento. Los adipocitos secretan leptina, lo que reduce
la ingesta de alimentos y aumenta el gasto energético. El equiva­
lente de la leptina, la grelina, es secretado por el fondo gástrico y
provoca hambre, a la vez que estimula los circuitos anabólicos del
organismo. Las células endocrinas del íleon y del colon secretan
péptido YY posprandial, que es considerado un signo de saciedad.
La obesidad es una enfermedad compleja con un conjunto
de causas principales que varían en cada paciente. La pérdida
de peso puede lograrse por métodos conductuales, médicos
y quirúrgicos; sin embargo, combinada con evaluaciones de
selección y asesoramiento cuidadoso, la cirugía bariátrica es la
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Hemorragia digestiva postoperatoria........................................... 125
Estenosis.................................................................................. 125
Complicaciones por cuerpo extraño............................................ 125
Fugas y fístulas......................................................................... 126
Enfermedad pancreatobiliar........................................................ 127
Recuperación del peso y dilatación de la anastomosis
gastroyeyunal.....................................................................127
Tratamientos endoscópicos para la obesidad.............................128
opción terapéutica más eficaz.6 La cirugía para la pérdida de peso
ha cambiado notablemente desde sus inicios en la década de los
cincuenta. Hoy en día, con el aumento de los esfuerzos del nuevo
Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Impro­
vement Program (MBSAQIP) del American College of Surgeons
y de la American Society of Metabolic and Bariatric Surgery para
desarrollar recomendaciones basadas en la evidencia, la cirugía
para la pérdida de peso posee unas tasas de mortalidad compara­
bles a las de procedimientos quirúrgicos generales habituales,
como la colecistectomía laparoscópica o la fundoplicatura.7
La experiencia del cirujano y del hospital pueden mitigar
los riesgos asociados a cirugía para lograr una pérdida de peso.
En EE.UU., ha sido reconocido un efecto del volumen sobre el
resultado por los Centers for Medicare and Medicaid Services,
de modo que los pacientes de Medicare están obligados a some­
terse a cirugía en los Bariatric Surgery Centers of Excellence.8
Numerosos criterios capacitan a un Bariatric Surgery Center of
Excellence, pero el criterio principal actual es el volumen del
cirujano mayor de 50 casos y el volumen anual de un hospital
mayor de 125 casos, con un posible cambio a 25 casos inter­
venidos para el cirujano y 50 para el hospital. El efecto mejor
demostrado y con mayor protección frente a las complicaciones
es un cirujano y un hospital con experiencia.8-11
La cirugía de derivación gástrica en Y de Roux (DGYR)
induce una pérdida de peso sostenida mediante la alteración
de procesos metabólicos a través de cambios fundamentales
sobre el apetito, la regulación energética, la saciedad y el meta­
bolismo. El conocimiento de los mecanismos sobre sus efectos
es incompleto, pero estudios de seguimiento a largo plazo
han demostrado que la DGYR afecta a la salud general de los
pacientes mediante la reversión de algunas de las consecuencias
metabólicas de la obesidad mórbida. La DGYR puede reducir la
mortalidad mediante la mejora de los niveles lipídicos, la dia­
betes, la hipertensión, la apnea obstructiva del sueño y eventos
cardiovasculares como el infarto de miocardio.12
Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es superior al
tratamiento médico para la pérdida de peso, la supervivencia
y el tratamiento de las enfermedades coexistentes. El número
de intervenciones para la pérdida de peso ha aumentado en un
800% entre 1996 y 2004.13 Aunque no existe «la mejor» interven­
ción quirúrgica aislada, uno de los métodos más frecuentes es la
119
120  Sección II  Nutrición en gastroenterología
intervención de derivación gástrica. A continuación se exponen
las indicaciones de la cirugía, la evaluación preoperatoria, las
técnicas quirúrgicas, las complicaciones peri- y postoperatorias,
los cuidados postoperatorios, y los resultados y la seguridad.
EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE CANDIDATOS
A CIRUGÍA BARIÁTRICA
Para reunir los requisitos para someterse a cirugía bariátrica, los
pacientes deben cumplir los criterios del consenso de los National
Institutes of Health (NIH) de 1991, entre los que se encuentran
presentar un IMC de 40 kg/m2 o superior, o de 35 kg/m2 o supe­
rior con enfermedades coexistentes relacionadas con la obesidad
y con intentos de pérdida de peso durante al menos 6 meses bajo
supervisión y documentados por un médico.14 Entre las enferme­
dades coexistentes relacionadas con la obesidad están la hiper­
tensión, la diabetes mellitus, la hiperlipidemia, la ERGE crónica,
la artritis, el síndrome de colon irritable, la apnea obstructiva del
sueño y la esteatohepatitis no alcohólica. Una buena evaluación
preoperatoria debe intentar descubrir posibles enfermedades
asociadas ocultas, como enfermedad coronaria, apnea del sueño y
síndrome de hipoventilación y obesidad (síndrome de Pickwick).
Debido a la complejidad de la evaluación preoperatoria, es nece­
sario un enfoque multidisciplinario. El equipo debe incluir a un
nutricionista, a psicólogos, a anestesiólogos, a cirujanos bariátricos
y a otros subespecialistas que puedan abordar cualquier problema
relacionado con el sistema endocrino, digestivo, cardiovascular o
pulmonar. El apoyo familiar y social no debe ser subestimado y
es también una parte esencial del equipo.15 Además, la educación
del paciente es fundamental para el éxito de los resultados des­
pués de la cirugía bariátrica. Las sesiones educativas con dietis­
tas, enfermeras especializadas y el cirujano bariátrico en las que
detallen la dieta pre- y postoperatoria y las modificaciones del
estilo de vida, así como la preparación de los pacientes para lo
que pueden esperar después de la cirugía, deben ser habituales.
Algunos cirujanos bariátricos exigen a los pacientes que
pierdan peso adicional mediante dieta y ejercicio entre el
momento de la consulta inicial de cirugía bariátrica y la fecha de
la intervención. La pérdida de peso preoperatoria es un método
de «regresión», de un modo análogo a la radio- o quimioterapia
preoperatoria del cáncer. Esta pérdida de peso adicional exigida
en el preoperatorio no está relacionada con la resolución de las
enfermedades asociadas o las tasas de complicaciones.16,17 Sin
embargo, se asocia a tiempos quirúrgicos más cortos, un hígado
más pequeño y mayor pérdida de peso transcurrido 1 año desde
la cirugía; por tanto, se puede fomentar en todos los pacientes
mientras se evalúa su acceso a la atención.16
Los candidatos a la cirugía bariátrica se beneficiarán espe­
cialmente del asesoramiento y de la evaluación nutricional
preoperatorios. Después de la cirugía, los pacientes son ins­
truidos para consumir una dieta que se va adaptando pro­
gresivamente: en primer lugar, una dieta totalmente líquida;
después se introducen alimentos blandos en purés y, finalmente,
se introducen los alimentos con una textura normal. Se debe
también recordar a los pacientes que la cirugía bariátrica es un
procedimiento restrictivo y, por tanto, es más adecuado realizar
más comidas de menor cantidad.18
Entre las contraindicaciones para la cirugía bariátrica están
enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia, el retraso
del desarrollo, el abuso de sustancias activo, la depresión grave
reciente con hospitalización o intentos de autólisis y la enferme­
dad bipolar grave. Otras contraindicaciones son las enfermeda­
des cardíacas graves que imposibilitan una anestesia segura y
eficaz, la coagulopatía grave o la incapacidad para cumplir con
las rigurosas exigencias nutricionales postoperatorias, como el
reemplazo vitamínico de por vida. La DGYR en pacientes mayo­
res de 65 años o menores de 18 años de edad es controvertida,
pero la edad no es una contraindicación absoluta en pacientes
con enfermedades asociadas graves.19
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Antes de la cirugía, los pacientes deben completar un exten­
so proceso de detección sistemática, que incluye la consulta con
un cirujano, la evaluación psicológica, la consulta de nutrición,
una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una esofago­
gastroduodenoscopia (EGD).
La EGD es recomendada por la European Association for
Endoscopic Surgery para detectar y tratar lesiones del tubo
digestivo alto que pueden causar complicaciones postoperatorias
o influir en la decisión del tipo de cirugía bariátrica que debe ser
realizada.20 En un estudio de 272 pacientes con derivación gás­
trica sometidos a EGD preoperatoria, en el 12% de los pacientes
se obtuvieron resultados preoperatorios clínicamente relevantes,
como esofagitis erosiva (3,7%), esófago de Barrett (3,7%), úlcera
gástrica (2,9%), gastritis erosiva (1,8%), úlcera duodenal (0,7%)
y tumores carcinoides gástricos (0,3%); el 1,1% tenían más de
una lesión. Dado que el 12% de estos pacientes sometidos final­
mente a DGYR tenían resultados preoperatorios clínicamente
relevantes, pero solo el 67% de los pacientes padecían síntomas
del tubo digestivo alto, es importante realizar una EGD en el
preoperatorio porque el estómago distal excluido no se puede
evaluar fácilmente después de un procedimiento de DGYR.21
La valoración médica de enfermedades cardiovasculares,
respiratorias y diabetes debe completarse antes de la cirugía. La
evaluación cardiovascular debe incluir antecedentes recientes
de dolor torácico y la evaluación de la tolerancia al ejercicio. Los
pacientes con antecedentes de enfermedad por estasis venosa
o trombosis venosa profunda (TVP) pueden necesitar la colo­
cación temporal de un filtro de vena cava inferior (VCI) antes
de la cirugía para prevenir la tromboembolia venosa.22 También
es importante identificar la apnea obstructiva del sueño oculta
para que el anestesiólogo pueda prever y combatir períodos
de hipoxia en el postoperatorio inmediato cuando pueda ser
agravada por medicamentos opiáceos para el dolor y por cam­
bios de líquidos postoperatorios.23 Además, la diabetes debe ser
bien controlada en el preoperatorio para reducir la incidencia
de morbilidad perioperatoria (p. ej., infección de la herida).23
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La derivación gástrica emplea mecanismos restrictivos y hormo­
nales para limitar el consumo y la absorción de los alimentos.
Fue realizada por primera vez por Mason e Ito en 1967 y des­
de entonces ha sido modificada dos veces: una en 1966, para
incorporar una derivación de Roux en lugar de un asa de gas­
troyeyunostomía, y nuevamente en 1994, para convertirse en
un procedimiento principalmente laparoscópico.24
El abordaje laparoscópico es superior al abierto y está cada
vez más disponible, con tasas considerablemente más bajas de
complicaciones. La derivación gástrica por vía laparoscópica
ha reducido las tasas de mortalidad y ha disminuido las tasas
de infección de la herida, de complicaciones pulmonares y
tromboembólicas, las eventraciones y la estancia media de
hospitalización en cerca de 2 días.25 Hay muchas variaciones
de las técnicas laparoscópicas de DGYR; entre los componentes
esenciales están la construcción de un reservorio gástrico, la
unión del reservorio con el yeyuno y un nuevo itinerario de las
enzimas digestivas, de modo que no tengan contacto con los ali­
mentos hasta que alcancen la yeyunoyeyunostomía (fig. 8-1A).7
En el momento de la intervención, hay que tener precau­
ción en la colocación adecuada del paciente para facilitar la
intubación y prevenir compresión nerviosa y roturas de piel.
Se emplean varias estrategias para prevenir las náuseas y los
vómitos postoperatorios, como la hidratación i.v., una pequeña
dosis de glucocorticoides y ondansetrón. Se coloca una sonda
orogástrica para evitar la distensión o aspiración gástrica. Antes
de la realización de la incisión se debe administrar heparina
subcutánea profiláctica (5.000 unidades), dispositivos de com­
presión secuencial y cefoxitina (2 g). En el quirófano deben
estar disponibles endoscopios para permitir la evaluación del
estómago y del intestino distal.
 Capítulo 8  Tratamiento quirúrgico y endoscópico de la obesidad   121

FIGURA 8-1. Tipos de intervenciones para la pérdida de peso. A. Derivación gástrica en Y de Roux. B. Gastroplastia vertical anillada.
C. Banda gástrica ajustable laparoscópica. D. Derivación biliopancreática con cruce duodenal. E. Gastrectomía vertical. (A-C, tomado
de la American Society for Bariatric Surgery. The story of surgery for obesity, 2005. Disponible en www.asbs.org.)

La cirugía se inicia colocando un trocar guía a 18 cm por
debajo de la xifoides en la línea media después de que se haya
introducido la aguja de Veress para establecer el neumope­
ritoneo. Después de la colocación de los trocares restantes,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Entre los posibles peligros del procedimiento se encuentran
las hemorragias, la incapacidad del asa de Roux para llegar al
reservorio gástrico sin tensión y la anatomía inesperada, como
rotación anómala, hepatomegalia o grosor excesivo del epiplón o

se lleva a cabo la exploración laparoscópica del abdomen. Se
eleva el epiplón mayor y se identifica el ligamento de Treitz.
El yeyuno se divide en las ramas de Roux y biliopancreática
20 cm distal al ligamento de Treitz. A continuación, se realiza
la yeyunoyeyunostomía después de que una rama de Roux
de 75 a 150 cm se pase hacia el reservorio gástrico proximal,
a través del mesocolon transverso (retrocólica) o delante del
colon (antecólica), y el método retrocólico puede tomar una
ruta retrogástrica o antegástrica. Cualquier defecto mesentérico
entre las asas intestinales es un posible lugar para hernias y, por
tanto, se cierra con sutura continua permanente. El reservorio
gástrico debe tener un tamaño de entre 15 y 30 ml, y se cons­
truye en función de la curvatura menor gástrica. Por último,
la gastroyeyunostomía se construye a través de técnicas de
grapado circular, grapado lineal o suturadas a mano, y se puede
colocar un drenaje quirúrgico.
de la pared abdominal. Aunque son poco frecuentes, los hallazgos
inesperados durante la derivación gástrica laparoscópica pueden
tener influencia sobre el curso de la intervención. Es el caso, por
ejemplo, de las adherencias tenaces debidas a intervenciones
previas que precisan lisis, la rotación anómala del ligamento de
Treitz que requiere una técnica de abordaje en imagen de espejo,
hallazgos de hernias que precisan un cambio en la colocación
del puerto o hígado con apariencia cirrótica que puede necesitar
biopsia o incluso suspensión de la intervención si se observan
varices esofágicas o ascitis. Un TEGI que puede no haberse des­
cubierto en la evaluación preoperatoria puede ser resecado en su
totalidad y la intervención puede ser completada.
Otras intervenciones habituales son la banda gástrica
(BG [fig. 8-1B-C]) y la gastrectomía vertical en manga (GVM
[v. fig. 8-1E]). La técnica de BG conlleva una técnica de «pars flaccida»
o ligamento hepatogástrico mediante la que una BG de silicona

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122  Sección II  Nutrición en gastroenterología
suave e inflable se sitúa inmediatamente por debajo del esfínter
esofágico inferior delimitado por la almohadilla grasa del esó­
fago. La GVM consiste en extraer aproximadamente el 80% del
estómago, con un anillo resultante basado en la curvatura menor
y con un diámetro de 28 a 32 French. Se ha sugerido que cuanto
más estrecha es la manga, más probable es la posibilidad de fístula,
que constituye la complicación mayor más frecuente después de la
GM. La derivación biliopancreática (DBP) actualmente representa
menos del 1% de los procedimientos bariátricos (fig. 8-1D).
Complicaciones quirúrgicas
La tasa media de mortalidad a los 30 días es del 0,2% para la
derivación gástrica, del 0,14% para la GVM y del 0,02% para
la BG.26 Las complicaciones se pueden dividir en tres categorías:
intraoperatorias, postoperatorias precoces (dentro de los 30
días posteriores a la intervención) y postoperatorias tardías
(> 30 días después de la intervención). Se han hecho progresos
significativos para registrar los resultados y detallar directrices
basadas en la evidencia de criterios y puntos de referencia que
determinan prácticas seguras. Como se mencionó, la incidencia
de complicaciones está directamente relacionada con la expe­
riencia del cirujano y del hospital.
Entre las complicaciones de los procedimientos bariátricos
están la fístula o estenosis anastomótica, la embolia pulmonar
(EP) y la TVP, la hemorragia digestiva, las deficiencias nutri­
cionales, las complicaciones de las heridas, la obstrucción intes­
tinal, las úlceras, las hernias, y las complicaciones respiratorias
y cardiovasculares. Entre los diferentes procedimientos quirúr­
gicos, la tasa de complicaciones es proporcional a la cantidad de
pérdida de peso producida por cada intervención: banda (7%),
derivación gástrica (17%), gastroplastia (18%) y DBP (38%).26,27
La isquemia intestinal debida a una torsión del asa de Roux
o a una herniación interna puede ocurrir durante la división
del mesenterio.28 Los signos de isquemia intestinal son dolor
abdominal intenso, hematoquecia y abdomen agudo en un
paciente que ha sido sometido a cirugía bariátrica.
Entre las complicaciones postoperatorias precoces están fís­
tulas, TVP, EP, complicaciones pulmonares y cardiovasculares,
y el fallecimiento. Las fístulas anastomóticas, del reservorio
gástrico o duodenales ocurren en el 2,2% de las DGYR, el 1%
de la GVA y el 1,8% de las DBP.26 La fístula anastomótica, más
frecuente de la gastroyeyunostomía, es un factor de riesgo
independiente de mortalidad. 29 La experiencia del cirujano
tiene una influencia importante en la incidencia de fístulas,
con una incidencia del 1 al 2% en manos experimentadas y de
hasta el 5% en cirujanos al inicio de su carrera.30 La EP da lugar
al 50% de los fallecimientos en el período perioperatorio. En
la actualidad se utiliza una combinación de anticoagulantes y
dispositivos de compresión secuencial como profilaxis de la EP.
Para los pacientes que corren mayor riesgo de padecer TVP o EP,
como aquellos que tienen antecedentes de episodios trombóticos
venosos, estasis venosa, deambulación dificultosa, hipertensión
pulmonar, apnea del sueño grave o IMC de más de 60 kg/
m2, puede colocarse temporalmente un filtro de la VCI en el
preoperatorio, lo que se ha demostrado que disminuye el riesgo
de EP del 2,94 al 0,63% en una serie de 330 pacientes con estos
factores de alto riesgo.31 Las complicaciones cardiovasculares,
como el infarto de miocardio, también son una importante causa
de fallecimiento en el período postoperatorio precoz. Por esta
razón, es importante realizar una evaluación cardíaca preopera­
toria cuidadosa y consultar a un cardiólogo en pacientes de alto
riesgo. Las complicaciones pulmonares son más probables en los
hombres, en sujetos mayores de 50 años de edad, en pacientes de
Medicare o en aquellos con enfermedad pulmonar crónica.10 Los
vómitos persistentes por la estenosis gástrica aumentan el riesgo
de neumonía por aspiración. Tras una DGYR laparoscópica, las
atelectasias ocurren con una incidencia del 8,4% y, por tanto, la
deambulación precoz es esencial después de la intervención.28
Entre las complicaciones postoperatorias tardías se encuen­
tran la estenosis de la anastomosis, la formación de cálculos
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biliares, las deficiencias nutricionales, la obstrucción intestinal,
la invaginación intestinal, las úlceras anastomóticas o en el estó­
mago remanente y el duodeno, las fístulas, el síndrome de eva­
cuación gástrica rápida (dumping) y la hipoglucemia. La estenosis
de la gastroyeyunostomía se ha informado en el 2-14% de los
pacientes. La estenosis se manifiesta a menudo a las 4-6 semanas
de la intervención como vómitos e intolerancia alimentaria pro­
gresiva, primero para sólidos y posteriormente para líquidos.32
Se ha documentado una elevada incidencia de formación de
cálculos biliares cuando los pacientes con obesidad mórbida
sufren una rápida pérdida de peso inducida quirúrgicamente.33
La colelitiasis se desarrolla en hasta el 38% de los pacientes tras
la DGYR, aunque, si un paciente tiene cálculos biliares antes de
la intervención, el cirujano puede realizar una colecistectomía
simultáneamente; esta se realiza con menos frecuencia por vía
laparoscópica porque es más fácil de llevarla a cabo mediante una
técnica abierta que laparoscópica.34 La formación de los cálculos
biliares se produce de forma secundaria a una combinación de
lesión del nervio vago, a una alteración de la estimulación ner­
viosa entérica, y a la disminución del vaciamiento de la vesícula
biliar y a cambios en la concentración de calcio y en la proporción
de sales biliares/colesterol.28 Se ha demostrado en un ensayo con­
trolado aleatorizado con placebo doble ciego que una dosis diaria
de 600 mg de ursodiol durante los primeros 6 meses después de
la cirugía reduce la incidencia de cálculos biliares al 2%.35 Para
reducir la incidencia de colelitiasis, los cirujanos recomiendan un
tratamiento de 6 meses con ursodiol a pacientes cuya vesícula
biliar no se extrae de forma profiláctica.35 Las deficiencias nutri­
cionales pueden ser extensas, relacionadas tanto con los cambios
anatómicos como con secuelas postoperatorias, como los vómitos
persistentes. La obstrucción intestinal ocurre en el 0,2-7% de los
pacientes con DGYR; varía dependiendo de la técnica quirúr­
gica. Por ejemplo, si la ramificación de Roux se pasa de forma
retrocólica, hay tres posibles sitios de hernia: mesocólico, yeyuno-
yeyunal, y entre el colon y la ramificación de Roux.15 La mayoría
de las obstrucciones intestinales se desarrollan en los primeros
6-24 meses del postoperatorio, pero pueden ocurrir antes debido
a defectos mesentéricos relacionados con errores técnicos. Las
obstrucciones intestinales que se producen precozmente suelen
precisar resección intestinal para prevenir la distensión retrógra­
da de la rama biliopancreática y la parte distal del estómago, lo
que podría provocar la rotura de la línea de grapas gástrica distal
y la peritonitis consecuente.15 En las obstrucciones intestinales
tardías, la intervención quirúrgica solo es necesaria después del
fallo de la descompresión NG, de la reanimación con líquidos
i.v. y del estado de ayunas. La invaginación intestinal sobreviene
cuando el intestino se introduce en sí mismo (intususcepción).
Esta complicación suele ocurrir años después de la cirugía. Los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar invaginación intestinal
son aquellos que han perdido más del 90% de su exceso de peso.28
Las úlceras anastomóticas son úlceras localizadas en el yeyu­
no cerca del sitio de la anastomosis. Se estima que ocurren en el
1-16% de los pacientes con derivación gástrica.36,37 La perfora­
ción de la úlcera anastomótica ocurre en el 1% de los pacientes
con DGYR. La perforación de la úlcera está relacionada con el
tabaquismo y el uso de AINE o glucocorticoides.38 El uso de
suturas no absorbibles, frente a suturas absorbibles, para la capa
interna de la anastomosis gastroyeyunal se asocia a un aumento
de la incidencia de úlceras.39 La presencia de Helicobacter pylori
también aumenta el riesgo de úlceras anastomóticas.40 Es práctica
habitual de los cirujanos bariátricos administrar tratamiento con
IBP durante 6 meses en el postoperatorio. Si una úlcera marginal
es resistente al tratamiento médico, debe considerarse la posi­
bilidad de que exista una fístula gastrogástrica, que requeriría
corrección quirúrgica. El estómago remanente mantiene un pH
de 2 a 3 y también responde a la estimulación vagal y hormonal;
por tanto, las úlceras también pueden ocurrir en el remanente
gástrico y el duodeno años después de la intervención e indepen­
dientemente del estado de H. pylori. La evaluación endoscópica
del reservorio gástrico es un reto, dada la división gástrica; por
 Capítulo 8  Tratamiento quirúrgico y endoscópico de la obesidad   123
tanto, los pacientes inestables necesitan una exploración quirúr­
gica.28 Las fístulas ocurren rara vez y a menudo simultáneamente
con una úlcera anastomótica.28 Se forman con más frecuencia
entre el reservorio y el remanente gástrico, de forma secundaria
a una fístula digestiva.41 Las fístulas gastrogástricas amplias no
diagnosticadas pueden provocar una recuperación de peso.15 Las
fístulas precisan reparación quirúrgica electiva.
El síndrome de evacuación gástrica rápida puede ocurrir
en hasta el 20% de los pacientes con DGYR;42 se clasifica como
precoz o tardío en función del momento en el que se desarrolla
después de una comida. El síndrome de evacuación gástrica
rápida precoz sobreviene de 15 a 30 min después de comer y
se cree que es debido a la rápida entrada de alimentos hiperos­
móticos en el yeyuno. Los síntomas son dolor abdominal de tipo
cólico, diarrea voluminosa, hinchazón, mareos, náuseas, rubor y
taquicardia; los síntomas se deben a hipovolemia y a la posterior
respuesta simpática.28 El síndrome de evacuación gástrica rápida
se desencadena por el consumo de azúcares simples, alimentos
ácidos y bebidas ricas en nutrientes.42 Se deben consumir alimen­
tos ricos en proteínas y fibras para evitar este síndrome molesto;
modificaciones adicionales del comportamiento son realizar
comidas de menor cuantía y más frecuentes, evitar acostarse
después de las comidas y evitar tomar alimentos muy calientes
o muy fríos.15 El síndrome de evacuación gástrica rápida precoz
es generalmente autolimitado y se resuelve en 7-12 semanas. El
síndrome de síndrome de evacuación gástrica rápida tardío se
presenta de 2 a 3 h después de una comida. Es secundario a la
absorción rápida de glucosa, a la hiperglucemia posterior y a
la liberación del péptido similar al glucagón (GLP) de tipo 1 y del
polipéptido inhibidor gástrico (GIP). Se produce una respuesta
relativamente exagerada a la insulina, que provoca hipoglucemia
e hipopotasemia. Los pacientes presentan diaforesis, debilidad,
fatiga y mareos.42 Las mismas modificaciones sugeridas para el
síndrome de evacuación gástrica rápida precoz también deben
mejorar los síntomas del síndrome tardío de evacuación gás­
trica rápida.28 El tratamiento consta de intervenciones médicas
y dietéticas para controlar los niveles de glucemia.28
La hemorragia digestiva puede ocurrir en el postoperatorio
en el 2% de las DGYR, en el 0,7% de las GVA, en el 0,3% de las
cirugías con banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL) y en el
0,2% de las DBP. En los pacientes con DGYR, la disfagia postope­
ratoria no es significativamente peor que en aquellos con síntomas
en el preoperatorio y se puede desarrollar con poca disciplina
alimentaria, formación de estenosis u otras obstrucciones.43
Más allá del tipo de procedimiento, hay factores de riesgo
identificados para las complicaciones después de la cirugía
bariátrica, como la edad avanzada, el sexo masculino, un mayor
IMC, las enfermedades coexistentes y el estado del seguro
Medicare.44-47 El mayor riesgo de los pacientes de Medicare es
independiente de la edad, debido a que el derecho a Medicare
es la discapacidad, lo que puede afectar al resultado. Aunque los
pacientes con más factores de riesgo corren mayor riesgo en la
intervención, también pueden obtener el mayor beneficio de la
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cirugía bariátrica, dada la carga de enfermedad que soportan.11
Obsérvese que puede que las complicaciones no afecten a la
pérdida de peso a largo plazo, que es el resultado que mejor
predice el riesgo de mortalidad a largo plazo.16
Deficiencias nutricionales
Las deficiencias nutricionales y vitamínicas y las anomalías elec­
trolíticas ocurren en el 16,9% de los pacientes con DGYR.26 Los
que no toman vitaminas después de la intervención o aquellos
que experimentan vómitos frecuentes corren mayor riesgo
de desarrollar deficiencias, de las cuales las más frecuentes
son las de proteínas, hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio y
vitaminas liposolubles A, D, E y K.48
Los vómitos prolongados pueden provocar deficiencia de
tiamina (vitamina B 1), que puede conducir a encefalopatía
de Wernicke, un síndrome de confusión, ataxia, oftalmoplejía
y alteración de memoria de corto plazo (v. capítulos 103 y
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104). Este déficit neurológico es evitable con la administración
adecuada de tiamina. Si se sospecha deficiencia de tiamina,
debe administrarse al paciente tiamina i.v. o intramuscular
inmediatamente para aumentar las posibilidades de resolu­
ción de los síntomas.49 El tratamiento precoz es imprescindible
porque, si los síntomas llegan a ser importantes, puede que no
sean reversibles a pesar de la administración tardía de tiamina.
Las células parietales del estómago producen el factor intrín­
seco (FI), que es necesario para la absorción de vitamina B12 en el
íleon terminal (v. capítulos 103 y 104). Los pacientes sometidos
a DGYR pueden desarrollar deficiencia de vitamina B12 porque la
DGYR separa las células parietales del fondo gástrico de las de
la bolsa gástrica más pequeña. No existe, por tanto, contacto entre
los alimentos ingeridos, la haptocorrina (que se une a la proteína R)
y el FI hasta la intersección del asa de Roux en el yeyuno.50,51
Además, tras la DGYR las células parietales del estómago a
menudo dejan de producir FI, presumiblemente debido a que el
fondo gástrico ya no tiene ningún contacto con los alimentos.52
Se ha demostrado que la cirugía bariátrica restrictiva no causa
deficiencia de vitamina B12, porque las células parietales del fon­
do gástrico permanecen en contacto con la corriente nutritiva.53
La deficiencia de calcio, hierro y folato puede ocurrir porque
se absorben en el duodeno y el yeyuno proximal. Estos segmen­
tos del tubo digestivo habitualmente son excluidos en la cirugía
de derivación gástrica. Además, la vitamina D liposoluble es ne­
cesaria para la absorción de calcio, y la deficiencia de vitamina D
contribuye a agravar aún más cualquier deficiencia de calcio.48
Resultados
El gran aumento de la utilización de la cirugía bariátrica pue­
de atribuirse a su probada eficacia como tratamiento para la
obesidad mórbida. Dos metaanálisis han proporcionado
una validación sólida de que la cirugía bariátrica conduce a una
reducción de la mortalidad y a una pérdida de peso exitosa.6,26
Un metaanálisis de Buchwald que incluyó a 22.094 pacientes
encontró que el porcentaje medio de pérdida de peso excesivo
(PPE) para todos los pacientes era del 61,2%.6 La PPE fue mayor
en la GVA (68,2%), seguida de la DGYR (61,6%), y menor en la
cirugía con BGAL (47,5%). Un metaanálisis de Maggard encontró
tendencias de pérdida de peso similares a los 3 años o más del
postoperatorio, con alcance de la mayor pérdida de peso des­
pués de los procedimientos de malabsorción de DBP (53 kg) y
DGYR (42 kg) y menor pérdida de peso después de los restrictivos
procedimientos mediante BGAL (35 kg) y gastroplastia (32 kg).6,26
Una pérdida considerable de peso se asocia a una clara
reducción de la mortalidad a largo plazo. Un estudio de cohor­
tes retrospectivo de 9.949 pacientes DGYR con 9.628 controles
obesos mórbidos encontró que la intervención de DGYR reduce
la mortalidad a largo plazo ajustada por cualquier causa de
muerte un 40%.54 Entre los pacientes con DGYR, la mortalidad
por enfermedad coronaria disminuyó un 56%; la de la diabetes,
un 92%, y la de cáncer, un 60%. En otro estudio se produjo una
disminución del 14% en la incidencia de cáncer entre los pacien­
tes sometidos a DGYR. Se observaron las mayores reducciones
en la incidencia de cáncer entre los tipos de cánceres que se
consideran relacionados con la obesidad: adenocarcinomas
de esófago (reducción del 2%), cáncer colorrectal (reducción
del 30%), cáncer de mama posmenopáusico (4%), cáncer del
cuerpo uterino (78%), linfoma no hodgkiniano (27%) y mieloma
múltiple (54%).55 El menor riesgo de padecer cáncer de los
pacientes tras DGYR probablemente se debiera a la pérdida de
peso, que se ha demostrado, en muchos estudios, que reduce la
incidencia de cáncer. Además, una vez que los pacientes obesos
pierden peso, pueden tener mejor acceso a los controles de
salud necesarios, como la prueba de Papanicolaou y la colonos­
copia. Finalmente, dado que el IMC elevado conduce a peores
resultados oncológicos quirúrgicos, puede inferirse que con la
pérdida de peso es esperable un resultado quirúrgico mejor.
En general, la cirugía bariátrica mejora notablemente la
supervivencia y disminuye la mortalidad por todas las causas
124  Sección II  Nutrición en gastroenterología
de fallecimiento relacionadas con la enfermedad. Solo la tasa
de mortalidad no debida a enfermedad (p. ej., fallecimientos
resultantes de accidentes y suicidios) aumentó después de
la cirugía bariátrica y fue un 58% mayor entre los pacientes
con DGYR.54 Una suposición en cuanto a la causa de que los
accidentes y los suicidios fueron más frecuentes en el grupo qui­
rúrgico es el posible abuso de alcohol. Un estudio demostró una
alteración del metabolismo del alcohol después de la cirugía
de derivación gástrica, quizás responsable de una propensión
para el abuso de alcohol.56 Un estudio de candidatos a cirugía
bariátrica encontró que el 9% de ellos informaron de intentos de
suicidio, y el 19%, de abuso de alcohol en el preoperatorio.33 Es
preocupante que esta población de pacientes vulnerables tenga
dificultades con los ajustes psicológicos que conlleva la pérdida
de peso, lo que apoya aún más la necesidad de orientación
psicológica antes y después de la cirugía.57,58
Además de beneficiarse de la mortalidad disminuida, los
pacientes de cirugía bariátrica se benefician de la disminución
de la morbilidad. Los pacientes con obesidad mórbida sufren
síntomas digestivos más intensos, como dolor abdominal, ardor
de estómago y alteraciones del sueño, que lo pacientes con peso
normal. Alrededor de 6 meses después de la DGYR, sin embargo,
la frecuencia y la gravedad de los síntomas digestivos en muchos
pacientes con obesidad mórbida se han reducido a niveles vistos
en pacientes con peso normal. Más allá de la notable mejora de los
factores de riesgo cardíaco, la cirugía para bajar de peso propor­
ciona también enormes beneficios para los múltiples problemas
médicos que genera la obesidad. La reducción de los síntomas de
la ERGE conlleva una disminución perceptible en el postoperato­
rio del uso de medicamentos tanto IBP (del 44 al 9%) y de ARH2
(del 60 al 10%). De hecho, las tasas de resolución de la ERGE tras
la DGYR son tan sólidas que la DGYR es un tratamiento sugerido
para la ERGE resistente en pacientes obesos mórbidos.43
Recientemente varios ensayos clínicos han demostrado un
efecto tan drástico de la cirugía bariátrica sobre el control de la
glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2 que la necesidad
de tratamiento médico fue disminuida o eliminada. Por otra
parte, en un estudio sueco prospectivo no aleatorizado de casos
y controles, la propensión a desarrollar diabetes de tipo 2 fue
significativamente menor en los participantes obesos sometidos
a un procedimiento bariátrico que en sus homólogos de control.59
Aunque esto no indica que la cirugía bariátrica deba utilizarse
con el fin de prevenir el desarrollo de diabetes de tipo 2 en pacien­
tes obesos ni que pueda sustituir al tratamiento médico, sí sugiere
que los mecanismos por los que la cirugía bariátrica previenen
la progresión de las anomalías en el metabolismo de la glucosa
hacia la diabetes establecida es un área que debe ser explorada.59
Los efectos de la obesidad no son meramente fisiológicos.
La realización de la encuesta SF36 muestra que la calidad de
vida mejora notablemente después de la cirugía de DGYR. En
el preoperatorio, la puntuación de los pacientes con obesidad
FIGURA 8-2. A. Úlcera anastomótica. B. Úlcera yeyunal. (Imágenes por cortesía de Christopher C. Thompson, MD.)
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mórbida es significativamente inferior a la de la población
normal de EE.UU. en las categorías de salud general, vitalidad,
estado físico, dolor corporal, y funciones emocional y social. Tan
pronto como 3 meses después de la DGYR la puntuación de
estos mismos pacientes no fue diferente a la de la población
normal de EE.UU. en estas categorías.60
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
DE LAS COMPLICACIONES
DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
La cirugía bariátrica es un medio eficaz para el tratamiento
de la obesidad y sus comorbilidades metabólicas, pero estos
procedimientos se asocian a complicaciones importantes que los
gastroenterólogos deben ser capaces de reconocer y abordar. La
endoscopia está asumiendo una función de primera línea en el
diagnóstico y tratamiento de muchas de estas complicaciones
y en el futuro también puede desempeñar una función primor­
dial y destacada en el tratamiento de la pérdida de peso. En la
actualidad, sin embargo, no existe ningún dispositivo endos­
cópico que esté aprobado por la FDA para el tratamiento de la
obesidad. El resto de este capítulo se centra en el diagnóstico
endoscópico y el tratamiento de las complicaciones habituales
de la cirugía bariátrica y se refiere al concepto de tratamiento
endoscópico de la obesidad.
Úlcera
La úlcera de la anastom osis gastroyeyunal (AGY) es una com­
plicación tardía de la DGYR que ocurre aproximadamente en
el 20% de los pacientes (fig. 8-2). La úlcera de la AGY a menudo
se desarrolla dentro de los primeros 3 meses después de la
intervención, pero puede ocurrir en cualquier momento. Los
pacientes normalmente presentan dolor epigástrico, náuseas,
vómitos, intolerancia alimentaria y sangrado oculto o evidente.
Las úlceras de la anastomosis pueden ser debidas a peque­
ñas cantidades de ácido producido por el reservorio, isquemia,
reflujo de ácidos biliares, infección por H. pylori, AINE, taba­
quismo, alcohol, cuerpos extraños como suturas no absorbibles
o tensión en el asa de Roux. La fístula gastrogástrica y la dehis­
cencia de la línea de grapas también pueden dar lugar a úlceras
debido a la exposición al ácido.
La valoración de la úlcera de la anastomosis en las primeras
2 semanas después de la intervención puede realizarse con medio
de contraste hidrosoluble (p. ej., amidotrizoato de sodio y de
meglumina) para evitar la rotura del estoma durante la endosco­
pia. Sin embargo, la endoscopia puede realizarse con seguridad –si
se realiza cuidadosamente– incluso dentro de las primeras 24 h
cuando sea necesaria. La visualización endoscópica debe incluir
el reservorio gástrico, la AGY y el asa de Roux proximal. De cada
úlcera debe anotarse el tamaño, la profundidad y los posibles
 Capítulo 8  Tratamiento quirúrgico y endoscópico de la obesidad   125
factores etiológicos. Las pruebas del aliento y las biopsias de la
bolsa para H. pylori pueden no ser fiables; puede ser preferible
la serología para detectar la infección por H. pylori y la determina­
ción de antígeno fecal de H. pylori para confirmar su erradicación.
El tratamiento de la úlcera es multifacético. En pacientes
con DGYR, las úlceras de la anastomosis deben tratarse con
IBP solubles o cápsulas que se liberan, tomadas dos veces al día
durante más de 6 meses. La solución de sucralfato en dosis de
1 g cuatro veces al día debe utilizarse simultáneamente siempre
que sea posible; la formulación en comprimidos no es eficaz. El
reflujo biliar puede ser tratado con quelantes de ácidos biliares,
como la colestiramina o el colestipol. El cese del tabaquismo
es fundamental. El control de la diabetes debe ser optimizado.
Los AINE deben ser interrumpidos, si es posible, o combinados
con tratamiento con IBP o PGE1, si son necesarios a largo plazo.
Hemorragia digestiva postoperatoria
La hemorragia digestiva alta después de la cirugía bariátrica ocu­
rre con más frecuencia después de la DGYR (1,9% de los casos)
que después de la cirugía con BGAL, de la GM y de la GVA. La
hemorragia puede ocurrir en múltiples sitios, como el reservo­
rio, la anastomosis, la línea de grapas, el intestino contiguo, el
estómago excluido o el intestino delgado desviado. Además,
los pacientes sometidos a cirugía con BGAL pueden desarro­
llar esofagitis por la alteración anatómica, con la hemorragia
subsiguiente. La hemorragia precoz ocurre generalmente en las
primeras 24 h después de la intervención en la línea de grapas
de la AGY, el remanente gástrico o la anastomosis yeyunoyeyu­
nal. Una proporción importante de hemorragias precoces son
extraluminales; los pacientes pueden desarrollar inestabilidad
hemodinámica, oliguria y distensión abdominal. La hemorragia
tardía a menudo es secundaria a la úlcera de la anastomosis.
El esófago, el reservorio y la AGY están fácilmente accesi­
bles con un gastroscopio estándar. La hemorragia del estómago
excluido o de la anastomosis yeyunoyeyunal constituye un reto
más importante. En estos casos puede ser necesaria la enteros­
copia asistida por dispositivos. En casos de hemorragia precoz,
la endoscopia conlleva el riesgo de perforación de anastomosis
inmaduras y líneas de grapas; este riesgo es mayor cuando se
aplican fuerzas al intestino durante el empuje de la enteroscopia o
durante la enteroscopia asistida por dispositivos. Si se realiza una
endoscopia, la insuflación de aire debe reducirse o utilizar insu­
flación de CO2. Se recomienda la utilización de grapas de endos­
copia para minimizar la lesión tisular en el sitio de aplicación y
debe utilizarse en combinación con la inyección de adrenalina;
se prefiere la terapia dual (fig. 8-3). El electrocauterio debe evi­
tarse sobre líneas de grapas recientes. Los hemostáticos en polvo
pueden ser otra opción en un futuro cercano, pero actualmente
no existen datos sobre su uso después de la cirugía bariátrica.
Puede considerarse la intervención angiográfica, pero la isquemia
resultante es un problema en pacientes con nuevas anastomosis.
Estenosis
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La estenosis es una complicación frecuente después de la cirugía
bariátrica. Los pacientes presentan saciedad precoz, náuseas,
vómitos y disfagia. También pueden presentar dolor pospran­
dial abdominal o retroesternal. En pacientes con antecedentes
de DGYR, la estenosis ocurre a menudo en la AGY, y se describe
una incidencia del 5 al 12% después de la DGYR laparoscópica.
La mayoría de las estenosis de la AGY se desarrollan de 4 a 10
semanas después de la cirugía. En los casos de formación de
estenosis desencadenados por úlcera o cuerpos extraños, la
presentación puede retrasarse meses o años. Otros sitios menos
comunes de estenosis después de la DGYR son la anastomosis
yeyunoyeyunal, lugares de adherencias intestinales y otros de
paso a través del mesocolon.
La endoscopia es una excelente herramienta de diagnóstico,
porque a menudo se puede identificar la etiología (p. ej., cuer­
po extraño), lo que permite aplicar el tratamiento simultánea­
mente. Por definición, la estenosis del estoma está presente si el
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FIGURA 8-3. Hemorragia postoperatoria con hemostasia mediante
clips endoscópicos. (Imagen por cortesía de Christopher
C. Thompson, MD.)
endoscopio estándar de 9,5 mm no puede atravesar la anastomo­
sis. El tratamiento de la estenosis del estoma se puede realizar con
balón TTS, con dilatador de Savary o con incisión electroquirúrgi­
ca. La dilatación con balón es la técnica utilizada con más frecuen­
cia y tiene éxito en más del 90% de los casos. Algunos pacientes
necesitan dos o tres procedimientos, que se pueden iniciar unas
4 semanas después de la intervención y repetirse cada 2-3 sema­
nas. El catéter debe avanzarse más allá de la AGY, con cuidado
para evitar la entrada en el asa ciega; una guía y/o una proyección
de imagen radioscópica se puede usar cuando la observación del
avance del catéter no es óptima o se encuentra resistencia. Una vez
que el balón está completamente fuera del endoscopio, puede ser
inflado para que su punto medio aplique presión radial sobre la
estenosis durante al menos 60 s o hasta que la cintura del balón
desaparece en la radioscopia. Se ha demostrado que la dilatación
de 15 mm es segura, incluso durante el primer procedimiento,
y se ha comunicado que tiene éxito un diámetro de 20 mm; es
de elección la dilatación eficaz más pequeña. Un acercamiento
gradual a la dilatación durante varias sesiones puede reducir el
riesgo de perforación (se ha comunicado que es del 3 al 5%) y
disminuye la posibilidad de dilatación excesiva con la ganancia
de peso resultante. El material de sutura de la AGY puede tener
que retirarse para lograr el éxito de la dilatación.
Otros tipos de cirugía bariátrica pueden complicarse debido
a estenosis. Los pacientes con antecedentes de BGAL pueden
tener obstrucción debido a edema o exceso de tejido a la altura
de la banda. Puede haber una reacción fibrosa a la banda; en estos
casos, puede intentarse una dilatación endoscópica si persiste la
estenosis a pesar de la resección completa de la banda. También
puede considerarse la retirada o sustitución de la banda, o la
conversión a DGYR. Los pacientes con antecedentes de GM pue­
den tener estenosis en la unión gastroesofágica o en la incisura
angularis. Pueden intentarse dilataciones endoscópicas con balón
seriadas hasta 20 mm, así como la colocación de una endoprótesis
metálica o de plástico temporal durante hasta 8 semanas. En
última instancia, puede ser necesaria la conversión a DGYR.
Complicaciones por cuerpo extraño
A menudo se coloca material extraño (p. ej., suturas, grapas,
bandas) durante la cirugía bariátrica. El material extraño, con
su posterior respuesta inflamatoria, puede causar dolor, úlcera
y obstrucción. Los cuerpos extraños implantados (p. ej., bandas,
malla) también pueden erosionar o migrar (fig. 8-4).
Los pacientes con dolor crónico después de la cirugía bariá­
trica deben someterse a un examen endoscópico con extracción
del material extraño retenido visible. El material extraño se ha
126  Sección II  Nutrición en gastroenterología
FIGURA 8-4. Erosión de la banda. (Tomado de El-Hayek K, Timratana
P, Brethauer SA, Chand B. Complete endoscopic/transgastric
retrieval of eroded gastric band: Description of a novel technique
and review of the literature. Surg Endosc 2013; 27:2974-9.)
asociado a dolor incluso cuando no existe inflamación visible
adyacente. La tracción a las suturas o grapas a menudo produce
dolor. Ryou et al. demostraron la mejoría sintomática inmedia­
ta en el 71% de los pacientes después de la retirada del cuerpo
extraño.61
Fugas y fístulas
La fuga es causada por la discontinuidad de la aposición de teji­
dos durante el postoperatorio inmediato. La incidencia de fugas
después de la cirugía bariátrica oscila desde el 1,7-2,6% después
de la DGYR abierta hasta el 2,1-5,2% después de la DGYR lapa­
roscópica y es tan elevada como del 5,1% después de una GM.
Después de la DGYR, las fugas pueden ocurrir en varios sitios:
el reservorio gástrico, la AGY, el muñón yeyunal, la anastomosis
yeyunoyeyunal, el estómago excluido, el muñón duodenal (en
la derivación mediante resección) y en el asa ciega del yeyuno;
todo esto debe tenerse en cuenta cuando se sospecha una fuga.
Los sitios más comunes son las anastomosis yeyunoyeyunal
(5%) y gastroyeyunal (68%), o en la línea de grapas del reser­
vorio gástrico (10%); un 14% adicional se produce en sitios
múltiples. Algunas fugas pueden ser especialmente difíciles
de localizar, como las del estómago excluido, porque la endos­
copia rutinaria y las series esofagogastroduodenales pueden
ser normales. La incidencia de fugas es mayor en los pacientes
con DGYR dividida. El riesgo de fístula gastrogástrica crónica
es mayor cuando el reservorio y el estómago excluido están
contiguos, como en el abordaje quirúrgico abierto (fig. 8-5). En
pacientes con GM, la mayor parte de las fugas se producen en el
tercio proximal del estómago cerca de la unión gastroesofágica
(85,7%), mientras que el resto están en el tercio distal.
Las fugas se asocian a una tasa de mortalidad del 3,3 al 14%.
Aparte de la EP, constituyen la complicación con peligro vital
más grave de la cirugía bariátrica. Además de duplicar el ries­
go de mortalidad, las fugas hacen que la estancia hospitalaria
sea seis veces más prolongada. Los pacientes que desarrollan
una fuga corren mayor riesgo de infección de la herida, sepsis,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, tromboembolia,
hernia interna y obstrucción del intestino delgado.
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FIGURA 8-5. Fístula gastrogástrica. (Imágenes por cortesía de Chris-
topher C. Thompson, MD.)
Las fugas a menudo se presentan sin fiebre, leucocitosis
o dolor. El signo de fuga informado con más frecuencia es la
taquicardia, presente en el 72-92% de los pacientes. Otros sín­
tomas y hallazgos son náuseas y vómitos (81%), fiebre (62%)
y leucocitosis (48%), y cualquiera de estos exige una alta sos­
pecha de fuga en pacientes después de la cirugía bariátrica. Los
hallazgos objetivos son mayor volumen de drenaje, así como
la elevación de la proteína C reactiva por encima de 22,9 mg/
dl 2 días después de la cirugía (sensibilidad, 1). Esto difiere de
las fístulas gastrogástricas crónicas, que tienen un curso más
indolente y normalmente se manifiestan como reflujo, dolor
abdominal y recuperación de peso. Como el ácido gástrico pue­
de penetrar en el reservorio a través de la fístula gastrogástrica,
en los pacientes con DGYR y quemazón torácica, reflujo ácido
o úlcera anastomótica debe valorarse la formación de fístulas.
A medida que logran aceptación las técnicas de tratamiento
endoscópico, se utilizan cada vez antes en el postoperatorio.
Debe realizarse la dilatación de estenosis distales. Las técnicas
de exclusión, como la colocación de una endoprótesis, pue­
den ocluir o evitar las fugas. Las fugas y fístulas también se
pueden cerrar con clips, dispositivos de sutura o selladores.
La colocación de una endoprótesis (stent) para excluir la
fuga del tubo digestivo es la técnica endoscópica apoyada por
los datos más importantes de la evidencia (fig. 8-6). La colo­
cación de una endoprótesis permite curar la fuga mientras se
reanuda la nutrición enteral, posiblemente con aceleración de
la recuperación y suprime la necesidad de nutrición parenteral.
Disminuye la contaminación peritoneal y puede seguir una
mejoría del dolor abdominal. Tanto las endoprótesis metálicas
autoexpansibles (EMAE) cubiertas como las endoprótesis de
plástico autoexpansibles (EPAE) se han utilizado con éxito,
empleando un endoscopio de visión frontal y guía radios­
cópica. Un metaanálisis sobre la colocación de endoprótesis
para el tratamiento de fugas agudas después de cirugía bariá­
trica realizado por Puli et al. encontró un porcentaje agrupado
de cierre de fugas con éxito, definido este como la evidencia
radiológica de cierre de la fuga después de la retirada de la
endoprótesis, del 87,8% (IC del 95%, 79,4 a 94,2%);62 se utilizaron
tanto EMAE como EPAE en siete de los estudios incluidos.
La mayoría de las fugas cerraron con un tratamiento, pero se
informó de recolocación de endoprótesis en cuatro de los siete
estudios; el 9% de los pacientes no respondieron al tratamiento
y precisaron cirugía de revisión. Las endoprótesis se extrajeron
pasadas entre 4 y 8 semanas en la mayoría de los estudios. Se
 Capítulo 8  Tratamiento quirúrgico y endoscópico de la obesidad   127

FIGURA 8-6. A. Fuga gastrocutánea (flecha). B. Fuga tratada mediante colocación de endoprótesis. (Imágenes por cortesía de Christopher
C. Thompson, MD.)

informó de la migración de la endoprótesis en el 16,9% (IC del
95%, 9,3 a 26,3%) de los casos.
Los clips endoscópicos también se han utilizado para cerrar
fístulas y fugas. Los clips se usan para aproximar el tejido que
rodea el defecto de cierre para cerrarlo y, por tanto, se colocan
mejor en sentido perpendicular al eje longitudinal del defecto.
La ablación térmica o el raspado mecánico del tejido circundan­
te a los bordes del defecto antes de la colocación del clip dan
lugar a un sellado más resistente. Over the Scope Clip (OTSC)
es un clip de nitinol colocado sobre un casquillo en la punta
del endoscopio. Está disponible un instrumento de grapado
de anclaje y unión y puede ayudar en la colocación del clip.
A diferencia de los clips insertados a través del endoscopio,
que aproxima la mucosa, OTSC puede realizar la aproximación
del espesor total. Las series de casos de cierre de fístulas diges­
tivas han demostrado tasas de éxito del 72 al 91%.63,64 Otras
series pequeñas han demostrado adhesión de fibrina y otros
taponamientos de fístulas que también son eficaces.
Enfermedad pancreatobiliar
El tratamiento endoscópico de la enfermedad pancreática y
biliar con EE y CPRE representa un desafío único en pacientes
con anatomía alterada. Por desgracia, la pérdida rápida de peso
puede inducir un estado litógeno: casi el 50% de los pacientes
desarrollan cálculos o barro biliar después de la DGYR y más
del 25% pueden ser sometidos a una colecistectomía.
Antes de la CPRE, la preparación debe incluir la caracte­
rización de la anatomía y la patología mediante una prueba
de imagen de sección transversal. Aunque en pacientes con
BGAL, GM y GVA se puede generalmente realizar con éxito
la CPRE con un endoscopio de visión lateral, los pacientes
con antecedentes de DGYR y DBP + CD a menudo necesitan
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después de la cirugía bariátrica es a menudo drástica, se logra
un peso en meseta al cabo de 1 o 2 años. Dado el gran número
de pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la demanda del trata­
miento para corregir la recuperación de peso seguirá aumentando.
La recuperación de peso puede ocurrir debido a los cambios
postoperatorios en la regulación neuroendocrino-metabólica,
que puede provocar una respuesta de hambre que induzca un
aumento del apetito y de conservación de la energía. También
puede producirse una disminución de la saciedad si existe
pérdida de la restricción. Se ha demostrado que el mayor tama­
ño de la bolsa y del diámetro de la AGY se relaciona con la
recuperación de peso postoperatoria.65 La revisión quirúrgica
para abordar estos problemas es dificultosa porque los índices
de complicaciones son mayores que en los procedimientos
primarios. El tratamiento endoluminal, sin embargo, ha demos­
trado ser prometedor para abordar eficazmente la recuperación
del peso con menor morbilidad (vídeo 8-1).
La reducción endoscópica transoral (RETO) ha sido estudia­
da en múltiples plataformas (fig. 8-7). Un ensayo aleatorizado
doble ciego comparó la RETO utilizando Bard EndoCinch con
un procedimiento simulado en 77 pacientes con un diámetro de
la AGY mayor de 20 mm.66 El diámetro de la AGY fue reducido
a menos de 10 mm en el 89,6% de casos, sin ninguna perforación
y con una tasa de episodios adversos que fue similar a la del
grupo simulado; el 96% de los pacientes revisados obtuvieron

instrumentos y procedimientos especiales. Algunos pacientes

poseen una anatomía que no es favorable para un abordaje
puramente endoscópico, incluso mediante enteroscopia asistida
por dispositivos. Si se planifica la cirugía, se puede realizar la
CPRE con asistencia laparoscópica. En pacientes con DBP + CD,
la CPRE puede ser posible a través de un abordaje transanal;
en otro caso, puede ser necesaria la CPRE asistida por laparos­
copia a través de la gastrostomía o yeyunostomía quirúrgica.
Recuperación del peso y dilatación
de la anastomosis gastroyeyunal
La cirugía bariátrica es eficaz en el logro de la pérdida de peso
mantenida, pero la recuperación del peso después de la inter­
vención es un problema posible; esto reintroduce los riesgos de
enfermedades asociadas a obesidad y tiene un impacto impor­ FIGURA 8-7. Sutura endoscópica para la anastomosis gastroyeyunal
tante sobre la calidad de vida. Aunque la pérdida de peso inicial dilatada. (Imagen por cortesía de Christopher C. Thompson, MD.)

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128  Sección II  Nutrición en gastroenterología
una pérdida o estabilización del peso en los siguientes 6 meses.
La media de la pérdida de peso en el grupo revisado fue del
3,9% en comparación con el 0,2% en el grupo de tratamiento
simulado (P = 0,014) en un análisis de intención de tratar. Apo­
llo OverStitch también ha demostrado ser eficaz para la RETO
colocando suturas de espesor total en la AGY.67
TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS
PARA LA OBESIDAD
Los tratamientos endoscópicos emergentes descritos para el
manejo de las complicaciones quirúrgicas han comenzado a evo­
lucionar y comienzan a mostrar potencial como procedimientos
primarios para la pérdida de peso. Aunque la cirugía es eficaz,
los pacientes son aptos solamente si padecen obesidad de clase
III (IMC 40 kg/m2) o de clase II (IMC 35-39,9 kg/m2) con enfer­
medades coexistentes asociadas a obesidad importantes. Para
los pacientes que no reúnen estos criterios, se han recomendado
medicamentos y modificación del estilo de vida pero han tenido
una duración y una eficacia limitadas. Otras enfermedades comu­
nes se tratan habitualmente con un espectro de modalidades
de tratamiento. Un ejemplo es la enfermedad cardiovascular, con
tratamientos que van desde no invasivos (dieta y medicamentos)
o mínimamente invasivas (endoprótesis) hasta la intervención
quirúrgica (injerto con derivación de arteria coronaria). Por el
contrario, el tratamiento de la obesidad dispone de una opción
no invasiva (dieta y medicamentos) y de las opciones quirúrgicas
(derivación gástrica y BG ajustables) pero carece de una opción
de cirugía mínimamente invasiva. Esta brecha es particularmente
importante, teniendo en cuenta el pequeño porcentaje de pacien­
tes aptos que realmente se someten a una intervención quirúrgica
por diversas razones, como la preocupación por la invasividad
del procedimiento y el riesgo quirúrgico.
Los procedimientos endoscópicos para la obesidad pueden
ofrecer una mejora de la eficacia en comparación con los medica­
mentos y con un perfil de menor riesgo que la cirugía tradicional.
El perfil de riesgo reducido y las características únicas de tales
procedimientos pueden permitir la introducción de nuevas cate­
gorías de procedimientos con diferentes puntos de intervención.
Estas categorías pueden involucrar procedimientos de interven­
ción precoz para pacientes con obesidad incipiente que no son
aptos para la cirugía tradicional; procedimientos preparatorios
para la cirugía para reducir los riesgos quirúrgicos relacionados
con la obesidad para diversas operaciones bariátricas y no bariá­
tricas; procedimientos metabólicos que tienen un efecto más
profundo sobre las enfermedades coexistentes, como la diabetes,
con solo un modesto efecto sobre el peso, y procedimientos
primarios para la obesidad que obtendrían resultados y perfiles
FIGURA 8-8. El dispositivo ReShape Duo es un balón intragástrico
diseñado para facilitar la pérdida de peso por ocupar espacio en
el estómago. (Reproducido con autorización de ReShape Medical.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Nacional Autonoma de Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 27, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
de riesgo similares a las operaciones actuales. Se pueden aplicar
dispositivos específicos a una o más categorías de procedimien­
tos. Cada una de estas categorías puede caracterizarse más en
función de sus atributos preferidos. Los atributos clave pueden
incluir efectos sobre peso, las enfermedades asociadas, la segu­
ridad, la duración, la capacidad de repetición, la reversibilidad/
irreversibilidad y el coste, entre otros. Por ejemplo, los atributos
importantes para un procedimiento de intervención precoz
probablemente serían la seguridad, la duración, la capacidad
de repetición y el coste. Tales procedimientos se realizarían en
pacientes con menor carga de enfermedad y menos peso que per­
der; por tanto, sería esencial un menor riesgo del procedimiento
y sería atractiva la posibilidad de repetir el procedimiento según
fuera necesario. Para procedimientos preparatorios para la ciru­
gía, la duración sería menos importante que para las demás
categorías, porque habría un objetivo bien definido a corto plazo
de reducir la morbilidad quirúrgica; sin embargo, la pérdida de
peso relativamente rápida y la reversibilidad o irreversibilidad
serían muy importantes.
Estudios de nuevos dispositivos bariátricos endoscópicos
están explorando varios mecanismos de acción únicos y pueden
ser adaptados muy bien para una o más de estas categorías
de procedimientos, en función del modo en que alcanzan los
atributos y los objetivos de la categoría específica. Estos dis­
positivos también pueden usarse en combinación, de forma
simultánea o secuencial, para activar mecanismos múltiples y
objetivos diversos. Cada dispositivo debe ser valorado según su
finalidad. Por ejemplo, los balones intragástricos poseen excelen­
tes resultados de pérdida de peso a los 6 meses y son extraíbles,
lo que sugiere que pueden funcionar bien como procedimiento
preparatorio para la cirugía68 (fig. 8-8). Sin embargo, su dura­
ción limitada puede no ser adecuada para un procedimiento
primario de obesidad o para un procedimiento metabólico y no
están actualmente aprobados por la FDA. Los procedimientos
de sutura endoluminal, como los publicados por los grupos de
Piacenza69 y Fogel,70 parecen ser repetibles y seguros, y proporcio­
nan una pérdida de peso importante en las categorías inferiores
de la obesidad. Pueden servir como buenos procedimientos de
intervención precoz; sin embargo, el grado de pérdida de peso
en categorías de IMC más elevado puede no ser adecuado para
un procedimiento primario frente a la obesidad. Los manguitos
implantables mediante endoscopia que simulan la exclusión duo­
denal parecen tener menos efecto sobre el peso y más impacto
sobre las enfermedades coexistentes (p. ej., diabetes) y pueden
funcionar bien como procedimiento metabólico, una vez probado
que pueden alcanzarse resultados duraderos71 (fig. 8-9).
Con el creciente número de pacientes sometidos a cirugía
bariátrica, los gastroenterólogos continuarán encontrando tanto
anatomía posquirúrgica variable como complicaciones post­
operatorias con mayor frecuencia. La familiaridad para abordar
las complicaciones de pacientes bariátricos y el conocimiento
de métodos eficaces para abordar estos desafíos permitirán
que el gastroenterólogo proporcione una atención eficaz al
paciente. Los métodos y dispositivos que se utilizan para el
tratamiento de estas complicaciones se siguen desarrollando,
junto con nuevos dispositivos personalizados, con el objetivo
de alcanzar tratamientos para la pérdida de peso endoscópicos
menos invasivos.
La obesidad en EE.UU. está a menudo injustamente estig­
matizada y es atribuida a malos hábitos alimentarios o falta de
ejercicio. En realidad, las causas de la obesidad son multifac­
toriales, con aspectos como la genética, la fisiología, el nivel
socioeconómico, el nivel educativo, el acceso a alimentos salu­
dables y los conocimientos sobre cómo los alimentos impactan
en la salud. Actualmente está aumentando la conciencia, en
todo el país, sobre cómo la implementación de determinadas
políticas puede afectar a la salud pública.
Aunque tales políticas generan un impacto público y son
un paso en la dirección correcta, el rápido crecimiento de la
epidemia de obesidad debe abordarse de modo que alcance
 Capítulo 8  Tratamiento quirúrgico y endoscópico de la obesidad   129

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FIGURA 8-9. El dispositivo EndoBarrier Gastrointestinal Liner se
bypass. A series of 340 patients without postoperative leak.
coloca endoscópicamente en el duodeno para crear un efecto
de derivación duodenoyeyunal. (Reproducido con autorización Surg Endosc 2006;20:199-201.
de GI Dynamics.) 47. Williams DB, Hagedorn JC, Lawson EH, et al. Gastric bypass
reduces biochemical cardiac risk factors. Surg Obes Relat Dis
2007;3(1):8-13.
resultados más inmediatos. El tratamiento quirúrgico de la 54. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality
obesidad mórbida es más seguro y eficaz que nunca. La cirugía after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357(8):753-61.
bariátrica se ha convertido en un componente habitual en la for­ 62. Puli SR, Spofford IS, Thompson CC. Use of self-expandable
mación de la cirugía general y actualmente representa el área stents in the treatment of bariatric surgery leaks:
de más rápido crecimiento en este campo.23 La cirugía bariátrica A systematic review and meta-analysis. Gastrointest
es un procedimiento eficaz que se traduce en una pérdida de Endosc 2012;75:287-93.
peso importante a largo plazo, mejoría y, a menudo, remisión 63. Surace M, Mercky P, Demarquay JF, et al. Endoscopic
de las enfermedades coexistentes, y mayor esperanza de vida. management of GI fistulae with the over-the-scope clip
Se realizan anualmente más de 150.000 intervenciones para system (with video). Gastrointest Endosc 2011;74:1416-9.
la pérdida de peso y, por tanto, los proveedores de salud en 66. Thompson CC, Chand B, Chen YK, et al. Endoscopic
todos los campos probablemente se encontrarán atendiendo suturing for transoral outlet reduction increases weight loss
pacientes después de ser sometidos a cirugía bariátrica. Los after Roux-en-Y gastric bypass surgery. Gastroenterology
profesionales de la salud deben trabajar juntos para apoyar y 2013;145:129-37.
atender de forma óptima a esta población mientras los pacientes 67. Jirapinyo P, Slattery J, Ryan MB, et al. Evaluation of an
se esfuerzan independientemente para bajar de peso, toman endoscopic suturing device for transoral outlet reduction
en consideración la cirugía bariátrica o han sido sometidos a in patients with weight regain following Roux-en-Y gastric
cirugía para perder peso. La cirugía para la pérdida de peso es bypass. Endoscopy 2013;45:532-6.
más eficaz con la selección adecuada del paciente y un equipo 68. Genco A, Bruni T, Doldi SB, et al. BioEnterics Intragastric
quirúrgico entrenado correctamente. Existen algunos riesgos Balloon: The Italian experience with 2,515 patients. Obes Surg
de la cirugía para la pérdida de peso que pueden ser mitigados 2005;15:1161-4.
por la experiencia quirúrgica y la selección de los pacientes, la 69. Brethauer SA, Chand B, Schauer PR, Thompson CC.
educación y el seguimiento a lo largo de toda la vida. La cirugía Transoral gastric volume reduction as intervention for weight
bariátrica es una intervención que salva vidas, si se realiza management: 12-month follow-up of TRIM trial. Surg Obes
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

correctamente en los pacientes correctos. Relat Dis 2012;8:296-303.

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