UNIVERSIDAD DE TALCA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE KINESIOLOGA

PROPUESTA DE UN PROTOCOLO KINSICO DE MOVILIZACIN

TEMPRANA EN PACIENTES CON ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
ISQUMICO AGUDO

MEMORIA PARA OPTAR AL TITULO

DE LICENCIADO EN KINESIOLOGA

ALUMNOS: JUAN PABLO PERALTA MIRANDA

MARIA PAZ VERGARA CISTERNAS
PROFESOR GUIA: KLGA. CARMEN ZAMBRANO

TALCA CHILE
2007

Agradecimientos

Doy las gracias principalmente a mi madre, que con su fuerza y cario me ha apoyado en
todos mis proyectos y tambin a mi compaera y amiga Maria Paz
Juan Pablo

Agradezco a mi familia por el permanente apoyo que me han brindado en este proceso y a
mi novio por darme el mpetu en los momentos ms difciles.
Maria Paz

Agradecemos sinceramente el constante asesoramiento, comprensin e incondicional apoyo

de nuestra tutora Carmen Zambrano; adems del incentivo y orientacin del Dr. Juan
Carrasco, por ser importantes propulsores de este proyecto.
Maria Paz y Juan Pablo

--2-.

ndice

Introduccin.

Objetivos... 5

Marco Terico
I.

Revisin de literatura 6

II.

Accidente cerebrovascular 6

III.

Clasificacin del ACV.. 8

IV.

Fisiopatologa del ACV isqumico... 8

V.

Complicaciones del ACV.. 10

VI.

Movilizacin temprana: una modalidad de prevencin en

pacientes con ACV agudo.. 17

VII.

Unidades de tratamiento del ataque cerebral (UTACs) 26

VIII.

Procedimiento clnico de Lausane en pacientes con ACV

Isqumico.. 30

Protocolo kinsico de movilizacin temprana en pacientes con ACV

Isqumico.. 32

Discusin............... 39

Conclusin. 41

Resumen 42

Referencias 43

--3-.

Introduccin

Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la segunda causa de muerte en Chile,

dejando cifras importantes de discapacidad motora en adultos. En la fase aguda de un ACV
es de gran importancia la prevencin de complicaciones mdicas dadas principalmente por
la falta de movilidad del paciente, lo cual hace que se alargue la estada en los centros
hospitalarios, retrasando una adecuada y oportuna rehabilitacin. Entre las complicaciones
secundarias a un ACV se pueden nombrar varias que se deben a la falta de movilidad, como
las infecciones respiratorias, ulceras por presin, contracturas articulares, trombosis venosa
profunda, infeccin del tracto urinario, etc., las cuales son generalmente prevenibles con
una atencin kinsica temprana. Esto constituye un pilar fundamental en las unidades de
tratamiento del ataque cerebrovascular (UTAC), el cual es un modelo de organizacin
estudiado y respaldado con fuerte evidencia.

Es un hecho aceptado que la rehabilitacin fsica y que la utilizacin de

determinadas tcnicas kinsicas pueden ejercer un efecto modulador sobre las propiedades
plsticas del sistema nervioso en algunos pacientes, reportando beneficios adicionales a la
terapia convencional, no obstante los riesgos/beneficios y la precocidad de la terapia son
refutables; de ah que en la actualidad se desarrollen diversas investigaciones frente a este
tema. Con el presente conocimiento nace la inquietud de si existe suficiente evidencia que
respalde la importancia de la movilizacin temprana en pacientes con ACV isqumico, y a
su vez si existen protocolos de movilizacin temprana.

En Chile, en los centros hospitalarios donde exista disponibilidad de un kinesilogo

en la Unidad de Cuidados Agudos de ACV o Unidad general de ACV, se evala al paciente
dentro de las 72 horas desde su ingreso, sin existir anteriormente alguna intervencin
kinsica (GES., 2006). A pesar que esta prctica an no se observa en gran parte del pas, la
tendencia mundial indica que en un futuro cercano si lo sea, debido a esto, es importante
que el kinesilogo tome un rol activo dentro del equipo multidisciplinario de ACV, para lo
cual se requiere de informacin consistente y actualizada que lo avale.

--4-.

Objetivos

1. Identificar si existe suficiente evidencia actualizada que recomiende la movilizacin

temprana en pacientes con ACV isqumico agudo.

2. Facilitar el manejo kinsico en la prevencin de las complicaciones mdicas de los

pacientes con ACV isqumico mediante la propuesta de un protocolo de
intervencin kinsica temprana en pacientes con ACV isqumico agudo.
3. Demostrar la importancia del kinesilogo en la atencin temprana de un paciente
con ACV isqumico agudo.
4. Incentivar la realizacin de estudios clnicos, relacionados con la movilizacin
temprana en la etapa aguda de pacientes con ACV.

--5-.

Marco Terico

I. Revisin de metodologa

La bsqueda de informacin de realiz a travs de buscadores como Scirus,

Proquest, Crochrane, Science Direct y PEDro, utilizando los trminos: acute and stroke,
stroke and mobilization, stroke and rehabilitation, stroke and complications, early and
mobilization, stroke units; y accediendo directamente a la revista American Heart
Association de la cual se obtiene gran parte de la evidencia.

II. Accidente cerebrovascular

La enfermedad o accidente cerebrovascular (ACV) es la condicin causada por la

obstruccin de una de las arterias del cerebro o por el sangramiento de un vaso sanguneo
en una superficie del cerebro (National Stroke Foundation., 2002). La definicin de la OMS
habla de Un signo clnico de trastorno focal en el funcionamiento cerebral de rpida
aparicin, con un supuesto origen vascular y una duracin superior a las 24 horas (Stokes.,
2006).

Se calcula que aproximadamente una de cada doce muertes en el mundo es

producida por un accidente cerebrovascular, la cual ocupa el segundo lugar entre las causas
de mortalidad mundial. Un recuento de antecedentes del National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS), sobre el ACV en Estados Unidos concluye que cada 1 min
se presenta un ACV, en tanto que cada 3 min ocurre una muerte por esta causa. La misma
fuente sita la prevalencia e incidencia del ACV como la ms importante de la patologa
neurolgica, incluyendo la patologa traumtica (Toro et al., 2003).

--6-.

En Chile el ACV esta dentro de las llamadas epidemias emergentes de las

enfermedades crnicas no transmisibles y constituye la primera causa de hospitalizacin en
personas sobre los 65 aos. En el estudio de carga de enfermedad, fueron la quinta causa de
aos de vida ajustados por discapacidad (AVISA), mostrando su relevancia como problema
de salud del adulto (Lavados et al., 2005).
De acuerdo a las estadsticas del ao 2004, la mortalidad en ambos sexos por
enfermedades cerebrovasculares en Chile constituye el 9% de las defunciones totales, y es
la segunda causa de muerte, luego de las enfermedades isqumicas del corazn. En la
regin del Maule segn estadsticas del ao 2004, las enfermedades cerebrovasculares
constituyen la primera causa de muerte, con una cifra que bordea el 9,8% del total de
muertes en ambos sexos (DEIS., 2004).

La incidencia del ACV en Chile fue estudiada por el estudio PISCIS, realizado en
Iquique, el cual encontr una tasa de ACV total de 168,4 casos por 100.000 habitantes
ajustados a la poblacin chilena, con lo que se esperara a nivel nacional alrededor de
27.000 casos anuales. De los pacientes que sobreviven a los 6 meses slo 47% lo hace de
manera independiente y un 63% necesita algn tipo de ayuda, lo que significa un
importante impacto econmico y social para la familia y el pas (Lavados et al., 2005). Otro
estudio al respecto ha permitido determinar que actualmente fallecen dentro de los tres
primeros meses entre 16 y 23% de los pacientes, en tanto que logran una recuperacin
funcional total slo un 25%, lo que deja aproximadamente a un 55% de los casos con un
algn grado de discapacidad y dependencia segn evaluaciones al tercer mes y al ao luego
del ACV (Nogales-Gaete et al., 2000).

Para abordar esta emergencia sanitaria, en Chile se cre la Gua clnica de ACV
publicada el ao 2006, la cual entraba a formar parte, a ms tardar, en abril de 2007. En esta
gua clnica se aborda el subgrupo de ACV que representa la mayor carga de enfermedad en
trminos de discapacidad y muerte: el ACV isqumico del adulto (GES., 2006).

--7-.

III. Clasificacin del ACV

La enfermedad cerebrovascular se clasifica en isqumica y hemorrgica. Segn los

hallazgos de un estudio realizado en Chile, el 65% de los ACV correspondieron a infartos
cerebrales, 23% a hemorragias intracerebrales y 5% a hemorragias subaracnoideas. Los
restantes permanecieron indeterminados (17%) relacionndose con cifras mundiales que
indican que aproximadamente 70% de todos los casos de ACV son isqumicos y 30% son
hemorrgicos (Lavados et al., 2005).

Los casos de ACV isqumicos se pueden subclasificar en trombticos (50%),

emblicos (30%) o de causa indeterminada. A su vez, los casos de ACV trombtica se
divide en trombtica de grandes vasos y trombtica pequeos vasos (lagunas). El ACV
isqumico tambin puede clasificarse en transitorias y definitivas. Asimismo, el ACV
hemorrgico pueden subclasificarse en hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia
subaracnoidea (Toro et al., 2003).

El accidente cerebrovascular isqumico es la causa ms importante de incapacidad

y el origen del 20% de todas las muertes de origen cardiovascular en los pacientes mayores
de 65 aos, aproximadamente 28% de los casos ocurre en personas menores de 65 aos,
una tercera parte de las cuales queda severamente incapacitada (Toro et al., 2003).

IV. Fisiopatologa del ACV isqumico

Aunque el cerebro representa slo el 2% del peso corporal total, consume 17% del
gasto cardiaco y 20% del oxgeno utilizado por el cuerpo (Toro et al., 2003). El flujo
sanguneo cerebral normal es de 50 ml/100 g de tejido cerebral/ min, lo cual quiere decir
que un cerebro de peso promedio tiene un flujo sanguneo cercano a 750 ml/min, pero
cuando el flujo baja a 25ml/100g/min las neuronas llegan a estar elctricamente silentes,
pero se mantienen potencialmente viables por varias horas (la regin conocida como zona
de penumbra). Si el flujo sanguneo baja a niveles de 10ml/100g/min, ocurre un dao
irreversible, con degeneracin metablica, incluida la produccin de acido lctico,
liberacin de glutamato, deplecin de ADP y entrada de sodio y calcio a la clula,
--8-.

producindose un edema citotxico y falla mitocondrial. La hipoxia seguida de un ACV

resulta por el metabolismo anaerbico y deplecin de reservas energticas, favoreciendo
que empeore el dao cerebral. El incremento de calcio, junto con la acidosis y la
despolarizacin perifrica a la zona de infarto, contribuyen a la iniciacin del dao; ms
tarde, la inflamacin y la activacin de fenmenos apoptticos contribuyen a incrementar la
lesin (Bhalla et al., 2001).

Luego de una lesin cerebral existe un periodo crtico donde los circuitos de la
corteza cerebral poseen gran capacidad de plasticidad y la ausencia de un adecuado aporte
de estmulos y experiencias tiene importantes consecuencias funcionales futuras. El tejido
nervioso puede responder a la lesin de forma aguda por mecanismos mediados por la
reabsorcin del edema perilesional y del tejido necrtico, la mejora de la irrigacin local
por apertura de circulacin colateral y el probable desenmascaramiento de sinapsis latentes
que redunda en una mayor eficacia sinptica (Hernndez-Muela et al., 2004).

Varios estudios realizados sobre sujetos con hemiplejia, demuestran que, en la

recuperacin funcional a travs de la rehabilitacin, los mecanismos de plasticidad difieren
dependiendo de la cronologa respecto a la lesin. Pueden llevarse a cabo de dos formas:
plasticidad rpida y plasticidad a largo plazo. La plasticidad de aparicin rpida, a los pocos
minutos tras la lesin, se debe a cambios inducidos en la corteza motora, facilitados por el
ejercicio, y se basa en el desenmascaramiento de sinapsis latentes que depende de la
disminucin del tono gabargico. Diversos estudios demuestran que la plasticidad de las
neuronas motoras del crtex tras una lesin experimental depende del tono inhibitorio
modulador gabargico en estas neuronas, cuando hay un aumento en el tono gabargico
disminuira considerablemente la plasticidad inducida por la prctica o ejercicio, mientras
que una disminucin en la transmisin gabargica se asocia a mayores cambios plsticos en
la corteza motora. Tras el dao neurolgico se asiste a un aumento en la actividad GABAT,
con la consecuente disminucin de GABA, facilitndose as la plasticidad cerebral rpida
dependiente del ejercicio. Sin embargo, la plasticidad a largo plazo, aquella que implica
cambios estructurales estables, depende de diversos mecanismos como: la creacin de
nuevas sinapsis por crecimiento y expresin de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar
la funcin; la reorganizacin funcional en la propia zona daada, cambiando la naturaleza
--9-.

de su funcin preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participacin

de zonas vecinas o contralaterales para suplir la funcin por reorganizacin funcional del
crtex, quiz mediante la desinhibicin de vas y circuitos redundantes (Hernndez-Muela
S et al., 2004)

V. Complicaciones del ACV

En el ACV existen complicaciones mdicas y neurolgicas, las primeras ocurren

principalmente durante el periodo de hospitalizacin y las segundas son consecuencias
directas del dao neurolgico. Ambas pueden ocasionar la muerte o discapacidad en el
paciente, si embargo las complicaciones mdicas se presentan desde la fase aguda del ACV
que es el periodo de tiempo inmediatamente despus de ocurrido el ACV (Duncan et al.,
2005).

Las consecuencias neurolgicas del ACV dependen del lugar y extensin del dao
cerebral. Generalmente los pacientes quedan con secuelas en el rea del lenguaje, en su
nivel de conciencia, nivel sensorial y a nivel motor, que se caracteriza por abarcar un
hemicuerpo, provocando hemiplejia o hemiparesia. Las deficiencias ms comunes que
presentan los pacientes luego del primer evento de ACV son: debilidad en brazos, manos y
piernas, debilidad facial, prdida sensorial, disartria, afasia, defecto visual del campo
homnimo, deficiencia cognitiva, disfuncin visual, espacial y problemas de balance
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network., 2002).

Las consecuencias de un ACV isqumico, ocasionan un dficit motor generalizado

que sumado a la dismovilidad provocan complicaciones secundarias discapacitantes, que
dan como resultado un mayor deterioro de la capacidad funcional y falta de motivacin
para moverse. Por esta razn, es necesario conocer las complicaciones en la etapa aguda y
tarda, posterior a un ACV de tipo isqumico, las cuales por lo dems, con prevencin son
altamente evitables.

Las limitaciones fsicas ms frecuentes luego de tres das de hospitalizacin son:

subir escaleras, baarse, caminar, vestirse, arreglarse o asearse, transferirse dentro del
- -10- .

hospital, alimentarse y la incontinencia urinaria y/o fecal (Scottish Intercollegiate

Guidelines Network., 2002).

La severidad del dficit neurolgico durante la admisin a la unidad de

rehabilitacin es el mayor predictor de complicaciones mdicas y complicaciones que
requieran de traslado. Los pacientes con mayor grado de discapacidad experimentan
complicaciones con mayor frecuencia (Roth et al., 2001).

Un estudio de Davenport sobre el reporte de complicaciones en pacientes con ACV

(de tipo isqumico y hemorrgico), sobre un universo de 597 personas arroj que el 59%
tuvo complicaciones, y el 23% fallece en el hospital (Davenport et al., 1996).

Las complicaciones mdicas intrahospitalarias fueron definidas como las

complicaciones no neurolgicas que requieren de intervencin. Estas incluyen: fracturas,
ulceras por presin,

infeccin del tracto

urinario, dolor de hombro, enfermedades

pulmonares, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (Hee-Joon et al., 2005).

Estudios anteriores han sugerido que las complicaciones no slo son comunes, con
estimaciones en un rango de 40 a 96% de los pacientes, sino que son asociadas a peores
resultados clnicos (Jones et al., 2000; Roth et al., 2001).

Las complicaciones mdicas que ocurren durante la hospitalizacin pueden producir

la mortalidad del paciente posterior a la fase aguda, y se sugiere prevencin y un manejo
apropiado de las complicaciones mdicas durante la fase aguda del ACV isqumico para as
mejorar el pronstico a corto y largo plazo (Hee-Joon et al., 2005).

En un estudio de 1029 pacientes incluidos en una unidad de rehabilitacin de ACV,

se detect que el 65% de los pacientes experiment ms de una complicacin mdica. Los
factores ms significativos que permiten el desarrollo de alguna complicacin mdica
incluyen un gran dficit neurolgico, hipoalbulinemia, y antecedentes de hipertensin. Se
encontr que 3 de 4 pacientes admitidos en un programa de rehabilitacin de ACV puede
experimentar una complicacin mdica y muchos de estos ms de una complicacin
- -11- .

mdica. No obstante muchos de estos problemas pueden no amenazar la vida (como la

mayora de las infecciones del tracto urinario, dolor articular y de tejidos blandos y
depresin), mientras que otros pueden ser serios (como la neumona y tromboembolismo
venoso) y pueden requerir el traslado a una unidad de tratamiento agudo. El 90% de los
pacientes de un estudio tuvieron una complicacin que requiri de traslado (Roth et al.,
2001).

Otro estudio analiz un total de 311 pacientes admitidos en tres hospitales

diferentes. El 85% de los pacientes presento al menos una complicacin durante su estancia
hospitalaria. Las complicaciones especficas encontradas son: neurolgicas - recurrencia de
un ACV (9%), ataque epilptico (3%), infeccin del tracto urinario (24%), infecciones
pulmonares (22%); morbilidad-cadas (25%), cadas con serias lesiones (5%), lceras por
presin (21%), trombosis venosa profunda/tromboembolismo (2%), embolia pulmonar
(1%), dolor de hombro (9%); psicolgicas, depresin (16%) ansiedad (14%),
emocionalismo (12%) y confusin (56%). Durante etapas siguientes las infecciones, cadas,
dolor, sntomas de depresin y ansiedad son los remanentes ms comunes. Sin embargo, se
identificaron complicaciones relacionadas al dolor y sntomas afectivos y cognitivos que
son potencialmente prevenibles y pueden haber sido subestimadas (Jones et al., 2000).

Langhorne et al cree que muchas complicaciones son potencialmente prevenibles o

tratables si se reconocen, por lo tanto realiz un estudio en el que recluto a pacientes de 3
hospitales distintos del oeste de Escocia, de estos, 2 otorgaban atencin en la etapa aguda
del ACV y el otro hospital aceptaba a los pacientes luego de haber pasado por una unidad
de tratamiento de ataque cerebral, en los tres lugares exista una filosofa de rehabilitacin,
con el fin de optimizar la funcin del paciente, el promedio de estada fue de 5 semanas, y
se evaluaron los progresos semanalmente hasta el alta. Luego del alta se volvieron a evaluar
a los 6, 18 y 30 meses posteriores, y se verifico que la mayor cantidad de complicaciones se
desarrollaron los primeras 6 semanas luego del ACV, y las principales complicaciones
fueron cadas con 25%, infeccin del tracto urinario con un 24%, infecciones pulmonares
con 22% y ulceras por presin 21%, entre otras (Langhorne et al., 2000).

- -12- .

La disfuncin gltica es un problema que lo padece entre el 45 y 51% de los

pacientes que sufren un ACV y hasta un 71% de los que presentan un ACV bilateral, lo
cual trae consigo como principal complicacin la neumona aspirativa (Caviedes et al.,
2005). La infeccin pulmonar es causa comn de muerte en las primeras 5 semanas luego
de un ACV. Se asocia con inmovilizacin, reflejo de tos pobre y disfagia. Manejo postural
y movilizacin temprana forman parte de la prevencin (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network., 1998).
En otro estudio acerca de las complicaciones de la etapa aguda del ACV isqumico
se analizaron a 279 pacientes, cuya edad promedio fue de 69 aos, el 95% de los pacientes
tuvo al menos una complicacin, 32 % tuvo al menos un evento serio, y el 14% de
pacientes falleci a los 3 meses. La neumona (por aspiracin y otras causas) fue la
complicacin mdica ms comn, correspondiendo a un 5% de los pacientes del estudio. La
neumona por aspiracin fue la causa del 60% de las neumonas (Jhonston et al., 1998).

Se ha estimado que las infecciones nosocomiales pueden desarrollarse en un tercio

de los pacientes con ACV agudo, afectando comnmente al tracto urinario y los pulmones.
Un estudio retrosprospectivo asocio la neumona y el ACV agudo como la infeccin y
enfermedad neurolgica con mayores tasas de prevalencia. El riesgo de sufrir una
neumona asociada a ACV se relaciona con algunos factores como un ACV de la arteria
vertebrobasilar, ventilacin mecnica y disfagia entre otros. En este estudio la incidencia de
la neumona fue de 21,4% de un total de 124 pacientes (Hilker et al., 2003).

El ACV severo y la inmovilizacin estn asociados a atelectasias en las zonas

dependientes del pulmn por acumulacin de mucus en estos y tambin asociado a
atelectasia, se encuentra la afeccin de neumonas. Sumado a esto, los pacientes con ACV
severo tienen mayor riesgo de aspiracin (Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
1998).

Otro estudio demuestra que la obstruccin de la va area superior es comn en las

primeras 24 horas despus del ACV. La mayora de los pacientes tenan apneas
obstructivas. sta es una observacin crucial porque las consecuencias fisiolgicas de la
obstruccin de la va area superior reiterada podra tener un mayor impacto en el tejido
- -13- .

isqumico cerebral. Los pacientes con obstruccin de la va area superior experimentan

ms frecuentemente apneas en posicin supina. Esto sugiere que el posicionamiento
cuidadoso de pacientes puede reducir significativamente la severidad de desrdenes
respiratorios durante el sueo despus de un ACV (Turkington et al, 2002).

La fiebre en pacientes con ACV agudo es generalmente asociada a complicaciones

infecciosas. En algunos casos el foco de infeccin no es identificado, y en muchos casos la
infeccin no responde al tratamiento antibitico emprico lo que puede contribuir a la lesin
del sistema nervioso central (Langhorne et al., 2000).

En otro estudio retrospectivo, el 22,7% de los pacientes con ACV agudo desarrollan
una infeccin documentada, un porcentaje levemente mayor en relacin a estudios previos.
La mitad de estos pacientes presentan infeccin del tracto urinario. La mayor parte de las
infecciones del tracto urinario son adquiridas en el hospital y son asociadas a una mala
tcnica de insercin del catter urinario. La mayor prevalencia de infeccin del tracto
urinario es en pacientes con ACV severo, teniendo como resultado de la prdida de la
habilidad de expulsar la orina, por lo que ocurre una estasis urinaria, sumado a los efectos
negativos del catter urinario (Georgilis et al., 1999).

La trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar son comunes despus

de un ACV (Scottish Intercollegiate Guidelines Network., 1998). La trombosis venosa
profunda (TVP) favorece el riesgo de embolismo pulmonar, trombosis recurrente y
sndrome post-flebtico. Las complicaciones tromboemblicas se reportan en el 30-60% de
los pacientes con ACV (Aldrich et al., 2004). El peak de incidencia es durante la primera
semana luego de sucedido el ACV, pero el riesgo de tromboembolismo venoso persiste
mucho tiempo despus. Este riesgo es mayor en quienes presentan parlisis del miembro
inferior y no son movilizados. La trombolsis en periodo agudo, puede ser proporcionada a
un nmero ptimo de pacientes con ACV agudo (posiblemente 10-15%) pero no reduce la
necesidad, la importancia y el impacto de una rehabilitacin temprana (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 1998).

- -14- .

Un problema recurrente en pacientes que sufren un ACV es el dolor de hombro. El

dolor de hombro afecta desde un 16% a un 72% de los pacientes con ACV. Puede ocurrir
en ms del 80% de pacientes que tienen poco o nada de movimiento voluntario de su
miembro superior. El hombro hemipljico causa un estrs considerable y una marcada
reduccin de la funcionalidad que puede afectar el proceso de rehabilitacin. El hombro
hemipljico esta asociado con la estada prolongada en el hospital y recuperacin pobre del
brazo en las primeras 12 semanas luego del ACV. La causa del hombro doloroso en
hemipljicos es fuente de controversia, los siguientes procesos se han postulado como
causas del dolor: subluxacin glenohumeral, espasticidad de los msculos del hombro,
pellizcamiento, lesin de tejido blando, desgarro del manguito rotador, capsulitis
glenohumeral, tendinitis bicipital y el sndrome hombro-mano. Es importante destacar que
los pacientes con ACV pueden sufrir dolor que es causado por la lesin cerebral en s
misma (dolor central post-ACV). Se ha sugerido que el tono anormal (espasticidad y
flaccidez) es la causa ms comn de dolor de hombro, como sea, la observacin clnica
sugiere que el dolor de hombro no ocurre hasta que la espasticidad se desarrolla (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, 1998; Walsh, 2001).
Algunos autores sealan que si no hay movimiento durante las primeras 3 semanas
o si el movimiento en un segmento no es seguido por el otro durante una semana, el
pronstico de recuperacin de todo el movimiento no es favorable. La severidad de la
debilidad del miembro superior al comienzo y el tiempo de recuperacin del movimiento de
la mano son dos importantes predictores de una eventual recuperacin motora en el
miembro superior. El pronstico de volver a recuperar la funcionalidad de la mano es
menor cuando la parlisis del miembro superior es completa o la fuerza de puo no es
medible en 4 semanas (Walsh, 2001; Auri 2004).
La hemiparesia que puede ocurrir despus de un accidente cerebrovascular puede
reducir considerablemente la cantidad de masa muscular disponible para la contraccin
durante la actividad fsica. Despus del accidente cerebrovascular, la fuerza muscular de las
extremidades est generalmente deteriorada; el dficit es mayor en el lado partico, pero se
observa algn efecto bilateralmente (Morton et al., 2006).

- -15- .

El ACV va a estar estrechamente asociado a los pacientes aosos, en los cuales

repercute gravemente el reposo en cama sobre las funciones fisiolgicas del organismo. Ya
que muchos pacientes ya presentan un deterioro en el estado fsico. Esto es porque muchos
pacientes ya han experimentado la disminucin en el estado cardiorrespiratorio y en la
funcin muscular que ocurre con envejecimiento normal. Adems, muchos pacientes con
accidente cerebrovascular tienen enfermedades fsicas coexistentes que se asocian con un
deterioro del estado fsico (Morton et al., 2006).

En diversos estudios se estima que la prdida de la fuerza muscular durante el

reposo en cama se estim en un 5% por da y puede afectar ms a los miembros inferiores
que a los superiores. La respuesta cardiovascular al ejercicio tambin est alterada. Despus
del reposo en cama prolongado, la frecuencia cardiaca es mayor durante el ejercicio, se
reduce la respuesta del volumen sistlico al ejercicio que normalmente aumenta, al igual
que el gasto cardaco durante el ejercicio mximo. Se indic de forma consistente la
disminucin funcional de los pacientes de edad avanzada hospitalizados y se afirma que
este hecho es ms una consecuencia de la hospitalizacin que de la presentacin de la
enfermedad mdica (Morton et al., 2006).

La economa de ejercicio es baja, (es decir, un costo mayor de oxgeno absoluto de

una tarea o actividad dada) lo cual tiene consecuencias importantes para los pacientes con
accidente cerebrovascular ya que esto tambin repercute sobre la capacidad para realizar
una actividad sostenida. Las velocidades ms lentas de locomocin observadas en pacientes
con hemiparesia (30 m/min) incurren aproximadamente el mismo costo de oxgeno (10
ml/kg/min) que las personas sanas que caminan aproximadamente al doble de velocidad (60
m/min); por lo tanto la marcha hemipartica es muy ineficiente desde el punto de vista
energtico (Morton et al., 2006).

La depresin es comn en este tipo de pacientes, ocurriendo en alrededor del 25%

durante los 3 primeros meses, lo cual puede provocar efectos adversos para la rehabilitacin
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998).

- -16- .

Las complicaciones mdicas que ocurren durante la hospitalizacin pueden producir

la mortalidad del paciente durante o posterior a la fase aguda o impedir su recuperacin
ptima, por lo mismo se sugiere que la prevencin y el manejo apropiado de las
complicaciones mdicas durante la fase aguda del ACV isqumico podran mejorar el
pronstico clnico a corto plazo y a largo plazo (Jones et al, 2000; Hee-Joon et al, 2005).

Los estudios randomizados acerca de las unidades de tratamiento del ataque

cerebrovascular (UTACs) indican que probablemente las causas de muerte ms prevenibles
son las clasificadas como complicaciones de inmovilidad (en particular, las infecciones y la
TVP). En una etapa posterior esto lleva a que este grupo de pacientes presente una
importante morbilidad y riesgo de readmisin al hospital (Langhorne et al., 2000).

Teniendo el conocimiento de las complicaciones mdicas, estas se pueden prevenir

en cierta magnitud, con la implementacin de intervenciones certeras durante el cuidado
agudo y de rehabilitacin. Esto incluye por ejemplo, la identificacin precoz de disfagia
para prevenir neumona aspirativa, la iniciacin de terapia anticoagulante para prevenir
tromboembolismo venoso, enjuiciar el uso de catteres para prevenir infeccin del tracto
urinario, y peridico posicionamiento del cuerpo para prevenir lceras por presin. Debido
a la certeza de que las complicaciones mdicas que empiezan a manifestarse durante la
rehabilitacin se originan durante la fase aguda del ACV, algunas de las intervenciones
clnicas son ms efectivas cuando comienzan inmediatamente de ocurrir el ACV (Roth et
al., 2001).

VI. Movilizacin temprana: una modalidad de prevencin en pacientes con ACV

agudo

La medicina a lo largo de la historia opt por el reposo en cama en procedimientos y

condiciones agudas. En una revisin sistemtica de estudios acerca del reposo en cama, no
se encontr beneficios, sino al contrario, daos significativos asociados a esta prctica, por
lo que en algunas instancias el reposo en cama fue abandonado (Bernhardt et al., 2007).

- -17- .

La movilizacin temprana es recomendada en las guas europeas, americanas e

inglesas, entre otras, con el fin de minimizar o prevenir complicaciones. Sin embargo la
evidencia basada en la movilizacin temprana en la fase aguda del ACV es mnima (Arias
et al., 2007).

El trmino rehabilitacin temprana y movilizacin temprana no son lo mismo. Guas

internacionales recomiendan la movilizacin temprana, (la aplicacin de tcnicas
facilitadoras durante el reposo prolongado) y movilizacin (dentro y fuera de la cama)
como una medida precoz luego del ACV, pero no da informacin precisa acerca de bases
cientficas, rapidez y manera de proceder para la heterogeneidad de pacientes ACV (Kaste
et al., 2000).

Se sugiere el trmino movilizacin para alguna actividad fsica del cuerpo iniciada
por cualquier paciente, independiente de la posicin del cuerpo, si es apropiada, o si la
movilizacin es efectuada (supino, sedente, o bpedo); y el trmino temprano para
movilizaciones que comienzan dentro de los 3 primeros das luego de producido el ACV
(Diserens et al., 2006).

Las guas internacionales sobre consensos estndar con contenido prctico avocados
a la movilizacin temprana no presentan definicin de parmetros. Por ejemplo, la
American Stroke Association (ASA) recomienda la movilizacin temprana de pacientes
con AVE isqumico al igual que la SIGN Guideline 2002 pero no definen acerca del
tiempo de tratamiento, nfasis segn etapas, posiciones adecuadas, etc. (Arias et al., 2007).

Existen autores que piensan que la evidencia mostrada en animales acerca del efecto
negativo de un tratamiento inmediato al ACV debido a la supuesta disminucin de flujo
sanguneo hacia la zona de penumbra, no debe cambiar la poltica de la movilizacin
temprana en estos pacientes. Y adems indican que la tarea ms importante en la fase aguda
es prevenir las complicaciones y entrenar al paciente a recuperar el balance y simetra del
cuerpo (Barbro J. 2000). Hasta que haya informacin disponible, no hay razn justificable
para que muchos clnicos que practican la movilizacin temprana (fuera de la cama dentro
de las 24 horas) en sus unidades de ACV, abandonen la prctica (Diserens et al., 2006).
- -18- .

Otra autora agrega que en la prctica Escandinavia la movilizacin temprana es

considerada tambin abrupta por muchos especialistas temiendo disminuir la irrigacin
cerebral por movilizar fuera de la cama. Esta opinin actualmente no tiene soporte en
evidencia. En la mayora de los casos la zona de penumbra est probablemente presente
slo durante las primeras 3 a 16 horas despus de ocurrido el ACV y a lo ms 48 horas.
Aunque se puede hipotetizar el dao a una posible duradera zona de penumbra, actualmente
no hay evidencia de que la movilizacin afecte el nivel de perfusin o principalmente,
altere los resultados clnicos. Si la isquemia es suficientemente severa puede afectar la
autorregulacin cerebral; la presin de perfusin en el tejido isqumico es ms baja en
bpedo que en posicin supino a menos que la presin arterial sistmica este aumentada.
Esta hiptesis que la presin de perfusin baja en la zona de penumbra contribuye a
extender la zona isqumica, no ha sido formalmente comprobada. La informacin sobre la
relacin entre tratamiento especifico durante lo primeros 3 das e impacto sobre la
irrigacin cerebral y resultados neurolgicos es insuficiente (Diserens et al., 2006).

La American Stroke Association advierte que la movilizacin debe comenzar en

cuanto la condicin del paciente sea estable, mientras que la SIGN Guideline propone que
los pacientes con ACV deben ser movilizados tan pronto como sea posible (Arias et al.,
2007).

La National Clinical Guidelines for Stroke (Intercollegiate Working Party for Stroke
2000) y las guas revisadas en el 2004 sugieren en base a un consenso que la movilizacin
debe mantenerse hasta cuando sea posible el alta. (Intercollegiate Working Party for
Stroke 2000).

Para evitar las complicaciones secundarias al ACV la movilizacin del paciente

post-ACV se inicia en el periodo agudo de hospitalizacin, en cuanto se encuentre
establecido el diagnstico mdico y los factores de riesgo se encuentren bajo control. Las
mayores prioridades durante esta fase son prevenir la recurrencia de un ACV y sus
complicaciones, asegurando un correcto manejo general de las funciones vitales,
movilizacin del paciente, fomentando la reanudacin de actividades de autocuidado, y
proporcionando un soporte emocional al paciente y la familia. Luego de esta fase, el
- -19- .

objetivo de la rehabilitacin es valorar y recuperar cualquiera de los remanentes del dficit

fsico y cognitivo, as como compensaciones por deterioros residuales (Duncan et al.,
2005).

La movilizacin temprana permite disminuir las complicaciones de la inmovilidad,

mantener la masa magra corporal (por consiguiente mejorar la salud general), y atenuar la
debilidad muscular secundaria y la prdida de la condicin cardiovascular. Muchos de estos
beneficios son importantes para ayudar en la recuperacin, disminuye la fatiga y mejora el
nimo. La actividad funcional es tambin necesaria para ayudar en la reorganizacin
cerebral, Diserens et al sealan: la terapia con ejercicios primariamente induce a efectos
en el tratamiento de habilidades si el entrenamiento es especficamente indicado (Diserens
et al., 2006).

Se piensa que si los pacientes de edad avanzada se ejercitan ms durante su estancia

hospitalaria, es posible que no pierdan tantas funciones. La atencin convencional en los
hospitales no siempre incluye ejercicio (Morton et al., 2006).

Los beneficios de la movilizacin temprana fuera de la cama y rehabilitacin

neurolgica, no han sido examinados en estudios randomizados. Por esta razn los
resultados de los estudios revisados evalan al paciente durante las primeras semanas. Sus
resultados muestran que la introduccin de rehabilitacin dentro de las primeras 5 semanas,
a diferencia de la tarda, favorece a una mejor recuperacin y relacin costo-efectividad
(Diserens et al., 2006).
.
El beneficio de la movilizacin temprana sobre el reposo (despus de las primeras
horas) y fuera de la cama (despus de los primeros das) ha sido documentado en estudios
reduciendo las complicaciones pulmonares, venosas, emblicas e infecciosas (Diserens et
al., 2006). En el tratamiento de infecciones respiratorias, la movilizacin constituye un gran
beneficio, sin embargo se puede potenciar el modo de prevencin utilizando tcnicas
kinsicas especficas para disminuir y/o tratar las complicaciones respiratorias.

- -20- .

Westerdahl, determin los efectos de ejercicios de respiraciones profundas en la

funcin pulmonar, atelectasia y niveles de gases arteriales luego de un bypass coronario.
Hubo dos grupos, en uno los pacientes realizaron ejercicios de respiracin profunda (48
personas) contra un grupo control que no los realiz (42 personas). Los pacientes fueron
manejados de forma similar en trminos de asistencia, posicionamiento y movilidad. Los
pacientes del grupo de ejercicios respiratorios fueron instruidos a realizar los ejercicios
cada una hora durante el da, por los primeros 4 das postoperatorios. Los ejercicios
consistan en 30 respiraciones lentas y profundas con un dispositivo de presin espiratoria
positiva (+ 10 cm H2O). El grupo de ejercicios respiratorios tuvo la mitad de atelectasias
que el grupo control, adems el grupo que realiz ejercicios tuvo una menor reduccin de la
capacidad vital forzada (CVF). Mediante un anlisis de gases arteriales y un cuestionario
subjetivo acerca de la experiencia de haber realizado los ejercicios respiratorios que se
realizaron al cuarto da posterior a la operacin se determin que no existieron diferencias
significativas en los gases arteriales, y que un 72% de los pacientes relat haber sentido que
los ejercicios fueron de ayuda (Westerdahl et al., 2005)

Si bien este es un estudio que se realiz en pacientes sometidos a un bypass

coronario podra tomarse en consideracin para pacientes con ACV, ya que tambin se ve
alterada su capacidad de ventilacin pulmonar. Sin embargo debemos considerar que deben
ser controlados, durante sus ejercicios respiratorios, cada una hora en el da, ya que a
diferencia de los pacientes del estudio de Westerdahl puede resultar mas complejo educar a
un paciente posterior a un ACV (por la misma lesin cerebral, patologas agregadas, edad,
etc.) por lo tanto la familia u otros integrantes del equipo de salud podran prestar asistencia
al paciente.

Otros autores realizaron un estudio para evaluar los patrones respiratorios,

movimientos toracoabdominales y actividad muscular durante tres ejercicios respiratorios:
respiracin diafragmtica, flujo orientado (Triflo II) y espirometra-volumen incentivada
(Voldyne). Las variables que se midieron basalmente fueron el volumen residual,
frecuencia respiratoria, contribucin de la caja torcica para el volumen residual y
electromiografa

de

superficie

para

determinar

la

actividad

del

msculo

esternocleidomastoideo. Los resultados del estudio indican que la respiracin diafragmtica

- -21- .

y Voldyne tienen buenos y similares resultados, mientras que el Triflo II muestra

desventajas comparadas con los otros mtodos, principalmente por el mayor uso del
esternocleidomastoideo. Si bien este estudio fue realizado con sujetos sanos otorgara cierto
respaldo a los mtodos utilizados por los kinesilogos en la prevencin de patologas
respiratorias asociadas con la inmovilizacin, de todos modos se debera estudiar ms
acerca de la efectividad de las distintas tcnicas kinsicas en la prevencin de enfermedades
respiratorias en las personas luego de un ACV (Tomich et al., 2007)

La informacin que reporta Parstsch y Blattler sugiere que la ambulacin temprana

proporciona una rpida resolucin del dolor y la inflamacin asociada a la TVP. En una
revisin bibliogrfica se concluye que existe suficiente evidencia de que los pacientes con
una adecuada terapia farmacolgica anticoagulante pueden ser considerados para una
ambulacin temprana que les proporcione una adecuada reserva cardiopulmonar y no
exista evidencia de embolismo pulmonar. Prcticamente podran comenzar a caminar luego
de 24 horas comenzada la terapia farmacolgica. Sin embargo, se advierte un excesivo o
vigoroso ejercicio o rehabilitacin, lo cual se deja en manos del juicio clnico del mdico y
kinesilogo a cargo (Aldrich et al., 2004).

El tratamiento para aliviar el dolor de hombro se basa en tcnicas que facilitan el

movimiento normal y regulan el tono, las cuales han mostrado ser beneficiosas. El manejo
ideal del hombro es la prevencin, y para que sea ms efectiva debe comenzar en la fase
aguda. Un mtodo de prevencin importante es el posicionamiento adecuado con ayuda de
soportes si es necesario. Algunos estudios han mostrado que la abduccin pasiva del brazo
hemipljico puede provocar lesin en el manguito rotador, lo que puede provocar dolor.
Como sea, los ejercicios teraputicos de rango de movimiento hechos por el tratante pueden
involucrar abduccin pasiva del brazo. Kumar et al analizaron la ocurrencia de dolor en
pacientes que reciban tres tipos de ejercicios: rangos de movimiento hechos por el
terapeuta, uso de tabla con ruedas y poleas, encontraron que el uso de poleas fue el que ms
genero dolor de hombro. Si la causa de dolor es un pellizcamiento el rango de movimiento
pasivo debe ser libre de dolor. Patridge evalu la efectividad de dos mtodos de tratamiento
para el hombro doloroso en hemipljicos: crioterapia y concepto Bobath. No hubo
diferencias significativas entre ambos tratamientos, sin embargo la proporcin de pacientes
- -22- .

que reportaron no tener dolor luego del tratamiento fue mayor en los que recibieron terapia
Bobath. La prevencin esta basada en asegurar un correcto movimiento y manejo del
hombro, lo cual requiere de la participacin del equipo de salud, familia y del paciente
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998; Walsh, 2001)
.

Los datos epidemiolgicos indican que la actividad fsica puede reducir el riesgo de

accidente cerebrovascular, cardiopata isqumica, diabetes, hipertensin, osteoporosis y

cncer. La actividad fsica regular, incluido el ejercicio, puede mejorar la calidad de vida y
mejorar el deficiente estado fsico asociado con la vejez (Morton et al., 2006).
Allen et al, recopil evidencia que demuestra el dao que hace el reposo prolongado
en condiciones diferentes a un ACV revisando 39 estudios de reposo prolongado para 15
condiciones diferentes. (Total de pacientes: 5,777). En 24 estudios investigaron que el
reposo prolongado seguido a un procedimiento mdico no mejora los resultados y 8 de
estos disminuye significativamente los resultados en diferentes procedimientos como:
puncin lumbar, anestesia espinal, radiculografa, y caterizacin cardiaca. En un estudio se
investig que el reposo prolongado como tratamiento primario, no mejora los resultados y
en 9 disminuy significativamente en una variedad de condiciones como: dolor lumbar,
labor de parto, hipertensin proteinuria durante la pregnancia, infarto al miocardio, y
hepatitis infecciosa aguda (Diserens et al., 2006).

Existe controversia acerca del tiempo de iniciacin e intensidad de la terapia

requerida para el paciente agudo post-ACV, para obtener como resultado la mxima
ganancia funcional (Langhorne et al., 2007) .Muchos estudios de intervencin sobre la
rehabilitacin de ACV son alterados por falta de suficiente contraste de la intensidad de la
rehabilitacin entre el grupo experimental y el grupo control, diferencias en el manejo de la
rehabilitacin por falta de procedimientos, y la heterogeneidad de la poblacin ACV. En
1999 se investigaron los efectos de las diferentes intensidades de entrenamiento de
rehabilitacin en piernas y brazos, sobre la recuperacin funcional en actividades de al vida
diaria, marcha, y destreza del brazo partico, en un estudio controladamente randomizado.
Ellos concluyeron que una rehabilitacin de mayor intensidad de las piernas se asocia a
una mejor recuperacin funcional y del estado de salud funcional, y una rehabilitacin de
gran intensidad en los brazos da pobres resultados favoreciendo el deterioro, lo cual
- -23- .

proporciona evidencia avanzada de que el ejercicio primariamente induce efectos sobre las
habilidades de acuerdo a qu se entrene especficamente (Kwakkel et al., 1999)

Langohorne et al concluye que una mayor intensidad de exigencia de la fisioterapia

fue asociado con una reduccin del resultado de muerte o deterioro y muchas ratas
aumentaron su recuperacin. Kwakkel et al reportaron una pequea pero estadsticamente
significante relacin entre intensidad-efecto en la rehabilitacin de pacientes con ACV. El
reciente metaanlisis de estudios con pruebas de terapia fsica en la funcin del brazo
concluye que la diferencia en los resultados entre estudios con y sin contraste en la
cantidad o duracin de los ejercicios teraputicos est en los grupos sujetos a mayor
ejercicio, llegando a ser beneficioso. Sin embargo, en todas las revisiones hay insuficiente
contraste en la cantidad de rehabilitacin entre las condiciones experimentales y los
controles, la situacin organizacional de la administracin de rehabilitacin, carencia de
procedimientos deslumbrantes, y heterogeneidad de las caractersticas de los pacientes que
son los principales factores de confusin (Duncan et al., 2005).

Est bien establecido que la movilizacin temprana reduce eventos trombo

emblicos secundarios, neumona y la mortalidad en pacientes de la fase aguda del ACV
(Barbro J. 2000).

Las lesiones agudas del tejido nervioso frecuentemente inducen a alteraciones en el

sistema cardiovascular y sistema nervioso autnomo. En el ACV agudo, aumentan los
niveles de catecolaminas circulantes con sobreactivacin del sistema nervioso simptico e
inactivacin del sistema nervioso parasimptico, con variacin en el tiempo circadiano de
la presin arterial y del corazn (Panayiotou et al., 1999; Diserens et al., 2006).

La influencia del cambio de posicin del cuerpo sobre la presin arterial sistmica
es poco conocido pero puede diferenciarse entre hipertensos y normotensos. En la categora
mas avanzada de los pacientes la disminucin de la vasoregulacin cerebral puede ser
potencialmente crucial e influenciable en los resultados, de lo cual se hipotetiza que una
rpida movilizacin en la etapa de penumbra puede contribuir al dao y peores resultados
(Diserens et al., 2006).
- -24- .

La situacin puede promover complicaciones por el hecho que pacientes aosos son
de particular riesgo con predisposicin de hipotensin ortosttica debido a la enfermedad
neurodegenerativa, polineuropatas y tratamientos antihipertensivos. Sin embargo, con un
adecuado cuidado y seguimiento del paciente se puede determinar si se encuentra con la
condicin clnica necesaria para realizar movilizacin, lo cual vara en cada paciente, y
requiere del estudio especfico del equipo de salud especializado en el tema.

En un estudio sobre los efectos del posicionamiento de la cabeza sobre la velocidad

de irrigacin intracraneal en ACV isqumico agudo, se realiz un seguimiento de 11
pacientes, en el que se sugiere que los pacientes con ACV isqumico se benefician con la
posicin baja de la cabeza durante el reposo, en particular la posicin horizontal que
promueve el aumento de irrigacin al territorio isqumico que puede como consecuencia
reducir el volumen del infarto cerebral. Sin embargo, no hay diferencias significativas entre
las diferentes posiciones de la cabeza en pacientes con presin arterial y frecuencia cardiaca
media o normal (Diserens et al., 2006).

En 1999 se realiz una investigacin sobre la regulacin de la presin arterial

ortosttica en ACV agudo. El objetivo del estudio fue determinar la respuesta postural
hemodinmica en las fases aguda y de recuperacin del ACV. Sus resultados no muestran
cambios significativos en los primeros 2 das cuando se lleva a sedente. En contraste a los
controles, el grupo con ACV muestra un aumento en la presin arterial media cuando se
lleva desde supino a sedente y bpedo durante los 2 primeros das. La frecuencia cardiaca
en sedente y bpedo en ambos grupos fue significativamente mayor que en la posicin
supina durante los 2 primeros das. La elevacin de la presin arterial ortosttica esta
relacionada

con la sobreactivacin del sistema nerviosos simptico, lo cual

ha sido

afirmado en la fase aguda. La posicin bpedo, como parte de la rehabilitacin temprana, y

movilizacin en bpedo en el ACV medio y moderado podra no predisponer a un dao por
la postura, disminuyendo la presin arterial (Panayiotou et al., 1999).

Un estudio acerca de la respuesta ortosttica de un grupo control de pacientes sin

ACV versus un grupo con pacientes con ACV, desde el primer da de ingreso a una
semana, controlando la presin arterial media en dos fases, desde supino a sedente y luego
- -25- .

desde sedente a bpedo. Entre un 3 - 19% de los pacientes con ACV y un 8 - 18% del
grupo control exhibe hipotensin ortosttica (sostenida o transitoria) durante la fase de
sedente a bpedo en 2 sesiones. Sin embargo la diferencia no fue significativa en cada
grupo entre los dos das o entre ambos grupos cada da. La prevalencia de hipotensin
postural disminuye significativamente en el grupo con ACV durante la fase a bpedo en el
da 7. El presente estudio sugiere que la posicin vertical sea parte de la rehabilitacin
temprana en la mayora de los pacientes con ACV isqumico agudo medio o moderado,
siendo improbable causar fallas significativas de la presin arterial ortosttica e irrigacin
cerebral. Sin embargo, una minora de los pacientes puede exhibir una significante
alteracin postural desde supino a bpedo. Entonces, se excluyen a los pacientes que
presentan un ACV severo, quienes podran tener asociadas otras comorbilidades severas.
Como la hipotensin postural puede exacerbar el dao cerebral es importante identificar el
subgrupo de pacientes agudos con mayo riesgo de sufrir cambios rutinarios en la presin
arterial en supino, sedente o bpedo. Los programas de terapia fsica pueden aplicarse antes
de una movilizacin intensa, que han mostrado mejorar los ndices de hipotensin postural,
aunque no ha sido especficamente valorado en pacientes con ACV agudo. Hay que tener
prudencia para minimizar la fisioterapia y cambios posturales durante las primeras horas
posteriores a las comidas (Panayiotou et al., 1999).

La intolerancia ortosttica se puede revertir con la actividad fsica regular, pero

puede tomar dos veces la duracin que tom para instalarse que para convertirse. Otros
investigadores han indicado que los sntomas se pueden retrasar o prevenir con el ejercicio
regular incluso en cama (Cerda y Recabarren, 2004)

La demanda de rehabilitacin fsica es sustancial. La tolerancia del paciente va a

depender de una serie de factores incluyendo la severidad del dao cerebral, estabilidad
hemodinmica, estado mental y nivel de funcin (Duncan et al., 2005).

VII. Unidades de tratamiento del ataque cerebral (UTACs)

Las unidades de tratamiento del ataque cerebrovascular o UTACs son unidades

hospitalarias dedicadas exclusivamente a los pacientes con ACV. Estn integradas por
- -26- .

personal especialmente entrenado, con un abordaje multidisciplinario en el tratamiento y

cuidado de estos pacientes. Las UTACs reducen la mortalidad de los pacientes con ictus un
44% cuando se analizan con respecto a las unidades de medicina general. Las UTACs sin
actuacin multidisciplinaria o los equipos mviles de ACV no contribuyen a la reduccin
de la mortalidad. La forma en la cual las UTACs ejercen sus beneficios no est determinado
por una nica intervencin, es ms bien un modelo de organizacin en torno a las
verdaderas necesidades de un paciente con ACV agudo: nfasis en su rehabilitacin precoz
y sostenida; disminucin de complicaciones debidas a inmovilidad; evaluacin de disfagia
y prevencin de neumona aspirativa; evitar hipotensin, hiperglicemia, hipoxemia,
hipercapnia e hiponatremia (Lavados et al., 2005).

El uso de heparina, antipirticos y oxigenoterapia es mayor en las UTACs, la

movilizacin precoz y la rehabilitacin inmediata aparecen como las principales variables
asociadas con la mejora y el alta domiciliaria. La movilizacin precoz tendera a reducir
las complicaciones asociadas con la falta de sta, como neumonas, trombosis venosa
profunda, embolias pulmonares, contracturas y lceras de presin, por lo que podra ser una
pieza clave en los buenos resultados de las UTAC (Sinha et al., 2000; Garca et al., 2005;
American Stroke Associations Task Force., 2005).

En las UTACs y unidades convencionales un rpido aumento en el nmero de

muertes ocurre en las primeras 6 semanas, luego disminuye. La aparente diferencia entre
las UTACs y unidad convencional ocurre principalmente entre la 1 y 4 semana despus de
ACV. Las muertes que ocurren la primera semana del ACV tienden a ser directamente por
la secuela neurolgica, y las que ocurren ms all de la 6 semana mueren por eventos
vasculares recurrentes. Sin embargo, el periodo entre la 1 y 4 semana es principalmente
cuando ocurren ms complicaciones mdicas del ACV y mas muertes son atribuibles a
secuelas mdicas (por ej. Neumona y embolismo pulmonar). Las medidas especficas que
se sugieren son:
Una mayor fiscalizacin para evaluar y manejar la disfagia lo que puede reducir el
riesgo de aspiracin y una consecuente neumona.
Mejor manejo de la incontinencia lo cual reduce a necesidad de catter urinario y la
incidencia de la infeccin del tracto urinario (ITU).
- -27- .

 Temprana deteccin e intensivo tratamiento de las infecciones en general

Movilizacin temprana lo cual reduce el riesgo de complicaciones tromboembolicas
(Sinha et al., 2000).

En estudios de UTACs la movilizacin fuera de la cama comienza desde las 12 a 24

horas despus del ACV, lo cual ha sido asociado a una excelente alta a casa. Adems, los
pacientes con adherencia a las UTACs fueron asociados a menor mortalidad y un alta
hospitalaria con mayor nivel de independencia en la casa, dando soporte a la necesidad de
aumentar el acceso a las UTAC (Sinha et al., 2000; Cadilhac et al., 2004)

En las UTACs los pacientes con un ACV moderado a severo se benefician en

trminos de aumentar la sobrevida, y de estos un numero aumentado son sobrevivientes
independientes. Los pacientes con un ACV moderado el mayor beneficio no es en trminos
de aumentar la sobrevida sino de obtener una mejor independencia. En los ACV severo se
muestra el mayor beneficio aparente de las UTACs, en trminos de sobrevida (Sinha et al.,
2000).

Existe suficiente evidencia que considera que los equipos de UTACs otorgan un
mayor cuidado de los pacientes y aumentan el uso apropiado de las terapias a travs de
protocolos establecidos. Facilitan una evaluacin rpida y tratamiento de la fase aguda del
ACV lo que da mejores resultados (American Stroke Associations Task Force., 2005).

En la prctica con una adecuada hidratacin y cuidadosa observacin, los pacientes

raramente experimentan cambios de presin arterial o signos de descompensacin de su
condicin clnica o las observadas han sido transitorias (Bernhardt et al., 2007).
.
En un estudio realizado con 206 pacientes (102 de UTAC y 104 de la sala general),
se identificaron las diferencias que existen en el tratamiento de una UTAC en relacin a la
sala comn y en segundo analizar cuales son los aspectos mas importantes para lograr dar
de alta al paciente. Se analizaron los factores que fueron claves en los resultados obtenidos
y

su

relacin

con

el

alta

en

semanas.

El

inicio

temprano

de

la

movilizacin/entrenamiento, hidratacin sistemtica, y uso de antipirticos de forma

- -28- .

sistemtica fueron importantes aspectos del tratamiento agudo del ACV. De estos factores,
el inicio temprano de movilizacin/entrenamiento parece ser el ms importante, seguido por
la estabilizacin de la presin diastlica (Indredavik et al., 1999).No es posible medir los
efectos caractersticos representativos de una unidad cuidados en ACV, as como tambin
del equipo entrenado en esta especialidad o el tipo de trabajo de trabajo involucrado. No es
posible evaluar los efectos especficos de una rpida movilizacin fuera de la cama como
un facto aislado (Diserens et al., 2006).

El primer estudio randomizado acerca de los efectos de actividad fsica regular

desde la fase aguda hasta un ao luego del ACV fue el 2007. El objetivo era encontrar si
haban diferencias en la funcin motora, actividades de la vida diaria y fuerza de puo entre
dos grupos de pacientes luego de su primer ACV tratados en una UTAC en la fase inicial
dndoseles diferentes tratamientos durante el primer ao post ACV. Se uso la Motor
Assessment Scale, ndice de Barthel y fuerza de puo medido con un vigorimetro Martin.
En la fase aguda de rehabilitacin ambos grupos recibieron entrenamiento orientado a
tareas funcionales para sus necesidades especficas durante dos veces por da, que en total
completan 1 hora de tratamiento kinsico, esto en combinacin con otras especialidades de
acuerdo a las necesidades del paciente. En este estudio hubo una mejora de la funcin que
puede tambin verse como una reduccin de las complicaciones secundarias e inactividad
luego de un ACV y no como una recuperacin prolongada luego de un ACV. Se observaron
cambios significativos en la Motor Assessment Scale y en el ndice de Barthel, en ambos
grupos que tuvieron atencin kinsica (Langhammer et al., 2007)

Bernhard quiso determinar los patrones de actividad fsica de los pacientes

manejados en una UTAC en la fase aguda como primer paso para desarrollar un protocolo
de movilizacin temprana. Se realiz con 64 pacientes dentro de los 14 das posteriores al
ACV en 5 UTAC de Australia y se observaron 2 veces al da por intervalos de 10 minutos
entre las 8 AM y las 5 PM. En cada observacin se registr la actividad fsica, locacin y
las personas que estaban presentes. De los 58 pacientes que terminaron el estudio el
promedio de tiempo de observacin fue de 5,6 das, solo 9 de los pacientes estaban
restringidos a la cama. De todo el tiempo, los pacientes pasaban un 50% en cama, 28%
sentados fuera de la cama y 13% en actividades (Bernhard et al., 2004).
- -29- .

VIII. Procedimiento clnico de Lausane en pacientes con ACV isqumico (UTAC)

En el protocolo de movilizacin temprana fuera de la cama, el fisiatra y la

enfermera especialista en ACV documentan primero el dficit clnico usando una escala
como la NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). Se apoyan frecuentemente por
imageneologa cervical y de las arterias cerebrales como de la perfusin del tejido, la
neuroimagenologa y estudios vasculares no forma parte del proceso de decisin en este
esquema de movilizacin (Diserens et al., 2006).

Por 24 horas (Da 0)

Luego del accidente vascular, los pacientes con ACV podran permanecer con
cabeza en 0, en esta posicin se realiza la movilizacin pasiva del y si es posible del
mismo paciente, comenzando inmediatamente (Diserens et al., 2006).

Aunque algunos grados especulativos recomiendan respetar el conocimiento de la

disminucin de la regulacin en el tejido isqumico, ya que se puede potenciar el riesgo de
daar el tejido con cambios de posicin de la cabeza; la experiencia clnica de los pacientes
en mal estado en la fase aguda acude a ubicarlos en posicin supina o transitoriamente en
posicin Trendelemburg. La duracin de la posicin horizontal es de 24 horas donde puede
haber una zona de penumbra significativa en estas personas. Se admite que muchos
pacientes presentan riesgo de broncoaspiracin probablemente mayor a los 0 que en 3090. Sin embargo, se considera que habra un dao potencial de la zona de penumbra
durante las primeras 24 horas, lo cual es ms importante que la elevacin de la cabeza en
reposo especialmente si existen otras maneras de prevenir la broncoaspiracion durante esta
fase (uso de antihemticos, posicin decbito lateral en pacientes con riesgo, aspiracin
oral intermitente en pacientes que no sean capaces de manejar su saliva como en el
sndrome de Wallenberg, etc.) (Diserens et al., 2006).

- -30- .

Despus de 24 horas (Da 1)

En ausencia de hipertensin intracraneal o empeoramiento de la condicin

neurolgica debido al deterioro local por la hipoperfusin inducida por fragilidad de los
vasos arteriales, hipotensin sistmica u otro ACV, se eleva la cabeza en reposo a 45,
monitoreando el estado neurolgico del paciente. En caso de que el paciente empeore por la
posicin que mantiene se le baja la cabeza a 0 (Diserens et al., 2006).

En caso que exista un deterioro de la condicin neurolgica del paciente secundario

a un edema cerebral o hemorragia, se deja la cabeza en 30 (Diserens et al., 2006).

Despus de 48 horas (Da 2)

Con los mismos criterios del da 1, pero luego de 48 horas, se eleva la cabeza a 90
por 4 horas, mantenindolo en observacin y ante cualquier complicacin se baja la cabeza
a 0. Si esta posicin es bien tolerada el paciente se puede mover fuera de la cama (situado
en una silla o posicin sedente) y nuevamente se mantiene en observacin por 4 horas
como mnimo (Diserens et al., 2006).

La razn por la cual no se procede a una rpida movilizacin es por la disminucin

de la autorregulacin en la regin isqumica que puede permanecer disminuida por meses
luego del ACV isqumico (Diserens et al., 2006).

- -31- .

Propuesta de protocolo kinsico de movilizacin temprana en pacientes con ACV

isqumico

El kinesilogo responsable de realizar la atencin kinsica precoz del paciente que

ha ingresado por un ACV isqumico, va a proceder a realizar una evaluacin kinsica
integral del paciente, llevando un registro diario de su condicin clnica y evolucin. Se
entiende que la aplicacin del siguiente protocolo siempre debe ir acorde a los hallazgos
clnicos pesquisados diariamente en el paciente.
Los pacientes con ACV isqumico son una poblacin de gran heterogeneidad, tanto
en el sexo, edad, antecedentes mrbidos, tipo de ACV isqumico, condicin clnica y
evolucin, por lo que el protocolo kinsico slo constituye una gua prctica y segura para
aplicarla a este tipo de pacientes. Asimismo, los objetivos y los resultados estarn
determinados por la severidad del ACV, por lo tanto en un ACV leve se pueden esperar
mejores resultados clnicos que en el ACV severo; todo va a depender de las caractersticas
clnicas que prevalezcan en el paciente.
Toda la terapia kinsica debe constatarse en la ficha clnica del paciente, con el
tiempo que tarda en realizarse y las indicaciones dirigidas al equipo de salud de turno.

El protocolo constituye un gua que facilita el accionar kinsico en el momento de

atender a un paciente con ACV agudo. Se ha establecido una secuencia cautelosa y sujeta a
variaciones de acuerdo a la severidad del ACV, estado de conciencia del paciente y su
colaboracin, las cuales pueden variar significativamente. Por lo mismo, se deja sujeto a
modificaciones, es decir, si la evolucin del paciente es rpida se realiza una secuencia
continua de las fases a medida que vaya cumpliendo con los criterios de inclusin, en
cambio si la evolucin es lenta se prolonga en la fase que se encuentra y luego pasa a la
siguiente.

Tiempo de duracin de la sesin: 30-40 minutos.

Frecuencia: 2 veces por da, todos los das.

- -32- .

Objetivos:
Evitar complicaciones respiratorias.
Favorecer retorno venoso.
Mantener movilidad y lubricacin articular.
Evitar acortamientos y contracturas musculares.
Disminuir riesgo de hipotensin ortosttica.
Evitar lceras por presin.
Incentivar la participacin activa del paciente en su tratamiento.

Fase 1: Da de ingreso.
Luego del accidente vascular, el paciente va a permanecer en reposo en 0 de
inclinacin de la cabeza. La experiencia clnica de los pacientes en mal estado en la fase
aguda acude a ubicarlos en posicin supina o transitoriamente en posicin Trendelemburg.
La duracin de la posicin horizontal es de 24 horas, el tiempo estimado de mayor riesgo
de isquemia en la zona de penumbra. El tratamiento kinsico se comienza con el paciente
hemodinmicamente estable, lo que es constatado por el mdico.
Dependiendo del estado de conciencia del paciente se la aplicarn las correspondientes
tcnicas respiratorias de forma preventiva:
Inconsciente:
-

Asistencia

de

la

respiracin

diafragmtica,

especialmente

en

el

lado

hemipartico/hemipljico (30 repeticiones).

-

Maniobras de bloqueo en posicin supina (30 repeticiones).

Posicionamiento en decbito lateral para favorecer la relacin V/Q, con el

hemicuerpo hemipartico/hemipljico en posicin dependiente de gravedad, adems
asistir la respiracin diafragmtica (40 repeticiones).

Consciente:
-

Respiracin diafragmtica (40 repeticiones).

Expansin torcica, incluyendo movimiento de miembros superiores si es posible

(40 repeticiones).

Maniobras de bloqueo en posicin supina (30 repeticiones).

Posicionamiento en decbito lateral (igual a lo explicado anteriormente).

- -33- .

 Si el paciente esta con compromiso de conciencia se movilizan de forma pasiva

miembros superiores (hombro, codo, mueca y mano) e inferiores (pie, tobillo, rodilla,
cadera). Si el paciente obedece a la indicacin de mover sus miembros no afectados se
le indica que lo realice y se aplican movilizaciones pasivas de miembro superior e
inferior afectados. Slo si es posible se le pedir cooperacin al paciente. La
movilizacin debe ser de baja velocidad.
Dejar bien posicionado el hombro del lado hemipartico/hemipljico segn la
evaluacin que se halla realizado, con ayuda de almohadas o lo que permita posicionar
bien el hombro, para que se encuentren afrontadas las superficies articulares. Adems
de la alineacin del cuerpo.
Masoterapia en puntos de presin que favorecen la aparicin de ulceras por presin,
esto lo determinar la evaluacin de la piel en esas zonas (isquion, talones, trocnteres,
escpulas, etc.).
Educacin a familiares del paciente y equipo asistencial respecto a cuidados, realizacin
de cambios de posicin del paciente cada 2 horas y solo si este se encuentra consciente,
recordar y supervisar la ejecucin de los ejercicios respiratorios (respiracin
diafragmtica y expansin torcica; igual numero de repeticiones a las ya indicadas)
cada 1 hora durante el da, a menos que el kinesilogo se encuentre presente.

Fase 2.
Criterios de inclusin:
En ausencia de hipertensin intracraneal o empeoramiento de la condicin neurolgica
debido a la isquemia cerebral y luego de haber permanecido 24 horas post-ACV con la
cabeza en 0.
Se eleva la cabeza y tronco a 45 inclinacin durante el reposo, monitoreando el
estado hemodinmico (signos de baja perfusin, baja de presin diastlica de 15-20
mm Hg, aumento excesivo de la presin diastlica y sistlica, aumento significativo
de frecuencia cardiaca, etc.) del paciente por 4 horas:
- -34- .

Si el paciente se descompensa hemodinmicamente se le baja la cabeza a 0.

Si el paciente se mantiene en buenas condiciones se deja en esta posicin.

Tcnicas respiratorias preventivas y repeticiones de estas indicadas en la fase 1,

pero se realizarn en posicin semi-sentado (45 de cabeza), excepto los
posicionamientos en decbito lateral y bloqueos.
La movilizacin se realizar de la forma indicada en la fase 1. Se agrega activacin
muscular isomtrica en el lado indemne si el paciente esta consciente y puede
realizarlas (20 repeticiones de 3 segundos cada una, por grupo muscular). Si el
paciente logra movimiento de su hemicuerpo afectado se estimular. La
movilizacin pasiva ser aplicada con baja intensidad y velocidad, sobre 10
movilizaciones en las articulaciones ms importantes (controlar la frecuencia
cardiaca, y no sobrepasar el 60 % de la frecuencia cardiaca mxima). Si la
condicin del paciente lo permite se debe incentivar que realice movimientos
durante el da, enfatizar en bombeo de tobillos, ejercicios isomtricos de cuadriceps
y glteos, adems de movimientos globales de miembros superiores contra
gravedad.
Estimular giros en la cama, hacia ambos lados, hacer notar de la importancia de
realizar estos cambios de posicin durante el da.
Estimulacin tctil de su hemicuerpo afectado, con distintas texturas (esponja,
cepillo, etc.) en especial en la palma de la mano y pie.
Masoterapia en puntos de presin segn la evaluacin de estos.
Posicionamiento de hombro y alineacin segn la evaluacin postural realizada.
Educacin al paciente sobre el posicionamiento de su miembro superior afectado
con su miembro superior indemne. Educacin a familiares del paciente y equipo
asistencial del hospital, agregando sobre la adecuada aplicacin de las
- -35- .

transferencias. Se contina con la indicacin de realizar los ejercicios respiratorios

que no necesitan de la presencia del kinesilogo cada 1 hora, en caso que este no
est.
Fase 3.
Criterios de inclusin:
En ausencia de hipertensin intracraneal o empeoramiento de la condicin
neurolgica debido a la isquemia cerebral. Buena tolerancia en la posicin de 45 de
inclinacin de la cabeza por al menos 12 horas. Paciente consciente, alerta, que
obedece a rdenes simples.
Se eleva la cabeza y tronco a 90 y se monitorea la condicin clnica del paciente por 4
horas:
-

Si el paciente se descompensa hemodinmicamente se le baja la cabeza a 0.

Una vez estabilizado hemodinmicamente se deja en 45 de inclinacin de
cabeza, en observacin por 4 horas y se realiza atencin de fase 2.

Si no presenta dificultades se realizara gran parte de la terapia en la posicin 90

de inclinacin de cabeza.

Se realizaran los ejercicios respiratorios nombrados en la fase 1 en sedente (excepto el

posicionamiento en decbito lateral y tcnicas de bloqueos).
Las movilizaciones y ejercicios descritos en la fase 2 en sedente y supino.
Continuar con giros en la cama, y agregar transferencia de supino a sedente si el
paciente lo permite.
Estimulacin tctil como en la fase 2.
Masoterapia en puntos de presin de acuerdo a la evaluacin.
Posicionamiento del hombro y alineacin corporal.

- -36- .

 Educacin acerca de importancia de realizar cambios de posicin de forma autnoma si

el paciente puede, a la familia y mismo paciente. Continuar con ejercicios respiratorios
que pueda realizar con supervisin o solo, cada 1 hora durante el da.

Fase 4.
Criterios de inclusin:
En ausencia de hipertensin intracraneal o empeoramiento de la condicin neurolgica
debido a la isquemia cerebral, paciente consciente que obedezca ordenes simples y con
respuesta positiva en sedente con la cabeza vertical.
Tcnicas respiratorias preventivas e indicaciones realizadas en fase 3.
Para las movilizaciones de miembro superior se llevar al paciente sedente al borde de
la cama, se realizaran movilizaciones pasivas principalmente de hombro, y si el
paciente puede se le pedirn movimientos contra gravedad de sus miembros superiores,
con nfasis en el miembro afectado. Sobre la movilizacin y ejercicios de miembros
inferiores se comenzar con movilizaciones pasivas del miembro inferior afectado y
ejercicios isomtricos y concntricos del miembro inferior indemne, luego en sedente se
pedirn ejercicios concntricos contra gravedad de ambos miembros inferiores si es
posible. La movilizacin ser aplicada con intensidad leve a moderada (hasta 60% de
la frecuencia cardiaca mxima)
Realizacin de transferencias ya nombradas en fase anterior, y si las realiza bien,
agregar traspaso de posicin supino al borde de la cama.
En la posicin sedente al borde de la cama se va a estimular la simetra de las cargas
corporales, estmulos de cargas de miembros superiores e inferiores, estos ltimos sobre
un escabel, adems de enderezamiento del tronco.
Estimulacin tctil como en la fase 2.

- -37- .

 Educacin al paciente, su familia y equipo asistencial de acuerdo a las necesidades del

paciente, dar nfasis al cambio de posiciones, transferencias y posicionamiento
adecuado.

Fase 5.
Criterios de inclusin.
Paciente en buenas condiciones hemodinmicas, consciente y colaborador, buena
tolerancia en la posicin sedente, control de tronco apto para la bipedestacin con
ayuda.
Tcnicas respiratorias descritas en la fase 3.
Continuar con movilizaciones como en la fase anterior, agregando rotaciones de
tronco lentas y tcnicas simples de equilibrio en la posicin sedente al borde de la
cama, adems de estimular actividades funcionales como alimentarse o de
autohigiene (en la posicin que sea mas adecuada) y estimular coordinacin oculomotora.
Trabajar las transferencias aplicadas en las fases anteriores, y agregar transferencia
de sedente a bpedo. Dependiendo de la condicin fsica y colaboracin del paciente
se puede comenzar a practicar marcha segn tolerancia; en caso contrario slo se
lleva a bpedo. Ante cualquier signo de descompensacin hemodinmica se lleva a
reposo en posicin supina con 0 de inclinacin la cabeza, ms elevacin de
miembros inferiores.
Educacin a familiares del paciente y equipo asistencial de acuerdo a las
necesidades del paciente.

- -38- .

Discusin

En esta revisin de literatura est claramente establecido que las complicaciones

mdicas son un importante problema en la fase aguda del ACV y las intervenciones clnicas
son ms efectivas cuando comienzan inmediatamente ocurrido el ACV. Es necesario que
los profesionales de la salud adquieran mayor conocimiento acerca de la evidencia
relacionada con las complicaciones del ACV agudo, para realizar intervenciones certeras
(Roth et al., 2001; Diserens et al., 2006).

La evidencia apoya la movilizacin temprana en pacientes con ACV para evitar las
complicaciones mdicas y neurolgicas, sin embargo no ha sido especficamente valorado
en pacientes con ACV agudo, dejando en incertidumbre el trmino temprano. Adems, la
duracin, intensidad, frecuencia, riesgos/beneficios, y actividades asociadas con
movilizacin temprana no presentan una descripcin especfica en los estudios cientficos
ni guas clnicas. La movilizacin temprana se asocia y confunde con rehabilitacin precoz
sin especificar en los estudios detalladamente a qu tipo de abordaje teraputico se refieren.
La falta de claridad en la diferenciacin de ambos trminos dificulta la comprensin de la
evidencia publicada. Por lo mismo se plantea la necesidad de llegar a un consenso en
relacin al trmino de movilizacin temprana y el modo de aplicacin teraputica
involucrada (Diserens et al., 2006; Arias et al., 2007).

A pesar de contar con fuerte evidencia de los beneficios de las UTACs, no se tiene
conocimiento acerca del manejo kinsico temprano aplicado a este tipo de pacientes,
contando slo con la referencia de un protocolo cauteloso para verticalizar al paciente sin
riesgo de contribuir al dao producido por la isquemia. Diserens et al, indica que los
protocolos de movilizacin son escasamente definidos, existiendo la necesidad de
estandarizarlos en orden para evaluar sus beneficios clnicos.

La controversia respecto al manejo kinsico en etapa temprana del ACV isqumico

agudo, hace un llamado a los kinesilogos a realizar estudios clnicos bien diseados para
avanzar en el debate sobre cuando y cmo se debe movilizar de forma temprana luego de

- -39- .

ocurrir un ACV; y as validar el quehacer clnico en esta rea que cada da demanda an
ms la participacin activa del kinesilogo dentro del equipo multidisciplinario.

Si bien, el protocolo kinsico propuesto constituye una gua clnica para el

kinesilogo, el factor preponderante para obtener buenos resultados depender del criterio
clnico del tratante.

Dada la evidencia de eficacia de las UTACs, en Chile deben regularse las polticas
de salud para conformar en las Clnicas Hospitalarias equipos profesionales capacitados en
ACV que incluyan mdicos neurlogos, enfermeras, kinesilogos, fonoaudilogos,
terapeutas ocupacionales y psiclogos; y como seala Lavados et al: la hospitalizacin del
mayor nmero posible de pacientes con ACV agudo en UTACs debiera ser una garanta
explcita (GES) y un avance para Chile.

- -40- .

Conclusin

En la literatura se encuentran en su mayora estudios que avalan la intervencin

kinsica precoz en pacientes con ACV reciente, basndose en los estudios de las Stroke
Unit o Unidades de tratamiento del ataque cerebrovascular (UTAC). De acuerdo a la
evidencia representada la movilizacin precoz realizada con un protocolo cauteloso y
fundamentado entregara grandes beneficios minimizando en gran cantidad las
complicaciones secundarias. A pesar de la gran cantidad de informacin que existe, aun hay
algunos puntos que no quedan claros acerca de cmo debe ser la atencin kinsica en esta
fase, como el tiempo, frecuencia, duracin y otros parmetros de tratamiento kinsico, al
igual que no existe algn protocolo integral con respecto a la atencin kinsica.

El protocolo propuesto tiene como objetivos evitar y minimizar las complicaciones

mdicas y adems cuenta con fundamento basado en evidencia actualizada. Es importante
que quede claro que ac el rol del kinesilogo no apunta a un abordaje re rehabilitacin
neurolgica basada en tcnicas que apuntan a la plasticidad neuronal para lograr una mejor
funcionalidad, el rol es prevenir complicaciones de la inmovilizacin, por lo cual
movilizacin temprana no debe confundirse con rehabilitacin temprana.

Debido a que en los centros hospitalarios de Chile casi no se cuenta con

intervencin kinsica en la fase aguda de un paciente que haya sufrido ACV de tipo
isqumico, se hace un llamado a indagar en un rea de gran importancia debido a la alta
prevalencia de esta enfermedad como a las repercusiones que tiene.

- -41- .

Resumen

El ACV es una causa importante de discapacidad y mortalidad a nivel mundial y

nacional, siendo en algunas regiones la primera causa de muerte. En Chile se han
implementado normas de salud destinadas a la poblacin afectada por esta patologa,
especficamente en el ACV isqumico, pero aun falta para que los niveles de atencin de
este grupo, sean similares a los que existen en pases que poseen stroke units o UTACs
dentro de sus polticas pblicas de salud. Uno de los puntos clave que se han determinado
en estas UTACs es la movilizacin temprana del paciente en la fase aguda segn revisiones
que se han hecho, entre otras como monitoreo constante y la existencia de un equipo
multidisciplinario.

Debido a la magnitud del problema, este trabajo pretende revisar literatura que
recomiende la movilizacin temprana en la fase aguda del ACV isqumico; mediante un
protocolo kinsico otorgar una gua de abordaje para esta fase del ACV; destacar la
importancia del kinesilogo dentro del equipo multidisciplinario especializado en ACV e
incentivar a la realizacin de estudios con respecto a la intervencin kinsica en la etapa
temprana de un ACV isqumico.

Mediante la revisin de estudios y guas clnicas queda claro que las UTACs tienen
una fuerte evidencia con respecto a disminuir la mortalidad, complicaciones secundarias y
la estada hospitalaria, sin embargo no existen suficientes estudios acerca de protocolos de
atencin temprana del ACV, a pesar que en todas las guas clnicas se recomienda esta
accin. El protocolo que se propone en el presente trabajo tiene como objetivo evitar
complicaciones secundarias a la inmovilizacin, mediante distintas fases que poseen
criterios de inclusin segn la evolucin de cada paciente, adems de ser integral la
atencin que se brinda al paciente.

Como conclusin se determin que aun faltan investigaciones acerca de protocolos

kinsicos en la fase aguda del ACV o informacin acerca de la frecuencia, intensidad,
duracin y otros parmetros de tratamiento. As tambin, se propuso un protocolo basado
en la evidencia que existe, para el accionar kinsico en la fase temprana del ACV.
- -42- .

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