7 Obesidad

CAPÍTULO
7
Obesidad
GEORGE A. BRAY
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Definiciones...............................................................................103 Muerte...................................................................................... 109
Índice de masa corporal............................................................. 103 Beneficios de la pérdida de peso................................................ 109
Adiposidad central..................................................................... 103 Evaluación.................................................................................109
Prevalencia y costes..................................................................103 Anamnesis................................................................................ 109
Causas......................................................................................104 Exploración física....................................................................... 110
Desequilibrio energético............................................................. 104 Pruebas analíticas..................................................................... 111
Agentes ambientales................................................................. 104 Prevención.................................................................................111
Agentes del huésped................................................................. 105 Tratamiento...............................................................................111
Anatomía patológica y fisiopatología..........................................106 Dietas....................................................................................... 111
El adipocito como célula endocrina............................................. 106 Modificación del estilo de vida.................................................... 113
Tejido adiposo pardo.................................................................. 106 Ejercicio.................................................................................... 113
Grasa visceral y ectópica........................................................... 106 Farmacoterapia......................................................................... 113
Complicaciones y consecuencias...............................................106 Cirugía...................................................................................... 118
Enfermedades y trastornos......................................................... 106
La obesidad es una enfermedad crónica que está aumentando actualmente aprobados por la Food and Drug Administration
en prevalencia. Tanto la Organización Mundial de la Salud (FDA) estadounidense para el tratamiento a largo plazo de la
(OMS)1 como el National Heart, Lung, and Blood Institute obesidad: orlistat, lorcaserina, y la combinación de topirama
(NHLBI)2 de los National Institutes of Health (NIH) estado to y fentermina.7,8 La monoterapia con lorcaserina u orlistat
unidenses han calificado la obesidad como una epidemia. Más puede producir pérdida de peso del 5 al 9%. Sin embargo,
del 35% de los adultos estadounidenses son en la actualidad para lograr la máxima reducción en la incidencia de diabetes,
obesos,3 y la prevalencia de la obesidad en niños y adultos ha la pérdida de peso debe superar el 12%, un objetivo que no
aumentado más del 50% en la última década.4,5 El avance de esta se puede alcanzar con facilidad con los tratamientos actuales,
epidemia se ilustra bien en los mapas que muestran las tasas de salvo la cirugía.7
obesidad en todos los estados y regiones de EE.UU. (fig. 7-1). La obesidad es una enfermedad estigmatizadora. 5 Una
En 1990, 9 de los 50 estados (18%) tenían tasas de obesidad opinión frecuente, tanto en la población general como entre
superiores al 15%; en el año 2000, esta tasa había aumentado al los profesionales sanitarios, es que las personas obesas son
78% y continuó aumentando en 2010.5,6 perezosas y sin fuerza de voluntad. No es infrecuente escuchar
Como enfermedad, la anatomía patológica de la obesidad afirmaciones como: «si las personas gordas tuvieran fuerza de
radica en el agrandamiento de los adipocitos, cuyos productos voluntad, no serían tan gordas». Este estigma es reforzado por
de secreción ocasionan la mayoría de los cambios patógenos la percepción, fomentada por la publicidad, de que las mujeres
que dan lugar a las complicaciones asociadas.5,6 Los cambios delgadas son más atractivas que las de tallas grandes; la dis
restantes son consecuencia de la masa grasa por sí misma. 4 minución de los pesos relativos de las modelos de las páginas
Los médicos y el sistema sanitario tienen dos estrategias para centrales de Playboy y otras publicaciones y de las participantes
tratar la obesidad. Primero, podemos prevenir su desarrollo o tra en concursos de belleza corrobora esta percepción.
tarla antes de que aparezcan las complicaciones. De forma al Otro asunto que agrava el problema de tratar la obesidad
ternativa, podemos esperar hasta que se desarrollen las com es la percepción negativa que rodea el uso de anorexígenos.5
plicaciones y entonces tratarlas. Muchos médicos tienden a La anfetamina, el primer fármaco usado ampliamente para
esperar a que surjan enfermedades concomitantes, porque adelgazar, es adictivo. Esta preocupación por la adicción se ha
existen más opciones de tratamiento para la diabetes, la hiper trasladado a otros fármacos, ya sea justificada o no.
tensión y la cardiopatía que para la obesidad. En un ensayo a Con todos los tratamientos para la obesidad, la pérdida de
largo plazo, la incidencia de nuevos casos de diabetes se redujo peso se ralentiza con el tiempo y luego se detiene. Este llamado
a cero durante 2 años en pacientes que adelgazaron y mantu efecto de meseta surge cuando los mecanismos homeostáticos
vieron una pérdida de peso del 12% o más, en comparación del cuerpo entran en juego y estabilizan el peso, aunque a un
con una incidencia del 8,5% para nuevos casos de diabetes que nivel inferior al nivel de partida.9 Un fenómeno similar también
no adelgazaron.6 Por tanto, la pérdida de peso puede ser una se observa en el tratamiento de la hipertensión; cuando un anti
estrategia primaria para reducir el riesgo y la prevalencia de hipertensivo produce un descenso en la presión arterial, existe
diabetes, hipertensión y dislipidemia. una meseta a un nuevo nivel más bajo. El antihipertensivo no ha
Una de las razones por las que la mayoría de los médicos perdido su efecto cuando se produce la meseta, pero su efecto
son reacios a tratar a los pacientes con obesidad es que tie está siendo contrarrestado por mecanismos fisiológicos. Sin
nen pocas opciones satisfactorias. Solo tres fármacos están embargo, en el tratamiento de la obesidad, esta nueva meseta
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Capítulo 7 Obesidad 103
FIGURA 7-1. Frecuencia de obesidad en adultos de 20 a 74 años desde 1990 hasta 2010 usando datos del Behavioral Risk Factor Survey
System (BRFSS). El peso corporal y la altura fueron comunicados en una entrevista telefónica. La obesidad en los adultos se define
como un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2. En los niños, el sobrepeso está por encima del percentil 95 del peso para
la altura, que es equivalente a un IMC superior a 30 kg/m2. (Tomado de Centers for Disease Control and Prevention. U.S. obesity trends
1985-2007. Véase https://www.cdc.gov/nccdphp/dnpao/data-trends-maps/index.html.)
en el peso corporal a menudo se ve como un fracaso terapéutico metabólico, la circunferencia de la cintura mostró ser un factor
del fármaco para la pérdida de peso o de otro tratamiento. El predictivo modestamente mejor que el IMC.11
cese de la pérdida de peso a menudo induce a los pacientes a
pensar que están «curados» y a dejar el tratamiento, con lo que
vuelven a ganar peso. PREVALENCIA Y COSTES
Muchos tratamientos para la obesidad producen efectos Usando el IMC como indicador, la obesidad está claramente
adversos,7 un ejemplo de los cuales son las lesiones de insufi aumentando en prevalencia. Este incremento se inició en los
ciencia aórtica que ocurrieron hasta en el 25% de los pacientes años ochenta y continúa hasta el presente, aunque datos recien
tratados con la combinación de fenfluramina y fentermina. La tes indican que puede estar disminuyendo algo.3,4 La obesidad
posibilidad de efectos adversos como estos sigue preocupando afecta tanto a los niños como a los adultos.12 Estamos viendo
a los médicos, a los reguladores gubernamentales y al público ahora un aumento en la prevalencia de diabetes de tipo 2 en
en general. adolescentes, que está directamente relacionado con la creciente
prevalencia de obesidad. La obesidad tiene mayor prevalencia
en las poblaciones hispanas y afroamericanas.12,13 Entre 1960 y
DEFINICIONES 2002, tanto la altura como el peso promedios aumentaron en los
adultos de 20 a 74 años. Los hombres aumentaron en estatura
Índice de masa corporal de una media de 172,7 a 176,5 cm, y las mujeres de una media
Durante 50 años se ha producido un desplazamiento constante de 160 a 162,6 cm durante este período. Para los hombres, el
hacia arriba y a la derecha de la curva de distribución del peso peso subió de una media de 75,4 a 86,8 kg, y para las mujeres,
corporal. Esta tendencia puede apreciarse mejor usando el índice de una media de 63,7 a 74,6 kg. El IMC promedio aumentó de
de masa corporal (IMC), definido como el peso en kilogramos 25,2 a 28 kg/m2 para los hombres y de 24,8 a 28,2 kg/m2 para las
dividido por la altura (en metros) al cuadrado [P/(A)2], que mujeres durante este período de 42 años. El aumento en el peso
proporciona una definición operativa útil del sobrepeso.5 Un fue mayor en los hombres de edad avanzada que en los hom
IMC normal está entre 18,5 y 25 kg/m2. Un IMC entre 25 y bres jóvenes, pero lo contrario fue cierto para las mujeres, y las
29,9 kg/m2 se define operativamente como sobrepeso, y las per
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mujeres de edad avanzada ganaron menos peso que las mujeres

sonas con un IMC mayor de 30 kg/m2 son obesas, con especial jóvenes. Efectos similares se observan en los niños, con el peso
consideración para los culturistas y otros atletas entrenados de los chicos de 10 años subiendo de una media de 33,7 kg
para la resistencia. Por encima de 30 kg/m2, el IMC es espe en 1963 a 38,6 kg en 2002, y las chicas de 10 años subiendo de
cífico, pero no muy sensible para determinar la obesidad en una media de 35,2 kg a 40 kg en este mismo intervalo. Estos
comparación con el porcentaje de grasa corporal.10 Los valores aumentos de peso correspondieron con incrementos en el IMC.
por debajo de un IMC de 30 kg/m2 son menos específicos, pero Para los niños de 7 años, el IMC aumentó de una media de 15,8
todavía representan un buen punto de partida para evaluar a a 17 kg/m2 entre 1963 y 2002, y para las niñas subió de una
las personas con sobrepeso.1,2,4,5 media de 15,8 a 16,6 kg/m2. Para los chicos de 16 años, subió
de 21,3 a 24,1 kg/m2, y para las chicas, de 21,9 a 24 kg/m2 en
Adiposidad central este mismo intervalo.
La circunferencia de la cintura es una medida práctica de la La obesidad es costosa y representa entre el 3 y el 8% de
adiposidad central, que es un sustituto de medidas más precisas los presupuestos sanitarios en varios países.5,14 Los costes hos
de la grasa visceral, como se determina a partir de tomografía pitalarios y el uso de medicación también se intensifican con el
computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) del abdomen. aumento del IMC. En una gran organización de mantenimiento
Cuando se utilizaron el IMC y la circunferencia de la cintura de la salud, los costes anuales medios fueron el 25% más altos
para predecir el riesgo de hipertensión, dislipidemia y síndrome en los participantes con un IMC entre 30 y 35 kg/m2, y un 44%
104 Sección II Nutrición en gastroenterología
más altos en los que tenían un IMC por encima de 35 kg/m2 que disminuido gradualmente, reduciendo así el gasto energético.22
en los que tenían un IMC entre 20 y 25 kg/m2.15 Según los datos La obesidad puede «propagarse» de una persona a otra a través
del National Center for Health Statistics y el Framingham Heart de las interacciones sociales, aunque no se conocen los mecanis
Study, los costes para el tratamiento de por vida de la hiperten mos precisos de tal transferencia.20
sión, la hipercolesterolemia, la diabetes de tipo 2, la cardiopatía La flora intestinal está compuesta por billones de microor
y la enfermedad cerebrovascular en hombres y mujeres con un ganismos que afectan a la obesidad a través de la respuesta
IMC de 37,5 kg/m2 fueron 10.000 dólares más altos que para inmunitaria del intestino a los componentes estructurales de
los hombres y mujeres con un IMC de 22,5 kg/m2.16 las bacterias o a través de sus metabolitos, como los ácidos
grasos de cadena corta.23 La importancia de la microflora en
la obesidad se demuestra por el hecho de que la transferencia
CAUSAS de material fecal de un ratón congénitamente obeso (ob/ob) a
Desequilibrio energético un ratón libre de gérmenes produce aumento de peso en este
último, asociado con la producción de más acetato y butirato.24
Los humanos y otros animales obedecemos a la primera ley de
La microflora fecal de las personas obesas tiene un número
la termodinámica, que establece que la energía es una constante.
creciente de Firmicutes, mientras que las heces de individuos
Nos volvemos obesos durante un período amplio de tiempo
delgados tienen más Bacteroidetes. La proporción de estos dos
porque ingerimos más compuestos que contienen carbono y
filos o troncos en las heces también se ve afectada por la dieta;
nitrógeno como alimento de lo que utilizamos para el gasto
Bacteroidetes aumenta más con una dieta rica en hidratos de
energético diario.17 Desafortunadamente, esta importante ley
carbono que con una dieta con bajo contenido en grasas.25
de la naturaleza no nos informa sobre cuestiones tan relevantes
Algunos autores han descrito el ambiente actual como un
como la forma en que se regula la ingesta de alimentos, dónde
ambiente virulento o tóxico que ha aumentado el riesgo de
se almacena la grasa, por qué los hombres almacenan la grasa
obesidad para las personas que están genéticamente predis
de manera diferente que las mujeres y cómo los genes controlan
puestas a hacerse obesas. Para el huésped genéticamente
estos procesos.5,16,18
predispuesto, los excesos de energía de la comida, las toxinas
Un modelo epidemiológico es una buena manera de ver
ambientales y los virus, junto con una disminución del nivel
el balance energético y conceptualizar la obesidad como una
de actividad física, pueden conducir a la acumulación de grasa
enfermedad;5,6 en tal modelo, los agentes ambientales actúan
en los adipocitos.26
sobre un huésped para producir una enfermedad (fig. 7-2). La
enfermedad es una función de la virulencia del agente y de Agentes ambientales
la predisposición del huésped. Para la obesidad, los agentes
ambientales son los fármacos, los alimentos, las toxinas, la Factores intrauterinos
inactividad física, los virus, las bacterias intestinales y otras Varios acontecimientos ambientales intrauterinos influyen sobre
personas.5,6,19,20 Entre las clases importantes de fármacos, algu el peso posnatal y el aumento de peso y la gordura durante toda
nos de cuyos miembros pueden producir un aumento de peso, la vida.5 Son la diabetes materna, el tabaquismo materno27 y la
se encuentran los medicamentos antipsicóticos (p. ej., clozapi nutrición intrauterina, todos los cuales incrementan el riesgo de
na, olanzapina, risperidona), antidepresivos (p. ej., amitriptilina, una persona de sufrir aumento de peso corporal y diabetes más
imipramina, paroxetina), antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, adelante. Los hijos de madres que fuman durante el embarazo
tiazolidinedionas), anticonvulsivos (p. ej., valproato, gabapen presentan mayor riesgo de aumento de peso en sus primeras
tina), antihistamínicos (ciproheptadina), β-bloqueantes (p. ej., décadas de vida,27 al igual que los hijos de madres diabéticas y
propranolol) y glucocorticoides. Aunque los virus neurotrópi los recién nacidos pequeños para la edad gestacional.
cos pueden producir obesidad en animales experimentales, un
ejemplo humano más intrigante es la presencia de anticuerpos Entorno neonatal
contra el adenovirus 36 en algunas personas obesas y el hecho Los lactantes amamantados durante más de 3 meses pueden
de que este virus puede producir obesidad en los titíes.21 La tener un riesgo reducido de obesidad futura,28 lo que puede
exposición a compuestos similares a los estrógenos y otros reflejar diferencias en la microflora intestinal (microbioma)
perturbadores endocrinos y toxinas en el útero puede aumentar entre los lactantes alimentados con leche materna y los ali
el riesgo de obesidad más adelante en la vida. mentados con leche artificial.29 Los niños que duermen más
La comida es abundante en las sociedades occidentales, tienden a pesar menos cuando comienzan a ir a la escuela que
sobre todo los alimentos ricos en grasas. Además, el tamaño de los que duermen menos.5 El período neonatal es cuando se
las porciones ha aumentado, lo que proporciona más energía manifiestan por primera vez algunos de los factores genéticos
a las personas con cada porción. La actividad física puede haber para la obesidad.26
Rebote de adiposidad
El rebote de adiposidad se produce en la infancia entre las eda
des de 5 y 7 años, cuando el IMC deja de caer y empieza a subir.
El rebote temprano de adiposidad predice la obesidad futura.30
Aumento de peso inducido por fármacos
En nuestra práctica actual de medicar a gran parte de la
sociedad, no es sorprendente encontrar fármacos que pro
ducen aumento de peso, algunos de los cuales ya fueron
enumerados.31 En la mayoría de los casos, se pueden utilizar
estrategias alternativas para tratar a un paciente cuando el
aumento de peso está estrechamente asociado con el inicio de
una nueva medicación para las enfermedades mencionadas.
Cuando se examinó la unión de fármacos a receptores en el
cerebro, varios –entre ellos los receptores de histamina (H1),
FIGURA 7-2. Modelo epidemiológico de la obesidad. Los factores α1A-adrenérgico y de serotonina (5-HT2C y 5-HT6)– estaban rela
ambientales se muestran interactuando con el huésped propenso cionados con las diferencias en el aumento de peso asociado
para producir la enfermedad de la obesidad. con los fármacos antipsicóticos atípicos.32
Dieta grave de inicio temprano en niños.42 La ausencia de leptina o un

receptor de leptina ineficaz se asocia con una obesidad masiva
El tamaño de las porciones, la ingesta de grasa y el consumo de
en los seres humanos y los animales. La leptina tiene el doble
bebidas endulzadas con sacarosa (azúcar de mesa) o jarabe de
efecto de reducir la ingesta de alimentos y aumentar el gasto
maíz rico en fructosa han sido implicados en la actual epide
energético, y ambos favorecen la pérdida de grasa corporal. El
mia de obesidad.4,5,33 El consumo de refrescos predijo el futuro
tratamiento de los niños deficientes en leptina con esta hormona
aumento de peso en niños y adultos. El aumento de peso a
disminuyó su peso corporal y su sensación de hambre, lo que
partir de las bebidas está relacionado con el número de genes
indica la importancia de la leptina en las personas normales
asociado con el riesgo de aumento de peso.26,34 Dos ensayos
(v. «Factores neurofisiológicos», más adelante). Los individuos
clínicos aleatorizados en adolescentes indican que la reducción
heterocigóticos para la deficiencia de leptina tienen niveles
del consumo de refrescos puede retardar el aumento de peso.35,36
séricos bajos, pero detectables, de leptina y un aumento de la
Inactividad física adiposidad, lo que indica que los niveles bajos de leptina se
Los bajos niveles de actividad física, como ver la televisión, se asocian con un aumento de la sensación de hambre y de grasa
correlacionan con aumento de peso.37 De igual forma, en los corporal. La leptina también puede aumentar el gasto energé
indios pima, bajos niveles de gasto energético basal predijeron tico. Cuando la ingesta calórica se reduce de forma simultánea,
un aumento de peso,38 y entre los hombres con diabetes, la la administración de leptina disminuye las hormonas tiroideas
capacidad de ejercicio y la composición corporal predijeron la y el gasto energético resultante de 24 h, porque la leptina nor
mortalidad.39 El tiempo dedicado a ver la televisión se correla malmente cae con una ingesta calórica reducida.43
ciona con el porcentaje de niños con sobrepeso y, cuanto más Existen varios síndromes clínicos raros de obesidad con
se ve la televisión, mayor es el riesgo de sobrepeso y obesidad.5 una base genética.44 El síndrome de Prader-Willi es el más fre
cuente.45 Esta enfermedad se transmite por una anomalía en
Hábito tabáquico el cromosoma 15, todavía comprendida de forma incompleta,
Los fumadores tienen pesos corporales más bajos que los no y se caracteriza por un recién nacido hipotónico que presenta
fumadores, y el abandono del hábito tabáquico se asocia, por dificultades para alimentarse. Estos niños son mentalmente
lo general, con un aumento de peso.4,5,40 Se han ofrecido dos lentos, de baja estatura, tienen hipotonía e hipogonadismo,
explicaciones para el efecto del tabaquismo sobre el peso cor y son obesos. El síndrome de Bardet-Biedl puede deberse a
poral. La primera, que fumar es termógeno –es decir, la tasa cambios en muchos locus genéticos diferentes, todos los cuales
metabólica durante el acto de fumar es mayor que cuando la afectan al cilio primario.45 Estos niños tienen un trastorno visual
persona no está fumando–. La segunda, que fumar reduce el debido a anomalías retinianas, son mentalmente lentos y tienen
hambre y cambia las percepciones del gusto; los fumadores más dedos de lo normal (polidactilia).46
tienden a comer menos. La actual epidemia de obesidad se está produciendo sobre
un trasfondo genético que no cambia a un ritmo tan rápido
Virus como la explosión de la propia epidemia. Sin embargo, los
factores genéticos desempeñan claramente un papel importante
Un laboratorio ha comunicado que los humanos obesos tienen
en el desarrollo de la obesidad, y hasta ahora se han implicado
mayores niveles de anticuerpos contra una cepa de adenovirus
más de 50 de estos genes.26
(AM-36).21 Como se ha señalado anteriormente, este virus puede
producir obesidad cuando se administra a primates no huma Factores neurofisiológicos
nos, y este anticuerpo vírico, como marcador de infección vírica,
se encuentra en la circulación de muchas personas obesas. Una serie de péptidos desempeñan funciones importantes en
el desarrollo de la obesidad.47 El descubrimiento de la leptina
Microflora en 1994 abrió una nueva ventana para comprender el control
de la ingesta de alimentos y el peso corporal. La respuesta de
La microflora intestinal representa una masa muy grande
los niños deficientes en leptina al tratamiento con esta hormona
de células –más de 10 veces el resto de las células del cuerpo
reveló la crucial función que este péptido desempeña en el
humano–. Estos microorganismos pueden crear diferentes firmas
control del equilibrio energético.41 La leptina entra en el tejido
metabólicas y genéticas, tanto de los propios microbios intes
cerebral, probablemente por transporte a través de la barrera
tinales como del huésped (p. ej., expresión de ARNm y niveles
hematoencefálica, donde actúa sobre los receptores en el núcleo
de proteínas), que pueden detectarse en los líquidos corporales
arqueado para regular, de una manera conjugada, la producción
del huésped (p. ej., orina, sangre). Varios compuestos y/o meta
y liberación de al menos cuatro péptidos.48 La leptina inhibe la
bolitos potencialmente bioactivos son influidos directamente
producción del neuropéptido Y (NPY) y el péptido relacionado
por la microflora intestinal. La firma de la microflora puede ser
con agutí (AGRP), los cuales aumentan la ingesta de alimentos;
útil en el futuro para identificar biomarcadores que evalúen las
también estimula la producción de POMC, la fuente de la hor
interacciones entre la microflora, el huésped y los nutrientes
mona estimulante de los melanocitos α (α-MSH), que reduce
ingeridos. Un creciente conjunto de datos apoya el uso de los
la ingesta de alimentos.
abordajes alimentario y/o prebiótico o probiótico para cambiar
Otros tres sistemas peptídicos cerebrales se han relacio
de forma selectiva la composición de la microflora intestinal a
nado con el control de la alimentación. La hormona concen
favor de uno o más géneros específicos e incluso cepas específi
tradora de melanina (MCH) se encuentra en el hipotálamo
cas, que podrían afectar positivamente a la obesidad, el síndrome
lateral y disminuye la ingesta de alimentos cuando se inyecta
metabólico y el riesgo de hepatopatía grasa no alcohólica.19
en el sistema ventricular del cerebro.49 La orexina (también
Agentes del huésped llamada hipocretina) fue identificada durante la búsqueda
de péptidos unidos a la proteína G que afectan a la ingesta de
Causas genéticas alimentos;48 aumenta la ingesta de alimentos y desempeña una
Varios genes presentan una intensa relación con el desarrollo función en el sueño. Los endocannabinoides (anandamida y
de obesidad.41 El gen receptor de la melanocortina 4 (MC-4), el 2-araquidonilglicerol) también aumentan la ingesta de ali
gen de la leptina, el gen de la proopiomelanocortina (POMC) y mentos al actuar sobre los receptores cannabinoides de tipo 1
el gen agutí tienen importantes efectos sobre la grasa corporal (CB1). 50 Existen dos receptores cannabinoides que fueron
y los depósitos de grasa. Existen cinco receptores de MC; MC-4 identificados originalmente cuando se usó tetrahidrocanna
y MC-3 se encuentran principalmente en áreas del cerebro que binol, el ingrediente activo de la marihuana, para identificar su
afectan a la alimentación. Las anomalías genéticas en el receptor receptor endógeno. Estos receptores se localizan en el cerebro
MC-4 pueden representar hasta el 6% de los casos de obesidad y en muchos tejidos periféricos.42
Los péptidos intestinales, como el péptido similar al gluca insulina. Estos productos del adipocito, a su vez, modifican los
gón (GLP), la pancreocimina o colecistocinina (CCK), el poli procesos metabólicos de otros órganos en el huésped.53,54 Para
péptido pancreático (PP) y el polipéptido YY (PYY), reducen el huésped predispuesto, estos cambios metabólicos conducen
la ingesta de alimentos,5 mientras que la grelina, un pequeño a su vez a hiperinsulinemia, ateroesclerosis, hipertensión, y
péptido producido en el estómago, la estimula.47 estrés físico sobre los huesos y las articulaciones.
El metabolismo de los ácidos grasos en el cerebro puede ser
otro importante punto de control. La oxidación de los ácidos gra Tejido adiposo pardo
sos modula la actividad de la 5’-monofosfato de adenosina cinasa El tejido adiposo pardo surge de las células mesenquimatosas
(AMPK), una enzima que es activada o inhibida en relación con que también pueden producir tejido muscular. Tiene la capa
la proporción de monofosfato de adenosina (AMP) a trifosfato de cidad de disociar la oxidación de sustratos de la formación
adenosina (ATP), y se piensa que es el punto central subyacente de ATP desacoplando este proceso en la membrana mitocon
en el sistema de control de la ingesta de alimentos a nivel central.51 drial. Es importante para mantener la temperatura corporal en
muchos mamíferos tras el nacimiento, pero tiende a atrofiarse
en los animales adultos. Si se activa, este tejido podría ser capaz
ANATOMÍA PATOLÓGICA Y FISIOPATOLOGÍA de reducir el riesgo de obesidad, al disipar la energía de los
La anatomía patológica y la fisiopatología de la obesidad descan alimentos como calor en lugar de almacenarla como grasa, pero
san en los cambios en los adipocitos que almacenan la grasa.4 Los este concepto tiene que ser todavía convertido en un mecanis
adipocitos hipertróficos son el signo distintivo de este proceso, y mo útil para prevenir la obesidad. Recientes hallazgos de RM
producen efectos a través de su masa aumentada, lo que incre muestran que los seres humanos adultos tienen tejido adiposo
menta el desgaste de las articulaciones y hace de las personas con pardo que es activado por el sistema nervioso simpático, y
sobrepeso candidatos evidentes al estigma. Los adipocitos hiper que es menos evidente en las personas de edad avanzada y las
tróficos fabrican muchos productos de adipocina y moléculas expuestas a temperaturas más altas.56
inflamatorias que afectan a células distantes.4 Además de los
adipocitos hipertróficos, algunas personas también tienen un Grasa visceral y ectópica
mayor número de adipocitos con recambio lento.52 Datos considerables indican que, en comparación con la grasa
corporal total, la grasa visceral tiene una relación más directa
El adipocito como célula endocrina con las complicaciones de la obesidad.11 La adiposidad central
Para comprender la fisiopatología de los problemas de salud es un componente clave del síndrome metabólico, cuyos crite
asociados con la obesidad son esenciales dos mecanismos. El rios diagnósticos se basan en las recomendaciones del National
primero es el aumento de la masa grasa, que explica el estigma Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III and
de la obesidad físicamente evidente y la artrosis y la apnea del International Criteria.57,58 Estos comprenden la circunferencia de
sueño acompañantes (fig. 7-3). 5 El segundo es el aumento la cintura (mujeres > 88 cm, hombres > 102 cm); colesterol unido
del número de adipocinas producidas por adipocitos hiper a lipoproteínas de alta densidad (HDL) (mujeres < 50 mg/dl
tróficos, que actúan localmente o sobre órganos distantes.53,54 [< 1,29 mmol/l], hombres < 40 mg/dl [< 1,03 mmol/l]); glucosa
El descubrimiento de la leptina catapultó al adipocito al campo en ayunas (≥ 110 mg/dl [≥ 6,2 mmol/l]); nivel de triglicéridos
de las células endocrinas. Además de la leptina, los adipocitos (≥ 150 mg/dl), y presión arterial (≥ 130/85 mmHg). Un aumen
secretan muchas otras citocinas, angiotensinógeno, adipsina y to de la grasa visceral se asocia, a menudo, con un incremento
metabolitos, como ácidos grasos libres y lactato. El angiotensi de la grasa hepática e intramiocelular, parte de la cual puede
nógeno es una enzima implicada en el control de la presión arte ser impulsada por la fructosa alimentaria.59
rial. La adipsina es idéntica al complemento D, un factor clave
en la coagulación de la sangre. En contraste con estos productos
de los adipocitos, la liberación de adiponectina, el péptido más
COMPLICACIONES Y CONSECUENCIAS
abundante producido por los adipocitos, está disminuida en la Enfermedades y trastornos
obesidad.55 Los niveles elevados de adiponectina se asocian con
sensibilidad a la insulina, y los niveles bajos, con resistencia a la
Trastornos relacionados con los adipocitos viscerales
e hipertróficos
El exceso de grasa corporal, sobre todo de grasa visceral y ectó
pica, aumenta el riesgo de una serie de enfermedades como una
consecuencia metabólica de los adipocitos hipertróficos o como
resultado del incremento de la masa grasa.5,6,65
Diabetes
El riesgo de diabetes aumenta a medida que lo hace el IMC,
y es especialmente pronunciado cuando el IMC es mayor de
30 kg/m2. El aumento de peso en la madurez, independiente
del peso alcanzado, aumenta tanto el riesgo de intolerancia a la
glucosa66 como el de cardiopatía. La presión arterial aumenta
de forma lineal con el IMC, y la hipertensión está presente
aproximadamente en la mitad de las personas muy obesas en
la evaluación inicial.67 En el Nurses Health Study, los valores
de IMC a los 18 años y a mitad de la vida se asociaron de forma
positiva con el desarrollo de hipertensión.5
Trastornos lipídicos
FIGURA 7-3. Patogenia de los problemas de salud asociados con La dislipidemia, caracterizada por un nivel de colesterol HDL
la obesidad. La masa grasa y las respuestas a las sustancias bajo y de triglicéridos alto, es más frecuente en la obesidad,
producidas por los adipocitos pueden explicar la mayoría de especialmente con la adiposidad central.67 Cuando se acompaña
las enfermedades provocadas por una obesidad prolongada. de hipertensión y un nivel sérico elevado de glucosa, estos
DM, diabetes mellitus; ECV, enfermedad cardiovascular; trastornos cumplen con los criterios del National Cholesterol
HGNA, hepatopatía grasa no alcohólica. Education Program para el llamado síndrome metabólico.57 Un
metaanálisis de 21 estudios de cohortes indicó que los efectos forma su contenido de colesterol y, tal vez, reduciendo este
adversos de la obesidad sobre la presión arterial y los lípidos riesgo. Del mismo modo, puede ser aconsejable el uso de ácidos
representan aproximadamente la mitad del exceso de riesgo de biliares (p. ej., ácido ursodesoxicólico) si se piensa que el riesgo
cardiopatía isquémica.68 de formación de cálculos biliares está aumentado.
Enfermedades cardiovasculares Hepatopatía
Dado que la cardiopatía isquémica representa casi la mitad Hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) es el término empleado
de todas las muertes en nuestra sociedad, su relación con la para describir una constelación de anomalías hepáticas asocia
obesidad es especialmente importante.69 En un estudio, un das con el sobrepeso: hepatomegalia, resultados elevados de las
aumento del IMC de 1,1 kg/m2 elevó el riesgo de enfermedad pruebas bioquímicas hepáticas e histología hepática anómala,
cardiovascular grave en un 6%.70 La obesidad también aumenta como esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis (v. capítu
el riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva71 y fibrilación lo 87).81 La HGNA puede reflejar un aumento de la producción
auricular.72 Gran parte de este aumento de riesgo de cardiopatía de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) asociado con
se asocia con la adiposidad central.11 El estudio INTERHEART hiperinsulinemia. Un estudio que usó un análisis transversal
de pacientes de 52 países mostró que la adiposidad abdominal de biopsias hepáticas señaló que, en pacientes con sobrepeso,
representa el 20% del riesgo atribuible a la población para un las prevalencias de esteatosis, esteatohepatitis y cirrosis son
primer infarto de miocardio.73 aproximadamente del 75, el 20 y el 2%, respectivamente.82 Los
datos del Homeostasis Assessment Model (HOMA), un medio
Hipertensión utilizado con el objeto de desarrollar modelos matemáticos
La presión arterial está a menudo aumentada en las personas para describir la regulación de la glucosa, han demostrado
con sobrepeso.74 En el Swedish Obese Subjects Study,67 la hiper que, cuanto más marcada es la resistencia a la insulina, mayor
tensión estaba presente en el inicio del estudio en el 44-51% es la prevalencia de esteatosis intensa.83 Usando la ecografía
de las personas. Por cada descenso de 1 mmHg en la presión para diagnosticar el aumento de la grasa hepática, Hamaguchi
arterial diastólica, el riesgo de infarto de miocardio disminuyó et al.84 encontraron que, en una población sana de hombres y
en un estimado del 2 al 3%. La obesidad y la hipertensión inter mujeres japoneses de 21 a 80 años, hubo una incidencia del
actúan con la función cardíaca. En personas con sobrepeso se 10% de nuevos casos de HGNA tras un seguimiento medio de
produce una dilatación ventricular excéntrica, mientras que la 414 días, y que esta fue predicha por la existencia de síndrome
hipertensión en personas con peso normal produce una hiper metabólico. Si se sospecha un aumento de grasa en el hígado,
trofia concéntrica del corazón con un engrosamiento uniforme una ecografía hepática puede proporcionar una estimación
de las paredes ventriculares. El aumento de la precarga y del cuantitativa que es mucho mejor que los resultados séricos de
trabajo sistólico se asocia con hipertensión. La combinación de las pruebas bioquímicas hepáticas. Tanto el síndrome metabó
sobrepeso e hipertensión da lugar al engrosamiento de la pared lico como la HGNA pueden estar relacionados con la ingesta
ventricular y a un volumen cardíaco más grande y, por tanto, a de fructosa, como se indica en la figura 7-4.59
una mayor probabilidad de insuficiencia cardíaca.75
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Nefropatía El sobrepeso también puede ser un factor que contribuye a
La obesidad puede afectar al riñón de varias formas. Una la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) (v. capítu
glomerulopatía relacionada con la obesidad, caracterizada lo 44). Un metaanálisis que consta de un total de nueve estudios
por glomeruloesclerosis segmentaria focal, ha aumentado de examinó la asociación de ERGE con el IMC85 y mostró una
forma considerable, del 0,2% de biopsias recogidas entre 1986 asociación estadísticamente significativa en seis. La esofagitis
y 1990 hasta el 2% de muestras tomadas entre 1996 y 2000.76 erosiva y el adenocarcinoma esofágico fueron más frecuentes
Los pacientes con sobrepeso también presentan mayor riesgo en la obesidad. En un metaanálisis, el cociente de posibilidades
de litiasis renal.77 Por último, el IMC se relaciona con el riesgo de para la ERGE fue de 1,43 en el grupo de sobrepeso (IMC de 25
nefropatía terminal. En un estudio del Kaiser Permanente a 29,9 kg/m2) en comparación con el grupo de peso normal y
Group of Northern California, Hsu et al.78 encontraron que un subió a 1,94 cuando el IMC fue mayor de 30 kg/m2.85
IMC más alto es un factor de riesgo progresivamente mayor
para la nefropatía terminal que persiste, incluso, tras corregir Cáncer
por múltiples posibles factores de confusión, como la presión La incidencia de determinadas formas de cáncer es considera
arterial o la diabetes mellitus iniciales. blemente mayor en pacientes obesos.86,87 Los hombres obesos
presentan mayor riesgo de cáncer de colon, recto y próstata,
Colecistopatía mientras que en las mujeres obesas son más frecuentes los cán
La colelitiasis es la principal enfermedad hepatobiliar asocia ceres del sistema reproductivo y de la vesícula biliar que en
da con el sobrepeso.79 Parte de la explicación es el aumento las no obesas. Una explicación para el mayor riesgo de cáncer
del recambio de colesterol relacionado con la grasa corporal
endometrial en las mujeres con sobrepeso es el aumento de la

total;80 la producción de colesterol está linealmente relacionada producción de estrógenos por las células del estroma en el tejido
con la grasa corporal (es decir, se sintetizan ≈20 mg/día de adiposo. Esta producción aumentada se relaciona con el grado
colesterol adicional por cada kg de grasa corporal extra). Un de exceso de grasa corporal y representa una fuente importante
aumento de 10 kg en la grasa corporal conduce a la síntesis de producción de estrógenos en las mujeres posmenopáusi
diaria de tanto colesterol como el contenido en la yema de un cas. El cáncer de mama no solo está relacionado con la grasa
huevo. El colesterol aumentado es excretado a su vez en la corporal total, sino que también puede tener una relación más
bilis, donde elevadas concentraciones de colesterol en relación importante con la grasa corporal central, lo que puede ayudar a
con ácidos biliares y fosfolípidos aumentan la probabilidad de explicar por qué el riesgo de cáncer de mama está aumentado a
precipitación de colelitiasis de colesterol en la vesícula biliar. los 75 años en las mujeres en el cuartil más alto en comparación
Otros factores, como las condiciones de nidación, también están con el cuartil más bajo de IMC.88 El aumento de grasa visceral
involucrados en la determinación de si se forman cálculos bilia medido por TC muestra una importante relación con el riesgo
res (v. capítulo 65).80 Durante la pérdida de peso, aumenta la de cáncer de mama.
probabilidad de formación de colelitiasis, porque el flujo de El Nurses’ Health Study ha aclarado bastante la relación
colesterol movilizado desde la grasa está incrementado en todo entre el peso corporal y el cáncer de mama. Las mujeres que
el sistema biliar. Las dietas con niveles moderados de grasa engordaron 25 kg o más después de los 18 años presentaron
estimulan la contracción de la vesícula biliar, vaciando de esta mayor riesgo de cáncer de mama (riesgo relativo [RR], 1,45;
pesadas y también en las que aumentaron más de peso durante

su embarazo.92 El aumento de más de 18,6 kg de peso también
incrementa el riesgo de parto por cesárea. El riesgo de infec
ción urinaria posparto también parece estar aumentado en las
mujeres con sobrepeso, basándose en un estudio observacional
de 60.167 mujeres.93
En un gran estudio retrospectivo de Escocia que comparó
mujeres nulíparas y multíparas, las mujeres nulíparas tenían un
aumento de parto prematuro programado, muerte neonatal y
pesos de recién nacidos inferiores a 1.000 g; estos efectos fueron
mayores en las mujeres con un IMC superior a 35 kg/m2.94
Neumonía
La neumonía adquirida en la comunidad puede ser un riesgo
adicional relacionado con estar obeso. En el Health Professio
nals Follow-up Study y en el Nurses’ Health Study II, el riesgo
de neumonía se incrementó a medida que aumentó el IMC.95
Un considerable aumento de peso en las mujeres después de los
18 años también incrementó el riesgo de neumonía.
Trastornos asociados con el aumento de la masa grasa
Apnea obstructiva del sueño
El principal trastorno de la función pulmonar en las personas
obesas se produce por una disminución del volumen pulmonar
residual secundaria al aumento de la presión abdominal sobre el
diafragma;96,97 la distribución de la grasa, independientemente
de la grasa total, también afecta a la capacidad respiratoria. En
contraste con los efectos relativamente benignos del exceso de
peso sobre la función respiratoria, el sobrepeso se asocia a menu
do con la apnea del sueño, que puede ser grave y asociarse con
una reducción importante en la saturación nocturna de oxíge
no.98 La apnea del sueño es mucho más frecuente en los hombres
que en las mujeres. Las personas con apnea del sueño presentan
un aumento del índice de ronquidos y de la intensidad máxima
FIGURA 7-4. Modelo que muestra algunas posibles consecuencias
de aumentar la ingesta de fructosa y energía a partir del azúcar
de los ruidos nocturnos. Una hipótesis interesante es que el
o del jarabe de maíz rico en fructosa en las bebidas. TAV, tejido aumento de la circunferencia del cuello y de los depósitos de
adiposo visceral. grasa en el área faríngea puede conducir a la apnea obstructiva
del sueño del sobrepeso. Como cabía esperar, la apnea del sueño
mejora considerablemente con la pérdida de peso.99
P < 0,001); las mujeres que engordaron 10 kg o más después de
Enfermedades de los huesos, las articulaciones, los músculos,
la menopausia también presentaron mayor riesgo de cáncer de
mama en comparación con las mujeres cuyo peso permaneció el tejido conjuntivo y la piel
estable. Las mujeres que consiguieron y mantuvieron una pér La artrosis está muy aumentada en las personas con sobrepe
dida de peso de 10 kg o más y no usaron hormonas posmeno so. La artrosis que se desarrolla en las rodillas y los tobillos pue
páusicas presentaron menor riesgo que las que mantuvieron de estar directamente relacionada con el traumatismo asociado
un peso estable.89 Por último, un proyecto de agrupamiento con el grado de exceso de peso corporal,100 pero el aumento de
de datos de 13 estudios de cohortes encontró que el riesgo artrosis en otras articulaciones que no soportan peso indica
relativo de carcinoma de células renales se incrementó a 2,1 en que algunos componentes del síndrome de sobrepeso alteran
los pacientes con un IMC superior a 30 kg/m2 en comparación el metabolismo del cartílago y el hueso, con independencia del
con los que tenían un IMC inferior a 23 kg/m2.90 soporte del peso. La artrosis representa un componente impor
tante de los costes sanitarios de tener sobrepeso. El aumento del
Efectos endocrinos peso corporal también produce discapacidad por la enfermedad
Diversos cambios endocrinos están asociados con la obesidad, articular. Usando los datos de la encuesta telefónica del Behav
como el síndrome del ovario poliquístico (SOP), que se carac ioral Risk Factor Surveillance System en personas mayores de
teriza por hirsutismo, oligomenorrea, acusada resistencia a la 45 años, Okoro et al.101 encontraron que el sobrepeso de clase 3
insulina, hiperactividad de las glándulas adrenales y reducción (IMC > 40 kg/m2) se asoció con discapacidad con indepen
de la fertilidad en hombres y mujeres.91 En el Nurses’ Health dencia de si los individuos comunicaron reumatismo articular
Study, a medida que aumentaba el IMC, subía el riesgo relativo o no. Incluso las personas obesas más ligeras presentaron una
de infertilidad. En comparación con el grupo de referencia, que mayor probabilidad de discapacidad en comparación con los
tenía un IMC de 20 a 21,9 kg/m2, el riesgo relativo de inferti encuestados de peso normal, y la pérdida de peso redujo la
lidad fue de 1,7 para un IMC de 26 a 27,9 kg/m2 y de 2,7 para discapacidad.102,103
un IMC superior a 30 kg/m2. La artritis reumatoide y el IMC tienen una relación para
La obesidad también influye sobre el resultado del embara dójica. En un estudio de artritis reumatoide que acumuló 123
zo. El aumento del peso corporal antes del embarazo se asoció muertes en 3.460 años-paciente de observación, se encontró que
con un incremento considerable y relacionado con el peso de el IMC estaba inversamente relacionado con la mortalidad, aun
la probabilidad de parto por cesárea. El peso del recién naci que el período de estudio fue relativamente corto, y el número
do prematuro fue mayor en las mujeres más pequeñas. Las de personas, relativamente pequeño.104
mujeres más pesadas tuvieron niños más pesados. Los recién Varios cambios cutáneos se asocian con el exceso de peso.105
nacidos con bajo peso eran menos probables en las mujeres más Las estrías son frecuentes y reflejan la presión sobre la piel de
los depósitos lobulares de grasa en expansión. Acantosis nigri- La reducción de peso también disminuye el riesgo de enfer
cans se refiere a una profundización de la pigmentación en los medades derivadas de la obesidad, como las enfermedades car
pliegues del cuello, los nudillos y las superficies extensoras que diovasculares, los accidentes cerebrovasculares y el cáncer.113,114
se produce en muchas personas con sobrepeso. En las personas El Diabetes Prevention Program (DPP) es un claro ejemplo
con peso normal, esto puede ser un signo de un mayor riesgo de una reducción en el riesgo de desarrollar diabetes gracias
de cáncer o de resistencia a la insulina, pero, cuando se asocian a la pérdida de peso. Después de una media de 2,8 años de
con obesidad, tales riesgos son poco frecuentes. El hirsutismo seguimiento en 3.234 personas con intolerancia a la glucosa, los
en las mujeres obesas puede reflejar una producción excesiva que fueron asignados al azar al tratamiento intensivo de estilos
de andrógenos como consecuencia de un incremento de la de vida perdieron el 7% de su peso corporal y mostraron un
actividad aromatasa en el tejido adiposo, lo que puede afectar a descenso del 58% en su riesgo de desarrollar diabetes.115
los ciclos menstruales y la ovulación.5 El tejido adiposo también La presión arterial también se beneficia de la pérdida de
puede producir estrógenos y, en las mujeres posmenopáusicas peso. En el estudio de Framingham, una modesta reducción
obesas, puede ser su principal fuente de estrógenos. de peso de al menos 6,8 kg o más condujo a una reducción del
28% en el riesgo de hipertensión en adultos de mediana edad y
Disfunción psicosocial a una reducción del 37% en las personas de edad avanzada.116
El sobrepeso supone un estigma tanto para los niños como En un ensayo clínico que usó las intervenciones de estilo de
para los adultos;106,107 es decir, las personas con sobrepeso están vida para reducir la presión arterial (TOPH II), el riesgo de ser
expuestas a la desaprobación pública. La desaprobación de la hipertenso se redujo el 42% a los 6 meses y el 22% a los 18 meses.
obesidad ha empeorado durante los últimos 40 años.108 Los En los que mantuvieron una pérdida de peso de 4,5 kg durante
niños con sobrepeso tienen una imagen negativa de sí mismos, 30 meses, el riesgo de hipertensión se redujo el 65%.117
y su funcionamiento físico y social es notablemente inferior Los episodios de apnea también se ven influidos por los
al de los niños con peso normal. Las mujeres con sobrepeso cambios de peso. En relación con el peso estable, una pérdida
parecen presentar mayor riesgo de disfunción psicosocial en de peso del 10% predijo una reducción del 26% en el índice de
comparación con los hombres con sobrepeso, posiblemente apnea-hiperpnea.118 En una revisión sistemática de estudios de
debido a la mayor presión social sobre las mujeres para estar pérdida de peso a largo plazo en adultos obesos, los abordajes
delgadas.109 Una revisión sistemática ha demostrado que, en alimentario y de estilos de vida y las intervenciones farmacoló
cuatro de ocho estudios que cumplían los criterios de inclusión gicas mejoraron los marcadores de enfermedad cardiovascular,
en la investigación, las personas obesas presentaban un mayor especialmente en los pacientes con factores de riesgo cardiovas
riesgo de demencia.110 cular en el inicio del estudio.119 La calidad de vida también
mejora tras la pérdida de peso.120
Muerte
La mortalidad y el IMC tienen una relación en forma de J en, EVALUACIÓN
prácticamente, todos los estudios.5,60 Entre las más de 90.000 Los peligros del exceso de peso y los beneficios de la pérdida
mujeres de la Women’s Health Initiative hubo un aumento gra de peso apuntan a la necesidad de una evaluación cuidadosa
dual en el riesgo de muerte a medida que el IMC se incremen del paciente con sobrepeso. El NHLBI ha proporcionado un
taba desde un IMC normal a otro superior a 40 kg/m2.60 En los algoritmo para evaluar al paciente con sobrepeso.2 Es un marco
más de 527.000 hombres y mujeres en la cohorte estadounidense útil para ver la información recogida durante la evaluación de
NIH-AARP de personas de 50 a 71 años, el riesgo de muerte los pacientes individuales (fig. 7-5).
estaba aumentado tanto en los que tenían sobrepeso como en Los componentes básicos de la evaluación de cualquier
los obesos.61 En un estudio coreano aún más extenso, tanto el paciente con sobrepeso u obeso son un registro de los acon
sobrepeso como la obesidad en los hombres y las mujeres se tecimientos pasados asociados con el problema de peso del
relacionaron con unas mayores tasas de muerte en comparación paciente, una exploración física y una evaluación de laboratorio
con las personas con peso normal.62 Otra cohorte estadouniden adecuada.121 La siguiente discusión utiliza los criterios recomen
se de más de 80.000 hombres y mujeres fue seguida durante dados por la Preventive Services Task Force estadounidense
más de 14,7 años y durante 1,23 millones de personas-años de 122
y también tiene en cuenta los informes del NHLBI2 y de la
seguimiento. Excluyendo los primeros 5 años de muerte en OMS.1 La importancia de evaluar a las personas con sobrepe
hombres y mujeres, los menores de 55 años mostraron un riesgo so ha aumentado a medida que la epidemia de sobrepeso ha
de muerte directamente relacionado con el IMC, empezando empeorado, y se ha incrementado el número de pacientes que
con un IMC de 21 kg/m2 en las mujeres y 23 kg/m2 en los hom posiblemente necesitan tratamiento.
bres. En los mayores de 55 años, el aumento en la mortalidad se
produjo con un IMC más alto (25 kg/m2 en las mujeres y 30 kg/ Anamnesis
m2 en los hombres).63 Una publicación en 2013 del National Es importante identificar los acontecimientos específicos asocia
Center for Health Statistics sostuvo que el intervalo de IMC de dos con el aumento del peso corporal del paciente. ¿Ha habido
25 a 29,9 kg/m2 puede conllevar menos riesgo, pero ello ha sido un aumento repentino de peso o el peso corporal ha ido subiendo
criticado en muchos sectores, y la mayoría prefiere seguir con de forma constante durante un largo período de tiempo? Se
el concepto de un aumento gradual en el riesgo que comienza consideran tres categorías de aumento de peso: menos de 5 kg;
con un IMC de 22 a 25 kg/m2.64 de 5 a 10 kg, y más de 10 kg. Además del aumento total de peso,
al decidir el grado de riesgo para un paciente dado debería con
Beneficios de la pérdida de peso siderarse la velocidad de dicho aumento después de los 20 años.
La pérdida de peso mejora la perspectiva de salud de muchas El aumento de peso se asocia con un mayor riesgo para la salud,
maneras.4 Reduce el riesgo de muerte en los pacientes obesos y cuanto más rápidamente el paciente esté aumentando de peso,
que han sido tratados con cirugía bariátrica. En un estudio de más preocupado debería estar el profesional sanitario. También
Suecia111 con más de 4.000 pacientes, la mitad de los cuales deberían identificarse los programas de pérdida de peso llevados
fueron sometidos a uno de los tres tipos de operaciones bariá a cabo por el paciente tanto si han tenido éxito como si no. Un
tricas (v. más adelante), hubo una reducción en la mortalidad estilo de vida sedentario aumenta el riesgo de muerte prematura.
del 24% después de 10,9 años. Otro estudio de Utah112 comparó Es importante determinar si el paciente proviene de una
más de 7.000 pacientes que recibieron una derivación gástrica familia en la que el sobrepeso es frecuente (lo más habitual)
(v. más adelante) con los emparejados por peso y edad, y mostró o si ha desarrollado el sobrepeso en una familia con pocos
una reducción en la mortalidad del 56% después de 7,1 años.112 miembros con este problema. Este último escenario indica la
FIGURA 7-5. Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la obesidad, desarrollado por The National Heart, Lung and Blood Institute
(NHLBI). A, altura; H, hombres; Hx, antecedentes; IMC, índice de masa corporal; M, mujeres. (Tomado de Carpenter KM, Hasin DS, Allison
DB, Faith MS. Relationships between obesity and DSM-IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from
a general population study. Am J Public Health 2000; 90:251-7.)
necesidad de una búsqueda de factores ambientales que pueden juicios clínicos sobre el grado de riesgo para el paciente indivi
estar contribuyendo al aumento de peso. Diferentes estudios dual. Durante la pérdida de peso, el peso corporal es más útil
han demostrado que se produce una alteración en el receptor que el IMC, porque la estatura no cambia durante este período,
MC-4 en el 2,5-5,5% de los niños y adolescentes con un IMC y la necesidad de utilizar la altura al cuadrado hace más difícil
superior a 30 kg/m2.42 Este defecto genético es uno de los más el cálculo al médico y al paciente.
comunes de los asociados con cualquier enfermedad crónica y, Después del IMC, la circunferencia de la cintura es la segunda
en el tratamiento de las personas con sobrepeso, puede llegar determinación fundamental para evaluar a la persona con sobre
a ser importante llevar a cabo una evaluación de este defecto. peso. La circunferencia de la cintura es la medida más fácil para
evaluar la adiposidad central y se determina usando una cinta
Exploración física metálica o de plástico no elástica. Las medidas se suelen tomar
El primer paso en el examen clínico del paciente con sobrepeso bien en el ombligo o en el punto medio entre la costilla inferior y
es determinar las constantes vitales, entre otras el IMC y la la cresta suprailíaca. La circunferencia de la cintura es una buena
circunferencia de la cintura además del pulso y la presión arte estrategia para seguir el progreso clínico de la pérdida de peso,
rial.121 La medición exacta de la altura y el peso es el paso inicial sobre todo si los pacientes se vuelven más activos físicamente, ya
en la evaluación clínica,122 porque se necesitan para determinar que en tal caso la pérdida de masa muscular puede lentificarse,
el IMC (v. anteriormente). El IMC presenta una correlación pero la grasa seguirá movilizándose. La relación de la grasa
razonable con la grasa corporal y una relación curvilínea con el central con los factores de riesgo para la salud varía entre las
riesgo. El riesgo se ha dividido de forma arbitraria por puntos poblaciones, así como dentro de ellas. Los americanos de origen
de corte derivados de los datos recogidos en personas caucá japonés y los indios del sur de Asia presentan relativamente más
sicas. Ahora está claro, sin embargo, que los diferentes grupos grasa visceral y tienen, por tanto, mayor riesgo para un IMC
étnicos presentan diferentes porcentajes de grasa corporal para o grasa corporal total dados que los caucásicos.124 Aun cuando el
el mismo IMC,123 por lo que el IMC debe ser interpretado en IMC sea inferior a 25 kg/m2, la grasa central puede estar aumen
un contexto étnicamente específico. En 2008, los resultados tada, sobre todo en las poblaciones asiáticas, y puede incrementar
publicados de una conferencia asiática utilizaron niveles infe el riesgo de enfermedad.124 La adiposidad central es importante,
riores de IMC para definir el sobrepeso (IMC > 23 kg/m2) y la especialmente con un IMC entre 22 y 29 kg/m2.
obesidad (IMC > 25 kg/m2); el mismo IMC presumiblemente La presión arterial debería medirse con cuidado. La hiper
conlleva un diferente nivel de riesgo en varias poblaciones.124 tensión es susceptible de mejora con la alimentación125 y es un
Estas diferencias deben ser tenidas en consideración al hacer criterio importante para el diagnóstico de síndrome metabólico.
Para una medición más precisa, el paciente debería estar sen

tado tranquilamente durante 5 min antes de medir su presión
TRATAMIENTO
arterial con un tensiómetro bien calibrado. Deberían seguirse El realismo es un aspecto importante del tratamiento de la
los criterios de presión arterial de las recomendaciones de la obesidad. Para la mayoría de las formas de tratamiento (p. ej.,
Seventh Joint National Commission: una presión arterial normal psicoterapia conductista, dieta, ejercicio), la pérdida de peso
es menor de 120/80 mmHg; la prehipertensión es una presión se estanca en un 10% por debajo de los valores iniciales. Para
arterial sistólica (PAS) de 120 a 139 mmHg y una presión arterial muchos pacientes, esta es una experiencia frustrante, porque
diastólica (PAD) de 80 a 89 mmHg; hipertensión es PAS/PAD su «peso soñado» requeriría una pérdida de casi el 30% de su
de 140/90 mmHg y claramente requiere un tratamiento si se peso corporal.127 Sin embargo, salvo con la cirugía, el resultado
confirman tales valores de presión arterial. Las personas con esperable es una pérdida de peso del 10%. Es importante que
prehipertensión deben ser observadas con atención. el paciente y el médico se den cuenta de que una pérdida de
La acantosis nigricans (v. anteriormente) en personas con peso inicial del 10% del peso corporal debería considerarse un
peso normal puede significar un aumento de la resistencia a éxito, y que tal pérdida de peso disminuye los riesgos para
la insulina o malignidad, pero no suele ser el caso en la obesi la salud de la obesidad.119 Dado que la obesidad no tratada
dad. Si se sospecha, sin embargo, es necesaria una evaluación conducirá a una serie de enfermedades asociadas, existen dos
adicional. estrategias terapéuticas: 1) esperar hasta que se desarrollen las
enfermedades asociadas (p. ej., diabetes, hipertensión o dis
Pruebas analíticas lipidemia) y tratarlas de forma individual, o 2) tratar la propia
Deberían medirse en el suero los lípidos, la glucosa, la proteína obesidad, reduciendo así el riesgo de desarrollar diabetes,
C reactiva (ahora medida como CRP ultrasensible [hs-CRP]) y hipertensión y otras enfermedades asociadas. Es preferible el
otros parámetros indicados a partir de la anamnesis y la explo segundo abordaje.
ración física. Unos niveles elevados de glucosa en ayunas, bajos
de colesterol HDL y altos de triglicéridos son componentes Dietas
aterógenos del síndrome metabólico. Junto con la presión arte Para adelgazar, una persona debe consumir menos calorías
rial elevada, es posible clasificar al paciente como que tiene el (comer menos alimentos) de las que el cuerpo necesita para las
síndrome metabólico usando los criterios propuestos por un actividades diarias. Existen muchos planes de alimentación
grupo de trabajo internacional (v. anteriormente).58 Una persona para personas con sobrepeso (tabla 7-1).128 Pueden ser clasifi
tiene el síndrome metabólico si tres de los cinco criterios son cados como los que tienen bajo contenido en grasas (Ornish,
anómalos. La medición del colesterol LDL también es impor Jenny Craig), los hipoglucídicos (Atkins, South Beach), los que
tante, porque puede necesitar un tratamiento independiente restringen la mayoría de los nutrientes, las llamadas dietas hipo
de la obesidad o la adiposidad central. Una prueba de hs-CRP calóricas equilibradas (Weight Watchers, la dieta volumétrica,
positiva junto con un nivel sérico elevado de colesterol LDL es Slim-Fast, eDiets), las que dan preferencia a un tipo de alimento
un claro factor de riesgo de cardiopatía. u otro (p. ej., la alimentación con índice glucémico bajo) o las
alimentaciones que se basan en determinados alimentos (p. ej.,
la dieta del pomelo).
PREVENCIÓN En un metaanálisis se ha examinado la eficacia del con
Se han llevado a cabo estudios diseñados para prevenir la sejo dietético frente al tratamiento de control.129 Un modelo
obesidad en niños y adultos.5 Para niños y adolescentes se de efectos aleatorios de 46 estudios de consejo dietético mos
han probado muchos programas escolares; aunque ha habido tró un efecto de tratamiento neto máximo de −1,9 unidades
algunos resultados prometedores, el impacto a largo plazo de de IMC (intervalo de confianza del 95% [IC], −2,3 a −1,5) o
tales programas ha sido pequeño. En un estudio con éxito en aproximadamente una pérdida de peso del 6% durante 12
niños, una reducción en las horas frente al televisor retardó su meses. Hubo una pérdida de aproximadamente 0,1 unidad/
aumento de IMC.126 Otros dos estudios han demostrado que mes de IMC durante los 12 meses del tratamiento activo y una
disminuir el consumo de bebidas carbonatadas en los adoles recuperación de aproximadamente 0,02 a 0,03 unidad/mes de
centes, sobre todo refrescos, se asoció con un aumento de peso IMC durante las fases posteriores del programa. En los estudios
más lento que el de los adolescentes que no recibieron este con revisados en este metaanálisis se utilizaron muchas estrategias
sejo.35,36 En estudios con adultos, sin embargo, existen escasos diferentes, pero no hubo una base clara para seleccionar un
programas preventivos con éxito. abordaje dietético sobre otro.
TABLA 7-1 Contenido nutricional de varias dietas populares

Grasas Hidratos Porciones diarias

Dieta Proteínas (%) Grasas (%) saturadas (%) de carbono (%) Fibra (g/1.000 kcal) de frutas y verduras
Atkins 29 60 20 11 12 6
eDiets 24 23 5 53 19 12
Jenny Craig 20 18 7 62 16 6
Ornish 16 6 1 77 31 17
Slim-Fast 21 22 6 57 21 12
South Beach 22 39 9 38 19 3
Volumétrica 22 23 7 55 20 14
Weight Watchers 20 24 7 56 20 11
Adaptado de Rating the Diets from Atkins to Dr. Sears Zone. Consum Rep 2005; 70:18-22.
Dietas populares compensar las calorías más bajas de una dieta muy hipoglucí
dica.135 Varios ensayos clínicos aleatorizados han comunicado
Dietas con bajo contenido en grasas una mayor pérdida de peso en el grupo de la dieta hipoglucídica
Las dietas con bajo contenido en grasas son una estrategia están hasta 6 meses, pero no al año.136
dar para ayudar a los pacientes a adelgazar. Un beneficio de un Cuatro ensayos clínicos han comparado el efecto de la compo
nivel muy bajo de ingesta de grasas es el retraso o la reversión sición de macronutrientes sobre la pérdida de peso en 1 año137,138
de la cardiopatía isquémica.130 Sin embargo, un metaanálisis o estudios de 2 años.139,140 Dos estudios de 1 año compararon
de cinco ensayos aleatorizados controlados de dietas con bajo las dietas Atkins, Zone y Ornish con la dieta Weight Watchers
contenido en grasas ha demostrado que estas dietas producen en un estudio137 o el LEARN Manual de modificación del com
una pérdida de peso importante, pero no más que las dietas portamiento en otro estudio.138 Un estudio de 2 años comparó
de control.131 Posteriormente, en un gran ensayo clínico, 48.835 la dieta Atkins, una dieta de estilo mediterráneo y la dieta con
mujeres fueron asignadas aleatoriamente a dietas con bajo bajo contenido en grasas de la American Heart Association,139
contenido en grasas o de control.132 La pérdida de peso fue de y el otro comparó cuatro dietas: 40% grasas/25% proteínas;
2,2 kg por debajo de los valores iniciales en el primer año y de 40% grasas/15% proteínas; 20% grasas/25% proteínas, y 20%
0,6 kg en un promedio de 7,5 años de seguimiento. En ambos grasas/15% proteínas.140 En el primer estudio de 1 año,137 160 par
momentos, la pérdida de peso fue mucho mayor en las mujeres ticipantes fueron asignados aleatoriamente a cada dieta. Después
con una dieta con bajo contenido en grasas en comparación con de 1 año, no hubo diferencias significativas en la pérdida de peso
las que seguían una dieta de grasa normal, y hubo una relación de los pacientes con ninguna de las cuatro dietas. La pérdida de
clara entre la disminución en el porcentaje de grasa ingerida y la peso fue la siguiente: −3,9 ± 6 kg con la dieta Atkins; −4,9 ± 6,9
pérdida de peso (P < 0,001 para la tendencia). Un metaanálisis kg con la dieta Zone; −4,6 ± 5,4 kg con la dieta Weight Watchers,
de estudios de pérdida de peso ha encontrado que durante y −6,6 ± 9,3 kg con la dieta Ornish. El principal determinante
los primeros 6 meses, las dietas con bajo contenido en grasas de la pérdida de peso fue el grado de adherencia a la dieta, no el
producen una pérdida de peso, y que las personas más pesadas plan dietético específico en sí. En el segundo ensayo de 1 año, 311
adelgazan más que las personas más ligeras.133 En un estudio de mujeres premenopáusicas fueron asignadas aleatoriamente a una
cambio de peso en relación con la ingesta de grasa comunicada, de las cuatro dietas.138 En este estudio, la dieta Atkins produjo
se demostró que durante un período de 7 años, cuanto menor más pérdida de peso a los 12 meses (−0,7 kg) en comparación
era la ingesta de grasa, menos peso se recuperaba (figura 7-6).128 con las otras tres dietas (Zone, −1,6 kg; LEARN, −2,6 kg; Ornish,
−2,2 kg), una diferencia que no fue estadísticamente diferente.
Dietas de baja densidad energética
También en este estudio, la adherencia a la dieta fue el principal
La teoría detrás de las dietas de baja densidad energética134 es determinante del éxito.
que llenar el estómago con alimentos bajos en grasas y ricos en El primer estudio de 2 años comparó una dieta mediterránea,
fibra (baja densidad energética) reduce el hambre y produce la dieta Atkins y una dieta con bajo contenido en grasas en un
saciedad. Por el contrario, en entornos experimentales, las grupo compuesto por un 90% de hombres que vivían en una
personas comen más comida cuando esta es más densa en ciudad de Israel. Al final de los 2 años, la pérdida de peso fue −4,4
energía –es decir, tiene más calorías por unidad de peso–. kg para el grupo de dieta mediterránea, −4,7 kg para el grupo de
dieta hipoglucídica (Atkins) y −2,9 kg para el grupo de dieta con
Dietas hipoglucídicas
bajo contenido en grasas. Tras alcanzar una meseta a los 6-7 meses,
Las dietas más populares son las hipoglucídicas, las hiper el grupo de la dieta mediterránea experimentó otro descenso de
proteínicas y las ricas en grasas. La ingesta diaria de hidratos peso, equiparándose al grupo de la dieta hipoglucídica.139
de carbono en algunas de estas dietas puede ser solo de 13 g; El segundo estudio de 2 años fue el más grande y complejo
cuando la ingesta de hidratos de carbono es menor de 50 g/ y utilizó un diseño de 2 × 2 que tenía cuatro niveles de hidratos
día, por lo general se desarrolla cetosis. En estudios a corto de carbono (35, 45, 55 y 65%) resultantes de los dos niveles de
plazo realizados por unidades de enfermedades metabólicas, grasas (20 o 40%) y de los dos niveles de proteínas (15 o 25%).139
los pacientes no aumentaron la ingesta de otros alimentos para En este estudio, 811 personas fueron asignadas al azar a una de
las cuatro dietas. La pérdida media de peso al año fue del 7% en
el conjunto de las dietas, sin diferencias significativas. A partir
de entonces, hubo una pequeña recuperación de peso. La asis
tencia a los grupos de apoyo, educación y alimentación predijo
claramente el éxito, al igual que algunos marcadores genéticos
(p. ej., IRS-1, TCFL2, NPY, APOAS, GIP).141 Los autores con
cluyeron que «el contenido de grasas, hidratos de carbono y
proteínas alimentarios tuvo escasa influencia sobre la pérdida
de peso corporal durante 2 años en personas obesas».
Dietas muy hipocalóricas

Las dietas muy hipocalóricas (DMHC) –dietas con un nivel
energético por debajo de 800 kcal/día– pueden utilizarse para
la pérdida de peso rápida antes de una cirugía mayor. En otros
contextos, el rebote de peso que normalmente se produce al
final de un programa con DMHC puede hacer que no valga la
pena el esfuerzo para algunas personas y puede disuadirles de
usar dietas similares en el futuro. Una revisión sistemática de
29 estudios de programas de pérdida de peso usando DMHC
que duraron más de 2 años142 encontró que los participantes en
el programa de DMHC adelgazaron mucho más que los que
tomaron dietas hipoenergéticas equilibradas. Sin embargo,
FIGURA 7-6. Efecto del cumplimiento de una dieta con bajo conte-
las DMHC han sido sustituidas en gran parte por dietas con
nido en grasas sobre el cambio en el peso corporal durante más
de 7 años de seguimiento por quintiles de reducción en la grasa troladas por porciones en las que las calorías de las bebidas,
corporal. barritas o comidas congeladas proporcionadas en el desayuno
o el almuerzo son fijadas por el fabricante. En un estudio de 4 Ejercicio

años, este abordaje produjo una pérdida de peso inicial tem
El ejercicio es una estrategia para equilibrar la ingesta y el
prana, que luego se mantuvo.143
gasto energético, ya sea como un tratamiento primario para
Programas comerciales adelgazar o bien para evitar la recuperación del peso. Caminar
gasta aproximadamente 100 kcal/1,6 kilómetros. Un déficit de
También se encuentran disponibles para el consumidor una serie
3.500 kcal (p. ej., 500 kcal/día mantenido durante 1 semana)
de programas comerciales y de autoayuda, como Overeaters
debería producir una pérdida de 0,45 kg. Para obtener este
Anonymous, Take Off Pounds Sensibly (TOPS), Weight Watchers,
efecto del ejercicio solo, una persona tendría que caminar unos
Jenny Craig, Herbalife, OPTIFAST, LA Health y eDiets. Tsai y
8 km/día, 7 días/semana, por lo que el ejercicio por sí solo no
Wadden144 han examinado la eficacia de varios de estos pro
ha sido muy eficaz como técnica primaria para adelgazar.5 El
gramas. El programa Weight Watchers se lleva a cabo en grupos,
ejercicio de moderado a intenso durante 60 min/día, 6 días/
en contraste con Jenny Craig y LA Weight Loss, en los que los
semana produjo más pérdida de peso (−1,4 kg en las muje
clientes son atendidos de forma individual. Jenny Craig utiliza
res; −1,8 kg en los hombres) que el de un grupo sin ejercicio
alimentos preenvasados, y Weight Watchers y LA Weight Loss
durante más de 12 meses.148 Un metaanálisis de ensayos de
utilizan planes de alimentacion.145 En la mayoría de los ensayos,
pérdida de peso que duraron al menos 1 año encontró que
el programa Weight Watchers queda en las primeras posiciones.
los grupos que utilizan solo el ejercicio tuvieron únicamente
Modificación del estilo de vida pequeñas pérdidas de peso. El uso de entrenamiento de resis
tencia, en lugar de ejercicio aeróbico, puede ayudar a retener
Una estrategia básica para ayudar a los pacientes obesos a
la masa corporal magra y reducir la caída asociada en el gasto
adelgazar es a través de cambios en el estilo de vida. El primer
de energía en reposo.149
paso es determinar si la persona está realmente preparada para
Las personas que desean controlar su ejercicio pueden
realizarlos. Los pacientes suelen tener un «peso soñado» que
llevar en su cinturón un podómetro. Un kilómetro son apro
supone una pérdida de peso de casi el 30% de su peso corporal
ximadamente 1.250 pasos; ir aumentando el número de pasos
inicial.127 Una pérdida inicial del 5 al 10% del peso corporal es
caminados cada día es un buen incentivo.150
un objetivo más realista, porque reducirá de forma considerable
muchos de los riesgos para la salud descritos en este capítulo.119
Las estrategias conductuales consisten en ayudar a los Farmacoterapia
pacientes a aprender a controlar su comportamiento alimentario Dado que todos los medicamentos tienen, de forma inherente,
mediante el registro de lo que se come, el contexto en el que más riesgos que la dieta y el ejercicio, la farmacoterapia solo
se come y las situaciones que desencadenan el acto de comer. se debería utilizar cuando los beneficios justifiquen el riesgo.
Con esta información, el profesional sanitario puede ayudar Los medicamentos actuales para el tratamiento de la obesidad
a un paciente a cambiar sus hábitos. Se debería animar a los pueden dividirse en dos grandes categorías: 1) los que actúan
pacientes a seguir un plan de comidas definido. Las personas fundamentalmente sobre el sistema nervioso central (SNC)
que consiguen adelgazar y mantener esa pérdida de peso tien para reducir la ingesta de alimentos, y 2) los que actúan funda
den a controlar su comportamiento, a comer dietas con bajo mentalmente fuera del cerebro. Independientemente del sitio
contenido en grasas, a aumentar su actividad física y a practicar primario de actuación, el efecto neto debe ser una reducción de
pensamiento positivo y técnicas para la reducción del estrés, la ingesta de alimentos y un aumento en el gasto energético, o
como fue documentado por el National Weight Loss Registry.146 ambos. Los fármacos actualmente disponibles en EE.UU. para
El uso de internet es una herramienta prometedora.147 tratar la obesidad151,153 se muestran en la tabla 7-2.
TABLA 7-2 Fármacos aprobados por la Food and Drug Administration estadounidense que producen pérdida de peso
Nombre genérico,
año de aprobación Nombre comercial Dosis Regulación de la DEA
Inhibidor de la lipasa pancreática aprobado por la FDA para uso a largo plazo
Orlistat, 1999 Xenical 120 mg tres veces al día antes de las comidas No regulado
Orlistat, 2007 Alli (medicamento 60 mg tres veces al día antes de las comidas No regulado
de venta sin receta)
Agonista del receptor de la serotonina 2C aprobado por la FDA para uso a largo plazo
Lorcaserina, 2012 Belviq 10 mg dos veces al día IV
Combinación de fentermina-topiramato aprobada por la FDA para uso a largo plazo

Fentermina-topiramato Qsymia 3,75 mg/23 mg IV
(liberación prolongada), 7,5 mg/46 mg
2012 11,25 mg/69 mg
15 mg/92 mg
Fármacos noradrenérgicos aprobados para uso a corto plazo
Dietilpropión, 1959 Tenuate 25 mg tres veces al día IV
Tenuate dospan 75 mg cada mañana
Fentermina, 1959 Adipex y muchos otros 15 a 30 mg al día IV
Benzfetamina, 1960 Didrex 25 a 50 mg tres veces al día III
Fendimetracina, 1959 Bontril 17,5 a 70 mg tres veces al día III
Prelu-2 105 mg al día
Combinación de bupropión-naltrexona aprobada por la FDA para uso a largo plazo
Bupropión-naltrexona, 2014 Contrave 8 mg, 90 mg
de peso, lo que indica además una función de este receptor

en el control del peso. Por el contrario, la estimulación de los
receptores α2-adrenérgicos aumenta la ingesta de alimentos en
animales experimentales, y se ha asociado un polimorfismo en
el receptor adrenérgico α2a con una reducción de la tasa meta
bólica en los seres humanos. La activación de los receptores β2
en el cerebro reduce la ingesta de alimentos. Estos receptores
pueden ser activados por agonistas β, que liberan noradrenalina
en la vecindad de estos receptores o bloquean la recaptación de
noradrenalina. Los receptores de histamina también pueden
modular la alimentación. La estimulación del receptor H1 en
el SNC reduce la alimentación. De forma experimental, esto
se ha tratado modulando el autorreceptor H3, que controla la
liberación de histamina. Cuando el autorreceptor es estimulado,
se reduce la secreción de histamina y aumenta la ingesta de
alimentos. El bloqueo de este autorreceptor H3 disminuye la
ingesta de alimentos. Algunos fármacos psicoactivos se unen
a los receptores de histamina y producen aumento de peso.32
FIGURA 7-7. El orlistat produce más pérdida de peso que los cam- Los receptores opioides fueron el primer grupo de recepto
bios en el estilo de vida, aunque las diferencias «sustraídas de res peptídicos que mostraron modular la alimentación. También
placebo» son las mismas. (Adaptado de Leblanc ES, O’Connor E, modulan la ingesta de grasa. Tanto los receptores opioides mu
Whitlock EP, et al. Effectiveness of primary care relevant treatments como kappa pueden estimular la alimentación. La estimulación
for obesity in adults: A systematic evidence review for the U.S. de los receptores opioides mu aumenta la ingesta de grasa
Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:434-47.) alimenticia en animales experimentales. Otros dos péptidos, la
hormona liberadora de corticotropina (CRH) y la estrechamente
relacionada urocortina, reducen la ingesta de alimentos y el
Es una práctica común expresar la pérdida de peso restando peso corporal en animales de laboratorio.
la pérdida de peso inducida en el grupo de control de estilo de El sistema endocannabinoide es el controlador central de la
vida/placebo de la que se observa con el fármaco, para obtener alimentación más recientemente identificado.50 El tetrahidrocan
la pérdida de peso «sin contar el efecto placebo». Dado que nabinol, aislado de la planta de la marihuana, estimula la inges
los efectos del estilo de vida/placebo pueden ser varias veces ta de alimentos. El aislamiento del receptor cannabinoide fue
mayores en unos estudios que en otros, esto puede ocultar el seguido por la identificación de dos ácidos grasos, anandamida
efecto de la medicación. La figura 7-7 representa la pérdida de y 2-araquidonilglicerol, que son ligandos endógenos para este
peso en un metaanálisis de datos para dos grupos de estudios receptor; la infusión de cualquier ligando en el cerebro estimula
unidos. En las dos barras de la izquierda se muestran las pér la ingesta de alimentos. El receptor CB1 es un receptor pregan
didas de peso con el estilo de vida frente a los controles (21 glionar, lo que significa que su activación inhibe la transmisión
estudios). La pareja de barras de la derecha muestra la pérdida sináptica. Se ha demostrado que los antagonistas de este receptor
de peso de estilo de vida/placebo frente a la de orlistat/estilo reducen la ingesta de alimentos y conducen a la pérdida de peso.50
de vida (12 estudios). Los datos sustraídos de placebo para Además de los fármacos que actúan sobre el SNC, existen
cada emparejamiento de estudios, que se muestran en la parte fármacos que actúan a nivel periférico.47 Por ejemplo, el bloqueo
inferior de la figura, son los mismos (3%) para cada uno de los de la lipasa intestinal por orlistat producirá pérdida de peso.
metaanálisis, pero la pérdida real de peso con orlistat/estilo Los péptidos pancreáticos e intestinales modulan la inges
de vida es un 3% mayor que la del grupo de estilo de vida/ ta de alimentos y también son candidatos para objetivos de
placebo. Tanto los fármacos como la intervención de estilo de tratamiento. El péptido intestinal similar al glucagón de tipo 1
vida contribuyen a la cantidad de pérdida de peso alcanzada. (GLP-1) actúa sobre el páncreas, el intestino y el cerebro para
reducir la ingesta de alimentos y retrasar el vaciado gástrico.
Mecanismos de acción de los fármacos El GLP-1 y la exenatida, un fármaco que funciona por este
El cerebro desempeña una función central en la regulación de la mecanismo del GLP-1, aumentan la secreción de insulina por
ingesta de alimentos mediante la recepción y el procesamiento el páncreas, disminuyen la liberación de glucagón del páncreas
de información del medio ambiente y el medio interno.48,152,154 y reducen la ingesta de alimentos actuando sobre los receptores
Una serie de sistemas neurotransmisores (p. ej., monoaminas, de GLP-1 en el cerebro. La amilina es secretada por la célula β
aminoácidos, neuropéptidos) están implicados en la modula pancreática y puede reducir la ingesta de alimentos. La pram
ción de la ingesta de alimentos. Las monoaminas comprenden lintida es un ejemplo de fármaco que funciona imitando los
noradrenalina, serotonina, dopamina e histamina, así como efectos de la amilina, y que reduce la ingesta de alimentos al
ciertos aminoácidos. El sistema de serotonina ha sido uno de actuar sobre los receptores de amilina en el cerebro.
los más ampliamente estudiados de las vías monoaminérgicas.
Sus receptores modulan tanto la cantidad de los alimentos con Medicamentos aprobados por la FDA
sumidos como la selección de macronutrientes. La estimulación La FDA ha aprobado varios medicamentos para el tratamiento
de los receptores serotoninérgicos en el núcleo paraventricular de la obesidad, que se muestran en la tabla 7-2. Tres de ellos, el
reduce la ingesta de grasas, con escaso o nulo efecto sobre la orlistat, la lorcaserina, y la combinación de topiramato y fenter
ingesta de proteínas o de hidratos de carbono. La reducción de mina (liberación prolongada) están aprobados para uso a largo
la ingesta de grasa está probablemente mediada a través de los plazo (12 meses); los otros están aprobados hasta para unas
receptores 5-HT2C, porque su efecto está atenuado en ratones pocas semanas, por lo general interpretado como 12 semanas.
que no pueden expresar este receptor. En ensayos clínicos, la
lorcaserina es un fármaco que actúa directamente sobre los Orlistat
receptores serotoninérgicos en el cerebro.155 El orlistat está disponible para prescripción a una dosis de 120 mg
La estimulación de los receptores α1-adrenérgicos también tres veces al día, y Alli se ofrece como medicamento de venta
reduce la ingesta de alimentos,5,152 como muestra el agonista α1 sin receta a una dosis inferior, 60 mg tres veces al día; ambos
fenilpropanolamina. Algunos de los antagonistas de los recep fármacos deberían tomarse antes de las comidas. El orlistat inhibe
tores α1 usados para tratar la hipertensión producen aumento la acción enzimática de la lipasa pancreática. En un ensayo de
2 años del orlistat,156 los pacientes recibieron una dieta hipocalóri La lorcaserina es un potente agonista serotoninérgico selec
ca que era 500 kcal/día menor de sus necesidades calculadas para tivo del 5-HT2C que se une aproximadamente con 15-100 veces
el primer año, y una dieta que se calculó para mantener el peso más afinidad a los receptores 5-HT2C que a los receptores 5-HT2A
corporal en el segundo año. Al final del primer año, los pacientes y 5-HT2B, respectivamente.155 En un estudio de intervalo de dosis
tratados con placebo adelgazaron el 6,1% de su peso corporal ini de 12 semanas fueron incluidos un total de 459 hombres y muje
cial, y los pacientes tratados con el fármaco adelgazaron el 10,2%. res con un IMC entre 29 y 46 kg/m2, y un peso medio de 100 kg
Al final del segundo año, los pacientes que fueron cambiados de en un ensayo aleatorizado, controlado y doble ciego que compa
orlistat a placebo después de 1 año aumentaron de peso, del 10 ró el placebo contra dosis de 10 y 15 mg de lorcaserina adminis
al 6% por debajo de los valores iniciales, un aumento del 4%. Los tradas una vez al día y 10 mg del fármaco administrados dos
pacientes cambiados de placebo a orlistat adelgazaron, del 6 al veces al día (20 mg/día). El grupo de placebo adelgazó 0,32 kg
8,1% por debajo de los valores iniciales (una pérdida del 2,1%), (N = 88 personas que lo completaron) en comparación con
una cantidad básicamente idéntica al 7,9% de pérdida de peso en 1,8 kg en el grupo que recibió una dosis de 10 mg/día (N = 86),
los pacientes tratados con orlistat durante los 2 años completos. 2,6 kg en el grupo que recibió una dosis de 15 mg/día (N = 82
En un estudio de 3 años157 se usó una dieta de muy bajo personas que lo completaron) y 3,6 kg en el grupo que recibió
contenido energético durante 8 semanas, y las personas que adel 10 mg dos veces al día (20 mg en total) (N = 77 personas que lo
gazaron un mínimo del 5% de su peso corporal fueron asignadas completaron). Los porcentajes de personas que lo completaron
al azar al grupo de estilo de vida o al grupo de estilo de vida más y que perdieron más del 5% del peso corporal inicial fueron del
orlistat. La pérdida de peso continuó disminuyendo durante 3 12,8, el 19,5, el 31,2 y el 2,3% en los grupos de 10 mg una vez
meses y permaneció por debajo de los niveles de aleatorización a al día, 15 mg una vez al día, 10 mg dos veces al día y placebo,
los 12 meses en el grupo del orlistat, pero había subido por enci respectivamente. Los efectos adversos más frecuentes fueron
ma del nivel de aleatorización a los 6 meses en los controles de cefalea pasajera, náuseas y mareo. Los ecocardiogramas no mos
estilo de vida. Al final de los 3 años, los pacientes en tratamiento traron efectos aparentes relacionados con el fármaco sobre las
con orlistat eran todavía 2,4 kg más ligeros que los controles. Los válvulas cardíacas o la presión de la arteria pulmonar;155 estos
ensayos clínicos muestran que alrededor del 70% de los pacientes parámetros se midieron con cuidado, porque la combinación
lograrán más del 5% de pérdida de peso, y a los 2 años, el 70% de fentermina con fenfluramina en uso hace 15 años produjo
de ellos habrán mantenido esa pérdida. Existen ensayos clínicos insuficiencia de las válvulas cardíacas e hipertensión pulmonar.
que documentan el uso del orlistat durante un período de hasta En un estudio multicéntrico doble ciego de 2 años, 1.595
4 años.158 Una ventaja del uso del orlistat es su efecto beneficioso hombres y mujeres obesos fueron asignados al azar a lorcaserina
sobre el colesterol LDL. Dado que el orlistat bloquea la absorción 10 mg dos veces al día y 1.587 a placebo. Los participantes
de grasas, la reducción de LDL es aproximadamente el doble de recibieron una dieta de déficit de 600 kcal/día y un programa
la que se observa con la pérdida de peso solamente. El orlistat se de estilo de vida saludable, con reuniones ocasionales con un
absorbe mal, y todos sus efectos secundarios son los esperados dietista y una recomendación para caminar 30 min/día. Se
de la inhibición de la lipasa en el intestino: incontinencia fecal, realizaron ecocardiogramas en el inicio y en las semanas 24, 52,
fuga anal, meteorismo y borborigmos. Estos tienden a producirse 74 y 102. Los criterios de valoración fueron la pérdida de peso y
al principio del tratamiento y disuaden a muy pocos pacientes de el mantenimiento de dicha pérdida. La edad fue de 18 a 65 años,
continuar tomando el medicamento. El orlistat también puede el IMC de 27 o mayor con enfermedades concomitantes, y 30 o
reducir los niveles de vitaminas liposolubles; un preparado más sin ellas. La toma de inhibidores selectivos de la recaptación
polivitamínico que no se tome al mismo tiempo que el orlistat de serotonina (ISRS) fue un criterio de exclusión. De los 883
puede prevenir estas reducciones. pacientes en el grupo de lorcaserina, 716 siguieron en el segundo
año. El peso corporal alcanzó un mínimo de 9,7 kg por debajo de
Aminas simpaticomiméticas los valores iniciales a las 48 semanas, pero había subido a 6 kg
Cuatro fármacos simpaticomiméticos han sido aprobados por la por debajo de los valores iniciales a las 102 semanas en los que
FDA.152 La fentermina y el dietilpropión son fármacos regulados permanecieron en el grupo de lorcaserina todo el tiempo. En los
de tipo IV actualmente en uso, y los otros dos, la benzfetamina pacientes que fueron cambiados a placebo, el aumento de peso
y la fendimetracina, son fármacos regulados de tipo III y no fue mayor, y subió a −4,2 kg a las 48 semanas en comparación
se usan con frecuencia (v. tabla 7-2). Estos fármacos solo están con −3,85 a las 48 semanas y −2,7 kg a las 102 semanas en el
aprobados para unas pocas semanas de uso, lo que normalmen grupo de placebo. La presión arterial, la frecuencia cardíaca,
te se interpreta como hasta 12 semanas. La fentermina no está los triglicéridos, la glucosa, la evaluación del modelo homeos
disponible en Europa. Si la fentermina se prescribe durante más tático para medir la resistencia a la insulina (HOMA-IR) y la
de 12 semanas, obtener el consentimiento informado por escrito CRP mejoraron, pero no hubo cambios en el colesterol HDL.
es una buena práctica médica, debido a la escasez de informes
publicados sobre su uso a largo plazo. Topiramato y fentermina de liberación prolongada
El topiramato es un fármaco anticonvulsivo que demostró redu
Lorcaserina
cir la ingesta de alimentos, pero no se desarrolló clínicamente

El neurotransmisor serotonina está implicado en la regulación debido a sus efectos secundarios a las dosis seleccionadas. La
de la ingesta de alimentos y la preferencia por unos u otros. fentermina es un fármaco simpaticomimético consolidado,
Los ratones que carecen del receptor 5-HT2C de la serotonina aprobado para el tratamiento a corto plazo de la obesidad
tienen aumentada su ingesta de alimentos, porque tardan más en 1968. Es un fármaco «regulado», lo que significa que la
en saciarse. Estos ratones también son resistentes a la fenflu Drug Enforcement Agency estadounidense ha concluido que
ramina, un agonista serotoninérgico que produce pérdida de este fármaco conlleva riesgo de habituación y/o adicción. El
peso. Se ha identificado una mutación humana del receptor topiramato y la fentermina se han combinado en una de tres
5-HT2C que se asocia con la obesidad humana de inicio precoz. combinaciones: 3,75, 7,5 o 15 mg de fentermina combinada,
En estudios clínicos se ha demostrado que el precursor de la respectivamente, con 23, 46 o 92 mg de topiramato.
serotonina, 5-hidroxitriptófano, reduce la ingesta de alimentos Para evaluar la eficacia y la seguridad a largo plazo de estas
y el peso corporal. La metaclorofenilpiperacina, un agonista combinaciones se han realizado dos ensayos clínicos.159,160 Uno
serotoninérgico directo, redujo la ingesta de alimentos en el 28% estudió a las personas obesas con un IMC superior a 35 kg/m2 y
de las mujeres y el 20% de los hombres, y el sumatriptán, otro un perfil cardiometabólico normal (PA < 140/90 mmHg, glucosa
fármaco serotoninérgico, que actúa sobre el receptor 5-HT1B/1D plasmática en ayunas < 110 mg/dl, triglicéridos < 200 mg/dl)
y se usa con frecuencia para tratar la cefalea migrañosa, redujo (Obesity Trial). El otro estudió a las personas con una obesidad
la ingesta de alimentos en seres humanos. más leve, pero con enfermedades concomitantes (IMC de 27
a 45 kg/m2 y dos o más de los componentes para el síndrome diabéticos y para el mantenimiento de la pérdida de peso. En
metabólico [p. ej., tratamiento para la hipertensión, diabetes, o un ensayo multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo
dislipidemia]) (Obesity with Comorbidities Trial). El LEARN de 52 semanas, las participantes fueron de forma predominante
Manual de Kelly Brownell proporcionó el programa conductual mujeres más jóvenes cuyo peso corporal era casi de 100 kg. La
para ambos ensayos. En el Obesity Trial se usaron las dosis bajas combinación de bupropión (360 mg) y naltrexona en dosis de
y altas de topiramato/fentermina. En el Obesity with Comorbi 16 o 32 mg produjo mayor pérdida de peso y disminución de
dities Trial se usaron topiramato y fentermina en la dosis media la circunferencia de la cintura que el placebo. El descenso en
y alta. La medicación fue ajustada durante 4 semanas debido al los triglicéridos, colesterol HDL, glucosa e insulina sanguíneos
potencial de efectos secundarios neuroconductuales del topira mejoró con el grado de pérdida de peso. Solo con pérdidas de peso
mato. En estos ensayos clínicos se incluyeron un total de más de superiores al 10%, la presión arterial y el pulso mostraron una dis
2.500 pacientes. Por diseño, el Obesity with Comorbidities Trial minución considerable. Las náuseas, el estreñimiento y la cefalea
tenía una población de edad más avanzada con muchas más estaban entre los efectos secundarios más destacados. No hubo
enfermedades concomitantes, pero un IMC más bajo que el otro pruebas de aumento de los pensamientos suicidas, un problema
ensayo. La pérdida de peso entre los que completaron el ensayo que se había producido con otro fármaco, rimonabant, lo que llevó
fue similar para la dosis alta en ambos ensayos. La respuesta a su retirada del mercado. Contrave (naltrexona 8 mg, bupropión
categórica para los que perdieron más del 5%, más del 10% o 90 mg) fue aprobado por la FDA en 2014 para uso a largo plazo.
más del 15% también fue similar entre los dos ensayos. Al final
del primer año hubo una mejora en todos los factores de riesgo Fármacos aprobados para una indicación
en el grupo de dosis alta, y en todos salvo la presión arterial dias distinta de la obesidad
tólica y el colesterol LDL en el grupo de dosis media. Los efectos
secundarios en ambos ensayos comprendieron hormigueo o Metformina
parestesias. La prevalencia de los efectos secundarios mentales o La metformina es una biguanida aprobada por la FDA para el
conductuales observados con el topiramato solo no fue tan des tratamiento de la diabetes mellitus. Este fármaco reduce la pro
tacada como cuando la fentermina se combinó con el topiramato. ducción hepática de glucosa, disminuye la absorción de glucosa
del tubo digestivo y aumenta la sensibilidad a la insulina. Un
Bupropión y naltrexona mecanismo para la reducción en la producción hepática de gluco
El bupropión reduce la ingesta de alimentos al actuar sobre los sa por la metformina puede depender de la fosforilación de una
receptores adrenérgicos y dopaminérgicos en el hipotálamo.161 proteína fijadora nuclear (proteína fijadora de elemento sensible
La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides a AMP cíclico [AMPc] [CREB], o CBP) en Ser436 por AMPK. Este
con mínimo efecto sobre la pérdida de peso por sí misma. El interrumpe una serie de otras señales, como un factor de trans
fundamento para combinar bupropión con naltrexona es que cripción maestro, el coactivador 1A del receptor γ activado por
el bupropión, al actuar sobre los receptores adrenérgicos en el proliferador de peroxisomas (PPARGC1A), que a su vez lleva
el hipotálamo, estimula la producción de una prohormona, la a la supresión de la producción hepática de glucosa.165
proopiomelanocortina (POMC). Esta contiene otros péptidos en La mayoría de la literatura clínica sobre la metformina se
su secuencia de aminoácidos, como la hormona estimulante de centra en su uso para tratar y prevenir la diabetes. Relativamente
melanocitos α (α-MSH), que reduce la ingesta de alimentos, y la pocos estudios han abordado la pérdida de peso con metformi
β-endorfina, que estimula la ingesta de alimentos al actuar sobre na.152,166 En un ensayo francés llamado BIGPRO, se comparó la
los receptores opioides en el cerebro. La naltrexona bloquea metformina con el placebo en un estudio multicéntrico de 1 año
la retroalimentación inhibidora ejercida por la β-endorfina y que involucró a 324 personas de edad media con adiposidad de la
aumenta la liberación de α-MSH, que puede continuar inhibien parte superior del cuerpo y el síndrome de resistencia a la insuli
do la alimentación en lugar de ser interrumpida.162 En animales na (síndrome metabólico). Los pacientes tratados con metformina
experimentales se demostró que la naltrexona modifica la activi perdieron mucho más peso (de 1 a 2 kg) que el grupo de placebo,
dad de las neuronas en el cerebro que afectan a la alimentación y el estudio concluyó que la metformina puede desempeñar un
y aumenta la pérdida de peso producida por el bupropión. papel en la prevención primaria de la diabetes de tipo 2.167 En un
Con este fundamento, se probó la combinación de bupropión metaanálisis de pérdida de peso en tres estudios con metformina,
y naltrexona para validar el concepto y luego mostrar los efectos a Avenell et al.168 comunicaron una pérdida de peso no significativa
largo plazo. El bupropión se ha usado en una dosis de 360 mg/día. a los 12 meses de −1,09 kg (IC del 95%, −2,29 a 0,11 kg). Un
La naltrexona se ha probado a 16, 32 y 48 mg/día en un estudio metaanálisis de tres estudios con metformina en niños y adoles
de intervalo de dosis, pero en los ensayos posteriores se usó en centes también encontró una pérdida no significativa de peso
dosis de 32 y 48 mg/día. En un estudio de intervalo de dosis de corporal (−0,17 kg; IC del 95%, −0,62 a 0,28).166
24 semanas, se asignaron aleatoriamente 419 personas obesas, El mejor y más largo estudio de metformina sobre el peso cor
pero solo 244 (64%) completaron el ensayo. Entre estos, la pérdida poral proviene del Diabetes Prevention Program.59,115,169 Durante
de peso fue de 1,2 kg en el grupo de placebo, 3,1 kg en el grupo los primeros 2,8 años del ensayo doble ciego, controlado con
tratado con bupropión y 1,6 kg con la dosis de 48 mg/día de nal placebo, el grupo tratado con metformina perdió 2,9 kg (2,5%)
trexona. Cuando se combinó con bupropión, la pérdida de peso de su peso corporal en comparación con 0,42 kg en el grupo de
fue mayor, pero ofreció pérdidas de peso similares a las tres dosis placebo (P < 0,001). El grado de pérdida de peso se relacionó
de naltrexona (7,1 kg con 16 mg/día de naltrexona + bupropión, con el cumplimiento con metformina. Los que se mostraron más
6,6 kg con la dosis de 32 mg/día de naltrexona + bupropión y adherentes perdieron 3,5 kg a los 2 años, en comparación con un
6,9 kg con la dosis de 48 mg/día de naltrexona + bupropión). Las pequeño aumento de peso de 0,5 kg en los que fueron asignados
náuseas fueron el efecto adverso predominante.163 El programa al grupo de metformina, pero nunca la tomaron. Esta pérdida de
clínico diseñado para establecer el uso de esta combinación cons peso diferencial persistió a lo largo de los 8 años de seguimiento,
ta de cuatro ensayos principales, los ensayos Contrave Obesity y los pacientes muy cumplidores permanecieron de 3 a 4 kg por
Research (COR). Contrave es el nombre de la combinación de debajo de los valores iniciales, y los pacientes no cumplidores
bupropión y naltrexona.164 COR-I utilizó tanto 16 como 32 mg no presentaron diferencias con el placebo.169
de naltrexona con 360 mg/día de bupropión; COR-II utilizó una La metformina también se ha utilizado para reducir el
dosis única de 32 mg de naltrexona con 360 mg de bupropión, aumento de peso en personas tratadas con fármacos antipsicó
con reasignación al azar a 32 mg/día o 48 mg/día de naltre ticos. En una revisión sistemática, Bushe et al.170 encontraron
xona + bupropión para los que no respondieron en la semana que la metformina puede tener valor para reducir o evitar el
28. Los otros dos ensayos son COR-Diabetes y COR-BMod, que aumento de peso y el cambio en los parámetros metabólicos
examinan el efecto de la combinación de fármacos en pacientes durante el tratamiento con medicamentos antipsicóticos.
Bupropión un ensayo con 377 pacientes con diabetes de tipo 2 que estaban
El bupropión es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina fracasando con el máximo tratamiento con sulfonilureas, la
y dopamina aprobado para el tratamiento de la depresión y exenatida produjo una caída del 0,74% más en la hemoglobina
para ayudar a dejar de fumar. Dos ensayos clínicos multicén A1c (HbA1c) que el placebo. Los niveles de glucosa en ayunas
tricos, uno en personas obesas con síntomas depresivos y otro también disminuyeron, y hubo una pérdida de peso progresi
en pacientes con sobrepeso sin complicaciones, han probado va de 1,6 kg.177 Lo interesante es que esta pérdida de peso se
este fármaco. En el estudio de los pacientes con sobrepeso con produjo sin cambios en el estilo de vida, la alimentación o el
puntuaciones de síntomas depresivos de 10 a 30 en un inven ejercicio. En un ensayo controlado aleatorizado de 26 semanas,
tario de depresión de Beck, 213 pacientes fueron asignados al la exenatida produjo una pérdida de peso de 2,3 kg en compara
azar al grupo de 400 mg/día de bupropión, y 209 pacientes ción con un aumento de 1,8 kg en el grupo que recibió insulina
al grupo de placebo durante un período de 24 semanas. En el glargina.178 La FDA ha publicado un aviso sobre los posibles
grupo del bupropión, 121 pacientes completaron el ensayo y riesgos de pancreatitis.
perdieron el 6 ± 0,5% del peso corporal inicial; los 108 pacientes Liraglutida
del grupo de placebo que completaron el ensayo perdieron el
2,8 ± 0,5%.171 Un estudio en pacientes con sobrepeso sin com La liraglutida es otro agonista de GLP-1 que presenta una homo
plicaciones asignó al azar a 327 personas a bupropión 300 mg/ logía del 97% con el GLP-1. Este cambio molecular prolonga la
día, bupropión 400 mg/día o placebo en proporciones iguales.161 semivida circulante de 1-2 min a 13 h. La liraglutida reduce
A las 24 semanas, el 69% de los asignados al azar permanecieron el peso corporal. En un ensayo clínico europeo multicéntrico,
en el estudio, y las pérdidas porcentuales del peso corporal Astrup et al.179 informaron de que las inyecciones diarias de lira
inicial fueron del 5 ± 1%, 7,2 ± 1%, y 10,1 ± 1% para los grupos glutida en dosis de 1,2, 1,8, 2,4 o 3 mg produjeron pérdidas de
de placebo, bupropión 300 mg y bupropión 400 mg, respecti peso de 4,8, 5,5, 6,3 y 7,2 kg, respectivamente, en comparación
vamente. El grupo de placebo fue aleatorizado al grupo de 300 con 2,8 kg en el grupo tratado con placebo y 4,1 kg en el grupo
o 400 mg a las 24 semanas, y el ensayo se amplió a la semana de comparación tratado con orlistat. En el grupo tratado con
48. Al final del ensayo, la tasa de abandonos fue del 41% y las 3 mg/día, el 76% logró una pérdida de peso superior al 5% en
pérdidas de peso en los grupos de bupropión de 300 y 400 mg comparación con el 30% en el grupo de placebo. La presión
fueron del 6,2 ± 1,25% y del 7,2 ± 1,5% del peso corporal ini arterial se redujo considerablemente, pero no hubo cambios
cial, respectivamente.161 Por tanto, parece que los pacientes no en los lípidos. La prevalencia de prediabetes se redujo del 84
deprimidos pueden responder al bupropión con más pérdida al 96% entre los grupos. En una extensión de este estudio, los
de peso que los que tienen síntomas depresivos. pacientes tratados con 3 mg/día de liraglutida perdieron 7,8 kg
después de 1 año en comparación con 2 kg en el grupo de pla
Agonistas del péptido similar al glucagón de tipo 1 cebo.180 Tras 2 años en un grupo en el que dosis más bajas de
liraglutida se pasaron a 3 mg/día, la pérdida de peso fue de
El GLP-1 se deriva del procesamiento del péptido proglucagón 5,3 kg en comparación con 2,3 kg en el grupo de placebo, lo que
secretado por las células L intestinales, que están aumentadas indica la respuesta continuada al fármaco a largo plazo. En una
en densidad en la parte inferior del intestino. Es una de las dos comparación directa, la liraglutida y la exenatida produjeron
incretinas; la otra es el GIP (péptido estimulador de insulina cantidades similares de pérdida de peso (3,24 kg con liraglutida
dependiente de glucosa). Estos dos péptidos por sí mismos frente a 2,87 kg con exenatida). En pacientes diabéticos de tipo
tienen escaso efecto sobre la secreción de insulina por el pán 2 mal controlados con dosis máximas toleradas de metformina
creas, pero, en presencia de glucosa, cada uno produce un y/o sulfonilurea, la liraglutida redujo la HbA1c media considera
aumento sinérgico de insulina, de ahí en nombre de incretina. blemente más que la exenatida (−1,12 frente a −0,79%).181
El GLP-1 también inhibe la secreción de glucagón, estimula la La liraglutida ha sido aprobada tanto por la Agencia Euro
gluconeogenia hepática y retrasa el vaciado gástrico.172,173 Puede pea de Medicamentos como por la FDA para el tratamiento
contribuir a la superior pérdida de peso y a la mejoría de la de la diabetes. El principal problema con la liraglutida es el
diabetes que se observa tras la cirugía de derivación gástrica.174 informe de tumores tiroideos de células C en animales y la
El GLP-1 es rápidamente degradado por la dipeptidilpeptida aparición de más tumores tiroideos en los pacientes tratados
sa 4 (DPP-4), una enzima que está elevada en los obesos. El con liraglutida que con placebo. Estos problemas se están
tratamiento con inhibidores de la DPP-4 no modifica el peso evaluando actualmente.
corporal, a diferencia de los agonistas de GLP-1, probablemente
porque los cambios en las concentraciones de GLP-1 están más Pramlintida
cerca del rango fisiológico. Las operaciones de derivación gás La amilina es un péptido que se encuentra en la célula β del
trica para la obesidad aumentan los niveles de GLP-1, pero páncreas; es secretado junto con la insulina y circula en la san
no cambian los de DPP-4.173 Existen dos agonistas GLP-1 dis gre. Los niveles de amilina son bajos en la diabetes de tipo 1,
ponibles comercialmente que actúan como altas dosis de GLP-1 donde las células β son destruidas de forma inmunitaria. La
nativo para reducir el peso corporal: exenatida y liraglutida.
pramlintida es un análogo sintético de amilina que tiene una

semivida biológica prolongada173,182 y fue aprobada en 2005 por
Exenatida la FDA para el tratamiento de la diabetes.
La exenatida (exendina 4) es un péptido de 39 aminoácidos La pramlintida se asocia con pérdida de peso, a diferencia
producido en la glándula salival del lagarto monstruo de Gila. de algunos de los otros medicamentos antidiabéticos, que pro
Tiene una homología del 53% con el GLP-1, pero una vida ducen aumento del mismo. En un ensayo clínico con diabéticos
media mucho más larga. La exenatida está aprobada por la FDA de tipo 1, 651 pacientes fueron asignados al azar a placebo o a
para el tratamiento de los diabéticos de tipo 2 que no se con pramlintida subcutánea, 60 µg tres o cuatro veces al día, junto
trolan adecuadamente bien con metformina o con sulfonilureas. con una inyección de insulina. El peso corporal disminuyó
En los seres humanos, la exenatida reduce los niveles de 1,2 kg respecto al placebo, y la HbA 1c descendió del 0,29 al
glucosa en ayunas y posprandiales, retrasa el vaciamiento gás 0,34%.183 Un análisis de dos estudios de 1 año de duración en
trico y disminuye la ingesta de alimentos en un 19%.172,173 Los diabéticos de tipo 2 tratados con insulina mostró una pérdida de
efectos secundarios de la exenatida en los seres humanos son peso de 2,6 kg y un descenso de la HbA1c del 0,5% en pacientes
cefalea, náuseas y vómitos, que disminuyen mediante la esca con dosis de pramlintida de 120 µg dos veces al día o 150 µg
lada gradual de la dosis. Se han comunicado varios ensayos tres veces al día.184 Curiosamente, los afroamericanos perdieron
clínicos de 30 semanas de duración que usaron exenatida en una más peso (4 kg) que los caucásicos o los hispanos (2,4 y 2,3 kg,
dosis diaria de 5 µg dos veces al día por vía subcutánea.175-177 En respectivamente). La mejora en la diabetes se correlacionó con
la pérdida de peso, lo que indica que la pramlintida es eficaz la cirugía se comparó con estos parámetros en el grupo de
en grupos étnicos con la mayor carga de sobrepeso. El aconte control.189 Hubo un efecto gradual del cambio de peso sobre
cimiento adverso más frecuente fueron las náuseas, habitual el colesterol HDL, los triglicéridos, la presión arterial sistólica
mente de carácter leve y limitadas a las primeras 4 semanas de y diastólica, la insulina y la glucosa. Se ha demostrado ahora
tratamiento.185 que esta cirugía reduce la mortalidad.111,112 Una comparación
de los pacientes tratados quirúrgica y no quirúrgicamente ha
Pramlintida y fentermina demostrado que, con la cirugía, la pérdida de peso mejora los
La pramlintida y los simpaticomiméticos actúan por diferentes resultados de salud a largo plazo, pero a costa de importantes
mecanismos, por lo que combinar pramlintida con fentermina problemas de salud a corto plazo.190
fue un paso obvio. En un ensayo multicéntrico que utilizó esta
estrategia, el grupo de Aronne mostró que, durante 24 semanas,
la pérdida de peso, que era del 2% con la pramlintida sola, BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
aumentó a poco más del 10% cuando se combinó con fenter La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
mina o sibutramina.186 Todos los pacientes también recibieron www.expertconsult.com.
intervención del estilo de vida. Después de 1 semana de trata
miento con placebo, 244 pacientes no diabéticos obesos o con 5. Bray G. A guide to obesity and the metabolic syndrome.
sobrepeso (un 88%, mujeres, 41 ± 11 años, IMC 37,7 ± 5,4 kg/ Boca Raton, Fla: CRC Press, Taylor and Francis Group; 2011.
m2, peso 103 ± 19 kg [media ± DE]) fueron tratados con inyec 17. Bray GA, Smith SR, de Jonge L, et al. Effect of dietary
ciones subcutáneas de placebo tres veces al día, pramlintida por protein content on weight gain, energy expenditure, and
vía subcutánea (120 µg tres veces al día), pramlintida por vía body composition during overeating: A randomized
subcutánea (120 µg tres veces al día) + sibutramina oral (10 mg controlled trial. JAMA 2012;307:47-55.
cada mañana) o pramlintida por vía subcutánea (120 µg tres 18. Casazza K, Fontaine KR, Astrup A, et al. Myths,
veces al día) + fentermina oral (37,5 mg cada mañana) durante presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med
24 semanas. El tratamiento fue simple ciego para los pacientes 2013;368:446-54.
que recibieron medicación subcutánea solamente y abierto 19. Cani PD, Delzenne NM. The gut microbiome as therapeutic
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placebo (11,1 ± 1,1% con pramlintida + sibutramina, 11,3 ± 0,9% 23. Harris K, Kassis A, Major G, et al. Is the gut microbiota
con pramlintida + fentermina, 3,7 ± 0,7% con pramlintida sola, a new factor contributing to obesity and its metabolic
y 2,2 ± 0,7% con placebo [media ± DE]). Se demostraron ele disorders? J Obes 2012;2012:879151.
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lintida + fentermina (4,5 ± 1,3 latidos/min; 3,5 ± 1,2 mmHg) Association; Obesity Committee of the Council on
usando monitorización ambulatoria de 24 h. En la mayoría de Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity
los pacientes que recibieron estos tratamientos, sin embargo, and cardiovascular disease: Pathophysiology, evaluation,
la presión arterial permaneció con intervalos normales. Estos and effect of weight loss: An update of the 1997 American
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Study ofreció una intervención quirúrgica mediante una opera 159. Gadde KM, Allison DB, Ryan DH, et al. Effects of
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de reducir su obesidad. El grupo de control estaba formado combination on weight and associated comorbidities in
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Capítulo 7 Obesidad 118.e1
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102 © 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

mujeres de edad avanzada ganaron menos peso que las mujeres

Dieta grave de inicio temprano en niños.42 La ausencia de leptina o un

endometrial en las mujeres con sobrepeso es el aumento de la

pesadas y también en las que aumentaron más de peso durante

Para una medición más precisa, el paciente debería estar sen

TABLA 7-1 Contenido nutricional de varias dietas populares

Grasas Hidratos Porciones diarias

Dietas muy hipocalóricas

o el almuerzo son fijadas por el fabricante. En un estudio de 4 Ejercicio

Combinación de fentermina-topiramato aprobada por la FDA para uso a largo plazo

de peso, lo que indica además una función de este receptor

cir la ingesta de alimentos, pero no se desarrolló clínicamente

pramlintida es un análogo sintético de amilina que tiene una

Obes Rev 2007;8(Suppl 1):37-40.

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mujeres de edad avanzada ganaron menos peso que las mujeres

Dieta grave de inicio temprano en niños.42 La ausencia de leptina o un

endometrial en las mujeres con sobrepeso es el aumento de la

pesadas y también en las que aumentaron más de peso durante

Para una medición más precisa, el paciente debería estar sen­

TABLA 7-1 Contenido nutricional de varias dietas populares

Grasas Hidratos Porciones diarias

Dietas muy hipocalóricas

o el almuerzo son fijadas por el fabricante. En un estudio de 4 Ejercicio

Combinación de fentermina-topiramato aprobada por la FDA para uso a largo plazo

de peso, lo que indica además una función de este receptor

cir la ingesta de alimentos, pero no se desarrolló clínicamente

pramlintida es un análogo sintético de amilina que tiene una

Obes Rev 2007;8(Suppl 1):37-40.

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Para una medición más precisa, el paciente debería estar sen