Psicoterapia y curación. Mª Dolores Avia. RGPA..1985 v.

41 pp 793-810

LA PSICOTERAPIA COMO UNA FORMA INSTITUCIONALIZADA DE

PERSUASION

La aportación de J. Frank arranca de una sugerencia de su maestro, Kurt

Lewin, para quien la psicoterapia es una rama de la psicología social aplicada:
todas las terapias son procesos de persuasión, y en ellas los factores más
relevantes son la atracción e influencia personal que una persona consigue sobre
otra. Todas las sociedades, desde las más primitivas a las más avanzadas, han
desarrollado para su propia conservación, una creencia compartida en unas
personas, sean los antiguos hechiceros o los modernos investigadores del
biofeedback, que, como indica Brady (1980) ofrecen ese tipo determinado de
presencia que permite al otro avanzar en la resolución de un problema.
Asimismo, desde los hechiceros hasta hoy, se puede entender el proceso
curativo a la luz de un marco general común a todas las formas de terapia. Así,
por ejemplo, el hechicero ofrece una explicación mítica del trastorno que no
puede ser refutada por el enfermo pero que, para ser eficaz, necesita ser
coherente con la cosmovisión del grupo social al que éste pertenece. En las
recientes terapias existe también una información coherente acerca del origen y
mantenimiento del problema, que asimismo no puede ser refutada- el experto
tiene siempre la información, no el paciente— pero que para lograr efectividad
necesita ser compatible con el sistema vital del paciente. Prescribe después el
hechicero una serie de actos rituales con los que muestra al enfermo sus
conocimientos y su preocupación por él. Los terapeutas prescribimos también
una serie de rituales — llevar a cabo complicados registros, hacer relajación dos
veces al día, practicar hábitos respiratorios nuevos, someternos, en el
psicoanálisis, a asociaciones libres por muy absurdas que sean—, y éstos a
menudo alteran el sistema de refuerzos que el paciente recibe, convirtiéndolo en
un foco de atención para amigos y familiares. Las prácticas del hechicero
también convierten a menudo al enfermo en el centro de atención de su grupo
social, y al seguir las instrucciones del curandero empiezan a aparecer pronto
pequeños éxitos parciales que levantan la moral del paciente, que a lo largo del
proceso curativo pasa por fuertes experiencias emocionales. También, como
terapeutas, fomentamos deliberadamente cambios en áreas no directamente
relacionadas con el problema principal, con el fin de motivar a pacientes
difíciles y hacerles ver que el cambio es posible. Finalmente, es evidente que el
proceso terapéutico supone para el paciente la experiencia de fuertes
emociones, y este efecto catártico tiene, según Frank, un importante papel en la
mejora. Los dos ejemplos más claros están en las técnicas de inundación de la
terapia de conducta y de la abreacción al desvelar material reprimido en el
psicoanálisis. Naturalmente, los procesos de sugestión son más poderosos en
una relación terapéutica donde uno de los miembros está sano y el otro
enfermo.

La psicoterapia moderna utiliza recursos persuasivos especialmente

potentes: por ejemplo, en el modelado se representan directamente las
conductas que se quieren inducir, que el paciente, en un claro ejemplo de
situación desigual, debe repetir hasta imitar exactamente; el terapeuta,
coherente con la imagen de aparente neutralidad de la ciencia, se presenta como
alguien no implicado emocionalmente en el problema —y naturalmente siempre
es más aceptable y por tanto más eficaz la sugestión que procede de alguien que
se sabe neutro—; en algunas terapias se reinterpreta el pasado y, aunque a
menudo esto no supone más que asignar una denominación diferente al mismo
fenómeno, produce, sin embargo, en el paciente la sensación de control que
naturalmente no hace sino incrementar la confianza que ha depositado en el
terapeuta.

Quizá el éxito de la terapia, como señala Gondra (en prensa)

está en el arte de persuadir a otro sin que éste se de cuenta. Algunas
técnicas terapéuticas se basan explícitamente en la cesión aparente del control
de la relación al propio paciente con el fin último de ganar de este modo, y no de
cederse control. Por ejemplo, las terapias de instigación y de autocontrol han
tratado de eliminar la resistencia psicológica que producen los procedimientos
operantes basados en el control externo, y basándose en el hecho de que los
cambios de conducta son más estables y consistentes si son, además, auto-
atribuidos. Siempre es más fácil avanzar hacia un determinado objetivo si éste
ha sido aparentemente autoestablecido, y decimos aparentemente porque nadie
que se llame terapeuta ayuda, por ejemplo, a una anoréxica a conseguir el
objetivo que más le interesa: adelgazar todavía unos kilos más.

La aproximadamente equivalente eficacia de unas formas de terapia y

otras se explica por Frank, en función de una serie de variables comunes a todas
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ellas que, según la mayoría de los autores, se habían considerado inertes o poco
activas en los resultados del tratamiento. Estas variables son básicamente
cuatro:

La propia relación terapéutica entre dos personas.

La seguridad del contexto en que se lleva a cabo la terapia.

La «nueva versión» que el terapeuta ofrece al paciente sobre el origen y

las posibilidades de cambio de su problema, y finalmente,

Las prescripciones o exhortaciones específicas a llevar a cabo

determinadas conductas coherentes con la explicación y lógica transmitidas.

La importancia de la relación paciente/terapeuta, es asumida por la

mayoría de las orientaciones teóricas, aunque no todas las escuelas le concedan
la misma relevancia. Numerosas investigaciones han estudiado la influencia que
distintas variables, tanto del cliente como del terapeuta, pueden tener en los
resultados de la psicoterapia. Entre las variables del terapeuta, así como de la
interacción, que han recibido mayor atención podrían citarse: el nivel de
experiencia del terapeuta, distintas características personales y la similaridad
cognitiva y de valores entre cliente y terapeuta.

Aunque la mayoría de los autores señalan que la experiencia del

terapeuta puede ser un factor importante en los resultados de la psicoterapia,
los datos que se desprenden de las investigaciones realizadas son bastante
contradictorios. Mientras que algunas no han encontrado significativo este
factor, otras sin embargo, resaltan su relevancia (Luborsky, Chardler, Averbach,
Cohén y Bachrach, 1971; Bergin, 1971; Parloff, Waskow y Wolfe, 1978). Otro
resultado que apunta en esta última dirección es el que indica que las
divergencias entre los terapeutas de distintas orientaciones se van reduciendo a
medida que se incrementa su experiencia. Parece como si la fidelidad a un
sistema recién aprendido se fuera sustituyendo por el aprendizaje personal que
uno ha ido haciendo tras relacionarse con más pacientes, y esa relación se da en
todos los sistemas terapéuticos. Quizá es que lo que uno aprende inicialmente
en los libros es lo que hay que hacer, mientras que lo que la experiencia enseña
es, sobre todo, cuándo y cómo es conveniente hacerlo.

Características personales del terapeuta tales como, «calor humano»,

«honestidad», «consideración positiva no condicionada» y «no directividad»
han suscitado un gran número de investigaciones, ya que según el modelo
humanista, son los «ingredientes activos» responsables del cambio (Truax,
1970; Truax y Wittmer, 1971). Otros autores, sin embargo, no han encontrado
evidencia que apoye la relevancia indiscutible de estas variables (Garfield y
Bergin, 1971; Parloff, Waskow y Wolfe, 1978).

La similaridad en la complejidad cognitiva, así como la diferencia en el

contenido cognitivo, son otras de las variables que se considera pueden ser
relevantes en el proceso terapéutico. La similaridad en la complejidad cognitiva
entre paciente y terapeuta puede contribuir al cambio al facilitar la
comunicación entre ambos. Por otro lado, la diferencia en el contenido cognitivo
permitirá al terapeuta ofrecer al cliente una perspectiva distinta de los
problemas. Esta hipótesis, sin embargo, necesita de un mayor apoyo
experimental (Parloff, Waskow y Wolfe, 1978). Igualmente puede decirse con la
semejanza y diferencia en los valores (Rosenthal, 1955; Parloff, Goldstein e
Iflund, 1960).

Entre las características del cliente, Frank (1976) ha señalado como

fundamentales, el grado de perturbación que tenga el individuo al iniciar la
terapia, sus expectativas de cambio y, posiblemente, el locus de control.
Personas con un locus de control interno podrían obtener mejores resultados
con terapias menos directivas que aquellas que presentan un locus de control
externo, que mejorarían en mayor medida con terapias más directivas. Del
mismo modo, personas tendentes a la acción podrían sentirse más motivadas
por terapias de orientación conductual y las más verbales, por las terapias de
Insight. Por otro lado, es posible que el estilo terapéutico no dependa tanto del
terapeuta o del problema cuanto del nivel cultural del paciente: los niveles
culturales más bajos reciben con más probabilidades un enfoque directivo y los
más altos uno negociador más recíproco. Hay también abundantes
investigaciones (por ejemplo, Goldstein, 1962) que señalan que,
independientemente del problema y del enfoque terapéutico, hay determinados
pacientes que mejoran más: los «YAVIS» (jóvenes, atractivos, verbales,
inteligentes y sociales).

Desde otro marco diferente, y partiendo de la psicoterapia como un

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proceso de persuasión, la Psicología Social ha analizado las características

fundamentales que requiere un comunicador para llegar a ser persuasivo. Las
que más destacan (ver Gondra en prensa) son grado de atracción que despierte
y su credibilidad. La primera variable está en función de características
estrictamente personales, y, sobre todo, de la compatibilidad del persuasor con
la persona a quien pretende persuadir, en este caso el paciente. La credibilidad,
por otro lado, depende de dos variables: el carácter de experto del terapeuta —
que está determinado por la fama personal del terapéuta, la reputación de la
profesión que representa, símbolos objetivos de estatus y, sobre todo, por la
demostración de sus habilidades conductuales— y su interés por el paciente.

La seguridad del contexto, —segunda variable que según Frank

contribuye al éxito de todas las terapias— se refiere, conductualmente hablando,
a que el medio terapéutico se convierte enseguida en un estímulo discriminativo
que facilita la aparición de conductas positivas y reduce la emisión de conductas
problema. Kanfer y Grimm (1980) en la conceptualización que hacen del
proceso terapéutico en terapia de Conducta, hablan de la necesidad de hacerse
enseguida con el control verbal de la conducta del paciente; es decir, para poder
aplicar las técnicas, es preciso que el paciente, dentro de la consulta, empiece a
referirse a su problema de una determinada manera que facilite y promueva la
posibilidad de un cambio.

La información nueva que el terapeuta ofrece sirve en sí mismo, dentro

del tercr bloque de variables comunes, para mejorar la sitúación de
desvalimiento del paciente y ayudarle a enfocar sus problemas de otra manera.
Por ello, todo sistema terapéutico debe ser internamente coherente en sus
explicaciones. La coherencia interna es tan importante que justifica la
afirmación de Rosenzweing (1936) de que «si existe un terapeuta eficaz que se
adhiera de un modo consistente a un sistema de conceptos que conoce bien y
que se adapta de un modo u otro a los problemas del individuo enfermo, es
comparativamente poco importante qué método particular utiliza». Por
ejemplo, en lo que en Inoculación de Strés se llama «fase educativa» del
tratamiento, se pretende transmitir al paciente un modelo del trastorno que le
sirva de referencia y sobre el que pueda insertar las diferentes técnicas que se le
enseñan. Sabemos, sin embargo, que el modelo de Melzack y Casey (1968) sobre
la conceptualización del dolor es sólo aproximado y que el esquema de Jaremko
(1979) sobre el círculo vicioso de la ansiedad es muy inexacto. Lo que interesa,
ante todo, es que el paciente controle cognitivamente el problema y esto se
consigue muchas veces asignándole un nombre. Es la coherencia formal de una
explicación y su plausibilidad, y lo sistemático de un procedimiento (por
ejemplo, la desensibilización sistemática) más que el valor intrínseco que
tengan, muchas veces inverificable para el paciente, lo que podría hacerles
terapéuticos.

La credibilidad de la lógica proporcionada y de los procedimientos que se

ofrecen para alterar el problema, junto con la seguridad del contexto y el tipo de
relación determinan las expectativas de mejora que el paciente genera desde las
primeras sesiones y que van a ser un factor predictor de los futuros cambios.

Finalmente, las tareas prescritas durante y entre sesiones son, según

Frank, técnicas activas de persuasión que implican una demanda activa para el
cambio. Experimentalmente hablando, además de la variable independiente a
que se atribuye éste, es decir, el procedimiento que se ha usado, interviene el
efecto de las características de la demanda (Horvath, 1984). Ante pequeños
cambios logrados, se dispensa, además, refuerzo contingente.

FACTORES COMUNES Y TRATAMIENTOS PLACEBO

Los factores comunes, mencionados por Frank y por otros autores, se han
tenido en cuenta en mayor o menor medida en los estudios sobre efectividad
comparativa de las distintas formas de psicoterapia, dando lugar a los
tratamientos placebo. Procedimientos costosos de recursos y técnicas, como la
Inoculación de Estrés, se han mostrado igualmente eficaces que intervenciones
generales, no dirigidas al problema, cuando se han igualado la coherencia y
credibilidad de sus lógicas, la capacidad de inducir altas expectativas de mejora,
y cuando la distribu ción del tiempo de consulta ha sido igualmente sistemática,
utilizándose en ambos casos tareas a realizar entre sesiones, aunque en uno de
ellos no guardaran ninguna relación con el problema (Avia y Ruiz, en prensa).
Dada la diversidad de usos que se ha hecho de los tratamientos