Traqueostomía abierta y percutánea: Indicaciones, técnica y cuidados

Docente: Dr. Cesar Imarai Bahamonde. Instructor Adjunto P. Universidad Católica de Chile
Transcriptor: Álvaro Cisternas G., Residente Primer Año ORL UC.

Objetivos cátedra
• Conocer las indicaciones generales para realizar una traqueostomía
• Describir la diferencia y la técnica de traqueostomía quirúrgica y percutánea.
• Conocer el cuidado de la traqueostomía y la existencia de las distintas cánulas de TQT
• Poder plantear cuando es posible retirar una traqueostomía en forma segura
• Conocer las posibles complicaciones

¿Por qué hacer una traqueostomía (TQT)?

1. Resolución de una obstrucción de VAS (aguda o crónica)
2. Proporcionar una vía aérea para VM asistida
3. Permitir limpieza traqueobronquial eficaz

Indicaciones frecuentes de TQT

• Tumores de VAS
• Cuerpos extraños VAS
• Parálisis cordal bilateral
• Trauma laríngeo grave
• Malformaciones congénitas VAS (Protocolo EXIT)
• Difteria, epiglotitis.
• Mal manejo de secreciones de vía aérea
• Profiláctico en cirugía de CyC radicales.
• Falla en la extubación
• Intubación prolongada
o ¿Cuándo?
Estenosis subglótica: disminuido su incidencia por mejor calidad de cuidados
en tubos orotraqueales.
Neumonías intrahospitalarias: disminución de infecciones bajas con TQT
tempranas
Disminución de estancia en UCI: permite mejor distribución de pacientes.
Permite el weaning más temprano de VM

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Anatomía regional

Es importante tener en consideración que nosotros trabajaremos en la línea media del cuello. La figura
1, representa por medio de un cuadrado amarillo la denominada zona segura, donde encontraremos el
cartílago cricoides, observar los músculos del cuello pretiroideo e infra-hiodideos como por ejemplo el
esternohioideo, tirohioideo, omohioideo esternotiroideo, el cartílago tiroides y la glándula tiroides, la
que se nos interpondrá́ en nuestro campo quirúrgico antes de llegar a la tráquea, principalmente itsmo.
No debemos apartarnos de la línea media (zona segura) ya que nos podemos encontrar con los grandes
vasos del cuello hacia lateral. La figura 2 representa una situación ideal en una disección sin tiroides,
para representar la zona a la cual queremos llegar en nuestro procedimiento quirúrgico que es la altura
del 2do y 3er anillo traqueal.

Planos de disección de TQT (de

superficial a profundo)
• Piel
• Tejido subcutáneo
• Yugulares anteriores
• Fascia superficial
• Músculos pre tiroideos
• Fascia visceral
• Istmo tiroideo
• Traquea

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 Esta imagen observamos cartílago tiroides,
cricoides y anillos traqueales. Se debe
tener cuidado con realizar una TQT a
inferior, ya que en la raíz del cuello el
tronco braquiocefálico y grandes vasos con
grandes riesgos en caso de lesionarlos,
inclusive la muerte, por lo que se debe
recordar, SIEMPRE trabajar en zonas altas,
dependiendo de la anatomía particular de
cada paciente

Técnica quirúrgica TQT abierta

1. Decúbito supino, rollo bajo los hombros para lograr una buena hiperextensión del cuello, lo que
nos permite acercar la traquea a la piel y exposicio de las estructuras del cuello, lo que nos
permitirá una adecuada palpación de los hitos anatómicos.
2. Inyección de adrenalina 1:100.000 en piel y tejidos subcutáneo para lograr vasoconstricción del
tejido y contribuir a una buena hemostasia.
3. La incisión en la piel se hace transversa a 2 cm bajo el cricoides, de borde a borde del punto
medial de esternocleidomastoideo (ECM). Otra alternativa, por ejemplo, si el cuello fuera muy
corto o pequeño, se puede realizar la incisión en el punto medio entre el cricoides y la
escotadura esternal.
4. Disección de plano subcutáneo, Se identifican yugulares anteriores, las que se separan
(desplazan) o si molestan mucho se cauterizan o ligan.
5. Luego se encuentran los músculos infrahioideos (pretiroideos) se separan en línea media
mediante disección de rafe medio (línea media).
6. Identificar istmo tiroideo de glándula tiroides y los primeros anillos traqueales. A veces el istmo
tiroideo es delgado y resulta beneficioso
7. Se rechaza el istmo hacia superior o se puede seccionar tomándolo con disectores y ligándolo
con sutura. También se puede seccionar con electro bisturí o LigaSure ™.
8. Una vez identificados los anillos traqueales, se pueden colocar riendas traqueales cuando la
tráquea está muy profunda, con lo que puede fijar y asegurar. Con unos puntos a cada lado se
puede traccionar la tráquea hacia anterior
9. Incisión de tráquea y abertura de vía aérea.
10. Se realiza puntos tráquea piel según necesidad. Independiente del número que decida el
cirujano (2,4 o 5), se debe tener en consideración que los puntos inferiores son de gran
relevancia dado que evitan la formación de una falsa vía.
11. Instalación de cánula de traqueotomía y fijación de esta con las cintas de cánula. Importante
que quede la piel junto con la tráquea para que no formen granulomas.

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Representación gráfica de la secuencia TQT quirúrgica

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 La apertura en la VA en la traquea tienen distintas formas de ingreso. Las incesiones más comunes
corresponden a las 3 dentro del recuadro amarillo.
• Horizontal entre los anillos Conservador, más recomendado. Respeta loa anillos, no hay
destrucción de tejido y una vez decanulado el paciente presenta buen cierre
• Vertical con separación de los anillos Buena apertura, sin embargo, con riesgo de estenosis
• En U invertida Buena apertura, con menor riesgo de falsa vía, sin embargo, con mayor
destrucción de tejido.
• En caso de calcificación de los anillos traqueales, se prefiere la incisión circular, la cual no es
frecuente

Cánulas de traqueostomia

La finalidad de la cánula de TQT es:

1. Proporcionar una vía respiratoria segura

2. Posibilidad de usar presión positiva si es necesario
3. Sellar la tráquea y reducir el riesgo de aspiración
4. Proporcionar un medio para aspirar el árbol traquebronquial

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 Consideraciones importantes
• Cuff de alto volumen y baja presión.
Cánula interna (endocánula)
• La presión de perfusión de la mucosa
traqueal es de 25-30 mmHg. Por lo
tanto el cuff debe ser inflado entre 20
a 25 mmHg
• Idealmente realizar procedimiento
con “cuffometro”

• Importancia de endocánula
o Permite su limpieza
o Si llega a obstruirse, se puede retirar la endocanula, para limpieza y desobstrucción,
quedando en el intertanto el paciente con su TQT

• Se deben seleccionar según el

diámetro interno, que corresponde la
resistencia de la VA al ventilar al
paciente.

• Importante considerar que el

diámetro externo (OD) varía según
marcas

• Además, considerar el largo.

En cánulas pediátricas existen cánulas
pediátricas y cánulas pediátricas largas,
recordar fijarse en este detalle,
principalmente son útiles las cánulas
largas en niños con obesidad que se
decanulan rápido con cánulas
standard.

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Tipos de cánulas

• Existen cánulas con aspiración subglóticas, muy útiles en aquellos pacientes que acumulan gran
cantidad de secreciones bajo las cuerdas vocales.

Cuidados post operatorios

Indicaciones
• Posición del paciente semi Fowler
• Monitorizar frecuencia respiratoria, saturometría de O2
• Aspiración traqueal con técnica aséptica inicialmente 4 v/ día.
• Humidificación, fundamental para prevenir costras, tapones mucosos y mejorar el transporte
mucociliar.
• Evitar tubos T ejercen torsión de la cánula con riesgo de fistula, por lo que se
recomienda usar mascarillas traqueales.
• Curaciones diarias del ostoma con suero fisiológico.
• Colocar entre la pestaña cervical de la cánula y el ostoma un apósito seco no adherente para
evitar maceración de la piel.
• Cambio de cánula entre 7-14 días (fistula se forma a partir de las 72 hrs) con retiro de puntos
tráquea piel.

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Traqueostomia percutánea
A diferencia de la técnica quirúrgica, el principio es la avulsión de los tejidos, utilizando presión para
introducir guías y elementos del set por técnica de Seldinger, hasta llegar a la VA.

Técnica percutánea
• Infiltración local
• Incisión de la piel a nivel de 2° o 3° espacio cartilaginoso traqueal.
• Recomendación de usar fibrobroncoscopía o ecografía
• La idea es guiar la zona de punción, transiluminando el sitio de punción
• Se punciona vía aérea traqueal con un trocar, luego se coloca una guía hacia la tráquea (técnica
de Seldinger)

• Se inicia la dilatación del ostoma traqueal en

forma gradual con dilatadores del kit.
• Dilatador-introductor 14 french
• Dilatador único

• Instalación de cánula de traqueostomía deseado, que se avanza por la guía.

• Retiro de las guías una vez colocada la cánula
• Fijación de la cánula de traqueostomía.

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Recomendaciones generales del procedimiento percutáneo
• Uso de US puede identificar la posición correcta de la punción, disminuye el numero de intentos
y hemorragia
• La fibrobroncoscopía, se recomienda utilizarla siempre que este disponible, aunque no reduciría
la tasa de complicaciones
• Acordarse: curva de aprendizaje, necesarios 20 casos para disminuir tiempo de colocación de
cánula y sin lesiones.
o Inclusive algunos autores postulan una curva de aprendizaje de 50 casos necesarios para
realizar una técnica experta
• En pacientes adultos críticos, la traqueostomía percutánea es mas rápida, reduce la inflamación
e infección periostoma. Pero se asocian a un aumento en las dificultades técnicas comparadas
con la traqueostomía quirúrgica.

TQT percutánea (TQT PC) TQT quirúrgica (TQT Qx)

La TQT PC tienen un tendencia hacia un menor
número de complicaciones que la técnica abierta

La TQT PC son mas rentables y permiten hacer

este procedimiento a los médicos no cirujanos
con seguridad.

La mortalidad y seguridad es similar en estudios de meta análisis en TQT abiertas y PC

Desventajas Desventajas
• Tapones de moco • Escaras estoma
• Decanulacíon • Cicatriz retráctil en TQT abierta
• Dificultad cambio cánula en TQT PC

Contraindicaciones TQT PC
• Absolutas
o Falta de consentimiento
o Infección de sitio de TQT
• Relativas
o Anatomía adversa/masa
Sobre todo, de gran tamaño, que no se pueden saltar
o Trastorno de coagulación
o Columna Inestable
o Obesidad mórbida Evaluar para TQT abierta
o Paciente con ventilación y PEEP alta

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Complicaciones TQT Qx

1. Intraoperatorias:
• Hemorragia: Yugular anterior, tiroides, tronco braquiocefálico (alto), tener cuidado con
disección en línea media.
• Fistula traqueo esofágica: abertura accidental del esófago.
• Neumotórax: más frecuente en niños, dado por punción de la pleura, o inserción de la cánula
en mediastino anterior (falsa vía)
• Neumomediastino: más frecuente en los niños, dado por disección excesiva del espacio
paratraqueal, o por presencia de tos excesiva.
• Incendio: uso de electro bisturí en presencia de altas concentraciones de oxigeno o entrar con
esta a vía aérea.
o Por lo tanto, SIEMPRE ENTRAR A LA VÍA AEREA CON TECNICA FRIA

2. Postoperatorias inmediatas:
• Obstrucción de la cánula: por secreciones espesas o coágulos, se debe prevenir con
humidificación y aspiración frecuente.
• Desplazamiento de la cánula: factores cuello corto y grueso, tos excesiva, agitación sicomotora.
• Hemorragia post operatoria: perdida de efecto vasoconstrictor o sangra un vaso no ligado, NO
TAPONAR, puede requerir volver a pabellón.
• Infección de la herida: 24-48hrs, incluyen Pseudomonas y E. Coli. Puede comprometer el ostoma
o aparición de traqueo bronquitis. Prevención: curaciones frecuente, cambio de cánula c/10 a
14 días, aspiración, humidificación etc.
• Enfisema subcutáneo: dado por tos excesiva, cánula sin cuff, sutura de TQT muy tensa,
taponamiento para controlar hemorragia.

3. Complicaciones post operatorias tardías.

• Granulomas: más frecuente en niños y uso de cánulas fenestradas. Causan sangrado, dificultad
de cambio de cánula o decanulación, obstrucción de vía aérea.
o Factores que la provocan: colonización bacteriana, RGE, tipo de sutura.
o Manejo local: nitrato de plata, ungüentos ATB, cremas con corticoides, o resección
quirúrgica.
o Se puede evitar con cambio frecuente de cánula de TQT.

• COMPLICACIÓN GRAVE
o Rotura del tronco braquiocefálico: 3 primeras semanas, alta mortalidad. Ocurre por
TQT bajas, bajo 3-4° anillo, trayecto de la arteria alta, uso de cánula larga o muy curva,
cuff muy inflado, infección traqueal.

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 o Concepto de “hemorragia centinela”
Sangrado arterial horas antes de producirse una hemorragia abundante
• Sospechar

• Con cuff o punta de cánula se puede generar compresión de la pared anterior,

lo que puede llevar a una escara, la que llevará a una escarificación de arteria y
arteritis, con el desennlace final de rotura de la pared y hemorragia
o Manejo de urgencia: híper insuflar cuff y presión supra esternal, transfusión,
toracotomía urgente y ligar el tronco braquiocefálico.

4. Complicaciones tardías
• Traqueo malacia
• Estenosis traqueal
• Fístula traqueo cutánea
• Cicatriz deprimida

Consecuencias fisiológicas de la TQT

• Aumenta resistencia de la vía aérea
• Disminución del espacio muerto respiratorio
• Aumento de las secreciones traqueales
• Metaplasia a epitelio escamoso del epitelio respiratorio
• Aumentan las infecciones

¿Cuándo retirar cánula de TQT?

• Resolución de la patología de base que obligo a realizar la TQT

• El paciente debe manejar en forma optima las secreciones (tos efectiva), tanto bronquiales
como de la faringe.
• No debe haber obstrucción de vía aérea, el paciente debe ser capaz de mantener una vía aérea
despejada. (NFC)
• Se puede decanular en 1 tiempo o en forma progresiva colocando una cánula de TQT más chica,
realizando una oclusión de la cánula activa en forma intermitente.
Revisar “A systematic review on tracheostomy decannulation: a proposal of a quantitative
semiquantitative clinical score”. doi: 10.1186/1471-2466-14-201.

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Además, existen consecuencias del retiro de la TQT
• Aumenta el volumen corriente
• Aumento el espacio muerto
• Esto se traduce en una retención de CO2

Por lo tanto, debemos considerar cuidadosamente los factores para realizar el proceso de decanulación.
A continuación, se detalla una propuesta:

Propuesta de factores a considerar para retiro de cánula

1. Eficiencia de la tos
2. Tolerancia a la oclusión de la cánula (24-72hrs)
3. Nivel de conciencia y estado neurológico
4. Oxigenación y capnia adecuada (PCO2 <60 mmHg)
5. Deglución adecuada
a. Protección de VA
6. Calidad y cantidad de secreciones
7. Duración de la ventilación mecánica
a. Tiempo de duración
b. Intubación previa
c. Causa de TQT
d. Inicio de Weaning
8. Etiología de la insuficiencia respiratoria (causa de la TQT)
9. Comorbilidades asociadas
10. Edad
a. Menor edad mejor pronóstico

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