DIRECCIÓN DE SALUD CAJAMARCA

RED DE SERVICIOS DE SALUD CAJABAMBA

OFICINA EJECUTIVA DE GESTIÓN DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS

UNIDAD DE INGRESO Y ESCALAFÓN

FICHA DE DATOS
PERSONALES, FAMILIARES, EDUCATIVOS Y LABORALES

DESIGNADO NOMBRADO DESTACADO CONTRATO DEC. LEG. N° 276 CONTRATO 1057 CAS ACLAS LOC.SER.

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

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DNI. N° _____________________

Base legal:

- Decreto supremo N° 005-90-PCM. Art. 86°, 88° y 89°

- Ley N° 30057 Ley del Servicio Civil.
- Resolución contraloría N° 072-98 y 123-2000-CG
- Ley N° 26711 Integridad, Ética Gubernamental y Nepotismo
- Resolución Ministerial N° 536-2001-SA-DM
La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración jurada, encontrándose sujeta a
una verificación posterior. Cualquier falsedad de los datos consignados será materia de las sanciones previstas en las
normas indicadas.

Cajamarca, ----------------------------- de ---------------------------- del ----------------

 1. DATOS PERSONALES.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI LIBRETA MILITAR RUC TELÉFONO

COREO ELECTRONICO

RÉGIMEN PENSIONARIO NOMBRE AFP

ESTADO CIVIL FECHA DE
FECHA DE AUTOGENERADO
NUMERO DE
AFILIACIÓN AFP
NACIMIENTO ESSALUD
HIJOS
20530 19990 AFP

SEXO
MASCULINO S C D CONV. DIA MES AÑO

FEMENINO

PAÍS DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DOMICILIO
PSJE. CALLE JR. AV. LOTE MZ. URB.

REFERENCIA DOMICILIO

DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

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DNI. N° ______________________
 PRIMARIA

CENTRO DE ESTUDIOS AÑO INICIO AÑO TERMINO GRADO

SECUNDARIA

CENTRO DE ESTUDIOS AÑO INICIO AÑO TERMINO GRADO

SUPERIOR Grado Académico (B) Bachiller, (T) Título Profesional (M) Magister (D) Doctorado

UNIVERSIDAD/INSTITUTO AÑO AÑO GRADO PROFESIÓN N° COLEGIO

INICIO TERMIN ACADÉMICO
O

CURSOS – SEMINARIOS – CONFERENCIAS Y OTROS ESTUDIOS

CENTRO DE ESTUDIOS FECHA FECHA CURSO FINANCIA

INICIO TERMINO MIENTO

SEGIGRA- SALUD (D.L.19646, D.S. 0090-75-SA) Y SERUMS (LEY N° 23330, DS.005-97-SA)

N° DE RESOLUCIÓN DE TERMINO SECIGRA. SERUMS FECHA INICIO FECHA TERMINO ESTABLECIMIENTO DE SALUD

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DNI. N° -----------------------------------
 2. DATOS FAMILIARES – DERECHOS HABIENTES

DATOS DEL CÓNYUGE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DNI DEXO RÉGIMEN PENSIONARIO FECHA DE NACIMIENTO

PAÍS DE NACIMIENTO MASCULINO
DEPARTAMENTO PROVINCIA DÍA MES AÑO
DISTRITO
FEMENINO

HIJOS (H) – MENORES DE 18 AÑOS PADRES (P)

H APELLIDO APELLIDO NOMBRES LUGAR DE FECHA DE

P PATERNO MATERNO NACIMIENTO NACIMIENTO

EXPERIENCIA EN OTRAS INSTITUCIONES

Fecha de Ingreso al MINSA FECHA DE INGRESO A LA ADMINISTRACIÓN PUBLICA
INSTITUCION SECTOR FECHA FECHA CARGO
DÍA MES AÑO RESOLUCIÓN DÍA MES AÑO RESOLUCIÓN
INICIO TERMINO

3. DATOS LABORALES

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DNI. N° ---------------------------------