FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

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DATOS PERSONALES
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APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA Nª DE COLEGIO Nª R.U.C

GRUPO SANGUINEO
Nº CARNÉ DE ESSALUD (AUTOGENERADO) CENTRO DE ATENCIÓN DE ESSALUD

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO
INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE
EMERGENCIA
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO

REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990 HABITAT PROFUTURO
LEY Nª 20530 INTEGRA PRIMA

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

COND. LABORAL: MICRO EMPRESA ( ) PEQUEÑA EMPRESA ( ) D.LEG. 728 ( )

FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO SEGÚN CONTRATO (DEFINA MODALIDAD) CARGO ACTUAL

DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

COMPLETA (*) GRADO

EDUCACIÓN
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA Y/O ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO –
ESTUDIANTE
CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró
a efectuar las verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que
me soliciten, en igual forma declaro validos la dirección domiciliaria y correo electrónico para las
comunicaciones formales entre la empresa y mi persona.

Moyobamba, _____de, ______________ del______

I.D.
______________________________
Firma del Trabajador

DNI Nº ___________

HUELLA DIGITAL
 DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN

DOMICILARIA Y CORREO ELECTRONICO

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son
veraces, completos y conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal
en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley Nº 27444 y el código penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES:

.............................................................................................................................................

CARGO:…............................................................. D.N.I. Nº : ………................................

UBICACIÓN GEOGRAFICA:

Av. Jr. Calle. Psje. Carretera

.............................................................................................................................................

Nº...................................... Interior: ....................................................................................

Mz. Lote. Zona. Km.......................................................................................................

Urbanización o lugar:
……………………................................................................................................................

Distrito:
……......................................................................................................................................

Puntos de Referencia para la ubicación:

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

CORREO ELECTRONICO: _______________________________________

Moyobamba,…….. de, …….. del ……….

.............................................

Firma
El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.

Nota.- El trabajador está obligado a informar a la unidad de personal, Gerencia o Secretaria, sobre cualquier
cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 48 horas de haberse ocurrido el cambio.