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OFICINA DE RECURSOS HUMANOS

COORDINACIÓN DE GESTIÓN DEL EMPLEO


SELECCIÓN, LEGAJO Y ESCALAFON

FOTO

DATOS PERSONALES Y LABORALES


DECRETO LEGISLATIVO 1057 - CAS

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO DOCUMENTO IDENTIDAD

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO D. N. I.

NACIONALIDAD SEXO ESTADO CIVIL APELLIDOS Y NOMBRES DEL CONYUGUE

GRADO INSTRUC. PROFESION ESPECIALIDAD CARGO MONTO

REGIMEN 19990 - AFP FECHA ESTABLECIMIENTO SALUD CORREO ELECTRONICO

FECHA INGRESO Nº DE CONTRATO Nº RUC

DOMICILIO DISTRITO REFERENCIA TELEFONO

APELLIDOS Y NOMBRE PADRE APELLIDOS Y NOMBRES MADRE DOMICILIO TELEFONO

DATOS DE LOS HIJOS FECHA DE NACIMIENTO ESSALUD


Nº SEXO
APELLIDOS NOMBRES AÑO MES DIA

REGIMEN PENSIONARIO FECHA DE AFILIACIÓN N° DE CUSPP(afiliados - AFP) N° CTA. BANCARIA (Banco Nación)

FECHA:………………………… ……………………………………
FIRMA DEL DECLARANTE
Huella Digital

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