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APELLIDOS Y NOMBRES
MODALIDAD
N° DE PROCESO
(Tipo de contrato)
CARGO/PUESTO
AREA
EQUIPO
INSTITUCION EDUCATICA
(Solo para JEC)
UNIDAD ORGANICA
El número de RUC es
Nº DE RUC indispensable para poder
suscribir contrato CAS.
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO
DIRECCION ACTUAL
CORREO ELECTRONICO
a. ( ) CONYUGUE ( ) CONCUBINO
APELLIDOS NOMBRES
FECHA DE
DNI N°
NACIMIENTO
b. ( ) HIJOS
FECHA DE
Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI N°
NACIMIENTO
1.
2.
3.
4.
“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
c. ( ) PADRES
FECHA DE
VINCULO APELLIDOS Y NOMBRES DNI N°
NACIMIENTO
MADRE
PADRE
a) SISTEMAS PENSIONARIOS
Pro
Integra
futuro
Habitat Prima
CUSPP: ________________________
Declaro haber sido informado(a) sobre las características de los Sistemas Pensionarios, eligiendo como sistema pensionario:
En el caso de que el trabajador cuente con la solicitud de suspensión de cuarta categoría del año 20…..,
expedida por la SUNAT, deberá indicar el Número de Operación y adjuntar el documento impreso.
- (Si) cuento con la solicitud de suspensión de la SUNAT, cuyo número y fecha de operación es
………….....................................................................
Declaro tener conocimiento de los alcances, de la ley N° 27444 del Procedimiento Administrativo General, la información
que consigno en el presente documento es real y veraz, en caso de detectarse fraude o falsedad en mi presente Ficha
de Datos Personales, me someteré a la sanción que establece la Ley.
N° de DN : ___________________________
DECLARACIÓN JURADA N° 01
INCOMPATIBILIDAD Y NEPOTISMO.
INCOMPATIBILIDAD:
NEPOTISMO:
La presente Declaración Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco
de la Ley Nº 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 021 -2000-PCM y sus
modificatorias.
Lima,……de……………………del 20……….
……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
Jefa del Área Gestión de Educación Básica Regular y Especial Nathaly Canales Vargas
Jefe del Área de Supervisión y Gestión del Servicio Educativo Freddy Ever Raymundo Justiniano
Jefe del Área Gestión de Educación Básica Alternativa y Técnico Productiva Rosa Isabel Ninamango Baldeón
DECLARACIÓN JURADA N° 02
NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR, PERCIBIR OTROS INGRESOS DEL ESTADO U OTROS
Que de encontrarme en alguno de los impedimentos previstos en el presente documento, acepto la nulidad del
contrato a que hubiere lugar, sin perjuicio de las acciones a que hubie re lugar.
Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento; que si lo declarado
es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el Artículo 441º y el artículo 438º del Código
Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta 04 años, para los que hacen una falsa declaración,
violando el principio de veracidad, así como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la
verdad intencionalmente.
Lima,……de……………………del 20……….
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Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
DECLARACION JURADA N° 03
DE NO TENER ANTECEDENTES PENALES, POLICIALES Y/O JUDICIALES.
A efecto de suscribir contrato con la UGEL 03, según lo dispuesto por la ley N° 29607,
publicada el 26 de octubre del 2010 en el Diario Oficial “El Peruano”. Autorizo a su
Entidad efectuar la comprobación de la veracidad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial, y/o
a la Unidad de Requisitorias de la PNP.
Lima,……de……………………del 20……….
……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
DECLARACIÓN JURADA N° 04
DE DOMICILIO (Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de la Certificación Domiciliaria)
Yo,
……………………………………………………………..…………………..…………………...…,
identificado(a) con DNI Nº …………………………., en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 28882, Ley de Simplificación de
la Certificación Domiciliaria, Articulo 1º, DECLARO BAJO JURAMENTO:
Lima,……de……………………del 20……….
……………………………………………………………………………..
Nombres y Apellidos………………………………………….. Huella Digital
DNI N°………………………………………………………………… y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
DECLARACIÓN JURADA N° 05
DE CORREO ELECTRONICO.
a) ……………………………………………………………………………………………………..…,
b) ……………………………………………………………………………………………………..…,
c) ……………………………………………………………………………………………………..…,
La información que consigno en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada, sujeta
a las sanciones establecidas en la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444,
concordante con el Código Penal en su artículo pertinente.
Lima,……de……………………del 20……….
……………………………………………………………
Nombres y Apellidos…………………...................... Huella Digital
DNI N°…………………………………………………… y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
DECLARACION JURADA N° 06
DE ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES
Ley 28991 (Art.16), DS.009-2008-TR, DS.063-2007-EF
Señores.
Unidad de Gestión Educativa Local 03
UGEL 03
Presente.-
Yo,………………………………………………………………………………………,
Lugar y Fecha…………………………………..
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Nombres y Apellidos Huella Digital
DNI N° y/o
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“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres"
“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad”
DECLARACION JURADA N° 06
REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
(Decreto Supremo N°015-2010-TR y Res. N°010-2011/SUNAT)
IMPORTANTE
Se deberá presentar una copia del acta o partida de matrimonio con una antigüedad no menor a tres meses para el caso
de cónyuge; asimismo, para el caso de concubino, deberá ser la escritura pública o resolución judicial de reconocimiento
de la unión de hecho (ley 29560). Igualmente para acreditar a los hijos deberá presentar copia del DNI, carné de extranjería
o pasaporte.
En el caso de matrimonio celebrado en el extranjero el Acta o Partida de Matrimonio inscrito en el Registro Consular
Peruano del lugar de celebración del acto o el Acta o Partida de Matrimonio legalizado por el consulado peruano de su
jurisdicción y por el Ministerio de Relaciones Exteriores e inscrito en la Municipalidad o RENIEC.
En el caso de madre gestante se deberá presentar Escritura Pública, testamento o la sentencia de declaratoria de
paternidad que acredite el reconocimiento del concebido.
En el caso de hijo(s) mayor(es) de 18 años incapacitados de forma permanente, se deberá presentar una Resolución de
Incapacidad otorgada por el Centro Asistencial de EsSalud, la misma que es tramitada por el titular, según los
procedimientos aprobados por dicha entidad.
Al amparo de lo dispuesto por los artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO que los datos consignados son verdaderos.
Asimismo, adjunto copia simple del DNI de mis derechohabientes y la documentación según corresponde.
Lugar y Fecha…………………………………..
…………………………………
Nombres y Apellidos Huella Digital
DNI N° y/o
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