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FICHA DE DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

DNI CARNÉ DE EXTRANJERIA PASAPORTE

Nº TELEF. DOMICILIO Nº TELEF. CELULAR CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO ACTUAL

AVENIDA CALLE PASAJE JIRON URB. O LUGAR

DISTRITO NÚMERO INTERIOR

REFERENCIA

ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL

SOLTERO (A) CASADO (A) VIUDO (A) DIVORCIADO (A) CONVIVIENTE (A)

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL CONYUGE O CONCUBINA@ DEL TRABAJADOR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DIA MES AÑO Lugar donde Labora el Cónyuge

DATOS REFERENTES A LOS PADRES E HIJOS DEL TRABAJADOR

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO VIVE
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO OCUPACIÓN CIVIL
DIA MES AÑO SI NO

INDIQUE DATOS DE DOS FAMILIARES A QUIENES NOTIFICAR EN UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA

APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO DIRECCIÓN Y TELEFONO
REGIMEN PENSIONARIO
HABITAT 2
LEY Nº 19990 DECRETO LEY HORIZONTE PROFUTURO
25897 AFP. INTEGRA PRIMA

CARNÉ (CUSPP) FECHA DE AFILIACIÓN DOCUMENTO DE AFILIACIÓN

FECHA DE INGRESO

DIA MES AÑO MODALIDAD DEL CONTRATO CARGO ACTUAL

CUENTA BANCARIA: CUENTA CTS:

N° DE CUENTA DE N° DE CUENTA DE CTS

AHORRO: ENTIDAD BANCARIA CTS
ENTIDAD BANCARIA:

DATOS DE ESTUDIOS
COMPLETA Y/O
EDUCACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA
INCOMPLETA
PRIMARIA
SECUNDARIA

COMPLETA (*) GRADO

EDUCACIÓN
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS DESDE HASTA Y/O ACADÉMICO
SUPERIOR INCOMPLETA OBTENIDO

INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
SUBESPECIALIDAD
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO

( *) Indicar el grado académico: TITULADO – BACHILLER – EGRESADO – ESTUDIANTE

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS Y/O DIALECTO
LEE HABLA ESCRIBE
IDIOMA Y/O
DIALECTO CON SIN CON SIN CON SIN
FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD FACILIDAD

Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten

Lima, ____de________de____
______________________________
Firma del Trabajador

DNI Nº ______

HUELLA DIGITAL
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4
1
DECLARACIÓN JURADA SOBRE DIRECCIÓN
DOMICILARIA (ACTUAL)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y
conforme a la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la
Ley Nº 27444 y el código penal vigente.

APELLIDOS Y NOMBRES: .........

CARGO:…....................................................................................... D.N.I. Nº :

UBICACIÓN GEOGRAFICA:

Av. Jr. Calle. Psje. Carretera

.................................
..................................................................................

Nº .................................. Interior: ..............................................................................................

Mz. Lote. Zona. Km.

Urbanización o lugar................................. ...........................

Distrito: ..........................................................

Puntos de Referencia para la ubicación: …………………………………………..

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Lima, ……………………….

.............................................
Firma

El (a) firmante se responsabiliza por la veracidad de los datos consignados en el presente documento.

Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el área de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.