UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

SERVICIOS DE SALUD DE SINALOA

HOSPITAL PEDIÁTRICO DE SINALOA
“Dr. Rigoberto Aguilar Pico”

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Titulo
Proceso Atención de Enfermería

Fractura Diafisiaria Abierta de Fémur Izquierdo y

Lesión de Morel Lavallée/ Infección de Tejidos Blandos

Servicio
Cirugía y Traumatología

Brigadista:
Leticia Yoshoky Cordero Corona

Docente:
M.E Patricia Gámez Beltrán

Culiacán Sinaloa, 26 de Enero del 2021

 Fractura Diafisiaria Abierta de Fémur Izquierdo y
Lesión de Morel Lavallée/ Infección de Tejidos Blandos
 INDICE

Presentación …………………………………………………………………………………......1
Portada ………………………………………………………………………………………......2

Fractura Diafisiaria Abierta de Fémur Izquierdo

Definición …………………………………………………………………………………….......4
Epidemiologia (Datos y Cifras)……………………………………………………………........6
Etiología……………………………………………………………………………………….......7
Signos y Síntomas …………………………………………………………………………........7
Diagnostico ………………………………………………………………………………............7
Vía de Transmisión (Si aplica)………………………………………………………….............7
Tratamiento ………………………………………………………………………………..…......8
Lesión de Morel Lavallée/Infección de Tejidos Blandos
Definición……………………………………………………………………………………........11
Epidemiologia (Datos y cifras)……………………………………………………….……........11
Etiología…………………………………………………………………………………..............11
Signos y Síntomas…………………………………………………………………………..…...12
Diagnostico……………………………………………………………………………..……...…12
Vía de Transmisión……………………………………………………………………...............12
Tratamiento…………………………………………………………………………………….....12
Citas Bibliográficas……………………………………………………………………….....…...16
Presentación de la Guía de valoración ………………………………………………….........19
Presentación de Patrones Alterados …………………………………………………...…..…26
Presentación de Diagnósticos encontrados …………………………………………..….......26
Tabla de jerarquización de diagnósticos……………………………………………...............27
Presentación de planes de cuidado …………………………………………………..…........28
FRACTURA DIAFISIARIA ABIERTA DE FEMUR IZQUIERDO

DEFINICIÓN
Fractura que ocurre entre la metafisis proximal y la metafisis distal del fémur,
comprendiendo entre cinco centímetros bajo el trocánter menor y cinco
centímetros proximales, la tuberosidad de los aductores. Una fractura abierta es
aquella en la que los extremos óseos o su hematoma se comunica con el exterior
a través de una solución de continuidad de la piel y las partes blandas.

Las fracturas diafisiarias de fémur se encuentran entre las más comunes en la

práctica ortopédica. Dado que el fémur es el hueso más grande del cuerpo y uno
de los huesos principales de carga de la extremidad inferior. En una fractura
expuesta son afectados diferentes tejidos blandos entre ellos.

 Musculo
 Vasos Sanguíneos
 Nervios
 Tejido Celular Subcutáneo

Anatomía
La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del
trocánter menor, hasta la zona esponjosa supra condilea. Se encuentra envuelta
por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el
cuerpo del hueso en donde se van a encontrar los vasos femorales.

4
 Porcentajes Causas

75% Traumatismo violento de tráfico y de alta energía

25% Traumatismo causa de baja energía por una caída

50% Lesiones de los ligamentos y meniscos de la rodilla ipsilateral

90% Producidas por accidentes de tránsito, el resto por heridas por

arma de fuego, armas blancas y caídas de grandes alturas
50% En la infancia, los traumatismos constituyen la primera causa de
morbimortalidad
13% Ingreso en un hospital pediátrico

25% Ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pediátrica

32% Secuelas de un traumatismo grave y sobreviven

25% Desenlace fatal debido a un manejo inadecuado por el sistema de

salud
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA: Mecanismos: Directos e Indirectos

Menores de 4 años • Caídas accidentales

• Quemaduras
• Maltrato

Niños de 4 a 10 años • Atropellos

• Accidentes con Bicicleta
• Caídas Libres
Adolescentes • Ocupantes de vehículos, y motocicletas
• Deportes de Riesgo

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Dolor Local
 Tumefacción
 Deformidad
 Hematoma
 Eritema
 Hemorragias
 Edema
 Lesión de Tejidos Blandos
 Alteración de la Marcha

VIA DE TRANSMISIÓN (NO APLICA)

DIAGNÓSTICO
Proyecciones anteroposteriores y laterales
Radiografía anteroposterior y lateral del fémur, que incluya cadera y rodilla
del mismo lado
Radiografías comparativas

7
TRATAMIENTO

8
Material de Osteosíntesis:

Clavos Intramedulares Kuntsher

Fijación con Placas

Fijación Externa

9
Tratamiento Quirúrgico:
• Exploración de la herida
• Retiro de cuerpos extraños
• Estabilización de la fractura
• Cobertura con partes blandas
• El antibiótico
• Controles subsecuentes

Manejo Pos-operatorio:
 Movilización
 Antibióticos y Analgésicos
 Retiro de puntos
 Evaluar alta hospitalaria
 Evaluar dinamización de tornillos
 Menores de 6 años control de retiro de yeso
 Retiro de material de osteosíntesis
 Fisioterapia

Complicaciones
• Lesiones Neurovasculares
• Síndrome Compartimental
 • Deformidades Axiales y
Rotacionales
• Infecciones
• Seudoartrosis
• Tromboembolismo
• Infecciones
• Embolismos Grasos
• Amputación
• Ulceras por Presión
LESION DE MORELL LAVALLEE/
INFECCIÓN DE TEJIDOS
BLANDOS

DEFINICIÓN
Afección de tejidos blandos, consiste en una separación de la piel y el tejido 10
celular subcutáneo con respecto a la fascia muscular lo que origina un espacio
que se rellena por líquido proveniente de la ruptura de las arterias perforantes y
vasos linfáticos.

EPIDEMIOLOGIA
Porcentajes Causas

75% Traumatismo violento de tráfico y de alta energía

90% Producidas por accidentes de tránsito, el resto por heridas por

arma de fuego, armas blancas y caídas de grandes alturas
50% En la infancia, los traumatismos constituyen la primera causa de
morbimortalidad
Se produce por traumatismos de alta energía, contusiones directas o lesiones
deportivas, se puede encontrar en forma aguda o crónica.

ETIOLOGÍA
Menores de 4 años • Caídas accidentales
• Quemaduras
 Niños de 4 a 10 años • Atropellos
• Accidentes con Bicicleta
• Caídas Libres
Adolescentes • Ocupantes de vehículos, y motocicletas
• Deportes de Riesgo
SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Supuración de pus o sangre 11

 Fiebre
 Dolor
 Eritema
 Hinchazón
 Hematoma

Clasificación de Anderson y Gustilo

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Resonancia Magnética

VÍA DE TRANSMISIÓN
 Ambiental
 Higiene Personal

TRATAMIENTO
Agudo:
 Se debe hacer un drenaje percutáneo del hematoma en cuanto se realiza el
diagnostico ya sea crónico o agudo
 Se hace una incisión de aproximadamente 2cm de longitud en la zona más
distal de la lesión y otra de igual longitud en la zona superior y posterior
 Se tomaran muestras para el cultivo y se introduce una cánula de aspiración
 Desbridamiento percutáneo del tejido dañado de la lesión
 Lavado pulsátil o a presión con solución salina de la herida distal a la proximal
 Se coloca un dren de succión de vacío de 1/4, el cual se retira cuando el gasto
es menor a 30 ml por día, generalmente entre 3 y 8 días
 Se mantiene la antibioticoterapia endovenosa con cefalosporinas por 24 horas
Crónico:
 Presencia del tejido necrótico extenso 12
 Realizar una incisión en la parte media de la misma y desbridación de piel,
tejido celular subcutáneo y el musculo
 Se deja un cierre de segunda intensión
 Se coloca sistema VAC (Vaccum-Assisted Closure), es decir cierre asistido por
vacío el cual nos ayuda a controlar la evolución de la herida en cuanto a
infección, limpieza y granulación.

Curación Avanzada

Es un procedimiento que se realiza limpiando la herida o ulcera con solución

fisiológica agua inyectable, apósitos activos, pasivos, interactivos, bioactivos y
mixtos y la frecuencia de la curación depende de las condiciones de la lesión y el
apósito elegido.
• Curación Avanzada: Apósitos Activos
• Curación Tradicional: Apósitos Pasivos
Terapia VAC (Vaccum-Assisted Closure)

13
Es un tratamiento avanzado de cicatrización de heridas que lleva por nombre;
Cierre Asistido por Vacío el cual nos ayuda a controlar la evolución de la herida
que se puede integrar en la práctica terapéuticas del médico para la cicatrización
de heridas la optimización del paciente mediante la aplicación de presión negativa
controlada en el lugar de la herida.
Ulceras por Presión

Tejido muerto que con el tiempo se desprende de la piel sana después de una
lesión. Se forman en donde los huesos están más cercas de la piel como tobillos,
caderas y talones.

Desbridamientos

Desbridamiento Desbridamiento
Quirúrgico Mecánico

Desbridamiento Desbridamiento
Enzimático Autolitico

Valoración del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP)

Es una herramienta fácil, rápida de aplicar y útil para evaluar niños de todas las
edades con cualquier grado de enfermedad o lesión.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Rodríguez María Isabel. (2012). Guías Clínicas de Ortopedia. El Salvador:

InHouse Print S.A de C.V. Recuperado de
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/defaul.asp

Navarro Robles José. (2013). Manual Clínico para la Estandarización del

Cuidado y Tratamiento a Pacientes con Heridas Agudas y Crónicas. México:
Secretaria de Salud. Recuperado de www.calidad.salud.gob.mx

De la Torre Martínez Daniel. (2013). Postraumatic Morel-Lavellee Seroma-

Clinic.Gudalajara, Jalisco, México. Recuperado de www.medigraphic.com

Corella Calatayud, J.M. Mas Vila, T. Tarragón. (2018). Modelo de Atención

Clínica de heridas. Ciudad de México: Secretaria de Salud. Recuperado de:
www.cpe.salud.gob,mx

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DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellido: Jesús Armando Valenzuela Camacho

Género: Masculino
Edad: 11 años, 5 meses y 10 días
Unidad Médica: Hospital Pediátrico de Sinaloa
Ocupación: Estudiante
Procedencia: Culiacán Sinaloa
Lugar de nacimiento: Guamúchil Sinaloa
Grupo Sanguíneo: ORH+
Religión: Católico
Fecha de Ingreso: 10/10/20 a las 7:32:00 P.m.
Peso: 53
Estatura: 1.59

CASO CLÍNICO
Paciente masculino, ingresa a la sala de cirugía y Traumatología del hospital
pediátrico de Sinaloa, el día 10 de Octubre del 2020 a las 7:32:00 p.m. por
accidente de motocicleta presentando fractura diafisiaria de fémur, además de una
área extensa de necrosis de piel y tejido celular subcutáneo se procedió a
estabilizar las constantes vitales manifestadas y realizar una radiografía para
verificar el estado de dicha fractura y proceder consecutivamente a reducción
abierta, afectando a la integridad cutánea relacionado con prominencias óseas y
manifestado por destrucción de la superficie y capas de la piel. Alérgico a
penicilina, vive con su madre, abuela materna y sus dos hermanas. Se realizan
múltiples aseos quirúrgicos, el último fue el día 05/11/20 en el que se encuentra
cara anterior de fémur con una superficie de 30x40 cm con necrosis, de un 40%
de vasto medial, sartorio 90% compromiso de nervio safeno, compromiso de
tensor fascia lata 30% y se procede a la colocación de esponja de plata y sistema
de succión continua (VAC) al 125 mmHg. Actualmente paciente febril por lo que
comenta con el servicio de infectologia quien recomienda cambio de antibióticos.

17
EXPLORACIÓN FISICA

1.Inspección

2.Palpación

3.Percusión

4.Auscultación

Inspección:
 Deformidades
 Inflamación y Enrojecimiento (Protuberancias)
 Lesiones Características (Eritema Nudoso)
 Alteraciones Cutáneas

Palpación:
 Dolor
 Tumefacción
 Sensibilidad Cutánea

Percusión:
 Reflejos Tendinosos
 Dolor

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Hora de Inicio: UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA
9:00 a.m. ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA CULIACÁN
GUÍA DE VALORACIÓN CLÍNICA DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Hora Termino:
9:30 a.m. CON BASE EN LA TEORIA DE DOROTHEA OREM

Nombre de Estudiante completo: Leticia Yoshoky Cordero Corona Fecha de aplicación: 04/Noviembre/2020_ _

INDICACIONES: Marca una (X) la respuesta otorgada por la persona sujeto de cuidado, en el apartado de
especificar anotar lo expresado por la persona.

Fecha de Ingreso: 10-0ct-2020 7:32:00 P.m.

I. DATOS SOCIO – CULTURALES II. DATOS DE SALUD SI

NOMBRE Y APELLIDOS: ACUDE A ATENCIÓN MEDICA POR: OPCIÓN
Jesús Armando Valenzuela Camacho
DIRECCIÓN: Calle. Lorenzo Cruz, #34; S/N exterior,  Atención en programas preventivos ( )
Col. Esperanza Angostura; Sinaloa ( )
 Valoración del estado de salud ( )
 Por enfermedad Especificar: Fractura
 otros Abierta de fémur
INSTITUCIÓN DE SALUD QUE PERTENECE: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Familiar que lo padece:
Secretaria de Salud
FECHA, HORA Y LUGAR DE NACIMIENTO:  Diabetes ( )
02/Mayo/2009 12:00:00 a.m. Guamúchil  Hipertensión ( X )
 Cáncer ( )
 Obesidad ( )
EDAD: 11años, 5 meses ,10 SEXO: Masculino  Cardiopatías ( )
días

IDIOMA:
español ( X ) lengua extranjera ( ) dialecto ( )
NACIMIENTO:
Parto Normal: X Cesárea:
Especificar la causa: SIGNOS VITALES VALOR
Frecuencia Cardiaca: 105 x1
NIVEL DE ESTUDIO Frecuencia 24 x1
Respiratoria: 38.5 °c
Analfabeto Educación básica Temperatura: 130/90
Mayores de 6 Presión Arterial:
años Glicemia Capilar: 118 mg/dl
Completa ( ) incompleta ( X ) Saturación de 97 %

oxigeno
( )
SOMATOMETRÍA
Peso: 53 kg Talla: 1.59 cm
Circunferencia de Cintura : 90 cm Perímetro cefálico: 56
Ocupación: Estudiante cm Perímetro torácico: 82
cm
I.M.C.(Kg/m2): 21.03
Tabla para valorar
Religión: Católico I.M.C.

Riesgo 0 5 1
0
Peso Normal Sobre Grados de obesidad
TIPO DE VIVIENDA peso I I I
I I
I
I.M.C. 18. 24. 2 29 3 34 3 39 >4
5 9 5 .9 0 .9 5 .9 0

Estructu Mi Má Mi M Mi M Mi M Igual
ra n. x. n. á n áx n. áx o
Ma
x
yor
6 de
 Pro Re Presta
pia nta da (
(X ) ( )
)
SERVICIOS ¿Problemas de Salud que Fractura abierta en Fémur
BÁSICOS tiene actualmente? Izquierdo
(por observación) (X)
Ag L Dren ¿Es capaz de cuidarse por S N
ua uz aje sí mismo?(por i o
(X ) ( ( X ) observación)
X ) Especificar:
Especificar en caso negativo: Percepción sobre su Buena Regula Deficiente
Salud: (por observación) r (X)
Percepción sobre su calidad de vida: Buena Regula Deficiente
r (X)
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

1.APORTE DE AIRE 2. APORTE DE LIQUIDOS

SISTEMA RESPIRATORIO Líquidos Preferidos: Especificar :
 Agua Natural
T Productiva ( ¿Desde cuándo? (agua natural, aguas frescas,  Refrescos
o ) light, embotelladas, refrescos y  Aguas Frescas
s Seca ( ¿Desde cuándo? bebidas alcohólicas)
)
Volumen (cantidad) de líquidos consumidos en el día:
Aleteo nasal ( ) Disnea ( ) sibilancia ( ) estertores ( )
Cianosis ( ) Acrocianosis ( ) (vaso 250 ml, litros): 600ml

Presencia de secreciones: Nariz ( ) Boca ( ) Lactancia materna

Seno materno: ( )

Formula: ( ) Especificar:
FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO
Interferencia ambiental
Contaminación en el hogar SI ( ) NO ( X ) Limitación de acceso a líquidos: (físicas, mentales, entorno)

Tipo : Especificar: Ninguno

Contaminación en la comunidad SI ( X ) NO ( )
Tipo: De Suelo Rechazos o dificultades (¿Por qué?): Ninguno

Ventilación de la vivienda: Buen Regula Deficient

a r e FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO

(X ( ) ( )
)
Interferencia proceso de ventilación pulmonar

Presenta alguna situación SI ( ) NO ( X )

que afecte su respiración:
Líquidos que no cumplen
estándares de idoneidad: Ninguno
Si la respuesta es SI especificar cual:

Traqueotomía ( ) ¿En qué momento del Desayu Comida Cena

día consume no
Intubación ( ) bebidas con X X
X
azucares?
Oxigeno en mascarilla ( )
(Azucares,
Otros:
productos
azucarados y
bebidas
refrescantes
(normal, light,
stevia, splenda)
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
3.APORTE DE ALIMENTOS
¿Cuántas veces a la semana consume estos Alimentos en su Familia? De cero a siete
Verduras Carne( 3 ) Pesc Legumbre ( 4 Maí Derivados Grasas ( 2 ) Pan ( 4 )
( 5 ) Pollo( 1 ado ( ) z y lácteos( Vegetal ( 7 ) Pasta ( 1 )
Hortalizas ) 1 ) Lentejas ( 3 ) (7) 5 ) Manteca ( 7
(1 ) Frutas ( Puerco Garbanzos Frij Cereal ( 5 )
7) (3 ) ( 1) ol ) Mantequilla
Res ( 2 (7) (
2
) )
Huevo
( 6 )
¿Con que tipo de grasa cocinas? Hábitos Alimenticios ¿Cuántas comidas realiza al día? Desayuno (1) Comid Cena
Manteca de Puerco y Aceite 8:00 a.m. a (1)
Vegetal (1) 7:00
2:00 pm
 p.m.
¿Consume colaciones? SI ( X ) NO ( ) Especificar: Frutas
FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO
Interferencias en la ingestión SI( NO( Alimentos que no cumplen estándar SI( X ) NO(
) X ) nutricional como alimentos chatarra Refres )
co
Dificultad en la comunidad para adquirir SI( NO( Intolerancias/alergias ¿Cuáles?
los alimentos ) X ) Ninguna

Limitaciones de acceso a alimentos SI( ) NO( Lugar donde se realiza la comida Especificar: Casa
económicos X ) principal
Normas culturales/religiosas SI( NO( Interferencia en la masticación y Especificar:
) X ) deglución: Ninguna
Especificar:
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO

4.ELIMINACION
1. Presentar algún problema al miccionar: SI ( ) NO ( X )

Características de la micción: Olor: Suave color: Amarillo Claro 500 mg/dl

Retención Urinaria ( ) Edema ( ) Hematuria ( ) Proteinuria ( ) poliuria ( ) Disuria (

) Nicturia ( )

2. Sonda vesical SI ( ) NO ( X
) 3.Presenta alguna dificultad para evacuar: SI ( X ) NO ( )

Características de la evacuación: Color: Café Consistencia: Dura Frecuencia 2 veces a la semana

FACTORES QUE PRODUCEN DEFICIT DE AUTOCUIDADO
Menstruación Regular ( ) Irregular ( ) Síndrom Dismenorrea ( ) Amenorrea ( )
e
menstru
al:
Menarca: edad Metrorragia: ( )

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
5. EQUILIBRIO ACTIVIDAD – REPOSO
1. ¿Cómo considera sus horas de sueño? Reparador ( ) No Reparador ( X )
2. Irritabilidad Si ( X ) No ( ) Especificar: Dolor en fémur izquierdo e hipertermia
3. ¿Duerme en el día? Si ( X ) No ( ) Cuanto Tiempo: Ocasionalmente 2:00:00 Horas
4. ¿Realiza actividad física? Si ( ) Cual: No ( X ) Motivo: Deterioro de la movilidad física
5. ¿Cuántas veces a la semana? 1 – 2 Veces a la semana ( 3 – 4 Veces a la semana ( ) 5 – 6 Veces a la semana )
(
)
FACTORES QUE PUEDEN PRODUCIR DÉFICIT DE
AUTOCUIDADO
6. ¿Ha sentido fatiga crónica? SI ( X ) NO ( )
7. Alteración en el estado emocional (Apatía, Excitación, Ansiedad y Temor) SI ( X ) NO ( )
Especificar: Temor, impotencia y ansiedad
8. ¿Consume sustancias toxicas? (Alcohol y Estupefacientes) SI ( ) NO ( X )
Especificar:
9. ¿Presenta insomnio? SI ( X ) NO ( ) Especificar: Consecuencia del dolor crónico
FACTORES AMBIENTALES (Actividad y Reposo)
1. ¿Situación que altere su actividad y reposo? SI ( X ) NO ( ) Especificar: Dolor en fémur izquierdo

REQUISITO DE AUTOCUIDADO
6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE LA INTERACCIÓN SOCIAL Y LA SOLEDAD.

Condiciones habituales

1. ¿Vive solo? Si( ) No( X )

2. ¿Vive con familia? Si( X ) no( ) número de miembros de personas con quien vive:_Cinco Personas______________________
Relaciones de interacción
1.Personas con las que convive (especificar): Mama, Abuela y sus dos hermanas

Factores que pueden producir déficit de autocuidado

1. Factores personales Especificar: _Sentimiento de tristeza y baja autoestima

2. Factores ambientales Especificar: __Sentimiento de vergüenza y temor ante la comunidad__

3. Sentimientos de soledad: Si(X ) No ( ) especificar: _Lejanía de su hogar____________________

Lejanía del hogar: ( X ) Distanciamiento de la unidad familiar: ( )

1. ¿Presenta alguna discapacidad visual? Si( ) No ( X ) especificar:_______________________________________

2. ¿presenta alguna discapacidad auditiva? Si( ) No( X ) especificar:______________________________________

3. ¿Cuál es la forma de comunicarse? Verbal( X ) Escrito( ) Lenguaje de señas( ) Braille( )
 REQUISITOS DE AUTOCUIDADO
7.PREVENCION PELIGROS

Estado de piel y mucosa(por observación describir): Hematoma, edema, piel seca, presencia de necrosis tisular e Infección de
tejidos blandos por herida infectada debido a la fractura diafisiaria abierta del fémur izquierdo
Frecuencia del aseo personal al día. 2 veces a la semana

Aspecto personal Especificar: Deteriorado (Déficit de Autocuidado)

Deambulación Autónoma ( ) Dependiente( X )

Ayuda para la deambulación (por observación) Persona ( ) Andador( ) Silla de rueda ( X ) Bastón ) Muletas ( )
(

Especificar: Por fractura y dolor en la zona afectada (Fémur Izquierdo)

FACTORES QUE PRODUCEN DÉFICIT DE AUTOCUIDADO

Factores relacionados con el déficit del autocuidado en el hogar, hospital y entorno laboral

Hogar Seguro ( ) Inseguro ( X ) Especificar: Por los cuidados que se deben llevar y la atención sistematizada

Hospital Seguro ( ) Inseguro ( X ) Especificar: Existe riesgo de caída por consecuencia de los barandales
(cama)

Entorno laboral Seguro ( ) Inseguro ( X ) Especificar: Riesgo de caída y lesión

REQUISITOS DE
AUTOCUIDADO
8.PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD
Actividades recreativas que acostumbra: Leer y ver videos en su celular

Tiene aspiraciones de superación personal descríbalas: Ninguna

Manifiesta aburrimiento especifique: Si, al estar siempre en reposo

Autoestima (por observación) Normal ( ) Baja ( X )

Especificar: Se siente triste y enojado por el accidente que presento

Pertenece a un grupo social

Especificar: Ninguno

22
 SITUACIÓN RELEVANTE DE LA PERSONA DURANTE LA VALORACIÓN
Requisitos universales Requisitos a Promover
deAutocuidado
Es indispensable llevar a cabo una
fisioterapia pulmonar para evitar el
acumulo de secreciones evitando los
1. Aporte de Aire problemas respiratorios
Es indispensable la hidratación
adecuada para mantener el
organismo e hidratación en
2. Aporte de líquidos membranas mucosas y piel de
manera saludable
Consumir un aporte suficiente de
carbohidratos, proteínas, lípidos y
vitaminas que cumpla los estándares
3. Aporte de alimentos del plato del buen comer para
mantener un estilo de alimentación
saludable
Consumir un aporte de alimentos
ricos en fibra y sales minerales para
4. Eliminación llevar a cabo una adecuada
eliminación
Mantener y propiciar un descanso
para su confort y actividad
fisioterapéutica, así como es
5. Equilibrio actividad- indispensable realizar movimientos
reposo posturales para evitar el riesgo de
ulceras por presión
Tener grupos sociales en los cuales
pueda interactuar y disminuir
sentimientos de ansiedad debido al
6. Soledad interacción accidente que sufrió
social
Es indispensable mantener y vigilar
un adecuado aseo de piel y mucosas
y una buena hidratación así como la
7. Prevención de actividad de realizar adecuadamente
peligros el lavado quirúrgico para el correcto
desbridamiento de necrosis
presencial del tejido epitelial así
como también es importante que los
barandales de las camas se
encuentren por arriba para mantener
el riesgo de caídas durante su
estancia hospitalaria
Expresar sentimientos y realizar de
manera constante actividades
8. recreativas que le sean interesantes
para que el autoestima sea bueno y
Promoció no se manifieste bajo así como el
sentir aburrimiento disminuya
n de la
normalida
Aspectos a Fortalecer
Propiciar medidas
fisioterapéuticas y medicación
para el proceso de eliminación
adecuado durante su estancia
hospitalaria
Propiciar métodos terapéuticos
para el descanso y fisioterapia así
como realizar cambios posturales
y elevación de las prominencias
Oseas y zona afectada
Proporcionarle orientación
terapéutica, así como brindarle la
confianza para que aumente la
interacción y poder que manifieste
sus emociones, brindándole una
escucha activa
Cuidar de su aseo personal y el
estado de la piel para evitar más
problemas en el estado del tejido
cutáneo y desempeñar de manera
adecuada los ocho requisitos
universales para su bienestar y
estilo de vida saludable
Fomento constante de interacción
y comunicación para aumentar el
autoestima mediante acciones
recreativas
Observaciones
Presenta un aporte
suficiente de oxígeno
y sin presencia de
problema respiratorio
Mantiene un aporte
suficiente de líquidos
La persona presenta
una adecuada
ingesta de aporte de
nutrientes
La persona presenta
problema intestinal,
estreñimiento debido
a la falta de
movimiento
Dx. Enfocado al
Problema
El paciente presenta
un desequilibrio en el
sueño debido al dolor
presencial y deterioro
del movimiento
muscolo-esqueletico,
así como deterioro de
la integridad cutánea
y fatiga
 Dx. Enfocado en
el Problema
El paciente no lleva
una buena
comunicación durante
su estancia
hospitalaria con
familiares ni personal
de salud y presenta
un autoestima bajo
 Dx. Enfocado al
problema
EL paciente presenta
hematoma, , piel
seca, necrosis e
infección de tejidos
blandos debido a la
herida abierta por la
fractura
 Dx. Enfocado al
Problema
 Dx. Promoción
de la Salud
Presenta un
autoestima bajo y
aburrimiento debido a
su estancia y reposo
constante
 Dx. Enfocado en
el Problema
  Dx. Promoción
d de la Salud

23
 Anote un breve análisis de la situación relevante identificado en la persona y/o familia relacionados con los
factores condicionantes del autocuidado

Paciente masculino escolar Jesús Armando Valenzuela Camacho de 11 años de edad con 5 meses y
10 días, nacido en Guamúchil Sinaloa; el día 02 de Mayo del año 2009, a las 12:00:00 a.m., con
domicilio Calle. Francisco Mujica, #34, S/N exterior, Col. 18 de Marzo, Guasave, Sinaloa. Su grupo
sanguíneo ORH+.Se encuentra viviendo actualmente con su mama, abuela materna y sus dos
hermanas, casa propia, con buena condición ya que cuenta con todos los servicios necesarios.

Cuenta con 26 días de estancia hospitalaria. Su fecha de ingreso fue el 10 de Octubre del presente
año a las 7:32:00 p.m. Presenta un peso de 53 kilogramos y una talla de 1.59 cm, categorizando un
IMC de 21.03 kg/m2. En cuanto los signos vitales presenta como frecuencia cardiaca de 105x’, una
frecuencia respiratoria de 24x1 , temperatura de 38.5°C y su presión arterial de 130/90, glicemia capilar
118 mg/dl y saturación de oxigeno 97%

Tiene como diagnóstico:

Fractura diafisiaria abierta de fémur izquierdo, consecuencia de un accidente de motocicleta,

procediendo a una intervención quirúrgica y una colocación de osteosíntesis e inmovilización indicada
y reposo terapéutico. Con situación retrospectiva y actual dolor, además de un área extensa de
necrosis de piel y de tejido celular subcutáneo, se le diagnostica Lesión de Morel Lavallée debido a
infección en herida abierta por causa de la fractura mencionada y una alteración de signos vitales
manifestados por dolor crónico. Se le indico la administración de antibióticos y analgésicos vía
intravenosa en ellos la Cefepima, Paracetamol, Ketorolaco, Meropenem, Buprenorfina, Metamizol,
Vancomicina así como reposo terapéutico y cambios posturales. Actualmente paciente con hipertermia.

4. – Eliminación
La persona presenta problema intestinal, estreñimiento debido a la falta de movimiento
 Dx. Enfocado al Problema
Propiciar medidas fisioterapéuticas y medicación para el proceso de eliminación adecuado durante su
estancia hospitalaria

5.- En el mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

El paciente presenta un desequilibrio en el sueño debido al dolor presencial y deterioro del movimiento
muscolo-esqueletico, así como deterioro de la integridad cutánea y presencia de fatiga.
 Dx. Enfocado en el Problema
Es necesario propiciar métodos terapéuticos para el descanso y fisioterapia así como realizar cambios
posturales y elevación de las prominencias Oseas y zona afectada.

6-.El mantenimiento del equilibro entre la interacción social y soledad

El paciente no lleva una buena comunicación durante su estancia hospitalaria con familiares ni
personal de salud y presenta un autoestima bajo.
 Dx. Enfocado al problema
Es importante proporcionarle orientación terapéutica, así como brindarle la confianza para que aumente
la interacción y poder que manifieste sus emociones, brindándole una escucha activa.

24
7.- En la prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano
EL paciente presenta hematoma, piel seca, necrosis e infección de tejidos blandos debido a la herida
abierta por la fractura.
 Dx. Enfocado al Problema
 Dx. Promoción de la Salud
Es necesario cuidar de su aseo personal y el estado de la piel para evitar más problemas en el estado
del tejido cutáneo y desempeñar de manera adecuada los ocho requisitos universales para su
bienestar y estilo de vida saludable

8.- Promoción del funcionamiento humano, el desarrollo dentro de los grupos sociales de
acuerdo al potencial humano
Presenta un autoestima bajo y aburrimiento debido a su estancia y reposo constante
 Dx. Enfocado en el Problema
 Dx. Promoción de la Salud
Es importante fomentar constante interacción y comunicación para aumentar el autoestima mediante
acciones recreativas

25
PRESENTACION DE LOS PLANES DE CUIDADOS

Presentación de Patrones Alterados:

4. Provisión de cuidados asociados con procesos de eliminación urinaria e

intestinal

5. En el mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo

6. En el mantenimiento del equilibrio entre la interacción social y soledad

7. En la prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano

8.- Promoción del funcionamiento humano, el desarrollo dentro de los grupos
sociales de acuerdo al potencial humano

Diagnósticos Encontrados:
00085 Deterioro de la Movilidad Física
00046 Deterioro de la Integridad Cutánea
0133 Dolor Crónico
00007 Hipertermia
00011Estreñimiento
00119 Baja Autoestima Crónica
00146 Ansiedad

26
Tabla de Jerarquización de Diagnósticos:

Etiqueta Jerarquización de Planes de Cuidado (Diagnósticos)

00085 Deterioro de la Movilidad Física, R/C Deterioro Musculo-

esquelético, M/P Limitación de la Amplitud de Movimientos
00046 Deterioro de la Integridad Cutánea, R/C Prominencia Oseas, M/P
Destrucción de la Capas de la Piel
0133 Dolor Crónico, R/C Incapacidad Física Crónica, M/P Irritabilidad

00007 Hipertermia, R/C Traumatismo, M/P Aumento de la Temperatura

Corporal por encima del límite normal
00011 Estreñimiento, R/C Actividad Física Insuficiente, M/P Disminución
de la Frecuencia de Eliminación
00119 Baja Autoestima Crónica, R/C Acontecimiento Traumático, M/P
Expresa Sentimientos de Culpa
00146 Ansiedad, R/C Estrés, M/P Angustia, Temor, Distres, Insomnio y
Fatiga

27
PRESENTACIÓN DE DIAGNOSTICOS ENCONTRADOS Y PLANES
DE CUIDADO

28
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO04: Actividad/Reposo CLASE 02: Actividad/Ejercicio

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA (NOC) MEDICIÓN
ETIQUETA DX: Mantener a: Aumentar a:
(00085) 0204 Consecuencias 20401 Ulceras por 1. Gravemente
Deterioro de la Movilidad de la Inmovilidad: presión Comprometido 1 3
Física Fisiológicas
20412 Tono 2.Sustancialmente 1 3
FACTORES Dominio 01:Salud muscular comprometido
RELACIONADOS: Funcional
 Deterioro musculo- 20413 Fractura 3. Moderadamente 1 2
esquelético Clase C: Movilidad Ósea comprometido
 Disminució n de la
fuerza muscular 20415Articulaciones 4. Levemente 1 2
 Perdida de la contraídas Comprometido
integridad de las
estructuras Oseas 20416 5. No 1 2
CARACTERÍSTICAS Articulaciones comprometido
DEFINITORIAS: anquilosadas
 Inestabilidad postural
 Limitació n de la
amplitud de
movimientos
 Limitació n de la
capacidad para las
habilidades motoras
gruesas

29
INTERVENCION (NIC) INTERVENCION (NIC)
0740 Cuidados del Paciente Encamado 0940 Cuidados de Tracción/ Inmovilización
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
74001 Explicar las razones del reposo en cama
94002 Mantener la posición correcta en la cama, para fomentar la
74002 Colocar al paciente sobre un acama o colchó n tracción
terapéutico adecuado
94011 Vigilar la piel y prominencias óseas para ver si hay signos de
74005 Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin ulceras por decúbito.
arrugas
94012 Vigilar la circulación, movimientos y sensibilidad de la
74014 Cambiar de posició n al paciente, segú n lo extremidad afectada.
indique el estado de la piel
94013 Observar si se producen complicaciones por la inmovilidad
74015 Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2
horas, de acuerdo con un programa especifico 94014 Realizar los cuidados del sitio de inserción de los clavos

74017 Enseñ ar ejercicios de cama, segú n corresponda 94015 Administrar cuidados adecuados a la piel en los puntos de
fricción.
74020 Ayudar con las medidas de higiene
94018 Instruir acerca del cuidado de fijación externo
74026 Monitorizar la aparició n de complicaciones en
cama (hipotonía muscular, dolor de espalda. 94019 Instruir acerca de los cuidados de los puntos de inserción de
Estreñ imiento, aumento del estrés, depresió n, cambios los clavos
del ciclo del sueñ o y dificultad de micció n)
94020 Enseñar la importancia de una correcta alimentación para la
cicatrización ósea

EVALUACIÓN: El paciente accede a las acciones de Presenta un deterioro de las prominencias óseas e integridad
enfermería para su cuidado pero con un bajo cutánea por lo que es imprescindible los cuidados y vigilancia
autoestima constante de la piel

30
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO11: Seguridad/Protección CLASE 02: Lesión Física

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA (NOC) MEDICIÓN
ETIQUETA DX: 1.Gravemente Mantener a: Aumentar a:
(00046) 11011 110101 Temperatura Comprometido
Deterioro de la Integridad Integridad Tisular: de la piel 1 4
Cutá nea Piel y Membranas 2. Sustancialmente
Mucosas 110102 Sensibilidad Comprometido 1 3
FACTORES
RELACIONADOS: Dominio02: 110113 Integridad de 3. Moderadamente 1 3
 Hipertermia Salud Fisiológica la Piel Comprometido
 Deterioro de la
sensibilidad Clase L: 110104 Hidratación 4. Levemente 1 4
Prominencia Oseas Integridad Tisular Comprometido
110115 Lesiones 1 3
 Cambios en la turgencia
 Fá rmacos Cutáneas 5.No
Comprometido
110111 Perfusión 1 3
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS: Tisular
 Alteració n de la superficie
de la piel
 Destrucció n de las capas
de la piel
 Invasió n de estructura
corporal

31
INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)
3660 Cuidados de las heridas 6550 Protección contra las infecciones
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
366002 Cortar el vello que rodea la zona afectada
366003 Monitorizar las características de la herida incluyendo 65501 Observar los signos y síntomas de infección
drenaje, color, tamañ o y olor sistemática y localizada.
366006 Limpiar con solució n salina fisioló gica o un limpiador
no toxico 65502 Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las
366008 Administrar cuidados del sitio de incisió n infecciones.

366009 Administrar cuidados de la ulcera cutá nea 655004 Seguir las precauciones propias de una neutropenia
(Agronulocitis).
366010 Aplicar pomada antiséptica a la piel/lesió n
65508 Mantener las normas de asepsia para el paciente.
366016 Inspeccionar la herida cada vez que sé que se realiza el
cambio de vendaje 655009 Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las
zonas edematosas.
366017 Comparar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida 655011 Inspeccionar el estado de cualquier incisión / herida
quirúrgica.
366024 Aplicar TENS (Estimulació n nerviosa eléctrica
transcutanea) pata favorecer la curació n de la herida 655016 Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad
(malestar).
366024 Colocar mecanismos de alivio de presió n
366028 Enseñ ar al paciente y familiar los procedimientos de 655020 Tomar antibióticos, si procede para el dolor.
cuidado de la herida
EVALUACIÓN: El paciente presenta una herida de tercer grado El paciente presenta lesión de Morel Lavalle, que indica una
debido a fractura diafisiaria abierta de fémur izquierdo, por lo infección de tejidos blandos procedentes de la fractura abierta
que es necesario llevar a cabo los cuidados y consecutivo de la herida de tercer grado

32
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO12: Confort CLASE01: Confort Físico

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA (NOC) MEDICIÓN
Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA DX: 2102 Nivel del Dolor 210204 Duración de 1. Gravemente
(00133) los episodios de Comprometido 1 4
Dolor Cró nico Dominio05: Salud dolor
Percibida 2.Sustancialmente
FACTORES 210206 Expresiones comprometido 1 4
RELACIONADOS: Clase V: faciales de dolor
 Incapacidad Física Sintomatología 3. Moderadamente
Cró nica comprometido
210223 Irritabilidad 1 4
 Incapacidad
Psicosocial Cró nica 4. Levemente
210211 Frecuencia Comprometido 1 5
CARACTERÍSTICAS cardiaca
DEFINITORIAS: 5. No
210212 Presión comprometido 1 5
 Cambios en el patró n
del sueñ o arterial
 Depresió n 1 5
210212 Hipertermia
 Expresa dolor
 Irritabilidad 210225 Lagrimas
 Reducció n de la 1 4
interacció n con los
demá s

INTERVENCION NIC INTERVENCIÓN NIC

33
2210 Administració n de Analgésicos 6680 Monitorización de los Signos Vitales
221001 Determinar la ubicació n, características y gravedad de dolor 668001 Monitorizar la presión arterial, pulso,
antes de medicar al paciente temperatura y estado respiratorio

221002 Comprobar las ordenes médicas en cuanto al medicamento, 668004 Monitorizar la presión arterial después de que
dosis y frecuencia del analgésico prescrito el paciente tome las medicaciones, si es posible

221003 Comprobar el historial de alergias a medicamentos 668008 Monitorizar y registrar si hay signos de
hipotermia e hipertermia
221006 Determinar la selecció n de analgésicos (narcó ticos y no
narcó ticos) segú n el tipo de intensidad del dolor 668018 Monitorizar la pulsioximetria

221008 Elegir la vía intravenosa para inyecciones frecuentes de 668019 Monitorizar si se producen esquemas
medicació n contra el dolor respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apneustico, atáxico)
221010 Controlar los signos vitales antes y después de la
administració n de los analgésicos narcó ticos 668020 Monitorizar periódicamente el color, la
temperatura y la humedad de la piel
221018 Informar a la persona de que con la administració n de
narcó ticos puede producirse somnolencia 668023 Observar si se presenta la Triada de Cushing
(Aumento de la tensión diferencial bradicardia y
221020 Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares aumento de la presión arterial sistólica)
después de cada administració n, pero especialmente después de las
dosis iniciales y se debe observar también si hay signos y síntomas 668025 Comprobar periódicamente la precisión de los
adversos (depresió n respiratoria, nauseas, vó mitos, sequedad de instrumentos utilizados para la recogida de los datos
del paciente
boca y estreñ imiento)
EVALUACIÓN: Se le administran medicamentos analgésicos para Se realiza una constante monitorización de los signos
disminuir el dolor presente en la zona afectada vitales antes y después de la administración de los
medicamentos narcóticos y por el dolor presente

34
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO11: Seguridad/Protección CLASE06: Termorregulación

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA MEDICIÓN
0802 Signos Vitales Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA DX: 80201 Temperatura 1. Gravemente
(00007) Dominio02: Salud Corporal Comprometido 1 5
Hipertermia Fisiológica
80204 Frecuencia 2.Sustancialmente
FACTORES Clase I: Regulación Respiratoria comprometido 2 5
RELACIONADOS: Metabólica
 Medicamentos 80205 Presión 3. Moderadamente
arterial sistólica comprometido 1 5
 Traumatismos

CARACTERÍSTICAS 80206 Presión 4. Levemente

arterial diastólica Comprometido 1 5
DEFINITORIAS:
 Taquicardia
80208 Frecuencia 5. No
 Aumento de la 1 5
Cardiaca comprometido
temperatura
corporal por encima
de limite normal

INTERVENCION NIC INTERVENCIÓN

1400 Manejo del Dolor 6680 Monitorización de los Signos Vitales
35
ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:
140001 Realizar una valoració n exhaustiva del dolor 668001 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
que incluya la localizació n, características, aparició n, respiratorio, según corresponda.
duració n, frecuencia, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes 668004 Monitorizar los signos vitales después de que se le
administren los medicamentos
140002 Observar signos no verbales de molestias y del
dolor 668019 Monitorizar si se producen esquemas respiratorios
anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneustico, atáxico)
140003 Asegurarse de que le paciente reciba los
cuidados analgésicos correspondientes 668020 Monitorizar periódicamente el color, la temperatura y la
humedad de la piel
140012 Utilizar un método de valoració n adecuado
segú n el nivel de desarrollo que permita el seguimiento 668023 Observar si se presenta la Triada de Cushing (Aumento de
de los cambios del dolor y que ayude a identificar los la tensión diferencial bradicardia y aumento de la presión arterial
factores desencadenantes reales y sistólica)
potenciales(Diagrama de flujo)
668024 8024 Identificar las causas posibles de los cambios en los
140032 Verificar el nivel de molestias con el paciente, signos vitales
anotar los cambios en la historia clínica e informar a
668025 Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos
otros profesionales sanitarios que trabajen con el
utilizados para la recogida de los datos del paciente
paciente

140042 Integrar la familia en la modalidad de alivio del

dolor si fuera posible y orientarlos

EVALUACIÓN
Con los analgésicos administrados al paciente le disminuye el dolor pero sigue en constante presencia y accede a la toma de
signos vitales constantes para observar si persiste una alteració n o disminució n debido al dolor presente de su fractura

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

36
DOMINIO03: Eliminación e Intercambio CLASE02: Función Gastrointestinal

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA MEDICIÓN
Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA DX: 0501 Eliminación 50101 Patrón de 1. Gravemente
(00011) Intestinal eliminación Comprometido 1 4
Estreñ imiento
Dominio02: Salud 50110 Estreñimiento 2.Sustancialmente
FACTORES Fisiológica comprometido 1 4
RELACIONADOS:
 Actividad física Clase F: Eliminación 50128 Dolor con el 3. Moderadamente
insuficiente paso de las heces comprometido 1 4
 Depresió n
 Estrés Emocional 4. Levemente
50129 Ruidos Comprometido 1 4
CARACTERÍSTICAS Abdominales
DEFINITORIAS: 5. No
comprometido
 Esfuerzo excesivo en
la defecació n
 Dolor al defecar
 Presencia de heces
de consistencia
pastosa

INTERVENCION NIC INTERVENCIÓN NIC

0430 Control Intestinal 2300 Administración de Medicación

37
 43002 Monitorizar las defecaciones, incluyendo 230004 Verificar la orden de medicación antes administrar el
frecuencia, consistencia, forma, volumen, color segú n fármaco
corresponda
230006 Observar si existen posibles alergias, interacciones y
43003 Monitorizar los sonidos intestinales contraindicaciones de los medicamentos

43009 Enseñ ar al paciente y familiares sobre los 230009 Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco
alimentos específicos que ayudan a conseguir un rimo
intestinal adecuado 230013 Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio, antes
de la administración de medicamentos
43016 Evaluar el perfil de medicació n para
determinare efectos secundarios gastrointestinales 230014 Ayudar al paciente a tomar la medicación

230017 Instruir l paciente y al familia acerca de las acciones y los

efectos adversos esperados de la medicación

230023 Documentar la administración de la medicación y la

capacidad de respuesta del paciente
EVALUACIÓN:
El paciente presenta un deterioro intestinal: estreñ imiento por lo que se le indica la administració n de medicamentos como
apoyo para el control intestinal causantes de la falta de movilidad
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DOMINIO06: Autopercepción CLASE02: Autoestima

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA (NOC) MEDICIÓN
Mantener a: Aumentar38a:
ETIQUETA DX: 1205 Autoestima 12504 1. Gravemente
(00119) Mantenimiento del Comprometido
Baja Autoestima Cró nica Dominio03: Salud contacto ocular 1 4
Psicosocial 2.Sustancialmente
FACTORES 120507 comprometido
RELACIONADOS: Clase M: Bienestar Comunicación 1 4
 Acontecimiento Psicológico abierta 3. Moderadamente
traumá tico comprometido
 Falta de afecto 120508
Cumplimientos de 4. Levemente 1 4
CARACTERÍSTICAS los roles Comprometido
DEFINITORIAS: significativos
 Sentimientos de personales 5. No
Culpa comprometido
120509 1 5
 Sentimientos de
Mantenimiento del
vergü enza
cuidado/ higiene
 Angustia
personal
 Rechaza la
retroalimentació n 120511 Nivel de 1 5
positiva confianza

39
INTERVENCION NIC INTERVECÓN NIC
5270 Apoyo Emocional 4920 Escucha Activa
527003 Realizar afirmaciones empá ticas o de apoyo 492001 Establecer el propósito de interacción

527004 Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle 492002Mostrar interés por el paciente
apoyo
492003 Hacer preguntas o afrontaciones que animen a expresar
527007 Animar la paciente reconocer sentimientos tales pensamiento, sentimientos y preocupaciones
como la ansiedad, ira o tristeza
492005 Mostar conciencia y sensibilidad hacia las emociones
527008 Fomentar las consecuencias de no abordar los 492007 Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresivos
sentimientos de culpa de vergü enza
492017 Utilizar el silencio y escucha para animar a expresar
527009 Escuchar las expresiones de sentimientos y sentimientos, pensamientos y preocupaciones
creencias
492020 Orientar a familiares sobre la importancia de brindar apoyo
527011 Proporcionar apoyo durante la negació n, ira, emocional
negociació n y aceptació n de las fases del duelo

527013 Favorecer la conversació n o el llanto como

medio de disminuirla respuesta emocional

527014 Permanecer con el paciente y proporcionarle

sentimientos de seguridad durante los periodos de má s
ansiedad

EVALUACIÓN
El paciente se muestra con un autoestima bajo debido a No establece un proceso de interacción comunicativa, ya que
su estado de salud y al realizar orientació n educacional manifiesta un estado emocional deteriorado
no es cooperador

40
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DOMINIO09: Afrontamiento/Tolerancia al Estrés CLASE 02: Respuestas de Afrontamiento

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN DIANA

ENFERMERÍA NANDA (NOC) MEDICIÓN
1.Gravemente Mantener a: Aumentar a:
ETIQUETA DX: 1211 Nivel de 121102 Impaciencia Comprometido
(00146) Ansiedad Ansiedad 1 4
121102 Distres 2.
FACTORES Dominio03: Salud Sustancialmente 1 4
RELACIONADOS: Psicosocial 121108 Irritabilidad Comprometido
 Necesidades no 1 4
satisfechas Clase M: Bienestar 121125 Fatiga 3. Moderadamente
 Crisis situacionales Psicológico Comprometido 1 4
 Cambios en los patrones 121126 Depresión
4. Levemente 1 4
de interacció n
121129 Trastorno del Comprometido
Sueño 1 3
CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS: 5.No
Comprometido
 Debilidad
 Insomnio
 Angustia
 Irritabilidad
 Preocupació n
 Temor

41
INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)
5270 Apoyo Emocional 5820 Disminución de la Ansiedad
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

527004 Abrazar o brindarle afecto al paciente para
proporcionarle apoyo
527006 Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales
como ansiedad, ira o tristeza
582001 Utilizar un enfoque sereno que de seguridad al paciente
582003 Explicarle al paciente todos los procedimientos,
incluyendo las posibles sensaciones que se han experimentado
durante cada procedimiento

527009 Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias 582006 Permanecer con el paciente para promover seguridad

52014 Permaneces con el paciente y proporcionarle 582012 Escuchar con atención al paciente
sentimientos de seguridad durante los periodos de ansiedad
582014 Crear un ambiente que facilite confianza

EVALUACIÓN:
Es indispensable crear un ambiente de seguridad y confianza al
El paciente presenta una alteració n de las emociones debido a paciente para que acceda a todo procedimiento a realizar y se
su situació n actual, que a su vez se asocia con una soledad desempeñe buena interacción al brindar una atención.
emocional.

42
REFERENCIAS BIBILIOGRAFICAS

NANDA INTERNATIONAL. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación:

2018-2020. S.A ELSEVIER Edit. Barcelona, 2019.
Edición 2ª ED
Páginas del libro 568
ISBN. 978-84-9022-026-9

Nursing Outcomes: Clasification Noc, Clasificación de Resultados de Enfermería.

Sexta Edición.
Edición 6ta
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ISBN. 9788480868419
Editoras: Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridian L. Mass y Elizabeth Swanson

Nursing interventions. Clasification Nic. Intervenciones de Enfermería

Edición 5ta
Páginas del libro 542 intervenciones, de las cuales 34 son nuevas
ISBN 978848086838
Editoras: Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher y Joanne McCloskey Dochtem

43