INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

SUBDIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA
PROGRAMA DE SALUD MATERNA Y PERINATAL
CENSO DE EMBARAZADAS DE LA UNIDAD MÉDICA

JURISDICCIÓN SANITARIA:
COORDINACIÓN MUNICIPAL: PERIODO DE REPORTE:
UNIDAD MEDICA: RESPONSABLE DEL LLENADO:
CLAVE CLUES:

PLANIFICACION QUE ACEPTA

(37) DIABETES MELLITUS O
FICHA DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS EMBARAZO ACTUAL ACCIONES A REALIZAR EN EL CONTROL PRENATAL DETECCIONES REALIZADAS VIOLENCIA

(38) PLAN DE
SEGURIDAD
GESTACIONAL SI/NO

(40) METODO DE
(11) Tipo de Seguridad
(9) LENGUA

(33) TIPO SANGUINEO/

SIGNOS DE
(31) (35) (41) HOSPITAL O CEAPS

ALARMA
(10)Grado Escolar
(29) (30) URO (32) (34)
COMORBI (39)NOMBRE DEL PADRINO/MADRINA DE REFERENCIA PARA

(36)
NOMBRE COMPLETO DOMICILIO (6) (18) TIPO DE (24) VIH SIFILIS ANA GLUCOSA
CUESTIONARIO
(21) (25) (26) (27) (28)

Concluido
LIDAD COMUNITARIO ATENCION DEL

(8) EDAD
(12 FUR (13) FPP (14) (15) (16) (17) RESOLU (22) (23) RIESGO TOMA POSITIVO
TELEFONO (7) CURP dd/mm/ dd/mm/ No. No. No. No. CIÓN (19) DIAGNOSTICO ACTUALIZADO (20)Atencion #
HISTORIA OBSTETRICO AC.
TOMA
V. V.
V. LISIS ASOCIADA NACIMENTO

RH
aaaa aaaa G P C A ULTIMO Prenatal CONSUL CLINICA (ALTO/BAJO) FOL. HIERRO TTD TDPA INFLU
EVENTO TAS SI/NO SI/NO ENZA
(1) (3) APELLIDO (4) APELLIDO ANORMAL ANORMAL ANORMAL
(2) No. EXPEDIENTE (5) NOMBRE (S) CALLE No. EXT No. INT COLONIA LOCALIDAD MUNICIPIO CIFRA SI/NO SI/NO
No. PATERNO MATERNO SI/NO SI/NO SI/NO

1 S/N MORALES MARQUEZ MARIA DEL CARMEN TOYOCAN #157 LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO MOMC900728MMMRRR08 29 ES SECUNDARIA PARTICULAR 9/6/2019 5/31/2020 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 6 SI BAJO SI SI NO SI SI NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTECEAPS SAN MATEO ATENCO

2 S/N LOPEZ GUITIERREZ SAIRA ESTEFANI CUAUTEMOC LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO LOGE970628MMCPT5007 22 ES LIC ISFAM 9/5/2019 5/6/2020 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 4 SI BAJO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTE

3 S/N CAMPOS PALMA DIANA LAURA EMILIANO ZAPATA LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO CAPD940701MMCMLN04 26 ES PRIMARIA CEAPS 8/8/2019 5/8/2020 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 2 SI BAJO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTECEAPS SAN MATEO ATENCO

4 S/N MARTINEZ LOPEZ ISADORA EMILIANO ZAPATA #184 LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO MALI910404MMCRP506 29 ES PREPARATORIA CEAPS 11/10/2019 8/17/2020 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 2 SI BAJO SI SI NO NO SI NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTECEAPS SAN MATEO ATENCO

5 S/N RODRIGUEZ RAPAL ESTEFANIE INSURGENTES LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO 501199104272 29 ES SECUNDARIA CEAPS 12/24/2019 31-09-20 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 0 SI BAJO SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTECEAPS SAN MATEO ATENCO

6 S/N ALCANTARA GONZALES SANDRA INSURGENTES #103 LA CONCEPCION LA CONCEPCION SAN MATEO ATENCO ALGS851120MMACNA01 35 ES SECUNDARIA CEAPS 3/30/2020 2 0 1 0 C EMBARAZO SI 0 SI BAJO SI SI NO SI SI NO NO NO NO NO 0 NO NO NO IMPLANTECEAPS SAN MATEO ATENCO
INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO DEL CENSO MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
El presente Censo Nominal de Embarazadas es una herramienta de trabajo para las Téc
Atención Primaria a la Salud (TAPS) y la Jurisdicción Sanitaria, el objetivo es identificar y
❶ documentar los datos de mayor importancia en la vigilancia de la madre y del feto, hast
culminación de la gestación.
❷ Actualizar el informa de manera mensual.
❸ Requisitar el formato en letras minúsculas
INSTRUCTIVO DE LLENADO Y SIMBOLOGÍA DEL CENSO DE EMBARAZO DE UNIDAD MÉDICA
01 ) Anote con números arábigos, en orden sucesivo según corresponda.
02) Anote el numero de expediente que se otorga en la Unidad Medica.
03) Anote el Apellido Paterno, si no cuenta con este apellido anote X.
04) Anote el Apellido Materno, si no cuenta con este apellido anote X.
05) Anote el(los) nombre(s) de la paciente.

Calle, Numero, Colonia ,Localidad Y Municipio en caso de que no tenga calle colocar en este mismo rubro una referencia. (Escuela, Parque, Tienda,
06)
Delegacion,Etc.)

07) Anote el código alfanumérico con los 18 elementos de la Clave Única de Registro de Población (CURP) de la paciente.
08) Anote los años cumplidos de la paciente.
Pregunte a la paciente si la familia considera pertenecer a un pueblo indígena; ello independientemente sea hablante o no de la lengua del pueblo indí
09) pertenece. Recuerde que la paciente podrá ser beneficiaria del programa de nutrición respectivo en cuanto se maneje en el área de adscripción médic
INDÍGENA/2. ESPAÑOL/3. AMBOS

Anote el grado escolar de la paciente, Anotar el número que corresponda: 1. ANALFABETA/2. SÓLO SABE LEER Y ESCRIBIR/3. PRIMARIA/4. SECU
10)
PREPARATORIA O BACHILLERATO/6. LICENCIATURA/7. OTRO Nota: Si la escolaridad de la Pacientes es incompleta, se debera señar el grado an

Anote la Seguridad en Salud de la Paciente, Anotar el número que corresponda:0. NINGUNO/1. SEGURO POPULAR (SP)/2. IMSS ORDINARIO/3. IM
11)
PROSPERA (BIENESTAR)/4. ISSSTE/5. ISSSEMYM/6. SEDENA/7. MARINA/8. DIF/9. PARTICULAR/10. OTRO

12) Anote el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en que comenzó el sangrado de la última menstruación de la paciente. dd/mm/aa.

Anote la fecha probable de parto, día, mes y año (dd/mm/aa). Para obtener este dato, sume nueve meses y siete días a la fecha de inicio de la menstr
13)
paciente. Esta fecha se puede modificar cuando ya se conozca con mayor exactitud.

14) Anote el número de embarazos que ha tenido la paciente, incluyendo abortos.

15) Registre el número total de partos por vía vaginal que ha tenido la paciente (incluyendo los nacidos muertos). En caso de ser primigesta anotar cero.
16) Anote el número de nacimientos resueltos por vía abdominal, en caso de no haber tenido, anotar cero.
17) Anote el número de abortos que ha tenido la paciente, en caso de no haber tenido, anotar cero.

18) Anote el tipo de resolución de su parto anterior, de la siguiente manera: N. NINGUNO/P. PARTO VAGINAL/C. CESÁREA/A. ABORTO

19) Colocar el Diagnostico Actual como Embarazo de 00 semanas de gestacion + otro Diagnostico que se haya detectado en la Unidad Medica.

Anote en lugar donde recibe la atención prenatal, de la siguiente manera:0. NINGUNO/1. ISEM/2. IMSS ORDINARIO/3. IMSS PROSPERA/4. ISSSTE
20)
ISSSEMYM/6. IMIEM/7.DIF/8. ENFERMERA OBSTETRA/9. PARTICULAR/10. PARTERA

21) Anote con números arábigos el número de consultas que ha recibido al momento de acudir a la unidad, contando la actual.
22) Anote SI o NO se realizo Historia Clinica en la Unidad Medica.

Colocar el Tipo de Embarazo si es de Alto y Bajo riesgo según la Tabla de Riesgo Obstetrico. SOMBREAR DE ROJO LA CASILLA COMPLETA CO
23)
INFORMACION DE LA PACIENTE EN CASO DE CLASIFICARSE COMO DE ALTO RIESGO.

24) Anote la ministración de ácido fólico, de la siguiente manera: SI o NO

25) Anote la ministración de sulfato ferroso, de la siguiente manera: SI o NO
26) Anote la aplicación de la vacuna TTD durante el embarazo, de la siguiente manera: SI o NO
27) Anote la aplicación de la vacuna TDPA durante el embarazo, de la siguiente manera: SI o NO
28) Anote la aplicación de la vacuna influenza durante el embarazo, de la siguiente manera: SI o NO
29) Anote el resultado anormal de la prueba rápida de VIH, de la siguiente manera: SI o NO
30) Anote el resultado anormal de la prueba de SÍFILIS, de la siguiente manera: SI o NO
31) Anote el resultado anormal de la prueba de URIANÁLISIS, de la siguiente manera: SI o NO
32) Anote el resultado de Nivel de Glucosa Obtenido.
33) Anote el Tipo de Sangre de la Paciente: O Negativo, O Positivo, A Negativo, A Positivo, B Negativo, B Positivo, AB Negativo
34) Anote el resultado positivo del cuestionario de detección de violencia, de la siguiente manera: SI o NO

Anote el(los) padecimiento(s) que padezca la paciente y que puedan alterar a la madre y/o producto, de la siguiente manera: 0. NINGUNA/1. DIABETE
35) MELLITUS/2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA/3 CARDIOPATÍAS/4. TROMBOSIS VENOSA/5. MIGRAÑA O CEFALEA TENSIONAL/6. LUPU
NEFROPATÍAS/8. OBESIDAD/9. VIH POSITIVO/ 10. EPILEPSIA/ 11. CANCER/ 12. OTROS.

Anote si la paciente presenta signos y síntomas de alarma en cada consulta durante el embarazo, de la siguiente manera: N. NINGUNO/DC. PRESEN
36) DOLOR DE CABEZA./H. PIERNAS O PIES HINCHADOS./S. PRESENCIA DE SANGRADO VAGINAL./IVU. PRESENCIA DE ARDOR, SANGRADO O
ORINAR/CC. PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS/E. PRESENCIA DE EPIGASTRALGIA (dolor abdominal)

37) Anote si la paciente cuenta con Diagnostico de Diabetes (mellitus-gestacional), de la siguiente manera: SI o NO

38) Anote si la paciente cuenta con Plan de Seguridad, de la siguiente manera: SI o NO

39) Anote el Nombre completo del Padrino o Madrina empezando co APELLIDO PATERNO MATERNO Y NOMBRES.

Anote el tipo de Metodo de Planificacion Familiar que adopatara la paciente despues de la resolucion del embarazo: 1. Condon Masculino/ 2. Condon
40)
Pastillas Anticonceptivas/ 4. Parche/ 5. Anticoncepcion Hormonal Inyectable/ 6. DIU T de Cobre/ 7. DIU con Levonogestrel/ 8.Salpingoclasia/ 9. Vase

41) Anote el Nombre Completo de la Undad Medica donde la paciente acudira a la resolucion de su nacimiento.
ERES EN EDAD REPRODUCTIVA
a herramienta de trabajo para las Técnicas en
n Sanitaria, el objetivo es identificar y
vigilancia de la madre y del feto, hasta la

ÉDICA

en este mismo rubro una referencia. (Escuela, Parque, Tienda,

Población (CURP) de la paciente.

ependientemente sea hablante o no de la lengua del pueblo indígena al que

respectivo en cuanto se maneje en el área de adscripción médica. 1.

BETA/2. SÓLO SABE LEER Y ESCRIBIR/3. PRIMARIA/4. SECUNDARIA/5.

ridad de la Pacientes es incompleta, se debera señar el grado anterior.

NGUNO/1. SEGURO POPULAR (SP)/2. IMSS ORDINARIO/3. IMSS

9. PARTICULAR/10. OTRO

truación de la paciente. dd/mm/aa.

sume nueve meses y siete días a la fecha de inicio de la menstruación de la

o los nacidos muertos). En caso de ser primigesta anotar cero.

ido, anotar cero.
otar cero.

/P. PARTO VAGINAL/C. CESÁREA/A. ABORTO

agnostico que se haya detectado en la Unidad Medica.

O/1. ISEM/2. IMSS ORDINARIO/3. IMSS PROSPERA/4. ISSSTE/5.

ERA

cudir a la unidad, contando la actual.

stetrico. SOMBREAR DE ROJO LA CASILLA COMPLETA CON LA

RIESGO.

o NO
SI o NO
a: SI o NO
O
o NO

o, B Negativo, B Positivo, AB Negativo

manera: SI o NO

e y/o producto, de la siguiente manera: 0. NINGUNA/1. DIABETES

OSIS VENOSA/5. MIGRAÑA O CEFALEA TENSIONAL/6. LUPUS/7.
OTROS.

l embarazo, de la siguiente manera: N. NINGUNO/DC. PRESENCIA DE

RADO VAGINAL./IVU. PRESENCIA DE ARDOR, SANGRADO O DOLOR AL
RALGIA (dolor abdominal)

iguiente manera: SI o NO

O MATERNO Y NOMBRES.

de la resolucion del embarazo: 1. Condon Masculino/ 2. Condon Femenino/ 3.

de Cobre/ 7. DIU con Levonogestrel/ 8.Salpingoclasia/ 9. Vasectomia.

su nacimiento.