FECHA VACUNACIÓN

RESPONSABLE DE VACUNACIÓN DIA MES AÑO

Registro diario de Actividades de Campaña de vacunación Influenza Estacional - Período Octubre -2023

A. DATOS GENERALES DEL ESTABLECIMIENTO

ZONA PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA DISTRITO UNICODIGO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD LUGAR DE VACUNACIÓN
ESTABLECIMIENTO E.GENERAL BÁSICA * OTROS
LOTE VACUNA INFLUENZA PEDIÁTRICA LOTE VACUNA INFLUENZA ADULTO CNH ATENCIÓN COMUNITARIA
CDI VISITAS DOMICILIARIAS

B. DATOS PERSONALES DEL USUARIO C. ADMINISTRACIÓN DE VACUNA

Personal que labora en los

Trabajadores de avícolas
Cuidadores de personas
enfermedades crónicas

de críaderos de cerdos

Grupos Estratégicos
centros de cuidados
Mayoresde 65 años

Personal de salud

con discapacidad
Inmunosupresión
6 A 11 MESES

8 a 64 años con

Personas con
Discapacidad
Embarazadas

Puérperas

infantiles.
LUGAR DE PUEBLOS

2 años

3 años

4 años

5 años

6 años

7 años
1 año
NACIONALIDAD ETNICA

Otros
PPL
EDAD SEXO RESIDENCIA NACIONALIDAD AUTOIDENTIFICACIÓN (Llenar solo en caso de que se autoidentifique con etnia INDIGENA que
(Llenar solo en caso en el que se autoidentifique como INDIGENA)
HABITULA tenga nacionalidad etnica KICHWA)

No pertenece al establecimiento de salud

Número de Orden

Pertenece al establecimiento de salud

Afro ecuatoriano/a Afro descendiente

Tipo de
Número de tipo de identificación Fecha de nacimiento
APELLIDOS Y NOMBRES identificación
(Registre número tipo de identificación) (dd/mm/aaaa)
(Coloque código)

Kichwa Amazónico

Segunda dosis
Primera dosis
Huancavilca
Colombiana
Ecuatoriana

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única

Dosis Única
Venezolana

Montubio/a

Kisapincha
Indígena***

Natabuela

Tomabela
Mestizo/a

Waramka
Saraguro
Panzaleo
Chibuleo

Salasaka
Blanco/a

Kayambi
Mulato/a

Tsáchila

Kitukara
Peruana

Waorani
Hombre

Negro/a
Cubana

Otavalo
Karanki
Shiwiar
Kichwa

Secoya

Puruha
Achuar

Chachi

Zapara

Pastos
Andoa

Kañari
Otro/a

Paltas
Manta

Shuar
Cofan

Epera

Siona
Mujer

Otra

Awa
Día Mes Años

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z AA AB AC AD AE AF AG AH AI AJ AK AL AM AN AO AP AQ AR AS AT AU AV AW AX AY AZ BA BB BC BD BE BF BG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
TOTAL
MSP/DNEAISNS/DNI - Formulario 502/Diciembre 2015 Tipo de Identificación
1. Cédula
* Educación Básica General corresponde a Preparatoria, Elemental y Media, Superior. 2. Pasaporte
***Solo si la autoidentificación es Indígena registrar su nacionalidad étnica o pueblos. 3. Visa
4. Carnet de Refugiado
5. No identificado (Código de 17 digitos )
 TOTAL
Fecha de vacunación
Establecimiento

CNH

CDI

E. General Básica

Atención Comunitaria

MSP/DNEAISNS/DNI - Formulario 502/Diciembre 2015

Vistas Domiciliaras

Otros

Hombre

Mujer

Pertenece al
establecimiento de salud

No pertenece al
establecimiento de salud

Ecuatoriana
CONCENTRADO CAMPAÑA VACUNACIÓN INFLUENZA ESTACIONAL PERIODO OCTUBRE 2023

Colombiana

Peruana

Cubana

Venezolana

Otras

Indigena

Afro ecuatoriano/Afro
descendiente

Negro/a

Mulato/a

Montubio/a

Mestizo/a

Blanco/a

Otro/a

Achuar

Andoa

Awa

Chachi

Cofan

Epera

Huancavilca

Kichwa

Manta

Secoya

Shiwiar

Shuar

Siona

Tsáchila

Waorani

Zapara

Chibuleo

Kañari

Karanki

Kayambi

Kichwa Amazónico

Kisapincha

Kitukara

Natabuela

Otavalo

Paltas

Panzaleo

Pastos

Puruha

Salasaka

Saraguro

Tomabela

Waramka

6 a 11 meses _Primera
dosis

6 a 11 meses _Segunda
dosis

1 año

2 años

3 años

4 años

5 años

6 años

7 años

Mayoresde 65 años

Embarazadas

8 a 64 años con
enfermedades crónicas

Puérperas

Personal de salud

Inmunosupresión

Personas con
Discapacidad

Cuidadores de personas
con discapacidad

Personal que labora en los

centros de cuidados
infantiles.

Trabajadores de avícolas
de críaderos de cerdos

PPL

Grupos Estratégicos

Otros