AUTORIZACION LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 11 Jul 2022 19:15
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: MEDICLINICOS IPS SAS PIEDECUESTA Nit: 900394021 Código: 32417
Dirección: CL 10 9 06 BARRIO CENTRO Teléfono: 6649024
3147997820
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 79110846
Nombre: LUIS ANTONIO MORA Fecha de Nacimiento: 26 Mar 1955
Dirección: CR19 3 54 APT102 SAN CRISTOBAL Teléfono: 6541910
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
Teléfono Celular: 3178127650 Email: internetyoel30@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 07 Ene 2023
Diagnóstico: I10X - E78.2 Nap Anterior: 83760-2233494575
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07112022188143
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9022100000 1 LABORATORIO CLINICO - HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA
ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038150000 1 LABORATORIO CLINICO - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)
9038170000 1 LABORATORIO CLINICO - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD (LDL)
AUTOMATIZADO
9038180000 1 LABORATORIO CLINICO - COLESTEROL TOTAL
9038410000 1 LABORATORIO CLINICO - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
ORINA
9038680000 1 LABORATORIO CLINICO - TRIGLICERIDOS
9038950100 1 LABORATORIO CLINICO - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 153
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Maria Catalina Motta Pastrana Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: MEDICLINICOS IPS SAS Teléfono: 6575388 3147997820
Dirección: (Bucaramanga) CL 55 31 35
OBSERVACIONES
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
NO FUMAR NO TRASNOCHAR.
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.

Maria Catalina Motta Pastrana REGISTRO. 1098792004

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Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 11 Jul 2022 19:15
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: MEDICLINICOS IPS SAS PIEDECUESTA Nit: 900394021 Código: 32417
Dirección: CL 10 9 06 BARRIO CENTRO Teléfono: 6649024
3147997820
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 79110846
Nombre: LUIS ANTONIO MORA Fecha de Nacimiento: 26 Mar 1955
Dirección: CR19 3 54 APT102 SAN CRISTOBAL Teléfono: 6541910
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
Teléfono Celular: 3178127650 Email: internetyoel30@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 07 Ene 2023
Diagnóstico: I10X - E78.2 Nap Anterior: 83760-2233494575
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07112022188143
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9030280000 1 LABORATORIO CLINICO - MICROALBUMINURIA SEMIAUTOMATIZADA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 0
Semanas Cotizadas: 153
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Maria Catalina Motta Pastrana Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: MEDICLINICOS IPS SAS Teléfono: 6575388 3147997820
Dirección: (Bucaramanga) CL 55 31 35
OBSERVACIONES
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL

Maria Catalina Motta Pastrana REGISTRO. 1098792004

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Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 11 Jul 2022 19:15
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: MEDICLINICOS IPS SAS PIEDECUESTA Nit: 900394021 Código: 32417
Dirección: CL 10 9 06 BARRIO CENTRO Teléfono: 6649024
3147997820
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 79110846
Nombre: LUIS ANTONIO MORA Fecha de Nacimiento: 26 Mar 1955
Dirección: CR19 3 54 APT102 SAN CRISTOBAL Teléfono: 6541910
Departamento: (68) SANTANDER Municipio: (547) Piedecuesta
Teléfono Celular: 3178127650 Email: internetyoel30@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - POS - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 07 Ene 2023
Diagnóstico: I10X - E78.2 Nap Anterior: 83760-2233494575
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 07112022188143
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
9066100000 1 LABORATORIO CLINICO - ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA
SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 153
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Maria Catalina Motta Pastrana Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: MEDICLINICOS IPS SAS Teléfono: 6575388 3147997820
Dirección: (Bucaramanga) CL 55 31 35
OBSERVACIONES
ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
AYUNO DE 8 A 10 HORAS

Maria Catalina Motta Pastrana REGISTRO. 1098792004