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Tema - 8
Sistemas Locales de Salud. Descentralización. Regionalización

La Atención Primaria de la Salud concebida como estrategia que atraviesa a todo el

Sistema de Salud se encuentra influenciada por diversos factores que han condicionado
su implementación en el período que transcurre desde 1978 hasta la actualidad (el último
cuarto del siglo XX y los primeros lustros del XXI), un momento histórico en el que se
sucedieron profundos cambios políticos y sociales.

Estos cambios han arrojado como saldo un mundo caracterizado por profundas
diferencias entre los niveles de vida y el desarrollo de las distintas sociedades y, por lo
tanto, también en el desarrollo y características de sus sistemas de salud.

La declaración de Alma Ata expresa que “la atención primaria forma parte integrante tanto
del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal,
como del desarrollo social y económico global de la comunidad” y “es a la vez un reflejo y
una consecuencia de las condiciones económicas y de las características socioculturales
y políticas del país y de sus comunidades”1

Pero además de las diferencias de los distintos sistemas nacionales existen profundos
contrastes en el seno mismo de cada sistema nacional, por lo que hablar de
implementación de la estrategia de la APS en abstracto, sin hacer referencia a la
características regionales y locales de cada país y aun a los servicios y actores sociales
involucrados en este proceso se torna una tarea con visos de poco anclaje en la realidad.
Esta situación fue abordada en 1989 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
en el documento Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud 2 en el cual
se aborda la problemática local de los sistemas de salud y su influencia en la
implementación de la estrategia de la Atención Primaria de la Salud.

1
Declaración de Alma Ata. OMS: Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12
de septiembre de 1978
2
. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Resolución XV. Washington,
DC. HSD/SILOS No 10. 1989.

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En el mismo se analizan las limitaciones técnico- administrativas dependientes de un
excesivo centralismo presente en ese momento histórico, que impedía “un adecuado
desarrollo de los niveles locales de salud en su responsabilidad para resolver los
problemas de salud de la población”.

El documento destaca la descentralización y la atención de salud a nivel local como los

ejes articuladores de la reorientación y reorganización del sector en base al mayor
desarrollo a nivel local.

La descentralización en salud

El término "descentralización" hace referencia a la transferencia de

responsabilidades, competencias y capacidades desde unidades superiores a
organismos de gobierno de menor dimensión territorial 3 , por ejemplo del nivel
nacional al provincial o de éste al municipal.

La descentralización y centralización pueden considerarse como polos opuestos en una

escala y esto surge claramente al analizar su evolución en el tiempo.

Hasta la década de 1950 la mayoría de los sistemas de salud tenían un fuerte componente
de centralismo, aún en los países de régimen federal, como era el caso de Argentina con
el modelo implementado por Carrillo.

En la década siguiente, 1960, comienzan a desarrollarse procesos de descentralización

dentro del marco de políticas de ajuste, que lejos de tener como principal objetivo el
aumento de la capacidad de gestión de los servicios locales. Tuvieron como meta principal
la disminución del gasto de los gobiernos centrales, trasladando su responsabilidad a los
locales sin transferencia de recursos ni fortalecimiento de su capacidad de gestión.

Este proceso se profundiza en la década de 1990, cuando comienza una “ola” de

descentralización de los servicios de salud como parte de las reformas del promovida por

3
Jordana, J. Relaciones intergubernamentales y descentralización en América Latina Casos de Argentina y Bolivia.
Banco Interamericano de Desarrollo Washington, junio 2002.

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instituciones organismos internacionales como el FMI, el Banco Mundial, los bancos
regionales multilaterales, la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico
(OCDE), y otras instituciones supranacionales que han impulsado políticas neoliberales4.

La participación del Estado en la producción de servicios y bienes de consumo fue siempre

considerada un sacrilegio por los neoliberales, ya que desde su perspectiva el nuevo rol
del Estado se limitaba a regular al sector privado para controlar posibles abusos.

En la Argentina el proceso de descentralización comienza a implementarse después de

1955 por la dictadura militar que gobernaba en ese momento, como un intento de
desguazar el estado centralista del peronismo, expresado en salud en la gestión de
Ramón Carillo.

La descentralización en este período y en los sucesivos se caracterizó por una drástica

transferencia de responsabilidades a las provincias, sin que esta fuera acompañada por
transferencia de recursos y por el fortalecimiento de la capacidad de gestión de estos.

En 1974 la ley de Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) aparece como un intento
de redefinición del rol del estado en salud. El SNIS, si bien dentro de una concepción del
estado preponderantemente centralista, con un fuerte rol del Estado Nacional, sin
embargo establecía instancias de descentralización en las provincias y en los municipios,
a través de la creación de las áreas programáticas, en las cuales se implementaban
además instancia de participación (Consejos Provinciales y de Áreas Programáticas) 5.
El SNIS llegó a implementarse en cuatro provincias (Chaco, Formosa, San Luis y La Rioja)
siendo suprimido por la dictadura cívico-militar que derogó las leyes 20.748 (Sistema
Nacional Integrado de Salud) y 20.749 (Carrera Sanitaria Nacional) mediante ley 21.902
de noviembre de 1978.

4
Ugalde, A; Homedes, N. . La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a la práctica. Salud colectiva
v.4 n.1 Lanús ene./abr. 2008.
5
Ierace, V. El Sistema Nacional Integrado de Salud, hacia una revalorización. Epidemiología y Salud 1 (2013) 31-34

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La política sanitaria implementada por la dictadura a partir de 1976 profundizó la
descentralización, debilitándose claramente el protagonismo del Estado Nacional, que fue
transfiriendo sus establecimientos hospitalarios a las provincias y municipios, sin el
traspaso de los recursos necesarios.
A su vez la pérdida de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado permitió el
desarrollo de un mercado de servicios de salud, consolidándose un modelo prestador de
servicios sumamente tecnologizado, con un fuerte desarrollo del sector privado 6.
En los años 90 la implementación de las políticas neoliberales, llevaron a profundizar y
concluir el proceso de descentralización del sistema público en el cual se introdujeron
modalidades de gestión propias del sector privado (arancelamiento, tercerización) que
repercutieron negativamente sobre la capacidad y funcionalidad del mismo que, sumado
a una profunda desregulación del Sistema de Obras Sociales, redundó en el
fortalecimiento del subsector privado.
El proceso de descentralización en el sistema de salud al dejar a cada provincia librada a
su disponibilidad de recursos y a su capacidad de gestión, sumado a la disminución del
rol del estado nacional como rector y equilibrador de las desigualdades, nos ha legado
como resultado un sistema más fragmentado y con mayores inequidades.
La descentralización debiera convertirse en una oportunidad para acercar los niveles de
decisión a los ciudadanos, lo cual sucede en general en el espacio local, pero para que
ello suceda debe darse un verdadero proceso de transferencia de recursos y capacidades
desde los niveles superiores a los locales, produciendo además un proceso de
transformación del rol de los niveles centrales que no deben abandonar sus roles de
rectoría, normatización y garantía de equidad.

Los Sistemas Locales de Salud. (SILOS)

En 1989 la Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea que “es imprescindible
promover la reorganización necesaria en función de una efectiva descentralización,

6
. Katz Katz, J.; Muñoz, A. “Organización del Sector Salud: Puja Distributiva y Equidad”. Centro Editor de
América Latina. CEPAL. Buenos Aires, 1988.

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asegurándose la coordinación requerida. La constitución y el fortalecimiento de la atención
a nivel local, sirviendo a una población determinada en un área geográfica definida, debe
ser la base para el rediseño y desarrollo del sistema de salud en todos sus niveles de
atención y administrativos. La descentralización no implica, pues, el fraccionamiento de
los sistemas de salud, sino la interacción sinérgica de sus componentes, la cual vigoriza
el todo en función del objetivo esencial: la salud de la población”.

El objetivo de los SILOS es dotar de mayor equidad, eficacia y eficiencia a los servicios
de salud, que implica:

• Participación social
• Capacitación
• Investigación
• La transferencia de la responsabilidad de definir, instrumentar, desarrollar y vigilar
la aplicación de las políticas a los sistemas locales de salud no puede concebirse
de forma distinta a lo establecido en el sistema jurídico, administrativo y legal del
país.

Los SILOS pueden considerarse como una parte del sistema social que incluye el conjunto
de elementos o componentes relacionados directa o indirectamente con la salud de la
población y que favorecen la equidad en salud.

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Equidad significa que cada uno recibe lo que

necesita. La igualdad, en cambio, implica
recibir el mismo trato sin considerar las
diferencias. Igualdad es tener los mismos
derechos ante la ley; el derecho humano a la
igualdad siempre va aparejado a la no
discriminación.

Para implementar la táctica de SILOS se requiere encarar un profundo cambio que

implique:

• Reorganización del sector salud

• Descentralización
• Intersectorialidad
• Programación local participativa
• Integración de servicios
• Trabajo en red

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“Un sistema local de salud comprende la articulación de todos los recursos existentes en
una zona, para su mejor utilización, adecuación a la realidad local y, sobre todo, para el
establecimiento de una relación de mutua responsabilidad con la población adscrita”.
Los países miembros de la OPS aprobaron en la 33 reunión del Consejo Directivo del 30
de septiembre de 1988 la Resolución XV, destinada a orientar a los países de las
Américas en el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud. (SILOS) 7 para los cuales se
definieron las siguientes características:
• Un sistema de atención de salud a nivel local constituye una propuesta de división del
trabajo dentro de los sistemas nacionales de salud, con criterio geográfico poblacional
en áreas urbanas o rurales;
• La propuesta geográfica poblacional está influenciada por las necesidades de la
población definidas en términos de daños y riesgos;
• La responsabilidad del nivel local es la de atención a los individuos, familias, grupos
sociales, las comunidades y el ambiente, coordinando los recursos disponibles tanto del
sector salud (público, de la seguridad social y privado), como los extra-sectoriales,
facilitando así la participación social;
• A nivel local, se dan las posibilidades de integrar los recursos de salud, incluyendo los
hospitales, centros y puestos de salud, en una red de servicios interrelacionados con
niveles de atención acordes a las necesidades de salud de la población;
• La atención de salud a nivel local es parte fundamental del sistema nacional de salud,
al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad. Por lo tanto, la atención a nivel local
debe verse como una unidad básica organizativa de una entidad global plenamente
articulada al sistema nacional de salud;

7
OPS. Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas locales de Salud en la transformación de los Sistemas
Nacionales de Salud. Documento CD33/14. Resolución XV. XXXIII del comité Directivo, Washington, D.C., 30
de septiembre de 1988.

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• La participación de la comunidad mediante el establecimiento de una relación de
responsabilidades recíprocas es de fundamental importancia para el desarrollo del nivel
local;
• El tamaño de la infraestructura y la población a cargo del nivel local de atención de salud
varía de acuerdo a la realidad de cada país, siendo conveniente una capacidad
resolutiva de por lo menos un segundo nivel de complejidad, combinada con una
adecuada eficiencia en el uso de los recursos;
• A nivel local es en donde se vuelve más concreta la posibilidad de articular el
• desarrollo de programas que buscan atender las necesidades de la población con la
estructura y el funcionamiento de la capacidad instalada existente;
• Además de la capacidad tecnológica que le otorgue un adecuado poder de resolución
a los problemas de salud de su área, a nivel local se deberá contar con una adecuada
capacidad técnico-administrativa en las áreas de planificación, administración,
información, epidemiología y un conjunto mínimo de recursos humanos adecuadamente
adiestrados.

Sistema Local de Salud. Niveles de atención.

Primer Nivel: Centros de Salud (CAPS) Realizan acciones tendientes a preservar y

conservar la salud de la población: promoción, protección específica: diagnóstico precoz
y tratamiento oportuno de padecimientos que se presentan con frecuencia, y cuya
resolución es factible mediante una combinación de recursos simples y poco complejos,
tecnología apropiada y medicamentos esenciales. Alrededor del 80% de los problemas de
salud de la población pueden resolverse en este nivel.

Centro de Resolución Intermedia: es centro de referencia a otros centros de salud en

una zona geográfica definida, brindando apoyo a la atención primaria de salud local,
fortaleciéndola y mejorando el acceso a los servicios.

Brindan atención de las especialidades más frecuentes, servicios de diagnóstico y en

algunos casos atención de Emergencias.

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Segundo Nivel: Hospital Local, realiza actividades dirigidas a la restauración de la salud,
atendiendo daños menos frecuentes y de mediana complejidad; los servicios que otorga
son proporcionados a pacientes derivados del primer nivel de atención y a los que se
presentan espontáneamente con urgencias médico - quirúrgicas. Un 15% de problemas
de salud que requieren mayor tecnología y especialización tienen resolución en el segundo
nivel de atención.

Tercer nivel: Pertenece al nivel Regional. Realiza actividades de restauración y

rehabilitación de la salud a usuarios que presentan padecimientos de alta complejidad
diagnóstica y de tratamiento que han sido referidos por otros niveles de atención. Llega
aquí el 5% de los problemas de salud que exigen la mayor complejidad tecnológica y
científica.

Regionalización en Salud

Es un proceso de organización de la red de servicios de salud a nivel territorial mediante

la descentralización de áreas geográficas determinadas, así como la concentración de las
acciones de salud bajo una conducción unificada y un programa común, con el fin de
mejorar la accesibilidad y la cobertura de la población propiciando una imprescindible de
participación de los trabajadores de salud y la comunidad.

Regionalizar significa dividir el espacio territorial de los países o provincias extensas en

áreas geográficas menores, y a partir de allí lograr la reorganización y coordinación de
todos los esfuerzos comunitarios y del Estado para la mejor utilización de los recursos
para la salud.

Por medio de este proceso se decide la división político-administrativa a implementar, se

establecen las nuevas fronteras internas para facilitar el ejercicio del poder y se adopta
una administración pública descentralizada.

Uno de los objetivos fundamentales de todo ejercicio de regionalización es mejorar la

accesibilidad a los servicios de salud; entendida esta como la posibilidad de acceder a los

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servicios de salud sin que existan barreras geográficas, culturales, legales económicas u
organizacionales, que contemple aspectos como la ubicación de los servicios de salud en
la territorialidad, la distancia entre los servicios de salud y los grupos poblacionales; así
como a las vías y medios de comunicación.8

Para que este proceso resulte exitoso deben implementarse ineludiblemente las
siguientes acciones: definir formal y normativamente las responsabilidades de cada
dependencia y nivel, adecuar la oferta con la demanda/necesidades de la población,
establecer una puerta de entrada al sistema regionalizado, establecer un sistema de
referencia de pacientes, definir mecanismos de circulación de la información en el sistema
y definir mecanismos de participación de los trabajadores de la salud y de la comunidad.
Las experiencias de regionalización, en general, no llegaron a ser realmente procesos
totales de descentralización, ya que en la mayoría de los casos no existió la decisión
política ni el ámbito social que posibilitara la debida transferencia de recursos y de
responsabilidad de la administración. La regionalización ha sido en la mayoría de los
casos un proceso de desconcentración de los Ministerios de Salud nacionales o
provinciales. Es a partir de mediados de la década de los 80 cuando la mayoría de los
países de América Latina, acompañando a los procesos globales de renacimiento de la
democracia, definen la necesidad de apoyar estos procesos políticos de democratización
con una organización descentralizada de la gestión en salud.
En nuestro país una de las experiencias más antiguas es la de la provincia de Buenos
Aires, la que, con procesos de flujos y reflujos de acuerdo a las definiciones de cada

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Álvarez Pérez, A.G; Rodríguez Salva, A; Fariña, A et al. La regionalización de los servicios de salud como una
estrategia de reorganización sanitaria. Revista Cubana de Higiene y Epidemiología. Número 1, Vol. 46, enero - abril
2008

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período de gobierno, ha persistido hasta la actualidad alcanzando algunos logros en el
proceso de descentralización de algunas acciones y programas sanitarios.

La regionalización en la provincia de Buenos Aires. La Región Sanitaria VI

La provincia de Buenos Aires tiene un sistema de salud regionalizado desde la década

de los 60. La primera ley Provincial de Regionalización Sanitaria fue la N° 6.647,
sancionada en 1961, durante el gobierno de Oscar Alende, la que fue reglamentada a
través del Decreto 2587, promulgado el 31/5/1962.

Ley 7016 de 1965 se sancionó durante el gobierno de Anselmo Marini, derogando a la

anterior y con distintos decretos reglamentarios aún está en vigencia. En la actualidad
la provincia está dividida en 12 regiones sanitarias.

La Región VI es una estructura técnica administrativa que depende del Ministerio de

Salud y actúa localmente en el conurbano sur de la provincia de Buenos Aires. Es una
de las más populosas y extensas, alberga a una población de 3.747.486 habitantes

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según censo de 2010, con realidades y entornos sociales muy diferentes. Integra a dos
municipios del primer cordón del conurbano bonaerense de la zona sur que limitan con
la Capital Federal Avellaneda y Lanús, y a siete del segundo cordón del conurbano:
Almirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, Ezeiza, Florencio Varela, Lomas
de Zamora y Quilmes.

Red de Servicios

Hospitales Interzonales. Dependencia Provincial:

Cuentan con un perfil de equipamiento y de Recursos Humanos que le permita cumplir las
acciones de atención de la salud de máxima complejidad. Su área de influencia trasciende
la del municipio en que está asentado, estando disponible para la población de varios
distritos.

En la Región VI existen cuatro hospitales de este nivel: Fiorito y Perón en Avellaneda,

Evita en Lanús y Gandulfo en Lomas de Zamora.

Hospitales Zonales. Dependencia Provincial:

Poseen un perfil de equipamiento y Recursos Humanos que les permita cubrir las
funciones de Pediatría - Obstetricia - Ginecología – Clínica Médica - Clínica Quirúrgica -
además de las especialidades que de ellas derivan. Su área de influencia en general
abarca preponderantemente un municipio, aunque puede extenderse a otros.

En la Región Sanitaria existen en este nivel los siguientes hospitales: Meléndez y Oñativia
en Almirante Brown, Evita Pueblo en Berazategui, Eurnekian en Ezeiza, Narciso López en
Lanús, Isidoro Iriarte de Quilmes, Mi Pueblo en Florencio Varela, Hospital de Wilde
(Avellaneda)
Hospitales Subzonales y Locales:

Con un perfil de equipamiento básico para cubrir con eficacia las funciones de Pediatría -
Obstetricia – Ginecología - Clínica Médica - Clínica Quirúrgica.

Están incluidos en este nivel el Hospital Melo de Lanús y el Hospital Alende de Lomas de
Zamora. (En proceso de provincialización)

Hospitales Especializados. Dependencia Provincial:

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Ana Goitía (Avellaneda) Materno-Infantil, Hospital Esteves (Temperley) Salud Mental,
Oncológico (Lanús), Hospital Jorge (Alte Brown) Rehabilitación.

Hospitales Municipales:

Oller de San Francisco Solano ( Quilmes) y Santamarina de Esteban Echeverría.

Unidades de Pronta Atención. (UPA). Provinciales:

Atienden emergencias. Ubicadas en Lomas de Zamora, Lanús, Avellaneda, Almirante

Brown, Berazategui, Florencio Varela y Quilmes.

Régimen Mixto (Nacional y Provincial):

Hospital El Cruce Néstor Kirchner. Alta Complejidad en Red.

SIES (Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias), de dependencia provincial, no

sólo se ocupa de la derivación interhospitalaria de pacientes internados en los hospitales
de la red, sino que realiza también toda la gestión de estudios programados para los
pacientes internados. El SIES es el que realiza los traslados de pacientes críticos en
Unidades de Terapia y/o en vía aérea y es el responsable operativo en eventos con
víctimas múltiples y/o catástrofes.

Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS):

Distribuidos en los nueve municipios (y todos de gestión municipal), son aproximadamente

365.

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Funciones del nivel regional
Planificación

El ámbito establecido para este fin es el Consejo Regional que está constituido por los
Secretarios de Salud y los Directores de Hospitales.

Coordinación e integración de Programas

Materno Infantil, PROBAS (asma infantil), PROEPI (epilepsia), PRODIABA (diabetes),

PROGEMA (cáncer génito-mamario), Prevención de VIH-SIDA, Inmunizaciones,
Vigilancia Epidemiológica, Patologías Crónicas.

Coordinación de la Red de Atención

Realizada por el SIES VI en los aspectos relacionados con las Emergencias y las
derivaciones por patologías que requieren internación.

Existen además coordinaciones específicas para las redes: Perinatal, Neuroquirúrgica y

de Salud Mental.

Capacitación de RRHH

Enfermería: Programa Eva Perón de formación de enfermeras terciarias que una vez
graduadas se incorporan a los hospitales de la Región.

Residencias: Que abarcan distintas disciplina, médicas y no médicas.

Cebas: Ciclo especializado en Bachiller de Adultos Orientado en Salud.

Otras Funciones: Coordinación del acceso a Estudios de Alta Complejidad, Radioterapia

y Medicamentos y Oxigenoterapia crónica domiciliaría.

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Bibliografía:

• Declaración de Alma Ata. OMS: Conferencia Internacional sobre Atención Primaria

de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978
• OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Resolución
XV. Washington, DC. HSD/SILOS No 10. 1989.
• Jordana, J. Relaciones intergubernamentales y descentralización en América Latina
Casos de Argentina y Bolivia. Banco Interamericano de Desarrollo Washington, junio
2002.
• Ugalde, A; Homedes, N. La descentralización de los servicios de salud: de la teoría a
la práctica. Salud colectiva v.4 n.1 Lanús ene./abr. 2008.
• Ierace, V. El Sistema Nacional Integrado de Salud, hacia una revalorización.
Epidemiología y Salud 1 (2013) 31-34
• Katz, J.; Muñoz, A. “Organización del Sector Salud: Puja Distributiva y Equidad”.
Centro Editor de América Latina. CEPAL. Buenos Aires, 1988.
• Álvarez Pérez, A.G; Rodríguez Salva, A; Fariña, A et al. La regionalización de los
servicios de salud como una estrategia de reorganización sanitaria. Revista Cubana
de Higiene y Epidemiología. Número 1, Vol. 46, enero - abril 2008

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