PROGRAMA DE FORMACIÓN BASICA EN SALUD PÚBLICA EJE NRO.

3 “ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD”

Dra. Nancy Balliro Teléfono: 02965 485710 departamento.capacitacion.salud@chubut.gov.ar; nballiro@chubut.gov.ar www.chubut.gov.ar/salud/capacitacion Contenidos: • El sistema de salud y su organización en subsistemas. Regionalización. Áreas programáticas. Red de servicios. Sistema de referencia y contrareferencia. Niveles de Complejidad. Niveles de Atención. Primer Nivel de Atención. Trabajo Comunitario de salud en Terreno: visita domiciliaria, ronda sanitaria, subsistema de información del trabajo comunitario. Políticas de salud, los programas nacionales y provinciales, la legislación que los sustenta

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Bibliografía: • Módulo 5, Unidad 4: Programas nacionales: Políticas de salud - Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Año 2005. Ministerio de Salud de la Nación. (ver módulos) • Documento: Regionalización, Descentralización, Sistemas Locales de salud. OPS/Ministerio de Salud, 1987. Coordinador Dr. José María Paganini. (fotocopiado) • Situaciones de cobertura, Niveles de Atención - Dr. Jorge Castellanos Robayo, Boletín OPS, 1987. (fotocopiado) • Normas provinciales del Trabajo Comunitario de salud en terreno Secretaría de salud- Año 2007. (informatizado, ver en pagina web; en papel, ver en las sedes o directores de centros de salud y jefes de áreas programáticas)

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Breve presentación (general y a nivel país)
La provisión de servicios de salud en Argentina es el resultado de un complejo proceso histórico posible de rastrear desde la época colonial hasta nuestros días. A lo largo de este proceso fueron convergiendo una diversidad de actores e intervenciones, entre los cuales destacan las políticas del Estado. Este conjunto de fuerzas históricas, atravesadas por relaciones de poder, de conflicto y de disputa, contribuyeron a modelar su estructura actual, configurada por un sistema constituido en tres subsectores: público, seguridad social y privado. Durante la colonia las prestaciones de salud se estructuraron a partir de iniciativas privadas, cofradías y gremios, con formas primarias de asistencia social bajo modelos de beneficencia pública de orden ético-moral vinculados en gran medida a la iglesia católica. En estos comienzos la provisión de servicios comprendían establecimientos de asistencia, mutuales y establecimientos privados, sin intervención del estado en su organización. Las formas básicas de prestación combinaban para entonces dispositivos de reclusión, segregación y represión del beneficiado. Con la ruptura del orden colonial, un estado nacional incipiente comenzará a crear algunas instituciones como asilos y casas de expósitos, en el marco de un elevado grado de autonomía de distintas regiones. Será recién alrededor de 1880 cuando el estado comenzará a desarrollar un mayor grado de intervención sobre la salud de las poblaciones, vinculándola a los dilemas planteados por el desarrollo social y económico, la higiene pública y las primeras incursiones del cólera, la viruela y la fiebre amarilla. Dentro de una lógica de control, se crea el Departamento Nacional de Higiene, constituyéndose la salud como un objeto explícito de intervención política. A partir de 1912 y 1916 comienza una etapa en donde grupos sociales específicos intensifican su presión sobre las instituciones del Estado en materia de política pública para la salud. La fuerte tradición mutualista, de origen no sindical y basada fundamentalmente en las diversas comunidades étnicas de Buenos Aires, constituyó una base importante para el posterior desarrollo del sistema de obras sociales. En contraposición, sectores políticos y profesionales vinculados al área impulsaban la centralización de los servicios de salud en la esfera de lo público. Estas presiones, en el marco de la crisis del modelo liberal en los años '30, obligaron a redefinir las acciones estatales. Comienza a insistirse con la necesaria intervención del Estado en forma centralizada, coordinada y efectuada por profesionales. Estas tendencias implicaron el paulatino desarrollo de una burocracia estatal que, con el transcurso del tiempo, comenzará a participar con sus propios intereses y proyectos en las políticas públicas implementadas por el Estado. Para entonces, no prevalecía aún un concepto de intervención estatal planificadora y reguladora de los servicios en salud, pues se seguía considerando a la salud como un fenómeno de responsabilidad individual, a lo sumo asistida por la caridad pública. Será desde mediados de la década del 40, en el marco de un proceso de creciente industrialización, cuando el sector público comenzará a ocupar un rol central, tanto como prestador como en el diseño y desarrollo de políticas específicas. Con la creación del Ministerio de Salud se dio gran impulso a la salud pública, la ampliación de capacidad instalada y el desarrollo de programas contra enfermedades endémicas. Desde el estado se promovió la creación de entidades de la seguridad social que aseguraran la cobertura de salud a los asalariados que se afiliaban de forma voluntaria. La importancia de las obras sociales comenzó a ser creciente y fue generando nuevas modalidades de prestación dentro del sector. Hacia principios de la década del 70 ya se había logrado consolidar institucionalmente un esquema de provisión de la salud, con la concurrencia del sector público y un ya característico sistema de seguridad social, que pudo alcanzar una extensa cobertura. Un ejemplo de esto es la propuesta de crear el SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) que proponía garantizar el derecho a la salud para el conjunto de la población. El

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atenta contra el uso eficiente de recursos y va en desmedro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. Odontológicas y Bioquímicas (sancionado en 1977) se convirtió en un instrumento central que privilegió la incorporación de tecnología en detrimento del trabajo clínico. la ley 18. En el segmento público. empresas farmacéuticas y productores de equipamiento médico. No sólo se registra falta de integración entre los distintos subsectores. proceso que fue potenciado por la política de apertura económica del momento. La Ley 19. La aplicación de esta legislación significó una importante reforma del sistema. Su falta de coordinación y articulación impide la conformación de un "sistema" de salud. El sistema había cambiado significativamente con la extensión de la cobertura de salud a toda la población en relación de dependencia. Amplió considerablemente la cobertura y puso en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico. el sector de la seguridad social se compone de un gran número 3 . En 1970. para brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porción de la población de mayor edad. fue determinante para el crecimiento del subsector privado. con crecientes criterios de “focalización”. El sistema de obras sociales se extendió asimismo en forma obligatoria a los jubilados y pensionados. La expansión de las obras sociales se convirtió en el pivote articulador del desarrollo global del sector. la falta de instancias coordinadoras fue agravada por las características básicamente financieras que adoptó el proceso de descentralización hospitalaria. ello implicó que la población trabajadora se viera beneficiada por la obra social del gremio correspondiente. ha venido configurándose como problema central de la política pública en salud de Argentina. Las políticas estatales de entonces aportarán a este cuadro general la división según niveles jurisdiccionales -nacional.610 hizo obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. la red de servicios estatales. a la atención de la población más carenciada. básicamente. el Nomenclador de Prestaciones Médicas. el sector de salud argentino había consolidado una organización que se caracterizaba por su excesiva fragmentación. siendo el Estado quién asumía su conducción y dirección. fueron elementos fundamentales de redistribución progresiva. Bajo esas circunstancias. aunque existían importantes disparidades entre obras sociales. provincial y municipal-. que era hegemónica hasta la consolidación de este esquema. Durante la última dictadura militar (1976-1983) las políticas ejecutadas en el sector salud profundizaron y consolidaron a ese sector privado. en los años ochenta. rasgo que ha prevalecido hasta la actualidad.032 creó una institución especial. sino que hacia el interior de cada uno de ellos también es posible verificar un elevado grado de fragmentación. el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. en tanto dieron lugar a la generalización de servicios sociales y del amparo frente a los riesgos de enfermedad.mismo se caracterizaba por criterios de universalidad e igualdad. orientado a transferir servicios desde el nivel central a provincias y de éstas a los municipios. Los recursos de cada obra social servían para brindar un nivel de cobertura homogéneo a todos los beneficiarios de cada rama de actividad. introdujeron el uso de tecnología de diagnóstico y tratamiento. Por su parte. Así. Teniendo en cuenta que la organización sindical argentina respondió a un modelo de gremio único por rama de actividad. de la seguridad social y privado-. sin cobertura de la seguridad social. La extensión de la obligatoriedad de los aportes sobre la nómina salarial y la ampliación de la cobertura. pasó a quedar reservado. La ausencia de coordinación y de regulación de los subsectores -público. generándose un crecimiento no planificado ni coordinado de tecnología de altísima complejidad. La orientación de su demanda hacia prestadores privados. Por su parte. en franca y sostenida expansión. y se construyó un modelo prestador orientado hacia la reparación de enfermedades y las prestaciones de alta complejidad. entre los cuales no existe el grado necesario de coordinación.

pago de copagos. provinciales y municipales generan un particular modo de funcionamiento del sistema y el acceso a los servicios de salud por parte de los habitantes de las diferentes regiones del país. etc. Estos recursos. los gobiernos provinciales cuentan con un alto grado de autonomía en materia de políticas de salud pública y con la mayor parte de responsabilidades en la provisión de servicios. La particular evolución de la salud pública hacia una organización crecientemente descentralizada y los problemas sociales derivados del desarrollo de una grave crisis económica han contribuido. es posible afirmar que casi la mitad del gasto total en salud que se realiza en Argentina está a cargo de las familias. A su vez. el sector privado también incluye organizaciones y servicios de características muy diversas. ya que descansaba en la noción de beneficencia. dada la estructura federal del país. Desde el punto de vista institucional. se consolida dentro de una 4 . Por su parte.de instituciones sumamente heterogéneas en cuanto a tipo de población que agrupan. Así las cosas. recursos financieros por afiliado y modalidad de operacionalizar la prestación. Por último. en una tercera etapa que coincide con el modelo de sociedades de bienestar. la atención de la salud durante los últimos treinta años. los recursos de las obras sociales provenían fundamentalmente de aportes de los trabajadores (3%) y empleadores (6%). Posteriormente será el Estado el que comience a asumir algunas tareas en cuanto a la salud en el sentido de protección y control “higiénico” de la población. tradicionalmente importantes para algunas obras sociales. el Ministerio de Salud es la máxima autoridad nacional en materia de salud. lo que hace que los lineamentos del nivel nacional tengan escaso alcance. Por último. el reconocimiento del "problema de la salud" pasa a ser un derecho recocido y garantizado por el Estado. básicamente. odontológicas. Es preciso destacar que esta porción del gasto no se integra al financiamiento de los objetivos de la política de salud ni cumple funciones redistributivas. quedando la adhesión a los mismos condicionada a las coincidencias en el plano político ideológico más general o a intereses extrasectoriales. las obras sociales comprenden un heterogéneo universo de instituciones hasta hoy no reguladas. Primero se la definió como problema individual cuya vulneración no estaba cubierta por el estado. En síntesis. los municipios tienen a cargo la ejecución de programas y la administración de los servicios de su órbita. Sin embargo. en gran medida iniciada por políticas del gobierno militar. a ahondar la fragmentación del sistema. coseguros. A principios de los años noventa. en líneas generales puede afirmarse que el modelo de salud en Argentina fue conformándose en sucesivas etapas en las cuales el "problema de la salud" y la forma para su solución adquirió distinta visibilidad. consulta con médico clínico. han perdido significación en los últimos años y en el contexto de precarización laboral. Ello cobra especial significación si se tiene en cuenta además la existencia de importantes disparidades regionales. Las tensiones entre las regulaciones nacionales. buena parte del gasto es salud es privado y se orienta según las preferencias y. Por último. las posibilidades de cada individuo. Estos incluyen la cobertura integral (con carencias y exclusiones). Un heterogéneo universo donde algunas pocas instituciones sin fines de lucro conviven con colegios médicos. complementaria de algún seguro obligatorio o prestaciones específicas (emergencias. durante los últimos años. la adquisición de servicios en forma directa o la adhesión a algún tipo de plan privado de medicina prepaga. Ahora bien.) y son provistos por un número incierto de empresas. intermediarios de diferente tipo y un gran número de entidades que tienen como finalidad la búsqueda de ganancias y actúan al margen de instancias públicas de control y fiscalización. compartiendo con otras instancias del gobierno nacional el área de programas sociales. cobertura que brindan. Ello incluye compra de medicamento.

¿cómo impactan éstas reformulaciones y transformaciones en Argentina? El presente eje profundiza los análisis sobre la constitución del sistema de salud argentino. con capacidad: de coordinar los recursos disponibles. el mismo expresa: “Los sistemas nacionales de salud para obtener características de equidad. • Los SILOS permiten una articulación de los recursos disponibles. cobertura universal. poniendo el acento sobre cuestiones centrales relacionadas con la organización del sistema. Para lo cual es necesario: una efectiva descentralización. El eje lo constituye una población objetivo con base territorial y con capacidad presente o potencial de actuar en forma conjunta en beneficio de la salud colectiva. los grupos sociales y el ambiente. definidas en términos de riesgo. 5 .lógica de mercado en donde la salud deja de ser un derecho para pasar a constituirse en un bien cuyo acceso estará garantizado solamente por la posibilidad de pago que tenga cada "cliente" del sistema. sus distintos niveles de complejidad y atención. su regionalización. Con los cambios producidos en el ámbito mundial respecto al Estado y la formulación por parte de la corriente neoliberal de una agenda de cambios estructurales. asumiendo la responsabilidad de la atención de los individuos. especialmente el sistema provincial. los programas nacionales y provinciales y la legislación que los sustenta y se discutirá sobre posibles políticas de reforma. La descentralización no supone el fraccionamiento del sistema sino más bien un vigorizador del todo en función de la salud de la población. las familias. sus sistemas de referencia y contrarreferencia. surgiendo así el concepto de sistemas locales de salud (SILOS) a los que se conciben como “conjunto de recursos de salud interrelacionados y organizados con criterio geográfico poblacional. sectoriales y extrasectoriales. la calidad y equidad de la atención. • Los SILOS son base para el rediseño territorial y administrativo del sistema de salud. Descentralización. como verdadera transferencia del poder decisorio a las áreas locales. necesitan un proceso de profunda transformación basado en la estrategia de Atención Primaria”. Red de Servicios y Sistemas Locales de Salud El documento de la OPS/OMS sobre “Regionalización. una adecuación a la realidad social. eficiencia y participación social. Esta definición supone un enfoque sistémico de la salud y se enmarca en los procesos de descentralización y desconcentración. en procura de mayor democratización y eficiencia. una regionalización. diseñados a partir de las necesidades de la población. al cual vigoriza y confiere nueva direccionalidad”. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA A) Regionalización. para generar grados crecientes de autonomía. Todos estos contenidos referirán al marco más amplio de las Políticas de salud. así como sobre la importancia estratégica del trabajo comunitario en terreno. facilitar la participación social y contribuyendo al desarrollo del sistema nacional de salud. Esta precisión se refiere tanto a la población y a sus prácticas como a la estructura formal de la oferta y a la vinculación entre población y servicios. una mutua responsabilidad con la población que permite el desarrollo la programación local y evaluación a través de la participación comunitaria. Descentralización y Sistemas Locales de Salud (SILOS)”(1991) explicita conceptos sobre organización de la atención de la salud necesarios para luego poder entender la organización del sistema de salud pública provincial.

(carácter resolutivo del nivel de atención). La regionalización es un mecanismo de descentralización de la administración. La descentralización. Descentralización y desconcentración pueden ser procesos simúltaneos. en condiciones de eficiencia y equidad.Sin embargo la descentralización es una tarea compleja porque supone un cambio en la distribución y uso del poder. y los recursos necesarios para respaldarlo. en consecuencia exige voluntad. Además es necesario encontrar las fuerzas necesarias que favorezcan en los servicios de salud la organización descentralizada. Las propuestas de regionalización suscitan interrogantes dirigidos a una cuestión de fondo. Componentes básicos: 1. compromiso y habilidad política sin vacilaciones. Desconcentración de la baja complejidad 6 .Parte de la adecuada delimitación del nivel local. que se hacían en forma concentrada. Si bien la descentralización es lo opuesto a la centralización. pero también se puede desconcentrar sin descentralizar. Es una forma de analizar y organizar los servicios. Una financiación suficiente y oportuna 5. La descentralización a niveles locales se identifica como demanda por mayor participación política mientras que la de los niveles centrales ocurre generalmente a nivel de hechos administrativos. Así se denomina como tal la transferencia de responsabilidades y/o servicios de los ámbitos nacionales o federales a las provincias y de estos para con los municipios o aún la transferencia de servicios de gestión directa a la población. Debe diferenciarse de la desconcentración que es en cambio un proceso por el cual se transfieren actividades. técnica y de servicios que debe responder a principios claros. La descentralización desde la perspectiva de la administración. y que deberá establecer en forma sistemática la relación territorial con las poblaciones y con equipos de dirección capaces de organizar los recursos existentes en base al enfoque epidemiológico de los problemas. donde debe ocurrir una “centralización” de actividades en el área geográfica delimitada para poder realizar una gestión eficiente y en función de los problemas locales. Un plan de salud 3. ambos conforman un proceso biunívoco y dinámico. Un organismo efector coordinado 4.. es un proceso por el cual los niveles “superiores” transfieren a los niveles “inferiores” el poder decisorio y resolutivo. Una área programática : población definida en un área geográfica limitada 2. desde el punto de vista político. culturales. puede alcanzar significados diferentes. que se refieren a la organización de la sociedad y las implicancias en relación a la formulación de políticas y a posibles modalidades de planificación. que permita la toma de decisiones a nivel local sobre la resolución de sus problemas y la disponibilidad de recursos suficientes para solucionarlos. a varios ámbitos periféricos. además alimentado por procesos económicos. históricos y geográficos. Concentración de actividades de alta complejidad 7. Descentralización administrativa 6. La descentralización es parte obligada del proceso de regionalización de los servicios de salud y como hecho social es un proceso esencialmente político y técnico. Por lo tanto el desafío de la administración de los Servicios de Salud consiste en lograr la unión de los diferentes criterios de descentralización.

Información y registros de referencia y contrarreferencia 5. Dado que el éxito de los mecanismos de referencia y contrarreferencia no solo dependen de un buen diseño de la red.Deberá tener en cuenta los lineamientos políticos administrativos de los niveles centrales. Cuando el hospital se considera formando parte de la red de servicios. provincial y local y un “árbol de decisiones” con los mismos niveles. que genera cambios en la cantidad y calidad de los servicios y obliga a buscar innovaciones organizacionales que reduzcan en lo posible el desplazamiento de la población. El establecimiento de una red de servicios intra regiones sanitarias / SILOS e inter SILOS con niveles de complejidad creciente. la proporción de los rechazos. investigaciones participativas. Los hospitales forman parte de la red de servicios en cada región y también de la red de servicios provinciales. ya sea por ingresos innecesarios o prolongación de estadías y además puede evaluar la satisfacción del usuario. el desprestigio. superando concepciones de atención biológicorecuperativo. el estímulo principal que tendrán los usuarios para usar una determinada puerta será el centro que sabe que su capacidad resolutiva resuelve su problema de salud. A la satisfacción de la demanda de la población a su cargo se le agrega la complementariedad con los otros servicios de la red. o la falta de confianza entre servicios frente a derivaciones y contraderivaciones. Normas de derivación 4. supervisiones. A su vez el hospital. Sistema de transporte 7. docencia de pre y pos grado. Es necesario destacar que las puertas de entrada a la red de servicios son diversas. normatizaciones conjuntas. al insertarse en una red de servicios. es necesario programar mecanismos que permitan generar en el personal de salud un sentimiento de “pertenencia a la red” que predomine sobre el sentimiento de pertenencia institucional y que evite los rechazos. se está logrando un cambio en la forma en que se concibe y percibe los problemas de salud. Al respecto se plantean diferentes estrategias como rotaciones. obteniendo conocimiento de las verdaderas necesidades de la población. conformando una red de servicios que no solo tendrá a cargo la atención de la morbilidad. requiere del diseño ajustado de por lo menos 7 componentes: 1. interconsultas. la calidad de atención y el impacto de sus servicios en las comunidades asignadas. atención científica conjunta. Sistema de abastecimiento De esta forma queda definido la capacidad de resolución de problemas y su velocidad de respuesta expresada en su capacidad para poner al paciente en contacto con el nivel adecuado para la resolución de su problema. sino la planificación de las acciones en función de los problemas locales identificados. sufre un cambio que afecta de una u otra manera a todos los servicios. sino también de la actitud y formación del recurso humano. Sistemas de comunicación 6. dentro de una red de normas nacionales. con descentralización de la oferta y centralización de la alta complejidad 3. protegiendo los servicios complejos y costosos de una utilización inadecuada. brindando servicios con base poblacional con sistemas de referencia y contrarreferencia. 7 . Clara definición de los niveles de la capacidad para la resolución de los problemas 2. visitas de especialistas a servicios generales. comité de docencia e investigación de la red. Organización en escalones de complejidad creciente estructurados según niveles de atención. provinciales y locales. que han demostrado factibilidad de diversos modelos integradores. así como la diferencia de capacidad resolutiva. que permita desarrollar un “árbol de objetivos” sanitario epidemiológico nacional.

sobre el rol del Estado “El papel del Estado resulta primordial en la protección de un derecho como la salud. y por la otra. así como fijar parámetros de referencia y contrarreferencia B) Niveles de Atención: El concepto de niveles de atención implica el reconocimiento de elementos claramente diferenciados: por una parte. 5 “Políticas de Salud”. papel que se ejerce fundamentalmente cumpliendo la función de Rectoría en salud. complementada con un conocimiento de la capacidad tecnológica de respuesta es decir de los recursos que el sistema disponga. El requerimiento de hacer compatible la disponibilidad de los recursos con el derecho que tiene cada miembro de la comunidad de recibir atención oportuna y suficiente plantea la necesidad de diseñar esquemas de 8 . tales como: educación sanitaria. sociales y privados) cumplan con los mismos. atención prioritaria de la madre y el niño. los grupos comunitarios y sus condiciones de salud. edad. etc. Esto involucra velar porque no se introduzcan barreras de acceso a los asegurados • Armonización de la provisión de servicios: involucra recuperar la programación de que servicios(públicos y privados) hacen falta en cada lugar. situaciones socioeconómicas y del ambiente en que esos grupos viven. el de menor o mayor complejidad del contenido tecnológico de la respuesta diseñada para satisfacer esa necesidad. lugar. región. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. siendo algunos de ellos indelegables: • Garantizar la equidad global del sistema: diseñar los mecanismos redistributivos necesarios para garantizar que los recursos fluyan hacia los grupos poblacionales y las regiones con mayor necesidades Articulación y negociación intersectorial. igualmente la mayor o menor frecuencia de las situaciones de salud en una población dada. Además los diferentes grupos poblacionales comparten necesidades de atención no necesariamente ligados al estado de enfermedad. dentro de cada red. la misma comprende tareas de: • Conducción: definiendo prioridades de políticas y objetivos sectoriales • Regulación: estableciendo las reglas para provisión de bienes y servicios de salud y aseguramiento en salud • Funciones esenciales de la Salud Pública • Adecuación de los modelos de financiamiento • Vigilancia del aseguramiento: vigilar que los seguros de salud (públicos. control de situaciones ambientales específicas. Su aplicación en la programación y organización de servicios toma en cuenta.En una estructura descentralizada y regionalizada se necesita definir cual es el rol de los niveles políticos a nivel del país y las provincias o estados. Es necesario un activo rol para lograr que los efectos redistributivos buscados operen en los otros sectores económicos-sociales Articulación y negociación intrasectorial propiciando convenios entre regiones/estados/provincias Monitoreo de la eficiencia social del sistema • • • Enriquecemos estos últimos conceptos con lo expresado en el Módulo nro. cuidado de los ancianos. En los grupos poblacionales ciertas enfermedades son más frecuentes que otras y dependen del tiempo. MSAL. Que debe acercada prestador. inadecuación de las viviendas. el de necesidad de atención en relación con las personas. Así pues la programación de servicios en relación a la noción de niveles debe estar basada en el análisis de las necesidades de atención. 2005. dado que las características de equidad global en salud no puede obtenerse solo a través de acciones sectoriales.

Los criterios de clasificación pueden ser variables. que actúan en general sobre la base de referencia de individuos y situaciones de salud generadas en el primer nivel. no son sinónimo de unidades o establecimientos por medio de los cuales se presta el servicio. implica desde el punto de vista administrativo y de organización. pero en general toman en consideración: • Los atributos de frecuencia y complejidad ya señalados • Las características de las afecciones. base de la definición de niveles. cultural. apoyo y orientación Ej: información y educación en salud.organización que permitan ofrecer una base amplia de “entrada”. Por otra parte en un establecimiento dado se puede desarrollar. no obstante. la 9 . con respecto a la atención directa a la persona y también a las actividades de ayuda . Segundo y Tercer Nivel: corresponden a servicios especializados de complejidad tecnológica mayor. que impiden o limitan el libre acceso de la comunidad a esos servicios. de organización. • Los niveles de atención. En la utilización del concepto de niveles de atención es necesario tomar en consideración: • La determinación de niveles varía para cada sistema de salud en particular. Prácticamente en todos los sistemas de salud se puede reconocer la existencia de niveles de atención. como conjunto de funciones. etc. la necesidad de establecer un orden de decisiones: en primer lugar la asignación de actividades. y por consiguiente el conjunto de niveles. funciones y responsabilidades a cada nivel y sobre esta base. A través de este proceso de categorización de las situaciones de salud se obtiene diversas agrupaciones y la más clásica es la conformada por tres grupos: • Eventos comunes que requieren elementos básicos de habilidad y tecnología • Otros menos frecuentes y más complejos que necesitan habilidades y tecnologías de tipo medio • Situaciones altamente complejas y poco frecuente para cuya atención se precisan habilidades especializadas y una tecnología de avanzada De esta categorización surgen los tres niveles de atención: Primer Nivel de Atención: comprende las acciones básicas del sistema y constituye el punto de contacto con la comunidad o “puerta de entrada” al sistema institucionalizado. económico. • La jerarquización de problemas y funciones. sino que es necesario remover las barreras de orden social. más de un nivel de atención. Par garantizar la accesibilidad a los servicios no basta con ubicarlos geográficamente. ya que un nivel determinado. y de hecho así ocurre en la práctica. El procedimiento común de determinación de los niveles de atención consiste en la identificación de los problemas de salud sobre la base del análisis epidemiológico y la delimitación de las funciones de atención correspondiente según categorías. visitas domiciliarias. condicionan la selección y sistematización de los tipos de unidades o establecimientos más convenientes. es decir facilitar la iniciación del servicio y condicionar la continuación del mismo a un proceso selectivo de modo que se pueda regular la utilización de las diferentes combinaciones de recursos puestos a disposición por el sistema. existe una relación entre los dos. coordinación de entrega de suplementos nutricionales. según sea la naturaleza y características de los problemas de salud y de acuerdo a los recursos que posea el sistema. según sean agudas o crónicas • La diversidad de las situaciones que requieren atención. etc. aunque en algunos de ellos la aplicación del concepto y su utilización para la programación de servicios no hayan sido desarrollados en su totalidad.

donde se desarrollan actividades de promoción y prevención fundamentalmente. el apoyo técnico-administrativo y la supervisión necesaria para el funcionamiento armónico de los niveles. consultorios externos de los hospitales: de medicina general o de las clínicas básicas. La población transita por la Red de Servicios (ej: la mujer embarazada de alto riesgo. cultural.Debe poseer una oferta sostenida y regular de servicios.horarios de atención adecuados a las necesidades de la población (mañana y tarde) . la accesibilidad económica. que representan el primer nivel de atención de la población circundante a este efector (cuando no hay otro cercano). pero también de curación y rehabilitación.organizar la demanda espontánea (turnos suficientes) . además de la asistencia y rehabilitación. . En segundo lugar el establecimiento de la interconexión de los niveles. pero con un criterio de equidad. realización de exámenes complementarios. Además este Nivel de Referencia debe tener una función normativa y docente con el Primer Nivel. centros de salud. administrativa. requerimientos físicos y de equipamiento para llevar a cabo las funciones asignadas.Debe satisfacer las necesidades de atención de la población de su área programática.Debe tener un área geográfica delimitada y una población definida a cargo (Area Programática). etc). búsqueda en terreno) -organizar la demanda de las prestaciones de enfermería . el nivel de referencia del mismo (2º Nivel) debe asumir el mismo como parte de la Red y coincidir con el cambio de modelo de atención que se quiere impulsar desde la estrategia de la APS.Debe desarrollar programas que satisfagan las necesidades prioritarias de la población a cargo. . Características del primel nivel: . teniendo en cuenta criterios de vulnerabilidad. Organización de la atención .sistema de comunicación y transporte . primer escalón de un sistema organizado en niveles de atención de complejidad creciente. Comprende: agentes sanitarios.Debe garantizarse. El Primer Nivel es primordialmente donde se desarrollan las acciones de Promoción y Prevención de la Salud.organización del trabajo comunitario en terreno 10 . el intercambio de información.implementación de un sistema de referencia y contrareferencia con los otros niveles . Primer Nivel de Atención Primer contacto de la población con el sistema de salud. es decir de los mecanismos de relación que permitan la referencia y contrarreferencia de personas de un nivel a otro. además.determinación del tipo de personal.organizar la demanda programada (ficheros calendarios. . otros trabajadores de terreno. para su ubicación se deberá tener en cuenta la localización de la población de mayor riesgo. el parto. puestos sanitarios. nivel donde se resuelve la mayoría de los problemas de salud que padece la población. derivada del primer nivel. .Debe garantizar la accesibilidad a toda la población. promoviendo la participación de la comunidad en la toma de decisiones y la articulación intersectorial con las instituciones y organizaciones intermedias. etc. control del ausentismo. .

tomar decisiones en el momento oportuno. -Enfermería: debe jerarquizarse su trabajo en el primer nivel. responsable de coordinar todas las acciones de salud que se desarrollen en su área programática implementando una articulación intersectorial con el objetivo de optimizar los recursos y no superponer esfuerzos. con capacitación en planificación y gestión. y recibir una capacitación acorde -Agentes sanitarios y/o promotores de salud deben depender del centro de salud y formar parte del equipo de salud del mismo. registros de prestaciones profesionales y de enfermería. independiente de su dependencia administrativa. -Debe conocerse las misiones y funciones de cada uno de los integrantes del equipo de salud. para las derivaciones e interconsultas. Regional y/o Municipal.Recursos humanos -Jefe de Centro de salud. carnet perinatal. -Equipos interdisciplinarios Insumos Vademecum único Sistema de abastecimiento organizado Sistema de información Es necesaria la implementación de un sistema de información único en todos los efectores del primer nivel que permita obtener información adecuada para la toma de decisiones. 11 . siendo la misma la que le garantiza a la población la accesibilidad todos los niveles de atención. Sistema de referencia y contrareferencia Todos los efectores del Primer Nivel. -Profesionales: pueden pertenecer a los servicios hospitalarios. pero todos trabajaran aplicando normas consensuadas para el primer nivel. modelo de historia clínica. deben normatizar un sistema de referencia y contrareferencia con el Segundo Nivel. compartir con la población a cargo y enviarla a los otros niveles para obtener información para la evaluación general de los programas. ser exclusivos del efector con dependencia administrativa municipal. Para obtener información válida deben existir normas de atención y de funcionamiento.) Implementar un sistema escalonado de información que permita a nivel del mismo efector monitorear las acciones. La programación de actividades en forma conjunta y participativa debe ser promovida desde el efector de salud. Los efectores del Primer Nivel de Atención pertenecen a una Red de Servicios. etc. Articulación Intersectorial y participación comunitaria. Debe usarse formularios y protocolos consensuados (planilla de familia. libreta sanitaria. replicando lo que debería ser practicado por las autoridades que conducen el Sistema de Salud Provincial. según la capacidad resolutiva que necesite para resolver su problema de salud.

Ejemplo: laboratorio. Ejemplo: administración. y por último se llega a la complejidad total del establecimiento. .Sectores Finales: son aquellos que realizan las actividades para cumplir con el objetivo del establecimiento. limpieza. Características principales de los niveles de complejidad teóricos aceptados hasta el momento: Nivel I: Atención exclusivamente ambulatoria. El análisis de la complejidad como un indicador global del nivel de atención hospitalaria y su descomposición en indicadores parciales de las actividades.el grado de organización del sector . . Por consolidaciones sucesivas se obtiene la complejidad de los sectores finales. El perfil real observado se lo compara con los nueve perfiles teóricos. Los elementos que la caracterizan. etc. Se diseñaron nueve modelos de hospitales “tipo”. etc.A nivel sistema: la agrupación de los perfiles de complejidad a nivel provincial nos muestra el tipo de subsistema que se constituye. intermedios y generales. . Se identificaron 41 actividades distintas que cubren la gama de las funciones hospitalarias cuyo grado de diferenciación y desarrollo se investiga por medio de un cuestionario confeccionado a tal efecto. de los cuales el III . Esta visualización permite analizar al sistema en su conjunto y disponer de una herramienta de fácil manejo. Cada respuesta positiva recibe un puntaje determinado y la suma de los puntos obtenido para cada actividad expresa la complejidad de ella. Ejemplo: Consultorios Externos. puede ser armónica o no. Surge así una relación dinámica que se traduce en el flujo de derivación. capacitación del personal.A nivel nacional: la comparación de varios sistemas provinciales o regionales permite tener un panorama global del nivel de atención en diferentes regiones o provincias del país y al mismo tiempo el grado de funcionalidad teórica alcanzado por los sistemas. radiología. . . 12 . II. transporte.A nivel del establecimiento: se pone de relieve la relación que existe entre los diferentes sectores. de distinta relevancia según la actividad de que se trate son: . y se lo clasifica según su mayor grado de semejanza con uno de ellos. VIII y IX tienen internación.Sectores Generales: constituyen los de apoyo para que se cumplan las tareas de los sectores finales e intermedios.el nivel de capacitación y especialización del personal que cumple esas funciones . en tanto éste sea imprescindible para una determinada tarea. . constituye una herramienta útil a diferentes niveles. y los cuatro restantes son exclusivamente ambulatorios: I. útil para apoyar las decisiones de una política sanitaria con miras a fundamentar la asignación de recursos. V y VII. La existencia de desarmonías entre los diferentes sectores de un hospital nos lleva a pensar en bajo rendimiento y calidad. etc.IV. internación. etc. VI. “el número de tareas diferenciadas que integran la actividad global de un establecimiento y el grado de desarrollo alcanzado por las mismas”. normas de atención. Cuenta con visita periódica programada de médico general y atención permanente de enfermería. Docencia.el equipamiento existente.C) Niveles de Complejidad Definición de complejidad de un establecimiento de salud.que configuraron los niveles de complejidad ordenados en forma creciente del I al IX. Funciona con especial énfasis en la medicina preventiva y constituye la conexión básica entre la comunidad y los servicios de salud.Sectores Intermedios: son aquellos que realizan las actividades complementarias de la prestación final. mantenimiento.

Unidad 2: El sistema de salud argentino. Mario Rovere. Año 2005. Tocoginecología. • “Atención de la Salud: Los Perfiles de Complejidad”. Jorge Castellanos Robayo. Nivel V: De atención exclusivamente ambulatoria. se lo supone asociado con un establecimiento nivel VIII. OPS Boletín OPS. coexisten los tres subsistemas de salud: Público. que en este nivel comprenden servicios como radioterapia. a menudo como centros de docencia universitaria. por lo que suelen actuar como nivel de derivación regional. Cirugía y Clínica Médica) tanto en consultorio como en internación. Dr. Nivel VII: Cuenta con una amplia gama de especialidades médicas y quirúrgicas apoyadas por servicios auxiliares de gran complejidad. al igual que en el resto del país. 13 . Descentralización. agregándose especialidades quirúrgicas. de Seguridad Social y Privado. Estos hospitales sirven habitualmente a poblaciones rurales. Dirección del Dr. Humberto de Moraes Novaes y Luciola Santos. Papel del Hospital y los Sistemas Locales de Salud”. Nivel III: Agrega internación general y atención odontológica periódica. Autores: Dres. Esquel. Se encuentra en centros urbanos de relativa importancia y con frecuencia como cabecera de provincia. Son siempre centros de docencia universitaria. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD PROVINCIAL En la provincia del Chubut. El espectro de especialidades que cubren le permiten resolver por sí mismos la mayor parte de los problemas médicos. Cuenta con laboratorio y radiología para exámenes de rutina. Comodoro Rivadavia y Norte. con atención diferenciada de pediatría. medicina nuclear y cuidados intensivos de alta complejidad. Capítulo 15. Ministerio de Salud y Acción Social y OPS . Ministerio de Salud de la Nación. Estos hospitales se encuentran en grandes centros urbanos. Roberto Capote. Nivel VII: Brinda atención exclusivamente ambulatoria. Año 1977. • “Situaciones de cobertura. José María Paganini: Coordinador del programa de Desarrollo de Servicios de Salud. Los servicios de este nivel están generalmente ubicados en pequeños núcleos urbanos. Tiene anatomía patológica y electrodiagnóstico. Consultor Regional en Atención de Salud y Administración Médica. y odontología en forma permante. El Sistema de Salud Provincial Público actualmente se encuentra Regionalizado en cuatro Áreas Programáticas: Trelew. Niveles de Atención y Atención primaria”.- - - - - Nivel II : Atención médica general brindada en consultorio o visita domiciliaria. Nivel IV: Aparecen diferenciados las cuatro clínicas básicas (Pediatría. Dispone de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento para exámenes y terapéutica de rutina. Ubicado en los centros urbanos de mayor tamaño del país. Nivel IX: Se alcanza la máxima complejidad concentrada en un único establecimiento. Nivel VI: A las cuatro clínicas básicas se le agregan algunas especialidades quirúrgicas. tanto en consultorio como en internación. Posgrado en Salud Social y Comunitaria. Abraham Sonis y colaboradores. Se hacen más complejos los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. tocoginecología y clínica médica.Aparece ligado a establecimientos de nivel VI. Bibliografía consultada • “Regionalización. Tiene una mayor complejidad los servicios de apoyo. • Módulo 5: “Políticas de Salud”.Año1987.

hasta 1989 eran tres. área donde se desarrollaran los programas de salud. Languiñeo y Tehuelches. desde entonces llamada Norte. agregándose en esa fecha una cuarta que comprendió al Dto de Biedma donde se encuentra asentada la ciudad de Puerto Madryn. De Telsen y Gastre. las razones fue la gran explosión demográfica que sucede en esa ciudad y sus alrededores cambiando su perfil social y económico. Sarmiento y Senguer. Hospital cabecera : Trelew Área Programática Esquel abarca los Departamentos Cushamen. debido a la mejor accesibilidad geográfica y a la mayor capacidad resolutiva que fue adquiriendo el Hospital cabecera de Puerto Madryn. los Dtos. Hospital cabecera Esquel Área Programática Comodoro Rivadavia abarca los Departamentos Escalante. reemplazando a la de Zonas Sanitarias y desde el año 2007 se agrega al Área Programática Biedma. Hospital cabecera Comodoro Rivadavia • • • Áreas Programáticas y establecimientos asistenciales 14 . Paso de Indios y Rawson. Antecedentes: El sistema de salud provincial estuvo regionalizado desde la década del 70 denominándose Zonas Sanitarias a las diferentes regiones. Gaiman. que estaban incluídos en el Area Trelew. Hospital cabecera : Puerto Madryn Área Programática Trelew abarca los Departamentos de: Florentino Ameghino. Telsen y Gastre. Áreas Programáticas actuales: • Área Programática Norte: abarcando los Departamentos: de Biedma. Mártires. Futaleufú. Desde 2001 se denominaron Áreas Programáticas.A cada una de ellas le corresponde una población y un área geográfica limitada.

a nivel provincial. el de mayor complejidad provincial. Esquel y Madryn Rawson y Maitén (En el anexo de este documento se encuentra el listado completo actualizado de los establecimientos oficiales del sector público distribuidos por área programática).Establecimientos asistenciales Centros de Salud Puestos Otros Efectores Hospitales Nivel II Sanitarios Nivel I 30 Provinciales 50 50 13 Municipales 14 El Sistema Provincial de Salud cuenta con los siguientes efectores de la complejidad siguiente: 1 Hospital Regional: 3 Hospitales Zonales: 2 Hospitales Subzonales: 27 Hospitales Rurales: 50 Centros de Salud prov: 50 Puestos Sanitarios: Nivel VIII: Comodoro Rivadavia Nivel VI: Nivel IV: Nivel III Nivel II Nivel I Trelew. ex agentes sanitarios). Formación de las Áreas Programáticas: Cada Área Programática posee una Red de servicios organizada en escalones de complejidad creciente y estructurada según niveles de atención. A su vez. existiendo o no en cada sector un Puesto Sanitario o Centro de Salud. Cada una de las áreas programáticas resulta de la suma de las áreas programáticas de cada uno de los establecimientos a su cargo. ubicados en los diferentes municipios y/o comunas rurales. Cada Municipio posee un Hospital base: los cuales tendrán un área programática o sea una población definida con límites geográficos en la cual deberán desarrollarse los programas establecidos. del cual dependen hospitales rurales. A su vez del hospital cabecera dependen centros de salud en las zonas periurbanas y de los hospitales rurales dependen puestos sanitarios. Cada área programática de cada hospital está dividida en sectores operativos con una población y límites geográficos definidos. estos Hospitales Zonales tienen como Hospital de Referencia al Hospital Regional de Comodoro Rivadavia. ubicado en la ciudad más importante del área. dependiendo de las características de la población (dispersa o 15 . que en general coincide con paraje en zona rural o barrio en zona urbana. a cargo cada uno de ellos de un Trabajador comunitario de salud en Terreno (TCST. Cada una de ellas posee un hospital zonal de cabecera.

ha sido diferente. Los consultorios externos de los Hospitales Rurales. la cobertura que realizarán como primer nivel será mayor que el de los puestos sanitarios rurales a su cargo. Agente Sanitario Agente Sanitario Sector Operativo Sector Operativo La suma de los sectores operativos constituirá el área programática de cada Hospital local. En el caso de los consultorios externos del Hospital la cobertura que realizarán como primer nivel de atención será igual o menor que el de cualquier centro de salud a su cargo. etc. En el caso de los Hospitales Rurales. Puesto Sanitario o Centro de Salud. hoy llamadas áreas programáticas lleva más de 25 años. constituirán un primer nivel de atención para la población circundante. Reconociendo avances en ese sentido. normatizaciones. por estar ubicados en los lugares de los municipios donde hay mayor concentración de población. o C. el funcionamiento a través de las Direcciones de estas regiones. se han creado estructuras edilicias a tal fin. Desde el año 2004 es una realidad que se han fortalecido los equipos en las Direcciones. Cada una de las áreas programáticas cuenta con una red de servicios. a través de determinación de zonas sanitarias.agrupada. del Hospital Subzonal y Hospital Zonal. pero aún la planificación local. capacitación de la conducción. Funcionamiento de las áreas programáticas: Si bien la regionalización. directamente como primer nivel de referencia el Hospital local sea rural. con respecto a asignación de recursos suficientes.S. pero su funcionamiento no es totalmente óptimo en lo que se refiere a una referencia y contrarreferencia adecuada ya sea con los hospitales rurales y /o centros de salud con los hospitales cabecera. Consultorio Externo de Hospital Rural. ÁREA PROGRAMÁTICA Hospital Local P. cercana o alejada del Hospital base). a veces. 16 . subzonal o zonal. que será el primer nivel de referencia de todos sus efectores del primer nivel de atención: Trabajador comunitario de salud en Terreno. incluyendo las áreas administrativas-contables. la evaluación de los resultados y en general el proceso de gestión necesita más fortalecimiento. además de ser niveles de referencia. de acuerdo a los lineamientos políticos de las diferentes gestiones.de S. Subzonal y/o Zonal. poder decisorio. teniendo el Trabajador en Terreno. logrando una mejor descentralización.

17 .Los Directores de Áreas Programáticas dependen directamente de la Secretaria de Salud y de ellos dependen todos los Directores de los hospitales del Área programática correspondiente.

Dirección de Administración . 18 .Infancia y Adolescencia -Dirección de Epidemiología -Dirección de Salud Mental -Adicciones -Dirección de Salud Ambiental -Salud Bucal -Nutrición SUBSECRETARÍA DE PLANIFICACIÓN Y CAPACITACIÓN .Dto.Dirección de Recursos Humanos . Capacitación .Emergencia Sanitaria Nota aclaratoria: se ubica en este organigrama aquella información específicamente relacionada con este eje.Farmacia .Dto. Estadística . Personal SUBSECRETARÍA DE GESTIÓN INSTITUCIONAL .Dto.Dto.La estructura a nivel central (Secretaría de Salud) que ejerce la función de Rectoría en la provincia del Chubut es la siguiente: SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE PROGRAMAS -Dirección de Prevención y promoción de la salud (primer nivel de Atención) -Dirección maternidad. Contable .

el primer nivel era desjerarquizado sin asignación de recursos suficientes. se inicio a nivel nacional y provincial una serie de reformas. Se define que el Primer Nivel comprende a todos los efectores que son puerta de entrada al sistema (excluyendo el servicio de guardia): agentes sanitarios. En 1983. que hasta ese entonces solo trabajaban en las zonas rurales más alejadas. mejorando la calidad de atención de ese nivel. nacional y provincial. y donde cada Dto. realizando sus actividades en el marco de las normativas del mismo. Puerto Madryn. consultorios externos de los hospitales: de medicina general o de las clínicas básicas. que respondiese a las verdaderas necesidades de atención de la salud de la población. En 1988 la creación de la Residencia en Medicina General tenía como objetivo primordial la formación de profesionales para que se desempeñará en el área rural y luego en el primer nivel de atención de los hospitales zonales. impulsa una serie de reformas tendientes a implementar la estrategia de Atención Primaria de la Salud. ante una grave crisis económica social.19 PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN TRABAJO COMUNITARIO DE SALUD EN TERRENO (TCST) En 1983. centros de salud. dependiendo más del Director de turno que tenía el hospital y su Jefe de Área Externa correspondiente. 19 . Comodoro Rivadavia y Esquel que deben estar a cargo del funcionamiento del Primer Nivel de Atención de esos Hospitales. De Área Externa funciona en forma anárquica. A partir del año 1991. Esto basado en impulsar la estrategia de la Atención Primaria.. Realidad que en parte hoy se está cumpliendo. estos trabajadores fueron incorporados a la planta del sistema de salud de la provincia. no existiendo lineamientos desde el nivel central. Por otro lado la actividad de los agentes sanitarios se remonta en la provincia al año 1970 con la implementación del Programa Nacional de Salud Rural. que representan el primer nivel de atención de la población circundante a este efector (cuando no hay otro cercano). dependientes de los Hospitales de Trelew. allí donde vivía. se inicia períodos en general de deterioro. otros trabajadores de terreno. dependiendo solo del compromiso y capacitación de su recurso humano. Si bien existía una falta de planificación. se logró que el hospital abriera sus puertas y el personal comenzará a salir atender a la población. Con excepciones. con el propósito de lograr un nuevo modelo sanitario que garantice una cobertura efectiva que responda con equidad y eficiencia a las necesidades de la población. impulsadas a mejorar el acceso a la atención de la salud especialmente de la población más vulnerable para ello se comienza un proceso que como primera medida fue la instalación de “salitas”/ “centros periféricos” en las zonas urbanas y puestos sanitarios en las zonas rurales y además se incorporan a las zonas urbanas los agentes sanitarios. que en general solo se limitó y prácticamente hoy también en el desarrollo de programas para la población más vulnerable. puestos sanitarios. pero no formó parte de una reforma integral del Sistema de salud a nivel nacional. con distintas modalidades. se incluyó a las zonas urbanas en el Programa Nacional y a partir de 1989. con el advenimiento de la democracia. En 1989 en la provincia del Chubut se crean los Departamentos de las Áreas Externas. En el año 2004 la Secretaría de Salud de la provincia de Chubut.

total 300 alumnos(destinatarios. Los que ya estaban en planta y 100 aspirantes) 2. las familias y los individuos. • Se incorporó personal para integrar los equipos de salud del primer nivel de atención entre ellos más de 50 médicos generalistas. El objetivo propuesto a partir del fortalecimiento del primer nivel de atención y su articulación con los otros niveles de atención es el de lograr la extensión de la cobertura de los servicios de salud a toda la población. • Se extendió el horario de atención en efectores del primer nivel de atención. Total actual de TCST: 205 a nivel provincial. Realizado con metodología de “capacitación en servicio”. En el año 2008 se desarrollo en Comodoro Rivadavia un segundo curso para completar las necesidades de este recurso humano. Esto implica la reorganización de la red de servicios como condición para alcanzar la equidad y la eficiencia social. En el año 2007 se incorporaron al plantel los 100 aspirantes nuevos. durante el mismo se provee a los equipos asistentes de material bibliográfico.a partir del programa de calidad para el primer nivel de atención. • Se propuso el organigrama de los Departamentos de Áreas Externas con sus misiones y funciones. • Se proveyó a los efectores del primer nivel de documentación y formularios de registros previstos en la normativa. el fortalecimiento de la relación entre los integrantes del equipo de salud. las funciones que llevaban a cabo y el nivel de instrucción alcanzado con el objetivo de elaborar un diagnóstico de situación en relación a este recurso y planificar las necesidades de estos trabajadores para alcanzar las metas propuestas. • En el año 2007. la actualización de las normas de procedimientos y atención y la promoción de actitudes de compromiso con la estrategia de la Atención Primaria de la Salud. • Se plantea la profesionalización de los trabajadores comunitarios en salud a cumplirse en etapas: 1. 20 . • Fortalecimiento del Primer Nivel con la apertura de 23 Centros de Salud en todas las áreas externas con el equipamiento completo. • En el año 2008 se realizó en todos los centros de salud (46) una Evaluación participativa de calidad de la atención. • A través del Programa de Médicos de Cabecera provincial y el posgrado en Salud Social y Comunitaria se continúo fortaleciendo a los equipos de salud del primer nivel de atención. 3. Se resume las acciones que se realizaron desde esa Dirección: • Se desarrolló un curso de capacitación (2004/2005) para el equipo de salud del primer nivel de atención en todas las áreas externas que entre otros objetivos enfatizó: la actualización de conocimientos y habilidades relacionados a problemas de salud que por su frecuencia son atendidos por el primer nivel de atención. Además de la actividad de capacitación. lo cual mejora sustancialmente su funcionamiento.20 para ello se inicia un proceso de fortalecimiento del Primer Nivel de Atención de sus efectores y fundamentalmente del equipo de salud que interactúa en forma directa con los grupos sociales. se crea en todos los centros de salud la figura fundamental de Coordinador/Jefe de centro de salud. Se crea la Dirección de Promoción y Prevención de la Salud en el nivel central. Curso destinado a la capacitación de trabajadores comunitarios en salud (ex -agentes sanitarios). Con respecto al trabajo comunitario de salud en terreno: • Se relevó en el año 2005 información sobre la cantidad de agentes sanitarios en terreno por área programática.

Esta última alternativa posibilitaría el intercambio de conocimientos entre la comunidad y el sistema de salud y podría generar procesos de transformación y favorecer el desarrollo del autocuidado y la autogestión por parte de los sectores comunitarios. de sus efectores y fundamentalmente del equipo de salud que interactúa en forma directa con los grupos sociales. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO DE SALUD EN TERRENO Para el desarrollo de la Atención Primaria de la Salud no sólo como puerta de entrada al sistema de salud o como programa. • Elaboración de las Normas provinciales del Trabajo Comunitario en Terreno . El trabajador de salud que desarrolla su actividad en terreno es fundamental en la conformación de estos equipos. se produce sobre la población en lugar de llevarse a cabo con la población. debiendo el mismo tener límites geográficos precisos y un número de viviendas. cuándo. se inicia en abril de este año. La meta propuesta es lograr la cobertura con acciones programadas en terreno. como parte del Primer Nivel de Atención. se realizó en 2007. se designaron a 40 supervisores intermedios. es quien en forma articulada al resto de la red de servicios. seleccionadas con criterio de vulnerabilidad. a partir de la estrategia de atención primaria y con un abordaje de la información sustentado en la epidemiología comunitaria. se desarrollarán en cada uno de los sectores operativos. así como los factores de riesgo a los que está expuesta es un proceso de construcción que. con un enfoque integral del proceso saludenfermedad y procurando la cobertura total de la población a cargo. Tecnicatura Superior en Salud Comunitaria para trabajadores comunitarios en salud. 2009. debe llegar especialmente a los hogares más vulnerables. prácticas y actitudes que favorezcan la búsqueda participada y colectiva de la equidad en las condiciones de vida y de salud. que promueva el desarrollo de culturas. 21 . El cumplimiento de estas etapas posibilita a los trabajadores comunitarios de salud en terreno ir adquiriendo paulatinamente mayor capacitación. mantener la continuidad de esta capacitación y progresar en la carrera sanitaria. desde los modelos tradicionales de la epidemiología y de la atención de la salud. El trabajador comunitario de salud puede cumplir un rol fundamental en el desarrollo de una epidemiología y un sistema de información que puedan dar cuenta de las necesidades de la población y de sus problemas de salud. las familias y los individuos.21 4. que a través de un convenio con el Ministerio de Educación provincial. Curso de supervisión intermedia del trabajo en terreno destinado a trabajadores comunitarios en salud. sino concebida como estrategia que permita superar las inequidades en salud es que se propone el fortalecimiento del primer nivel de atención. Las actividades de los agentes de terreno. qué le sucede a los individuos de una población. 5. de la población que se encuentra en situación de vulnerabilidad social en la provincia de Chubut . año 2007. El conocimiento de cómo se reproduce el proceso salud-enfermedad en los grupos sociales. dónde y cuáles son los factores de protección con los que cuenta la comunidad.

recordemos algunas de estas situaciones: • • • • • • Presencia de niños con bajo peso al nacer (prematuro o desnutrido fetal) durante el primer año de vida. Las actividades se desarrollarán a través de visitas domiciliarias programadas. etc). y de la accesibilidad de las mismas a los servicios de salud por condiciones de aislamiento. Presencia de personas con discapacidad sin seguimiento. comprendiendo esta actividad la llamada "ronda sanitaria". basura. Se visitarán todas las viviendas asignadas con una frecuencia. retardo de crecimiento intrauterino. Riesgos asociados al tipo de trabajo. visitando a la totalidad de las viviendas de un sector. repetición de accidentes. Presencia de embarazadas sin control prenatal Embarazos controlados de alto riesgo (hipertensión. Indicadores de maltrato. gemelar. infección respiratoria aguda. 22 . bimestral o trimestral. al finalizar el trimestre todas las viviendas hayan sido visitadas. enfermedades crónicas sin control. inestabilidad laboral. etc. d) Factores de riesgo asociados a la situación familiar: Familias monoparentales (padre o madre de familia sola/o). Se puede utilizar como guía lo siguiente: Se programará una visita mensual a las familias que presenten una vulnerabilidad mayor por: a) Factores relacionados a la situación de salud de sus integrantes. Presencia de niños desnutridos o con retardo del crecimiento menores de 5 años. En las zonas urbanas o población nucleada es de 150 a 200 viviendas por cada agente en terreno. Deficientes servicios sanitarios: agua. Mala conservación de alimentos. conflictos. Problemas vinculares. fallecimientos. según nivel de riesgo de la familia. entre otros: • • • • Vivienda precaria. Subocupación. alcoholismo y otras adicciones. cumplirá el encargado del puesto también la función de trabajo en tereno. previamente asignado y en un tiempo preestablecido. completándose al final del año cuatro rondas sanitarias. variando de acuerdo a la distancia del nivel de referencia.22 La cantidad de viviendas que deberá tener a cargo un Agente en Terreno es variable. mensual. Hacinamiento. c) Factores de riesgo relacionados a la situación laboral y económica: Desocupación. familias numerosas. Presencia de enfermedades prevalentes en el núcleo familiar: tuberculosis. Ingresos escasos. etc. diarrea. dependiendo de lo agrupadas o dispersas que se encuentren. b) Factores relacionados a la vivienda y al ambiente domiciliario y peridomiciliario y que pueden acarrear problemas de salud son. excretas. El objetivo es que. enfermedades transmitidas sexualmente. En la zona rural dispersa será de 50 a 70 viviendas. En los sectores operativos rurales donde exista un puesto sanitario y la mayoría de las viviendas están nucleadas y son escasas. etc.

-Capacitar a los agentes en terreno y al resto del equipo de salud sobre los temas en los cuales se hará énfasis en la ronda siguiente.en formularios preestablecido. las visitas seguramente serán más frecuentes y se tendrán en cuenta en la programación que hará el trabajador en terreno junto con el supervisor intermedio. 23 . VI. misiones y funciones y actividades de cada uno de los componentes de esta organización y las actividades. Al completar cada una de las rondas el Supervisor Intermedio junto con el Coordinador Médico elaborarán el informe trimestral para la evaluación y toma de decisiones locales para luego elevarlo al Director del Hospital y Director del Área programática Zonal.23 Cuando se agraven estas circunstancias o se presente otro factor de riesgo. La Coordinación del curso pre-ronda estará a cargo de los Supervisores Intermedios y Médico de cada Área programática. se dedicará la semana siguiente a desarrollar el curso Pre-ronda que tendrá como objetivo: -Evaluar las actividades de la ronda realizada y análisis del informe trimestral. se cubrirán las siguientes funciones: COORDINADOR DEL ÁREA DEL TRABAJO DE SALUD EN TERRENO Jefe de Área Externa en Hospitales Nivel VIII. ORGANIZACIÓN DE LOS TRABAJADORES COMUNITARIOS DE SALUD EN TERRENO Por área programática de cada hospital de todos los niveles.. procesan y comunican datos e información con el objetivo de lograr una utilización eficiente de recursos. recuperan. Curso Pre-ronda: completada la ronda. IV Director Hospital Nivel III/ o Profesional que se designe SUPERVISOR INTERMEDIO TRABAJADOR COMUNITARIO DE SALUD EN TERRENO En las Normas provinciales se describen los perfiles. u otro tema que se crea conveniente de acuerdo a la evaluación realizada -Se planificará las actividades de la próxima ronda. SISTEMA DE INFORMACIÓN DEL TRABAJO EN TERRENO Sistema de información: es un conjunto integrado de recursos humanos y materiales mediante el cual se recolectan. almacenan.

Se sugiere leer las normas provinciales del trabajo en salud en terreno.24 El sistema de información de salud debe proporcionar información que pueda ser utilizada para orientar las estrategias y actividades que se proponen para la solución de los problemas tanto a nivel local. ante la necesidad de incorporar nuevos agentes. • La descripción del sistema de información. sistema informático de soporte. Sus contenidos. datos demográficos. Deberá estar a cargo del mismo el equipo técnico del Departamento de Capacitación de la Secretaría de Salud. Producir información a nivel local basada en el concepto de salud integral. además del análisis de los casos particulares para la toma de decisiones sobre las intervenciones a nivel individual y familiar. estadísticas vitales. en diálogo con la propia comunidad. La propuesta tiene dos objetivos: • Sistematizar la recolección. que estará a disposición en cada sede de la residencia. • Tecnicatura de Nivel Terciario: se implementará a través de un convenio con el Ministerio de Educación provincial. etc). permitirá en cada lugar. • Curso de supervisión intermedia del trabajo en terreno destinado a trabajadores comunitarios en salud. realizado durante año 2006/2007 que queda establecido como requisito para ingresar al Sistema de Salud provincial. como provincial y nacional. CAPACITACIÓN DE LOS TRABAJADORES COMUNITARIOS DE SALUD EN TERRENO Y SUPERVISORES INTERMEDIOS • Curso destinado a la capacitación de trabajadores comunitarios de salud en terreno. el sistema de evaluación aplicado y las guías docentes elaboradas. Se adaptará su implementación ante las necesidades de cada lugar. realizado en el año 2007 queda establecido como requisito para cumplir con esta función. que se encuentran a disposición en todos los hospitales y en la Secretaría de Salud. resumen y análisis de la información en terreno para su utilización local. en módulos ya impresos. 24 . poder desarrollar esta capacitación que deberá ser supervisada y avalada con la certificación correspondiente por la Secretaría de Salud a través de la Dirección de Prevención y Promoción o el Departamento de Capacitación. incorporando las acciones preventivas y el seguimiento de factores de riesgo y de protección para remitirla a los niveles superiores de decisión y enriquecer así la información recabada desde otras fuentes (registros de los centros de salud sobre la población que busca ser asistida.(flujo. encuestas nacionales. formularios normatizados) se encuentra detallado en las “ Normas provinciales sobre el trabajo en terreno”. la modalidad de capacitación en servicio. otorgándose la certificación correspondiente. para cumplir con esta función.

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