VOLUMEN 28
NÚMER06. NovIEMBRE-DICIEMBREDE
Atención primaria de la salud
en Canadá
L
manera:
a Declaración de Alma-Ata (1978). define la
atención primaria de la salud de la siguiente
"La atención primaria de la salud es atención
esencial de la salud basada en métodos prácticos,
científicamente sólidos y socialmente aceptados. y
tecnología universalmente accesible a individuos y
familias de la comunidad mediante su plena partici-
pación, a un costo que la comunidad y el país
pueden cubrir durante cada periodo de su desarro-
llo con un espíritu de autoconfianza yautodetermi-
nación. Forma parte integral tanto del sistema de
salud del país. del que es la función central y el
objetivo principal, como del desarrollo social yeco-
nómico de la comunidad. Es el primer nivel de
contacto de individuos, familia y comunidad con el
sistema nacional de salud que lleva la atención de la
salud lo más cerca posible de los lugares donde la
gente vive y trabaja. y constituye el primer elemento
de un proceso continuo de atención de la salud."
(Primar)' Health Care, 1978).
Pese a que la declaración Alma-Ata estuvo dirigi-
da principalmente al Tercer Mundo y sus necesida-
des de atención básica de la salud como parte inte-
gral del desarrollo humano. Kaprio ha observado
que de hecho identifica "varios principios que se
aplican de igual modo tanto a países desarrollados
(1) Maestro en Ciencias, diplomado en Salud Pública y cate-
drático, Community Health and Health Administration. Uni-
versidad de Toronto. Canadá.
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1986
1986
JOHN E. F. HASTING5' 1)
como a países en desarrollo:
a) la atención de la salud debería referirse a las
necesidades de la población;
b) los usuarios deberían participar, individual y
colectivamente, en la planeación y aplicación de la
atención de la salud;
e) deberían utilizarse al máximo los recursos dis-
ponibles y
d) la atención primaria de la salud no es un
planteamiento aislado sino la expresión más local
de un sistema de salud comprensivo", (Kaprio,
1979).
Todos los países industrializados han tenido du-
rante muchos años una estructura evolutiva. Lo
nuevo es el énfasis renovado en la atención primaria
de la salud como una alternativa a la gran depen-
dencia de los hospitales en las últimas décadas,
respecto a un sistema orientado hacia la alta tecno-
logía, que se basa en especialistas y se centra en lo
curativo. Ha habido un creciente descontento en la
mayoría de los países por el suministro actual de los
servicios de salud, por su impacto marginal en el
nivel de la salud una vez que se han satisfecho las
necesidades sanitarias y sociales básicas y su apa-
rente capacidad para usar tantos recursos como un
país pueda y esté dispuesto a invertir en la atención
de la salud.
En parte, la contrarreacción ha tenido lugar gra-
cias al reconocimiento del impacto primordial so-
bre los niveles de salud, debido a influencias ajenas
al sistema formal de atención de la salud, como
nutrición mejorada, controles ambientales, vivien-
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da e ingresos. Los penetrantes estudios de Illich y
otros, han destacado la medicalización y profesio-
nalización de la atención de la salud, que implican
una pérdida de control personal sobre la propia
salud. Otro factor ha sido la creciente evidencia de
enfermedades yatrogénicas. Numerosos estudios y
artículos hablan de alienación pública y profesional
y de una pérdida de cuidado en el sistema. Sobre
todo, el alto y creciente costo de la medicina moder-
na ha empezado a preocupar a políticos y gobier-
nos. En el sistema actual, parece privilegiarse cada
vez más a la medicina especializada y radical, con
un alto costo por unidad, y a la preservación de la
vida a cualquier precio. Al mismo tiempo. para una
parte significativa de la población siguen existiendo
y aumentando las necesidades humanas y las dispa-
ridades en la disponibilidad y accesibilidad de la
atención básica de la salud. como demostró recien-
temente el Black Report del Reino Unido (Inequali-
ties in Health, 1980). Las prioridaes y el balance
parecen, a los ojos de muchos observadores y de los
mismos profesionales de la salud, estar cada vez en
mayor desarmonía. La gente, las comunidades y la
sociedad no son más sanas, ni más felices, ni están
más satisfechas mientras nos volcarnos hacia el sis-
tema de atención de la salud como panacea para la
mayoría de los males humanos.
EL SISTEMA CANADIENSE DE ATENCION
DE LA SALUD
En salud, como en muchos otros campos, existe
una división de responsabilidades y poderes entre
los gobiernos federal y provinciales. El gobierno
federal sólo tiene la responsabilidad directa de los
servicios de salud individual para ciertos grupos
específicos y. por otra parte, se encarga de asuntos
de carácter nacional e internacional. Además pro-
porciona información, estadísticas. laboratorios de
referencia, definición de los estándares, servicios de
investigación y apoyo financiero generalizado a las
provincias para servicios de salud. La responsabili-
dad primordial del gobierno en lo que respecta a
servicios de salud pública y personal para el conjun-
to de la población, cae dentro de la jurisdicción de
las provincias. Estas, a su vez, pueden delegar algu-
nas responsabilidades en las municipalidades loca-
les o regionales, por ejemplo el funcionamiento de
los servicios de salud pública, o bien, pueden ellas
mismas proporcionar directamente los servicios,
con frecuencia a partir de una división regional.
700
Hastings JEF
La mayor parte de los médicos y dentistas, algu-
nos farmacéuticos y otros miembros del personal de
servicios de salud personal, ejercen de manera inde-
pendiente, como miembros de grupos de profesio-
nales autónomos y básicamente autorregulados,
aun cuando su lugar de trabajo sea el hospital o
algún otro establecimiento institucional, por ejem-
plo, un centro de salud comunitario. El sistema de
pago predominante para médicos y dentistas es el
de honorarios por servicio, aunque cierta porción
es remunerada mediante otros métodos. El grueso
de los ingresos de los médicos proviene ahora de
programas provinciales de seguro de atención mé-
dica. El resto del personal recibe sueldo, en su
mayoría, como empleados de instituciones o pro-
gramas del sistema de salud. Fuera de los hospitales
militares federales y algunas instalaciones del norte,
los hospitales provinciales de enfermedades menta-
les y ciertas instituciones de atención prolongada en
algunas provincias, casi todos los hospitales de Ca-
nadá son propiedad de corporaciones voluntarias,
órdenes religiosas o gobiernos locales y son admi-
nistrados por juntas particulares de interés público
y no lucrativo. Los hospitales privados son poco
comunes en Canadá. La mayoría de las casas para
convalescientes y enfermos crónicos y las instala-
ciones de cuidados especiales, funcionan con auspi-
cios no gubernamentales, ya sea privados o no lu-
crativos. aunque deben ajustarse a normas estable-
cidas públicamente, y obticnen gran parte de sus
ingresos operativos de planes públicos.
Durante la época posterior a la 11Guerra Mun-
dial. se establecieron a lo largo del país importan-
tes programas generales de salud y prestaciones
sociales, con el propósito de incrementar la accesi-
bilidad y asegurar el derecho a un nivel de igualdad.
Esto fue resultado de una colaboración federal y
provincial y del financiamiento conjunto. El Pro-
grama Nacional de Subvenciones para la Salud
National J1ealth Grants Programo 1948). generó una
amplia gama de servicios de infraestructura en to-
das las provincias. El Programa de Seguro Hospita-
lario y Servicios de Diagnóstico (1948) abrió el
camino a la cobertura hospitalaria general, median-
te programas de costo compartido administrados
por cada provincia; los aspectos que debían cubrir
eran la hospitalización de pacientes internos en
pabellones estándar, servicios de emergencia y de-
terminados servicios de diagnóstico. Como resulta-
do del Informe de la Real Comisión de Servicios de
Salud (1964). el primero de julio de 1968 entró en
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Atención primaria de la salud en Canadá
funciones el Programa de Atención Médica con el
que se dio a todos los canadienses seguro de servi-
cios médicos y otros servicios a través de planes
provinciales.' El Fondo (federal) de Recursos para
la Salud de 1966 hizo frente al consenso sobre la
escasez de médicos y de otro tipo de personal sani-
tario y, nuevamente sobre una base de costo com-
partido con las provincias, llevó a cabo la construc-
ción de diversas instalaciones de enseñanza e inves-
tigación. El Plan de Asistencia de Canadá de 1965
tenia como objetivo la consolidación de la asisten-
cia federal a las provincias para beneficiarios de la
asistencia pública, incluyendo servicios de salud
que no quedaban cubiertos de otra manera. En los
años precedentes se habían observado asimismo el
desarrollo de un programa de pensión con una
cuota fija general, la extensión de las prestaciones
de servicios sociales, un financiamiento público pa-
ra vivienda de bajo costo y una ampliación de opor-
tunidades para los jóvenes, en particular a través de
la expansión del sistema de educación pos-secunda-
ria. De este modo, como resultado de las iniciativas
federales y provinciales, para 1970 la cobertura de
beneficios era muy similar para los canadienses de
cualquier provincia.
A la vez, y debido a la inmigración, estaba ingre-
sando al Canadá un gran número de trabajadores
de la salud. En las dos últimas décadas se había
doblado el sistema hospitalario para enfermos gra-
ves. La economía se hallaba en florecimiento. La
población crecía tanto por la inmigración como por
el incremento natural. Ciencia y tecnología ofrecian
esperanzas para un futuro más sano.
Parecía solamente una cuestión de tiempo asegu-
rar o suministrar todos los servicios de salud como
parte de un sistema de salud comprensivo y de
prestaciones sociales. Los canadienses tenían ante
sí un futuro más igualitario en el que ya no cabía la
experiencia de las privaciones durante la sequía y la
depresión de los años treinta. Invadía el ambiente la
propuesta del Informe de la Real Comisión: "Que
como una nación tomamos ahora las decisiones
legislativas, organizativas y financieras necesarias
para hacer accesibles todos los recursos de las cien-
cias de la salud a todos nuestros residentes sin
obstáculos de ningún tipo. No puede haber mayor
reto para una sociedad libre de hombres libres."
" De esta manera, los programas públicos cubrían más del
90r¡- de los costos de hospnahzación y atención médica.
NOVIEt\.1BRE-DICIE~1BRt·. DF 1986
(Royal Commission on Health Services, 1964 y
1965).
Sin embargo, los datos sobre las tendencias en
costos y gastos, especialmente en el seguro hospita-
lario, despertaban preocupaciones sobre utiliza-
ción de la atención de la salud, costos ascendentes y
gastos crecientes. En la primera mitad de la década
de los setenta, una serie de estudios e informes
presentaron sugerencias para limitar costos y gas-
tos. También recomendaban cambios radicales en
las formas de suministrar los servicios de salud para
mejorar la eficiencia y la efectividad a largo plazo.
Las provincias necesitaban mayor flexibilidad en el
financiamiento yen la planeación, de modo que se
permitiera la racionalización de los servicios. el
desarrollo de un espectro más amplio de otros servi-
cios además de los de atención médica y hospitala-
ria, e incentivos para el desarrollo de anternativas a
menor costo. Estas preocupaciones respecto a la
atención de la salud, coincidieron con un sentimien-
to creciente de identidad y poder provincial, sobre
todo en las extensas provincias de Ontario y Quebec
(esta última sufrió una transformación sociopolíti-
ca en casi todos los aspectos de la vida que se conoce
como la "Revolución Silenciosa") y en los centros
emergentes de poder económico, lugares ricos en
recursos naturales, del Canadá occidental. Aun las
provincias más pobres sentían la necesidad de una
mayor flexibilidad en la determinación de sus siste-
mas. El gobierno federal reconoció las inquietudes
provinciales; lo que es más, deseaba frenar las
crecientes demandas de recursos según el acuerdo
existente de costo compartido, pero sin perder a
nivel nacional las características de inclusividad,
universalidad, administración pública y movilidad
de los programas de atención a la salud.
Después de un periodo de discusiones casi conti-
nuas entre federación y provincias sobre la revisión
de los acuerdos de costo compartido, en particular
sobre el seguro hospitalario y los programas de
atención médica, en 1977 entró en vigor la Ley
Financiera de Programas Establecidos, que señala-
ba un cambio hacia un financiamiento federal en
bloque y la transferencia permanente hacia las pro-
vincias de un número significativo de puntos en lo
que toca a impuestos corporativos y sobre el ingre-
so personal. Asimismo. existía 110 nuevo subsidio
per cápita que debería aumentar paulatinamente
con los incrementos del Programa Nacional de Sub-
venciones para ayudar a que las provincias suminis-
traran servicios de apoyo más baratos, incluyendo
701

atención extensiva y atención a domicilio, y servi-
cios ambulatorios (Van Loan, 1978). Durante los
setentas, las provincias instituyeron diversas medi-
das para el control de costos. Estas incluian una
combinación de límites administrativos directos en
los presupuestos de los hospitales y la disponibili-
dad de nuevas instalaciones, límites en los incre-
mentos anuales de los honorarios por atención mé-
dica según programas acordados con los médicos,
controles de inmigración y capacitación de residen-
cia para médicos, intentos por controlar la intro-
ducción de alta tecnología mediante el uso de meca-
nismos de asesoría regional y planeación aunado a
la aprobación central final, diversos mecanismos de
planeación orientados a la racionalización de servi-
cios y a una mayor eficiencia en el empleo de recur-
sos en distritos y regiones de ciertas provincias (por
ejemplo, los Consejos Regionales de Servicios So-
ciales y de Salud, los Departamentos de Salud de la
Comunidad en Quebec y los Consejos de Salud de
Distrito en Ontario) y mucha "persuasión moral"
para usar prudentemente los recursos escasos (Vay-
da, Evans y Mindell, 1976).
Estas medidas se unieron al control de salarios y
precios a fines de la década de los setentas; las
limitaciones acordadas para el sector público man-
tuvieron desde entonces los gastos del Programa
Nacional de Subvenciones por debajo del 7.4% a lo
largo de los setentas y hasta 1982. En 1982, el
porcentaje subió abruptamente a 8.4%, aunque po-
co más de la mitad del aumento puede atribuirse de
manera general a' la depresión económica (Barr y
Evans, 1984).
Datos preliminares señalan que para 1983 el nivel
sería el mismo o ligeramente mayor.
El asunto federal-provincial más reciente ha sido
el establecimiento, en ciertas provincias, de cargos
directos al usuario por hospitalización en el mo-
mento del servicio y, en la mayoría de las provin-
cias, la presencia de un porcentaje variable de médi-
cos (normalmente del 20%) que, saliéndose del plan
de atención médica de su provincia, hacen cargos
extra a pacientes que rebasan los niveles del progra-
ma de atención médica. La preocupación federal
era que estas prácticas, en caso de aumentar, ame-
nazaran la universalidad del acceso a los servicios y
crearan de hecho, un sistema con dos niveles. Des-
pués de mucha discusión, en la que el grupo de
profesionales médicos y las provincias se opusieron
al cambio como una infracción a los derechos pro-
fesionales y a la jurisdicción provincial, el Parla-
702
Hastings JEF
mento Federal aprobó la Ley de Salud del Canadá,
1984, con el apoyo de todos los partidos.idonde se
sanciona a las provincias que permiten estas prácti-
cas reteniendo los fondos federales proporcionales
(Taylor, 1984). La mayoría de las provincias prohi-
bieron subsecuentemente las prácticas o han mani-
festado su intención de hacerlo, aunque algunas de
ellas esperan conseguir que un próximo gobierno
federal mejore la aplicación de la ley. No obstante,
hasta ahora éste ha manifestado su compromiso
con los principios de la Ley y de la universalidad en
los programas financieros para la atención de la
salud, si bien la universalidad en otros programas
sociales federales y provincial-federales se encuen-
tra bajo estudio.
Paralelamente a los desarrollos financieros de los
setentas, un buen número de comisiones a nivel
federal así como en todas las provincias, recomen-
daron una gama de cambios en el sistema (Hastings
y Vayda, 1984). Las recomendaciones específicas
variaban, pero en general incluían:
descentralización de la responsabilidad para la
planeación y el suministro de servicios a juntas
regionales y locales,
desarrollo de centros de atención ambulatoria
(varios de ellos llamados: centro de salud comu-
nitarios, centros de atención primaria, centros
de recursos humanos y centros locales de servi-
cio para la comunidad) atendidos por equipos
de salud que a veces incluyen personal nuevo
como enfermeros profesionales,
hospitales que formen parte de un sistema de
referencia totalmente integrado con otras for-
mas de atención, incluyendo atención extensiva
y atención para la comunidad,
mayor énfasis a la atención a domicilio yotros
tipos de atención comunitaria de salud fisica y
mental y áreas de apoyo social,
la ampliación de los programas provinciales pa-
ra cubrir prestaciones de atención personal co-
múnmente no incluidas,
mayor compromiso del gobierno en la planea-
ción de los recursos humanos para la salud:
números, puestos de adiestramiento, inmigración
e incentivos para el despliegue,
mayor vigilancia provincial de los profesionales
de la salud,
el desarrollo de servicios integrados de infraes-
tructura, como servicios de laboratorio y de
diagnóstico conexos, servicios de ambulancia y
servicios de emergencia,
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Atención primaria 'de la salud en Canadá
información, registros y mejores sistemas de
referencia,
mayor participación pública en la planeación,
toma de decisiones, supervisión y evaluación,
mayor énfasis en los modos de vida, promoción
de la salud y buenas condiciones físicas, preven-
ción y conservación de la salud,
mayor interés en control de peligros ambienta-
les,
Excepto en Quebec, donde ha tenido lugar una
importante reestructuración de servicios sociales y
de salud con una base legislativa, el alcance de la
ejecución de las diversas propuestas ha sido varia-
ble e incrementalista, más que basado en la estrate-
gia planeada. La regionalización y descentraliza-
ción de servicios seleccionados. son conceptos
aceptados en el sistema de planeación y suministro,
aunque el alcance varía de provincia a provincia. La
gama de las prestaciones bajo el seguro de salud se
ha ampliado en la mayoría de las provincias a fin de
incluir una combinación variable de servicios de
farmacia. servicios dentales. atención a domicilio
de enfermería. y para enfermos crónicos. atención
en casas de salud para grupos específicos (como
ancianos. enfermos mentales o impedidos física-
mente y atención a domicilio). Algunos servicios se
proporcionan públicamente, en tanto que otros.
como atención domiciliaria de enfermería y aten-
ción en casas de salud. se proporcionan en gran
parte a través del sector privado. ya sea lucrativa o
no lucrativamente. Ha habido cierto traslado de la
centralización institucional hacia la atención arn-
bulatoria y comunitaria. pero hasta la fecha éste ha
sido limitado y la centralización institucional man-
tiene su fuerza. En Quebec. los servicios sociales y
de salud han sido integrados, a nivel provincial y
regional, y en otras provincias ha habido una inte-
gración parcial en uno u otro nivel. En la mayoría
de las provincias existen diversos mecanismos loca-
les coordinadores de los servicios, actualmente a
prueba. que funcionan con voluntarios. Las juntas
provinciales supervisan a las corporaciones profe-
sionales en Ontario y Quebec, yen todas las provin-
cias ha aumentado la participación pública en los
mecanismos profesionales de dirección. Además de
las juntas de hospitales. de organismos voluntarios,
de centros de salud y de salud pública, se han esta-
blecido diversos mecanismos a nivel regional y co-
munitario para una mayor participación de la co-
munidad en la formulación de políticas y tomas de
decisiones, Las cifras, en lo que se refiere a la asis-
NOVtl MBRE-DICIEMBRE DE 1986
tencia propia del usuario. la promoción y los orga-
nismos voluntarios sociales y de salud, han aumen-
tado extraordinariamente. Se han desarrollado los
servicios ambulatorios provinciales y de atención
de emergencia en la mayoría de las provincias. Ha
habido un aumento espectacular en los servicios
institucionales de atención extensiva y. sobre todo.
en cierto tipo de instalaciones de unidades y niveles
múltiples y en servicios de atención domiciliaria.
Los gobiernos están profundamente comprometi-
dos en la planeación de los recursos humanos de la
salud. en el impulso de especialidades que no cuen-
tan con servicios suficientes y en programas de
incentivos mediante el despliegue de personal hacia
regiones con servicios insuficientes. Con excepción
de Quebec, los cambios han sido graduales y cir-
cunstanciales a causa de la resistencia al cambio por
parte de los profesionales de la salud, las institucio-
nes. el público y los políticos, rivalidades inter e
intraprofesionalcs y la preocupación dominante
acerca de los recursos.
En Canadá, el Informe Lalonde (¡j New l'erspec-
tivc 011 thr Heahh of Canadians. 1974), dio legitimi-
dad e impulso al creciente sentir general de que no
todo marchaba bien en el sistema mismode salud, y
que debía establecerse un nuevo marco para consi-
derar la salud. y su realización que tomara en cuen-
ta la biología humana, el medio ambiente yel modo
de vida. así como el sistema formal de atención.
El potencial del Informe Lalonde está lejos de
realizarse, pero hay una nueva conciencia de que la
salud y una sociedad sana en el más pleno sentido
de estos términos. sólo puedcn lograrse mediante
un enfoque más amplio que el empleado por el
sistema formal de atención de la salud. Sin embar-
go, hasta la fecha -con excepción de Quebec, du-
rante los setentas- los imperativos para el cambio
no han surgido con la fuerza necesaria para alterar
el amplio apoyo tanto de provincias y usuarios
como de gobiernos para el presente sistema y para
el cambio de forma esencialmente ad hoc y creciente.
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
En Canadá. la atención primaria no está tan
organizada ni tan burocra tizada como la atención
secundaria. No hay un tipo único de establecimien-
to para médicos y otros trabajadores de la salud. En
gran parte por razones económicas. pero en parte
también por las ideas expuestas en el Informe La-
londe. existen una conciencia y una aceptación di-
703

fundidas de la importancia de la atención primaria
de la salud y de la necesidad de reducir la fuente
centralización institucional y de especialidades del
sistema formal de atención. Sin ernba rgo, no hay un
concepto único y universalmente aceptado de aten-
ción primaria. Algunos la consideran todo aquello
que no está centralizado institucionalmente: otros
la consideran atención médica primaria y otros.
algo que abarca la promoción de la salud y su
conservación, así como los servicios preventivos.
De este modo, algunos se limitarían a considerar
solamente los servicios del sistema formal de salud,
mientras que otros incluirían el enorme y creciente
número de actividades de asistencia propia y múlti-
ple que existen en la comunidad.
ASISTENCIA PROPIA, ASISTENCIA MUTUA
Y ACTIVIDADES DE ORGANISMOS VOLUNTARIOS
Una parte importante de la atención primaria de
la salud es la que la gente misma lleva a cabo
mediante la asistencia propia, la asistencia familiar
y la asistencia de amigos y vecinos. En cada familia
y vecindario existen redes no oficiales de asesoría y
asistencia básicas, como la madre experimentada.
el familiar o el vecino que ha llevado cursos de
primeros auxilios o de economía doméstica-nutri-
ción, el boticario y otros. El contacto con el sistema
formal de atención de la salud puede no ser mayor
que la compra de algún medicamento legalmente
disponible sin receta en la farmacia local.
La mayoría de las enfermedades si mples y meno-
res -pero que son causantes de gran parte de la
incapacidad temporal y de las faltas al trabajo-,
como el resfriado común, la sintomarologia co-
múnmente llamada gripe, dolores de cabeza. corta-
das y contusiones leves, son tratadas sin interven-
ción profesional, propiamente dicha. Por lo gene-
ral. la conservación de la salud. las cuestiones de
ejercicio, dieta y otros asuntos relacionados con la
salud. así como problemas menores de comporta-
mientos sicológicos dentro de la familia. se tratan
mediante la gama normal de mecanismos participa-
tivos de asistencia propia y mutua. Desde luego,
también es factible que algunos de los problemas de
salud y enfermedades de este tipo, se lleven ante
algún profesional, generalmente un médico fami-
liar. enfcrmero(a) o a servicio de emergencia en
algún hospital del sistema formal.
Hay también muchos individuos que por diver-
sas razones obticncn algunos servicios de atención
fuera del sistema formal. Algunas personas evitan
704
Hasungs JEF
el sistema existente o se sien ten excluidas por razo-
nes sociales. religiosas o étnicas. Otras sienten que
el sistema prevaleciente no responde a sus necesida-
des o preocupaciones muy específicas. De este mo-
do. los programas que se ocupan de mujeres. homo-
sexuales o adolescentes han demostrado. para cier-
ta gente, ser alternativas preferibles al sistema
existente. Para aquellos que se sienten excluidos, así
como para quienes tienen problemas especiales. se
han formado grupos de asistencia propia. Algunos
han estado en funciones durante muchos años. por
ejemplo, Alcohólicos Anónimos y Lost Chord ,
mientras que otros, como Bereaved Parents (Padres
Desconsolados), Familias de Alcohólicos, Familias
de los que sufren la enfermedad de Alzheimer, se
han desarrollado más recientemente. Todos los
grupos comparten un solo impulso evolutivo: el
sentimiento de que el sistema actual y sus profesio-
nales. por cualesquiera razones. no responden ple-
namente a sus problemas paniculares. Los grupos
de asistencia propia. generalmente restringen e in-
cluso llegan a rechazar contribuciones profesiona-
les: los individuos que tienen un problema común.
se agrupan para ayudarse a sí mismos y entre ellos.
Cualquier relación de la atención primaria desde
el punto de vista de asistencia mutua. también debe
incluir la amplia variedad y gama de organismos
sociales y de salud voluntarios. Algunos han existi-
do por muchos años. mientras que otros son recien-
tes. Formados por ciudadanos o por grupos intere-
sados e incorporados mediante una junta responsa-
ble bajo la legislación provincial o federal. los
organismos particulares proporcionan algunos ser-
vicios como: educación y promoción de la salud.
detección de casos. asesoría, mediación. ubicación
y acomodo. apoyo familiar, servicios personales
(como enfermería a domicilio. fisioterapia. comi-
das y asistencia domiciliaria. equipo casero). reha-
bilitación. capacitación vocacional, talleres prote-
gidos y promoción y apoyo para la investigación de
determinadas enfermedades. Muchos han formado
corporaciones provinciales y federales y pueden
tratar de influir no sólo en el público mediante la
promoción de la salud y las actividades de servicio.
sino también en la política pública cuando es posi-
ble. Algunos, como la Orden Victoriana de Enfer-
meros y los Enfermeros de Santa Isabel (grupos de
enfermeros visitadores) o las Sociedades de Ayuda
para Niños en algunas provincias, actúan como
comisionados que llevan a cabo programas guber-
namentales de servicio bajo contrato de reembolso.
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Arencíón primaria de la salud en Canadá
Entre otras fuentes de ingreso están las subvencio-
nes del gobierno. campañas para recaudar fondos
(ya sea conjuntamente mediante el United ~Vay o
particulares), subvenciones de instituciones y cuo-
tas por servicios (a menudo con base en una escala
acorde al ingreso familiar).
EL tvlOVIMIENTO DE LOS USUARIOS
Siguiendo el desarrollo del mundo cccidental en
general, ha habido un crecimiento difundido de
grupos de usuarios que representan a los grupos
socioeconórnicos más bajos y de menores recursos:
inquilinos. beneficiarios de la seguridad social, pue-
blos nativos, ancianos, padres o madres solos. flsi-
camente impedidos o personas con deficiencias
mentales. Asimismo se ha dado un crecimiento ex-
traordinario de grupos interesados en grandes cues-
tiones sociales, algunas de las cuales tiencn relacio-
nes significativas con la salud: por ejemplo. los
derechos de los usuarios. derechos de los pacientes,
desarrollo energético, políticas de nutrición y uso
de la tierra. peligros de la guerra termonuclear. el
impacto de la tecnología en formas diversas, asun-
tos bioéticos como el aborto, el impacto sobre la
salud de la urbanización y la vivienda vertical y la
contaminación ambiental. Estos grupos a menudo
se interponen a intereses socioeconórnico.. y políti-
cos y se han vuelto fucrza-, importantes y rcconoci-
das en la sociedad moderna. Organizan mítines.
hacen circular peticiones y celebran reuniones in-
tentando imprimir sus opiniones en gobiernos. me-
dios de comunicación yen sus conciudadanos. Al-
gunos grupos civiles, como las iglesias más impor-
tantes. el Congreso del Trabajo. la Asociación
Canadiense de Consumidores y algunos orgunis-
mos voluntarios de política social como el Consejo
Canadiense de Desarrollo Social. regularmente re-
visan. comentan y presentan informes sobre asun-
tos de salud al gobierno y otros.
U:\IDADES Y DEPARTAMENTOS DE SALUD PUBLlCt\
En parte, la atención primaria de la salud es
suministrada por el sistema de unidades y departa-
mentos locales de salud pública." en particular por
'" Cabe mencionar aquí que en Onrar¡o y Albena.lasjuntas
salud relacionadas con el gobierno local y conformadas por una
combinación especificada de miembros electos o designados son
las responsables de los servicios locales de salud pública. mien-
tras que en cualquier otra parte. éstos son extensiones de los
programas provinciales. En Ouebec. la salud pública es suminis-
rrada por la red de Departamento, de Salud Comunitaria
NOVIEMBRI.-DICIEMBRI- DE 19K6
los enfermeros de salud pública. Aunque ~edestaca
la promoción de la salud. la prevención y la detec-
ción temprana de enfermedades que se envian al
médico familiar. hospital. servicios sociales o a al-
gún otro establecimiento de asistencia apropiado
según sea el caso. en la práctica gran parte de las
consultas y asistencia menor se otorgan de este
modo. Asimismo. un gran número de servicios de
atención personal. incluyendo diagnóstico y trata-
miento. son suministrados a escolares. ancianus yal
sector industrial. a través del sistema de salud públi-
ca yen algunas cumunidades con apoyo de medio
tiempu a grupos o médicos particulares que ejercen
la medicina familiar. En algunas de las provincias.
los programas de atención domiciliaria funcionan a
través de las unidades de salud pública.
Algunos departamentos y unidades de salud. por
ejemplo los de las ciudades de Taranta. Calgary
y Vancouver. han empezado a participar activa-
mente en el apoyo a la salud yen el impulso de los
grupos de asesoría y de vecinos de la comunidad
interesados en el seguimiento de los problemas de
salud y en la promoción de servicios (incluyendo
servicios comunitarios como la atención primaria).
Debe agregarse que en Ontariu y Alberta. las
juntas de salud relacionadas con el gobierno lucal
están conformadas por una combinación cspccifi-
cada de miembros electos y designados y son res-
ponsables de los servicios locales de salud pública.
110SPI 1,\ l.LS
Los huspitales generales. sobre todo cn medios
urbano s, proporcionan atención primaria a través
de sus departamentos de servicios de emergencia.
no sólo para las verdaderas emergencias .....ino que
cada vez atienden a un mayor número de personas
que no han establecido una relación regular COI1 un
médico familiar. En lo ...centrus urbanos más gran-
des. las estimaciones de personas que obtiencn
atención de esta forma en los hospitales locales.
llegan aI40(;. Los hospitales han respondido a esta
realidad de varias formas. Algunos han establecido
instukic ioncs de tiempo completo para atención de
emergencia y de tiro ambulatorio y cucnta n con
médicos propios para atender las urgencias. o bien.
de
e...tablecen contra to con el hospital. así como con
enfermeros y otro tipo de personal. La medicina <.!L-
hospitales de ....ignados y los centro ....locales de serVICIO de la
comunidad. cada uno con un consejo en parte electo y en parte
de designado.
705

emergencia es ahora un campo reconocido de espe-
cialización. En los hospitales escuela, internos y
residentes dan servicios. además de que en ellos se
han establecido departamentos de medicina fami-
liar donde un grupo de médicos familiares y otro
tipo de personal (los primeros reciben honorarios
por servicio prestado y los últimos a menudo son
empleados del hospital) proporcionan atención pri-
maria de la salud distinguiéndola de la atención de
emergencias. Por último. algunos hospitales han
desarrollado instalaciones satélite de atención pri-
maria constante y gratuita y. en algunas provincias,
han desarrollado programas de atención a dornici-
lio, generalmente en colaboración con la unidad
local de salud pública u otro organismo como la
Sociedad Canadiense de la Cruz Roja, grupos de
enfermeros visitadores y de amas de casa. Los hos-
pitales de las comunidades del norte y de otras
comunidades relativamente aisladas proporcionan
una amplia gama de servicios de atención prima ria
y preventiva y servicios sociales, así como atención
a pacientes internos, a menudo en un intento de
lograr un alcance mayor. Algunas iglesias han de-
sempeñado un papel especialmente activo a lo largo
de los años en la satisfacción de las necesidades
particulares de comunidades aisladas. El financia-
miento de estos programas es posible gracias al
manejo a nivel provincial de la hospitalización ya
los programas de atención médica de Canadá. En la
mayoría de las provincias. los hospitales operan
con presupuestos globales y ahora hay medidas de
estímulos diversos para sujetar la atención de pa-
cientes encamados a normas provinciales y para
aumentar servicios de atención ambulatoria. inclu-
yendo la atención primaria.
SERVICIOS PRIMARIOS DI' ATENCION
PERSONAL DE LA SALUD
Los servicios de atención primaria de la salud
personal están sumamente fragmentados .y des-
coordinados. Canadá ofrece pocos ejemplos en los
que se suministre una gama completa de servicios
de salud integrados para grupos de población defi-
nidos.
Los servicios ambulatorios y hospitalarios a me-
nudo se encuentran bajola responsabilidad de dife-
rentes médicos; los servicios de los departamentos
de emergencia son suministrados, una vez más, por
otros médicos que pueden ser empleados del hospi-
tal. médicos particulares o miembros de grupos
organizados. Se distingue a la salud laboral de la
706
Hastings JEF
salud pública y de la atención personal, excepto en
Quebec, hasta cierto punto. La especialización, re-
sultado natural de la creciente tecnología. también
ha contribuido a la fragmentación en la atención
del paciente. La fragmentación ha persistido pese a
repetidas exhortaciones a la coordinación.
La atención primaria en el marco del sistema
formal de atención de la saludes,en su mayor parte,
suministrada por médicos familiares (médicos ge-
nerales) que constituyen poco más del 50% de los
médicos civiles activos de Canadá (excluyendo a
internos y residentes) y por cierto tipo de especialis-
tas (sobre todo pediatras, internistas y cirujanos
generales); algunos de estos últimos ejercen en gran
medida como médicos de atención básica para la
clientela a la queatienden. La mayoría se dedica a la
práctica privada. ya sea trabajando como particula-
res en consultorios. en sociedad o en grupos de
especialidad única o de especialidades múltiples. El
método predominante de reembolso es el de hono-
rarios por servicio con presentación posterior de
recibos a los programas provinciales de atención
primaria. No obstante, unos cuantos (casi siempre
grupos) han optado por el pago por capacitación, o
por un presupuesto global o una combinación de
métodos en las provincias donde se permiten méto-
dos alternativos de pago. Hay cierta evidencia de
que el interés por los métodos alternativos de pago
va en aumento, sobre todo entre los médicos fami-
liares. Una pequeña proporción reciente de enfer-
meros profesionales. fisioterapeutas y nutriólogos y
una proporción algo mayor de sicólogos y trabaja-
dores sociales, se dedica medio tiempo o tiempo
completo a la práctica privada y ésta puede abarcar
aspectos de atención primaria de la salud. Hay
también un gran número de quiroprácticos y otros
terapeutas. Algunos de los servicios de profesiona-
les no médicos, pueden ser cubiertos restringida-
mente por planes provinciales de atención. Una
cláusula de la Ley de Salud de Canadá (1984)abre
la posibilidad en las provincias de otorgar pagos
por atención médica a otro tipo de profesionales,
pero es muy probable que en un futuro próximo.
sea muy limitada por la renuencia de los gobiernos
a permitir una mayor utilización del potencial, y
por las presiones de costo resultantes, casi inevita-
blemente provocarían una adición de nuevos profe-
sionales a un número de médicos ya de por sí en
aumento.
Pese a que los datos recientes son escasos. se
estima que un promedio de cerca del 50% de los
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Atención primaria de la salud en Canadá
médicos ejercen solos (en una escala que va del 43%
en Quebec al 57% en Ontario) (Taylor, Stevenson y
Williams, 1984) aunque hay cierta evidencia de que
los médicos más jóvenes están optando por la prác-
tica en grupo. Al ejercer solo, cada médico tiene un
consultorio y un despacho independientes. aunque
muchos de ellos trabajan en edificios de especialida-
des médicas. Algunos médicos que trabajan solos
están ubicados en unidades de atención ambulato-
ria situadas en los hospitales o adyacentes a ellos.
La mayoría tiene privilegios de admisión en uno o
más hospitales y han establecido patrones de refe-
rencia según sus compromisos en el hospital y/o la
ubicación de sus consultorios. A fin de suministrar
atención ininterrumpida. algunos médicos han he-
cho acuerdos con otros colegas para dividirse la
atención nocturna, de fin de semana y de vacacio-
nes.
Más organizaciones formales incluyen práctica
de grupo y las policlínicas de Quebec incluyen prác-
tica general y formas de práctica en equipo. como
los centros de salud comunitarios. Para definir la
práctica de grupo generalmente se parte de tres o
más médicos que trabajan juntos con expedientes
comunes y un mecanismo acordado para la distri-
bución del ingreso. Los grupos pueden estar forma-
dos por un solo tipo de especialistas. por ejemplo
anestesistas o radiólogos, o por especialistas múlti-
ples que cucntan o no con médicos generales o
familiares. Los grupos emplean enfermeros yotros
profesionales dc!a salud. La práctica en equipo
implica la inclusión de otros profesionales no rnédi-
<':0:-' como colegas. con algún tipo de responsabili-
dad campa rtida y de tomade decisiones. Las prácti-
cas en equipo son más comunes en establecimientos
de salud mental. de rehabilitación, en comunidades
aisladas y centros de salud. Un centro de salud
comunitario incluye un equipo de atención de la
salud ya veces un grupo mayor de profesionales de
servicios humanos que existe a un grupo de pobla-
ción definida, por lo general en un contexto donde
la comunidad participa en cierta medida en las
decisiones de la política mediante una junta de
asesoría o con responsabilidad plena (Hastings y
Vayda, 1984).
La práctica médica de grupo se ha establecido
básicamente en las últimas seis décadas. En un
principio había una considerable oposición médica
a la práctica de grupo. Pese a cierto aumento en esta
práctica (ahora incluyc de un. modo 1I otro a poco
menos de la mitad de los médicos de Canadá) ha
NOVIEMBRlo-IlICIEMBRE DE 19X6
habido poco crecimiento en la práctica de. grupos de
especialidades múltiples yen la práctica de equipo
que asiste a grupos de población definidos y clara-
mente identificados. Las policlínicas subvenciona-
das de médicos familiares en las que actualmente
trabaja la mayoría de estos médicos, surgieron co-
mo una respuesta al desarrollo' realizado por los
gobiernos de Quebec a mediados de los setentas. de
centros locales de servicio comunitario (que inclu-
yen diversos servicios primarios de salud y sociales).
Algunos programas de capacitación en práctica
familiar de los hospitales escuela de las universida-
des. han incorporado grupos de médicos familiares
y con base en los hospitales como lugares de capaci-
tación. Aunque su misión primordial es la educa-
ción. la atención al paciente ha sido parte clave de
su trabajo.
En Ontario hubo dos programas que intentaron
organizar servicios de atención de la salud com-
prensivos para grupos definidos de población, a
partir del modelo de práctica de grupos de pago
anticipado de los Estados Unidos. El primero co-
menzó en 1963 en Sault Ste. Marie. Los médicos
que conformaban el personal de este programa de-
berían traerse de fuera de la comunidad: pasaron
muchos años antes de que fueran generalmente
aceptados por parte del resto de los médicos de
Sault Ste. Marie, los médicos que participaban en la
práctica de grupo. Aunque luegode la introducción
del Programa de Atención Médica. el programa de
Sault Ste. Marie fue forzado a adoptarmodificacio-
nes que esencialmente lo transformaron en el mode-
lo de Organización de Servicios de Salud (descrito
más adelante), sigue siendo un programa de éxito
en el que un equipo formado por médicos de espe-
cialidades múltiples y otros profesionales de la sa-
lud asisten a un grupo definido de habitantes de
Sault Ste. Marie. que se registraron voluntariamen-
te y que ahora suman casi la mitad de la población.
El programa es responsabilidad de una junta de
directivos de la comunidad.
En Se Cathcrines, se realizó otro programa del
tipo de práctica de grupos de pago anticipado que
no fue tan afortunado. Empezó en 1968, dos meses
antes de que se llevara a la práctica el seguro de
atención médica general en Ontario. Al igual que el
programa de Sa uh. era patrocinado por sindicatos
(trabajadores del acero en Sault, trabajadores de la
industria automotriz en St. Cathcrines).
Se llevaron médicos de fuera de S1. Catherines y
también dios encontraron oposición profesional.
707

Las restricciones al programa de St. Catherines
provocadas en gran medida por animosidad profe-
sional. junto con una incapacidad para lograr que
se registrara una cantidad de miembros los suficien-
temente grande y estable. finalmente dieron como
resultado la desaparición del programa C11 1979,
(Hastings y Vayda. 1984).
En los últimos diez años. un buen número de
grupos médicos (unos veinte) han formado en On-
tario organizaciones de servicios de salud. cuyos
servicios a los pacientes les son reembolsados por
capacitación. con ajustes para los casos de utiliza-
ción fuera de la práctica.
Unos cuantos centros de salud comunitarios" se
remontan .1 la época del Debate de 1962 de Saskut-
chcwan ya los programas de práctica de grupo de
pago anticipado de mediados de los sesentas. efec-
tuados en Sault Ste Marie y SI. Catherines. Onta-
rio. Pero la mayoría data de los setentas. En Que-
beco el Informe Castonguay de principios de los
setentas. dio impulso a los Centros Locales de Ser-
vicios de la Comunidad. que incluycn una gama
más amplia de servicios sociales y constituyen la
atención personal y atención preventiva a nivel co-
munitario del nuevo sistema y csiudio de la salud en
Qucbcc. El informe del Proyecto de Centro de Sa-
lud Cumunita rio ( 1973), impulsó desa rrollos de es-
te tipo en otros lugares de Canadá. Durante un
breve periodo a mediados de "los setentas, tanto el
gobierno federal como un buen número de gobier-
nos provinciales dieron apoyo activo a grupos que
deseaban establecer centros de salud comunitarios.
pero este periodo terminó. con el fracaso tic las
nuevas negociaciones entre Otta wa y las provincias
sobre el financiamiento de los grandes programas
de costo compartido de seguro de salud y la oposi-
* El Informe del Proyecto de Centro de Salud Comunitario
(1973). definió a un centro oc este ripo corno "una instalación o
un grupo relacionado de instalaciones que permiten a individuos
y familias obtener atención de la salud inicial y constante de al la
calidad. Dicha atención debe suministrarse en forma aceptable a
través de un equipo de profesionales de la salud y otro tipo de
personal que trabaje en un establecimiento accesible y bien
administrado. El centro debe formar parte de un sistema de
atención de la salud satisfactorio y confiable. A su vez, los
servicios de salud deben estar coordinados estrecha y cfecriva-
mente con los servicios sociales y demás servicios relacionados
para ayudar a que individuos. familias y comunidades hagan
frente a los mulritacérícos problemas del vivir". (Canadá. The
Comm/l1/i,y ""a/,II C('1Iff(';1I Cenada. 1973).
7(J~
Husrings .1 EF
ción abierta de los grupos organizados de médicos y
dentistas. Poco después aumentó la preocupación
por las presiones del costo ascendente en la aten-
ción, causado tanto por la inflación como por el
costo real de las unidades: el giro adverso en las
circunstancias económicas del país a finales de los
setentas determinó en gran medida que se suspen-
diera cualquier tipo de desarrollo hasta fechas muy
recientes. Cierto desarrollo modesto se ha iniciado
nuevamente en Quebec y en Ontario pero. por otro
lado. qUiZ.'1algunos de los pocos centros de la Co-
lumbia Británica se vean obligados a cerrar o a
retornar a un modelo de práctica más tradicional
debido a la presión del gobierno provincial.
Los centros de salud comunitarios en Canadá.
presentan diferencias considerables en tamaño y
naturaleza de la población atendida. personal. pro-
gramas y composición de las juntas. (Hastings y
Vayda. 1984). Todos cuentan con una junta de
directores formada predominante o completamen-
te por usuarios o miembros de la comunidad, El
tamaño de los centros varia desde aquellos con una
clientela reducida de no más de 1.800 personas.
donde el personal consiste en un solo médico de
medio tiempo o de tiempo completo y otras cuantas
personas. hasta un pequeño número de centros con
20,000 a 70,000 clientes y un gran personal formado
por médicos familiares. especialistas y otro tipo de
profesionales y técnicos. Por lo general. aunque no
necesariamente, el pago de médicos que trabajan en
centros de salud comunitarios. no se basa en el
método de honorarios por servicio. El resto del
personal. en su mayor parte. recibe sueldo. Hasta
1972. en las Clínicas de Salud Comunitarias de
Saskatchewan que realizaban práctica de grupo.
seguian el método de honorarios por servicio y las
cuotas generadas por servicios médicos se usaban
para pagar tanto a médicos como a otros trabajado-
res de los centros de salud. En 1972, se of'rcció
'financiamiento global a las clínicas en vez del pago
de honorarios por servicio. En 1982. Ontario aña-
dió a su definición de Centro de Salud Comunita-
rio. el financiamiento global en vez del pago de
honorarios por servicio. siguiendo el ejemplo de
Saskatchewan. Los centros locales de servicio co-
munitario de Quebec, reciben financiamiento glo-
bal y todo el personal recibe sueldo. En comunida-
des aisladas de varias provincias los programas de
hospital patrocinados por la iglesia provistos de
atención primaria. generalmente reciben financia-
miento bajo forma de presupuestos globales para la
SAL UD PUBLICA DE MEXICO
Mención primaria de la salud en Canadá
institución, y todo el personal recibe sueldo.
En 1982, un estudio de Centros de Salud de diver-
sas definiciones (Kagis, 1982), registró un total de
sólo 159 centros en Canadá; 112 centros locales de
servicio comunitario en Quebec, donde han sido
activamente promovidos; 28 en Ontario y 19 en el
resto de Canadá.
Quebec ha manifestado recientemente su inten-
ción de elevar el número de centros locales de servi-
cios a 150. De cualquier modo. en total representan
sólo un pequeño porcentaje del suministro de aten-
ción primaria en Canadá. Así en Ontario (incluyen-
do las organizaciones de servicios de salud) sólo-un
2% de la población, yen Quebec menos del 10%,
recibe atención primaria a través de estos centros.
Aunque sigue existiendo el interés nacional en los
centros de salud comunitarios, en ningún lado, ni
siquiera en Quebec, se ha llevado a cabo la realiza-
ción a gran escala de un número significativo de
centros. En el Informe del Proyecto de Centro de
Salud Comunitario, se apuntó la necesidad de to-
mar esta medida para que pudiera hacerse la eva-
luación real del impacto total del sistema sobre
servicios, costos y organización. Tampoco han ha-
bido aún experimentos específicos que vinculen
hospitales y centros de salud con una organización
y un presupuesto global, para ver qué incentivos y
permutaciones facilitarán el cambio en los servicios
y su utilización hacia alternativas de menor costo.
Actitudes y creencias de los proveedores de sa-
lud, falta de apoyo gubernamental, falta de legisla-
ción que facilite' el registro y la propaganda. falta de
capital y de financiamiento inicial y restricciones de
costo. todo esto aunado a una economía débil. ha
contribuido a la falta de crecimiento del programa
compresivo para la comunidad en Canadá. Quebec
ha sido la excepción. y aún ahí, el desarrollo ha sido
esporádico y gradual después del periodo inicial de
desarrollo. La situación de Ontario muestra un
desarrollo en extremo gradual. Otras provincias no
experimentan cambio alguno o incluso, como en el
caso de la Columbia Británica, se enfrentan a una
decadencia. Más aún, el apoyo del gobierno provin-
cial a los nuevos centros ha estado. salvo en Que-
beco limitado casi por entero a grupos de población
en alto riesgo y con servicios insuficientes. Son
considerados, pues. como programas para dichos
grupos más que para la población como un todo, y
posibilitan el desarrollo de un sistema de atención
de dos niveles. Las organizaciones de servicios de
salud, por otra parte. están patrocinadas por médi-
NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 19X6
cos y, a excepción del programa de Sault y otros dos
programas pequeños, no son para la comunidad.
(Hastings y Vayda , 1984),
En conjunto, las restricciones y dificultades son
formidables pero no prohibitivas. La retórica exige
un sistema plural con modelos múltiples pero, hasta
la fecha, la realización ha sido que las estructuras
políticas, sociales, económicas y legislativas en Ca-
nadá, han sostenido de hecho el sistema prevalente
basado en la práctica independiente que sigue el
método de honorarios por servicio.
La coordinación y la integración, cuando han
tenido lugar, no han sido planeadas sino ad hoc. Las
presiones políticas, económicas y sociales no han
alcanzado un nivel crítico y han habido incentivos
relativamente pequeños para cambiar el sistema
actual.
Lo que puede surgir es un modelo típicamente
canadiense que opere a pesar de las restricciones.
(Por ejemplo, el registro con la negación de capaci-
tación puede ser aceptable mientras se permita una
negociación razonable yel registro en otros lugares
además de clínicas o consultorios). Si bien es casi
seguro que habría oposición profesional, parece
que un número considerable de médicos aceptarían
convenios de pago por capacitación o con sueldo, y
podrían ser contratados en centros de salud. Indu-
dablemente, cualquier programa que integre la
atención primaria, la atención secundaria y tercia-
ria, la atención hospitalaria y ambulatoria, los ser-
vicios médicos y otros servicios humanos, podría
resultar un importante avance.
El financiamiento, una legislación que dé facili-
dades, la eliminación de las restricciones existentes
en las regulaciones sobre un mayor uso de personal
alternativo y la educación pública. serían unos de
los primeros pasos necesarios. Los gobiernos nece-
sitarían adoptar una posición de estímulo y no
tanto de respuesta ante los nuevos programas. Al
mismo tiempo, tendrían que estar preparados para
afrontar gastos médicos y hospitalarios. a fin de
crear así entre los servicios existentes un clima pro-
picio para el cambio. Otras cuestiones claves serían
el control de usuarios o por lo menos contribucio-
nes claves serian el control de usuarios y
una actitud de mayor apoyo por parte de los grupos
organizados de médicos ydentistas. Los programas
resultantes tendrian entonces la posibilidad de ser
comprensivos, coordinados, orientados al trabajo
de equipo y para la población, (Hastings y Vayda ,
1984),
709

SERVICIO EN REGIONES REMOTAS
Y CON SERVICIOS INSUFICIENTES
Algunas provincias tienen programas que subsi-
dian el establecimiento y el mantenimiento de médi-
cos y dentistas que ejercen como independientes en
las regiones que se han determinado como regiones
con insuficientes servicios. Muchas regiones próxi-
mas a centros más grandes y que antes tenían pro-
blemas para atraer médicos y dentistas, ahora reci-
ben servicios en parte gracias a estos programas.
Aunque la cuestión de los servicios para comunida-
des más remotas y aisladas también ha mejorado
hasta cierto punto, el problema de atraer y conser-
var personal sigue siendo serio en muchos casos si
no es que en la mayoría, a pesar del apoyo guberna-
mental y de un aumento de casi el 100% en la
cantidad de médicos durante los últimos quince
años.
Quebec ha introducido un programa de horarios
diferenciales: los médicos recién graduados que du-
rante sus primeros tres años de práctica se estable-
cen en las regiones con servicios insuficientes reci-
ben el 130%, mientras que los que se establecen en
centros urbanos reciben sólo un 70%. Pero hasta la
fecha este enfoque no parece haber sido lo suficien-
temente alentador/desalentador como para resol-
ver el problema de distribución del potencial huma-
no.
Grupos religiosos y grupos voluntarios, como la
International Grenfell Association , proporcionan
hospitales y servicios de atención primaria en un
buen número de comunidades aisladas del norte,
por ejemplo en la Columbia Británica, Terranova y
Labrador y en los Territorios. Estos reciben finan-
ciamiento público (por lo general un presupuesto
global para atención hospitalaria y de otro tipo) y
donativo de la sociedad de padres y filantrópicos.
Estos programas se vinculan cada vez más a los
sistemas de planeación y suministro gubernamenta-
les y regionales.
Los servicios de salud en las comunidades más
grandes de los Territorios del Noroeste y de Yukón.
son suministrados de manera similar a los de las
provincias. Los servicios de salud pública se sumi-
nistran según contrato con la División de Servicios
Médicos de Salud y Bienestar del Canadá. Para
poblados más remotos de los Territorios y para los
pueblos Indios e Inuit que viven en los Territorios y
en regiones remotas de las provincias, los servicios
710
Hastings .IEF
de salud pública y personal. son suministrados por
la División de Servicios Médicos a través de una red
de hospitales, puestos de enfermería y centros de
salud. Por parte del gobierno federal, en algunas de
las provincias se suministra cobertura de- atención
personal a los indios mediante planes provinciales,
mientras que en otras, la División de Servicios Mé-
dicos sigue siendo la encargada de ello.
En los programas de atención primaria de la
División de Servicios Médicos, el personal se com-
pone básicamente de enfermeros de salud pública,
otras personas que trabajan en puestos de enferme-
ría y de ayudantes de salud familiar indígenas, ca-
pacitados especialmente para trabajar en pequeños
poblados y agrupaciones. En algunas zonas se ha
llegado a un acuerdo con escuelas médicas y hospi-
tales para proporcionar servicios permanentes, de
visita y de apoyo terciario.
En los últimos años, los servicios federales en
particular, han sido puestos en tela de juicio tanto
por los pueblos indígenas como por otros observa-
dores (Young, 1984). El impulso de los servicios
federales está actualmente en transición; cuestiones
de jurisdicción. responsabilidad, suministro de per-
sonal y prerrogativas requerirán mayor esclareci-
miento mientras se resuelven los asuntos socioeco-
nómicos y políticos mayores. La política federal
vigente, es animar a los nativos a desarrollar sus
propias juntas de salud.
Un mayor número de comunidades nativas está
asumiendo responsabilidad parcial o total sobre el
empleo de personal y manejando sus propios servi-
cios de atención primaria.
ALGUNAS OBSERVACIONES FINALES
La atención de la salud en Canadá, se suministra
a través de una amplia diversidad de mecanismos
públicos y privados que se han desarrollado a lo
largo de los años como una respuesta esencialmente
pragmática a los problemas emergentes. A partir de
un interés sobre la salud pública en los primeros
años, se ha llegado a destacar el desarrollo de pro-
gramas de financiamiento para el consiguiente ac-
ceso, como una cuestión de derecho, a prestaciones
y servicios médicos y hospitalarios básicos, así co-
mo a algunos otros servicios sociales y de salud
personal: los gobiernos se han visto cada vez más
comprometidos en la regulación y el planeamiento
de casi todos los aspectos del sistema de atención de
la salud. por lo menos hasta cierto punto. No obs-
SALUD PUBLICA DE MEXICO
Atención primaria' de la salud en Canadá
tante, las organizaciones voluntarias y privadas y
los proveedores de salud independientes. signen
siendo elementos importantes en lo que esencial-
mente es un sistema plural. La atención primaria no
es ninguna excepción al modelo general en la aten-
ción de la salud y de la sociedad como un todo.
Sin embargo. aún quedan un buen número de
tareas por hacer antes de que lo que esesencialmen-
le atención médica primaria. al menos en la forma
suministrada a través del sistema formal. se trans-
forme en el potencial de atención primaria de la
salud. como ésta fue contemplada en la declaración
Alma-Ata y en gran parte del pensamiento y la
escritura actuales de todos los países industrializa-
dos. Si bien Canadá ha logrado un nivel considera-
ble de igualdad en el acceso y la disponibilidad de la
atención médica moderada. el objetivo todavía si-
guc siendo problemático para grupos especiales en
riesgo. como ancianos. impedios. enfermos menta-
les. pueblos nativos. comunidades aisladas y po-
bres. Un sistema de atención comprensivo. balan-
ceado Ycoordinado, ligado a las prioridades de las
necesidades humanas y de comunidad. antes que a
los impera tivos de proveedores de servicios de salud
1. Barcr Morns L. Evan-, Roben G: Riding ,\'on/¡ 01/ a ...
HOIII/d Hnrsc" I:\pelldit"rn. l'rinccv. L'tilizanon aIltIIIlCOII/f'I
;11 thc ClIIllId;{/1/ lícatth Care ,\".1"1,('11/. Papr-r prepared 1'01"
Health Poticy Confcrence on the Canadian Health Can:
Sv-acm Banff Centre School of Mauagcment.
bata. August 1984 (en prensa).
2. Callada: The COIl1/J1/1l/i'y !leatrll CCl/Tre;1I CUI/ad{/. Rcpon
01' the Ccmmunhy Health Centre Projcct lo thc Ilealth
Minisrcrs Onawa: lnformation Canadu. 1973 ("Hasling~
Rcport' ).
3. Canada: Roval CrJ/l/III;I.I"/O/l O!/ iícaíth Services. Onawa:
Oueen's Primer. Vol I (1964). Vo!. 11 (1965).
4. Hasnngs John EF: Pancm, ol Conununity I'anicipatton in
Primarv llcalth Care Callada. A country study for WHO
Regional Officc for Europe. "Smdv (~f Pattems of ('011111111-
nit v Participanon ;11 Prunarv iíealth Can'. I.C.P.lP.H.C.
CI3.2 (en prensa).
5. Hasnngs .Iohn I.F. Vayda E: ttcatth Services Oreanizanon
and ñetívcrv: Prcnnísc and R,'a!ity. Paper prepared for
Health Policy Contcrencc on thc Canadian Hea1th Care
Svstem. Banff Centre 5cl1001 of Managcment. Banff. Atber-
tao August. 19X4 (en prensa).
6. Kaprio. Len A: Pntnurv llcalth Carc ;1/ Europe. Copenha-
gen: \VHO Regional Offrce for l-uropc. 1979. Euro Reports
~O\'lr\IBRF-DICII MBREnF 19Sf¡
y de los intereses del gobierno. todavía se nos esca-
pa. La capacidad de desarrollar y ejecutar modelos
más efectivos para el suministro de servicios huma-
nos coordinados y no sólo de atención de la salud.
aún no se ha alcanzado. El concepto de que salud y
totalidad implican mucho más que los servicios de
salud es ampliamente discutido. pero en la práctica.
su aplicación ha sido limitada.
La creación de un cambio innovador. salvo en el
sentido de programas específicos. es tan difícil de
lograr como siempre. La resistencia al cambio por
parte de prestadores. proveedores de servicios de
salud. gobierno. burócratas y público. sigue con-
fundiendo la más cuidadosa planeación para la
innovación. La participación de la comunidad. si
bien es generalizada. está fragmentada y su efecto es
a menudo contradictorio. La ejecución de la Decla-
ración Alma-Ata. es una cuestión igualmente fun-
damental para un país industrializado como Cana-
dá y para el Tercer Mundo. La realización del obje-
tivo de una población sana en una sociedad que
sigue políticas públicas sanas es un desafío. a nivel
nacional e internacional. tanto nuestro como suyo.
BIBtIOGRAFI,\
iolll/¡ and Studies 14.
7. l.alonde , Marc. Mi mster '11' Na tiunal Health und Wcttarc. A
XCII l'crspcc tivc 1111thc /lClI"" uf Cf.IIllIdilll/\. t WorJ.il1g
írocurnent. Ouawu: Govcrn rnenr uf Canada. 1974.
Banff. AI- X. Taylor Malcolm G: Tñe Canudum /lealr/¡ Carc Svvtrm.
IY7.J-198.J. Paper prcpurcd fur Ilealth Policv Contcrencc on
rhe Canadiun Hcnlth Cure System. Banff Centre Scbool 01'
Management. Banff Alberta. August. 1984 (en prcnca].
9. Taylor MG. Stcvcnson HM. wüliam-, Al': Mcdical J'erll"'c-
t;rt's 011 Canadian Medicar!'. Attitudcs (!{ Canadtan l'tsvsi-
cians /o Po!icie.\· u/U!Proh!('I1/.I· (JI" IJI(' Medicat CUI"l' II/.II/I"U/ln·
Programo Toronto: York Univcrsuv 19X4 (en prensa}.
10. United Kingdom: tnequatitics /11 lteatth. Rcpon 01' a Re-
search Workin Group t.ondon: Dcpartmcnt of Heulth and
Social Services. 1980 (Hlack Rcponj.
11. Van RJ: From Slw/"et!CoIIIIJ HlocJ. Jil/ld;lIgalUl HCl"O/Ul. 7"J¡c
Po/iIÚ·.1 01" /lealr/¡ tnvurcm e /11 Callada . .1. Heahh . Pohucv,
Policy and La w • 1978: !: 454 p.
12. vayda E. Lvanv Roben G. il.lindell William R: l 'mvvr-ot
/leal,h lnsurancc 11/ Conada: /11\10/"1".I'mh/elll\. Trcnd-; . .1
Comm Hcahh. 1979:.J: 217 p.
13. World Hcalth Orgaui.uuon: Irínuuv tteatüi Carc, Rc purt
01' rhc lntcmationut Confcrcncc un Primarv Hcatth Cure.
Alma-Ata. {'SSR: 6. 12 Scptembcr 1978. Gencva. 197X.
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