UD 4: Atención Primaria de Salud. Planificación local de salud.

Bases de la
epidemiología comunitaria

APS:

● Alma Ata, 12 de septiembre de 1978: Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud.

Surge un documento con la masiva «Salud para todos en el año 2000». En el documento se define a la
SALUD como “... un derecho humano fundamental y que el logro del grado más
importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros
sectores sociales y económicos, además del de la salud”

● En dicho documento se realiza un diagnóstico de la situación social, las inequidades a nivel mundial
para el acceso a bienes y servicios básicos, para alcanzar niveles de vida saludables.

● Década del 70: Guerra Fría, ola de dictaduras en América Latina. África: desde la década anterior se
daban procesos de independencia que, debido a las condiciones de escaso desarrollo y endeudamiento
externo, lejos de ser procesos de liberación, condenaron a la población a mayores niveles de pobreza e
inequidades.

● En este contexto mundial, se hace imprescindible crear una estrategia que vele por la paz, el respeto
de los derechos humanos y la accesibilidad de los recursos favorables para la salud.

● La Declaración de Alma Ata (1978) define a la APS como: “ … la asistencia sanitaria esencial
basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad
mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte
integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el
núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con
el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar
donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso
permanente de asistencia sanitaria.”

● APS - interinstitucionalidad e intersectorialidad: para llevarla adelante deben estar comprometidas

las diferentes instituciones comunitarias, así como los diferentes sectores sociales y gubernamentales
encargados de suministrar los insumos necesarios para el goce de los bienes y servicios
imprescindibles para la salud. (Si bien Uruguay se encontraba en dictadura, fue uno de los países que
se adhirió a la Declaración de Alma Ata y fue uno de los países que se comprometió a llevarla
adelante).

● 21 de noviembre de 1986: se lleva a cabo la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción

de la Salud, en Canadá. Surge la Carta de Ottawa, con la finalidad de conseguir el objetivo «Salud
para todos en el año 2000» (5 p 1). La propuesta que surge de esta conferencia es que la promoción de
salud implica «proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma».

● «Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la
renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad». Imprescindible: participación activa, que
solo es posible si se crean políticas públicas sanas, ambientes favorables, se estimula la participación
comunitaria y se favorece el desarrollo de aptitudes personales, generando autonomía y compromiso
con la salud individual y colectiva.

APS Y PRIMER NIVEL DE SALUD SON CONCEPTOS DIFERENTES

Los servicios de salud son organizados desde el paradigma de la medicina, estos

deben administrar sus recursos para que la atención y cuidado de la salud,
entendidos desde esta lógica, sean los mejores posibles. La forma de organización
que han llevado adelante es la división en niveles de atención según la especificidad
y el grado de complejidad de las tecnologías que utilizan para la resolución de los
problemas de salud. Así, pues, se diferencian tres niveles:

● Primer nivel de atención: se define como la organización de recursos que permiten resolver las
necesidades de atención básicas y más frecuentes de una población, que pueden ser resueltas por
actividades de promoción y prevención y por procedimientos simples de recuperación y
rehabilitación. Entre sus características principales se encuentra la de ser la puerta de entrada al
sistema de salud, debe garantizar la accesibilidad geográfica, cultural, de movilidad.

● En el segundo nivel de atención se desarrolla la atención a «situaciones de salud menos frecuentes y

que requiere para su atención de procedimientos más complejos»

● Por último, el tercer nivel de salud «se reserva a la resolución de los problemas pocos
frecuentes. Se refiere a patologías complejas que requieren procedimientos
especializados y de alta tecnología»

Ahora bien, dado que el primer nivel de atención implica las redes de efectores de
salud implementadas en los diferentes territorios, y es además el punto de
referencia de las personas, es un espacio fértil para llevar adelante estrategias de
APS. Así como para incentivar la participación comunitaria en temas referidos a la
salud ambiental, alimentaria, a la resolución de conflictos y demás temáticas
referidas a la salud.

● 2007: entra en vigencia la ley 18.211 que regula la creación, el financiamiento y el funcionamiento
del SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud). En el art 3 de dicha ley se ponen de manifiesto los
lineamientos que deben regir al snis, centrados en la APS, tales como promoción de salud y ambientes
saludables, intersectorialidad, cobertura universal, participación social de trabajadores y usuarios,
entre otros.
● El nuevo sistema de salud de cobertura universal propone una «articulación entre prestadores
públicos y privados. Con un seguro nacional de salud que financia la cobertura tanto del trabajador
como de su familia». También están incluidos los jubilados y pensionistas.

● En la Ley 18.211, se establece el Seguro Nacional de Salud, como forma de financiación del SNIS;
«a través del Fondo Nacional de Salud (fonasa, Ley 18.131, de 18 de mayo de 2007), y con cargo al
cual se pagarán las cuotas salud que correspondan a los prestadores que integren el Seguro». Para ello
se fija una cuota, que surge de un monto per cápita según edad y sexo del beneficiario, y por otro lado
se definen incentivos al cumplir con metas prestacionales fijadas por el Estado.

● También cambia la forma de gestión, por ley se crea la Junta Nacional de Salud (junasa), que se
encarga de «administrar el Seguro Nacional de Salud. Velar por los principios
rectores y objetivos del SNIS»:
- Se considere integralmente a la persona, a la familia y a la comunidad, y
que integre el fomento de la promoción de la salud con trabajo en equipos
capacitados para realizar diagnósticos de salud comunitaria, con el
reconocimiento y capacitación de los agentes comunitarios y con el primer
nivel de atención fortalecido y resolutivo.
- La participación de los trabajadores y usuarios ha quedado instaurada
tanto en la JUNASA, en el directorio de ASSE, como en los consejos
consultivos y asesores de las instituciones de salud pública y privada.

Planificación local de salud (PLS) y Análisis de situación de salud (ASIS):

Definición: En el contexto de la salud, una vez identificados los problemas de salud

de un territorio concreto, la PLS como proceso, que se realiza antes de ejecutar
cualquier proyecto, permite fijar prioridades y determinar actividades de
intervención para darles soluciones. Implica tener en cuenta los recursos que se
tienen al alcance y utilizarlos en forma óptima, organizar tareas en función del
tiempo, monitorear la ejecución y evaluar lo realizado.

● Cualidades esenciales de la PLS: ser flexible, adaptable, coherente, realista e integral. (La
flexibilidad y adaptabilidad hacen referencia a la no linealidad del proceso, por la propia
complejidad del trabajo en territorio: como los cambios, en las problemáticas)

Etapas de la planificación sanitaria

La PLS comienza con un análisis de situación de salud (ASIS). Definición de ASIS:

«proceso sistemático de recogida de información relevante sobre aspectos
sanitarios y otros aspectos no sanitarios directamente relacionados con la salud de
una población». El ASIS se puede desarrollar mediante el uso de distintas
herramientas, como diagnóstico de situación de salud, determinación de
necesidades, foro comunitario, identificación de problemas de salud, entre otras.
Para realizar el asis, es necesario recurrir a distintas fuentes de información, que se
clasifican en dos tipos:

● Primarias: el investigador recaba nuevos datos por sí mismo (ej. realiza una encuesta, una entrevista
(ya sea una entrevista estructurada, semiestructurada, o no estructurada), observación (simple,
participante, grupos de discusión), entre otras).
● Secundarias: el investigador recurre a datos ya recopilados y almacenados por otra persona (ej.
historias clínicas, censo, registros).

Luego de analizar la información obtenida, se procederá a la elaboración de la lista

de problemas y necesidades de salud.

● Problema de salud: toda queja, observación o hecho que los integrantes de la comunidad o
el equipo de salud identifican y que requiera o pueda requerir una acción de estos.
● Necesidad de salud: «el grado de salud-enfermedad que los usuarios potenciales de los
servicios de salud experimentan, y está dado por la estrecha relación entre las necesidades
básicas del individuo (salud física, autonomía) y las necesidades intermedias (buena nutrición,
vivienda, ambiente, seguridad física, económica y en el trabajo, cuidado de la salud y
educación).

Esta lista deberá tener un orden y estar acompañada de agrupamientos para

facilitar su posterior priorización. Los problemas y necesidades en salud
identificados durante el asis dependen del contexto en que esté viviendo la
población. La priorización de problemas implica la determinación y el
ordenamiento de los problemas de salud identificados en la lista a partir de
criterios como la gravedad, trascendencia, magnitud, la eficacia de la solución, su
eficiencia, la factibilidad de la intervención y la disponibilidad de recursos para su
abordaje. Es uno de los momentos cruciales y más complejos de la PLS. Esta etapa
se enriquece si se contempla la opinión de la población. Deben estar claros los
métodos y los criterios utilizados en la priorización, dado que generan
incertidumbres al momento de decidir qué problema se interviene y cuál no.

Ejemplos de métodos de priorización:

● Métodos cualitativos:
- Grupo nominal
- Parrilla de análisis
- Método Simplex

● Métodos cuantitativos:
- Método DARE (Decisión Alternative Rational Evaluation)
- Ponderación de criterios de Blum
- Método de Hanlon
- Método OPS-CENDES
- Método AVISA
- Método GEVER

Una vez realizada la priorización de problemas, se va a identificar el problema de

intervención, que se entiende como «la identificación de una situación social
particular y concreta, con el objetivo de contribuir a su transformación o de generar
las condiciones para ello». Este problema de intervención estará enmarcado en un
problema social que lo contextualiza. Con esto definido, se pasa a los siguientes
momentos de la pls que corresponden a la formulación de objetivos, el diseño de un
plan de actividades y la ejecución de planes y programas. Para ello es necesario
recurrir a una planificación operativa, que refiere a las actividades a desarrollar
teniendo en cuenta los recursos y su uso efectivo, lo que dará como producto un
programa o un proyecto.

● Programa: es el conjunto de actividades organizadas y coordinadas, con sus

respectivas técnicas y procedimientos, con la finalidad de realizar un cambio
en la situación de salud de una población. Estas actividades se realizan en
ciertos plazos y en base a los recursos disponibles.
● Proyecto: es una idea que se piensa hacer; es la menor unidad dentro de
una planificación, para el cumplimiento de alguno de los objetivos de un
programa.
● Programación: es la acción de programar; es la forma de ordenar los
diferentes pasos de una acción que se va a realizar, utilizando un conjunto de
actividades, con recursos y plazos determinados. Se identifican tres etapas:
- Determinativa
- Ejecutiva
- Evaluativa

Luego de ejecutado el plan, corresponde proceder al siguiente y último momento

de la PLS, que es la evaluación del cumplimento de los objetivos. Esto involucra la
valoración del diseño del plan, su implementación, los resultados obtenidos y la
eficiencia de las intervenciones. Para esta etapa es importante contar con buenos
registros de todo el proceso transcurrido. La evaluación involucra tres ejes:

● Evaluación de la estructura: hace alusión a aspectos de disponibilidad, organización

y funcionalidad de los servicios (edilicios, técnicos, accesibilidad).

● Evaluación del proceso: se refiere a cómo se desarrolló el plan y al grado de

cumplimiento de las actividades.

● Evaluación de resultados: se relaciona con el impacto de lo realizado, el logro de los

objetivos planteados y su eficiencia en el uso de los recursos.
Una vez finalizada la evaluación, se vuelve al inicio de este proceso de pls que
corresponde al ASIS. Es un proceso en espiral que continúa en forma permanente.