3/6/2019 Simulador Proedumed

CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: CIRUGÍA
Especialidad: PROCTOLOGÍA Y UROLOGÍA
Tema: PATOLOGÍA DE COLÓN, ANO Y RECTO
Subtema: HEMORROIDES

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN LA ADULTEZ

Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comenzando justo distal a la línea
dentada. Estas almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del canal anal, y su existencia no indica
necesariamente la enfermedad hemorroidal.

Los cojinetes vasculares anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la
continencia, pues al brindar soporte de tejidos blandos mantiene el canal anal cerrado herméticamente. Se considera que
las hemorroides se deben al desplazamiento hacia debajo de estos cojinetes vasculares debido a la alteración del
músculo de soporte.

La enfermedad hemorroidal ocupa el primer lugar entre las enfermedades del recto y el intestino grueso, y la prevalencia
mundial estimada oscila entre el 2.9% y 27.9% de los cuales más de 4% son sintomáticos. Aproximadamente un tercio de
pacientes busca atención médica. Tiene una distribución de Gauss por edad con un pico de incidencia entre los 45 y 65
años, con la consiguiente disminución después de 65 años. Los hombres son afectados con mayor frecuencia que las
mujeres.

El 50% de las personas mayores de 40 años de edad tiene algún grado de enfermedad hemorroidal, aunque a medida
que progresa la edad no progresa el porcentaje de personas con esta patología. Con mayor frecuencia se ve relacionada
con las sociedades occidentales, posiblemente asociado al bajo consumo de fibras. En los Estados Unidos de América
más de 10 millones de personas padece de problemas hemorroidales, con una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos,
asiste a consulta más de 1/3 de los afectados, con más de 1.5 millones de prescripciones médicas y una tasa de
intervenciones de más o menos 12.9 por millón de habitantes.

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Las Hemorroides se originan por la distensión de las anastomosis arteriovenosas por deterioro, existe destrucción de los
sistemas de fijación del tejido conjuntivo y el consecuente desplazamiento de los cojinetes.

SÍNTOMAS O SIGNOS ESPECÍFICOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

Hemorragia transanal

Suele ser el primer síntoma.

Puede ser en goteo o en chorro durante la defecación, manchando el papel de aseo o en estrías sobre el bolo fecal.
Es fresco, rojo rutilante, de presentación periódica y progresiva.
Se presenta generalmente durante la defecación, aunque en etapas tardías puede ser sin relación a las
evacuaciones.

Prurito

Generalmente es periódico, se acentúa con la defecación.

Se produce por secreción, consecuencia de la irritación de la mucosa.

Dolor

Suele ser intenso cuando hay trombosis, ya sea única o múltiple, en tal caso es de aparición súbita y amerita
referencia a segundo nivel.
Se presenta cuando están comprometidas las hemorroides externas.

Prolapso

Generalmente es un signo tardío.

Al inicio se reduce espontáneamente (Grado II) cuando se acentúa el esfuerzo el prolapso se hace más evidente y
se necesita reducirlo digitalmente (Grado III), cuando el esfuerzo persiste el prolapso se vuelve irreducible (Grado
IV), indicando referir al segundo nivel.

Anemia

Se produce cuando la hemorragia es abundante o constante, puede acompañarse de palidez, mareo, disnea y
palpitaciones, están en relación directa al grado de anemia. Está indicado el envío a segundo nivel.

Masas palpables

Están en relación al desarrollo de los plexos hemorroidales.

Se deben distinguir de los colgajos cutáneos que son tumoraciones anales, producidos por cuadros transitorios de
distensión de la piel perianal.

Historia clínica
Se recomienda realizar historia clínica completa, considerando antecedentes hereditarios de hemorroides en familiares,
así como hábitos higiénicos dietéticos. La revisión médica específica en caso de embarazo incluye reportar si existen
datos clínicos de sospecha de hemorroides.

Antecedentes de familiares que padecieron enfermedad hemorroidal.

Antecedentes laborales que puedan dar origen a la enfermedad hemorroidal (sedentarismo, periodos prolongados
para permanecer sentado o de pie, etc.).
Cuadros frecuentes de evacuaciones diarreicas o estreñimiento crónico.
Malos hábitos en la defecación.

Exploración física

Colocar al paciente en posición genopectoral o de Sims (lateral izquierda).

La inspección externa incluye la observación de la región perianal, periné y región sacrocoxigea.
Las hemorroides grados III y IV se reconoce fácilmente como formaciones o tumoraciones, que se proyectan con el
esfuerzo a la maniobra de Valsalva (se pide al paciente que puje); generalmente, están recubiertas de piel y mucosa
de color rojo violáceo.

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En las hemorroides grado II no existe, naturalmente, proyección de la mucosa, pero la porción hemorroidal cubierta
de piel puede ser evidente en el orificio anal como tumoraciones laxas, las que al traccionar hacia el exterior
producirán poco prolapso de la mucosa rectal que permita valorar el grado de dilatación hemorroidal.
Las hemorroides de grado I no suelen producir anormalidad alguna en la región anal que pueda ser apreciada por
simple inspección.
La palpación no da datos significativos en el caso de la enfermedad hemorroidal, a menos que el prolapso sea
evidente.
Un tacto rectal es útil para descartar tumores en la parte baja del recto.

El diagnóstico se realizará mediante una historia clínica y una exploración adecuadas.

La anuscopia se utiliza para confirmar el diagnóstico y debe ser realizada por un médico calificado.

Las hemorroides externas se caracterizan como tumoraciones blandas de tamaño variable que producen prurito, humedad
y dificultad para la limpieza.

Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma:

Estudios de imagen

Los estudios de imagen no están indicados para el diagnóstico de enfermedad hemorroidal.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio no tienen utilidad alguna para el diagnóstico de enfermedad hemorroidal.
Se recomienda una biometría hemática en caso de sospecha de anemia por sangrado.

Estudios específicos

La anuscopia sirve para confirmar el diagnóstico y deberá ser realizada por un médico capacitado.

Se recomienda modificar la dieta incrementando la fibra y los líquidos como primera línea de tratamiento en pacientes con
síntomas de hemorroides.

Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de hemorroides.

Se recomienda la utilización de flavonoides en el tratamiento de episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y

trombosis.

Se recomienda no utilizar flavonoides para el tratamiento de las hemorroides en la mujer embarazada.

En pacientes con enfermedad hemorroidal grado l, ll y lll en quienes el tratamiento médico falló, se recomienda el
tratamiento con métodos alternativos, como ligadura con banda elástica, escleroterapia y fotocoagulación con rayos
infrarrojos, cuando se cuenta con el personal capacitado y los insumos necesarios para su realización. La ligadura con
banda elástica es típicamente la opción de tratamiento más eficaz.

Se sugiere el uso de la ligadura con banda elástica como método de elección alternativo en las hemorroides grado ll y la
hemorroidectomía para los grados lll o lV y recurrencias tras la ligadura con banda elástica.

Se recomienda realizar hemorroidectomía en pacientes en quienes los tratamientos alternativos han fallado, no pueden
tolerar estos procedimientos, hemorroides grado lll y lV o pacientes que presentan hemorroides con componente externo.

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Se recomienda la realización de hemorroidectomía como método de elección (debido a su baja tasa de recurrencia) en
pacientes con hemorroides grado lll o lV, o cuando los tratamientos alternativos han fallado.

Se sugiere la realización de hemorroidopexia con engrapadora solamente en pacientes con enfermedad hemorroidal
grado lll, que desean un procedimiento que permita el retorno a sus actividades habituales más rápido y menor dolor
posoperatorio, aun con un riesgo mayor de recidiva que la hemorroidectomía.

Se sugiere el uso de la técnica de ligadura de la arteria hemorroidal con Doppler solo en la enfermedad hemorroidal grado
ll y lll, en pacientes que desean un procedimiento con menor dolor posoperatorio.

Se recomienda la escisión quirúrgica de las hemorroides externas trombosadas, dentro de las 72 horas de la aparición de
los síntomas.

Aunque la mayoría de pacientes tratados conservadoramente experimentará la eventual resolución de los síntomas, la
extirpación quirúrgica de las hemorroides externas trombosadas resultará en una resolución más rápida de los síntomas,
menor incidencia de recidiva y un tiempo de remisión más prolongado.

1. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemorroidal en la adultez. Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica.
MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2015. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-208-09/RR.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:

2. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemorroidal en la adultez. Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica

Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2015. http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-208-09/ER.pdf

La hemorragia por vía anal es, generalmente, el síntoma cardinal de la enfermedad hemorroidal, su presentación es
periódica y progresiva de acuerdo al desarrollo de la enfermedad; cuando la hemorragia es constante con cada
evacuación, es importante hacer el diagnóstico diferencial con cáncer colorrectal. Así como referir estos pacientes a un
segundo nivel de atención médica.

Lo más importante en el primer nivel de atención es el diagnóstico y tratamiento adecuado de las hemorroides grados I y
II; así como la referencia al segundo nivel de atención del paciente con hemorroides grados III ó IV y de los casos
refractarios al tratamiento médico.
Siempre considere otras causas de sangrado como son la fisura anal y neoplasias anorectales; ante la sospecha de la
presencia de estas enfermedades, envíe al paciente al segundo nivel de atención.

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GLOSARIO

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