Pediatría-8

Academia Mexicana de Pediatría, A.C.

Programa de Actualización Continua en Pediatría


AUTORES
Dr. Napoleón González Saldaña
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Dr. Víctor Antonio Monroy Colín

C
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PAC® Pediatría-8 • Primera edi­ción

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Este capítulo Antibióticos es un extracto del PAC® Pediatría-8 • Primera edi­ción.

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ISBN 978-607-443-420-0 Edición completa

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Créditos de producción
Dirección editorial: Alejandro Bravo Valdez
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: LDG. Edgar Romero
Formación de interiores: LDG. Marcela Solís Mendoza

C
Antibióticos

Autores
Dr. Napoleón González Saldaña
Dra. Patricia Saltigeral Simental
Dr. Víctor Antonio Monroy Colín

C
4  Antibióticos

Contenido

Antibióticos..............................................................................................   3

Autoevaluación inicial ..............................................................................   8

Principios generales de la terapia antimicrobiana....................................   10

Introducción.............................................................................................................................  10
Esquemas de manejos antibióticos.........................................................................................  11
Medidas adyuvantes.................................................................................................................  11
Vías de administración y dosis.................................................................................................  11
Eficacia......................................................................................................................................  11
Efectos adversos.......................................................................................................................  11
Actividad antimicrobiana.........................................................................................................  12
Asociación de antibióticos.......................................................................................................  12

Penicilinas naturales................................................................................   13
Mecanismo de acción...............................................................................................................  13
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  13
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  13
Efectos adversos.......................................................................................................................  14

Aminopenicilinas........................................................................................  16
Mecanismo de acción...............................................................................................................  16
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  16
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  16
Efectos adversos.......................................................................................................................  17

Penicilinas resistentes a penicilinasa........................................................ 18

Mecanismo de acción...............................................................................................................  18
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  18

C
 Antibióticos  5

Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  18

Efectos adversos.......................................................................................................................  18

Penicilinas antipseudomonas.....................................................................  20

Mecanismo de acción...............................................................................................................  20
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  20
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  20
Efectos adversos.......................................................................................................................  20

Cefalosporinas.......................................................................................... 22
Mecanismo de acción...............................................................................................................  22
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  22
Efectos adversos.......................................................................................................................  27

Inhibidores de beta-lactamasas..................................................................  29

Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  29
Ácido clavulánico......................................................................................................................  29
Sulbactam.................................................................................................................................  30
Tazobactam..............................................................................................................................  31

Carbapenémicos.......................................................................................... 32
Mecanismo de acción...............................................................................................................  32
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  33
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  33
Efectos adversos.......................................................................................................................  34

Macrólidos................................................................................................ 35
Mecanismo de acción...............................................................................................................  35
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  35
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  35
Efectos adversos.......................................................................................................................  37

Aminoglucósidos........................................................................................  38
Mecanismo de acción...............................................................................................................  38
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  38
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  39
Efectos adversos.......................................................................................................................  39

Quinolonas................................................................................................  41

C
6  PAC® Pediatría 8

Primera generación..................................................................................................................  41

Segunda generación.................................................................................................................  41
Tercera generación...................................................................................................................  41
Cuarta generación....................................................................................................................  41
Mecanismo de acción...............................................................................................................  42
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  42
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  42
Efectos adversos.......................................................................................................................  42

Trimetoprim-sulfametoxazol......................................................................  43
Mecanismo de acción...............................................................................................................  43
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  43
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  43
Toxicidad...................................................................................................................................  44

Tetraciclinas.............................................................................................  45
Mecanismo de acción...............................................................................................................  45
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  45
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  45
Efectos adversos.......................................................................................................................  46

Glucopéptidos............................................................................................  47
Mecanismo de acción...............................................................................................................  47
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  47
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  48
Efectos adversos........................................................................................................................... 48

Lipoglucopéptidos....................................................................................  50
Mecanismo de acción...............................................................................................................  50
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  51
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  51
Efectos adversos.......................................................................................................................  52

Glicilciclinas............................................................................................. 53
Mecanismo de acción...............................................................................................................  53
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  53
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  53

C
 Antibióticos  7

Efectos adversos.......................................................................................................................  53

Colistina...................................................................................................  54
Mecanismo de acción...............................................................................................................  54
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  54
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  54
Efectos adversos.......................................................................................................................  55

Metronidazol............................................................................................  56
Mecanismo de acción...............................................................................................................  56
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  56
Absorción, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  56
Efectos adversos.......................................................................................................................  57

Lincosamidas.............................................................................................  58
Clindamicina.............................................................................................................................  58
Lincomicina..............................................................................................................................  59

Oxazolidinonas..........................................................................................  60
Mecanismo de acción...............................................................................................................  60
Espectro antimicrobiano.........................................................................................................  60
Absorcion, distribución, metabolismo y eliminación.............................................................  61
Efectos adversos.......................................................................................................................  61

Referencias................................................................................................   62

C
8  Antibióticos

Autoevaluación

1. Paciente masculino de 7 años con fiebre de 39°C, odinofagia e importante

ataque al estado general de 2 días de evolución. A la EF se encuentra adenopatía
cervical de 2 cm submandibular derecha, faringe hiperémica con exudado
purulento en ambas amígdalas, así como petequias en paladar blando. Se toma
exudado faríngeo, reportándose a las 48 horas S. pyogenes. El paciente cuenta
con antecedente de que hace 6 años tuvo una reacción anafiláctica ante la
administración de amoxicilina más clavulanato.
¿Qué antimicrobiano manejaría en este caso?
a. Penicilina benzatínica IM dosis única
b. Amoxicilina exclusivamente (eliminando el clavulanato para evitar nueva
reacción adversa)
c. Cefadroxil
d. Trimetoprim-sulfametoxazol
e. Claritromicina

2. En relación a su elección anterior, ¿cuál de los siguientes enunciados es el

correcto en relación al antibiótico mencionado?
a. Existe un 4% de resistencia de S. pyogenes a los beta-lactámicos en general
b. La reacción cruzada alérgica entre penicilinas y cefalosporinas es de 0.5%
c. En caso de seleccionarse una cefalosporina para infecciones por
S. pyogenes, es cefnidir
d. Los MICs para sensibilidad de S. pyogenes a TMP-SMX son
de ≤ 0.5 μg/mL
e. La resistencia de S. pyogenes a macrólidos es cruzada

3. La presencia de crisis convulsivas secundarias a la administración de antibiótico

se asocian con mayor frecuencia a:
a. Imipenem cilastatina
b. Ertapenem
c. Gatifloxacina
d. Fosfomicina
e. Penicilina sódica cristalina

4. El tratamiento empírico inicial de artritis séptica neonatal es:

a. Ampicilina+ amikacina
b. Dicloxacilina + amikacina
c. Vancomicina + cefotaxima
d. Ceftriaxona + amikacina
e. Ceftazidima + dicloxacilina

5. Los efectos colaterales más frecuentemente relacionados con teicoplanina son:

a. Ototoxicidad y nefrotoxicidad
b. Incremento de transaminasas hepáticas
c. Dolor en el sitio de la inyección
d. Desplaza la bilirrubina de los sitios de unión con la albumina
e. Hipotensión y cefalea

C
 Antibióticos  9

6. La dosis ponderal de la penicilina V potásica es:

a. 10 mg/kg/d
b. 25 a 50 mg/kg/d
c. 75 a 100 mg/kg/d
d. 100 a 150 mg/kg/d
e. 200 mg/kg/d

7. La resistencia del estreptococo β hemolítico del grupo A a las penicilinas

naturales es:
a. 1%
b. 3%
c. 7%
d. 10%
e. No hay resistencia a las penicilinas naturales

8. El tratamiento actual de una tuberculosis pulmonar en un joven de 16 años es:

a. Isoniacida, rifampicina y pirazinamida por 2 meses con isoniacida y
rifampicina por 4 meses más
b. Isoniacida rifampicina y etambutol por 2 meses con isoniacida y
rifampicina por 4 meses más
c. Isoniacida, rifampicina pirazinamida y etambutol por 2 meses y con
isoniacida, rifampicina y etambutol por 4 meses más
d. Isoniacida rifampicina, pirazinamida y etambutol por 4 meses y con
isoniacida, rifampicina por 2 meses más
e. Isoniacida, rifampicina y estreptomicina por 2 meses y después isoniacida
y rifampicina por 4 meses más

9. La administración rápida de la vancomicina ocasiona:

a. Choque anafiláctico
b. Reacción de Jarish-Herxheimer
c. Síndrome del cuello rojo
d. Síndrome del niño gris
e. Síndrome colestásico

10. La quinolona que tiene mejor cobertura contra Pseudomonas aeruginosa es:
a. Ciprofloxacina
b. Gatifloxacina
c. Norfloxacina
d. Ofloxacina
e. Levofloxacino

C
10  Antibióticos

Principios generales de la terapia antimicrobiana

INTRODUCCIÓN
El uso de los antibióticos ha estado destinado desde hace muchos años para el
tratamiento de enfermedades infecciosas agudas, crónicas, persistentes, graves o
progresivas.
La eficacia de estos tratamientos dependerá siempre de un diagnóstico de certeza y
la selección adecuada de un antimicrobiano. Muchas enfermedades infecciosas se sos-
pechan por la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que incluye
fiebre, polipnea, taquicardia con o sin leucocitosis; en el mismo sentido, los síntomas de
las enfermedades infecciosas son muy diversos. De esta manera, la obtención de una
historia clínica detallada y precisa es un pilar en el diagnóstico y en consecuencia, en el
tratamiento de las infecciones. Los antecedentes epidemiológicos de exposición juegan
también un papel importante en el intento de precisar la etiología de una infección; ejem-
plos de ello son la exposición a ciertos alimentos, agua contaminada, polvo, animales,
historia o antecedente de viajes, etc.
En la selección de la terapia antibiótica se deben considerar: a) las características
determinantes de los microorganismos (tipos de infecciones, virulencia y susceptibilidad
antimicrobiana); b) las características determinantes de los antimicrobianos (espectros
de actividad antimicrobiana, pruebas de eficacia clínica, características farmacocinéticas
y farmacodinámicas, perfiles de toxicidad y costos), y c) las características determinantes
de los pacientes (gravedad clínica, localizaciones y etiologías microbianas de las infeccio-
nes, uso previo de antimicrobianos, edad y alteraciones genéticas, metabólicas, fisiológi-
cas o patológicas). (1)
Algunas infecciones como la meningitis bacteriana, el síndrome de choque tóxico y la
fascitis necrosante pueden poner en peligro inmediatamente la vida del individuo requi-
riendo manejos avanzados y antimicrobianos intravenosos. Infecciones menos agresivas
pero también graves requieren en muchas ocasiones antimicrobianos parenterales a al-
tas dosis, como ejemplo: la endocarditis bacteriana, la peritonitis bacteriana, la aspergi-
losis pulmonar, etc. Las infecciones subagudas o de moderada gravedad por lo general
requieren manejo hospitalario para la administración de antibioticoterapia parenteral (p.
ej. pielonefritis, tuberculosis, paludismo). Por otro lado, podemos encontrar infecciones
leves que se pueden manejar de manera ambulatoria o bien autolimitarse sin requerir
ningún antibiótico.
Otro punto a considerar en la selección del antimicrobiano, es el lugar de adquisición
de la infección.
En un grupo se tendrán todos aquellos procesos patológicos infecciosos adquiridos en
la comunidad y en el otro aquellas infecciones de adquisición intrahospitalaria o relaciona-
das a la atención en salud. En el caso de las segundas, el clínico se enfrenta a microorga-
nismos con patrones de resistencia a los antibióticos muy diferentes a aquellos microorga-
nismos comunitarios, por lo que éste deberá ser un factor también a considerar. (2,3)

C

ESQUEMAS DE MANEJOS ANTIBIÓTICOS
Existen tres tipos de esquemas de manejo antimicro-
biano: el empírico, el específico y el de profilaxis. El
manejo antimicrobiano empírico es aquel que se uti-
liza de manera inicial en la mayoría de los casos sin
conocer con precisión el agente bacteriano involu-
crado (es decir, sin evidencia de su aislamiento), pero
que al considerar la epidemiología local, los patrones
de susceptibilidad a antimicrobianos, la frecuencia
de patógenos bacterianos en determinadas infec-
ciones, etc., permite establecer un antibiótico que
tenga un espectro adecuado contra la(s) bacteria(s)
que se están sospechando principalmente. En cuan-
to al manejo antibiótico específico, es aquel esquema
de tratamiento que se basa en la identificación del
microorganismo, ya sea por aislamiento en cultivos,
serología, estudios de biología molecular, etc. Una
vez que la bacteria se identifica, el antibiótico se se-
lecciona en base al patógeno identificado, al antibió-
tico de elección para ese caso, a la experiencia de los
expertos, a los patrones de susceptibilidad antimi-
crobiana y costos. Pueden existir en estos casos al-
ternativas de tratamiento las cuales deberán consi-
derarse cuando el antecedente de alergia, toxicidad,
o intolerancia a los fármacos de primera elección no
permitan el uso de estos últimos. (4)
Por último, ciertas infecciones pueden preve-
nirse cuando se administra el antibiótico de manera
profiláctica. Ejemplos de ello es el uso de penicili-
na en la prevención de la fiebre reumática, o el uso
de trimetoprim-sulfametoxazol en pacientes con
infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) quienes son más susceptibles a la infección por
Pneumocystis jirovecci. Cuando la profilaxis se dirige
contra más de un agente bacteriano, es recomenda-
ble utilizarla un corto periodo de tiempo como es el
caso de las profilaxis en heridas quirúrgicas. (2,5)
MEDIDAS ADYUVANTES
Para muchas infecciones no es suficiente el estable-
cimiento únicamente de un esquema antimicrobiano
para lograr la curación.
Como ejemplo de ello tenemos aquellos casos que
involucran la formación de abscesos de tejidos blandos,
donde además de requerirse un manejo antibiótico ade-
cuado, el drenaje quirúrgico del mismo resulta esencial.
En estos casos, los antimicrobianos no alcanzan concen-
traciones suficientes dentro del contenido del absceso lo
cual dificulta la esterilización del mismo y por lo tanto su
curación. Para ello es necesario drenar el contenido del
mismo y una vez realizado dicho procedimiento la pene-
tración del antibiótico mejora considerablemente. (4,6)
Antibióticos  11
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
La vía de administración del antibiótico dependerá de
la disponibilidad de las dosis orales que se absorben,
la gravedad del cuadro infeccioso, la función del tracto
gastrointestinal y los niveles plasmáticos necesarios
del antimicrobiano. Los manejos de infecciones leves
que por lo general se establecen de manera ambula-
toria, recurren en casi la totalidad de los casos al uso
de la vía oral como la vía de administración preferida.
Por otra parte, en los casos de pacientes que requieren
hospitalización, o bien, en aquellos casos de infeccio-
nes graves, será la vía parenteral la vía de administra-
ción preferida. En muchos casos donde el paciente se
encuentra muy grave o críticamente enfermo, el tracto
gastrointestinal se encuentra con frecuencia afectado
por lo que la vía oral en estos casos tampoco habrá de
utilizarse. Una vez que el paciente hospitalizado se en-
cuentra estable o bien la infección ha cedido, se puede
realizar el switch o cambio de la vía de administración
pudiéndose egresar al paciente completando los días
de tratamiento por vía oral en su domicilio.
EFICACIA
La eficacia del antimicrobiano dependerá no solo de
su actividad sino también de la distribución en los teji-
dos, especialmente en tejidos donde la concentración
apropiada del antimicrobiano es difícil de alcanzar;
tales ejemplos son el globo ocular, el sistema nervio-
so central, el líquido cefalorraquídeo, el tracto biliar,
los abscesos y el hueso. En estos casos se requieren
concentraciones séricas elevadas para la penetración
del antibiótico. Algunos medicamentos no cruzan la
barrera hematoencefálica y por lo tanto no serán úti-
les para infecciones de esos sitios. Otros antibióticos
presentan una pobre penetración a las secreciones
respiratorias o bien algunos penetran pobremente
en el tejido prostático. Otro ejemplo lo constituyen
los abscesos, donde el ambiente ácido del mismo no
permite que los antibióticos en este sitio sean efica-
ces. Para que el antibiótico sea efectivo, debe alcanzar
una adecuada concentración en el sitio de la infección
y debe resistir la inactivación por factores físicos o
microbiológicos. En ocasiones la respuesta al anti-
biótico también puede verse afectada por las carac-
terísticas propias del paciente, tal es el caso de los
pacientes con inmunodeficiencias.(6)
EFECTOS ADVERSOS
Los antibióticos son medicamentos que no están
exentos de causar efectos adversos en los pacien-
tes. Las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad
a los antibióticos deben diferenciarse de los efectos
C
12  PAC® Pediatría 8
adversos. Dichas reacciones de hipersensibilidad
pueden ser inmediatas (mediadas por IgE), o retar-
dadas, y por lo general se manifiestan como exante-
ma; aunque en casos graves puede haber anafilaxis.
Se estima en estudios en Estados Unidos que en la
prevalencia de efectos adversos a medicamentos, los
antibióticos representan 19% de todas las visitas a
los servicios de urgencias y 79% de todos los efectos
adversos asociados al uso de antibióticos se clasi-
fican como reacciones alérgicas. Otro aspecto fre-
cuentemente comentado por los pacientes es la apa-
rente alergia a la penicilina; sin embargo, sabemos
que solo alrededor de 10 a 20% de los pacientes que
dicen ser alérgicos a la penicilina lo son realmente.
(6)
Lo anterior es importante tenerlo en consideración
ya que en muchas ocasiones se prescriben antibió-
ticos de mayor espectro por supuestas alergias no
corroboradas a ciertos antibióticos como la penici-
lina. En el caso de alergia corroborada a la penicili-
na, el uso de cefalosporinas no está contraindicado,
ya que a pesar de pertenecer ambos antibióticos al
grupo de los beta-lactámicos, la reacción alérgica
cruzada entre penicilina y cefalosporinas ocurre úni-
camente en 10% de los casos aproximadamente. En
algunos casos, donde el uso del antibiótico al que se
es alérgico es indispensable, se puede recurrir a la
desensibilización, la cual requiere la administración
del antibiótico en dosis progresivamente mayores
dadas por vía oral.
Existen protocolos claramente definidos para la
desensibilización de antibióticos como los beta-lac-
támicos y las sulfonamidas, para lo cual se requiere
el apoyo de un especialista en Alergología. (7)
La toxicidad de los antibióticos no alérgica por
lo general, pero no siempre, se relaciona con dosis
más altas o el uso prolongado del medicamento y es
visible particularmente en pacientes con daño renal
o función hepática alterada. Ejemplo de ello son los
aminoglucósidos, o bien, la neurotoxicidad de las pe-
nicilinas o la neuropatía periférica con el uso prolon-
gado de metronidazol; todos estos efectos adversos
potenciales deben ser considerados al momento de
iniciar un manejo antimicrobiano.
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
Al seleccionar un antibiótico será fundamental con-
siderar la actividad antimicrobiana que posee, ya que
los antibióticos se comportan por una parte como bac-
tericidas (aquellos antibióticos que provocan la muer-
te de los microorganismos); ejemplos de antibióticos
bactericidas son los beta-lactámicos, aminoglucósi-
dos, rifampicina, vancomicina, polimixinas, fosfomi-
cina, las quinolonas y la nitrofurantoína. Otro grupo
de antibióticos tienen efecto bacteriostásico (inhiben
el crecimiento de la bacteria pero el agente infeccioso
permanece viable, de tal manera que una vez suspen-
dido el antibiótico la bacteria tiene la capacidad de re-
plicarse nuevamente). Para la eliminación de las bac-
terias con el uso de antibióticos bacteriostásicos es
necesario contar con un sistema inmunológico com-
petente en el huésped para hacer frente a la infección.
Ejemplos de antibióticos con efecto bacteriostásico
son: tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosa-
midas y las sulfonamidas.
ASOCIACIÓN DE ANTIBIÓTICOS
De manera inicial, y siempre que sea posible, se pre-
ferirá utilizar un solo antibiótico para el manejo de las
enfermedades infecciosas, ya que con esta acción se
evitan riesgos tóxicos innecesarios, se disminuyen las
interacciones farmacológicas, se reducen los costos y
se disminuye la posible aparición de resistencias. Sin
embargo, existen situaciones clínicas en las que se
justifica el uso de dos o más antibióticos en asociación.
Se indica la asociación de antibióticos en ciertos ca-
sos para impedir la resistencia a antibióticos durante
el tratamiento (como en la tuberculosis), o bien como
terapéutica inicial en pacientes inmunodeprimidos, con
infecciones graves o de etiología desconocida donde se
requiere cubrir un amplio espectro. También está in-
dicada la asociación de antibióticos para conseguir un
efecto sinérgico o bien en infecciones mixtas.
En conclusión, son múltiples los factores a consi-
derar al momento de iniciar un manejo antibiótico don-
de siempre se deberá tomar en cuenta: a) el sitio de
infección, b) la gravedad de la misma, c) las condiciones
del paciente, d) las probables etiologías microbianas, e)
la epidemiología local, f) los patrones de resistencia, g)
los efectos adversos de los fármacos, h) los costos, i)
la farmacocinética y farmacodinamia del medicamento,
j) las interacciones medicamentosas y k) los espectros
antimicrobianos de cada antibiótico. Asimismo, es fun-
damental fomentar el uso racional de antibióticos y el
establecimiento de políticas en el uso racional de los
mismos, ya que con ello mejora la calidad de atención
del paciente promoviendo las mejores prácticas en ma-
terias de profilaxis con antibióticos y tratamientos an-
timicrobianos; se optimiza el uso de los recursos utili-
zando los medicamentos más baratos cuando esto sea
posible; se retarda la emergencia y diseminación de
bacterias multirresistentes; se elimina el uso de anti-
bióticos innecesarios o inefectivos y se restringe el uso
de medicamentos caros o innecesariamente de amplio
espectro. (1,6,8)
C
 Antibióticos  13

Penicilinas naturales

La penicilina, aislada del hongo Penicillium notatum por Alexander Fleming en 1928 e in-
troducida a la medicina clínica en 1941 por Florey y Chain, es aún el fármaco de elección
contra muchos microorganismos causantes de diversas infecciones. La penicilina G (ben-
cilpenicilina) tiene diferentes sales que la hacen más estable: a) penicilina G sódica, con alta
solubilidad; b) penicilina G potásica; c) penicilina G procaínica, menos soluble en agua y con
cristales de disolución lenta; d) penicilina G benzatínica o dibencil-etilendiamina (DBED), de
más lenta absorción, y e)penicilina V o fenoximetilpenicilina, que se absorbe por vía oral.9

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción de todas las penicilinas naturales es similar. El primer paso es la
fijación de la penicilina a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), las cuales funcionan
como receptores celulares bacterianos. Una vez fijadas, las moléculas de penicilina
interfieren en la tercera etapa de la síntesis de la pared, inhibiendo la acción de las
enzimas endopeptidasas y glucosidasas involucradas en la síntesis del peptidogluca-
no, el cual protege a la bacteria de los cambios y diferencias de presión osmótica que
debe afrontar. Cuando el peptidoglucano no se produce adecuadamente, la bacteria
puede sufrir lisis y muerte celular.9,10

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
En el cuadro 1 se indica el espectro antimicrobiano de las penicilinas naturales.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Después de la administración intramuscular, la absorción de la mayor parte de las pe-
nicilinas es rápida y completa. La administración junto con los alimentos reduce su ab-
sorción. Estos medicamentos son mínimamente metabolizados y son excretados princi-
palmente por el riñón mediante filtración glomerular. Las penicilinas son dializables.10
La penicilina G benzatínica se administra por vía intramuscular y proporciona un pico
plasmático de 0.34 a 63 µg/mL; su vida media es de siete a nueve días. En el caso de las
penicilinas G sódica y potásica, por la alta solubilidad de estas sales en agua, se pueden
utilizar por las vías oral, intramuscular e intravenosa. Por vía oral es destruida rápidamen-
te por la acidez gástrica y su absorción es irregular y variable (se absorbe máximo 20%).
El pico plasmático es de 1.5 a 2.7 µg/mL a los 30 minutos. A dosis de 50 000 U/kg por vía
intramuscular se obtienen concentraciones de 40 µg/mL con valores detectables luego de
cuatro a seis horas. En los recién nacidos persisten cifras de 1 a 2 µg/mL a las 12 horas.
Por vía intravenosa el pico máximo del medicamento se logra inmediatamente. Las dosis
de 50 000 a 100 000 U/kg aplicadas en carga rápida producen grandes variaciones de con-
centración que van de 400 µg/mL en cinco minutos, hasta valores de 45 µg/mL después de
una hora y de 3 µg/mL luego de cuatro horas. El goteo continuo mantiene concentraciones
estables de 12 a 20 µg/mL. La penicilina G se distribuye en todos los líquidos y tejidos; la

C
14  PAC® Pediatría 8

concentración en el líquido cefalorraquídeo es menor, Cuadro 1. Espectro antimicrobiano de las penicilinas

ya que 250 000 U/kg producen 0.8, 0.7 y 0.3 µg/mL en naturales
el líquido cefalorraquídeo al primero, quinto y décimo Grupo bacteriano Especies
días de tratamiento, respectivamente. La penetración Streptococcus pyogenes, estrepto-
de la penicilina G en las secreciones bronquiales es cocos coco beta-hemolítico del grupo
baja; las concentraciones pico en esputo son de 5 a grampositivos B, Streptococcus pneumoniae y
20% de las séricas; se difunde fácilmente en empie- Streptococcus viridans
mas pleurales y en líquido de ascitis, sinovial y peri- cocos anaerobios Peptococcus y Peptostreptococcus
cárdico. El 30% de la penicilina G se metaboliza en grampositivos
el hígado y se elimina 65 a 70% por la orina (predo- bacilos grampo- Corynebacterium diphtheriae,
minantemente por secreción tubular) y 3 a 5% por la sitivos Bacillus anthracis y lactobacilos
bilis. La vida media es de 30 minutos. bacilos anaero- Clostridium tetani, Clostridium
La penicilina G procaínica se utiliza únicamente bios gramposi- perfringens y Clostridium
por vía intramuscular. El pico plasmático se obtiene a tivos botulinum
las dos horas (1 a 2 µg/mL) con concentraciones ade- bacilos gramne- Neisseria meningitidis y Neisseria
cuadas a las 12 horas y dosis terapéuticas a las 24 ho- gativos gonorrhoeae
ras. La concentración que se obtiene con 50 000 U/kg bacilos anaero- Especies de Fusobacterium sp,
es de 5 a 6 µg/mL en las primeras cuatro horas y 0.4 bios gramnega- Leptotrichia buccalis y Bacteroi-
µg/mL después de 24 horas. La penicilina V potásica tivos des melaninogenicus
alcanza su pico plasmático entre 4.5 y 6 µg/mL a la Treponema pallidum, Leptospira
hora y se reduce a 0.5 µg/mL a las seis horas. La unión sp, Actinomyces israelii, Pasteu-
con proteínas es de 80% y se absorbe hasta 60%.7,9,11 rella multocida, Spirillus minum,
otros
Streptobacillus moniliformis,
Borrelia hermsii y Borrelia
EFECTOS ADVERSOS
burgdorferi

Reacción alérgica inmediata

o reacción anafiláctica
La frecuencia de este tipo de reacción en población
abierta es de aproximadamente 1 por 25 000 trata-
mientos con una mortalidad de 10% (uno por cada
250 000 tratamientos). Esta respuesta ocurre de 2 a
30 min después de la administración; el cuadro clíni-
co se inicia con náusea, vómito, sudación, taquicardia,
broncospasmo, trastornos de la conciencia y estado
de choque. El edema angioneurótico y la urticaria agu-
da son otras formas de reacción aguda. El tratamiento
depende del estado hemodinámico. Si no hay choque
es posible aplicar, por vía subcutánea, 0.2 a 0.5 mL de
solución de adrenalina a razón de 1:1 000, repitién-
dola cada 15 min hasta la recuperación. Cuando hay
choque se utiliza adrenalina por vía intravenosa len-
ta, con verificación de la frecuencia cardiaca; se afora
una ámpula a 10 mL con solución salina isotónica y se
aplica 1 mL de la solución (1:10 000). Cuando persiste
la hipotensión está indicada la dopamina a dosis de 7.5
a 10 µg/kg/min. De forma simultánea con la adrenali-
na se utilizan antihistamínicos o hidrocortisona para
revertir la reacción anafiláctica.
Reacción de urticaria acelerada
Ocurre entre 1 y 72 horas después de la administración,
con cuadro de urticaria, reacción local o espasmo bron-
quial. Su tratamiento se lleva a cabo con antihistamínicos
y, en casos graves, se trata de modo similar a la reacción
anafiláctica sin choque.
Reacción alérgica tardía
a) Enfermedad del suero: ocurre aproximadamente en
2% de los pacientes y aparece entre el séptimo y dé-
cimo días. El cuadro se caracteriza por fiebre, malestar,
urticaria, artralgias, adenopatías y a veces dermatitis
exfoliativa. Su tratamiento en formas no graves es con
antihistamínicos.
b) Anemia hemolítica.
c) Trombocitopenia.
d) Nefropatía. La nefritis intersticial puede manifestarse
entre el sexto y octavo días cuando se utilizan dosis
masivas (por arriba de 24 millones) y se manifiesta por
fiebre, erupción cutánea, eosinofilia, albuminuria y ele-
vación de la creatinina en el suero.
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Esta reacción se distingue por malestar, tos paro-
xística, cefalea y taquicardia; sucede al producirse
la destrucción masiva de bacterias, como ocurre
en la infección por Treponema pallidum aunque tam-
bién se ha observado en leptospirosis, afección por

C

ántrax y ocasionalmente en meningitis meningo-
cócica.
Reacción a la penicilina procaínica
La aplicación accidental de penicilina procaíni-
ca por vía intravenosa ocasiona microémbolos de
procaína al pulmón y al cerebro, con producción
de hiperventilación, dilatación de pupilas, convul-
siones y coma, precedido todo ello por alucinacio-
nes visuales, hipertensión arterial y taquicardia; el
cuadro se debe a la intoxicación del sistema ner-
Antibióticos  15
vioso central y responde al uso de benzodiacepina
(diazepam).
Toxicidad en el sistema nervioso central
Las dosis masivas pueden producir hiperreflexia, mio-
clonías, convulsiones y coma por efecto tóxico directo.
La nefritis intersticial sobreviene con la administra-
ción de dosis altas de penicilina G intravenosa (12 a 36
g diarios). Suele ocurrir ocho días después del trata-
miento y se manifiesta por fiebre, eosinofilia, exante-
ma, albuminuria e incremento de la urea en sangre.7,12
C
16  Antibióticos

Aminopenicilinas

Las aminopenicilinas son derivados semi- sobre la ampicilina. La ampicilina tiene un

sintéticos que se obtienen a partir del ácido
6-aminopenicilánico. Su importancia ra-
dica en que amplían el espectro de la pe-
nicilina natural. En este grupo se encuen-
tran la amoxicilina, ampicilina, ciclacilina
y bacampicilina. Presentan un espectro de
actividad más amplio que las penicilinas
pero son destruidas por beta-lactamasas.
Son bien absorbidos cuando se adminis-
tran por vía oral. Con la ampicilina se ob-
tienen concentraciones plasmáticas de
3 µg/mL (dosis oral 500 mg) y de 7 a 10 µg/
mL (dosis intramuscular 500 mg a 1 g),
mientras que con la amoxicilina se obtienen
concentraciones plasmáticas más altas por
vía oral con igual dosis (4 µg/mL luego de la
administración oral de 250 mg).6,12
Sólo la ampicilina, amoxicilina, epicili-
na y ciclacilina tienen actividad intrínseca
a diferencia de las otras, que una vez en
el organismo, se hidrolizan y se convierten
en ampicilina. Por lo anterior, exceptuan-
do a la amoxicilina y bacampicilina, nin-
guno de los otros fármacos tiene ventaja
grupo hidroxilo que incrementa de manera
importante la absorción oral. Esto permite
reducir la frecuencia de administración de
tres veces al día contra cuatro veces al día
de la ampicilina.
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la síntesis de la pared y son inacti-
vadas por las beta-lactamasas, al igual que
la penicilina G. La diferencia en cuanto a su
espectro antibacteriano en comparación con
la penicilina G se explica por la mayor capa-
cidad para penetrar la pared celular de algu-
nos microorganismos gramnegativos.
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
En el cuadro 2 se indica el espectro antimi-
crobiano de las aminopenicilinas.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN,
METABOLISMO Y ELIMINACIÓN
La absorción oral de la amoxicilina es de
80%, mientras que la de la ampicilina es de
50%. Las aminopenicilinas se unen en 20%

Cuadro 2. Espectro antimicrobiano de las aminopenicilinas

Grupo bacteriano Especies
Cocos grampositivos S. pyogenes, S. pneumoniae, S. milleri, estreptococos de los grupos
B, C y G, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
Bacilos Listeria monocytogenes
grampositivos
Cocos gramnegativos Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae
Otros aerobios Pasteurella multocida
Anaerobios Actinomyces sp, P. melaninogenica, Clostridium sp (no difficile),
Peptostreptococcus sp

C

a proteínas; tienen buena difusión en líquido cefalo-
rraquídeo (13 a 14%, alcanzando niveles terapéuticos
a este nivel), bilis (100 a 3 000%), humor acuoso y lí-
quido amniótico. En oído medio se alcanza una mayor
concentración con amoxicilina. Las concentraciones
máximas en plasma van desde 40 µg/mL, 30 a 60 min
después de una dosis de ampicilina de 20 a 25 mg/kg
por vía intramuscular, hasta 120 µg/mL después de
2 g por vía intravenosa. Las concentraciones máximas en
plasma de amoxicilina varían de 5.5 a 7.5 µg/mL después
de 500 mg por vía oral. A las 12 horas disminuyen de
1 a 5 µg/mL. En general, su vida media es de una hora y
su volumen de distribución es de 0.3 L/kg. El área bajo
la curva (AUC) es de 22 µg/h/mL para amoxicilina y 120
µg/h/mL para ampicilina. Las aminopenicilinas se excre-
tan por vía renal.13,14
En general, se consideran microorganismos
sensibles a los que requieren concentraciones mí-
nimas inhibitorias menores de 1 µg/mL. La amoxi-
cilina permanece un tiempo mayor por arriba de la
concentración mínima inhibitoria (CMI) que otros
beta-lactámicos orales y tiene un índice terapéutico
lo suficientemente alto para proveer una adecuada
actividad contra Streptococcus pneumoniae sensible a
penicilina (menor de 2 no meníngeo y menor de 0.06
Antibióticos  17
meníngeo). La fórmula de liberación prolongada per-
mite la administración de una vez al día para faringi-
tis estreptocócica. La amoxicilina por vía intravenosa
se convierte rápidamente a ampicilina. Las dosis en
otitis media para Streptococcus pneumoniae es de 80 a
90 mg/kg/día.7,15
EFECTOS ADVERSOS
Se presenta diarrea en 3 a 8% de los casos que re-
ciben ampicilina, mientras que con amoxicilina este
signo aparece en 1 a 3% de los enfermos. Es raro el
desarrollo de colitis por Clostridium difficile. También
pueden producir exantema maculopapular (1 a 5%)
que desaparece 12 a 24 horas después de suspender
el medicamento. Los pacientes con infección por el
virus de Epstein-Barr y que reciben ampicilina, 60 a
100% desarrollan exantema, y 15 a 20% de quienes
toman alopurinol. Otros efectos son: nefropatía, in-
cremento de la transaminasa glutamicooxalacética
(TGO) e hipertensión intracraneal benigna, así como
trastornos hematológicos como agranulocitosis, eo-
sinofilia (2%), trombocitopenia (raro) y tiempos de
coagulación prolongados, náuseas y vómitos (2%);
convulsiones (con cifras plasmáticas mayores de 800
µg/mL); cristaluria y fiebre (infrecuente).11,15,16
C
18  Antibióticos

Penicilinas resistentes a penicilinasa

Este grupo de antibióticos comprende las penicilinas resistentes a la penicilinasa de los

estafilococos. Tienen como característica en común su elaboración semisintética, la cual
se obtiene por desaminación de la penicilina G; al ácido 6-aminopenicilánico se le agrega
un radical isoxazolilo. La cadena lateral de estos fármacos se conforma por un grupo acil,
el cual inhibe la acción de las penicilinasas. Éste puede hallarse solo o combinado con un
átomo de cloro o flúor. Estos fármacos son resistentes a la acción del ácido de la secre-
ción gástrica; son menos activos que la penicilina G contra microorganismos sensibles
a ésta (como Streptococcus sp), y su uso debe limitarse al tratamiento de infecciones por
estafilococos productores de penicilinasa.17,18

MECANISMO DE ACCIÓN
Es similar al de la penicilina G, ya que actúan en la tercera etapa de la síntesis de la pared
bacteriana inhibiéndola. Para poder actuar, estas penicilinas requieren del peptidogluca-
no presente en las bacterias grampositivas.17

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Bacterias grampositivas, en particular Staphylococcus aureus y algunos Staphylococcus
coagulasa negativa. Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) contra S. aureus
de algunas de estas penicilinas es la siguiente: cloxacilina, 0.8 µg/mL; dicloxacilina,
1.15 µg/mL; meticilina, 3.1 µg/mL y oxacilina, 1.6 µg/mL.17,19

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Las isoxazolilpenicilinas se absorben muy bien por vía digestiva en el duodeno e íleon. Su
absorción es mejor en ayuno porque alcanzan concentraciones adecuadas en sangre 60
a 90 minutos después de ingeridas. Con 125 mg por vía oral se obtienen concentraciones
plasmáticas promedio de 4.74 µg/mL a los 60 minutos. Estas cifras se incrementan a 17 µg/
mL cuando se administran 500 mg del compuesto.
Estas penicilinas se unen a las proteínas plasmáticas en un porcentaje variable que
va de 90 hasta 96%, según el compuesto. Alcanzan buenas concentraciones en hueso,
articulaciones y líquido pleural (cuando hay inflamación); se encuentran también en la
bilis y el líquido amniótico, y cruzan la barrera placentaria. Penetran de manera errática
al líquido cefalorraquídeo, humor acuoso y sudor.
Se eliminan, fundamentalmente, por la orina mediante filtración glomerular (90%)
y por excreción tubular (10%). Un pequeño porcentaje se elimina por la bilis.12,19

EFECTOS ADVERSOS
La cloxacilina puede producir reacciones de hipersensibilidad así como náusea y diarrea. La he-
patotoxicidad es más común con oxacilina que con otras isoxazolilpenicilinas. Es poco común la
elevación de transaminasas con el uso de cloxacilina y dicloxacilina. Pueden todas ellas producir

C
 Antibióticos  19

opacidad corneal y la cloxacilina es neurotóxica con dosis nefropatía, cistitis hemorrágica y prueba de Coombs
de 18 g al día por vía intravenosa. positiva. La nafcilina produce como efectos adver-
La meticilina puede producir hipersensibilidad, sos: gastroenteritis, fiebre, exantema, aumento de
fiebre y exantema, además de anemia, eosinofilia, la TGO, eosinofilia y neutropenia.

C
20  Antibióticos

Penicilinas antipseudomonas

La característica sobresaliente de este grupo de antibióticos beta-lactámicos es su

actividad antipseudomonas, sobre todo contra Pseudomonas aeruginosa, su espectro
contra enterobacterias y sus cadenas moleculares laterales que facilitan el paso de
estos antimicrobianos a través de los poros o porinas de la pared bacteriana de los
microorganismos gramnegativos. Sin embargo, la producción de beta-lactamasas
producidas por estos patógenos ha venido en aumento lo que reduce la actividad de
estos antimicrobianos como monoterapia.17,20

MECANISMO DE ACCIÓN
Inhiben la tercera fase de la síntesis de proteínas de la pared bacteriana. Hoy se conoce su
afinidad por las proteínas fijadoras de penicilinas (PBP), especialmente por las PBP-3 y
con menor importancia por las PBP-1.17

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
En el cuadro 3 se indica el espectro antimicrobiano de las penicilinas antipseudomonas.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Su absorción por vía intramuscular generalmente es rápida y las concentraciones plas-
máticas pico se alcanzan en una hora; por vía intravenosa la absorción es similar o de
menor tiempo; 5 a 50% se une a proteínas plasmáticas; tienen una adecuada difusión en
sangre, pleura, peritoneo y bilis. La difusión al sistema nervioso central no es adecuada,
aunque aumenta cuando las meninges se encuentran inflamadas. Estas penicilinas se
excretan por vía renal mediante secreción tubular y filtración glomerular; se eliminan
pequeñas cantidades por vía biliar.17,21

EFECTOS ADVERSOS
Producen reacciones de hipersensibilidad semejantes a las de la penicilina: fiebre
(0.5%), exantema (2%) y eosinofilia (2.5%), así como alteraciones hidroelectrolíticas y
acidobásicas como hipernatremia, hipokalemia y acidosis metabólica. Las dosis altas
pueden producir crisis convulsivas (sobre todo en pacientes con insuficiencia renal).
Dentro de las alteraciones hematológicas se encuentran la neutropenia después de dos
semanas de tratamiento, disfunción plaquetaria y acción anticoagulante. Se han descri-
to casos de hepatotoxicidad con incremento de las transaminasas glutamicooxalacética
y glutamicopirúvica, y de la fosfatasa alcalina, en aproximadamente 1% de los sujetos
tratados con mezlocilina (esta alteración es reversible al suspender el tratamiento);
aumento de las bilirrubinas en casi 3% de los pacientes tratados con piperacilina. Otros
efectos pueden ser: náusea, vómito y diarrea; también se han relacionado con colitis
pseudomembranosa, cistitis hemorrágica, dolor y flebitis en el sitio de la aplicación;
hacen positiva la prueba de Coombs. La terapia con piperacilina se ha asociado con

C
 Antibióticos  21

Cuadro 3. Espectro antimicrobiano de las penicilinas antipseudomonas

Antibiótico Espectro
Más activa que la piperacilina contra Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Citrobacter sp,
Apalcilina Klebsiella sp, Enterobacter sp y Proteus sp; otras especies como Burkholderia cepacia, Shawa-
nella putrefaciens, P. fluorescens y Stenotrophomona maltophilia también son sensibles
La ventaja de ésta es que la actividad contra Pseudomonas aeruginosa es superior a la de la
carbenicilina, ticarcilina y mezlocilina; tiene igual acción que mezlocilina contra Bacteroides
Azlocilina
fragilis; es también activa contra Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis y Neisseria
gonorrhoeae
Su espectro incluye Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Proteus rettgeri, Morganella mor-
Carbenicilina
gagnii. Tienen menor sensibilidad Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella sp y Shigella sp
Este medicamento es menos activo que la piperacilina, pero es más activo que la mezlocilina
contra Pseudomonas aeruginosa. Contra otros microorganismos gramnegativos, incluido
Furazlocilina
Haemophilus influenzae y bacterias grampositivas, la acción de este antimicrobiano es similar
a la de la mezlocilina
Es más activa que carbenicilina y ticarcilina contra Escherichia coli, Enterobacter, Proteus vulga-
ris, Proteus rettgeri, Morganella morgagnii, y también es más eficaz que la ticarcilina contra
Mezlocilina
especies de Klebsiella; la actividad contra Serratia marcescens es igual a la de la ticarcilina y
posee buena eficacia contra Acinetobacter calcoaceticus
Tiene acción similar a la de la carbenicilina, mezlocilina y azlocilina contra Pseudomonas
aeruginosa. Eficacia satisfactoria contra Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Entero-
Piperacilina bacter, Serratia, Citrobacter, Salmonella y Shigella, y otras especies de Pseudomonas también
son sensibles. Es poco eficaz contra Staphylococcus aureus no productor de beta-lactamasas,
Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae y Enterococcus faecalis
Su espectro antibacteriano es muy similar al de la carbenicilina, pero es más activa contra
Pseudomonas aeruginosa. Entre las bacterias gramnegativas anaerobias sensibles a carbe-
nicilina y ticarcilina se encuentran Bacteroides melaninogenicus y especies de Fusobacterium.
Ticarcilina
Los microorganismos anaerobios grampositivos sensibles a carbenicilina y ticarcilina a bajas
concentraciones son Peptococcus, Clostridium, Lactobacillus, Actinomyces, Propionibacterium y
Arachnia propionica

el incremento de la incidencia de fiebre y erupción penicilinas se ha descrito el bloqueo neuromuscular

cutánea en los pacientes con fibrosis quística. Dentro por vecuronio cuando éste se usa concomitantemente
de las interacciones medicamentosas de este grupo de con piperacilina.22

C
22  Antibióticos

Cefalosporinas

Pertenecen al grupo de antibióticos beta-lactámicos. El hongo Cephalosporium acremonium

que inició la primera fuente de cefalosporinas fue aislado por Brotzu en el mar, cerca
de aguas servidas en la costa de Cerdeña en 1948. Se verificó que el hongo de Cerde-
ña contenía tres antibióticos definidos: cefalosporina P (activa contra microorganismos
grampositivos), cefalosporina N (activa contra grampositivos y gramnegativos) y cefalos-
porina C (menos potente que la anterior, pero con la misma actividad antimicrobiana).
Las cefalosporinas se asemejan a las penicilinas, ya que tienen en su estructura un anillo
beta-lactámico, pero modificaciones en las posiciones R1, R2, C7 y la posición 1 del ani-
llo de dihidrotiazina le proporciona a la molécula la capacidad para resistir las enzimas
bacterianas. Dos cadenas laterales en posición 3 y 7 afectan a la farmacocinética y el
espectro antibacteriano de las cefalosporinas. Las cefalosporinas se agrupan en cinco
generaciones, las cuales presentan diferentes espectros antimicrobianos (Cuadro 4).12,17,23

MECANISMO DE ACCIÓN
Las cefalosporinas pertenecen al grupo de antibióticos beta-lactámicos con efecto básico
de tipo bactericida. El sitio de acción principal de estos compuestos es la porción externa
de la membrana citoplásmica bacteriana; allí, ésta se une al antibiótico con las proteínas
receptoras o fijadoras del mismo. Posteriormente, esto bloquea la tercera fase de la síntesis
de la pared bacteriana, formación del peptidoglucano, el cual desempeña un papel funda-
mental en la estructura de la bacteria. Después que se pierde la pared, el agua del espacio
extracelular penetra al espacio intracelular por diferencia osmótica y, por lo tanto, hay salida
de elementos intracelulares. Además, se encuentran las enzimas autolíticas (peptidoglucano
hidrolasas), las cuales en forma normal intervienen en la división y crecimiento bacterianos,
pero en las circunstancias descritas actúan como autolisinas.23,24

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Cefalosporinas de primera generación

La cefaloglicina, cefalexina y el cefadroxil se administran por vía oral. La cefradina se utiliza
por las vías oral y parenteral. El resto se usa por vía parenteral. La unión con proteínas es
baja, por lo que su difusión es adecuada. La cefalexina, cefradina y cefadroxilo presentan
como característica un grupo metilo a nivel del sitio R2 confiriéndole su uso por vía oral. La
vida media varía de 30 a 120 minutos. Tienen muy buena difusión en casi todos los tejidos,
excepto en el líquido cefalorraquídeo, humores acuoso y vítreo. Su eliminación es básica-
mente renal y en pequeña proporción por vías biliares.25

Cefalosporinas de segunda generación

Estos medicamentos se pueden administrar por las vías oral y parenteral. Entre los del
primer grupo están: cefaclor, acetil-cefuroxima y cefprozil. El segundo grupo, o de uso

C
 Antibióticos  23

Cuadro 4. Clasificación de las cefalosporinas y espectro antimicrobiano

Generación Ejemplos Espectro antimicrobiano
Orales • Excelente actividad contra estafilococos no
Cefadroxil productores de beta-lactamasas y estreptococos
Cefalexina beta-hemolíticos de los grupos A y B, y alfa-
Cefaloglicina hemolíticos (con excepción de los enterococos,
Cefradina los cuales son resistentes)
• Son sensibles las especies de Clostridium,
Primera generación
Parenterales B. subtilis, Corynebacterium diphtheriae,
Cefaloridina Neisseria gonorrhoeae y Actinomyces israelii
Cefalotina • Pueden ser sensibles: Escherichia coli, Proteus
Cefapirina mirabilis y Klebsiella pneumoniae
Cefazolina

Orales • Los principales microorganismos

Acetil-cefuroxima grampositivos sensibles son: Streptococcus
Cefaclor • Microorganismos gramnegativos:
Cefprozil Haemophilus influenzae tipo b es
Cefuranida sensible; mejor actividad contra Klebsiella
Loracarbef pneumoniae, especies de Proteus,
Enterobacter y Citrobacter que las de
Parenterales primera generación
Segunda generación Cefamandol
Cefmetazol
Cefonicid
Ceforanida
Cefotetán
Cefoxitina
Cefuroxima
Cefuranida
Moxalactan
Tercera generación Orales • Mayor resistencia a las beta-lactamasas
Cefdinir excepto las de espectro extendido
Cefditoren pivoxil • Espectro más amplio contra enterobacterias
Cefetamet pivoxil y microorganismos gramnegativos, como:
Cefixima Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Cefpodoxima Providencia, Enterobacter, Serratia
Ceftibutén marcescens, Salmonella, incluidas Salmonella
typhi, Shigella y Haemophilus influenzae tipo b
Parenterales • Actividad contra Pseudomonas en el caso de
Cefodizima cefoperazona, ceftazidima y cefsulodina
Cefoperazona • Menor eficacia contra grampositivos
Cefotaxima
Cefsulodina
Ceftazidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona
Cefditoren
Cefetamet
Cefmenoxima
Cefpiramida
Cefpodoxima
Latamoxef
Moxalactam

continúa

C
24  PAC® Pediatría 8
Cuadro 4. Clasificación de las cefalosporinas y espectro antimicrobiano, continuación
Generación Ejemplos
Cefepima
Cuarta generación
Cefpiroma
Cefquinoma
Ceftobiprol
Ceftarolina
Quinta generación
parenteral, incluye: cefuroxima, cefamandol, cefoxi-
tina, cefmetazol, cefotiam, cefotetán, cefonicid, cefa-
tricina y ceforanida. Los últimos tres medicamentos
tienen gran afinidad por las proteínas y se unen a las
mismas, por lo que su distribución no es adecuada; su
aplicación aún no se ha generalizado. El resto del grupo
se distribuye satisfactoriamente en todos los tejidos,
excepto en el sistema nervioso central. Loracarbef es-
tructuralmente es idéntico al cefaclor a excepción de
un átomo de azufre que ha sido sustituido por un gru-
po metileno. La única cefalosporina de este grupo que
alcanza concentraciones adecuadas en el líquido cefa-
lorraquídeo es la cefuroxima. La eliminación de estos
medicamentos se realiza principalmente por vía renal.
Cefprozil se absorbe por vía oral, tiene una vida media
de 1.4 horas y se elimina 63% por la orina, principal-
mente. Estos datos sugieren que las infecciones cau-
sadas por microorganismos patógenos muy sensibles
quizá reaccionen a un régimen de dos veces al día y
que los microorganismos menos sensibles tal vez re-
quieran dosis mayores y más frecuentes.10,17,26,27
Cefalosporinas de tercera generación
La administración de estos fármacos por vía parente-
ral puede ser intravenosa o intramuscular; su unión
a proteínas no es alta, por lo que su distribución en
los tejidos es adecuada; a diferencia de las de pri-
mera y segunda generaciones, su difusión hacia el
sistema nervioso central es muy buena, excepto la
de la cefoperazona, cuya concentración en el líquido
cefalorraquídeo es de 3% con respecto a los valores
plasmáticos. En relación con la eliminación, ésta es
básicamente renal, con excepción de la cefoperazona
y ceftriaxona cuya eliminación ocurre por vías biliares.
La vida media varía de 60 a 180 minutos, excepto la
C
Espectro antimicrobiano
• Tienen actividad contra microorganismos
grampositivos y productores de beta-
lactamasas de clase I que inactivan a las
cefalosporinas de tercera generación
• Estas enzimas son elaboradas, en particular,
por Enterobacter y por Pseudomonas
• Las cefalosporinas de quinta generación tienen
actividad contra Staphylococcus aureus
meticilino resistentes
• Streptococcus pneumoniae penicilino
resistentes
• Enterocococus faecalis sensibles y resistentes a
la vancomicina
de la ceftriaxona, que tiene una vida media de seis a
ocho horas. Cefdinir se absorbe rápida y eficazmen-
te cuando se administra por vía oral en cápsulas o
suspensión; en los adultos alcanza su concentración
máxima en plasma de 1.6 μg/L después de la primera
dosis de 300 mg y de 2.8 μg/L a 600 mg a tres horas de
administración del fármaco; en pacientes pediátricos
alcanza su concentración máxima, después de dosis
de 3.8 a 14 mg/kg, de 2.3 µg/L después de la prime-
ra dosis a 7 µg/L; en ambos la absorción disminuye
si se ingiere con alimentos ricos en grasas. Se une de
60 a 73% a las proteínas plasmáticas y ha mostrado
una distribución de 31 a 41% en la mucosa bronquial,
además de ser excelente en la mucosa amigdalina, de
senos paranasales y del oído medio. Se elimina por la
orina sin cambios y su vida media es de 1.2 a 1.5 horas
en niños y de 1.5 a 1.7 horas en adultos.28,29
Respecto a la cefodizima, su administración es por
vía intravenosa o intramuscular y la vida media es de 3.8 ±
0.3 horas; una hora después de una dosis intramus-
cular de 25 mg/kg, se alcanzan concentraciones plas-
máticas pico de 54.5 µg/mL, que disminuyen paula-
tinamente, y 12 horas después aún se detectan 0.42
µg/mL. Quince minutos después de la administración
intravenosa se alcanzan 143.5 µg/mL y luego de 12 ho-
ras las cifras son de 1.5 µg/mL. La biodisponibilidad
de la preparación intramuscular es de 86 a 98%. Tiene
buena penetración en el oído medio, amígdalas, pul-
món, líquido pleural, próstata, sistema hepatobiliar,
así como en el aparato genital femenino.30 Ochenta y
uno por ciento de este fármaco se une a las proteínas,
y la principal vía de eliminación es la renal.
El cefprozil se absorbe por vía oral, tiene una vida
media de 1.4 horas y se elimina 63% por la orina, prin-
cipalmente. Estos datos sugieren que las infecciones

causadas por microorganismos patógenos muy sen-
sibles quizá reaccionen a un régimen de dos veces al
día y que los microorganismos menos sensibles tal vez
requieran dosis mayores y más frecuentes.31
La ceftizoxima se administra por vía intravenosa o
intramuscular y su vida media es de aproximadamente
1.4 horas; una hora después de una dosis intramus-
cular de 0.5 g, se alcanza una concentración pico de
13.7 µg/mL que disminuye de manera paulatina; sin
embargo, después de aplicar 2 g por vía intravenosa
las concentraciones son de 150 µg/mL. Su vida media
es mayor que la de la cefotaxima, por lo que puede
administrarse cada ocho horas. Su unión a proteínas
es de aproximadamente 31%; no penetra de forma
adecuada al líquido cefalorraquídeo cuando las me-
ninges no están inflamadas, pero en la mayoría de los
pacientes con meningitis bacteriana se encuentran
valores terapéuticos en el líquido cefalorraquídeo.
En algunos estudios se han medido concentraciones
hasta de 29 µg/mL. Esta cefalosporina atraviesa la
placenta y penetra de manera adecuada al líquido si-
novial, pericardio y humor acuoso. La ceftizoxima no
se metaboliza en el organismo; entre 70 y 100% de
la dosis se excreta por la orina, tanto por filtración
glomerular como por secreción tubular; el probene-
cid puede mantener las concentraciones plasmáticas
en 50% ya que bloquea parcialmente la secreción tu-
bular renal; en el individuo anúrico debe ajustarse la
dosis.17 Diez por ciento del fármaco se excreta por vía
biliar; puede eliminarse por hemodiálisis y, de mane-
ra parcial, por diálisis peritoneal.
El cefdinir se absorbe rápida y eficazmente cuan-
do se administra por vía oral en cápsulas o suspen-
sión; en los adultos alcanza su concentración máxima
en plasma de 1.6 µg/L después de la primera dosis de
300 mg y de 2.8 μg/L a 600 mg a tres horas de admi-
nistración del fármaco; en pacientes pediátricos al-
canza, después dosis de 3.8 a 14 mg/kg, su concen-
tración máxima de 2.3 µg/L después de la primera
dosis a 7 µg/L; en ambos la absorción disminuye si
se ingiere con alimentos ricos en grasas. Se une de
60 a 73% a las proteínas plasmáticas y ha mostrado
una distribución de 31 a 41% en la mucosa bronquial,
además de ser excelente en la mucosa amigdalina,
de senos paranasales y del oído medio. Se elimina
por la orina sin cambios y su vida media es de 1.2 a
1.5 horas en niños y de 1.5 a 1.7 horas en adultos.32
Después de su administración por vía oral, el ce-
fditoren pivoxil se absorbe del tubo digestivo e hidro-
liza por estearasas a cefditoren. Su forma activa al-
canza una concentración plasmática máxima de 1.8 ±
0.6 µg/mL después de una dosis de 200 mg; su unión
Antibióticos  25
a proteínas es de 88% y se elimina en 99% por vía
renal. La concentración en el tejido amigdalino co-
rresponde a 3 a 12% de las concentraciones séricas.
Aún no se han determinado las concentraciones que
alcanza en el sistema nervioso central.33
Después de la administración oral junto con
alimentos, el cefetamet pivoxil tiene una biodispo-
nibilidad de 50%. Luego de cuatro horas de la ad-
ministración de una dosis de 500 mg se encuentran
concentraciones plasmáticas de 4.1 ± 0.7 µg/mL. El
cefetamet pivoxil se metaboliza de manera rápida y
completa a cefetamet activo durante su paso por la
mucosa intestinal o en su primer paso por el hígado.
La vida media de eliminación es de 2 a 3 horas. Más
de 90% de la dosis que se absorbe se excreta por la
orina como cefetamet activo. Se debe modificar
la dosis en pacientes con insuficiencia renal.34
Después de la administración oral de una dosis de
200 mg de cefixima, las concentraciones plasmáticas
pico se alcanzan en las tres a cuatro horas posteriores
a la toma y son de 2.0 a 2.6 µg/mL. Las concentraciones
plasmáticas no se modifican con los alimentos. No se
ha demostrado la acumulación de antibiótico después
de la administración de 200 mg dos veces al día o 400
mg una vez al día durante 15 días. En niños, la farma-
cocinética de la cefixima a 8 mg/kg es similar a la que
se observa en adultos a la dosis de 400 mg. La biodis-
ponibilidad es de 40% para cápsulas de 400 mg, de 48%
para cápsulas de 200 mg y de 52% para la suspensión.
De tres a cinco horas después de una sola dosis de 100
mg, las concentraciones en las amígdalas y los senos
maxilares son de 0.2 a 0.8 µg/mL y de 0.5 a 1.05 µg/
mL, respectivamente, mientras que las concentracio-
nes de 0.04 a 0.06 µg/mL se encuentran en el esputo
luego de seis a ocho horas de la administración de una
dosis de 100 mg. Se han observado valores de 0.09 a
1.46 µg/mL en el oído medio después de una o varias
dosis de 100 mg. En la bilis se obtienen altas concen-
traciones. Las concentraciones de cefixima en plasma
del cordón umbilical son de 15 a 30% de la concen-
tración plasmática materna a las 0.5 y 5 horas des-
pués de una dosis de 100 mg. La unión de cefixima
a proteínas es de 70% en sujetos sanos. No se han
identificado metabolitos biológicamente activos en el
plasma y la orina, y aproximadamente de 12 a 20% de
éstos se recupera sin cambios en la orina. Se han in-
formado concentraciones urinarias máximas, en pro-
medio, de 73, 107 y 164 µg/mL después de una dosis
única de 100, 200 y 400 mg, respectivamente. La eli-
minación renal ulterior a una dosis intravenosa es de
4.4 L/h. La depuración renal después de la administra-
ción oral es de 9.7 y 11.4 L/h posterior a las dosis de 200 a
C
26  PAC® Pediatría 8
400 mg, respectivamente. La vida media es de tres ho-
ras y se prolonga en pacientes con insuficiencia renal,
por lo que la dosis se debe modificar.34,35
Respecto a la cefpodoxima, tras administrar una do-
sis oral de 200 mg, la concentración plasmática pico es
de 2.6 µg/L.
La vida media de esta cefalosporina es de 2.3 horas;
tiene buena distribución en todo el organismo y buena
penetración en exudados inflamatorios. En apariencia,
la absorción no se afecta por la ingestión concomitante
de alimentos. La eliminación es por la orina y se obtie-
nen buenas concentraciones urinarias.36,37
Después de la administración oral de ceftibuten, la
absorción es rápida y casi completa (90%). Su absorción
es independiente de los alimentos y se detecta en plas-
ma 30 minutos después de ser ingerido; tiene una vida
media plasmática de dos a cuatro horas; su unión a las
proteínas plasmáticas es de 62 a 64%; penetra rápida-
mente en los líquidos y tejidos del organismo; se excreta,
sobre todo, en la orina, alcanzando una excreción total de
casi 80% dentro de las primeras 24 horas.34,38
Cefalosporinas de cuarta generación
Desde el punto de vista estructural la cefepima es una
metoxiamino-aminotiazolilo cefalosporina y, por lo
tanto, es similar a cefotaxima, ceftriaxona y ceftizoxi-
ma. Difiere de las anteriores por tener un grupo cua-
ternario N-metil-pirrolidina en la posición 3, el cual
le confiere un aumento en la actividad bactericida por
su rápida penetración por los canales porínicos de la
membrana externa de los microorganismos gram-
negativos. Se considera una cefalosporina de cuarta
generación, altamente estable a las beta-lactamasas.
Después de la administración oral, la absorción es
rápida y casi completa (90%). Su absorción es inde-
pendiente de los alimentos y se detecta en plasma 30
minutos después de ser ingerida; tiene una vida media
plasmática de dos a cuatro horas; su unión a las proteí-
nas plasmáticas es de 62 a 64%; penetra rápidamente
en los líquidos y tejidos del organismo; se excreta, so-
bre todo, en la orina, alcanzando una excreción total de
casi 80% dentro de las primeras 24 horas.39
La cefpiroma es una cefalosporina con un espec-
tro amplio, incluye cepas que con frecuencia son re-
sistentes a las cefalosporinas de tercera generación,
ya que se une débilmente a las beta-lactamasas.
Tiene dos grupos: uno aminotiazolil-metoxiimino en
la posición 7 del núcleo cefem y amonio cuaternario,
el cual lo distingue de las cefalosporinas de “tercera
generación” que con frecuencia se prescriben. Se ad-
ministra por vía parenteral; después de aplicar 1 g en
10 mL de agua en inyección intravenosa se alcanzan
concentraciones de 20 µg/L en el plasma a la hora, y
a las 12 horas aún hay valores de 1 µg/L; la vida me-
dia de eliminación en plasma es de 1.8 a 2.2 horas; la
fijación a las proteínas plasmáticas es menor de 10%
y es independiente de la dosis. Se observa penetra-
ción rápida en diversos tejidos y líquidos del cuerpo,
como próstata, mucosa bronquial, líquido intersticial y
peritoneal, así como en meninges inflamadas y no in-
flamadas. Las concentraciones plasmáticas pico son
superiores a las concentraciones mínimas inhibitorias
de los microorganismos patógenos que se encuentran
comúnmente. Su eliminación es por vía renal y requie-
re ajuste en pacientes con insuficiencia renal.39-41
Cefalosporinas de quinta generación
La ceftarolina es un beta-lactámico de reciente apa-
rición, perteneciente a las cefalosporinas de quinta
generación, lugar que comparte con el ceftobiprol.
Fue descubierta en 2003 por Ishikawa y colabora-
dores en Osaka, Japón y aprobada en septiembre de
2010 por la Food and Drug Administration (FDA) de los
Estados Unidos para el tratamiento de infecciones
de piel y tejidos blandos complicadas, así como para
el manejo de la neumonía adquirida en la comuni-
dad. El desarrollo de la ceftarolina surgió a raíz de
modificaciones en la estructura del cefozopran, una
cefalosporina de cuarta generación. Este recien-
te antibiótico de amplio espectro muestra actividad
potente contra muchos microorganismos debido a
su alta afinidad por las proteínas fijadoras de peni-
cilina (PBP), específicamente la PBP2a (presente en
Staphylococcus aureus meticilino resistente [SAMR]) y
la PBP2x (presente en Streptococcus pneumoniae re-
sistente a penicilina). Este medicamento se adminis-
tra como profármaco en forma de fosamil ceftaroli-
na, ya que la ceftarolina por sí sola es poco soluble
en agua. Una de sus cadenas laterales contiene un
grupo alkoximino en el carbono 7 lo cual le confiere
su actividad anti-SAMR al hacerla afin a la PBP2a.
La presencia de un anillo 1,2,4-tiadiazol, favorece
la penetración en los microorganismos gramnegati-
vos y favorece la afinidad por las transpeptidasas lo
cual evita la síntesis de la pared bacteriana. La cefta-
rolina se une a las cuatro PBP presentes en S. aureus,
con una mayor afinidad por PBP2a lo cual la hace ac-
tiva contra las cepas de SAMR. De igual manera, la
ceftarolina se fija a las PBP3, 1A, 1B, 2x, 2A/B de S.
pneumoniae. La ceftarolina es insoluble en agua por
lo que se administra en forma de fosamil ceftarolina
para favorecer su absorción. El volumen de distribu-
ción de la ceftarolina es 28.3 L (0.37 L/kg). Su unión a
proteínas es menor a 20%. La fosamil ceftarolina es
C

una prodroga que rápidamente se convierte, durante
la infusión intravenosa a través de fosfatasas endó-
genas, en su metabolito bioactivo ceftarolina; mien-
tras que su metabolito inactivo es la ceftarolina-M-1.
La vía principal de excreción es renal con un poco de
eliminación por vía fecal. La vida media del metabo-
lito activo es 2.6 horas. Se alcanza un efecto bacte-
riostásico cuando la concentración de fármaco libre
excede la concentración mínima inhibitoria (CIM) en
30% durante el intervalo de las dosis para estafiloco-
cos y en 40% para bacilos gramnegativos.42-44
El amplio espectro antimicrobiano de ceftobiprol
se debe a la capacidad de inhibir las proteínas fijado-
ras de penicilina (PBP) en bacterias gramnegativas
y grampositivas. Una de sus características más in-
teresantes es su capacidad de inhibir los estafiloco-
cos resistentes a meticilina (SAMR), los cuales tie-
nen un petidoglucano traspeptidasa suplementario,
PBP2’ (PBP2a), diferente a las proteínas ligadoras
de penicilina habituales y es responsable de la re-
sistencia a la meticilina. PBP2’ es codificada por el
gen mecA que es parte de los elementos cromosó-
micos del estafilococo y así evita la destrucción por
acción de los antibióticos beta-lactámicos. Aunque
la mayor parte de los antibióticos beta-lactámicos
no inhiben de manera satisfactoria PBP2’, ceftobi-
prol se une eficientemente a este sitio y forma un
complejo estable, lo que le confiere la caracterís-
tica de ser resistente a la hidrólisis. Además, inhi-
be PBP2x en S. pneumoniae resistente a penicilina,
así como la PBP3 y otras PBP en ciertas bacterias
gramnegativas como E. coli y P. aeruginosa. Después
de la administración de 125 mg a 1 g de ceftobiprol,
el fármaco es metabolizado rápidamente a ceftobi-
prol y el profármaco no es cuantificable al terminar
la infusión. En voluntarios sanos las concentracio-
nes medias plasmáticas son de 30 minutos, con
aclaración bifásica después de una distribución rá-
pida en la circulación sistémica y otros tejidos. El
volumen de distribución es de 15 a 18 L, lo que de-
muestra que se distribuye en prácticamente todo el
líquido extracelular. Después de administrar dosis
repetidas del fármaco durante ocho días, no se ob-
servó acumulación en el plasma; la vida media de
eliminación (t1/2) es de tres a cuatro horas. El cef-
tobiprol se une a proteínas en 16%.
El ceftobiprol penetra adecuadamente al tejido
respiratorio, en el líquido intracelular y extracelular.
Las concentraciones del fármaco en el tejido epite-
lial pulmonar exceden las concentraciones mínimas
inhibitorias (CMI) requeridas para inhibir a S. aureus
(60 a 94% del fármaco libre en plasma) y en el tejido
Antibióticos  27
pulmonar se estima en 25%. El ceftobiprol se excreta
principalmente en la orina, recuperando el principio
activo en 82 a 88% en las primeras 24 horas después
de que se administró el fármaco. En los pacientes con
disminución de la función renal se requiere ajustar la
dosis. Actualmente no se dispone de datos para ha-
cer recomendaciones en pacientes en tratamiento
con hemodiálisis.45
Debido a que los antibióticos beta-lactámicos
muestran una actividad antimicrobiana tiempo de-
pendiente, se ha comprobado que después de admi-
nistrar 500 a 750 mg de ceftobiprol, el tiempo que la
concentración total del antibiótico permanece supe-
rior a 4 µg/mL (CMI con las cuales se inhibe el 100%
de los estafilococos resistentes a meticilina) es de
cinco a siete horas y de siete a nueve horas para cada
dosis, respectivamente, lo que satisface los requeri-
mientos de exposición bactericida cuando el fármaco
se administra cada ocho horas.
EFECTOS ADVERSOS
Cefalosporinas de primera y segunda
generación
Generalmente presentan poca toxicidad, el porcen-
taje de reacciones de hipersensibilidad es similar al
de las penicilinas. Tienen reacción cruzada con es-
tas últimas en 3 a 5%; también se han descrito re-
acciones en el sitio de aplicación, como dolor local
o flebitis. Existen informes de trastornos renales y
hematológicos. Con respecto a estos últimos, se ha
encontrado la prueba de Coombs positiva en 3% de
los casos, así como leucopenia y trombocitopenia re-
versibles.17,24,25
Cefalosporinas de tercera generación
Es similar a la descrita para las cefalosporinas de
primera generación; sin embargo, existen otros me-
canismos tóxicos. Las cefalosporinas de elimina-
ción biliar, como cefoperazona y ceftriaxona, pueden
eliminar la flora bacteriana intestinal y esto genera
disminución de la síntesis de vitamina K y, por con-
siguiente, se produce hipoprotrombinemia. También
ocurre síndrome de proliferación bacteriana debido
a la destrucción de la flora intestinal, además el uso
de ceftriaxona se ha asociado a la formación de lodo
biliar. Con cefodizima se han informado efectos co-
laterales en 2 a 8% de los casos. Las alteraciones
más frecuentes incluyen las siguientes: gastroin-
testinales, con una frecuencia de 1.7%, que son de
leves a moderadas, entre las que destaca el vómi-
to; reacciones cutáneas en 1.9% de los pacientes,
C
28  PAC® Pediatría 8
como exantema o eritema; neurológicas en 0.5%
de los casos y siempre han sido leves; se han ob-
servado alteraciones reversibles en las pruebas de
laboratorio (leucopenia, neutropenia, anemia, trom-
bocitosis, incremento de la creatinina plasmática,
transaminasas glutamicooxalacética y glutamico-
pirúvica, fosfatasa alcalina y bilirrubinas). Con la
ceftizoxima puede aparecer eritema por hipersen-
sibilidad, al igual que eosinofilia, fiebre, incremento
transitorio de la transaminasa glutamicooxalacéti-
ca y de la fosfatasa alcalina, e hipoprotrombinemia.
Con menor frecuencia ocurre trombocitosis o trom-
bocitopenia y neutropenia, y son casi excepcionales
la diarrea, náusea y vómito, incremento transitorio
de la urea y creatinina en el plasma, así como la
prueba de Coombs positiva. El cefdinir por lo gene-
ral es bien tolerado por todos los grupos de edad;
sin embargo, cuando sobrevienen fenómenos ad-
versos son gastrointestinales; los más comunes
son diarrea, náuseas, vómito y pseudocolitis. El
cefditoren pivoxil puede producir diarrea, náusea,
cefalea, dolor abdominal, dispepsia, vómito y co-
litis pseudomembranosa. Respecto a la cefixima,
los efectos colaterales que se informan son de
grado leve a moderado y transitorios. La diarrea y
los cambios en la consistencia de las heces son los
más frecuentes (13.8 y 13.5%, respectivamente).
La diarrea es más frecuente en pacientes adultos
que reciben una sola dosis al día (15.3%) que en los
que consumen dos dosis diarias (10.3%). Esto no
se ha demostrado en niños. Las dos terceras par-
tes de los enfermos a quienes se les administra
cefixima experimentan los efectos colaterales en
el transcurso de los cuatro primeros días de trata-
miento. En tanto que con cefbpodoxime los efectos
colaterales son mínimos y transitorios; entre los
principales están diarrea, cambio en la consisten-
cia de las heces, náusea, vómito, dolor abdominal,
exantema y astenia. En los pacientes tratados con
cefpodoxima se ha reportado, de manera transitoria
neutropenia, eosinofilia y alteraciones de las enzi-
mas hepáticas.
Los efectos colaterales más frecuentes del cefti-
buten son náusea (3%), diarrea (3%), cefalea (2%), y
casi nunca dispepsia, gastritis, vómito, dolor abdomi-
nal y mareos.23,24,28,36,38
Cefalosporinas de cuarta generación
En 5% de los pacientes que recibieron cefepime, se
observa exantema y, con menor frecuencia, incre-
mento de transaminasas, plaquetas y eosinófilos sin
manifestación clínica. Es un medicamento muy bien
tolerado.41
Cefalosporinas de quinta generación
En los estudios clínicos se han reportado formación
de cristales urinarios, aumento de creatinfosfocina-
sa, cefalea, náusea e insomnio.44,45
C
 Antibióticos  29

Inhibidores de beta-lactamasas

El mecanismo más importante de resistencia bacteriana a los antibióticos es la produc-

ción de las enzimas beta-lactamasas que hidrolizan el enlace amida del anillo beta-lac-
támico, lo cual origina un compuesto sin capacidad antibacteriana. El número de mi-
croorganismos que produce este tipo de enzimas ha aumentado con el paso del tiempo,
tanto para microorganismos grampositivos como para gramnegativos. Se han estudiado
muchos inhibidores de las enzimas beta-lactamasas, de los cuales uno constituye un pro-
ducto natural de Streptomyces clavuligerus (ácido clavulánico) y otro es totalmente sintético
(sulbactam). Otros inhibidores de beta-lactamasas son el tazobactam y brobactam.
Los inhibidores de beta-lactamasas poseen una estructura química similar a los anti-
bióticos, no obstante tienen actividad antibacteriana deficiente. Cuando se combinan con
un antibiótico beta-lactámico restauran su actividad sobre microorganismos resistentes
a éste, si el mecanismo principal de resistencia es la producción de beta-lactamasas. El
ácido clavulánico se ha combinado con amoxicilina o ticarcilina; el sulbactam, con ampi-
cilina o cefoperazona, y el tazobactam con piperacilina.15,17,21

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
En el cuadro 5 se indica el espectro antimicrobiano de los inhibidores de las beta-lactamasas.

ÁCIDO CLAVULÁNICO

Mecanismo de acción
Por sí solo tiene una actividad antibacteriana escasa. Su importancia clínica radica en su
capacidad para inhibir en forma irreversible y progresiva a varias bacterias al inactivar
su sitio de acción. Dicho efecto es más notorio en las beta-lactamasas II, III, IV y V (sobre
todo, penicilinasas) de Richmond-Sykes y en las producidas por estafilococos. Actúa tam-
bién contra la beta-lactamasa tipo VI, cefalosporinasas producidas por algunas especies
de Bacteroides. Su actividad es nula en las beta-lactamasas de tipo I producidas por Pseu-
domonas aeruginosa, Serratia sp y Enterobacter cloacae.

Absorción, distribución, metabolismo y eliminación

Su absorción intestinal es buena aun con alimentos. Alcanza valores plasmáticos en pro-
porción similar a los de los beta-lactámicos con que se ha combinado. Su distribución en
los tejidos corporales es similar a la del beta-lactámico acompañante. Treinta por ciento
se une con proteínas plasmáticas. En el líquido cefalorraquídeo alcanza concentraciones
subterapéuticas. Su depuración es rápida, se elimina sobre todo por vía renal en forma
activa (70%), por lo que sus concentraciones en orina son altas. Se metaboliza en el hí-
gado (17 a 28%). Su vida media es de 1.17 a 1.46 horas y el pico plasmático es de 1.45 µg/
mL. En términos generales las propiedades farmacocinéticas del inhibidor y del beta-
lactámico son similares.15

C
30  PAC® Pediatría 8

Cuadro 5. Espectro antimicrobiano de los inhibidores de beta-lactamasas

Inhibidor de beta-lactamasas Espectro antimicrobiano
Restaura la actividad de los beta-lactámicos contra microorganismos productores
de beta-lactamasas tipos II a VI, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Enterobacter aerogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria
Ácido clavulánico
gonorrhoeae, especies de Proteus, Acinetobacter, Bacteroides fragilis, estreptoco-
cos anaerobios, Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis. No origina
este efecto sobre microorganismos productores de beta-lactamasa tipo I
Al restaurar la actividad de los beta-lactámicos en microorganismos productores de
beta-lactamasa tipos II a VI, su espectro incluye microorganismos patógenos, como:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Haemophilus influen-
Sulbactam zae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, especies de Proteus, Acinetobacter,
Bacteroides fragilis, estreptococos anaerobios, Staphylococcus aureus y Staphylococcus
epidermidis. Es inactivo contra microorganismos productores de beta-lactamasa
tipo I, como Pseudomonas aeruginosa, Serratia y Enterobacter cloacae
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobac-
ter, Serratia, Citrobacter, Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Acinetobacter, Neisseria gonorrhoeae, Bacteroides fragilis, Staphylo-
coccus aureus y Staphylococcus epidermidis. Actúa también contra algunos
Tazobactam
microorganismos anaerobios, como Bacteroides fragilis y especies de Peptos-
treptococcus. En estudios in vitro se ha demostrado actividad sinérgica entre
piperacilina-tazobactam y aminoglucósidos contra Pseudomonas aeruginosa
multirresistente

Efectos adversos Absorción, distribución, metabolismo

En general, es bien tolerado; sus efectos tóxicos son
leves. Los más frecuentes son de tipo gastrointes-
tinal: diarrea (4.1%), náusea (3.0%) y vómito (1.8%).
Otros efectos colaterales son: infecciones sobrea-
gregadas (1.0%), prurito, eosinofilia transitoria e in-
cremento leve de transaminasas plasmáticas.
SULBACTAM
Mecanismo de acción
Compuesto derivado del núcleo básico de la penicili-
na, con estructura química similar a ésta que carece
de actividad antibacteriana intrínseca; es un potente
inhibidor de las beta-lactamasas; protege a los an-
tibióticos beta-lactámicos de la hidrólisis por estas
enzimas, con lo cual se restaura la actividad de los
antimicrobianos sobre microorganismos produc-
tores de beta-lactamasas, siempre que éste sea el
mecanismo principal de resistencia. Las beta-lacta-
masas tipos II a V y las producidas por estafilococos
son fuertemente inhibidas; también actúa en las be-
ta-lactamasas tipo VI; no obstante, su acción en las
del tipo I es prácticamente nula. A pesar de que su
estructura química es muy parecida a la de los anti-
bióticos beta-lactámicos, su actividad antibacteriana
es mínima.15
y eliminación
Se absorbe adecuadamente en el intestino, aun
en presencia de alimentos. Cuando se administra
por vía oral se encuentra en forma de profármaco,
llamado sultamicilina, que después de absorberse
libera sulbactam y ampicilina. Se usa con ampicilina
en una relación de 1:2; los dos compuestos mues-
tran un margen cinético y vida media muy similares.
Cuando se aplica por vía intravenosa a dosis de 12.5
y 25 mg/kg, se alcanzan valores plasmáticos de 1.65 y
1.77 µg/mL, respectivamente. En el peritoneo y el
líquido de la vesícula biliar logra concentraciones
similares o mayores a las plasmáticas. En el líqui-
do cefalorraquídeo se alcanzan concentraciones te-
rapéuticas de 4.4 µg/mL en meninges inflamadas
(aproximadamente 30% de los valores plasmáticos).
Se excreta por el riñón en forma activa. Puesto que
en la orina se recupera de 75 a 80% de la dosis admi-
nistrada, se logran altas concentraciones urinarias.
Se excreta por la bilis en pequeñas cantidades que
alcanzan valores terapéuticos. En relación de 1:2 con
ampicilina ha demostrado buena respuesta antibac-
teriana. El preparado de 1:667 para procesos infec-
ciosos graves puede ser muy útil.
El sulbactam también se encuentra unido a la
amoxicilina, en una relación de 1:1, con lo que se lo-

C

gra una alta actividad bactericida contra el neumo-
coco. Cuando se administra por vía oral a dosis de
50 y 50 mg/kg/día, la concentración sérica media de
amoxicilina es de 10.97 µg/mL.17
Efectos adversos
En general es bien tolerado. En un estudio de 1 764
pacientes tratados con sulbactam se encontraron los
siguientes efectos colaterales: dolor en el sitio de la
inyección (3.6%), diarrea (1.9%), flebitis (1.2%) y náu-
sea (0.7%). Se ha informado con menor frecuencia
prurito, resequedad de la piel, incremento leve de
transaminasas y eosinofilia transitoria.
TAZOBACTAM
Mecanismo de acción
El tazobactam es un potente inhibidor de las beta-
lactamasas que protege a los antibióticos beta-
lactámicos de la hidrólisis por estas enzimas. La
piperacilina es un derivado de la piperacina y es un
antibiótico beta-lactámico con amplio espectro que
inhibe la tercera fase de la formación de la pared
celular bacteriana; tiene afinidad por las proteínas
fijadoras de penicilinas (PBP), especialmente por
las PBP-3. La relación 8:1 de tazobactam y pipera-
cilina mantiene una adecuada farmacocinética.15
Antibióticos  31
Absorción, distribución, metabolismo
y eliminación
La piperacilina y el tazobactam se absorben satisfac-
toriamente cuando se administran por vía intramus-
cular, con biodisponibilidad absoluta de 71% para
piperacilina y de 83% para tazobactam. Después de
una dosis de 4 g de piperacilina y 500 mg de tazobac-
tam por vía intravenosa, se alcanza una concentra-
ción plasmática de piperacilina a los 30 minutos y a
las cuatro horas de 165 µg/mL y 7 µg/mL, respecti-
vamente; la concentración de tazobactam lograda en
ese mismo tiempo es de 17.9 µg/mL y de 0.9 µg/mL.
La vida media de eliminación es de una hora. Tiene
adecuada penetración en tejidos y líquidos corporales,
incluidos mucosa intestinal, vesícula biliar, pulmones
y bilis. Se elimina principalmente por el riñón median-
te filtración glomerular y secreción activa. Por la orina
se excreta casi 69% de la dosis utilizada sin cambios.
Se requiere modificación del intervalo de administra-
ción con base en la depuración de creatinina.15
Efectos adversos
Se han observado algunas reacciones secundarias,
como flebitis (0.2%), tromboflebitis (0.3%), diarrea (3.8%)
y otras menos frecuentes en porcentaje muy bajo de
0.1%, como alteraciones hematológicas (leucopenia, eo-
sinofilia, trombocitopenia y prueba de Coombs positiva).
C
32  Antibióticos

Carbapenémicos

Los carbapenémicos son antibióticos beta-lactámicos con un amplio espectro de actividad.

Los más antiguos, como el imipenem o el panipenem, son susceptibles a la degradación
por la enzima deshidropeptidasa-1 (DHP-1) situada en los túbulos renales y por lo tanto
es necesaria la administración concomitante de un inhibidor de la DHP-1 como la cilasta-
tina. Carbapenémicos de clase más reciente como meropenem, ertapenem y doripenem
han demostrado una mayor estabilidad a la DHP-1 y se administran sin un inhibidor de la
DHP-1. El primer carbapenémico descubierto fue la tienamicina en la década de 1970, un
compuesto producido por el aceite de Streptomyces catleya. La naturaleza inestable de esta
molécula llevó al desarrollo de un derivado N-formimidoil, llamado imipenem.24
Los carbapenémicos son antibióticos beta-lactámicos que difieren de las penicilinas en
que poseen un átomo de carbono reemplazando al grupo sulfuro en la posición 1, así como
una unión no saturada entre C2 y C3 en la estructura de un anillo de cinco componentes. El
amplio espectro de los carbapenémicos se asocia a su resistencia intrínseca a todas las beta-
lactamasas.46
Se han desarrollado nuevos carbapenémicos aún no autorizados por la FDA y bajo
estudios de fase III con mayor cobertura sobre todo contra grampositivos como es el
caso del tomopenem con actividad contra S. aureus y S. epidermidis meticilino resistente
y P. aeruginosa pero no contra E. faecium manteniendo cobertura contra enterobacterias.
Razupenem, el carbapenémico más reciente, sigue siendo activo contra gramnegativos
y anaerobios pero además tiene actividad contra estafilococos meticilino resistentes y
Enterococcus faecium.47

MECANISMO DE ACCIÓN
Al igual que todos los agentes beta-lactámicos antibióticos, los carbapenémicos actúan
inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana mediante la unión e inactivación a las
proteínas fijadoras de penicilina (PBP). La unión de la molécula beta-lactámica a las PBP
bacterianas impiden la completa transpeptidación de las cadenas de peptidoglucano lo
cual impide una síntesis de la pared celular intacta en la bacteria. Los carbapenémicos
son estables a la mayoría de las beta-lactamasas incluyendo las de tipo Amp C y las beta-
lactamasas de espectro extendido (BLEE). La resistencia a este grupo de antibióticos se
desarrolla cuando las bacterias desarrollan cambios estructurales en sus PBP o cuando
adquieren metalo-beta-lactamasas que son capaces de provocar una rápida degradación
de los carbapenémicos o bien cuando la permeabilidad de la membrana bacteriana se ve
alterada por la pérdida de proteínas porinas de la membrana externa.46,47
El imipenem se une preferencialmente a la PBP2, seguido de la PBP1a y la PBP1b, y
tiene afinidad débil por la PBP3. El meropenem y ertapenem se unen más fuertemente a la
PBP2, seguidos de la PBP3, aunque también se unen, en menor grado, a las PBP1a y 1b. El
doripenem se une de manera específica a cada PBP dependiendo de la especie bacteriana;
de esta manera se une a PBP3 en Pseudomonas aeruginosa, a PBP 1, 2 y 4 en S. aureus y a

C

PBP2 en E. coli. La afinidad del biapenem es mayor por
la PBP 1a y 1b en P. aeruginosa, PBP 1 y 3 en S. aureus y
PBP 1a, 2 y 4 en E. coli.47,48
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Los carbapenémicos (imipenem, meropenem, dori-
penem) poseen un amplio espectro de actividad in vi-
tro, que incluye la actividad contra muchas bacterias
grampositivas, bacterias gramnegativas y bacterias
anaerobias. Estos antimicrobianos pierden actividad
contra Enterococcus faecium resistente a la meticilina,
Staphylococcus aureus y Stenotrophomonas maltophilia. En
comparación con imipenem, meropenem y doripenem,
el espectro de la actividad de ertapenem es más limi-
tado principalmente porque carece de actividad contra
Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus sp.
Ninguno de los carbapenémicos posee actividad
contra S. maltophilia como resultado de la produc-
ción de metalo-beta-lactamasas por este agente
bacteriano lo cual provoca una hidrólisis del anillo
beta-lactámico en todos estos agentes antimicro-
bianos. Como resultado de su estabilidad a las be-
ta-lactamasas, todos los carbapenémicos retie-
nen su actividad in vitro contra los aislamientos de
E. coli y K. pneumoniae productoras de BLEE por lo que
representan una opción terapéutica al tener activi-
dad contra estos microorganismos que las cefalos-
porinas de tercera generación no tienen.46-48
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN,
METABOLISMO Y ELIMINACIÓN
El imipenem, meropenem y doripenem tienen una
vida media in vivo de aproximadamente una hora,
mientras que ertapenem tiene una vida media de
aproximadamente cuatro horas por lo que es ade-
cuado para administración una vez al día. Como con
otros antibióticos beta-lactámicos, el más impor-
tante parámetro farmacodinámico para predecir la
eficacia in vivo es el tiempo que la concentración del
fármaco en plasma se mantiene por encima de la
concentración mímina inhibitoria (T> CMI). El imi-
penem/cilastatina y meropenem se han estudiado
en ensayos clínicos para establecer su eficacia en
el tratamiento de una variedad de infecciones in-
cluyendo las infecciones intraabdominales com-
plicadas, infecciones de piel y tejidos blandos,
neumonías intrahospitalarias, infección de vías
urinarias complicada, meningitis (meropenem ex-
clusivamente), y los casos de neutropenia febril. El
uso de imipenem/cilastatina y meropenem se indi-
ca en infecciones polimicrobianas generalmente de
adquisición intrahospitalaria moderadas a graves.
Antibióticos  33
El espectro antibiótico único del ertapenem y sus
propiedades farmacocinéticas lo convierten en la
opción terapéutica para el tratamiento de infeccio-
nes adquiridas en la comunidad o para el manejo
ambulatorio parenteral de pacientes que estuvieron
hospitalizados.46
El imipenem-cilastatina no se absorbe por vía
oral. Las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI)
varían desde 0.03 a 32 µg/mL, según el microorga-
nismo. La concentración plasmática en adultos des-
pués de 20 minutos de la administración es de 14 a
24 µg/mL a una dosis de 250 mg, de 21 a 58 µg/mL a
una dosis de 500 mg y de 41 a 83 µg/mL a una dosis
de 1 000 mg. Su unión a proteínas es de 20%. Se dis-
tribuye por los diferentes tejidos y líquidos del orga-
nismo, donde alcanza valores semejantes a los de las
cefalosporinas de tercera generación, con excepción
del que se logra en el líquido cefalorraquídeo (0.8
µg/mL en meninges no inflamadas), que es menor
que el obtenido con las cefalosporinas mencionadas.
En un estudio efectuado en niños con meningitis se
encontró una penetración de 15 a 27% y los títulos
bactericidas fueron satisfactorios (1:8 a 1:256). Su
distribución es adecuada en la saliva, esputo, hueso
y en los líquidos pleural y sinovial.
La vida media en plasma del imipenem y de la
cilastatina, es de una hora. Se elimina por vía re-
nal, principalmente por filtración glomerular. Cuan-
do la cilastatina se coadministra con imipenem, se
recupera en la orina 70% del imipenem. Las cifras
biliares del imipenem exceden las concentraciones
mínimas inhibitorias de los microorganismos pató-
genos biliares importantes. Cuando la función renal
es anormal, no se acumula en el plasma ni en la
orina, aunque se debe ajustar la dosis en pacientes
con insuficiencia renal de acuerdo con los valores de
creatinina.47,48
El meropenem no se absorbe por vía oral. Puede
administrarse por vía intravenosa o intramuscular,
pero en esta última la biodisponibilidad se reduce a
50%. La vida media después de una o múltiples do-
sis es de una hora, pero su potencia bacteriológica
es tal que se mantienen concentraciones adecua-
das mediante la administración cada ocho horas. El
volumen de distribución es de casi 21 L; esto indica
que el meropenem se distribuye de manera prima-
ria en el espacio extracelular, como en el caso del
imipenem. El meropenem penetra en los fluidos
y tejidos corporales, incluido el sistema nervioso
central, a concentraciones suficientes para tratar
la mayor parte de los microorganismos patógenos
comunes en los principales sitios de infección. En
C
34  PAC® Pediatría 8
el sistema nervioso central la CMI (0.9 a 6.5 µg/
mL) que alcanza excede la mayor parte de las CMI
de microorganismos patógenos que generalmente
causan meningitis. En niños con meningitis puru-
lenta, después de proporcionar 40 mg/kg del fárma-
co en venoclisis durante 30 minutos, se obtuvieron
concentraciones en líquido cefalorraquídeo de 4.22
y 1.77 µg/mL después de 1.5 y 2 horas, mientras
que en el plasma se encontraron 16.6 y 11.1 µg/mL,
respectivamente. Se logran mayores cifras median-
te goteo continuo, además de que tiene gran estabi-
lidad. Su unión a proteínas es de 2%. La eliminación
es por el metabolismo y la excreción renal, tanto por
la secreción tubular, como por la filtración glome-
rular; 83% de la dosis se recupera en la orina. Los
estudios de farmacocinética en los niños son limi-
tados; no obstante, se considera que si la elimina-
ción es principalmente por la orina, se espera que
en los recién nacidos con función renal inmadura se
altere la eliminación. Se debe modificar la dosis en
pacientes con insuficiencia renal.46,48
Respecto al ertapenem, 90% se absorbe des-
pués de la administración intramuscular y alcanza
una concentración máxima de 155 µg/mL y CMI de
1 µg/mL después de 24 horas. De 85 a 95% se une
a proteínas, lo que le confiere una vida media de 4
a 4.5 horas. Su distribución es en todos los líquidos
extracelulares, incluido el sistema nervioso central
y líquido de vesículas cutáneas. Se elimina por la
orina, 50% sin modificación. La excreción renal del
ertapenem es de 80%.48
La vida media del doripenem es de una hora en
pacientes con función renal normal, y las concentra-
ciones medias plasmáticas de doripenem después
de una infusión intravenosa de 500 mg durante una
y cuatro horas, y una infusión intravenosa de 1 g du-
rante cuatro horas, corresponden a 20.9, 8.12 y 18.3
µg/mL, respectivamente. La farmacocinética (Cmax
y área bajo la curva [AUC]) es lineal. El promedio de
unión a las proteínas plasmáticas es de aproximada-
mente 8% y es independiente de las concentraciones
plasmáticas del fármaco. Penetra adecuadamente
en diferentes líquidos corporales y tejidos, como el
uterino, el líquido retroperitoneal, el tejido prostáti-
co, el tejido de la vesícula biliar y la orina, alcanzando
concentraciones mayores de las que se requieren
para inhibir a la mayor parte de las bacterias. Se me-
taboliza principalmente por vía de la dehidropeptida-
sa-1 a un metabolito microbiológicamente inactivo.
Se elimina sin cambios principalmente por vía renal
por filtración glomerular y secreción tubular. El do-
ripenem no parece tener un metabolismo hepático,
por lo que la disminución del funcionamiento hepáti-
co no afecta la farmacocinética. En pacientes de edad
avanzada con función renal normal (de acuerdo con
su edad) no se requiere ajuste de la dosis.47,48
EFECTOS ADVERSOS
Los perfiles de seguridad de imipenem-cilastatina,
meropenem y ertapenem se encuentra bien defini-
dos. Se han reportado únicamente efectos adversos
leves y autolimitados tras el uso de estos fármacos.
Los efectos adversos más frecuentemente reporta-
dos con meropemen e imipenem han sido irritación
local en el sitio de aplicación, diarrea, exantema,
náusea, vómito y prurito. Estos efectos adversos ge-
neralmente son leves o moderados y llevan a la sus-
pensión del tratamiento en solo 1.4% de los pacien-
tes tratados con meropenem y 1.8% de los tratados
con imipenem. Los efectos adversos del ertapenem
son diarrea, complicaciones con la infusión del me-
dicamento, náusea y cefalea, así como malestar gas-
trointestinal y exantema que provocan la suspensión
del tratamiento en 1.2% de los pacientes.
El imipenem, meropenem y ertapenem pueden
producir ligeros a moderados aumentos en las enzi-
mas hepáticas así como elevar las cifras de urea o
creatinina. Con meropenem e imipenem se ha ob-
servado trombocitosis y eosinofilia. El uso de imipe-
nem-cilastatina se ha relacionado con la presencia
de crisis convulsivas, las cuales se pueden presen-
tar en 1.5 a 2% de los pacientes. El riesgo es mayor
en aquellos pacientes con función renal alterada,
enfermedad del sistema nervioso central preexis-
tente, pacientes con antecedente de convulsiones
así como dosis altas del medicamento (1 g cada seis
horas). El meropenem posee un potencial mucho
menor para causar convulsiones. La incidencia de
convulsiones en pacientes tratados con ertapenem
es menor a 0.5%; por lo anterior, el meropenem es
el único medicamento de este grupo aprobado para
el tratamiento de la meningitis.46-48
C
 Antibióticos  35

Macrólidos

Los macrólidos están constituidos por un anillo lactónico macrocíclico en cuya cadena la-
teral se agregan carbohidratos variados y complejos, uno de los cuales contiene un grupo
dimetilamino. Son antibióticos bacteriostásicos (bactericidas a dosis altas) que se unen a
la fracción ribosómica 50S impidiendo la síntesis de proteínas bacterianas.17,49

MECANISMO DE ACCIÓN
Actúan en la subunidad ribosómica 50S. La eritromicina se fija reversiblemente al do-
minio V del ácido ribonucleico (ARN) risobosomal 23S de la subunidad 50S del ribosoma
bacteriano e inhibe la síntesis proteínica dependiente del ARN al bloquear la transpep-
tidación, la translocación o ambas. La acción de la eritromicina es bacteriostásica pero
puede ser bactericida a concentraciones elevadas o en especies bacterianas altamente
sensibles dependiendo de la fase de crecimiento y densidad del inóculo. Su actividad au-
menta con pH elevado. La eritromicina solo es eficaz frente a organismos que se dividen
de forma activa. El mecanismo principal de resistencia es por la alteración del sitio de
unión del antibiótico al ribosoma a través de metilación (fenotipo MLSB, codificado por el
gen erm) o por medio de eflujo activo (regulado mediante el gen mef). En microorganis-
mos sensibles, la azitromicina inhibe la síntesis de proteínas dependientes del ARN por
bloqueo en la transpeptidación, sin afectar la síntesis del ácido nucleico.49

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El espectro antimicrobiano de los macrólidos se indica en el cuadro 6.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Existen preparaciones de eritromicina para administrar por las vías oral y parenteral. Para
esta última vía se cuenta con sales de gluceptato y lactobionato para inyección intraveno-
sa, y sal de etilsuccinato para inyección intramuscular. Para administración oral se cuenta
con eritromicina base, estearato, estolato y etilsuccinato. La base y la sal de estearato son
lábiles a los ácidos gástricos y su absorción disminuye en presencia de alimento en el estó-
mago. Esto no sucede con la sal de estolato, la cual alcanza las concentraciones plasmáti-
cas más altas de todos los productos orales. La eritromicina se distribuye ampliamente en
todos los tejidos orgánicos. Las concentraciones más altas se encuentran en el hígado, el
bazo, la bilis y las secreciones bronquiales; son suficientes en el líquido pleural y ascítico,
en el oído medio, las amígdalas, el humor acuoso y la próstata, y escasas en líquido cefalo-
rraquídeo. El fármaco atraviesa la barrera placentaria, y de 5 a 20% de la eritromicina que
hay en la sangre materna se concentra en el hígado fetal. Su unión a proteínas es alta. La
vida media de la eritromicina es de una a dos horas; la concentración plasmática que se
alcanza cuatro horas después de una dosis de 500 mg por vía oral es de 1 a 2 µg/mL. Se
elimina por metabolismo hepático y excreción renal y biliar. Sólo de 2 a 5% de la dosis oral y
de 12 a 15% de la dosis intravenosa se excretan sin cambios por la orina.50,51

C
36  PAC® Pediatría 8

La claritromicina es estable en medio ácido y horas y la de su metabolito, de tres horas. Se une a

se absorbe por vía oral con una biodisponibilidad de
55%. Su concentración es 2 a 20 veces mayor en te-
jidos que en plasma. Se encuentran valores adecua-
dos en las amígdalas (7.05 ± 4.73 µg/mL) después
de una dosis de 200 mg cada 12 horas, y en el tejido
pulmonar (17.03 ± 2.75 µg/mL) después de una dosis
de 500 mg cada 12 horas; la concentración en ese
tejido es cinco a siete veces mayor que en la sangre y
su absorción no se altera con los alimentos. Después
de la administración de 250 mg por vía oral se alcan-
zan concentraciones plasmáticas de 0.6 a 1.0 µg/mL.
La vida media de la claritromicina es de cinco a siete
proteínas de 65 a 70% (50% en forma oral).
Se metaboliza en el hígado a un metabolito ac-
tivo y se elimina, principalmente, por la orina (40%)
y las heces (40%). Su metabolito principal es la
14-hidroxiclaritromicina y tiene también actividad
antimicrobiana. El 20% se excreta sin cambio en la
orina.49
La azitromicina se absorbe adecuadamente por
vía oral, incluso en medio ácido, lo cual permite obte-
ner concentraciones adecuadas. Cuando se aplica por
vía intravenosa, las concentraciones aumentan en la
primera media hora. Con una dosis de 500 mg por vía

Cuadro 6. Espectro antimicrobiano de los macrólidos

Macrólido Espectro antimicrobiano
• Microorganismos grampositivos: estreptococos de los grupos A, B, C y G,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Bacillus anthracis, Clostridium tetani,
Actinomyces israelii, Corynebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes, y algunas
cepas de Staphylococcus aureus
Eritromicina • Microorganismos gramnegativos: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis,
Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Brucella melitensis, Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila, Campylobacter, Helicobacter pylori
• Otros: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum y micobacterias atípicas
• Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae,
Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus ducreyi
Azitromicina • Es eficaz contra Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis y también contra
Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum y Mycobacterium avium
• Por lo regular, todas las enterobacterias son resistentes
• Microorganismos grampositivos: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes
• Microorganismos gramnegativos: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis,
Claritromicina Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Haemophilus influenzae y Campylobacter
• Otros: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum,
Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Mycobacterium avium, Treponema
pallidum y Helicobacter pylori
• Microorganismos grampositivos aerobios: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
agalactiae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus; no tiene actividad en
estafilococos meticilino resistentes
• Tiene buena actividad contra Corynebacterium, Bacillus cereus y Listeria monocytogenes
• Microorganismos gramnegativos aerobios: Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Legionella
Roxitromicina pneumophila, Bordetella pertussis, Campylobacter, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi y
tiene actividad variable sobre Haemophilus influenzae
• Microorganismos anaerobios: son sensibles especies de Clostridium y Bacteroides, así como
Propionibacterium
• Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Veillonella. Clostridium difficile y Bacteroides
fragilis se han mostrado resistentes

C

oral se alcanzan concentraciones de 0.4 µg/mL en el
plasma, suficientes para inhibir a los microorganismos
sensibles. Tiene una vida media que varía según la con-
centración del fármaco en plasma pero, en general,
es de 11 a 14 horas, lo cual permite utilizarlo cada 24
horas. El 50% de la azitromicina se une a proteínas; se
metaboliza principalmente en el hígado, igual que otros
macrólidos. Se distribuye muy favorablemente en el
pulmón, las amígdalas, el músculo, la grasa, el hueso
y la próstata; no penetra al sistema nervioso central.
Su concentración en tejidos es 10 a 100 veces mayor
que sus concentraciones en plasma. El pico máximo
de concentración en los tejidos se encuentra hasta 48
horas después de su administración y persiste en los
tejidos varios días después de su administración. Su vía
de eliminación es por la bilis y el riñón; alcanza altas
concentraciones en la orina. Sólo 6 % de la dosis se re-
cupera de la orina en las primeras 24 horas.49-51
Roxitromicina tiene adecuada absorción por vía oral,
no obstante aquélla disminuye con los alimentos, y se
ha observado que el fármaco es estable en medio ácido.
Se distribuye por todo el organismo, alcanza con-
centraciones elevadas en las vías respiratorias altas,
el esputo, el aparato genital y la piel; las concentracio-
nes en el líquido cefalorraquídeo se encuentran bajas,
mientras que en macrófagos y leucocitos se hallan al-
tas. La unión a proteínas es de 16 a 28% y su vida media
es de 12 horas. Se elimina por metabolismo hepático
y se excreta por la bilis y la orina; se recupera 53% del
medicamento en las heces y 7% en la orina. La elimi-
nación por la leche humana es escasa.49
EFECTOS ADVERSOS
Eritromicina
Síndrome colestásico (más frecuente con el estola-
to de eritromicina), más frecuente en niños mayores
de 12 años de edad. Efectos gastrointestinales: dolor
epigástrico, náusea, vómito y diarrea; rara vez ocurre
colitis pseudomembranosa y tromboflebitis por apli-
C
Antibióticos  37
cación intravenosa. También se han descrito reaccio-
nes de hipersensibilidad, como exantema, fiebre o
eosinofilia, además de ototoxicidad en pacientes que
reciben altas dosis y cursan con afección hepática o
renal previa, tinnitus e hipoacusia transitoria (más
frecuente con la administración intravenosa de lac-
tobionato de eritromicina). Tiene interacción farma-
cológica con teofilina, carbamazepina, cumarínicos y
digital. Con eritromicina se ha reportado hipertrofia
del píloro cuando se administra a recién nacidos y
puede haber una inhibición competitiva entre cloran-
fenicol, lincomicina y clindamicina ya que compiten
por los mismos receptores celulares.49
Azitromicina
La tolerancia para azitromicina es buena; en pocos
casos se informa náusea moderada (2.6%), diarrea
(3.6%), dolor abdominal (2.5%), vómito y otros efec-
tos gastrointestinales; casi nunca es tóxica a las do-
sis recomendadas. Los efectos adversos son raros:
palpitación, cefalea, agitación, nerviosismo, erite-
ma, fotosensibilidad, elevación de enzima hepática,
ototoxicidad y nefritis.51
Claritromicina
Los efectos colaterales son mínimos y pueden ser
gastrointestinales (náusea, vómito y diarrea) en 9%
de los casos, manifestaciones cutáneas (exantema
y prurito). Más raros son: cefalea, alucinación, sín-
drome de Stevens-Johnson, incremento del tiempo
de protrombina, leucopenia, pérdida de audición e
incremento de creatinina. No se recomienda admi-
nistrar simultáneamente con cisaprida y astemizol
por posibles efectos cardiotóxicos.51
Roxitromicina
Gastrointestinales (3.1%): náusea, vómito, diarrea,
dolor abdominal y dispepsia; efectos dermatológicos
(0.6%): erupción cutánea y prurito además de cefalea
y mareo (0.5%).
38  PAC® Pediatría 8

Aminoglucósidos

Los aminoglucósidos constituyen un importante grupo de antibióticos que por su espectro

antibacteriano y su acción bactericida han tenido gran utilidad en el tratamiento de infec-
ciones graves causadas por microorganismos gramnegativos. Se han utilizado desde 1944,
con la introducción de la estreptomicina. Se utilizaron en el pasado como agentes de prime-
ra línea en el tratamiento contra bacilos gramnegativos. Sin embargo, debido a su toxicidad
y a la disponibilidad de nuevos agentes como cefalosporinas de tercera y cuarta genera-
ción, carbapenémicos y fluoroquinolonas, su uso se ha limitado a parte del tratamiento
combinado para ampliar el espectro contra bacilos aerobios gramnegativos o proveer si-
nergia contra cocos grampositivos o algunos bacilos gramnegativos. Como sinergia, solo
se han asociado con menor índice de mortalidad en choque séptico. Los más utilizados
son gentamicina, tobramicina, amikacina y netilmicina. Desde el punto de vista químico,
los aminoglucósidos tienen en común un anillo aminociclitol de seis carbonos, al cual se
unen diversos aminoazúcares; estos últimos generan las diferentes características farma-
cocinéticas y antibacterianas de estos fármacos. Existen dos grupos de aminoglucósidos:
aquellos producidos por fermentación tales como estreptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina y tobramicina, y los semisintéticos como amikacina, dibekacina, netilmicina,
sisomicina e isepamina.52-55

MECANISMO DE ACCIÓN
Los aminoglucósidos inhiben la síntesis de proteínas bacterianas al fijarse de manera
irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano, lo que provoca error de la
lectura del mARN por medio de tres mecanismos diferentes: a) inhiben el comienzo de
la síntesis de proteínas, b) impiden el alargamiento de la cadena polipeptídica y c) produ-
cen aumento de la frecuencia de lecturas erróneas del código genético, lo cual da como
resultado proteínas estructuralmente anormales.
Estos cambios incapacitan a la bacteria para producir las proteínas necesarias en sus
procesos vitales, ya que al alterar la funcionalidad de la membrana induce fuga de sodio,
potasio y otros componentes esenciales, y se produce la muerte bacteriana.52-55

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
La principal actividad de los aminoglucósidos es sobre las bacterias aerobias gramne-
gativas, sobre todo las enterobacterias, como: Escherichia coli, Enterobacter, Klebsiella, Pro-
teus, Serratia, etc., aunque también tienen actividad contra Pseudomonas aeruginosa. Estos
fármacos son inactivos contra todas las bacterias aerobias grampositivas, con algunas
excepciones, como Staphylococcus aureus el cual es normalmente sensible, pero en el tra-
tamiento de infecciones causadas por este microorganismo siempre debe administrarse
de manera concomitante un antibiótico antiestafilocócico específico, como la dicloxaci-
lina; o para Enterococcus, donde se debe administrar concomitantemente ampicilina o
vancomicina de acuerdo a la sensibilidad, para lograr sinergismo. Por tanto, son útiles

C

para sinergia en el caso de las endocarditis estafi-
locócicas, enterocócicas o aún estreptocócicas. No
se ha demostrado dicho sinergismo en conjunto con
antibióticos nuevos como daptomicina, quinupristi-
na-dalfopristina o linezolid, y aún faltan ensayos clí-
nicos que demuestren claramente el beneficio de la
sinergia con aminoglucósidos para el tratamiento de
infecciones graves ocasionadas por P. aeruginosa, y en
infecciones causadas por bacilos gramnegativos en
pacientes neutropénicos. Son antimicrobianos im-
portantes para el tratamiento contra micobacterias
e infecciones poco frecuentes como las ocasionadas
por Yersinia pestis, Brucella sp y Francisella tularensis. Se
han usado en el tratamiento de exacerbación pulmo-
nar de pacientes con fibrosis quística y colonización
por P. aeruginosa. La tobramicina inhalada puede re-
ducir las exacerbaciones pulmonares en este tipo de
pacientes. Por otro lado, se emplea en conjunto con
macrólidos como sinergia en el manejo de diarrea
por Campylobacter en el paciente inmunocomprome-
tido. La tobramicina es el agente más activo contra P.
aeruginosa con CMI dos a cuatro veces más potentes
que para gentamicina, lo que la hace el mejor agente
contra Pseudomonas, y también contra Acinetobacter,
aunque hay cepas resistentes. La gentamicina es el
agente más potente contra la mayoría de las entero-
bacterias, especialmente contra Serratia. Aunque las
CMI para la amikacina contra las enterobacterias son
de dos a cuatro veces mayores que para la gentami-
cina, la amikacina es activa contra más de 80% de las
enterobacterias y una proporción considerable de P.
aeruginosa, que ha ganado resistencia a gentamicina
y tobramicina. Para S. aureus, la gentamicina y netil-
micina tienen la mejor actividad.52-55
La resistencia a los aminoglucósidos está me-
diada por la producción bacteriana de enzimas inac-
tivadoras de aminoglucósidos, generalmente me-
diadas por plásmidos y presentes en grampositivos
y gramnegativos. Entre los cocos grampositivos, la
resistencia clínicamente más significativa ocurre
con los enterococos, donde se requiere la activi-
dad sinérgica de los aminoglucósidos para lograr
curación de endocarditis.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO
Y ELIMINACIÓN
La vía de administración idónea es la parenteral (in-
tramuscular o intravenosa), ya que cuando se sumi-
nistran por vía oral no se absorben debido a que son
cationes muy polares, por lo que se inactivan en pH
ácido; la absorción gastrointestinal es menor a 1%.
Cuando se aplican por vía intramuscular su absorción
Antibióticos  39
es completa y rápida; la concentración plasmática
máxima se alcanza en 30 a 90 minutos, aunque esto
depende del estado de circulación y masa muscular,
por lo que tal vía está contraindicada en pacientes
con problemas vasculares (choque, edema, etc.). La
vida media es de 1.8 a 2.6 horas. La concentración
sérica de gentamicina, tobramicina y netilmicina
después de una dosis de 7 mg/kg administrada en
30 minutos, varía de 15 a 20 µg/mL. La amikacina
a 15 mg/kg produce concentración pico de 41 a 49
µg/mL. Cuando los aminoglucósidos se suministran
por vía intravenosa su absorción es completa; la
concentración plasmática máxima y el tiempo que
tarda en alcanzarse dependen de la dosis y veloci-
dad con que se apliquen (no debe ser menor de 20
minutos).
Una vez en la sangre, los aminoglucósidos se fi-
jan poco a las proteínas (menos de 10%); debido a
su hidrosolubilidad se distribuyen en el espacio in-
travascular y en el líquido intersticial. Hay adecuada
difusión en el líquido sinovial, ascítico, pleural, peri-
cárdico y peritoneal (de 32 a 54% de la concentración
plasmática).
La penetración de los aminoglucósidos al líquido
cefalorraquídeo es escasa, aún con inflamación, ex-
cepto durante el periodo neonatal; en las secreciones
respiratorias las concentraciones que se alcanzan son
bajas, pero aumentan con la administración repetida
del medicamento; se concentran en la corteza renal, de
tal manera que los niveles en la orina son altos. Estos
fármacos se excretan sin metabolizarse por filtración
glomerular. En ausencia de grandes derrames y ede-
ma, el volumen de distribución es bajo. Incrementos en
el volumen de distribución tienden a disminuír la Cmax
y el área debajo de la curva de concentración sérica y
tiempo (AUC), e incrementos en la depuración tienden a
disminuír el AUC. Por ejemplo, el volumen de distribu-
ción tiende a ser elevado y los niveles séricos pico dis-
minuidos en pacientes con grandes derrames, peritoni-
tis, sepsis, fiebre, quemaduras o insuficiencia cardiaca
congestiva, y en pacientes críticamente enfermos. La
excreción de los aminoglucósidos está dada mediante
la filtración glomerular; la depuración disminuye
con insuficiencia renal e incrementa en los niños, en
el embarazo y en pacientes con fibrosis quística.52-55
EFECTOS ADVERSOS
Pueden producir reacciones alérgicas en 3% de
los pacientes (exantema, fiebre, eosinofilia); nefro-
toxicidad en 12 a 25% (daño al túbulo proximal); en
general, se considera reversible. La gentamicina y
netilmicina tienen mayor acumulación renal que la
C
40  PAC® Pediatría 8
tobramicina y amikacina. Los porcentajes de nefro-
toxicidad para los distintos aminoglucósidos son:
14% para gentamicina, 12.9% para tobramicina, 9.4%
para amikacina y 8.7% para netilmicina. La ototoxi-
cidad, se presenta en 3 a 31% de los pacientes y su
efecto es irreversible; es posible que afecte tanto a
la rama coclear (neomicina, kanamicina, amikacina)
como a la rama vestibular (estreptomicina, gentami-
cina, tobramicina). Los aminoglucósidos penetran la
endolinfa lentamente y tardan en ser excretados. El
tratamiento mayor a 10 días, la falla renal previa y el
tratamiento previo con aminoglucósidos son factores
de riesgo para ototoxicidad. Este riesgo también se
ha asociado con niveles elevados de aminoglucósi-
dos, aunque algunos investigadores no han encon-
trado asociación entre los niveles del antibiótico y
la ototoxicidad. También pueden producir bloqueo
neuromuscular debido a la interferencia de la neuro-
transmisión en la unión neuromuscular; es un efecto
adverso raro, que ocurre cuando el aminoglucósido
se administra por vía intravenosa en un paciente con
falla renal o al mismo tiempo que un bloqueador
neuromuscular o anestésico. La amikacina es pro-
bablemente la más segura al respecto. En el periodo
neonatal se ha descrito la presencia de apneas con el
uso de estos medicamentos.52-55
C
 Antibióticos  41

Quinolonas

Las quinolonas se prescriben desde el decenio de 1960. La primera quinolona que

se sintetizó fue el ácido nalidíxico, en 1962, mismo que dos años después comenzó
a prescribirse en la clínica. Se agrupan en la primera generación. Las fluoroquino-
lonas son análogos del ácido nalidíxico y sus modificaciones estructurales se dise-
ñaron para disminuir la resistencia e incrementar la actividad antimicrobiana; se
denominan de ese modo por una molécula fluorina añadida en la posición 6, la cual
proporciona 10 veces más inhibición sobre la ADN girasa y disminución de alrededor
de 100 veces la CMI. Éstas abarcan desde la segunda hasta la cuarta generación.56
La clasificación por generaciones la determina su espectro antimicrobiano; por
ello se clasifican de la forma que se describe a continuación.

PRIMERA GENERACIÓN
En la actualidad este tipo de quinolonas se prescribe de manera infrecuente, tienen una
mínima distribución sistémica. Históricamente tenían una excelente actividad contra
gramnegativos pero actualmente están confinadas a Escherichia coli y otras enterobac-
terias. No son activas contra grampositivos o anaerobios.
De esta generación, fueron descontinuadas cinoxacina y ácido oxolínico.17,56

SEGUNDA GENERACIÓN
Se desarrollaron en 1980, con mayor actividad contra enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa pero con cobertura limitada para cocos grampositivos, sin cobertura para
anaerobios.
Fueron retirados del mercado lomefloxacino, enoxacino y pefloxacino.17,56

TERCERA GENERACIÓN
Tienen cobertura para bacilos gramnegativos y mayor espectro contra gérmenes,
como Streptococcus pneumoniae y otros grampositivos, así como para anaerobios de-
bido a que su unión a la enzima es más potente.17,56
Dentro de las sustancias descontinuadas se encuentran grepafloxacino y spar-
floxacino por cardiotoxicidad.

CUARTA GENERACIÓN
La generación más reciente tiene mayor actividad contra las bacterias grampositivas,
incluido Streptococcus pneumoniae; mantienen su cobertura para bacilos gramnegativos
y su amplio espectro contra anaerobios. El trovafloxacino fue retirado del mercado por
toxicidad hepática y el garenoxacino, sitafloxacino y clinafloxacino que aún no han sido
aprobados por la FDA.56

C
42  PAC® Pediatría 8
MECANISMO DE ACCIÓN
Los sitios de unión de las fluoroquinolonas son las to-
poisomerasas. Las topoisomerasas bacterianas son una
clase de enzimas decisivas para el mantenimiento de
la molécula de ADN celular en su forma estable física y
biológicamente activa. Las topoisomerasas son enzimas
indispensables para la replicación del ADN bacteriano;
la ADN girasa se encarga de mantener el superenrolla-
miento del ADN y la topoisomerasa IV separa las hebras
de ADN tras su replicación. Las fluoroquinolonas actúan
contra la ADN girasa (topoisomerasa tipo II) en los gér-
menes gramnegativos y sobre la topoisomerasa tipo IV
en el caso de las bacterias grampositivas.57
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Las fluoroquinolonas tienen un amplio espectro. Todas
tienen actividad en bacilos gramnegativos aerobios,
facultativos, adquiridos en la comunidad, como Haemo-
philus influenzae y Moraxella catarrhalis, incluidas las en-
terobacterias y Pseudomonas aeruginosa, excepto spar-
floxacina que no tiene actividad contra ésta. Más de 98%
de Escherichia coli adquirida en la comunidad es sensi-
ble y la sensibilidad a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Proteus y Morganella es de 87 a 100%. La sensibilidad a P.
aeruginosa es de 83% y de 50% a Serratia. Sin embargo,
la resistencia ha incrementado de forma global repor-
tando en España resistencia de 10 a 20% para E. coli y
hasta 23% para P. aeruginosa. Son menos activas contra
bacterias grampositivas: estafilococos, estreptococos,
enterococos y anaerobios. Las nuevas fluoroquinolonas
tienen actividad contra bacterias grampositivas y mejor
actividad contra anaerobias (sparfloxacina, trovafloxa-
cina y clinafloxacina). In vitro tienen actividad contra
Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma, Mycobacterium, Plas-
modium, Rickettsia y Bartonella. Ofloxacina tiene actividad
contra C. trachomatis.
Las quinolonas de tercera y cuarta generaciones
tienen mayor actividad contra Streptococcus pneumo-
niae resistente a penicilina (levofloxacina, gatifloxa-
cina, trovafloxacina y moxifloxacina). Poca o nula
actividad contra Staphylococcus aureus meticilino re-
sistente, enterococos resistentes a vancomicina y
gramnegativos nosocomiales multirresistentes (por
ejemplo, S. maltophilia).56,57
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO
Y ELIMINACIÓN
Cuando se administran por vía oral se absorben satis-
factoriamente y la concentración máxima se alcanza
en una o dos horas posteriores a la ingestión. Unión
pobre a las proteínas; tienen buena penetración en
tejidos del pulmón, la mucosa bronquial, el riñón,
la próstata, el hueso y las vías urinarias, pero no al
sistema nervioso central, donde es escasa. La tro-
vafloxacina ha demostrado adecuada concentración
en el líquido cefalorraquídeo cuando se administra
como alatrofloxacina (prodroga). Se metabolizan en
el hígado y 90% se excreta por filtración en los túbu-
los renales. La ciprofloxacina se elimina por vía hepá-
tica y por la orina. El ácido nalidíxico y la pefloxacina
se metabolizan en el hígado y la floxacina se elimina,
primariamente, por la orina; la trovafloxacina solo se
elimina por vía hepática. Tienen una vida media de
10 horas, con efecto posantibiótico contra bacterias
gramnegativas, similar al de los aminoglucósidos.57
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos suceden en 6 a 10%, menos de
1% son agudos. Los gastrointestinales son: anorexia,
náusea 8%, vómito 2% y diarrea en 5%; la diarrea
por C. difficile es poco frecuente por su escaso efecto
en anaerobios. Puede presentarse anafilaxia 0.46 a
1.2 por 100 000 casos, reacciones dermatológicas:
exantemas inespecíficos, urticaria, fotosensibilidad
en 1 a 2%. La lomefloxacina, clinafloxacina y spar-
floxacina causan mayor fotosensibilidad. A nivel de
sistema nervioso central en 1 a 6% de los pacientes:
mareo 3%, cefalea 6%, insomnio 4%, vértigo, altera-
ciones del ciclo sueño-vigilia, ansiedad, depresión
y convulsiones. En el aparato cardiovascular pue-
den condicionar prolongación de la onda QT, taqui-
cardia ventricular polimorfa (torsades de pointes),
asociadas más con sparfloxacino y grepafloxacino
por lo cual fueron retirados. A nivel hepático puede
producirse: incremento de las transaminasas en 1
a 3%, colestasis, hepatitis e insuficiencia hepáti-
ca. Retirado el trovafloxacino por hepatotoxicidad.
También se ha descrito la presencia de artropa-
tía; las artralgias se han descrito durante el trata-
miento en 1.5% en niños con fibrosis quística trata-
dos con ciprofloxacina y en 14% de los adolescentes tra-
tados con pefloxacina; sin embargo, no se ha regis-
trado daño articular (este efecto solo se ha obser-
vado en perros). Estas reacciones desaparecen al
suspender el tratamiento. La tendinitis y la rotura
del tendón de Aquiles se relacionan las más de las
veces con pefloxacina y de manera excepcional con
ciprofloxacina, ofloxacina y levofloxacina. La hiper-
tensión intracraneal irreversible, fotofobia, nefritis
intersticial y anafilaxia se han vinculado con fluoro-
quinolonas, y la anemia hemolítica en pacientes con
deficiencia de G6PD que reciben ácido nalidíxico.56-58
C
 Antibióticos  43

Trimetoprim-sulfametoxazol

El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) es la combinación de una proporción fija de

diaminopirimidina (TMP) y una sulfonamida: el sulfametoxazol (SMZ). Es una de las pocas
combinaciones de fármacos que se han usado con seguridad razonable en niños; cada
uno por separado posee una acción bacteriostásica, pero unidos generan una actividad
sinérgica que muestra efecto bactericida.59

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción básico es el bloqueo de la síntesis del folato bacteriano. El sulfa-
metoxazol, análogo del ácido paraaminobenzoico, inhibe la síntesis de ácido dehidrofólico. El
trimetoprim bloquea la reductasa bacteriana del dehidrofolato e impide la reducción del ácido
dehidrofólico hasta ácido tetrahidrofólico. Las intervenciones secuenciales de TMP-SMZ en la
síntesis microbiana del folato inhiben la síntesis de la timidina y causan la lisis bacteriana. El
ser humano no sintetiza ácido fólico, sino que lo obtiene de fuentes dietéticas exógenas; por
lo tanto, estos fármacos afectan de modo selectivo a las células microbianas.59

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El TMP-SMZ tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas, lo mismo
que contra algunos agentes patológicos no bacterianos. Los microorganismos más sensi-
bles son: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Salmonella typhi, Vibrio cholerae, Streptococcus pyogenes, Nocardia aste-
roides, Chlamydia, Pneumocystis jirovecci, algunas especies de Shigella, Nocardia brasiliensis y
Pasteurella multocida. Es tratamiento de primera elección contra gérmenes nosocomiales
como Burkholderia cepacea y Stenotrophomona maltophilia. Es menos sensible contra espe-
cies de Citrobacter, Proteus indol positivo, y Neisseria gonorrhoeae, Serratia marcescens, Kleb-
siella, Enterobacter, Listeria, Brucella, Plesiomonas shigelloides y son resistentes Pseudomonas
aeruginosa, Corynebacterium diphtheriae y Clostridium perfringens.59,60

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

La farmacocinética de TMP-SMZ es semejante, aunque no idéntica, y las dosis adminis-
tradas en una proporción de 1:5 generan concentraciones plasmáticas en una propor-
ción de 1:20, óptimas para la actividad sinérgica contra la mayor parte de las bacterias.
En general, su absorción es buena por vía oral en la primera porción del intestino. Una
dosis estándar (1:5) produce concentraciones plasmáticas de 1 µg/mL de trimetoprim y
de 20 µg/mL de sulfametoxazol a las dos horas de administrada la dosis y que se man-
tiene durante seis horas. La semidesintegración en plasma para trimetoprim es de 13
horas y para sulfametoxazol es de 12 horas. Alrededor de 40% de trimetoprim y 70% de
sulfametoxazol están conjugados con las proteínas de la sangre. La excreción por vía
renal es de 50% para trimetoprim, el cual se elimina sin modificaciones por filtración
glomerular y secreción tubular, con lo que se logran concentraciones muy altas en este

C
44  PAC® Pediatría 8
órgano. Treinta por ciento del sulfametoxazol se ex-
creta sin modificaciones mediante filtración glome-
rular y 70% en forma de otros metabolitos. En los
pacientes con afección renal es necesario medir la
creatinina y ajustar la dosis de acuerdo con ésta. Pe-
queñas cantidades de TMP se excretan por la bilis.
Después de la absorción, y debido a sus propiedades
lipofílicas, se encuentran concentraciones altas en
plasma, esputo, líquido pleural, próstata, semen, va-
gina, oído medio, senos paranasales, riñón e hígado.
La concentración en el líquido sinovial es menor que
en otras partes. El TMP-SMZ atraviesa adecuada-
mente la barrera placentaria y la hematoencefálica
y se excreta por la leche. No se recomienda en ma-
dres alimentando a seno materno ya que el paso de
sulfonamida por la leche materna puede ocasionar
kernicterus en el recién nacido. Cuando el fármaco
se administra por vía intravenosa durante una hora,
las concentraciones plasmáticas máximas son de 3.5
µg/mL de trimetoprim y de 46 µg/mL de sulfame-
toxazol a dosis habituales.59
TOXICIDAD
Las reacciones graves generalmente se deben al
sulfametoxazol. Tres por ciento de los pacientes ma-
nifiesta síntomas gastrointestinales como náusea y
diarrea, cuando se utilizan dosis altas; una propor-
ción semejante experimenta erupción cutánea. Son
menos frecuentes: eritema multiforme, síndrome de
Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica, hematuria,
proteinuria, neuritis periférica y alucinaciones. Las
alteraciones hematológicas ocurren en 5% de los en-
fermos, y entre ellas están: anemia, trombocitopenia,
neutropenia, aplasia medular, eosinofilia y sulfahe-
moglobinemia. En caso de supresión de la medula
ósea se deberá administrar ácido folínico. Se ha consi-
derado causa de inmunosupresión, aunque aún no se
comprueba totalmente. Se ha visto que en pacientes
con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
aumenta la toxicidad. Debe tenerse cuidado con la
administración conjunta con el metotrexate ya que se
puede incrementar los efectos adversos y la toxicidad
de este último.59
C
 Antibióticos  45

Tetraciclinas

El primer antibiótico de este grupo, la clortetraciclina, se introdujo para su uso clínico en

1948. A partir de entonces se conocieron y generaron los otros compuestos del grupo. To-
dos poseen una estructura molecular semejante (cuatro anillos de benceno) y un espec-
tro antimicrobiano similar. A pesar de considerarse antibióticos de amplio espectro, las
indicaciones para su uso son precisas. Debido a sus efectos tóxicos, teratógenos, sobre
los tejidos calcificados, debe evitarse su prescripción en embarazadas y niños, principal-
mente en los menores de nueve años de edad.17

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción más importante depende de su capacidad para bloquear la unión del
complejo aminoácido-ARN de transferencia (tARN) con el ribosoma. Como consecuencia, no se
dispone de aminoácidos para el ARN mensajero (ARNm) y no se producen polipéptidos, lo que
impide la síntesis de proteínas a este nivel. Estos fármacos son, principalmente, compuestos
bacteriostásicos.17

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El espectro antibacteriano de las tetraciclinas se indica en el cuadro 7.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

En general las tetraciclinas se pueden dividir en dos grupos; dentro del primer grupo se
encuentran los integrantes más antiguos como son tetraciclina, oxitetraciclina y clortetra-
ciclina que son menos lipofílicos que los del segundo grupo, además de tener absorción
reducida. Dentro del segundo grupo se encuentran la doxicilina y minociclina que son cinco
veces más lipofílicas que las del primer grupo además de encontrarse disponibles tanto
para su administración oral como intravenosa.
La vía oral es la forma de administración más frecuente. La absorción a través del
tubo digestivo es adecuada con una biodisponibilidad de 95 a 100% sobre todo en ayuno,
con excepción de la minociclina y doxiciclina que se absorben adecuadamente, aun en
presencia de alimento.
Hay interferencia cuando se ingieren simultáneamente con calcio o magnesio. Además,
la unión de las tetraciclinas con proteínas es muy variable, desde 20% para la oxitetraci-
clina, hasta 80% para la doxiciclina y la minociclina. La vida media de la oxitetraciclina y la
clortetraciclina es de siete horas; la doxiciclina se absorbe casi por completo en el duodeno
después de la administración oral y su vida media es más prolongada (10 a 22 horas); el pico
máximo después de la ingestión del fármaco se obtiene a las dos o tres horas.61
Las tetraciclinas penetran en forma adecuada a diversos compartimientos orgáni-
cos, con valores adecuados en el líquido pleural, sinovial y ascítico, y concentraciones
casi iguales a las plasmáticas en las secreciones dentro de los senos maxilares. En
el líquido cefalorraquídeo se encuentra 10 a 20% de las concentraciones plasmáticas.

C
46  PAC® Pediatría 8
Cuadro 7. Espectro antimicrobiano de las tetraciclinas
Grupo bacteriano Especies
Cocos Staphylococcus aureus produc-
grampositivos tor de beta-lactamasas
Bacillus anthracis, Listeria
Bacilos monocytogenes, Clostridium
grampositivos tetani y Clostridium perfrin-
gens
Enterobacterias (excepto espe-
cies de Proteus, de Serratia
y Pseudomonas), Neisseria
Bacterias sp, Haemophilus influenzae,
gramnegativas Bordetella pertussis, especies
de Brucella, Vibrio cholerae,
especies de Pasteurella y de
Bacteroides
Treponema pallidum, Leptospira,
Actinomyces, Mycoplasma
Otros pneumoniae, Ureaplasma
urealyticum, Chlamydia, ric-
kettsias y Borrelia
Estos fármacos tienden a depositarse en el hueso
y pueden alcanzar concentraciones 10 a 100 veces
mayores que en la sangre. Todas las tetraciclinas se
excretan por vía renal y esto ocurre, principalmente,
por filtración glomerular y, en menor proporción, en
la bilis y las heces. Aparecen altas concentraciones
en la orina durante las primeras dos horas después
de recibir una dosis oral y persisten de 6 a 12 horas.
La excreción de doxiciclina y minociclina es más
lenta. La oxitetraciclina se acumula cuando hay in-
suficiencia renal. Ni la clortetraciclina ni la doxici-
clina ni quizá tampoco la minociclina se acumulan
en el plasma de los pacientes con padecimientos
renales. La doxiciclina constituye la tetraciclina de
elección contra las infecciones extrarrenales cuan-
do hay insuficiencia renal.61
EFECTOS ADVERSOS
Se han desarrollado síntomas gastrointestinales
como náusea, dolor epigástrico, pirosis, vómito y dia-
rrea. Super-infecciones por Candida, enterocolitis por
estafilococo, otras superinfecciones por colonización
de las vías respiratorias y del intestino con bacterias
gramnegativas como Proteus y Pseudomonas. También
pueden presentarse: reacciones de Jarisch-Herxhe-
imer, fotosensibilidad, pigmentación dentaria, re-
traso en el crecimiento infantil por acumulación en
el tejido óseo, teratogenicidad, hepatotoxicidad, ne-
frotoxicidad, insuficiencia vitamínica, sobre todo de
complejo B y vitamina C. A nivel hematológico pue-
den presentar los pacientes leucopenia moderada,
púrpura vascular, trombocitopenia y hemorragia por
alteración reversible de algunos factores de la coa-
gulación. También se han descrito trastornos vesti-
bulares como zumbidos, ataxia, vértigo y tinnitus que
se acompaña de sordera, náusea y vómito además
de hipertensión intracraneal benigna y colitis pseu-
domembranosa.61
C
 Antibióticos  47

Glucopéptidos

Los glucopéptidos son fármacos bactericidas con efecto en la síntesis de la pared bacteria-
na. Los dos glucopéptidos disponibles actualmente son la vancomicina y la teicoplanina, las
cuales actúan contra bacterias grampositivas como estafilococos resistentes a meticilina o
enterococos resistentes a las aminopenicilinas. El primero que se introdujo para uso clínico
fue la vancomicina, en 1956, por su actividad contra Staphylococcus aureus resistente a peni-
cilina. La vancomicina fue descubierta en 1956 y se utiliza en la práctica clínica desde 1958.
Aunque pronto se observó su actividad bactericida contra los estafilococos resistentes a la
penicilina y, posteriormente, a los meticilino resistentes, su uso se limitó debido a la ototoxi-
cidad que causa y a que la administración es por vía intravenosa. Al mejorar los procesos
de purificación las reacciones secundarias son mínimas y se han encontrado nuevas indi-
caciones para su utilización. La teicoplanina es un derivado del producto de fermentación
de Actinoplanes teichomycetus. Es eficaz contra gran variedad de infecciones por microorga-
nismos grampositivos. Tiene una vida media larga y se puede administrar una vez al día por
vía intravenosa o intramuscular. Los efectos colaterales se limitan a reacciones locales y de
hipersensibilidad. El riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad es bajo.62

MECANISMO DE ACCIÓN
El antibiótico se fija a los péptidos que contienen D-alanil-D-alanina en el extremo car-
boxílico libre. Inhibe la síntesis de la pared celular en un paso anterior a la etapa en que
ejercen su acción las penicilinas y las cefalosporinas y produce lisis de la pared celular.
También puede alterar la permeabilidad de las membranas celulares e inhibe selecti-
vamente la síntesis de ARN. No hay competencia por el sitio de acción entre vancomicina
y penicilinas, además de no generar resistencia cruzada. Inhibe la polimerización del pep-
tidoglucano de bacterias sensibles inhibiendo las reacciones de transglucosilación lo cual
provoca daño a la pared celular bacteriana.17,62

ESPECTRO ANTIMICROBIANO

Vancomicina
Son sensibles Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis, enterococos, Strepto-
coccus bovis, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, estreptococos del grupo A,
Listeria monocytogenes, lactobacilos, la mayor parte de las cepas de estreptococos del
grupo B, Clostridium difficile y Corynebacterium. Enterococcus faecium frecuentemente es
resistente. Son sensibles algunas cepas de Neisseria gonorrhoeae, pero el resto de las
bacterias gramnegativas son resistentes. Leuconostoc sp y especies de Pediococcus que
causan infecciones graves en pacientes inmunocomprometidos, son resistentes a van-
comicina. La vancomicina es bactericida para la mayoría de las bacterias grampositivas,
es bacteriostásica para enterococos. En ocasiones, la concentración bactericida mínima
requerida contra enterococos es muy alta y rebasa los límites de seguridad, aunque

C
48  PAC® Pediatría 8
la concentración mínima inhibitoria sea adecuada a
las dosis tolerables; por lo tanto, se prescribe un
aminoglucósido para producir una acción sinérgica
bactericida. Con su utilización no se ha encontrado
un aumento significativo de resistencia de los mi-
croorganismos sensibles; es infrecuente que se ge-
neren variantes de fase L y no hay resistencia cru-
zada entre la vancomicina y otros antibióticos.62,63
Teicoplanina
Las bacterias grampositivas, como Staphylococcus au-
reus, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus hominis,
Staphylococcus haemolyticus y Staphylococcus saprophyti-
cus; Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae,
Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, Streptococ-
cus milleri, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguis,
Streptococcus viridans y los estreptococos de los grupos
B, C, F y G, y enterococos y muchas bacterias gram-
positivas anaerobias (Clostridium difficile, Clostridium
perfringens, Propionibacterium acnes, y especies de Cory-
nebacterium) son sensibles a teicoplanina in vitro. Los
estafilococos productores de beta-lactamasas o cepas
meticilino resistentes son sensibles a teicoplanina. En
general, las CMI 90 de teicoplanina son las mismas
o más bajas que las de vancomicina contra la mayor
parte de las especies sensibles. Los enterococos son
más sensibles a teicoplanina que a vancomicina; sin
embargo, los enterococos resistentes a vancomicina
pueden tener resistencia cruzada a teicoplanina. Las
bacterias gramnegativas no son sensibles a teicopla-
nina ni a vancomicina debido a que estas moléculas
polares no pueden penetrar a las membranas lipídi-
cas externas de microorganismos gramnegativos. Se
ha demostrado que la combinación de teicoplanina
con rifampicina es generalmente aditiva o subaditi-
va. La combinación con ampicilina es antagonista. Sin
embargo, se ha demostrado sinergismo al combinar
la teicoplanina y los aminoglucósidos, el imipenem, la
fosfomicina y algunos otros antibióticos.64,65
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO
Y ELIMINACIÓN
La absorción por vía oral de la vancomicina es mí-
nima y la aplicación por vía intramuscular es muy
dolorosa, por lo que el fármaco se debe administrar
por vía intravenosa. La utilización de 500 mg o 1 g de
vancomicina en 30 a 60 minutos por esta vía en un
adulto normal origina concentraciones máximas al
final de la aplicación de 6.3 µg/mL, que continúan por
arriba de 2 µg/mL durante 8 a 12 horas. Si se aplica
en infusión, en 60 minutos alcanza pico de 25 a 40 µg/
mL, el cual cae en 30 minutos a 5 a 15 µg/mL hasta
30 minutos antes de la siguiente dosis. En lactantes
y niños normales se administran 10 a 15 mg/kg/do-
sis por vía intravenosa en 60 minutos; se alcanza la
concentración máxima al final del goteo intraveno-
so y se mantiene arriba de 1 a 2 µg/mL durante seis
horas. El 55% del medicamento se une a proteínas.
Se difunde bien en los líquidos pleural, pericárdico,
ascítico y sinovial, así como en la orina, el líquido de
diálisis y en la orejuela auricular. En algunos pacien-
tes con meningitis es posible lograr concentraciones
suficientes, pero el medicamento no se difunde en
meninges intactas. Las concentraciones en líquido
cefalorraquídeo en recién nacidos prematuros varían
de 26 a 68% de las concentraciones séricas. Se eli-
mina principalmente por filtración glomerular 80 a
90%; la excreción por la bilis es baja.62,63
La teicoplanina no se absorbe adecuadamente
por la vía gastrointestinal, por lo que se debe ad-
ministrar por vía parenteral. Además, la aplicación
intravenosa de este fármaco a dosis de 3 y 6 mg/kg
de peso produce concentraciones plasmáticas pico
de 5.35 µg/mL y 11.8 µg/mL, respectivamente. Las
concentraciones plasmáticas disminuyen a 4 µg/mL
a las 24 horas, y aún son detectables 0.4 µg/mL a los
10 días. La biodisponibilidad de una dosis intramus-
cular de 3 mg/kg de peso es de 90%. La unión a pro-
teínas es de 90%. Posee buena distribución en todo
el organismo; por ejemplo, en la vesícula biliar, las
amígdalas palatinas, el cartílago, el hígado, el pán-
creas y el hueso; se encuentran bajas concentracio-
nes en la grasa, la piel y el líquido cefalorraquídeo.
Las concentraciones urinarias son altas después de
proporcionar múltiples dosis del medicamento. La
vida media es de 83 a 168 horas. Se elimina 80% por
vía renal. Se debe modificar la dosis en pacientes con
insuficiencia renal a partir del quinto día de trata-
miento. En insuficiencia renal grave con depuración
de creatinina menor a 40 mL/min/1.73 m2 de superfi-
cie corporal, así como en pacientes con hemodiálisis,
la dosis de mantenimiento debe reducirse a una ter-
cera parte de la dosis usual recomendada, adminis-
trándola cada tres días, o administrando la tercera
parte de esta dosis cada día.62,64
EFECTOS ADVERSOS
Vancomicina
Síndrome del cuello rojo (con administración rápida in-
travenosa); se debe disminuir la velocidad de infusión a
2 a 8.5 horas, no suspender. Puede haber neutropenia y
eosinofilia transitoria. Entre 4 a 5% de los pacientes tiene
erupciones cutáneas maculopapulares o eritematosas;
C

las urticarias son menos frecuentes. Rara vez produce
fiebre de origen farmacológico; también se ha descrito
la presencia de ototoxicidad (por sobredosificación) así
como flebitis (disminuye con la vancomicina purificada
mediante cromatografía), además de náusea y vómito.62,64
Teicoplanina
Los efectos colaterales más frecuentemente rela-
cionados con la administración de teicoplanina son:
Antibióticos  49
dolor en el sitio de la inyección e hipersensibilidad,
reacciones localizadas en la piel (exantema), derma-
titis exfoliativa y en algunos casos, broncospasmo y
reacción anafiláctica. La ototoxicidad y la nefrotoxi-
cidad son bajas. Otros efectos colaterales inespecí-
ficos incluyen temblor, taquicardia, cefalea, fatiga y
diarrea. El incremento de transaminasas hepáticas
es muy poco frecuente.62,64
C
50  Antibióticos

Lipoglucopéptidos

El incremento en la prevalencia de cocos grampositivos resistentes, como Staphylococcus

aureus meticilino resistente, propició la necesidad de contar con nuevos agentes para el
tratamiento de infecciones causadas por estas bacterias. Dalbavancina, oritavancina y
telavancina son lipopéptidos sintéticos que han mostrado ser una promesa para el trata-
miento de los pacientes con infecciones por cocos grampositivos multirresistentes. Cada
uno de estos agentes posee un centro heptapeptídico, común a todos los glucopéptidos
el cual permite a estos fármacos inhibir las transglucosilación y la transpeptidación de
la pared celular bacteriana. Las modificaciones en el heptapéptido central resultan en
diferentes actividades in vitro. Todos los lipoglucopéptidos contienen cadenas laterales
lipofílicas, lo cual prolonga su vida media y ayuda a la unión del fármaco con la membra-
na celular de los cocos grampositivos. Además de inhibir la síntesis de la pared celular,
telavancina y oritavancina también producen ruptura de la integridad de la membrana
aumentando así la permeabilidad de la misma. Por otra parte, oritavancina también
inhibe la síntesis del ARN. Los enterococos que muestran un fenotipo Van A (resisten-
te tanto a vancomicina como teicoplanina) son resistentes tanto a dalbavancina como
a telavancina, mientras la oritavancina mantiene su actividad. Dalbavancina, oritavanci-
na y telavancina muestran actividad contra enterococos resistentes a vancomicina con
fenotipo VanB (resistencia a vancomicina, pero susceptibilidad a teicoplanina).66
Oritavancina es un derivado sintético de la cloroeremomicina. La cloroeremomicina
pertenece a la clase eremomicina, que se diferencia de la vancomicina por la adición de
un monosacárido 4-epi-vancosamina, un residuo de aminoácido en el anillo 6 y la sustitu-
ción de la vancosamina por una porción de 4-epi-vancosamina.
Telavancina, es un derivado semisintético de la vancomicina, difiere del compuesto
original por la adición de un grupo hidrofóbico e hidrofílico a la estructura de la vanco-
micina. La fracción hidrofilica aminometil está presente en la posición 4’ del anillo 7. La
fracción hidrofóbica decilaminoetil, está unida al azúcar vancosamina; es la razón de la
clasificación de telavancina como lipoglucopéptido.66
La dalbavancina es un antibiótico semisintético de tipo lipoglucopéptido, derivado de
un agente glucopéptido similar a teicoplanina (A-40926) por modificación del grupo fun-
cional y azúcares, preservando el sitio de unión requerido para la actividad antimicrobia-
na (D-alanil-D-alanina).

MECANISMO DE ACCIÓN
El mecanismo de acción común a todos los miembros de la familia de glucopéptidos es la
inhibición de la síntesis de la pared celular bacteriana. Los glucopéptidos se unen a la ter-
minal D-Ala-D-Ala en las cadenas de peptidoglucano y producen la desestabilización de
la pared celular al alterar la polimerización de la misma. Las estructuras químicas de los
diferentes lipoglucopéptidos les permiten mecanismos de acción adicionales. Una carac-
terística común a los lipoglucopéptidos es la presencia de cadenas laterales lipofílicas.66

C
 Antibióticos  51

Cuadro 8. Espectro antimicrobiano de los lipoglucopéptidos

Antibiótico Espectro
Potente actividad contra S. aureus meticilino sensible (SAMS), y meticilino resistente
(SAMR), S. epidermidis meticilino sensible (SEMS) y S. epidermidis meticilino resistente
(SEMR)
Oritavancina Activa en contra de S. aureus intermedio a vancomicina (VISA) y contra S. aureus resistente a
vancomicina (VRSA)
Único glucopéptido que mantiene actividad contra enterococo VanA
Actividad similar a vancomicina contra Clostridium sp
Potente actividad contra SAMS, SAMR, SEMS y SEMR
Telavancina Activa contra VISA
No activa contra VRSA
Activa contra SAMS, SAMR, SEMS, SEMR
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus
Dalbavancina faecalis, Enterococcus faecium
Anaerobios grampositivos
No actividad frente a enterococos Van A

Oritavancina inhibe la síntesis de la pared ce-
lular por un complejo con el terminal D-Ala-D-
Ala de una cadena de peptidoglucano y también
al puente de pentaglicina, lo que inhibe la trans-
glucosilación y la transpeptidación. Oritavancina
forma homodímeros antes de la unión a la D-Ala-
D-Ala, o D-Ala-D-Lac, lo que aumenta su afinidad
por el sitio destino además de inhibir la síntesis
de ARN. Telavancina presenta un doble mecanismo
de acción contra bacterias grampositivas. Al igual
que con otros glucopéptidos, telavancina se une a
la terminal D-Ala-D-Ala e inhibe la síntesis de la
pared celular. Dalbavancina inhibe la síntesis de la
pared celular bacteriana, por unión con la porción
C-terminal D-alanil-D-alanina de las cadenas del
peptidoglucano.66
ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El espectro antibacteriano de los lipoglucopéptidos
se indica en el cuadro 8.
ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO
Y ELIMINACIÓN
La oritavancina administrada por vía intravenosa
muestra una farmacocinética lineal para las dosis
que varían entre 0.02 a 10 mg/kg. También muestra
un alto grado de unión a proteínas (86 a 90%).
En base a la farmacocinética, oritavancina tiene
una vida media terminal de 393 horas, que cuando se
combina con su alto grado de unión a proteínas plas-
máticas, permite la dosificación una vez al dia. Mues-
tra una compleja fase multiexponencial de elimina-
ción y su distribución se caracteriza por un modelo
de tres compartimentos. En los ensayos en humanos,
menos de 5% de la dosis administrada se recupera en
la orina y menos de 1% en las heces. En estudios in vi-
tro con macrófagos se ha demostrado que la oritavan-
cina se acumula ampliamente en estas células; esta
característica es importante, ya que es activa contra
los patógenos que son capaces de sobrevivir en los li-
sosomas. La penetración de oritavancina en el líquido
cefalorraquídeo es de 1.5%.66
Telavancina, al igual que otros glucopépti-
dos, tiene una baja biodisponibilidad oral y por lo
tanto se administra de 30 a 120 minutos en infu-
sión intravenosa. Se ha determinado que la do-
sis va desde 7.5 a 15 mg/kg/día, La vida media
de la telavancina en el suero es de siete a nue-
ve horas, lo que permite administrarse una vez
al día con una acumulación mínima. El volumen
de distribución de telavancina en adultos sanos
después de una sola dosis de 10 mg/kg es de
0.115 L/kg y 0.105 L/kg después de 12.5 mg/kg y
0.119 L/kg después de 7.5 mg/kg. Al igual que
la dalbavancina y oritavancina, la telavancina
demuestra un mayor grado de unión a proteí-
nas plasmáticas que la vancomicina (93% versus
50%). La telavancina logra una buena penetración
en la piel y en el líquido de las ampollas. Esta ca-
racterística ha demostrado mantener la concen-
tración de telavancina en el líquido de la ampolla,
por encima de la concentración minima inhibitoria
para los agentes patógenos de la piel y sus estruc-
turas tales como S. aureus y Streptococcus sp. La te-
lavancina también muestra una buena penetración
en el fluido del revestimiento epitelial, así como

C
52  PAC® Pediatría 8
en macrófagos alveolares. La actividad de la tela-
vancina in vitro no se ve afectada por la presencia
del surfactante pulmonar. En un modelo animal de
meningitis se ha demostrado que 1% de la droga
libre entra sin inflamación de las meninges, que
se incrementa a 2% cuando la inflamación está
presente. La principal vía de eliminación es renal,
con un máximo de 70% de la dosis excretada en la
orina sin cambios. La vida media en pacientes con
disfunción renal se prolonga en comparación con
lo reportado en individuos sanos y aumenta con el
aumento de la disfunción renal, lo que hace nece-
sario ajustar la dosis. Mientras que los pacientes
con insuficiencia renal leve pueden recibir la do-
sis total del medicamento, la dosis de telavancina
para los pacientes con aclaramiento de creatinina
que va de los 30 a 50 mL/min/1.73 m2 de superficie
corporal debe ser de 75% de la dosis administrada,
mientras que en los pacientes con enfermedad re-
nal terminal debe ser la dosis completa (10 mg/kg)
cada 48 horas en lugar de cada 24 horas como en
personas sanas. Las propiedades farmacodinámi-
cas de la dalbavancina, incluido el anclaje lipofílico
a la membrana celular bacteriana, le confieren ac-
tividad in vitro más potente que la de la vancomi-
cina o la teicoplanina. Su vida media es larga, de
149 a 250 horas, lo que permite dosificación de una
vez a la semana; su eliminación es por vía urinaria
y heces y se excreta 33% en la orina. Las concen-
traciones más altas se alcanzan en el riñón y el hí-
gado después de 24 horas de su administración.66
EFECTOS ADVERSOS
La oritavancina puede provocar elevación asintomá-
tica de las transaminasas, hasta tres veces por arri-
ba del límite normal, y se normalizan al finalizar el
tratamiento; trombosis en el sitio de inyección, y es-
pasmos musculares. También se ha presentado piel
seca, rinitis, fiebre e hipotensión arterial.
En la fase I de los ensayos clínicos con telavancina
se encontró que los efectos secundarios más comunes
asociados con el tratamiento con telavancina fueron
alteración del gusto en 75% y cefalea en 40%. Otros
eventos adversos reportados fueron mareos, náuseas,
disnea, parestesias y estreñimiento. Los resultados en
fase I de los ensayos con dalbavancina demostraron
que los efectos adversos más comunes fueron fiebre
en 50%, cefalea 25%, y náusea en 6%. También se ha
reportado diarrea o estreñimiento, hipotensión, hipo-
caliemia y aumento de enzimas hepáticas.
C
 Antibióticos  53

Glicilciclinas

La tigeciclina es el primer miembro de una nueva clase de antibióticos de amplio espec-

tro, las glicilciclinas. Corresponde a un derivado semisintético de la minociclina.

MECANISMO DE ACCIÓN
La tigeciclina es bacteriostásica contra la mayoría de las cepas sensibles a excepción de
Streptococcus pneumoniae y Legionella sp. Ejerce su acción uniéndose a la subunidad 30s del
ribosoma bacteriano con una afinidad cinco veces mayor a las tetraciclinas; así bloquea el
ingreso del aminoacil ARNt dentro del sitio A del ribosoma, con lo cual inhibe la síntesis
de proteínas bacterianas.67

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Es un antibiótico de amplio espectro parecido a las tetraciclinas con actividad sobre
bacterias grampositivas y gramnegativas resistentes a los beta-lactámicos y a las qui-
nolonas que ocasionan infecciones graves comunitarias y nosocomiales. Es altamente
activo contra la mayoría de las bacterias grampositivas incluyendo 100% de Staphylo-
coccus aureus meticilino sensible, 99% de S. aureus meticilino resistente, 98% de los
enterococos resistentes a vancomicina, Streptococcus beta-hemolítico del grupo A, es-
treptococos del grupo viridans y neumococo. Mantiene in vitro actividad contra bacterias
gramnegativas multirresistentes, incluyendo E. coli y K. pneumoniae productoras de be-
ta-lactamasas de espectro ampliado y productoras de carbapenemasas, y Haemophilus
influenzae. También ha demostrado excelente actividad contra Acinetobacter baumanii.
Algunos microorganismos atípicos como Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium ma-
rinum, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma pneumoniae y Ureaplasma
urealyticum, también son susceptibles. Pseudomonas aeruginosa es intrínsecamente resis-
tente a tigeciclina. Tiene poca actividad contra Proteus sp y Providencia sp.67,68

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

No se absorbe por vía oral, se une en 70 a 90% a las proteínas, se distribuye por todos los
tejidos aunque se desconoce su penetración a líquido cefalorraquídeo. La vida media es
de 27 h posterior a una dosis de 100 mg e incrementa a 42 h con varias dosis de 50 mg
dos veces al día. Se metaboliza poco en hígado y se recupera sin cambio 59% en heces
y 33% en orina. No se requiere ajuste de la dosis en insuficiencia renal o hepática leve a
moderada. En caso de falla hepática se debe disminuir la dosis a 50% por día.67,68

EFECTOS ADVERSOS
En total, 30% de los pacientes han reportado náusea, 20% vómito y 13% diarrea. Se han
reportado casos de pancreatitis aguda. Se encuentra contraindicada en el embarazo. La
seguridad y eficacia no se ha establecido en pacientes menores de 18 años. Al igual que las
tetraciclinas existe el riesgo de decoloración permanente de los dientes y toxicidad ósea.67,68

C
54  Antibióticos

Colistina

Es un antibiótico de la familia de las polimixinas; existen cinco tipos de polimixinas aun-

que actualmente sólo la polimixina B y E se usan en la práctica clínica. La colistina co-
rresponde a la polimixina E. Son compuestos de peso molecular elevado constituidos por
un decapéptido cíclico catiónico unido a un ácido graso. La única diferencia estructural
entre la polimixina B y la colistina radica en la porción peptídica, que difiere en un único
aminoácido (D-leucina en la colistina o D-fenilalanina en la polimixina B). Existen dos
presentaciones clínicas: sulfato de colistina para uso tópico y oral y colistimetato de sodio
sódico (CMS) para la administración parenteral e inhalada. La colistina fue uno de los
primeros antibióticos que se comercializaron desde 1959 con actividad significativa para
gérmenes gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; sin embargo, en 1970
fue sustituída por los aminoglucósidos debido a sus efectos colaterales, principalmente
como lo son nefrotoxicidad y neurotoxicidad; sin embargo, en los últimos 15 años ha ve-
nido a resurgir como terapia de rescate para infecciones causadas por microorganismos
multirresistentes en especial gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii y Klebsiella pneumoniae.69,70

MECANISMO DE ACCIÓN
Penetra la membrana celular de las bacterias gramnegativas actuando como un agente de
acción superficial, insertándose entre las capas lipídicas y proteicas de la membrana modi-
ficando su permeabilidad mediante desplazamiento de los puentes de calcio y magnesio que
estabilizan las moléculas de lipopolisacárido. La resistencia a colistina es poco frecuente y
probablemente se debe a que no se ha utilizado en los últimos 50 años; sin embargo, cuando
se presenta es por medio de modificación en el sitio de unión del lipopolisacárido de las bac-
terias gramnegativas que es el principal sitio de acción de la colistina.69,70

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
Tiene actividad bactericida frente la mayoría de los bacilos gramnegativos aerobios inclu-
yendo la mayoría de las cepas multirresistentes de Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii, Klebsiella pneumoniae y algunas cepas de Stenotrophomonas maltophilia. Su actividad
es baja frente a Providencia sp, Morganella morganii, Serratia marcescens y Burkholderia sp. Son
resistentes los microorganismos grampositivos, además de Proteus sp, Neisseria sp, Moraxella
catharralis, Helycobacter pylori, Vibrio sp, Brucella sp y la mayor parte de los anaerobios.69,70

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Tanto la colistina como el CMS se absorben pobremente en el tracto digestivo. La
colistina difunde adecuadamente a tejidos como hígado, pulmón, riñón, corazón y
músculo (aunque se distribuye pobremente en la cavidad pleural, parénquima pulmo-
nar y líquido cefalorraquídeo, 25%). El CMS parece tener una distribución limitada a
compartimentos no plasmáticos según los valores descritos de su volumen de distri-

C

bución, posiblemente por su elevado peso molecu-
lar y su polaridad. No obstante, presenta un cierto
grado de unión tisular que explica su persistencia
en el organismo, aunque en un grado mucho menor
que la colistina. Según datos de estudios recientes
basados en nuevos métodos de determinación de
niveles séricos, el CMS se excreta principalmente
por vía renal mediante filtración glomerular. En in-
suficiencia renal se produce una menor excreción
de CMS y, en consecuencia, una mayor fracción de
éste es hidrolizada a colistina. En cambio, la colis-
tina se excreta principalmente por vía extrarrenal,
aunque se desconoce con exactitud el mecanismo.
La vida media del CMS es de 1.5 horas después de
su administración endovenosa y entre 2.7 a 3 horas
tras su administración intramuscular, alcanzando
las cuatro horas para la colistina en sujetos sa-
nos y en pacientes con fibrosis quística y de 14.4
horas en pacientes graves. La administración por
vía inhalada ha sido estudiada con el principio de
instilación directa en pulmón para mayor efecto
en pacientes con fibrosis quística con neumonía
causada por gérmenes resistentes y con menos
efectos tóxicos; hasta el momento no hay estudios
Antibióticos  55
suficientes para recomendar esta via de adminis-
tración en comparación con la via intramuscular e
intravenosa.69,70
EFECTOS ADVERSOS
Nefrotoxicidad en 10 a 27%, es poco frecuente en pa-
cientes con función renal normal y suele revertir al
suspender el tratamiento. El mecanismo de daño
es dependiente de la dosis y consiste en un aumen-
to de la permeabilidad de la membrana celular que
induce un mayor flujo de iones y agua hacia el inte-
rior de la célula que conduce a la lisis de ésta. El uso
concomitante de otros fármacos nefrotóxicos se ha
relacionado con una mayor incidencia de toxicidad.
La neurotoxicidad puede cursar con polineuropa-
tía, parestesias, alteraciones visuales, hipoacusia,
vértigo o ataxia. La manifestación mas grave es el
bloqueo neuromuscular que oscila entre la debili-
dad y la apnea por afección de los músculos respi-
ratorios; la incidencia es baja y varía de 0 a 7%. Es
dependiente de la dosis y habitualmente reversible
tras retirar el fármaco. Otras reacciones adver-
sas son prurito, exantema o fiebre. La administra-
ción nebulizada puede producir broncospasmo.69,70
C
56  Antibióticos

Metronidazol

El metronidazol se descubrió en Francia, en 1957; pertenece al grupo de los 5-nitroimi-

dazoles, junto con el tinidazol, nimorazol, ornidazol y secnidazol. Su fórmula química es
l-(β-hidroxietil)-2-metil-5-nitroimidazol. El metronidazol se utiliza en el tratamiento de la
tricomoniasis, giardiasis y amibiasis y, actualmente, su indicación se ha extendido al trata-
miento de infecciones por bacterias anaerobias.17

MECANISMO DE ACCIÓN
Se ha propuesto que su efecto antimicrobiano se debe a la acción de cuatro etapas suce-
sivas: a) penetración a la célula blanco; b) activación reductiva; c) citotoxicidad, y d) libera-
ción de los productos terminales inactivos. La primera etapa parece ser un fenómeno de
difusión pasiva. En la segunda etapa el punto decisivo de la acción selectiva en microorga-
nismos anaerobios es la reducción del grupo nitro del fármaco para formar compuestos in-
termedios inestables tóxicos. Los electrones causantes de esta reducción son donados por
proteínas transportadoras de electrones de bajo potencial redox (doxinas), semejantes a la
ferrodoxina, mediante una reacción química no enzimática de la doxina reducida con el gru-
po nitro del medicamento. Estas doxinas son compuestos importantes en el metabolismo
de los microorganismos anaerobios. La reducción del metronidazol da lugar a la formación
de un radical libre nitroso que, al ser reoxidado por oxígeno al compuesto original, libera un
derivado tóxico del oxígeno: el anión superóxido. El metabolismo intracelular posterior del
fármaco involucra varios pasos en los que se intercambia un electrón que genera un deriva-
do nitroso, un radical libre nitroso y derivados de hidroxilamina. Quizás uno o más de éstos
son los que producen el efecto citotóxico. En la etapa de citotoxicidad, los metabolitos inter-
medios se unen al ácido desoxirribonucleico (ADN) de la célula blanco y producen roturas
en la cadena del ácido nucleico. Por último, se liberan los productos terminales inactivos.71)

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El espectro antibacteriano del metronidazol se indica en el cuadro 9.

ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN, METABOLISMO Y ELIMINACIÓN

Cuando se administra por vía oral, la absorción es adecuada y rápida, y no dismi-
nuye con la ingestión de alimentos; no obstante, la existencia de alimento en el in-
testino puede retrasar el pico plasmático máximo. Las concentraciones plas-
máticas medias de 5, 12 y 35 µg/mL se alcanzan en una a tres horas con dosis
orales de 250 y 500 mg y de 2 g, respectivamente. La administración intravenosa
de 500 mg en 20 minutos hace posibles las concentraciones plasmáticas de 11.5 a
41 µg/mL. Por vía rectal, la absorción es lenta. El metronidazol se distribuye adecuadamen-
te en la mayor parte de los líquidos y tejidos corporales debido al bajo peso molecular y a
la escasa unión del fármaco a las proteínas plasmáticas. Las concentraciones terapéuticas
se alcanzan en secreciones vaginales, líquido seminal, saliva, leche, líquidos de derrame,

C

Cuadro 9. Espectro antimicrobiano del metronidazol
Grupo bacteriano Especies
Bacilos anaerobios Bacteroides fragilis, Bacteroi-
gramnegativos des melaninogenicus
Clostridium perfringens,
Clostridium novyi, Clostri-
dium sporogenes y Clostri-
Bacilos anaerobios dium bifermentans. Propio-
grampositivos nibacterium, Eubacterium,
Bifidobacterium, Lactoba-
cillus y Actinomyces son
resistentes
Otras especies Fusobacterium y especies de
de bacteroides Veillonella
Campylobacter jejuni, Esche-
Bacterias microaero-
richia coli y Helicobacter
fílicas
pylori
Peptococcus y Peptostrepto-
Cocos anaerobios
coccus
Otras bacterias Gardnerella vaginalis
Trichomonas vaginalis, Enta-
Protozoos moeba histolytica, Giardia
lamblia y Balantidium coli
Antibióticos  57
empiema y abscesos, tejidos pélvicos, miometrio, tu-
bas uterinas, vías biliares, hueso, líquido cefalorraquí-
deo (40 a 50% de las concentraciones plasmáticas) y
en absceso cerebral. El metronidazol tiene una vida
media de cuatro a ocho horas, la cual varía de un indi-
viduo a otro. Se metaboliza en el hígado hacia dos pro-
ductos de oxidación, y se excreta principalmente por
la orina, 15 a 43% en la forma activa y el resto como
metabolitos ácidos o hidroxilados.72
EFECTOS ADVERSOS
Dentro de los efectos adversos al metronidazol se
encuentran: sabor metálico, anorexia, náusea y vó-
mito, lengua saburral, glositis y estomatitis; neu-
ropatía periférica reversible, ataxia, convulsiones y
encefalopatía en relación con dosis grandes; colitis
por Clostridium difficile; orina de color rojizo pardo
oscuro; disminución ficticia de la transaminasa
glutamicooxaloacética (TGO); efecto antabús. Si se
administra en pacientes alcohólicos puede ocurrir
estado psicótico agudo o de confusión. También se
ha descrito aumento del efecto hipoprotrombiné-
mico de la warfarina sódica. Mutagenicidad y car-
cinogenicidad en algunos modelos animales.71,72
C
58  Antibióticos

Lincosamidas

Las lincosamidas (lincomicina, clindamicina) son una clase de antibióticos que se unen a
la porción 23s de la subunidad 50S del ribosoma bacteriano inhibiendo la replicación tem-
prana de la cadena peptídica a través de la inhibición de la reacción de la transpeptidasa.
La clindamicina es un derivado semisintético de la lincomicina que difiere estructural-
mente de este compuesto por la sustitución de un átomo de cloro por un grupo hidroxilo
y la inversión del carbono en la posición 7 involucrada. Tienen una acción similar a los
macrólidos.73,74

CLINDAMICINA
La clindamicina es un derivado halogenado, obtenido por modificaciones químicas de la
molécula de lincomicina (7-cloro-7-deoxilincomicina) que se utiliza en la práctica clínica
desde 1970. Las sales de que se dispone son: clorhidrato, palmitato y fosfato.73,74

Mecanismo de acción
Las lincocinamidas no pertenecen al grupo de los macrólidos, sino que resultan de la
unión de un aminoácido y un carbohidrato aminado; no obstante, su mecanismo de ac-
ción es similar al fijarse en la subunidad 50S del ribosoma bacteriano e inhibir la sín-
tesis proteínica dependiente del ARN al bloquear la transpeptidación, translocación o
ambas. La resistencia varía en todo el mundo y puede estar ocasionada por cambios en
la proteína ribosomal, y con menos frecuencia por inactivación enzimática de la clinda-
micina.73,74

Espectro antimicrobiano
In vitro, los cocos grampositivos, particularmente estreptococo beta-hemolítico del grupo
A, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus (incluso algunas cepas meticilino re-
sistentes) son sensibles a este medicamento. C. diphtheriae, Bacillus anthracis, B. cereus y
Nocardia sp también son sensibles. Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes.
Es eficaz contra bacterias anaerobias gramnegativas, especialmente bacteroides resis-
tentes a penicilina (Bacteroides fragilis), así como microorganismos anaerobios grampo-
sitivos, como: Peptococcus, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Clostridium perfringens y
Fusobacterium, y es resistente a Clostridium no perfringens. También muestra actividad
antiparasitaria in vitro frente a Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, Babesia sp y activi-
dad antifúngica contra Pneumocystis jirovecci.73,74

Absorción, distribución, metabolismo y eliminación

La absorción de la clindamicina es rápida y prácticamente total en el tubo digestivo; las
concentraciones una hora después de administrar de 300 a 450 mg por vía oral varían de
3 a 6 µg/mL. Por vía intramuscular, a dosis de 300 a 600 mg, se alcanzan concentraciones
que varían de 3 a 6 µg/mL después de dos a cuatro horas. Cuando se administra por vía

C

intravenosa (fosfato) a dosis de 300, 600, 900 y 1 200
mg es posible alcanzar concentraciones importan-
tes: 5.4, 8.4, 10.4 y 15.9 µg/mL, respectivamente. La
aplicación local permite concentraciones in situ muy
altas, con absorción sistémica mínima. Este medica-
mento se distribuye en líquidos y tejidos corporales
de manera similar a como lo hace la lincomicina, y se
obtienen valores satisfactorios en esputo de pacien-
tes con infecciones torácicas; las concentraciones en
líquido cefalorraquídeo son insuficientes para tratar
infecciones del sistema nervioso central. Se en-
cuentra en la leche humana y atraviesa la placenta.
Su unión a proteínas es aproximadamente de 60%.
El 13% del fármaco se excreta por vía renal en las
primeras 24 horas después de la administración; el
resto se metaboliza y excreta por la bilis.73,74
Efectos adversos
Se han descrito como manifestaciones gastrointes-
tinales diarrea, en 2 a 20% de los pacientes; colitis
pseudomembranosa por proliferación de Clostridium
difficile (1.9 a 10%) así como incremento de la TGO,
erupción cutánea. También puede producir síndro-
me de Stevens-Johnson, flebitis con administración
intravenosa de dosis altas. En algunos casos se ha
asociado con neutropenia y trombocitopenia transi-
toria. Dentro de las interacciones farmacológicas a
considerar tenemos que puede disminuir los niveles
de ciclosporina.
LINCOMICINA
Se aisló de una cepa de Streptomyces lincolnensis. Se
utiliza en la práctica clínica desde 1963.
Mecanismo de acción
Similar al de clindamicina, bloquea la síntesis de
proteínas en las bacterias sensibles al inhibir la
peptidiltransferasa de la subunidad 50S ribosomal.
Existe resistencia cruzada entre clindamicina y lin-
comicina.73,74
Espectro antimicrobiano
El espectro es similar a la clindamicina, pero gene-
ralmente es menos potente. Es eficaz in vitro contra
la mayor parte de los microorganismos gramposi-
tivos, en especial Staphylococcus aureus (incluidas
cepas productoras de beta-lactamasas), Staphylo-
C
Antibióticos  59
coccus epidermidis, y Streptococcus pyogenes, Strepto-
coccus pneumoniae y Streptococcus viridans.
Otros microorganismos habitualmente sensi-
bles son: Bordetella pertussis, Legionella pneumophi-
la, Corynebacterium diphtheriae, Treponema pallidum,
Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum y
Campylobacter fetus.73,74
Absorción, distribución, metabolismo
y eliminación
Se absorbe menos que la clindamicina. Los alimen-
tos disminuyen notablemente su absorción. Cuando
el clorhidrato se proporciona por vía oral, la absor-
ción es variable e incompleta. Después de adminis-
trar en adultos una dosis única de 500 y 1 000 mg,
se obtienen concentraciones de 1.8 a 5.3 µg/mL y de
2.5 a 6.7 µg/mL, respectivamente, cuatro horas des-
pués. La vida media es de 4.2 a 5.4 horas. En niños, a
dosis de 20 a 30 mg/kg, las concentraciones plasmá-
ticas máximas varían de 4 a 9 µg/mL, y se mantienen
por arriba de 1 µg/mL durante 12 a 15 horas. La co-
existencia de alimento disminuye la absorción y, por
consiguiente, los valores del antibiótico.
A la circulación general solo llega de 20 a 35% de
la dosis oral. Por vía parenteral, una hora después de
aplicar 300 y 600 mg, las concentraciones máximas
medias van de 11.7 a 15 µg/mL y de 9.3 a 18.5 µg/
mL, respectivamente. Se distribuye adecuadamente
en tejidos y líquidos corporales: pleural, peritoneal
y óseo, pero no así en el líquido cefalorraquídeo con
meninges normales; asimismo, cuando hay infec-
ción meníngea, la concentración en el líquido cefalo-
rraquídeo puede alcanzar 40% del valor plasmático
simultáneo. Cruza la barrera placentaria. Su unión a
proteínas es aproximadamente de 70%. Alrededor de
10% de la dosis oral y 30% de la dosis parenteral se
excretan por la orina;
el resto se metaboliza por el hígado y se excreta por
las vías biliares.17,73,74
Efectos adversos
Puede ocasionar síntomas gastrointestinales
(náusea, vómito, dolor abdominal, meteorismo y
diarrea), colitis pseudomembranosa, incremento
de la TGO. Rara vez hay reacciones de hipersensi-
bilidad, incluido el síndrome de Stevens-Johnson y
ocasionalmente condiciona neutropenia.73
60  Antibióticos

Oxazolidinonas

Las oxazolidinonas son antibióticos que se diseñaron para enfrentar las infecciones por
bacterias grampositivas resistentes a tratamientos convencionales. Fueron descubiertas
por DuPont Pharmaceuticals en la década de 1980 quienes lograron sintetizar dos molé-
culas bicíclicas, el DuP-721 y el DuP-105; ambas fueron abandonadas por problemas de
toxicidad y de farmacocinética. En la década de 1990, los laboratorios Pharmacia-Upjohn
sintetizaron dos derivados no tóxicos con una estructura tricíclica denominados eperezolid
(PNU-1005929) y linezolid (PNU-100766) de los cuales este último es el que se ha comercia-
lizado y con el que se tiene la experiencia clínica.77,78 La resistencia de las bacterias grampo-
sitivas, como Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis, a los antibióticos existentes ha ido
en aumento lo que llevó al desarrollo de esta nueva clase de antibióticos. Las incidencias de
S. aureus meticilino resistente (SAMR) y Staphylococcus coagulasa negativa resistente a me-
ticilina (SCNMR) ha ido en aumento con frecuencias hasta 45.2 y 75.8%, respectivamente.
De igual manera, el aumento en cepas resistentes a vancomicina se han reportado en los
últimos 15 años. La alternativa terapéutica a este tipo de infecciones ha sido desde hace
algunos años, el empleo de oxazolidinonas.77-79 El linezolid fue la primera oxazilodinona
introducida en la clínica y la única actualmente comercializada. Sin embargo, el fosfato de
tedizolid (TR-701) es un nuevo profármaco de la familia de oxazolidinonas que se transfor-
ma en el suero a la droga activa tedizolid (TR-700). El tedizolid surge como una herramienta
adicional en el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos complicadas debido
a su gran biodisponibilidad por vía oral en dosis de una vez al día.80

MECANISMO DE ACCIÓN
Las oxazolidinonas se unen a la subunidad 50S ribosomal, previniendo la formación del
complejo 70S necesario para iniciar la síntesis de proteínas en la bacteria.77 In vitro, reali-
zando pases sucesivos de S. aureus y enterococo, es difícil introducir la aparición de cepas
resistentes. La resistencia se produce por una mutación en el gen 23SrRNA con lo cual se
disminuye la afinidad del linezolid por el ribosoma bacteriano.

ESPECTRO ANTIMICROBIANO
El linezolid es efectivo contra cepas de S. aureus sensibles y resistentes a la meticilina,
con una concentración mínima inhibitoria al 90% (CIM 90) que varía entre 1 y 4 mg/L.
También es activo frente a Staphylococcus coagulasa negativos sensibles y resistentes
a la meticilina. S. pyogenes y S. pneumoniae son inhibidos también por el linezolid. Las
oxazolidinonas son activas también contra E. faecalis y E. faecium resistentes a ampici-
lina y a glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). Las enterobacterias y Pseudomonas
aeruginosa son resistentes a linezolid. Tiene actividad moderada contra H. influenzae, M.
catarrhalis, Legionella sp y Neisseria sp. Algunos anaerobios como C. difficile, C. perfringens,
Peptostreptococcus sp, Prevotella sp, Bacteroides fragilis y Fusobacterium nucleatum pueden
ser sensibles.

C

ABSORCION, DISTRIBUCION, METABOLISMO
Y ELIMINACION
La biodisponibilidad del linezolid oral es de 95 a
100%; no se requiere ajuste de la dosis para su ad-
ministración de la vía intravenosa a la oral. Des-
pués de su administración, la concentración plas-
mática máxima (Cmax) se alcanza entre una y dos
horas después. La vida media del linezolid varía
entre 4.8 y 5.4 horas tras la administración de 600
mg del medicamento por vía oral e intravenosa,
respectivamente. El volumen de distribución de
linezolid en adultos sanos es entre 30 y 50 litros.
Aproximadamente 31% se une a proteínas, lo cual
no es dependiente de la concentración. Posterior
a su administración, rápidamente alcanza concen-
traciones en los tejidos; a nivel de hueso alcanza
concentraciones de 9.1 mg/mL a los 10 minutos
de iniciada la infusión y disminuye a 6.3 mg/mL 30
minutos después. El linezolid requiere oxidación a
nivel hepático para formar metabolitos inactivos
(ácido aminoetoxiacético e hidroxietil-glicina). La
conversión de linezolid a hidroxietil-glicina es el
paso limitante en la depuración del medicamen-
to. El metabolismo de linezolid no se afecta por
el citocromo p450. La eliminación del fármaco se
da a nivel renal (35%) y extrarrenal (65%). Aproxi-
madamente 30% de la dosis aparece sin cambios
en la orina, 40% como hidroxietil-glicina y 10%
como ácido aminoetoxiacético. Las concentracio-
nes del fármaco están incrementadas en pacientes
con insuficiencia hepática y los metabolitos se
acumulan en pacientes con insuficiencia renal; sin
embargo, no es necesario ajustar la dosis en pa-
cientes con insuficiencia renal o hepática.77-79
Antibióticos  61
EFECTOS ADVERSOS
Generalmente el linezolid es un medicamento bien to-
lerado aunque puede producir diarrea, cefalea, náusea,
vómito, insomnio, estreñimiento, exantema y fiebre. El
efecto adverso más significativo del linezolid es la mie-
losupresión la cual puede condicionar anemia, plaqueto-
penia o neutropenia. Este mecanismo es similar al pro-
ducido por el cloranfenicol el cual es dosis-dependiente y
tiene que ver con la supresión de la respiración mitocon-
drial al suprimir la síntesis de proteínas mitocondriales.
La plaquetopenia es reversible una vez que se suspende
el uso del medicamento. Ninguno de estos efectos ad-
versos se ha presentado de manera grave en los ensayos
clínicos aleatorizados ni requirieron la suspensión del
tratamiento. Existen solo dos casos de neuropatía ópti-
ca relacionados al uso de linezolid por largo tiempo, en
ambos casos, los pacientes recibieron el medicamento
por 10 meses.78,79 El linezolid al no ser metabolizado por
el citocromo p450 no interfiere con la coadministración
de medicamentos que utilizan ese citocromo en su me-
tabolismo. El linezolid si ha demostrado tener efecto leve
y reversible como inhibidor de la monoamino oxidasa
(MAO). La MAO desamina la norepinefrina, epinefrina y
a la serotonina, lo cual puede llevar a reacciones adver-
sas al incrementar el tono adernérgico. Por lo anterior,
el linezolid puede tener potencialmente interacción con
medicamentos que tengan efectos serotoninérgicos o
noradrenérgicos, como la tiramina. Los pacientes deben
evitar ingerir comidas ricas en tiramina como comida
fermentada, con vinagre, ahumada o añejada. Puede
haber incrementos transitorios en la presión sistólica y
diástolica al administrarse conjuntamente con pseudo-
efedrina, fenilpronolamina, dopamina u otros agentes
vasopresores.77-79
C
 62  Antibióticos
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