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CLASE 5: Patologa orificial

17 de agosto de 2016 Dr. Hermoso

PATOLOGA ORIFICIAL
Dr. Hermosilla

Problema muy habitual en la poblacin pero poco comentado Aun cuando el sangrado hemorroidal sea de larga data
por el pudor del ser humano. Veremos las cuatro ms (semanas), no produce anemia ferropriva, por lo cual, en
frecuentes. presencia de ella evaluar causa secundaria.

PATOLOGA HEMORROIDAL Prolapso: se da principalmente en hemorroides internos que


estn infamados.

Del griego haima: sangre y rein: fluir. Sangre que fluye, ya


que su principal caracterstica es el sangrado.

Hemorroides: Plexos, cojinetes o almohadillas de tejido


submucoso donde estn contenidas las vnulas y arteriolas
superficiales del conducto anal. Son estructuras anatmicas
normales, no necesariamente asociadas a patologa.

Corresponde a circulacin terminal dentro del conducto anal.


Por ser un cojinete, protege al canal anal del traumatismo al
momento de la defecacin, tambin tienen alguna participacin
en la continencia del ser humano.

Fisiopatologa:
Existen tres teoras de cmo se vuelven patolgicos las
hemorroides:

Factores de riesgo: Sedentarismo, obesidad, Figura 1: Prolapso de hemorroides internos.


embarazo, bipedestacin extrema. Estos factores se
relacionan con un aumento de la presin intraabdominal y Las hemorroides se separan segn su origen.
constipacin crnica. Puede haber personas que tengan
todos los factores de riesgo y no presenten hemorroides. Hemorroides internos

Colgeno: deficit de colgeno tipo 4, por lo que Hemorroides externos


aumenta la elongacin de los paquetes hemorroidales y
por ende sangran. Hemorroides mixtos

Vascular: aumento de presin de paquetes


vasculares.

Lo ms aceptado es la relacionada con el dficit del colgeno,


pero todas tienen incidencia.

Clnica:

Rectorragia

Prolapso

Dolor, molestia, descarga anal y prurito. (No es tan


caracterstico, slo cuando hay compromiso hemorroidal
externo, es decir bajo la lnea pectina)

Los sntomas cardinales son el sangrado y prolapso. La


Figura 2: Hemorroides internos y externos.
hemorragia presenta sangre de color rojo brillante. Pacientes
refieren que posterior a defecacin dejan manchada la tasa
Sobre la lnea pectina, se denomina hemorroides internas y
del bao con sangre, el sangrado no es de alta cuanta, si no
bajo la lnea pectina hemorroides externas.
que tiende a teir el agua del excusado. El sangrado tiende a
ser como un chorrito o goteo, sin presencia de cogulos u Las hemorroides internas no duelen, ya que la sensibilidad a
otros elementos patolgicos en la sangre. este nivel es de tipo visceral.

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Estas se dividen en 4 grados, todos sangran, pero se Sangrado hemorroidal: se puede presentar muy
diferencias segn su tipo de prolapso. profuso y no asociado a la defecacin en pacientes
aosos, que son usuarios de aspirina u otros
Grado I: solo sangran, no hay prolapso.
anticoagulantes que pueden llegar a urgencias hasta
Grado II: sangran y existe prolapso con reduccin incluso con anemia. Se corrigen lo parmetros
espontnea. hematolgicos y luego se hace una colonoscopa
para ver de dnde est sangrando, principalmente
Grado III: sangran y protruyen, requiere reduccin para descartar un tumor. De ser una hemorroide el
digital (ingresar manualmente la hemorroide al ano). tratamiento es quirrgico y se liga la hemorroide.
Grado IV: sangran con hemorroides irreductibles. (al Tratamiento
introducirlas vuelven a salir) tiene riesgo de
estrangulamiento. Existe tratamiento mdico y tratamiento quirrgico. En todos
los pacientes se implementa el tratamiento mdico que est
Hemorroides Externas: estas duelen ya que poseen orientado a un cambio de hbitos en el paciente. En el caso de
sensibilidad de tipo cutnea por el tipo de terminaciones los pacientes que deba implementarse tratamiento quirrgico,
nerviosas. siempre se complementa con tratamiento mdico.
Hemorroides Mixtas: obstruye todo, sobre y bajo la lnea Mdico:
pectnea en un solo paquete hemorroidal.
Dieta: alta hidratacin (2 a 3 L), consumo alto de fibra
Diagnstico:
(25- 30 gr al da).
Clnico: anamnesis de sangrado en goteo o chorro, roja y
fresca sin cogulos, protrusin. El dolor solo ocurre cuando es
No diferir la urgencia defecatoria: esto pues, con el
hemorroide externo.
paso de tiempo el colon absorbe an ms agua,
generando deposiciones an ms duras. Evitar la
Examen fsico
constipacin.
Observacin del paciente en cuadripedestacin o en
No estar mucho rato sentado en el bao. (hacerla
decbito lateral izquierdo.
corta para evitar presin excesiva en la zona).
Tacto rectal: no es para detectar hemorroides (se
BAC: bao de asiento con agua caliente, paciente
colapsan con el dedo), sino que para detectar un
introduce su ano en una vasija con agua caliente
posible tumor de recto. La hemorroide no se palpa, ya
previo a defecar, generando vasodilatacin y
que colapsa al tacto.
relajacin del esfnter. (contacto con el agua, no con
el vapor). El agua debe estar lo suficientemente
Anoscopia, Colonoscopia: siempre se debe estudiar
el colon, por un posible plipo u otra causa de caliente como para relajar pero no quemarse.
sangrado (especialmente el cncer de colon,
Analgesia, principalmente con AINES.
independiente de la edad).
Frmacos que pudiesen ser tiles: anestsicos
Toda vez que exista sangramiento por el ano debe
locales, en crema u otro tipo.
estudiarse, para descartar patologa maligna.

Quirrgico:
Complicaciones
El tratamiento quirrgico es molesto, duele el post operatorio.
Fluxin hemorroidal: sale la mucosa rectal casi Las tcnicas quirrgicas son variadas. El gold estndar es la
completa. Produce inflamacin e hipertona del hemorroidectoma.
esfnter. Puede generar isquemia, necrosis y hasta
gangrena de Fournier (se ver ms adelante en la Se reserva slo para las ms graves (dolor, sangrado muy
clase). grande, o grados 3 o >)

Ligadura hemorroidal con banda elstica: Se


Trombosis hemorroidal: es de suma importancia
succiona la mucosa y se dispara una banda elstica
cuando es externa, su diagnstico diferencial son los
que estrangula la hemorroide. Genera isquemia hacia
abscesos perianales. Es un aumento de volumen
distal y con el tiempo se necrosa y se cae el paquete
moderado violceo y que produce mucho dolor. Se
hemorroidal. Se utiliza solo en hemorroides internos.
debe realizar una tromboectoma en las primeras 48h,
pasadas stas el manejo es slo mdico y se trata
como cualquier crisis hemorroidal.

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FISURA ANAL

Definicin: Solucin de continuidad de la mucosa anal distal a


la lnea pectnea. Por ser distal a esta lnea, duele. Genera
muchas molestias al paciente.

Aguda: base de color rojo (herida reciente), de bordes lisos.

Crnicas: presenta una base de fibrina, la cual le otorga un


color ya no rojo y su borde est solevantado, adems podra
tener asociado un plicoma (vestigio hemorroidal).

Figura 3: Ligadura hemorroidal con banda elstica.

Mucosectomia PPH (circular con grapa o PPH): Se


pone un dispositivo, como un anoscopio, y el tejido
que est colapsando se fija traccionndolo a travs
de puntos, luego el tejido redundante es cortado y
queda una nueva lnea de sutura con la mucosa
estirada.

Hemorroidectoma: Abierta, semicerrada, cerrada:

Abierta: Se extirpa hemorroide y se deja abierto,


luego cicatrizara por segunda intencin. (Antigua, era
efectiva pero era muy sufrido para el paciente)

Cerrada: Luego de la reseccin de la hemorroide se


cierra el tejido. (A pesar de ser una zona muy
contaminada, tiene poca frecuencia de infeccin)
Figura 5: Fisura anal crnica.

Fisiopatologa:

Crculo vicioso: paciente constipado, requiere gran


esfuerzo para defecacin, el esfnter anal interno
adquiere mayor tonicidad, lo cual genera que los
vasos sanguneos que penetraban en l disminuyan
su irrigacin generando zonas de isquemia, las
cuales, se traducen en una fisura, dificultando an
ms la defecacin al sumar el factor dolor. La fisura
mediante el dolor genera contraccin de esfnter.
Adems por falta de irrigacin, no hay una correcta
reparacin del tejido.

Lo comn es que ocurra en pacientes con


constipacin severa, pero tambin puede ser un
paciente con gastroenteritis aguda, que defeque
demasiado y produzca el cuadro.

Figura 4: Hemorroidectomia, en donde se extirpa la Instrumentacin, profesional (ciruga) o didctica


hemorroide (despedida de soltera 1313).

Clnica:

Dolor: muy intenso (EVA>7) de tipo punzante, o


lacerante, referido concomitante a la defecacin,
pero a veces no asociado a esta. Paciente refiere
que siente como si se le estuviese metiendo un
cuchillo por el ano.
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Dolor bifsico: duele al momento de defecar, luego


cede, y despus puede volver. Esto no se da en
todos los pacientes.

Sangrado (estras): la fisura sangra y cuando pasa el


material fecal adyacente a la fisura se formarn
estras de sangre, no mancha el bao como en el
caso de las hemorroides, es sangrado es de muy
poca cuanta.

Diagnostico:

Clnico: sintomatologa y antecedentes de Figura 4: esquema de la esfinterotomia lateral interna


constipacin.
ABSCESOS ANORECTALES
No se hace tacto rectal, porque es muy doloroso, se
abren las nalgas para inspeccionar la herida.
Definicin:
Ubicacin de fisuras: la mayora de las fisuras se Es una coleccin de material purulento en el espacio
ubican en la lnea media, y de ellas, casi el 90% en la perianorectal. Es un cuadro infeccioso.
lnea media posterior. Una fisura fuera de la lnea
media hace pensar en otra patologa, en causas El 90% tienen un origen criptoglandular. El origen
secundarias, como, VIH, TBC, sfilis, linfogranuloma, criptoglandular es una teora que dice que en la zona anal,
linfoma, Ca rectal, Ca anal, etc. ms precisamente en la zona pectinea se encuentran las
criptas anales y en la profundidad de la cripta existe un orificio
Tratamiento: que es la salida de las glndulas perianales, que se ubican en
la zona interesfinterianas entre esfnter interno y externo y son
Nuevamente tenemos tratamiento mdico y tratamiento glndulas vestigiales que secretan distintas sustancias como
quirrgico. En primera instancia se utiliza tratamiento medico, feromonas, son aproximadamente 13. Si se tapa el conducto
que es suficiente para un buen porcentaje de pacientes. de salida de la glndula, se genera la infeccin por estasia y
multiplicacin bacteriana producindose un abceso primario en
Medico: el cuerpo glandular y el material purulento busca salida hacia
los distintos espacios perianales. El abceso ms prevalente es
Dieta: Mucha agua y alta en fibra. el perianal pero tambin se encuentra isquiorectal,
interesfinteriano, supraelevador entre otros. El abceso puede
BAC (mismo que en hemorroides). progresar a formar una fistula conectando un lugar con otro
que habitualmente no estn conectados. Se da ms en
Analgesia para el dolor hombres que en mujeres.

Laxantes suaves, discutible ya que la diarrea tambin El otro 10% es justificado por cirugas e infecciones por
generara irritacin en la fisura. instrumentacin.

Esfinterotomia mdica: crema de ninfedipino al 0,2%


(bloqueador canales de calcio, vasodilata) 3 veces al
da o c/12h, disminuye el tono a fin de mejorar la
irrigacin, mejorando con ello la cicatrizacin,
asociado a BAC.

Quirrgico

Esfinterotomia lateral interna: seccionar parte del


esfnter anal interno, (si fuera externo, queda
incontinente).

Antiguamente se realizaba en la lnea media, pero se Figura 5: Se observa un absceso ubicado entre el esfnter
vio que la irrigacin de esta zona es menor, interno y externo del ano a nivel de la lnea Pectinea que
produciendo una deformidad del ano, lo cual alteraba desemboca en el espacio perianal.
la continencia, cambiando la tcnica a lateral.
Clnica:
Dolor pulstil, (aumenta mucho al sentarse)
Se palpa la separacin de los dos esfnteres, cortando fibras
Dolor constante que aumenta con vlsala y a la
del esfnter interno, cuidando cortar las suficientes como para
disminuir el tono pero manteniendo la continencia. palpacin acompaado de un aumento de volumen.

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Masa palpable, los pacientes describen un fornculo,


que puede drenar espontneamente.
Tamao mayor a un poroto (Ojo al diferenciarlo con
trombo)
Descarga purulenta.
Fiebre (en casos tardos y agravados)
Taquicardia (en casos tardos y agravados)

En ocasiones no se encuentran masas palpables, ni es


apreciable la descarga purulenta, el paciente se va a
manifestar con un cuadro inflamatorio infeccioso de foco
desconocido y presentar fiebre, taquicardia y aumento de
parmetros inflamatorios

Figura 7: Distintos Abcesos segn su localizacin

Tratamiento:
Drenaje Quirrgico: es un drenaje amplio, en pabelln con
sedacin, se hace una abertura del tamao de una moneda de
10 pesos y se drena todo. Si es un absceso pequeo con el
drenaje basta y sobra. Se puede hacer en incisin en cruz. No
Figura 6: Se puede apreciar abscesos perianales complejos, hacer si no se tiene la expertiz, sin embargo, es una obligacin
con aumento de volumen en la zona, eritema local, aumento diagnosticarlo y enviarlo al especialista.
de temperatura y fluctuancia (Liquido).
Si se drena bien un absceso no se deja antibiticos excepto en
Diagnstico: algunos casos como:

Es clnico, aunque a veces se debe hacer mediante Diabetes


imgenes. Inspeccin es la clave. Vlvulopatia cardiaca (hacen endocarditis bacteriana)
RNM Inmunosuprimidos
Mayores 65 aos
Exploracin bajo anestesia, esto en caso de dolor
intenso que impida inspeccin clnica.
Los abscesos simples incluso se pueden drenar en un box, no
hay gran complicacin, no as los que se encuentran en planos
El diagnstico debiera ser clnico, pero en ocasiones el
profundos o fistulados.
absceso podra estar muy profundo y el paciente solo presenta
el dolor. En esos casos se pide una RNM, rpida y de no estar
La recurrencia del absceso depende de la tcnica quirrgica y
disponible se opta por una exploracin bajo anestesia.
el trayecto que ste tenga.
Clasificacin:
Un 50% de los pacientes hacen fstula perianal. La
Segn ubicacin:
presentacin aguda de la fistula es el absceso, por eso es
importante pesquisarlo.
Perianales (50% de los abscesos)
Submucosos
Complicacin:
Isquio-rectales: cuando el absceso es de gran
volumen, debido a las fosas isquio-rectales, genera
Gangrena de Fournier (sepsis perineal)
un absceso en herradura, comprometiendo el otro
La gran mayora de las veces tienen origen urolgico, como la
lado.
prostatitis, sin embargo en algunos casos se produce por
inter-esfinteriano: es un espacio relativamente
abcesos mal drenados o abcesos que no se diagnosticaron a
virtual, que est colapsado y en presencia de una
tiempo, o en pacientes con factores de riesgo.
coleccin se vuelve ms complaciente.
Supra elevador.
Posee una mortalidad altsima (80%), y el tratamiento es quitar
Post-anal profundo: entre la fosa isquio-rectal y los
todo el tejido muerto, incluso pudiendo abarcar los testculos.
esfnteres.
Es una fasceitis de la regin perianal.
Estos espacios pueden estar comunicados entre ellos,
Lo ms importante, es que para llegar a ste estadio, primero
situacin ms compleja de lo normal.
ha existido un simple absceso, de fcil tratamiento, el cual no
es solucionado y termina desencadenando todo el cuadro.

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Hay pacientes que llegan a esto muy rpido, en 48 horas, Diagnstico:


incluso llegando a compromiso escrotal. Es clnico, consiste en la inspeccin ms el tacto rectal.
En casos complejos se utilizan imgenes.
Muchas veces estos pacientes quedan con colectomia de
proteccin, debido a que el paso de material fecal infectara la Inspeccin de la regin anal: aqu se observa un orificio
herida. secundario. (Orificios primarios estn en epitelio rectal y
secundarios en piel perianal). Por lo tanto, se puede ver la
apertura de la fistula en el orificio secundario, y en presencia
de este, debo buscar orificio primario, lo cual, en general debe
hacerse en pabelln. Existen fstulas complejas, cuando hay
ms de 1 o cuando un orificio est muy alejado de la salida, lo
que implicara un trayecto aberrante.

Palpacin trayecto fistuloso: se presenta engrosado, similar


a un cordn, lo que traduce algo crnico, y es por esta razn
que no cierra.

Se realiza tacto rectal, ya que el dolor no es limitante

Imgenes: En caso de duda diagnstica o en fstulas


complejas (ms de un trayecto fistuloso), para planificar la
ciruga.
Figura 8: Gangrena de Fournier RNM,
Endosonografia transanal: permite
observar el lumen rectal, esfnter interno y externo y
FISTULA ANORRECTAL el trayecto fistuloso entre ellos.
Fistulografa: medio de contraste indica
recorrido de la fistula, sirve previo ciruga. Poco
Definicin:
usado.
Comunicacin entre 2 epitelios, por ejemplo, el canal anal o
regin rectal se comunica con la piel perianal. Clasificacin de Parks
Relaciona la fstula con el esfnter anal externo. Es una
Casi del 90% es la representacin crnica o tarda de la
clasificacin quirrgica para planificar ciruga.
enfermedad criptoglandular que en fase aguda se origina por
un absceso. Tambien existen enfermedades fistulizantes, sin
Es relevante, porque al tratar se debe tener mucho cuidado de
pasar por absceso. Ej: colitis ulcerosa, Crohn.
no daar el esfnter anal externo, ya que podra dejar
incontinente al paciente.
Slo tiene manejo quirrgico, debe ser tratada por un
coloproctlogo. Interesfintericas: absceso dentro de los esfnteres,
pero, la coleccin no toca el esfnter externo, va entre
Clnica:
los dos. Muy simple para el cirujano y es la ms
Antecedente de absceso: pacientes con abscesos
comn.
pueden presentar una fistula secundaria, esto pues el Transesfintericas: atraviesan ambos esfnteres. La
absceso busca salida para drenar de forma
segunda ms simple a pesar de comprometer el
espontnea. El 50% de estos pacientes puede
esfnter externo.
producir fistulas. Extraesfintericas: compromete el esfnter externo y
Descarga perianal muy caracterstico. La secrecin
es complicada.
es de mal olor, color oscuro que mancha ropa interior, Supraesfintericas: no toca en ningn caso el
puede provocar una dermatitis.
esfnter. Son las ms complicadas.
Ano hmedo.
Prurito anal, puede haber o no, es producto de la
descarga.
Sangrado no asociado. (de existir pensar primero en
otra patologa o en una complicacin)
Dolor: raro.

El sangrado y dolor no son caractersticos, cuando sangra es


cuando se tapa el canal y puede generar nuevos abcesos.

La descarga y humedad son los sntomas cardinales. Si le


sumo historia de absceso, ya est el diagnstico hecho.

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CLASE 5: Patologa orificial
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Fistulotoma, se abre exponiendo la fistula como


una canaleta, y cicatriza por segunda intencin es
decir se cierra con el tiempo.
Fistulectoma: sacar la fistula completa,
procedimiento ms utilizado en la actualidad. Se
emplea un estilete que es como un clip, se mete por
los extremos y se tracciona, se reseca trayecto
fistuloso y tejido sano adyacente, esto queda
abierto y cicatriza por segunda intencin.
Setn: al pasar y amarrar un setn se secciona de
forma gradual fibras del esfnter , dando tiempo
suficiente para que se vaya reparando, hasta cuando
sale por distal. El setn es un elstico que finamente
se cae solo.
Sedal de drenaje: se deja sedal provocando una
reaccin inflamatoria (tipo cuerpo extrao),
Figura 9: Clasificacin de Parks
permitiendo de este modo el cierre de la fstula, en un
segundo paso se retira el sedal.
Regla de Goodsall
Sirve para orientarse en el trayecto del lumen de la fstula.

Si descubren una fistula se puede predecir el trayecto de esa


fistula. Si se traza una lnea horizontal tienen una hemi-
circunsferencia anterior y una posterior, si descubren un
orificio fistuloso en posterior, habitualmente los trayectos son
curvos y desembocan en la lnea media, a diferencia del
anterior que los trayectos son rectos. Esto no se cumple
cuando el orificio fistuloso se descubre muy alejado, es decir,
ms all de 3 cms del margen anal.

Esta regla es til en caso de trayectos fistulosos difciles de


encontrar, como es el caso de los supra-esfinteriano, muy
profundos. Si afecta el esfnter anal externo, se debe mandar
directo al proctlogo, no sirve un cirujano general, ya que es
muy complicada y de fallar el paciente quedar incontinente.

Figura 10: Regla de Goodsall, al descubrir el orificio de una


fstula se puede predecir si su trayecto es curvo o es recto.

Tratamiento:
Objetivos: No hay que jugar para ganar, sino para que no te olviden
Tratar trayecto fistuloso
Evitar la recurrencia -Dr. Scrates Brasileiro Sampaio de Souza Vieira de Oliveira,
Mantener la continencia: no corresponde dejar un ms conocido como Scrates, ex seleccionado de ftbol
paciente incontinente por tratar una fstula. brasileo y mdico cirujano de la Universidad de Sao Paulo.
Crack.
Quirrgico:
Solo tratamiento quirrgico es el tratamiento: