Colegio De Educación Profesional Técnica Del Estado De

Yucatán.
Plantel Valladolid 105

Enfermería en Urgencias.

Protocolo de atención de
enfermería de Shock Séptico

Docente: Lic. Norma Beatris Fernández Aguilar

Alumnos:
Geeder Demetrio Noh Puc
Francisco Javier Noh Poot
Yanely Salmai Tamayo Ucan
Juana Beatriz Cen Pech
Roció Guadalupe Yuit Uch

Valladolid, Yucatán Junio 2016

1
 INDICE
Pág.
Introducción 1
Justificación 2
Objetivo general 2
Objetivo especifico 2
Descripción de la patología 3
Shock Séptico 3
- Definición 3
- Etiología 3
- Factores de riesgo
- Epidemiologia
- Fisiopatología
- Signos y síntomas 3
- Métodos de diagnóstico 4
- Tratamiento 7
- Pronostico 11
- Complicaciones 12
- Prevención 12
Historia natural de la enfermedad con niveles de prevención 13
Diagnostico de enfermería 14
Jerarquización de diagnósticos de enfermería 15
Planes de cuidados de enfermería 16-
Plan de ALTA 25
Anexos 26
- Escala de Glasgow 27
- Medicamento 28
- Clasificación de la lesión cerebral según escanografía 29
- Referencias bibliográficas 30

Introducción

2
 Justificación
Objetivo especifico
Objetivo general

Shock séptico
El shock séptico se debe a una amplia variedad de microorganismos, incluyendo
aerobios gramnegativos y grampositivos, anaerobios, hongos y virus.
Las fuentes endógenas incluyen la piel del paciente, el tracto gastrointestinal (GI),
respiratorio y el genitourinario.

Fisiopatología.
El shock séptico es una respuesta sistémica compleja que se inicia cundo un
microorganismo penetra en el cuerpo y estimula el sistema
inflamatoria/inmunitario.
Una vez activado los mediadores se producen varios sucesos fisiológicos y
fisiopatológicos que afectan a la permeabilidad de la membrana capilar, la
coagulación, la distribución de flujo sanguíneo a los tejidos y órganos y el estado
metabólico del organismo
3
4
 Causas
El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy
avanzada y en las muy jóvenes. También puede ocurrir en personas que tienen un
sistema inmunitario debilitado.
El shock séptico puede ser causado por cualquier tipo de bacteria. Hongos y (en
raras ocasiones) virus pueden también causar la enfermedad. Las toxinas
liberadas por bacterias u hongos pueden causar daño tisular, lo cual puede llevar
a que se presente hipotensión arterial y funcionamiento deficiente de órganos.
Algunos investigadores creen que los coágulos sanguíneos en las pequeñas
arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de
órganos.
El cuerpo tiene una respuesta inflamatoria fuerte a las toxinas que puede contribuir
a que se presente daño a órganos.
Los factores de riesgo que predisponen al shock séptico abarcan:
 Diabetes.
 Enfermedades del aparato genitourinario, el aparato biliar o el aparato
digestivo.
 Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario, como el SIDA.
 Sondas permanentes (aquellas que se mantienen en su lugar por períodos
extensos, especialmente vías intravenosas y sondas vesicales, al igual que
endoprótesis vasculares de metal o de plástico usadas para el drenaje).
 Leucemia.
 Uso prolongado de antibióticos.
 Linfoma.
 Infección reciente.
 Cirugía o procedimiento médico reciente.
 Uso reciente de esteroides.
 Trasplante de órgano sólido o médula ósea
 Signos Y Síntomas
El shock séptico puede afectar cualquier parte del cuerpo, como el corazón,
el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar:
 Brazos y piernas fríos y pálidos
 Temperatura alta o muy baja, escalofríos
 Sensación de mareo
 Disminución o ausencia del gasto urinario
 Presión arterial baja, en especial al estar parado
 Palpitaciones
 Frecuencia cardíaca rápida
 Inquietud, agitación, letargo o confusión
 Dificultad para respirar
 Salpullido o cambio de color de la piel
 Métodos De Diagnóstico
Se pueden hacer exámenes de sangre para verificar la presencia de:
 Infección alrededor del cuerpo
 Nivel bajo de oxígeno en la sangre
 Alteraciones en el equilibrio acido básico
 Bajo funcionamiento de órganos o insuficiencia de un órgano.
 Otros exámenes pueden abarcar:
 Una radiografía del tórax para detectar neumonía o líquido en los pulmones
(edema pulmonar).
 Una muestra de orina para detectar infección.
Los estudios adicionales, como hemocultivos, pueden no resultar positivos
durante varios días después de haberse sacado la sangre o durante algunos
días después de haberse presentado el shock.
1
 Tratamiento
El shock séptico es una emergencia médica. En la mayoría de los casos los
pacientes ingresan a la unidad de cuidados intensivos del hospital.
El tratamiento puede abarcar:
 Respirador (ventilación mecánica)
 Diálisis
 Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la
coagulación de la sangre
 Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa)
 Oxígeno
 Sedantes
 Cirugía
Se puede revisar la presión en el corazón y en los pulmones, lo cual se denomina
monitoreo hemodinámico. Esto sólo puede hacerse con equipo especializado y
cuidados de enfermería intensivos.
Tratamiento Médico.
El enfoque incluye identificar y tratar la infección, apoyar al sistema cardiovascular
y mejorar la perfusión tisular, así como iniciar el tratamiento nutricional.
El tratamiento antibiótico debe iniciarse lo antes posible
La intervención quirúrgica para desbridar tejido infectado o necrótico, o para
drenar abscesos, puede ser también necesario para facilitar la eliminación del foco
séptico.
Tratamiento incluyen la administración de líquidos, fármacos vasoconstrictores e
inotrópicos positivos, el control de la temperatura.
La intubación y la ventilación mecánica son necesarias para mejorar la
oxigenación y la ventilación.
Tratamiento de Enfermería.
Las medidas incluyen identificar a los pacientes en riesgos y reducir su exposición
a microorganismos invasores. El lavado de manos, las técnicas asépticas.
Las prioridades del tratamiento de enfermería van dirigidas a administrar los
antibióticos, líquidos y fármacos vasoactivos prescritos; prevenir el desarrollo de
infección asociada, facilitar el apoyo nutricional

Pronóstico
El shock séptico tiene una alta tasa de mortalidad. Dicha tasa depende de la edad
del paciente y su salud general, de la causa de la infección, de la cantidad de
órganos que presentan insuficiencia, al igual que de la rapidez y agresividad con
que se inicie la terapia médica.

Complicaciones
Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier
otro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo
que posiblemente lleve a la amputación

Prevención
El tratamiento oportuno de las infecciones bacterianas ayuda. Sin embargo,
muchos casos de shock séptico no pueden prevenirse.

1
 Muerte: llega a la
Agente: muerte si no se trata la
Una amplia variedad de microorganismos, infección, o se controla
como aerobios gramnegativos y grampositivos, porque esto matan y
anaerobios, hongos y virus necrosan a los órganos
Shock Séptico Cronicidad: Amputación de los
miembros infectados y
necrosados
Incapacidad: -Inmovilidad
Huésped: El ser humano. En este caso los Signos y síntomas específicos: hipotensión arterial
pediátricos o personadas de la tercera edad y funcionamiento deficiente de órganos
que sufra un accidente con heridas expuestas Salpullido o cambio de color de la piel
Inquietud, agitación, letargo o confusión
Signos y síntomas: El shock séptico puede afectar cualquier parte
del cuerpo, como el corazón, el cerebro, los riñones, el hígado y los
intestinos
Ambiente: Brazos y piernas fríos y pálidos
Sensación de mareo
Disminución o ausencia del gasto urinario
Presión arterial baja, en especial al estar parado
Palpitaciones
Frecuencia cardíaca rápida
Dificultad para respirar
Reacción tisular: cambios en los órganos y tejidos ya que los microorganismos que
penetran al organismo y estos alteran a los órganos y los necrosan
Implantación: Sistema nervioso, óseo, pulmonar,
Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel
Promoción a la salud Protección especifica Diagnostico precoz Tratamiento oportuno Limitación al daño Rehabilitación
-Realizar chequeos -Folletos enfocados a Infección alrededor del Respirador -Entubación
sobre su salud la patología. cuerpo (ventilación mecánica) Si se es
-reuniones Nivel bajo de oxígeno Diálisis diagnosticado a
deportivas para en la sangre Medicamentos para tiempo el
aquellos con Pruebas de laboratorio tratar la presión arterial pronóstico es
sobrepeso, diabetes como química baja, la infección o la favorable
o que estén en sanguínea coagulación de la
riesgo. Bajo funcionamiento sangre (Antibióticos)
de órganos o Líquidos
insuficiencia de un administrados
órgano. directamente en la
Una radiografía del vena (por vía
tórax para detectar intravenosa)
neumonía o líquido en Oxígeno
los pulmones (edema Sedantes
pulmonar). Cirugía
Una muestra de orina
para detectar infección.

1
 Jerarquización de diagnósticos de enfermería

Dominio afectado Diagnóstico enfermero

ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO Reducción del gasto cardiaco, R/C: alteraciones de la contractibilidad
Alteración del intercambio gaseoso, R/C: desequilibrio de la relación
ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
ventilación/perfusión o derivación intrapulmonar
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL Ansiedad, R/C: la amenaza a la integridad biológica, psicológica y/o social,
ESTRÉS M/P: Debilidad, Aumento del pulso, Vasoconstricción Capilar
Protección Ineficaz R/C Edad extrema- Trastornos inmunitarios-Perfiles
PROMOCIÓN DE LA SALUD hematológicos anormales M/P Distermias-Disnea-Petequias-Hematomas-
Infección- Respuestas inflamatorias localizadas
Dolor agudo R/C –Agentes lesivos. (biológicos, químicos, físicos, psicológicos)
CONFORT M/P –observación de evidencia del dolor, -expresa dolor,- trastornos del
patrón del sueño
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
NUTRICIÓN
R/c: Sepsis
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
2 Urgencias

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: Nutrición
RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION
DIANA
CLASE: Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ED. FR. CD) M A

RESULTADO: 0601 60108: GRAVE
Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos
Ruidos 1 3 4
R/c: Sepsis Equilibrio hídrico respiratorios patológicos
SUSTANCIALMENTE
60112: 2
DOMINIO: 2 2 4
Edema Periférico
Salud fisiológico MODERADO
INTERVENCIÓN: 3
2620 Monitorización de líquidos 3 4
60116: LEVE
CLASE: G Hidratación Cutánea 4
CLASE: 8 12
N control de perfusión Líquido y
NINGUNA
Electrolítico
5
CAMPO:
2 fisiológico: complejo

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

1
 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Monitorización de líquidos Fundamentación:
ACTIVIDADES:
Recogida y análisis de los datos del paciente para
-Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación regular el equilibrio de los líquidos
-Monitorizar peso

-Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según corresponda

-Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Monitorización de los signos vitales. Fundamentación:
ACTIVIDADES:
Recogida y análisis de datos sobre el estado
-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado cardiovascular, respiratorio, y de temperatura,
respiratorio, según corresponda corporal para determinar y prevenir complicaciones

-Monitorizar y registrar si hay signos de hipotermia e hipertermia

-Observar si se producen esquemas respiratorios anormales

-Identificar las causas posibles de los cambios en los signos

vitales

2
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
2 Psicología Urgencias

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
Afrontamiento/ Tolerancia al estrés RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION
CLASE: DIANA
Respuestas de Afrontamiento
Nunca Demostrado 1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ED. FR. CD) M A
Ansiedad RESULTADO: 1402
Elimina precursores de la 2 4
R/C: la amenaza a la integridad biológica, psicológica y/o Autocontrol de la ansiedad
social Raramente Demostrado 2 2 4
ansiedad
M/P: Debilidad, Aumento del pulso, Vasoconstricción Capilar
Controla la respuesta de
ansiedad
DOMINIO: 03 1 4
INTERVENCIÓN: Mantiene la A Veces Demostrado 3
Salud Psicosocial concentración
5260 Cuidados en la AGONIA
2 3
Utiliza técnicas de
CLASE: CLASE: O relajación para reducir la Frecuentemente
R Ayuda para el afrontamiento ansiedad Demostrado 4
Autocontrol
CAMPO: 7 15
03 Conductual
Siempre Demostrado 5

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: Fundamentación:
Cuidado en la agonía

ACTIVIDADES: Prestar comodidad física y paz psicológica

-Disminuir la demanda de funcionamiento cognitivo cuando el paciente está

enfermo o fatigado
-observar si el paciente padece de ansiedad
-observar si hay dolor
-controlar el deterioro de las capacidades físicas y mentales
.identificar las prioridades de cuidados del paciente

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: Fundamentación:
Disminución de la ansiedad
Minimizar la aprensión, temor, presagios o
ACTIVIDADES:
inquietud relacionados con una fuente no
-establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. identificada de peligro previsto
-observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

-ayudar al paciente a realizar una descripción realista del suceso que se avecina

-controlar los estímulos de las necesidades del paciente, según corresponda

-ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad

1
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
2 Urgencias

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
01 Promoción de la salud RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION
DIANA
CLASE:
02 Gestión de la salud
190201 Nunca Demostrado 1
Reconoce los factores de M A
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ED. FR. CD) RESULTADO: 3 5
riesgo personal
00043 Protección Ineficaz R/C Edad extrema- Trastornos
inmunitarios-Perfiles hematológicos anormales M/P 1902 Control del
190208 Raramente Demostrado 2 2 4
Distermias-Disnea-Petequias-Hematomas-Infección- riesgo Modifica el estilo de vida
Respuestas inflamatorias localizadas para reducir el riesgo

DOMINIO: 190209 1 3
INTERVENCIÓN: 6540 Evita exponerse a las A Veces Demostrado 3
04 Conocimiento y amenazas para la salud
Control de infecciones
conducta de salud 3 5
190212
CLASE: V Efectúa las vacunaciones Frecuentemente
Control de riesgo recomendadas Demostrado 4
CLASE :
2 4
CAMPO: 04 190220
T Control del riesgo
Identifica los factores de 11 21
Seguridad y seguridad riesgo Siempre Demostrado 5

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
6540 Control de infecciones Fundamentación:
Cada año mueren personas por la diseminación de
ACTIVIDADES: infecciones en los hospitales. Quienes trabajan en la
atención de salud pueden tomar medidas para evitar la
Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte del paciente
diseminación de las enfermedades infecciosas. Estas
Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro medidas son parte del control de las infecciones.

Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles

Lavarse las manos correctamente es la forma más
Mantener técnicas de aislamiento, apropiado eficaz para prevenir que la propagación ocurra.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
6610 Identificación de riesgos. Fundamentación:
ACTIVIDADES: Se deben identificar los riesgos relevantes que
Mantener los registros y estadísticas precisas enfrenta un organismo en la persecución de sus
objetivos, ya sean de origen interno como externo.
La identificación del riesgo es un proceso iterativo,
Fijar objetivos mutuos y generalmente integrado a la estrategia y
planificación. En este proceso es conveniente
Aplicar las actividades de reducción del riesgo "partir de cero", esto es, no basarse en el esquema
de riesgos identificados en estudios anteriores.

1
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
3 Medicina interna neurología

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
Afrontamiento/ Tolerancia al estrés RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION
CLASE: DIANA
Respuestas de Afrontamiento

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ED. FR. CD) M A

RESULTADO:

DOMINIO:

INTERVENCIÓN:

CLASE:
CLASE:

CAMPO:

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Fundamentación:
ACTIVIDADES:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Fundamentación:
ACTIVIDADES:

1
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
3 Medicina interna neurología

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO:
Afrontamiento/ Tolerancia al estrés RESULTADO(S) INDICADOR (ES) ESCALA(S) DE MEDICION PUNTUACION
CLASE: DIANA
Respuestas de Afrontamiento

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA (ED. FR. CD) M A

RESULTADO:

DOMINIO:

INTERVENCIÓN:

CLASE:
CLASE:

CAMPO:

ELABORO: COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

 CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Fundamentación:
ACTIVIDADES:

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION:
Fundamentación:
ACTIVIDADES: