Capítulo 39
Asistencia inicial al politraumatizado
José Antonio Rodríguez Yuste, Miguel García Cancho, Juan Antonio Constantino Cabrera
Resumen
Este capítulo está dedicado tanto a los adultos como a los
niños politraumatizados. Después de explicar la definición y
la epidemiología, se exponen con detalle los pasos principa‑
les de la valoración inicial, con atención especial a la apli‑
cación del protocolo ATLS. A continuación, se analizan la
valoración y la asistencia primaria mediante la secuencia
ABCDE. La sección siguiente se centra en el tratamiento ini‑
cial, con una exposición detallada de las medidas principa‑
les en orden de importancia. Otro apartado está dedicado a
los distintos tipos de shock. Las secciones siguientes anali‑
zan la valoración secundaria por regiones corporales y la
exploración neurológica, y la valoración terciaria de las frac‑
turas, principalmente de pelvis y huesos largos, con atención
especial a las lesiones de la columna vertebral y a las lesio‑
nes medulares espinales.
Introducción
Definición
Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o
varias lesiones de origen traumático, de las cuales al menos una
de ellas puede comprometer la vida del mismo de forma inme‑
diata o en las siguientes horas.
Epidemiología
La enfermedad traumática grave representa hoy en nuestro país
la primera causa de muerte tras el sida en menores de 45 años.
Es conocido que la mortalidad debida al traumatismo tiene
una distribución trimodal:
1. El primer pico (inmediato) se observa en los primeros mi‑
nutos del accidente y, habitualmente, se produce como con‑
secuencia de laceraciones de grandes vasos, lesiones de
órganos vitales, etc. Las medidas destinadas a disminuir la
mortalidad en este grupo son aquellas medidas preventivas
como el uso de cinturón de seguridad, de casco, de airbags,
etc.
2. El segundo pico (precoz) ocurre dentro de las primeras 24 h
del incidente; durante el mismo, las muertes son debidas
a hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax
o roturas de bazo e hígado, así como todo tipo de fracturas o
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Descargado para Mayumi Jusara Soto Orosco (mayumi_jusara_2006@hotmail.com) en Cayetano Heredia Pervuvian University de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 15, 2020.
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lesiones asociadas con grandes pérdidas sanguíneas. Es en
este grupo donde es crucial la atención sanitaria en el ma‑
nejo inicial del politraumatizado, lo cual permite disminuir
la mortalidad al otorgar atención oportuna y de alta calidad.
3. El tercero (tardío) se observa en los siguientes días o sema‑
nas, y es debido a sepsis y fallo multiorgánico. Las causas
más frecuentes de muerte en este grupo son sepsis, coagu‑
lopatías, hipertensión intracraneal, fenómenos tromboem‑
bólicos y fallo orgánico múltiple. La disminución de mor‑
talidad en este grupo radica en un manejo adecuado en
cuidados intensivos, centros de trauma, así como también
en manejo crítico otorgado en servicios de urgencia.
Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la
hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, el
60% de las cuales ocurren dentro de las primeras 4 h después
del ingreso.
El manejo inicial del paciente politraumatizado puede ­ocurrir
en dos escenarios: en el medio prehospitalario, ya sea en la es‑
cena o lugar de ocurrencia, y a nivel hospitalario en un servicio
de emergencias. El dilema fundamental en el manejo inicial del
trauma radica en la identificación del trauma mayor. Para esto es
de vital importancia un manejo clínico adecuado, integrando
conceptos anatómicos, cinemática del trauma, mecanismos le‑
sionales y población involucrada, teniendo características espe‑
ciales la población pediátrica, ancianos y embarazadas.
Manejo y valoración iniciales
del politraumatizado
El paciente politraumatizado es uno de los pacientes más difí‑
ciles a los que puede enfrentarse el médico de urgencias, por lo
que requiere un conocimiento profundo, experiencia, destreza
técnica y capacidad de liderazgo. La estandarización de los
cuidados conduce a una reducción de la mortalidad y morbilidad
en los pacientes politraumatizados.
Existen algunos sistemas de manejo inicial del politrauma‑
tizado, los cuales enfatizan la prioridad terapéutica, con una
evaluación clínica inmediata que permita identificar y tratar
lesiones de riesgo vital de forma rápida y organizada. Algunos
de estos sistemas de manejo de trauma son Advanced Trauma
Life Support (ATLS), del American College of Surgeons, Pri‑
mary Trauma Care (PTC), del Royal College of Anaesthetists,
y Combat Casualty Care Course (C4), de medicina de comba‑
te, entre otros.
409
 410
El manejo inicial del politraumatizado define tres tiempos
en la evaluación con objetivos distintos y en escenarios distin‑
tos. Estos son: evaluación primaria, evaluación secundaria y
evaluación terciaria.
La evaluación primaria comprende el primer acercamiento
al paciente traumatizado y su objetivo es la identificación y
manejo inmediato de lesiones potencialmente mortales de ma‑
nera inminente. Se basa en el diagnóstico clínico y el apoyo de
la ecografía. Esta fase exploratoria se realizará en tiempos in‑
feriores a 30 s. Detecta lesiones vitales y siempre va asociado
al tratamiento inicial de las mismas. Se sigue la máxima de
«lesión diagnosticada, lesión tratada».
La evaluación secundaria es posterior a la evaluación pri‑
maria y tiene como propósito la identificación de lesiones que
potencialmente pueden ser mortales con el transcurrir del tiem‑
po. En esta evaluación es fundamental el apoyo con radiología
y tomografía computarizada (TC). Esto permite una mayor
ventana de tiempo para el manejo apropiado y, en algunos ca‑
sos, el manejo conservador de ciertas lesiones.
La evaluación terciaria, a su vez, corresponde a la revalua‑
ción hecha con mayor cantidad de recursos diagnósticos y exa‑
men clínico detallado del paciente. Requiere, además, monito‑
rización multimodal, pruebas seriadas de laboratorio, manejo
de hallazgos intraoperatorios y de lesiones no detectadas en la
evaluación primaria y secundaria.
El ATLS se basa en los siguientes pasos que deben seguirse:
1. Seguridad del reanimador y la víctima.
2. Valoración y asistencia primaria: diagnóstico y tratamiento
de lesiones vitales.
3. Valoración y asistencia secundaria: diagnóstico secuencial
de otras lesiones por metámeras.
4. Valoración terciaria: revaluación completa para detectar
lesiones inadvertidas u ocultas.
Seguridad del reanimador y la víctima
Las emergencias extrahospitalarias tienen lugar en un entorno
donde practicar la asistencia se convierte en una actuación con
multitud de riesgos y peligros potenciales para el propio perso‑
nal asistencial; por tanto, no iniciaremos nuestra intervención
hasta estar absolutamente convencidos de haber convertido el
lugar del suceso en un lugar seguro.
Valoración y asistencia primaria: diagnóstico
y tratamiento de lesiones vitales
La importancia de la secuencia ABCDE radica en que inicial‑
mente se sospecharán y se tratarán los problemas vitales que
causan la muerte o deterioro grave más precozmente. En este
sentido, uno de los puntos principales de este protocolo es so‑
lucionar el problema encontrado antes de pasar al punto siguien‑
te de evaluación.
Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación,
en sucesivas fases, ABCDE.
A. Vía aérea (airway) con control cervical
El objetivo es asegurar la entrada de oxígeno al organismo man‑
teniendo la vía aérea permeable, siempre con control de la co‑
lumna cervical. Los pasos son:
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Parte IV  Técnicas y métodos
• Tracción de mandíbula.
• Retirada de cuerpo extraño.
• Nunca realizar hiperflexión o hiperextensión del cuello.
• Colocación de una cánula orofaríngea (Guedel).
Se comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente
qué le pasa. Si está inconsciente, se escucharán ruidos respiratorios
y se abrirá la boca para ver permeabilidad de la vía aérea. Si hay
obstrucción de la vía aérea, realizaremos la maniobra de elevación
de mandíbula con cuello en posición neutra o de adelantamiento
mandibular, y se procederá a la limpieza de la cavidad bucal con
la mano, aspirando si es necesario con sonda rígida.
Si no se puede asegurar la permeabilidad de la vía aérea, se
realizará ventilación con ambú conectada a oxígeno mínimo de
10 l/min con posterior intubación orotraqueal reglada. En no
pocas ocasiones (20%), la intubación orotraqueal de estos pa‑
cientes resulta dificultosa, por lo que se debe anticipar esta si‑
tuación y disponer de material accesorio para vía aérea difícil
(mascarilla laríngea, fast track, Airtraq, fiador de tipo Frova).
Si aun así el paciente no es intubable y no se consigue ventilar
con ambú correctamente, es necesario proceder a obtener una
vía aérea mediante técnicas quirúrgicas.
Todas estas maniobras se realizarán con estricto control de
columna cervical. Siempre se pondrá collarín si dejamos de rea‑
lizar la tracción cervical.
B. Control de la respiración (breathing)
Se centra en mantener una ventilación adecuada, el objetivo de
este punto radica en favorecer el intercambio gaseoso del oxí‑
geno incorporado a través de una vía aérea permeable y el trans‑
porte de sangre oxigenada. Debido a que el mecanismo de la
ventilación radica en el tórax, son las lesiones torácicas las que
producirán alteraciones en la respiración y mantenimiento de
la ventilación. Los pasos son:
• Exposición del tórax: se deben cortar las ropas del tórax, y
comprobar los movimientos y la simetría.
• Observación de la ventilación: si es inadecuada, se aplicará
una mascarilla con aporte de oxígeno en alto flujo (fracción
inspirada de oxígeno [FIO2] del 50%, 8‑10 l/min) o intuba‑
ción endotraqueal conectada a respirador volumétrico.
• Descarte de lesiones potencialmente letales: neumotórax a
tensión, neumotórax abierto y tórax inestable con contusión
pulmonar y hemotórax masivo. Se aplicará drenaje con tu‑
bo torácico como tratamiento. Se realizará en línea axilar
media, en el cuarto‑quinto espacio intercostal.
C. Circulación (circulation)
El control de hemorragia y estado circulatorio efectivo es uno
de los pasos cruciales en el manejo inicial del politraumatizado,
ya que gran número de muertes en trauma ocurren por hemo‑
rragia. El objetivo de la evaluación se basa en la identificación
de pacientes con riesgo de hemorragia exanguinante, el control
de ella y la planificación del manejo hemostático definitivo.
C.1. Gasto cardíaco
• Pulso: nos mide la frecuencia, amplitud y regularidad del
latido cardíaco. Su presencia en relación con la localización
nos orienta la presión arterial (tabla 39‑1).
• Color de piel: nos orienta en la oxigenación de tejidos.
 Capítulo 39 Asistencia inicial al politraumatizado 411

de extremidades, pares craneales, etc.). En la exploración física,

Tabla 39‑1  Presencia de pulso y relación signos de hipertensión intracraneal: bradicardia, vómitos, res‑
con la presión arterial (PA) sistólica piración irregular‑apnea o coma.

Pulso PA sistólica D.1. Nivel de conciencia: test AVPU

El test AVPU mide el nivel de conciencia en la escala de coma
Radial 70‑80 mmHg de Glasgow:
Femoral 60‑70 mmHg
Carotídeo 50‑60 mmHg • Alerta (awake).
• Responde a estímulos verbales (verbal stimulation).
• Responde a estímulos dolorosos (pain).
• No responde a ningún estímulo (unresponsive).
• Relleno capilar: nos orienta en la perfusión tisular. Normal
corresponde a 2 s. Si está alargado o ausente, indica hipoxia D.2. Estado de pupilas
tisular. Se mide en lecho ungueal del primer dedo de mano Se valoran el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz (ta‑
o pie. bla 39‑2). En esta fase se podrá medir la escala de coma de
• Hipotensión arterial: puede ser un signo de shock hemo‑ Glasgow completa solo si la estabilidad del paciente lo permi‑
rrágico, pero no siempre se encuentra presente y puede te (tabla 39‑3).
haber otras causas de hipotensión (taponamiento cardíaco,
shock medular, etc.). E. Desnudar al paciente (exposure) y control
de la hipotermia
C.2. Sangrado: control de hemorragia masiva En ocasiones, se realiza de manera simultánea con otros pasos,
La hemorragia externa se trata con presión en la zona y pinza‑ ya que es necesaria la exposición para la valoración inicial.
miento de vasos sangrantes; nunca con torniquetes. Debemos examinar a los pacientes de forma completa y, para
ello, se debe hacer una exposición corporal completa sin ropa.
D. Valoración neurológica inicial (disability) Debemos tratar de evitar la hipotermia no controlada, a la que
La herniación cerebral inminente es una emergencia neuroqui‑ el politraumatizado es muy vulnerable.
rúrgica que requiere intervención inmediata para asegurar la La aplicación de manera rigurosa y sistemática del sistema
supervivencia. En la evaluación neurológica, buscaremos alte‑ ABCDE disminuye la probabilidad de omitir lesiones severas.
raciones pupilares y signos de focalidad neurológica (paresia El objetivo de la evaluación primaria es detectar y tratar las
lesiones potencialmente fatales.
La evaluación del politraumatizado debe ser dinámica con
exploraciones repetidas porque la situación clínica puede cam‑
Tabla 39‑2  Clasificación pupilar biar y deteriorarse rápidamente. Se debe actuar sobre las lesio‑
nes vitales encontradas antes de pasar al siguiente punto en la
Criterio Clasificación Descripción evaluación. En ningún caso se debe retrasar la intubación oro‑
traqueal si está indicada. El traslado al centro hospitalario no
Según tamaño Mióticas < 2 mm
pupilar Midriáticas > 5 mm
se debe retrasar por una evaluación exhaustiva, esto es especial‑
mente importante en pacientes con sangrado/lesiones que pre‑
Según simetría Isocóricas Iguales cisen control quirúrgico, «cirugía de control de daños».
Anisocóricas Desiguales En los últimos años, se ha sumado a la mnemotecnia la
Según reacción Reactivas Se contraen con luz letra U (ultrasonografía) quedando en ABCUDE; nos permite
a la luz Arreactivas No reaccionan la detección precoz de lesiones torácicas, lesiones vasculares y
neurológicas de manera precoz (fig. 39‑1).1
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 39‑3  Escala de coma de Glasgow

Puntos Respuesta motora Respuesta verbal Apertura ocular
6 Obedece órdenes — —
5 Localiza dolor Orientado —
4 Se retira con el dolor Desorientado Espontánea
3 Reflejo flexor (decorticación) Palabras inapropiadas Estímulo verbal
2 Reflejo extensor (descerebración) Palabras incomprensibles Con el dolor
1 Nula Nula Nula

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 412 Parte IV  Técnicas y métodos

Valoración inicial

Vía aérea (A) Ventilación (B) Circulación (C) Examen neurológico (D) Desnudar (E)

Abrir boca, Desvestir tórax Hemorragias Test AVPU Valoración

oír respiración Ver movimientos externas Glasgow secundaria
Limpiar restos respiratorios Presión arterial Pupilas
Guedel y/o IOT Asimetrías Pulso
Collarín Tiraje Relleno capilar

Cabeza
O2 (Ventimask) Dos vías periféricas Protocolo
y cuello
Valorar IOT Cánulas n.º 14 de TCE
Collarín
Perfundir líquidos
Protocolo Taponar heridas
de trauma
torácico Tórax: dolor,
lesiones

Estudios complementarios: Protocolo Abdomen: dolor,

del shock defensa de lesiones
• Hemograma, coagulación
• Bioquímica, gasometría
Esqueleto: alinear,
• Rx simples inmovilizar
• TC
• Ecografías Ingreso hospitalario:
• Siempre si hay estabilidad UCI, quirófano, planta
Protocolo
de fracturas

Figura 39‑1  Algoritmo de valoración inicial. IOT, intubación orotraqueal.

Tratamiento inicial • Si el paciente está inconsciente (Glasgow < 8), sufre apnea
o inestabilidad respiratoria, se procederá a intubación en‑
Siempre se realiza de forma simultánea a la valoración inicial. dotraqueal y ventilación mecánica.
Básicamente, consiste en el tratamiento del shock. Siempre que
se comience la resucitación del shock, hay que tener en mente Colocación de vías venosas periféricas
las causas potenciales de este en el paciente traumático:
Se deben colocar dos vías venosas periféricas de grueso cali‑
• Hemorragia. bre (14 G) siempre inicialmente. Si hay hipotensión o signos de
• Neumotórax a tensión. hipoperfusión tisular, se infundirán 1.000‑3.000 ml de suero sa‑
• Taponamiento cardíaco. lino al 0,9% en 10‑15 min o 30 ml/kg en adultos y 20 ml/kg en
• Shock neurogénico por lesión medular aguda. niños, y se valorará la respuesta; además, se debe obtener una
• Traumatismo craneoencefálico (TCE) grave por lesión del muestra de sangre para su estudio analítico: hemograma, bioquí‑
troncoencéfalo. mica, pruebas de coagulación, gasometría arterial, pruebas cru‑
• Contusión cardíaca severa. zadas y reserva del número de unidades de sangre en relación
• Quemaduras graves. con las pérdidas estimadas, y tóxicos en sangre (optativo).
• Rotura traumática de aorta. Después, se pueden colocar sistemas centrales. Se utiliza‑
rán los grandes expansores solo en caso dramático de shock
Se realizará una secuencia ordenada de medidas. inicial. Existe una enorme controversia sobre la elección de
cristaloides o coloides en la reposición inicial del shock.
Aporte de oxígeno Los cristaloides permanecen muy poco tiempo en espacio
intravascular, solo el 20‑25% a los 20‑30 min de la infusión.
Siempre se realizará aporte de oxígeno: Los principales son:

• Con mascarilla si hay respiración espontánea mante­nida. • Suero fisiológico: el suero fisiológico al 0,9% es ligeramen‑
• Con intubación orotraqueal o nasotraqueal en paciente te hipertónico; es más adecuado en los TCE; en cambio,
consciente, con respiración límite o ventilación insuficien‑ cuando se administra en grandes cantidades, empeora la
te. Previamente, se procederá a sedación. acidosis metabólica por su exceso de cloro.

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 Capítulo 39 Asistencia inicial al politraumatizado
• Ringer‑lactato: es ligeramente hipotónico, por lo que es
adecuado en los TCE. Además, aporta potasio, por lo que
no está indicado en acidosis.
Nunca deben infundirse sueros glucosados en los TCE.
Los coloides producen gran aumento del espacio intravas‑
cular y más sostenido. Pero afectan a la función renal y la coa‑
gulación, y tienen riesgo anafiláctico.
Así pues, se prefiere la reanimación con cristaloides, ya que
no se ha demostrado que haya más supervivencia en reanima‑
ción con coloides.
Como norma, si el paciente permanece hemodinámica­
mente inestable tras administrar 2‑3 l o 40‑50 ml/kg de crista‑
loides, conviene iniciar la transfusión de sangre, inicialmente,
con O negativo o con sangre isogrupo; si está preparado, se
administra concentrado de hematíes cruzado.2
Parámetros de seguimiento
• Frecuencia cardíaca: la disminución de la taquicardia
orienta a la mejoría.
• Frecuencia respiratoria: estable entre 14 y 24 respiracio‑
nes/min.
• Presión arterial: se deben mantener parámetros normales,
con el paciente ligeramente hipotenso.
• Presión del pulso: el pulso lleno orienta a la mejoría.
• Gases arteriales: se debe conseguir su normalización.
• Diuresis: se deben conseguir unas diuresis de 50 ml/h en
adultos y de 2 ml/kg/h en niños.
Monitorización electrocardiográfica
Son frecuentes las arritmias, fibrilación auricular, extrasístoles
ventriculares y alteraciones ST. Si aparecen asistolia, fibrila‑
ción ventricular, taquicardia ventricular sin pulso/disociación
electromecánica o una bradicardia extrema, a lo anterior hay
que sumar protocolos de reanimación cardiopulmonar avanza‑
da y soporte vital avanzado.3
Pulsioximetría
Ofrece información sobre el grado de oxigenación de la sangre ar‑
terial y de la presencia de pulso arterial. Su valor esencial es detectar
episodios de hipoxemia difícilmente apreciables por la clínica, ya
que la cianosis no suele apreciarse hasta que la hipoxemia es severa
(SatO2 < 80). Fallo de medición en vasoconstricción periférica.
Colocación de catéteres
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• Catéter vesical: si no existe riesgo de rotura uretral. Si se sos‑
pecha dicha rotura, debe hacerse un tacto rectal previamente.
Estará contraindicado en los casos de sangre en uretra o recto,
y en escroto, y si la próstata no se palpa o está desplazada.
• Sonda nasogástrica: no debe emplearse en traumatismos
faciales; si ha de realizarse, se prefiere por vía oral.
Analgesia
Un aspecto importante y que ocasionalmente se posterga en la
evaluación y manejo inicial es un adecuado manejo analgésico.
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En muchas situaciones, es fundamental y permite evaluar y
revaluar, contribuyendo a disminuir la omisión de lesiones.
Tipos de shock
En un paciente traumatizado en shock, hay que pensar siempre
en shock hipovolémico hemorrágico hasta que se demuestre lo
contrario. La reposición de líquidos en el shock hemorrágico
seguirá las reglas de tres en uno. Consiste en reponer tres veces
las pérdidas calculadas de líquidos. Se realiza el bolo inicial,
se ve la respuesta y, después, se efectúa una reposición de pér‑
didas calculadas, siempre infundiendo tres veces el volumen de
las pérdidas calculadas. Existe otro tipo de shock hipovolémico,
el plasmorrágico, en quemaduras, cuya reposición de líquidos
cristaloides será con:
• Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% de superficie corporal
quemada (SCQ) en las primeras 24 h, la mitad de esta can‑
tidad se aplicará en las primeras 8 h.
• Fórmula modificada de Brooke: recomienda la resucitación
con 2 ml/kg/% SCQ en las primeras 24 h.
También se producen shocks cardiogénicos por contusión mio‑
cárdica, embolismo aéreo y, más raramente, por infarto de mio‑
cardio asociado. Por electrocardiograma (ECG) pueden mani‑
festar disritmias o lesión de miocardio. Las enzimas no son
diagnósticas. La monitorización de PVC sí es diagnóstica.
Otro tipo de shock es el obstructivo por taponamiento car‑
díaco y por neumotórax a tensión:
• Taponamiento cardíaco: se manifiesta con taquicardia, rui‑
dos cardíacos apagados, ingurgitación yugular e hipoten‑
sión resistente al aporte de volumen.
• Neumotórax a tensión: se manifiesta por ausencia de mur‑
mullo vesicular, hiperresonancia con la percusión, enfisema
subcutáneo palpable y signos de insuficiencia respiratoria,
además de hipotensión arterial con ingurgitación yugular.
En cuanto al shock neurogénico, se caracteriza por hipoten‑
sión sin taquicardia, sin vasoconstricción periférica (piel ca‑
liente) y sin pulso débil. Se suele producir por lesión medular
aguda y lesiones de troncoencéfalo. El TCE aislado no lo pro‑
duce, salvo en niños pequeños por scalp o cefalohematoma.
Por último, el shock séptico raramente se manifiesta, aun‑
que debe considerarse en los retrasos de asistencia o en heridas
abdominales con contaminación intestinal del peritoneo:
• Sepsis con hipovolemia: se manifiesta como el shock hipo‑
volémico con taquicardia, vasoconstricción cutánea, oligu‑
ria, descenso de presión arterial sistólica y pulso filiforme.
• Sepsis sin hipovolemia: se manifiesta con piel caliente, ta‑
quicardia moderada, presión arterial normal y pulso am‑
plio.4,5
Evaluación secundaria
Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones
que producen riesgo vital y tratándolas de inmediato, el médi‑
co de urgencias procederá a una evaluación sistemática de ca‑
beza a pies, buscando lesiones asociadas al trauma. Se denomi‑
 414
na fase de valoración secundaria, que siempre irá asociada a
tratamiento definitivo de las lesiones descubiertas.
Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente, entre
2 y 10 min, y en ella se descubrirán lesiones no vitales y, además,
otras lesiones de carácter vital no descubiertas en valoración ini‑
cial, por ejemplo, neumotórax evolutivos, roturas esplénicas, etc.
Esta fase otorga la calidad asistencial en tratamiento de pacientes
politraumatizados. Requiere de unidades específicas, con perso‑
nal entrenado exclusivamente en descubrir lesiones y tratarlas,
priorizando las diferentes opciones terapéuticas que se plantean
ante las diferentes lesiones asociadas aparecidas en un paciente
politraumatizado. La metodología que debe seguirse será la clá‑
sica en exploración de inspección, palpación, percusión y aus‑
cultación. Cada vez que se encuentre alguna circunstancia pato‑
lógica, se optará por realizar una interconsulta o por solicitar
pruebas complementarias. Siempre priorizando la asistencia
para salvaguardar la estabilidad del paciente.
Cabeza
Se inspecciona el contorno buscando lesiones externas aparen‑
tes, como hematomas, deformidades, heridas, etc. Se palpa en
cráneo buscando fracturas, hundimientos. Si encontramos un
scalp, se palpará posible fractura dentro de él y se comprimirá
el sangrado. Las lesiones faciales sin compromiso respiratorio
se tratarán después al final de la valoración secundaria. Si apa‑
rece sangre en nariz, oídos o hematomas en anteojos o en mas‑
toides, se sospecha la existencia de fractura de cráneo.
En el caso de los TCE, la escala de Glasgow nos permite
clasificarlos en leves, moderados o graves. La necesidad de
realizar una TC de cráneo ante un TCE leve es un tema contro‑
vertido, pero existen una serie de factores de riesgo y signos de
alarma que hacen necesario el estudio por imagen:
• Signos y síntomas de alarma:
• Pérdida de conocimiento inicial transitoria.
• Amnesia postraumática, cefalea persistente.
• Náuseas y vómitos.
• Déficit neurológico.
• Existencia de herida o contusiones en cuero cabelludo.
• Síndrome vestibular.
• Convulsión postraumática (la inmediata al traumatismo
no se ha asociado a lesiones intracraneales).
• Factores de riesgo:
• Alteración de la coagulación.
• Intoxicación etílica y otras drogas.
• Alcoholismo crónico.
• Ancianos.
• Patología neurológica o neuroquirúrgica previa.
• Demencia.
• Tratamiento anticoagulante y antiagregante (anticoagu‑
lantes, clopidogrel).
En ocasiones, la ausencia de lesiones externas no indica que no
existan intracraneales.
Cuello
Se observa la posición medial de la tráquea, que se desviará en
traumatismos directos y en la fase de tensión de un neumotórax.
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Parte IV  Técnicas y métodos
Veremos la posible ingurgitación de las venas del cuello, que
se marcará en neumotórax a tensión y en taponamientos car‑
díacos, con normovolemia; por el contrario, estará muy dismi‑
nuida en pacientes con hipovolemia. Se observan laceraciones
y/o hematomas, se valora el pulso carotídeo, su asimetría orien‑
ta a un aneurisma torácico, y la existencia de enfisema subcu‑
táneo nos induce a pensar en neumotórax o en rotura traqueo‑
bronquial. En la nuca se buscará crepitación o dolor; además,
se palparán las apófisis espinosas buscando fracturas cervicales.
En esta fase se solicita radiología lateral de cervicales, que
deberá incluir C7, y, si hay clínica radicular, se solicita una TC
cervical. Es importante incidir en que la realización de prue‑
bas en valoración secundaria, que conllevan la salida del pa‑
ciente de la sala de exploración de politraumatizados, se reali‑
za al final de la valoración secundaria y siempre con el
paciente estable hemodinámicamente (fig. 39‑2).
Tórax
Los traumatismos torácicos son una causa importante de mor‑
talidad inmediata debido al daño de estructuras vitales como la
pared miocárdica o el tronco aórtico, pero existen una serie de
lesiones que son susceptibles de tratamiento evitando una muer‑
te precoz como son el neumotórax a tensión, taponamiento
cardíaco, etc.
Se realiza inspección y palpación, buscando signos de trau‑
matismo externo, como contusión y/o heridas, dolor, crepita‑
ción, etc.
Se observa si hay salida de burbujas sanguinolentas en he‑
ridas que orienta a neumotórax abierto, hematomas en la base
del tórax orientan a roturas esplénica o hepática. La crepitación
con movimientos asimétricos orienta al volet costal y el enfise‑
ma subcutáneo, a lesiones del árbol bronquial.
La auscultación y/o toracocentesis ayudan a la valoración
de hemoneumotórax, inestabilidad torácica, contusión pulmo‑
nar o cardíaca, y taponamiento cardíaco (tonos cardíacos ale‑
jados), que pueden aparecer también en esta fase exploratoria.
La ausencia de murmullo vesicular en vértices pulmonares
orienta a neumotórax. La ausencia de murmullo vesicular en
bases pulmonares orienta a hemotórax.
Se solicita radiografía de tórax anteroposterior. En ella se
valoran contusión pulmonar, hemotórax, neumotórax, fracturas
costales. Se valora el ensanchamiento mediastínico y, si este es
importante, hay que descartar rotura aórtica mediante TC o
Figura 39‑2  Politraumatizado por asta de toro.
 Capítulo 39 Asistencia inicial al politraumatizado
ecografía transesofágica. Se valoran ambos diafragmas. Su ele‑
vación orienta a rotura diafragmática.
Si el taponamiento cardíaco ocurre, se caracteriza por au‑
mento de presión venosa central en paciente hipotenso, apaga‑
miento de los ruidos cardíacos y taquicardia.
La ecografía puede ser útil para diagnosticar de manera
rápida neumotórax, hemotórax o taponamiento cardíaco que
han pasado desapercibidos, y puede servir de guía para puncio‑
nes evacuadoras.
La lesión más frecuente en los traumatismos torácicos son
las fracturas costales, siendo más importante descartar lesiones
asociadas que el tratamiento de la fractura en sí. Cuando exis‑
ten varias fracturas costales consecutivas en el mismo hemitó‑
rax, se provoca una porción de pared torácica «flotante». Su
tratamiento será en la mayoría de las ocasiones conservador
mediante ventilación y oxigenación adecuada, siendo rara la
necesidad de osteosíntesis.
Abdomen y pelvis
Esta exploración es muy importante, pues en muchas ocasiones
deriva en una necesaria y rápida intervención quirúrgica. Cabe
destacar que en la exploración de traumatizados hay que tener
siempre presente la existencia de una hemorragia interna hasta
que se demuestre lo contrario y que las exploraciones irán enca‑
minadas a descubrir precozmente estas patologías. Valoramos la
distensión, buscamos erosiones y/o hematomas, «lesiones en
banda» por cinturón, que hagan sospechar lesiones internas. Se
palpa buscando dolor y defensa abdominal, y se percute para
descubrir timpanismo o matidez, sospechando existencia de aire
o sangre. La presencia o no de ruidos en la auscultación orienta
a la existencia de sangre, que actúa como paralizante intestinal.
Distinguimos dos formas principales de traumatismo abdo‑
minal, que son:
1. Cerrado: 70‑80%.
2. Abierto: 10‑20%.
En pacientes estables o con moderada inestabilidad corregida
con aporte de líquidos rápida, la ecografía será la técnica diag‑
nóstica de elección.
Actualmente, existe un protocolo eco‑FAST cuyo objetivo
es detectar líquido libre intraperitoneal con la valoración de
cinco puntos: espacio de Morrison, espacio esplenorrenal, epi‑
gastrio con ventana subxifoidea (líquido pericárdico) e hipo‑
gastrio (líquido en Douglas). La exploración no debe durar más
de 3‑5 min y debe realizarse de forma sistemática a todo poli‑
traumatizado.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La TC es la prueba diagnóstica de elección; solo será posi‑
ble en pacientes estables.
En pacientes inestables, se utilizará la punción‑lavado pe‑
ritoneal. La compresión bilateral de pelvis será dolorosa cuan‑
do existe fractura pélvica, los hematomas inguinales nos orien‑
tan a estas lesiones. Son de extremada gravedad, pues pueden
dar shock hipovolémico, aun siendo lesiones aisladas. El exa‑
men perineal y el tacto rectal permiten descubrir la presencia
de sangre. Siempre debe solicitarse radiografía de pelvis ante‑
roposterior en la valoración de paciente traumatizado.
El sangrado retroperitoneal es un sangrado de difícil diag‑
nóstico, debido a que presenta escasa clínica; ocurre con lesio‑
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415
nes renales, fracturas de pelvis, lesión de vías urinarias, pán‑
creas, etc.; su diagnóstico requiere alta sospecha clínica y se
realiza mediante TC.6‑10
Extremidades y espalda
En su inspección se buscan heridas, deformidades, fracturas,
etc. La palpación nos identifica zonas dolorosas y de crepitación,
tumefacción y movimientos anómalos. Es muy importante la
existencia de pulsos arteriales en extremidades. Radial en miem‑
bro superior; pedio y tibial posterior en miembro inferior. La
ausencia de ellos es indicativa de reducción inmediata de frac‑
turas o luxaciones. Es importante la inmovilización de fracturas
musculoesqueléticas para evitar el sangrado. Para la exploración
de espalda, se colocará al enfermo en decúbito lateral en bloque
y ello nos permite observar lesiones externas graves, como he‑
ridas punzantes, hematomas en fosas renales, etc.
Evaluación neurológica
Se procederá a la exploración motora y sensitiva de miembros
superiores e inferiores, detectando parálisis o paresias debidas
a lesiones centrales o medulares. Se revaluará nivel de concien‑
cia y pupilas. Se realizará una exploración de la escala de coma
de Glasgow. Los cambios en lesiones del sistema nervioso cen‑
tral producen modificaciones en el nivel de conciencia. Se con‑
sideran lesiones urgentes los hematomas epidurales, los hema‑
tomas subdurales y las fracturas con depresión.
Papel del médico de urgencias
La labor de coordinación del médico de urgencias en una unidad
de trauma es fundamental en esta fase. «Deberá asumir el man‑
do para unir las piezas del rompecabezas». Las soluciones no
siempre dependen del médico de urgencias, sino de otros espe‑
cialistas que intervendrán a requerimiento del primero. De otro
modo, la asistencia deriva en desorden al faltar la cohesión que
da el médico coordinador.
Información y registro
Un aspecto importante es el de la obtención y transmisión de
información acerca del accidente. Es muy importante saber los
mecanismos lesionales para sospechar las lesiones esperables.
Las relaciones con los familiares del enfermo son fundamenta‑
les, pues nos aportan los datos previos (antecedentes) para dar
una mejor asistencia. Se debe informar sobre el estado del pa‑
ciente sin olvidar el aspecto cambiante de las primeras horas
en este tipo de patologías. Será cometido del médico de urgen‑
cias de la unidad de trauma el registrar en la historia clínica los
datos, los hallazgos físicos, los problemas encontrados, las
soluciones aplicadas, las exploraciones complementarias y el
estado actual del pa­ciente.9,10
Revaluación
Consiste en repasar la valoración inicial y corregir lo que se ha
descubierto, o solucionar lo no realizado. Debe efectuarse todas
las veces que sea necesario para comprobar la estabilidad del
paciente.
 416 Parte IV  Técnicas y métodos

Si el paciente continúa estable, se procede a seguir tratando

las alteraciones descubiertas, como realizar suturas, inmovili‑
zaciones, etc., o solicitar más pruebas complementarias, o bien
realizar interconsultas con otros especialistas. Por último, se
procederá a efectuar el destino del paciente: envío a la sala de
observación, ingreso hospitalario, ingreso en la unidad de cui‑
dados intensivos o alta.

Evaluación terciaria
Consiste en detectar las lesiones que han pasado inadvertidas
en las evaluaciones primaria y secundaria. Estas lesiones supo‑
nen un porcentaje importante y tienen consecuencias aumen‑
tando la mortalidad tardía. Debe volverse a realizar una explo‑ Figura 39‑3  Hematoma perineal posfractura de pelvis.
ración física minuciosa y deben repasarse las pruebas
diagnósticas realizadas en busca de nuevos hallazgos. La estan‑
darización del reconocimiento terciario conduce a una dismi‑
nución de lesiones inadvertidas y a una mejoría del pronóstico. En el manejo inicial de este tipo de fracturas, cabe destacar
Los politraumatizados más graves y los intubados presentan la importancia de la reposición de volumen para evitar el shock
una mayor incidencia de lesiones inadvertidas.11 hipovolémico.
En cuanto al tratamiento inicial ante una fractura de pelvis
será necesario realizar de manera inicial la compresión extrín‑
Traumatismos seca del anillo pélvico, reduciendo su volumen interior para
musculoesqueléticos disminuir el sangrado, ya sea mediante dispositivos específicos
(faja pélvica) o mediante el uso de una sábana a modo de cin‑
Cabe destacar que dentro de las múltiples fracturas posibles del turón si no disponemos de ellos.
sistema musculoesquelético existen dos que son especialmente En pacientes con fracturas de pelvis inestables hemodiná‑
susceptibles de producir una muerte inmediata: la fractura de micamente sin evidencia de líquido abdominal o lavado perito‑
pelvis y las fracturas vertebrales, siendo necesario durante la neal negativo, que serían las indicaciones de laparotomía ur‑
valoración inicial descartar su existencia. gente, una posibilidad para contener el sangrado sería la
arteriografía con embolización selectiva de las lesiones san‑
Fractura de pelvis grantes.
Si disponemos de los medios hospitalarios necesarios, se
Son fracturas que se caracterizan por que pueden asociar lesio‑ debe realizar una fijación externa que disminuya el sangrado y
nes arteriovenosas ilíacas importantes o de vísceras pélvicas permite una cirugía de control de daños. La fijación externa
rectales y genitourinarias. El sangrado se caracteriza por ser un puede ser supraacetabular o sobre las alas ilíacas, existiendo
sangrado retroperitoneal, pudiendo pasar desapercibido siendo también un dispositivo denominado C‑clamp que permite una
una causa de shock hipovolémico. Este sangrado suele ser la estabilización posterior.
principal causa de muerte de las fracturas de pelvis. El tratamiento de la fractura definitivo se realizará median‑
Debemos sospechar este tipo de lesiones ante traumatis‑ te fijación interna si el paciente está estable (tabla 39‑4).14
mos de alta energía pélvicos, realizando una inspección de
posibles signos de sangrado, como hematomas perineales
(en ocasiones no son visibles hasta 24‑48 h después del trau‑
matismo), hematomas subcutáneos, sangrados urinarios o
rectales. Mediante compresión de la pelvis, puede aparecer
dolor o signos de inestabilidad; esta maniobra no debe rea‑
lizarse de forma repetida debido a que puede provocar lesio‑
nes con el desplazamiento pélvico, sobre todo, en fracturas
inestables o con múltiples fragmentos óseos (figs. 39‑3 y
39‑4).12,13
Es importante es realizar tacto rectal y exploración genitou‑
rinaria para detectar posibles lesiones viscerales.
El estudio radiográfico puede ser suficiente para el diagnós‑
tico, pero en ocasiones se precisará de TC para una mejor va‑
loración, sobre todo, cuando afecte al acetábulo y estructuras
vecinas. La ecografía puede ser de utilidad en pacientes inesta‑
bles con necesidad de buscar un sangrado retroperitoneal o
lesiones viscerales.
Ante lesiones de vías urinarias, puede ser necesario para el
diagnóstico realizar una uretrocistografía simple. Figura 39‑4  Fijador externo en fractura de pelvis.

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 Capítulo 39 Asistencia inicial al politraumatizado 417

plejía. En lesiones medulares altas, por encima de D10 puede

Tabla 39‑4  Volumen de pérdidas sanguíneas aparecer hipotensión, bradicardia y disminución de las resis‑
estimadas según el tipo de fractura tencias periféricas con piel caliente y bien perfundida («shock
caliente»). Este cuadro típico es conocido como «shock medu‑
Porcentaje Pérdidas lar», pérdida de toda la función neurológica, incluyendo refle‑
de volumen en litros jos y tono rectal, con parálisis flácida y pérdida de todos los
Localización de sangre en adultos tipos de sensibilidad por debajo de un nivel específico, asocia‑
do con una disfunción autonómica. Suele durar menos de 24 h,
Pelvis 20‑100 1‑5
pero en ocasiones persiste durante varios días. Debe ser un
Fémur 20‑50 1‑2,5 diagnóstico por exclusión en el paciente traumatizado, descar‑
Columna 10‑30 0,5‑1,5 tando siempre previamente la posibilidad de shock hemorrági‑
co. El tratamiento de esta complicación se realiza con volumen
Tibia y húmero 10‑30 0,5‑1,5
y perfusión de drogas vasoactivas (dopamina, noradrenalina,
Pie y tobillo 5‑10 0,2‑0,5 etc.), se debe evitar la sobrecarga de volumen. Los trastornos
Radio, cúbito 5‑10 0,2‑0,5 de la regulación de la temperatura se presentan a consecuen‑
cia de la denervación simpática. Hay que realizar un cuidadoso
Costillas 2‑4 0,1‑0,2
control para evitar la hipotermia en las fases precoces. Otras
complicaciones son el íleo paralítico, la retención urinaria, el
priapismo y las úlceras por presión; estas últimas, debido a la
pérdida de sensibilidad, pueden aparecer rápidamente. Se debe
Traumatismo de columna vertebral realizar un correcto cuidado de las zonas de presión, movilizar
y lesiones medulares y realizar cambios posturales y nutrir e hidratar al paciente de
forma adecuada y desde el inicio del cuadro.
Todo paciente politraumatizado debe ser inmovilizado ante la Tratamiento específico de las lesiones medulares: protocolo
sospecha de lesión de columna‑medular. Esta inmovilización del National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) III como
se retirará una vez descartada la lesión por medios clínico‑­ el único tratamiento inicial efectivo para estos pacientes. En los
radiológicos. últimos años, ha habido una gran controversia en el uso de cor‑
La mayor mortalidad se presenta en las primeras semanas, ticoides a altas dosis para el tratamiento del lesionado medu‑
sobre todo, en las lesiones cervicales, posiblemente porque es‑ lar. En 2012, se ha publicado una revisión de la base de datos
tas son las de mayor incidencia y porque asocian frecuente‑ ­Cochrane que indica que los corticoides son un tratamiento efec‑
mente complicaciones respiratorias. Podremos pensar en que tivo si se administran de forma precoz (cuadro 39‑1).15
estamos ante una lesión que ha provocado una columna inesta‑ No está indicado tras más de 8 h de la lesión.
ble cuando se cumplan dos de las siguientes condiciones: Como tratamiento definitivo de las lesiones medulares, hay
que considerar cirugías de fijación de la columna.
• Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral por fractura
múltiple. Fractura‑luxación de extremidades
• Pérdida de la integridad de los ligamentos o arco posterior.
• Pérdida de la alineación de la columna por angulación o Las lesiones del sistema musculoesquelético tienen una priori‑
translocación. dad baja y no suelen necesitar tratamiento definitivo inmediato,

La región cervical (movimientos de flexoextensión y rotación

brusca) y lumbar (asociada a los sistemas de anclaje del cinturón
y mecanismo rotacional) suelen ser las más afectadas. Las le‑
Cuadro 39‑1  Protocolo del National Acute Spinal
siones en la columna dorsal alta son infrecuentes por estar pro‑
tegida por la caja torácica. Es obligatorio realizar una exploración Cord Injury Study (NASCIS III)
inicial de la sensibilidad muy precisa y repetida, porque la pro‑ Tratamiento iniciado antes de las 3 h
gresión ascendente de la hipoestesia es el indicador más sensible • Bolo inicial de 30 mg/kg de metilprednisolona disueltos
de deterioro. Se deben evaluar detenidamente los reflejos me‑ en 100 cm3 de suero fisiológico a pasar en 15 min. Dejar
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dulares. Se debe explorar el tono del esfínter anal, ya que en
ocasiones puede ser el único indicador de una lesión medular
incipiente. La exploración clínica debe completarse con pruebas
de imagen como la radiografía simple de columna; si existen
dudas o sospecha de lesión medular, se realizará una TC.15
Lesión medular
Las lesiones por encima de C3 pueden originar parálisis respi‑
ratoria inmediata y las lesiones más bajas, pero que ascienden
por el edema, pueden originar parálisis del frénico diferida. Se
debe colocar una sonda nasogástrica a estos pacientes para des‑
comprimir el estómago, que suele estar afecto de una gastro‑
un descanso de 45 min.
• Mantenimiento: 5,4 mg/kg/h durante las siguientes 23 h y
suspender
Tratamiento iniciado después de las 3 h
• Bolo inicial de 30 mg/kg de metilprednisolona disueltos
en 100 cm3 de suero fisiológico a pasar en 15 min. Dejar
un descanso de 45 min.
• Mantenimiento: 5,4 mg/kg/h durante 47 h y suspender.
• El paciente debe recibir gastroprotección. No deben ad‑
ministrarse corticoides por encima de las 8 h de inicio del
cuadro

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 418 Parte IV  Técnicas y métodos

pero existen situaciones excepcionales que requieren tratamien‑

to precoz. Ante toda lesión musculoesquelética, será necesario
realizar una exploración vasculonerviosa (fig. 39‑5).
Situaciones excepcionales son las siguientes:

• Fracturas abiertas.
• Fracturas con lesión vascular.
• Fracturas diafisarias de fémur.
• Luxaciones de la rodilla y cadera.
• Amputaciones.

Son excepciones que precisan una reducción urgente porque

pueden acompañarse de complicaciones graves. En ocasiones,
pueden llegar a plantear problemas vitales en relación directa
con pérdidas sanguíneas importantes o potencialmente impor‑
tantes.
La alineación y reducción de la fractura puede ser suficien‑
te para mejorar la hemostasia y aliviar el dolor. Si la herida es
sangrante, se recomienda comprimir el punto de sangrado y
vendaje compresivo. Si no es suficiente, puede comprimirse la
arteria responsable. Valorar pulso tras la reducción. Valoración
neurológica de la extremidad antes y después de la manipula‑
ción. Inmovilización con férula adecuada que incluya la articu‑
lación proximal y distal hasta el tratamiento definitivo
(fig. 39‑6).

Síndrome compartimental
Se produce el cuadro por elevación excesiva de la presión intra‑
fascial. Se puede producir como consecuencia del edema que
surge tras un traumatismo, al cual se asocia el que producimos
nosotros por la manipulación y, en último extremo, el originado
por la propia inmovilización con cierta compresión de la zona.
Suele asociarse a lesiones arteriales y por reperfusión. Las áreas
de máximo riesgo son: antebrazo y pierna. Clínicamente, se ca‑
racteriza por un cuadro progresivo de isquemia distal, detectada
por una cianosis evolutiva y una alteración sensitiva y motora. El
tratamiento es la fasciotomía descompresiva.
Figura 39‑6  Fractura abierta de tibia y peroné de tipo IV‑B de la cla‑
sificación de Gustilo.
Embolia grasa
Cuadro clínico debido a la oclusión de los vasos sanguíneos
por glóbulos de grasa. Se asocia fundamentalmente a fracturas
de los huesos largos y es una importante fuente de morbilidad
y mortalidad en pacientes politraumatizados. El 90% de las
embolias grasas son consecutivas a fracturas diafisarias de
fémur y tibia, especialmente, en pacientes jóvenes y de sexo
masculino. Las localizaciones más frecuentes de formación
de émbolos suelen ser el pulmón y el cerebro. La clínica con‑
siste en insuficiencia respiratoria, compromiso neurológico y
rash petequial. Su diagnóstico es eminentemente clínico. En
cuanto al tratamiento, la principal medida es la prevención
mediante la inmovilización precoz de las fracturas. Una vez
instaurado el síndrome, las medidas de soporte vital hemodi‑
námico y ventilatorio constituyen los pilares terapéuticos
fundamentales.13

D
Politraumatismo infantil
Introducción
Las lesiones traumáticas suponen la primera causa de morbi‑
mortalidad infantil. En Europa, el 50% de los niños fallecidos
lo son por traumatismos. En España, el tipo de accidente más
frecuente es la caída o precipitación, seguido del accidente de
circulación, bicicleta, quemados, intoxicados y ahogados. Los
niños se ven afectados el doble que las niñas.
Existen diferencias anatómicas entre niños y adultos con
implicaciones para el tratamiento del traumatismo pediátrico.
Figura 39‑5  Luxación traumática de rodilla. El protocolo de actuación que debe seguirse en un niño que ha

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 Capítulo 39 Asistencia inicial al politraumatizado 419

• Escala de coma de Glasgow: requiere una adaptación de la

Tabla 39‑5  Modificación en la escala
de Glasgow en niños menores de 3 años
Respuesta verbal Puntuación
Palabras apropiadas o sonrisas, fija la mirada 5 trico), que puede realizarse en el lugar del accidente o en el
y sigue objetos
Tiene llanto, pero es consolable 4 puntuaciones que van de –6 a +12. Puntuaciones inferiores
Persistentemente irritable 3 a 8 indican una potencial gravedad y, por tanto, son pacien‑
Agitado 2
Sin respuesta 1
sufrido un traumatismo grave es el mismo que el del adulto,
con algunos aspectos diferenciales.
Valoración y tratamiento de urgencias
• Vía aérea: presentan un mayor consumo de oxígeno y una
frecuencia respiratoria mayor. El tamaño de la vía aérea
depende de la edad del niño, por lo que, en caso de necesi‑
dad de intubación endotraqueal, será precisa la elección de
un tubo de tamaño correcto.
• Control circulatorio: en los niños, el gasto cardíaco depen‑
de más de la frecuencia cardíaca que del volumen latido,
por lo que la taquicardia, aunque es un signo inespecífico
presente ante múltiples situaciones (dolor, estrés, etc.), de‑
be hacernos pensar en el desarrollo de un estado de shock.
Cuando exista dificultad para la canalización de una vía
periférica, se puede utilizar la vía intraósea. En niños me‑
nores de 6 años, la zona de elección es la cara anterointerna
del extremo proximal de la tibia y, en los mayores, la región
supramaleolar interna. Permite la administración de crista‑
loides, coloides o derivados sanguíneos, así como cualquier
medicación.
• Control de temperatura: los niños son especialmente sen‑
sibles a los cambios térmicos por tener menos masa corpo‑
ral y piel más fina con escaso tejido subcutáneo, pierden
calor con facilidad. Por tanto, durante la asistencia al poli‑
traumatismo infantil haremos un estrecho control de tem‑
peratura mediante termómetro rectal. Nuestro objetivo será
restaurar la temperatura normal del niño.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
respuesta verbal en los niños menores de 3 años (tabla 39‑5).
• Sistemas de clasificación de pacientes: para facilitar la eva‑
luación del paciente politraumatizado, se han desarrollado
diversos sistemas de clasificación. Uno de los más utiliza‑
dos es el Pediatric Trauma Score (índice de trauma pediá‑
momento de la admisión en el hospital. Establece unas
tes tributarios de ingreso en un centro especializado (ta‑
bla 39‑6).5,16
Valoración y tratamiento secundario
• TCE: es más frecuente en niños que en adultos. La superior
relación cabeza‑cuerpo del niño explica la posibilidad de
aparición de shock hipovolémico tras sufrir TCE. En el lac‑
tante, a igualdad de lesión tiene mejor tolerancia debido a
la existencia de fontanela. La musculatura del cuello es más
débil y las lesiones cervicales pueden ser más graves.
• Traumatismo torácico: el tórax del niño es más elástico que
el del adulto y, por tanto, las fracturas costales son poco
frecuentes; por ello, si existen debemos suponer que el trau‑
ma ha sido severo. Particular interés tiene la contusión pul‑
monar, que en niños puede ser importante incluso sin frac‑
turas costales, ocasionando severa hipoxemia.
• Traumatismo abdominal: el cerrado es mucho más frecuen‑
te que el abierto. El hematoma duodenal y la rotura vesical
son lesiones más frecuentes en el niño. Son subsidiarias de
tratamiento conservador la gran mayoría de las lesiones
esplénicas, hepáticas y renales. Los órganos internos del
niño son más susceptibles a la lesión por la ubicación más
anterior del hígado y bazo, y la menor musculatura y masa
del tejido subcutáneo protectora. Los riñones del niño están
menos protegidos y son más móviles, lo que los hace muy
susceptibles a la lesión por desaceleración.
• Traumatismo de extremidades: muy frecuentes. La pérdida
de sangre en fracturas de huesos largos y de pelvis es pro‑
porcionalmente superior en los niños. Son de particular
interés las fracturas que afectan a las zonas de crecimiento
del hueso por sus consecuencias posteriores. La mayoría de
las fracturas de niños politraumatizados son tratadas de for‑
ma conservadora, salvo alteración vascular. Es importante
realizar una inmovilización precoz para evitar sangrados,

Tabla 39‑6  Pediatric Trauma Score o índice de traumatismo infantil

+2 +1 –1
Peso > 20 kg 10‑20 kg < 10 kg
Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
PA sistólica > 90 mmHg 50‑90 mmHg < 50 mmHg
Estado neurológico Consciente Obnubilado Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturas No Cerradas Abiertas o múltiples

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aunque la reducción no sea correcta. En el caso de lesión
musculoesquelética aislada, la indicación quirúrgica suele
ser la más correcta porque facilita los cuidados y la movi‑
lización ­temprana, permite el control evolutivo de las lesio‑
nes asociadas y minimiza el riesgo de aparición de com­
plicaciones asociadas a los yesos y a la inmovilización
mantenida.
Agradecimientos
A Antonio Martínez Oviedo y María José Borruel Aguilar, de
Atención al Paciente Politraumatizado del Servicio de Urgen‑
cias, del Hospital Obispo Polanco, Teruel. A Francisco Vegas
Rodríguez, Javier Caballero Trenado y José Ventura, de Valo‑
ración del Paciente Politraumatizado, del Hospital Infanta Cris‑
tina, Badajoz. A José Luis Calatayud Rodríguez y José Luis
Terrón González, por sus fotografías de politraumatizados, del
Servicio de Urgencias, del Hospital Infanta Cristina, Badajoz.
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