MÓDULO 4

TRASTORNOS
PSICOPATOLÓGICOS
ASOCIADOS AL
CÁNCER

PSICOONCOLOGÍA
Se han observado diversos trastornos
psicopatológicos, altos niveles de
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sufrimiento, malestar somático, y @Psiquecorporativo
deterioro psicosocial en pacientes con
diversos tipos de cáncer
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Estudios
Numerosos estudios
han comprobado la
problemática psicológica
de los pacientes con
cáncer. Desde el trabajo
de Derogatis et al, se
han observado diversos
trastornos
psicopatológicos, altos
niveles de sufrimiento,
malestar somático, y
deterioro psicosocial.

Pacientes

Los pacientes
PROBLEMAS PSICOLÓGICOS
oncológicos con
mayores niveles de
EN PACIENTES CON CÁNCER:
malestar psicológico
requieren más servicios DIFICULTADES DE
DETECCIÓN Y DERIVACIÓN AL
médicos, tienen más
dificultades a la hora de
tomar decisiones, son
menos adherentes a sus
tratamientos, y están PSICOONCÓLOGO
menos satisfechos con
la labor médica.
Numerosos estudios han comprobado la problemática psicológica de
los pacientes con cáncer. Desde el trabajo de Derogatis et al, se han
observado diversos trastornos psicopatológicos, altos niveles de
sufrimiento, malestar somático, y deterioro psicosocial en pacientes
con diversos tipos de cáncer, así como la persistencia de diversos
síntomas psicológicos en el tiempo, así como su mayor prevalencia
Incidencia dentro de los pacientes que reciben tratamiento oncológico.

La incidencia de los Por otra parte, la importancia de una adecuada detección y

tratamientos tratamiento de los problemas psicológicos viene justificada por
psicológicos en la
supervivencia no se ha
diversas razones: los pacientes oncológicos con mayores niveles de
corroborado, pero sí su malestar psicológico requieren más servicios médicos, tienen más 1
utilidad en la reducción dificultades a la hora de tomar decisiones, son menos adherentes a
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de síntomas, la mejora sus tratamientos, y están menos satisfechos con la labor médica,
del afrontamiento de la
enfermedad y los
asimismo, presentan peor adaptación a la enfermedad, calidad de
tratamientos, y en vida deficitaria e incluso una menor longevidad.
calidad de vida de estos
pacientes. La incidencia de los tratamientos psicológicos en la supervivencia no
se ha corroborado, pero sí su utilidad en la reducción de síntomas, la
mejora del afrontamiento de la enfermedad y los tratamientos, y en
calidad de vida de estos pacientes.
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Todo ello justifica la importancia de un adecuado diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad psicopatológica

concurrente en estos pacientes. Se han señalado dificultades importantes para la adecuada detección y orientación
de estos pacientes con problemas psicológicos, debidas a: 1) factores que inciden en la gran variabilidad en la
prevalencia de síntomas psicopatológicos en estos pacientes; 2) factores que influyen en la facilidad con que estos
síntomas relacionados con la enfermedad física, pasan desapercibidos para el médico especialista; 3) necesidad de
formación académica del médico para reconocer y tratar la naturaleza emocional de ciertos problemas del paciente.
Factor que, junto al papel cada vez más activo del paciente en todos los procesos asistenciales, ha llevado al
crecimiento de la psicooncología, con la integración multiprofesional del psicooncólogo en el campo oncológico,
incluso con funciones docentes; y 4) aspectos personales de ciertos pacientes, reacios a hablar de sus problemas
psicológicos, o de aceptar la derivación al psicooncólogo.

Principales trastornos de ansiedad asociados al cáncer

Las fobias, miedos y trastornos de ansiedad pueden provocar retrasos en la detección del cáncer y de otras enfermedades, o bien
interferir gravemente en la aplicación de pruebas diagnósticas y tratamientos médicos. Los miedos más importantes en cáncer son:
Exploraciones médicas, screening, autoexamen, reconocimiento médico, pruebas médica de biopsia, venipuntura, aspiración de
médula ósea u otras pruebas.
Espacios cerrados, como sucede en la realización de resonancia magnética, escáneres o radioterapia.
Fobia a la sangre e inyecciones.
Cambios en imagen corporal tras mastectomía, ostomía, cicatrices y otras alteraciones debidas a la cirugía u otros tratamientos.
Fobia a las enfermedades.
Fobia a la muerte,
Tratamiento de náuseas, vómitos y ansiedad anticipatoria ante la quimioterapia.

Asimismo, en pacientes con cáncer pueden darse con cierta frecuencia síntomas, y a veces el diagnóstico completo, de trastornos de
pánico, ansiedad generalizada y estrés postraumático. Los temores a las revisiones y a las recidivas afectan a un gran número de
supervivientes de cáncer y pueden alcanzar una gran intensidad. Otros trastornos que cursan con niveles de ansiedad altos, y en los
cuales se requieren o al menos resultan útiles las técnicas de exposición son los trastornos adaptativos, muy frecuentes en pacientes
con cáncer. Por último, las técnicas de exposición son de aplicación en el caso del duelo complicado. En la figura siguiente se exponen
los principales factores que contribuyen a los problemas y trastornos de ansiedad en los pacientes con cáncer (modificado de Traeger et
al., 2013).

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La anudación entre ansiedad, miedo y tristeza constituye una manifestación general ante el diagnóstico de cáncer o
de recidiva. A lo largo de los tratamientos oncológicos, de los seguimientos e incluso de la historia de la vida
posterior, cuando el enfermo está libre de enfermedad  o  curado,   ansiedad   y   cáncer   aparecen   estrechamente
vinculadas en casi todos los sujetos.
 
La ansiedad está presente en la mayoría de las experiencias de sufrimiento que puede conducir a alguna de las
clasificaciones diagnósticas de los Manuales de Diagnóstico Internacionales. Aludiremos a la ansiedad como síntoma
antes que, como trastorno, excepto cuando manifestemos lo contrario.
 
El objetivo que nos proponemos es que el sanitario valore las experiencias subjetivas de las diferentes ansiedades
en el paciente oncológico; conozca la trascendencia que tienen para el enfermo en cuanto a su bienestar psicológico
la adaptación al proceso  de enfermedad y recuperación y las tenga en cuenta durante la intervención que plantee;
ubicando al paciente en las condiciones para contenerlas y calmarlas, cómo también con la colaboración del
personal sanitario, con independencia de que su expresión se encuentre asociada o no a algún trastorno
psicopatológico.

Manifestaciones clínicas de la ansiedad en oncología

La ansiedad podría definirse como la manifestación de un estado emocional en el que el sujeto se siente y se
describe como nervioso, inquieto, tenso, atemorizado o excesivamente preocupado por ya temas concretos o bien
indefinidos. Quien la padece puede experimentarla de forma física y psíquica, y asociada a importantes
manifestaciones somáticas.

La experiencia de sentirse enfermo y amenazado; la extensa trayectoria desde las pruebas diagnósticas hasta el
final de los tratamientos antineoplásicos; el malestar y la incomodidad   provocados   por   los   efectos 
 secundarios;   las   consecuencias   tóxico-‐ metabólicas, tanto de la enfermedad como de los tratamientos; la
afectación del rendimiento neuropsicológico, emocional, endocrino, hepático, etc., así como factores personales –
estados crónicos previos de ansiedad, personalidad premórbida y experiencias anteriores con la enfermedad y el
sufrimiento -‐,  factores familiares y de contención social, son los responsables en diferente medida cada uno, de la
proporción tan alta que la ansiedad como síntoma tiene en el enfermo oncológico.

La ansiedad incontrolable, duradera y con efectos perjudiciales sobre el rendimiento y la adaptación, por el miedo y
la aprensión que el cáncer supone para muchos enfermos, es la considerada patológica. Otras manifestaciones
clínicas como la irritabilidad, dificultades para tomar el sueño, dificultades para concentrarse, la evocación
recurrente del peligro o incluso de la muerte ante situaciones cotidianas y en principio neutrales, la aprensión
duradera, la afectación del rendimiento intelectual, perceptivo, motor, etc., la inquietud, el estado incontrolado de
preocupación y alerta, constituyen todas experiencias psicológicas de la ansiedad patológica.

Los trastornos del estado de ánimo

A pesar de la frecuencia con la que se producen trastornos del estado de ánimo en los enfermos con cáncer, los
síntomas depresivos pueden pasar desapercibidos en esta población, y por tanto no reciben el tratamiento
adecuado.
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Existen varios elementos que contribuye a que se desestime la presencia de sintomatología depresiva en enfermos
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oncológicos. Con frecuencia, se tiende a considerar que es “norma” estar deprimido cuando se padece una
enfermedad de este orden, crónica y grave que amenaza la vida, y raro es el enfermo que no pasa por estados
emocionales de tristeza, sentimientos de desesperanza o inutilidad, o alteraciones en el sueño, apetito o peso
durante su travesía por la enfermedad. A menudo, es el propio enfermo el que se niega a reconocer sentimientos de
tristeza, preguntándose si su reacción emocional es normal.
 
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Otro motivo por el cual no se identifican los trastornos del estado de ánimo es que hay casos en los que el
diagnóstico de la depresión está bajo la sombra de síntomas neurovegetativos que pueden ser secundarios bien al
propio trastorno depresivo, o al cáncer o a sus tratamientos.
 
La falta de reconocimiento de trastornos afectivos no se limita al cáncer, sino que se extiende a la población de
individuos que padecen otras enfermedades físicas, observándose que los internistas identifican depresiones en
sólo del 25 al 50% de los enfermos que la sufren.
 
Durante muchos años se pensó que la depresión era causa del cáncer, pero estudios posteriores no han podido
demostrar tal relación. En cambio, la importancia de la detección y tratamiento de este trastorno radica en su
elevada presencia en enfermos con cáncer durante cualquier fase del proceso oncológico y en su impacto en el
proceso de afrontamiento de la enfermedad.

Se han identificado algunos factores de riesgo para la depresión en enfermos oncológicos. Entre ellos, ser joven, ser
mujer, estar sintomático, y estar recibiendo tratamiento activo contra la enfermedad o tratamiento paliativo, en
oposición a no estar recibiendo tratamiento antineoplásico alguno.
 
Otros factores de riesgo identificados aportan elementos como aislamiento social, pérdidas recientes paralelas al
cáncer, tendencia al pesimismo, presiones socioeconómicas, enfermedad avanzada con un grado mayor de
incapacidad asociada, deterioro físico significativo, historia de alcoholismo u otras sustancias tóxicas, presencia de
enfermedades concurrentes, e historia previa de trastornos de ánimo o de intentos de suicidio. Aunque algunos
autores han observado que la gravedad de la enfermedad oncológica está asociada a la depresión, no significa que
todos los enfermos graves, o con enfermedad más avanzada necesariamente sufran depresiones.

La angustia y la tristeza, tan frecuente en enfermos con cáncer, son el resultado de una interacción compleja de
factores médicos, psicológicos y sociales. El duelo por las pérdidas simbólicas y reales, los efectos somáticos y
afectivos de la enfermedad física y de sus tratamientos, y las encefalopatías subclínicas interactúan de modos
variables y complejos produciendo sintomatología depresiva diversa. Además, las depresiones asociadas a la
enfermedad difieren de aquellas que se ubican en poblaciones psiquiátricas. Tenemos que alteraciones profundas
en la autoestima del enfermo oncológico deprimido son poco frecuentes. Es por ello por lo que el diagnóstico de la
depresión en esta población puede ser complejo. A esto se añade el que muchos de los síntomas de la depresión –
véase cansancio, cambios de apetito o peso, alteraciones del ciclo del sueño y la vigilia – pueden estar causados por
el avance de la enfermedad o por sus tratamientos y no por la depresión misma. De ello se deduce que los índices
somáticos empleados para el diagnóstico de depresiones en poblaciones físicamente sanas carezcan de
especificidad en el enfermo con cáncer y no siempre sean válidos en este contexto. Por este motivo, se han revisado
las diferentes orientaciones diagnósticas de trastornos depresivos en enfermos oncológicos.

El diagnóstico en una depresión en la población oncológica requiere que nos centremos en los síntomas
psicológicos o emocionales de este trastorno – sentimientos de impotencia, disforia, desesperanza, indefensión,
pérdidas de autoestima, sentimientos de culpabilidad y de inutilidad, anhedonia, deseos de morir, presencia  de
 ideación  autolítica  -‐,  excluyendo  aquellos  síntomas  que  pueden  estar causados por la enfermedad oncológica
o por sus tratamientos – esto es, los síntomas físicos -‐.
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Depresión
Durante muchos años se pensó que la depresión
era causa del cáncer, pero estudios posteriores
no han podido demostrar tal relación.
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Síndrome de estrés postraumático

No todos los sujetos que viven experiencias traumáticas sufren un trastorno de estrés postraumático -‐en adelante,
lo llamaremos TEPT-‐.  La mayor parte de las personas consiguen continuar su vida sin ser afectadas crónicamente,
aunque esto no significa que no hayan registrado o sufrido heridas traumáticas, la mayoría si es afectada durante
un tiempo.
 
Es difícil, en todo caso, poder definir donde está la frontera entre reacciones patológicas y reacciones “normales”
ante determinados sucesos traumáticos, tales como los atentados o las catástrofes, situaciones extremadamente
amenazantes para la vida...

El término TEPT engloba dos aspectos bien definidos: por una parte una respuesta de estrés que es patológica, y por
otra el trauma. Frente a un estresor el organismo responderá buscando la adaptación, el equilibrio, pero
recordemos que existe el goce, aquel que va más allá del principio del placer... Podemos decir además que esto es lo
propio del proceso traumático. Por lo tanto se trata de una adaptación con muchas dificultades puestas por el
propio psiquismo.
 
En todo caso, el estresor puede ser físico o psicológico y la respuesta puede ser adaptativa (eustrés) o patológica
(distrés). Es por ello que estrictamente deberíamos estar hablando de trastorno por distrés postraumático...

El TEPT presenta tres tipos de síntomas: intrusivos, de evitación e hiperexcitabilidad. Y tres tipos evolutivos: la forma
aguda que comienza durante los tres primeros seis meses tras el evento, la forma crónica que dura seis o más
meses y la forma retardada que aparece al menos seis meses después del trauma. Algunas formas son atípicas.
Cuando la duración del trastorno es inferior a un mes, debe codificarse como trastorno por estrés agudo.

Existen problemas conceptuales y de carácter práctico a la hora de aplica el TEPT a pacientes y supervivientes de
cáncer.
 
Por un lado, hay una falta de acuerdo sobre en qué momento o cuando considerar a los supervivientes de cáncer,
que viven con la amenaza de la recurrencia, como personas que han superado en su totalidad la experiencia de
cáncer y, por tanto, si se puede hacer extensible a estas personas dicho diagnóstico del TEPT. También, el momento
en que se evalúa la presencia del trastorno es crucial, tanto para la especificidad de este, como para el significado
clínico de su sintomatología.
 
Pensemos por un momento hasta qué punto constituye un trastorno de estrés postraumático o respuestas, en
principio, normales y adaptativas. , las mostradas por un individuo que, tras ser diagnosticado de un cáncer de
cabeza y cuello, presenta insomnio,  pensamiento  intrusivos  donde  re-‐experimenta  el  momento  en  que  le  fue
comunicado el diagnóstico, irritabilidad, pesadillas sobre la muerte, evitación de la gente y pérdida de interés y
motivación generales. Si no consideramos el hecho de que los pacientes necesitan de un cierto tiempo de
adaptación de amenaza a la vida que conlleva el diagnostico de una enfermedad potencialmente mortal, el
porcentaje de pacientes que satisfará los requisitos para un diagnóstico de un TEPT estará inflado alcanzando el
punto de tener poco valor. Es crucial tener en cuenta la duración e intensidad de dichos síntomas, así como su 5
contexto en la evaluación del trastorno. Es en este sentido que el DSM-‐IV propone una duración de lo síntomas de
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al menos un mes e insiste en que estos deben de tener un impacto considerable sobre el funcionamiento
psicosocial del sujeto.

Término TEPT
El término TEPT engloba dos aspectos bien
definidos: por una parte una respuesta de
estrés que es patológica, y por otra el
trauma. Frente a un estresor el organismo
responderá buscando la adaptación, el
equilibrio, pero recordemos que existe el
goce, aquel que va más allá del principio
del placer...
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Otro de los problemas que surgen de la aplicación de TEPT en oncología es la dificultad de definir el estresor
traumático para cada sujeto. A diferencia de otros acontecimientos potencialmente traumáticos, la enfermedad
oncológica puede ser vista como una experiencia que supone una serie de traumas secuenciales presentes durante
todo el curso de la enfermedad, más que como una experiencia aislada en el tiempo, como, por ejemplo, en el caso
de una violación. En eset sentido, Manuel GM y colaboradores han demostrado la noción de que los síntomas del
trastorno pueden manifestarse en diferentes momentos de la experiencia oncológica. ; los síntomas intrusivos y de
evitación puede aparecer poco después del diagnóstico y continuar durante el tratamiento.

A pesar de que los síntomas pueden persistir incluso hasta años después de la finalización de los tratamientos,
parecen ser más notables en el momento del diagnóstico y tienden a ir disminuyendo de acuerdo al avance del
tratamiento. Podemos relacionar estos hallazgos con la conceptualización del cáncer como una serie de traumas
secuenciales más que como un evento traumático puntual. Para los pacientes con cáncer el estresor o conjunto de
estresores que propicien el desarrollo de síntomas o de un síndrome del TEPT pueden ser el diagnóstico inicial, la
percepción de que la enfermedad podría ser mortal, un periodo de dolor o síntomas pobremente controlados,
síntomas que anuncien una recidiva, algún procedimiento o tratamiento médico aversivo o alguna experiencia
inesperada o repentina como presenciar la muerte del compañero de habitación.

Relación entre la personalidad tipo C y el cáncer

Andreu (1998) y Fernández-Ballesteros y Ruiz (1997, referenciando a Eysenck) señalan tres tipos de personalidad: a,
b y c. El tipo a muestra a un sujeto que externaliza afrontando a través de la hostilidad y competitividad, es
egocéntrico y tenso. El tipo b consigue expresar la ira y demás emociones apropiadamente satisfaciendo las
necesidades propias y las de los demás. Por último, el sujeto tipo c, tiene un patrón de afrontamiento a través de la
represión emocional, es abnegado y pasivo, sobre cooperativo y con un bajo nivel de asertividad. Según Andreu
(1998) y Vinaccia (2003), en 1980 Morris y Greer propusieron por primera vez la existencia de una personalidad
específica para el cáncer. Las personas tipo c fueron definidas como emocionalmente contenidas frente al estrés,
haciendo referencia a un patrón constituido por la falta de manifestación de emociones negativas y en
consecuencia, la falta de expresión de conductas asociadas a éstas. Estos sujetos son descritos como cooperativos,
pasivos, evitadores de conflicto, supresores de emociones negativas, que usan la represión como mecanismo de
afrontamiento, rígidos y con mayor predisposición a experimentar desesperanza y depresión.

También hacen referencia al modelo psicobiológico de Greer y Watson y al prospectivo de Levy y Wise quienes
enfatizan la inadecuada o inexistente expresión de las emociones negativas. El modelo bidireccional de influencia
psicológica de Contrada et al. (1990) plantea la aparición en el sujeto tipo c de una inadecuada experiencia de las
emociones negativas; señalando que no es una incapacidad para expresar estas emociones a través de conductas
sino una dificultad para hacer consciente la emoción. Vollrath y Torgensen (2002, citados en Dresch et al., 2008)
hablan de una personalidad maladaptativa, definida por una tendencia a experimentar emociones negativas
pasivamente, caracterizada por aislamiento, sumisión e inseguridad, que favorece la aparición de enfermedades
debido a las conductas de riesgo para la salud. Por su parte, Temoshok (1987, citado en Andreu 1998) hace
referencia al estilo de afrontamiento del sujeto tipo c como aparentemente adaptativo a corto plazo en la
interacción social, pero altamente desadaptativo a nivel personal y con elevados costos a largo plazo.

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Tipos de personalidad
Andreu (1998) y Fernández-Ballesteros y Ruiz (1997, referenciando a Eysenck)
señalan tres tipos de personalidad: a, b y c. El tipo a muestra a un sujeto que
externaliza afrontando a través de la hostilidad y competitividad, es
egocéntrico y tenso. El tipo b consigue expresar la ira y demás emociones
apropiadamente satisfaciendo las necesidades propias y las de los demás. Por
último, el sujeto tipo c, tiene un patrón de afrontamiento a través de la
represión emocional, es abnegado y pasivo, sobre cooperativo y con un bajo
nivel de asertividad.
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Autores como Herberman (1996) proponen que los factores psicológicos influyen en el curso y progresión del
cáncer, pero no son factores etiológicos per se. Otros autores escépticos sobre la relevancia etiológica de los
eventos vitales estresantes son Petticrew, Bell y Hunter (2002, citados en Garssen, 2004), Edwards et al. (1990,
Citados en Bleiker et al., 1999) quienes determinaron por medio de un meta-análisis que los estudios recopilados
carecían de fiabilidad y que la relación entre enfermedad y eventos vitales estresantes no era directa pues otros
factores como el estilo de afrontamiento y el apoyo social, intervenían en la aparición o el curso de la enfermedad.
Por su parte, Priestman et al. (1985, Citados por Bleiker et al., 1999) y Morris y Greer (1975, citados en Butow 2000)
no encontraron relación entre eventos vitales y cáncer de seno. En diferentes estudios conducidos por Cooper,
Faragher y Roberts et al (1996, citados por Butow, 2000), Dalton et al (2002, citados por Garssen, 2004) y otros cinco
trabajos mencionados de forma general en la investigación de Garssen (2004), tampoco se logró identificar una
relación entre estas variables.

Por último, se encuentra la variable correspondiente a la experiencia del duelo, que puede conectarse con los
sucesos vitales estresantes. Según Garssen (2004), el efecto del duelo en la enfermedad se ha investigado en tres
grandes estudios (Helsing, Comstock, & Szklo, 1982; Jones & Goldblatt, 1986, citado por Garssen, 2004; Martikainen
& Valkonen, 1996). El primero no encontró relación entre duelo y cáncer; el segundo halló una relación moderada,
no encontró aumento del riesgo de muerte por cáncer pero sí detalles llamativos como el aumento de mortalidad
en las viudas pero no en los hombres. Y el tercero mostró una influencia convincente del duelo en la enfermedad; si
bien no se encontró efecto del duelo en mujeres, la vivencia de la pérdida en los hombres predijo una tasa de
mortalidad mayor para cáncer de pulmón y “otros cánceres” -clasificados así en el estudio- esta alta tasa se presentó
en los hombres jóvenes y estuvo ausente en los mayores.

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PSIQUECORPORATIVO BIBLIOGRAFÍA
Cardona, E. (2013). Relación entre la personalidad tipo C y el cáncer. Revista Virtual de Ciencias Sociales y

Humanidades, Volumen 7, Número 10, pp 66-92.

De la Torre, E. (2015). Alteraciones psicológicas en el proceso de adaptación. Especialidad en psicooncología.

España: Apertura Psicológica.

Hernández, M., Cruzado, J. A., y Arana, Z. (2007). Problemas psicológicos en pacientes con cáncer:

dificultades de detección y derivación al psicooncólogo. Psicoonclogía, Volumen 4, Número 1, pp 179-180.

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