Ps.

Rodrigo Díaz Olguín Diseño de la evaluación psicoterapéutica y formulación del caso clínico

Diseño de la evaluación
psicoterapéutica y
formulación del caso clínico
Psicoterapia Cognitivo Conductual.
La psicoterapia es un proceso complejo que
frecuentemente es abordado por los participantes como
un acto único e irrepetible que no resiste fácilmente
Rodrigo Díaz Olguín intentos de diagramación o esquematización.
Antiguamente ésta fue una dificultad importante, en la
Psicoterapeuta.
medida que implicaba considerar la psicoterapia como
rodrigodiazolguin@yahoo.com una especie de arte, inaccesible a la investigación.
En el último tiempo hemos observado la aparición de
interés por estudiar este proceso complejo, indicando
factores y componentes a estudiar y evaluar,
aportando datos que enriquecen las estrategias de
trabajo para los psicoterapeutas.
Basándonos en las investigaciones disponibles,
formularemos un caso clínico con propósitos
formativos, cuyo diseño se presenta a continuación

El proceso de evaluación

Desde los modelos cognitivos conductuales es posible caracterizar el proceso

de evaluación del problema psicológico como una investigación descriptiva,
funcional, y orientada a la construcción inductiva de hipótesis refutables. Es
descriptiva pues se centra en la búsqueda de información que permita
dimensionar el problema de manera idiosincrática, intentado evitar la
interpretación anticipada de datos. Es funcional debido a que se centra en
establecer relaciones de operatividad entre variables específicas (x es función
de y, si modifico x se verifica una variación en y); esto implica que el "dato
error" no se interpreta de manera tal que tautológicamente verifique una
hipótesis, sino que la emergencia de discrepancia lleva al evaluador a rectificar
rápidamente sus presunciones y a establecer nuevas posibilidades funcionales.
Es importante contrastar este tipo de evaluación con la evaluación estructural,
psicométrico, que considera la existencia de constructos que explican el
comportamiento, estructuras relativamente estables en las personas, que son
"observables" a través de inventarios, test, etc. destinados a verificar estos
rasgos, procesos dinámicos, trastornos mentales, etc.
La evaluación funcional intenta describir variables (ambientales, sociales,
individuales, etc.) asociadas a la situación problema, y relacionar estas
variables en forma de hipótesis idiosincráticas. Se espera que fuera de esta
función (relación entre variables) los comportamientos evaluados sean
inconsistentes con el problema planteado en un primer momento.

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Estas diferencias entre evaluación funcional y estructural conllevan importantes

diferencias a nivel metodológico. Usualmente la evaluación de tipo
psicométrico no representa mayor utilidad al psicoterapeuta cognitivo
conductual. La evaluación de tipo funcional en cambio permite obtener
información sobre los problemas particulares y únicos del paciente, busca
precisar las variables que deberán ser controladas, es de bajo costo
comparativo, se constituye en una evaluación continua durante todo el curso
de la psicoterapia y se configura dialécticamente con el diseño y la intervención
misma (se construyen continua y mutuamente).
Entonces, desde el punto de vista funcional resultan importantes los criterios de
validez de contenido y de utilidad para el tratamiento, y no la validez
concurrente, predictiva y de constructo privilegiada por la evaluación
estructural.

Evaluación y formulación de caso clínico.

La evaluación funcional es una traducción operativa (implica la definición de

variables que pueden ser intervenidas, que guardan una relación entre sí, y que
permiten desconfigurar el problema). Esta traducción se lleva hacia el modelo
específico de trabajo que utiliza el psicoterapeuta cognitivo conductual,
pudiendo ser éste un paradigma respondiente, operante, de falso
procesamiento cognitivo, cognitivo evolutivo, etc.. A modo de ejemplo,
variables comunes en la evaluación funcional con énfasis conductual pueden
ser los déficits de conducta, problemas de control de estímulo, arreglo
inapropiado de consecuencias, etc. y con énfasis en los paradigmas cognitivos
pueden ser el estilo atribucional, el tipo de expectativas, creencias racionales e
irracionales, etc.
A continuación se presenta una propuesta de diseño de evaluación y
formulación de caso clínico basada en un esquema de evaluación funcional.
Nótese que se propone un fuerte énfasis en la descripción de la experiencia
referida como problema por parte del paciente. Esto conlleva la formulación
inductiva de hipótesis de trabajo. ¿Qué significa esto? Significa que se reduce
la tendencia a suponer sobre el problema psicológico que presenta el paciente,
y en vez de ello se permite que "el problema hable por si mismo". El
psicoterapeuta debe convertirse entonces en un buen investigador, procurando
obtener datos precisos y de buena calidad informativa.

1. Antecedentes generales

Recopilar antecedentes generales: edad, relación de pareja, escolaridad,

actividades (laborales, recreativas, etc), con quiénes vive, ambiente familiar,
etc. En muchos casos conviene evaluar situaciones de riesgo psicosocial
(hacinamiento, pobreza extrema, discusiones o peleas familiares, consumo de
drogas por el paciente u otros familiares, etc. )

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2. Descripción de la experiencia problema

a. Motivo de consulta. Debe realizarse una transcripción literal del

motivo de consulta del paciente. En casos derivados por otros
profesionales, evaluar expectativas reales. Observar la posibilidad
de demanda falsa de ayuda.

b. Descripción de la experiencia referida como problema. Implica

una descripción de lo que es referido como problemático (y por
supuesto, para quién es problemático). Es una investigación
respecto a lo que ocurre, una búsqueda de datos1.

Percepción de la experiencia interna. Puede incluir

descripciones de las variaciones físicas (sistemas
biológicos afectados, intensidad, daño, etc.), percepciones
emocionales, y aspectos del funcionamiento cognitivo
durante la experiencia tratada. Es extremadamente
importante ser precisos en esta indagación (para un
ejemplo sencillo, la palabra "angustia" puede ser utilizada
para describir muchas experiencias y variadas
experiencias... conviene entonces dimensionarla en
intensidad, duración, polaridad, etc., y solicitar al paciente
ejemplos de similitud y contraste). También es importante
investigar el espectro amplio de la experiencia problema
(por ejemplo, un paciente puede mencionar rabia hacia su
hija, pero esta experiencia tiene una dimensión de
elaboración narrativa que se traduce en que una semana
después, en la ducha recuerde la discusión, imagine qué
debería haber hecho, y se ponga a llorar. Muchas veces el
espectro amplio surge sólo por la indagación del terapeuta
y no es declarado por los pacientes espontáneamente. No
implica una sobreexposición del problema del paciente,
sino una definición precisa de las características
experienciales de lo que le ocurre al paciente).

Definición de contexto. La descripción de la experiencia

referida como problema también incluye una descripción
del contexto en donde ocurre ésta: con quiénes ocurre,
desde cuándo, en qué momentos y lugares, una
1
Datos directos (comportamiento y observación en sesión) e indirectos (referidos por el paciente, familiares). Se
considera además como muy importante los datos ofrecidos por la observación guiada, autoobservación, etc.
Considerar instrumentos - estrategias de recopilación de antecedentes para enriquecer la calidad de la información en
esta etapa (cuestionarios de autoinforme, autoobservación y registros, observación externa, simulación y role playing,
imaginería, declaración de terceros bajo consentimiento, medición de indicadores fisiológicos, etc.).

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caracterización de las relaciones interpersonales en dónde

surge, etc. En este sentido puede ser muy útil, en caso de
que sea posible, la definición de una historia del
desequilibrio emocional (HDD), que consiste en definir un
"antes y un después" del problema psicológico. Esto
permite al evaluador detectar factores críticos en la
dinámica del desequilibrio actual.

Experiencia tácita. La evaluación también incluye

(dependiendo del modelo de trabajo del terapeuta cognitivo
conductual) una observación sobre experiencia que esté
ocurriendo pero que no sea percibida conscientemente por
el paciente2. Por ejemplo, una evaluación desde el modelo
de Guidano podría incluir información sobre las estrategias
de control implícitas y contradictorias (analógico - digital)
por parte de la madre en una paciente agorafóbica3.

c. Cómo el paciente se explica lo que le ocurre. Es una descripción

de la teoría explícita del paciente respecto a la experiencia problema.
Nos otorga información sobre expectativas, intentos de solución
anteriores, estilos de atribución, percepción de controlabilidad,
autoimagen, experiencia percibida versus tácita, etc. Es muy
relevante considerar esta declaración como una teoría que
eventualmente va a ser refutada o mejorada por la psicoterapia; esto
implica cuidar, no sólo en la formación del setting y la primera fase
de la terapia sino durante todo el proceso psicoterapéutico, de no
confirmar estas teorías (lo que no sugiere, por otro lado, tener una
actitud poco empática). Independiente del modelo cognitivo
conductual, la intervención guarda el propósito de brindar formas de
control, regulación, perspectivas de si mismo, etc. alternativas a las
estrategias no exitosas del paciente. Del mismo modo que en los
temas anteriores, al momento de evaluar la explicación del paciente
es importante ser muy preciso e indagar posibles explicaciones
"ocultas". Por ejemplo, un paciente que declare que se pone inquieto
cuando tiene que exponerse a una situación social porque me carga
que me presionen, puede tener una teoría oculta del tipo si me pongo
demasiado nervioso me puede venir de nuevo el ataque de pánico.
Ésta es una explicación de enfermedad, que implica un locus de
control externo a la experiencia, y la terapia sólo va a "amortiguar" o
"controlar" la "vulnerabilidad" que ya existe.

2
La visión consciente - tácito no es la perteneciente a la del psicoanálisis.
3
En este sentido el evaluador debe ser extremadamente cuidadoso de no abrir focos innecesarios de atención y
conciencia.

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d. Cómo se ve a si mismo. Se evalúa la imagen de si mismo en lo

posible, en cuatro "momentos": antes del inicio de la HDD, al inicio
de la HDD, actualmente y en el futuro logro del cambio psicológico
esperado. Hay que tener precaución al evaluar autoimagen con
pacientes con una visión demasiado difusa de si mismo o con
aquellos que precisamente la ai es el problema (p.e. pacientes con
trastornos alimenticios).

e. Cómo es visto por otros. Esta es una apreciación del paciente

respecto a cómo lo ven los otros aunque es realmente una estrategia
para evaluar autoimagen. Los desbalances emocionales, aunque
sean referidos como internos, usualmente implican un cambio en los
patrones de reconocimiento interpersonal. No importa que este
cambio sea "real o no", sino que el paciente lo perciba como tal. Es
importante recoger información sobre posibles cambios en la ai
referida a otros, durante la HDD.

3. Observación de la relación psicoterapéutica y vínculo.

Implica evaluar el comportamiento en sesión (información directa),

expectativas respecto al proceso psicoterapéutico, sobre costos a invertir (¿qué
está dispuesto a hacer?), estrategias autogeneradas, etc.
También se debe observar e indagar sobre la presencia de psicosis -
alucinaciones cuando existan dudas sobre aquello, el nivel de autoagresión y
agresión hacia otros, situaciones de vulneración de derechos de terceras
personas (p.e. niños), etc.
También es muy importante poner en contexto la posible ideación suicida,
junto con el nivel de esperanza y el control de impulsos. Estos son mejor
percibidos por el terapeuta en contraste con la evaluación de la calidad del
vínculo.
Por la evaluación de la relación también es posible volver a indagar sobre
posible ingesta de drogas, psicofármacos, problemas médicos, etc.
Es muy útil -cuando es bien utilizada- la observación sobre la demanda de rol
que percibe el terapeuta a partir del comportamiento del paciente en sesión y
además atender a los juegos relacionales (que pueden mostrar información de
difícil acceso para el terapeuta). Algunos de estos roles, descritos con cierto
sentido del humor, pueden ser (entre muchos otros):
- El espejo. Implica una necesidad de definición externa, en donde el
terapeuta se puede sentir demandado a otorgar un reflejo sobre el
paciente (¿cómo soy?). Esto es llamativo en pacientes
hipersensibles al juicio externo, a la definición por parte de otros.
- El roble. El psicoterapeuta siente la necesidad de proteger, brindar
seguridad o reducir la inseguridad del paciente. Entonces comienza

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con comentarios como "no creo que algo tan malo te ocurra",
"tranquila…", "si haces esto, no te va a venir un nuevo ataque de
pánico…", "no, no creo que sea probable que ese dolor de cabeza
sea cáncer ni sida…", etc. Otros nombres para este rol es el de
meteorólogo y adivinador (también el de mamá de los pollitos).
- Quien siempre soñé… El rol de terapeuta en sí implica ciertas
características que pueden ser atractivas (en términos sexuales, o
pareja) a algunas personas. Si bien ya hemos comentado algunas
reflexiones en este punto, mencionaremos aquí el riesgo de que el
paciente oculte problemas por tratar de impresionar a su terapeuta, o
que la idealización romántica sirva para evitar el afrontamiento de
temas importantes en sesión y entre sesión.
- El amigo incondicional. En ocasiones, sobre todo en pacientes con
un sentido de soledad o intimidad mal regulado, el terapeuta se
convierte en el contacto social más interesante, divertido,
incondicional, etc. El terapeuta entra en una dinámica donde se
privilegia la compañía, la búsqueda de sentirse comprendido,
divertido, etc., por sobre la ocurrencia real de problemas.
- El inspector de dios. Implica una necesidad de definición moral, en
donde el terapeuta es un ser válido y especial que puede lograr un
reflejo calificado sobre la correspondencia a una expectativa moral.
Entonces comienza a definir qué es lo bueno y qué es lo malo. Las
sesiones entonces se pueden convertir en una especie de sala de
confesionario, en donde las dinámicas de los temas expuestos y
elaborados entre el terapeuta y paciente toman el cariz de expiación,
exculpación, etc.
- El entrenador. El terapeuta se siente demandado a ser un técnico
supervisor. Es posible que un terapeuta confunda esto con
resistencia a la intimidad e intente forzar conversaciones que serán
percibidas por el paciente como intrusivas o como contrarias a la
formación de un propio sentido de autonomía. Sin embargo, también
puede ocurrir que sea una estrategia del paciente para controlar la
sesión, evitar la intimidad, evitar el afrontamiento a temáticas
específicas, etc.
- El Reactor. Es apropiado para el psicoterapeuta incentivar y reforzar
logros. Sin embargo, el rol debe cuidarse cuando implica una
externalización de la toma de decisiones, de autorreacción
emocional, etc.
- El límite ante el precipicio, el benji, la madre asustada. En cierto tipo
de pacientes, la exploración y expansión de los límites conlleva
implícita una búsqueda de activación psicofisiológica: son
buscadores de adrenalina. Muchas veces esto implica cierta
coerción interpersonal. Entonces el terapeuta es "asustado" a través
de amenazas de suicidio, de hacer cosas prohibidas, de recaer en el
consumo de sustancias, de intentos de seducción explícitos, etc..

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- El padre orgulloso. En pacientes una alta necesidad emocional de

satisfacer las expectativas del otro, el terapeuta se ve complacido,
recibiendo regalos, etc. Sin embargo, a través de esta estrategia el
paciente puede lograr control en el setting y evitar, por ejemplo, un
abandono terapéutico, confrontación, e incluso el afrontamiento de
temáticas clínicas explícitas.
- El salvador. El terapeuta- gurú, por diferentes motivos, personaliza
la única solución frente a un problema, constituyéndose como la
"última alternativa". Como el salvador nunca falla, porque no puede
fallar, el terapeuta se muestra impelido con fuerza a no permitirse
fracasar.
- Vendedor, guía turístico. El "paciente" es consultante, sólo asiste
para conocer opciones de compra de servicios, alternativas de
tratamiento, etc. Un psicoterapeuta puede no darse cuenta de esto y
comenzar a persuadir al "paciente", como si tuviese que tratar de
convencerlo de algo, de que se haga un tratamiento, de que es
importante que tome conciencia por él y su familia, etc.
- El biombo o la nube de humo. El terapeuta o la psicoterapia es una
forma de evitar el afrontamiento. Un paciente viene porque teme
enfrentar al público. Se muestra colaborador, pero no existen
avances concretos en el afrontamiento. La psicoterapia es una forma
de "enfrentar" el asunto sin enfrentarlo. Si le preguntan al paciente
en qué está, dice sin titubear "estoy trabajando sobre mi miedo a
hablar en público", pero evita precisamente aumentar la exposición
social y psicoterapéutica.
- La enciclopedia. El terapeuta, quizá por una necesidad de
mostrarse hábil o inteligente, comienza a satisfacer necesidades de
curiosidad o instrucción innecesarias realmente para el logro de los
objetivos psicoterapéuticos.

Estas dinámicas de rol no son en sí negativas para el proceso psicoterapéutico,

pero el terapeuta debiera estar al tanto y considerarlas siempre dentro del
marco de trabajo estratégico. Por ejemplo, el evitar la exposición y utilizar la
sesión como biombio puede ser una manera de afrontamiento gradual hacia la
temática. El terapeuta debería estar atento y corregir inmediatamente perciba
que se alejan de los objetivos de trabajo psicoterapéuticos. Una estrategia útil
de corrección de setting es describir el proceso relacional en psicoterapia,
verlo "desde fuera" (como si se tratase de la relación entre otras dos personas),
reflexionar acerca de las necesidades emocionales de ambos personajes, y
volver a instaurar la secuencia en el abordaje de la situación problema.

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4. Hipótesis de trabajo psicoterapéutico: teorías psicológicas

explicativas del problema del paciente.

Una vez obtenida la suficiente Explicación psicológica de la

información sobre la experiencia problemática.
problema, nuestro "modelo de
investigación psicoterapéutica" nos • Variables psicológicas específicas,
precisadas y posibles de observar y
lleva a la generación de hipótesis evaluar
explicativas utilizando análogos • Existe la posibilidad de manipular
criterios de formulación que en el estas variables
método científico, cuidando la validez • Se puede verificar y medir los
de las variables, su posibilidad de resultados de la manipulación de las
variables
manipulación, la posibilidad de
• Es posible reformular la hipótesis en
verificación - falseación de resultados, la medida que apareciera información
y la posibilidad de reformulación de las discrepante ("dato error"). Incluso es
hipótesis explicativas a medida que posible desecharla si el curso de la
surja información discrepante intervención arroja datos en ese
relevante. sentido
• Implica una teoría sobre el problema
Las hipótesis de investigación del paciente, que será puesta a
psicoterapéutica permiten explicar prueba por la intervención.
además la causación falsa: si
imaginamos la situación "objetivo"
(target, el cómo va a estar el paciente después de la intervención
psicoterapéutica exitosa), esta situación es explicable a partir de las mismas
variables que operan durante la situación problema. La causación falsa permite
también explicar la situación antes del inicio de la HDD. En otras palabras,
esto significa que las hipótesis no sólo deben explicar la situación problema
actual, sino también mostrarnos el antes y el después, también sirven para
explicarnos claramente la solución a a la experiencia referida como
problemática.
En términos personales, no sugiero el cruce de hipótesis de investigación
psicoterapéutica provenientes de diferentes principios subyacentes, debido a
que pertenecen a marcos epistemológicos diferentes, y a mi juicio la
integración teórica por simple sumatoria de principios explicativos (típica de
enfoques "integracionistas teóricos") no demostraría mejoras en la calidad
operativa de las consecuentes hipótesis de investigación. En casos en que
enfrentemos un problema complejo, sugiero o la aplicación creativa del
paradigma explicativo más adecuado en términos de parsimonia o la
generación de hipótesis en paralelo. Por ejemplo: si el comportamiento "x" es
función de los estímulos "a" y "b" asociados de forma "c", y por otro lado
consideramos que el comportamiento "w" es función de "z" creencia
disfuncional, no es operativo intentar mezclar marcos explicativos (en este
caso principios provenientes del paradigma de condicionamiento respondiente
junto con los provenientes del paradigma de falso-erróneo procesamiento
cognitivo).

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Por supuesto, siempre se sugiere el integracionismo técnico (eclectisimo) y la

aproximación creativa e innovadora. Las hipótesis de investigación
psicoterapéutica son relaciones tentativas entre las variables asumidas por un
paradigma explicativo (condicionamiento operante, creencias mediadoras,
desbalances en OSP, etc.), y deben establecer de manera clara y precisa.

5. Objetivos de intervención
Las hipótesis de trabajo plantean variables que se pueden modificar a través de
estrategias y técnicas: la intervención psicoterapéutica. Los objetivos de esta
intervención deben ser explícitos y acordados en conjunto con el paciente. Se
esperaría ciertas características:
- Positivos. Indican qué es lo que se va a realizar, no lo que deja de
hacerse.
- Guardan una relación directa con el motivo de consulta o con la
reformulación de éste aprobada por el paciente.
- Implican generalmente la asignación de responsabilidades al
paciente.
- Se enfocan en el cambio personal. Es el paciente nuestro objeto de
cambio, no otras personas (no incluyen a otros que "cambiarán a
través del paciente").
- Deben establecerse de acuerdo a lo que el paciente está dispuesto a
realizar (son establecidos en una relación de costo beneficio).
- Son realistas. Es decir, se diseñan en el marco de las posibilidades
efectivas.
- Son comprobables y su consecución debería ser comprobada en la
evaluación de la evolución del caso clínico.
- Pueden dividirse en objetivos menores.

6. Elección de técnicas
La elección de técnicas incluye muchos aspectos relacionados con el caso en
específico (tipo de problemática, características del paciente, costos -
beneficios, aplicabilidad, etc.). Uno de estos aspectos que es relevante es la
disponibilidad de estudios que aseguren la eficacia de una técnica o estrategia
en específico. El psicoterapeuta debería anticiparse a posibles efectos
negativos y a las principales dificultades que el paciente tendrá en la
consecución de los objetivos de terapia.

7. Planificación de sesiones
La planificación de las sesiones es una diagramación de la intervención
psicoterapéutica que incluye:
1. Objetivo(s) de la intervención general
2. Racionalidad de las técnicas y procedimientos a utilizar (razones de
elección, bibliografía o estudios que avalen la elección, etc.)

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3. Diseño de cada sesión:

- Objetivo(s) de la sesión
- Actividades a realizar durante la sesión
- Formas de evaluación de la sesión.
- Descripción de las tareas entre sesión
4. Formas de evaluación de la intervención.
5. Criterios de cumplimiento de los objetivos generales (cómo sabremos
cuando logremos los objetivos)

8. Ejecución y descripción de las sesiones

9. Evaluación de resultados y de procesos

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En resumen...

1. Antecedentes generales
2. Descripción de la experiencia problema
3. Observación de la relación psicoterapéutica y vínculo.
4. Hipótesis de trabajo psicoterapéutico: teorías psicológicas explicativas e
idiosincrásicas del problema del paciente.
5. Objetivos de intervención
6. Elección de técnicas
7. Planificación de sesiones
8. Descripción y evaluación de cada sesión
9. Evaluación de la intervención general.

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