INSTITUTO COLOMBIANO AGROPECURIO

SOLICITUD DE REGISTRO COMO COMERCIALIZADOR

de Insumos Agropecuarios y Semillas para Siembra

Ciudad:       Fecha:      

I-SOLICITUD DE REGISTRO COMO COMERCIALIZADOR DE:

Insumos Agrícolas
Medicamentos Veterinarios
Biológicos Veterinarios
Sales Mineralizadas
Alimentos para Animales
Semen y/o Embriones
Nombres y Apellidos:   
Teléfonos de Contacto (Fijo y Móvil):
Dirección de Correspondencia:
E-mail de Notificación:   
Razón Social de la Empresa:
Nombre del Establecimiento Comercial:
Dirección del Establecimiento
Departamento      
Teléfono      
Email de Notificación:   
Dirección de Bodega(s) de
Almacenamiento
Insumos Pecuarios Insumos Agropecuarios Semillas para Siembra
SELECCIONE LOS PRODUCTOS A COMERCIALIZAR:
Plaguicidas de Uso Pecuario Acondicionanates del suelo
Plaguicidas de Uso Agrícola Biosinsumos
Semillas de Cultivares Convencionales Coadyudantes y Reguladores Fisiológicos
Semillas de Cultivares OVM Animales Vivos
Fertilizantes
II-DATOS DEL PETICIONARIO
    C.C.      
     
     
   
III-INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
      NIT      
     
     
Municipio      
Fax      
   
     
     

IV-DOCUMENTOS QUE ANEXA PARA EL OTORGAMIENTO DEL REGISTRO

1. Certificado de Existencia y Representación Legal (Persona Jurídica)
2. Certificado de Matricula Mercantil (Persona Natural)
3. Concepto Sanitario de Funcionamiento emitido por la autoridad de salud pública salud
publica
4. Certificado de uso del suelo emitido por la oficina de Planeación Municipal o la autoridad
competente.
5. Factura Cancelada con tarifa vigente

Firma Representante Legal

V- NO DILIGENCIAR, CAMPO EXCLUSIVO PARA EL ICA
Nombre del Funcionario que Recibe Fecha      
Cargo:      

No. De
Seccional       Radicado
Incluya acá el número de
Firma Funcionario radicado SISAD
Funcionario que Asigna Firma Fecha      
Funcionario al que se Asigna Firma Fecha      

NOTA: Diligenciar y presentar original y copia Forma 3-942 Versión 2.0 2010

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